Yhteisvoimin kotona hanke. Kaija Virjonen TtM 3/3 Tutun ammattikorkeakoulu Oy

Transkriptio

1 Yhteisvoimin kotona hanke Kaija Virjonen TtM 3/3 Tutun ammattikorkeakoulu Oy

2 Päivän teemat Hoitotyön jatkuvuuden ja kuntouttavan näkökulman huomioiminen saumattomien kuntoutusketjujen toiminnassa hoidon jatkuvuuden turvaaminen asiakkaan hoitoprosessissa kuntoutumista edistävä ja arvostava hoitokulttuuri haltuunottava työote

3 Hoidon jatkuvuuden turvaaminen erilaisissa palveluiden nivelkohdissa asiakas käyttää samanaikaisesti monia eri palveluita (esim. kotihoito, diabeteneuvola, mielenterveyspalvelut) asiakas käyttää eri palveluita perättäisinä palveluina, asiakkuus jatkuu eri pituisina sykleinä (kotihoito, lyhytaikaishoito) asiakkuus loppuu yhdessä palvelussa ja jatkuu seuraavassa palvelussa (esim. kotihoidosta asumispalveluun) asiakas käyttää kertaluonteisesti sateliittipalvelua (esim. palveluasumisesta päivystykseen)

4 Hierarkkinen palvelukokonaisuus Sairaanhoitopiiri Sosiaali- ja terveyskeskusalue Toimintayksiköt

5 Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai Naapuri lehden. tuo Omaishoitajien kerho. Eriytetty toiminta hoitajille ja hoidettaville klo Kotikuntoutus klo Naapuri lehden. Siisti-syteemi: Markku xxx Terveyskeskus: Xxx Mallikas Palveluauto Xxx Yleinen hätänumero Xxx Asiakkaan palvelukokonaisuus / KV, HK Kotihoito: Xxx 2013 tuo SPR:n ystävä kotona klo Työväenopistoil ta Eläkeläiskerho yhdessä klo Kotihoito parillisina viikkoina, lääkkeiden jako,rr mittaus Siistisysteemi viikkosiivous klo Poika tuo kauppaasiat noin klo Intervalli joka kuukauden viimeinen viikko!! Puhelin numerot: Naapuri: Poika: Mikko Nextdoor Matti Mikkonen XXX Muistikoordinaat tori: Xxx SPR:n ystävä: Minna Ristimäki Maija Muisti Naapuri tuo lehden. Xxx Xxx Naapuri tuo lehden. Parillisina viikkoina lähtö jumalanpal velukseen klo Auto hakee.

6 Palvelukokonaisuus -Kriittisiä pisteitä organisaatioiden rajapinnat. -Taustalla funktionaalinen ajattelu- asioita katsotaan asiantuntijan tai organisaation, eikä asiakkaan näkökulmasta. Kaija Virjonen, AMK, Turku

7 Tietojen siirtyminen yksikön sisällä ja yksikköjen välillä saunattoman palvelun ehdoton edellytys tärkeä osa resurssitehokasta toimintaa esimerkkinä Tehu hanke,loimaan osio

8 Palveluprosessin tai palvelukokonaisuuden kehittäminen rajapintaoppimisen keinoin Haasteena on nähdä palvelukokonaisuudet. Työntekijät näkevät usein vain yksittäiset funktiot.»» Kaija Virjonen, AMK, Turku

9 Videokirjeenvaihto organisaatiorajat ylittävänä kehittämismenetelmänä

10 Vaiheet Kehitettävän asian täsmentäminen Kirjekumppaneiden valinta Aikatauluttaminen Valmennus Toteuttaminen : - kirje 1 ja sen editointi - kirjeen toimittaminen kumppanille - kirje 2 ja sen editointi - kirjeen toimittaminen kumppanille - kooste - mitä opitaan, muutetaan, kehitetään - jalkauttaminen ja juurruttaminen Kaija Virjonen, AMK, Turku

11 Haittasormi Hyötysormi Uskosormi Valmennus:MOITEKÄSI JA TOIVEKÄSI Ilmoita mikä asia ärsyttää, kiusaa tai häiritsee sinua. -Toivoisin, että te -Meistä olisi hyvä, jos te Syysormi Huom: Jätä kertomatta miten et halua toisten toimivan ja selitä sen sijaan miten toivoisit asioiden olevan. -Aina, joka kerta, ei koskaan, taas, ikinä, edes joskus -Hei, meillä olisi teille kirje -Meillä asiat tapahtuvat seuraavasti Selitä mitä kaikkea haittaa -Se auttaisi meitä, jos siitä on sinulle ja minulle. -Mitä toivoisitte meiltä - Kokonaisuus toimisi vielä paremmin -Olen sanonut ennenkin -Sinä et kuuntele kuitenkaan -Miksi ihmeessä sinä? -Uskon, että yhdessä voimme -Tiedän kyllä mistä se johtuu -Sano jos tarvitset apua -Hyvä kun voi sanoa -Olihan tää ok? Lyhytterapiainstituutti Oy

12 Tuloksia Loimaan seudulla yksikköjen toiminnan läpinäkyvyys lisääntyi yksikköjen välinen yhteistyö enne ja jälkeen, iso muutos yksiköissä tiedostetaan paremmin palvelukokonaisuudet, oma rooli isommassa kokonaisuudessa kirkastuu iloitaan vaikuttamismahdollisuudesta yhteistyökumppanuus on muuttunut myös yhteiseksi kehittämiskumppanuudeksi Kaija Virjonen, AMK, Turku

13

14 Tehu-hankkeen koontikuviossa: Koontikuvio pohjautuu ns. lähettämistutkimukseen (N=105), jossa seurattiin 2012 kahden kuukauden aikana kotoa tai palvelutaloista jatkohoitoon lähetettyjä asiakkaita. Seurantatutkimus 2014: n = 38. Lähetetty Yleistilan lasku (29) 12 Lähetetty Kaatuminen (18) 3 Lähetetty Sydän- ja keuhkoperäiset syyt (16) 8 Lähetetty Neurologiset syyt (16) 6 Lähetetty Vatsan tai suolen toimintaan liittyvät syyt (6) 5 Lähetetty Yksittäiset syyt (20) 4

15 Ideoita yhteistoiminnan edistämiseksi Yhteistyöverkostot Ketjulähettitoiminta Aito tahtotila ja asenne!

16 Miten turvataan jatkuvuus? tiedonsiirto eri potilastietojärjestelmästä huolimatta kun ollaan saman potilastietojärjestelmän piirissä

17 Näkökulma keskipisteessä oma työ keskipisteessä asiakkaan elämä ja asiakkaan saama palvelu nähdään palvelujatkumot ja palvelukokonaisuudet, yhteistyökumppanit ja merkitykselliset muut toimijat näkökulma näkyy asiakkuuden ymmärtämisessä

18 TOIMINNAN STRUKTUURI IHMISKÄSITYS Asiakas Työtoveri ARVOT Asiakas Työtoveri TOIMINTAPERIAATTEET ORGANISAATION RAKENNE, TYÖNJAKOMALLI TOIMINTA Asiakastyössä Työyhteisössä

19 Hoidon ja palvelun laatuun voidaan vaikuttaa työnjakomalleilla asiakkaan tuntemus on edellytys sille, että toimijuutta mahdollistavat tai haittaavat ulottuvuudet tiedostetaan (vrt Jyrkämä) toimintakyvyn arvioinnissa tehtävä mittaaminen on luotettavampaa kun suorittaja on sama luottamuksellinen hoitosuhde voi olla terapeuttinen palveluiden henkilökohtaistaminen ja asiakaslähtöisten merkitysten esiin nousu edellyttää asiakkaan tuntemista ja luottamussuhdetta kritiikkiä tulee alati vaihtuvista hoitajista

20 Toimijuuden ulottuvuudet Taidot, tiedot Fyysinen pystyvyys KYETÄ Pakot, välttämättömyydet esteet, rajoitukset OSATA TÄYTYÄ HALUTA VOIDA Mahdollisuudet, vaihtoehdot Tavoitteet, Päämäärät, motivaatio TUNTEA Tunteet, arviot, arvostukset

21 Hoitotyön työnjakomalleista 1. Tehtäväkeskeinen työnjako Työ jaetaan tehtäviin ja tehtävät jaetaan suoritettaviksi. Hoitotyö on organisoitu sarjaksi tehtäviä. Jokainen työntekijä vastaa omasta osuudestaan asiakkaan hoitamisessa. 2. Ryhmätyö Ryhmänjohtaja tekee työnjaon ja vastaa asiakkaiden kokonaishoidosta ryhmässään. Ryhmä hoitaa tiettyä asiakaskuntaa määräajan tai pysyvämmin. Hoitosuunnitelmat tehdään yhdessä. Ryhmänjohtaja on vastuussa esim. osastonhoitajalle.

22 työnjakomalleista 3. Modulityö Jokaisella asiakkaalla on vastuuhoitaja, joka huolehtii hoidon suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Vähemmän koulutetut työntekijät toimivat vastuuhoitajien ohjauksessa. Ryhmänä hoidetaan pientä asiakasryhmää. 4. Tiimityö Tiimi on ryhmä hoitajia, jotka vastaavat tietyn asiakasryhmän hoidosta. Tiimi organisoituu ja luo pelisääntönsä. Tiimissä voi toteutua vastuuhoitajuus. Tiimi tukee, auttaa, kannustaa, ohjaa, rohkaisee ja suosii tasavertaista vuorovaikutusta. Avoimuus, yhteisvastuu ja henkilösuhteet korostuvat.

23 työjakomalleista 5. Yksilövastuinen hoitotyö Yksittäisen asiakkaan hoitotyö on saman hoitajan vastuulla koko asiakkuussuhteen ajan. Vastuuhoitaja suunnittelee, toteuttaa, arvioi ja koordinoi asiakkaan hoidon, hänellä on valtuudet tehdä hoitotyötä koskevia päätöksiä ammattinsa itsemääräämisoikeuden rajoissa. VH huolehtii kaikista asiakkaansa hoitotyön toiminnoista työvuoronsa aikana.

24 Yksilövastuinen hoitotyö. Keskeiset periaatteet Vastuullisuus Hoitaja vastaa siitä, että asiakkaan hoito on kattavaa kokonaishoitoa, jonka jatkuvuus on taattu. Vastuullisuus liittyy Vuorovaikutukseen asiakkaan kanssa hoitotyön toimintoihin kirjaamiseen tiedottamiseen yhteistyöhön hoitotyön kehittämiseen.

25 Autonomia keskeiset periaatteet Vastuuhoitaja tekee itsenäisiä päätöksiä ammattinsa itsemääräämisoikeuden rajoissa. Koordinointi Hoito on ympärivuorokautista ja jatkuvaa ja toteutuu suunnitelman mukaisesti. Jatkuvuus on taattu. Vastuuhoitaja neuvottelee muun henkilökunnan kanssa hoidosta. Hoitaa mahdollisuuksien mukaan yhteydet omaisiin lääkäriin, sosiaalityöhön jne.

26 työjakomalleista Omahoitaja (Suurnäkki ym. 2010) - tavoitteinen, potilaskeskeinen hoitotyö toteutuu, ja potilaan hoito jäsentyy tekijälleen selkeänä - omahoitajan tehtävänä on auttaa asiakasta havaitsemaan omat voimavaransa ja kannustaa löytämään ratkaisuja omahoidon toteutukseen - omahoitaja toimii hyvässä yhteistyössä moniammatillisessa työyhteisössä asiakkaan edustajana sekä yhdyshenkilönä asiakkaan ja omaisen välillä. - omahoitajuus määritellään työyhteisössä

27 työnjakomalleista 7. Sekamallit Piirteitä useammasta työnjakomallista. Omaan työhön räätälöity ja itse määritelty tapa organisoida hoitaminen ja muu työ.

28 Asiakaslähtöisyyttä lisääviä käytäntöjä Pitkäaikaissairauksienkin hoito toteutuu akuutin hoitomallin mukaisesti, jossa toiminta on sairaus- ja lääkärikeskeistä, reaktiivista ja vuorovaikutuksessa tärkeintä on diagnostisen informaation antaminen. Terveyshyötymalli (Chronic care model) Terveyshyötymallin idea: Terveyshyötymallin mukaisesti kehitetyssä organisaatiossa toiminta on potilas- ja tiimikeskeistä, proaktiivista ja vuorovaikutus on potilasta voimaannuttavaa.

29 Terveyshyötymallin keskeiset elementit 1. OMAHOIDON TUKI Ammattihenkilö toimii valmentajana, joka soveltaa ammattiosaamistaan räätälöimällä yhdessä potilaan kanssa elintapojen muutokset juuri tälle sopivaksi. Ammattihenkilöllä on vastuu näyttöön perustuvasta hoidosta ja siitä kommunikoinnista potilaan kanssa. Hän tukee potilaan hoitopäätöstä. Määritellessään itse omat tavoitteensa hoidolleen potilas ottaa ammattilaisen tukemana vastuuta hoidon toteutuksesta. Omahoito lähtee potilaan motivaatiosta ja saa voimaa hänen autonomiansa kunnioittamisesta. Sen tueksi he tarvitsevat apua omahoidon taitojensa vahvistamiseen ja voimaantumiseen sekä tukea hoidon toteuttamiseen.

30 2. PALVELUVALIKOIMA Useilla pitkäaikaissairailla on yhtä aikaa useita sairauksia ja terveysongelmia. Keskeistä on tunnistaa hoidon tarve, tavoite ja keinot, määritellä hoitoon osallistuvien vastuut ja varmistaa, että heillä on hoidossa tarvittava informaatio sekä turvata seuranta. Tärkeä sovellus on asiakasvastaava (case manager), joka vastaa eniten hoitoa tarvitsevien hoidon toteutuksesta ja koordinoi sitä konsultoiden muita osaajia.

31 3. PÄÄTÖKSENTUKI Hoitopäätösten perustana on paras saatavilla oleva tieteellinen näyttö. Tällä tarkoitetaan mm. näyttöön perustuvia hoitosuosituksia ja niiden saatavuutta kliinisessä työssä - Käypä hoito suosituksia. Käypä hoito- suositusten potilasversioissa on esitetty tiiviissä muodossa Käypä hoito -suosituksen keskeinen sisältö yleiskielellä potilaan näkökulmasta.

32 4. KLIINISET TIETOJÄRJESTELMÄT TIEDON TEHOKÄYTTÖ Tiedon tehokäytöllä tunnistetaan ja poimitaan hoitoon yksittäisiä potilaita tai potilasjoukkoja. Tietojärjestelmät järjestävät yksittäisten potilaiden ja potilasjoukkojen sairaustiedot tavalla, joka mahdollistaa terveysriskien, hoidon tulosten ja tavoitteiden luotettavan raportoinnin ja mittaamisen. Järjestelmän tulee tukea terveysriskien ja haittojen ryvästymien tunnistamista. Tärkeää on tunnistaa terveyskeskuksen avainasiakkaaterityistä huomiota vaativat asiakkaat.

33 Haltuunottava työote Enemmän vetovoimaa, vähemmän työntövoimaa

34 Haltuunottava työote tarkoittaa sitä, että työntekijä vastaa asiakkaansa hoidon ja palvelun tarpeeseen käyttäen koko ammatillisen osaamisensa kirjoa asiakkaansa hyväksi työntekijä analysoi maltillisesti ja ammattimaisesti muuttuvia tilanteita, käyttää konsultaatioita asiakkaan hyödyksi, palvelut tuotetaan asiakkaalle työntekijä pyrkii tuottamaan asiakkaalle palvelukokonaisuuksia

35 Syntyykö palveluista hallittu kokonaisuus? Kotipalvelu Kotish Intervallihoito Sairaala Omaishoidon tuki Kuntoutus Lääkäripalvelut Asiakkaan elämän virta

36 Haltuunottava työtapa edellyttää: yhteistä sopimista toimintatavoista kokonaisvaltaisen hoidon idean ymmärtämisen ja käyttöönottamisen työnjakomallia, joka mahdollistaa asiakkaiden hyvän tuntemisen (vastuuhoitajuus, omahoitajuus, oman tiimin asiakkaat, omat potilaat, case manager, asiakasvastaava) hyvää ja laaja-alaista ammatillista osaamista + kokemusta

37 Työote edellyttää: oman ammatin rajojen tiedostamisen palvelujärjestelmän tuntemusta rohkeutta, hyvää ammatillista itsetuntoa välittämistä, palvelevaa kulttuuria

38 Ja mitä siitä seuraa? luukuttaminen vähenee, palvelujärjestelmässä kiertäminen vähenee, asiakas ei surffaa palvelujärjestelmän viidakossa vaan käyttää energiansa omaan selviytymiseensä asiakkaat tulevat oikeasti autetuiksi päällekkäinen työ vähenee asiakkaiden selviytyminen lisääntyy, laitostuminen myöhäistyy (!) osaaminen laajenee ja syvenee, tyytyväisyys omaan työhön lisääntyy