Psykoosien esiintyvyys ja alueellinen vaihtelu Suomessa

Transkriptio

1 tieteessä Jaana Suvisaari LT, dosentti, ylilääkäri, Mielenterveys ja päihdepalvelut -osasto Jonna Perälä LL, tutkija Satu Viertiö FT, tutkija Samuli I. Saarni LT, FT, dosentti, erikoistutkija Annamari Tuulio-Henriksson FT, dosentti, johtava tutkija Kela Krista Partti LL, tutkija Suoma E. Saarni LT, erikoistutkija Jaana Suokas LT, dosentti, osastonylilääkäri HUS/HYKS, psykiatrian tulosyksikkö, syömishäiriöklinikka erikoistutkija, Jouko Lönnqvist LKT, professori HY/HUS, psykiatrian klinikka, HY/HUS Psykoosien esiintyvyys ja alueellinen vaihtelu Suomessa Lähtökohdat Psykoosien esiintyvyydestä on tehty vähän väestötutkimuksia. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää luotettavasti eri psykoosien esiintyvyys suomalaisväestössä sekä tutkia esiintyvyyden ikä-, sukupuoli- ja alueellisia eroja sekä eri psykooseihin liittyviä sosioekonomisia eroja. Menetelmät Terveys 2000 on vuosina toteutettu väestötutkimus suomalaisten terveydestä ja hyvinvoinnista, johon kutsuttiin osallistumaan satunnaisesti valittua, 30 vuotta täyttänyttä suomalaista. Psykoosit Suomessa -tutkimukseen seulottiin 746 osallistujaa käyttämällä Terveys tutkimusta varten kehitettyä psykoosiseulaa. Osallistujat olivat mahdollisesti kärsineet psykoottisista oireista. Heidät, sekä satunnaisotos muista tutkimukseen osallistuneista, kutsuttiin tarkempaan mielenterveyshaastatteluun. Mielenterveyshäiriöt diagnosoitiin DSM-IV-järjestelmän mukaisia diagnostisia kriteereitä käyttäen. Tulokset Kaikkien psykoosien elämänaikainen esiintyvyys Suomessa oli tämän tutkimuksen mukaan 3,5 %. Yleisin psykoosisairaus oli skitsofrenia, jonka esiintyvyys oli 1,0 %. Skitsofrenia ja muut ei-mielialaoireiset psykoosit olivat huomattavasti yleisempiä kuin mielialaoireiset psykoosit. Päihdepsykoosit olivat erityisen yleisiä keski-ikäisillä miehillä ja yleissairauteen liittyvät psykoosit yli 65-vuotiailla naisilla. Psykooseja esiintyi eniten Pohjois- ja Itä-Suomessa ja vähiten Lounais-Suomessa. Esiintyvyysero ei selittynyt valikoivalla muuttoliikkeellä. Skitsofreniaa ja muita ei-mielialaoireisia psykooseja sairastavat ovat muuta väestöä vähemmän koulutettuja, heidän tulotasonsa on matala, heistä harva oli naimisissa ja useimmat heistä ovat eläkkeellä. Mielialaoireista psykoosia sairastavien sosioekonomiset erot muuhun väestöön verrattuna olivat pieniä. Päätelmät Psykoosisairaudet ovat merkittävä kansanterveydellinen ongelma. Psykooseja esiintyy enemmän Pohjois- ja Itä-Suomessa kuin muualla maassa, mikä pitää ottaa huomioon myös hoitojärjestelmän resursoinnissa. Pitkäkestoisiin psykooseihin liittyy huomattava syrjäytymisvaara, johon pitää aktiivisesti puuttua sairauden varhaisvaiheessa. Tässä artikkelissa esitellään Psykoosit Suomessa -tutkimuksessa saatuja, psykoosien esiintyvyyttä ja alueellista vaihtelua koskevia tuloksia (alkuperäisviitteet 13, 16 ja 18). Vertaisarvioitu VV Psykoosit ovat vaikeita mielenterveyden häiriöitä, joihin liittyy ajoittainen todellisuuden tajun vakava häiriintyminen ja toimintakyvyn tilapäinen tai pysyvä heikkeneminen. Psykoosien oireita ovat harhaluulojen ja kuuloharhojen lisäksi outo käyttäytyminen ja negatiiviset oireet, kuten tunne-elämän latistuminen ja aloitekyvyn heikentyminen. Psykoosiin voi liittyä myös ajatustoiminnan häiriö, jonka vuoksi henkilön puhe saattaa olla vaikeasti seurattavaa ja hajanaista. Psykoosit jaetaan skitsofreniaryhmän ja mielialaoireisiin psykooseihin. Ensimmäiseen kuuluvat muun muassa skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö ja harhaluuloisuushäiriö. Toiseen ryhmään kuuluvat vakava masennus ja kaksisuuntainen häiriö silloin, kun niihin liittyy aistiharhoja tai harhaluuloja. Näissä psykooseissa mielialaoireet hallitsevat sairaudenkuvaa, ja psykoottiset oireet ovat lyhytkestoisia ja yleensä ohimeneviä. Mielialaoireet ovat tavallisia myös skitsofreniaryhmän psykooseissa, mutta ne eivät ole niin pitkäkestoisia ja voimakkaita kuin mielialaoireisissa psykooseissa. Skitsofreniaryhmän psykooseja kutsutaan myös ei-mielialaoireisiksi psykooseiksi. 677

2 Kirjallisuutta 1 Kendler KS, Gallagher TJ, Abelson JM, Kessler RC. Lifetime prevalence, demographic risk factors, and diagnostic validity of nonaffective psychosis as assessed in a US community sample. The National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1996;53: Haapea M, Miettunen J, Laara E, ym. Non-participation in a field survey with respect to psychiatric disorders. Scand J Public Health 2008;36: Lehtinen V, Joukamaa M, Lahtela K ym. Prevalence of mental disorders among adults in Finland: basic results from the Mini Finland Health Survey. Acta Psychiatr Scand 1990;81: Saha S, Chant D, Welham J, Mc- Grath J. A systematic review of the prevalence of schizophrenia. PLoS Med 2005;2:e Merikangas KR, Jin R, He JP ym. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry 2011;68: Bogren M, Mattisson C, Isberg PE, Nettelbladt P. How common are psychotic and bipolar disorders? A 50-year follow-up of the Lundby population. Nord J Psychiatry 2009;63: Haukka J, Suvisaari J, Varilo T, Lönnqvist J. Regional variation in the incidence of schizophrenia in Finland: a study of birth cohorts born from 1950 to Psychol Med 2001;31: Mortensen PB, Pedersen CB, Westergaard T ym. Effects of family history and place and season of birth on the risk of schizophrenia. N Engl J Med 1999;340: van Os J, Hanssen M, Bijl RV, Vollebergh W. Prevalence of psychotic disorder and community level of psychotic symptoms: an urban-rural comparison. Arch Gen Psychiatry 2001;58: Psykoosi voi johtua myös päihteiden käytöstä tai ruumiillisesta sairaudesta. Päihdepsykoosin oireet ovat tyypillisesti lyhytkestoisia ja häviävät kuukauden sisällä päihteen käytön lopettamisesta. Ruumiilliseen sairauteen liittyvät psykoosioireet häviävät myös nopeasti, jos henkilö toipuu ruumiillisesta sairaudestaan, mutta esimerkiksi dementiaan liittyvät psykoosioireet kestävät usein pitkään. Psykoosien diagnosoiminen on hidasta ja vaativaa. Diagnoosiin vaaditaan mielenterveysalan ammattilaisen tekemä haastattelu tai huolellinen perehtyminen henkilön potilaskertomuksiin (1). Väestötutkimuksissa tällaiseen ei useinkaan ole mahdollisuuksia, eivätkä psykoosia sairastavat henkilöt ole kovin halukkaita osallistumaan väestötutkimuksiin (2). Suomessa psykoosien esiintyvyyttä on kartoitettu edellisen kerran vuosina tehdyssä Mini- Suomi -tutkimuksessa (3), jossa skitsofrenian elämänaikainen esiintyvyys oli 1,3 % ja muiden psykoosien 0,9 %. Psykoosien diagnostinen luokitus on kuitenkin Mini-Suomi -tutkimuksen jälkeen muuttunut. Kansainvälisesti psykoosien esiintyvyyden tutkimus on keskittynyt skitsofreniaan ja kaksisuuntaisen mielialahäiriöön. Koko maailmassa skitsofrenian elämänaikainen esiintyvyys on keskimäärin 0,4 % (4). Vaihteluväli on suuri: eri maissa tehdyissä tutkimuksissa esiintyvyyslukujen 10. ja 90. prosenttipiste oli 0,16 % ja 1,2 % (4). Esiintyvyyserot selittyvät osin tutkimusten menetelmällisillä ongelmilla, mutta esiintyvyydessä on myös todellisia maiden välisiä eroja. Tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön elämänaikainen esiintyvyys on keskimäärin 0,6 %, mutta siinäkin on merkittäviä eroja eri maiden välillä (5). Ruotsalaisessa Lundby-tutkimuksessa seurattiin eteläruotsalaisen Lundbyn kunnan väestöä koko elämän ajan. Alueen väestö tutkittiin ensimmäisen kerran vuonna 1947, ja vuonna 1957 kohorttiin otettiin vielä mukaan alueen uudet asukkaat. Tätä väestökohorttia on seurattu useita kertoja, viimeksi vuosina Lundby-tutkimus on yksi harvoista, jossa on selvitetty kaikkien psykoosien elämänaikaista esiintyvyyttä. Tässä tutkimuksessa kaikkien psykoosien elämänaikainen esiintyvyys oli 2,8 %, skitsofrenian 0,84 % ja tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön 0,3 % (6). Psykoosien esiintyvyydessä on myös maiden sisällä alueellista vaihtelua. Suomessa psykoosit ja erityisesti skitsofrenia ovat olleet yleisimpiä Pohjois- ja Itä-Suomessa ja harvinaisimpia Lounais-Suomessa (3,7). Kun useissa muissa maissa psykoosit ovat yleisimpiä suurkaupungeissa (8,9,10), Suomessa esiintyvyys on ollut suurempi maaseudulla kuin kaupungeissa. Ero on kuitenkin ollut tasoittumassa (7). Psykooseihin liittyy usein huono-osaisuus: matala koulutustaso, työkyvyttömyys, pienituloisuus ja yksinäisyys. Näiden ongelmien yleisyydestä eri psykoosisairauksissa on vähän vertailevaa tutkimusta. Psykoosit Suomessa -tutkimuksen tavoitteena oli selvittää luotettavasti eri psykoosien esiintyvyys suomalaisväestössä sekä tutkia esiintyvyyden ikä-, sukupuoli- ja alueellisia eroja sekä eri psykooseihin liittyviä sosioekonomisia eroja. Tutkimuksen toisena keskeisenä tavoitteena oli tutkia psykooseihin liittyvää somaattista samanaikaissairastavuutta, toimintakyvyn ja kognitiivisen suoriutumisen vaikeuksia ja elämänlaatua. Taulukko 1. Tutkimukseen kutsuttujen seulontakriteerit. Hoitoilmoitusrekisterissä (HILMO) sairaalahoitojakso minkä tahansa psykoosin vuoksi Työkyvyttömyyseläke tai ilmaislääkeoikeus psykoosin tai vakavan masennuksen vuoksi Mielialaa tasaavan lääkityksen käyttö ilman somaattista indikaatiota, kuten epilepsiaa Henkilö kertonut kotihaastattelussa, että lääkäri on joskus diagnosoinut hänellä jonkin psykoosisairauden Terveys 2000-tutkimuksen lääkärintarkastuksen tehneen lääkärin mukaan henkilöllä on mahdollinen tai varma psykoosi Psykoosi- tai maniaoireita osana terveystarkastusta toteutetussa Composite International Diagnostic Interview (CIDI) -haastattelussa Aineisto ja menetelmät Terveys tutkimus Terveys 2000 on vuosina toteutettu väestötutkimus, johon kutsuttiin vähintään 30-vuotiasta, satunnaisesti valittua suomalaista. Tutkimuksen perusjoukoksi määriteltiin Manner-Suomessa asuva aikuisväestö. Otannassa tutkimuksen perusjoukko ositettiin alueellisesti yliopistosairaaloiden vastuualueiden mukaan käyttäen väestömäärään suhteutettua suhteellista kiintiöintiä. Jokainen osite jaettiin kahtia siten, että mukaan poimittiin kaikki maan 15 suurinta kuntaa tai terveyskeskusta ylläpitä- 678

3 tieteessä Taulukko 2. Psykoosisairauksien elämänaikainen esiintyvyys (%) ja 95 %:n luottamusvälit suomalaisessa väestössä DSM-IV diagnoosien mukaan. Diagnoosi kaikki kaikki, katokorjattu 1 % 95 %:n LV % 95 %:n LV Ei-mielialaoireiset psykoosit 1,94 1,63 2,29 2,29 1,95 2,69 Skitsofrenia 0,87 0,68 1,11 1,00 0,79 1,25 Skitsoaffektiivinen häiriö 0,32 0,21 0,46 Skitsofreniforminen häiriö 0,07 0,03 0,16 Harhaluuloisuushäiriö 0,18 0,11 0,30 Lyhytkestoinen psykoottinen häiriö 0,05 0,02 0,14 Määrittelemätön psykoottinen häiriö 0,45 0,33 0,62 Mielialaoireiset psykoosit 0,59 0,45 0,77 0,62 0,47 0,80 Tyypin I kaksisuuntainen mielialahäiriö 0,24 0,16 0,37 Psykoottisin piirtein 0,12 0,06 0,23 Ei psykoottisin piirtein 0,12 0,07 0,23 Vakava masennus psykoottisin piirtein 0,35 0,24 0,51 Päihdepsykoosit 0,42 0,30 0,59 0,43 0,31 0,60 Alkoholin aiheuttama 0,41 0,29 0,57 Muiden päihteiden aiheuttama 0,03 0,01 0,11 Yleissairauden laukaisemat psykoosit 0,21 0,14 0,32 0,22 0,15 0,34 Mikä tahansa psykoosi 3,06 2,66 3,51 3,48 3,06 3,96 1 Tutkimuksesta pois jäämisestä aiheutunut kato huomioitu hoitoilmoitusrekisterin, eläke- tai erityiskorvattavien lääkkeiden rekisterien diagnoositietoja käyttäen. 10 Harrison G, Fouskakis D, Rasmussen F ym. Association between psychotic disorder and urban place of birth is not mediated by obstetric complications or childhood socio-economic position: a cohort study. Psychol Med 2003;33: Aromaa A, Koskinen S, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys tutkimuksen perustulokset. Helsinki: Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3, Heistaro S, toim. Menetelmäraportti. Terveys tutkimuksen toteutus, aineisto ja menetelmät. Helsinki: Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B6, Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI ym. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64: Kendler KS, Karkowski LM, Walsh D. The structure of psychosis: latent class analysis of probands from the Roscommon Family Study. Arch Gen Psychiatry 1998;55: Suvisaari J, Aalto-Setälä T, Tuulio- Henriksson A ym. Mental disorders in young adulthood. Psychol Med 2009;39: Perälä J, Saarni SI, Ostamo A ym. Geographic variation and sociodemographic characteristics of psychotic disorders in Finland. Schizophr Res 2008;106: vää kuntayhtymää (terveyskeskuspiiriä), ja loput otoksesta eli 65 terveyskeskuspiiriä poimittiin kussakin ositteessa systemaattisella otannalla. Tutkimukseen osallistuville tehtiin kotihaastattelu ja perusteellinen terveystarkastus, johon sisältyi useita mittauksia ja verinäytteitä. Osallistumisprosentti oli erinomainen: 93 % otokseen kuuluneista osallistui ainakin johonkin tutkimuksen vaiheeseen, 87 % haastatteluun ja 84 % terveystarkastukseen joko tutkimuspisteessä tai kotona. Terveys tutkimuksen toteutus, aineisto, menetelmät ja perustulokset on julkaistu aiemmin suomeksi (11,12). Psykoosit Suomessa -tutkimus Tässä tutkimuksessa (13) psykoottisista oireista mahdollisesti kärsineet seulottiin Terveys tutkimukseen osallistuneista käyttämällä tutkimusta varten kehitettyä psykoosiseulaa. Psykoosioireista mahdollisesti kärsineet sekä satunnaisotos muista tutkimukseen osallistuneista kutsuttiin tarkempaan mielenterveyshaastatteluun. Psykoosioireet seulottiin taulukossa 1 lueteltuja kriteereitä käyttäen. Tutkimukseen seuloutui 746 henkilöä. Heidät kutsuttiin tutkimuskäynnille, johon sisältyi neuropsykologinen tutkimus ja puolistrukturoitu mielenterveyshaastattelu, jossa käytettiin Structured Clinical Interview for DSM-IV- eli SCID-I-haastattelumenetelmää. Haastattelun teki mielenterveysalan ammattilainen, joko psykiatrinen sairaanhoitaja, psykologi tai lääkäri. Diagnoosin varmistamiseksi ja sairautta koskevien tietojen keräämiseksi myös tutkittavien potilaskertomukset sairaala- ja avohoitojaksoilta käytiin läpi. Lopullisen diagnostisen arvion teki psykiatri tai psykiatriaan erikoistuva lääkäri (Jaana Suvisaari, Jonna Perälä, Samuli Saarni) käyttäen DSM-IV-järjestelmän mukaisia diagnostisia kriteereitä. Haastattelu- ja potilaskertomustiedoista määritettiin sairastumisikä ja kerättiin tietoja hoitojaksoista, lääkkeiden käytöstä sekä elämänaikaisesta oireilusta (14,15). Tutkimukseen seuloutuneista 444 osallistui SCID-haastatteluun, lopuista diagnoosi tehtiin pelkästään potilaskertomustietojen perusteella. Tutkimuksen analyysivaiheessa psykoosisairaudet ryhmiteltiin viiteen ryhmään: 1) skitsofrenia, 2) muut ei-mielialaoireiset psykoosit (skitsoaffektiivinen häiriö, skitsofreenistyyppinen häiriö, harhaluuloisuushäiriö, lyhytkestoinen psykoottinen häiriö ja tarkemmin määrittämätön psykoottinen häiriö), 3) mielialaoireiset psykoosit (tyypin 1 kaksisuuntainen mielialahäiriö ja vakava masennus psykoottisin piirtein), 4) päihdepsykoosit ja 5) yleissairauden aiheuttamat psykoosit. Sekä Terveys tutkimuksessa että Psykoosit Suomessa -tutkimuksessa tutkittavat saivat ennen tutkimuksen alkua kattavasti suullista ja kirjallista tietoa tutkimuksesta, jonka perusteella he antoivat kirjallisen, tietoon perustuvan suostumuksen tutkimukseen. Demografiset ja sosioekonomiset muuttujat Tarkastelemme seuraavia tekijöitä eri psykoosisairauksissa: sukupuoli, ikä, siviilisääty, koulutus, työllisyys ja tulotaso. Koulutusastetta kuvaava muuttuja muodostettiin perus- ja ammattikoulutustietojen avulla. Perusasteen koulutukseksi määriteltiin osittain tai kokonaan suoritettu pakollinen kansa- tai peruskoulu täydennettynä enintään ammattikurssilla. Keskiasteen koulutukseksi katsottiin ylioppilastutkinto, ammattikoulu, oppisopimuskoulutus, näyttötutkinto, ammatillinen koulu tai erikoisammattitutkinto ja korkean asteen 679

4 Taulukko 3. Psykoosisairauksien elämänaikainen esiintyvyys (%) eri ikäryhmissä ja 95 %:n luottamusvälit. Diagnoosi v v v v % 95 %:n LV % 95 %:n LV % 95 %:n LV % 95 %:n LV Ei-mielialaoireiset psykoosit 1,27 0,89 1,82 2,29 1,79 2,94 2,26 1,56 3,26 2,32 1,67 3,21 Skitsofrenia 0,64 0,39 1,03 1,15 0,78 1,69 0,86 0,46 1,60 0,92 0,58 1,45 Mielialaoireiset psykoosit 0,52 0,32 0,87 0,73 0,44 1,21 0,55 0,26 1,13 0,57 0,32 1,01 Päihdepsykoosit 0,60 0,37 0,96 0,63 0,35 1,12 0,16 0,04 0,62 0,11 0,03 0,45 Yleissairauden laukaisemat psykoosit 0,04 0,01 0,26 0 0,16 0,04 0,62 0,74 0,47 1,17 Mikä tahansa psykoosi 2,43 1,92 3,09 3,54 2,84 4,40 2,96 2,16 4,05 3,55 2,72 4,61 Taulukko 4. Psykoosisairauksien ja skitsofrenian elämänaikainen esiintyvyys (%) eri yliopistosairaalapiireissä. Yo-sairaalapiiri Kaikkien psykoosien esiintyvyys Skitsofrenian esiintyvyys % 95 %:n LV % 95 %:n LV HUS 3,59 2,93 4,39 0,92 0,61 1,37 TaYS 3,07 2,18 4,32 0,78 0,42 1,42 TYKS 2,17 1,39 3,38 0,63 0,32 1,22 KYS 3,99 2,98 5,33 1,07 0,57 2,00 OYS 4,56 3,47 5,96 1,84 1,25 2,71 17 SUDAAN. Research Triangle Institute. SUDAAN Language Manual, Release 9.0. NC: Research Triangle Institute, Reseach Triangle Park, Perälä J, Kuoppasalmi K, Pirkola S ym. Alcohol-induced psychotic disorder and delirium in the general population. Br J Psychiatry 2010;197: Laursen TM, Munk-Olsen T, Nordentoft M, Mortensen PB. Increased mortality among patients admitted with major psychiatric disorders: a register-based study comparing mortality in unipolar depressive disorder, bipolar affective disorder, schizoaffective disorder, and schizophrenia. J Clin Psychiatry 2007;68: Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, ym. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet 2009;374: Olesen J, Gustavsson A, Svensson M, Wittchen HU, Jonsson B. The economic cost of brain disorders in Europe. Eur J Neurol 2012;19: Isohanni M, Murray GK, Jokelainen J, Croudace T, Jones PB. The persistence of developmental markers in childhood and adolescence and risk for schizophrenic psychoses in adult life. A 34-year follow-up of the Northern Finland 1966 birth cohort. Schizophr Res 2004;71: koulutukseksi ammatilliset opistotutkinnot sekä ammatti- tai muut korkeakoulututkinnot. Tulojen määrittämiseen sovellettiin OECD:n käyttämää kulutusyksikköä, jossa kotitalouden ensimmäinen aikuinen saa arvon 1, muu aikuinen arvon 0,7 ja alle 18-vuotias lapsi arvon 0,5. Tulotiedot perustuivat verohallituksen vuoden 2000 henkilöverotuksen tulotietoihin. Käytettävissä olevat tulot sisälsivät kotitalouden ansioja pääomatulot, joista oli vähennetty verot. Aluevaihtelua tarkasteltaessa jako kaupunkija maaseutuympäristöön tehtiin asuinpaikan osalta käyttäen Tilastokeskuksen jaottelua, jonka mukaan kaupunkimaisia kuntia ovat kunnat, joiden väestöstä vähintään 90 % asuu taajamissa tai suurimman taajaman väkiluku on vähintään Syntymäkuntien jaottelussa käytettiin vuoden 1960 väestölaskennan kaupunkimaaseutujakoa (16). Tilastoanalyysit Tilastoanalyysit tehtiin SUDAAN-ohjelmalla (17), ja otanta-asetelma ja vastauskato on otettu huomioon käyttämällä erillisiä painokertoimia. Esiintyvyyslukujen erot on testattu χ 2 -testillä. Psykoosisairauksien riskiä eri sosiodemografisissa ryhmissä sekä syntymä- ja asuinpaikan merkitystä psykoosiriskiin analysoitiin logistisella regressiomallilla. Potilaskertomustietoja ei saatu niistä henkilöistä, jotka olivat kieltäytyneet Terveys tutkimuksesta (6 prosenttia otoksesta). Tämän kadon vaikutusta esiintyvyyslukuihin tutkittiin käyttämällä näiden henkilöiden rekisteridiagnooseja. Niitä käytettäessä edellytettiin, että tarkka diagnostinen koodi oli merkitty rekisteriin. Se rajasi osan ilmaislääkeoikeuden saaneista tarkastelun ulkopuolelle. Tulokset Esiintyvyys Psykoosien elämänaikainen esiintyvyys on kuvattu taulukossa 2. Kaikkien psykoosien elämänaikainen esiintyvyys oli ilman kadon huomioon ottamista 3,06 % ja kadon huomioon ottamisen jälkeen 3,48 %. Yleisin psykoosisairaus oli skitsofrenia, jonka esiintyvyys ilman kadon huomioon ottamista oli 0,87 % ja katokorjauksen jälkeen 1 %. Skitsofreniaryhmän psykoosit eli skitsofrenia ja muut ei-mielialaoireiset psykoosit olivat huomattavasti yleisempiä kuin mielialaoireiset psykoosit (13). Useimpien psykoosien esiintyvyydessä ei ollut merkitseviä eroja miesten ja naisten välillä. Skitsoaffektiivinen häiriö oli yleisempi naisilla (0,47 %) kuin miehillä (0,14 %), samoin yleissairauden aiheuttama psykoosi, jonka esiintyvyys oli naisilla 0,36 % ja miehillä 0,04 %. Päihdepsykoosit olivat huomattavasti yleisempiä miehillä (0,82 %) kuin naisilla (0,07 %). Valtaosa päihdepsykooseista liittyi alkoholin käyttöön (13,18). Psykoosien esiintyvyys eri ikäryhmissä on 680

5 tieteessä 23 McGrath JA, Nestadt G, Liang KY, ym. Five latent factors underlying schizophrenia: analysis and relationship to illnesses in relatives. Schizophr Bull 2004;30: Saha S, Chant DC, Welham JL, McGrath JJ. The incidence and prevalence of schizophrenia varies with latitude. Acta Psychiatr Scand 2006;114: Cannon M, Jones PB, Murray RM. Obstetric complications and schizophrenia: historical and metaanalytic review. Am J Psychiatry 2002;159: Wicks S, Hjern A, Gunnell D, Lewis G, Dalman C. Social adversity in childhood and the risk of developing psychosis: a national cohort study. Am J Psychiatry 2005;162: Hovatta I, Terwilliger JD, Lichtermann D ym. Schizophrenia in the genetic isolate of Finland. Am J Med Genet 1997;74: Suvisaari J, Perälä J, Saarni SI ym. Coronary heart disease and cardiac conduction abnormalities in persons with psychotic disorders in a general population. Psychiatry Res 2010;175: Malhi GS, Green M, Fagiolini A, Peselow ED, Kumari V. Schizoaffective disorder: diagnostic issues and future recommendations. Bipolar Disord 2008;10(1 Pt 2): Suokas JT, Perälä J, Suominen K ym. Epidemiology of suicide attempts among persons with psychotic disorder in the general population. Schizophr Res 2010;124: Singh SP, Burns T, Amin S, Jones PB, Harrison G. Acute and transient psychotic disorders: precursors, epidemiology, course and outcome. Br J Psychiatry 2004;185: Veijola J, Räsänen P, Isohanni M, Tiihonen J. Low incidence of mania in northern Finland. Br J Psychiatry 1996;168: Räsänen P, Tiihonen J, Hakko H. The incidence and onset-age of hospitalized bipolar affective disorder in Finland. J Affect Disord 1998;48: Johnson J, Horwath E, Weissman MM. The validity of major depression with psychotic features based on a community study. Arch Gen Psychiatry 1991;48: Ohayon MM, Schatzberg AF. Prevalence of depressive episodes with psychotic features in the general population. Am J Psychiatry 2002;159: Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population--results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40: Honkonen T, Saarinen S, Salokangas RK. Deinstitutionalization and schizophrenia in Finland II: discharged patients and their psychosocial functioning. Schizophr Bull 1999;25: Honkonen T, Stengård E, Virtanen M, Salokangas RK. Employment predictors for discharged schizophrenia patients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007;42: Taulukko 5. Psykoosisairauksiin sairastumisriski syntymä ja asuinpaikan mukaan. Iän ja sukupuolen vaikutus vakioitu. Alue Riskisuhde (OR) % 95 %:n LV Syntymäpaikka TYKS (verrokkiryhmä) 1 TaYS 2,49 1,23 5,02 HUS 2,09 0,98 4,42 KYS 2,97 1,42 6,20 OYS 3,30 1,54 7,09 Maaseutu (verrokkiryhmä) 1 Kaupunki 0,79 0,57 1,09 Asuinpaikka TYKS (verrokkiryhmä) 1 TaYS 0,94 0,45 1,94 HUS 1,13 0,56 2,26 KYS 1,00 0,46 2,18 OYS 1,07 0,48 2,34 Maaseutu (verrokkiryhmä) 1 Kaupunki 1,03 0,76 1,40 esitetty taulukossa 3. Kyseessä on psykoosien elämänaikainen esiintyvyys, joka kartoittaa sairauksien esiintyvyyttä nykyhetkestä taaksepäin eikä ota huomioon tulevaa sairastumisriskiä. Tätä taustaa vasten on ymmärrettävää, että esiintyvyys vuotiaidenikäryhmässä oli jonkin verran pienempi kuin muissa ikäryhmissä. Päihdepsykoosit olivat huomattavasti yleisempiä vuotiaiden ja vuotiaiden ikäryhmissä kuin vanhemmissa ikäryhmissä, ja yleissairauden aiheuttamat psykoosit olivat yleisimpiä yli 65-vuotiailla ja hyvin harvinaisia alle 55-vuotiailla (13). Esiintyvyyden alueelliset erot Alueellisia eroja tarkasteltiin viiden yliopistosairaalan vastuualueiden välillä. Psykoosien esiintyvyyden alueellinen vaihtelu asuinpaikan mukaan eri yliopistosairaalapiireissä on esitetty taulukossa 4. Esiintyvyys oli suurin OYS:n ja pienin TYKS:n alueella. Kun ikä- ja sukupuolierot vakioitiin, riski sairastaa psykoosia oli OYS:n alueella kolminkertainen TYKS:n alueeseen verrattuna (16). Tutkittaessa esiintyvyyden alueellisia eroja havaittiin, että niitä selitti syntymäpaikka, ei asuinpaikka (taulukko 5). Suurin riski sairastaa psykoosia oli OYS:n alueella syntyneillä ja pienin TYKS:n alueella syntyneillä. Kaupungissa tai maaseudulla syntyminen tai asuminen ei vaikuttanut merkitsevästi psykoosiriskiin. Havaitsimme myös, että Pohjois-Suomesta Lounais-Suomeen muuttaneilla oli sama psykoosien ja skitsofrenian esiintyvyys kuin Pohjois- Suomessa syntyneillä ja siellä edelleen asuvilla (16). Sosiodemografiset tekijät Muiden ei-mielialaoireista psykoosia sairastavien ryhmä oli muuta väestöä vanhempi ja heidän joukossaan oli enemmän naisia. Tämän ryhmän ikä- ja sukupuolijakauma ei eronnut muusta väestöstä (16) (taulukko 6). Sosioekonomiset vaikeudet olivat skitsofreniaa ja muita ei-mielialaoireisia psykooseja sairastavilla huomattavasti yleisempiä kuin muulla väestöllä. Näihin ryhmiin kuuluvista huomattavasti harvempi oli töissä ja useampi eläkkeellä kuin muuhun väestöön kuuluvista. Lisäksi tähän ryhmään kuuluvien koulutus- ja tulotaso oli matalampi ja he olivat myös muuta väestöä yleisemmin naimattomia. Sen sijaan mielialaoireisia psykooseja sairastavat eivät juurikaan eronneet muusta väestöstä. Heidän koulutustasonsa erosi muista: ryhmässä oli enemmän korkeasti koulutettuja ja vähemmän keskiasteen koulutuksen saaneita (16) (taulukko 6). Pohdinta Psykoosit Suomessa oli ensimmäinen tutkimus, jossa huolellista diagnostista arviointimenetelmää käyttäen tutkittiin kaikkien psykoosien elämänaikaista esiintyvyyttä koko maata edustavassa väestöaineistossa. Tuloksena oli, että väestöstä 3,5 prosenttia oli jossakin elämänsä vaiheessa sairastanut psykoosijakson. Tämäkin osuus on todennäköisesti pienempi kuin todellinen psykoosien elämänaikainen esiintyvyys. Erityisesti yleissairauksien ja päihteiden käytön aiheuttamia psykooseja on luultavasti jäänyt toteamatta, koska niistä toivutaan nopeasti eikä etenkään yleissairauksiin liittyviä psykoosijaksoja välttämättä diagnosoida erikseen, jolloin niitä ei voi seuloa rekisteritietojen perusteella. Psykooseihin liittyy myös huomattava ylikuolleisuus samanikäiseen yleisväestöön verrattuna (18,19,20). Terveys tutkimuksen kaltaiseen poikkileikkaustutkimukseen päätymi- 681

6 Taulukko 6. Sosiodemografiset taustatekijät eri psykoosiryhmissä ja yleisväestössä (%). Taustatekijä Skitsofrenia Muu ei-mieliala- Mielialaoireinen Yleisväestö oireinen psykoosi psykoosi Sukupuoli Miehet 43,4 35,6 1 58,5 46,4 Naiset 56,5 64,5 41,5 53,6 Keski-ikä, v 53,7 57,9 1 55,8 54,1 Siviilisääty Naimisissa tai avoliitossa 19,6 1 38,8 1 55,9 69,6 Leski 12,4 18,3 12,0 10,1 Eronnut 11,6 12,1 19,8 9,2 Naimaton 56,5 30,8 12,3 11,2 Pääasiallinen toiminta Työssä 6,91 19,8 1 47,2 56,7 Eläkkeellä 79,8 69,2 37,9 32,2 Muu 13,3 11,0 14,9 11,2 Koulutustaso Perusaste 56,2 1 56,7 1 42,9 1 40,4 Keskiaste 24,3 23,0 16,4 32,1 Korkea-aste 19,6 20,3 40,7 27,5 Tulotaso Alin 73,3 1 61,0 1 38,1 1 28,9 Keskitaso 18,3 23,1 28,3 34,9 Ylin 8,0 15,8 33,6 36,3 1 Tilastollisesti merkitsevä ero yleisväestöön verrattuna (p < 0,05). Psykoosisairauksien alueellisia eroja selitti syntymäpaikka, ei asuinpaikka. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Jaana Suvisaari: Apurahat (Suomen Akatemia, Sigrid Juseliuksen säätiö, NARSAD). Samuli I. Saarni: Luentopalkkiot (Lundbeck, Orion, Astra-Zeneca, Pfizer, Servier, MSD, Fennomed), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Astra-Zeneca, Servier). Jonna Perälä, Satu Viertiö, Annamari Tuulio-Henriksson, Krista Partti, Suoma E. Saarni, Jaana Suokas, Jouko Lönnqvist: Ei sidonnaisuuksia. sen edellytys on, että henkilö on elänyt riittävän pitkään voidakseen kuulua tutkimuksen perusjoukkoon. Tutkimuksissa, joissa on seurattu tiettyä kohorttia syntymästä tai nuoruusiästä alkaen, on saatu vielä suurempia esiintyvyyslukuja. Esimerkiksi Lundby-tutkimuksessa elämänaikainen esiintyvyys laskettuna siitä joukosta, joka oli elossa seurantahetkellä, oli 2,82 %, mutta kumulatiivinen ilmaantuvuus, eli psykoosin sairastaneiden osuus kaikkien tutkimukseen alun perin kuuluneiden joukossa, oli 4,24 % (6). Tuoreessa tutkimuksessa, jossa arvioitiin kaikkien aivosairauksien aiheuttamia kustannuksia Euroopassa vuonna 2010, psykoosit aiheuttivat kolmanneksi eniten kustannuksia mielialahäiriöiden ja dementian jälkeen, enemmän kuin esimerkiksi riippuvuus- ja ahdistuneisuushäiriöt sekä aivohalvaus (21). Psykoosisairaudet ovat siten merkittävä kansanterveydellinen ongelma (13). Skitsofrenia on yleisin psykoosisairaus. Sen esiintyvyys tutkimuksessamme oli 1 prosentti, mikä on samaa tasoa kuin pohjoismaisissa, psykiatrin tekemän diagnostisen arvion sisältäneissä väestötutkimuksissa (3,6,22) mutta huomattavasti suurempi kuin kansainvälinen keskitaso (23). Monissa kansainvälisissä tutkimuksissa on ollut menetelmällisiä puutteita (23), mikä osittain selittää eroa, mutta maailmanlaajuisesti on myös havaittu, että pohjoisilla leveysasteilla skitsofrenia on yleisempi kuin eteläisemmillä (24). Suomen sisällä esiintyvyydessä oli alueellisesti suuria eroja: skitsofrenian esiintyvyys oli Pohjois-Suomessa lähes kolminkertainen verrattuna Etelä-Suomeen. Erot liittyivät erityisesti syntymäpaikkaan, mikä viittaa siihen, että skitsofrenian varhaisissa riskitekijöissä on alueellista kasaantumista. Tällaisia tekijöitä saattavat olla esimerkiksi raskauteen ja synnytykseen liittyvät ongelmat (25) tai perheen sosioekonomiset vaikeudet (26), mutta myös alttiusgeenien rikastuminen tietyille alueille on mahdollista (27,28). Mietittäessä mahdollisia alueellisten erojen aiheuttajia on hyvä muistaa, että aikana, jolloin tähän tutkimukseen osallistuneet syntyivät, alueelliset hyvinvointierot olivat Suomessa huomattavasti suurempia kuin nykyään. Toisaalta esiintyvyyden alueelliset erot ovat tosiasia, joka pitää ottaa huomioon myös hoitojärjestelmän resursseissa (16). Skitsoaffektiivisen psykoosin esiintyvyys oli kolmasosa skitsofrenian esiintyvyydestä, ja sairaus oli yleisempi naisilla kuin miehillä. Molemmat havainnot sopivat yhteen aikaisemman kirjallisuuden kanssa (29). Harhaluuloisuushäiriön esiintyvyys, 0,18 prosenttia, on todennäköisesti aliarvio. Harhaluuloisuushäiriössä harhaluulot liittyvät tilanteisiin, jotka periaatteessa ovat mahdollisia, kuten petetyksi tai vainotuksi tuleminen, ja siksi häiriön diagnosoiminen väestötutkimuksessa on vaikeaa, jos henkilöllä ei ole sairaudentuntoa eikä hoitokontakteja. Harhaluuloisuushäiriötä todettiin vain yli 45-vuotiailla ja se erosi monien piirteiden osalta esimerkiksi skitsofreniasta: vain puolet harhaluuloisuushäiriödiagnoosin saaneista oli ollut sairaalahoidossa tämän takia, heidän toimintakykynsä oli parempi ja heillä oli vähemmän itsetuhoista käyttäytymistä kuin muita psykooseja sairastavilla (15,30). Skitsofreniforminen häiriö ja lyhytkestoinen psykoosi olivat elämänaikaisina diagnooseina harvinaisia, mikä tukee aikaisempaa käsitystä siitä, että suurimmalla osalla psykoosiin sairas- 682

7 tieteessä Tätä asiasta tiedettiin Psykoosien esiintyvyydestä on tehty vähän haastatteluihin perustuvia väestötutkimuksia. Skitsofrenian esiintyvyys on ollut yleisintä Pohjoisja Itä-Suomessa. Länsimaissa sairastumisriski skitsofreniaan ja muihin psykooseihin on yleensä suurin suurkaupungeissa ja pienin maaseudulla asuvilla. Tämä tutkimus opetti Skitsofrenian elämänaikainen esiintyvyys suomalaisessa väestössä on noin 1 % ja kaikkien psykoosien yhteensä noin 3,5 %. Suurimmat ikä- ja sukupuolierot todettiin päihdepsykooseissa, joiden esiintyvyys oli erityisen suuri keski-ikäisillä miehillä, ja somaattisiin sairauksiin liittyvissä psykooseissa, jotka olivat yleisimpiä yli 65-vuotiailla naisilla. Psykoosien esiintyvyys on suurin Pohjois- ja Itä-Suomessa ja pienin Lounais- Suomessa. Esiintyvyysero liittyi syntymäpaikkaan eikä selittynyt valikoivalla muuttoliikkeellä. Toisin kuin useimmissa maissa Suomessa ei ole esiintyvyyseroja kaupunkien ja maaseudun välillä. Skitsofreniaa ja muita eimielialaoireisia psykooseja sairastavat ovat muuta väestöä vähemmän koulutettuja, heidän tulotasonsa on matala, heistä harva on naimisissa ja useimmat heistä ovat eläkkeellä. Mielialaoireista psykoosia sairastavien sosioekonomiset erot muuhun väestöön verrattuna olivat vähäisiä. tuneista psykoosijaksot uusiutuvat ja muuttuvat pitkäkestoisemmiksi (31). Tarkemmin määrittämättömän psykoosin elämänaikainen esiintyvyys oli 0,45 %. Ryhmä koostuu psykooseista, joissa oli ilmeistä, että henkilöllä oli ollut psykoosioireita, mutta muu sairaudenkuva oli niin epäselvä, että tarkemman diagnoosin tekeminen ei ollut mahdollista (13). Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyys oli samaa tasoa kuin Lundby-tutkimuksessa (6), mutta vähäisempää kuin kansainvälisissä tutkimuksissa keskimäärin (5). Aikaisemmissa suomalaistutkimuksissa on kuitenkin havaittu vielä pienempiä esiintyvyyslukuja (32,33). Tämän ja aikaisempien suomalaistutkimusten perusteella vaikuttaakin, että skitsofrenia on Suomessa jonkin verran yleisempi ja kaksisuuntainen mielialahäiriö harvinaisempi kuin muualla maailmassa keskimäärin. Kuitenkin molempien häiriöiden esiintyvyys Suomessa sijoittuu muualla tehdyissä tutkimuksissa todettujen esiintyvyyslukujen vaihteluvälin sisälle. Psykoottisen vakavan masennuksen esiintyvyys oli samaa tasoa kuin Lundby-tutkimuksessa (6) mutta pienempi kuin joissain aikaisemmissa tutkimuksissa (34,35). Psykoottisen masennuksen diagnosoiminen väestötutkimuksessa on haastavaa, jos diagnoosia ei ole tehty ja oireita dokumentoitu riittävän tarkasti hoidon aikana, koska esimerkiksi harhaluuloasteisia syyllisyyden tunteita on jälkikäteen vaikea varmuudella diagnosoida. Psykoottinen vakava masennus oli naisilla ja miehillä yhtä yleistä, vaikka vakava masennus on naisilla lähes kaksi kertaa niin yleistä kuin miehillä (13,36). Päihdepsykooseja esiintyi eniten keski-ikäisillä miehillä, kun taas yli 65-vuotiailla ne olivat hyvin harvinaisia (18). Lähes kaikki päihdepsykoosit olivat alkoholin aiheuttamia. Alkoholipsykooseihin liittyy huomattava ylikuolleisuus, mikä selittää häiriön harvinaisuuden yli 65-vuotiailla. Yleissairauden aiheuttamia psykooseja esiintyi lähes yksinomaan yli 65-vuotiailla, ja valtaosa niistä liittyi dementiaan. Tavallista oli, että vanhus oli päätynyt hoidon piiriin harhaluulojen tai aistiharhojen vuoksi, ja niiden aiheuttajaksi todettiin alkava dementia. Esiintyvyysluvut olivat samaa tasoa kuin Lundby-tutkimuksessa (6). Sosioekonomiset vaikeudet olivat tavallisia skitsofreniaa ja muita ei-mielialaoireisia psykooseja sairastavilla. Valtaosa näistä potilaista oli eläkkeellä, ja heidän koulutus- ja tulotasonsa oli matala. Suurin osa skitsofreniaa sairastavista oli naimattomia. Nämä tulokset ovat yhteneviä aikaisempien suomalaistutkimusten kanssa (37,38). Sen sijaan mielialaoireisiin psykooseihin ei juurikaan liittynyt sosioekonomisia vaikeuksia. Tutkimuksen vahvuuksia olivat Terveys tutkimuksen erinomainen osallistumisprosentti, mahdollisuus käyttää sekä siitä saatuja että rekisteritietoja psykoosioireiden seulomiseen ja huolellinen psykoosien diagnostiikka, joka perustui psykiatriseen haastatteluun ja/tai potilaskertomustietoihin. Potilaskertomukset kerättiin sekä sairaalahoidoista että avohoidosta, mukaan lukien perusterveydenhuollon käyntitiedot. Heikkoutena oli, että silloin, kun psykoosijaksoista oli kauan, tutkittavien oli vaikea muistaa oireita yksityiskohtaisesti, eivätkä potilaskertomuksetkaan välttämättä sisältäneet kaikkia erotusdiagnostiikan kannalta olennaisia tietoja. Tämä heijastui tarkemmin määrittämättömän psykoosin suurissa esiintyvyysluvuissa. Jatkossa tarvitaan pitkittäistutkimuksia alueellisten esiintyvyyserojen syiden selvittämiseksi. n Kiitokset Kiitämme kaikkia Terveys 2000 ja Psykoosit Suomessa -tutkimuksiin osallistuneita, Terveys tutkimusta johtanutta Arpo Aromaata ja toteuttanutta kenttäorganisaatiota sekä Psykoosit Suomessa -tutkimuksen haastattelijoita Tuula Monosta, Merja Blomia, Helena Kurrua ja Marjut Keinänen-Guillaumea. Kiitämme myös kaikkia tässä artikkelissa esiteltyjen tutkimustulosten alkuperäisjulkaisujen laatimiseen osallistuneita tutkijoita: Jari Haukkaa, Tommi Härkästä, Matti Joukamaata, Tuula Kieseppää, Seppo Koskista, Aini Ostamoa, Timo Partosta, Sami Pirkolaa ja Antti Reunasta. English summary > in english Lifetime prevalence and geographic variation of psychotic disorders in Finland 683

8 ENGLISH SUMMARY Jaana Suvisaari M.D., Ph.D., Docent, Chief Physician National Institute of Health and Welfare Department of Mental Health and Substance Abuse Services Jonna Perälä Satu Viertiö Samuli I. Saarni Annamari Tuulio-Henriksson Krista Partti Suoma E. Saarni Jaana Suokas Jouko Lönnqvist Lifetime prevalence and geographic variation of psychotic disorders in Finland Background There are few general population surveys of psychotic disorders, and even fewer surveys have reported the prevalences of specific psychotic disorders. The aims of the Psychoses in Finland study were to provide reliable estimates of the lifetime prevalences of specific psychotic disorders and to investigate their regional variation and sociodemographic correlates. Methods In the Health 2000 survey, a nationally representative sample of 8028 persons 30 years or older was invited to participate in a health interview and health examination. In the Psychoses in Finland study, the Health 2000 study sample was screened for psychotic and bipolar I disorders using the Composite International Diagnostic Interview, self-reported diagnoses, medical examination, and national registers. Those selected by the screens were then re-interviewed using the Structured Clinical Interview for DSM-IV, and case records from mental health treatment contacts were also collected. Best-estimate DSM-IV diagnoses were formed by combining the interview and case note data. Register diagnoses were used to estimate the effect of the nonresponders. Results The lifetime prevalence of all psychotic disorders was 3.06% and rose to 3.48% when register diagnoses of the nonresponder group were included. The most common psychotic disorder was schizophrenia with a lifetime prevalence of 1%. There was large regional variation in the prevalence of psychotic disorders, which was three times higher in northern Finland than in southwestern Finland. When the effects of place of birth and current residence were examined separately, it turned out that regional variation was explained by the effect of place of birth, not current residence. The highest odds for having a psychotic disorder were found among those who had been born in the northern or eastern Finland, while the odds were lowest in those born in southwestern Finland. People with schizophrenia and other nonaffective psychoses had low income, were usually pensioned or unemployed, and were less often married than the general population, while people with affective psychoses did not differ from the general population in sociodemographic characteristics. Conclusions Psychotic disorders are among the most severe and impairing conditions; with a lifetime prevalence exceeding 3%, these disorders are a major public health concern. The prevalence of psychotic disorders and schizophrenia in particular is high in northern and eastern Finland, and this should be taken into account when resources are allocated to health care. Schizophrenia and other nonaffective psychoses are associated with considerable socioeconomic disadvantage. 683a