SKITSOFRENIA. Psykoterapeuttisten menetelmien asema skitsofrenian hoidossa. Teija Honkonen

Transkriptio

1 SKITSOFRENIA Psykoterapeuttisten menetelmien asema skitsofrenian hoidossa Teija Honkonen Aina 1980-luvulle saakka oli vain vähän tutkimuksellista näyttöä siitä, että psykososiaalisista hoitomuodoista olisi hyötyä skitsofrenian hoidossa. Sittemmin kontrolloituja hoitotutkimuksia on tehty runsaasti, ja etenkin perheinterventioita sekä kognitiivista hoitoa koskevat tutkimustulokset ovat olleet lupaavia. Jonkin verran on saatu myös näyttöä sosiaalisten taitojen harjoittelun myönteisistä vaikutuksista potilaiden psykososiaaliseen toimintakykyyn. Skitsofreniaa sairastavan hoidossa neuroleptilääkitys vähentää merkitsevästi akuutin psykoosin oireita lumelääkitykseen verrattuna. Psykoterapeuttiset hoitomuodot ja sosiaalinen kuntoutus ovat puolestaan menestyksellisiä keinoja akuutin vaiheen jälkeen pyrittäessä parantamaan potilaan toimintakykyä ja sosiaalista sopeutumista. Psykososiaalisten menetelmien yhdistäminen optimaaliseen neuroleptilääkitykseen parantaa skitsofreniapotilaan hoitotuloksia. Skitsofrenian synty on paljolti tuntematon, ja tämän oireyhtymän monia ilmenemismuotoja on vaikea selittää yhden etiologisen teorian perusteella (Isohanni ym. 1995, Syvälahti ja Hietala 1996). Nykyään keskeisin etiologinen hypoteesi korostaa perinnöllisen alttiuden ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutusta. Psykososiaalisilla tekijöillä on ilmeisesti osuutta skitsofrenian puhkeamiseen samoin kuin sairauden kulkuun. Suomessa kehitettiin 1980-luvulla tarpeenmukainen skitsofrenian hoitomalli, joka otettiin valtakunnallisen skitsofreniaprojektin myötä laajasti käyttöön. Keskeisiä piirteitä tässä hoitomallissa ovat vuorovaikutuksellisuus, perhekeskeisyys, psykoterapeuttinen asenne ja kohtuullinen lääkehoito (Alanen ym. 1990). Mallissa korostetaan myös avohoitoa. Skitsofreniaprojektin myötä Suomessa on perustettu myös psykoosityöryhmiä, jotka suorittavat hoitoon tulevien psykoottisten potilaiden perhe- ja ympäristökeskeinen perustutkimuksen ja vastaavat potilaiden hoidon suunnittelusta ja integraatiosta. Keskityn tässä artikkelissa käsittelemään psykoterapeuttisten menetelmien ennen muuta yksilö-, ryhmä-, ja perheterapian sekä sosiaalisten taitojen harjoittelun asemaa skitsofrenian hoidossa tuoreen tutkimustiedon valossa. Kuntoutukseen liittyviä kysymyksiä en käsittele tarkemmin. Niitä on kuvattu kattavasti esimerkiksi hiljattain ilmestyneessä Esa Sariolan ja Markku Ojasen teoksessa Hoito vai pakkohoito (Sariola ja Ojanen 1997). Lääkehoidon uusia mahdollisuuksia puolestaan esittelee Koponen toisaalla tässä numerossa. Yksilö- ja ryhmäterapian mahdollisuudet Psykoterapia on monimutkainen prosessi, jonka tutkimuksellinen hallinta on vaikeaa (Lönnqvist 1985). Sen tuloksellisuus skitsofrenian hoidossa on ollut ristiriitaisten tulkintojen kohde vuosikymmeniä. Psykodynaamisen psykoterapian tehoa skitsofrenian hoidossa selvittäneet kontrolloidut tutki- Duodecim 113: ,

2 mukset eivät ole antaneet rohkaisevia tuloksia (May 1968, Grinspoon ym. 1972, Gunderson ym. 1984). Ainoastaan Karon ja VandenBos (1981) ovat todenneet psykodynaamisen yksilöterapian olevan antipsykoottista lääkehoitoa tehokkaampi skitsofrenian hoidossa, mutta tähänkin tutkimukseen liittyi metodologisia ongelmia (Mueser ja Berenbaum 1990). Yksilöterapiaa koskevat tutkimukset ovat olleet laadultaan eritasoisia, ja niiden perusteella on vaikea tehdä yleisiä päätelmiä (APA 1997). Alalta ei viime vuosina juuri ole julkaistu uusia kontrolloituja tutkimuksia. Kansainvälisissä katsausartikkeleissa vallitseva käsitys näyttää olevan, että oivallukseen perustuvasta, dynaamisesta yksilöterapiasta ei ole hyötyä skitsofreniaa sairastavan hoidossa (Mueser ja Berenbaum 1990, Scott ja Dixon 1995). Psykoosin akuuttivaiheessa intensiivinen, tutkiva ote voi jopa pitkittää potilaan hajanaisuutta ja pahentaa hänen vointiaan (McGlashan 1994). Supportiivinen psykoterapia. Vaikka skitsofreniaa ei nykykäsityksen mukaan voi parantaa psykoterapialla, sitä sairastavaa voidaan opettaa ymmärtämään sairauttaan, hoitamaan itseään ja suremaan menetettyjä mahdollisuuksiaan (Coursey 1989). Supportiivinen, tukea antava psykoterapia voi auttaa skitsofreniaa sairastavaa käsittelemään esimerkiksi yksinäisyyteen ja ihmissuhdevaikeuksiin liittyviä kysymyksiä. Terapian päämäärät ja tavoitteet ovat erilaiset sairauden eri vaiheissa (Bellack ja Mueser 1993). Nuorilla skitsofreniaan sairastuneilla on usein samanlaisia toiveita tulevaisuuden suhteen kuin terveillä ikätovereillaankin. Tieto kroonisesta sairaudesta on tuskallinen, ja sitä voi olla vaikeaa ottaa vastaan. Päihteiden runsas käyttö ja kasvanut itsemurhavaara erityisesti nuorilla skitsofreniapotilailla ei ole yllättävää. Onnistunut hoito voi auttaa nuorta vähitellen hyväksymään sairautensa ja siihen liittyvät vajavuudet. On tärkeää tukea myös skitsofreniaa sairastavan nuoren terveitä pyrkimyksiä ja voimavaroja. Valtaosassa skitsofreniatapauksia supportiivisten menetelmien soveltaminen on siis ainoa mahdollisuus auttaa potilaita psykoterapian keinoin. Psykodynaaminen psykoterapia saattaa soveltua pienelle joukolle skitsofreniapotilaita silloin, kun sairaus on remissiovaiheessa, potilas on kyennyt muodostamaan tiiviin terapeuttisen yhteistyösuhteen ja on riittävän motivoitunut tutkivaan psykoterapiaan (APA 1997). Käytännössä skitsofreniaa sairastavien hoidossa raja supportiivisen ja psykodynaamisen psykoterapian välillä ei useinkaan ole jyrkkä. Psykodynaamisessakin psykoterapiassa hoitoon sisältyy potilasta tukevia aineksia (Alanen 1993). Ryhmäterapian tuloksellisuudesta skitsofrenian hoidossa on tehty varsin vähän kontrolloituun metodiikkaan perustuvia tutkimuksia, ja useimmat niistäkin ovat peräisin jo 1970-luvulta (Mosher ja Keith 1980, Scott ja Dixon 1995). Ryhmäterapian myönteiset vaikutukset potilaan psykopatologiaan, ammatilliseen ja sosiaaliseen sopeutumiseen tai uudelleen sairaalaan joutumiseen on todettu vähäisiksi. Vuorovaikutustaitojen paranemisen osalta tulokset ovat olleet hiukan myönteisempiä. Parhaiten ryhmäterapia soveltunee sellaisille avohoidossa oleville potilaille, joiden sairaus on rauhallisessa vaiheessa ja joiden todellisuudentaju on riittävän hyvä. Perhe voimavarana ja yhteistyökumppanina Skitsofreniapotilaiden hoidon painopisteen siirryttyä avohoitoon on yhä enemmän alettu kiinnittää huomiota myös perheenjäsenten stressiin ja kuormittuneisuuteen sekä tuen tarpeeseen (Stengård ym. 1993). Perheet kaipaavat tietoa läheisensä sairauden luonteesta ja hoitomahdollisuuksista sekä tukea ja ohjausta. Parin viime vuosikymmenen aikana on ilmestynyt runsaasti uutta tietoa perheinterventioiden tehokkuudesta skitsofrenian hoidossa (Mosher ja Keith 1980, Bellack ja Mueser 1993, De Jesus Mari ja Streiner 1994, Dixon ja Lehman 1995, Penn ja Mueser 1996). Koulutuksellinen perheterapia. Myönteisiä tuloksia on saatu ennen kaikkea haavoittuvuusstressimalliin perustuvan koulutuksellisen perheterapian (psychoeducation) alueella. Tämän hoitomallin mukaan psyykkisen sairauden puhkeaminen selittyy sekä alttiudella että stressitekijöillä. Potilaan lähiympäristön tunneilmapiiriä kuvaavalla käsitteellä»expressed emotion» (EE) on ollut merkittävä vaikutus koulutuksellisten perhe T. Honkonen

3 interventioiden kehittämiseen (Leff ja Vaughn 1985). Tutkimukset ovat osoittaneet, että skitsofreniaa sairastavan perheenjäsenet voivat olla potilasta kohtaan vihamielisiä, kriittisiä ja ylihuolehtivia, mikä lisää sairauden uusiutumisen todennäköisyyttä. On todettu, että perheenjäseniltä puuttuu usein tietoa muun muassa sairauden aiheuttamista negatiivisista oireista, jotka saatetaan tulkita potilaan laiskuudeksi tai tahdonalaiseksi kieltäytymiseksi. Koulutuksellisen perheterapian tavoitteena on muuttaa perheen tunneilmapiiriä suotuisammaksi antamalla tietoa potilaan sairaudesta ja sen luonteesta, tehostamalla perheen ongelmanratkaisutaitoja ja selviytymiskeinoja sekä parantamalla perheenjäsenten välistä kommunikaatiota. Olennaista on, että perheympäristöä ei pidetä etiologisena tekijänä skitsofrenian synnyssä, mikä vähentää perheenjäsenten syyllisyydentunteita (Lam 1991). Tämän perheterapiasuuntauksen uranuurtajiin on kuulunut neljä työryhmää, jotka kaikki ovat julkaisseet kontrolloituun metodiikkaan perustuvia tutkimuksia (Goldstein ym. 1978, Falloon ym. 1985, Leff ym. 1985, Hogarty ym. 1986). Falloonin ja Leffin työryhmien mallissa järjestetään perhetapaamisia potilaan kotona. Kaikissa tutkimuksissa on käytetty myös lääkehoitoa. Sen ongelmina voivat olla epämiellyttävät sivuvaikutukset, jotka yhdessä psykooseihin usein liittyvän sairauden kieltämisen kanssa saattavat johtaa huonoon hoitomyöntyvyyteen. Yksi koulutuksellisen perheterapian keskeisiä tavoitteita onkin myös potilaan hoitomyöntyvyyden parantaminen. Ymmärrettävästi monet perheinterventioita koskevat tutkimukset ovat keskittyneet tunneilmapiiriltään vihamielisiin ja kriittisiin perheisiin. On kuitenkin näyttöä siitä, että muunlaistenkin perheiden potilaille voisi olla hyötyä perheinterventioista (Dixon ja Lehman 1995). Myös kulttuuristen tekijöiden vaikutuksista interventioiden tuloksellisuuteen on hiljattain saatu viitteitä (Telles ym. 1995). Koulutuksellisen perheterapian on todettu paitsi vähentävän potilaan sairauden uusiutumista (Leff ym. 1985) ja perheiden kuormittuneisuutta (Falloon ym. 1985) myös edistävän potilaiden sosiaalista toimintakykyä (Tarrier ym. 1989). Tutkimusten perusteella pelkkä lyhytkestoinen perheiden kouluttaminen jää tuloksiltaan huonommaksi kuin sellainen perheterapia, jossa perheiden kouluttamiseen yhdistyvät tuen tarjoaminen perheille ja ongelmanratkaisukyvyn parantaminen (Dixon ja Lehman 1995). Usean perheen muodostamia ryhmiä on käytetty skitsofrenian hoidossa jo lähes kolmen vuosikymmenen ajan. Empiirisiä tutkimuksia, joissa usean perheen perheinterventioihin olisivat perheenjäsenten lisäksi osallistuneet myös potilaat, ei kuitenkaan ole aiemmin tehty. Tässä mielessä mielenkiintoinen on McFarlanen ym. (1995) New Yorkissa tekemä tutkimus. Siinä 172:n akuutisti sairaan skitsofreniapotilaan perheet jaettiin satunnaisesti kahteen ryhmään. Toisen ryhmän muodostivat koulutukselliseen perheterapiaan yksinään osallistuneet perheet ja toisen ne, joissa useampi perhe osallistui perheterapiaan yhdessä. Molemmissa ryhmissä relapsiluvut vähenivät merkitsevästi verrattuna perheinterventioita edeltäneisiin kahteen vuoteen. Tulokset todettiin usean perheen ryhmässä paremmiksi. Usean perheen terapia todettiin myös taloudellisesti kannattavaksi. Tutkimuksen vahvuuksia oli se, että se toteutettiin julkisessa terveydenhuollossa skitsofreniapotilaiden normaalissa hoitoympäristössä, ei missään erityisolosuhteissa. Todennäköisesti usean perheen ryhmät lisäävät suojaa relapseja vastaan laajentamalla potilaiden sosiaalista verkostoa sekä edistämällä perheiden välistä tukea. Ongelmien ratkaisu on usein rakentavampi silloin, kun ratkaisujen miettimiseen osallistuu ihmisiä, jotka kamppailevat samanlaisten vaikeuksien kanssa. Psykodynaamisesti suuntautuneen perheterapian tavoitteena on perheensisäisen kehitysprosessin aikaansaaminen (Alanen 1993). Vakuuttavaa tutkimuksellista näyttöä tämän suuntauksen tuloksellisuudesta skitsofrenian hoidossa ei ole saatu (Bellack ja Mueser 1993). Kottgen ym. (1984) ovat tehneet ainoan kontrolloidun psykodynaamisen perhetutkimuksen; sen tulokset eivät olleet myönteisiä. Systeemis-strategisesta perheterapiasta puuttuvat myös kontrolloituihin tuloksiin perustuvat tutkimusnäytöt. Sen päämääränä on perheen psykologisen tasapainon muuttaminen potilaalle ja Psykoterapeuttisten menetelmien asema skitsofrenian hoidossa 2627

4 muille perheenjäsenille myönteisellä tavalla. Tuoreet kansainväliset katsausartikkelit näyttävät sivuuttavan nämä perheterapiasuuntaukset lähes kokonaan (Lam 1991, Bellack ja Mueser 1993, Dixon ja Lehman 1995, Penn ja Mueser 1996). Sosiaalisten taitojen harjoittelu Skitsofreniapotilaiden sosiaaliset vuorovaikutustaidot ovat usein puutteellisia (Sariola ja Ojanen 1997). Näitä taitoja opetellaan yleensä pienissä ryhmissä sairaalassa tai osana kodinomaisten yhteisöjen kuntoutusta. Potilaille voidaan opettaa vuorovaikutustaitoja aina yksinkertaisesta katsekontaktin ottamisesta vaativimpiin taitoihin, kuten keskustelun aloittamiseen tai ryhmätilanteisiin osallistumiseen. Tutkimusten perusteella sosiaalisten taitojen harjoittelu voi vähentää potilaiden oireita ja lisätä sosiaalista sopeutumista (Penn ja Mueser 1996), mutta sairaalassa opittujen selviytymis- ja vuorovaikutustaitojen siirtäminen potilaan normaaliin elinympäristöön on todettu ongelmalliseksi (Scott ja Dixon 1995). Toistaiseksi ei ole riittävästi tietoa siitä, mikä osuus kognitiivisilla tai oiretekijöillä on sosiaalisten taitojen oppimiseen ja ylläpitämiseen. Kognitiivinen kuntoutus ja psykoterapia Kognitiivisen kuntoutuksen ja terapian mahdollisuudet skitsofrenian hoidossa ovat viime aikoina saaneet osakseen tutkimusrintamalla runsaasti mielenkiintoa. Skitsofreniaan liittyy usein kognitiivisten toimintojen huononemista, erityisesti muistin, huomiokyvyn ja päättelykyvyn alueella. On mietitty, voisivatko juuri kognitiiviset häiriöt olla yhteinen nimittäjä skitsofreniapotilaiden hoidon ja kuntoutuksen ongelmille (Penn ja Mueser 1996). Kognitiivisissa kuntoutusohjelmissa on pyritty harjoittelemaan mm. tarkkaavaisuutta ja päättelyä vaativia tehtäviä. On ajateltu, että vasta kognitiivisten häiriöiden lievittymisen myötä potilas kykenisi paremmin hyötymään esimerkiksi sosiaalisten vuorovaikutustaitojen harjoittelusta. Useimmat ohjelmat ovat kuitenkin olleet liian kapea-alaisia, ja niiden tulokset ovat jääneet vaatimattomiksi. Brenner ym. (1992) ovat kehittäneet toistaiseksi kokonaisvaltaisimman kognitiivisen kuntoutusmallin. Ohjelmassa harjoitellaan aluksi sosiaalisen havaitsemisen taitoja ja kognitiivista erottelukykyä sekä kielellistä kommunikaatiota ja vasta myöhemmin opetellaan sosiaalisia taitoja ja ongelmanratkaisukykyä vuorovaikutustilanteissa. Kognitiivista terapiaa on käytetty vaikuttamaan potilaita ahdistaviin hallusinaatioihin ja harhaluuloihin silloin, kun nämä oireet eivät ole riittävästi reagoineet neuroleptilääkitykseen. Terapian avulla on pyritty potilaan paranoidisten harhaluulojen (Chadwick ja Lowe 1990) tai kuuloharhojen (Chadwick ja Birchwood 1994) lievittämiseen niihin liittyviin uskomuksiin vaikuttamalla. Druryn ym. (1996) kontrolloidussa tutkimuksessa kognitiivista terapiaa käytettiin toisin kuin aiemmissa tutkimuksissa myös akuutissa psykoosivaiheessa, ja tulokset olivat myönteisiä. Kognitiivista menetelmää on viime aikoina pyritty kehittämään myös lääkehoitomyöntyvyyden parantamiseksi (Kemp ym. 1996). Kognitiivisen kuntoutuksen ja terapian alustavat tulokset ovat olleet siis lupaavia, mutta riittävää kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä näistä hoitokeinoista ei toistaiseksi ole; rutiinikäyttöön ne eivät vielä sovellu (APA 1997). Lopuksi Skitsofrenian hoidossa on keskeistä eri hoitomuotojen biologisten, psykoterapeuttisten ja psykososiaalisten yhdistäminen kunkin potilaan ja hänen lähiympäristönsä yksilölliset tarpeet huomioiden. Sairauden eri vaiheissa potilaan tarpeet voivat olla hyvinkin erilaisia, mikä edellyttää tilanteen säännöllistä uudelleen arviointia yhteisissä hoitokokouksissa potilaan, hänen lähiverkostonsa ja hoitohenkilökunnan kanssa. Käytännössä arviointia voisi helpottaa, jos hoitokokoukset ainakin silloin tällöin pidettäisiin potilaan kotona, hänen luonnollisessa elinympäristössään. Sairauden rauhallisessa vaiheessa tehdyt kotikäynnit voivat lähentää hoitavien henkilöiden ja perheenjäsenten välejä ja tehdä luontevammiksi kotikäynnit myös kriisitilanteissa. Missä sairauden vaiheessa psykologisia ja psykososiaalisia hoitomuotoja tarvitaan? Näyttää sil T. Honkonen

5 tä, että perheinterventiot on helpointa aloittaa heti sairauden alussa tai oireiden uudelleen vaikeutuessa (Bellack ja Mueser 1993). Tuolloin perheenjäsenet ovat motivoituneita yhteistyöhön, kyselemään ja saamaan tietoa läheisensä sairaudesta. Yksilöhoidon optimaalinen aloitusajankohta ei ole yhtä selkeä. Avohoidossa oleva stabiilin vaiheen skitsofreniapotilas, jolla on vähän tai ei lainkaan psykoottisia oireita, soveltunee parhaiten psykososiaaliseen kuntoutukseen. Skitsofrenia on pitkäkestoinen, usein jopa elinikäinen sairaus. Myös hoito on remissiovaiheista huolimatta useimmiten pitkäkestoista. Kun potilas ja hänen läheisensä oppivat tunnistamaan sairauden pahenemisvaiheisiin liittyviä varomerkkejä, hoitoa on mahdollista tehostaa ajoissa, jo ennen kriisitilanteiden syntymistä. Koulutuksellinen perheterapia ja siihen liittyvä perheiden tukeminen on empiirisesti validoiduista psykososiaalisista hoitomuodoista toistaiseksi alikäytetyin (Kane ja McGlashan 1995). Ongelmana näyttää olevan, että perheiden kouluttamiseen tähtäävä perheterapia edellyttää myös henkilökunnan hyvää kouluttamista, mikä on hidastanut menetelmän laajempaa kliinistä käyttöönottoa. Vaikka hoitavalla henkilöllä ei olisikaan erityistä perheterapiakoulutusta, perhekeskeinen työ skitsofreniapotilaiden hoidossa on silti tärkeää. Skitsofreniapotilaalle on ominaista itsetunnon herkkä haavoittuvuus ja hauraus. Onpa kyse sitten yksilöterapiasta tai muusta hoidollisesta suhteesta, tärkeää on skitsofreniaa sairastavan kunnioittaminen ja arvostaminen ihmisenä sekä aito kiinnostus hänen elämäänsä ja siihen liittyviin ajankohtaisiin asioihin. Vaikka hoitosuhde perustuisi vain harvajaksoisiin tapaamisiin, siihen liittyvän vuorovaikutuksellisen toiminnan psykoterapeuttista merkitystä ei kannata väheksyä; omalta osaltaan pitkäaikainen, myönteinen hoitosuhde voi tuolloinkin tukea potilaan todellisuudentajun vahvistumista ja psyykkistä rakentumista. Neuroleptilääkityksen käyttöönotto ja psykososiaalisten hoitomuotojen kehittyminen näyttäisivät parantaneen skitsofrenian hoitotuloksia, joskin tulosten tulkintaa hankaloittaa paitsi muuttuva diagnostiikka myös siirtyminen sairaalapainotteisesta hoidosta avohoitokeskeisyyteen ja tämän muutoksen vaikutuksien arviointi (Hegarty ym. 1994). Optimaalinenkaan lääkehoito ei nykytietämyksen mukaan pysty korvaamaan psykososiaalisten hoitomuotojen merkitystä skitsofreniaa sairastavien sosiaaliselle toimintakyvylle ja sosiaaliselle sopeutumiselle. Lisää tutkimustietoa tarvitaan muun muassa siitä, mitkä tekijät eri hoitomuodoissa vaikuttavat niiden tuloksellisuuteen, minkälaiset potilasryhmät hyötyvät esimerkiksi tietynlaisesta perheterapiasta tai miten psykososiaalisia hoitomuotoja kannattaisi yhdistellä. Tietyille ongelmaryhmille, kuten skitsofreniaa sairastaville päihteiden käyttäjille, tulisi myös kehittää parempia hoitokeinoja. Kirjallisuutta Alanen Y O: Skitsofrenia. Syyt ja tarpeenmukainen hoito. WSOY, Juva 1993 Alanen Y O, Anttinen E E, Kokkola A, ym.: Treatment and rehabilitation of schizophrenic psychoses. The Finnish treatment model. Nord Psykiatr Tidsskr [Suppl 22]: 44, 1990 American Psychiatric Association (APA): Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry [Suppl] 154, 1997 Bellack A S, Mueser K T: Psychosocial treatment for schizophrenia. Schizophr Bull 19: , 1993 Brenner H D, Hodel B, Genner R, ym.: Biological and cognitive vulnerability factors in schizophrenia: implications for treatment. Br J Psychiatry [Suppl 18] 161: , 1992 Chadwick P D J, Lowe C F: Measurement and modification of delusional beliefs. J Consult Clin Psychol 58: , 1990 Chadwick P, Birchwood M: The omnipotence of voices. A cognitive approach to auditory hallucinations. Br J Psychiatry 164: , 1994 Coursey R D: Psychotherapy with persons suffering from schizophrenia: the need for a new agenda. Schizophr Bull 15: , 1989 De Jesus Mari J, Streiner D L: An overview of family interventions and relapse on schizophrenia: meta-analysis of research findings. Psychol Med 24: , 1994 Dixon L B, Lehman A F: Family interventions for schizophrenia. Schizophr Bull 21: , 1995 Drury V, Birchwood M, Cochrane R, Macmillan F: Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. I. Impact on psychotic symptoms. Br J Psychiatry 169: , 1996 Falloon I R H, Boyd J L, McGill C W, ym.: Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: clinical outcome of a two-year longitudinal study. Arch Gen Psychiatry 42: , 1985 Goldstein M J, Rodnick E H, Evans J R, ym.: Drug and family therapy in the aftercare of acute schizophrenics. Arch Gen Psychiatry 35: , 1978 Grinspoon L, Ewalt J R, Shader R I: Schizophrenia: pharmacotherapy and psychotherapy. Williams & Wilkins Company, Baltimore 1972 Gunderson J G, Frank A, Katz H M, ym.: Effects of psychotherapy in schizophrenia: II. Comparative outcome of two forms of Psykoterapeuttisten menetelmien asema skitsofrenian hoidossa 2629

6 treatment. Schizophr Bull 10: , 1984 Hegarty J D, Baldessarini R J, Tohen M, ym.: One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. Am J Psychiatry 151: , 1994 Hogarty G E, Anderson C M, Reiss D J, ym.: Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia, I: one-year effects of controlled study on relapse and expressed emotion. Arch Gen Psychiatry 43: , 1986 Isohanni M, Hartikainen A-L, Moring J, ym.: Mitä tiedetään skitsofrenian syistä ja taustasta? Duodecim 111: , 1995 Kane J M, McGlashan T H: Treatment of schizophrenia. Lancet 346: , 1995 Karon B P, VandenBos G R: Psychotherapy of schizophrenia: the treatment of choice. Jason Aronson, New York 1981 Kemp R, Hayward P, Applewhaite G, ym.: Compliance therapy in psychotic patients: randomised controlled trial. BMJ 312: , 1996 Kottgen C, Sonnichsen I, Mollenhauer K, Jurth R: Group therapy with the families of schizophrenic patients: results of the Hamburg Camberwell Family Interview Study III. Int J Family Psychiatry 5: 83 94, 1984 Lam D H: Psychosocial family intervention in schizophrenia: a review of empirical studies. Psychol Med 21: , 1991 Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, Sturgeon D: A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients: two year follow-up. Br J Psychiatry 146: , 1985 Leff J P, Vaughn C: Expressed emotion in families. Guilford Press, New York 1985 Lönnqvist J: Psykiatrisen hoidon tuloksellisuus. Duodecim 101: , 1985 May P R A: Treatment of schizophrenia: a comparative study of five treatment methods. Science House, New York 1968 McFarlane W R, Lukens E, Link B, ym.: Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 52: , 1995 McGlashan T H: What has become of the psychotherapy of schizophrenia? Acta Psychiatr Scand [Suppl 384] 90: , 1994 Mosher L R, Keith S J: Psychosocial treatment: individual, group, family and community support approaches. Schizophr Bull 6: 10 41, 1980 Mueser K T, Berenbaum H: Psychodynamic treatment of schizophrenia: is there a future? Psychol Med 20: , 1990 Penn D T, Mueser K T: Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 153: , 1996 Sariola E, Ojanen M: Hoito vai pakkohoito. Miten autan skitsofreniapotilasta. Otavan Kirjapaino, Keuruu 1997 Scott J E, Dixon L B: Psychological intervention for schizophrenia. Schizophr Bull 21: , 1995 Stengård E, Saarinen S, Salokangas R K R: Skitsofreniapotilaan selviytyminen omaisen näkökulmasta. SKS- ja USP-projektin tuloksia. Psychiatr Fenn n:o 101, Helsinki 1993 Syvälahti E, Hietala J: Skitsofrenia aivojen sairautena. Suom Lääkäril 10: , 1996 Tarrier N, Barrowclough C, Vaughn C, ym.: Community management of schizophrenia: a two-year follow-up of a behavioural intervention with families. Br J Psychiatry 154: , 1989 Telles C, Karno M, Mintz J, ym.: Immigrant families coping with schizophrenia. Behavioural family intervention v case management with a low income Spanish-speaking population. Br J Psychiatry 167: , 1995 TEIJA HONKONEN, LT, apulaisopettaja, erikoislääkäri HYKS:n psykiatrian klinikka Lapinlahdentie, Helsinki 2630