MINI-INTERVENTIO YHTEISEKSI TOIMINNAKSI PÄIHDEPOTILAIDEN HOITOTYÖSSÄ

Transkriptio

1 MINI-INTERVENTIO YHTEISEKSI TOIMINNAKSI PÄIHDEPOTILAIDEN HOITOTYÖSSÄ Mari Kainulainen Opinnäytetyö Syksy 2001 DIAK Pieksämäen yksikkö

2 HUOMATUSSIVU: Liite 5. Mini-intervention sisältö puuttuu PDF-julkaisusta.

3 OPINNÄYTETYÖN TIIVISTELMÄ DIAKONIA-AMMATTIKORKEAKOULU/PIEKSÄMÄEN YKSIKKÖ Kainulainen, Mari Mini-interventio peruslähestymistapana asiakas- ja potilaskontakteissa päihdetyössä. Pieksämäki s. ja 9 liitettä Opinnäytetyön tarkoituksena oli laatia Leppävirran terveyskeskuksen vuodeosasto 1:n toivomuksesta tietopaketti, joka sisältää tietoa päihderiippuvuudesta, alkoholin suurkulutuksesta ja esittelee mini-intervention peruselementit. Työssä esitellään myös ehkäisevän päihdetyön taustaa, tavoitteita ja toimintamuotoja. Tietopaketin laadin kirjallisuudesta ja aikaisemmista alan tutkimuksista saamani tiedon pohjalta osaston toiveet huomioon ottaen. Tietopaketin tuottamisvaiheessa olin yhteistyössä työyhteisön edustajan ja opinnäytetyötä ohjaavan opettajan kanssa. Ennaltaehkäisevän ja varhaisvaiheen päihdetyön merkitys korostuu tulevaisuudessa yhteiskunnassa tapahtuvien muutosten myötä. Auttaminen on luonteeltaan motivointia, neuvontaa ja itsehoidon tukemista. Auttamisen yhtenä alueena on auttaa päihteenkäyttäjää tunnistamaan ja ehkäisemään varhaisvaiheessa päihteiden käyttöön liittyviä riskejä. Riskien ja varhaisten haittojen tunnistaminen mahdollistaa sekundaariprevention: haittojen ja riippuvuuden kehittymisen tai pahenemisen ehkäisyn. Yksi varhaisvaiheen päihdetyön muoto on terveydenhuollon käyttöön kehitetty miniinterventio. Mini-interventioon sisältyvien taitojen avulla tunnistetaan, arvioidaan ja neuvotaan varhaisvaiheen riskikäyttäjien ja suurkuluttajien lisäksi myös vakavammista päihdeongelmista ja riippuvuudesta kärsiviä. Avainsanat: Ehkäisevä päihdetyö, alkoholiriippuvuus, mini-interventio. Säilytyspaikka: DIAK/Pieksämäen yksikön kirjasto

4 ABSTRACT DIACONIA POLYTECHNIC PIEKSÄMÄKI TRAINING UNIT Kainulainen, Mari Mini-intervention as a basic approach in client and patient education in intoxication nursing. Pieksämäki pages and 9 appendices Purpose of this thesis was to collect information according to the wishes of the Leppävirta health centre`s ward 1, concerning drug addiction and excessive alcohol concumption as well as to introduce the basic elements of mini-intervention. The thesis introduces additionally the background, objectives and methods of intoxication nursing. This information package is baced on the existing litterature and earlier studies following wishes of the ward. When produsing this information package I was cooperating with the representative of the ward and my tutor. In the future the importance of preventive and early stage intoxication nursing will be embhasized due to the changes in our society. The nature of intoxication nursing is to motivate, give advice and support self care. One element is to help the druguser to indentify and prevent at an early stage the risks and early disadvantages makes the secondary prevention possible: prevention of disadvantages and addiction to develop or get worse. One form of the early stage intoxication nursing is mini-intervention, which is developed for the use of health care. By the aid of the skills included in the mini-intervention it is possible to identifity, estimate and give advice, not only to early stage riskconsumer and excessive consumer, but also to people suffering from drugabuse and addiction. Keywords: Preventive intoxication nursing, alcohol addiction, mini-intervention Deposited at: DIAK / Pieksämäki unit library

5 1 JOHDANTO Sairaanhoitajien koulutukseen ei perinteisesti juuri ole sisältynyt päihteisiin tai riippuvuuteen liittyvää opetusta. Päihdehuollossa työskentelevät sairaanhoitajat ovat kokeneet itse joutuneensa opiskelemaan tarvittavan erikoistiedon. Tavallisesti sairaanhoitajat ovat kertoneet, että koulutuksen aikana päihdeasioista ei puhuttu tai ainakaan niihin ei paneuduttu missään yhteydessä. Terveydenhuollon henkilökunnan päihdeosaaminen on pitkään ollut liian vähäistä sekä puutteellisen koulutuksen että päihteisiin liittyvän hoitokulttuurin takia. ( Inkinen ) Opinnäytetyöni aihe, mini-intervention lisääminen asiakas ja potilaskontakteissa, on työelämälähtöinen. Leppävirran kunta on aloittanut kattavan päihdeohjelman toteuttamisen ja hankkeen, joka pohjautuu sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelmaan vuosille Hankkeen keskeinen tuotos on Leppävirran päihdeohjelman toteuttamiseksi laadittu kirjallinen suunnitelma. Paikallisen ohjelman aloituksen päihdetyön osalta on saanut tehtäväkseen sairaanhoitaja Helena Alanne Leppävirran terveyskeskuksen vuodeosasto 1:ltä. A-klinikkasäätiö on mukana kehittämässä päihdeprojektia. Helena Alanteen toiveena oli, että opinnäytetyöni aihe olisi jotakin päihteenkäyttäjän hoitoon tai ohjaukseen liittyvää, koska sen tiedon saaminen työyhteisön yhteiseksi tiedoksi ja vielä elämään siellä on työlästä. Sovimme, että kokoan mini-interventiosta tietopaketin, jonka tarkoituksena on esitellä mini- intervention peruselementit. Tietopaketti voisi toimia jatkossa apuna osastolla mietittäessä, kuinka mini- interventiota voisi soveltaa heidän työpisteessään. Potilas on voinut tulla hoitoon esim. tapaturman, vaikean infektion, hoitamattoman diabeteksen tai vatsavaivojen vuoksi. Hän on voinut joutua sairaalaan jopa toistuvasti näiden syiden vuoksi ja sairauksien syntyyn on vaikuttanut alkoholin pitkäaikainen liikakäyttö. Päihdeongelma ei tietenkään saa olla este hänen sairauksiensa asianmukaiselle hoidolle. Mutta kuinka kohdata ja ottaa puheeksi varsinainen perussyy, potilaan päihteenkäyttö? Potilas ei tunnista asioiden syy-yhteyttä eikä usein osoita halua puhua päihteidenkäytöstään. Työntekijöiden on hyvä mieltää miniinterventio peruslähestymistavaksi, johon sisältyvien taitojen avulla tunnistetaan, arvioidaan ja neuvotaan varhaisvaiheen riskikäyttäjien ja suurkuluttajien lisäksi myös vaka-

6 vammista päihdeongelmista ja - riippuvuudesta kärsiviä. Tulevassa ammatissani sairaanhoitajana tulen varmasti kohtaamaan päihteiden väärinkäyttäjiä ja aihe antaa minulle valmiuksia tunnistaa, arvioida ja neuvoa päihteiden käyttäjiä mini-intervention menetelmiä apuna käyttäen ja tukee siten ammatillista kasvuani. Osa terveydenhuollon työstä on kansanterveysajatteluun perustuvaa terveyttä edistävää ja sairauksia ehkäisevää työtä, osa työstä on sairaanhoitoa ja kuntoutusta. Päihdetyössä käytetään jäsentämisen avuksi usein mallia, joka tarkastelee toimintaa prevention eri tasoilla. Primaaripreventiotasolla ehkäistään kokeilua ja käyttöä, sekundaaripreventiotasolla ehkäistään riskejä ja haittoja ja tertiaaripreventiotasolla hoidetaan päihderiippuvuutta ja ehkäistään haittojen pahenemista. (Inkinen 1999, 10.) Perusterveydenhuolto on luonteva paikka alkoholin suurkuluttajien sekundääriprevention toteutuksessa. Perusterveydenhuolto on potilaalle usein tuttu ympäristö ja sen tulisi välttää leimaamista. Tämä on tärkeää suurkuluttajan varhaisen tunnistamisen kannalta. Perusterveydenhuolto etsii sairauksia ja toteuttaa preventiivistä toimintaa, ja tämän vuoksi henkilökunnalla on hyvät valmiudet tällaiseen toimintaan. Mini-interventiot on lisäksi havaittu tehokkaiksi suurkuluttajien alkoholinkäytön vähentäjiksi perusterveydenhuollossa. (Sillanaukee ym. 1994, 675.) Seuraavat käsitteet ovat laajempia, mutta tässä työssä pyrin käyttämään niitä systemaattisesti samaa tarkoittavina : PÄIHDE Alkoholi PÄIHTEENKÄYTTÄJÄ Ihminen, asiakas, potilas, joka käyttää alkoholia kokeilumielessä, satunnaisesti, säännöllisesti ja ongelmaksi asti. PÄIHDETYÖ Yksilötasolla tehtävää ehkäisevää, hoitavaa, korjaavaa tai kuntouttavaa päihdetyötä, jota toteuttavat terveydenhuoltoalan ammattilaiset.

7 2 ENNALTA EHKÄISEVÄN PÄIHDETYÖN TAUSTAA Elämme keskellä voimakasta yhteiskunnallista murrosta ja jatkuvasta muutoksesta on tullut pysyvä osa todellisuutta. Päihdetyössä yhteiskunnassa tapahtuvat muutokset näkyvät nopeasti palvelujen käyttäjien tarpeiden muuttumisena. Ihmisten hyvinvointiin liittyvät ongelmat ovat nykyään yhä monimuotoisempia ja kietoutuvat laajasti yhteiskunnallisiin tekijöihin. Päihdetyölle lankeavat aivan uudenlaiset haasteet, jotka näkyvät jo nyt muutoksina palvelujärjestelmässä ja hoidollisessa ajattelussa. Päihdetyön kannalta mullistavimpiin kuuluva muutos liittyy postmodernistiseksi kutsutussa ajassamme tiedon ja todellisuuskäsityksen uudelleen määrittelyyn. Informaatiota tulvivassa ajassamme tieto on sirpaleista, eikä objektiivinen todellisuus voi olla hallittavissa aistiemme rajallisuuden vuoksi. Objektiivisen todellisuuden sijasta korostuvat jokaisen oma käsitys todellisuudesta sekä sille annetut yksilölliset merkitykset. Erilaiset näkemykset ja todellisuuden tulkinnat painottuvat yleispätevien arvojen, mallien ja totuuksien sijasta. Päihdetyössä todellisuuskäsityksen muutos heijastuu asiakkaan roolin ja näkökulman uudenlaisena korostumisena sekä uudenlaisena asiantuntijuuden mieltämisenä. Asiakas itse ja hänen läheisensä katsotaan asiakkaan elämän asiantuntijoiksi, vastuullisiksi sen valinnoista ja siten tasaveroisiksi yhteistyökumppaneiksi. Asiakkaiden kokemus ja heidän oma kertomuksensa nousevat yleispäteviä diagnooseja tärkeämmäksi. Auttamisen kohteena olemisen sijasta asiakkaasta tulee aktiivinen osallistuja itseään koskevassa päätöksenteossa ja hänen näkemyksiään pidetään arvossa ja yhteistyön lähtökohtana. Ymmärryksen ja aidon vuorovaikutuksen tavoittaminen vaatii monipuolista ja toimivaa yhteistyötä päihdetyön julkisen palvelujärjestelmän, kolmannen sektorin ja muiden yhteiskunnallisten tahojen välillä. Yhteistyön kehittäminen on eräs päihdetyön tärkeimmistä kehittämishaasteista. (Saarelainen, Stengård & Vuori-Kemilä 2000, 7-8.) Ehkäisevä päihdetyö kunnissa voi toteutua vain laajan moniammatillisen yhteistyön kautta. Se on laaja-alaista, moniammatillista toimintaa kunnissa. (Mäkelä 1998, 34.) Päihdetyössä auttaminen vaatii tiivistä yhteistyötä auttajatahojen, asiakkaan ja hänen omaistensa kesken. Moniammatillisuus tarkoittaa, että asiakkaan auttajana on työryhmä, jossa eri ammattiryhmien edustajat käyttävät yhteistyössä omaa ammatillista osaamistaan asiakkaan hyväksi. Nykyään moniongelmaisuus lisääntyy jatkuvasti: päihdeongelmiin liittyy mielenterveysongelmia, syrjäytymistä, taloudellista ja sosiaalista huonoosaisuutta. Koulutus, työllisyys, taloudelliset seikat ja lainsäädäntö vaikuttavat ratkaise-

8 vasti ihmisten elämään ja hyvinvointiin. Ongelmien ehkäisy ei voi siis olla vain terveydenhuollon tehtävä, vaan kaikkien yhteiskuntatahojen panosta ja yhteistyötä tarvitaan. (Saarelainen 2000, 88.) Metsämuurosen (2000, 9) mukaan sosiaali- ja terveyshuolto ei ole muista yhteiskunnassa vaikuttavista järjestelmistä irrallaan. Kunnan sosiaali- ja terveyshuolto on osa kunnan sosiaali- ja terveysalaa, mikä edelleen on osa valtion sosiaali- ja terveyspolitiikkaa. Valtakunnallisessa suunnitelmassa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vuosina ehkäisevän päihdepolitiikan tavoitteena on alkoholijuomien kokonaiskulutusta säätelemällä ehkäistä väestölle alkoholista aiheutuvia sosiaalisia ja terveydellisiä haittoja. (Mäkelä 1998,12.) Vastuu päihdepolitiikasta on hajautettu kunnille. Kunnat ovat vastuussa päihdepoliittisista ratkaisuista. Kunnissa on tehtävä päätös, miten päihdehaittoja ehkäistään ja miten päihdeongelmien hoito järjestetään. Ratkaisut vaikuttavat vuosien ja vuosikymmenten päähän luvun lamavuosina säästettiin ensimmäisenä ehkäisevästä päihdetyöstä, eikä kuntien taloustilanne juuri näytä helpottuvan uudelle vuosisadalle siirryttäessä. Tämän vuoksi ehkäisevää päihdetyötä on tehtävä entistä suunnitelmallisemmin, tehokkaammin, luovemmin, yhteistyössä. Jo kymmenissä kunnissa tehdään ehkäisevää päihdetyötä kunnan oman päihdepoliittisen strategian tai suppeamman ohjelman mukaan. (Kekki, Mustalampi, Niemelä, Saunio, Soikkeli, Warsell 1999, 4.) 2.1 Ehkäisevän päihdetyön tavoitteet ja toimintamuodot Ehkäisevä päihdetyö pyrkii vähentämään ja ehkäisemään päihteiden käyttöä ja minimoimaan päihteiden käytöstä aiheutuvia haittoja. Ehkäisevässä päihdetyössä voidaan hyödyntää ja yhdistää eri tavoin yhteiskunta- ja sosiaalipoliittisia, kontrollipoliittisia sekä kasvatuksellisia lähestymistapoja. Yhteiskunta- ja sosiaalipoliittisin keinoin voidaan vaikuttaa kuntalaisten hyvinvointiin ja elinoloihin esim. ehkäistä syrjäytymistä. Kunnassa voidaan asettaa ehkäisevän päihdetyön tavoitteeksi aikuisten kohdalla esim. ihmisen ja hänen lähiyhteisönsä omien voimavarojen löytäminen ja tukeminen alkoholin käytön hallintaan, lopetukseen tai käytöstä johtuvien haittojen minimoimiseen. Kontrollipolitiikalla vaikutetaan päihteiden saatavuuteen ja yleiseen yhteiskuntajärjestykseen. Alkoholilain säännökset ikärajoista ja valvonnasta on tarkoitettu suojelemaan lapsia ja nuoria. (Kekki ym.1999, 8.)

9 Kasvatuksellisin toimin voidaan kuntalaisten elämänhallintaa edistää ja lisätä heidän päihteitä koskevia tietojaan ja taitojaan. Keinoina on perinteisesti käytetty valistusta ja asennemuokkausta. Kohderyhmänä voi olla kunnan koko väestö, tietty ikäryhmä tai muu ryhmä, alue tms. (Kekki ym. 1999, 8.) Moniammatillinen yhteistyö ja verkostoituminen ovat tätä päivää. Ehkäisevästä päihdetyöstä ja päihdeongelmista kunnassa kantaa vastuuta laaja toimijoiden joukko kuten sosiaali- ja terveystoimi, nuoriso- ja vapaa-aikatoimi, liikunta- ja sivistystoimi, poliisi, seurakunnat ja paikalliset tiedotusvälineet. Stakesin ja Päihdebarometrin (TEK 1998) selvitysten mukaan ehkäisevän päihdetyön ongelmat ovat kunnasta riippumatta hyvin samanlaisia. Nuorten päihteidenkäyttö koetaan suureksi ongelmaksi kaikkialla maassa. Alkoholiongelmat ja alkoholin suurkulutus kasaantuvat edelleen keski-ikäisille miehille. Ongelmien taustalla piilee suuria yhteiskunnallisia kysymyksiä kuten syrjäytyminen, työttömyys tai päihdeongelmaisten asunnottomuus. (Kekki ym. 1999, 13.) Ennaltaehkäisyn keskeisiä toimintamuotoja ovat terveyskasvatus sekä terveyden edistäminen. Tiedotus ja valistus ovat osa terveyskasvatusta. Terveyskasvatuksella pyritään ensisijaisesti tietojen ja taitojen lisäämiseen. Tietoa lisäämällä pyritään vaikuttamaan asenteisiin ja käyttäytymiseen. Terveyskasvatus on laaja toimintakokonaisuus ja se voi kohdistua yksilöön, ryhmään tai koko yhteisöön. Yleensä terveyskasvatus on nähty terveydenhuollon ja siihen liittyvien vapaaehtoisjärjestöjen toiminnaksi. Terveyskasvatuksen keskeisenä sisältönä päihteiden kohdalla on lyhyen ja pitkän aikavälin terveyshaittojen esilletuominen. Eri päihteet aiheuttavat erilaisia terveysongelmia ja terveyskasvatuksessa onkin korostettu sekä välittömiä ongelmia että pitkäaikaisia haittoja. Nuoriin kohdistuvassa terveyskasvatuksessa oleellisinta ovat välittömät, nopeasti esille tulevat ongelmat kuten tilanteet joissa vähäinenkin päihteiden käyttö voi johtaa merkittäviin ongelmiin. Aikuisiin suuntautuvassa terveyskasvatuksessa yhtä oleellisia ovat pitkäaikaiseen ja runsaaseen käyttöön liittyvät ongelmat kuten työhön, liikenteeseen ja raskauden aikaan liittyvät ongelmalliset tilanteet. (Korhonen 1998, ) Terveysneuvonta on yksi terveyskasvatuksen menetelmistä käsittäen yksilö- tai ryhmätoimintaa. Hoitotieteellisessä kirjallisuudessa neuvonta-sanan synonyyminä käytetään potilasohjaus ja neuvonta käsitteitä. (Poskiparta 1999, 24.) Tonesin, Tilfordin & Ro-

10 binsonin (1990,18) mukaan potilasneuvonta on yksilöllinen ohjaus- ja ongelmanratkaisuprosessi, jolla edistetään potilaan selviytymistä terveysongelmissa. Aavarinne (1993) sanoo, että neuvonnan tehtävät ja tavoitteet ovat laajemmat. Niihin sisältyy asiakkaan ja työntekijän välisen vuorovaikutuksen lisäksi tietojen ja psykososiaalisen tuen antaminen. Tavoitteena on asiakkaan itsetuntemuksen tukeminen ja vahvistaminen sekä läheisten välisten suhteiden ja elämänlaadun parantaminen. Terveyden edistämisen tarkoituksena on lisätä ihmisten mahdollisuuksia vaikuttaa omaan ja ympäristönsä terveyteen. Terveyden edistäminen ei ole ainoastaan terveydenhuollon asia, vaan siihen voivat vaikuttaa yhteiskunnassa monet eri toimijat. Ottawan asiakirjan mukaan terveyden edistäminen koostuu terveellisen yhteiskuntapolitiikan kehittämisestä, terveellisen ympäristön aikaansaamisesta, yhteisöjen toiminnan tehostamisesta, henkilökohtaisten taitojen kehittämisestä ja terveyspalvelujen uudistamisesta. Ehkäistäessä päihteiden ongelmakäyttöä tärkeitä keinoja ovat olleet mm. erilaiset harrastusmahdollisuudet, yksilöiden vuorovaikutus ja yhteiskunnan helposti tavoitettavat turvaverkot, jotka tarjoavat tietoa päihteiden vaaroista ja auttavat mahdollisimman varhain ilmenneissä ongelmissa. (Korhonen 1998, 50.) Ehkäisevän työn tavoite on terveyden edistäminen. Terveys- ja sosiaalialan ehkäisevä työ voidaan jakaa kolmeen pääluokkaan: Primaaripreventiolla tai -ehkäisyllä tarkoitetaan interventiota eli väliintuloa ennen terveysongelman ilmentymistä ja pyritään vaikuttamaan kohderyhmän käsityksiin ja käyttäytymiseen. Kasvatuksella ja informaatiolla on tärkeä asema tässä prosessissa. Ihmisiä motivoidaan muuttamaan elämäänsä haluttuun suuntaan. Sekundaaripreventiolla tai ehkäisyllä tarkoitetaan varhaista puuttumista mahdollisesti kehittymässä olevaan sairauteen tai muuhun terveysongelmaan. Tällainen ehkäisevä työ yleensä lisää hoito- ja tukipalvelujen kysyntää sosiaali- ja terveysalalla. Tertiaaripreventiolla tai ehkäisyllä tarkoitetaan ongelman uusiutumisen ehkäisyä tai sairauden tai käyttäytymishäiriön oireiden rajoittamista mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. (van der Stel 1999, 39.) Päihdetyössä raja ennaltaehkäisyn ja sekundaariprevention välillä on usein häilyvä. Ennaltaehkäisy kohdistuu ensisijaisesti henkilöihin, joilla ei ole vakavia päihdeongelmia, mutta kuitenkin lieviä ongelmia. Lieviin ongelmiin puuttumiseksi terveyskasvatus voi

11 olla riittävä toimenpide, eikä sekundaariprevention piiriin kuuluvaa mini-interventiota tarvita. (Korhonen 1998, 50.) Ehkäisyhankkeessa on viisi päävaihetta : suunnittelu, tavoitteiden asetus, kehittäminen, toimeenpano ja arviointi. Ehkäisevän työn prosessi ei yleensä orjallisesti noudata tätä järjestystä. Ehkäisevä työ ei ole suoraviivainen prosessi eikä aina etene suoraan alusta loppuun. Ehkäisevän työn tekijät joutuvat usein työskentelemään epäsäännöllisellä tavalla ja tämän vuoksi edellä mainitut vaiheet tulisi nähdä syklisenä prosessina, eri vaiheisiin on aika ajoin palattava lopullisen päämäärän saavuttamiseksi. (van der Stel 1999, 97.) 2.2 Päihdetyön kunnallinen strategia Ehkäisevän päihdetyön kunnallinen strategia sisältää näkemyksen työn päämääristä, tavoitteista, sisällöstä, menetelmistä ja resursseista. Ehkäisevän päihdetyön suunnittelussa on tärkeää määritellä työn kohderyhmä, mitä tehdään, kuka tai ketkä tekevät, milloin tehdään, miten työtä koordinoidaan, kuka tai ketkä toiminnoista vastaavat, kuinka kansalaisvastuuta päihdeasioissa lisätään ja miten työtä seurataan ja tuloksia tutkitaan? Yhdistämällä tavoitteet ja keinot pystytään muodostamaan toimintajärjestelmä, jossa päihteistä aiheutuvia haittoja ennaltaehkäistään ja hoidetaan moniammatillisena verkostotyönä. (Mäkelä 1998, 45.) Päihdehaittojen ehkäisyssä on tarkoituksenmukaista lähteä liikkeelle kunnan omista lähtökohdista. Laaditaan perusselvitys kunnan päihdeoloista, jonka vuoksi kartoitetaan päihteidenkäytön kokonaistilanne kunnassa. Tätä varten tietoja voidaan kerätä erilaisista tilastoista tai tehdä muita selvityksiä. Eri alojen asiantuntijoiden arkityössään kokoamia tietoja voidaan koota yhteen. Myös eri järjestöillä voi olla käyttökelpoista tietoa. Hyvä perusselvitys on ehkäisevän päihdetyön perusta. Se osoittaa painopistealueet ja kiireellisyysjärjestyksen sekä tukee suunnittelua. Perusselvityksen avulla voidaan rakentaa oman työn arvioinnin mittareita, joilla voi seurata tavoitteiden toteutumista. Kun vertaa oman kunnan selvitystä valtakunnallisiin tavoitteisiin, on kokonaisuus hyvin koossa. Tiedetään perustellusti mitä ja miksi tehdään. (Kekki ym. 1999, 18.)

12 Ehkäisevä päihdetyö on monen alan yhteistyötä ja parhaimmillaan kehittävää asiantuntijayhteistyötä, jossa verkosto työskentelee yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Eri alojen edustajat tuovat oman näkökulmansa ja osaamisensa hankkeeseen mukaan. Yhteistyön ollessa monen alan osaamisen summa, törmätään väistämättä saumakohtiin joihin hyvä yritys saattaa kariutua tai ongelmat voidaan ylittää yhdessä. Selkeä ja konkreettinen hanke saavuttaa yhteistyökumppanit ja hyvä suunnitelma osoittaa ongelma-alueet sekä ratkaisuehdotuksia ja toimijat tavoitteiden saavuttamiseksi. Yhteistyö ja verkostoituminen on nähtävä oikein: oman osaamisensa ja työnsä voimavarana ja oman ammattitaitonsa terästymisenä. Yhteistyö vaatii aikaa ja sitä kannattaa varata yhteistyöryhmissä näkemysten vaihtoon ja toisten kuuntelemiseen. Se on silta yhdessä työskentelyn taitoon. (Kekki ym. 1999, 22.) Työn tuloksellisuuden arviointi on tärkeää ja on tarkoituksenmukaista rakentaa se sisään ehkäisevän päihdetyön menetelmiin. Työn kriittisien pisteiden etsintä ja niiden seuraaminen helpottaa itsearviointia. On aiheellista kehittää mittareita monentasoiseen työn arviointiin. Päihteiden käytön vähentyminen voi olla kaukaisempi tavoite, siitä ei ole lähiajan työn mittariksi. Työn tuloksellisuutta voi arvioida esim. seuraavien kysymysten kautta: Päästiinkö ehkäisevässä päihdetyössä liikkeelle sen eri osa-alueilla? Toimiko yhteistyö ja millä tavalla? Tavoitettiinko kuntalaiset tai kohderyhmä? Onnistuiko tiedottaminen? Lisääntyikö turvallisuus kunnassa? Pärjäävätkö kunnan asukkaat tai asiakasryhmä aiempaa paremmin? Työn arvioinnin voi teettää myös ulkopuolisella, esim. opinnäytetyönä jonkun yliopiston tai ammattikorkeakoulun kanssa. (Kekki ym. 1999, 25.)

13 3 IHMISEN RIIPPUVUUS JA RIIPPUMATTOMUUS Eräs ihmisen psyykkisen olemassaolon vallitseva ominaisuus on mielihyvän tavoitteleminen ja toisaalta mielipahasta ja muista psyykkis-emotionaalista tasapainoa häiritsevistä, voimakkaista tunnetiloista eroon pääseminen. Tähän ihminen käyttää erilaisia elämänsä varrella oppimiaan keinoja. Ne ovat osaltaan päihteenkäytön taustalla. Päihderiippuvaisen tai suurkuluttajan keinot sillä hetkellä voimakkaiden tunnetilojen käsittelemiseen ovat usein riittämättömät. Tällöin päihde on väline, ei päämäärä sinänsä. Ihminen pyrkii päihteitä käyttämällä viettityydytykseen. Tämä voi olla oraalista, mihin liittyy kokemus yhteensulautumisesta tai sadistista, mikä ilmenee epävakaana ja arvaamattomana käyttäytymisenä päihteenkäyttäjän ihmissuhteissa. Tyydytys voi olla myös fallista, mikä ilmenee ristiriitaisena toisaalta voimantuntoisena ja toisaalta epävarmana seksuaalikäyttäytymisenä. Pyrkimys toistuvaan tyydytykseen päihteenkäytön kautta ilmentää usein ihmisen vaikeutta pidätellä jotakin tarveimpulssiaan ja odottaa sen tyydytystä. Päihde on nopea ja helppo tyydytyskeino. Päihteenkäytön tuottama lisääntyvä ahdistus jää tarveimpulssin varjoon. (Havio, Mattila, Sinnemäki, Syysmeri 1995, ) Voidaan puhua myönteisestä ja kielteisestä riippuvuuskäyttäytymisestä sekä myönteisestä ja kielteisestä riippumattomuuskäyttäytymisestä. Ihmisen itseluottamuksen perusta on varhaisessa kehityksessä ja se nivoutuu riippuvuus-riippumattomuuskäyttäytymisen kehitykseen. Länsimaisissa kulttuureissa riippumattomuuden korostuminen antaa vääristyneen kuvan siitä, miten itseensä luottava ihminen itse asiassa ilmentää riippuvuutta läheisissä tunnesuhteissaan muihin ihmisiin. Liioiteltu riippumattomuus ja itsenäisyys ei ilmennä kypsää aikuisuutta, vaan puutteita riippuvuus-riippumattomuuskehityksessä. Aikuisen ihmisen elämässä varhaiseen riippuvuusvaiheeseen juuttuminen tai ratkaisemattomat riippuvuus-riippumattomuuskehityksen vaiheet saattavat ilmetä kielteisen riippuvuuden hallitsemana persoonallisuusrakenteena ja esim. päihderiippuvuutena. Ihmisen luovuttua yrityksistään löytää omanarvontunto ja rakkautta hän saattaa uupumatta jatkaa tuhoisaakin kielteistä riippuvuuskäyttäytymistä vapautuakseen tuskasta, jonka rakkaudesta luopuminen on aiheuttanut. (Havio ym. 1995, ) Riippuvuuskäyttäytymiseen kuuluu, että ihminen luottaa toiseen ihmiseen tai kohteeseen hänelle välttämättömän tuen, avun tai tyydytyksen saavuttamiseksi. Myönteinen

14 riippuvuuskäyttäytyminen ilmenee ihmisen elämäntilanteessa sopeutumisena olosuhteisiin, joissa autonomia on rajattua. Tälle sopeutumiselle on edellytyksenä ihmisen omien kehollisten, tajunnallisten ja elämäntilanteeseen liittyvien rajojen hyväksyminen. Eräs kehityksellisen myönteisen ratkaisun merkki on ihmisen kyky solmia ja ylläpitää keskinäistä riippuvuutta edellyttäviä ihmissuhteita. Esimerkkejä myönteisen riippuvuuden kohteista ovat mietiskely, uiminen, pyöräily, ratsastus; muita esimerkkejä jokainen voi löytää yksilöllisesti. Myönteisen riippuvuuskäyttäytymisen piirteitä ovat, että toimintaa voi harjoittaa ilman tarvetta kritisoida itseään, se on ihmisen vapaasti valitsemaa ja sillä on ihmisen itsensä kannalta itseisarvoa. Kielteinen riippuvuuskäyttäytyminen ilmentää epärealistista tai elämäntilanteeseen soveltumatonta selviytymistapaa. Tämä voi näkyä liiallisena nojautumisena muihin ihmisiin tai kohteisiin omien päätösten tekemisessä, itsestä huolehtimisessa tai tyydytyksen saamisessa. Kielteinen riippuvuuskäyttäytyminen merkitsee aina yksilön vallitsevaa kiintymistä tai kietoutumista riippuvuuden kohteeseen sekä subjektiivista pakonomaisuutta jatkaa kyseistä käyttäytymistä. Tällöin ihmisen kyky hallita käyttäytymistään on vähentynyt tai häneltä puuttuu se kokonaan. Kun päihteenkäyttö liittyy ihmisen kielteiseen riippuvuuskäyttäytymiseen on hänen kykynsä huolehtia itsestään eri tavoin, eri asteisesti ja eripituisia aikoja puutteellinen tai kokonaan kadonnut. (Havio ym. 1995, ) Myönteinen riippumattomuuskäyttäytyminen tarkoittaa ihmisen aloitteellisuutta omien tarpeidensa tyydyttämisessä ja hänen kykyään toimia elämänsä erilaisissa valintatilanteissa oman arviointinsa perusteella. Tällöin hän myös kykenee hakemaan apua sitä tarvitessaan, kokematta avuntarvettaan mitenkään itsetuntoaan uhkaavana. Kielteinen riippumattomuuskäyttäytyminen sen sijaan on este avun ja tuen hakemiselle silloin, kun ihminen selvästi olisi avun tarpeessa. Haluttomuus ja vaikeus omien tarpeidensa ilmaisemisessa kanssaihmisille aiheuttaa ongelmia elämän ihmissuhteissa. Ihmisen tasapaino riippuvuuden ja riippumattomuuden tarpeiden välillä käy ilmi joustavana myönteisen riippuvuus- ja riippumattomuuskäyttäytymisen vaihteluna erilaisten elämäntilanteiden asettaessa ihmiselle yhä uusia vaatimuksia ja haasteita. Mietittäessä ihmisten päihteenkäyttöä, päihderiippuvuutta ja kielteistä riippuvuuskäyttäytymistä, voidaan edellisen tiedon valossa ymmärtää toisaalta mahdollisten ongelmatilanteiden monimutkaisuutta ja toisaalta niiden yleisinhimillistä luonnetta. (Havio ym. 1995, 24.)

15 4 ALKOHOLIRIIPPUVUUS JA HAITALLINEN KÄYTTÖ Alkoholiriippuvuus ja alkoholin haitallinen käyttö ovat diagnostisia määritelmiä, joiden ohella terveydenhuoltoon on vakiintunut käsite alkoholin suurkulutus. Suurkuluttaja on henkilö, jonka runsaasta alkoholinkäytöstä seuraa potentiaalinen terveysriski. (Seppä 1998, 54.) Keskikokoisen miehen ja naisen kerta- ja viikkokäytön riskirajat on esitelty liitteessä 1. Alkoholin suurkulutus kehittyy vähitellen. Tämän tason käyttö muistuttaa kohtuukäyttöä sikäli, ettei tavoitteena ole voimakas humaltuminen, eikä kerralla juoda kovin paljon ja juominen pysyy yleensä hallinnassa. Pitkäaikainen alkoholin suurkulutus lisää terveyshaittojen syntymisen riskiä. Suurkulutus voi olla myös liiallista, ei ainoastaan säännöllistä ja runsasta. Kysymys voi olla varhaisvaiheen ongelmakäytöstä, joka haittaa jo merkittävästi henkistä hyvinvointia, perhe-elämää, työelämää, harrastuksia, taloutta jne. Tai kysymys voi olla kriisijuomisesta, jolloin alkoholia käytetään lievittämään jotain elämän kriisiä. Tällöin juominen alkaa nopeasti ja jatkuu kunnes taustalla olevat ongelmat on selvitetty. Tuurijuoja saattaa olla pitkiäkin aikoja raittiina, mutta retkahtaa sitten juomaan haitallisen rajusti tarvitsematta syyksi erityistä kriisiä tai objektiivisesti tunnistettavaa tapahtumaa. Suurkulutuksen tunnusmerkkejä ovat kohonnut verenpaine neljä kertaa yleisemmin kuin väestöllä keskimäärin, 36 %:lla kaksi kertaa vuodessa sairaslomaan johtanut tapaturma, rytmihäiriöt, unihäiriöt, masennus sekä maksan toimintaa mittaavien laboratorioarvojen kohoaminen.(liite 2) Arkikielessä riippuvuuskäyttäjille annetaan isti- pääte, esimerkiksi alkoholisti. Riippuvuuskäyttöön liittyy vaurioita elimistössä, mielessä, tunteissa, päättelykyvyssä ja sosiaalisissa suhteissa. Motiivit käytölle ovat ainekeskeisiä, ainetta pitää saada eikä se saa loppua. Käyttö muuttuu vähitellen pakonomaiseksi, eikä sen lopettaminen onnistu tahdon- tai päätöksenvaraisesti, kuten ennen. Kun päihderiippuvuus kattaa laajan alueen käyttäjän elämästä ja heikentää hänen elämänlaatuaan, on kyse ongelmakäytöstä. Viime vuosikymmenellä päihderiippuvuus on alettu määritellä kokonaisvaltaiseksi ilmiöksi, jota tulee tarkastella ihmisen fysiologisesta, psykologisesta, sosiaalisesta ja henkisestä ulottuvuudesta käsin. Kaikilla näillä tasoilla tapahtuu muutoksia samanaikaisesti päihteiden käytön aikana. (Saarelainen 2000, 40.)

16 4.1 Fyysinen riippuvuus Fyysisellä riippuvuudella tarkoitetaan jatkuvan ja runsaan alkoholinkäytön aiheuttamaa hermoston tilaa. Fyysisen riippuvuuden kehittymiselle on olennaista, että elimistössä on jatkuvasti alkoholia. Elimistö sopeutuu alkoholiin ja pyrkii toimimaan normaalisti siitä huolimatta. Alkoholin poistuessa elimistöstä, sen alkoholiin mukautunut toiminta järkkyy ja ilmenee vieroitusoireita. Riippuvuuden kehittyminen paljastuu usein vasta silloin, kun alkoholin saanti loppuu äkillisesti ja ilmenee vieroitusoireita. Fyysisen riippuvuuden kehittymiseen vaikuttaa päivittäin nautitun alkoholin määrä sekä juomiskauden tai altistumisjakson pituus. Näyttää siltä, että päivittäin juodun alkoholin määrällä on suurempi merkitys kuin juomiskauden tai altistumisjakson pituudella, koska riippuvuuden kehittymisen kannalta on olennaista jatkuva altistus alkoholille eli että veressä on jatkuvasti alkoholia. Juomisen katkeaminen päiväksi näyttää vähentävän fyysisen riippuvuuden kehittymisen todennäköisyyttä, koska taukojen aikana mahdollinen alkava riippuvuus voi purkautua. (Kiianmaa 1991, 155.) Fyysisellä tasolla päihderiippuvaisella tapahtuu muutoksia elimistön tilassa ja toiminnassa sekä hermosto- ja aivotoiminnassa. (Saarelainen 2000, 40.) 4.2 Psyykkinen riippuvuus Psyykkisessä riippuvuudessa on kyse addiktiivisesta käyttäytymisestä, ns. addiktiosta. Alkoholiaddiktio tarkoittaa samaa kuin psyykkinen riippuvuus. Psyykkiselle riippuvuudelle on ominaista juomishimo, pakonomainen halu saada alkoholia, kykenemättömyys pidättäytyä alkoholista, runsaan alkoholinkäytön myötä kehittyvä toleranssi (päihteen kestokyvyn kasvu toistuvan tai jatkuvan käytön seurauksena) ja fyysinen riippuvuus. (Kiianmaa 1998, 107.) Psykologisella tasolla päihderiippuvaisen tunnereaktiot, päättelyja päätöksentekokyvyt, ongelmanratkaisutaidot ja pystyvyys valintoihin heikkenevät. (Saarelainen 2000, 40.) Havion ym.(1995) mukaan psykologinen näkökulma päihderiippuvuuteen korostaa ihmisen pakonomaista käyttäytymistä perustuen psykologisiin vaikeuksiin, jolloin päihteenkäyttö lievittää ja peittää tuskaa. Tämä käsitys ei painota päihteenkäyttäjän pyrkimystä mielihyvään tai itsetuhoisuuteen.

17 4.3 Sosiaalinen riippuvuus Sosiaalinen riippuvuus päihteistä merkitsee, että päihteenkäyttäjän sosiaaliset suhteet ja elämäntavat ovat sidoksissa päihteen käyttämiseen. Tällöin sosiaalinen verkosto valikoituu päihteidenkäyttöön liittyvän elämäntavan mukaan. (Dahl & Hirschovits 1997, 129.) Sosiaalisella tasolla päihderiippuvaisen vuorovaikutuksessa tapahtuu vaurioita ja muutoksia pari-, perhe-, toveruussuhteissa ja yhteiskunnallisissa suhteissa, joita ihmisellä on mm. sosiaali-, terveys- ja opetusviranomaisiin sekä taloudenhoitoon liittyviin instansseihin kuten pankkeihin ja asuntomarkkinoihin.(saarelainen 2000, 40.) 4.4 Tautiluokitus Päihderiippuvuusoireyhtymän ja päihteiden haitallisen käytön kriteerit perustuvat diagnostisten järjestelmien viimeisimpiin uudistuksiin. Diagnostisia järjestelmiä on kaksi, WHO:n julkaisema yleismaailmallisessa käytössä oleva ICD-10 ja amerikkalainen DSM-IV. Virallisissa yhteyksissä on Suomessa noudatettu ICD-10-kriteerejä vuoden 1996 alusta lähtien. Tutkimustyössä ja tieteellisissä artikkeleissa voidaan käyttää myös DSM-IV-kriteerejä, tämän vuoksi molemmat järjestelmät on hyvä tuntea. Yhteistä näille on, että kriteerit ovat samat riippumatta siitä, mitä päihdettä potilas on käyttänyt. (Poikolainen 1998, 74.) (Liitteet 3 ja 4)

18 5 MINI-INTERVENTIO Mini-intervention peruselementit ovat riskikäytön tunnistaminen, motivoiva neuvonta, muutoksen suunnittelu ja muutoksen tuki. Mini-interventiossa käytetään motivoivan haastattelun lähestymistapaa. (Liite 5) Mini-interventio on terveydenhuollon käyttöön kehitetty alkoholin käytön puheeksi ottomenetelmä varhaisvaiheessa olevia alkoholin suurkuluttajia varten. Sen peruselementteinä ovat potilaan alkoholin suurkulutuksen tunnistaminen ja alkoholihaitta- sekä itsehallintatiedon antaminen motivoivalla tavalla vastaanottokäyntien yhteydessä. Miniinterventiota soveltavat hoitajien lisäksi myös muut ammattiryhmät. Sitä käytetään myös muiden kuin alkoholin varhaisvaiheen suurkuluttajien kohdalla. Hoitotyön piirissä mini-interventiota on kuvattu päihteiden käyttöön kohdistuvaksi terveysneuvonnaksi. Mini-interventio on hyvä mieltää päihdetyön kokonaisuuteen kuuluvaksi peruslähestymistavaksi, johon sisältyvien taitojen avulla tunnistetaan, arvioidaan ja neuvotaan varhaisvaiheen riskikäyttäjien ja suurkuluttajien lisäksi myös vakavammista päihdeongelmista ja - riippuvuudesta kärsiviä. (Inkinen, Partanen, Sinnemäki, Syysmeri 2000, 117.) Sepän (1998) mukaan mini-interventio on terveydenhuollon ja terveydenhuoltohenkilöstön työväline, jonka potilasta motivoiva teho on sidoksissa potilaan valittamaan oireeseen ja sen taustalla olevaan alkoholin suurkulutukseen. 5.1 Riskikäytön tunnistaminen Riskikäytön tunnistamisen lähtökohtana on päihteiden käytöstä kysyminen. Alkoholin käyttäjä ei välttämättä itse ole oivaltanut oireidensa yhteyttä omaan alkoholinkäyttöönsä. Hoitotyön tiedonkeruussa vastaanotolla tai sairaalassa on hyvä kysyä rutiininomaisesti muiden terveyteen vaikuttavien tekijöiden yhteydessä alkoholinkäytöstä ja siihen mahdollisesti liittyvistä haitoista. Käytössä oleviin tiedonkeruun apuvälineisiin esim. tulohaastattelulomakkeeseen on sisällytettävä päihteiden käyttöön liittyvät kysymykset. Kysyminen on samalla seulontaa. Potilaalta kysytään, miten hän käyttää alkoholia ja selvitetään viikoittainen kulutus noin kahden kuukauden ajalta. Lisäksi viikonlopun käytöstä on hyvä kysyä erikseen. Varhaisvaiheen suurkulutuksen selvittämiseen käytetään usein apuna WHO:n AUDIT- kyselyä. (Liite 6)

19 Kysymisen lisäksi tärkeä osa tunnistamista on havainnointi sekä potilasta koskevien erilaisten tietojen yhdistäminen. Alkoholin suurkulutukseen liittyy usein erilaisia oireita ja sairastavuutta. Työntekijän on syytä valpastua joidenkin oireiden kohdalla esim. masennus, ahdistus, unettomuus, tapaturmat, ihon tai hampaiden huono kunto, sydämen rytmihäiriöt, vatsavaivat ja kohonnut verenpaine. Naisten riskikäytön tunnistamiseen tulisi kiinnittää erityistä huomiota, koska suurkulutuksen oireet saattavat ilmentyä monenlaisina psyykkisinä oireina. On hyvä lähteä liikkeelle niistä oireista ja vaivoista, joita potilas tuo itse keskustelussa esille, esim. kerroitte kärsivänne vatsavaivoista, myös alkoholinkäyttö aiheuttaa vatsavaivoja. Alkoholinkäyttöön liittyvän yksilöllisen tiedon pohjalta potilas saa palautteen oman kulutuksensa riskitasosta sekä niistä esiin tulleista oireista, haitoista ja tuloksista, jotka mahdollisesti hänen kohdallaan liittyvät alkoholin käyttöön. (Inkinen ym. 2000, ) 5.2 Motivoiva neuvonta Mini-interventioon sisältyvä motivoiva neuvonta sisältää alkoholin käytön ja yksilöllisen tilanteen tarkempaa tutkimista ja on lisäksi tarvittavan tiedon antamista sekä pohdinnan ja päätöksenteon tukemista. Neuvonta tähtää siihen, että käyttäjä on tietoinen omasta alkoholin kulutuksestaan, käyttötavoista, käyttöön liittyvistä riskeistä ja vaikutuksista henkilökohtaisella tasolla. Tilannetta tutkitaan selvittämällä alkoholin käyttöä tarkemmin: sen määrää ja laatua, kuinka usein ja missä tilanteissa alkoholia käytetään sekä mitä ajatuksia juomiseen liittyy. Neuvonnassa käsitellään myös suurkulutuksen riskejä ja haittoja sekä vähentämisen hyötyjä. Muutos edellyttää motivoitumista ja päätöksentekoa. Muutoshalukkuuden lisäämiseksi käytetään avoimia kysymyksiä ja aktiivista kuuntelua. Nykyisen ja oman toiveen tai tavoitteen mukaisen muuttuneen juomisen hyötyjen ja haittojen punnitseminen on hyvä motivoitumisen apuväline. Tässä vaiheessa hoitajan tärkeänä tehtävänä on tukea yksilöllistä harkintaa, oivaltamista ja päätöksentekoa. Myös juomapäiväkirja auttaa tulemaan tietoiseksi käytetyistä alkoholimääristä. Juomapäiväkirjaan merkitään tavoitteeksi kunkin viikon alussa viikon aikana käytettäväksi suunniteltu alkoholimäärä annoksina. Henkilö merkitsee viikon aikana päivittäin tukkimiehen kirjanpidolla käyttämänsä annokset ja laskee viikon lopussa toteutuneet annokset yhteen. Näin asetettua tavoitetta ja toteutunutta käyttöä voi verrata ja asettaa sen

20 pohjalta seuraavalle viikolle uuden tavoitteen. Juomapäiväkirjan pitoon on hyvä antaa selkeä opastus. (Inkinen ym. 2000, 120, 122.)(Liite7) 5.3 Muutoksen suunnittelu Inkisen ym. (2000) mukaan muutoksen suunnittelun tärkeänä tavoitteena on löytää kullekin yksilöllisesti sopivat tavoitteet ja keinot. Hoitaja voi antaa tietoa erilaisista tavoista ja keinoista sekä avustaa valintojen tekemisessä. Potilaan kanssa kannattaa pohtia sopivaa suunnitelmaa alkoholin kulutuksen vähentämiseksi, mikäli hän on valmis siihen. Tavoitteita voi olla monenlaisia eivätkä ne ole välttämättä ensi yrittämällä sopivia. Sopiva tavoite mahdollistaa onnistumisen ja kannustaa yrittäjää, joten kannattaa ottaa mieluummin liian pieni kuin liian suuri askel kerralla. Tavoite voi olla esim. viikkokulutuksen pienentäminen tai juomapäivien vähentäminen. Tai liikkeelle voi lähteä ensin vain pitämällä kirjaa juomisesta ilman vähentämistavoitetta, jolloin tavoitteena voi olla se, että potilas saa kuvan omasta alkoholinkäytöstään. Toisinaan kirjaaminen sinänsä saattaa vähentää kulutusta. Potilaalle annettavia ohjeita voivat olla erilaiset keinot juomatapojen muuttamiseksi kuten Laimenna väkeviä juomia, siirry miedompiin juomiin Juo välillä alkoholittomia juomia Juo hitaasti esim. yksi annos tunnissa Syö samalla kun juot Tunnista tilanteet, joissa sinulla on tapana juoda Päätä etukäteen, kuinka paljon aiot juoda ja miten pysyt päätöksessäsi Opettele kieltäytymään tarjotusta alkoholista On tärkeää tukea potilaan muutosmotivaatiota ja uskoa omiin voimavaroihin koko ajan neuvoteltaessa konkreettisista tavoitteista ja keinoista, esim, millaisissa tilanteissa olet aiemmin onnistunut?, millaisten keinojen itse arvelisit auttavan siinä, että (Inkinen 1999, ) Suullisten ohjeiden lisäksi on hyvä antaa kirjallisia ohjeita, esim. Stakesin Hallittua juomista-opas. Kun suunnitelma on muotoutunut, sovitaan tarvittavasta tuesta ja seurannasta. (Inkinen ym. 2000, 122.)

21 5.4 Muutoksen tuki Muutos on aina vaikea, mutta kun motivaatio sen aloittamiseksi löytyy, on konkreettisiin toimiin syytä ryhtyä välittömästi. Ensimmäinen toimenpide on laatia muutossuunnitelma, joka sisältää tavoitteet, keinot, aikataulun ja palkitsemissuunnitelman tavoitteeseen pääsyn kunniaksi.(havio ym. 1995, 191) Muutoksen tuki voi löytyä potilaan lähipiiristä tai sitä varten voidaan sopia seurannasta esimerkiksi oman lääkärin, terveydenhoitajan tai A-klinikan työntekijän kanssa.(inkinen ym. 2000, 122.) Mini- interventio sisältää tavallisesti tukea antavat seurantakäynnit. Seurannassa tarkastellaan yhdessä potilaan kanssa mm. juomapäiväkirjaan kirjattua alkoholin kulutusta, suunnitellun tavoitteen saavuttamista, vähentämisen onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä sekä potilaan vointia ja ajatuksia. Laboratorioarvot voidaan kontrolloida. Tapaamisten keskeisiä elementtejä ovat tuki ja rohkaisu. Tarvittaessa mietitään uusia keinoja ja tarkistetaan tavoitteita ja mahdollisesti tehdään uusi suunnitelma. Tapaamisten tiheys ja määrä sovitaan yksilöllisesti. (Inkinen 1999, 19.) Lisäksi työntekijä antaa asiakkaalle positiivista palautetta perustellusti silloin, kun se on mahdollista, osoittaa luottamusta potilaan kykyyn muuttua sekä vahvistaa hänen olemassa olevia voimavarojaan. (Inkinen ym. 2000, 124.) Asiakkaan omien inhimillisten voimavarojen tunnistamisen ja arvioinnin voi aloittaa kokonaisvaltaisella inventaariolla, jonka osa-alueita voivat olla esimerkiksi seuraavat: Kehon voimavarat kuten ravinto, lepo, seksuaalisuus, liikunta, päihteidenkäyttö, rentoutus ja kunnon tarkistaminen, Tunne-elämän voimavarat kuten tunteiden tunnistaminen ja ilmaiseminen, kielteisten ja myönteisten tunteiden hyväksyminen itsessä ja toisissa ihmisissä sekä oman sisäisen äänen kuuleminen, Mielen voimavarat esim. avoimuus uusille ajatuksille, lukeminen, mielikuvitus ja mielenkiinto eri asioihin, tavoitteellisuus, uusien taitojen ja kykyjen etsiminen ja löytäminen sekä muiden kuunteleminen, Hengen voimavarat kuten maailmankatsomus ja suhde uskontoon tai filosofiaan, yhteys ihmiskuntaan ja osallisuus maailmassa, kyky ja lupa leikkiä, tasapaino ja tunne kuulumisesta johonkin, olemassaolon merkitys ja tärkeys,

22 Voimavarat ihmissuhteissa kuten myönteinen riippuvuus- ja riippumattomuuskäyttäytyminen, seksuaalisuuden jakaminen, aktiivisuus ihmissuhteiden luomisessa, tasapaino työn ja perhe- tai yksityiselämän kesken, itseilmaisu, avoimuus, rehellisyys, osallistuminen, myönteisyys ja Elämän valintoihin liittyvät voimavarat esim. suunnitelmallisuus, sitoutuminen, järjestelmällisyys, selkeys, vaihtoehtojen punnitseminen, riskinottokyky, voimien realistinen arvioiminen ja puutteellisuuksien hyväksyminen. (Havio ym. 1995, 190.) Päihteiden käytön yhteydessä puhutaan paljon motivaatiosta - tai sen puutteesta - muuttaa käyttäytymistä, joka liittyy päihteiden käyttöön. Ihmisen motivaatiota voidaan pitää hänen sisäisenä tilanaan, johon ulkoiset tekijät vaikuttavat. (Havio, Partanen, Sutinen 2000, 32.) Motivaatio on yksi päihdeongelmien hoidon avainkäsitteitä ja sillä tarkoitetaan päihdeongelmaisen ihmisen tarvetta tai halua muuttua. Motivaatio voidaan nähdä myös muutoksen mahdollisuuden arviointina, jolloin arvioidaan, kuinka todennäköistä on, että asiakas päätyy johonkin muutosvaihtoehtoon, jatkaa aloittamaansa muutosta tai hyväksyy tietyn itselleen sopivan muutosstrategian. Työntekijän tehtävänä on lisätä tätä todennäköisyyttä muutoksen suuntaan. Motivaatiota ei siis pidetä persoonallisuuden piirteenä, vaan vuorovaikutusprosessina, ihmisen sisäisenä tilana, johon ulkoiset tekijät vaikuttavat. (Warmemaa 1999, )

23 6 MOTIVOIVA HAASTATTELU Runsaasti päihteitä käyttävä potilas ei tavallisesti hae terveydenhuollosta apua suoranaisesti päihdeongelmaan, vaikka runsas alkoholinkäyttö usein onkin syynä hänen valittamiinsa vaivoihin ja sairauksiin. Sairaanhoitaja voi kuitenkin päätellä, että potilaan kohdalla on kyse päihderiippuvuudesta. Voi olla pulmallista löytää oikea lähestymistapa, jos potilas suhtautuu ristiriitaisesti ja vähätellen päihteidenkäyttöönsä tai sen aiheuttamiin haittoihin. Päihdehuollon erityispalveluiden piirissä on todettu potilaiden hyötyvän motivaatiota vahvistavasta haastattelumenetelmästä silloin, kun hän on ristiriidassa oman ongelmansa määrittelyn ja mahdollisen hoidon tarpeensa suhteen. Motivoivan haastattelun menetelmän ydinajatus on potilaan oma ongelmanmäärittely ja hoitavan henkilön pidättäytyminen leimaamasta häntä alkoholistiksi. (Havio ym. 1995, 124.) Motivoivan haastattelun alkuvaiheessa on tärkeätä luoda ilmapiiri, jonka asiakas kokee hyväksyväksi ja luottamukselliseksi. Tässä vaiheessa asiakas puhuu eniten ja työntekijän tehtävänä on kuunnella huolellisesti sekä tehdä kysymyksiä, jotka kannustavat asiakasta pohtimaan omaa tilannettaan laajemmin. (Warmemaa 1999, 34.) Inkisen ym. (2000) mukaan motivoivan haastattelun tärkeänä lähtökohtana on motivaation näkeminen muuttuvana tilana ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa. Motivoivan haastattelun avaintaitoja ovat avoimet kysymykset, reflektiivinen eli heijastava kuuntelu sekä empatia. Näiden keskeisten taitojen avulla on tarkoitus pyrkiä aktivoimaan asiakkaan oma muutosprosessi. (Warmemaa 1999, 34.) Seuraavassa on esitelty motivoivan haastattelun tärkeimmät periaatteet. 6.1 Motivoivan haastattelun periaatteet Leimaamattomuus Potilaalle korostetaan, että tärkeintä on se, millaisena hän itse näkee tilanteensa. Autetuksi tuleminen ei riipu siitä, pitääkö hän itseään päihdeongelmaisena tai alkoholistina vai ei. Alkoholistiksi tunnustautuminen voi jollekin ihmiselle olla merkittävä muutos myönteiseen suuntaan, jollekin taas vastustusta kasvattava, lamauttava ja muutosta hidastava este henkilökohtaisessa muutosprosessissa. (Inkinen ym. 2000, 123.) Yksilöllinen vastuullisuus

24 Sairaanhoitaja auttaa potilasta näkemään muutoksen mahdollisuudet. Potilaalle jätetään vastuu muutoksesta, kukaan muu ei voi sitä hänen puolestaan kantaa. Ihmistä kohdellaan vastuuntuntoisena aikuisena, joka pystyy päätöksentekoon ja on kykenevä päätymään oikeaan lopputulokseen saadessaan muutokselleen sopivaa tukea riittävästi. (Inkinen ym. 2000, 123.) Sisäinen määräytyminen Yksilön vastuullisuuteen liittyy läheisesti käsitys käyttäytymisen sisäisestä määräytymisestä. Tämä tarkoittaa, että ihminen ei ole avuton ulkoisten olosuhteiden uhri, vaan tekee itse päätöksen päihteiden käytöstään ja on päätöksestään vastuussa. Muutokset, jotka perustuvat sisäiseen määräytymiseen, ovat kestävämpiä, koska ihminen kokee olevansa henkilökohtaisesti vastuussa niiden toteuttamisesta. Avuttomaksi heittäytymisestä ei ole potilaalle hyötyä. (Inkinen ym. 2000, 123.) Epäsuhtien tiedostaminen Epäsuhtien tiedostamisella tässä yhteydessä tarkoitetaan yksilön itsessään tunnistamaa epäjohdonmukaisuutta. Havaitessaan käyttäytymisensä olevan ristiriidassa omien tunteidensa, uskomustensa ja asenteidensa kanssa, syntyy jännite, joka motivoi muutokseen. Johdonmukaisuus pyrkii tällöin palautumaan. Ihminen saattaa ajatella: "Jos välitän itsestäni, voin juoda vain, mikäli en usko sen olevan vahingollista. Jos taas en välitä itsestäni, juominen ja sen aiheuttamat haitat ovat itselleni mielekkäitä ja johdonmukaisia. Sairaanhoitajan on hyvä korostaa keskusteluissa potilaan esiintuomia epäsuhtia ja näin vahvistaa hänen muutosmotivaatiotaan. (Inkinen ym. 2000, 123.) Kuten kaikkeen sairaanhoitajan toimintaan, myös motivoivan haastattelun yhteyteen kuuluu hyväksyvä ilmapiiri ja vuorovaikutussuhteen lujittaminen. Motivoivan haastattelun menettelytavassa korostuvat avoimet kysymykset, reflektoiva kuuntelu ja empatia. 6.2 Motivoivan haastattelun avaintaidot Eräs tapa aloittaa on tehdä avoimia kysymyksiä, jotka toimivat ovenaukaisijoina. Tällaiset kysymykset alkavat sanoilla mitä, mikä, kuinka, milloin, miten, kuka jne. (Inkinen ym ) Miksi - kysymys on helposti sävyltään syyllistävä, jonka vuoksi se lasketaan suljettuihin kysymyksiin. Myös kysymykset, joihin voi vastata kyllä tai ei kuuluvat sul-

25 jettuihin kysymyksiin. Suljetut kysymykset nopeita kysyä ja vastata, mutta ne yksinkertaistavat ja rajoittavat kysyttyä asiaa, eivätkä jätä tilaa asiakkaan omalle pohdinnalle. Avoimia kysymyksiä käyttämällä asiakkaalle annetaan mahdollisuus lisätä tietoisuutta tilanteestaan ja pohtia omaa tilannettaan laajemmin. (Warmemaa 1999, 34.) Reflektoiva eli heijastava kuuntelu on hyvin tärkeä taito. Ydinasiana on, että kuuntelija muodostaa järkevän arvauksen siitä, mitä asiakas saattaa kertomallaan tarkoittaa ja reagoi tähän, mutta ei lähde tulkitsemaan asiakasta. Arvausta viestin alkuperäisestä merkityksestä ei esitetä kysymyksen vaan toteamuksen muodossa esim. kuulostaa siltä, että. Toteamukset voivat olla hyvin yksinkertaisia ja joskus pelkkä sanan tai parin toistaminen voi pitää asiakkaan aktiivisena. Reflektiivisen kuuntelun pohjana on reflektiivinen ajattelu. Tämä tarkoittaa, että se, mitä uskotaan ihmisten ajattelevan, ei välttämättä ole sitä, mitä he todella ajattelevat. Samoilla lauseilla ja sanoilla on ihmisille eri merkityksiä. Asiakkaan kertoessa asian tai väittämän, työntekijä olettaa mitä se todennäköisesti merkitsee. Reflektiossa asiakkaan esittämä asia voidaan heijastaa hänelle takaisin neljällä eri tasolla: 1. Toistetaan mitä puhuja on sanonut 2. Toistetaan käyttämällä synonyymeja, määritellään kevyesti uudelleen 3. Selvennetään uudelleen muotoiltuna uusin sanoin, kuuntelijan päättelyn mukaan 4. Kerrotaan selventävä muunnelma, joka korostaa sanoman tunneulottuvuutta. (Warmemaa 1999, ) Empatialla tarkoitetaan kykyä ymmärtää toisen käyttäytymisen tarkoituksia, valintoja ja arvoja ilman tuomitsemista, kritisoimista tai syyttämistä. Empatian osoittaminen ei tarkoita toisen valintojen ja arvojen omaksumista, joten se ei ole riippuvaista siitä, onko itsellä samanlaisia kokemuksia vai ei. Keskeistä empatiassa on toisen kunnioittaminen ja hyväksyminen hänen omista lähtökohdistaan käsin. Empatian avulla rakennetaan kunnioittava ja hyväksyvä yhteistyösuhde ja turvallinen ilmapiiri, mikä rohkaisee asiakasta pohtimaan päihteidenkäyttöään usealta eri kannalta. (Warmemaa 1999, 35.) Ambivalenssi tarkoittaa ristiriitaa joka liittyy myös päihteidenkäyttöön monin eri tavoin ja eri tasoilla. Suhtautuminen omaan päihteidenkäyttöön vaihtelee myönteisestä kielteiseen ja käyttöön liittyy sekä hyviä että huonoja puolia. Asiakkaalla on saman asian suhteen hyvin vastakkaisia tai ristiriitaisia tuntemuksia. Työskentely ambivalenssin

26 kanssa on työskentelyä ongelman ytimessä. (Warmemaa 1999, 35.)Motivoivassa työskentelytavassa työskennellään ambivalenssin kanssa ja autetaan ihmistä kohti muutosta, irti ambivalenssista. (Havio ym. 2000, 34.) Työskentelyssä keskeistä on, että motivaation herättäminen ja tukeminen nähdään haasteena työntekijälle, eikä sitä pidetä asiakkaan piirteenä tai ominaisuutena. On hyödytöntä ajatella, että asiakas on huonosti motivoitunut. Työntekijän haasteena on se, miten motivaatiota muutokseen voisi lisätä. (Warmemaa 1999, 35.)