Johdanto. Uudistuksen tärkeimmät elementit ovat: Kuntien näkökulmasta sote- ja maakuntauudistus tarkoittaa muun muassa seuraavaa:

Transkriptio

1 Uutta ARTTU-ohjelmasta ARTTU-TUTKIMUSOHJELMAN JULKAISUSARJA NRO 1/017 Tutkimusohjelma Forskningsprogrammet Sote- ja maakuntauudistuksen lähtötilanteen kuvaus Siv Sandberg, Åbo Akademi KESKEISIÄ HAVAINTOJA: Osana ARTTU-tutkimusohjelmaa toteutettava uudistusten reaaliaikainen arviointitutkimus (REA) seuraa sote- ja maakuntauudistuksen sekä tulevaisuuden kunnan valmistelua 40 tutkimuskunnan näkökulmasta. Tässä raportissa kuvataan uudistusten esivalmistelutilannetta vuonna 016 erityisesti ARTTU-kuntien näkökulmasta. Aineistona käytetään uudistukseen liittyviä dokumenttiaineistoja sekä syksyllä 015 toteutettua päättäjäkyselyä. Pääministeri Sipilän sote- ja maakuntauudistus on poikkeuksellinen laaja kokonaisuus, joka muuttaa koko julkisen hallinnon rakenteita ja toimintatapoja. Poikkeuksena nykytilasta ja aikaisemmista uudistuksista tämä uudistus on luonteeltaan symmetrinen eli tavoitteena on luoda yhtenäinen malli koko maahan. Näin ollen uusi työnjako koskee kaikkia kuntia samalla tavalla. Uudistuksen esivalmistelutilanteessa vuonna 016 maakuntien ja kuntien erilaiset lähtökohdat näkyvät muun muassa valmistelun eritahtisuutena. Vaihtelut ARTTU-tutkimuskuntien asemassa tulevissa maakunnissa ovat merkittäviä. Esimerkiksi ääripäät asukasluvuissa ovat Askolan 3 % Uudenmaan väestöstä ja Kokkolan 69 % Keski- Pohjanmaan väestöstä. RAPORTIN SISÄLTÖ 1. Johdanto. Uudistusten lähtötilanne tutkimuskunnissa 3. Lähtökohdat eri maakunnissa 4. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet lähtökohtatilanteessa 5. Kuntapäättäjien suhtautuminen maakuntapohjaiseen ratkaisuun 6. Tutkimuskuntien kannanotot sote- ja maakuntauudistuksen lakipakettiin syksyllä Lähteet Lähtötilanteessa suurimmat erot kuntien ja maakuntien välillä liittyvät sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioon. Kaikkiaan 17 ARTTU-kuntaa järjestää jo tällä hetkellä sote-palvelunsa oman kunnan organisaation ulkopuolella (kuntayhtymässä tai vastuukuntamallissa). Nämä kunnat ovat jo ottaneet askeleen kohti tulevaisuuden kuntaa. Viidessä maakunnassa sote-palvelut on jo siirretty mennessä maakunnallisen toimijan alaisuuteen. Vapaaehtoinen maakunnallisen sote-rakenteen perustaminen on muuttanut ajatteluja toimintatapaa kuntapohjaisesta maakuntapohjaiseen. Kuntapäättäjien suhtautuminen maakuntamalliin sekä kuntien kannanotot uudistuslainsäädäntöön heijastavat kunnan lähtökohtatilannetta. Suhtautuminen uudistukseen on myönteisintä niissä maakunnissa, missä maakunnallisen sote-organisaation rakentaminen on jo käynnissä, ja kielteisintä niissä kunnissa, jotka järjestävät sote-palvelut omana toimintanaan. Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14, Helsinki Vastuutaho: Kuntakehitys, demokratia ja johtaminen -yksikkö Yhteystiedot: arttu@kuntaliitto.fi ISSN (pdf) Helsinki 017

2 Johdanto Pääministeri Juha Sipilän hallitus linjasi hallitusohjelmassaan toukokuussa 015, että vastuu sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä siirretään kunnilta enintään 19 uudelle vaaleilla valitulle itsehallintoalueelle. Marraskuussa 015 hallitus linjasi, että itsehallintoalueiden lukumäärä tulee olemaan 18 ja jaon perustana on maakuntajako. Uudistuksen on tarkoitus tulla voimaan vuoden 019 alussa. Sote- ja maakuntauudistus on poikkeuksellinen laaja uudistuskokonaisuus, joka muuttaa julkisen sektorin työnjakoa, rahoitusta ja valtasuhteita radikaalisti. Uudistuksen tärkeimmät elementit ovat: Uuden maakuntatason perustaminen. Maakuntia johtavat vaaleilla valitut uudet maakuntavaltuustot. Suunnitelmien mukaan maakunnilla ei tule olemaan verotusoikeutta, mistä syystä maakuntien itsehallinto on rajoitettu (vrt. Hooghe et al 010, 016). Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtäminen kunnilta maakunnille; noin 50 % kuntien budjetista ja henkilöstöstä (yli henkilötyövuotta) siirtyy maakunnille Nykyisten sote-organisaatioiden purkaminen ja omaisuuden jakaminen kuntien ja maakuntien kesken Rahoitusuudistus, joka pitää sisällään maakuntien rahoitusjärjestelmän rakentamisen sekä kunnallisverotusjärjestelmän uudistamisen Palvelutuotannon uudistaminen niin, että kansalaisten valinnanvapaus lisääntyy. Valinnanvapausmallin toteuttaminen tarkoittaa, että yksityisten palvelutuottajien asema julkisten palvelujen tuottajina vahvistuu Aluehallinnon uudistus, jonka myötä maakunnille siirtyy tehtäviä valtion aluehallinnolta (ELY-keskukset) sekä ylikunnallisilta toimijoilta (maakuntien liitot, aluepelastuslaitokset) Uudistus on luonteeltaan symmetrinen eli tavoitteena on luoda yhtenäinen malli koko maahan. Uusi työnjako koskee näin ollen samalla tavalla kaikkia kuntia. Tässä suhteessa uudistus on poikkeava nykytilaan ja aikaisemmin toteutettuihin uudistuksiin verrattuna. Suomen kuntakenttä on heterogeeninen ja palvelujen järjestämistavat vaihtelevat kuntien ja maakuntien välillä. Sipilän hallituksen sote- ja maakuntauudistusta edelsi kymmenen vuoden ajanjakso, jonka aikana tavoiteltiin julkisen palvelutuotannon asukaspohjan vahvistamista kuntaliitosten ja kunnallisen yhteistyön avulla (Stenvall et al 015, Sandberg 016). Myös näiden uudistusten tavoite oli vahvempi ja eheämpi kunta- ja palvelurakenne. Kuntien omille valinnoille ja eri ratkaisuille maan eri osissa annettiin kuitenkin jonkin verran enemmän tilaa. Aikaisemmat uudistukset mahdollistivat yksittäisen kunnan jäämisen uudistuksen ulkopuolelle esimerkiksi riittävän suuren väestöpohjan perusteella. Samalla tuon väestöpohjakriteerin saavuttaminen oli muille kunnille velvoite kuntaliitokseen tai yhteistoiminta-alueen muodostamiseen. Sipilän hallituksen sote-uudistuksen malli on rakennettu pitkälti siltä pohjalta, mitä perustuslakivaliokunta esitti vuonna 014 käsitellessään Stubbin hallituksen sote-uudistusehdotusta. Stubbin hallituksen sote-uudistus olisi rakentunut viiden sote-kuntayhtymän varaan. Hallitusvaltiokunta katsoi, että esitys oli ristiriidassa perustuslain kunnallista itsehallintoa ja verotusoikeutta koskevien säännösten kanssa (PeVL 67/014 vp ja PeVL 75/014 vp). Valiokunta linjasi perustuslain pohjalta kolme pääasiallista etenemismahdollisuutta. Niistä yksi perustui kuntaa suurempiin itsehallintoalueisiin, toinen yksitasoiseen kuntayhtymämalliin ja kolmas sote-palveluiden järjestämisvastuun siirtäminen valtiolle. Sipilän hallitus valitsi hallitusohjelmaansa ensin mainitun vaihtoehdon eli sote-uudistusta lähdettiin valmistelemaan kuntaa suurempien itse hallintoalueiden pohjalta (taulukko 1). Kuntien näkökulmasta sote- ja maakuntauudistus tarkoittaa muun muassa seuraavaa: Vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista siirtyy kokonaisuudessaan maakunnalle. Sote-henkilöstö siirtyy maakuntien palvelukseen. Kuntien tehtävät vähenevät ja kunnan luonne muuttuu. Kuntien keskeisiksi tehtäviksi uudistuksen jälkeen jäävät varhaiskasvatus, peruskoulutus ja muut sivistystehtävät sekä elinvoimaan, hyvinvointiin ja yhteisöllisyyteen liittyvät tehtävät Kuntien rahoituspohja kapenee verotus- ja valtionosuusjärjestelmän muutoksen seurauksena Kunnallisten päättäjien mahdollisuudet vaikuttaa oman alueensa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin pienenevät, kun päätäntävalta näissä asioissa siirtyy uusille maakuntavaltuustoille

3 Taulukko 1. Kunta- ja maakuntauudistusten vertailu. Paras-uudistus ja kuntarakenneuudistus Sipilän hallituksen sote- ja maakuntauudistus sekä tulevaisuuden kunta Uudistuksen perusyksikkö Kunta Maakunta Uudistuksen tavoitetila Vaihtelevat ratkaisut maan eri osissa Sama perusratkaisu koko maassa Tavoite kuntien osalta Kuntakoon ja/tai kunnallisen palvelutuotannon asukaspohjan kasvattaminen Kuntien tehtävien vähentäminen, uudet roolit Rahoitusjärjestelmän rakenne Perustuu kunnallisveroon ja valtionosuuksiin Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus siirtyy valtiolle Palvelutuotannon uudistaminen Pääosin kunnallisen järjestelmän sisällä Valinnanvapaus, yksityiset palvelutuottajat, yhtiöittäminen Uudistuksen toteuttamistapa Yksittäinen kunta voi tietyissä olosuhteissa jättäytyä uudistuksen ulkopuolelle Valtakunnalliset linjaukset Paikalliset päätökset linjausten käytännön toteuttamisesta Kyllä Valtakunnalliset linjaukset Valtakunnalliset päätökset linjausten käytännön toteuttamisesta Ei Uudistuksen valmistelu on edennyt kiireisellä aikataululla. Ensimmäiset lakiluonnokset valmistuivat kesällä 016 ja olivat lausuntokierroksella syksyllä. Eduskunta päättää sote- ja maakuntauudistuksen lainsäädännöstä keväällä 017. Tarkoitus on, että järjestämislait tulisivat voimaan heinäkuussa 017. Totutusta poikkeavasti esivalmistelut on jo käynnistetty maakunnissa hallituksen tekemien linjausten pohjalta. Toinen uudistuksen valmistelua leimaava asia on sen laajentuminen ja linjausten muuttuminen matkan varrella. Antaessaan lausuntoja uudistuksen ensimmäisestä lakipaketista syksyllä 016 (lausuntoaika päättyi ), kunnilla ja muilla lausunnonantajilla ei ollut tiedossaan hallituksen linjauksia valinnanvapauslainsäädännöstä, jotka tulivat julki vasta (taulukko ). Kokonaiskuvan puuttuminen on vaikuttanut kuntien kannanottoihin ja käytännön valmistelutyöhön sekä valmisteluprosessin arviointeihin. Yksittäinen elementti (aluejako, rahoituslinjaus jne.) voi vaikuttaa yksittäisen kunnan suhtautumiseen koko uudistukseen ja joko edistää tai haitata uudistuksen eteenpäin viemistä paikallisella ja maakunnallisella tasolla. Taulukko. Sote- ja maakuntauudistuksen vaiheet vuosina Sipilän hallituksen tämänhetkisen suunnitelman mukaisesti. Vuosi Valtakunnallisen uudistuksen vaiheet Valmisteluvaihe kunnissa ja maakunnissa Pääministeri Juha Sipilän hallitusohjelma Hallituksen linjaus aluejaon perusteista ja sote-uudistuksen askelmerkeistä Lausuntopyyntö hallituksen linjauksista itsehallintoaluejaon perusteiksi ja sote-uudistuksen askelmerkeiksi Sote- ja aluehallintouudistuksen jatkovalmistelua koskevat hallituksen tarkentavat linjaukset mm. palvelutuotannon järjestämisestä Esivalmistelut 016 Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen ja maakuntien perustamisen alustavat lakiluonnokset Lausuntopyyntö hallituksen esitysluonnoksesta eduskunnalle maakuntauudistukseksi ja sosiaali- ja terveydenhuollonjärjestämisuudistukseksi sekä niihin liittyviksi laeiksi Linjaukset sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapaudesta Valinnanvapauslain lausuntokierros Tulevaisuuden kunnan skenaariot ja visiot -väliraportti Lakipaketin eduskuntakäsittely 1-6/017 Kuntavaalit Järjestämislakien voimaantulo Kommentointimahdollisuus asti Esivalmistelut 1-6/017 Väliaikainen hallinto 7-1/ Maakuntavaalit Väliaikainen hallinto 1-/018 Maakuntavaltuuston toimikausi alkaa Vastuu sosiaali- ja terveydenhuollosta sekä muista tehtävistä siirtyy maakunnille Uudet maakunnat aloittavat toimintansa

4 Uudistusten lähtötilanne tutkimuskunnissa Uudistuksen tavoitteena on yhtenäinen uudistus ja sen yhtenäinen toteuttaminen koko maassa. Uudistuksessa on useita elementtejä, jotka ovat uusia kaikille kunnille (esim. uusi rahoitusjärjestelmä, siirtyminen demokraattisesti valittuun maakuntahallintoon sekä palvelutuotannon uudet järjestämistavat). Kunnat eivät lähde uudistukseen samalta viivalta, vaan lähtökohtatilanne vaihtelee kunnittain ja maakunnittain. Uudistuksen sisällön näkökulmasta tärkeimmät erot kuntien ja maakuntien välillä liittyvät sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatioon. 1. Joissakin maakunnissa siirtyminen maakunnalliseen sosiaali- ja terveysjärjestöön on jo tapahtunut vapaaehtoiselta pohjalta. Vaikka sote- ja maakuntauudistus tuo mukanaan isoja muutoksia, myös näissä maakunnissa (vaalit, rahoitus, maakuntien muut tehtävät), siirtyminen kuntapohjaisesta maakuntapohjaiseen ajattelu- ja toimintatapaan on tärkeä askel kohti uudistuksen jälkeistä mallia.. Joissakin kunnissa vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista on jo Paras-uudistuksen aikana siirretty kuntayhtymälle tai vastuukunnalle. Näissä kunnissa tulevaisuuden kunnan rakentaminen on jo aloitettu siinä mielessä, että kunnan hallintoa ja luottamushenkilöorganisaatiota on sopeutettu tilanteeseen, missä kunta ei itse vastaa sosiaali- ja terveyspalveluista. Lähtökohdat eri maakunnissa Maakuntien lähtötilanteet poikkeavat toisistaan asukasmäärän, kuntarakenteen ja valmistelutilanteen osalta. Tutkimuskunnista seitsemän eli Espoo, Vantaa, Tampere, Oulu, Turku, Jyväskylä ja Lappeenranta ovat kuntia, joissa on enemmän asukkaita kuin joissakin kokonaisissa maakunnissa. (taulukko 3). Maakunnista Uudellamaalla, Varsinais-Suomessa, Keski-Suomessa ja Pohjois-Pohjanmaalla on kussakin yli 0 kuntaa. Se voi osaltaan lisätä valmistelun vaikeuskerrointa, koska sopimusosapuolia, muutoksen kohteena olevia toimintoja ja omaisuutta on enemmän. Yli asukkaan kuntia on eniten Uudellamaalla (kuvio 1). Tulevan Uudenmaan maakunnan asukasluku on 1,6 miljoonaa, mikä luo varmuudella omat haasteensa tulevan maakuntaorganisaation valmistelutyölle. Yksittäisten kuntien painoarvo maakunnan sisällä vaihtelee voimakkaasti. Uudellamaalla sijaitsevan Askolan väestö on ainoastaan 0,3 prosenttia maakunnan väestöstä, kun taas Keski-Pohjanmaan väestöstä 69 prosenttia asuu Kokkolassa. Yksittäisen kunnan osuus maakunnan väestöstä kuvaa osaltaan todennäköisyyttä saada edustajia maakuntavaltuustoon. Uudistuksen jälkeen maakunta muodostaa yhden vaalipiiriin, eikä vaalijärjestelmä näin ollen takaa edustusta kaikille kunnille. Uudistuksen toteuttamiseen vaikuttavat myös kuntien nykyinen ja tuleva asema maakunnan sisällä sekä poliittisten päättäjien että viranhaltijoiden suhtautuminen uudistukseen. Sote- ja maakunta-uudistus on laaja ja moniulotteinen kokonaisuus, jonka eri osien ajankohtaisuuden ja kriittisyyden painotukset vaihtelevat maantieteellisen sijainnin ja poliittisten näkemysten mukaan. Esimerkiksi aluejakoihin liittyvät asiat ovat kunta- ja aluepäättäjien näkökulmasta tyypillisesti poliittisesti herkempiä asioita kuin asiasisältöön tai rahoitukseen liittyvät asiat (Sandberg 004). Yksittäisen kunnan tai maakunnan päättäjien mielipide uudistuksesta määräytyy yleensä sen mukaan, voittaako vai häviääkö oma kunta tai alue uudessa aluejaossa tai alueiden välisessä uudessa tehtäväjaossa (Brandtgärde 1974, Eythorsson 1998). 4

5 Taulukko 3. Tietoa ARTTU-tutkimuskunnista maakunnittain. Maakunta Maakunnan asukasluku 016 ARTTU-kunnat maakunnittain Kunnan asukasluku ARTTU-kunnan osuus (%) maakunnan väestöstä Uusimaa Askola ,3 Espoo ,7 Raasepori ,8 Sipoo , Vantaa , Varsinais-Suomi Kemiönsaari ,4 Raisio ,1 Salo ,4 Turku , Satakunta 957 Kankaanpää ,3 Säkylä , Kanta-Häme Hattula ,6 Hämeenlinna ,9 Pirkanmaa Lempäälä 536 4,5 Parkano ,3 Tampere ,5 Päijät-Häme Hollola ,9 Kymenlaakso Kotka ,4 Etelä-Karjala Lappeenranta ,6 Etelä-Savo Hirvensalmi 90 1,5 Mikkeli ,4 Pohjois-Savo Keitele 379 1,0 Rautalampi ,3 Pohjois-Karjala Liperi ,8 Keski-Suomi Jyväskylä ,8 Keuruu ,7 Petäjävesi ,4 Etelä-Pohjanmaa Kurikka ,3 Vimpeli ,6 Pohjanmaa Mustasaari ,6 Vaasa , Vöyri ,6 Keski-Pohjanmaa Kokkola ,9 Pohjois-Pohjanmaa Kuusamo ,9 Nivala ,7 Oulu ,4 Pudasjärvi 8 57,0 Kainuu Paltamo ,6 Lappi Inari ,5 Tornio 199 1,3 5

6 Pohjois-Pohjanmaa Varsinais-Suomi Uusimaa Keski-Suomi Pirkanmaa Lappi Satakunta Pohjois-Savo Etelä-Pohjanmaa Pohjanmaa Etelä-Savo Pohjois-Karjala Kanta-Häme Päijät-Häme Kainuu Etelä-Karjala Keski-Pohjanmaa Kymenlaakso Yli as. kuntien lkm Kuntien lkm yht. Kuvio 1. Kuntien lukumäärät maakunnittain. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet lähtötilanteessa Uudistuksen esivalmistelussa maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiorakenne vaikuttaa oleellisesti valmisteluprosessin vaikeusasteeseen. Kuntien ja maakuntien väliset vaihtelut sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä ovat merkittäviä ja vaikuttavat niin sote- ja maakuntauudistuksen valmistelutyöhön kuin myös tulevaisuuden kunnan rakentamiseen. Niissä maakunnissa, joissa kunnat ovat jo siirtäneet sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä maakuntatason toimijoille, valmisteluprosessi etenee luonnollisesti yksinkertaisemmin kuin niissä maakunnissa, joissa ei olla yhtä tottuneita ajattelemaan ja toimimaan maakunnan tasolla. Vaikka sote- ja maakuntauudistus toteutuessaan tuo mukanaan mittavia muutoksia kaikille maakunnille, varsinkin rahoituksen, päätöksentekojärjestelmän ja palvelujen tuotantorakenteiden osalta, vapaaehtoinen maakunnallisen sote-rakenteen perustaminen on muuttanut ajattelu- ja toimintatapaa kuntapohjaisesta maakuntapohjaiseen. Niissä kunnissa, jotka ovat jo aikaisemmin siirtäneet sote-palvelut kuntayhtymän tai vastuukunnan hoidettaviksi, on otettu askelia kohti tulevaisuuden kuntaa. Toisin sanoen, kunnan organisaatiota ja toimintatapaa on sopeutettu sellaiseen tilanteeseen, missä kunta ei enää itse vastaa sosiaali- ja terveyspalveluista. a) Vapaaehtoinen siirtyminen maakuntapohjaiseen hallintomalliin Viidessä maakunnassa Kainuussa, Etelä-Karjalassa, Pohjois- Karjalassa, Keski-Pohjanmaalla ja Etelä-Karjalassa (muutamin kuntapoikkeuksin) siirtyminen maakuntapohjaiseen sotehallintoon on jo tapahtunut vapaaehtoiselta pohjalta. Yhteistä näille maakunnille on kuntien pieni lukumäärä, kuntien pieni asukasluku sekä erillisten sote-organisaatioiden pieni lukumäärä. Yhteensä kuusi ARTTU kuntaa eli Paltamo, Lappeenranta, Liperi, Kokkola, Hirvensalmi ja Mikkeli sijaitsevat näissä maakunnissa. Paltamo on ollut vuodesta 005 lähtien osa Kainuun maakunnallista sote-organisaatiota. Vuoden 017 alusta lukien Liperi yhdessä muiden Pohjois-Karjalan kuntien sekä Kokkola yhdessä muiden Keski-Pohjanmaan kuntien kanssa ovat siirtäneet vastuun koko sosiaali- ja terveystoiminnasta maakunnallisille kuntayhtymille (Siun Sote, Pohjois-Karjala sekä Soite Keski-Pohjanmaa). Mikkeli ja Hirvensalmi ovat vuoden 017 alusta lukien osa maakunnallista Essote-kuntayhtymää, joka muutamin poikkeuksin vastaa Etelä-Savon alueen sote-palveluista. 6

7 b) Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen itse tai yhdessä Vuonna 016 yhteensä 87 kuntaa järjesti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut kunnan omana toimintana. 15 kuntaa kuului sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymään ja 85 vastuukuntamallin mukaiseen yhteistyöalueeseen (Kuntaliitto 016). Edelleen vuonna 016 oli yhteensä 177 sellaista kuntaa, jotka eivät vastanneet sosiaali- ja terveyspalveluista, ja näin ollen periaatteessa olivat sopeuttaneet organisaationsa tilanteeseen, joka vuoden 019 tulee vallitsemaan kaikissa kunnissa. Maakuntien väliset vaihtelut sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisessä ovat merkittäviä. Eniten yksittäisen kunnan vastuulla olevia sosiaali- ja terveyspalveluja on Lapissa ja Uudellamaalla. Vuoden 017 alussa 16 ARTTU -kuntaa järjestää sosiaali- ja terveyspalvelut (pl. erikoissairaanhoito) kunnan omana toimintana. Tutkimuskunnista 18 kuuluu maakuntaa suppeampaan yhteistoiminta-alueeseen, joko kuntayhtymään tai vastuukuntamallin mukaiseen yhteistoiminta-alueeseen. Näistä seitsemän on vastuukuntia, jotka vastaavat useamman kunnan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä (Hollola, Jyväskylä, Mustasaari, Parkano, Raisio, Tampere, Vaasa). ARTTU kunnista 3 järjestää sosiaali- ja terveyspalveluja osana kunnan omaa organisaatiota (oma toiminta tai vastuukunta) ja 17 tutkimuskunnassa sosiaali- ja terveyspalvelut on järjestetty kunnan organisaation ulkopuolella (maakuntatason kuntayhtymä, muu kuntayhtymä tai vastuukuntamallin yhteistyökunta). Taulukko 4. Sote-palvelujen järjestäminen ARTTU-kunnissa vuonna 017. Lähde: Kuntaliitto, Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen huomioitu muutokset Lihavoituna ja oranssilla ne kunnat, jotka eivät itse vastaa sosiaali- ja terveyspalveluista. Koko sote (pl. erikoissairaanhoito) omana toimintana 16 kuntaa Askola, Espoo, Hämeenlinna, Inari, Kemiönsaari, Kotka, Kuusamo, Lempäälä, Oulu, Raasepori, Salo, Sipoo, Säkylä, Tornio, Turku, Vantaa Maakuntaa suppeampi yhteistoiminta-alue 18 kuntaa Hattula, Hollola, Jyväskylä, Kankaanpää, Keitele, Keuruu, Kurikka, Mustasaari, Nivala, Parkano, Petäjävesi, Pudasjärvi, Raisio, Rautalampi, Tampere, Vaasa, Vimpeli, Vöyri Koko sote järjestetty maakuntapohjaisena viimeistään kuntaa Paltamo (005) Lappeenranta (010) Liperi (017) Kokkola (017) Mikkeli* (017) Hirvensalmi* (017) Suhtautuminen maakuntapohjaiseen ratkaisuun Hallinnollinen uudistus on aina poliittinen valinta, joka samanaikaisesti sulkee pois muita uudistusvaihtoehtoja. Päättäjien periaatteellinen suhtautuminen valittuun uudistusvaihtoehtoon voi vaikuttaa siihen, miten he myöhemmin suhtautuvat uudistuksen toteuttamiseen. Syksyllä 015, Sipilän hallituksen hallitusohjelman julkistamisen jälkeen, mutta ennen varsinaisia linjauksia uudistuksen sisällöstä, kysyttiin ARTTU-tutkimuskuntien päät- täjien suhtautumista eri keskusteluissa esillä olleisiin uudistusvaihtoehtoihin (taulukko 5). Maakuntamalli sai paremman arvosanan kuin edellisissä uudistuksissa esillä olleet kuntaliitokset, mutta moni päättäjä olisi halunnut rakentaa uudistusta nykymallin (peruskunnat + yhteistyö) varaan tai halunnut siirtää vastuuta erikoissairaanhoidosta valtiolle. Taulukko 5. Kuntapäättäjien suhtautuminen eri uudistusvaihtoehtoihin ARTTU-tutkimuskunnissa syksyllä 015. (myönteisesti suhtautuvien %-osuudet vastanneista, n=1578) Kaikki vastaajat (n=1578) Nykyistä suuremmat peruskunnat, joilla on vastuu suurimmasta osasta kuntien lakisääteisistä palveluista [vahvat peruskunnat] 47,5 Erityyppisille kunnille annetaan erilaiset tehtävät 37,3 Vastuu sosiaali- ja terveystoimesta siirretään vaaleilla valituille kuntia suuremmille itsehallintoalueille [maakuntamalli] 53,3 Vastuu erikoissairaanhoidosta siirretään valtiolle 70, Laajaa väestöpohjaa vaativat palvelut hoidetaan kuntien välisenä yhteistyönä [nykymalli] 73,8 7

8 Suhtautumisessa maakuntamalliin erot maakuntien ja kuntien välillä ovat merkittäviä. Maakuntamalliin suhtauduttiin suopeimmin niissä kunnissa, missä on jo kokemusta maakunnallisesta toimintatavasta (Kainuun ja Etelä-Karjalan kunnat). Skeptisimmin maakuntamalliin suhtauduttiin Uudellamaalla, Varsinais- Suomessa ja Pirkanmaalla (kuvio ja taulukko 6). Kainuu* Etelä-Karjala* Etelä-Savo Keski-Pohjanmaa* Etelä-Pohjanmaa Pohjois-Karjala* Kymenlaakso* Pohjois-Savo Pohjois-Pohjanmaa Päijät-Häme* Satakunta Lappi Pohjanmaa Keski-Suomi Kanta-Häme Uusimaa Varsinais-Suomi Pirkanmaa Kuvio. Kuntapäättäjien suhtautuminen maakuntamalliin syksyllä 015 maakunnittain tarkasteltuna. Myönteisesti suhtautuvien %-osuudet vastanneista, n=1578. Tähdellä (*) merkityissä maakunnissa edustettuna ainoastaan yksi tutkimuskunta. Lähde: ARTTU-päättäjätutkimus

9 Taulukko 6: Kuntapäättäjien suhtautuminen maakuntamalliin syksyllä 015 sekä kunnan kannanotto sote- ja maakuntauudistuksen lakipakettiin syksyllä 016 Lähteet: ARTTU päättäjätutkimus 015, n = ARTTU kuntien kannanotot sote-uudistuksen lakipakettiin syksyllä 016, Kyllä-vastausten lukumäärä sekä Lausuntopyyntökysely (VM/Kuntaliitto) Maakunta ARTTU-tutkimuskunnat maakunnittain Kunnan asukasluku Kuntaliitos 000-luvulla Päättäjien suhtautuminen maakuntamalliin syksy 015, % myönteisiä Lausuntopyyntökysely syksy 016, kyllä-vastausten lukumäärä (0-6) Uusimaa Askola Espoo Raasepori Kyllä 37 9 Sipoo Vantaa Varsinais-Suomi Kemiönsaari Kyllä Raisio Salo Kyllä 4 13 Turku Satakunta Kankaanpää Säkylä Kyllä Kanta-Häme Hattula Hämeenlinna Kyllä Pirkanmaa Lempäälä Parkano Tampere Päijät-Häme Hollola Kyllä Kymenlaakso Kotka Etelä-Karjala Lappeenranta Kyllä Etelä-Savo Hirvensalmi Mikkeli Kyllä Pohjois-Savo Keitele Rautalampi Pohjois-Karjala Liperi Keski-Suomi Jyväskylä Kyllä Keuruu Petäjävesi Etelä-Pohjanmaa Kurikka Kyllä Vimpeli Pohjanmaa Mustasaari Vaasa Kyllä 61 7 Vöyri Kyllä 39 8 Keski-Pohjanmaa Kokkola Kyllä Pohjois-Pohjanmaa Kuusamo Nivala Oulu Kyllä 75 1 Pudasjärvi Kainuu Paltamo Lappi Inari Tornio

10 ARTTU-kuntien kannanotot sote- ja maakuntauudistuksen lakipakettiin syksyllä 016 Syksyllä 016 sote- ja maakuntauudistuksen ensimmäinen lakipaketti oli lausunnoilla kunnissa. Lakipaketti koostui muun muassa maakuntalain, sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämislain sekä maakuntien rahoituslain luonnoksista. Tämän lisäksi kunnat ottivat kantaa muun muassa kuntaverotusta ja valtionosuusjärjestelmää koskevan lainsäädännön muutoksiin. Lausuntopyyntökysely sisälsi sekä avoimia kysymyksiä että suljetuilla vastausvaihtoehdoilla varustettuja kysymyspatteristoja. Sosiaalija terveysministeriön yhteenvedon mukaan kunnat tunnustivat uudistuksen tarpeen, mutta suhtautuivat kriittisesti sekä uudistuksen toteuttamismahdollisuuksiin yleensä, että useisiin lainsäädännön yksityiskohtiin. Yleinen kritiikin kohde oli valtion ohjauksen tiukkeneminen ja kuntien itsehallinnon kaventuminen. Pienet, alle asukkaan kunnat suhtautuivat myönteisemmin uudistukseen kuin isot, yli asukkaan kaupungit (Sosiaali- ja terveysministeriö 016). Joulukuussa 016 hallitus muutti hallituksen esitystä lausuntojen palautteen perusteella, muun muassa kuntaverotuksen, maakunnan palvelulaitoksen ja pelastustoimen aluejaon osalta. Taulukko 6 sisältää tutkimuskuntien päättäjien suhtautumisesta uudistukseen ja sen eri elementteihin syksyllä 016 kertovan indeksin arvon. Indeksi on rakennettu lausuntopyyntökyselyn suljettujen kysymysten kyllä-vastauksien perusteella. Mitä korkeampi indeksiarvo (maksimiarvo on 6), sitä myönteisempi on kunnan suhtautuminen uudistukseen. Tutkimuskunnat ovat vastanneet kyllä keskimäärin noin puoleen 6 kysymyksestä, mutta kuntien väliset vaihtelut ovat merkittäviä. Vähiten myöntäviä vastauksia tuli Rautalammilta (5), Espoosta (6), Lempäälästä (6), Vaasasta (7) ja Mustasaaresta (7). Eniten kyllä-vastauksia tuli Oulusta (1), Keuruulta (0), Askolasta (19) ja Jyväskylästä (19). Vaikka kuva on kompleksinen, suhtautuminen uudistukseen oli kriittisintä Etelä-Suomen isoissa kaupungeissa, kehyskunnissa sekä kaksikielisissä kunnissa. Eniten myönteisiä odotuksia uudistusta kohtaan esitettiin Pohjois- ja Keski-Suomen suurissa kaupungeissa (Oulu, Jyväskylä) ja pienissä kunnissa. Taulukko 7. Suhtautuminen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen ARTTU-tutkimuskunnissa. Lähteet: Lausuntopyyntökysely syksy 016, ARTTU-päättäjäkysely syksy 015. Sote kunnan omana toimintana (yksi kunta tai vastuukunta) (n=3) Sote yhteistoiminnassa (ei omaa sotea, maakuntaa suppeampi yt-alue) (n=11) Kyllä-vastauksia, lausuntopyyntökysely 016 Indeksikeskiarvo (0-6)* 1,8 47 1,9 57 Sote järjestetty maakuntapohjaisena viimeistään 017 (n=6) 15,5 75 Kaikki ARTTU-kunnat (n=40) 13, 53 % Suhtautuminen maakuntamalliin syksyllä 015 (päättäjäkysely), % myönteisiä *mitä korkeampi indeksiarvo, sitä myönteisempi suhtautuminen uudistukseen. Syksyn 016 lausuntovastauksen ja kuntapäättäjien uudistusarvioiden syksyllä 015 välistä yhteyttä mittaava korrelaatio on suhteellisen korkea (,411**), mikä kertoo siitä, että ennakkoasenteilla on merkitystä kunnan kannanottoihin. Sekä ennakkoasenteet että kannanotot pohjautuvat kunnan lähtökohtatilanteeseen. Taulukko 7 osoittaa, että tapa, jolla sosiaali- ja terveyshuolto on järjestetty ennen uudistusta, heijastuu paitsi päättäjien periaatteellisiin uudistusasenteisiin myös jonkin verran kunnan konkreettisiin kannanottoihin uudistuksen lainsäädännöstä. Suhtautuminen uudistukseen on kielteisintä sosiaalija terveyspalvelut omana toimintanaan järjestävissä kunnissa ja myönteisintä niissä kunnissa, jotka ovat vapaaehtoisesti siirtäneet sosiaali- ja terveyspalvelut maakunnallisen toimijan hoidettavaksi. 10

11 Lähteet Antila Anni, Jarmo Asikainen & Arto Koski (015): Reaaliaikaisen arvioinnin hyödyntäminen rakennemuutoksissa Kokemuksia kuntaliitosten arvioinneista. Kuntaliiton verkkojulkaisu. Hallituksen esitysluonnos Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntauudistukseksi ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistukseksi sekä niihin liittyviksi laeiksi Brandtgärde Lennart (1974): Kommunerna och kommunblocksbildningen. Göteborg Studies in Politics. Göteborg. Stenvall Jari, Antti Syväjärvi, Hanna Vakkala, Petri Virtanen & Kari Kuoppala (015): Kunnat ajopuina koskesta sumaan. Vuosina kuntiin kohdistuneiden uudistusprosessien arviointi. ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 1. Suomen Kuntaliitto. Valtioneuvoston kanslia (015): Ratkaisujen Suomi. Pääministeri Juha Sipilän hallituksen strateginen ohjelma Hallituksen julkaisusarja 10/ Eytjhórsson Grétar (1998): Kommunindelningspolitik i Island. Staten, kommunerna och folket om kommunsammanslagningar. CEFOS, Göteborgs universitet. Hooghe Liesbeth, Marks Gary & Schakel Arjan (010): The Rise of Regional Authority. A Comparative Study of 4 Democracies. Routledge. Hooghe et al (016): Measuring Regional Authority: A Postfunctionalist Theory of Governance Vol I. Oxford University Press. Kuntaliitto (016): Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäminen 016 PeVL 67/014 vp PeVL 75/014 vp Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaalija terveydenhuollon järjestämisestä ja eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. Sandberg Siv (004): Omöjliga vägval och framkomliga stigar. En granskning av beslut om den finländska lokal- och regionalförvaltningens struktur Nordisk Administrativt Tidsskrift 4/004. Sandberg Siv (016): Muligheter, gulerøtter og mosaikk. Kommun ereformene i Finland i Klausen Jan Erling, Askim Jostein & Vabo Signy (red.) Kommunereform i perspektiv. Fagbokforlaget. Sosiaali- ja terveysministeriö (016a): Lausuntoyhteenveto hallituksen linjauksista itsehallintoaluejaon perusteiksi ja soteuudistuksen askelmerkeiksi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 016:10 Sosiaali- ja terveysministeriö (016b): Lausuntoyhteenveto maakuntauudistukseksi ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistukseksi laaditusta hallituksen esitysluonnoksesta. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 016:64 11