Vaikeasti traumatisoitunut vanhus

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Tuula Saarela LT, psykiatrian ja vanhuspsykiatrian erikoislääkäri, psykiatria- ja päihdepalvelujen johtaja Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto Pirkko Hiltunen LT, psykiatrian ja vanhuspsykiatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri OYS, yleissairaalapsykiatrian poliklinikka Vaikeasti traumatisoitunut vanhus Ikääntyneillä voi esiintyä traumaperäistä stressihäiriötä (PTSD), johon liittyy monimuotoista psyykkistä ja somaattista oireilua sekä psykososiaalisen ja fyysisen toimintakyvyn heikentymistä. Traumaperäinen stressihäiriö voi syntyä tai ilmetä ensi kertaa vasta vanhuusiässä. Häiriö voi myös esiintyä kroonisena, jolloin siihen voi liittyä persoonallisuusmuutoksia tai pitkittynyttä psykiatrista oireilua. Sota on merkittävä stressitapahtuma. Suomessa raskaan sota-ajan kokeneet elävät nyt vanhuuttaan. Aiemmin paljolti vaiettuja kokemuksia tuodaan nykyään enemmän esille. Traumaperäistä stressihäiriötä sairastavan iäkkään potilaan hoidossa sovelletaan yleisiä aikuisten hoitomuotoja. Lääkehoidossa SSRI-lääkkeitä pidetään ensisijaisina ja psykologisissa hoidoissa altistusta soveltavia kognitiivis-behavioraalisia terapioita. Supportiiviset ja ryhmäterapiat voivat olla hyödyllisiä, samoin elämäkerran kokoaminen. Traumaoireista kärsivien ikäihmisten kognitiota tulee seurata. Muistisairaus ei suojaa stressihäiriöltä. Vertaisarvioitu VV Harva ihminen välttyy elämässään stressaavilta tapahtumilta, eikä vanhuuskaan suojaa vakavilta järkytyksiltä tai väkivallalta. Traumaattisena pidettävä tapahtuma on hyvin järkyttävä ja altistaa vakaville fyysisille ja psyykkisille oireille. Tapahtuma voi kohdistua henkilöön itseensä tai hän voi olla sen todistajana. Traumakokemusta luonnehtii oman kontrollin menettäminen. Käypä hoito -suosituksen (1) mukaan traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt ovat melko tavallisia, kaikenikäisillä esiintyviä mielenterveyden häiriöitä, mutta niitä tunnistetaan vain harvoin ikäihmisillä. Iäkkäät ovat erilaisten elämänvaiheidensa ja kokemustensa vuoksi haastava ryhmä stressitutkimukselle. Taustatietojen keräämiseen tarvitaan aikaa ja tietojen yhdistämiskykyä. Stressaava tapahtuma on voinut sattua jo vuosikymmeniä sitten. Traumaperäisessä stressihäiriössä koetaan usein ahdistusta ja masennusta, jotka heikentävät merkittävästi ikääntyneen elämänlaatua. Tietoa häiriön esiintyvyydestä ja oirekuvan vaikeudesta nuorempiin verrattuna on edelleen niukasti. Yli 70-vuotiailla suomalaisilla on muistoja sota-ajasta ja vanhimmilla ikäluokilla omakohtaisia sotakokemuksia. Sota-ajasta puhuttaessa viitataan usein toisen maailmansodan jälkeen vallinneeseen vaikenemisen ilmapiiriin. Kuin vastapainoksi sille on nyt kirjallisuudessa ja yhteiskunnallisessa keskustelussa noussut esiin kiinnostus sota-ajan kokemuksiin ja niiden vaikutukseen elämänkulkuun. Vanhuusiän traumaperäinen stressioireilu Traumaperäisen stressihäiriön etiologiset kriteerit täyttäviä tapahtumia sattuu Suomessa vuosittain noin :lle henkilölle. Heistä %:lle kehittyy traumaperäinen stressihäiriö, jolloin häiriön ilmaantuvuus vuoden aikana olisi noin 0,5 % (1). Strukturoidussa haastattelututkimuksessa todettiin, että yli 65-vuotiailla traumaperäisen stressihäiriön elinikäinen prevalenssi oli 3,1 %, mikä ei eronnut muista tutkituista ikäryhmistä (2). Van Zelst ym. (3) tutkivat traumaperäisen stressihäiriön esiintyvyyttä kaksivaiheisella otannalla, jossa satunnaisotos seulottiin, ja 422 henkilölle tehtiin psykiatrinen diagnostinen haastattelu. Traumaperäisen stressihäiriön kuuden kuukauden prevalenssi oli 0,9 % ja subkliinisen stressihäiriön 13,1 %. Saatavilla olevaan sairastavuustietoon on suhtauduttava varovasti (4,5). Traumaperäisen stressihäiriön esiintyvyys voi olla vanhusväestössä pienempi kuin muissa ikäryhmissä. Aiemman traumaattisen kokemuksen aliraportointi on mahdollista, ja toisaalta subkliininen stressihäiriö saattaa vaikeutua. Oireet voidaan mieltää ensisijaisesti somaattisiksi (6). Traumaperäinen stressihäiriö voi olla pitkäaikainen persoonallisuusmuutoksineen tai pitkäkestoisena liittyä monimuotoiseen psykiatriseen sairastamiseen (4). Pakolaistaustaisilla ja voimakkaita traumaattisia tapahtuneita kokeneilla maahanmuuttajilla on ikään liittymättä 217

2 Katsaus Kirjallisuutta 1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt. Käypä hoito -suositus web/kh/suositukset 2 Spitzer C, Barnow S, Volzke H, John U, Freyberger H, Grabe H. Trauma and posttraumatic stress disorder in the elderly: findings from a German community study. J Clin Psychiatr 2008;69: van Zelst W, de Beurs E, Beekman A, Deeg D, van Dyck R. Prevalence and risk factors of posttraumatic stress disorder in older adults. Psychother Psychosom 2003;72: Lapp L, Agbokou C, Ferreri F. PTSD in the elderly: the interaction between trauma and aging. Int Psychogeriatr 2011:23: Böttche M, Kuwert P, Knaevelsrud C. Posttraumatic stress disorder in older adults: an overview of characteristics and treatment approaches. Int J Geriatr Psychiatr 2012;27: Hiskey S, Luckie M, Davies S, Brewin C. The Emergence of posttraumatic distress in later life: a review. J Geriatr Psychiatr Neurol 2008;4: Henriksson M, Lönnqvist J. Psyykkiset kriisit, sopeutumishäiriöt ja stressireaktiot. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T. Psykiatria, 5. painos. Helsinki: Gummerus ja Duodecim 2007; Kok R, Matthjisen A, Marijnissen R. Psychic consequences on the elderly of sexual abuse in their youth. Ned Tijdsch Geneesjkd 2005;149: Glaesmer H, Brähler E, Gündel H, Riedel-Heller S. The association of traumatic experiences and posttraumatic stress disorder with physical morbidity in old age: a German population-based study. Psychosom Med 2011;73: Cheung Chung M, McKee K, Austin C ym. Posttraumatic stress disorder in older people after a fall. Int J Geriatr Psychiatr 2009;24: Ruzich M, Looi J, Robertson M. Delayed onset of posttraumatic stress disorder among male combat veterans: a case series. Am J Geriatr Psych 2005;13: van Achterberg M, Rohrbaugh R, Southwick S. Emergence of PTSD in trauma survivors with dementia. J Clin Psych 2001;62: Yaffe K, Vittinghoff E, Lindquist K ym. Posttraumatic stress disorder and risk of dementia among US veterans. Arch Gen Psychiatr 2010;67: Korhonen S. Veteraanien sotakokemukset ja hyvinvointi. Seurantatutkimus pohjoissavolaisista sodan kokeneista miehistä vuosina 1993 ja Dissertations in social sciences and business studies 18. Itä-Suomen Yliopisto, Kuopio traumaperäisen stressihäiriön esiintyvyys hyvin suuri verrattuna perusväestöön (7). Vanhusten traumaoireet Traumaattisissa psyykkisissä kriiseissä voidaan erottaa sokkivaihe, reaktiovaihe, käsittelyvaihe ja uudelleen suuntautumisen vaihe (7). Traumaperäiseen stressireaktioon (ASR) kuuluvat traumaattisen tapahtuman psykologisen uudelleen toistumisen oireet, traumaan liittyvä välttämisoireilu sekä kohonnut vireystaso. Akuutissa häiriössä (ASD) oireet kestävät alle kolme kuukautta, kroonisessa häiriössä kolme kuukautta tai pitempään. Viivästyneenä alkaneessa häiriössä (PTSD) oireet ovat ilmaantuneet vähintään kuusi kuukautta stressitekijän esiintymisen jälkeen (7). Traumaattiset tapahtumat heikentävät fyysistä terveydentilaa. Traumaperäinen stressihäiriö voi ilmaantua vasta vanhuudessa koetun trauman seurauksena tai se voi olla varhain syntynyt, kulultaan vaihteleva ja ilmaantua viiveellä (4). Ahdistavat muistot väkivallasta, seksuaalisesta riistosta, hengenvaaralta välttymisestä tai arkipäiväisemmistä asioista, kuten hylkäämisistä, voivat herätä voimakkaina ja yllättävinä, kun nykyhetken tapahtumat muistuttavat niistä (8). Oireet laukaiseva tapahtuma voi näyttää melko merkityksettömältä. Esimerkiksi rahallisen etuuden kielteiseen päätökseen liittyvä pettymys voi toistuessaan musertaa vanhuksen, samoin kuin hoito- ja kuntoutustoimien tarpeettomana pitäminen. Laukaiseva tapahtuma voi olla läheisen henkilön odottamaton kuolema tai oman terveydentilan ja toimintakyvyn voimakas heikentyminen. Traumaperäinen stressihäiriö on ollut yli 60-vuotiailla yhteydessä useisiin somaattisiin sairauksiin. Traumatisoituneilla vanhuksilla on samanikäisiin verrattuna merkittävästi lisääntynyt riski sairastua esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauksiin, syöpään, astmaan, kilpirauhasen toimintahäiriöihin sekä mahavaivoihin (9). Oire kuva on havaittu myös sairaalahoitoon johtaneen kaatumisen jälkeen (10). Vanhusikäisten traumaoireiden puhkeamiseen voivat vaikuttaa elinympäristön tapahtumat, yksilön psyykkiset prosessit ja ikääntymisen neurobiologiset tekijät (4,6,11). Eräiden havaintojen mukaan traumaväritteiset muistot voivat myös olla dementiaresistenttejä ja säilyä potilaan kokemuksissa muistihäiriön edetessä (12). Kognitiivisen heikentymisen ja traumaperäisen stressihäiriön yhteydelle on esitetty useita hypoteettisia kytköksiä, mm. altistuminen krooniseen stressiin ja sen neurobiologiset vaikutukset. Traumaperäistä stressihäiriötä sairastaneilla sotaveteraaneilla havaittiin lähes kaksinkertainen dementoitumisriski verrattuna veteraaneihin, jotka eivät kärsineet stressihäiriöstä (13). Traumaperäisiä stressihäiriöitä kokeneiden henkilöiden kognition seuraaminen onkin tärkeää. Toiminnallisten oireiden, kuten sydäntuntemusten tai maha-suolikanavan oireiden, taustalla voi olla traumaattisia kokemuksia. Kyseessä saattaa olla tiedostamaton, kehossa elävä muisto läheisen kuolemasta samanlaisia oireita aiheuttaneeseen sydänsairauteen tai syöpään. Diagnostiikkaa vaikeuttaa traumapotilaiden tavallinen monihäiriöisyys. Traumaperäisen stressihäiriön mahdollisuus tulisi muistaa, kun selvitetään vanhuusikäisen masennus- ja ahdistusoireita. Huomiotta jäävä traumaperäinen stressihäiriö voi haitata ikäihmisen toipumista masennuksesta (2). Taulukossa 1 tarkastellaan oirekuvaa vanhuusiän näkökulmasta. Sodan muistot stressihäiriön taustalla Sota on pitkäkestoinen trauma, johon voi liittyä vahingoittuminen, rakkaimpien menettäminen, hyväksikäytetyksi tuleminen ja nälkiintyminen. Sodan voi olettaa aiheuttavan traumaperäistä stressihäiriötä. Sotaveteraaneja tutkinut Korhonen (14) viittaa omassa tutkimuksessaan aiempiin kohorttitutkimuksiin, joissa sotaajan ikäluokan sisäinen elämänhallinta ja sopeutumiskyky on kuitenkin nähty nuorempia ikäluokkia parempana. Sodanaikaisista kokemuksista vaiettiin yleisesti, ja vaikeneminen siirtyi seuraavan sukupolven tavaksi toimia. Psyykkisten kokemusten ja sotakokemusten yhteyden toteaminen vaikeutuu ajan myötä. Sotakokemuksia on voitu tarkastella sekä turvattomuuden että kriisiselviytymisen näkökulmasta. Osalla tutkituista veteraaneista oli vielä vuonna 2006 subjektiivisia kokemuksia, kuten sotaunia, painajaisia ja sotaajatuksia (14). Ikääntyneiden traumaperäistä stressihäiriötä koskevissa tutkimuksissa kohderyhmänä ovat usein olleet sotien veteraanit tai juutalaisten joukkotuhosta selvinneet (15). Lapsuusiässä koetun sodan merkitystä myöhemmän elämän 218

3 tieteessä Taulukko 1. Traumaperäisten stressireaktioiden ja -häiriöiden oirekuvan tarkastelua (mukailtu viitteistä 1,4,5). Häiriö Yleiset oireet Vanhusikäisillä huomattavaa ASR, akuutti stressireaktio Oireet alkavat tunnin kuluessa altistumisesta merkittävälle henkiselle tai fyysiselle rasitukselle. Jos rasitustekijä on ohimenevä, oireet vaimenevat 8 tunnin kuluessa. Jos rasitustekijä jatkuu, vähintään 4 yleistyneen ahdistushäiriön kriteeriä todennettavissa. Lievää vaikeammassa reaktiossa lisäksi vähintään 2 seuraavista: 1) Vetäytyminen tavanomaisista sosiaalisista tilanteista, 2) huomiokyvyn kaventuminen, 3) ilmeinen desorientaatio, 4) suuttumus tai sanalliset viha mieliset ilmaukset, 5) epätoivo tai toivottomuus, 6) sopimaton tai tarkoitukseton yliaktiivisuus, 7) liiallinen ja hallitsematon suru. Oireet vaimenevat 48 tunnin aikana. Pystyykö vanhus itse kertomaan rasitustekijästä/tuleeko kokemus muiden tietoon? Vanhusikäisen kontaktit voivat olla ennestään vähäisiä ja toiminnanohjaus heikentynyttä. Kognitiivinen heikentyminen voi sekoittaa oirekuvaa. Sekavuustiloissa tavataan desorientaatiota ja epäluuloisuutta. ASD, akuutti stressihäiriö PTSD, traumaperäinen stressihäiriö, ICD-10: F43.1 Henkilö on traumaattisessa tilanteessa kokenut ja nähnyt tapahtuman, johon liittyi kuolema tai vakava loukkaantuminen tai sellaisen uhka, ja reaktiona oli voimakas pelko, avuttomuus tai kauhu. Häiriön kesto 2 päivästä 4 viikkoon. Tapahtuman jälkeen esiintyy vähintään kolme dissosiatiivista oiretta ja merkittäviä ahdistuneisuuden tai kohonneen vireystilan oireita. Tapahtuma koetaan uudelleen mielikuvina, ajatuksissa, unissa, palautumina tai muutoin. Potilas välttää ärsykkeitä, jotka palauttavat tapahtumasta muistikuvia. Häiriö aiheuttaa kliinisesti merkittävää haittaa sosiaalisella, ammatillisella tai muulla tärkeän toiminnan alueella. Henkilö on kokenut poikkeuksellisen uhkaavan tai katastrofaalisen tapahtuman, joka todennäköisesti aiheuttaisi voimakasta ahdistuneisuutta kenelle tahansa. Tapahtumaan liittyen ilmenee jokin seuraavista: 1) jatkuvia muistikuvia, 2) hetkellisiä voimakkaita takaumia, 3) painajais unia tai ahdistuneisuutta olosuhteissa, jotka muistuttavat koetusta tapahtumasta. Henkilö pyrkii välttämään olosuhteita, jotka muistuttavat tapahtumasta. Esiintyy vähintään toinen seuraavista: kykenemättömyys muistaa joitakin keskeisiä asioita tapahtumasta tai jatkuvia psyykkisen herkistymisen ja ylivireyden oireita. Oireet ilmaantuvat kuuden kuukauden kuluessa traumaattisesta tapahtumasta. Kognitiivisissa häiriöissä keskittymis kyvyttömyys, apatia, levottomuus ja ahdistuneisuus on tavallista. Vanhus voi olla masentunut tai ahdistunut; vanhuusiän masennuksessa ahdistuneisuusoireet ovat tavallisia. Agitoituneessa depressiossa on levottomuutta ja kiihtymystä. Toimintakyvyn lasku ja regressiivisyys voivat johtua somaattisesta sairaudesta tai päihteidenkäytöstä. Ks. edellä. Oirekuvaan voi kuulua paranoidisuutta, unihäiriöitä, painajaisunia, hermostuneisuutta; tavallisemmin välttämis käyttäytymistä kuin voimakkaita takaumia. Traumatisoitumisen oireina voivat vielä olla: Säpsähtely, häpeän ja syyllisyyden tunteet, vaikeneminen, tunteiden vaihtelu, alkoholin tai rauhoittavien lääkkeiden väärinkäyttö, poissaolokohtaukset, hämärätilat, somatisointi, syömishäiriöt, tarkastamispakko, fobiat, käytöksen muutos, flashback, aggressiivisuus-, itku- tai paniikkikohtaukset, sydämen rytmihäiriöt, vapina ja muut sympaattisen hermoston oireet. traumaperäisiin oireisiin on tutkittu melko vähän. Kuwertin ym. (16) tutkimuksessa sota-ajan lapsuudessaan kokeneista saksalaisista lähes 14 % raportoi kokeneensa sodan jälkeen traumaperäisiä oireita ja yli 10 % ilmaisi edelleen kokevansa niitä. Sotavankeus lisää huomattavasti traumaperäisen stressihäiriön riskiä. Sotavankeina olleiden veteraanien tutkimuksessa traumaperäisen stressihäiriön elinikäiseksi esiintyvyydeksi arvioitiin noin % (17). Suomesta ei ole saatavissa tutkimustietoa sotaan liittyneiden järkytysten vaikutuksesta koko väestön mahdollisiin stressioireyhtymiin. Sotainvaliditeetti ei kuitenkaan vaikuttanut ikääntyneiden veteraanien ajatuksiin sotakokemuksista eikä sotaunien näkemiseen (14). Suomalaisessa tutkimuksessa Ritva Tuomaala haastatteli 36 lappilaista sotavankia, partisaanien uhria ja huutolaisina olleita henkiöitä (18). 219

4 Katsaus 15 Trappler B, Cohen C, Tulloo R. Impact of early lifetime trauma in later life: Depression among Holocaust survivors 60 years after the liberation of Auschwitz. Am J Geriatr Psych 2007;15: Kuwert P, Spitzer C, Träder A, Freyberger H, Etmann M. Sixty years later: post-traumatic stress symptoms and current psychopathology in former German children of World War II. Int Psychogeriatr 2007;19: Achté K, Jarho L, Ponteva M. Maamme 2. maailmansodan veteraanien pitkäaikaiset traumaperäiset stressihäiriöt. Helsinki: Sotainvalidien Veljesliiton julkaisu Tuomaala R. Kyllähän nyt pitäs olla jo semmonen aika, että pääsis niin kö keskustelemhan näistä asioista. Tutkimus lappilaisten huutolaisten, sotavankien ja partisaanien uhrien elämänkulusta, voimavaroista, terveydestä ja sairauksista. Annales Universitatis Turkuensis. Turun yliopiston julkaisuja. (Sähköinen/PDF), Rotschild B, Rand M. Apua auttajalle. Myötätuntouupumuksen ja sijaistraumatisoitumisen psykofysiologia. Helsinki: Traumaterapiakeskus Cook J, O Donnell C. Assessment and psychological treatment of posttraumatic stress disorder in older adults. J Geriatr Psychiatr Neurol 2005;18: Clapp, J, Beck J. Treatment of PTSD in older adults: Do cognitive-behavioral interventions remain viable? Cogn Behav Pract 2012;19: Bisson J, Andrew M. Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD Maercker A. Life-review technique in the treatment of PTSD in elderly patients: rationale and three single case studies. Clin Neuropsychiatry 2002;8: Herzberg MA, Butterfield MI, Feldman ME ym. A preliminary study of lamotrigine for the treatment of posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 1999;45: Korkeila J, Vataja R, Ahdistuneisuus ja ahdistuneisuushäiriöt. Kirjassa: Juva K, Hublin C, Kalske H ym. toim. Kliininen neuropsykiatria. Helsinki: Duodecim 2011; Chan D, Fan MY, Unützer J. Longterm effectiveness of collaborative depression care in older primary care patients with and without PTSD symptoms. Int J Geriatr Psychiatr 2011;26: sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Tuula Saarela, Pirkko Hiltunen: Ei sidonnaisuuksia. Traumaperäisiä stressireaktioita kyettiin tunnistamaan kahden ensin mainitun haastatteluryhmän henkilöissä, mutta ei huutolaisuuden kokeneissa. Vanhuksen traumaoireiston tunnistaminen Oleellista on luoda ilmapiiri, jossa ikääntynyt voi omalla tavallaan kertoa asioistaan ja siitä, kuinka trauma on vaikuttanut häneen. Realistinen, ystävällisen ymmärtävä suhtautuminen ja tutkimusote palvelevat potilasta. Tutkimuksessa selvitetään tavanomaisen psykiatrisen haastattelun tapaan potilaan mieliala, mahdolliset psykoosioireet, kognitio ja voimavarat. Mahdolliset autonomista ylivirittyneisyyttä aiheuttavat somaattiset sairaudet tulisi tunnistaa (1). Vanhuksen yksilöllistä historiaa on hyvä sovittaa yhteiskunnan yhteiseen historiaan. Aiemmat vastaavat psyykkiset oireet pyritään kartoittamaan. Perheenjäsenten tapaaminen voi antaa lisätietoa. Yksinkertaiset kysymykset voivat auttaa ongelman tunnistamista (taulukko 2). Strukturoituja kyselylomakkeita voi käyttää diagnoosin tukena tai silloin, kun häiriömahdollisuus on suuri. Traumaperäisen häiriön tunnistamisessa voi käyttää psyykkisten traumaoireiden seulontakyselyä (TSQ, Trauma Screening Questionnaire) ja The Impact of Event Scale -asteikkoa (IES-22), jossa potilas itse arvioi järkyttävän tapahtuman vaikutusta. Traumaseulontaa ei suositella tehtäväksi ennen kuin tapahtumasta on taulukko 2. Kuinka kysyä traumahistoriasta (mukailtu viitteestä 26). Jotkut ihmiset ovat elämässään kokeneet poikkeuksellisen vaikeita asioita. He ovat esimerkiksi olleet uhattuina, hengenvaarassa, tulipalossa tai vakavassa onnettomuudessa tai nähneet jonkun loukkaantuvan pahasti tai kuolevan. Onko teille tapahtunut mitään tällaista? Jos potilas vastaa myöntävästi, tiedustellaan: 1) Onko Teillä kuluneen puolen vuoden aikana ollut painajaisia tai toistuvia unia? 2) Oletteko kuluneen puolen vuoden aikana mielessänne kokenut uudelleen kyseisen tapahtuman välähdyksinä tai kuin elokuvana; ikään kuin kokemanne asia tapahtuisi uudelleen? kulunut ainakin kuukausi (1). Oirekokonaisuutta voi tutkia käyttämällä yleisiä seulontalomakkeita, kuten esimerkiksi GDS (geriatrinen depressioasteikko), BAI (ahdistusoirelomake), ja alkoholinkäyttöä kartoittava AUDIT. Ymmärrys traumakokemuksen synnystä voi lievittää oireita Tapaamisessa on tarpeen rauhoittaa ylikuormittunutta tilannetta, tukea adaptaatiota ja antaa tietoa stressireaktiosta (1). Traumaoireinen henkilö voi hyötyä oireiden biologisen taustan ymmärtämisestä. Rotschild ja Rand (19) kuvaavat psykofysiologisten toimintojen ymmärtämisen merkitystä. Vanhukselle voi kertoa traumatisoitumistapahtumasta ns. pikavaroitusjärjestelmän analogiaa hyväksi käyttäen, samalla muokaten ja yksinkertaistaen käsitteitä vanhuksen vastaanottokykyä vastaavaksi. Kuvaileva käsittelytapa voi olla hyödyllinen, vaikka ei ole pystytty osoittamaan, mitkä aivojen rakenteelliset ja toiminnalliset muutokset ovat olleet havaittavissa jo ennen traumakokemusta ja mitkä syntyneet sen jälkeen (7). Analogian mukaan aivojen mantelitumake (amygdala) toimii eräänlaisena pikavaroitusjärjestelmänä, joka prosessoi emootiota jo ennen kuin se tulee tietoiseksi. Mantelitumake vastaanottaa tiedon koetusta uhasta aistien kautta, jolloin käynnistyy hormonieritysketju ja muita ruumiintoiminnan muutoksia, jotka johtavat taistelu-, pako- tai jähmettymisreaktioon. Sympaattisen hermoston aktivaatio lisää sydämen sykettä, kiihdyttää hengitystä ja keskeyttää ruoan sulatustoiminnan. Stressihormonit eivät vaikuta mantelitumakkeeseen, jonka hälytys voi jopa jäädä päälle turvallisesta tilanteesta huolimatta. Traumaperäisen stressihäiriön keskeiseksi ongelmaksi voidaankin ymmärtää se, että mantelitumake hälyttää edelleen, vaikka todellista vaaratilannetta ei enää olisikaan. Rotschildin ja Randin (19) esimerkki kuvaa ilmiötä hyvin: sota veteraani, joka kyyristyy auton pakoputken paukahtaessa, on esimerkki mantelitumakkeen kyvystä käynnistää uudelleen kehon hälytystila, vaikka todellista vaaraa ei ole. Tutkijat (19) kuvaavat myös rationaalisen järjestelmän näkökulmaa, jossa aivoturso (hippokampus) käsittelee tietoa sen siirtyessä etulohkoon ja sijoittaa tapahtumat aikaan ja paikkaan. 220

5 tieteessä Traumaväritteiset muistot voivat säilyä potilaan kokemuksissa muistihäiriösairauden edetessä. Aivojen tämän osa-alueen toimintakyky määrää, reagoidaanko stressiin ja traumaan normaalisti vai epätarkoituksenmukaisesti sekä sen, tuleeko muistosta normaali vai traumaattinen. Sillä on myös keskeinen merkitys hyvin stressaavien ja traumaattisten tapahtumien ja traumaattisten muistojen käsittelyssä ja niiden integroitumisessa omaan kokemusmaailmaan. Ihminen, joka vaaratilanteessa jähmettyy paikoilleen, ei pysty valitsemaan, reagoiko hän uhkaan taistelemalla, pakenemalla tai jähmettymällä, sillä kyseessä on ajattelun ulottumattomissa oleva aivojen limbisen järjestelmän kautta välittyvä automaattinen reaktio. Vanhuksen voi olla vapauttavaa kuulla, ettei hän voi olla vastuussa biologisista muutoksista, jotka ovat mahdollisesti aiheuttaneet hänelle psyykkisiä oireita tai siitä, ettei hän esimerkiksi kyennyt panemaan vastaan väkivallan tekijälle. Tieto oman ahdistuksen taustasta voi johtaa ymmärrykseen ja hyväksyntään ja siten auttaa elämään nykyhetkeä. Vanhuksen traumaperäisten stressioireiden hoito Ikäihmisten traumaperäisiä stressioireita hoidetaan soveltaen yleisiä aikuisväestön hoidon periaatteita, sillä vanhusikäisiä koskeva tutkimustieto rajoittuu suurelta osin tapausselostuksiin. Traumaterapiasta ja kognitiivisesta terapiasta on hyötyä traumojen hoidossa (1). Oleellista on arvioida, millaiset voimavarat ja psykologiset valmiudet henkilöllä on käsitellä ja järjestää kokemaansa mielessään. Ajatusmal lien tarkastelu, tarkkaavuuden kohdentamisen tutkiminen ja autonomisen hermoston toiminnan säätelyn opettelu voivat olla hyödyllisiä. Niukka tutkimustieto viittaa siihen, että iäkkäät voivat hyötyä häiriöspesifisistä hoitomuodoista, joihin voidaan liittää ikään sovellettu kertova, narratiivinen elämäkerran rakentaminen (5). Kognitiiviset terapiat Nykyiset traumaperäisen stressihäiriön hoitosuositukset painottavat kognitiivis-behavioraalisia hoitomuotoja (1). Vanhusikäisiä koskeva vähäinen tutkimustieto on osin ristiriitaista. Esimerkiksi käynee kuvitteellisena tai konkreettisena toteutettava hoidollinen altistus. Altistusterapian soveltamiseen on suhtauduttu varauksin, sillä fyysisesti huonokuntoiset vanhukset voivat kokea voimakkaita fysiologisia reaktioita suorassa traumaprosessoinnissa (20). On kuitenkin julkaistu myös tapausselostuksia, joissa vakavasti sairaat vanhukset ovat selvästi hyötyneet altistuksesta (21). Traumakeskeiset psykoterapiamuodot ovat ilmeisesti vaikuttavampia kuin traumaan fokusoitumattomat (22). Elämänvaiheita kartoittava työtapa on ohjattu muisteluprosessi, jossa terapeutti auttaa potilasta järjestämään ja arvioimaan muistojaan elämän eri vaiheissa. Ikäihmisten elämäntarinoita ja muistoja koottaessa on havaittu niihin liittyvän monenlaisia tunnereaktioita, kuten häpeää tai syyllisyyttä (23), mutta kertomuksista voi kuultaa myös hyviä muistoja. Sosiaalis-kognitiivisen lähestymisen kautta biografisia muistikuvia tarkastellaan eri viitekehysten, esimerkiksi tapahtumaan liittyneen tunnetilan tunnistamisen kautta (23). Hoidollisen kuuntelemisen tavoitteena on tukea iäkästä ihmistä näkemään itsensä selviytyjänä, ei vain uhrina. Kuuntelijan olisi edettävä vanhuksen tahdissa. Tapahtumiin saadaan etäisyyttä, kun ne puetaan sanoiksi. Menneisyyttä ei voi muuttaa, mutta omaa asennoitumista siihen voi. Muistelemisen avulla voi muodostaa käsitystä oman elämän ainutkertaisuudesta, omista voimavaroista ja sopeutumiskeinoista. Muistelemisen tukena voidaan käyttää valokuvia ja muistoesineitä. Sotavuosien kokemuksista voidaan puhua, samoin jälleenrakennuksen vuosista. Työelämän kokemukset, oman jaksamisen voimavarat sekä vaikein ja paras aika elämässä ovat monesti hyödynnettyjä teemoja, samoin kuin elämän aikana tehdyt valinnat (17). Muisteleminen voi tuoda elämään jatkuvuutta. Oman tarinan kertominen voi johdattaa vanhusta ammentamaan voimia asuinyhteisöstä ja kulttuurista. Muistelun yhteydessä on mahdollista käsitellä elämän eri vaiheita, sekä hyviä että vaikeita kokemuksia, ja tavoittaa uusia merkityksiä ja yhtenäisyyttä koko elämäntarinaan. Omien sotamuistojen kertominen ryhmässä on vahvistanut kuuluvuutta sodan käyneeseen sukupolveen, ja muistelu on voinut hyödyttää kertojia vielä vuosikymmenten kuluttua (18). Jotkut hyötyvät erityisryhmistä, kuten sotalapsikokoontumisista tai veteraanitoiminnasta. Terapeuttinen muistelu voi kuitenkin olla vastaaiheista kun kognitiiviset toiminnot heikentyvät tai tilanteissa, missä potilaan muu sairaus, kuten esimerkiksi voimakas paniikkihäiriö, on 221

6 Katsaus Hoidollisen kuuntelemisen tavoitteena on tukea iäkästä ihmistä näkemään itsensä selviytyjänä, ei vain uhrina. ensisijainen hoidettava (23). Muistelu voi provosoida muistisairauspotilaiden ns. käytösoireita. Sotamuistot voivat laukaista ahdistusta, levottomuutta ja agitoitumista. Vaikeita tapahtumia ja aikoja kuten sotaajan kokeneilla on sosiaalietuuksien kuntoon saattaminen ollut tärkeää. Samoin monet arvostavat kuntoutumisjaksoja ja juhlapäivien viettoa. Erilaiset symbolit, kuten kunnia- ja muistomerkit, hautapaikat ja veteraanitunnukset, voivat tukea yhteyden kokemista. Sota-aikaa kuvaavat elokuvat voivat osaltaan tukea haavojen umpeutumiseen liittyvää prosessia. Kulttuuriperinnön jakaminen ja omista kokemuksista kertominen on monen arvokkaaksi kokema tehtävä. Lääkehoito Lääkehoidossa ensisijaisia ovat masennuslääkkeet, yleisimmin SSRI-lääkkeet, joita käytetään ahdistushäiriöhoidon tapaan pienillä annoksilla aloittaen. Bentsodiatsepiineista ei ole niukan näytön mukaan hyötyä (1). Akuuttihoidossa on aikuispotilaille suositeltu SSRI-lääkkeiden rinnalle myös mirtatsapiinia ja venlafaksiinia. Niukan tutkimusnäytön perusteella lamotrigiinista saattaa olla hyötyä (1,24). Hoitovaste tulisi arvioida 12 viikon kohdalla. Hoitoa suositellaan jatkettavaksi ainakin 12 kuukautta, mikäli lääkkeellä saavutetaan hoitovaste. Pitkäaikaishoidossa pidetään SSRI-lääkkeitä ensisijaisina (25). Psykoosilääkkeiden käyttöön suhtaudutaan melko varovasti, koska ne voivat aiheuttaa haittavaikutuksia useiden elinjärjestelmien alueella. Yleisimpiä haittoja ovat väsymys, ortostaattinen hypotensio, lihasheikkous ja lääkeparkinsonismi. Muiden samanaikaisten sairauksien hoidosta on huolehdittava, ja psykiatrista lääkitystä harkittaessa on punnittava sen hyödyt ja haitat. Kun verrattiin yli 60-vuotiaiden masennuspotilaiden toipumista havaittiin kahden vuoden seurannassa, että traumaperäistä stressihäiriötä sairastavat ja muut toipuivat yhtä hyvin tiimihoitomallia käytettäessä, vaikka stressihäiriöpotilaiden masennus oli tutkimuksen alussa arvioitu vakavammaksi (26). Tiimihoitomallissa sairaanhoitaja, sosiaalityöntekijä tai psykologi työskentelevät potilaan ja tämän perusterveydenhuollon työntekijän kanssa, ja he yhdessä suunnittelevat yksilöllisesti toteutettavan masennuksen hoidon. Vanhus ohjataan psykiatriseen tai vanhuspsykiatriseen erikoissairaanhoitoon ja tarvittaviin neuropsykologisiin tutkimuksiin, mikäli hänellä on itsemurhavaara tai ilmenee lääkitysongelmia tai diagnostista epäselvyyttä. Työntekijä voi sijaistraumatisoitua Traumatisoitunutta vanhusta hoitavan työntekijän on tärkeä tunnistaa oma kokemustilansa ja oppia välttämään mahdollista myötäelävää ylivirittäytymistä. Työ perustuu empatiaan, ja monet näitä potilaita hoitavat työntekijät visualisoivat uhrien kokemukset ymmärtääkseen heitä paremmin ja ovat alttiita ahdistumaan itse. Vaikeiden traumojen kuunteluun työntekijä tarvitsee työnohjausta sijaistraumatisoitumisen ehkäisemiseksi (19). Mitä paremmin työntekijä kykenee arvioimaan ja säätelemään omaa vireystilaansa ja kehotietoisuuttaan, sitä paremmin hän kykenee ennalta ehkäisemään sijaistraumatisoitumista. Esimerkiksi sopivan fyysisen etäisyyden pitäminen hoidettavaan tai ajatuksen katkaiseminen 2 3 kertaa terapiatunnin aikana (lehtiöön kirjoittaminen, fyysinen kehotietoisuus esimerkiksi lihaksia jännittämällä) voi auttaa tässä (19). Lopuksi Useimmat ihmiset kokevat elämässään järkyttäviä tapahtumia ja jotkut altistuvat vielä erityisen järkyttäville kokemuksille. Näistä kokemuksista kuitenkin useimmat selviytyvät oireettomiksi, ja vain osa järkytyksen kokeneista saa traumaan liittyviä stressioireita. Vanhuusiässä somaattiset oireet voivat olla voimakkaasti esillä. Jos iäkäs henkilö kertoo vanhasta, hänelle traumaattisesta kokemuksesta, asia on merkittävä. Iäkkäillä ihmisillä havaittavia traumaoireita ja niiden hoitoa koskeva tutkimustieto on edelleen varsin vähäistä. Päihteitä käyttävän traumatisoituneen vanhuksen hoidosta on toistaiseksi vaikea löytää tietoa. Pitkittäistutkimusta tarvitaan, jotta voidaan ymmärtää, mikä on trauman aiheuttamaa oireilua, mikä mahdollisten muiden häiriöiden seurausta ja miten vanhenemisprosessit vaikuttavat oirekuvaan. Varhaisten traumojen oirekuvan vaikeus voi lievittyä ja oireilu muuttua iän karttuessa (5). Hoidossa tärkeää on empaattinen kuuntelu sekä luonteva ja arvostava suhtautuminen. Hoito kohdistetaan yleensä potilaan yksittäisiin oireisiin, esimerkiksi univaikeuksiin tai masen- 222

7 tieteessä nukseen, eikä traumaperäiseen stressioireyhtymään sellaisenaan. Hoidossa voidaan soveltaa mm. erilaisia kognitiivisia terapiamuotoja ottaen huomioon potilaan muistitoiminnot ja somaattinen tila. Lääkehoidon osalta eniten tietoa on SSRI-tyyppisten masennuslääkkeiden käytöstä. Vanhuksille sovellettavia ja saatavilla olevia hoitomalleja tulisi kehittää. n Kiitokset Esitämme lämpimät kiitokset Laakson psykiatrian poliklinikan erikoislääkäri Sari Salovaaralle, jonka aloitteesta aihetta on käsitelty Helsingin kaupungin vanhuspsykiatrian täydennyskoulutuksessa ja jonka syvällinen perehtyneisyys erityisesti sota-aikaan koskevaan kirjallisuuteen on ollut kannustamassa katsauksen laatimista. English summary > in english Trauma and post-traumatic stress disorder (PTSD) in the elderly 223

8 english summary Tuula Saarela M.D., Ph.D., Director of Psychiatric Services Health Centre, City of Helsinki Pirkko Hiltunen M.D., Ph.D., Specialist in Psychogeriatrics Oulu University Hospital Trauma and post-traumatic stress disorder (PTSD) in the elderly Elderly people may suffer from post-traumatic stress disorder (PTSD). PTSD-related depression or anxiety disorders are, however, only seldom diagnosed among the elderly. PTSD symptoms may be somatic or psychological. Trauma symptoms may have their first appearance in old age, or they may be long-lasting and have only become visible later in life. PTSD symptoms may be connected with different types of traumatic events. In Finland, there are thousands of elderly individuals who have personally experienced the Second World War years. When an elderly patient brings up a trauma event, it is meaningful for him or her and needs to be taken seriously. Depressed elderly persons with PTSD symptoms should receive treatment for their mood disorder. Life review may help the persons to understand their experiences and allow them to see themselves as survivors and not only as victims. Specific PTSD treatment models may be useful when available. Elderly with PTSD symptoms may need assessment for cognitive functions. Degenerative brain disorders do not protect the elderly from PTSD. Pharmacological treatment follows the guidelines given for general adult population while the specific features of elderly people must be taken into consideration. More studies are needed to broaden the knowledge on the recognition and treatment of elderly persons suffering from trauma disorders. 223a