JALKATERAPEUTTIEN JA JALKOJENHOITAJIEN TOIMENKUVA JALKATERÄN ETU- JA KESKIOSAN AMPUTAATIOIDEN HOITOPROSESSISSA

Transkriptio

1 Asko Hyttinen, Teemu Talvitie JALKATERAPEUTTIEN JA JALKOJENHOITAJIEN TOIMENKUVA JALKATERÄN ETU- JA KESKIOSAN AMPUTAATIOIDEN HOITOPROSESSISSA Opinnäytetyö Jalkaterapian koulutusohjelma Toukokuu 2009

2 KUVAILULEHTI Opinnäytetyön päivämäärä Tekijä(t) Asko Hyttinen, Teemu Talvitie Koulutusohjelma ja suuntautuminen Jalkaterapian koulutusohjelma, Savonlinna Nimeke Jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien toimenkuva jalkaterän etu -ja keskiosan amputaatioiden hoitoprosessissa Tiivistelmä Opinnäytetyön tavoitteena oli kuvata Suomen yliopistollisissa sairaaloissa työskentelevien jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien toimenkuvaa jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoidossa. Tutkimuksen kohdejoukon muodosti Suomen yliopistollisten sairaaloiden jalkaterapeutit ja jalkojenhoitajat. Tutkimuksen lähestymistyyppi on case-study ja se toteutettiin verkkokyselynä. Strukturoitujen kysymysten vastaukset esitimme frevensseinä ja prosentteina excel-ohjelmaa apuna käyttäen. Avoimien kysymysten kohdalla sovelsimme sisällönanalyysiä. Opinnäytetyön teoriaosuus käsittelee jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioita, niiden hoitoa, protetiikkaa sekä jalkaterapian ydinosaamisalueita. Vastaajien mukaan kaikki jalkaterapian ydinosaamisalueet ovat käytössä jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiopotilaiden hoidossa. Kliininen jalkaterapia nousee selvästi yleisimmäksi ydinosaamisalueeksi. Yhteistyötä tehdään useiden eri ammattialojen kanssa vaihtelevassa määrin. Vastaajat kokivat, että distaalisemmat amputaatiot, kuten varvas- ja transmatetarsaaliamputaatiot, olivat selkeästi yleisempiä muihin verrattuna. Kehittämiskeinoikseen osa vastaajista mainitsi mm. yhteistyön lääkärien ja muiden ammattiryhmien kanssa. Kehittämisehdotuksista nousi esiin ennen kaikkea ennaltaehkäisevä jalkojen omahoito. Asiasanat (avainsanat) jalkaterän amputaatio, jalkaterapia, proteesi, tapaustutkimus, verkkokysely, sisällönanalyysi Sivumäärä Kieli URN 34 s. + liitteet 35 s. suomi URN:NBN:fi:mamk-opinn Huomautus (huomautukset liitteistä) Ohjaavan opettajan nimi Arja Tiippana/Seija Puputti Opinnäytetyön toimeksiantaja Mikkelin ammattikorkeakoulu

3 DESCRIPTION Date of the bachelor's thesis Author(s) Asko Hyttinen, Teemu Talvitie Degree programme and option Degree programme in podiatry, Savonlinna Name of the bachelor's thesis Job description of podiatrists working with partial foot amputations in Finnish university hospitals. Abstract The aim of this thesis was to describe the job of podiatrists working with partial foot amputations in Finnish university hospitals. The selected group for this research was comprised of podiatrists working in Finnish university hospitals. The approach in this research is a case study and it was executed by a web-based enquiry. The responses to structured questions were presented as frequencies and percentages with the help of Excel programme. With the open ended questions content analysis was used. The theory part of this thesis covers partial amputations and their treatment, prosthetics and the core competences of podiatry. According to the respondents all core competences of podiatry are used in the treatment of partial amputated patients. Clinical podiatry emerges clearly as the most common core competence. Collaboration is variably done with several different professional fields. The respondents experienced that more distal amputations like toe and transmetatarsal amputations, were clearly more common compared to others. A part of the respondents mentioned that their means of development were e.g. collaboration with doctors and other occupational groups. Preventing feet self-care emerged above all as a development proposition. Subject headings, (keywords) Partial foot amputations, podiatry, prosthetics, case study, web enquiry, content analysis Pages Language URN 34 pgs + appendices 35 pgs Finnish URN:NBN:fi:mamk-opinn Remarks, notes on appendices Tutor Arja Tiipana/Seija Puputti Bachelor s thesis assigned by

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO JALKATERÄN ETU- JA KESKIOSAN AMPUTAATIOT Yleistä amputaatioista Jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiot Jalkaterän etu- ja keskiosan amputaation hoitoprosessi Jalkaterän etu- ja keskiosan amputaation aiheuttamat muutokset potilaan hyvinvointiin Jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden protetiikka JALKATERAPIAN YDINOSAAMISALUEET Terveyttä edistävä jalkaterapia Alaraajojen toimintakyvyn arviointi Kliininen jalkaterapia Apuvälineterapia Alaraajojen toimintoja tukeva terapia Tutkimus- ja kehittämistyö TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS JA EETTISYYS TULOKSET Taustatiedot Jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien osallistuminen jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiopotilaan hoitoprosessiin Suomen yliopistollisissa sairaaloissa Jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien yhteistyö muiden ammattialojen kanssa jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoitoprosessissa Suomen yliopistollisissa sairaaloissa Jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien omat kokemukset jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioista JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA... 27

5 2 LÄHTEET LIITTEET

6 1 1 JOHDANTO Opinnäytetyön tavoitteena on kuvata Suomen yliopistollisissa sairaaloissa työskentelevien jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien toimenkuvaa jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoidossa. Kuvaus tehdään jalkaterapian ydinosaamisalueiden mukaan. Tutkimus antaa tietoa jalkaterapian osuudesta jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoitoprosesseissa. Alaraaja-amputaatiot ovat yleisiä Suomessa, sillä niiden osuus kaikista suoritetuista amputaatioista on yli 90 %. Merkittävimmät syyt, jotka johtavat amputaatioprosessiin ovat diabeteksesta aiheutuvat haavainfektiot ja verenkiertohäiriöt. Muita syitä ovat mm. tapaturmat, kasvaimet, tulehdukset, paleltumat ja anomaliat eli epämuodostumat. (Kruus-Niemelä 2004, 697.) Amputaatioita tehdään kaikenikäisille (Invalidisäätiö Orton 2004). Suomen 21 sairaanhoitopiiriä on jaettu ns. erityisvastuualueisiin, joissa tapahtuu harvinaisten ja erityistä osaamista vaativien sairauksien hoito. Nämä toimet on keskitetty yliopistosairaaloihin. Suomessa on toiminnassa viisi yliopistollista sairaalaa, joiden paikkakuntina ovat Helsinki (HYKS), Kuopio (KYS), Oulu (OYS), Tampere (TAYS) ja Turku (TYKS). Erikoissairaanhoitolain 9. :n 1. momentin mukaan erityistason sairaanhoidolla tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa, joka on tarkoituksenmukaista keskittää yliopistollisiin sairaaloihin, muuhun vastaavan tasoiseen sairaalaan tai vain joihinkin näistä. (Erikoissairaanhoidosta annettu laki 1062/89.) Opinnäytetyömme aiheen jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioihin valitsimme siksi, että koemme sen tärkeäksi jalkaterapian kannalta. Jalkaterapian ammattilaisen osuudesta jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiopotilaiden hoitoprosesseissa on ollut tähän asti vähän tietoa. Mitä työskentelymuotoja se sisältää? Mitkä ovat työskentelykeinot jalkaterapian osaamisalueiden näkökulmasta? Jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioita ja protetiikkaa ei ole jalkaterapian aiemmissa opinnäytetöissä vielä käsitelty. Aihetta sivuavia lonkka- ja polviaiheisia opinnäytetöitä löytyy vain fysioterapian ja apuvälinetekniikan puolelta eri ammattikorkeakouluista.

7 2 2 JALKATERÄN ETU- JA KESKIOSAN AMPUTAATIOT 2.1 Yleistä amputaatioista Amputaatio tarkoittaa raajan tai sen osan poistamista kirurgisin menetelmin irti muusta vartalosta. Amputaatiomenetelmän historia ulottuu aina antiikin aikoihin asti, jolloin lääketiede otti ensi askeleitaan. Tuolloin käytettyjä keinoja raajan poistamiseen olivat mm. hehkuva rauta ja erilaiset teräaseet luvulta eteenpäin alkoi varsinainen tekniikka ja verenvuodon hallinta kehittyä, jolloin alettiin saada kestävämpiä tuloksia aikaan. Aiemmmin kuolleisuus oli ollut huomattavan suuri, sillä esim. amputaation seurauksena ollut runsas verenvuoto usein johti kuolemaan luvulla alkoi aseptiikan hallinta laskea omalta osaltaan kuolleisuutta. Suurimmat edistysaskeleet amputoinnissa ovatkin kautta aikojen tapahtuneet sotien yhteydessä. (Solonen ym. 1992, 9-14.) Amputaatio tehdään silloin, kun muut lääketieteelliset toimenpiteet eivät voi parantaa sairautta. Suomessa tehdään vuosittain noin 1500 henkilölle alaraaja-amputaatio. Iäkkäiden ihmisten osuus alaraaja-amputoiduista on kasvanut eliniän pidentymisen vuoksi. (Alaraaja-amputoidun opas 2001, 3.) Amputaatioihin johtavat syyt ovat moninaisia (taulukko 1). Sairauksista yleisin syy on diabetes. Diabetes aiheuttaa munuaisvaurioita, tuntopuutoksia, silmien retinopatiaa sekä iskemiaa verisuonistossa. Tästä johtuen pienet haavaumat saattavat johtaa amputaatioon, ja jalkaterän kertaalleen suoritettu amputaatio voidaan joutua uusimaankin. (Engström ym. 2001, 5.) Diabeteksen ohessa amputaatioita aiheuttavat erilaiset kasvaimet ja kriittinen alaraajaiskemia sekä inflammaatiot eli tulehdustilat. Myös synnynnäiset epämuodostumat eli anomaliat sekä traumat eli ampuma- tai muut sotavammat, tapaturmaiset loukkaantumiset ja paleltumavammat saattavat johtaa amputaatioon. Amputaation rinnalle on kehittynyt verisuoni- ja mikrokirurgia, joilla on nykyään saatu hyvin vähennettyä amputaatioiden määrää. (Solonen ym. 1992, )

8 3 Diabetes % 49,2 Valtimonkovettumatauti % 30,1 Embolia % 2,7 Paleltuma % 0,5 Syöpä % 1,9 Trauma % 4,1 Muut % 11,2 Ikä, keskiarvo 71 TAULUKKO 1. Alaraaja-amputaatioon johtaneet syyt Uudellamaalla vuonna 1995 (Terveysportti 2008) Amputaatiolla pyritään estämään infektion, nekroosin tai kasvaimen leviäminen raajassa. Samalla yritetään palauttaa potilaan terveydentilaa ja toimintakykyä mahdollisimman hyvään kuntoon. (Kruus-Niemelä 2004, 697.) Solosen ym. (1992, ) mukaan amputaatiolla tähdätään myös tulevan proteesin istuvuuteen ja käyttöön. Jalkaterää on pyrittävä säilyttämään niin paljon, kuin mahdollista. Kuntoutus aloitetaan heti leikkauksen jälkeen erilaisilla hengitystä, verenkiertoa ja lihasten aktiivisuutta parantavilla harjoituksilla, jotta yleiskunto säilyisi ja protetisointi ei viivästyisi. Aluksi käytetään joustavaa sidettä ja myöhemmin leikkaushaavan parantuessa ja tyngän kestäessä painetta joustavaa tynkäsukka, jotta turvotus laskee ja tynkä muotoutuu proteesia varten. (Alaraaja-amputoidun opas 2001, 4-6.) Amputaation jälkeen potilas pyritään saamaan jalkeille niin pian kuin mahdollista. Tavallisesti tyngässä esiintyy turvotusta ja hyperkeratoosia leikkauksen jälkeen. Haavaa on tarkkailtava kirurgin valvonnassa. Se on suojattava hyvin, jotta vältyttäisiin infektioilta tai muilta vaurioilta. Varsinkin amputaatiotyvi saattaa hyvin helposti tulehtua. Haavasidoksen ohessa usein käytetään aukollista tai helposti riisuttavaa kipsisidosta tyngän suojana. Tulevassa proteesissa tynkää pitää muotoilla erityisillä kimmoisilla sidoksilla infektioriskin laskettua. (Lindqvist 1987, )

9 4 Aavetuntemukset ovat amputaatioiden jälkeen tavallinen ilmiö, vaikka Lindqvistin (1987, 62) mukaan potilaat harvoin valittavat asiasta. Aaveraajalla eli fantomilla tarkoitetaan usein fyysistä tuntemusta menetetystä raajasta tai sen osasta. Potilas tuntee, että hänellä olisi vielä raaja jäljellä ja sitä voisi liikuttaa. Tunne voi vaihdella kivuliaasta kivuttomaan. Usein myös proteesin käyttö ja tyngän käsittely vaikuttavat aaveraajasta saatuihin tuntemuksiin. Säätilan muutokset voivat provosoida tunnetta. Sen kesto voi vaihdella hyvin suuresti, joillakin se ei häviä koskaan. Aaveraajasta johtuva kipu pitää aina erottaa amputaatiotyngän oireista. Syy aaveraajojen tuntemuksiin on tutkittu olevan hermostoperäinen, esim. neurooman ärsytyksestä johtuva. Hoitokäytänteet ovat yksilöllisiä, esimerkiksi lämpö, kylmä, hieronta, lepo, liikuttelu ja lääkkeet. (Solonen ym. 1992, ) Solosen ym. (1992, ) mukaan amputaatioiden yhteydessä saattaa tapahtua komplikaatioita. Tavallisin komplikaatio on ompeleiden hylkimisestä johtuva tyngän tulehdusreaktio, joka pahimmillaan saattaa johtaa uuteen proksimaalisempaan amputaatioon. Amputaatiossa katkaistut hermot voivat myös paksuuntua ja jäädä puristuksiin aiheuttaen tynkään kivuliaita neuroomia. Lisäksi amputaatiotyngän iho voi ärtyä hyvin helposti. Hankaumia saattaa aiheutua varsinkin proteesin tupen reunaan kosketuksissa olevissa ihoalueissa, esim. taipeissa ja nivusseudulla. Hyvällä hygienialla ja proteesihuollolla voidaan ennaltaehkäistä amputaatiosta johtuvia komplikaatioita. (Lindqvist 1987, ) Amputaation jälkeinen kuntoutus tähtää koko potilaan yleiskunnon ja toimintakyvyn säilyttämiseen sekä hyvinvointiin. Aktiiviset lihasharjoitteet pyritään aloittamaan mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen paitsi myoplastisissa amputaatioissa, jolloin pitää odottaa n. 3 viikkoa lihasplastiikan paranemisen vuoksi. Fysikaalisia hoitoja tulee välttää heti operaation jälkeen. (Solonen ym. 1992, )

10 5 2.2 Jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiot Jalkaterän etuosaan kuuluvat viisi jalkapöydänluuta (ossa metatarsalia) ja viiden varpaan 14 varvasluuta (ossa phalangia). Jalkaterän keskiosan muodostavat veneluu (os naviculare), kuutioluu (os cuboideum) ja kolme vaajaluuta (ossa cuneiforme) (kuva 1). Lindqvistin (1987, 37-42) ja Solosen ym. (1992, 61-63) mukaan jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioita (kuva 2) ovat seuraavat: Varvasamputaatio: Poiston kohteena ovat osittaiset tai kaikki phalangiluut joko suoraan MTPnivelestä tai varvasluiden nivelistä. Transmetatarsaaliamputaatio: Poiston kohteena voi olla yksittäinen metatarsaaliluu yhdessä ko. phalangeaalijäsenten kanssa (sädeamputaatio) tai useampi metatarsaaliluu. Amputaatiot suoritetaan pääosin luun keskeltä. KUVA 1. Jalkaterän luut katsottuna sisäsivulta, ulkosivulta ja päältä. Jalkaterä jaetaan etuosaan, keskiosaan ja takaosaan (Ahonen 1998, 227, kuva 7.1) Lisfranc-amputaatio (tarso-metatarsaali): Amputaatio suoritetaan joko linjalta os. cuboideum - ossa cuneiforme MTluut 1-5 (distaalinen) tai vaihtoehtoisesti linjalta os. naviculare - ossa cuneiforme 1-3 os. cuboideum ossa metatarsalia 4-5 (proksimaalinen). Chopart-amputaatio (keskitarsaali): Amputoidaan linjalta os. cuboideum os. navi- KUVA 2. Jalkaterän amputaatiotasot (Kruus-Niemelä 2004, 696, Kuva 14.33)

11 6 culare (distaalinen nivel) ja linjalta os. talus os. calcaneus (proksimaalinen nivel). Jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiossa joudutaan pohtimaan amputaatiotasoa. Mistä nivelestä tai kohdasta joudutaan leikkaamaan? Pääsääntöisesti ajatellen kirurgialla pyritään säilyttämään mahdollisimman suuri osa jalkaterästä. Jäljelle jääneen osan pitää olla kuitenkin anatomisesti ja fysiologisesti toimiva potilaan tarpeisiin nähden. Tärkeää on myös jalan paranemisennuste. Tyngän pitää pystyä tervehtymään leikkausoperaatiosta. Jalkaterän amputaatiot eivät ole usein kestäneet kovin suurta kuormitusta liikunnassa, jolloin liikuntaa paljon harrastaneille potilaille on jouduttu tekemään proksimaalisempi amputaatio. Nykyisin kirurgiatekniikan kehittyessä on voitu säilyttää myös suurempi osa toimivasta jalasta aiempaa helpommin. (Bowker ym ) 2.3 Jalkaterän etu- ja keskiosan amputaation hoitoprosessi Potilaalle tehdään tarkka anamneesi, joka selvittää potilaan fyysistä ja psyykkistä yleistilaa sekä rakenteellisia poikkeamia. Samalla arvioidaan, kuinka potilas suoriutuu kotonaan amputaation jälkeen. Verisuonisairauksien kohdalla raajojen verenkiertoa tutkitaan esim. arteriografialla ja ultraäänitutkimuksella. Tällöin saadaan selville amputaation todellinen tarve ja amputaatiotaso. Tarvittaessa ennen amputaatiota voidaan verisuonirekonstruktiolla laskea amputaatiotasoa distaalisempaan suuntaan. (Solonen ym. 1992, 26, 96.) Ennen leikkausta keskitytään potilaan yleiskunnon parantamiseen ja sen ylläpitämiseen. Fysioterapeutti käy läpi leikkauksen jälkeen suoritettavat hengitysharjoitukset, voimisteluohjelman, siirtymiset ja kyynärsauvoilla liikkumisen, mikäli potilaan vointi tämän sallii. (Alaraaja-amputoidun opas 2001, 3-4.) Nissén ym. (2004) mukaan erikoissairaanhoidon jalkojenhoitotyöryhmän kokoonpanoon kuuluvat yleensä diabeteslääkäri, verisuonikirurgi, jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja, diabeteshoitaja, ortopedi, fysioterapeutti, apuvälineteknikko ja lääkintävahtimestari. Säännöllisesti kokoontuvan moniammatillisen työryhmän tehtäviä ovat jalkaongelmien kokonaisvaltainen selvittely, vaikeiden riskipotilaiden seuranta sekä hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta. Muita tehtäviä ovat koulutus ja valistustyö toiminta-

12 7 alueella, konsultaatiovalmius ja jalkojenhoitotyön kehittäminen. (Nissen ym. 2004, ) Heti amputaation jälkeen on tehtävä hoitosuunnitelma, jossa moniammatillinen yhteistyö on tärkeää kuntoutumisen onnistumiseksi. Leikkauksen jälkeen tynkä sidotaan harsotaitoksilla tai haavatyynyillä ja leveällä siteellä. Haavan sisälle laitetaan 2-3 päivän ajaksi imuputket, joilla vähennetään turvotusta ja eritystä. (Alaraajaamputoidun opas 2001, 3-4.) Hoidon aikana on tärkeää potilaan yleiskunnon parantaminen ja ylläpitäminen. Kuntoutus on aloitettava heti leikkauksen jälkeen erilaisilla hengitys-, verenkierto- ja lihasharjoituksilla. Hengitysharjoitusten tarkoituksena on välttyä hengitystieinfektioilta ja verisuonitukoksilta sekä nopeuttaa haavan paranemista. Asentohoidon tarkoituksena on ylläpitää erityisesti amputoidun raajan nivelten hyvää liikkuvuutta ja välttää niiden jäykistymistä. Hoitohenkilökunta neuvoo tynkään liittyvät asiat, kuten tyngän sidontatavat, asentohoidon ja tyngän puhtauden hoidon ja seurannan. Potilasta on neuvottava olemaan varovainen seuraavana päivänä, koska hän ei välttämättä muista menettänyttä raajaansa. (Alaraaja-amputoidun opas 2001, 3-4.) 2.4 Jalkaterän etu- ja keskiosan amputaation aiheuttamat muutokset potilaan hyvinvointiin Jalan anatomiassa yhden osan puute voi jättää vajavuutta. 1-varpaan amputaatioissa saattaa syntyä tasapaino- ja vasaravarvasongelmia. (Merriman & Turner 2005, ) Mikäli jalan lateraalipuoli poistetaan, jalasta voi tulla epävakaa, jolloin se vaikuttaa koko jalan hyvinvointiin (Philips 1995, 193). 2-varpaan amputaation takia 1- varvas saattaa mennä valgus-asentoon. Kahden tai useamman keskimmäisen säteen poistamista usein vältetään, koska transmetatarsaaliamputaatiolla voidaan saada parempi tulos aikaan. (Bowker ym ) Chopartin amputaatiossa tynkä voi kääntyä haitalliseen equinovarus-asentoon (Solonen ym. 1992, 63). Jos amputaatiopäätös tulee nopeasti, potilas voi olla hyvin järkyttynyt. Tilanteeseen voi liittyä syyllisyyden tunnetta, itsensä syyttelyä sekä ajatuksia, miksi juuri kyseiselle potilaalle tapahtui näin. (Alaraaja-amputoidun opas 2001, 3.)

13 8 Kun alaraaja-amputaatio on tehty, voivat sosiaaliset tilanteet tuntua ahdistavilta, etenkin kun muiden katseet kohdistuvat puuttuvaan raajaan. Henkinen suoriutumiskyky, perheen tilanne ja työasiat ovat tärkeitä tekijöitä kuntoutumiselle. (Alaraajaamputoidun opas 2001, 15, 24.) Suomessa on vertaistukitoimintaa ja sopeutumisvalmennuskursseja, joita järjestävät Kela, vammaisjärjestöt sekä erilaiset kuntoutuksen palvelut. Näiden toimintojen tarkoituksena on palauttaa kuntoutuja ja hänen perheensä normaaliin elämään. (Lukkarinen ym. 2005, 14.) 2.5 Jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden protetiikka Niin kauan kuin amputaatioita on käytetty ratkaisemaan vaurioituneen raajan aiheuttamia kärsimyksiä tai kuoleman välttämistä, on proteesitekniikka kulkenut rinta rinnan niiden kanssa. Raajan korvaamiseen käytettiin jo antiikin aikoina puuta ja myöhemmin metallia lähinnä aseseppien suunnittelemina. Nykyisin materiaaleja ovat mm. muovi, muovihartsi, lasikuitu, nahka sekä silikoni (kuva 3) osittain tai kokonaan. (Solonen ym. 1992, 15 19; Kruus- Niemelä 2004, ) KUVA 3. Silikonista valmistettu jalkaterän osaproteesi korvaa menetetyn etuosan (Kruus-Niemelä 2004, 699) Lukkarisen ym. (2005, 11) mukaan tavallisesti proteesin valmistus tulee ajankohtaiseksi 3-5 viikon kuluttua operaatiosta. Proteesin käyttöä ajatellen potilaalle tulee antaa jo hyvissä ajoin ohjeistusta proteesista sekä alaraajoja vahvistavista harjoitteista. Lindqvistin mukaan (1987, 27) tynkään voidaan alkaa valmistaa proteesia, jos: - Kaikki tynkään liitoksissa olevat haavat ovat parantuneet, eikä hylkimisreaktiota tai sitä seuraavia infektioita ole. - Turvotus ei ole enää suurta, eikä tyngän kärki ole enää paksumpi kuin tyvi. - Tyngän palpaatio on mahdollista, eikä aristusta ole enää.

14 9 Tyngästä on turha ottaa mittoja, jos turvotusta tai aristusta vielä on (Alaraajaamputoidun opas 2001,13). Liian aikaisessa vaiheessa otetut mitat eivät ole käyttökelpoisia myöhemmin valmistettavalle proteesille (Lindqvist 1987, 28; Solonen ym ). Varsinainen käyttöproteesi valmistetaan vasta yli 4 kuukauden kuluttua amputaatiosta. Käyttöön liittyy säännöllinen kontrollikäynti noin puolen vuoden välein. (Lukkarinen ym. 2005, 3.) Proteeseja valmistetaan joko paikan päällä tai yksityisten apuvälineitä tai pohjallisia tuottavien yritysten toimesta. Suomessa lainsäädäntö (mm. erityissairaanhoitolaki 1062/1989) säätelee apuvälinepalveluja, ja niiden järjestely on kuntien vastuulla. Kuntien terveydenhuolto vastaa lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalveluista. Sosiaalitoimen vastuulla on asumiseen liittyvät apuvälinepalvelut, ja opetustoimi vastaa opetukseen suunnatuista apuvälinepalveluista. Lainsäädäntö velvoittaa myös nämä tahot olemaan tarvittaessa yhteistyössä toistensa kanssa. Apuvälineiden hankinnasta aiheutuvat kustannukset määräytyvät pääosin kunnille. Kansaneläkelaitos korvaa työssä ja opiskelussa tarvittavia apuvälineitä. Valtiokonttorin kautta voidaan kustantaa sodissa tai armeijassa vammoja saaneiden apuvälineitä. Vakuutusyhtiöt voivat olla liikenne- ja tapaturmavakuutuslakien velvoittamina kustantajana apuvälineiden hankinnassa. (Salminen 2003, ) Jalkaterän etu- ja keskiosan amputoiduissa tyngissä voidaan käyttää proteesimallina erityistukipohjallista, joissa on täytetty pehmeällä materiaalilla puuttuva osa jalasta. Tällöin jalan vakaus kärsii, ja jalkaan saattaa aiheutua merkittäviä virheasentoja, jos potilaan on tarkoitus liikkua päivittäin paljon. Tukipohjallisen muotoilu on tämän vuoksi vaikeaa. Tätä suositellaankin vain ensiproteesina amputaation jälkeen. (Lindqvist 1987, 39.) Verrattuna täytepohjallisiin esim. silikonista tehty jalkateräproteesi vaikuttaa pystyasennon ja kävelyn vakauteen (Kruus-Niemelä 2004, 699). Chopart-amputaatiotyngän proteesi on vaikeasti valmistettava, sillä vakiomallia ei ole. Jalkaterä saattaa hyvin helposti muodostaa plantaarifleksiokontraktuuran, ellei nilkan liikkeitä ylläpitäviä lihaksia vahvisteta tai mahdollisesti suoriteta jänteiden siirtoa. Joissain tapauksissa luudutetaan alempi nilkkanivel kiinni. Virheasennosta on seurauksena paineen aiheuttamia vaurioita ja kovettumaa, joihin proteesi ei enää välttämättä istu. Valmistettava proteesi onkin saappaan mallinen, jonka etuosaan kiinnittyy mene-

15 10 tetyn osan korvaava pehmustettu tuppi. Proteesi kiinnitetään sääreen. Varsi tulee avattavaksi säären etuosasta, joten proteesi tukeutuu pohkeeseen. Proteesin pitää mahtua jalkineeseen. (Lindqvist 1987, 41 42; Solonen ym. 234.) Silikonista tehdyllä proteesilla tai kärkitäytteellä saadaan potilaalle helposti tunne siitä, että jalkaterä on kokonainen ja ehyt (Kruus-Niemelä 2004, 699). Lisfranc-amputaation seurauksena varvastyönnön mahdollisuus katoaa. Pitkittäiskaari lyhenee etuosasta käsin ja kuormittuessa saattaa alemman nilkkanivelen eversioon. Kompensaationa saattaa olla myös jalkapohjan lateraalikuormitus ja sitä kautta nilkan inversio. Lisfranc-proteesi (kuva 4) on pitkälti Chopart-proteesin kaltainen. Tyvestään se on kiinni sääressä ja jatkuu kengän mallisena alas asti. Puuttuva osa korvataan iskuavaimentavalla täytteellä, samalla kantaosa suojataan vastaavasti pehmeällä materiaalilla. Proteesi avataan pohkeesta käsin, joten tuki saadaan säären etuosasta. Vaihtoehtoisesti proteesi voi olla pelkästään nilkkaan kiinnittyvä, kengän mallinen. (Lindqvist 1987, 39 41; Solonen ym. 1992, 233.) KUVA 4. Lisfranc-tynkään valmistettu proteesi Transmetatarsaali-, säde- ja varvasamputaatioihin käytetään tavallisesti erityistukipohjallista, johon on lisätty amputoitu osa. Solosen mukaan (1992, 233) protetisointia ei tarvita yksittäisten varpaiden KUVA 5. Silikonista valmistettu amputaatioissa niiden tukipintojen pienuuden varvastäyte (Kruus- sekä muiden haittavaikutusten kuten hiertymien, Niemelä 2004, 698, Kuva hankaumien ja huonon hygienian vuoksi. Muissa 14.32) tapauksissa ensiproteesina voidaan käyttää kimmoisaa kärkimassaa, joka estää tyngän liukumista kengässä mutta ei suoranaisesti tukeudu tynkään. Arpikudos tai luukasvamat saattavat olla kivuliaita ja estävät proteesin kunnollisen käytön. (Linqvist 1987, ) Kruus-Niemelän mukaan (2004, ) amputoidun varpaan proteesi voi

16 11 olla jostakin pehmeästä materiaalista, tavallisesti silikonista valmistettu varvastäyte (kuva 5). 3 JALKATERAPIAN YDINOSAAMISALUEET Jalkaterapiapalvelujen tuottajat ovat Suomessa joko jalkaterapeutteja tai jalkojenhoitajia (Holma ym. 2004, 8). Jalkojenhoitoala on Suomessa järjestäytynyt jäsenliitoksi, jonka nykyinen nimi on Suomen Jalkojenhoitaja- ja jalkaterapeuttiliitto SJJL ry. Sen tavoitteena on jalkaterapian ammattitoiminnan kehittäminen, ammattitaidon ylläpitäminen, ammatillisen yhteenkuuluvaisuuden ja etujen ajaminen jalkojenhoitajien ja jalkaterapeuttien kesken sekä jalkaterapian aseman ja työnkuvan selkiyttäminen ja parantaminen Suomen terveydenhuollossa. (Holma ym. 2004, 13.) Jalkojenhoitaja on toisen asteen ammattitutkinnon suorittanut terveydenhuollon ammattilainen, joka osaa hoitaa kynsi- ja pehmytkudosongelmia sekä tietää, milloin täytyy konsultoida jalkaterapeuttia (Liukkonen & Saarikoski 2004, 23). Jalkojenhoitajan erikoisosaaminen ilmenee sairausperäisten jalkaongelmien hoitamisessa, esim. ehkäisemällä diabeetikoiden tunto- ja verisuonivaurioiden seurauksena syntyviä jalkahaavoja, tulehduksia tai amputaatioita. Jalkojenhoitaja pystyy koulutuksensa kautta hoitamaan erityisryhmien jalkaongelmia, kuten diabeteksesta, reumasta, psoriasiksesta sekä sydän- ja verisuonisairauksista aiheutuvia vaivoja. (SJJL 2009.) Jalkojenhoitajan koulutusta järjestettiin aiemmin Helsingin ja Rovaniemen terveydenhuolto-oppilaitoksissa aina vuoteen 1996 asti. Vuonna 2000 tutkintonimike vaihtui jalkojenhoidon ammattitutkinnoksi. Nykyään koulutusta järjestetään oppilaitoksissa ja kurssikeskuksissa, jotka tarjoavat toisen asteen koulutusta. (Holma ym. 2004, 10; SJJL 2009.) Jalkaterapeutti (AMK) on 3,5 vuotta kestävän korkeakoulututkinnon suorittanut terveydenhuollon ammattilainen (Holma ym. 2004, 10; SJJL 2009). Jalkaterapeutin työn lähtökohtana on useasta eri tieteenalasta koostuva tietoperusta ja näiden kautta omaan alaan liittyvät tutkimukset ja näytöt (Mikkelin ammattikorkeakoulun opiskelijan opas 2006, 23). Työssään jalkaterapeutti toimii terveys- ja sosiaalialalla itsenäisenä ammatinharjoittajana tai toisen alaisuudessa esim. apuvälineyksiköissä, kuntoutuskeskuksissa, fysikaalisissa laitoksissa, kaupoissa tai terveysalan laitoksissa. Myös tutkimustyö

17 12 eri laitoksissa on mahdollista. (Mikkelin ammattikorkeakoulun opinto-opas 2005, 130.) Suomessa jalkaterapeuttikoulutus alkoi vuonna 1996, ja nimikesuojattu ammatti siitä tuli 2003 (Mikkelin ammattikorkeakoulun opiskelijan opas 2006, 24). Nisséniä & Liukkosta (2004) mukaillen sairaaloissa jalkaterapian ammattilainen on asiantuntijana ja konsulttina terveydenhuollon moniammatillisessa organisaatiossa. Yhteistyötä tehdään vastuulääkärin, ortopedin tai verisuonikirurgin kuin myös muiden terveydenhuollon työntekijöiden kuten fysioterapeutin, sairaanhoitajan ja apuvälineteknikon kanssa (Liukkonen & Saarikoski 2004, ) Jalkaterapeutin toimenkuva sisältää kuusi ydinosaamisaluetta, jotka ovat terveyttä edistävä jalkaterapia, alaraajojen toimintojen ja jalkaterapiatarpeen arviointi, kliininen jalkaterapia, jalkaterän apuvälineterapia, alaraajojen toimintoja tukevat terapiat sekä tutkimus- ja kehittämistyö (Ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon 2006, 40). 3.1 Terveyttä edistävä jalkaterapia Terveyttä edistävä jalkaterapia kohdentuu sekä ennaltaehkäisevästi että hoidon jälkeisesti asiakkaan hyvinvointiin. Jalkojen omahoidon ohjaus ja opetus on tärkeää terapiassa. Jalkaterapeutti työskentelee yhdessä asiakkaan kanssa löytääkseen vaihtoehtoisia ratkaisuja itsenäiselle omahoidolle, kenkävalinnalle ja terveyttä edistäville elämäntavoille. Antamalla tietoa terveydentilasta, sairauksista ja terveyspalveluista asiakas ottaa vastuuta omasta terveydestään ja hyvinvoinnistaan. Yhteistyötä voidaan tehdä myös asiakkaan omaisten kanssa. (Holma ym. 2004, ) 3.2 Alaraajojen toimintakyvyn arviointi Holman ym. mukaan (2004, 24-25) yksilöllistä jalkaterapiatarvetta lähdetään selvittämään tutkimusten, arvioinnin ja suunnittelun kautta. Tällöin voidaan tarkastella asiakkaan yleistä kuntoa ja terveydentilaa sekä itsenäistä selviytymistä jalkojen omahoidossa. Lisäksi pyritään arvioimaan asentoa ja liikkumista alaraajojen rakenteiden ja toimintojen kautta sekä arvioimaan apuvälineiden ja erityisjalkineiden tarvetta ja toimivuutta. Myös asiakkaan kokemaa kipua pyritään arvioimaan. Näiden kliinisten tutkimusten ja arviointien perusteella jalkaterapeutti kykenee määrittämän oikean jalkate-

18 13 rapiadiagnoosin asiakkaalle sekä välittämään tietoa hoitoon osallistuville muiden ammattialojen edustajille. 3.3 Kliininen jalkaterapia Kliininen jalkaterapia sisältää iho- ja kynsimuutosten sekä jalkahaavojen hoitoa. (Ammattikorkeakoulusta terveydenhuoltoon 2006, 40). Näiden vaivojen etiologia on mekaanista, infektio- tai ihotautiperäistä. Kliinisellä jalkaterapialla pyritään poistamaan välitöntä kipua, sekä lieventämään ja helpottamaan paikallisoireita tai kroonisia ongelmia. Hoidossa käytetään leikkaavia ja pyöriviä instrumentteja, ulkoista lääkehoitoa ja sidoksia. (Kolehmainen 2004, 24.) Leskinen ym. (2000) mukaan Dopplermittauksia ja raajojen verenpaineen mittauksia (ABI) käytetään vaskulaarisen ongelmatiikan yhteydessä. Neurologisten oireiden hoidossa käytetään erilaisia välineitä, joilla testataan kosketustuntoa, värinätuntoa, lämpötilaeroja sekä asento- ja liiketuntoa. (Kolehmainen 2004, 20.) 3.4 Apuvälineterapia Jalkaterän apuvälineterapia koostuu yksilöllisten jalka- ja varvasortoosien suunnittelusta ja valmistamisesta. Pyrkimyksenä on korjata alaraajojen toimintojen linjauksia, kuormitusta sekä keventämään haavoja. Hoitokengät, erityisjalkineet sekä jalkaterän osaproteesien tarvittavuuden ja toimivuuden suunnittelu ja arviointi kuuluvat myös apuvälineterapiaan. (Liukkonen & Saarikoski 2004, 24.) 3.5 Alaraajojen toimintoja tukeva terapia Toiminnalliset harjoitteet, manuaaliset terapiat sekä fysikaaliset hoidot ryhmitellään alaraajojen toimintoja tukeviin terapioihin. Näillä toimenpiteillä yritetään vaikuttaa asiakkaan alaraajojen fysiologiaan, toimintojen poikkeamien tunnistamiseen sekä ylikuormitusta aiheuttavien tekijöiden välttämiseen. (Holma ym. 2004, ) Toiminnalliset harjoitteet kohdentuvat alaraajojen ja jalkaterän nivelten liikkuvuuksien, lihasepätasapainon, lihaskestävyyden ja motoriikan ylläpitoon ja edistämiseen. Manuaalinen terapia tarkastelee hermo-, lihas- ja niveltoimintoja sekä korjaa niiden

19 14 mahdollisia vajavuuksia ja toimintahäiriöitä hieronnalla tai mobilisoinnilla/stabiloinnilla. Fysikaaliset hoidot ovat pääasiassa kivunhoitoa esim. ultraäänellä, otsoniporeilukylvyillä sekä kylmä- ja kuumahoidoilla. (Holma ym. 2004, ) Kaikki alaraajojen toimintoja tukevat terapiat voivat tukea yhdessä toisiaan. Jalkaterapeutti on tarvittaessa yhteistyössä muiden ammattialojen kanssa asiakkaan hoidon yhteydessä. (Holma ym. 2004, ) 3.6 Tutkimus- ja kehittämistyö Jalkaterapian kehittämisellä pyritään tavoitteellisesti edistämään laadullisten jalkaterapiapalveluiden jatkuvuutta työyksikön tasolla ja myös valtakunnallisesti. Perustana toimivat tutkimukset ja julkaisut, jotka lisäävät jalkaterapian tietoperustaa ammatillisesti. (Mikkelin ammattikorkeakoulun opiskelijan opas 2005, 132.) Kehittämistoiminta tapahtuu tiedonhaun ja tiedon tuottamisen (tutkimukset, julkaisut), asiantuntija- ja koulutustehtävien sekä ennen kaikkea moniammatillisen yhteistyön kautta. Markkinoinnilla ja tiedottamisella voidaan tehostaa jalkaterapian jatkuvuutta. (Mikkelin ammattikorkeakoulun opiskelijan opas 2006, 26). 4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMAT Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata Suomen yliopistollisissa sairaaloissa työskentelevien jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien toimenkuvaa jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoidossa. Kuvaus tehtiin jalkaterapian ydinosaamisalueiden mukaan. Tutkimusongelmat olivat seuraavat: 1. Miten jalkaterapeutit ja jalkojenhoitajat osallistuvat jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiopotilaan hoitoprosessiin Suomen yliopistollisissa sairaaloissa? 2. Mikä on Jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien yhteistyö muiden ammattialojen kanssa jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoitoprosessissa Suomen yliopistollisissa sairaaloissa? 3. Mitkä ovat jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien omat kokemukset jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioista?

20 15 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimuksemme pohjautui tapaustutkimusstrategiaan (case study), joka Hirsjärven ym. (2004, 125, ) mukaan tarkoittaa tiedonkeräämistä yksittäisistä tapauksista tai pienestä joukosta pääosin kvalitatiivisin menetelmin. Tapaustutkimuksen tarkoituksena on kartoittaa ja kuvailla tutkittavaa asiaa etsimällä uusia näkökulmia, selvittää vähän tunnettuja ilmiöitä, kuvata tarkasti tilanteita ja lopuksi dokumentoida niistä keskeisimmät piirteet. Tapaustutkimuksella ei pyritä yleistämään saatuja tuloksia, sillä sen kohdejoukko on tarkoin määritelty ja suppea. Tästä syystä tapaustutkimuksesta käytetään myös nimitystä syvätutkimus. Tutkimus voi kohdistua kohteen kokonaiskuvaukseen tai vain tiettyyn osaan kokonaisuudesta. (Anttila 2005, 287.) Käyttämämme tiedonkeruumenetelmä oli kysely. Kyselylomake koostui strukturoiduista ja avoimista kysymyksistä. Kyselylomakkeen etuja ovat mahdollisuus laajaan tutkimusaineistoon sekä aikataulun ja kustannusten tarkka arviointi. Kyselylomakkeista kootulla aineistolla on tarkoitus kuvailla, vertailla ja selittää tutkittavaa asiaa. (Hirsjärvi ym. 2004, 125, 184.) Tutkimuksemme kohdejoukoksi valitsimme kaikki Suomen yliopistollisissa sairaaloissa työskentelevät jalkojenhoidon ammattilaiset. Työhön vaaditulta koulutukseltaan he ovat jalkaterapeutteja ja jalkojenhoitajia. Otos oli tutkimustrategiaamme pohjautuen tarkoin valittu. Tutkimukselle kerättiin pohjaa tarvekartoituksella. Tämä tapahtui sähköpostitse lähetetyllä alustavalla mielipidekyselyllä (liite 1). Sähköpostiviesti lähetettiin kaikkiin yliopistollisiin sairaaloihin, ja siitä saadun palautteen mukaan mielenkiintoa tällaiselle tutkimukselle löytyi kaikilta osallistujilta. Vaikka Hirsjärven mukaan (2004, 184) kyselytutkimuksen yhtenä heikkoutena on kato vastanneiden keskuudessa, arvioimme sen jäävän olemattomaksi tutkimukseen osallistujien pienen määrän ja aiheen tärkeyden vuoksi. Kyselytutkimus mahdollistaa myös arvioimaan tarkasti aikataulun tutkimuksen tekemiselle (Hirsjärvi 2004, 184). Toisaalta jos katoa esiintyy näin pienessä

21 16 otoksessa, mitattavan aineiston prosentuaalinen osuus laskee huomattavasti (Nummenmaa 2007, 30). Kyselylomakkeen (liite 9) rakensimme deduktiivisesti ja hypoteettis-deduktiivisesti. Deduktiivinen tutkimus pohjautuu vankkaan teoriaan ja sitä tukeviin tutkimuskysymyksiin. Lisäämällä hypoteettisen näkökulman tutkimusongelmien ratkaisemista voidaan lähteä kokeilemaan olemassa olevaan teoriatietoon pohjautuvien hypoteesien eli eri johtopäätösten kautta. Tavoitteena on siirtyä teoriasta käytäntöön (VirtuaaliAMK 2009.) Jokainen lomakkeen kysymys pohjautui teoriatietoon. Hoitokeinoja käsittelevien kysymysten suunnittelussa käytimme lähteenä Holman, Kolehmaisen ja Liukkosen teosta Jalkaterapianimikkeistö. Tutkimus toteutettiin verkkokyselynä yliopistollisissa sairaaloissa työskentelevien jalkojenhoidon ammattilaisten sähköpostiin tammi - helmikuun 2009 aikana. Kysely luotiin käyttäen Webropol-ohjelmaa, joka mahdollistaa sähköisesti lähetettävän tutkimuksen. Olimme varautuneet lähettämään kyselyn myös postitse, jos sähköposti ei teknisistä ongelmista johtuen olisi toiminutkaan meillä tai vastauspäässä. Heikkilä ym. (2007, 101) toteavat, että verkkokyselyn etuja ovat nopeus, joustavuus, helppous, taloudellisuus sekä ympäristöystävällisyys verrattuna esimerkiksi postikyselyyn. Internetin kautta voidaan tavoittaa suuri tutkimuskohde maantieteellisesti sekä kulttuurisesti. Tutkimuksen eettisyyden ja luotettavuuden kannalta verkkokysely vaatii riittävästi vastaajia, teknistä toimintavarmuutta sekä tietoturvallisuutta. Verkkokyselyn käyttäminen vaatii asiantuntijuutta ja huolellista etukäteissuunnittelua luotettavan tutkimusaineiston keräämistä varten. Heikkilä ym. (2007, 108) kertovat, että verkkokyselyä on testattava riittävästi ennen aineistonkeruuta. Tutkittavien henkilöllisyys ei saa myös paljastua kyselyssä. Myös kyselyn ajankohtaa on mietittävä, jotta vastaajat tavoitettaisiin. Kyselylomakkeen esitestasimme oman koulutusryhmämme oppilailla ja opettajilla. Heiltä saadun palautteen avulla teimme tarvittavat muutokset kyselylomakkeeseen. Kyselylomake (liite 2) koostuu 24 strukturoidusta ja avoimesta kysymyksestä. Valintakysymyksissä vastaajien tuli valita joko yksi tai useampi vastausvaihtoehto. Avoi-

22 17 missa kysymyksissä vastaajienn tuli kirjoittaa vastauksensa omin sanoin. Strukturoidut monivalintakysymykset helpottavat tulosten vertailua ja analysointia. Avoin vastausvaihtoehto mahdollistaa näkemyksiä, joita kyselyn laatija ei ole osannut ottaa huomioon. (Hirsjärvi ym. 2004, 188, 190). Joihinkin monivalintakysymyksiin liitimme myös avoimen vastausvaihtoehdon, jos annetuista vaihtoehdoista ei löytynyt vastaajalle mieleistä. Tutkimuslupahakemukset (liitteet 2-7) saapuivat meille eri aikoihin, joten jouduimme lähettämään kyselyn porrastetusti. Ensimmäiset kyselyt lähetimme vastaajien sähköposteihin ja viimeiset Kyselyn mukana lähetimme saateviestin, joka ohjeisti vastaajia vastaamaan kyselyyn. Kaikille vastaajille saateviestissä (liite 8) annettiin vastausaikaa asti. Tutkimusaineiston keräämisen aloitimme , kun kaikilta kyselyyn osallistujilta oli tullut vastaus. Strukturoitujen kysymysten vastauksia olemme havainnollistaneet kuvioilla käyttäen apuna Microsoft Excel -ohjelmaa. Kuvioihin merkitsimme vastaajien lukumäärät sekä graafisesti että numeroin. Avoimien kysymysten analysoinnissa käytimme sisällönanalyysia, jonka avulla voidaan analysoida dokumentteja systemaattisesti ja objektiivisesti. Tämän analyysimenetelmän tavoitteena on saada tutkittavasta ilmiöstä kuvaus tiivistetyssä ja yleisessä muodossa. Sisällönanalyysin muodostimme teorialähtöisesti eli deduktiivisesti, jolloin aineiston analyysin luokittelu perustuu aikaisempaan viitekehykseen. Tämä voi olla teoria tai käsitejärjestelmä. (Tuomi & Sarajärvi 2002, 105, 116.) 6 TUTKIMUKSEN LUOTETTAVUUS JA EETTISYYS Vapaaehtoinen kysely suoritettiin kaikissa viidessä yliopistollisessa sairaalassa. Tutkimuksen pysyvyys ei heikkene, jos kaikki vastaajat saavat samanlaisen saateviestin kyselyn mukana (Järventausta ym. 1999, 54). Tutkimuksen luotettavuutta paransi vastauksien saaminen kaikilta kyselyyn osallistujilta. Lisäksi tutkimuksen luotettavuutta lisäsi vastaajien henkilöllisyyden ja työpaikan pysyminen nimettömänä vastausten palautuessa meille.

23 18 Tutkimuksen luotettavuus muodostuu käytetyn menetelmän kyvystä mitata pätevästi (validisti) ja pysyvästi (reliaabelisti). Validius tarkoittaa kykyä mitata oikeaa asiaa. Käytännössä se tarkoittaa kysymystä, mittaavatko muuttujat sitä, mitä on ollut tutkimuksessa tarkoitus mitata. Reliaabeli tarkoittaa sitä, että mittauksen täytyy sujua samalla tavalla kaikilla mittauskerroilla (Järventausta 1999, 54). Reliabiliteetilla tarkoitetaan siis kykyä antaa ei-sattumanvaraista tietoa. Reliaabeli tutkimus antaa toistettuna samanlaisia tuloksia riippumatta, kuka sen suorittaa. (Hirsjärvi ym. 2004, 153; Krause & Kiikkala 1996, 70.) Kyselytutkimuksessa reliabiliteettia parantaa se, että kysymykset ovat yksiselitteisiä, selkeitä ja niitä on tarpeeksi (Krause & Kiikkala 1996, 71). Tämän takia pyrimme laatimaan kyselyn ymmärrettäväksi sekä tekemään kysymykset niin, että saisimme selkeät vastaukset tutkimusongelmiin. Esitestauksella varmistetaan, että kysely on toimiva, looginen ja ymmärrettävä (Vehviläinen-Julkunen & Paunonen 1998, 207). Tämän takia esitestasimme kyselyä oman ryhmämme oppilailla ja opettajilla, jonka jälkeen teimme tarvittavat muutokset ja korjaukset kyselyyn. Tämän avulla tutkijat voivat saada selville, että vastaajat käsittävät kysymykset samalla tavalla kuin tutkijat itse (Hirsjärvi ym. 2004, ). 7 TULOKSET 7.1 Taustatiedot Kyselyyn vastasivat kaikki yliopistollisissa sairaaloissa työskentelevät jalkaterapeutit ja jalkojenhoitajat. Vastaajista kolme oli jalkaterapeutteja ja viisi jalkojenhoitajia. Vastaajien työkokemus sekä nykyisessä työpaikassaan että terveysalalla vaihteli suuresti. Puolet vastaajista oli työskennellyt yli 10 vuotta samassa työpaikassa. Toiset olivat olleet tätä lyhyemmässä työsuhteessa. Työkokemus terveysalalta jakautui siten, että viisi henkilöä oli työskennellyt terveysalalla 15 vuotta tai enemmän ja kaksi alle 5 vuotta. Loput vastanneet olivat työskennelleet terveysalalla yhteensä 5-10 vuotta. Vastaajien oli aiempana koulutuksena mainittiin hierojan, kosmetologin, perushoitajan ja ravitsemusalan koulutus. Yhdellä vastanneista ei ollut aiempaa ammatillista koulutusta. Kaksi vastaajaa ilmoitti aiemmaksi koulutusammatikseen jalkojenhoitajan.

24 Jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien osallistuminen jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiopotilaan hoitoprosessiin Suomen yliopistollisissa sairaaloissa Vastaajien toimenkuva jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoidossa käsittää suurimmaksi osaksi kliinisen jalkaterapian ydinosaamisalueeseen kuuluvia toimia. Suurin pääpaino keskittyy amputaatiotyngän haavanhoitoon. Muita kliinisen jalkaterapian tehtäviä oli haavan paikallishoito, mekaaninen puhdistus, näytteiden otto sekä laboratorio- ja röntgentutkimuspyynnöt. Kliinisen jalkaterapian hoitokeinoissa kaikki vastaajat hoitavat potilaiden haavoja, lähes jokainen liikasarveistumia ja 3/4 tekee myös tuntotestejä (N=8). (Kuvio 1.) Haavanhoito Tuntotestit Liikasarveistumien hoito KUVIO 1. Kliinisen jalkaterapian hoitokeinot (N=8) Kuvio 2 havainnollistaa apuvälineterapiaan kuuluvia tehtäviä olevan silikoni- ja kevennyshoidot sekä vähemmässä määrin ortoosien ja tukipohjallisten suunnittelu ja valmistus sekä erityiskenkien tilaus ja ohjeistus. Apuvälineterapian keinoista eniten käytettyjä ovat liimattavat ja puettavat suojat sekä silikoniosaproteesit. Kaikki vastaajat tilaavat potilaille apuvälinepalveluja tai niihin liittyviä terapiapalveluja sekä seuraavat apuvälineiden toimivuutta.

25 20 Tukipohjallinen Silikoniosaproteesi Liimattavat/puettavat suojat Kävelykipsi Yhteydenotto proteesin valmistajaan Apuvälinepalvelun tai siihen liittyvän terapiapalvelun tilaus Apuvälineen valinta ja hankinta Apuvälineen lainaus, käytön ohjaus ja harjoittaminen Apuvälineen korjaus ja huoltotehtävät Apuvälineen toimivuuden seuranta KUVIO 2. Apuvälineterapian hoitokeinot (N=8) Alaraajojen toimintoja tukevissa terapioissa puolet vastaajista harjoittaa alaraajojen lihastasapainoa ja nivelten liikkuvuutta. 3 vastaajista (N=8) harjoittaa alaraajojen toimintaa ja 25 prosenttia pystyasentoa ja kävelyä. Sekä ultraääntä että pehmytkudoskäsittelyä käyttää hoitokeinona yksi vastaaja. Yksi vastaajista oli maininnut myös jumppaohjaamisen. (Kuvio 3.) Ultraääni Pehmytkudoskäsittelyt Alaraajojen toimintojen harjoittaminen Pystyasennon ja kävelyn harjoittaminen Alaraajojen lihastasapainon ja nivelten liikkuvuuden harjoittaminen KUVIO 3. Alaraajojen toimintoja tukevien terapioiden hoitokeinot (N=8)

26 21 Terveyttä edistävän jalkaterapian hoitokeinoissa kaikki vastaajista ohjaavat potilasta jalkojen omahoidossa ja ohjaavat sekä opettavat kenkiin liittyvissä asioissa. 75 prosenttia vastaajista osallistuu yksilöllisen jalkaterapiaohjelman laatimiseen, ohjaukseen ja seurantaan. 5/8 vastaajasta osallistuu tyngän ihon hoidon ja terveyspalvelujen ohjaukseen sekä muuhun terveyttä edistävään ohjaukseen ja opetukseen. Puolet vastaajista ohjaa potilasta tyngän sitomisessa ja 3/8 proteesin käytössä. (Kuvio 4.) Terveyttä edistävä jalkaterapia toteutui vastaajien mukaan myös jatkohoidon ja kontrollin yhteydessä. Yksilöllisen jalkaterapiaohjelman laatiminen, ohjaus ja seuranta Tyngän sitomisen ohjaus Tyngän ihon hoidon ohjaus Proteesin käytön ohjaus Jalkojen omahoidon ohjaus Muu terveyttä edistävä ohjaus ja opetus Kenkiin liittyvä ohjaus ja opetus Terveyspalvelujen ohjaus KUVIO 4. Terveyttä edistävän jalkaterapian hoitokeinot (N=8) Amputaatiotyngän omahoidossa ohjaus painottuu vastaajilla ihon hoidon ohjaukseen (pesu, kuivaus ja rasvaus) sekä haavan hoidon ja tarkkailun ohjeistukseen. 3/8 vastaajista mainitsi jalkineiden käytön ohjeistuksen. Vähemmän mainittuja olivat varvasvälien kuivaus, lampaanvillan käyttö ja kynsien lyhennyksen ohjeistukset. Yksi vastaajista ohjeisti potilasta tyngän kuormittamiseen ja kyynärsauvojen käyttöön liittyvissä asioissa sekä yksi tukipohjallisten käytössä. Lisäksi yksi vastaajista ohjasi potilasta sukkien tarkistamisessa.

27 22 Terve jalka tarkistetaan ja hoidetaan tarvittaessa. Yksi vastaajista mainitsi terveen jalan saavan erityistä huomiota, koska se joutuu kovemmalle rasitukselle amputaatiohaavan ollessa auki. 25 prosenttia vastaajista tekee tarvittaessa myös pehmennyksiä tai pohjallisia. Potilaan henkistä tilaa tuetaan suurimmaksi osaksi kuuntelemalla ja keskustelemalla. Yksi vastaajista motivoi potilasta liikkumaan ja pitämään verensokeritasapainoa kunnossa sekä yksi kannustamalla käyttämään apuvälineitä. Muut sairaudet pitää ottaa huomioon arvioitaessa potilaan henkistä tilaa. Yksi vastaajista konsultoi tarvittaessa lääkärin kanssa lääkityksestä, ja yksi opastaa potilasta jatkohoitoon, esim. psykologin vastaanotolle. 7.3 Jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien yhteistyö muiden ammattialojen kanssa jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoitoprosessissa Suomen yliopistollisissa sairaaloissa Kuvio 5 havainnollistaa, kuinka paljon yhteistyötä tehdään eri ammattialojen edustajien kanssa. 6/8 vastaajasta tekee aina yhteistyötä sekä lääkärin että sairaanhoitajien kanssa. Vastauksissa oli paljon hajontaa vastaajien kesken. Yhteistyö toimintaterapeuttien ja sosiaalityöntekijöiden kanssa vaihteli kaikista eniten. Aina Usein Harvoin Ei koskaan Fysioterapeutti Apuvälineteknikko Kipsimestari Sairaanhoitaja Lääkärit Toimintaterapeutti Sosiaalityöntekijä KUVIO 5. Yhteistyö muiden alojen ammattilaisten kanssa (N=8)

28 23 Seitsemän vastaajan työpaikalla on käytössä erillinen jalkatyöryhmä jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoidon yhteydessä. Suuri osa vastaajista ilmoittaa jalkatyöryhmän olevan käytössä diabeteksen ja alaraajaiskemian yhteydessä. 3/8 vastaajista ilmoittaa jalkatyöryhmää käytettävän tulehdustilan takia ja yhden vastaajan mukaan traumaperäisyydestä johtuvissa jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioissa (kuvio 6). 7/8 vastaajista kertoo jalkatyöryhmän yleisimpiä ammattialojen edustajia olevan verisuonikirurgi ja ortopedi, 5/8:n mukaan plastiikkakirurgi ja lääkintävahtimestari. Tulehdustila (3) Trauma (1) Diabetes (7) Epämuodostuma Kasvain (0) (0) Paleltuma (0) Palovamma (0) Alaraajaiskemia (5) KUVIO 6. Jalkatyöryhmässä hoidettavien potilaiden jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioihin johtavat syyt (N=8) Puolet vastaajista mainitsee yleisemmäksi ammattialaksi jalkatyöryhmässä diabetessairaanhoitajan ja 3/8 diabetes- ja ihotautilääkärin. 25 % vastaajista mainitsi jalkatyöryhmään kuuluvan endokrinologin, sisätautilääkärin ja infektiolääkärin. Yksittäisissä vastauksissa mainittiin apuvälineteknikko sekä ulkopuolinen ortoosien ja ulkopuolinen kenkien valmistaja. Puolet vastaajista mainitsi myös jalkaterapeutin tai jalkojenhoitajan. Yksi vastaajista mainitsi jalkatyöryhmän kokoontuvan viikoittain ja kaksi vastaajaa kerran kuukaudessa. Jalkaterapeutin ja jalkojenhoitajan työtehtävät

29 24 olivat samat kuin jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiopotilaan hoidossa yleensä (ks. 7.2). Vastaajat laativat kotisairaanhoidolle ohjeita kotihoidolle ja haavanhoitajalle sekä neuvovat haavan hoitoon ja hoitotuotteiden käyttöön liittyvissä asioissa. 7.4 Jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien omat kokemukset jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioista Vastaajien mukaan potilaille suoritetaan amputaatio usein toisen jalkaterän etu- tai keskiosaan toisen jalkaterän ollessa vielä terve. Amputaatio oli suoritettu selkeästi harvemmin molempien jalkaterien etu- tai keskiosaan. Tyngän omahoidon laiminlyönnistä johtuneet proksimaalisemmat amputaatiot olivat myös harvinaisia. Vastaajien oman näkemyksen mukaan usein hoidettuja jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiota potilaiden keskuudessa ovat 7/8:n mukaan varvasamputaatio ja 5/8:n mukaan sädeamputaatio. Harvemmin hoidetaan jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioista transmetatarsaali-, chopart- ja lisfranc-amputaatioita. (Kuvio1.) Usein Harvoin Ei koskaan Varvasamputaatio 7 1 Sädeamputaatio 5 3 Transmetatarsaaliamputaatio 2 5 Lisfranc-amputaatio 6 Chopart-amputaatio 1 6 KUVIO 7. Vastaajien oma näkemys jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden tyypeistä hoidettujen potilaiden keskuudessa (N=8)

30 25 Vastaajien oman näkemyksen mukaan jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioihin johtaneet syyt ovat usein kaikilla diabetes, 7/8:lla alaraajaiskemia ja 6/8:lla tulehdustila. Vastaajista 5/8 mukaan harvoin syyt ovat traumaperäisyys ja palovamma sekä 50 prosentin mukaan paleltuma ja epämuodostuma. 50 prosentin mukaan kasvain ei ole koskaan syynä jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioissa (kuvio 2). Usein Harvoin Ei koskaan Palovamma 5 1 Paleltuma 4 2 Traumaperäinen Epämuodostuma 4 3 Tulehdustila 6 2 Kasvain 2 4 Alaraajaiskemia 7 1 Diabetes 8 KUVIO 8. Vastaajien oma näkemys jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioihin johtaneiden syiden yleisyydestä (N=8) Erään vastaajan mukaan myös reumatulehdusten johdosta suoritetut varvasamputaatiot olivat yleisiä vielä 1980-luvulla, mutta viime vuosikymmenen aikana niitä ei ole ilmennyt vastaajan potilaiden keskuudessa. Olen nähnyt myös reumatulehduksen seurauksena tai (esim. vaikea asento varpaassa, kenkä hiertää jne.) varpaan/varpaiden amputaatioita -80 luvulla yllättävän usein, mutta viime vuosikymmenenä en ole nähnyt. Kehittämiskeinoikseen vastaajista 25 % oli mainitsi yhteistyön lääkärien ja muiden ammattiryhmien kanssa. Yksittäiset vastaajat olivat maininneet luennot ja toiminnan tutkimus- ja kehittämisprojekteissa, yhteistyön haavanhoitokenkiä valmistavan yrityksen kanssa sekä kenkien ja sukkien käytön neuvonnan. Lisäksi yksi vastaajista oli ollut mukana perustamassa työpaikalleen jalkatyöryhmää sekä kouluttanut jalkojenhoidon ammattilaisia yhteneväisten hoitolinjojen saamiseksi. Vastaajilta saimme mm. seuraavanlaisia kertomuksia kehittämismahdollisuuksistansa:

31 26 En varsinaisesti ole päässyt kehittämään amput. pot. hoitoprosessia MUTTA olen Jalkojenhoidon tärkeää asiaa tuonut esille lukuisia luentoja pitämällä valtakunnallisilla erialojen opintopäivillä, sekä luennot potilaille db:s ja reumakursseilla, ja toimimalla Lääninhallituksen Diabeetikon Jalkojenhoidon Tutkimus-ja kehittämisprojektissa, Tällä hetkellä yhteistyössä ljalkalääkärin kanssa olemme kouluttaneet ympäristökuntien jalkojenhoitajia, jalkaterapeutteja ja ammattitutkinnon suorittaneita jalkahoitajia, että he osaisivat kiinnittää ja hoitaa samoilla linjoilla potilaita ja tarvittaessa lähettä potilaat erikoissairaanhoitoon (ensin tietenkin terveyskeskus lääkärille) Nyt on kehitteillä yhteístyö valmiiden haavan hoitokenkien valmistajiin Joka paivä on kehittelytyötä!!! Jatkuvasti Olemalla yhteistyössä muitten ammattiryhmien kanssa Vastaajien kehittämisehdotukset liittyivät ennaltaehkäisevään jalkojen omahoitoon, jonka oli maininnut 3/8 vastaajista. Yksittäiset vastaukset mainitsivat kenkien tarkistuksen ja huollon, tukien ja ortoosien valmistuksen sekä vuodepotilaiden kantapäiden kevennyksen ehkäistäessä makuuhaavoista aiheutuvia amputaatioita. Yksi vastaajista kertoi kehittämisehdotuksekseen jalkojenhoitopalvelujen saamisen kaikille amputaatiopotilaille, ei pelkästään diabeetikoille. Lisäksi eräät vastaajat halusivat yhteiset hoitolinjat yksityiselle ja julkiselle sairaanhoidolle sekä pitivät riskipotilaiden seulontaa tärkeänä. Viideltä vastaajalta (N=8) saimme seuraavanlaisia kehittämisehdotuksia: Riitävän ajoissa annettava ennalta ehkäisevä jalkojen omahoidon ohjaus-ja nevonta ja Sopivan kokoisten sukkien ja kenkien käytön neuvonta, sekä kenkien kunnon tarkistus ja huolto! ---VUODEPOTILAIDEN KANTAPÄIDEN KEVENNYS, siis asentohoito, ettei tulisi makuuhaavoja, sillä ne johtaa usein jalan amputaatioihin!!!

32 27 Koska jalkatyöryhmä hoitaa vain diabeetikkoja muut amputaatiopotilaat jaavät ilman jh:n palveluita. Tuet ja ortoosit jäävät tekemättä jne. Tarpeen mukaan kaikkien etu/keskiosan amputaatiopotilaiden täytyisi kulkea jh:n tai jt:n käsien kautta. Ennaltaehkäisyyn kiinnitettävä enemmän huomiota Koulutusta Yhteisten hoitolinjojen käytäntö yksityisellä ja julkisella puolella Huomio pitäisi kiinnittää enneltaehkäisevään työhön, joka vaatii kovasti työtä valtakunnassamme. Riskipotilaiden seulonta tärkeätä. 8 JOHTOPÄÄTÖKSET JA POHDINTA Opinnäytetyömme tarkoituksena oli saada tietoa jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien toimenkuvasta jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoitoprosessissa kaikissa Suomen yliopistollisissa sairaaloissa. Haimme vastauksia kolmeen tutkimuskysymykseen. Ensimmäinen tutkimuskysymys käsitteli jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien osallistumista jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiopotilaan hoitoprosessiin. Tutkimuksen mukaan jalkaterapian hoitokeinot ovat monipuoliset jalkaterän etu- ja keskiosan amputaation hoidossa. Kaikki jalkaterapian ydinosaamisalueiden hoitokeinot olivat käytössä hoitoprosessissa. Kliinisen jalkaterapian hoitokeinojen osalta kaikkien vastaajien osallistuminen haavanhoitoon ja liikasarveistumien hoitoon oli mielestämme odotettu tulos. Yllättävää oli kuitenkin se, että kaikki eivät suorittaneet tuntotestejä potilailleen. Kaikkien vastaajien osallistuminen apuvälineiden toimivuuden seurantaan, apuvälinepalvelun tai siihen liittyvän terapiapalvelun tilaukseen sekä liimattavien ja puettavien suojien valmistukseen oli odotettua. Apuvälineterapian hoitokeinoista pieni osa vastaajista valmisti kävelykipsejä. Tämä yllätti meitä, koska oletimme, ettei niiden valmistus kuulu jalkaterapeuteille tai jalkojenhoitajille sairaaloissa.

33 28 Alaraajojen toimintoja tukevat terapiat olivat vähiten käytettyjä hoitokeinoja. Positiivista oli, että puolet vastaajista harjoittaa alaraajojen lihastasapainon ja nivelten liikkuvuutta. Hieman yllättävää oli ultraäänen ja pehmytkudoskäsittelyjen käyttö yksittäisillä vastaajilla. Terveyttä edistävän jalkaterapian hoitokeinoissa osa vastaajista ei laadi, ohjaa ja seuraa yksilöllistä jalkaterapiaohjelmaa. Potilaan henkisen tilan tukemista pidettiin tärkeänä amputaatioprosessissa. Potilasta tuettiin eniten keskustelemalla ja kuuntelemalla, mikä on tärkeää potilaan henkisen suoriutumiskyvyn ja kuntoutumisen kannalta (Alaraaja-amputoidun opas 2001, 3). Toinen tutkimuskysymys selvitti jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien yhteistyötä muiden ammattialojen kanssa hoitoprosessissa. Vastauksista kävi ilmi, että yhteistyötä tehdään paljon eri ammattialojen kanssa. Moniammmatillinen yhteistyö on tärkeää potilaan kuntoutumisen kannalta. (Alaraaja-amputoidun opas 2001, 3-4.) Yhteistyön määrä vaihteli vastaajien kesken, etenkin sosiaalityöntekijän ja toimintaterapeutin kohdalla. Jalkatyöryhmä on käytössä lähes kaikissa yliopistollisissa sairaaloissa. Jalkatyöryhmän ammattialoista diabeteslääkäri ja -sairaanhoitaja olivat odotettua vähemmän esillä vastauksissa. Kolmannen tutkimuskysymyksen tarkoituksena oli kertoa jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien omista kokemuksista jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioita hoidettaessa. Jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioista distaalisemmat amputaatiot olivat vastaajien mielestä selkeästi yleisempiä. Yllättävää oli, että tyngän omahoidon laiminlyömisestä seuranneita proksimaalisempia amputaatioita jouduttiin suorittamaan harvemmin. Diabetes aiheutti 49,2 % kaikista alaraaja-amputaatioon johtaneista syistä Uudellamaalla vuonna 1995 (Terveysportti 2008). Myös kyselyssämme diabetes nousi esiin yleisimpänä syynä vastaajien hoitamien jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiopotilaiden keskuudessa. Yhtenä syynä vastaajat olivat maininneet myös tulehdustilan, joka voi tosin olla myös yhteydessä diabetekseen ja alaraajaiskemiaan. Kyselyssä olisi pitänyt täsmentää vaihtoehtoja niin, että tulehdustila syynä ei liity muihin antamiimme vaihtoehtoihin.

34 29 Kehittämisehdotuksia tuli odotettua vähemmän. Tämä voi johtua siitä, että kysymys oli avoin, mikä vaatii tarkempaa miettimistä. Kysymyksen sijoittuminen kyselymme loppupäähän saattoi myös vaikuttaa vastaajien innokkuuteen. Kehittämisehdotuksista esille nousi vuodepotilaiden tarve kantapäiden kevennykselle ehkäistäessä makuuhaavoista aiheutuvia amputaatioita. Toinen esille noussut kehittämisehdotus oli jalkojenhoitopalvelujen saaminen kaikkien amputaatiopotilaiden käyttöön, ei pelkästään diabeetikoille. Prosessi alkoi syksyllä 2007, jolloin tavoitteenamme oli tehdä kirjallisuuteen perustuva selvitys ja opas jalkaterapian opiskelijoille ja ammattilaisille. Aiheen ja materiaalin laajuuden vuoksi olimme joutuneet rajaamaan aihettamme siten, että lonkan, säären ja nilkan amputaatioita emme ottaneet mukaan. Jalkaterapian näkökulma tulisi parhaiten esille juuri jalkaterän seudun amputaatioissa. Tarkoituksena oli mahdollisesti tehdä myös yhteistyötä jonkin proteeseja valmistavan yrityksen kanssa. Tietoa keräsimme Mikkelin ammattikorkeakoulun Mikki -tietokannasta, Nelli-portaalista ja Linda - tietokannasta (yliopistokirjastojen yhteistietokanta). Opettajaltamme saadun ohjauksen perusteella päätimme keväällä 2008 muuttaakin työtämme niin, että se sisältäisi kyselyn alan ammattilaisille. Koska tutkimusluvat saapuivat eri aikoihin, annettu vastausaika vaihteli vastaajilla kymmenestä päivästä kolmeen viikkoon. Katsoimme kuitenkin, että vastausaika oli kaikille riittävä. Kyselylomakkeesta teimme selkeän ja johdonmukaisen, mutta jälkeenpäin ajateltuna se saattoi olla liian pitkä vastaajille. Vastaajat joutuivat todennäköisesti tekemään kyselyn työaikana. Tämä näkyi siitä, että kaikki vastaajat eivät olleet vastanneet jokaiseen kohtaan kyselyssämme. Varsinkin avoimet kysymykset jäivät osin suppeiksi. Lisäksi kyselyn loppuun olisi pitänyt laittaa tilaa palautteelle, johon vastaajat olisivat voineet kirjoittaa mielipiteensä kyselystämme. Tästä olisi ollut hyötyä tulosten analysoinnissa ja johtopäätösten tekemisessä. Opinnäytetyöprosessi antoi meille teoria- ja käytännön tietoa amputaatioiden hoidosta. Tutkimus antoi meille tietoa yliopistollisissa sairaaloissa työskentelevien jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien toimenkuvasta jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden

35 30 hoitoprosessissa. Lisäksi tutkimuksesta saatiin tietoa moniammatillisesta yhteistyöstä jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoidon aikana sekä kehittämisehdotuksia Suomen yliopistollisten sairaaloiden amputaatioiden hoitoon. Uskomme, että tutkimuksesta saatu tieto hyödyttää kaikkia jalkaterapian ammattilaisia. Emme olleet aikaisemmin tehneet tutkimusta, joten opinnäytetyöprosessin aikana olemme saaneet valmiuksia tutkimusprosessiin jatkossakin. Jatkotutkimusaiheena voisi tätä tutkimusta laajentaa käsittämään kaikkia Suomen keskussairaaloita, jolloin tuloksia voitaisiin yleistää ja vertailla. Jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden protetiikasta olisi hyvä tehdä kirjallisuuskatsaus, joka selventäisi protetiikkaa jalkaterapian näkökulmasta.

36 31 LÄHTEET Ahonen, J., Fogelholm, M., Haapalainen, J., Immonen, S., Jansson, L., Laukkanen, R. & Sandström, M Alaraajojen rakenne, toiminta ja kävelykoulu. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Alaraaja-amputoidun opas Respecta. Amputaatio suunnitellaan huolellisesti Orton Invalidisäätiön tiedotuslehti 1/2004. Verkkolehti. d=21083&doc=21232&bigcd= Päivitetty Luettu Anttila, P Ilmaisu, Teos, Tekeminen ja Tutkiva Toiminta. Hamina: Akatiimi Oy. Bowker, H. & Michael, J. Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. WWW-dokumentti. Ei päivitystietoja. Luettu Engström, B. & van de Ven, C Therapy for Amputees. Edinborough: Churchill Livingstone. Heikkilä, A., Hupli, M. & Leino-Kilpi, H Verkkokysely tutkimusaineiston keruumenetelmänä. Hoitotiede 2008, Vammala: Vammalan kirjapaino Oy. Hirsjärvi, S., Remes, P. & Sajavaara, P Tutki ja kirjoita. Jyväskylä: Kirjayhtymä Oy. Holma, T., Kolehmainen, S. & Liukkonen, I., Jalkaterapianimikkeistö. Helsinki: Suomen Kuntaliitto. Järventausta, H., Moisala, M. & Toivakka, S Tutkimalla oppii. Porvoo: WSOY.

37 32 Kolehmainen, S Jalkaterapianimikkeistö: Nimikkeistön kokoaminen verkostoyhteistyönä. Helsingin ammattikorkeakoulu Stadia. Jalkaterapian koulutusohjelma. Opinnäytetyö. Krause, K. & Kiikkala, I Hoitotieteellisen tutkimuksen peruskysymyksiä. Helsinki: Kirjayhtymä Oy. Kruus-Niemelä, M Alaraaja-amputaatiot ja protetisointi. Teoksessa: Liukkonen, I. & Saarikoski, R. (toim.) Jalat ja terveys. Helsinki: Duodecim, Kuinka suomalainen terveydenhuolto toimii? Tervemedia. WWW-sivut. Päivitetty Luettu Lindqvist, C Vammaisvälineoppia. Helsinki: Proteesisäätiö. Liukkonen, I. & Saarikoski, R Jalat ja terveys. Helsinki: Duodecim. Lukkarinen S., Oikarinen, H., Paasivaara, P., Ranta, T. & Stortti, M Vaiheittainen protetisointi: Onnistunut amputoidun alaraajan protetisointi. Suomen proteesipalvelu Oy. WWW-dokumentti. Päivitetty Luettu Mikkelin ammattikorkeakoulu Opiskelijan opas. Jalkaterapian koulutusohjelma. Mikkelin ammattikorkeakoulu Opinto-opas Pieksämäki: RT-Print Oy. Niemi, M. & Winell, K Diabetes Suomessa. Esiintyvyys ja hoidon laadun vaihtelu. PDF-dokumentti. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus.

38 33 Nissén, M. & Liukkonen I Diabeetikon jalkaongelmien ehkäisy ja hoidon järjestäminen. Teoksessa: Liukkonen, I. & Saarikoski, R. (toim.) Jalat ja terveys Helsinki: Duodecim, Nissén, M. & Liukkonen I Diabeettisen jalkahaavan hoito. Teoksessa: Liukkonen, I. & Saarikoski, R. (toim.) Jalat ja terveys. Toim. Helsinki: Duodecim Nummenmaa, L Käyttäytymistieteiden tilastolliset menetelmät. Vammala: Tammi. Oulun yliopisto WWW-sivut. Päivitetty Luettu Philips, J.W The functional foot orthosis. Edinburgh: Churchill Livingstone. Salminen, A - L Apuvälinekirja. Helsinki: Kehitysvammaliitto. Solonen, K. & Huittinen, V - M Amputaatiot ja proteesit. Jyväskylä: Proteesisäätiö. Sarajärvi, A. & Tuomi, J Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy. Sosiaali ja terveysministeriö WWW-sivut. Päivitetty Luettu Suomen jalkojenhoitaja- ja jalkaterapeuttiliitto WWW-sivut. Päivitetty Luettu Terveysportti Alaraaja-amputoidun potilaan hoito ja kuntoutus. WWWdokumentti. Päivitetty Luettu

39 34 Turner, W. & Merriman, L Clinical skills in treating the foot. Edinburgh : Elsevier Churchill Livingstone. Turun yliopistollinen sairaala WWW-sivut. Päivitetty Luettu Vehviläinen-Julkunen, K. & Paunonen, M Kvantitatiivisen tutkimuksen luotettavuus. Teoksessa Paunonen, M. & Vehviläinen-Julkunen, K. (toim.) Hoitotieteen tutkimusmetodiikka. Juva: WSOY Virtuaaliammattikorkeakoulu WWW-sivut / html.stx. Ei päivitystietoja. Luettu Yliopistolliset sairaalat terve.com - sisällöntuotanto. WWW-dokumentti. Päivitetty Luettu

40 35 LIITE 1 (1) Kyselykartoitus Hei! Olemme Mikkelin Ammattikorkeakoulussa jalkaterapiaa kolmatta vuotta opiskelevia tulevia jalkaterapeutteja. Tällä hetkellä olemme tekemässä opinnäytetyötä, jonka aiheena olisi selvitys yliopistollisissa sairaaloissa työskentelevien jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien osuudesta jalkaterän etuosan amputaatioissa (chopart-amputaatioista aina distaalisempiin amputaatioihin) preoperatiivisesta hoidosta aina postoperatiiviseen hoitoon: mitä jalkaterapeutin/jalkahoitajan vastuualueeseen/tehtäviin kuuluu amputaatiopotilaan hoidossa. Vertailisimme myös eri sairaaloiden hoitokäytänteitä. Kohteeksi valitsimme nimenomaan yliopistolliset sairaalat, sillä valtaosa Suomessa suoritettavista alaraaja-amputaatioista tehdään juuri näissä paikoissa. Jalkaterän etuosa on jalkaterapian näkökulmasta otollisin rajaus aiheellemme, koska tällöin potilaiden hoitopolkuihin kuuluu selkeästi jalkaterapeutin osaaminen. Kyselisimme teiltä nyt etukäteen, olisiko teillä jokaisella kiinnostusta aihetta käsittelevään tutkimukseen? Kyseessä olisi lyhytmuotoinen kysely, johon jokainen yliopistollisissa sairaaloissa työskentelevä jalkaterapeutti/jalkojenhoitaja vastaisi. Kyselyyn vastaaminen ei veisi paljoa aikaa, sillä pyrimme laatimaan kysymykset mahdollisimman selkeiksi ja vähän aikaa vieväksi. Kysely lähetettäisiin joko sähköpostilla tai paperiversiolla normaalina postina riippuen siitä miten teille sopii. Sähköpostilla lähetettävän kyselyn etuna olisi luonnollisesti sen helppo ja nopea täyttämistapa (kysely lähetettäisiin Webpropol-ohjelmalla eli sen voisi täyttää suoraan netissä). Ajankohta kyselyiden lähettämiselle olisi marras-joulukuussa 2008, kunhan saamme kysymyspohjan laadittua valmiiksi. Kysely olisi tärkeä tulevaa opinnäytetyötämme varten ja se myös selkeyttäisi jalkaterapeuttien toimenkuvaa amputaatioiden yhteydessä.

41 36 LIITE 1 (2) Kyselykartoitus Toivomme pikaista yhteydenottoa sähköpostitse tai puhelimitse alla oleviin yhteystietoihin. Vastaamme mielellämme myös lisäkysymyksiin. Asko Hyttinen xxxxxxxxx Teemu Talvitie xxxxxxxxx Terveisin: Asko Hyttinen Teemu Talvitie

42 37 LIITE 2 (1) Tutkimuslupa (Mikkelin ammattikorkeakoulu)

43 38 LIITE 2 (2) Tutkimuslupa (Mikkelin ammattikorkeakoulu)

44 39 LIITE 3 Tutkimuslupa (HYKS)

45 40 LIITE 4 (1) Tutkimuslupa (KYS)

46 41 LIITE 4 (2) Tutkimuslupa (KYS)

47 42 LIITE 4 (3) Tutkimuslupa (HYKS)

48 43 LIITE 5 Tutkimuslupa (OYS)

49 44 LIITE 6 (1) Tutkimuslupa (TAYS)

50 45 LIITE 6 (2) Tutkimuslupa (TAYS)

51 46 LIITE 7 (1) Tutkimuslupa (TYKS)

52 47 LIITE 7 (2) Tutkimuslupa (TYKS)

53 48 LIITE 8 (1) Saateviesti Saateviesti Hyvä jalkaterapeutti/jalkojenhoitaja Olemme Mikkelin Ammattikorkeakoulun Savonniemen yksikössä opiskelevia kolmannen vuoden jalkaterapeuttiopiskelijoita. Teemme opinnäytetyötä, jonka aiheena on yliopistollisissa sairaaloissa työskentelevien jalkaterapeuttien ja jalkojenhoitajien osuus ja hoitokeinot jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioissa (chopart amputaatioista aina distaalisempiin amputaatioihin). Tutkimuskysymykset, joihin etsimme vastausta ovat seuraavat: 1. Miten jalkaterapeutit / jalkojenhoitajat osallistuvat jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatiopotilaan hoitokulkuun Suomen yliopistollisissa sairaaloissa? 2. Jalkaterapeuttien / jalkojenhoitajien yhteistyö muiden ammattialojen kanssa jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoidossa Suomen yliopistollisissa sairaaloissa? 3. Mitkä ovat jalkaterapeuttien / jalkojenhoitajien omat kokemukset jalkaterän etu- ja keskiosan amputaatioiden hoitoprosesseista? Tiedonkeruumenetelmänä on ns. webropol - kysely, joka löytyy oheista linkkiä klikkaamalla. Kysely sisältää 24 monivalinta- tai avointa kysymystä. Toivomme sinun vastaavan jokaiseen kysymykseen omien kokemuksiesi perusteella rastittamalla tai kirjoittamalla vastaus sille varattuun tilaan. Kyselyyn vastaaminen vie noin 20 minuuttia.

54 49 LIITE 8 (2) Saateviesti Saatuja tietoja tulemme käyttämään ainoastaan opinnäytetyössämme. Itse opinnäytetyön raportissa sairaaloiden nimet eivät ole esillä, eikä niiden välisiä eroja tulla vertailemaan. Ole hyvä ja vastaa mennessä. Vastaaminen on ensiarvoisen tärkeää opinnäytetyötämme varten. Mikäli teillä ilmenee jotakin kysyttävää, vastaamme mielellämme joko puhelimitse tai sähköpostilla. Yhteystietomme: Teemu Talvitie xxxxxxxxx Asko Hyttinen xxxxxxxxx Lehtori Seija Puputti (ohjaava opettaja) xxxxxxxxx Kiitokset jo etukäteen! Terveisin: Teemu Talvitie Asko Hyttinen

55 50 LIITE 9 (1) Kyselylomake

56 51 LIITE 9 (2) Kyselylomake

57 1 LIITE 9 (3) Kyselylomake

58 2 LIITE 9 (4) Kyselylomake LIITE 9 (5)

59 3 Kyselylomake

60 4 LIITE 9 (6) Kyselylomake

61 5 LIITE 9 (7) Kyselylomake