Interpersoonallinen psykoterapia (IPT) on lyhytkestoinen

Transkriptio

1 Katsaus Interpersoonallinen psykoterapia depression hoidossa Hasse Karlsson ja John C. Markowitz Interpersoonallinen psykoterapia on lyhytkestoinen, helposti opittava ja käytännönläheinen psykoterapiamuoto, joka alun perin kehitettiin depression hoitoon. Sen teho depressiossa on osoitettu lukuisissa tieteellisissä tutkimuksissa. Viime vuosina sen sovelluksia on kehitetty myös muiden psykiatristen sairauksien hoitoon. Tässä katsauksessa kuvataan, mitä interpersoonallinen psykoterapia on, referoidaan tutkimustuloksia sen tehosta erilaisten depressioiden hoidossa ja luodataan tulevaisuuden näkymiä. Interpersoonallinen psykoterapia (IPT) on lyhytkestoinen (ennakolta sovitut viikoittaista istuntoa depression akuutissa hoidossa), käytännönläheinen, teoreettisesti yksinkertainen, diagnoosikeskeinen hoitomuoto. Se perustuu ja 1950-luvuilla syntyneeseen interpersoonalliseen teoriaan (Sullivan 1953) ja depressioon liittyvien interpersoonallisten ilmiöiden tutkimuksessa saatuun tietoon. IPT:n lähtökohdat voidaan kiteyttää muutamiin perusperiaatteisiin: 1) Masennustila on sairaus, sitä voidaan hoitaa, eikä siihen sairastuminen ole potilaan vika. 2) Masennustilan jakson ja potilaan sosiaaliseen rooliin vaikuttavien elämäntapahtumien välillä on (ei-kausaalinen) yhteys. Negatiiviset tapahtumat voivat johtaa mielialan laskuun, ja masentuneella mielialalla on taipumus huonontaa sosiaalista toimintakykyä ja siten edelleen altistaa huonoille tapahtumille. Tämä yhteys on myös hoidon polttopisteenä. 3) Potilas voi käyttää kyseisen yhteyden ymmärtämistä vaikeuksiensa ratkaisemisessa. Tämä ymmärtäminen myös lievittää masennusta. Potilaat paranevat IPT:n avulla oppimalla hallitsemaan omaa elämäänsä ja ratkaisemalla tunneperäisesti latautuneita interpersoonallisia ongelmia. On tärkeää huomata, että hoidon onnistuminen ei riipu pelkästään ymmärtämisestä vaan myös konkreettisten muutosten aikaansaamisesta potilaan elämässä. Miten IPT syntyi? Gerald L. Klerman ja Myrna M. Weissman kollegoineen kehittivät 1970-luvulla yksinkertaisen, määräkestoisen psykoterapian vaihtoehdoksi ja lisäksi masennustilan lääkehoidolle (Klerman ym. 1984). Tuohon aikaan psykodynaaminen psykoterapia oli Suomessa samoin kuin kaikkialla länsimaissa käytetyin psykoterapiamuoto, mutta tutkimuksia sen vaikuttavuudesta ei ollut. Samoihin aikoihin Beck työtovereineen (1979) olivat ruvenneet tutkimaan kognitiivisbehavioraalista terapiaa depression hoidossa. Toisin kuin näissä suuntauksissa IPT:ssä painotetaan depression interpersoonallista luonnetta. Yli parinkymmenen vuoden aikana IPT:lle on kehitetty sovelluksia myös muihin käyttöaiheisiin ja sitä on tutkittu varsin laajasti satunnaistetuissa ja kontrolloiduissa kliinisissä tutkimusasetelmissa (Klerman ja Weissman 1993, Weissman ym. 2000). Vaikka IPT oli varsin pitkään 1760 Duodecim 2002;118: H. Karlsson ja J. C. Markowitz

2 puhtaasti tutkimuskäytössä, viime vuosina yhä laajempi kliinikoiden joukko on ruvennut opettelemaan IPT:tä ja käyttämään sitä kliinisessä työssään. Miten IPT:tä toteutetaan? IPT-prosessissa on kolme vaihetta. Ensimmäisessä tehdään depressiodiagnoosi, diagnosoidaan interpersoonallinen ympäristö, jossa depressio-oireilu alkoi ja yhdistetään nämä interpersoonalliseen formulaatioon, joka liittää masennusjakson tavallisesti yhteen neljästä interpersoonallisesta ongelma-alueesta (Markowitz ja Swartz 1997). Nämä ovat: suru (komplisoitunut tai kesken jäänyt surutyö), rooliristiriita, roolin muutos ja interpersoonalliset puutokset (tai elämäntapahtumien puute). Sen jälkeen, kun potilaan kanssa on neuvoteltu formulaatiosta ja hän on sen hyväksynyt, siitä tulee hoidon polttopiste. Terapeutin tehtävänä on myös tarjota potilaalle sairaan rooli (Rounsaville ym. 1988). Tämä tarkoittaa sitä, että potilas pyritään vapauttamaan syytöksistä, joiden syynä ovat depression aiheuttama toimintakyvyn heikkeneminen ja sitä kautta vaikeudet suoriutua erilaisista tehtävistä. Sairaan rooli on aina väliaikainen ja purkautuu sairausjakson mentyä ohi, eikä siksi perusajatukseltaan ole ollenkaan samanlainen kuin sairausloma, joka pahimmillaan passivoi potilasta eikä aina sisällä ajatusta aktiivisesta kuntoutumisesta. Sairausloma ei luonnollisesti ole IPT:ssä kielletty. Oleellista on, että hoito on aktiivista ja sisältää ajatuksen kuntoutumisesta. Hoidon ensimmäisessä vaiheessa terapeutti selittää IPT:n periaatteen, jonka mukaan polttopisteessä ovat viimeaikaiset elämäntapahtumat ja mieliala eikä esimerkiksi koko elämänhistoria tai vaikkapa unien käsittely. Hoito sisältää myös psykoedukaatiota depressiosta ja sen eri hoitovaihtoehdoista ja pitää yllä toivoa paranemisesta. Hoidon keskivaihe alkaa, kun potilas on hyväksynyt formulaation. Tämä fokusoi hoidon yhteen tai enintään kahteen neljästä interpersoonallisesta ongelma-alueesta. Kullekin ongelma-alueelle on kuvattu erillinen ja koherentti strategia, jolla on tarkoitus helpottaa potilasta selviämään ongelmien kanssa ja niin muodoin saada aikaan depressio-oireiden lieventyminen (Klerman ym. 1984, Weissman ym. 2000) Jokainen istunto alkaa kysymyksellä»miten asiat ovat olleet viime tapaamisemme jälkeen?» Tavallisesti potilas kertoo viimeaikaisista tapahtumista tai omasta tunnetilastaan. Terapeutti auttaa sitten potilasta yhdistämään mielialansa ulkoisiin tapahtumiin. Tuoreen emotionaalisesti latautuneen tapahtuman tutkiminen johtaa sitten keskustelun fokaaliseen ongelma-alueeseen. Jos potilas on selvinnyt tapahtumista hyvin ja tuntee olonsa paremmaksi, terapeutin tehtävänä on korostaa yhteyttä selviytymisen ja mielialan välillä ja myös onnitella potilasta tästä. Mikäli potilas on edelleen masentunut, terapeutti ja potilas tutkivat yhdessä ilmenneitä interpersoonallisia vaikeuksia, sitä mitä potilas tietyssä tilanteessa halusi, mikä mahdollisesti meni vikaan ja minkälaisia vaihtoehtoja potilaalla on tulevaisuudessa samankaltaisten tilanteiden hallitsemiseksi. Sen jälkeen tätä voidaan tarvittaessa harjoitella roolipelin avulla. Terapeutti lopettaa yleensä istunnon tekemällä tiivistelmän tunnista. IPT:ssä ei anneta kotitehtäviä kuten kognitiivisessa terapiassa, mutta interpersoonalliseen fokukseen liittyvän ongelman ratkaisu on terapian julki lausuttu päämäärä. Terapian lopetusvaiheessa muutamien viimeisten istuntojen aikana korostetaan potilaan riippumattomuutta ja kompetenssia ja korostetaan potilaan edistymistä ja onnistumisia lyhyen hoidon aikana. Terapeutin tehtävänä on myös muistuttaa uudelleen depression luonteesta ja uusiutumisriskistä. Ellei potilas ole parantunut, terapeutti toteaa, että terapia on epäonnistunut ei potilas ja tarjoaa vaihtoehtoisia hoitoja. Uusiutuvaa depressiota poteville, jotka ovat saaneet aikaisemmin apua IPT:stä, voidaan tarjota jatkohoitoa uuden masennusjakson yhteydessä. Koska IPT pohjautuu lääketieteelliseen malliin depressiosta, se on helppo yhdistää myös lääkehoitoon. Esimerkkipotilas Potilas on 26-vuotias nainen, nelivuotiaan lapsen yksinhuoltaja. Hän toimii asiakaspalvelutehtävissä. Hän oli Interpersoonallinen psykoterapia depression hoidossa 1761

3 vuotiaana aikuispsykiatrian osastolla hoidossa otettuaan yliannoksen unilääkkeitä. Tämä liittyi potilaan kertoman mukaan siihen, että hän oli tullut raskaaksi, poikaystävä oli jättänyt hänet ja hän oli saanut keskenmenon. Potilas oli tuolloin käyttänyt sertraliinia kahden kuukauden ajan. Ajankohtaisena asiana oli kaksi vuotta kestäneen seurustelusuhteen katkeaminen. Parisuhde oli loppunut miehen löydettyä uuden kumppanin. Tulotilanteessa potilas sai Beckin depressiokyselyssä 28 pistettä. Hänellä oli hyvin negatiivinen kuva itsestään, syyllisyyden tunteita, ja kuoleman toiveita. Hänellä esiintyi myös itkuisuutta, ärsyyntyneisyyttä, kiinnostuksen vähenemistä, vaikeutta tehdä päätöksiä, aamuyön unettomuutta, väsymyksen tunteita, ruokahaluttomuutta, laihtumista ja fyysisten tuntemusten korostunutta tarkkailua ja kiinnostus sukupuolielämään oli kadonnut. Potilas on nuorin neljästä sisaruksesta, vanhemmat erosivat, kun potilas oli murrosiässä. Isä on matkatöissä ja suhde häneen on jäänyt etäiseksi; viimeisen puolen vuoden ajan välit ovat olleet kokonaan poikki. Vanhemmat sisarukset ovat paljolti korvanneet vanhempia. Suhde äitiin on ollut aina ongelmallinen. Äidillä on ollut vaikea uhkapeliriippuvuus potilaan varhaisista lapsuusvuosista alkaen. Tämän vuoksi lapset joutuivat jopa kärsimään nälkää. Jossakin vaiheessa sosiaalitoimisto antoi perheelle ruokarahaa, mutta äiti käytti nämäkin rahat pelaamiseen. Potilaan tullessa hoitoon äidillä oli edelleen erittäin vahva ote häneen voimakkaan syyllistämisen kautta. Hoidon fokukseksi valitaan rooliristiriita. Parisuhteessa potilas oli kokenut elävänsä täysin toisen ehdoilla, mikä oli hänelle tuttua jo vuorovaikutussuhteessa äitiin. Hoidon alussa potilaalle kerrottiin depressiosta ja yhdistettiin hänen oireitaan ja tuntemuksiaan siihen. Hän sai tästä uutta ymmärrystä itsestään ja oli positiivisen hämmästynyt siitä, että kaikki oireilu ei ollutkaan hänen persoonallisuuttaan. Vastaanotolla käytiin tarkasti läpi potilaan läheisiä vuorovaikutussuhteita ja häntä kannustettiin pitämään selkeästi puoliaan aluksi suhteessa äitiinsä. Potilas pelkäsi suhteen äitiin katkeavan mutta hämmästyi sitä, että jämäkkä suhtautuminen äitiin paransikin välejä. Potilas on koko ikänsä avustanut taloudellisesti äitiään ja pystyi nyt ensi kertaa kieltäytymään siitä. Potilas koki, että hän oli jo ainakin murrosiästä asti toiminut seurassa aina joko rääväsuisena pellenä ja kaikkien hauskuttajana tai piikikkäänä kriitikkona. Potilas pelkäsi, että häntä pidettäisiin tylsänä ja ihmiset pettyisivät häneen, jos hän muuttaisi vuorovaikutustapaansa. Hän uskaltautui kuitenkin kokeilemaan muiden seurassa levollista läsnäoloa tilanteissa ja koki nämä tilanteet hyvin miellyttäviksi. Potilas koki myös, että ryhdyttyään jämäkämmäksi suhteessa poikansa päivähoitajaan ahdistus lapsesta oli vähentynyt ja sen myötä myös sekä hoitajan että hänen itsensä suhtautuminen lapseen oli muuttunut positiivisemmaksi. Lapsi oli reagoinut tähän vähentämällä huomiohakuista käyttäytymistään. Potilas koki oppineensa IPT-hoidon avulla vaikuttamaan vointiinsa muuttamalla toimimattomia vuorovaikutustaitojaan. Depressio-oireet olivat hoidon loppuessa selkeästi vähentyneet. Potilas sai nyt Beckin testissä kymmenen pistettä. Hän suhtautuu luottavaisesti tulevaisuuteen. Hän on solminut uuden seurustelusuhteen, jossa hän on päättänyt edetä hitaasti kuunnellen itsensä ja poikansa toiveita. Hän kuvasi hoidon päättyessä olevansa hyvin tyytyväinen hoitomenetelmään ja harmitteli, ettei jo aikaisemmin uskaltautunut hakemaan apua oireisiinsa. Asteikolla 0 10 hän arvioi tyytyväisyytensä psykoterapiaan 10:ksi ja tyytyväisyytensä lääkehoitoon 8:ksi. IPT:n ohella potilas sai fluoksetiinilääkitystä annoksin 20 mg/vrk. Erot muihin psykoterapioihin Psykoterapeutit, jotka eivät ole tottuneita määräkestoisiin hoitoihin, joutuvat opettelemaan kaikkiin lyhytpsykoterapioihin kuuluvat terapeutin aktiivisuuden ja fokusoidun toimintatavan. Terapeutit, joilla on psykodynaaminen tausta, joutuvat siirtämään huomiota pois transferenssista ja sen käsittelystä ja sen sijaan keskittymään tapahtumiin psykoterapiatilanteen ulkopuolella. Ne terapeutit puolestaan, joilla on kognitiivinen tausta ja ovat tottuneita esimerkiksi rooliharjoituksiin ja muihin IPT:ssäkin käytettyihin tekniikoihin, joutuvat siirtämään huomionsa irrationaalisista ajatuksista elämäntilanteisiin ja niihin liittyviin tunneilmiöihin. Miten IPT:tä voi oppia? Ensimmäinen askel IPT:n oppimisessa on lukea menetelmää koskeva käsikirja (Klerman ym. 1984, Rounsaville ym. 1988, Weissman ym. 2000). Koska näyttöön perustuvien hoitomuotojen asema on myös psykiatriassa lisääntymässä, IPT:tä opetetaan yhä enemmän psykiatrian erikoislääkärikoulutuksissa eri puolilla maailmaa (Markowitz 1995). Tutkijat, jotka tarvitsevat sertifioinnin IPT:hen tehdäkseen vaikuttavuustutkimuksia, voivat saada muodollisen IPTkoulutuksen (Weissman ym. 1982, Rounsaville ym. 1986). Näillä henkilöillä on usein aikaisempaa kokemusta sekä psykoterapeuttina toimimisesta että siitä sairaudesta, jota he aikovat tutkia. Muodollinen koulutus sisältää kirjan lukemisen, kurssille tai työpajaan osallistumisen ja kolmen tapauksen onnistuneen hoidon. Tämä sisältää video- tai äänitallenteiden tekemisen tapauksesta ja niiden läpikäymisen tunti tunnilta koulutetun IPT-työnohjaajan kanssa. Koska näi H. Karlsson ja J. C. Markowitz

4 tä ohjaajia ei ole paljon, koulutusta voidaan järjestää myös lähettämällä nauhoja tai kirjallinen kuvaus terapiasta ulkomaille. Myös vertaisryhmien ohjausta on käytetty. Jonkin verran on tutkimusnäyttöä siitä, että IPT:tä on mahdollista toteuttaa tehokkaasti varsin lyhyelläkin koulutuksella (Santor ja Kusumakar 2001) Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että IPT ei sisällä monimutkaista ja rönsyilevää teoriaa. Lisäksi IPT:n interventiot ovat hyvin käytännönläheisiä. Toimiiko IPT vakavan masennustilan hoidossa? IPT on yksi harvoja psykoterapiamuotoja, joita on tutkittu niin paljon, että ne on otettu mukaan depression hoitosuosituksiin (Depression Guideline Panel 1993, Karasu ym. 1993). Varhaisimmat tutkimukset IPT:stä viittasivat siihen, että sillä on keskivaikeissa depressioissa amitriptyliiniin verrattava ja additiivinen teho (Klerman ym. 1974, DiMascio ym. 1979, Weissman ym. 1979). IPT näytti tehoavan lääkitystä nopeammin mielialaoireisiin ja toimintakyyn, kun taas lääkehoito vaikutti nopeammin neurovegetatiivisiin oireisiin (DiMascio ym. 1979). IPT:tä saaneille potilaille kehittyi uusia sosiaalisia taitoja hoidon jälkeisen vuoden aikana, kun taas pelkkää lääkitystä saaneilla tällaista ei havaittu (Weissman ym. 1981). Myöhemmät tutkimukset ovat vahvistaneet IPT:n tehokkuuden depression hoidossa yleisesti (Elkin ym. 1989). IPT:n on osoitettu tehoavan myös erilaisissa depressiopotilaiden alaryhmissä, kuten nuorisopotilailla, geriatrisilla potilailla, perusterveydenhuollon potilailla, HIV-positiivisilla potilailla ja synnytyksen jälkeisissä masennustiloissa. Uusi tutkimus näyttää viitoittavan suuntaa erilaisten antidepressiivisten hoitojen tehosta erilaisissa tilanteissa. Kahdessa tutkimuksessa (Elkin ym. 1989, Markowitz ym. 1998) IPT:llä näytti olevan tiettyjä etuja kognitiivis-behavioraaliseen psykoterapiaan (CBT) verrattuna. Ensin mainitussa tutkimuksessa IPT tehosi hieman paremmin potilasryhmissä, joissa depressio oli vaikea ja potilaiden toimintakyky oli heikentynyt merkittävästi. Toisessa tutkimuksessa IPT tehosi CBT:tä paremmin HIV-positiivisten potilaiden depressioon. Tutkijat pohtivat, että IPT saattaa olla erityisen sopiva vakavia somaattisia sairauksia sairastaville, jotka ovat joutuneet kokemaan menetyksiä, roolin muutoksia ja rooliristiriitoja. National Institute of Mental Healthin (NIMH) rahoittama laaja tutkimus osoitti, että potilaat saavat erilaisia hyötyjä IPT:stä ja CBT:stä (Sotsky ym. 1991). Potilaat, joilla oli suhteellisen hyvä sosiaalinen toimintakyky, hyötyivät paljon IPT:stä, kun taas ne, joilla oli suuria sosiaalisia vaikeuksia (todennäköisesti hyvin samankaltaisia potilaita kuin ne, jollaisia on kuvattu ryhmässä IPT:n»interpersoonalliset puutteet»), vastasivat IPT:hen huonommin. Vaikeammin depressiiviset ja ne, joilla oli vaikeuksia keskittyä, saivat huonon vasteen CBT:hen, kun taas depression syvyys ja heikentynyt toimintataso ennustivat parasta vastetta IPT:hen ja imipramiiniin. Imipramiini puolestaan tehosi parhaiten potilaisiin, joiden työkyky oli alentunut, mikä todennäköisesti heijasti hoidon nopeampaa vaikutusta. Tutkimuksissa on saatu viitteitä siihen suuntaan, että siviilisääty, komorbidi persoonallisuushäiriö (Barber ja Muenz 1996) ja poikkeava uni-eeg (Thase ym. 1997) saattavat ennustaa IPT:n tulosta. Franck työtovereineen on osoittanut, että IPT:n jatkaminen akuutin depressiojakson jälkeen kolmen vuoden ajan kerran kuukaudessa on erittäin tehokas ehkäisevä hoito toistuvaa masennusjaksoa vastaan (Frank ym. 1989, ja 1990, Frank 1991). IPT muuntyyppisissä depressioissa Franckin työryhmä on muokannut varsin radikaalisti IPT:tä lääkehoidon lisähoidoksi kaksisuuntaista mielialahäiriötä poteville. Ryhmä yhdisti IPT:n käyttäytymisterapiaan, jonka tarkoituksena on ylläpitää sosiaalisia rytmejä (social zeitgeber). Näiden rytmien häiriöt, erityisesti säännöllisen unen muutokset, voivat laukaista maanisia episodeja (Ehlers ym. 1988). Tätä hoitojen yhdistelmää kutsutaan interpersoonalliseksi sosiaalisten rytmien terapiaksi, ja sen tehoa selvitetään parhaillaan satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa (Frank ym. 1997). Se näyt- Interpersoonallinen psykoterapia depression hoidossa 1763

5 täisi olevan lääkehoitoon yhdistettynä tehokkaampi kuin lääkityksen ja tavanomaisen hoidon yhdistelmä. Raskaudenaikaisessa ja synnytyksenjälkeisessä depressiossa lääkehoidon toteuttaminen on tavallisesti hankalaa. IPT:n käyttökelpoisuudesta näissä tilanteissa on julkaistu muutamia tutkimuksia. O Haran ym. (2000) tutkimuksessa satunnaistettiin 120 synnytyksenjälkeistä depressiota sairastavaa naista joko IPT:hen tai odotuslistalle. Hoitoryhmässä depressio-oireet vähenivät huomattavasti, kun taas odotuslistan potilaiden oireissa ei tapahtunut suuria muutoksia. IPT:llä hoidettujen sosiaalinen sopeutuminen oli myös parempaa. Spinellin (1997) pienessä pilottitutkimuksessa puolestaan saatiin viitettä IPT:n tehosta myös raskaudenaikaisen depression hoidossa. Kaksi tutkimusta (Klier ym. 2001, Zlotnick ym. 2001) on julkaistu ryhmämuotoisen IPT:n tehosta toisaalta synnytyksen jälkeisen depression hoidossa ja toisaalta synnytyksenjälkeisen masennuksen ehkäisyssä naisilla, joilla oli depression riskitekijöitä. Lyhyt ja»laimennettu» versio interpersoonallisesta psykoterapiasta, interpersonal counselling (IPC), on kehitetty perusterveydenhuollossa potilaille, joilla esiintyy depressio-oireita (Klerman ym. 1987). Myös tämän periaatteiltaan yksinkertaisen hoitomuodon tehosta on empiiristä näyttöä (Mossey ym. 1996, Markowitz 1998). Lopuksi IPT on vähitellen löytämässä paikkansa psykiatristen sairauksien hoidossa. Aikaisemmin valtaasemassa olleen psykodynaamisen psykoterapian rinnalle on tulossa erilaisia tutkittuja psykoterapiamenetelmiä, joita voidaan hyödyntää monenlaisissa psykiatrisissa sairaustiloissa (Frances ym. 1984). Esimerkiksi depression hoitoon on olemassa monia hoitovaihtoehtoja, jotka ulottuvat suuresta valikoimasta hyvin toimivia lääkkeitä useisiin erilaisiin psykoterapioihin. Potilaan ominaisuudet ja halukkuus tiettyyn hoitoon vaikuttavat hoitotulokseen. Tulevaisuudessa löydetään todennäköisesti lisää diagnostisia, biologisia ja psykososiaalisia seikkoja, jotka ennustavat tietyn hoitomuodon tuloksia. Kokonaan uusi tapa tutkia psykoterapiaa on käyttää hyväksi nykyaikaisia toiminnallisia kuvantamismenetelmiä. Vastikään julkaistiin kaksi tutkimusta (Brody ym. 2001, Martin ym. 2001), joissa osoitettiin kuten monissa aikaisemmissakin tutkimuksissa, että depressioon liittyy PET- ja SPECT-menetelmillä kuvannettavissa olevia aivojen toiminnan muutoksia ja että nämä muutokset korjaantuvat suurelta osin samalla tavalla sekä lääkehoidolla (näissä tutkimuksissa venlafaksiini ja paroksetiini) että IPT:llä. IPT:tä on tutkittu erityisesti»outcome»-tutkimuksissa. Vähemmälle huomiolle on jäänyt kysymys, miksi tämä terapia toimii. Terapiaprosesseista ei juuri ole tehty tutkimuksia. Suomessa on käynnissä ainakin kaksi tutkimusta IPT:stä julkisen sektorin psykiatrisessa polikliinisessä hoidossa oleville potilaille (Koponen ja Karlsson, henkilökohtaiset tiedonannot 2002), joten menetelmän sovellettavuudesta suomalaisessa mielenterveystyössä saadaan lisää tietoa lähiaikoina. *** Kiitämme erikoissairaanhoitaja Kirsti Salosta tapausesimerkistä. Kirjallisuutta Barber JP, Muenz LR. The role of avoidance and obsessiveness in matching patients to cognitive and interpersonal psychotherapy: empirical findings from the Treatment for Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol 1996; 64: Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford, Brody AL, Saxena S, Stoessel P, ym. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: Depression Guideline Panel. Clinical Practice Guideline. Depression in Primary Care: Volumes 1-4. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publications No , DiMascio A, Weissman MM, Prusoff BA, Neu C, Zwilling M, Klerman GL. Differential symptom reduction by drugs and psychotherapy in acute depression. Arch Gen Psychiatry 1979;36: Ehlers CL, Frank E, Kupfer DJ. Social zeitgebers and biological rhythms: a unified approach to understanding the etiology of depression. Arch Gen Psychiatry 1988;45: Elkin I, Shea MT, Watkins JT, ym. National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program: general effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989;46: Frances A, Clarkin JF, Perry S. Differential therapeutics in psychiatry: the art and science of treatment selection. New York: Brunner/Mazel, H. Karlsson ja J. C. Markowitz

6 Frank E. Interpersonal psychotherapy as a maintenance treatment for patients with recurrent depression. Psychotherapy 1991;28: Frank E, Hlastala S, Ritenour A, ym. Inducing lifestyle regularity in recovering bipolar disorder patients: results from the maintenance therapies in bipolar disorder protocol. Biol Psychiatry 1997; 41: Frank E, Kupfer DJ, Perel JM. Early recurrence in unipolar depression. Arch Gen Psychiatry 1989;46: Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, ym. Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: Karasu TB, Docherty JP, Gelenberg A, Kupfer DJ, Merriam AE, Shadoan R. Practice guideline for major depressive disorder in adults. Am J Psychiatry 1993;150 Suppl:1 26. Klerman GL, Budman S, Berwick D, ym. Efficacy of brief psychosocial intervention for symptoms of stress and distress among patients in primary care. Med Care 1987;25: Klerman GL, DiMascio A, Weissman MM, Prusoff BA, Paykel ES. Treatment of depression by drugs and psychotherapy. Am J Psychiatry 1974; 131: Klerman GL, Weissman MM. New applications of interpersonal psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc., Klerman GL, Weissman MM, Rounsaville BJ, Chevron ES. Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books, Klier CM, Muzik M, Rosenblum KL, Lenz G. Interpersonal psychotherapy adapted for the groups setting in the treatment of postpartum depression. J Psychother Res 2001;10: Markowitz JC. Interpersonal psychotherapy for dysthymic disorder. American Psychiatric Press, Markowitz JC, Kocsis JH, Fishman B, ym. Treatment of HIV-positive patients with depressive symptoms. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: Markowitz JC, Swartz HA. Case formulation in interpersonal psychotherapy of depression. Kirjassa: Eels ED, toim. Handbook of psychotherapy case formulation. New York: Guilford Press, 1997, s Markowitz JC. Teaching interpersonal psychotherapy to psychiatric residents. Acad Psychiatry 1995;19: Martin SD, Martin E, Rai SS, Richardson MA, Royall R. Brain blood flow changes in depressed patients treated with interpersonal psychotherapy or venlafaxine hydrochloride. Arch Gen Psychiatry 2001;58: Mossey JM, Knott KA, Higgins M, Talerico K. Effectiveness of a psychosocial intervention, interpersonal counseling, for subdysthymic depression in medically ill elderly. J Gerontol 1996;51A(4)M172 M178. O Hara MW, Stuart S, Gorman LL, Wenzel A. Efficacy of interpersonal therapy for post-partum depression. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: Rounsaville BJ, Chevron ES, Weissman MM, Prusoff BA, Frank E. Training therapists to perform interpersonal psychotherapy in clinical trials. Compr Psychiatry 1986;27: Rounsaville BJ, O'Malley SS, Foley SH, Weissman MM. The role of manual-guided training in the conduct and efficacy of interpersonal psychotherapy for depression. J Consult Clin Psychol 1988;56: Santor DA, Kusumakar V. Open trial of interpersonal therapy in adolescents with moderate to severe major depression: effectiveness of novice IPT therapists. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40: Sotsky SM, Glass DR, Shea MT, ym. Patient predictors of response to psychotherapy and pharmacotherapy: findings in the NIMH treatment of depression collaborative research program. Am J Psychiatry 1991;148: Spinelli MG. Interpersonal psychotherapy for depressed antepartum women: a pilot study. Am J Psychiatry 1997;154: Sullivan HS. The interpersonal theory of psychiatry. New York: W. W. Norton, Thase ME, Buysse DJ, Frank E, ym. Which depressed patients will respond to interpersonal psychotherapy? The role of abnormal EEG sleep profiles. Am J Psychiatry 1997;154: Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL. Comprehensive guide to interpersonal psychotherapy. New York: Basic Books, Weissman MM, Prusoff BA, DiMascio A, Neu C, Goklaney M, Klerman GL. The efficacy of drugs and psychotherapy in the treatment of acute depressive episodes. Am J Psychiatry 1979;136: Weissman MM, Klerman GL, Prusoff BA, Sholomskas D, Padian N. Depressed outpatients: results one year after treatment with drugs and/or interpersonal psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 1981;38:52 5. Weissman MM, Rounsaville BJ, Chevron ES. Training psychotherapists to participate in psychotherapy outcome studies: identifying and dealing with the research requirement. Am J Psychiatry 1982; 139: Zlotnick C, Johnson SL, Miller IW, Pearlstein T, Howard M. Postpartum depression in women receiving public assistance: pilot study of an interpersonal-therapy-oriented group intervention. Am J Psychiatry 2001;158: HASSE KARLSSON, LT, FM, professori, ylilääkäri Turun yliopisto, psykiatrian klinikka ja Turun mielenterveyskeskus Kunnallissairaalantie Turku JOHN C. MARKOWITZ, MD, associate professor Cornell University Medical College, New York Weill Medical College of Cornell University 55 East 68th Street, Room 1322 New York, N.Y USA Interpersoonallinen psykoterapia depression hoidossa 1765