Epäluuloinen vanhus. Epäluuloisuuden diagnostisia vaihtoehtoja. Harhaluuloisuushäiriö. Skitsoaffektiivinen häiriö. Psykoottinen depressio Mania

Transkriptio

1 Epäluuloinen vanhus Eeva Hölttä Geriatrian ja psykiatrian erikoislääkäri HUS HYKS Vanhuspsykiatria Epäluuloisuuden diagnostisia vaihtoehtoja Harhaluuloisuushäiriö Skitsofrenia Skitsoaffektiivinen häiriö Psykoosit Psykoottinen depressio Mania Dementian eri muodot Delirium, elimellinen hallusinoosi Epäluuloinen persoonallisuus (Koponen ja Leinonen)

2 Väestö 65+ Fyysiset sairaudet 76% Masennus dg 3 % Lievemmät mielialaoireet 20 % Psykoosit 2 % Ahdistuneisuushäiriö 5 % Dementia v 4 % % yli % Vanhuspsykiatrisen erikoissairaanhoidon tavallisimpia diagnoosiryhmiä ja niiden arvioitu osuus potilaista Masennus 35 % Dementian käytösoireet 30 % Harhaluuloisuushäiriö 5 % Ahdistuneisuushäiriöt 5 % Skitsofrenia 5 % ( Vataja R.) 2

3 Dementiaa sairastavan psykiatriset liitännäisoireet 90% :lla dementiaa sairastavista Masennus 20-80% Apatia 20-90% Ahdistuneisuus 20-50% Psykoottiset oireet 5-75% Uni -valverytmin häiriöt 60-70% Käytösoireiden esiintymishuiput 80 % levottomuus 60% depressio vrk-rytmin häiriöt 40% sosiaalinen ärtyneisyys vaeltelu aggresvetäytyminen siivisuus ahdistuneisuus hallusinaatiot 20% vainoharhat harhaluulot suisidaaliset ajatukset seksuaaliset käytösöir. 0% kk AD- dg Jost et al Am Ger Soc

4 Harhaluuloisuushäiriö Epäluuloisuus, varuillaanolo, uhkan tunne voimistunut psykoottistasoiseksi häiriöksi Harhaluulot alkavat yleensä vähitellen ja huomaamatta ja kohdistuvat usein koti- ja perheasioihin, esimerkiksi omistussuhteisiin tai moraaliseikkoihin. Monet potilaat ovat joko avoimesti tai peitellysti vihamielisiä ja vakuuttuneita muiden hyötymisyrityksistä, väärästä kohtelusta tai uhanalaiseksi joutumisesta. Läheiset voivat kokea tilanteen hankalaksi loukkaavan käytöksen tai syyttelytaipumuksen vuoksi Harhaluuloisuushäiriö Psykoottinen häiriö, joka usein puhkeaa vanhuusiällä. Siihen liittyy psykoottisia epäluuloja, kuten aiheettomia syytöksiä puolison uskottomuudesta, tunne siitä että naapurit vainoavat tai laskevat asuntoon kaasua jne. Harhaluuloisuushäiriö voi ilmetä myös somaattisina harhaluuloina, kuten sairauden pelkona. 4

5 Harhaluuloisuus voi liittyä paitsi aiempiin persoonallisuuspiirteisiin, myös depressioon ja dementiaan, mutta se voi esiintyä myös ilman muuta psykiatrista ongelmaa, esimerkiksi merkittävää älyllisen suoritustason laskua. Psykoosioireiden taustaa Biologiset Psykologiset Sosiaaliset Kulttuuriset tekijät niiden keskinäinen vuorovaikutus ja merkitys yksilöllisen taudinkuvan synnyssä Ajankohtaiset kuormitustekijät, päihteet, lääkeaineet, somaattiset sairaudet 5

6 Harhaluuloisuushäiriön eri muotoja: Vainoharhainen harhaluuloisuus Somaattisharhaiset harhaluulot Erotomaaninen harhaluuloisuus Suuruusharhainen harhaluuloisuus Mustasukkaisuusharhainen harhaluuloisuus Indusoitunut harhaluuloisuus (psykoottinen yhteishäiriö) Paranoidinen mustasukkaisuus Mustasukkaisuusharhaluuloja esiintyy vanhuksillakin, ja ne voivat johtaa jopa pitkän avioliiton purkautumiseen syyttelyjen käydessä puolisolle kestämättömiksi. Laukaisevana tekijänä voi olla masennus, sukupuolinen kylmyys tai suorituskyvyn heikkeneminen. Syyttely ja aggression purkaukset voivat olla äärimmillään hyvinkin rankkoja Epäluuloisuus ja vihan tunteet voivat herättää vihan myös puolisossa ja hän voi uupua, masentua itse ja hylätä lopulta mustasukkaisen kumppaninsa. 6

7 Iäkkäät paranoiapotilaat eivät yleensä ole väkivaltaisia, ja näin ongelma pidetään helposti perheen sisäisenä asiana, vaikka se johtaisikin riitaantumiseen, välirikkoon ja lopulta vanhuksen eristäytymiseen kotiinsa. Omaiset havahtuvat vasta harhaluulojen laajetessa ja vanhuksen alkaessa kertoa harhoiksi tulkittavista kuulo- tai hajuaistimuksistaan. Näköharhojen esiintyminen ei ole kovin tavallista. Arvostelukyvyn heiketessä harhaluulot karkeutuvat, ja vainoharhat muodostuvat lopulta niin hankaliksi, että potilas voi itsekin pyytää turvaan. Vain hyvin harvoin vanhus joudutaan toimittamaan vastoin tahtoaan psykiatriseen sairaalaan; näin käy yleensä silloin, kun paranoidisuus saa vanhuksen vastustamaan hoitoa, kieltäytymään ravinnosta, sulkeutumaan asuntoonsa tai aiheuttaa muuta häiriökäyttäytymistä. 7

8 Harhaluuloisuushäiriö vai very late onset schizophrenia Kaikkein vaikeimmissa taudinkuvissa sairaus ei enää poikkea kovin paljoa skitsofreniasta: potilaalla voi olla harhaluuloja ajatuksiin ja elimistöön vaikuttamisesta, äänet voivat kommentoida hänen käyttäytymistään, ja tunneilmaisu voi olla tilanteisiin nähden hyvinkin poikkeavaa tai sopimatonta. Psykoottistasoinen depressio Harhaluuloja esiintyy usein myös persoonallisuushäiriöissä ja depressioissa, etenkin vakavissa masennustiloissa, jotka ovat huomionarvoisia sekä erotusdiagnostisesti että hoidon kannalta. Psykoottistasoisessa depressiossa harhaluulojen sisältö on mielialan mukainen: keskeisiä ovat syyllisyyden, riittämättömyyden, sairauden tai ansaitun rangaistuksen ajatukset. Vanhuksilla harhaluulon asteiset huolet asunnon menettämisestä tai rangaistuksen saamisesta, esimerkiksi tulevasta vankilatuomiosta, ovat aika tavallisia. 8

9 . Elimellinen harhaluuloisuus varastamis- ja epäluuloharhaisuus Ruhin et al:n tutkimuksessa varastamisharhaisia oli tutkimuksen aineistossa yli 2/3. Potilaat uskoivat, että heidän omaisuuttaan vietiin, joku kävi heidän poissa ollessaan asunnossa tai että tietty henkilö pyrki varastamaan jonkin esineen. Harhojen seurauksena potilaat kätkivät tavaroitaan tai syyttivät loukkaavasti epäilemiään henkilöitä. Tavallisimmin he asuivat yksin ja useat heistä kuvittelivat asunnossa olevan muitakin, useimmiten sukulaisia mutta myös vieraita. Jotkut saattoivat jopa säännöllisesti kattaa astiat muitakin varten tai sijata vuoteen. Jotkut eivät tunnistaneet puolisoaan tai itseään peilistä, joillakin taas oli vaikeuksia uskoa, etteivät televisiossa esiintyvät ihmiset olleet todellisia tai läsnä huoneessa. Taustalla usein etenevä dementoiva sairaus Epäluulot, harhaluuloisuus ja vastaavat lievemmät uskomukset voivat aiheuttaa monenlaisia ongelmia henkilön suhteissa puolisoonsa, ystäviinsä tai muihin läheisiin. Harhaluuloisuushäiriöstä kärsivällä on alttius tulkita ympäristön tapahtumat ja ihmisten eleet tavalla, joka tukee heidän uskojaan. Tuloksena ovat riitaisat väittelyt ja kaikkien osapuolten ärtyneisyys. 9

10 Hoidolliseen kontaktiin pääsy, luottamuksen rakentaminen asteittain Epäluuloinen vanhus tavataan ensi kerran usein ulkopuolisten pyynnöstä ja usein tilanteessa, jossa vanhus häiritsee käyttäytymisellään ympäristöään. Vihamielinen ja ärtynyt vanhus voi aluksi kieltäytyä kaikesta yhteistyöstä. Ammatillinen esittäytyminen ja neutraali, hyväksyvä ja ymmärtävä asenne tukevat keskinäisen luottamuksen syntymistä (Koskinen ja Kontkanen 1993) On tärkeää, että potilasta pyydetään kertomaan oma käsityksensä tapahtumien kulusta. Myös omaisten, kotisairaanhoidon ja naapureiden antamat taustatiedot kootaan ja samalla hahmotetaan, mitä uutta tilanteessa on (Hiltunen ja Saarela 1998) 10

11 On tärkeää selvittää onko vanhus todella kiusanteon tai rikoksen uhri. Vuodevaatteita kuluneiksi turmeleva, seinän läpi kulkeva naapuri on mielen maailman tuote, mutta varkaudet ja petokset voivat olla totta. Huonomuistisuus ei aina tule heti esiin. Muistin toimintaa voidaan arvioida potilaan toiminnan ja puheen sisällön perusteella. Varautunut, vihainen vanhus on harvoin heti motivoitunut MMSE ym. testeihin. Potilaan ulkoinen olemus sekä ravitsemus- ja asumistilanne kuvaavat myös paljon toimintakykyä. Tärkeää selvittää muut hoitoa vaativat sairaudet. Monet somaattiset sairaudet saattavat aiheuttaa psykoosin kaltaisia oireita. Esimerkkejä niistä ovat: infektiot, sydän- ja verisuonisairaudet, pahanlaatuiset kasvaimet, endokriiniset ja aineenvaihduntahäiriöt, anemiat ja päävammat. Lääkeaineista mainitaan mm. antikolinergit, Parkinsonin taudin lääkkeet, digitalis, steroidit ja trisykliset masennuslääkkeet (Cummings 1985) 11

12 SOMAATTINEN TUTKIMUS Somaattinen + neurologinen status LABR.: La, Tvk, K, Na, krea TSH, T4v, ion-ca B12- vit, folaat gluk, CRP maksaentsyymit RR, mahdollinen ortostatismi EKG tarv. EEG RADIOLOGIAA: thx, pään TT tai MRI "Naapurin sairaaksi säteilyttämää" jalkaa tutkittaessa voi paljastua säärihaava tai ruusu. Naapurin myrkkykaasua sisältävällä maalilla maalaama seinä ja sen aiheuttama hengenahdistus Ongelman taustalla voi olla pahentunut sydämen vajaatoiminta tai COPD 12

13 Hoidolliset haasteet: Avohoito ensisijainen Luottamuksen rakentaminen Motivointi hoidon piiriin Psykoosilääkkeet Perhe/ läheisinterventiot Avohoidon onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä Luottamuksellinen hoitokontakti Optimaalinen lääkehoito Yhteistyö perheen / läheisten kanssa Yhteisö, johon potilas voi kuulua Potilaan riittävän hyvä sosiaalinen toimintakyky Hoito ja kuntoutussuunnitelman tarpeenmukaisuuden säännöllinen arviointi Hoidon koordinaatio ja jatkuvuuden turvaaminen 13

14 Sairaalahoidon indikaatiot Jos potilas on itsetuhoinen, väkivaltainen tai jos hänen käyttäytymistään ohjaavat voimakkaasti aistiharhat tai harhaluulot on hänet syytä ohjata psykiatriseen sairaalahoitoon. Vapaaehtoinen sairaalahoito on aina ensisijainen, mutta tarvittaessa potilas voidaan ohjata M1-liitteellä psykiatriseen sairaalahoitoon vastentahtoisesti, jos herää epäily psykoosisairaudesta/tilasta, jossa hän ei vastustelustaan/ eri näkemyksestään huolimatta kykene huolehtimaan itsestään tai on vahingollinen itselle tai muille 14

15 Sairaalatutkimuksiin lähettäminen tulee selittää potilaalle tavalla, jota hänen oletetaan ymmärtävän. Myös epäluuloisissa vanhuksissa on "ainakin vähäinen todellisuuden alue, jolla hän pystyy vastaanottamaan tietoa itseään koskevista ratkaisuista. Savijärvi et al Lääkehoito Luo tukea ja pohjan muulle psykososiaaliselle hoidolle ja kuntoutukselle Lääkityksen tarve on vähäisempi, kun potilas kokee ympäristönsä turvalliseksi ja välittäväksi 15

16 Iäkkäiden ihmisten psykiatristen sairauksien hoidossa lääkehoito oikein toteutettuna luo pohjan muun hyvän hoidon toteuttamiselle Usein päästään parempaan suuntaan, mutta erittäin harvoin psykiatrisen sairauden täyteen remissioon vain lääkitykseen nojautuen Lääkkeellisen hoidon aloittaminen Mitkä ovat kohdeoireet? (psykoosi, voimakas ahdistuneisuus tai kiihtymys, aggressiivisuus, häiriintynyt uni) Miten toivon lääkkeen auttavan potilasta, muuttavan tilannetta, helpottavan hoitotoimia tai muiden pelkoa ja kärsimystä Realistinen päämäärä on oireen helpottaminen täyteen remissioon harvoin päästään 16

17 Uuden polven antipsykootit olantsapiini Zyprexa 2,5 10 mg risperidon Risperdal 0, 25 1,5 mg ketiapiini Seroquel 12, 5-50 mg jopa 600 mg / vrk aripipratsoli Abilify 5 15 mg tsiprasidoni Zeldox 40mg 80 mg-160 mg/ vrk Vanhuksen antipsykoottinen lääkitys, huomioitavaa Yksilöllinen, tarkka, psykogeriatrinen anamneesi ja status Nykylääkitys Aiemmin käytössä ollut psykoosilääkitys, mitä kokemuksia RR ja p, EKG, labr Aloitus varovasti, hoitoannokseen pääsy tärkeää 17

18 Toisen polven psykoosilääkkeiden edut Vähäisemmät neurologiset haittavaikutukset Tehokkaita myös sch negatiivisiin oireisiin Myönteinen vaikutus mielialaan Elämänlaatu paranee Hoitajien kuormittuneisuus vähenee Laitoshoitoon joutumisen vaara pienenee Motivaatio lääkitykseen parempi Dementiapotilaan psykiatriset ja käytösoireet orgaanisen psykoosin hoidossa: AKE- Asetylkoliiniesteraasin inhibiittorit lääkkeet Aricept (donepetsiili) 10 mg x 1 Exelon (rivastigmiini) 1,5 6 mg x 2 Reminyl depot (galantamiini) 8-24 mg x 1 18

19 Memantiini Ebixa 5-10 mg x 2 / vrk Glutamaatin tasaaja, NMDA reseptorin antagonisti Kiitos mielenkiinnosta! 19