Tapaturmaskenaariot. Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Tapaturmaskenaariot. Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen"

Transkriptio

1 Inhimillinen työ -osaamiskeskus Työturvallisuustiimi Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen Julkaistu seuraavien rahoittajien tuella Tapaturmaskenaariot Tutkimusosio Mika Tynkkynen 1 Markku Aaltonen Jari-Pekka Kitinoja Jorma Saari Henriikka Virta 1 Tapaturmavakuutuslaitosten liitto Työterveyslaitos, Työturvallisuustiimi 1

2 Esipuhe Tämä tapaturmaskenaarioita käsittelevä selvitys on toteutettu osana Työterveyslaitoksen vuosina tehtyä tutkimushanketta "Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen". Tämä selvitys on hankkeen tutkimusosio nro. Tutkimusosion tavoitteena oli rakentaa TOT -tapaturmien tutkinnan tarkoituksiin soveltuva luokittelujärjestelmä sekä testata syntynyttä luokittelujärjestelmää 19 trukkitapaturmiin liittyvän TOT-raportin avulla. Jokaisen aineiston TOT -tapauksen testaustuloksista koottiin tapaturmaketjut perustuen luokittelujärjestelmään ja syntyneet tapaturmaketjut koottiin yhteen. Tällä tavalla saatiin selville todennäköisimmät tapaturmaketjut näiden trukkitapaturmien yhteydessä ja voidaan arvioida mahdollisia tapaturmiin liittyviä skenaarioita. Tutkimusosion suunnittelusta ja toteuttamisesta on vastannut tutkijaryhmä, johon on kuulunut työturvallisuusasiantuntija tekniikan lisensiaatti Mika Tynkkynen Tapaturmavakuutuslaitosten liitosta sekä tiimipäällikkö tekniikan tohtori Markku Aaltonen, tutkimusinsinööri DI Jari-Pekka Kitinoja, professori Jorma Saari ja tutkimusinsinööri DI Henriikka Virta Työterveyslaitoksen Työturvallisuustiimistä. Mika Tynkkynen kehitti luokittelujärjestelmän yhteistyössä Työterveyslaitoksen tutkijoiden kanssa ja kirjoitti kappaleet 1. Tapaturmien tutkinnan lähtökohdista,. Tapaturmateoriat ja 3. Tutkintamallin esittely. Työterveyslaitoksen tutkijat tekivät aineiston testauksen luokittelujärjestelmän avulla ja kirjoittivat kappaleet. Luokittelujärjestelmän testaus ja tulokset ja 5. Pohdinta. Tutkimuksen "Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen" ovat rahoittaneet Työsuojelurahasto, valtakunnallinen työtapaturmaohjelma, sosiaali- ja terveysministeriö, Tapaturmavakuutuslaitosten liitto ja Työterveyslaitos. Tutkimuksen ohjaukseen ovat osallistuneet myös työmarkkinajärjestöt EK ja SAK sekä seuraavat tapaturmavakuutuslaitokset: Pohjola, If, Tapiola ja Fennia.

3 Tiivistelmä Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen - projekti liittyi valtakunnallisen työtapaturmaohjelman toimenpiteisiin. Sen tavoitteena oli hyödyntää paremmin tapaturmakustannuksiin ja työsuojelun taloudellisiin vaikutuksiin kertynyttä tietämystä ja luoda uutta tietoa aiheesta. Erityisesti painotettiin työpaikkojen eri intressiryhmien tietotarpeita kustannustietojen käytössä. Eri tutkimusosioissa keskityttiin tapaturmakustannusten laskemiseen yritystasolla ja yritysten välisissä toimitusketjuissa sekä testattiin uuden tapaturmaskenaariomallin soveltuvuutta Suomessa. Merkittävä osa tutkimusta oli myös internet-sivuston kehittäminen ja tutkimustulosten perusteella tehtävän koulutus- ja tiedotusaineiston tuottaminen ja hyödyntäminen. Tutkimus toteutettiin kiinteässä yhteistyössä Työsuojelurahaston, Tapaturmavakuutuslaitosten liiton, työmarkkinajärjestöjen (EK, SAK), vakuutusyhtiöiden (Pohjola, If, Tapiola ja Fennia) ja sosiaali- ja terveysministeriön työsuojeluosaston kanssa. Tutkimukseen ilmoittautui mukaan 3 yritystä edustaen eri toimialoja. Tämä raportti kuvaa tutkimusosio :n toteuttamisen ja tulokset, jotka liittyvät tapaturmaskenaarionmallin kehittämiseen. Tutkimusosion tavoitteena oli kehittää malli, jonka avulla eri toimialoilla ja työympäristöissä sattuneiden tapaturmien avulla voidaan esittää kyseiselle alalle tyypillisiä tapaturmiin johtaneita tapahtumaketjuja. Alalle tyypillisiä tapahtumaketjuja voidaan puolestaan hyödyntää riskienarviointiprosessissa tunnistettaessa mahdollisia tapaturmaskenaarioita ja arvioitaessa niihin liittyviä todennäköisyyksiä ja vakavuuksia. Kehitetyn SALAT -tapaturmientutkintamallin rungon muodostavat tapaturmaan välittömästi tai välillisesti liittyneet tapahtumat. Analyysin tarkoituksena on tunnistaa välittömät olosuhdetekijät, jotka johtivat vaarallisiin tapahtumiin, ja toisaalta piilevät olosuhdetekijät, jotka johtivat välittömien olosuhdetekijöiden olemassaoloon. Vaarallisiin tapahtumiin johtaneilla välittömillä olosuhdetekijöillä tarkoitetaan puutteita toimintajärjestelmän turvallisuustoiminnoissa. Piilevillä olosuhdetekijöillä puolestaan tarkoitetaan tapahtumiin välittömästi tai välillisesti vaikuttaneiden organisaatioiden toimintaan liittyviä virheitä ja puutteita. Testiaineistona käytettiin trukkitapaturmiin liittyviä TOT -raportteja (19 kpl). TOT-taportit ovat samoja mitä Tapaturmavakuutuslaitosten liitto on käyttänyt tehdessään trukkitapaturmiin liittyvän koulutusaineiston TOT -tutkinnasta. Kehitetyn tutkintamallin avulla pystyttiin tunnistamaan tyypillisiä tapahtumaketjuja, miten trukkitapaturmat syntyivät. Tämän tiedon avulla on mahdollista kehittää tehokkaampia torjuntatoimenpiteitä tapaturmien välttämiseksi. Kehitettyä menetelmää voidaan hyödyntää myös turvallisuuskoulutuksessa. Jatkotutkimuksissa on tärkeää testata kehitetyn mallin soveltuvuutta myös muun tyyppisissä tapaturmissa. Vastaavasti jatkotutkimuksissa voidaan yhdistää tapahtumaketjuanalyyseihin seuraustietoja tapaturmakustannusten laskemiseksi. 3

4 Sisällysluettelo ESIPUHE... TIIVISTELMÄ... 3 SISÄLLYSLUETTELO TAPATURMIEN TUTKINNAN LÄHTÖKOHDISTA TAPATURMATEORIAT TAPATURMATUTKINTAMALLIEN LUOKITTELUA DOMINOMALLI LATENTIT TAPATURMATEKIJÄT INHIMILLISTEN VIRHEIDEN TARKASTELUUN PERUSTUVAT MALLIT SUOJAUSANALYYTTINEN LÄHESTYMISTAPA TAPATURMASKENAARIOT TUTKINTAMALLIN ESITTELY SUOMALAISEN TAPATURMIENTUTKINTAMALLIN PUUTTEET TAVOITE JA LÄHTÖKOHDAT SALAT -TUTKINTAMALLIN ESITTELY LUOKITTELUJÄRJESTELMÄN TESTAUS JA TULOKSET TESTIAINEISTON KUVAUS TESTAUS TOT -AINEISTON AVULLA....3 TESTAUKSEN TULOKSET TOT-aineiston osumat luokittelujärjestelmään koodeittain Osumien perusteella syntyvät tapaturmaketjut Lähtevien ja tulevien ketjujen lukumäärät koodeittain Suosituimmat kahden koodin väliset reitit ketjuille POHDINTA LÄHTEET... 7 LIITTEET LIITE 1. LUOKITTELUJÄRJESTELMÄ (SAFETY FACTORS & LATENT FAILURES) LIITE. TESTAUKSESSA OSUMIA SAANEET LUOKITTELUJÄRJESTELMÄN KOODIT... 3 LIITE 3. OSUMIEN PERUSTEELLA SYNTYVÄT TAPATURMAKETJUT LIITE. LÄHTEVIEN JA TULEVIEN KETJUJEN LUKUMÄÄRÄT KOODEITTAIN LIITE 5. SUOSITUIMMAT KAHDEN KOODIN VÄLISET REITIT KETJUILLE LIITE 6. TOT -TAPAUKSET KOODATTUINA... 38

5 1. Tapaturmien tutkinnan lähtökohdista Tapaturmatutkinnan tavoitteena on lisätä tietämystä sattuneesta tapaturmasta. Tarkoituksena on tunnistaa tapaturmaan johtaneet välittömät ja välilliset tekijät ja aiheuttajat sekä analysoida tapaturman seurauksia. Tapaturman kehittymiseen myötävaikuttavien tekijöiden ja torjuntakeinojen ymmärtäminen on tapaturmatutkinnan ja torjunnan suuntaamisen perusta (DOE Workbook 1999). Tapaturmien torjunnan kannalta on välttämätöntä tuntea olosuhteet, joissa tapaturmat sattuvat. Pelkästään tilastoihin ja rutiininomaisesti laadittuihin raportteihin perustuvalla tapaturmien analysoinnilla saadaan hyvin vähän tietoa yksittäisten tapaturmien syistä ja olosuhteista, jotka johtivat tapaturmaan. Tapaturmien torjunnan suunnittelussa tarvitaan yksityiskohtaisempaa tietoa tapaturmaan johtaneista tapahtumista. Tapaturmaan johtaneiden tapahtumaketjujen yksityiskohtaisella kausaalisuhteiden tarkastelulla voidaan tunnistaa työympäristöstä puutteita ja ennustaa eri toimintoihin liittyviä riskejä. On tärkeää tunnistaa tapahtumaketjuista ne tapahtumat, joilla on erityistä merkitystä tapaturmien torjunnan kannalta. Analyysissa tulisi erityisesti tunnistaa sellaiset tapahtumat ja olosuhteet, joiden poistaminen olisi pysäyttänyt tapahtumien kulun. (Leplat ym. 198) Abdelhamidin ja Everettin (000) mukaan tapaturmien tutkinnan tulisi kohdistua havaittavien asioiden ja tapahtumien (esim. ihmisen tekemä virhe tai viallinen laite) mahdollistaneisiin tekijöihin, ts. juurisyihin (root cause). Niiden tunnistaminen tulisi ottaa tapaturmien torjunnan lähtökohdaksi. Torjunta tulisi kohdistaa tapaturman syihin eikä seurauksiin, jolloin kehitetään turvallisuutta pysyvästi. Tapahtumien taustalla vaikuttavien tekijöiden, ts. juurisyiden tunnistaminen ja niiden välisten kausaalisuhteiden ymmärtäminen on tehokkaan ja kelvollisen tapaturmien torjunnan perusta (Suraji ym. 001).. Tapaturmateoriat.1 Tapaturmatutkintamallien luokittelua Tapaturmatutkinta perustuu valittuun tapaturmateoriaan. Tapaturmateorian tai mallin tarkoituksena on kuvata tapaturmaa ilmiönä ja selittää tapaturman taustalla vallitsevia mekanismeja eli vastata kysymyksiin kuinka ja miksi tapaturma sattui (Aaltonen 1996, Suraji ym. 001). Teorioita on olemassa useita, mutta ne kaikki sisältävät tiettyjä yhteisiä elementtejä (Aaltonen 1996, Varonen 1997). Hakalan (1989) mukaan tapaturmateoriat voidaan jakaa kolmeen luokkaan sen mukaan, kuvataanko niissä tapaturmaan johtanutta prosessia ihmisen käyttäytymisen ja inhimillisen toiminnan, työympäristön vaaratekijöiden vai ihmisen, koneen ja ympäristön välisen järjestelmän näkökulmasta. Eri alojen ammattilaiset ovat kehittäneet viime vuosikymmenten aikana useita tapaturmien syntymekanismeja kuvaavia malleja. Mallin viitekehys ja painotukset ovat vaihdelleet mallin kehittäjän taustan ja koulukunnan mukaan (Laflamme 1990). Laflammen (1990) mukaan tapaturmamallit voidaan jakaa neljään ryhmään: inhimillistä päätöksentekoa tarkastelevat mallit (tausta psykologiassa), tapaturmaan johtaneita peräkkäisiä tehtäviä ja tilanteita ihminen-kone-ympäristö viitekehyksessä tarkastelevat mallit (tausta ergonomiassa), tilanteessa vaikuttavia energiavirtoja tarkastelevat mallit ja organisatoriset mallit (sosiotekninen lähestymistapa). Seuraavat peruslähtökohdat esiintyvät kaikissa em. malleissa: 5

6 Tapaturma ja siitä seuraava vahingoittuminen erotetaan toisistaan. Vahingoittumista koskevalla analyysilla tunnistetaan keinoja, joilla voidaan estää tapaturman seuraukset (protection). Tapaturma-analyysilla saadaan tietoa siitä, kuinka itse tapaturma kehittyi ja kuinka se olisi voitu estää (prevention). Tapaturma on ihminen-konejärjestelmässä sattuneiden poikkeamien aloittaman tapahtumaketjun päätepiste. Työtilanne on dynaaminen ja interaktiivinen, ja kaikkien tilanteessa vaikuttavien toimijoiden (ihminen, kone, ympäristö) väliset suhteet tulee ottaa huomioon analysoitaessa tapaturman syitä ja työmenetelmien oikeellisuutta. Lähtökohdan mukaan tapahtumaketjut toistuvat samankaltaisina eri tapauksissa, mikä on merkittävä seikka tapaturmien torjunnan kannalta. Häiriöihin ja tapaturmaan johtaviin tapahtumaketjuihin voi vaikuttaa paitsi välitön työtilanne myös organisatoriset tekijät. Organisaation tunnuspiirteet ja käytännöt määrittävät yleisen kontekstin, joissa työtehtäviä suoritetaan. Siten yksityiskohtainen tieto organisatorisista tekijöistä on perusta pitkäjänteiselle ja laajalle torjuntatyölle. Kontogianniksen ym. (000) mukaan onnettomuuksien tutkintamenetelmät voidaan jakaa kolmeen kategoriaan sen mukaan, perustuuko menetelmä kriittisten tapahtumien ja teknologian, inhimillisten virheiden vai organisaation kausaalisten tekijöiden analyysiin.. Dominomalli Heinrichin jo 1930-luvulla esittämää dominoteoriaa pidetään yleisesti ensimmäisenä tapaturmien syntyä selittävänä kausaalimallina. Dominoteoriassa tapaturma kuvataan tapahtumien sarjana, jossa tapahtumat etenevät dominopalikoiden tapaan organisatorisessa päätöksenteossa tehdyistä virheistä tapaturmatilanteeseen ja sitä seuraavaan vahinkoon. Alkuperäisessä dominomallissa tapaturman vaiheet jaettiin viiteen ryhmään, ja sen keskeisinä elementteinä olivat ihmisten tekemät vaarantavat toiminnot. Heinrichin jälkeen teoriaa ovat kehittäneet monet muut tutkijat, jotka ovat esittäneet omat versionsa Heinrichin esittämien tapaturmaan johtavien elementtien, dominopalikoiden, tilalle (Heinrich ym. 1980; Suraji ym. 001). Käytännössä itse domino-idea on kuitenkin näissä uudemmissa malleissa sama luvulla esitettiin Heinrichin domino-teoriaan perustuvan tapaturmien syntyä selittävä kausaalimalli, jossa painotettiin organisatoristen ja hallinnollisten tekijöiden merkitystä tapaturmiin johtaneiden tapahtumaketjujen taustalla (Suraji ym. 001). Kjellenin (198) poikkeama -mallin mukaan tapaturma muodostuu kausaalisesti ja kronologisesti keskenään linkittyneistä poikkeamista. Tapahtumia ennen järjestelmän hallinnan menetystä Kjellen kutsuu alkuvaiheen poikkeamiksi, ja hallinnan menetyksen jälkeisiä tapahtumia loppuvaiheen poikkeamiksi. Poikkeamalla Kjellen tarkoittaa siis tilannetta, jossa jokin järjestelmän toimintaan liittyvän muuttujan tila poikkeaa hyväksyttävästä. Kjellenin mukaan tutkinnassa tulee huomioida myös määrävät tekniset, inhimilliset ja organisatoriset tekijät, jotka vaikuttavat poikkeamien kehittymiseen tai niiden seurauksiin. Dominomallissa esitetyn perusajatuksen pohjalta kehitti Reason (1990) ns. reikäjuustomallin (kuva 1). 6

7 Kuva 1. Reasonin reikäjuustomallin idea (kopioitu Tampereen teknillisen yliopiston wwwsivuilta). Reasonin mallin mukaan tapaturmien taustalla vaikuttaneet vaarantavat olosuhteet ovat seurausta organisatorisista virheistä, jotka aiheuttavat inhimillisiä virheitä synnyttäviä olosuhteita ja edelleen vaarantavia toimintoja. Toiminnot aiheuttavat tapaturmia, ellei tapahtumaketjua pysäytetä siihen soveltuvilla suojauksilla. Tapahtumaketjua ei siis nähdä toisiaan kaatavina dominopalikoina, vaan olemassa olevien suojausten läpi etenevänä tapahtumana. Suojauksissa (juustossa) olevien puutteiden (reikien) takia tapahtumaketju pääsee etenemään aina tapahturmaan ja sitä seuranneeseen vahinkoon asti..3 Latentit tapaturmatekijät Feyerin ja Williamsonin (1991) mukaan ja 1980-luvuilla kehitetyissä tapaturmientutkintamalleissa ei käsitellä kausaalitekijöitä ja niiden välisiä suhteita kovinkaan yksityiskohtaisesti: niissä joko on rajoitettu tarkasteltavien tekijöiden määrää tai sitten niiden tarkastelun laajuutta. Taustalla vaikuttavien tekijöiden analysointi on jäänyt yleensä pinnallisemmaksi kuin tapaturmaa välittömästi edeltäneiden tekijöiden analysointi. Feyer ja Williamson (1991) tutkivat 100 vuosina Australiassa kuolemaan johtanutta työpaikkatapaturmaa. Tutkimuksessa kehitettiin tapaturmaan johtaneiden tekijöiden luokittelujärjestelmä. Myötävaikuttavat tekijät jaettiin kahdeksaan eri luokkaan: ympäristö (environment); välineet (equipment); työkäytännöt (work practice); valvonta, johto (supervision); harjoitus, koulutus (training); tehtävävirhe (task error); lääketieteellinen tekijä (medical); muu (other). Surajin ym. (001) mukaan tapaturman syitä ja seurauksia esittävän mallin tulee käsitellä sekä tapahtumia että niiden taustalla vaikuttavia tekijöitä, eli vastata kysymyksiin kuinka ja 7

8 miksi tapaturma sattui? Tapahtumien taustalla vaikuttavien tekijöiden, ts. perussyiden tunnistaminen ja niiden välisten kausaalisuhteiden ymmärtäminen on tehokkaan ja kelvollisen tapaturmien torjunnan perusta. Tapaturmien torjunnan kannalta on tärkeää, että taustalla vaikuttavien tekijöiden rakenne ja keskinäiset suhteet sekä yksittäisen tekijän merkittävyys analysoidaan mahdollisimman kattavasti. Toiminnan tarkastelu tulisi siis ulottaa työntekijästä esimiehiin ja organisaation johtoon ja jopa sitäkin pidemmälle, mikäli rajoitukset inhimilliselle toiminnalle ovat riippuvaisia organisaation ulkopuolisista tekijöistä. Organisatoriset puutteet voivat aiheuttaa piileviä tapaturmatekijöitä (latent failures), jotka puolestaan aiheuttavat onnettomuuksia ennemmin tai myöhemmin. Esimerkkejä piilevistä tapaturmatekijöistä ovat puutteet kunnossapidossa, koulutuksessa tai epäasianmukaiset työmenetelmät (Kontogiannis ym. 000).. Inhimillisten virheiden tarkasteluun perustuvat mallit Abdelhamidin ja Everettin (000) mukaan työtapaturmien perussyyt voidaan jakaa karkeasti kolmeen luokkaan: - Työntekijä ei tunnista vaarallista tilannetta ennen toiminnan aloittamista. Vaaratilanne oli vallinnut jo ennen toiminnan aloittamista tai se kehittyi toiminnan aloittamisen jälkeen. - Työntekijä päättää jatkaa toimintaa vaikka tunnistaa vaaratilanteen. - Työntekijä päättää tietoisesti aloittaa työt vaarallisessa tilanteessa. Inhimillistä virhettä tarkastelevat teoriat voidaan jakaa käyttäytymistä tarkasteleviin (behavior models) ja inhimillisiä tekijöitä tarkasteleviin teorioihin. Käyttäymismallien lähtökohtana on virheitä tekevä ihminen. Mallien mukaan osalle ihmisistä sattuu useammin tapaturmia heidän pysyvien henkilökohtaisten ominaisuuksiensa takia. Inhimillisiä tekijöitä tarkastelevien teorioiden mukaan ihmisten virheet johtuvat ihmisen ja työn yhteensopimattomuudesta, jolloin työn tai ympäristön vaatimukset ylittävät ihmisen ominaisuudet. (Abdelhamid&Everett 000) Abdelhamidin ja Everettin (000) mukaan ihmiset tekevät virheitä karkeasti kolmesta eri syystä johtuen: - Henkilön motivaatio ja vireystila eivät vastaa tilanteen vaatimuksia - Henkilön kapasiteetti ei vastaa tilanteen vaatimuksia - Henkilö tietämättömyydestä tai tietoisesta riskin ottamisesta Groenewegin (199) kehittämässä Tripod menetelmässä lähtökohtana on inhimillisiä virheitä aiheuttavien olosuhteiden tunnistaminen. Menetelmän keskeinen käsite on perusriskitekijä. Mallin mukaan tapaturmat johtuvat eri organisaatiotasoilla tehdyistä inhimillisistä virheistä, jotka puolestaan johtuvat epäsuotuisista olosuhteista. Tapaturmia tutkittaessa on oleellista tunnistaa piilevät perusriskitekijät, jotka aiheuttavat inhimillisiä virheitä luomalla niihin johtavia epäsuotuisia, virheitä laukaisevia olosuhteita. Mallissa perusriskitekijät on jaettu 11 luokkaan. (Groeneweg 199, Johnson 003). Surajin ym. (001) erityisesti rakennustyömailla sattuneiden työtapaturmien tutkintaa ja torjuntaa varten kehittämässä rajoite-vaste (constraint-response) mallissa olosuhteisiin sopimaton inhmillinen toiminta on tapaturmien keskeinen piirre. Mallin mukaan toimintaa tapahtuu organisaation eri tasoilla ja voi olla perusta niille olosuhteille, jotka mahdollistavat tapaturmien kehittymisen. Eri organisaatiotasoilla tehdyt virheet johtavat vaarallisiin olosuhteisiin ja edelleen tapaturmiin. Mallin lähtökohtana on selvittää tilanteessa vallinneet 8

9 rajoitteet, jotka johtivat vaarantavaan virheeseen. Toimintaa selitetään siis toimintaa ja vaihtoehtoja rajoittavilla olosuhteilla. Mallissa kausaalitekijät jaetaan kahteen luokkaan; välilliset (distal) tekijät ja välittömät (proximal) tekijät. Mallin mukaan operatiivisten toimintojen taustalla on aina organisatorisia tekijöitä, joiden taustalla taas laajempia, jopa yhteiskunnallisia tekijöitä. Itse tapaturma kuvataan kolmella tapahtumalla: epätoivottu lopputulos (vahingoittuminen tai aineellinen vahinko) ja sitä edeltävät epätoivotut tapahtumat (kuva ). Kuva. Surajin ym. (001) rajoite-vaste -malli (kopioitu artikkelista Suraji ym. (001)).5 Suojausanalyyttinen lähestymistapa Johnsonin (003) mukaan onnettomuustutkinnassa alettiin soveltaa suojausanalyyttistä lähestymistapaa 1970 luvun alussa, kun Haddon (1973) esitti turvallisuuskriittisten järjestelmien energiavirtojen hallintakeinoja koskevan luokittelun. Suojausanalyyttisen tapaturmientutkinnan lähtökohdan muodostavia elementtejä ovat havaittavissa olevat tapahtumat, vahingoittava energia tai vaara, kohde ja niiden kohtaamisen estävät suojaukset (Trost & Netney 1995). Suojausanalyyttisessa lähestymistavassa tapaturmalla tarkoitetaan tilannetta, jossa vahingoittava energia on päässyt kosketuksiin kohteen, esimerkiksi ihmisen, kanssa, josta on seurannut vahingoittuminen. Suojauksilla tarkoitetaan turvallisuustoimenpiteitä, joiden tarkoituksena on estää kohteen ja vahingoittavan energian kohtaaminen (DOE Workbook 1999). 9

10 Suojausanalyysissa tunnistetaan keinoja, joilla vahingoittavan energian (vaaran) ja ihmisen kohtaaminen olisi voitu estää (DOE Workbook 1999). Suojausanalyyttisen lähestymistavan mukaan tapaturma on seurausta puuttuvista, puutteellisista, käyttämättömistä tai tomimattomista suojauksista. Analyysissa selvitetään, kuinka vahingoittava energia ja kohde joutuivat keskenään kosketuksiin ja kuinka tämä kohtaaminen olisi voitu estää. Tutkimusasetelma on siis hyvin torjuntaorientoitunut. Suojauksissa havaituista puutteista on suoraan johdettavissa keinot kyseisen ja vastaavien tapaturmien torjuntaan. Suojaukset voidaan luokitella usealla eri tavalla niiden luonteen tai olomuodon mukaisesti. Johnson (003) jakaa suojaukset tyypin mukaan ihmisiin, prosesseihin tai teknologiaan liittyviin suojauksiin. Johnsonin (003) mukaan suojaukset voivat pettää joko täysin tai osittain. Suunniteltu suojaus voi olla puutteellinen, sitä ei ole käytettävissä tai sitä ei käytetä. Joissakin tilanteissa suunniteltu suojaus myös voidaan todeta mahdottomaksi vaihtoehdoksi sen epäkäytännöllisyyden tai epätaloudellisuuden vuoksi. Hollnagelin (00) mukaan suojaus voi olla joko ehkäisevä (preventive) tai suojaava (protective) sen mukaan, pyritäänkö sillä ehkäisemään hallinnan menetystä ja vaarallisten tilanteiden muodostumista vai minimoimaan tällaisista tilanteista aiheutuvia seurauksia. Suojaukset voidaan jakaa myös niiden toimintatavan mukaisesti aktiivisiin ja passiivisiin sekä pysyviin ja väliaikaisiin. USA:n energiaministeriön onnettomuustutkinnan ohje- ja työkirjassa (DOE Workbook 1999) suojaukset jaetaan fyysisiin ja hallinnollisiin. Fyysisillä tarkoitetaan aineellisia ja hallinnollisilla aineettomia suojauksia. Yleisesti tunnettu Management Oversight and Risk Tree (MORT) turvallisuusanalyysimenetelmä kehitettiin organisaatioiden turvallisuuden kokonaisvaltaista tarkastelua ja onnettomuuksien tutkintaa varten, ja se perustuu myös suojausanalyyttiseen lähestymistapaan (Johnson 1980; Salo & Suokas 198; Hollnagel 00). MORT menetelmässä suojaukset jaetaan toivottuja energiavirtoja hallitseviin ja epätoivotuilta energioilta suojaaviin suojauksiin. Lisäksi menetelmässä esitetään valittavien suojausten tärkeysjärjestys: 1. Vaarojen poistaminen suunnittelun avulla. Turvallisuuden varmistavien laitteiden käyttö 3. Varoitusten ja hälytysten käyttö. Turvallisten toimintatapojen suunnittelu MORT menetelmässä suojaukset jaettaan myös niiden tyypin mukaan fyysisiin suojauksiin, koneiden ja laitteiden suunnitteluun, varoituslaitteisiin, työmenetelmiin, tietoihin ja taitoihin sekä valvontaan perustuviin suojauksiin. Hollnagel (00) luokittelee suojaukset fyysisiin/materialistisiin, toiminnallisiin/dynaamisiin, symbolisiin ja aineettomiin suojaustyyppeihin. Fyysisillä suojauksilla tarkoitetaan suojauksia, jotka konkreettisesti estävät toimintoja tai tapahtumia tapahtumasta. Siten fyysisellä suojauksella tarkoitetaan konkreettista estettä, joka suojaa kohdetta vahingoittavalta energialta. Toiminallisilla suojauksilla tarkoitetaan (teknisiä) järjestelmiä, jotka edellyttävät tiettyjen ennakkoehtojen toteutumista ennen kuin tietty toiminto tai tilanne on mahdollinen. Symbolisilla suojauksilla tarkoitetaan varoituksia, hälytyksiä tms. konseptuaalisia suojauksia, jotka eivät itsessään estä tilanteiden kehittymistä, vaan välittävät siitä lisätietoa sitä seuraavalle ihmiselle. Aineettomilla suojauksilla tarkoitetaan Hollnagelin luokittelussa ohjeita, sääntöjä, periaatteita, turvallisuuskulttuuria tms. keinoja, joilla pyritään ennalta ehkäisemään 10

11 vaarallisten tilanteiden kehittymistä. Aineettomat suojaukset ovat nimensä mukaisesti muita suojaustyyppejä abstraktimpia ja vähemmän konkreettisia. Suojausanalyyttista lähestymistapaa sovelletaan myös Groenewegin (199) kehittämän Tripod menetelmään perustuvassa Tripod Beta -tapaturmientutkintamallissa..6 Tapaturmaskenaariot Tapaturmaskenaariolla tarkoitetaan odotettavissa olevan tai mahdollisen tilanteen ja siihen johtaneiden tapahtumien kuvausta. Skenaarioilla ennustetaan mahdollisia tapahtumaketjuja ja niihin liittyviä riskejä yhdistämällä aiemmista kokemuksista saatua tietoa ja nykyhetken prosesseihin liittyvää tietämystä. Samalla lisätään tietämystä prosessista ja siihen liittyvistä riskeistä. Skenaario on siis yhtymäkohta, joka linkittää keskenään menneisyyden, nykyhetken ja tulevaisuuden. (Khan & Abbasi 00) Skenaariot muodostavat perustan riskianalyysille kuvaamalla erilaisia mahdollisia onnettomuuteen johtavia tapahtumaketjuja, joita voidaan käyttää suunniteltaessa keinoja ehkäistä kuvattuja onnettomuuksia tai vähentää niihin liityvää riskiä (Khan & Abbasi 00). Khanin ja Abbasin (00) mukaan tapaturmaskenaario on siis onnettomuuksien torjuntaan tähtäävään heuristisen prosessin polttopiste ja runko. Nivolianitoun ym. (00) mukaan onnettomuusskenaarioiden analysointi on tärkeää onnettomuuksista oppimisen, niiden torjunnan suunnittelun ja riskiviestinnän kannalta. Rasmussen ja Grønberg (1997) tutkivat 5 onnettomuutta eri aloilta tutkiessaan mahdollisuuksia hyödyntää onnettomuuksien tutkinnalla saatavaa tietämystä pelastustoimen koulutuksessa. Hankkeessa kehitettiin onnettomuusskenaarioita koulutustarkoituksiin tapahtuneiden onnettomuuksien perusteella. Rasmussenin ja Grønbergin (1997) mukaan käytettäessä onnettomuustutkinnan myötä kerättyä aineistoa ja tietämystä koulutuksissa, on varmistuttava siitä, että näin muodostetuissa skenaarioissa on esitetty myös järjestelmän toiminnan ja muut tapahtumien taustalla vaikuttaneiden tekijöiden kuvaukset. Skenaarioissa onnettomuudet ja niihin liittyvät kausaaliketjut on kuvattava yksityiskohtaisesti (Swuste ym. 1997). 3. Tutkintamallin esittely 3.1. Suomalaisen tapaturmientutkintamallin puutteet Kuolemaan johtaneet työpaikkatapaturmat on tutkittu Tapaturmavakuutuslaitosten liitossa TOT-menettelyn mukaisesti vuodesta 1985 lähtien. TOT menettelyssä on kyse vakuutusalan ja keskeisten työmarkkinajärjestöjen keskinäisen sopimuksen mukaisesta onnettomuustutkinnasta, jonka tarkoituksena on työtapaturmien torjunnan tehostaminen selvittämällä kuolemaan johtaneen tapaturman tapahtumat, niihin johtaneet tapaturmatekijät sekä pohdinta vastaavien tapaturmien torjuntatoimenpiteistä. Tutkintaan otetaan kuolemaan johtaneet työtapaturmat, joihin sovelletaan lakisääteistä työtapaturmavakuutusta. Liikenneonnettomuuksia ja väkivaltatapauksia ei tutkita TOT-menettelyn mukaisesti. Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta on perinteisesti suoritettu suomalaisen tapaturmatutkimusmallin mukaisesti. Järjestelmään liittyy kuitenkin tiettyjä puutteita, jotka 11

12 heikentävät sen tehokkuutta. Osin järjestelmään liittyvien puutteiden takia myös raporttien aktiivinen hyödyntäminen yrityksissä on varsin vähäistä. Suomalainen tapaturmatutkimusmalli (Tapaturmatutkimusmalli 198) kuvaa tapaturman syntymisen prosessimallin tapaan (Aaltonen 1996). Mallin lähtökohtana on, että tapaturma syntyy, kun ihminen ja vamman aiheuttaja osuvat samaan paikkaan samanaikaisesti. Vamman aiheuttajalla tarkoitetaan jotain ulkoista voimaa, ainetta tai energiaa. Analyysin peruslähtökohtana on siis selvittää - tekijät, joista johtuu vamman aiheuttajan olemassaolo ja syntyminen - tekijät, joista johtuu ihmisen joutuminen vamman aiheuttajan vaikutuspiiriin. Malli on tapaturmatutkinnan kulkua kuvaava ohje tai toimintamalli, jonka mukaisesti toimittaessa määritetään, kuinka tapaturman aiheuttanut tekijä muodostui ja kuinka ihminen joutui sen kanssa kosketuksiin. Se ei ole varsinainen tapaturmatutkintamenetelmä, eli se mahdollistaa hyvin erilaisten lähestymistapojen soveltamisen eri tapauksiin liittyviä tapaturmatekijöitä selvitettäessä. Oleellinen osa mallia on tapaturmatekijöiden määrittäminen. Tapaturmatekijät määritetään tapahtumainkulun perusteella. Tapauksen tutkijaa kehotetaan vertaamaan tilannetta aikaisempiin tapaturmiin ja normaaliin tapaturmattomaan työnkulkuun sekä tunnistamaan sellaiset tekijät, jotka eivät ole voineet vaikuttaa tapahtuman kulkuun. Mallissa ei siis esitetä varsinaista (strukturoitua) menetelmää tapaturmatekijöiden tunnistamiseksi. Tapaturmatekijöiden välisiin kausaalirakenteisiin ei kuitenkaan erityisesti kiinnitetä mallissa huomiota. Tallbergin ym. (199) mukaan suomalainen tapaturmatutkimusmalli tukee vain rajoitetusti tapaturmatekijöiden tarkastelua. Usein yksittäisten tapaturmatekijöiden välillä on syy-yhteys, ts. tapaturmatekijä B onkin itse asiassa tapaturmatekijä A:n seuraus ja tapaturmatekijä C:n aiheuttaja. Pelkästään lueteltaessa tapaturmatekijät sellaisenaan oleelliset tapaturmatekijöiden väliset syy-seuraussuhteet jää raportoimatta, mikä vaikeuttaa raporttien tulkintaa ja voi jopa aiheuttaa väärinkäsityksiä. Tärkeä osa mallia on myös tapahtumakaavio, jossa kahtena ajallisesti etenevänä ketjuna esitetään, miten vamman aiheuttaja muodostui ja miten ihminen joutui sen kanssa kosketuksiin. Kunkin vaiheen osalta esitetään siihen liittyvät tapaturmatekijät. Tietyissä tapauksissa tapahtumakaavio on koettu epäselvänä ja raportin vaikeasti ymmärrettävänä osana. Yksi syy voi olla edellä mainittu tapaturmatekijöiden välisien kausaalisuhteiden huomioimattomuus. Metalliteollisuuden yrityksiin tehdyn TOT raporttien hyödyntämistä käsittelevän tutkimuksen mukaan raporteissa tulisi selkeämmin kuvata onnettomuuteen liittyviä syy-seuraus suhteita. Usein ihmisen toiminta vaikuttaa suoranaisesti vamman aiheuttajan muodostumiseen ja päinvastoin, jolloin näiden tekijöiden esittäminen toisistaan erillisinä tapahtumaketjuina ei vastaa tilanteen todellista kulkua. Pelkästään tilastoihin ja rutiininomaisesti laadittuihin raportteihin perustuvalla tapaturmien analysoinnilla saadaan hyvin vähän tietoa yksittäisten tapaturmien syistä ja olosuhteista, jotka johtivat tapaturmaan (Leplat & Rasmussen 198). TOT-raporteista tehdyissä toimialakohtaisissa yhteenvedoissa on kunkin tapauksen osalta määritetty tapaturman aiheuttaja ja tapaturmatyypit melko karkean luokittelujärjestelmän mukaisesti. Raporteissa mainitut tapaturmatekijät on listattu kuuteen eri luokkaan sen mukaan, katsotaanko tekijän liittyvän koneisiin tai laitteisiin, työympäristöön, materiaaleihin tai tuotteisiin, organisaation menettelytapoihin, henkilöön vai ryhmään muut. Näiden muuttujien lisäksi on tarkasteltu tapaturmassa menehtyneen toimintaa ja siihen vaikuttaneita tekijöitä sekä toimintaympäristöä myös melko karkealla tasolla. Muuttujia ei ole linkitetty toisiinsa siten, 1

13 että muuttujien välisiä suhteita ja tilanteen etenemistä voitaisiin tarkastella yksittäisten tapausten osalta erikseen. Tapauskohtaisia tietoja ei myöskään ole tallennettu järjestelmällisesti tietokannaksi, josta voitaisiin tehdä haluttuja hakuja tarpeen mukaan. Yhteenvedoista saa nopeasti kartoitettua kyseisellä toimialalla sattuneisiin työpaikkakuolemantapauksiin liittyvät yleiset tunnusmerkit ja mahdollisuudet ehkäistä vastaavat tapaturmat muualla, mutta kovin yksityiskohtaista tietoa tapaturmiin johtaneista tilanteista ja tilanteisiin johtaneiden tapaturmatekijöiden välisistä kausaalisuhteista niistä ei saa. Työympäristöt ovat muuttuneet merkittävästi informaatioteknologian myötä. Yhä useammin tapaturma sattuu monimutkaisessa sosioteknisessä järjestelmässä, minkä vuoksi inhimillisen toiminnan luotettavuudesta on tullut merkittävä turvallisuustekijä. Tämä muutos pitäisi huomioida myös tutkittaessa monimutkaisissa järjestelmissä sattuneita tapaturmia. Erityisesti inhimillisten virhetoimintojen taustalla vaikuttavat tekijät tulee selvittää huolellisesti ja esittää selvityksen perusteella pohdinta järjestelmien turvallisuuden kehittämismahdollisuuksista. Tapaturmien torjunnan kannalta ei ole kuitenkaan hedelmällistä tyytyä pelkästään toteamaan, että tapaturman aiheutti inhimillinen virhe tai että tapaturmatekijöistä tietty osuus liittyy ihmisten toimintaan. Sitä vastoin tulisi selvittää inhimillisen toiminnan luotettavuuteen vaikuttavat tekijät ja tekijät, joilla inhimillisen toiminnan negatiiviset seuraukset olisi voitu estää. Tapaturmien torjunnan kannalta toimintovirheitä sekä niiden syitä ja seurauksia on syytä käsitellä myös organisaation tasolla. Tallberg ym. (199) kehittivät VAKTA analyysimallin tutkimushanketta varten, jossa analysoitiin vuosina tehdyt TOT raportit. Malli on torjuntasuuntautunut ja tapaturmatekijöitä kartoitetaan sosioteknisen järjestelmän eri tasoilla. Tarkastelun lähtökohtana on normaalista poikkeava tapahtuma. Tapahtumien kulku kuvataan hierarkkisesti edeten taustatietojen ja normaalin toiminnan kuvauksesta tapahtumien välittömien syiden kuvaukseen ja tapahtumien kulkuun vaikuttaneiden tekijöiden määrittämiseen. Lopuksi esitetään vastaavien tapaturmien torjuntastrategia. Tallbergin ym. (199) mukaan tapaturmiin johtavien tapahtumaketjujen ja niiden lainalaisuuksien tarkempi tunteminen vaatii kuitenkin jatkotutkimusta. VAKTA mallissa tapaturmaan johtaneita tapahtumia ei esitetä kausaaliketjuna, mikä voi vaikeuttaa tapaturmatekijöiden välisten suhteiden tarkastelua ja tapaturmatilanteissa vallinneiden lainalaisuuksien määrittämistä. Mallin muuttujien järjestelmä on pikemminkin luokitteleva kuin tapahtuman loogisesti ja ajallisesti etenevänä ilmiönä kuvaava. Muuttujien perusteella ei siis voi muodostaa tapahtumaan liittyvää syy-seuraus verkkoa. 3. Tavoite ja lähtökohdat Tutkimusosio :n tavoitteena oli kehittää malli, jonka avulla eri toimialoilla ja työympäristöissä sattuneiden tapaturmien avulla voidaan esittää kyseiselle alalle tyypillisiä tapaturmiin johtaneita tapahtumaketjuja. Alalle tyypillisiä tapahtumaketjuja voidaan puolestaan hyödyntää riskienarviointiprosessissa tunnistettaessa mahdollisia tapaturmaskenaarioita ja arvioitaessa niihin liittyviä todennäköisyyksiä ja vakavuuksia. Luodun mallin lähtökohtina olivat tapaturmien kehittymistä kuvaava ns. dominoteoria ja sosiotekninen lähestymistapa sekä kausaaliteoreettinen tapaturmamalli. Sosioteknisessä lähestymistavassa työympäristöä tarkastellaan teknisten, psykologisten ja sosiaalisten komponenttien muodostamana järjestelmänä. Järjestelmäteoreettisen tapaturmien tutkinnan 13

14 lähtökohtana on ihmisen, teknologian ja ympäristön muodostaman kokonaisuuden, ts. sosioteknisen järjestelmän tarkastelu. Tuotantojärjestelmä koostuu elementeistä, joiden vuorovaikutuksessa syntyy tarvittavat tuotteet ja tapaturmat (Harms-Ringdahl 1993). Järjestelmäteoreettisen tarkastelutavan mukaan tapaturma on seurausta ihmisen, koneen ja ympäristön välisen vuorovaikutuksen häiriöistä (Inhimillinen erehdys 1988). Tapaturmien syntymekanismeja selitetään järjestelmän tilan muutoksilla, jotka ovat seurausta järjestelmässä toimivien ihmisten toiminnoista, teknisen järjestelmän toiminnasta tai ympäristön tilan muutoksista. Järjestelmäorientoituneessa tapaturmien tutkinnassa siis korostetaan tapaturman syntyyn vaikuttaneiden tekijöiden ja niiden yhteisvaikutusten moninaisuutta (Tallberg ym. 199). Sosioteknisen lähestymistavan mukaan inhimillinen toiminta on toimintaympäristön rajoitteiden ja vaatimusten välinen kompromissi (Hollnagel 1998). Sosioteknisen lähestymistavan mukaan tapahtumia ja inhimillistä toimintaa tarkastellaan aina toimintaympäristön sosiaalisessa, psykologisessa ja teknisessä kontekstissa. Siten myös organisatorisilla tekijöillä on merkittävä rooli sosioteknisessä lähestymistavassa. Schaafin ja Kansen (000) yksinkertaisessa tapaturman kehittymistä ja tapaturmaan johtaneen tapahtumasarjan syy-yhteyksiä kuvaavassa kausaaliteoreettisessa tapaturmamallissa tapaturmaan johtanut tapahtumaketju kuvataan järjestelmälähtöisesti. Sen mukaan vaarallisen tilanteen aiheuttaa välittömästi joko ihmisen tekemän toimintovirhe tai järjestelmän teknisen komponentin aiheuttama häiriö tai vikaantuminen (technical failure / human operator failure). Sekä teknisen että inhimillisen komponentin aiheuttamat häiriöt ovat seurausta organisatorisista tekijöistä. Toisaalta tekninen häiriö voi aiheuttaa ihmisen toimintovirheen ja päinvastoin. Kausaaliteoreettisen tapaturmamallin lähtökohtana on järjestelmän eri komponenttien häiriöihin johtaneiden tekijöiden tunnistaminen. Häiriötekijät aiheuttavat vaaratilanteen. Mallin mukaan vaaratilanne kehittyy edelleen mikäli tilanteen etenemistä ei ole estämässä riittäviä onnettomuutta torjuvia järjestelmiä. Vaaratilanteesta seuraa lopulta onnettomuus, mikäli työprosessissa toimiva ihminen, ts. tapaturman uhri, ei onnistu havaitsemaan, paikallistamaan ja korjaamaan joko järjestelmän inhimillisen tai teknisen komponentin aiheuttamia häiriöitä ajoissa. Mallin mukaan ihmisen kyky toimia teknistä järjestelmää joustavammin ja luovemmin häiriötilanteissa on siis tapaturman kehittymisen olennainen tekijä, joka voi viime kädessä estää vaaratilanteen kehittymisen onnettomuudeksi (kuva 3). Myös Tallbergin ym. (199) mukaan tapaturmatekijöitä voidaan tunnistaa sekä ihmisen toimintaan tai vamman aiheuttajan syntyyn vaikuttaneina tekijöinä ennen vahingoittumista että itse vahingoittumiseen liittyen vaikuttaneina tekijöinä. 1

15 Paluu normaalitilaan Tekninen häiriö Kyllä Organisatoriset tekijät Vaarallinen tilanne Tilanteeseen sopiva torjunta? Läheltä pititilanne Ihmisen toimintovirhe Ei Vaaratilanteen kehittyminen Kyllä Onnistunut tilanteen korjaus? Ei Tapaturma Kuva 3. Tapaturmaan johtaneen tapahtumasarjan syy-yhteyksiä kuvaava yksinkertaistettu tapaturmamalli (Schaafin ja Kanse 000) Tutkintamallin kehittelyn lähtökohtana oli kirjallisuudessa esitettyihin tutkimustuloksiin perustuva hypoteesi, jonka mukaan työprosessi on turvallinen silloin, kun - työtä tekee työn vaatimuksiin nähden riittävä määrä tehtäviin soveltuvia ja kykeneviä, asianmukaisesti koulutettuja ja töihin ohjeistettuja sekä oikean asenteen omaavia työntekijöitä, joilla on käytettävissään riittävästi käyttökelpoisia, käytettäviä ja turvallisia koneita, laitteita ja muita työvälineitä sekä määrällisesti ja laadullisesti riittävä työtilanteessa tarvittava informaatio ja - työtä tehdään teknisesti turvallisessa sekä fysikaalisesti, sosiaalisesti ja tuotannollistaloudellisesti toimintaedellytysten ja toiminnan vaatimusten suhteen asianmukaisissa ja inhimillisissä olosuhteissa asianmukaisen johdon ja valvonnan alaisena. Esitetyn perusolettamuksen voidaan olettaa olevan myös loogisesti validi. Lähtökohtaisen hypoteesin mukaan työ on siis turvallista niin pitkään kuin em. edellytykset toteutuvat. Puutteet joissakin em. tekijöissä lisäävät tapaturmien todennäköisyyttä ja tietyissä tilanteissa myös niiden vakavuutta. Kyse on siis toimintajärjestelmän turvallisuustoiminnoista. Turvallisuustoiminto (safety function) on tekninen, organisatorinen tai niiden yhdistelmätoiminto, joka vähentää onnettomuuksien tai muutoin epätoivottujen tapahtumien seurauksia tai todennäköisyyksiä (Harms-Ringdahl 00). Kehitetty malli perustuu siis pitkälti Surajin ym. (001) esittämään yleiseen rajoite-vaste kausaalimalliin (kuva ). 15

16 Kuva. Yleinen tapaturmien syntyä kuvaava kausaalimalli (kopioitu artikkelista Suraji ym. (001)) Inhimilliseen käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden analysoinnin lisäksi tässä esiteltävässä mallissa on huomioitu myös työympäristön teknisiin ominaisuuksiin ja suunnitteluun liittyvät tapaturmatekijät edellä esitetyn yksinkertaistetun kausaaliteoreettisen tapaturmamallin tapaan. Tapaturmien torjunnan kannalta on hyödyllisempää keskittyä inhimillisten virheiden analyysissa ainoastaan välittömästi tapaturmien kulkuun vaikuttaneiden ihmisten vaarantavaan toimintaan ja siihen vaikuttaneiden tekijöiden tunnistamiseen. Työpaikkatason torjuntaan ei anna juurikaan lisäarvoa esimerkiksi konesuunnittelussa tehtyjen inhimillisten virheiden analysointi, vaan suunnittelussa tehtyjen virheiden konkreettiset seuraukset. Useissa tapauksissa myös korkeimman johdon tekemien inhimillisten virheiden analysoinnilla ei saavuteta kovinkaan paljon konkreettisia torjuntakeinoja, joilla olisi välitöntä vaikutusta työpaikan turvallisuuteen. Tämä ei kuitenkaan merkitse sitä, että johdon tekemiä virheiden taustalla vaikuttaneita tekijöitä ei yleisesti ottaen kannattaisi analysoida. Mallin ja sen avulla saatavien tulosten työpaikkatason hyödynnettävyyden kannalta on kuitenkin parempi, että analyysissa keskitytään konkreettisten, tilanteessa havaittujen tapaturmatekijöiden mahdollisimman tarkkaan analysointiin. 3.3 Salat -tutkintamallin esittely Kehitetyn tapaturmientutkintamallin rungon muodostavat tapaturmaan välittömästi tai välillisesti liittyneet tapahtumat. Analyysin tarkoituksena on tunnistaa välittömät olosuhdetekijät, jotka johtivat vaarallisiin tapahtumiin, ja toisaalta piilevät olosuhdetekijät, jotka johtivat välittömien olosuhdetekijöiden olemassaoloon. Vaarallisiin tapahtumiin johtaneilla välittömillä olosuhdetekijöillä tarkoitetaan puutteita toimintajärjestelmän 16

17 turvallisuustoiminnoissa (safety function). Piilevillä olosuhdetekijöillä puolestaan tarkoitetaan tapahtumiin välittömästi tai välillisesti vaikuttaneiden organisaatioiden toimintaan liittyviä virheitä ja puutteita (latent failures). Tekijöiden englanninkielisistä termeistä johdetaan myös kehitetyn mallin lyhenne, Salat. (Liite 1.) Kehitetyssä mallissa tapaturmaan johtaneet tapahtumat jaetaan aluksi kahteen pääryhmään sen mukaan, onko kyse välittömästi tapaturmaan liittyneistä ja havaittavissa olleista tapahtumista tai tilanteista vai olosuhdetekijöistä, jotka johtivat kyseisiin tapahtumiin joko välittömästi tai välillisesti. Tapahtumat jaetaan lisäksi vahingoittumistapaan, tapaturmaan liittyviin poikkeamiin, tapaturmaa edeltäneisiin häiriötilanteisiin ja tapahtumiin välittömästi vaikuttaneiden ihmisten toimintaan. Vahingoittumistapa- ja poikkeama- muuttujien luokittelut vastaavat sellaisenaan Euroopan unionin jäsenmaissa noudatettavan ESAW työtapaturmatilastoinnin luokittelua (Euroopan työtapaturmatilastot 00). Olosuhdetekijät jaetaan mallissa vaarantaviin olosuhteisiin ja piileviin olosuhteisiin. Vaarantavilla olosuhteilla tarkoitetaan siis sellaisia konkreettisia olosuhdetekijöitä, joilla on välitön vaikutus tapahtumien kulkuun. Välittömät olosuhdetekijät liittyvät työntekijöihin, koneisiin, laitteisiin ja muihin työvälineisiin sekä työtilanteeseen ja työolosuhteisiin. Piilevillä olosuhdetekijöillä tarkoitetaan tapahtumiin osallisten organisaatioiden toimintaan liittyviä tekijöitä. Piilevät tekijät liittyvät käytännössä toimintojen suunnitteluun, johtamiseen ja valvontaan sekä toimintaedellytysten ja olosuhteiden hallintaan yleensä. Mallissa myös koneiden, laitteiden ja muiden työvälineiden suunnitteluun liittyviä tekijöitä pidetään piilevinä olosuhdetekijöinä. Kehitetyn tutkintamallin perusteet on esitetty kuvassa 5. 17

18 Kuva 5. Salat -tapaturmientutkintamallin perusteet. Mallissa vaarallisia tapahtumia ja toimintoja aiheuttavat vaarantavat ja piilevät (latentit) olosuhteet esitetään ilman niiden tilaa koskevia lisämääreitä. Tarkoituksena on, että mallia käytettäessä tapaturmatekijöitä tunnistetaan suojausanalyysin keinoin, ts. hakemalla keinoja, joilla tapaturmaan johtaneet tapahtumat olisi voitu estää. Suojausanalyyttisellä tutkimusotteella haetaan nykyisin käytettävistä tutkintamalleista poikkeavaa ja vähemmän eri toimijoita syyllistävää lähestymistapaa tapaturmien tutkintaan. Perinteisestä poikkeavalla kysymyksenasettelulla saavutetaan selkeämmin torjuntasuuntautunut tutkimusote, jonka avulla tunnistetut tilanteessa mahdolliset suojaukset ovat välittömästi ja ymmärrettävissä samalla myös konkreettisiksi torjuntakeinoiksi. Yksittäisiin tapaturman vaiheisiin liitetyt suojauskeinot ovat myös helpommin yleistettävissä muihinkin tapauksiin. Lähestymistapa lisää myös tutkinnan tehokkuutta ja innovatiivisuutta, sillä analyysissa keskitytään tapahtumaan johtaneiden juurisyiden tunnistamiseen ja mahdollisuuksiin torjua niitä. Mahdollisten suojausten pohdinta ohjaa samalla visioimaan uusia keinoja torjua samankaltaisia tapaturmia. Ensisijaisesti tässä hankkeessa oli tavoitteena kehittää tapaturmaraporteissa esitettyjen tapaturmaan liittyneiden tapahtumien ja tapaturmatekijöiden koodaamisen mahdollistava kausaalimalli ja siihen liittyvä luokittelujärjestelmä. Tästä johtuen järjestelmää ei voitu kehittää kovin yksityiskohtaiseksi, sillä lähtökohtaisesti sen pitää kattaa kaikki mahdolliset tapaturmatekijät, ts. jokainen raportissa mainittu tapahtuma ja tapaturmatekijä täytyy olla luokiteltavissa ja tallennettavissa tietokantaan tunnistekoodina. Luokittelujärjestelmä 18

19 kehitettiin myös riittävän väljäksi siihen myöhemmin tehtävien tarkennusten varalta. Kehitetty luokittelujärjestelmä on esitetty liitteessä 1. Ensisijaisesta tavoitteestaan ja käyttötarkoituksestaan huolimatta kehitettyä mallia voidaan käyttää myös tapaturmien tutkinnassa tunnistettaessa tapahtumia ja tapaturmatekijöitä. Näin käytettynä malli ohjaa tutkijaa selvittämään järjestelmässä mainittujen tekijöiden merkityksen tapahtumien kulun kannalta. Mallin ja luokittelujärjestelmässä esitettävien tekijöiden järjestelmällinen läpikäynti tutkinnan yhteydessä pakottaa tutkintaryhmän arvioimaan kunkin tekijän osuutta tapahtumien kulkuun ja kiinnittämään huomiota myös piileviin tapaturmatekijöihin. Näin valmisteltuja raportteja on myös helpompi tulkita myöhemmissä tutkimuksissa, sillä tarkastelun kohteena olleet tekijät ovat yksityiskohtaisemmin dokumentoituja. 19

20 . Luokittelujärjestelmän testaus ja tulokset.1 Testiaineiston kuvaus Testiaineistona käytettiin trukkitapaturmiin liittyviä TOT -raportteja (19 kpl). TOT-taportit ovat samoja mitä Tapaturmavakuutuslaitosten liitto (TVL) on käyttänyt tehdessään trukkitapaturmiin liittyvän koulutusaineiston TOT -tutkinnasta. Alla on esitelty lyhyesti kaikki testauksessa käytetyt TOT -raportit. (Raportit on luettavissa internetissä osoitteessa TOT Trukinkuljettajan kuolemaan johtanut työtapaturma työntömastotrukin törmättyä varastohyllyyn ja kaaduttua. TOT Trukinkuljettaja kuoli jäätyään kaatuneen trukin alle sen suistuttua alas paperitehtaan rautatielastaussillalta. TOT Trukin pihdeissä olleen rullan päällä ollut toinen paperirulla putosi trukin heilahdettua vieressä seisseen autonkuljettajan päälle TOT Paperirullia lastattaessa laivan ruumassa rullapito kaatui ja ahtaaja jäi alle. TOT Trukinkuljettaja putosi tukipyörätrukista lattialle trukin maston osuttua varaston oven yläreunaan. Kuljettaja kuoli saamiinsa vammoihin sairaalassa kuukauden kuluttua. TOT Varastojärjestelijä jäi varastohyllystä metrin korkeudelta pudonneen vanerisen pakkauslaatikon (650 kg) alle, kun hänen ohjaamansa työntötrukki törmäsi varastohyllyn poikkipalkkiin. TOT Katsastuskonttorilla vaihdettiin korkeaan opastuskilpeen uudet aukioloajat trukin avulla. Katsastusmies ajoi trukkia ja esimies seisoi trukin piikkien päällä. Kun trukki kulki montun yli, heilahti trukki voimakkaasti ja katsastusaseman esimies putosi maahan jääden trukin alle. TOT Trukinkuljettaja ajoi trukin perävaunun viereen ohjatakseen trukin piikit ylemmän putkikierroksen alle. Varastomies nousi vastakkaiselle puolelle perävaunun laidalle näyttämään ohjausmerkkejä. Kun trukin piikkejä nostettiin hieman, kaksi putkinippua vierähti pois piikkien päältä. Putkiniput töytäisivät varastomiehen lattialle ja putosivat hänen päälleen. TOT Metalliyrityksessä lastattiin säiliön vaippaa (halkaisija 1,8 m, pituus m, paino 3, tn) kuorma-auton lavalle. Vaippa oli trukin haarukoilla, masto taka-asennossa. Trukinkuljettaja ajoi vaipan noin 1,5 metrin päähän lavan reunasta ja meni lavan ja vaipan väliin. Maston kallistuessa eteenpäin vieri vaippa haarukoilta trukinkuljettajan päälle. 0

21 TOT Kuorma-auton kuljettaja oli lavalla ottamassa vastaan ja sijoittamassa kipsilevynippuja kuormaan. Hän jäi lavan rakenteiden ja trukin tuoman levynipun väliin. Kuljettaja kuoli vammoihin vajaan kuukauden kuluttua. YTOT Yrityksen piha-alueella lastattiin sunnuntaiaamuna kuorma-autoon betonisia pylväsjalustoja. Aputyöntekijä oli käärimässä keskellä pihaa pakkausmuovia kuormalavalla olleiden pylväiden ympärille, kun autoilijan ajama pyöräkuormaaja peruutti ja työntekijä jäi pylväiden ja kuormaajan väliin. YTOT Yrittäjä oli asentamassa paineilmaputkea teollisuushallin seinään nosto-oven yläpuolelle noin 5 metrin korkeuteen. Työalustana oli trukin haarukoille otettu kaasupullojen varastohäkki pohja ylöspäin ja sen päälle asetettu vanerilevy. Varastoalueelta kuormaa hakemaan tullut kuljettaja näki tarvitsemansa trukin nosto-oven ikkunasta ja ryhtyi nostamaan ovea. Sen yläosa liikkui kiskoilla katossa. Nostomekanismi osui yrittäjään, joka putosi kaiteettomalta työtasolta metriä päälleen betonilattiaan. TOT Kuorma-auton lavalle oltiin lastaamassa noin tonnin painoista porraselementtiä lavalla olleella trukilla. Porraselementti kiinnitettiin nostoliinoilla trukin piikkeihin. Trukki kaatui eteenpäin ja putosi maahan. Kun trukinkuljettaja hyppäsi ohjaamosta, iski trukin suojakatos häntä. Trukinkuljettaja menehtyi välittömästi. TOT Asentaja oli purkamassa työtoverinsa kanssa perävaunusta seinäelementtipakkauksia. Purku tapahtui perävaunun sivusta trukilla. Kun asentaja oli siirtämässä nostosiirtovaunun avulla elementtipakkausta trukin piikkien päälle, vaunun pyörät ylittivät lavan reunan. Elementtipakkaus kaatui asentajan päälle. Hän puristui elementin ja trukin maston väliin ja putosi asfaltille. TOT Trukin valonheittimen metallikehys osui trukkia peruutettaessa 3 metrin korkeudella olleeseen lautanippuun. Kolme yhteispainoltaan kg lautanippua putosi lattialla työskennelleen varastotyöntekijän päälle, joka menehtyi saamiinsa vammoihin. TOT Toimistorakennuksella trukki ja sitä ajanut rakennustyöntekijä putosivat metriä autotallin hissille varattuun kuiluun. Lattiaholvin aukkoa peittänyt 1 mm:n vanerilevy ei kestänyt trukin muodostamaa kuormaa. TOT Laivasta purettiin valuaihioita trukin avulla. Silminnäkijöiden mukaan työryhmässä mukana ollut nosturinkuljettaja oli trukinkuljettajan tietämättä jostain syystä istunut ja sen jälkeen käynyt makaamaan trukin piikillä olleen aihion päälle. Kun trukki lähti liikkeelle, nosturinkuljettaja putosi maahan ja jäi trukin etupyörän ruhjomaksi. TOT 00-1 Junanvaunusta purettiin viereiselle varastoalueelle pyöräkuormaajalla sahatavaranippuja. Ahtaajan tehtävänä oli avustaa pyöräkuormaajaa ottamalla ylös nippujen numeromerkinnät 1

Metallituotteiden valmistus. Ahtaaja jäi satamassa teräsaihioiden purkutyössä haarukkatrukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Metallituotteiden valmistus. Ahtaaja jäi satamassa teräsaihioiden purkutyössä haarukkatrukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI 11/02 Ahtaaja jäi satamassa teräsaihioiden purkutyössä haarukkatrukin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Satamassa purettiin 20 tonnin painoisia teräsaihioita laivasta. Teräsaihiot

Lisätiedot

TOT-TUTKINTA TOT 8/10

TOT-TUTKINTA TOT 8/10 TVL TOT-TUTKINTA Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT 8/10 Ahtaaja putosi lastin kiinnitysasemalla paperirullan päältä yli kolmen metrin korkeudesta Ryhmä ahtaajia oli kiristämässä kartonkirullia varustamon

Lisätiedot

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi Hyvinvointia työstä Ammattikuljettajan työhyvinvointi turvallinen ja ergonominen työpäivä Turvallisuuskulttuuri ja turvallisuuden edistäminen kuljetusalan yrityksissä Kuljetusalan työturvallisuustilanne

Lisätiedot

Jäteautonkuljettaja puristui auton jätepuristimeen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jätepuristimella varustettu jäteauto (molemmat vm.

Jäteautonkuljettaja puristui auton jätepuristimeen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jätepuristimella varustettu jäteauto (molemmat vm. TOT-RAPORTTI Jäteautonkuljettaja puristui auton jätepuristimeen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT 7/07 Tapahtumakuvaus Jäteautonkuljettajat NN (61-v.) ja MM lastasivat jätepahvia auton automaattisesti toimivaan

Lisätiedot

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy

Lisätiedot

Kuljetus TOT 17/00. Kuorma-auton kääntyväkattoinen kapelli osui 20 kv:n sähkölinjaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Kuljetus TOT 17/00. Kuorma-auton kääntyväkattoinen kapelli osui 20 kv:n sähkölinjaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja TOT-RAPORTTI 17/00 Kuorma-auton kääntyväkattoinen kapelli osui 20 kv:n sähkölinjaan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Kuorma-autonkuljettaja oli ajanut kuorma-autonsa väärään purkupaikkaan. Tällä

Lisätiedot

Rakennusmies putosi betonilattialle maatilan rakennustyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakennusmies putosi betonilattialle maatilan rakennustyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI Rakennusmies putosi betonilattialle maatilan rakennustyömaalla TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT 10/07 Tapahtumakuvaus Koneet ja laitteet Työnantajan toimiala Vahingoittuneen ammatti Työympäristö Työtehtävä

Lisätiedot

Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen

Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen Onnettomuuksista oppiminen ja turvallisuuden parantaminen Johtava tutkija Kai Valonen Onnettomuustutkintakeskus www.turvallisuustutkinta.fi Tutkitaan Suuronnettomuudet Ilmailu, raideliikenne ja vesiliikenne

Lisätiedot

TOT-TUTKINNAN KÄSIKIRJA

TOT-TUTKINNAN KÄSIKIRJA TOT-TUTKINNAN KÄSIKIRJA SISÄLLYSLUETTELO ALKUSANAT 3 1. LYHYT KATSAUS TOT-TOIMINNAN HISTORIAAN 4 1.1. TAPAUSLUONTEISESTA TUTKINNASTA TOT-SOPIMUKSEEN 1.2. TOT-TOIMINNAN KEHITTYMINEN 2. TOIMIELIMET JA TUTKINTAPROSESSI

Lisätiedot

Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen

Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen Inhimillinen työ -osaamiskeskus Työturvallisuustiimi Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen Julkaistu seuraavien rahoittajien tuella Työtapaturmien

Lisätiedot

TAPATURMIEN JA VAARATILANTEIDEN TUTKIMINEN

TAPATURMIEN JA VAARATILANTEIDEN TUTKIMINEN TAPATURMIEN JA VAARATILANTEIDEN TUTKIMINEN Tapaturmien ja vaaratilanteiden tutkiminen Sattuneiden tapaturmien perusteellisesta tutkimisesta saadaan täsmällistä tietoa työpaikan vaaroista ja torjuntatoimenpiteiden

Lisätiedot

Rakennusaineteollisuus TOT 25/01. Nosturinkuljettaja jäi alas pudonneen ontelolaattanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Nosturinkuljettaja

Rakennusaineteollisuus TOT 25/01. Nosturinkuljettaja jäi alas pudonneen ontelolaattanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Nosturinkuljettaja TOT-RAPORTTI 25/01 Nosturinkuljettaja jäi alas pudonneen ontelolaattanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Nosturinkuljettaja oli lastaamassa radio-ohjatulla siltanosturilla polystyreenillä

Lisätiedot

Kuljetus TOT 8/00. Kuorma-autonkuljettaja jäi liikkeelle lähteneen kuorma-autonsa alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja

Kuljetus TOT 8/00. Kuorma-autonkuljettaja jäi liikkeelle lähteneen kuorma-autonsa alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Kuorma-autonkuljettaja TOT-RAPORTTI 8/00 Kuorma-autonkuljettaja jäi liikkeelle lähteneen kuorma-autonsa alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Kuorma-autonkuljettaja NN oli pysäyttänyt kuorma-autonsa lastausta varten

Lisätiedot

Maanrakennus TOT 16/03

Maanrakennus TOT 16/03 TOT-RAPORTTI 16/03 Aliurakoitsijan työntekijä menehtyi ajettuaan puskutraktorin niin lähelle avolouhoksen rintausta, että puskutraktori putosi alas 15 metrin matkan TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus

Lisätiedot

Rakennuspuusepän tuotteiden valmistus TOT 15/00. Varastomies jäi kaatuneen ikkunanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Varastomies

Rakennuspuusepän tuotteiden valmistus TOT 15/00. Varastomies jäi kaatuneen ikkunanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Varastomies TOT-RAPORTTI 15/00 Varastomies jäi kaatuneen ikkunanipun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Ikkunoita valmistavassa tehtaassa koottiin ikkunoita nippuihin kuljetusta varten. Nippuun koottiin

Lisätiedot

Tyyppitapaturma: Putoaminen A-tikkailta

Tyyppitapaturma: Putoaminen A-tikkailta Tyyppitapaturma: Putoaminen A-tikkailta Yhteenveto 19 tutkitusta vakavasta tapaturmasta TAPS-tietokannasta, tapauksia ei ole rajattu toimialan mukaan. Työtapaturmien tutkinnan kehittäminen Puro V., Rasa

Lisätiedot

Kuorma-autonkuljettaja jäi yllättäen liikkeelle lähteneen vetoauton ja viereen pysäköidyn perävaunun väliin

Kuorma-autonkuljettaja jäi yllättäen liikkeelle lähteneen vetoauton ja viereen pysäköidyn perävaunun väliin TVL Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT-TUTKINTA TOT 6/08 Kuorma-autonkuljettaja jäi yllättäen liikkeelle lähteneen vetoauton ja viereen pysäköidyn perävaunun väliin Kuorma-autonkuljettaja NN (39-v.)

Lisätiedot

Vesiliikenne TOT 5/03. Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Luotsikutterin kuljettaja.

Vesiliikenne TOT 5/03. Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Luotsikutterin kuljettaja. TOT-RAPORTTI 5/03 Luotsikutterin kuljettaja putosi mereen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Luotsikutterin kuljettajat NN (58 v.) ja MM olivat lähdössä suorittamaan työtehtävää. MM nousi kutteriin

Lisätiedot

TOT-TUTKINTA TOT 1/08. tikkailta maahan

TOT-TUTKINTA TOT 1/08. tikkailta maahan TVL Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT-TUTKINTA TOT 1/08 Valomainos kaatui ja MAINOSVALOasentaja iskeytyi tikkailta maahan Suuri valomainos oli pystyssä kuorma-auton lavalla laidassa olevaan kiskoon

Lisätiedot

Metsätalous TOT 10/2003. Metsuri jäi puun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metsätalous 02. Puun kaataminen. Moottorisaha TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN

Metsätalous TOT 10/2003. Metsuri jäi puun alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Metsätalous 02. Puun kaataminen. Moottorisaha TOT-RAPORTTIEN HYÖDYNTÄMINEN TOT-RAPORTTI Metsuri jäi puun alle 10/03 TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus 56-vuotias metsuri NN oli kaatamassa suurta kuusta, joka oli kaatuessaan osunut lahoon koivuun. Koivu oli katkennut noin

Lisätiedot

Rakentaminen YTOT 1/01. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Rakentaminen YTOT 1/01. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia TOT-RAPORTTI YTOT 1/01 YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia Eläkeläinen jäi puisen seinäelementin ja sokkelin väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Omakotityömaalla

Lisätiedot

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon

Lisätiedot

Kemiallinen metsäteollisuus TOT 16/04. Koneenkuljettaja jäi pyöräkuormaajan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja

Kemiallinen metsäteollisuus TOT 16/04. Koneenkuljettaja jäi pyöräkuormaajan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Koneenkuljettaja TOT-RAPORTTI 16/04 Koneenkuljettaja jäi pyöräkuormaajan alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Ammatti Toimiala Työmenetelmä tai tehtävä Koneet ja laitteet Pyöräkuormaajan kuljettaja ja häntä avustanut

Lisätiedot

Kohti Nolla tapaturmaa -ajattelu- ja toimintatapa parempaa työn hallintaa! Turvallisuus hallintaan kuntatyössä 21.5.2015

Kohti Nolla tapaturmaa -ajattelu- ja toimintatapa parempaa työn hallintaa! Turvallisuus hallintaan kuntatyössä 21.5.2015 Kohti Nolla tapaturmaa -ajattelu- ja toimintatapa parempaa työn hallintaa! Turvallisuus hallintaan kuntatyössä 21.5.2015 Asennetta? Pyöräilykypärä ei vain pysy päässä. HS 31.5.2012 Se sotkee inhottavasti

Lisätiedot

Nuorten työtapaturmat. Lähteet: Tapaturmavakuutuslaitosten liitto ja Tilastokeskuksen työssäkäyntitilasto

Nuorten työtapaturmat. Lähteet: Tapaturmavakuutuslaitosten liitto ja Tilastokeskuksen työssäkäyntitilasto Nuorten työtapaturmat Lähteet: Tapaturmavakuutuslaitosten liitto ja Tilastokeskuksen työssäkäyntitilasto Työtapaturmat ikäluokittain Suomessa vuonna 2011 *Alle 15-vuotiaille 59 työpaikkatapaturmaa ja 0

Lisätiedot

Rakentaminen TOT 16/00. Kattopinnoitetyöntekijä putosi 22 m sisäänpäin avautuneesta savunpoistoluukusta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakentaminen TOT 16/00. Kattopinnoitetyöntekijä putosi 22 m sisäänpäin avautuneesta savunpoistoluukusta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI 16/00 Kattopinnoitetyöntekijä putosi 22 m sisäänpäin avautuneesta savunpoistoluukusta TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Pinnoitetyöntekijät käyttivät katolla ollutta savunpoistoluukun

Lisätiedot

Puutuotteiden valmistus TOT 1/2003. Tehdastyöntekijä puristui viilukuljettimen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Hakkurin hoitaja. Puutuotteiden valmistus 20

Puutuotteiden valmistus TOT 1/2003. Tehdastyöntekijä puristui viilukuljettimen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Hakkurin hoitaja. Puutuotteiden valmistus 20 TOT-RAPORTTI 1/03 Tehdastyöntekijä puristui viilukuljettimen nieluun TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Hakkurin hoitaja oli lähtenyt tarkistamaan viilujätekuljettimen toimintaa kuljetintunneliin.

Lisätiedot

Miksi työtapaturmia kannattaa ehkäistä ja. Tuula Räsänen, vanhempi asiantuntija Työterveyslaitos

Miksi työtapaturmia kannattaa ehkäistä ja. Tuula Räsänen, vanhempi asiantuntija Työterveyslaitos Miksi työtapaturmia kannattaa ehkäistä ja vähentää myös kunta-alalla? alalla? Tuula Räsänen, vanhempi asiantuntija Työterveyslaitos Jokainen työtapaturma on liikaa myös kunta-alalla alalla Työtapaturmat

Lisätiedot

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Potilasturvallisuus - STM - Terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet, joiden tarkoituksena

Lisätiedot

Kohti nollaa. Urpo Hyttinen Työympäristötoimitsija. Teemaseminaari 26.1.2012. 26.1.2012 Edu/UHy 1

Kohti nollaa. Urpo Hyttinen Työympäristötoimitsija. Teemaseminaari 26.1.2012. 26.1.2012 Edu/UHy 1 Kohti nollaa Urpo Hyttinen Työympäristötoimitsija Teemaseminaari 26.1.2012 26.1.2012 Edu/UHy 1 Työympäristön ja työhyvinvoinnin linjaukset vuoteen 2020 Tavoiteltavat muutokset verrattuna vuoteen 2010 Ammattitautien

Lisätiedot

TOT-TUTKINTA TOT 6/10

TOT-TUTKINTA TOT 6/10 TVL TOT-TUTKINTA Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT 6/10 Rakennustyöntekijä putosi lepotasanteelta 3,5 matkan betonilattialle Koulurakennuksen väliseinätyö oli kolmannessa kerroksessa loppusuoralla.

Lisätiedot

Työturvallisuuslaki 23.8.2002/738

Työturvallisuuslaki 23.8.2002/738 Työturvallisuuslaki 23.8.2002/738 2 luku Työnantajan yleiset velvollisuudet 8 Työnantajan yleinen huolehtimisvelvoite Työnantaja on tarpeellisilla toimenpiteillä velvollinen huolehtimaan työntekijöiden

Lisätiedot

Aineiston tuottaminen, tiedottaminen ja hyödyntäminen

Aineiston tuottaminen, tiedottaminen ja hyödyntäminen Inhimillinen työ -osaamiskeskus Työturvallisuustiimi Työtapaturmien aiheuttamat kustannukset - Työturvallisuuden merkitys työpaikkojen tuottavuuteen Julkaistu seuraavien rahoittajien tuella Aineiston tuottaminen,

Lisätiedot

Meillä tapaturmat ja poikkeamat tutkitaan, opit jaetaan

Meillä tapaturmat ja poikkeamat tutkitaan, opit jaetaan 1 Saatteeksi Nolla tapaturmaa ajattelun lähtökohta on, että tapaturmat eivät ole vahinkoja tai sattumia. Yhtäkään tapaturmaa ei pidä hyväksyä ja kaikki tapaturmat voidaan estää (jos ei heti, niin ajan

Lisätiedot

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo

Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten

Lisätiedot

TOT 6/09. pyörien alle

TOT 6/09. pyörien alle TVL TOT-TUTKINTA Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT 6/09 Kuorma-autonkuljettaja jäi peruuttavan kuorma-auton pyörien alle Kuorma-autonkuljettaja NN (23 v.) oli hakemassa hakekuormaa ti lapäiseltä haketuspaikalta.

Lisätiedot

Rakentamisen turvallisuuden kehittäminen = Ratuke

Rakentamisen turvallisuuden kehittäminen = Ratuke Rakentamisen turvallisuuden kehittäminen = Ratuke Näin Ratuke alkoi: Valtioneuvoston periaatepäätös työtapaturmaohjelmasta 2001-2005 toimii kehyksenä valtion ja muiden keskeisten työelämän tahojen toimenpiteille,

Lisätiedot

Rakentaminen/Metalliteollisuus TOT 14/01. Asentaja putosi 4 m kiinnittäessään porrastornin välitasanteelle poikkipalkkia TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Rakentaminen/Metalliteollisuus TOT 14/01. Asentaja putosi 4 m kiinnittäessään porrastornin välitasanteelle poikkipalkkia TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI Asentaja putosi 4 m kiinnittäessään porrastornin välitasanteelle poikkipalkkia TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT 14/01 Tapahtumakuvaus Aliurakoitsijan johdon ja valvonnan alaisena työskennellyt vuokrattu

Lisätiedot

Turvallisuusilmapiiri

Turvallisuusilmapiiri Turvallisuusilmapiiri Metalliteollisuuden työalatoimikunta Muistutuksena Turvallisuuskielteinen Turvallisuusmyönteinen 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Vastaajien taustoja Ylin johto 6 % Asiantuntija % Keskijohto

Lisätiedot

YHTEINEN TYÖPAIKKA, aliurakointi ja ketjutus Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4.2015

YHTEINEN TYÖPAIKKA, aliurakointi ja ketjutus Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4.2015 YHTEINEN TYÖPAIKKA, aliurakointi ja ketjutus Kansainvälinen työturvallisuuspäivä 28.4.2015 Vesa Ullakonoja ü työpaikalla on yksi työpaikan kokonaisuutta hallitseva eli pääasiallista määräysvaltaa käyttävä

Lisätiedot

Riskit hallintaan ISO 31000

Riskit hallintaan ISO 31000 Riskit hallintaan ISO 31000 Riskienhallinta ja turvallisuus forum 17.10.2012 Riskienhallintajohtaja Juha Pietarinen Tilaisuus, Esittäjä Mitä on riskienhallinta? 2 Strategisten riskienhallinta Tavoitteet

Lisätiedot

Tyyppitapaturma: Kaivannon sortuma

Tyyppitapaturma: Kaivannon sortuma Tyyppitapaturma: Kaivannon sortuma Yhteenveto 22 tutkitusta vakavasta tapaturmasta TAPS-tietokannasta Työtapaturmien tutkinnan kehittäminen Lappalainen J., Puro V., Rasa P-L. & Mattila S. 22.11.2013 1

Lisätiedot

Johdanto. Palkinnon myöntämisen perusteet

Johdanto. Palkinnon myöntämisen perusteet Palkinto 2005 Johdanto Työturvallisuus kohti maailman kärkeä työtapaturmaohjelma 2001-2005 on valtioneuvoston hyväksymä hanke, jolla halutaan nostaa suomalainen työturvallisuus maailman kärkeen kaikkien

Lisätiedot

Turvallisuuskulttuuri ja ydinlaitosrakentaminen

Turvallisuuskulttuuri ja ydinlaitosrakentaminen ja ydinlaitosrakentaminen - Tsernobyl 1986 - Onnettomuustutkinnan yhteydessä luotiin Turvallisuuskulttuuri -käsite - Turvallisuuskulttuuri -käsite määriteltiin 1991 ensimmäisen kerran 1991 IAEA:n (The

Lisätiedot

Raudoittaja putosi työtelineeltä 1,85 m matkan betonilattialle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Raudoittaja putosi työtelineeltä 1,85 m matkan betonilattialle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT TOT-RAPORTTI Raudoittaja putosi työtelineeltä 1,85 m matkan betonilattialle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT 14/06 Tapahtumakuvaus Raudoittaja NN väänsi runkovaiheessa olevan liikerakennuksen toisen kerroksen

Lisätiedot

TYÖTAPATURMATILASTOJA LASIKERAAMINEN TEOLLISUUS

TYÖTAPATURMATILASTOJA LASIKERAAMINEN TEOLLISUUS TYÖTAPATURMATILASTOJA LASIKERAAMINEN TEOLLISUUS Työturvallisuuskeskus TILASTOAINEISTO Tiedot pohjautuvat Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) tilastoaineistoihin. Aineisto sisältää 10.7.2013 päivitetyn

Lisätiedot

Maanrakennus TOT 20/05. Kuljettaja jäi kaivinkoneen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. pysäyttääkseen koneen. Maanrakennus Kaivinkoneenkuljettaja

Maanrakennus TOT 20/05. Kuljettaja jäi kaivinkoneen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. pysäyttääkseen koneen. Maanrakennus Kaivinkoneenkuljettaja TOT-RAPORTTI 20/05 Kuljettaja jäi kaivinkoneen alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Aliurakoitsijan kaivinkoneenkuljettaja jäi valtatien parannustyömaalla liikkeelle lähteneen kaivinkoneen alle

Lisätiedot

SOSIAALITYÖN TUKEMASSA SOSIAALITYÖTÄ. Rovaniemi 13.04.2010 4.5.2010 AN 1

SOSIAALITYÖN TUKEMASSA SOSIAALITYÖTÄ. Rovaniemi 13.04.2010 4.5.2010 AN 1 SOSIAALITYÖN PROSESSIKUVAUKSET TUKEMASSA SOSIAALITYÖTÄ Rovaniemi 13.04.2010 Asta Niskala 4.5.2010 AN 1 Sosiaalityön määritelmä Sosiaalityö kohdistuu ihmisten ja heidän sosiaalisessa ympäristössään olevien

Lisätiedot

Onnettomuustutkinta turvallisuuden kehittäjänä

Onnettomuustutkinta turvallisuuden kehittäjänä ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Sörnäisten rantatie 33 C, 00580 Helsinki, Finland www.onnettomuustutkinta.fi Onnettomuustutkinta turvallisuuden

Lisätiedot

Tyyppitapaturma: Työtasolta putoamiset rakennustöissä

Tyyppitapaturma: Työtasolta putoamiset rakennustöissä Tyyppitapaturma: Työtasolta putoamiset rakennustöissä Yhteenveto 22 tutkitusta vakavasta tapaturmasta TAPS-tietokannasta. Työtapaturmien tutkinnan kehittäminen Puro V., Rasa P-L. & Mattila S. 22.11.2013

Lisätiedot

Talonrakennus TOT 24/00. Rakennusmies putosi betonilattiaan tikkaiden luistettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus.

Talonrakennus TOT 24/00. Rakennusmies putosi betonilattiaan tikkaiden luistettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. Talonrakennus. TOT-RAPORTTI 24/00 Rakennusmies putosi betonilattiaan tikkaiden luistettua TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Hallirakennuksessa oli kulku toiseen kerrokseen 4,9 m korkeilla tikkailla. Rakennusmies

Lisätiedot

Periaatteet standardien SFS-EN ISO/IEC 17025:2005 ja SFS-EN ISO 15189:2007 mukaisen näytteenottotoiminnan arvioimiseksi

Periaatteet standardien SFS-EN ISO/IEC 17025:2005 ja SFS-EN ISO 15189:2007 mukaisen näytteenottotoiminnan arvioimiseksi Periaatteet standardien SFS-EN ISO/IEC 17025:2005 ja SFS-EN ISO 15189:2007 mukaisen näytteenottotoiminnan arvioimiseksi FINAS - akkreditointipalvelu Espoo 2012 ISBN 978-952-5610-85-7 1(7) Periaatteet standardien

Lisätiedot

SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6

SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6 SeaSafety-tutkimushanke T I L A N N E K A T S A U S H U H T I K U U 2 0 1 6 ISTOCK Inhimillisten tekijöiden jäljillä 2. työpajassa Työpaja II Trafin tiloissa 18.2.2016 13 osallistujaa yhteistyöorganisaatioista

Lisätiedot

Vakka-Suomen seudun liikenneturvallisuussuunnitelma TUTKIJALAUTAKUNTIEN TUTKIMAT KUOLEMAAN JOHTANEET ONNETTOMUUDET 2003-2012

Vakka-Suomen seudun liikenneturvallisuussuunnitelma TUTKIJALAUTAKUNTIEN TUTKIMAT KUOLEMAAN JOHTANEET ONNETTOMUUDET 2003-2012 Vakka-Suomen seudun liikenneturvallisuussuunnitelma TUTKIJALAUTAKUNTIEN TUTKIMAT KUOLEMAAN JOHTANEET ONNETTOMUUDET 2003-2012 Lähde: VALT (2014). Liikenneonnettomuuksien tutkijalautakuntien tutkimien tie-

Lisätiedot

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA

HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA HYRYNSALMEN KUNNAN TYÖSUOJELUN TOIMINTAOHJELMA 1 Sisällysluettelo 1. JOHDANTO... 2 2. TYÖSUOJELUN MÄÄRITELMÄ... 2 3. TYÖSUOJELUTOIMINNAN TAVOITTEET... 2 4. TYÖSUOJELUTOIMENPITEET JA SEURANTA... 2 4.1 Ennakoiva

Lisätiedot

Jätehuolto, kuljetus TOT 3/01. Jäteauton kuljettaja puristui kontin ja pakkaajan väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jäteauton kuljettaja

Jätehuolto, kuljetus TOT 3/01. Jäteauton kuljettaja puristui kontin ja pakkaajan väliin TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Jäteauton kuljettaja TOT-RAPORTTI Jäteauton kuljettaja puristui kontin ja pakkaajan väliin 3/01 TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Tyhjennettäessä jätteitä tilavuudeltaan kuuden kuutiometrin jätekontista jäteajoneuvon

Lisätiedot

Strathclyde-prosessi

Strathclyde-prosessi Strathclyde-prosessi (Materiaali pohjautuu Terry Williamsin luentokalvoihin The Catastrophic Project - an examination of some real-life project failures and an exposure of root causes. Project Management

Lisätiedot

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset 67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille

Lisätiedot

Maanrakennus TOT 8/01. Purettavan puhelinlinjan pylväs osui kaadettaessa apumieheen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maanrakennus. Puhelinpylvään poisto

Maanrakennus TOT 8/01. Purettavan puhelinlinjan pylväs osui kaadettaessa apumieheen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maanrakennus. Puhelinpylvään poisto TOT-RAPORTTI Purettavan puhelinlinjan pylväs osui kaadettaessa apumieheen 8/01 TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Käytöstä poistetun puhelinlinjan pylväitä oli purkamassa maansiirtoyrityksen työpari.

Lisätiedot

Työturvallisuus jokaisen vastuu

Työturvallisuus jokaisen vastuu Torstai 20.9.2007 Tampere-talo Työturvallisuus jokaisen vastuu Avaus puheenvuoro RaTuKe hanke pj. Tästä lähdimme liikkeelle: RATUKE on työtapaturmaohjelman sovellus rakennusalalle toimii yhteistyössä valtakunnallisen

Lisätiedot

KEHITYSVAMMAISTEN PALVELUJEN HYVÄT KÄYTÄNNÖT OHJEET KÄYTÄNNÖN KUVAAMISEKSI. Kehitysvammaliitto / Hyvät käytännöt -projekti

KEHITYSVAMMAISTEN PALVELUJEN HYVÄT KÄYTÄNNÖT OHJEET KÄYTÄNNÖN KUVAAMISEKSI. Kehitysvammaliitto / Hyvät käytännöt -projekti 1 KEHITYSVAMMAISTEN PALVELUJEN HYVÄT KÄYTÄNNÖT OHJEET KÄYTÄNNÖN KUVAAMISEKSI Kehitysvammaliitto / Hyvät käytännöt -projekti 2 Tuotetaan käytännöstä tietoa yhdessä Käytännön kuvaamisen tarkoituksena on

Lisätiedot

Rakentaminen, kuljetus YTOT 2/00. Maatilayrittäjä kuoli betonipumppuauton puomin osuttua 20 kv:n ilmajohtoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT.

Rakentaminen, kuljetus YTOT 2/00. Maatilayrittäjä kuoli betonipumppuauton puomin osuttua 20 kv:n ilmajohtoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. TOT-RAPORTTI YTOT 2/00 YTOT-sarjassa julkaistaan muita kuin työsuhteessa sattuneita työpaikkakuolemia Maatilayrittäjä kuoli betonipumppuauton puomin osuttua 20 kv:n ilmajohtoon TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT

Lisätiedot

Riskien arviointi on laaja-alaista ja järjestelmällistä vaarojen tunnistamista ja niiden aiheuttamien riskien suuruuden määrittämistä

Riskien arviointi on laaja-alaista ja järjestelmällistä vaarojen tunnistamista ja niiden aiheuttamien riskien suuruuden määrittämistä BETONITEOLLISUUDEN RISKIENARVIOINTI- TYÖKALU Betoniteollisuuden työpaikoilla esiintyy erilaisia vaaroja ja ongelmakohtia, joissa voi esiintyä tapaturman/ sairastumisen mahdollisuus: SUUNNITTELE, TUNNISTA,

Lisätiedot

ISO/DIS 45001 kommenttipuheenvuoro

ISO/DIS 45001 kommenttipuheenvuoro ISO/DIS 45001 kommenttipuheenvuoro Kari Mäkelä Aamukahvitilaisuus 15.12.2015 SFS 14.12.2015, TEAM Teollisuusalojen ammattiliitto ry, EVO/Kari Mäkelä, www.teamliitto.fi 1 Kaukoviisaus, harkinta, etukäteen

Lisätiedot

Reilun Pelin työkalupakki: Kiireen vähentäminen

Reilun Pelin työkalupakki: Kiireen vähentäminen Reilun Pelin työkalupakki: Kiireen vähentäminen Tavoitteet Tämän toimintamallin avulla opit määrittelemään kiireen. Työyhteisösi oppii tunnistamaan toistuvan, kuormittavan kiireen sekä etsimään sen syitä

Lisätiedot

Maatalous TOT 17/05. Maataloustyöntekijä jäi liikkeellä olleen traktorin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maataloustyöntekijä.

Maatalous TOT 17/05. Maataloustyöntekijä jäi liikkeellä olleen traktorin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Maataloustyöntekijä. TOT-RAPORTTI 17/05 Maataloustyöntekijä jäi liikkeellä olleen traktorin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Ammatti Toimiala Työmenetelmä tai tehtävä Ulkomaalainen työntekijä ajoi viljelykauden

Lisätiedot

Riski = epävarmuuden vaikutus tavoitteisiin. Valtionhallinnossa = epävarmuuden vaikutus lakisääteisten tehtävien suorittamiseen ja tavoitteisiin

Riski = epävarmuuden vaikutus tavoitteisiin. Valtionhallinnossa = epävarmuuden vaikutus lakisääteisten tehtävien suorittamiseen ja tavoitteisiin Juha Pietarinen Riski = epävarmuuden vaikutus tavoitteisiin Valtionhallinnossa = epävarmuuden vaikutus lakisääteisten tehtävien suorittamiseen ja tavoitteisiin - Voiko riski olla mahdollisuus myös lakisääteisten

Lisätiedot

Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta. TOT-raportit vuosilta 1985 1998 KULJETUS

Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta. TOT-raportit vuosilta 1985 1998 KULJETUS Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta TOT-raportit vuosilta 1985 1998 KULJETUS Raporttien analyysi ja johtopäätökset. Torjuntastrategia. Toimenpiteet vastaavien työtapaturmien estämiseksi. Työpaikkaonnettomuuksien

Lisätiedot

TIETOTILINPÄÄTÖS. Ylitarkastaja Arto Ylipartanen/ Tietosuojavaltuutetun toimisto. Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014; Jyväskylä

TIETOTILINPÄÄTÖS. Ylitarkastaja Arto Ylipartanen/ Tietosuojavaltuutetun toimisto. Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014; Jyväskylä TIETOTILINPÄÄTÖS Ylitarkastaja Arto Ylipartanen/ Tietosuojavaltuutetun toimisto Terveydenhuollon ATK-päivät 20.5.2014; Jyväskylä 20.5.2014 TSV:n tsto/ylitarkastaja Arto Ylipartanen 2 LUENNON AIHEET 1.

Lisätiedot

Maatalous YTOT 3/00. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia

Maatalous YTOT 3/00. YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia TOT-RAPORTTI YTOT-sarjassa raportoidaan muille kuin työsuhteisille sattuneita työkuolemia YTOT 3/00 Maanviljelijä jäi renkaanvaihdossa tuelta pudonneen leikkuupuimurin alle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus

Lisätiedot

Taipalsaaren liikenneturvallisuussuunnitelma. 1b. Nykytilan selvitys Liikenneonnettomuudet

Taipalsaaren liikenneturvallisuussuunnitelma. 1b. Nykytilan selvitys Liikenneonnettomuudet Taipalsaaren liikenneturvallisuussuunnitelma 1b. Nykytilan selvitys Liikenneonnettomuudet 1.9.2015 Nykytilan selvitys - liikenneonnettomuudet Taipalsaarella vuosina 2009 2013 poliisin tietoon tulleista

Lisätiedot

edellytykset sairaaloissa Turku 5.6.2009 FT Annika Parantainen, tutkija Sosiaali- ja terveysalan työ tiimi Työterveyslaitos, Turun aluetoimipiste

edellytykset sairaaloissa Turku 5.6.2009 FT Annika Parantainen, tutkija Sosiaali- ja terveysalan työ tiimi Työterveyslaitos, Turun aluetoimipiste Onnistuneen narvioinnin edellytykset sairaaloissa Turku 5.6.2009 FT Annika Parantainen, tutkija Sosiaali- ja terveysalan työ tiimi Työterveyslaitos, Turun aluetoimipiste Aineisto Haastattelut 15 sairaanhoitopiirissä

Lisätiedot

Työtapaturman aiheuttamat kustannukset ja tapaturmakustannuslaskuri Piku

Työtapaturman aiheuttamat kustannukset ja tapaturmakustannuslaskuri Piku 27.6.2014 Työtapaturman aiheuttamat kustannukset ja tapaturmakustannuslaskuri Piku Jokainen työtapaturma aiheuttaa kustannuksia niin henkilölle itselleen kuin myös hänen työpaikalleen. Tapaturmien kustannusten

Lisätiedot

Ohjelmistojen virheistä

Ohjelmistojen virheistä Ohjelmistojen virheistä Muutama sana ohjelmistojen virheistä mistä niitä syntyy? Matti Vuori, www.mattivuori.net 2013-09-02 1(8) Sisällysluettelo Ohjelmistojen virheitä: varautumattomuus ongelmiin 3 Ohjelmistojen

Lisätiedot

Sisällönanalyysi. Sisältö

Sisällönanalyysi. Sisältö Sisällönanalyysi Kirsi Silius 14.4.2005 Sisältö Sisällönanalyysin kohde Aineistolähtöinen sisällönanalyysi Teoriaohjaava ja teorialähtöinen sisällönanalyysi Sisällönanalyysi kirjallisuuskatsauksessa 1

Lisätiedot

Tietojärjestelmän osat

Tietojärjestelmän osat Analyysi Yleistä analyysistä Mitä ohjelmiston on tehtävä? Analyysin ja suunnittelun raja on usein hämärä Ei-tekninen näkökulma asiakkaalle näkyvien pääkomponenttien tasolla Tietojärjestelmän osat Laitteisto

Lisätiedot

Yritysturvallisuuden perusteet

Yritysturvallisuuden perusteet Yritysturvallisuuden perusteet Teemupekka Virtanen Helsinki University of Technology Telecommunication Software and Multimedia Laboratory teemupekka.virtanen@hut.fi 4.Luento Riskienhallinta osana turvallisuutta

Lisätiedot

Vesiväylähankkeiden turvallisuuspoikkeamat 2014 Yhteenveto

Vesiväylähankkeiden turvallisuuspoikkeamat 2014 Yhteenveto Vesiväylähankkeiden Yhteenveto 19.3.2015 Esityksen sisältö Johdanto Työn tavoitteet, sisältö ja aineisto Työturvallisuuspoikkeamat Tilannekatsaus Työtapaturmien vakavuudet Vakavat tapaturmat ja vaaratilanteet

Lisätiedot

Tapaturmien ja onnettomuuksien ehkäisy esimiestyönä

Tapaturmien ja onnettomuuksien ehkäisy esimiestyönä Tapaturmien ja onnettomuuksien ehkäisy esimiestyönä Kehittämispäällikö Anne Lounamaa, FT Tapaturmien ehkäisyn yksikkö, THL 4.10.2013 RAI- vertailukehittämisen seminaari 3.10.2013, Helsinki, Paasitorni

Lisätiedot

Talonrakennus TOT 13/03. Purkutyömaalla betonipalkki putosi rakennusmiehen päälle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies.

Talonrakennus TOT 13/03. Purkutyömaalla betonipalkki putosi rakennusmiehen päälle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Rakennusmies. TOT-RAPORTTI 13/03 Purkutyömaalla betonipalkki putosi rakennusmiehen päälle TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus Koulun korjausrakennuskohteessa purettiin ovea karmeineen. Yläpuolinen palkki putosi

Lisätiedot

Verkkoestejärjestelmä joustava reunasuojausratkaisu rakennustyömaille

Verkkoestejärjestelmä joustava reunasuojausratkaisu rakennustyömaille Verkkoestejärjestelmä joustava reunasuojausratkaisu rakennustyömaille Säädökset ja standardit Verkkoestejärjestelmää on testattu huolellisesti, jotta on voitu varmistua sen toimivuudesta, käyttörajoituksista

Lisätiedot

LIIKENTEEN KEHITYS TAMPEREELLA VUONNA 2012

LIIKENTEEN KEHITYS TAMPEREELLA VUONNA 2012 LIIKENTEEN KEHITYS TAMPEREELLA VUONNA 2012 TAMPEREEN KAUPUNKI KAUPUNKIYMPÄRISTÖN KEHITTÄMINEN SISÄLLYSLUETTELO 1. ONNETTOMUUSMÄÄRÄT JA NIIDEN KEHITYS 2 1.1 Yleistä 2 1.2 Pahimmat liittymät onnettomuusindeksin

Lisätiedot

Työn vaarojen selvittämisen ja riskien arvioinnin periaatteet

Työn vaarojen selvittämisen ja riskien arvioinnin periaatteet Työn vaarojen selvittämisen ja riskien arvioinnin periaatteet Päivi Rauramo, asiantuntija TtM Työturvallisuuskeskus TTK Paivi.rauramo@ttk.fi 1 Turvallisuusjohtamisen perusmalli EU:ssa Vaarojen ja haittojen

Lisätiedot

LIIKENNEONNETTOMUUKSIEN TUTKIJALAUTAKUNNAT

LIIKENNEONNETTOMUUKSIEN TUTKIJALAUTAKUNNAT LIIKENNEONNETTOMUUKSIEN TUTKIJALAUTAKUNNAT Liikenneturvallisuustutkija Käyttäytymistiedejäsen tutkijalautakunnassa Liikennevakuutuskeskus, Liikenneonnettomuuksien tutkinta Pieni teollisuuskatu 7 FIN-02920

Lisätiedot

Esimiehen työsuojeluvastuu ja sen kohtaaminen investointiprojektissa

Esimiehen työsuojeluvastuu ja sen kohtaaminen investointiprojektissa Esimiehen työsuojeluvastuu ja sen kohtaaminen investointiprojektissa Juha Merjama PSK Kevätseminaari 24.4.2014 TAPATURVA ON TYÖSUOJELUN ASIANTUNTIJA JA MONIOSAAJA Rajaus Tässä keskitytään tekemisen turvallisuuteen,

Lisätiedot

Liikenneturvallisuustyö. Kirkkonummella

Liikenneturvallisuustyö. Kirkkonummella Liikenneturvallisuustyö Kirkkonummella Kalvosarjan sisältö 1. Liikenneturvallisuustilanne Liikenneonnettomuudet Koettu liikenneturvallisuus Koetut t liikenneturvallisuuspuutteet lli tt t 2. Liikenneturvallisuustyö

Lisätiedot

ELMAS 4 Laitteiden kriittisyysluokittelu 8.2.2012 1/10. Ramentor Oy ELMAS 4. Laitteiden kriittisyysluokittelu. Versio 1.0

ELMAS 4 Laitteiden kriittisyysluokittelu 8.2.2012 1/10. Ramentor Oy ELMAS 4. Laitteiden kriittisyysluokittelu. Versio 1.0 1/10 Ramentor Oy ELMAS 4 Laitteiden kriittisyysluokittelu Versio 1.0 2/10 SISÄLTÖ 1 Kuvaus... 3 2 Kriittisyysluokittelu ELMAS-ohjelmistolla... 4 2.1 Kohteen mallinnus... 4 2.2 Kriittisyystekijöiden painoarvojen

Lisätiedot

Varoitusjärjestelmä turvallisemman työympäristön puolesta

Varoitusjärjestelmä turvallisemman työympäristön puolesta Varoitusjärjestelmä turvallisemman työympäristön puolesta www.toyota-forklifts.fi Turvallisuus osana päivittäistä liiketoimintaasi Työtapaturmilla on alentava vaikutus tuottavuuteen. Tutkimukset Euroopassa

Lisätiedot

SÄHKÖALAN AMMATTILAISILLE SATTUNEET SÄHKÖTYÖTAPATURMAT TU- KESIN JA TVL:N REKISTEREISSÄ

SÄHKÖALAN AMMATTILAISILLE SATTUNEET SÄHKÖTYÖTAPATURMAT TU- KESIN JA TVL:N REKISTEREISSÄ TAMPEREEN TEKNILLINEN YLIOPISTO Teollisuustalouden laitos Turvallisuuden johtaminen ja suunnittelu SÄHKÖALAN AMMATTILAISILLE SATTUNEET SÄHKÖTYÖTAPATURMAT TU- KESIN JA TVL:N REKISTEREISSÄ Vaarallisten työskentelytapojen

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriö

Sosiaali- ja terveysministeriö Sosiaali- ja terveysministeriö Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ergonomia-asiantuntijoiden työseminaari 6.-7.6.2013 Liisa Hakala Mielekäs työ sosiaali- ja terveydenhuoltoalalla - Miksi työn mielekkyys

Lisätiedot

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND

ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS CENTRALEN FÖR UNDERSÖKNING AV OLYCKOR ACCIDENT INVESTIGATION BOARD FINLAND Sörnäisten rantatie 33 C, 00580 Helsinki, Finland www.onnettomuustutkinta.fi Kalle Brusi, Onnettomuustutkintakeskus

Lisätiedot

Elintarvikkeiden valmistus. Elintarviketyöntekijä jäi puristuksiin krymppäyskoneeseen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Elintarviketyöntekijä

Elintarvikkeiden valmistus. Elintarviketyöntekijä jäi puristuksiin krymppäyskoneeseen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT. Elintarviketyöntekijä TOT-RAPORTTI 22/02 Elintarviketyöntekijä jäi puristuksiin krymppäyskoneeseen TOT-RAPORTIN AVAINTIEDOT Tapahtumakuvaus 32-vuotias elintarviketyöntekijä NN oli valmistelemassa krymppäyskonetta hetken kuluttua

Lisätiedot

TOT-TUTKINTA TOT 10/08

TOT-TUTKINTA TOT 10/08 TVL Tapaturmavakuutuslaitosten liitto TOT-TUTKINTA TOT 10/08 Kesätyöntekijä putosi pyöräkuormaajan kauhasta Kaksi kesätyöntekijää oli keräämässä kiviä pellolla pyöräkuormaajan kauhaan. NN (15-v.) istui

Lisätiedot

ATEX-foorumi valistaa ja kouluttaa. STAHA-yhdistyksen ATEX-työryhmän kokous Kiilto Oy 15.5.2008 Pirjo I. Korhonen

ATEX-foorumi valistaa ja kouluttaa. STAHA-yhdistyksen ATEX-työryhmän kokous Kiilto Oy 15.5.2008 Pirjo I. Korhonen ATEX-foorumi valistaa ja kouluttaa STAHA-yhdistyksen ATEX-työryhmän kokous Kiilto Oy 15.5.2008 Pirjo I. Korhonen ATEX-foorumi kouluttaa pk-yrityksiä Sisältö ATEX lainsäädännöstä ja sen erikoispiirteistä

Lisätiedot

ALAN ASIANTUNTI- JATEHTÄVISSÄ TOIMIMINEN, KE- HITTÄMINEN JA ONGELMANRAT- KAISU - perustella asiantuntijatehtävissä. toimiessaan tekemiään

ALAN ASIANTUNTI- JATEHTÄVISSÄ TOIMIMINEN, KE- HITTÄMINEN JA ONGELMANRAT- KAISU - perustella asiantuntijatehtävissä. toimiessaan tekemiään ALKUVAIHEEN MINEN MISALUEET Tasot ALAN TEORIOIDEN, KÄSITTEIDEN, ME- NETELMIEN JA PE- RIAATTEIDEN MINEN 5 - käyttää keskeisiä teorioita, käsitteitä ja menetelmiä johdonmukaisesti erilaisissa - kirjoittaa

Lisätiedot

OHEISMATERIAALIN TARKOITUS

OHEISMATERIAALIN TARKOITUS (2012) OHEISMATERIAALIN TARKOITUS Kalvosarja on oheismateriaali oppaalle TASA ARVOSTA LAATUA JA VAIKUTTAVUUTTA JULKISELLE SEKTORILLE Opas kuntien ja valtion alue ja paikallishallinnon palveluihin ja toimintoihin

Lisätiedot

Työturvallisuusopashankkeen tavoitteet

Työturvallisuusopashankkeen tavoitteet Alueellinen vesihuoltopäivä 18.11.2015, Kokkola Vesihuoltolaitosten työturvallisuusopas Saijariina Toivikko vesihuoltoinsinööri 10.11.2015 1 Saijariina Toivikko Työturvallisuusopashankkeen tavoitteet Hankkeen

Lisätiedot

Fortum Power and Heat Oy:n Joensuun pyrolyysilaitoksella 27.3.2014 sattunut räjähdys

Fortum Power and Heat Oy:n Joensuun pyrolyysilaitoksella 27.3.2014 sattunut räjähdys Fortum Power and Heat Oy:n Joensuun pyrolyysilaitoksella 27.3.2014 sattunut räjähdys Koekäyttövaiheessa ollut pyrolyysilaitos on rakennettu voimalaitoksen yhteyteen 2 3 Prosessi 1. Raaka-aineena toimiva

Lisätiedot

Tuottavuutta asioita järkeistämällä - häiriöt toimihenkilötyössä. EK STTK tuottavuusryhmä EK YTN tuottavuusryhmä Työtehoseura Työterveyslaitos

Tuottavuutta asioita järkeistämällä - häiriöt toimihenkilötyössä. EK STTK tuottavuusryhmä EK YTN tuottavuusryhmä Työtehoseura Työterveyslaitos Tuottavuutta asioita järkeistämällä - häiriöt toimihenkilötyössä EK STTK tuottavuusryhmä EK YTN tuottavuusryhmä Työtehoseura Työterveyslaitos Taustaa EK-STTK tuottavuustyöryhmän toimeksiannosta Toimihenkilötyön

Lisätiedot

Turvallisuuspoikkeamatiedon keruu Liikenneviraston vesiväylähankkeilla Vuosikatsaus 2013

Turvallisuuspoikkeamatiedon keruu Liikenneviraston vesiväylähankkeilla Vuosikatsaus 2013 Turvallisuuspoikkeamatiedon keruu Liikenneviraston vesiväylähankkeilla Vuosikatsaus 2013 5.5.2014 VUOSIKATSAUS 2013 SISÄLTÖ Turvallisuustiedon keruu (diat 3-6) Turvallisuuspoikkeamat vuonna 2013 (diat

Lisätiedot