Oikea ja väärä lääketieteessä. Amos Pasternack

Transkriptio

1 Tutkimus ja opetus Oikea ja väärä lääketieteessä Amos Pasternack Kysymys lääketieteen oikeasta ja väärästä on moniulotteinen. Tärkeätä on ymmärtää, että väärin tekemisen välttämiseksi käytännön lääketieteen eli potilaan kohtaamisen ja hoidon on perustuttava luonnontieteitä laajempaan tiedekäsitykseen. Potilaan ainutlaatuisuus ja ongelmien erityisyys kiinnittää lääketieteen humanistisiin tieteenaloihin, joiden tulisi sisältyä lääkäreiden peruskoulutukseen. Kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa tuotettu laadukas»oikea» tieto voi olla huonosti sovellettavissa yksittäisen potilaan tapaukseen. Paraskin lääketieteellinen tieto vanhenee nopeasti, mutta omaksutut hoitokäytännöt voivat säilyä pitkään. Toisaalta uusien käytäntöjen läpimurtoon saattaa kulua paljon aikaa. Monet seikat häiritsevät objektiivisen, oikean tiedon esille tuloa, ja näin ollen ne vaikuttavat myös hoitokäytäntöihin ja niiden suureen alueelliseen vaihteluun. Tällaisia seikkoja ovat sidonnaisuudet, auktoriteetit, totutut tavat ja huono johtaminen. Myös totuuksien suhteellisuuden tajuaminen, tieteellinen pohdinta, voi selittää näitä eroja. Jatkuva laadunvarmistus on tärkeä keino vähentää väärin tekemistä. Erehdysten havaitseminen ja tunnustaminen ja avoin pohdinta voisivat olla tehokkaita keinoja parantaa laatua. Ruumiinavauksilla on tärkeä merkitys kliinisen toiminnan laatua varmistettaessa. Kysymys oikeasta ja väärästä on moraalifilosofinen ja siten eettinen ongelma. Lääketieteessä se on hyvin käytännöllinen ja arkeen kuuluva asia. Se askarruttaa sekä käytännön lääketieteessä toimivia että mitä suurimmassa määrin myös kaikkia lääketieteen tutkijoita. Lääkärin kliinisessä työssä toistuvia kysymyksiä ovat: Toiminko oikein potilaani ja hänen perheensä kannalta? Onko toimintani oikein yhteiskunnan näkökulmasta katsoen? Vaikuttavatko toimeni kenties muiden potilaiden mahdollisuuksiin? Lääketieteellisessä tutkimuksessa voi olla kyse yksilöön kohdistuvan toiminnan eettisestä ongelmasta tai sellaisesta toiminnasta, jolla on koko ihmiskuntaa koskettavia myönteisiä tai kielteisiä vaikutuksia. Tarkastelun lähtökohdaksi on todettava, että lääketieteessä ei ole olemassa yhtä oikeata tai yhtä väärää. Ongelmaa luonnehtivat»oikean tiedon» suhteellisuus ja ihmisten subjektiiviset näkemykset, ja sitä on syytä pohtia useammasta näkökulmasta. Keskeisenä kysymyksenä pidän lääketieteen teoreettisen taustan merkitystä potilas-lääkärisuhteen kehittymisessä, potilaiden kohtaamisessa ja hoidon valinnassa. Kysymys kuuluu: Voiko vallitseva ahtaasti biologinen viitekehys johtaa lääkäriä»väärään» toimintaan? Tätä käsittelen lyhyesti artikkelini alussa. Toinen tärkeä kysymys koskee empiirisessä tutkimuksessa tuotetun ja kokemukseen perustuvan tiedon oikeellisuutta, soveltuvuutta ja pysyvyyttä. Miten eilispäivän oikea muuttuu tämän päivän vääräksi? Miten hyvin näyttöön perustuva tieto, joka on tuotettu kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa, soveltuu yksittäisen Duodecim 2002;118:

2 potilaan ajankohtaiseen ongelmaan? Voiko ns.»oikea» tieto ollakin hänen tapauksessaan»väärää» tai huonosti soveltuvaa tietoa? Kolmas tarkasteluni kohde liittyy kysymykseen siitä, mitkä seikat ohjaavat hoitokäytäntöjä. Onko niiden taustalla rationaalisia pohdittuja perusteita, totuttuja tapoja, auktoriteettiuskoa, sidonnaisuuksia vai eettisesti oikeutettuja valintoja? Käsittelen myös lyhyesti joitakin keinoja väärän toiminnan tunnistamiseksi ja sen muuttamiseksi oikeaksi. Artikkelini tarkoituksena on kiinnittää huomiota keskeisiin ja hieman ristiriitaisiin lääketieteen ajankohtaisiin ongelmiin. Toivon, että ajatukseni, jotka eivät suinkaan ole ainutlaatuisia mutta joiden tunnen olevan ajan henkeen sopivia, herättäisivät keskustelua esimerkiksi tämän lehden sivuilla. Lääketiede on biologinen ja humanistinen tieteenala Lääketiede on luonnontieteiden varassa kehittynyt valtavasti juuri päättyneen vuosisadan aikana. Biolääketieteen menetelmäkehityksen myötä syntyneet tutkimustulokset ja tärkeät keksinnöt ovat pohjana monelle modernin lääketieteen menestystarinalle: kulkutautien hävittämiselle rokotteiden avulla, mikrobilääkityksen kehittämiselle infektiotautien hoitoon, kuvantamismenetelmille, joilla pääsemme katsomaan ihmisen sisälle. Ihmisen perimä tunnetaan entistä paremmin, ja tauteihin voidaan tämän ansiosta kehittää täsmällisiä hoitomenetelmiä. Kantasolujen erilaistumista ohjaamalla voidaan ehkä pian tuottaa varaosia vaurioituneiden elinten tai väärin toimivien solujen tilalle. Näkymät ovat huikeat ja kehityksen vauhti on kova. Ihmisten sairaudesta johtuvia kärsimyksiä ei kuitenkaan voida ratkaista yksinomaan luonnontieteiden menetelmillä. Lääketieteen menestyksellinen harjoittaminen edellyttää laajempaa ihmiskuvaa. Lääketieteessä ihmistä on pidetty biologisena koneena, vaikka ihminen on myös ajatteleva henkinen olento, joka toimii sosiaalisessa ympäristössä. Ihminen on siis enemmän kuin biologisin menetelmin kuvattavissa oleva organismi. On tietysti periaatteessa mahdollista, että kaikki mitä ihmisruumiissa myös aivoissa tapahtuu, voidaan lopulta kuvata fysikaalis-kemiallisena tapahtumasarjana. Tämä ei kuitenkaan kerro, miksi tietyissä tilanteissa ihmiset käyttäytyvät, toimivat ja tuntevat eri tavoin. Käytännön lääketieteen ihmisten hoitamisen on siksi perustuttava luonnontieteitä laajempaan tiedekäsitykseen. Lääketiede ja lääkintätaito (käytännön lääketiede) pyrkivät ihmisen elämän pidentämiseen ja sen laadun parantamiseen. Muut tavoitteet ovat toisarvoisia. Elämän kesto on helposti mitattava ja siltä osin luonnontieteen viitekehykseen soveltuva ongelma. Elämän laatua on sitä vastoin vaikea mitata, sillä se on hyvin moniulotteinen, subjektiivinen ja aina hyvin suhteellinen asia. Elämän laadun taustat ja siihen liittyvät kiinnostuksen kohteet ovatkin niitä seikkoja, jotka yhdistävät lääketieteen vahvasti humanistisiin tieteisiin. Sairaita ihmisiä hoidettaessa on ymmärrettävä sekä tautiin johtaneet biologiset tapahtumat että sairauteen vaikuttaneet muut tekijät. Näistä tärkeimpiä ovat psyykkiset ja sosiaaliset tekijät. On siis aistittava ja ymmärrettävä niitä tuntoja ja ahdistuksia, joita sairaus ja sen kokeminen ihmisessä aiheuttavat. Sekä puhutulla että muulla viestinnällä on keskeinen merkitys diagnostiikassa, ihmisen reaktioiden ymmärtämisessä ja hoidossa. Sekä oikeat että väärät sanat on osattava tulkita oikein. Tämä edellyttää lääkäriltä herkkyyttä ja myös sanattoman kielen taitamista. Pohtiessaan käyttämänsä taideterapian merkitystä parantumattomien syöpäpotilaiden hoidossa brittiläinen kirurgi Michael Baum (2001) toteaa, että hyvä lääkintätaito ei ole vain luonnontieteen soveltamista vaan lisäksi asiaan liittyvien humanististen ulottuvuuksien käsittelyä. Hän korostaa empatian ja kommunikaation merkitystä ja sanoo, että empatia tarkoittaa yritystä tunkeutua potilaan päähän aistimaan hänen pelkonsa ja tuskansa. Humanistinen näkökulma esittäytyy mielenkiintoisella tavalla monien menneiden aikojen lääkäreiden kirjoituksissa. Esimerkkinä olkoot oman aikansa suuren vaikuttajan, Espanjassa 2174 A. Pasternack

3 syntyneen juutalaisen filosofin ja lääkärin Moses Maimonideksen ( ) ajatukset. Maimonides vaikutti maanpaossa Lähi-idässä nykyisen Kairon liepeillä, missä hänestä tuli ylimysten henkilääkäri. Hän kirjoitti mm. näin:»käytännön lääketiede ei ole pelkkää käsien taitoa ja työtä. Sen täytyy olla sielun ja ymmärtämyksen innoittamaa ja tukeutua terävään havaintojen tekoon ja myötätuntoon» (Simon 1999). Lääketiede on kiistatta osaksi humanistinen tieteenala. Uskossa luonnontieteiden kaikkivoipaisuuteen humanistinen näkökulma on jäänyt liian vähälle huomiolle aikamme lääketieteen viitekehyksessä. Luonnontieteiden yleisten, toistettavien ja eksaktisti mitattavien totuuksien maailma on sovitettava lääkärin työhön, jossa on kyse yksilön siis potilaan ainutlaatuisuudesta ja erityisyydestä. Myös tällä näkökulmalla tulee olla sijansa lääkäreiden koulutuksessa. Kaikilla lääkäriksi valmistuvilla tulisi olla mahdollisuus opiskella humanistisia tieteitä tavoitteena ymmärtää myötätuntoisesti ihmistä, lisätä empatiaa ja kollegiaalista yhteyttä sekä hioa lääkärin persoonasta ylimääräisiä särmiä. Moraalifilosofia, teologia, kirjallisuus, historia ja luova kirjoittaminen ovat aiheita, joita ns. Windsorin julistus vuodelta 1998 (Wyn Owen 2001) tässä mielessä suosittelee. Mutta muutkin taiteet, sosiaaliantropologia, psykologia, sosiaalipsykologia ja mitkä tahansa ihmistä tutkivat tieteenalat voivat olla opintojen osana. Tiedon oikeellisuus, soveltuvuus ja pysyvyys Tautien syntyyn ja kehittymiseen vaikuttavat aina hyvin monet ja monimutkaiset tapahtumat: perimä, ulkoiset taudinaiheuttajat, sosiaalinen asema, psyyke, muut samanaikaiset taudit ja monet muut tekijät, joista varmaan suuri osa on vielä tietämyksemme ulottumattomissa. Sen Hyvä lääkintätaito ei ole vain luonnontieteen soveltamista vaan lisäksi asiaan liittyvien humanististen ulottuvuuksien käsittelyä vuoksi tautien taustatekijöiden ja niihin perustuvien hoitomenetelmien tutkimiseksi tarvitaan usein mittavia kokeellisia asetelmia. Satunnaistetut kontrolloidut kliiniset tutkimukset ovat näiden tutkimusten ns. kultainen standardi (Ingelfinger 1972). Ne ovat näyttöön perustuvan lääketieteen todistusaineiston hierarkian huipulla. Kliinisen tutkimuksen kehityksessä juuri satunnaistetut tutkimukset ovat johtaneet merkittävään tason nousuun. Voisi jopa väittää, että kliinisestä lääketieteestä on niiden myötä tullut tasavertainen varsinaisten tieteiden kanssa. Näyttöön perustuvasta lääketieteestä (Sackett ym. 1996) on tullut voimakkaasti vaikuttava viitekehys. Tieteellisesti tutkitun näytön tai parhaan käytettävissä olevan tiedon pohjalta laadittujen diagnoosikohtaisten hoitosuositusten tavoitteena on kliinisen toiminnan tieteellisen tason nostaminen ja käytännön työn järkeistäminen. Ongelmaksi on voinut tulla liian yksisilmäinen ja luottavainen asenne näyttöön perustuvaan lääketieteeseen. Toisinaan näyttää siltä, että se on eräänlainen lääkäreiden kotijumala, jonka nimiin vannotaan ajattelematta syvällisemmin, minkälaisesta instrumentista oikeastaan on kyse ja mihin sitä tulisi käyttää. Onkin syytä tarkkaan miettiä, kuinka hyvin ja miten laajasti näyttöön perustuvan lääketieteen ajatukset sopivat kliiniseen todellisuuteen ja siihen potilaskeskeiseen näkemykseen, josta lääkärin työssä on enimmäkseen kysymys. Voisiko ns. oikea tieto ollakin jonkun yksilön tapauksessa väärää tai soveltumatonta tietoa? Näyttöön perustuvassa lääketieteessä paras näyttö on epidemiologista näyttöä, jossa tutkimukseen liittyvät harhat, tutkijan subjektiivisuus, tutkittavien heterogeenisuus ja muut häiriötekijät on minimoitu. Se tarkoittaa, että satunnaistettuun kontrolloituun kliiniseen kaksoissokkotutkimukseen valitaan vertailtaviksi mahdollisimman samankaltaiset ryhmät, jotka täyttävät tietyn diagnoosin tiukat kriteerit ja Oikea ja väärä lääketieteessä 2175

4 joilta varmasti puuttuvat muut potentiellisti häiritsevät taudit ja ominaisuudet. Näin tutkittavaksi tulee yleensä sellainen joukko, että se vastaa huonosti väestöä, johon tutkimuksen tulosta tulisi soveltaa. Siitä puuttuvat useimmiten hyvin nuoret ja hyvin vanhat, ja joukko on yleensä paremmin koulutettua ja toimeentulevaa kuin terveyskeskusten vastaanotoille hakeutuvat. Hyvin yleistä on lisäksi, että tutkimuksiin on valikoitunut vähemmän naisia kuin miehiä (Bensing 2000, Harris ja Douglas 2000). Tutkittavilta puuttuvat yleensä muut samanaikaiset taudit, joita yleislääkärin potilaista esiintyy keskimäärin kolmanneksella ja yli 65-vuotiaista jopa puolella (van Weel 1996). Rekrytoinnin ja pois sulkemisen tiukat kriteerit ovat ääritapauksissa johtaneet siihen, että vain 10 % tarjoutuneista potilaista on hyväksytty tutkimukseen. Näin kävi SPINAF-tutkimuksessa (Sweeney ym. 1995), jossa arvioitiin antikoagulanttihoitoa eteisvärinässä. Syinä pois sulkemiseen olivat sosiaaliset syyt, pitkä ja hankala matka laboratorioon ja monisairaus; varsin arveluttavia seikkoja lopputuloksen yleistettävyyden kannalta. Sepelvaltimo-ohitusleikkausten alkuaikoina tehtiin satunnaistettuja kliinisiä kokeita, joissa mukana ollut potilasjoukko edustaa 4 %:a siitä joukosta, jolle nykyään tehdään kyseinen toimenpide (Black 1996). Eettisistä syistä on epätodennäköistä, että uusia tutkimuksia tehtäisiin edustavammalla kohderyhmällä. Useimmat tutkimukset on tehty yliopistosairaalasta käsin tai erikoissairaanhoidon edellytyksin, eivätkä ne sen vuoksi voi vastata varmasti perusterveydenhuollossa vastaan tuleviin ongelmiin. Perusterveydenhuollon asiantuntijat ovat syystä huolestuneita kehityksen kulusta, ja kriittisiä kirjoituksia on ilmestynyt tiheässä tahdissa lääketieteen kaikkein arvostetuimmissa lehdissä (Culpepper ja Gilbert 1999, Mant 1999, Rosser 1999, Haynes ym. 2002). Näyttöön perustuvat hoitosuositukset ovat heidän mielestään omiaan Hoitosuositukset voivat viedä ongelmien pohdiskelun yksilöllisen potilastyön ja päätöksenteon tasolta ammattikunnan ryhmäpäätöksiksi viemään ongelmien pohdiskelun yksilöllisen potilastyön ja päätöksenteon tasolta ammattikunnan ryhmäpäätöksiksi. Hoitosuositusten orjallinen noudattaminen on varmasti väärin ja usein käytännössä mahdotonta. Potilaskeskeisyys menetetään, ja jos ohjeet sisällytetään laadunvarmistuksen kriteereihin, vaarana on, että paineet väärin tekemisen tunteesta käyvät lääkäreille liian raskaaksi taakaksi. Suositukset eivät voi olla juridisesti sitovia. Näyttöön perustuvan tai parhaan tiedon varaan laadittua ohjetta toteuttaessaan lääkäri ottaa aina lisäksi huomioon potilaan taustan, aiemman sairaushistorian, nykyisen elämäntilanteen ja tulevaisuutta koskevat pelot, tavoitteet ja mahdollisuudet. Tutkimuksen kohteena olevan uuden hoidon paremmuus tai tutkittavan intervention hyöty aiempaan menettelyyn tai jopa lumeeseen verrattuna on usein niin vähäinen, että tarvitaan tuhansia tutkittavia ja pitkä seuranta-aika merkitsevän eron osoittamiseksi. Onkin syytä pohtia, mikä merkitys sellaisella havainnolla on kliinisen käytännön kannalta. Potilaan näkökulmasta katsoen tieteelliseen näyttöön perustuvan tuloksen viesti voi olla vaikeasti käsitettävä tai jopa yhdentekevä. Verenpainetautia sairastavan keski-ikäisen miehen kannalta ei ole kiinnostavaa tietää, että tutkimuksen mukaan verenpainelääkkeellä on hoidettava 128 hänen kaltaistaan miestä viiden ja puolen vuoden ajan, jotta yksi kuolema, aivohalvaus tai sydäninfarkti tulisi estetyksi (Medical Research Council Working Party 1985). Eikä hän hyödy paljoakaan tuloksesta joka kertoo, että jos valitaan lääke A, merkittävän hyödyn todennäköisyys on noin 20 %, kun se lääkkeellä B olisi 5 %. Häntä kiinnostaa vain se, kuuluuko hän paranevien tai pitkäaikaisesta hoidosta hyödyn saavien joukkoon. Siitä kyseiset tutkimukset eivät kerro. Satunnaistetut kliiniset tutkimukset ovat paras tapa verrata hoitojen paremmuutta mutta epäkelpo tapa selvittää, ketkä hoidosta voisivat eniten hyötyä (Mant 1999). Lisäksi on syytä muistaa, että on 2176 A. Pasternack

5 paljon keskeisiäkin kliinisiä ongelmia, joita ei voida mm. eettisistä syistä tutkia oikeaoppisessa lumekontrolloidussa asetelmassa. Tällaisia ovat esimerkiksi syövät, monet infektiotaudit ja sydäninfarkti, joissa hoidon viivästyminen tai parhaan tiedossa olevan hoidon välttäminen tuottaisi korjaamatonta haittaa. Niin ikään se on vaikeaa kaikissa hitaasti etenevissä kroonisissa taudeissa (Stein ja Pincus 1999). Monet perusterveydenhuollon potilaista onkin hoidettava lääkärin parhaan arvion perusteella, ja tätä arviota ohjaavat tieteellisen näytön ohella kliininen kokemus ja potilaan toiveet. On arvioitu, että jopa 40 % perusterveydenhuoltoon tulevista uusista potilaista on sellaisia, joille ei voida määrittää yhtä ehdotonta diagnoosia (Rosser 1999). Näille potilaille ei siis voi olla diagnoosiin perustuvaa yhtä oikeata tai väärää hoitoa. Usein paras tapa suhtautua tilanteeseen on, että lievitetään oireita, tuskaa ja pelkoa ja odotetaan, miten potilaan tilanne kehittyy. Eilen oikein tänään väärä Lääketieteellistä tietoa koskeva historiallinen näkökulma on mielenkiintoinen ja hyvin tärkeä elementti lääkärien peruskoulutuksen ja ammatillisen kehittymisen prosessissa. Oikeana pidetyt loogisesti perustellut asiat voivat lyhyelläkin aikavälillä muuttua paljon. Tämä on syytä muistaa ja sisäistää, jotta suhtautuminen tarjottuihin uusiin totuuksiin olisi riittävän kriittistä. Se voi myös auttaa kestämään epävarmuutta ja erehtymisen tunnetta, jonka kanssa lääkäri joutuu jatkuvasti elämään. Se ei tarkoita, että väärin toimiminen olisi oikeutettua, koska oikeasta on tullut liian nopeasti väärä. Historiallisen näkökulman omaksumiseen kuuluu velvoite olla jatkuvasti valppaana uuden tiedon lähteillä. Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan kehitys 1960-luvun alussa käynnisti hoitoeettisen pohdiskelun: kun resurssit olivat vähäiset, oli luotava kriteerit hoitoon pääsyä varten. Kirurgian alalla tieteellisten totuuksien on todettu puoliintuvan 45 vuodessa (Hall ja Platell 1997). Hiljattain ilmestyi laajahko analyysi, jossa tarkasteltiin vuosina julkaistujen maksakirroosia ja hepatiittia koskevien tieteellisten totuuksien elinikää (Poynard ym. 2002). Kirjoittajat totesivat mm., että julkaistuista totuuksista puolet oli tosia 45 vuotta niistä kertoneen julkaisun ilmestymisen jälkeen. Puolet epätosista tiedoista oli sellaisia, joissa tehty päätelmä osoittautui vääräksi, ja toinen puoli sellaisia, joissa totuus oli vanhentunut tai käynyt tarpeettomaksi uusien keksintöjen myötä. Esimerkkinä vanhentuneesta totuudesta tutkijat mainitsivat immunoglobuliinin antaman suojan A-viruksen aiheuttamaa hepatiittia vastaan te- Kuva: Simon Fraser / Science Photo Library / SKOY Oikea ja väärä lääketieteessä 2177

6 hokkaan rokotteen tultua käyttöön ja vääräksi todetusta tiedosta kortikosteroidihoidon tehokkuuden akuutin virushepatiitin hoidossa. Tutkijat olettivat, että näyttöön perustuvan lääketieteen tapaista parasta metodologiaa käyttäneiden tutkimusten tuottamat totuudet olisivat muita pitkäikäisempiä, mutta sitä he eivät voineet osoittaa tässä tutkimuksessa kohteena olleiden aiheiden osalta. On helppo löytää esimerkkejä siitä, miten tämän päivän väärä on ollut eilen oikea. Nefroottisen oireyhtymän proteiininmenetystä piti aiemmin hoitaa ravinnon proteiinimäärää lisäämällä. Nyt tiedämme, että runsas proteiininsaanti lisää proteiinin menetystä virtsaan, mikä puolestaan kiihdyttää munuaisten toiminnan huononemista, eikä ravinnon proteiinin lisäämistä pidetä aiheellisena (Al-Bander ja Kaysen 1991). Beetasalpaajia ei aiemmin saanut käyttää, jos potilaalla oli sydämen vajaatoimintaa, koska sen katsottiin vaikeutuvan näiden lääkkeiden vaikutuksesta. Nyt beetasalpaajien käyttöä suositellaan, koska ne kumoavat osaltaan epäedullisia neurohumoraalisia säätelytapahtumia (Lommi ja Nieminen 2000). Toistuvien virtsatieinfektioiden katsottiin aiemmin alstistavan munuaisia tuhoavalle pyelonefriitille, minkä vuoksi pitkäaikaista antimikrobista estohoitoa pidettiin aiheellisena. Vielä 1980-luvun alussa sitä käyttivät ilmaislääkkeenä kymmenettuhannet suomalaiset naiset. Nykykäsitys on, että alempien virtsateiden infektio ei yleensä altista pyelonefriitille, eikä systemaattinen estohoito kuuluu käytäntöön (Stapleton ja Stamm 1997). Historiallinen näkökulma on tärkeä myös hoitoetiikassa. Käsitykset eettisesti hyväksyttävästä toiminnasta muuttuvat ajan saatossa kuten lääketieteellisesti perustellut hoidotkin. Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan hoito koki dramaattisen muutoksen 1960-luvun alussa, kun kuolemaan väistämättä johtava tauti pystyttiin hoitamaan dialyysin ja munuaisensiirron turvin. Itse asiassa senkaltaiset lääketieteellisen teknologian saavutukset käynnistivät hoitoeettisen pohdiskelun aikuismedisiinassa. Kun resurssit olivat vähäiset, oli luotava kriteerit hoitoon pääsyä varten. Valintaryhmät, joissa oli edusteilla lääketieteellistä asiantuntemusta ja maallikoitakin, joutuivat painostavan tehtävän eteen. Eräs hoidosta rajaava kriteeri oli ikä. Yli 55- vuotiaita ei yleensä katsottu voitavan hyväksyä hoitoon. Nykyään ei korkeata ikää voida pitää kriteerinä hoidosta hylkäämiselle. Tutkimukset osoittavat iäkkäiden potilaiden menestyvän dialyysihoidossa hyvin (Valderrabano ym. 1996). Yhdysvalloissa onkin omaksuttu liberaali käytäntö, jonka mukaan uremian korvaushoito voidaan aloittaa kaikille kroonista uremiaa sairastaville (Friedman 1996). Uusien hoitoon tulevien potilaiden vuosittainen määrä on siellä miljoonaa asukasta kohti 300, mikä on koettu selväksi terveyspoliittiseksi ongelmaksi (Dossetor 2001). Suomessa uusia potilaita on viime aikoina tullut kyseisen hoidon piiriin noin 90/ (Suomen munuaistautirekisteri 2001). Yhdysvalloissa onkin keskusteltu siitä, pitäisikö hoidon aloittamiselle sittenkin määrittää jonkinlainen ikäraja. Munuaisensiirtotoiminta johti Suomessa ja myöhemmin muissakin maissa aivokuoleman hyväksymiseen kuoleman kriteeriksi (Lääkintähallituksen yleiskirje n:o 1508/1971). Näin voitiin aivokuolleilta vainajilta verenkierron vielä toimiessa siirtää munuaiset niitä tarvitseville. Elinten siirto eläviltä on ollut vähäisempää mm. eettisten ongelmien vuoksi. Nyt kun elimiä ei ole riittävästi tarjolla, nousevat pohdittavaksi kysymykset, tulisiko eläviä luovuttajia olla enemmän ja tulisiko sydänkuolleiltakin suorittaa elinsiirtoja (Sanchez-Fructuoso ym. 2000), varsinkin kun näyttää siltä, että pitkän aikavälin tulokset ovat yhtä hyviä riippumatta siitä, onko siirre otettu sydämen toimiessa tai sen lakattua toimimasta (Weber ym. 2002). Ongelmat siis muuttuvat ajan myötä ja hoitoeettiset käsitykset joutuvat jatkuvasti uudelleen pohdittaviksi. Käytäntöjä ohjaavat tekijät ja laadunvarmistus Lääketieteelliset»totuudet» esimerkiksi käsitykset oikeasta tutkimusmenetelmästä tai hoidosta ovat paljolti ammattikunnan enemmistön tai auktoriteettien hyväksymiä totuuksia. Ne voivat perustua tieteelliseen näyttöön, jonka 2178 A. Pasternack

7 luonnetta käsittelin edellä, mutta usein niille ei löydy muuta taustaa kuin parhaan asiantuntijan käsitys ja lääkärin oma kokemus. Leimallista on, että tutkimuksen oikeaksi osoittama tieto siirtyy vasta pitkän ajan kuluttua käytäntöön tai että se ei aiheuta lainkaan muutoksia tutkimuksissa ja hoidoissa. Vääräksi osoitettu menetelmä voi säilyä käytännössä hyvinkin pitkään. Englantilaisen kirurgin John Hughlings Jacksonin ( ) kerrotaan todenneen mietelmänomaisesti:»it takes 50 years to get a wrong idea out of medicine, and 100 years a right one into medicine«(blau 1998). Toisaalta jokin menetelmä voi levitä nopeasti, vaikka sen tueksi ei ole kunnollisia tutkimuksia. Tästä seuraa mm., että hoitokäytännöissä on suuria alueellisia eroja. Tiettyjen leikkaustoimenpiteiden väestövakioitujen lukumäärien erot voivat olla jopa kymmenkertaiset eri sairaanhoitopiireissä, ja sama koskee tiettyjen tautien hoitoon käytettyjen sairaalahoitojaksojen lukumäärää (Isolauri 2001). Mitkä seikat johtavat tällaiseen ilmeisen epätarkoituksenmukaiseen tilanteeseen, jonka inhimilliset ja taloudelliset seuraukset saatavat olla merkittäviä? Tilanne on tietysti myös eettisesti arveluttava. Jos ylipäätään edes joillekin taudeille on olemassa oikea ja nykykäsitykseen perustuva paras hoito, sen omaksumista käytäntöön olisi kaikin keinoin tuettava. Erikoissairaanhoidossa toimivat lääkärit ovat pitkän akateemisen koulutuksen saaneita asiantuntijoita. Heillä saattaa olla koulutuspaikan ja ns. oppi-isien perintönä vankka käsitys siitä, miten asiat tulee tehdä. Kun Käypä hoito -työryhmät (tai menneinä vuosina Sitran tukemat työryhmät) laativat heidän käyttöönsä hoito-ohjeita, he saattavat suhtautua niihin ikään kuin ylhäältä tuleviin tuotteisiin epäilevästi ja kenties jonkinlaista kiukkuakin tuntien. Ehkä niitä pidetään myös jollakin tavalla elitistisinä ja ruohonjuuritasolle vieraana, tyyliin:»miten joku vertaiseni voi tietää minua paremmin miten oikeasti pitäisi tehdä?» Kyseessä voi siis olla periinhimillinen tapa reagoida. Se, että asialla ovat Kuva: Science Photo Library / SKOY Vainajalle suoritettu lääketieteellinen ruumiinavaus on yhä tärkeä diagnostiikan ja hoidon laadun arvioinnin väline. Valokuva Yhdysvalloista arviolta vuodelta oman erikoisalayhdistyksen nimeämät asiantuntijat, voi sittenkin olla tunteisiin pohjautuvan reaktion rinnalla riittämätön peruste suosituksen hyväksymiseksi. Heikko lääketieteellinen johtaminen voi olla ongelma hoitokäytäntöjen kannalta. Asiantuntijaorganisaatiossa, jossa on paljon erilaista substanssiosaamista, johtajan rooli saattaa olla hyvin vaikea. Voiko johtajaksi valittu olla niin viisas, että hän asettaa erikoislääkärin oman asiantuntemukseen perustuvan käytännön kyseenalaiseksi? Vai estääkö hienotunteisuus puuttumisen ilmeiseen havaittuun epäkohtaan? Ovatko johtajan argumentit sittenkin liian kevyitä? Akateeminen ajattelu, yksityiskohtainen pohdinta asioiden puolesta ja niitä vastaan sekä totuuden suhteellisuuden tajuaminen selittävät Oikea ja väärä lääketieteessä 2179

8 varmaan osaltaan, miksi hyvin erilaisille hoitokäytännöille voi kullekin löytyä puolustajansa. Tärkeä tekijä on varmasti myös eräänlainen konservatismi, empivä suhtautuminen uuteen tietoon. Voidaan esimerkiksi ajatella, että jokin asia on totuttu hoitamaan tietyllä tavalla, ja hyvin on pärjätty. Kukaan ei ole valittanut. Tietoa siitä, miten hyvin on mennyt, ei useinkaan ole, koska sitä ei ole tutkittu. Olisikin tärkeätä, että toiminnan laadun arvioinnista tulisi jatkuva tapa ja että sille olisi riittävä taloudellinen tuki. Työn lopputuloksen arviointiin tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Toimenpiteiden ja joidenkin muiden hoitojen keskittäminen osaamiseen ja taitoihin perustuvan hyvän laadun turvaamiseksi on varmaan oikea suuntaus. On tärkeätä, että löytyy keskittämisen ja hajauttamisen tasapaino siten, että kansalaiset eri puolilla maata saisivat samanarvoiset palvelut. Sidonnaisuudet ja erehtyminen Monet merkittävät lääketieteen lehdet ovat pohtineet erehdysten avoimen ilmaisemisen ongelmaa sekä eettiseltä kannalta että potentiaalisena oppimisen välineenä Se, missä määrin ulkoiset voimat ohjaavat potilaiden tutkimusten ja hoitojen suuntia, on varsin ajankohtainen kysymys. Tutkimusten mukaan on havaittavissa merkkejä siitä, että lääkärit, joilla on yhteyksiä lääketeollisuuteen, suhtautuvat lääketeollisuuden rahoittamien tutkimusten tuloksiin selvästi myönteisemmin kuin ne, joilla ei yhteyksiä ole (Stelfox ym. 1998), ja kaupallisten tahojen rahoittamat tutkimukset johtavat muita herkemmin hoitokäytäntöjen muuttamiseen (Friedberg ym. 1999, Djulbegovic ym. 2000). Moniin muihinkin sidonnaisuudesta johtuviin ongelmiin, jotka häiritsevät objektiivisen tutkimustuloksen raportointia ja tulkintaa, on aivan viime vuosina kiinnitetty erityistä huomiota. Lääketeollisuuden on todettu vaikuttavan ratkaisevalla tavalla lääkäreiden perus- ja täydennyskoulutukseen (Lancet 2000). Tutkimusaiheiden tarkoituksellinen valinta ja tärkeiden aiheiden välttäminen johtavat harhaisiin käsityksiin hoitomenetelmien merkittävyydestä (Garattini ja Liberati 2000). Monilla hoitosuosituksia laativilla on vahvat sidokset lääketeollisuuteen (Tonks 2002). Tieteellisten kokousten kytkennät lääke- ja lääkintälaiteteollisuuteen ovat vahvat, ja ne vaikuttavat käsiteltävien aiheiden valintaan (Horton 2000). Lancet, JAMA, BMJ ja NEJM ovatkin ilmoittaneet, etteivät ne halua julkaista lääketeollisuuden rahoittamia tutkimuksia, elleivät tutkijat voi osoittaa olevansa riippumattomia. Koska riippuvuus syntyy jo rahoituksen myötä, on tärkeätä, että tutkijan autonomia säilyy koskemattomana. Myös tieteellisesti arvokkaat kielteiset tulokset on julkaistava rahoittajan intressistä riippumatta. Edellä mainitut lehdet yhdessä kahdeksan muun kanssa julkaisivat kirjoituksen (Davidoff ym. 2001), jossa annetaan selkeät ohjeet tutkimustulosten julkaisemisesta ja riippuvuuden määrittämisestä. Samassa kirjoituksessa esitettiin huolestuminen siitä, että lääketeollisuuden rahoittama tutkimus on siirtymässä yliopistojen yhteydestä muihin laitoksiin ja ympäristöön, josta puuttuu akateemisen tutkimuksen tavoite eli tieteellisten ideoiden arviointi. Sen sijalla saattaa olla pelkkä markkinoinnin tukeminen. Jos sellainen kehitys toteutuu, kliinisen tutkimuksen arvostus vähenee ja se on väärin myös tutkimuksissa mukana olleita potilaita kohden. Muutoksen tarve on ilmeinen. Uusien hyväksi todettujen hoitojen tulisi tulla käytäntöön nykyistä nopeammin. Toisaalta menetelmiä, joita ei ole kunnolla dokumentoitu, tulisi käyttää vain rajoitetusti ja pääasiassa tutkimusmielessä. Alueellisesti vaihtelevia käytäntöjä tulisi yhtenäistää niin paljon kuin järkeväksi katsotaan. Muutos ei voi olla pelkästään hoitosuositusten ja -ohjeiden varassa. Toteutuakseen muutoksen on lähdettävä ammattikunnan sisältä eli lääkäreiden omasta tarpeesta tarkastella omaksumiaan käytäntöjä ja halusta muuttaa niitä. Koulutus on siis avainasemassa. Se koskee peruskoulutusta, jossa oppimismenetelmän tulisi 2180 A. Pasternack

9 tukea kriittisen pohdinnan kehittymistä ja kasvattaa elinikäiseksi oppijaksi. Se koskee ennen kaikkea myös täydennyskoulutusta jatkuvan ammatillisen kehittymisen muodossa. Erehtyminen ja sen syiden analysoiminen on tärkeä osa laadun parantamista. Satunnaisten erehdysten välttäminen kliinisessä toiminnassa ei varmaankaan ole mahdollista. Lääkärit ovat kautta aikojen pohtineet vajavuuksiaan omassa yksinäisyydessään ja kavahtaneet ja peitelleet erehdyksiään mutta parhaassa tapauksessa oppineet niistä. Erehtyväisyyden tunnustaminen, erehdysten havaitseminen ja niiden pohdinta voivat vaikuttaa myönteisesti lääkäreiden omaksumien tutkimus- ja hoitokäytäntöjen muotoutumiseen. Monet merkittävät lääketieteen lehdet ovatkin viime vuosina pohtineet erehdysten avoimen ilmaisemisen ja estämisen ongelmaa sekä eettiseltä kannalta että potentiaalisena oppimisen lähteenä (Horton 1999, Bootman 2000, Gostin 2000, Rosner ym. 2000, Alberti 2001). Lancet-lehti on haastanut lääkärit kertomaan erehdyksistään avaamallaan palstalla, jonka nimi on The uses of error (Horton 2001). Viikoittain ilmestyvät tarinat kollegojen tekemistä erehdyksistä ja niiden käsittelystä ovat kiinnostavaa ja opettavaista luettavaa, jolla saattaa olla laajakantoisia vaikutuksia lääkärikunnan toiminnan laatuun. Perinteinen»kovaan tietoon» perustuva laadunvarmistus tapa selvittää, mikä diagnostiikassa tai hoidossa on ollut oikein ja mikä väärin on vainajille suoritettu lääketieteellinen ruumiinavaus ja siihen liittyvä kliinis-patologinen pohdinta. Tästä erittäin tärkeästä toiminnasta on tullut yhä vähenevä käytäntö (Penttilä ym. 1999). Syynä on usein omaisten ja joskus lääkäreidenkin sinänsä merkillinen vastenmielisyys obduktioita kohtaan. Ehkä taloudelliset seikat ja liiallinen luottamus nykyaikaisiin kuvantamismenetelmiin ja laboratoriodiagnostiikkaan ovat omalta osaltaan vaikuttaneet asiaan. Eräässä aivan hiljattain suoritetussa tutkimuksessa (Sington ja Cottrell 2002) arvioitiin, millä herkkyydellä kuolinsyyt oli arvioitu oikeiksi kuolintodistuksissa 440 vainajalla, joille tehtiin myös ruumiinavaus. Herkkyys oli kaiken kaikkiaan vain 47 %. Hermoston taudeissa se oli hyvä eli 90 %, sydän- ja verisuonitaudeissa vain 28 % ja syöpätaudeissakin vain 65 %. Muutkin tutkijat ovat aiemmin päätyneet tuloksiin, että obduktioissa todetaan kliinisesti merkittäviä löydöksiä, joita ei ole potilaan eläessä tiedostettu jopa 75 %:ssa tapauksista (Laissue ym. 1986) %:ssa tapauksista obduktiosta saatiin sellaista tietoa, joka aiemmin tiedossa olleena olisi voinut muuttaa potilaan ennustetta (Goldman ym. 1983, Landefeld ym. 1988). Diagnostisten menetelmien ja uuden teknologian kehittyminen ei ole vähentänyt kliinisten virhediagnoosien osuutta (Goldman ym. 1983, Penttilä ym. 1999). Tulokset ovat sen verran huolestuttavia, että niiden tulisi ohjata toisenlaiseen käytäntöön. Jos obduktioita suoritetaan vain pienelle osalle vainajista ja suuri osa kliinisistä diagnooseista jää varmistamatta, voivat kuolinsyihin perustuvat tilastot ja niihin pohjautuvat tutkimukset tuottaa varsin harhaisia tuloksia. Kliinisessä työssä ja opetuksessa obduktioiden ja niihin pohjautuvan välittömän kliinis-patologisen pohdinnan ja laadunvarmistuksen tulisi olla itsestään selviä aiheita. Lopuksi Lääkärin työn ihanteelliset eettiset periaatteet eivät ole antiikin Kreikan ajoista muuttuneet. Hyvän tekeminen, pahan välttäminen, luottamus ja nöyryys ovat keskeisiä sanomia Hippokrateen valassa, jonka modernisoituun versioon useimmat suomalaiset lääkärit tänäkin päivänä sitoutuvat. Sen sijaan ne kysymykset, joissa tarvitaan erityistä eettistä kannanottoa, ovat moninkertaistuneet ja monimutkaistuneet. On tärkeätä, että terveydenhuollon etiikka on nuorten lääkärien ja muiden ammattilaisten arkipäivän keskustelun aiheena. Siten muotoutuvat aikaan soveltuvat eettiset ratkaisut. Toisaalta on tärkeätä, että lääkäreillä on rohkeutta olla autonomisia tehdessään ratkaisuja terveydenhuollon ristipaineessa. He tarvitsevat kaiken tuen, minkä ammattikunta voi tarjota. Yliopistoilla on vastuu tulevien lääkärisukupolvien oikeuskäsityksen muotoilijana. Tutkintoon pitää sisällyttää aiemmin mainittujen hu- Oikea ja väärä lääketieteessä 2181