Tapaturmaskenaariot. Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Tapaturmaskenaariot. Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen"

Transkriptio

1 Inhimillinen työ -osaamiskeskus Työturvallisuustiimi Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen Julkaistu seuraavien rahoittajien tuella Tapaturmaskenaariot Tutkimusosio Mika Tynkkynen 1 Markku Aaltonen Jari-Pekka Kitinoja Jorma Saari Henriikka Virta 1 Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Työterveyslaitos, Työturvallisuustiimi 1

2 Esipuhe Tämä tapaturmaskenaarioita käsittelevä selvitys on toteutettu osana Työterveyslaitoksen vuosina tehtyä tutkimushanketta "Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen". Tämä selvitys on hankkeen tutkimusosio nro. Tutkimusosion tavoitteena oli rakentaa TOT -tapaturmien tutkinnan tarkoituksiin soveltuva luokittelujärjestelmä sekä testata syntynyttä luokittelujärjestelmää 19 trukkitapaturmiin liittyvän TOT-raportin avulla. Jokaisen aineiston TOT -tapauksen testaustuloksista koottiin tapaturmaketjut perustuen luokittelujärjestelmään ja syntyneet tapaturmaketjut koottiin yhteen. Tällä tavalla saatiin selville todennäköisimmät tapaturmaketjut näiden trukkitapaturmien yhteydessä ja voidaan arvioida mahdollisia tapaturmiin liittyviä skenaarioita. Tutkimusosion suunnittelusta ja toteuttamisesta on vastannut tutkijaryhmä, johon on kuulunut työturvallisuusasiantuntija tekniikan lisensiaatti Mika Tynkkynen Tapaturmavakuutuslaitosten liitosta sekä tiimipäällikkö tekniikan tohtori Markku Aaltonen, tutkimusinsinööri DI Jari-Pekka Kitinoja, professori Jorma Saari ja tutkimusinsinööri DI Henriikka Virta Työterveyslaitoksen Työturvallisuustiimistä. Mika Tynkkynen kehitti luokittelujärjestelmän yhteistyössä Työterveyslaitoksen tutkijoiden kanssa ja kirjoitti kappaleet 1. Tapaturmien tutkinnan lähtökohdista,. Tapaturmateoriat ja 3. Tutkintamallin esittely. Työterveyslaitoksen tutkijat tekivät aineiston testauksen luokittelujärjestelmän avulla ja kirjoittivat kappaleet. Luokittelujärjestelmän testaus ja tulokset ja 5. Pohdinta. Tutkimuksen "Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen" ovat rahoittaneet Työsuojelurahasto, valtakunnallinen työtapaturmaohjelma, sosiaali- ja terveysministeriö, Tapaturmavakuutuslaitosten liitto ja Työterveyslaitos. Tutkimuksen ohjaukseen ovat osallistuneet myös työmarkkinajärjestöt EK ja SAK sekä seuraavat tapaturmavakuutuslaitokset: Pohjola, If, Tapiola ja Fennia.

3 Tiivistelmä Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen - projekti liittyi valtakunnallisen työtapaturmaohjelman toimenpiteisiin. Sen tavoitteena oli hyödyntää paremmin tapaturmakustannuksiin ja työsuojelun taloudellisiin vaikutuksiin kertynyttä tietämystä ja luoda uutta tietoa aiheesta. Erityisesti painotettiin työpaikkojen eri intressiryhmien tietotarpeita kustannustietojen käytössä. Eri tutkimusosioissa keskityttiin tapaturmakustannusten laskemiseen yritystasolla ja yritysten välisissä toimitusketjuissa sekä testattiin uuden tapaturmaskenaariomallin soveltuvuutta Suomessa. Merkittävä osa tutkimusta oli myös internet-sivuston kehittäminen ja tutkimustulosten perusteella tehtävän koulutus- ja tiedotusaineiston tuottaminen ja hyödyntäminen. Tutkimus toteutettiin kiinteässä yhteistyössä Työsuojelurahaston, Tapaturmavakuutuslaitosten liiton, työmarkkinajärjestöjen (EK, SAK), vakuutusyhtiöiden (Pohjola, If, Tapiola ja Fennia) ja sosiaali- ja terveysministeriön työsuojeluosaston kanssa. Tutkimukseen ilmoittautui mukaan 3 yritystä edustaen eri toimialoja. Tämä raportti kuvaa tutkimusosio :n toteuttamisen ja tulokset, jotka liittyvät tapaturmaskenaarionmallin kehittämiseen. Tutkimusosion tavoitteena oli kehittää malli, jonka avulla eri toimialoilla ja työympäristöissä sattuneiden tapaturmien avulla voidaan esittää kyseiselle alalle tyypillisiä tapaturmiin johtaneita tapahtumaketjuja. Alalle tyypillisiä tapahtumaketjuja voidaan puolestaan hyödyntää riskienarviointiprosessissa tunnistettaessa mahdollisia tapaturmaskenaarioita ja arvioitaessa niihin liittyviä todennäköisyyksiä ja vakavuuksia. Kehitetyn SALAT -tapaturmientutkintamallin rungon muodostavat tapaturmaan välittömästi tai välillisesti liittyneet tapahtumat. Analyysin tarkoituksena on tunnistaa välittömät olosuhdetekijät, jotka johtivat vaarallisiin tapahtumiin, ja toisaalta piilevät olosuhdetekijät, jotka johtivat välittömien olosuhdetekijöiden olemassaoloon. Vaarallisiin tapahtumiin johtaneilla välittömillä olosuhdetekijöillä tarkoitetaan puutteita toimintajärjestelmän turvallisuustoiminnoissa. Piilevillä olosuhdetekijöillä puolestaan tarkoitetaan tapahtumiin välittömästi tai välillisesti vaikuttaneiden organisaatioiden toimintaan liittyviä virheitä ja puutteita. Testiaineistona käytettiin trukkitapaturmiin liittyviä TOT -raportteja (19 kpl). TOT-taportit ovat samoja mitä Tapaturmavakuutuslaitosten liitto on käyttänyt tehdessään trukkitapaturmiin liittyvän koulutusaineiston TOT -tutkinnasta. Kehitetyn tutkintamallin avulla pystyttiin tunnistamaan tyypillisiä tapahtumaketjuja, miten trukkitapaturmat syntyivät. Tämän tiedon avulla on mahdollista kehittää tehokkaampia torjuntatoimenpiteitä tapaturmien välttämiseksi. Kehitettyä menetelmää voidaan hyödyntää myös turvallisuuskoulutuksessa. Jatkotutkimuksissa on tärkeää testata kehitetyn mallin soveltuvuutta myös muun tyyppisissä tapaturmissa. Vastaavasti jatkotutkimuksissa voidaan yhdistää tapahtumaketjuanalyyseihin seuraustietoja tapaturmakustannusten laskemiseksi. 3

4 Sisällysluettelo ESIPUHE... TIIVISTELMÄ... 3 SISÄLLYSLUETTELO TAPATURMIEN TUTKINNAN LÄHTÖKOHDISTA TAPATURMATEORIAT TAPATURMATUTKINTAMALLIEN LUOKITTELUA DOMINOMALLI LATENTIT TAPATURMATEKIJÄT INHIMILLISTEN VIRHEIDEN TARKASTELUUN PERUSTUVAT MALLIT SUOJAUSANALYYTTINEN LÄHESTYMISTAPA TAPATURMASKENAARIOT TUTKINTAMALLIN ESITTELY SUOMALAISEN TAPATURMIENTUTKINTAMALLIN PUUTTEET TAVOITE JA LÄHTÖKOHDAT SALAT -TUTKINTAMALLIN ESITTELY LUOKITTELUJÄRJESTELMÄN TESTAUS JA TULOKSET TESTIAINEISTON KUVAUS TESTAUS TOT -AINEISTON AVULLA....3 TESTAUKSEN TULOKSET TOT-aineiston osumat luokittelujärjestelmään koodeittain Osumien perusteella syntyvät tapaturmaketjut Lähtevien ja tulevien ketjujen lukumäärät koodeittain Suosituimmat kahden koodin väliset reitit ketjuille POHDINTA LÄHTEET... 7 LIITTEET LIITE 1. LUOKITTELUJÄRJESTELMÄ (SAFETY FACTORS & LATENT FAILURES) LIITE. TESTAUKSESSA OSUMIA SAANEET LUOKITTELUJÄRJESTELMÄN KOODIT... 3 LIITE 3. OSUMIEN PERUSTEELLA SYNTYVÄT TAPATURMAKETJUT LIITE. LÄHTEVIEN JA TULEVIEN KETJUJEN LUKUMÄÄRÄT KOODEITTAIN LIITE 5. SUOSITUIMMAT KAHDEN KOODIN VÄLISET REITIT KETJUILLE LIITE 6. TOT -TAPAUKSET KOODATTUINA... 38

5 1. Tapaturmien tutkinnan lähtökohdista Tapaturmatutkinnan tavoitteena on lisätä tietämystä sattuneesta tapaturmasta. Tarkoituksena on tunnistaa tapaturmaan johtaneet välittömät ja välilliset tekijät ja aiheuttajat sekä analysoida tapaturman seurauksia. Tapaturman kehittymiseen myötävaikuttavien tekijöiden ja torjuntakeinojen ymmärtäminen on tapaturmatutkinnan ja torjunnan suuntaamisen perusta (DOE Workbook 1999). Tapaturmien torjunnan kannalta on välttämätöntä tuntea olosuhteet, joissa tapaturmat sattuvat. Pelkästään tilastoihin ja rutiininomaisesti laadittuihin raportteihin perustuvalla tapaturmien analysoinnilla saadaan hyvin vähän tietoa yksittäisten tapaturmien syistä ja olosuhteista, jotka johtivat tapaturmaan. Tapaturmien torjunnan suunnittelussa tarvitaan yksityiskohtaisempaa tietoa tapaturmaan johtaneista tapahtumista. Tapaturmaan johtaneiden tapahtumaketjujen yksityiskohtaisella kausaalisuhteiden tarkastelulla voidaan tunnistaa työympäristöstä puutteita ja ennustaa eri toimintoihin liittyviä riskejä. On tärkeää tunnistaa tapahtumaketjuista ne tapahtumat, joilla on erityistä merkitystä tapaturmien torjunnan kannalta. Analyysissa tulisi erityisesti tunnistaa sellaiset tapahtumat ja olosuhteet, joiden poistaminen olisi pysäyttänyt tapahtumien kulun. (Leplat ym. 198) Abdelhamidin ja Everettin (000) mukaan tapaturmien tutkinnan tulisi kohdistua havaittavien asioiden ja tapahtumien (esim. ihmisen tekemä virhe tai viallinen laite) mahdollistaneisiin tekijöihin, ts. juurisyihin (root cause). Niiden tunnistaminen tulisi ottaa tapaturmien torjunnan lähtökohdaksi. Torjunta tulisi kohdistaa tapaturman syihin eikä seurauksiin, jolloin kehitetään turvallisuutta pysyvästi. Tapahtumien taustalla vaikuttavien tekijöiden, ts. juurisyiden tunnistaminen ja niiden välisten kausaalisuhteiden ymmärtäminen on tehokkaan ja kelvollisen tapaturmien torjunnan perusta (Suraji ym. 001).. Tapaturmateoriat.1 Tapaturmatutkintamallien luokittelua Tapaturmatutkinta perustuu valittuun tapaturmateoriaan. Tapaturmateorian tai mallin tarkoituksena on kuvata tapaturmaa ilmiönä ja selittää tapaturman taustalla vallitsevia mekanismeja eli vastata kysymyksiin kuinka ja miksi tapaturma sattui (Aaltonen 1996, Suraji ym. 001). Teorioita on olemassa useita, mutta ne kaikki sisältävät tiettyjä yhteisiä elementtejä (Aaltonen 1996, Varonen 1997). Hakalan (1989) mukaan tapaturmateoriat voidaan jakaa kolmeen luokkaan sen mukaan, kuvataanko niissä tapaturmaan johtanutta prosessia ihmisen käyttäytymisen ja inhimillisen toiminnan, työympäristön vaaratekijöiden vai ihmisen, koneen ja ympäristön välisen järjestelmän näkökulmasta. Eri alojen ammattilaiset ovat kehittäneet viime vuosikymmenten aikana useita tapaturmien syntymekanismeja kuvaavia malleja. Mallin viitekehys ja painotukset ovat vaihdelleet mallin kehittäjän taustan ja koulukunnan mukaan (Laflamme 1990). Laflammen (1990) mukaan tapaturmamallit voidaan jakaa neljään ryhmään: inhimillistä päätöksentekoa tarkastelevat mallit (tausta psykologiassa), tapaturmaan johtaneita peräkkäisiä tehtäviä ja tilanteita ihminen-kone-ympäristö viitekehyksessä tarkastelevat mallit (tausta ergonomiassa), tilanteessa vaikuttavia energiavirtoja tarkastelevat mallit ja organisatoriset mallit (sosiotekninen lähestymistapa). Seuraavat peruslähtökohdat esiintyvät kaikissa em. malleissa: 5

6 Tapaturma ja siitä seuraava vahingoittuminen erotetaan toisistaan. Vahingoittumista koskevalla analyysilla tunnistetaan keinoja, joilla voidaan estää tapaturman seuraukset (protection). Tapaturma-analyysilla saadaan tietoa siitä, kuinka itse tapaturma kehittyi ja kuinka se olisi voitu estää (prevention). Tapaturma on ihminen-konejärjestelmässä sattuneiden poikkeamien aloittaman tapahtumaketjun päätepiste. Työtilanne on dynaaminen ja interaktiivinen, ja kaikkien tilanteessa vaikuttavien toimijoiden (ihminen, kone, ympäristö) väliset suhteet tulee ottaa huomioon analysoitaessa tapaturman syitä ja työmenetelmien oikeellisuutta. Lähtökohdan mukaan tapahtumaketjut toistuvat samankaltaisina eri tapauksissa, mikä on merkittävä seikka tapaturmien torjunnan kannalta. Häiriöihin ja tapaturmaan johtaviin tapahtumaketjuihin voi vaikuttaa paitsi välitön työtilanne myös organisatoriset tekijät. Organisaation tunnuspiirteet ja käytännöt määrittävät yleisen kontekstin, joissa työtehtäviä suoritetaan. Siten yksityiskohtainen tieto organisatorisista tekijöistä on perusta pitkäjänteiselle ja laajalle torjuntatyölle. Kontogianniksen ym. (000) mukaan onnettomuuksien tutkintamenetelmät voidaan jakaa kolmeen kategoriaan sen mukaan, perustuuko menetelmä kriittisten tapahtumien ja teknologian, inhimillisten virheiden vai organisaation kausaalisten tekijöiden analyysiin.. Dominomalli Heinrichin jo 1930-luvulla esittämää dominoteoriaa pidetään yleisesti ensimmäisenä tapaturmien syntyä selittävänä kausaalimallina. Dominoteoriassa tapaturma kuvataan tapahtumien sarjana, jossa tapahtumat etenevät dominopalikoiden tapaan organisatorisessa päätöksenteossa tehdyistä virheistä tapaturmatilanteeseen ja sitä seuraavaan vahinkoon. Alkuperäisessä dominomallissa tapaturman vaiheet jaettiin viiteen ryhmään, ja sen keskeisinä elementteinä olivat ihmisten tekemät vaarantavat toiminnot. Heinrichin jälkeen teoriaa ovat kehittäneet monet muut tutkijat, jotka ovat esittäneet omat versionsa Heinrichin esittämien tapaturmaan johtavien elementtien, dominopalikoiden, tilalle (Heinrich ym. 1980; Suraji ym. 001). Käytännössä itse domino-idea on kuitenkin näissä uudemmissa malleissa sama luvulla esitettiin Heinrichin domino-teoriaan perustuvan tapaturmien syntyä selittävä kausaalimalli, jossa painotettiin organisatoristen ja hallinnollisten tekijöiden merkitystä tapaturmiin johtaneiden tapahtumaketjujen taustalla (Suraji ym. 001). Kjellenin (198) poikkeama -mallin mukaan tapaturma muodostuu kausaalisesti ja kronologisesti keskenään linkittyneistä poikkeamista. Tapahtumia ennen järjestelmän hallinnan menetystä Kjellen kutsuu alkuvaiheen poikkeamiksi, ja hallinnan menetyksen jälkeisiä tapahtumia loppuvaiheen poikkeamiksi. Poikkeamalla Kjellen tarkoittaa siis tilannetta, jossa jokin järjestelmän toimintaan liittyvän muuttujan tila poikkeaa hyväksyttävästä. Kjellenin mukaan tutkinnassa tulee huomioida myös määrävät tekniset, inhimilliset ja organisatoriset tekijät, jotka vaikuttavat poikkeamien kehittymiseen tai niiden seurauksiin. Dominomallissa esitetyn perusajatuksen pohjalta kehitti Reason (1990) ns. reikäjuustomallin (kuva 1). 6

7 Kuva 1. Reasonin reikäjuustomallin idea (kopioitu Tampereen teknillisen yliopiston wwwsivuilta). Reasonin mallin mukaan tapaturmien taustalla vaikuttaneet vaarantavat olosuhteet ovat seurausta organisatorisista virheistä, jotka aiheuttavat inhimillisiä virheitä synnyttäviä olosuhteita ja edelleen vaarantavia toimintoja. Toiminnot aiheuttavat tapaturmia, ellei tapahtumaketjua pysäytetä siihen soveltuvilla suojauksilla. Tapahtumaketjua ei siis nähdä toisiaan kaatavina dominopalikoina, vaan olemassa olevien suojausten läpi etenevänä tapahtumana. Suojauksissa (juustossa) olevien puutteiden (reikien) takia tapahtumaketju pääsee etenemään aina tapahturmaan ja sitä seuranneeseen vahinkoon asti..3 Latentit tapaturmatekijät Feyerin ja Williamsonin (1991) mukaan ja 1980-luvuilla kehitetyissä tapaturmientutkintamalleissa ei käsitellä kausaalitekijöitä ja niiden välisiä suhteita kovinkaan yksityiskohtaisesti: niissä joko on rajoitettu tarkasteltavien tekijöiden määrää tai sitten niiden tarkastelun laajuutta. Taustalla vaikuttavien tekijöiden analysointi on jäänyt yleensä pinnallisemmaksi kuin tapaturmaa välittömästi edeltäneiden tekijöiden analysointi. Feyer ja Williamson (1991) tutkivat 100 vuosina Australiassa kuolemaan johtanutta työpaikkatapaturmaa. Tutkimuksessa kehitettiin tapaturmaan johtaneiden tekijöiden luokittelujärjestelmä. Myötävaikuttavat tekijät jaettiin kahdeksaan eri luokkaan: ympäristö (environment); välineet (equipment); työkäytännöt (work practice); valvonta, johto (supervision); harjoitus, koulutus (training); tehtävävirhe (task error); lääketieteellinen tekijä (medical); muu (other). Surajin ym. (001) mukaan tapaturman syitä ja seurauksia esittävän mallin tulee käsitellä sekä tapahtumia että niiden taustalla vaikuttavia tekijöitä, eli vastata kysymyksiin kuinka ja 7

8 miksi tapaturma sattui? Tapahtumien taustalla vaikuttavien tekijöiden, ts. perussyiden tunnistaminen ja niiden välisten kausaalisuhteiden ymmärtäminen on tehokkaan ja kelvollisen tapaturmien torjunnan perusta. Tapaturmien torjunnan kannalta on tärkeää, että taustalla vaikuttavien tekijöiden rakenne ja keskinäiset suhteet sekä yksittäisen tekijän merkittävyys analysoidaan mahdollisimman kattavasti. Toiminnan tarkastelu tulisi siis ulottaa työntekijästä esimiehiin ja organisaation johtoon ja jopa sitäkin pidemmälle, mikäli rajoitukset inhimilliselle toiminnalle ovat riippuvaisia organisaation ulkopuolisista tekijöistä. Organisatoriset puutteet voivat aiheuttaa piileviä tapaturmatekijöitä (latent failures), jotka puolestaan aiheuttavat onnettomuuksia ennemmin tai myöhemmin. Esimerkkejä piilevistä tapaturmatekijöistä ovat puutteet kunnossapidossa, koulutuksessa tai epäasianmukaiset työmenetelmät (Kontogiannis ym. 000).. Inhimillisten virheiden tarkasteluun perustuvat mallit Abdelhamidin ja Everettin (000) mukaan työtapaturmien perussyyt voidaan jakaa karkeasti kolmeen luokkaan: - Työntekijä ei tunnista vaarallista tilannetta ennen toiminnan aloittamista. Vaaratilanne oli vallinnut jo ennen toiminnan aloittamista tai se kehittyi toiminnan aloittamisen jälkeen. - Työntekijä päättää jatkaa toimintaa vaikka tunnistaa vaaratilanteen. - Työntekijä päättää tietoisesti aloittaa työt vaarallisessa tilanteessa. Inhimillistä virhettä tarkastelevat teoriat voidaan jakaa käyttäytymistä tarkasteleviin (behavior models) ja inhimillisiä tekijöitä tarkasteleviin teorioihin. Käyttäymismallien lähtökohtana on virheitä tekevä ihminen. Mallien mukaan osalle ihmisistä sattuu useammin tapaturmia heidän pysyvien henkilökohtaisten ominaisuuksiensa takia. Inhimillisiä tekijöitä tarkastelevien teorioiden mukaan ihmisten virheet johtuvat ihmisen ja työn yhteensopimattomuudesta, jolloin työn tai ympäristön vaatimukset ylittävät ihmisen ominaisuudet. (Abdelhamid&Everett 000) Abdelhamidin ja Everettin (000) mukaan ihmiset tekevät virheitä karkeasti kolmesta eri syystä johtuen: - Henkilön motivaatio ja vireystila eivät vastaa tilanteen vaatimuksia - Henkilön kapasiteetti ei vastaa tilanteen vaatimuksia - Henkilö tietämättömyydestä tai tietoisesta riskin ottamisesta Groenewegin (199) kehittämässä Tripod menetelmässä lähtökohtana on inhimillisiä virheitä aiheuttavien olosuhteiden tunnistaminen. Menetelmän keskeinen käsite on perusriskitekijä. Mallin mukaan tapaturmat johtuvat eri organisaatiotasoilla tehdyistä inhimillisistä virheistä, jotka puolestaan johtuvat epäsuotuisista olosuhteista. Tapaturmia tutkittaessa on oleellista tunnistaa piilevät perusriskitekijät, jotka aiheuttavat inhimillisiä virheitä luomalla niihin johtavia epäsuotuisia, virheitä laukaisevia olosuhteita. Mallissa perusriskitekijät on jaettu 11 luokkaan. (Groeneweg 199, Johnson 003). Surajin ym. (001) erityisesti rakennustyömailla sattuneiden työtapaturmien tutkintaa ja torjuntaa varten kehittämässä rajoite-vaste (constraint-response) mallissa olosuhteisiin sopimaton inhmillinen toiminta on tapaturmien keskeinen piirre. Mallin mukaan toimintaa tapahtuu organisaation eri tasoilla ja voi olla perusta niille olosuhteille, jotka mahdollistavat tapaturmien kehittymisen. Eri organisaatiotasoilla tehdyt virheet johtavat vaarallisiin olosuhteisiin ja edelleen tapaturmiin. Mallin lähtökohtana on selvittää tilanteessa vallinneet 8

9 rajoitteet, jotka johtivat vaarantavaan virheeseen. Toimintaa selitetään siis toimintaa ja vaihtoehtoja rajoittavilla olosuhteilla. Mallissa kausaalitekijät jaetaan kahteen luokkaan; välilliset (distal) tekijät ja välittömät (proximal) tekijät. Mallin mukaan operatiivisten toimintojen taustalla on aina organisatorisia tekijöitä, joiden taustalla taas laajempia, jopa yhteiskunnallisia tekijöitä. Itse tapaturma kuvataan kolmella tapahtumalla: epätoivottu lopputulos (vahingoittuminen tai aineellinen vahinko) ja sitä edeltävät epätoivotut tapahtumat (kuva ). Kuva. Surajin ym. (001) rajoite-vaste -malli (kopioitu artikkelista Suraji ym. (001)).5 Suojausanalyyttinen lähestymistapa Johnsonin (003) mukaan onnettomuustutkinnassa alettiin soveltaa suojausanalyyttistä lähestymistapaa 1970 luvun alussa, kun Haddon (1973) esitti turvallisuuskriittisten järjestelmien energiavirtojen hallintakeinoja koskevan luokittelun. Suojausanalyyttisen tapaturmientutkinnan lähtökohdan muodostavia elementtejä ovat havaittavissa olevat tapahtumat, vahingoittava energia tai vaara, kohde ja niiden kohtaamisen estävät suojaukset (Trost & Netney 1995). Suojausanalyyttisessa lähestymistavassa tapaturmalla tarkoitetaan tilannetta, jossa vahingoittava energia on päässyt kosketuksiin kohteen, esimerkiksi ihmisen, kanssa, josta on seurannut vahingoittuminen. Suojauksilla tarkoitetaan turvallisuustoimenpiteitä, joiden tarkoituksena on estää kohteen ja vahingoittavan energian kohtaaminen (DOE Workbook 1999). 9

10 Suojausanalyysissa tunnistetaan keinoja, joilla vahingoittavan energian (vaaran) ja ihmisen kohtaaminen olisi voitu estää (DOE Workbook 1999). Suojausanalyyttisen lähestymistavan mukaan tapaturma on seurausta puuttuvista, puutteellisista, käyttämättömistä tai tomimattomista suojauksista. Analyysissa selvitetään, kuinka vahingoittava energia ja kohde joutuivat keskenään kosketuksiin ja kuinka tämä kohtaaminen olisi voitu estää. Tutkimusasetelma on siis hyvin torjuntaorientoitunut. Suojauksissa havaituista puutteista on suoraan johdettavissa keinot kyseisen ja vastaavien tapaturmien torjuntaan. Suojaukset voidaan luokitella usealla eri tavalla niiden luonteen tai olomuodon mukaisesti. Johnson (003) jakaa suojaukset tyypin mukaan ihmisiin, prosesseihin tai teknologiaan liittyviin suojauksiin. Johnsonin (003) mukaan suojaukset voivat pettää joko täysin tai osittain. Suunniteltu suojaus voi olla puutteellinen, sitä ei ole käytettävissä tai sitä ei käytetä. Joissakin tilanteissa suunniteltu suojaus myös voidaan todeta mahdottomaksi vaihtoehdoksi sen epäkäytännöllisyyden tai epätaloudellisuuden vuoksi. Hollnagelin (00) mukaan suojaus voi olla joko ehkäisevä (preventive) tai suojaava (protective) sen mukaan, pyritäänkö sillä ehkäisemään hallinnan menetystä ja vaarallisten tilanteiden muodostumista vai minimoimaan tällaisista tilanteista aiheutuvia seurauksia. Suojaukset voidaan jakaa myös niiden toimintatavan mukaisesti aktiivisiin ja passiivisiin sekä pysyviin ja väliaikaisiin. USA:n energiaministeriön onnettomuustutkinnan ohje- ja työkirjassa (DOE Workbook 1999) suojaukset jaetaan fyysisiin ja hallinnollisiin. Fyysisillä tarkoitetaan aineellisia ja hallinnollisilla aineettomia suojauksia. Yleisesti tunnettu Management Oversight and Risk Tree (MORT) turvallisuusanalyysimenetelmä kehitettiin organisaatioiden turvallisuuden kokonaisvaltaista tarkastelua ja onnettomuuksien tutkintaa varten, ja se perustuu myös suojausanalyyttiseen lähestymistapaan (Johnson 1980; Salo & Suokas 198; Hollnagel 00). MORT menetelmässä suojaukset jaetaan toivottuja energiavirtoja hallitseviin ja epätoivotuilta energioilta suojaaviin suojauksiin. Lisäksi menetelmässä esitetään valittavien suojausten tärkeysjärjestys: 1. Vaarojen poistaminen suunnittelun avulla. Turvallisuuden varmistavien laitteiden käyttö 3. Varoitusten ja hälytysten käyttö. Turvallisten toimintatapojen suunnittelu MORT menetelmässä suojaukset jaettaan myös niiden tyypin mukaan fyysisiin suojauksiin, koneiden ja laitteiden suunnitteluun, varoituslaitteisiin, työmenetelmiin, tietoihin ja taitoihin sekä valvontaan perustuviin suojauksiin. Hollnagel (00) luokittelee suojaukset fyysisiin/materialistisiin, toiminnallisiin/dynaamisiin, symbolisiin ja aineettomiin suojaustyyppeihin. Fyysisillä suojauksilla tarkoitetaan suojauksia, jotka konkreettisesti estävät toimintoja tai tapahtumia tapahtumasta. Siten fyysisellä suojauksella tarkoitetaan konkreettista estettä, joka suojaa kohdetta vahingoittavalta energialta. Toiminallisilla suojauksilla tarkoitetaan (teknisiä) järjestelmiä, jotka edellyttävät tiettyjen ennakkoehtojen toteutumista ennen kuin tietty toiminto tai tilanne on mahdollinen. Symbolisilla suojauksilla tarkoitetaan varoituksia, hälytyksiä tms. konseptuaalisia suojauksia, jotka eivät itsessään estä tilanteiden kehittymistä, vaan välittävät siitä lisätietoa sitä seuraavalle ihmiselle. Aineettomilla suojauksilla tarkoitetaan Hollnagelin luokittelussa ohjeita, sääntöjä, periaatteita, turvallisuuskulttuuria tms. keinoja, joilla pyritään ennalta ehkäisemään 10

11 vaarallisten tilanteiden kehittymistä. Aineettomat suojaukset ovat nimensä mukaisesti muita suojaustyyppejä abstraktimpia ja vähemmän konkreettisia. Suojausanalyyttista lähestymistapaa sovelletaan myös Groenewegin (199) kehittämän Tripod menetelmään perustuvassa Tripod Beta -tapaturmientutkintamallissa..6 Tapaturmaskenaariot Tapaturmaskenaariolla tarkoitetaan odotettavissa olevan tai mahdollisen tilanteen ja siihen johtaneiden tapahtumien kuvausta. Skenaarioilla ennustetaan mahdollisia tapahtumaketjuja ja niihin liittyviä riskejä yhdistämällä aiemmista kokemuksista saatua tietoa ja nykyhetken prosesseihin liittyvää tietämystä. Samalla lisätään tietämystä prosessista ja siihen liittyvistä riskeistä. Skenaario on siis yhtymäkohta, joka linkittää keskenään menneisyyden, nykyhetken ja tulevaisuuden. (Khan & Abbasi 00) Skenaariot muodostavat perustan riskianalyysille kuvaamalla erilaisia mahdollisia onnettomuuteen johtavia tapahtumaketjuja, joita voidaan käyttää suunniteltaessa keinoja ehkäistä kuvattuja onnettomuuksia tai vähentää niihin liityvää riskiä (Khan & Abbasi 00). Khanin ja Abbasin (00) mukaan tapaturmaskenaario on siis onnettomuuksien torjuntaan tähtäävään heuristisen prosessin polttopiste ja runko. Nivolianitoun ym. (00) mukaan onnettomuusskenaarioiden analysointi on tärkeää onnettomuuksista oppimisen, niiden torjunnan suunnittelun ja riskiviestinnän kannalta. Rasmussen ja Grønberg (1997) tutkivat 5 onnettomuutta eri aloilta tutkiessaan mahdollisuuksia hyödyntää onnettomuuksien tutkinnalla saatavaa tietämystä pelastustoimen koulutuksessa. Hankkeessa kehitettiin onnettomuusskenaarioita koulutustarkoituksiin tapahtuneiden onnettomuuksien perusteella. Rasmussenin ja Grønbergin (1997) mukaan käytettäessä onnettomuustutkinnan myötä kerättyä aineistoa ja tietämystä koulutuksissa, on varmistuttava siitä, että näin muodostetuissa skenaarioissa on esitetty myös järjestelmän toiminnan ja muut tapahtumien taustalla vaikuttaneiden tekijöiden kuvaukset. Skenaarioissa onnettomuudet ja niihin liittyvät kausaaliketjut on kuvattava yksityiskohtaisesti (Swuste ym. 1997). 3. Tutkintamallin esittely 3.1. Suomalaisen tapaturmientutkintamallin puutteet Kuolemaan johtaneet työpaikkatapaturmat on tutkittu Tapaturmavakuutuslaitosten liitossa TOT-menettelyn mukaisesti vuodesta 1985 lähtien. TOT menettelyssä on kyse vakuutusalan ja keskeisten työmarkkinajärjestöjen keskinäisen sopimuksen mukaisesta onnettomuustutkinnasta, jonka tarkoituksena on työtapaturmien torjunnan tehostaminen selvittämällä kuolemaan johtaneen tapaturman tapahtumat, niihin johtaneet tapaturmatekijät sekä pohdinta vastaavien tapaturmien torjuntatoimenpiteistä. Tutkintaan otetaan kuolemaan johtaneet työtapaturmat, joihin sovelletaan lakisääteistä työtapaturmavakuutusta. Liikenneonnettomuuksia ja väkivaltatapauksia ei tutkita TOT-menettelyn mukaisesti. Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta on perinteisesti suoritettu suomalaisen tapaturmatutkimusmallin mukaisesti. Järjestelmään liittyy kuitenkin tiettyjä puutteita, jotka 11

12 heikentävät sen tehokkuutta. Osin järjestelmään liittyvien puutteiden takia myös raporttien aktiivinen hyödyntäminen yrityksissä on varsin vähäistä. Suomalainen tapaturmatutkimusmalli (Tapaturmatutkimusmalli 198) kuvaa tapaturman syntymisen prosessimallin tapaan (Aaltonen 1996). Mallin lähtökohtana on, että tapaturma syntyy, kun ihminen ja vamman aiheuttaja osuvat samaan paikkaan samanaikaisesti. Vamman aiheuttajalla tarkoitetaan jotain ulkoista voimaa, ainetta tai energiaa. Analyysin peruslähtökohtana on siis selvittää - tekijät, joista johtuu vamman aiheuttajan olemassaolo ja syntyminen - tekijät, joista johtuu ihmisen joutuminen vamman aiheuttajan vaikutuspiiriin. Malli on tapaturmatutkinnan kulkua kuvaava ohje tai toimintamalli, jonka mukaisesti toimittaessa määritetään, kuinka tapaturman aiheuttanut tekijä muodostui ja kuinka ihminen joutui sen kanssa kosketuksiin. Se ei ole varsinainen tapaturmatutkintamenetelmä, eli se mahdollistaa hyvin erilaisten lähestymistapojen soveltamisen eri tapauksiin liittyviä tapaturmatekijöitä selvitettäessä. Oleellinen osa mallia on tapaturmatekijöiden määrittäminen. Tapaturmatekijät määritetään tapahtumainkulun perusteella. Tapauksen tutkijaa kehotetaan vertaamaan tilannetta aikaisempiin tapaturmiin ja normaaliin tapaturmattomaan työnkulkuun sekä tunnistamaan sellaiset tekijät, jotka eivät ole voineet vaikuttaa tapahtuman kulkuun. Mallissa ei siis esitetä varsinaista (strukturoitua) menetelmää tapaturmatekijöiden tunnistamiseksi. Tapaturmatekijöiden välisiin kausaalirakenteisiin ei kuitenkaan erityisesti kiinnitetä mallissa huomiota. Tallbergin ym. (199) mukaan suomalainen tapaturmatutkimusmalli tukee vain rajoitetusti tapaturmatekijöiden tarkastelua. Usein yksittäisten tapaturmatekijöiden välillä on syy-yhteys, ts. tapaturmatekijä B onkin itse asiassa tapaturmatekijä A:n seuraus ja tapaturmatekijä C:n aiheuttaja. Pelkästään lueteltaessa tapaturmatekijät sellaisenaan oleelliset tapaturmatekijöiden väliset syy-seuraussuhteet jää raportoimatta, mikä vaikeuttaa raporttien tulkintaa ja voi jopa aiheuttaa väärinkäsityksiä. Tärkeä osa mallia on myös tapahtumakaavio, jossa kahtena ajallisesti etenevänä ketjuna esitetään, miten vamman aiheuttaja muodostui ja miten ihminen joutui sen kanssa kosketuksiin. Kunkin vaiheen osalta esitetään siihen liittyvät tapaturmatekijät. Tietyissä tapauksissa tapahtumakaavio on koettu epäselvänä ja raportin vaikeasti ymmärrettävänä osana. Yksi syy voi olla edellä mainittu tapaturmatekijöiden välisien kausaalisuhteiden huomioimattomuus. Metalliteollisuuden yrityksiin tehdyn TOT raporttien hyödyntämistä käsittelevän tutkimuksen mukaan raporteissa tulisi selkeämmin kuvata onnettomuuteen liittyviä syy-seuraus suhteita. Usein ihmisen toiminta vaikuttaa suoranaisesti vamman aiheuttajan muodostumiseen ja päinvastoin, jolloin näiden tekijöiden esittäminen toisistaan erillisinä tapahtumaketjuina ei vastaa tilanteen todellista kulkua. Pelkästään tilastoihin ja rutiininomaisesti laadittuihin raportteihin perustuvalla tapaturmien analysoinnilla saadaan hyvin vähän tietoa yksittäisten tapaturmien syistä ja olosuhteista, jotka johtivat tapaturmaan (Leplat & Rasmussen 198). TOT-raporteista tehdyissä toimialakohtaisissa yhteenvedoissa on kunkin tapauksen osalta määritetty tapaturman aiheuttaja ja tapaturmatyypit melko karkean luokittelujärjestelmän mukaisesti. Raporteissa mainitut tapaturmatekijät on listattu kuuteen eri luokkaan sen mukaan, katsotaanko tekijän liittyvän koneisiin tai laitteisiin, työympäristöön, materiaaleihin tai tuotteisiin, organisaation menettelytapoihin, henkilöön vai ryhmään muut. Näiden muuttujien lisäksi on tarkasteltu tapaturmassa menehtyneen toimintaa ja siihen vaikuttaneita tekijöitä sekä toimintaympäristöä myös melko karkealla tasolla. Muuttujia ei ole linkitetty toisiinsa siten, 1

13 että muuttujien välisiä suhteita ja tilanteen etenemistä voitaisiin tarkastella yksittäisten tapausten osalta erikseen. Tapauskohtaisia tietoja ei myöskään ole tallennettu järjestelmällisesti tietokannaksi, josta voitaisiin tehdä haluttuja hakuja tarpeen mukaan. Yhteenvedoista saa nopeasti kartoitettua kyseisellä toimialalla sattuneisiin työpaikkakuolemantapauksiin liittyvät yleiset tunnusmerkit ja mahdollisuudet ehkäistä vastaavat tapaturmat muualla, mutta kovin yksityiskohtaista tietoa tapaturmiin johtaneista tilanteista ja tilanteisiin johtaneiden tapaturmatekijöiden välisistä kausaalisuhteista niistä ei saa. Työympäristöt ovat muuttuneet merkittävästi informaatioteknologian myötä. Yhä useammin tapaturma sattuu monimutkaisessa sosioteknisessä järjestelmässä, minkä vuoksi inhimillisen toiminnan luotettavuudesta on tullut merkittävä turvallisuustekijä. Tämä muutos pitäisi huomioida myös tutkittaessa monimutkaisissa järjestelmissä sattuneita tapaturmia. Erityisesti inhimillisten virhetoimintojen taustalla vaikuttavat tekijät tulee selvittää huolellisesti ja esittää selvityksen perusteella pohdinta järjestelmien turvallisuuden kehittämismahdollisuuksista. Tapaturmien torjunnan kannalta ei ole kuitenkaan hedelmällistä tyytyä pelkästään toteamaan, että tapaturman aiheutti inhimillinen virhe tai että tapaturmatekijöistä tietty osuus liittyy ihmisten toimintaan. Sitä vastoin tulisi selvittää inhimillisen toiminnan luotettavuuteen vaikuttavat tekijät ja tekijät, joilla inhimillisen toiminnan negatiiviset seuraukset olisi voitu estää. Tapaturmien torjunnan kannalta toimintovirheitä sekä niiden syitä ja seurauksia on syytä käsitellä myös organisaation tasolla. Tallberg ym. (199) kehittivät VAKTA analyysimallin tutkimushanketta varten, jossa analysoitiin vuosina tehdyt TOT raportit. Malli on torjuntasuuntautunut ja tapaturmatekijöitä kartoitetaan sosioteknisen järjestelmän eri tasoilla. Tarkastelun lähtökohtana on normaalista poikkeava tapahtuma. Tapahtumien kulku kuvataan hierarkkisesti edeten taustatietojen ja normaalin toiminnan kuvauksesta tapahtumien välittömien syiden kuvaukseen ja tapahtumien kulkuun vaikuttaneiden tekijöiden määrittämiseen. Lopuksi esitetään vastaavien tapaturmien torjuntastrategia. Tallbergin ym. (199) mukaan tapaturmiin johtavien tapahtumaketjujen ja niiden lainalaisuuksien tarkempi tunteminen vaatii kuitenkin jatkotutkimusta. VAKTA mallissa tapaturmaan johtaneita tapahtumia ei esitetä kausaaliketjuna, mikä voi vaikeuttaa tapaturmatekijöiden välisten suhteiden tarkastelua ja tapaturmatilanteissa vallinneiden lainalaisuuksien määrittämistä. Mallin muuttujien järjestelmä on pikemminkin luokitteleva kuin tapahtuman loogisesti ja ajallisesti etenevänä ilmiönä kuvaava. Muuttujien perusteella ei siis voi muodostaa tapahtumaan liittyvää syy-seuraus verkkoa. 3. Tavoite ja lähtökohdat Tutkimusosio :n tavoitteena oli kehittää malli, jonka avulla eri toimialoilla ja työympäristöissä sattuneiden tapaturmien avulla voidaan esittää kyseiselle alalle tyypillisiä tapaturmiin johtaneita tapahtumaketjuja. Alalle tyypillisiä tapahtumaketjuja voidaan puolestaan hyödyntää riskienarviointiprosessissa tunnistettaessa mahdollisia tapaturmaskenaarioita ja arvioitaessa niihin liittyviä todennäköisyyksiä ja vakavuuksia. Luodun mallin lähtökohtina olivat tapaturmien kehittymistä kuvaava ns. dominoteoria ja sosiotekninen lähestymistapa sekä kausaaliteoreettinen tapaturmamalli. Sosioteknisessä lähestymistavassa työympäristöä tarkastellaan teknisten, psykologisten ja sosiaalisten komponenttien muodostamana järjestelmänä. Järjestelmäteoreettisen tapaturmien tutkinnan 13

14 lähtökohtana on ihmisen, teknologian ja ympäristön muodostaman kokonaisuuden, ts. sosioteknisen järjestelmän tarkastelu. Tuotantojärjestelmä koostuu elementeistä, joiden vuorovaikutuksessa syntyy tarvittavat tuotteet ja tapaturmat (Harms-Ringdahl 1993). Järjestelmäteoreettisen tarkastelutavan mukaan tapaturma on seurausta ihmisen, koneen ja ympäristön välisen vuorovaikutuksen häiriöistä (Inhimillinen erehdys 1988). Tapaturmien syntymekanismeja selitetään järjestelmän tilan muutoksilla, jotka ovat seurausta järjestelmässä toimivien ihmisten toiminnoista, teknisen järjestelmän toiminnasta tai ympäristön tilan muutoksista. Järjestelmäorientoituneessa tapaturmien tutkinnassa siis korostetaan tapaturman syntyyn vaikuttaneiden tekijöiden ja niiden yhteisvaikutusten moninaisuutta (Tallberg ym. 199). Sosioteknisen lähestymistavan mukaan inhimillinen toiminta on toimintaympäristön rajoitteiden ja vaatimusten välinen kompromissi (Hollnagel 1998). Sosioteknisen lähestymistavan mukaan tapahtumia ja inhimillistä toimintaa tarkastellaan aina toimintaympäristön sosiaalisessa, psykologisessa ja teknisessä kontekstissa. Siten myös organisatorisilla tekijöillä on merkittävä rooli sosioteknisessä lähestymistavassa. Schaafin ja Kansen (000) yksinkertaisessa tapaturman kehittymistä ja tapaturmaan johtaneen tapahtumasarjan syy-yhteyksiä kuvaavassa kausaaliteoreettisessa tapaturmamallissa tapaturmaan johtanut tapahtumaketju kuvataan järjestelmälähtöisesti. Sen mukaan vaarallisen tilanteen aiheuttaa välittömästi joko ihmisen tekemän toimintovirhe tai järjestelmän teknisen komponentin aiheuttama häiriö tai vikaantuminen (technical failure / human operator failure). Sekä teknisen että inhimillisen komponentin aiheuttamat häiriöt ovat seurausta organisatorisista tekijöistä. Toisaalta tekninen häiriö voi aiheuttaa ihmisen toimintovirheen ja päinvastoin. Kausaaliteoreettisen tapaturmamallin lähtökohtana on järjestelmän eri komponenttien häiriöihin johtaneiden tekijöiden tunnistaminen. Häiriötekijät aiheuttavat vaaratilanteen. Mallin mukaan vaaratilanne kehittyy edelleen mikäli tilanteen etenemistä ei ole estämässä riittäviä onnettomuutta torjuvia järjestelmiä. Vaaratilanteesta seuraa lopulta onnettomuus, mikäli työprosessissa toimiva ihminen, ts. tapaturman uhri, ei onnistu havaitsemaan, paikallistamaan ja korjaamaan joko järjestelmän inhimillisen tai teknisen komponentin aiheuttamia häiriöitä ajoissa. Mallin mukaan ihmisen kyky toimia teknistä järjestelmää joustavammin ja luovemmin häiriötilanteissa on siis tapaturman kehittymisen olennainen tekijä, joka voi viime kädessä estää vaaratilanteen kehittymisen onnettomuudeksi (kuva 3). Myös Tallbergin ym. (199) mukaan tapaturmatekijöitä voidaan tunnistaa sekä ihmisen toimintaan tai vamman aiheuttajan syntyyn vaikuttaneina tekijöinä ennen vahingoittumista että itse vahingoittumiseen liittyen vaikuttaneina tekijöinä. 1

15 Paluu normaalitilaan Tekninen häiriö Kyllä Organisatoriset tekijät Vaarallinen tilanne Tilanteeseen sopiva torjunta? Läheltä pititilanne Ihmisen toimintovirhe Ei Vaaratilanteen kehittyminen Kyllä Onnistunut tilanteen korjaus? Ei Tapaturma Kuva 3. Tapaturmaan johtaneen tapahtumasarjan syy-yhteyksiä kuvaava yksinkertaistettu tapaturmamalli (Schaafin ja Kanse 000) Tutkintamallin kehittelyn lähtökohtana oli kirjallisuudessa esitettyihin tutkimustuloksiin perustuva hypoteesi, jonka mukaan työprosessi on turvallinen silloin, kun - työtä tekee työn vaatimuksiin nähden riittävä määrä tehtäviin soveltuvia ja kykeneviä, asianmukaisesti koulutettuja ja töihin ohjeistettuja sekä oikean asenteen omaavia työntekijöitä, joilla on käytettävissään riittävästi käyttökelpoisia, käytettäviä ja turvallisia koneita, laitteita ja muita työvälineitä sekä määrällisesti ja laadullisesti riittävä työtilanteessa tarvittava informaatio ja - työtä tehdään teknisesti turvallisessa sekä fysikaalisesti, sosiaalisesti ja tuotannollistaloudellisesti toimintaedellytysten ja toiminnan vaatimusten suhteen asianmukaisissa ja inhimillisissä olosuhteissa asianmukaisen johdon ja valvonnan alaisena. Esitetyn perusolettamuksen voidaan olettaa olevan myös loogisesti validi. Lähtökohtaisen hypoteesin mukaan työ on siis turvallista niin pitkään kuin em. edellytykset toteutuvat. Puutteet joissakin em. tekijöissä lisäävät tapaturmien todennäköisyyttä ja tietyissä tilanteissa myös niiden vakavuutta. Kyse on siis toimintajärjestelmän turvallisuustoiminnoista. Turvallisuustoiminto (safety function) on tekninen, organisatorinen tai niiden yhdistelmätoiminto, joka vähentää onnettomuuksien tai muutoin epätoivottujen tapahtumien seurauksia tai todennäköisyyksiä (Harms-Ringdahl 00). Kehitetty malli perustuu siis pitkälti Surajin ym. (001) esittämään yleiseen rajoite-vaste kausaalimalliin (kuva ). 15

16 Kuva. Yleinen tapaturmien syntyä kuvaava kausaalimalli (kopioitu artikkelista Suraji ym. (001)) Inhimilliseen käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden analysoinnin lisäksi tässä esiteltävässä mallissa on huomioitu myös työympäristön teknisiin ominaisuuksiin ja suunnitteluun liittyvät tapaturmatekijät edellä esitetyn yksinkertaistetun kausaaliteoreettisen tapaturmamallin tapaan. Tapaturmien torjunnan kannalta on hyödyllisempää keskittyä inhimillisten virheiden analyysissa ainoastaan välittömästi tapaturmien kulkuun vaikuttaneiden ihmisten vaarantavaan toimintaan ja siihen vaikuttaneiden tekijöiden tunnistamiseen. Työpaikkatason torjuntaan ei anna juurikaan lisäarvoa esimerkiksi konesuunnittelussa tehtyjen inhimillisten virheiden analysointi, vaan suunnittelussa tehtyjen virheiden konkreettiset seuraukset. Useissa tapauksissa myös korkeimman johdon tekemien inhimillisten virheiden analysoinnilla ei saavuteta kovinkaan paljon konkreettisia torjuntakeinoja, joilla olisi välitöntä vaikutusta työpaikan turvallisuuteen. Tämä ei kuitenkaan merkitse sitä, että johdon tekemiä virheiden taustalla vaikuttaneita tekijöitä ei yleisesti ottaen kannattaisi analysoida. Mallin ja sen avulla saatavien tulosten työpaikkatason hyödynnettävyyden kannalta on kuitenkin parempi, että analyysissa keskitytään konkreettisten, tilanteessa havaittujen tapaturmatekijöiden mahdollisimman tarkkaan analysointiin. 3.3 Salat -tutkintamallin esittely Kehitetyn tapaturmientutkintamallin rungon muodostavat tapaturmaan välittömästi tai välillisesti liittyneet tapahtumat. Analyysin tarkoituksena on tunnistaa välittömät olosuhdetekijät, jotka johtivat vaarallisiin tapahtumiin, ja toisaalta piilevät olosuhdetekijät, jotka johtivat välittömien olosuhdetekijöiden olemassaoloon. Vaarallisiin tapahtumiin johtaneilla välittömillä olosuhdetekijöillä tarkoitetaan puutteita toimintajärjestelmän 16

17 turvallisuustoiminnoissa (safety function). Piilevillä olosuhdetekijöillä puolestaan tarkoitetaan tapahtumiin välittömästi tai välillisesti vaikuttaneiden organisaatioiden toimintaan liittyviä virheitä ja puutteita (latent failures). Tekijöiden englanninkielisistä termeistä johdetaan myös kehitetyn mallin lyhenne, Salat. (Liite 1.) Kehitetyssä mallissa tapaturmaan johtaneet tapahtumat jaetaan aluksi kahteen pääryhmään sen mukaan, onko kyse välittömästi tapaturmaan liittyneistä ja havaittavissa olleista tapahtumista tai tilanteista vai olosuhdetekijöistä, jotka johtivat kyseisiin tapahtumiin joko välittömästi tai välillisesti. Tapahtumat jaetaan lisäksi vahingoittumistapaan, tapaturmaan liittyviin poikkeamiin, tapaturmaa edeltäneisiin häiriötilanteisiin ja tapahtumiin välittömästi vaikuttaneiden ihmisten toimintaan. Vahingoittumistapa- ja poikkeama- muuttujien luokittelut vastaavat sellaisenaan Euroopan unionin jäsenmaissa noudatettavan ESAW työtapaturmatilastoinnin luokittelua (Euroopan työtapaturmatilastot 00). Olosuhdetekijät jaetaan mallissa vaarantaviin olosuhteisiin ja piileviin olosuhteisiin. Vaarantavilla olosuhteilla tarkoitetaan siis sellaisia konkreettisia olosuhdetekijöitä, joilla on välitön vaikutus tapahtumien kulkuun. Välittömät olosuhdetekijät liittyvät työntekijöihin, koneisiin, laitteisiin ja muihin työvälineisiin sekä työtilanteeseen ja työolosuhteisiin. Piilevillä olosuhdetekijöillä tarkoitetaan tapahtumiin osallisten organisaatioiden toimintaan liittyviä tekijöitä. Piilevät tekijät liittyvät käytännössä toimintojen suunnitteluun, johtamiseen ja valvontaan sekä toimintaedellytysten ja olosuhteiden hallintaan yleensä. Mallissa myös koneiden, laitteiden ja muiden työvälineiden suunnitteluun liittyviä tekijöitä pidetään piilevinä olosuhdetekijöinä. Kehitetyn tutkintamallin perusteet on esitetty kuvassa 5. 17

18 Kuva 5. Salat -tapaturmientutkintamallin perusteet. Mallissa vaarallisia tapahtumia ja toimintoja aiheuttavat vaarantavat ja piilevät (latentit) olosuhteet esitetään ilman niiden tilaa koskevia lisämääreitä. Tarkoituksena on, että mallia käytettäessä tapaturmatekijöitä tunnistetaan suojausanalyysin keinoin, ts. hakemalla keinoja, joilla tapaturmaan johtaneet tapahtumat olisi voitu estää. Suojausanalyyttisellä tutkimusotteella haetaan nykyisin käytettävistä tutkintamalleista poikkeavaa ja vähemmän eri toimijoita syyllistävää lähestymistapaa tapaturmien tutkintaan. Perinteisestä poikkeavalla kysymyksenasettelulla saavutetaan selkeämmin torjuntasuuntautunut tutkimusote, jonka avulla tunnistetut tilanteessa mahdolliset suojaukset ovat välittömästi ja ymmärrettävissä samalla myös konkreettisiksi torjuntakeinoiksi. Yksittäisiin tapaturman vaiheisiin liitetyt suojauskeinot ovat myös helpommin yleistettävissä muihinkin tapauksiin. Lähestymistapa lisää myös tutkinnan tehokkuutta ja innovatiivisuutta, sillä analyysissa keskitytään tapahtumaan johtaneiden juurisyiden tunnistamiseen ja mahdollisuuksiin torjua niitä. Mahdollisten suojausten pohdinta ohjaa samalla visioimaan uusia keinoja torjua samankaltaisia tapaturmia. Ensisijaisesti tässä hankkeessa oli tavoitteena kehittää tapaturmaraporteissa esitettyjen tapaturmaan liittyneiden tapahtumien ja tapaturmatekijöiden koodaamisen mahdollistava kausaalimalli ja siihen liittyvä luokittelujärjestelmä. Tästä johtuen järjestelmää ei voitu kehittää kovin yksityiskohtaiseksi, sillä lähtökohtaisesti sen pitää kattaa kaikki mahdolliset tapaturmatekijät, ts. jokainen raportissa mainittu tapahtuma ja tapaturmatekijä täytyy olla luokiteltavissa ja tallennettavissa tietokantaan tunnistekoodina. Luokittelujärjestelmä 18

19 kehitettiin myös riittävän väljäksi siihen myöhemmin tehtävien tarkennusten varalta. Kehitetty luokittelujärjestelmä on esitetty liitteessä 1. Ensisijaisesta tavoitteestaan ja käyttötarkoituksestaan huolimatta kehitettyä mallia voidaan käyttää myös tapaturmien tutkinnassa tunnistettaessa tapahtumia ja tapaturmatekijöitä. Näin käytettynä malli ohjaa tutkijaa selvittämään järjestelmässä mainittujen tekijöiden merkityksen tapahtumien kulun kannalta. Mallin ja luokittelujärjestelmässä esitettävien tekijöiden järjestelmällinen läpikäynti tutkinnan yhteydessä pakottaa tutkintaryhmän arvioimaan kunkin tekijän osuutta tapahtumien kulkuun ja kiinnittämään huomiota myös piileviin tapaturmatekijöihin. Näin valmisteltuja raportteja on myös helpompi tulkita myöhemmissä tutkimuksissa, sillä tarkastelun kohteena olleet tekijät ovat yksityiskohtaisemmin dokumentoituja. 19

20 . Luokittelujärjestelmän testaus ja tulokset.1 Testiaineiston kuvaus Testiaineistona käytettiin trukkitapaturmiin liittyviä TOT -raportteja (19 kpl). TOT-taportit ovat samoja mitä Tapaturmavakuutuslaitosten liitto (TVL) on käyttänyt tehdessään trukkitapaturmiin liittyvän koulutusaineiston TOT -tutkinnasta. Alla on esitelty lyhyesti kaikki testauksessa käytetyt TOT -raportit. (Raportit on luettavissa internetissä osoitteessa TOT Trukinkuljettajan kuolemaan johtanut työtapaturma työntömastotrukin törmättyä varastohyllyyn ja kaaduttua. TOT Trukinkuljettaja kuoli jäätyään kaatuneen trukin alle sen suistuttua alas paperitehtaan rautatielastaussillalta. TOT Trukin pihdeissä olleen rullan päällä ollut toinen paperirulla putosi trukin heilahdettua vieressä seisseen autonkuljettajan päälle TOT Paperirullia lastattaessa laivan ruumassa rullapito kaatui ja ahtaaja jäi alle. TOT Trukinkuljettaja putosi tukipyörätrukista lattialle trukin maston osuttua varaston oven yläreunaan. Kuljettaja kuoli saamiinsa vammoihin sairaalassa kuukauden kuluttua. TOT Varastojärjestelijä jäi varastohyllystä metrin korkeudelta pudonneen vanerisen pakkauslaatikon (650 kg) alle, kun hänen ohjaamansa työntötrukki törmäsi varastohyllyn poikkipalkkiin. TOT Katsastuskonttorilla vaihdettiin korkeaan opastuskilpeen uudet aukioloajat trukin avulla. Katsastusmies ajoi trukkia ja esimies seisoi trukin piikkien päällä. Kun trukki kulki montun yli, heilahti trukki voimakkaasti ja katsastusaseman esimies putosi maahan jääden trukin alle. TOT Trukinkuljettaja ajoi trukin perävaunun viereen ohjatakseen trukin piikit ylemmän putkikierroksen alle. Varastomies nousi vastakkaiselle puolelle perävaunun laidalle näyttämään ohjausmerkkejä. Kun trukin piikkejä nostettiin hieman, kaksi putkinippua vierähti pois piikkien päältä. Putkiniput töytäisivät varastomiehen lattialle ja putosivat hänen päälleen. TOT Metalliyrityksessä lastattiin säiliön vaippaa (halkaisija 1,8 m, pituus m, paino 3, tn) kuorma-auton lavalle. Vaippa oli trukin haarukoilla, masto taka-asennossa. Trukinkuljettaja ajoi vaipan noin 1,5 metrin päähän lavan reunasta ja meni lavan ja vaipan väliin. Maston kallistuessa eteenpäin vieri vaippa haarukoilta trukinkuljettajan päälle. 0

21 TOT Kuorma-auton kuljettaja oli lavalla ottamassa vastaan ja sijoittamassa kipsilevynippuja kuormaan. Hän jäi lavan rakenteiden ja trukin tuoman levynipun väliin. Kuljettaja kuoli vammoihin vajaan kuukauden kuluttua. YTOT Yrityksen piha-alueella lastattiin sunnuntaiaamuna kuorma-autoon betonisia pylväsjalustoja. Aputyöntekijä oli käärimässä keskellä pihaa pakkausmuovia kuormalavalla olleiden pylväiden ympärille, kun autoilijan ajama pyöräkuormaaja peruutti ja työntekijä jäi pylväiden ja kuormaajan väliin. YTOT Yrittäjä oli asentamassa paineilmaputkea teollisuushallin seinään nosto-oven yläpuolelle noin 5 metrin korkeuteen. Työalustana oli trukin haarukoille otettu kaasupullojen varastohäkki pohja ylöspäin ja sen päälle asetettu vanerilevy. Varastoalueelta kuormaa hakemaan tullut kuljettaja näki tarvitsemansa trukin nosto-oven ikkunasta ja ryhtyi nostamaan ovea. Sen yläosa liikkui kiskoilla katossa. Nostomekanismi osui yrittäjään, joka putosi kaiteettomalta työtasolta metriä päälleen betonilattiaan. TOT Kuorma-auton lavalle oltiin lastaamassa noin tonnin painoista porraselementtiä lavalla olleella trukilla. Porraselementti kiinnitettiin nostoliinoilla trukin piikkeihin. Trukki kaatui eteenpäin ja putosi maahan. Kun trukinkuljettaja hyppäsi ohjaamosta, iski trukin suojakatos häntä. Trukinkuljettaja menehtyi välittömästi. TOT Asentaja oli purkamassa työtoverinsa kanssa perävaunusta seinäelementtipakkauksia. Purku tapahtui perävaunun sivusta trukilla. Kun asentaja oli siirtämässä nostosiirtovaunun avulla elementtipakkausta trukin piikkien päälle, vaunun pyörät ylittivät lavan reunan. Elementtipakkaus kaatui asentajan päälle. Hän puristui elementin ja trukin maston väliin ja putosi asfaltille. TOT Trukin valonheittimen metallikehys osui trukkia peruutettaessa 3 metrin korkeudella olleeseen lautanippuun. Kolme yhteispainoltaan kg lautanippua putosi lattialla työskennelleen varastotyöntekijän päälle, joka menehtyi saamiinsa vammoihin. TOT Toimistorakennuksella trukki ja sitä ajanut rakennustyöntekijä putosivat metriä autotallin hissille varattuun kuiluun. Lattiaholvin aukkoa peittänyt 1 mm:n vanerilevy ei kestänyt trukin muodostamaa kuormaa. TOT Laivasta purettiin valuaihioita trukin avulla. Silminnäkijöiden mukaan työryhmässä mukana ollut nosturinkuljettaja oli trukinkuljettajan tietämättä jostain syystä istunut ja sen jälkeen käynyt makaamaan trukin piikillä olleen aihion päälle. Kun trukki lähti liikkeelle, nosturinkuljettaja putosi maahan ja jäi trukin etupyörän ruhjomaksi. TOT 00-1 Junanvaunusta purettiin viereiselle varastoalueelle pyöräkuormaajalla sahatavaranippuja. Ahtaajan tehtävänä oli avustaa pyöräkuormaajaa ottamalla ylös nippujen numeromerkinnät 1

Metallituotteiden valmistus. Ahtaaja jäi satamassa teräsaihioiden purkutyössä haarukkatrukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Metallituotteiden valmistus. Ahtaaja jäi satamassa teräsaihioiden purkutyössä haarukkatrukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI 11/02 Ahtaaja jäi satamassa teräsaihioiden purkutyössä haarukkatrukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Satamassa purettiin 20 tonnin painoisia teräsaihioita laivasta. Teräsaihiot

Lisätiedot

TOT-TUTKINTA TOT 8/10

TOT-TUTKINTA TOT 8/10 TVL TOT-TUTKINTA Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT 8/10 Ahtaaja putosi lastin kiinnitysasemalla paperirullan päältä yli kolmen metrin korkeudesta Ryhmä ahtaajia oli kiristämässä kartonkirullia varustamon

Lisätiedot

YHTEISTEN TYÖPAIKKOJEN TYÖTURVALLISUUS TOT -raporttien analyysi

YHTEISTEN TYÖPAIKKOJEN TYÖTURVALLISUUS TOT -raporttien analyysi YHTEISTEN TYÖPAIKKOJEN TYÖTURVALLISUUS TOT -raporttien analyysi Tutkimuksen toteutus ja keskeisiä tuloksia Osa 2. TOT -raporttien analyysitutkimus TUTKIMUSONGELMAT 1 Millaisia yhteisillä työpaikoilla tapahtuneisiin

Lisätiedot

Talonrakennus TOT 21/01. Rakennusmies putosi hitsausta suorittaessaan lämpöeristenipun päältä 2,3 m maahan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Talonrakennus TOT 21/01. Rakennusmies putosi hitsausta suorittaessaan lämpöeristenipun päältä 2,3 m maahan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. TOT-RAPORTTI 21/01 Rakennusmies putosi hitsausta suorittaessaan lämpöeristenipun päältä 2,3 m maahan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Rakennusmies putosi hitsausta suorittaessaan lämpöeristenipun

Lisätiedot

Jäteautonkuljettaja puristui auton jätepuristimeen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jätepuristimella varustettu jäteauto (molemmat vm.

Jäteautonkuljettaja puristui auton jätepuristimeen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jätepuristimella varustettu jäteauto (molemmat vm. TOT-RAPORTTI Jäteautonkuljettaja puristui auton jätepuristimeen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT 7/07 Tapahtumakuvaus Jäteautonkuljettajat NN (61-v.) ja MM lastasivat jätepahvia auton automaattisesti toimivaan

Lisätiedot

Hyvinvointia työstä

Hyvinvointia työstä Hyvinvointia työstä www.ttl.fi/sujuva Julkaistu 11.05.2015 1 Inhimilliset virheet ja niiden vähentäminen työpaikoilla Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä -tutkimushankkeen tuloksia Vuokko Puro, Henriikka

Lisätiedot

YHTEISTEN TYÖPAIKKOJEN TYÖTURVALLISUUS TOT -raporttien analyysi

YHTEISTEN TYÖPAIKKOJEN TYÖTURVALLISUUS TOT -raporttien analyysi YHTEISTEN TYÖPAIKKOJEN TYÖTURVALLISUUS TOT -raporttien analyysi Tutkimuksen toteutus ja keskeisiä tuloksia Osa 1. TOT -tutkinta ja sen kehittäminen TOT -tutkintakäytännön ja - raporttien kehittämisehdotuksia

Lisätiedot

Kuljetus TOT 17/00. Kuorma-auton kääntyväkattoinen kapelli osui 20 kv:n sähkölinjaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Kuljetus TOT 17/00. Kuorma-auton kääntyväkattoinen kapelli osui 20 kv:n sähkölinjaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja TOT-RAPORTTI 17/00 Kuorma-auton kääntyväkattoinen kapelli osui 20 kv:n sähkölinjaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Kuorma-autonkuljettaja oli ajanut kuorma-autonsa väärään purkupaikkaan. Tällä

Lisätiedot

Rakennusmies putosi betonilattialle maatilan rakennustyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakennusmies putosi betonilattialle maatilan rakennustyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI Rakennusmies putosi betonilattialle maatilan rakennustyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT 10/07 Tapahtumakuvaus Koneet ja laitteet Työnantajan toimiala Vahingoittuneen ammatti Työympäristö Työtehtävä

Lisätiedot

Talonrakennus TOT 11/2003. Elementtiasentaja jäi puristuksiin kaatuneen nosturiauton ohjaamon ja vieressä olleen toisen nosturiauton väliin

Talonrakennus TOT 11/2003. Elementtiasentaja jäi puristuksiin kaatuneen nosturiauton ohjaamon ja vieressä olleen toisen nosturiauton väliin TOT-RAPORTTI 11/03 Elementtiasentaja jäi puristuksiin kaatuneen nosturiauton ohjaamon ja vieressä olleen toisen nosturiauton väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus 46-vuotias elementtiasentaja

Lisätiedot

Kuljetus TOT 22/03. Työntekijä menehtyi jäätyään suuren kassakaapin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja. Kassakaapin kuljetus

Kuljetus TOT 22/03. Työntekijä menehtyi jäätyään suuren kassakaapin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja. Kassakaapin kuljetus TOT-RAPORTTI 22/03 Työntekijä menehtyi jäätyään suuren kassakaapin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Kolmen työntekijän tehtävänä oli viedä suuri kassakaappi (500 kg) teollisuushallin tiloista

Lisätiedot

2

2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Liesien aiheuttamat kuolemantapaukset ovat lisääntyneet. Sähkölieden päälle jättäminen valvomattomana, ajoittain yhdistettynä päihteiden käyttöön ovat suurin syy liesipaloihin. Nykyajan

Lisätiedot

Laivanrakennus, kuljetus TOT 27/00. Asentaja jäi kuorma-auton lastia purettaessa 1000 kg painaneen elementtipakkauksen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Laivanrakennus, kuljetus TOT 27/00. Asentaja jäi kuorma-auton lastia purettaessa 1000 kg painaneen elementtipakkauksen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI Asentaja jäi kuorma-auton lastia purettaessa 1000 kg painaneen elementtipakkauksen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT 27/00 Tapahtumakuvaus Kaksi asentajaa purki haarukkatrukilla ja nostosiirtovaunulla

Lisätiedot

Kuljetus TOT 8/00. Kuorma-autonkuljettaja jäi liikkeelle lähteneen kuorma-autonsa alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Kuljetus TOT 8/00. Kuorma-autonkuljettaja jäi liikkeelle lähteneen kuorma-autonsa alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja TOT-RAPORTTI 8/00 Kuorma-autonkuljettaja jäi liikkeelle lähteneen kuorma-autonsa alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Kuorma-autonkuljettaja NN oli pysäyttänyt kuorma-autonsa lastausta varten

Lisätiedot

YHTEISET TYÖPAIKAT TUTKIMUS-, VALVONTA- JA VIESTINTÄHANKKEEN TUTKIMUSOSIO YHTEISET TYÖPAIKAT KOKOUS 4/2016, PÄIVI KEKKONEN, SUUNNITTELIJA

YHTEISET TYÖPAIKAT TUTKIMUS-, VALVONTA- JA VIESTINTÄHANKKEEN TUTKIMUSOSIO YHTEISET TYÖPAIKAT KOKOUS 4/2016, PÄIVI KEKKONEN, SUUNNITTELIJA YHTEISET TYÖPAIKAT TUTKIMUS-, VALVONTA- JA VIESTINTÄHANKKEEN TUTKIMUSOSIO YHTEISET TYÖPAIKAT KOKOUS 4/2016, 6.9.2016 PÄIVI KEKKONEN, SUUNNITTELIJA TUTKIMUSOSION TOTEUTUS Ajoittuu aikavälille heinäkuu-joulukuu

Lisätiedot

Turvallisuuspoikkeamatiedon keruu Liikenneviraston vesiväylähankkeilla Vuosikatsaus 2012

Turvallisuuspoikkeamatiedon keruu Liikenneviraston vesiväylähankkeilla Vuosikatsaus 2012 Turvallisuuspoikkeamatiedon keruu Liikenneviraston vesiväylähankkeilla Vuosikatsaus 2012 11.3.2013 VUOSIKATSAUS 2012 SISÄLTÖ Työn taustaa Lisätietoja Työn tavoitteita Poikkeamien luokittelu Ilmoitettujen

Lisätiedot

Rakennuspuusepän tuotteiden valmistus TOT 15/00. Varastomies jäi kaatuneen ikkunanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Varastomies

Rakennuspuusepän tuotteiden valmistus TOT 15/00. Varastomies jäi kaatuneen ikkunanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Varastomies TOT-RAPORTTI 15/00 Varastomies jäi kaatuneen ikkunanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Ikkunoita valmistavassa tehtaassa koottiin ikkunoita nippuihin kuljetusta varten. Nippuun koottiin

Lisätiedot

Toimialan onnettomuudet 2009

Toimialan onnettomuudet 2009 Toimialan onnettomuudet 2009 Osa 1 Johdanto PL 66 (Opastinsilta 12 B) 00521 HELSINKI WWW.TUKES.FI PUHELIN 010 6052 000 ETUNIMI.SUKUNIMI@TUKES.FI Kalvosarja Tämä kalvosarja on yhteenveto Tukesin (Turvatekniikan

Lisätiedot

Maanrakennus TOT 16/03

Maanrakennus TOT 16/03 TOT-RAPORTTI 16/03 Aliurakoitsijan työntekijä menehtyi ajettuaan puskutraktorin niin lähelle avolouhoksen rintausta, että puskutraktori putosi alas 15 metrin matkan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus

Lisätiedot

Rakentaminen YTOT 1/01. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Rakentaminen YTOT 1/01. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia TOT-RAPORTTI YTOT 1/01 YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia Eläkeläinen jäi puisen seinäelementin ja sokkelin väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Omakotityömaalla

Lisätiedot

Vesiliikenne TOT 5/03. Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Luotsikutterin kuljettaja.

Vesiliikenne TOT 5/03. Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Luotsikutterin kuljettaja. TOT-RAPORTTI 5/03 Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Luotsikutterin kuljettajat NN (58 v.) ja MM olivat lähdössä suorittamaan työtehtävää. MM nousi kutteriin

Lisätiedot

Henkilöturvallisuus räjähdysvaarallisissa työympäristöissä Työvälineet riskien tunnistamiseen ja henkilöturvallisuuden nykytilan arviointiin

Henkilöturvallisuus räjähdysvaarallisissa työympäristöissä Työvälineet riskien tunnistamiseen ja henkilöturvallisuuden nykytilan arviointiin Työvälineiden tausta Nämä työvälineet ovat syntyneet vuosina 2006 2008 toteutetun Henkilöturvallisuus räjähdysvaarallisessa ympäristössä (HenRI) - hankkeen tuloksena. (http://www.vtt.fi/henri). HenRI-hanke

Lisätiedot

TOT-TUTKINTA TOT 1/08. tikkailta maahan

TOT-TUTKINTA TOT 1/08. tikkailta maahan TVL Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT-TUTKINTA TOT 1/08 Valomainos kaatui ja MAINOSVALOasentaja iskeytyi tikkailta maahan Suuri valomainos oli pystyssä kuorma-auton lavalla laidassa olevaan kiskoon

Lisätiedot

Rakennusaineteollisuus TOT 25/01. Nosturinkuljettaja jäi alas pudonneen ontelolaattanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Nosturinkuljettaja

Rakennusaineteollisuus TOT 25/01. Nosturinkuljettaja jäi alas pudonneen ontelolaattanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Nosturinkuljettaja TOT-RAPORTTI 25/01 Nosturinkuljettaja jäi alas pudonneen ontelolaattanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Nosturinkuljettaja oli lastaamassa radio-ohjatulla siltanosturilla polystyreenillä

Lisätiedot

Metsätalous TOT 10/2003. Metsuri jäi puun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metsätalous 02. Puun kaataminen. Moottorisaha TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN

Metsätalous TOT 10/2003. Metsuri jäi puun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metsätalous 02. Puun kaataminen. Moottorisaha TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN TOT-RAPORTTI Metsuri jäi puun alle 10/03 TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus 56-vuotias metsuri NN oli kaatamassa suurta kuusta, joka oli kaatuessaan osunut lahoon koivuun. Koivu oli katkennut noin

Lisätiedot

Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen

Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen Inhimillinen työ -osaamiskeskus Työturvallisuustiimi Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen Julkaistu seuraavien rahoittajien tuella Työtapaturmien

Lisätiedot

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2015

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2015 Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2015 Kalvosarja Tämä kalvosarja on yhteenveto Tukesin tietoon tulleista, toimialalla vuonna 2015 sattuneista onnettomuuksista. 1.1.2011

Lisätiedot

Rakentaminen TOT 16/00. Kattopinnoitetyöntekijä putosi 22 m sisäänpäin avautuneesta savunpoistoluukusta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakentaminen TOT 16/00. Kattopinnoitetyöntekijä putosi 22 m sisäänpäin avautuneesta savunpoistoluukusta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI 16/00 Kattopinnoitetyöntekijä putosi 22 m sisäänpäin avautuneesta savunpoistoluukusta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Pinnoitetyöntekijät käyttivät katolla ollutta savunpoistoluukun

Lisätiedot

TOT-TUTKINNAN KÄSIKIRJA

TOT-TUTKINNAN KÄSIKIRJA TOT-TUTKINNAN KÄSIKIRJA SISÄLLYSLUETTELO ALKUSANAT 3 1. LYHYT KATSAUS TOT-TOIMINNAN HISTORIAAN 4 1.1. TAPAUSLUONTEISESTA TUTKINNASTA TOT-SOPIMUKSEEN 1.2. TOT-TOIMINNAN KEHITTYMINEN 2. TOIMIELIMET JA TUTKINTAPROSESSI

Lisätiedot

Kuorma-autonkuljettaja jäi yllättäen liikkeelle lähteneen vetoauton ja viereen pysäköidyn perävaunun väliin

Kuorma-autonkuljettaja jäi yllättäen liikkeelle lähteneen vetoauton ja viereen pysäköidyn perävaunun väliin TVL Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT-TUTKINTA TOT 6/08 Kuorma-autonkuljettaja jäi yllättäen liikkeelle lähteneen vetoauton ja viereen pysäköidyn perävaunun väliin Kuorma-autonkuljettaja NN (39-v.)

Lisätiedot

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 7 Sähkö ja hissit

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet Osa 7 Sähkö ja hissit Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) Toimialan onnettomuudet 2015 Osa 7 Sähkö ja hissit Tukesin sähkö- ja hissiturvallisuusvalvonta Valvonnan kohteita mm. sähkölaitteiden ja -tarvikkeiden turvallisuus

Lisätiedot

Kohti Nolla tapaturmaa -ajattelu- ja toimintatapa parempaa työn hallintaa! Turvallisuus hallintaan kuntatyössä 21.5.2015

Kohti Nolla tapaturmaa -ajattelu- ja toimintatapa parempaa työn hallintaa! Turvallisuus hallintaan kuntatyössä 21.5.2015 Kohti Nolla tapaturmaa -ajattelu- ja toimintatapa parempaa työn hallintaa! Turvallisuus hallintaan kuntatyössä 21.5.2015 Asennetta? Pyöräilykypärä ei vain pysy päässä. HS 31.5.2012 Se sotkee inhottavasti

Lisätiedot

Puutuotteiden valmistus TOT 1/2003. Tehdastyöntekijä puristui viilukuljettimen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Hakkurin hoitaja. Puutuotteiden valmistus 20

Puutuotteiden valmistus TOT 1/2003. Tehdastyöntekijä puristui viilukuljettimen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Hakkurin hoitaja. Puutuotteiden valmistus 20 TOT-RAPORTTI 1/03 Tehdastyöntekijä puristui viilukuljettimen nieluun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Hakkurin hoitaja oli lähtenyt tarkistamaan viilujätekuljettimen toimintaa kuljetintunneliin.

Lisätiedot

TUKIMATERIAALI: Arvosanan kahdeksan alle jäävä osaaminen

TUKIMATERIAALI: Arvosanan kahdeksan alle jäävä osaaminen KEMIA Kemian päättöarvioinnin kriteerit arvosanalle 8 ja niitä täydentävä tukimateriaali Opetuksen tavoite Merkitys, arvot ja asenteet T1 kannustaa ja innostaa oppilasta kemian opiskeluun T2 ohjata ja

Lisätiedot

Työturvallisuus. Vuonna Ajatuksia, mietteitä ja parannusehdotuksia joilla voimme parantaa työturvallisuutta rakennusalan yhteisillä työmaillamme

Työturvallisuus. Vuonna Ajatuksia, mietteitä ja parannusehdotuksia joilla voimme parantaa työturvallisuutta rakennusalan yhteisillä työmaillamme Työturvallisuus Vuonna 2020 Ajatuksia, mietteitä ja parannusehdotuksia joilla voimme parantaa työturvallisuutta rakennusalan yhteisillä työmaillamme Kuolemaan johtaneet työtapaturmat vuonna 2014 Työpaikkakuolemat

Lisätiedot

Rakentaminen/Metalliteollisuus TOT 14/01. Asentaja putosi 4 m kiinnittäessään porrastornin välitasanteelle poikkipalkkia TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakentaminen/Metalliteollisuus TOT 14/01. Asentaja putosi 4 m kiinnittäessään porrastornin välitasanteelle poikkipalkkia TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI Asentaja putosi 4 m kiinnittäessään porrastornin välitasanteelle poikkipalkkia TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT 14/01 Tapahtumakuvaus Aliurakoitsijan johdon ja valvonnan alaisena työskennellyt vuokrattu

Lisätiedot

Metallin pintakäsittely. Metallityöntekijä putosi rakenteilla olevan teollisuusrakennuksen katolta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Metallin pintakäsittely. Metallityöntekijä putosi rakenteilla olevan teollisuusrakennuksen katolta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. TOT-RAPORTTI 15/02 Metallityöntekijä putosi rakenteilla olevan teollisuusrakennuksen katolta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus 50-vuotias metallityöntekijä oli asentamassa kattopeltejä rakenteilla

Lisätiedot

Posti- ja teleliikenne TOT 2/04. Puhelinasentaja puristui kuorma-auton ja sen vetämän kaapelikärryn väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Posti- ja teleliikenne TOT 2/04. Puhelinasentaja puristui kuorma-auton ja sen vetämän kaapelikärryn väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. TOT-RAPORTTI 2/04 Puhelinasentaja puristui kuorma-auton ja sen vetämän kaapelikärryn väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Ammatti Toimiala Työmenetelmä tai tehtävä Koneet ja laitteet Peräkärryä

Lisätiedot

Aineiston tuottaminen, tiedottaminen ja hyödyntäminen

Aineiston tuottaminen, tiedottaminen ja hyödyntäminen Inhimillinen työ -osaamiskeskus Työturvallisuustiimi Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen Julkaistu seuraavien rahoittajien tuella Aineiston tuottaminen,

Lisätiedot

Uudistettu TOT-tutkintamenetelmä

Uudistettu TOT-tutkintamenetelmä Uudistettu TOT-tutkintamenetelmä 1. Tutkinnan lähtökohdat ja perusteet 2. Riskienhallinnan teoriaan perustuva työpaikkaonnettomuuksien tutkintamenetelmä Riskien arvioinnista vahinkojen analysointiin 11.9.2014

Lisätiedot

teema-seminaari

teema-seminaari Kohti nollaa työtapaturmaa kuntaalalla teema-seminaari 6.3.2008 Urpo Hyttinen Työympäristötoimitsija Edunvalvontaosasto t Julkisten ja hyvinvointialojen liitto 1.9.2009 Edu/UHy 1 Tärkeä hanke meille Ollut

Lisätiedot

Raudoittaja putosi työtelineeltä 1,85 m matkan betonilattialle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Raudoittaja putosi työtelineeltä 1,85 m matkan betonilattialle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI Raudoittaja putosi työtelineeltä 1,85 m matkan betonilattialle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT 14/06 Tapahtumakuvaus Raudoittaja NN väänsi runkovaiheessa olevan liikerakennuksen toisen kerroksen

Lisätiedot

Kemiallisten tuotteiden valmistus TOT 24/04. Muovityöntekijä putosi tikkailta muutaman metrin korkeudelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Kemiallisten tuotteiden valmistus TOT 24/04. Muovityöntekijä putosi tikkailta muutaman metrin korkeudelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. TOT-RAPORTTI 24/04 Muovityöntekijä putosi tikkailta muutaman metrin korkeudelta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Muovityöntekijä oli nostanut trukilla muovijätettä jätekontin päälle. Hänen tarkoituksenaan

Lisätiedot

TUKIMATERIAALI: Arvosanan kahdeksan alle jäävä osaaminen

TUKIMATERIAALI: Arvosanan kahdeksan alle jäävä osaaminen 1 FYSIIKKA Fysiikan päättöarvioinnin kriteerit arvosanalle 8 ja niitä täydentävä tukimateriaali Opetuksen tavoite Merkitys, arvot ja asenteet T1 kannustaa ja innostaa oppilasta fysiikan opiskeluun T2 ohjata

Lisätiedot

TOT-TUTKINTA TOT 6/10

TOT-TUTKINTA TOT 6/10 TVL TOT-TUTKINTA Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT 6/10 Rakennustyöntekijä putosi lepotasanteelta 3,5 matkan betonilattialle Koulurakennuksen väliseinätyö oli kolmannessa kerroksessa loppusuoralla.

Lisätiedot

YHTEISTEN TYÖPAIKKOJEN TYÖTURVALLISUUS TOT -raporttien analyysi

YHTEISTEN TYÖPAIKKOJEN TYÖTURVALLISUUS TOT -raporttien analyysi YHTEISTEN TYÖPAIKKOJEN TYÖTURVALLISUUS TOT -raporttien analyysi Tutkimuksen toteutus ja keskeisiä tuloksia Osa 3. Yhteisten työpaikkojen tapausten ominaisuuksia TOT -tapauksiin 1999-2004 (n=171) (tapaus=menehtynyt)

Lisätiedot

Riskien arvioinnista turvallisuushavainnointiin. Messukeskus Työturvallisuuskeskus, Kerttuli Harjanne

Riskien arvioinnista turvallisuushavainnointiin. Messukeskus Työturvallisuuskeskus, Kerttuli Harjanne Riskien arvioinnista turvallisuushavainnointiin Messukeskus 14.11.2013 Työturvallisuuskeskus, Kerttuli Harjanne Kerttuli Harjanne 15.11.2013 1 Esityksen sisältö Miksi riskien arviointia Miten riskien arviointia

Lisätiedot

Teoreettisen viitekehyksen rakentaminen

Teoreettisen viitekehyksen rakentaminen Teoreettisen viitekehyksen rakentaminen Eeva Willberg Pro seminaari ja kandidaatin opinnäytetyö 26.1.09 Tutkimuksen teoreettinen viitekehys Tarkoittaa tutkimusilmiöön keskeisesti liittyvän tutkimuksen

Lisätiedot

Rakennusteollisuuden työturvallisuuskannanotto. RATUKE-seminaari , Kansallismuseo Tarmo Pipatti

Rakennusteollisuuden työturvallisuuskannanotto. RATUKE-seminaari , Kansallismuseo Tarmo Pipatti Rakennusteollisuuden työturvallisuuskannanotto RATUKE-seminaari 11.11.2010, Kansallismuseo Tarmo Pipatti Työturvallisuuskannanotto 2010-2015 :n hallitus asetti vuoden 2010 alussa tavoitteen, jonka mukaan

Lisätiedot

Turvallisuuskulttuuri ja ydinlaitosrakentaminen

Turvallisuuskulttuuri ja ydinlaitosrakentaminen ja ydinlaitosrakentaminen - Tsernobyl 1986 - Onnettomuustutkinnan yhteydessä luotiin Turvallisuuskulttuuri -käsite - Turvallisuuskulttuuri -käsite määriteltiin 1991 ensimmäisen kerran 1991 IAEA:n (The

Lisätiedot

Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta

Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta Onnettomuuksista oppiminen tutkinnan näkökulmasta Onnettomuuksien ehkäisy 2012, Espoo 7.2.2012 Johtaja, dosentti Direktör, docent Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Olycksutredningscentralen Uutisointia:

Lisätiedot

edistäminen Näkyvä turvallisuuden johtaminen Havainnointi- ja ja palautteenantomenettely Valmius Perehdytys Kehitettävien työtapojen valinta valinta

edistäminen Näkyvä turvallisuuden johtaminen Havainnointi- ja ja palautteenantomenettely Valmius Perehdytys Kehitettävien työtapojen valinta valinta keskustelut Havainnointi- ja ja palautteenantomenettely Edellytysten kehittäminen Työtapojen analyysi Turvallista käyttäytymistä edistämällä turvallisuus viedään uudelle, entistäkin paremmalle tasolle.

Lisätiedot

Maanrakennus TOT 20/05. Kuljettaja jäi kaivinkoneen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. pysäyttääkseen koneen. Maanrakennus Kaivinkoneenkuljettaja

Maanrakennus TOT 20/05. Kuljettaja jäi kaivinkoneen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. pysäyttääkseen koneen. Maanrakennus Kaivinkoneenkuljettaja TOT-RAPORTTI 20/05 Kuljettaja jäi kaivinkoneen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Aliurakoitsijan kaivinkoneenkuljettaja jäi valtatien parannustyömaalla liikkeelle lähteneen kaivinkoneen alle

Lisätiedot

TOT 6/09. pyörien alle

TOT 6/09. pyörien alle TVL TOT-TUTKINTA Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT 6/09 Kuorma-autonkuljettaja jäi peruuttavan kuorma-auton pyörien alle Kuorma-autonkuljettaja NN (23 v.) oli hakemassa hakekuormaa ti lapäiseltä haketuspaikalta.

Lisätiedot

Työn vaarojen selvittämisen ja riskien arvioinnin periaatteet

Työn vaarojen selvittämisen ja riskien arvioinnin periaatteet Työn vaarojen selvittämisen ja riskien arvioinnin periaatteet Päivi Rauramo, asiantuntija TtM Työturvallisuuskeskus TTK Paivi.rauramo@ttk.fi 1 Turvallisuusjohtamisen perusmalli EU:ssa Vaarojen ja haittojen

Lisätiedot

Puutavaran ja puutuotteiden valmistus TOT 17/2003. Sahan työntekijä puristui rimatornin ja kannatinpilarin väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Puutavaran ja puutuotteiden valmistus TOT 17/2003. Sahan työntekijä puristui rimatornin ja kannatinpilarin väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI 17/03 Sahan työntekijä puristui rimatornin ja kannatinpilarin väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Ammatti Toimiala Työmenetelmä tai tehtävä Sahan työntekijänä toiminut siirtovaununkuljettaja

Lisätiedot

Maatalous YTOT 3/00. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Maatalous YTOT 3/00. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia TOT-RAPORTTI YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia YTOT 3/00 Maanviljelijä jäi renkaanvaihdossa tuelta pudonneen leikkuupuimurin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus

Lisätiedot

Mitä onnettomuuksista opitaan vai opitaanko? Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Mitä onnettomuuksista opitaan vai opitaanko? Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Mitä onnettomuuksista opitaan vai opitaanko? Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus Onnettomuuksista oppiminen Erehtyminen on inhimillistä, mutta saman virheen toistaminen tyhmyyttä!

Lisätiedot

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA 1 Sisällysluettelo 1. JOHDANTO... 2 2. TYÖSUOJELUN MÄÄRITELMÄ... 2 3. TYÖSUOJELUTOIMINNAN TAVOITTEET... 2 4. TYÖSUOJELUTOIMENPITEET JA SEURANTA... 2 4.1 Ennakoiva

Lisätiedot

TIETOTILINPÄÄTÖS. Ylitarkastaja Arto Ylipartanen/ Tietosuojavaltuutetun toimisto. Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014; Jyväskylä

TIETOTILINPÄÄTÖS. Ylitarkastaja Arto Ylipartanen/ Tietosuojavaltuutetun toimisto. Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014; Jyväskylä TIETOTILINPÄÄTÖS Ylitarkastaja Arto Ylipartanen/ Tietosuojavaltuutetun toimisto Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014; Jyväskylä 20.5.2014 TSV:n tsto/ylitarkastaja Arto Ylipartanen 2 LUENNON AIHEET 1.

Lisätiedot

Talonrakennus TOT 24/00. Rakennusmies putosi betonilattiaan tikkaiden luistettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus.

Talonrakennus TOT 24/00. Rakennusmies putosi betonilattiaan tikkaiden luistettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus. TOT-RAPORTTI 24/00 Rakennusmies putosi betonilattiaan tikkaiden luistettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Hallirakennuksessa oli kulku toiseen kerrokseen 4,9 m korkeilla tikkailla. Rakennusmies

Lisätiedot

YRITYSTEN JAKAMINEN SUHTEELLISIIN RISKILUOKKIIN

YRITYSTEN JAKAMINEN SUHTEELLISIIN RISKILUOKKIIN YRITYSTEN JAKAMINEN SUHTEELLISIIN RISKILUOKKIIN Tapaturmavakuutuskeskuksen analyyseja nro 9 12.1.2017 1 Tapaturmavakuutuskeskus Analyyseja nro 9 YRITYSTEN JAKAMINEN SUHTEELLISIIN RISKILUOKKIIN Olisiko

Lisätiedot

Maatalous TOT 19/05. Maataloustyöntekijä puristui päältä ajettavan ruohonleikkurin ja omenapuun haaran väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maatalous TOT 19/05. Maataloustyöntekijä puristui päältä ajettavan ruohonleikkurin ja omenapuun haaran väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI 19/05 Maataloustyöntekijä puristui päältä ajettavan ruohonleikkurin ja omenapuun haaran väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Maataloustyöntekijä oli kerännyt puista pudonneita lehtiä

Lisätiedot

Uusi toimintamalli henkilöturvallisuuden parantamiseen räjähdysvaarallisissa työympäristöissä. Tuija Luoma, VTT

Uusi toimintamalli henkilöturvallisuuden parantamiseen räjähdysvaarallisissa työympäristöissä. Tuija Luoma, VTT Uusi toimintamalli henkilöturvallisuuden parantamiseen räjähdysvaarallisissa työympäristöissä Tuija Luoma, VTT RÄJÄHDYSVAARALLISEN TYÖYMPÄRISTÖN HENKILÖTURVALLISUUTEEN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT Tekijät määritetty

Lisätiedot

Sahan tuotantopäällikkö jäi trukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Sahan tuotantopäällikkö jäi trukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI 25/07 Sahan tuotantopäällikkö jäi trukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Sahan tuotantopäällikkö NN (61-v.) oli työhön liittyvällä aamukierroksella siirtymässä polkupyörällä

Lisätiedot

SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6

SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6 SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6 ISTOCK Inhimillisten tekijöiden jäljillä 2. työpajassa Työpaja II Trafin tiloissa 18.2.2016 13 osallistujaa yhteistyöorganisaatioista

Lisätiedot

Maantieliikenne TOT 27/05. Kuorma-autonkuljettaja putosi noustessaan lavalle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja. Maantieliikenne 60 A

Maantieliikenne TOT 27/05. Kuorma-autonkuljettaja putosi noustessaan lavalle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja. Maantieliikenne 60 A TOT-RAPORTTI 27/05 Kuorma-autonkuljettaja putosi noustessaan lavalle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Kuorma-autonkuljettaja NN (30 v.) purki hiilikuorman lämpövoimalaitoksen varastoalueelle. Kipattuaan

Lisätiedot

Käsitteistä. Reliabiliteetti, validiteetti ja yleistäminen. Reliabiliteetti. Reliabiliteetti ja validiteetti

Käsitteistä. Reliabiliteetti, validiteetti ja yleistäminen. Reliabiliteetti. Reliabiliteetti ja validiteetti Käsitteistä Reliabiliteetti, validiteetti ja yleistäminen KE 62 Ilpo Koskinen 28.11.05 empiirisessä tutkimuksessa puhutaan peruskurssien jälkeen harvoin "todesta" ja "väärästä" tiedosta (tai näiden modernimmista

Lisätiedot

Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla

Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study

Lisätiedot

Talonrakennus TOT 23/05. Kelohirsi luiskahti kuormausnosturin tukkikourasta osuen kirvesmiehen päähän. TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Talonrakennus TOT 23/05. Kelohirsi luiskahti kuormausnosturin tukkikourasta osuen kirvesmiehen päähän. TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI 23/05 Kelohirsi luiskahti kuormausnosturin tukkikourasta osuen kirvesmiehen päähän. TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Koneet ja laitteet Työnantajan toimiala Ammattiluokka Kelohirsirakennusta

Lisätiedot

Kiinteistönhoito ja isännöinti YTOT 3/06. Kiinteistöalan yrittäjä jäi puristuksiin traktorin etukuormaajan ja törmäysraudan väliin

Kiinteistönhoito ja isännöinti YTOT 3/06. Kiinteistöalan yrittäjä jäi puristuksiin traktorin etukuormaajan ja törmäysraudan väliin TOT-RAPORTTI YTOT 3/06 YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia Kiinteistöalan yrittäjä jäi puristuksiin traktorin etukuormaajan ja törmäysraudan väliin TOT-RAPORTIN

Lisätiedot

Maanrakennus TOT 8/01. Purettavan puhelinlinjan pylväs osui kaadettaessa apumieheen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maanrakennus. Puhelinpylvään poisto

Maanrakennus TOT 8/01. Purettavan puhelinlinjan pylväs osui kaadettaessa apumieheen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maanrakennus. Puhelinpylvään poisto TOT-RAPORTTI Purettavan puhelinlinjan pylväs osui kaadettaessa apumieheen 8/01 TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Käytöstä poistetun puhelinlinjan pylväitä oli purkamassa maansiirtoyrityksen työpari.

Lisätiedot

Onnella vai osaamisella? Työturvallisuus on kaikkien yhteinen asia.

Onnella vai osaamisella? Työturvallisuus on kaikkien yhteinen asia. Onnella vai osaamisella? Työturvallisuus on kaikkien yhteinen asia. Mitä voin yrittäjänä hyötyä? Turvallisuus ei ole stabiili asia, joka voidaan käyttöönottaa tai saavuttaa. Se on luotava ja ansaittava

Lisätiedot

Simulation and modeling for quality and reliability (valmiin työn esittely) Aleksi Seppänen

Simulation and modeling for quality and reliability (valmiin työn esittely) Aleksi Seppänen Simulation and modeling for quality and reliability (valmiin työn esittely) Aleksi Seppänen 16.06.2014 Ohjaaja: Urho Honkanen Valvoja: Prof. Harri Ehtamo Työn saa tallentaa ja julkistaa Aalto-yliopiston

Lisätiedot

TOT-TUTKINNAN TRENDEJÄ 2010-LUVULLA

TOT-TUTKINNAN TRENDEJÄ 2010-LUVULLA TOT-TUTKINNAN TRENDEJÄ 2010-LUVULLA Tapaturmavakuutuskeskuksen analyyseja nro 8 2.11.2016 1 Tapaturmavakuutuskeskus Analyyseja nro 8 TOT-TUTKINNAN TRENDEJÄ 2010-LUVULLA Analyysi käsittelee vuosien 2010

Lisätiedot

Kasvuteorian perusteista. Matti Estola 2013

Kasvuteorian perusteista. Matti Estola 2013 Kasvuteorian perusteista Matti Estola 2013 Solowin kasvumallin puutteet Solwin mallista puuttuu mikrotason selitys kasvulle, sillä mikrotasolla yritykset tekevät tuotantopäätökset kannattavuusperiaatteella

Lisätiedot

Yritysturvallisuuden perusteet

Yritysturvallisuuden perusteet Yritysturvallisuuden perusteet Teemupekka Virtanen Helsinki University of Technology Telecommunication Software and Multimedia Laboratory teemupekka.virtanen@hut.fi 4.Luento Riskienhallinta osana turvallisuutta

Lisätiedot

Scientific Method Mistä on kysymys?

Scientific Method Mistä on kysymys? Scientific Method Mistä on kysymys? Janne Rautasuo 29.11.2016 Länsi-Uudenmaan pelastuslaitos Västra Nylands räddningsverk Länsi-Uusimaa Department for Rescue Services 29.11.2016 1 Palontutkinnasta kuultua

Lisätiedot

Maataloustyöntekijä puristui kalkinlevitinvaunun levitinaukkoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Maataloustyöntekijä puristui kalkinlevitinvaunun levitinaukkoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI 16/07 Maataloustyöntekijä puristui kalkinlevitinvaunun levitinaukkoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Maatilan töihin palkattu maataloustyöntekijä NN (58 v.) levitti traktorilla ja

Lisätiedot

Jätehuolto, kuljetus TOT 3/01. Jäteauton kuljettaja puristui kontin ja pakkaajan väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jäteauton kuljettaja

Jätehuolto, kuljetus TOT 3/01. Jäteauton kuljettaja puristui kontin ja pakkaajan väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jäteauton kuljettaja TOT-RAPORTTI Jäteauton kuljettaja puristui kontin ja pakkaajan väliin 3/01 TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Tyhjennettäessä jätteitä tilavuudeltaan kuuden kuutiometrin jätekontista jäteajoneuvon

Lisätiedot

Talonrakennus TOT 5/01. Telineasentaja putosi noin 5,5 metrin korkeudelta maahan. TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Telineasentaja.

Talonrakennus TOT 5/01. Telineasentaja putosi noin 5,5 metrin korkeudelta maahan. TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Telineasentaja. TOT-RAPORTTI Telineasentaja putosi noin 5,5 metrin korkeudelta maahan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT 5/01 Tapahtumakuvaus Telineasentaja putosi noin 5,5 metrin korkeudelta maahan. Hän oli juuri asentanut telinetason,

Lisätiedot

VUOROVAIKUTTEISEN ROBOTIIKAN TURVALLISUUS

VUOROVAIKUTTEISEN ROBOTIIKAN TURVALLISUUS MASINA loppuseminaari 14.5.2008 Tampere talo Timo Malm VUOROVAIKUTTEISEN ROBOTIIKAN TURVALLISUUS PUOLIAUTOMAATIORATKAISUT IHMINEN KONE JÄRJESTELMISSÄ (PATRA) Kesto: 5/2006 12/2007 Resurssit: n. 39 htkk;

Lisätiedot

Korjausrakennusmies jäi parvekkeen romahtaneen alatason alle

Korjausrakennusmies jäi parvekkeen romahtaneen alatason alle TVL Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT-TUTKINTA TOT 2/08 Korjausrakennusmies jäi parvekkeen romahtaneen alatason alle Kerrostalon parvekkeita oltiin purkamassa. Rakennusmies NN (42-v.) sahasi alimman

Lisätiedot

Muiden mineraalien louhinta TOT 14/2003. Kaksi miestä kuoli pyöräkuormaajan renkaan paineen purkauduttua räjähdysmäisesti paineistuksen yhteydessä

Muiden mineraalien louhinta TOT 14/2003. Kaksi miestä kuoli pyöräkuormaajan renkaan paineen purkauduttua räjähdysmäisesti paineistuksen yhteydessä TOT-RAPORTTI 14/03 Kaksi miestä kuoli pyöräkuormaajan renkaan paineen purkauduttua räjähdysmäisesti paineistuksen yhteydessä TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Kaksi miestä (NN, 47 v. ja OO, 26 v.)

Lisätiedot

SÄHKÖALAN AMMATTILAISILLE SATTUNEET SÄHKÖTYÖTAPATURMAT TU- KESIN JA TVL:N REKISTEREISSÄ

SÄHKÖALAN AMMATTILAISILLE SATTUNEET SÄHKÖTYÖTAPATURMAT TU- KESIN JA TVL:N REKISTEREISSÄ TAMPEREEN TEKNILLINEN YLIOPISTO Teollisuustalouden laitos Turvallisuuden johtaminen ja suunnittelu SÄHKÖALAN AMMATTILAISILLE SATTUNEET SÄHKÖTYÖTAPATURMAT TU- KESIN JA TVL:N REKISTEREISSÄ Vaarallisten työskentelytapojen

Lisätiedot

Turvallisuutta koskevassa vuosikatsauksessa esitetään Euroopan ja koko maailman lentoturvallisuutta koskevia tilastoja

Turvallisuutta koskevassa vuosikatsauksessa esitetään Euroopan ja koko maailman lentoturvallisuutta koskevia tilastoja TURVALLISUUTTA KOSKEVA VUOSIKATSAUS 13 Tiivistelmä Turvallisuutta koskevassa vuosikatsauksessa esitetään Euroopan ja koko maailman lentoturvallisuutta koskevia tilastoja Katsauksen sisältämät tiedot ovat

Lisätiedot

KONE Kuntotutkimus. Ammattilaisen arviointi hissin nykytilasta. Tehokasta kiinteistönhoitoa

KONE Kuntotutkimus. Ammattilaisen arviointi hissin nykytilasta. Tehokasta kiinteistönhoitoa KONE Kuntotutkimus Ammattilaisen arviointi hissin nykytilasta Tehokasta kiinteistönhoitoa Luotettavasti toimiva hissi tänään ja huomenna Vaativa toimintaympäristö Hissiä käyttävät kaikki kiinteistössä

Lisätiedot

5 Opetussuunnitelma OSAAMISEN ARVIOINTI ARVIOINNIN KOHTEET JA AMMATTITAITOVAATIMUKSET OSAAMISEN HANKKIMINEN. osaa työskentely.

5 Opetussuunnitelma OSAAMISEN ARVIOINTI ARVIOINNIN KOHTEET JA AMMATTITAITOVAATIMUKSET OSAAMISEN HANKKIMINEN. osaa työskentely. Hyväksymismerkinnät 1 (5) Ammaattiosaamisen näyttö Näytön kuvaus Tutkinnon osa ei sisällä ammattiosaamisen näyttöä. Siltä osin kuin tutkinnon osassa vaadittavaa osaamista ei voida työtä tekemällä ammattiosaamisen

Lisätiedot

tsoft Tarkastusmenettelyt ja katselmukset Johdanto Vesa Tenhunen 4.2.2004

tsoft Tarkastusmenettelyt ja katselmukset Johdanto Vesa Tenhunen 4.2.2004 Tarkastusmenettelyt ja katselmukset tsoft Vesa Tenhunen 4.2.2004 http://cs.joensuu.fi/tsoft/ Johdanto Yksi tärkeimmistä tekijöistä laadukkaiden ohjelmistojen tuottamisessa on puutteiden aikainen havaitseminen

Lisätiedot

Riskienarvioinnin perusteet ja tavoitteet

Riskienarvioinnin perusteet ja tavoitteet Riskienarvioinnin perusteet ja tavoitteet Jukka Tamminen Yli-ins., DI TSP-Safetymedia Oy 1 Työsuojelun valvonnan vaikuttamisen kohteet TAUSTATEKIJÄT SEURAAMUKSET TYÖTURVALLISUUDEN HALLINTA Organisaatio

Lisätiedot

Turvallisuus hallintaan -oppimisverkostohanke > mistä on kysymys?

Turvallisuus hallintaan -oppimisverkostohanke > mistä on kysymys? Turvallisuus hallintaan -oppimisverkostohanke 2012-2015 -> 2016 - mistä on kysymys? 11052016 1 Lähtökohtia Kunta-ala v. 2013 -> 2014 -> 2015 -> 2016 304 kuntaa, 127 kuntayhtymää Kymmeniä tuhansia työ-

Lisätiedot

arvioinnin kohde

arvioinnin kohde KEMIA 9-lk Merkitys, arvot ja asenteet T2 Oppilas tunnistaa omaa kemian osaamistaan, asettaa tavoitteita omalle työskentelylleen sekä työskentelee pitkäjänteisesti T3 Oppilas ymmärtää kemian osaamisen

Lisätiedot

ATEX-foorumi valistaa ja kouluttaa. STAHA-yhdistyksen ATEX-työryhmän kokous Kiilto Oy 15.5.2008 Pirjo I. Korhonen

ATEX-foorumi valistaa ja kouluttaa. STAHA-yhdistyksen ATEX-työryhmän kokous Kiilto Oy 15.5.2008 Pirjo I. Korhonen ATEX-foorumi valistaa ja kouluttaa STAHA-yhdistyksen ATEX-työryhmän kokous Kiilto Oy 15.5.2008 Pirjo I. Korhonen ATEX-foorumi kouluttaa pk-yrityksiä Sisältö ATEX lainsäädännöstä ja sen erikoispiirteistä

Lisätiedot

Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta. Organisaatio analyysiyksikkönä

Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta. Organisaatio analyysiyksikkönä 1 Organisaation potilasturvallisuuden edellytysten arviointi DISC-mallin avulla kaksi tapaustutkimusta Pietikäinen, E., Reiman, T., Macchi, L. & Oedewald, P. 26.1.2011 Potilasturvallisuuden tutkimuspäivät,

Lisätiedot

Teollisuuden tapaturmat ja ennaltaehkäisy

Teollisuuden tapaturmat ja ennaltaehkäisy Teollisuuden tapaturmat ja ennaltaehkäisy Työsuojelupäivät 25. 26.9.2014 POHTO Oulu Kari Häkkinen 25.9.2014 Sisältö Työtapaturmakehitys teollisuudessa Viimeaikaiseen tapaturmakehitykseen vaikuttavia tekijöitä

Lisätiedot

Rakentaminen, kuljetus YTOT 2/00. Maatilayrittäjä kuoli betonipumppuauton puomin osuttua 20 kv:n ilmajohtoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Rakentaminen, kuljetus YTOT 2/00. Maatilayrittäjä kuoli betonipumppuauton puomin osuttua 20 kv:n ilmajohtoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. TOT-RAPORTTI YTOT 2/00 YTOT-sarjassa julkaistaan muita kuin työsuhteessa sattuneita työpaikkakuolemia Maatilayrittäjä kuoli betonipumppuauton puomin osuttua 20 kv:n ilmajohtoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Lisätiedot

Maatalous TOT 17/05. Maataloustyöntekijä jäi liikkeellä olleen traktorin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maataloustyöntekijä.

Maatalous TOT 17/05. Maataloustyöntekijä jäi liikkeellä olleen traktorin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maataloustyöntekijä. TOT-RAPORTTI 17/05 Maataloustyöntekijä jäi liikkeellä olleen traktorin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Ammatti Toimiala Työmenetelmä tai tehtävä Ulkomaalainen työntekijä ajoi viljelykauden

Lisätiedot

Elintarvikkeiden valmistus. Elintarviketyöntekijä jäi puristuksiin krymppäyskoneeseen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Elintarviketyöntekijä

Elintarvikkeiden valmistus. Elintarviketyöntekijä jäi puristuksiin krymppäyskoneeseen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Elintarviketyöntekijä TOT-RAPORTTI 22/02 Elintarviketyöntekijä jäi puristuksiin krymppäyskoneeseen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus 32-vuotias elintarviketyöntekijä NN oli valmistelemassa krymppäyskonetta hetken kuluttua

Lisätiedot

LIIKENTEEN KEHITYS TAMPEREELLA VUONNA 2012

LIIKENTEEN KEHITYS TAMPEREELLA VUONNA 2012 LIIKENTEEN KEHITYS TAMPEREELLA VUONNA 2012 TAMPEREEN KAUPUNKI KAUPUNKIYMPÄRISTÖN KEHITTÄMINEN SISÄLLYSLUETTELO 1. ONNETTOMUUSMÄÄRÄT JA NIIDEN KEHITYS 2 1.1 Yleistä 2 1.2 Pahimmat liittymät onnettomuusindeksin

Lisätiedot

Adaptiivinen potilasturvallisuuden johtaminen. Terveysteknologia-messut 2014 Jouko Heikkilä, Elina Pietikäinen ja Teemu Reiman

Adaptiivinen potilasturvallisuuden johtaminen. Terveysteknologia-messut 2014 Jouko Heikkilä, Elina Pietikäinen ja Teemu Reiman Adaptiivinen potilasturvallisuuden johtaminen Terveysteknologia-messut 2014 Jouko Heikkilä, Elina Pietikäinen ja Teemu Reiman 2 Potilasturvallisuus ei ole itsestäänselvyys Potilasturvallisuuden järjestelmällinen

Lisätiedot