FAM. Female Additional Manual. Täydentävät ohjeet naisten väkivaltariskin arvioimiseksi HCR-20 ja HCR-20 V3 -menetelmillä

Transkriptio

1 FAM Vivienne de Vogel Michiel de Vries Robbé Willemijn van Kalmthout Caroline Place Suomennos: Ghitta Weizmann-Henelius Hanna Putkonen Female Additional Manual Täydentävät ohjeet naisten väkivaltariskin arvioimiseksi HCR-20 ja HCR-20 V3 -menetelmillä

2 FAM Täydentävät ohjeet naisten väkivaltariskin arvioimiseksi HCR-20 ja HCR-20 V3 -menetelmillä

3 Tilaukset: Vanhan Vaasan sairaala Vierinkiventie Vaasa (puh) (faksi) Lisätietoja ja tilaukset: Ghitta Weizmann-Henelius / Hanna Putkonen Vanhan Vaasan sairaala Vierinkiventie Vaasa (puh) (faksi) ghitta.weizmann-henelius@vvs.fi hanna.putkonen@vvs.fi Vivienne de Vogel / Michiel de Vries Robbé Van der Hoeven Kliniek PO Box AD Utrecht The Netherlands +31(0) vdevogel@hoevenkliniek.nl mdevriesrobbe@hoevenkliniek.nl Copyright 2015, Van der Hoeven Kliniek Couverture: ICover: Idefix Vormgeving & Communicatie Design: ISBN:

4 FAM Female Additional Manual Täydentävät ohjeet naisten väkivaltariskin arvioimiseksi HCR-20 ja HCR-20 V3 -menetelmillä Vivienne de Vogel Michiel de Vries Robbé Willemijn van Kalmthout Caroline Place Suomentaneet: Ghitta Weizmann-Henelius Hanna Putkonen

5 Sisällysluettelo Suomentajien esipuhe 6 Tekijöiden esipuhe 8 Johdanto 10 Osa I Menetelmän tausta 13 Riskinarviointi strukturoituun ammatilliseen arviointiin (SPJ) perustuen 13 Naisten väkivalta 14 Naisten väkivaltariskin arvioiminen 17 Riskinarviointimenetelmien käyttö naisilla 18 Naisten suojaavat tekijät 21 Sukupuoliherkkä hoito 22 Sukupuoliherkän menetelmän tarve 23 Osa II FAM 25 Kehittäminen 30 Tavoitteet 32 Väkivallan määritelmä 32 Sovellukset 33 Käyttäjien pätevyysvaatimukset 33 Koodauskäytännöt 34 Tutkimustieto 39 Rajoitukset 41 Historialliset muuttujat 45 H6 Mielisairaus: HCR-20:tä täydentävät ohjeet 48 H7 Psykopatia: HCR-20:tä täydentävät ohjeet 50 H8 Varhaiset sopeutumisongelmat: HCR-20:tä täydentävät ohjeet 52 H9 Persoonallisuushäiriö: HCR-20:tä täydentävät ohjeet 58 H10 Ehdonalais-ym. rikkomukset: HCR-20:tä täydentävät ohjeet 60 H11Prostituutio 62 H12 Vanhemmuuden ongelmia 64 H13 Raskaus nuorella iällä 66 H14 Suisidaalisuus / itsensä vahingoittaminen 68 H15 Lapsuuden jälkeiset uhrikokemukset 70 4

6 Kliiniset muuttujat 73 C6 Peitetty / manipulatiivinen käytös 75 C7 Matala itsetunto 78 Riskinhallinnan muuttujat 81 R6 Ongelmia lastenhoitovelvollisuuksien täyttämisessä 83 R7 Ongelmallinen parisuhde 86 FAM:n koodauskaavio 89 Koodauslomake - Naisten HCR-20:tä täydentävät ohjeet (FAM) 90 Koodauslomake - Naisten HCR-20 V3 :a täydentävät ohjeet (FAM) 92 Lähteet 95 Liite 1: Täydentävät FAM-ohjeet HCR-20-muuttujille 112 Liite 1a: Täydentävät FAM-ohjeet HCR-20 V3 -muuttujille 113 Liite 2: Erityiset naisten FAM-riskitekijät 114 Liite 3: Arvioijien välinen toistettavuus 116 Liite 4: Naisten ja miesten väliset erot FAM-pisteytyksessä 117 5

7 Suomentajien esipuhe Kun 1990-luvulla aloitimme naisten väkivallan tutkimisen, kohtasimme usein paheksuntaa, koska koettiin, että naisten väkivallan tutkiminen häivyttää tai väheksyy naisten uhrikokemuksia. Sittemmin on julkaistu tutkimuksia, joiden mukaan naiset saattavat joissakin tapauksissa olla jopa miehiä väkivaltaisempia (Archer 2000). On myös havaittu, että naisten väkivaltaisen käyttäytymisen erityispiirteet ovat muuttuneet ajan myötä (Putkonen, Weizmann-Henelius, Lindberg, Rovamo & Häkkänen, 2008). Itse asiassa tutkimukset ovat osoittaneet uhrikokemusten lisäävän riskiä itsekin turvautua väkivaltaan (Siegel, 2000; Weizmann-Henelius, Viemerö & Eronen, 2004; Widom & Maxfield, 2001). Vielä nykyisinkin äidin lapseensa kohdistama väkivalta on vaikea aihe, tabunomainen inhimillisessä traagisuudessaan. Naisten tekemä väkivalta on saattanut viime vuosikymmenenä Suomessa lisääntyä (Salmi, Lehti, Sirén & Kivivuori, 2009; Rikollisuustilanne 2008 & 2013; OPTL:n tutkimuksia, 2009), mutta silti vakava väkivalta on edelleen enimmäkseen miesten tekemää ja suurin osa väkivallasta miesten välistä (Lehti, 2014). Naisten väkivallan tutkimuksemme ja jopa tämä käännöstyömme on vahvistanut käsitystämme siitä, että naisten väkivallassa ja sen riskinarvioimisessa on paljon yhteistä miesten kanssa, mutta samanaikaisesti on naiserityisiä piirteitä, joiden merkitykset on huomioitava suunniteltaessa väkivaltaisesti käyttäytyneiden naisten hoitoa. Olemme ilolla seuranneet väkivaltariskiarvioiden käyttöönottoa hoidon suunnittelussa. Sen sijaan, että lueteltaisiin riskinumeroita, hahmotetaan riskinarvion kautta riskinhallintaa (Hart & Logan, 2011). Mitkä asiat on huomioitava, ettei tämä riski koskaan toteudu? Miten hoito tukee tätä henkilöä niin, etteivät riskit toteudu? Siitä on riskinarvioinnissa kyse. Riskikäyttäytymisen vähentyminen edellyttää riskitekijöiden tiedostamista ja niiden huomioonottamista hoitoa suunniteltaessa. On siis erittäin tärkeää huomioida kunkin väkivaltaisesti käyttäytyneen naisen yksilölliset väkivaltaisuuden ja muun rikollisuuden todennäköisyyttä kasvattavat tekijät ja tämän kautta hänen hoidolliset tarpeensa. FAM on alankomaalaisten kehittämä menetelmä ja näin ollen tekstissä esiintyy sikäläinen käsite TBS. TBS-määräys on tahdosta riippumatonta sairaalahoitoa, terbeschikkingstelling. Alankomaissa tuomioistuin määrää oikeuspsykiatriset potilaat näiden tahdosta riippumatta oikeuspsykiatriseen sairaalaan. Nämä henkilöt ovat syyllistyneet vakaviin väkivaltarikoksiin ja heidän uusintarikollisuusriskinsä katsotaan olevan hoidotta suuri. Vakavan 6

8 psykopatologiansa tähden he ovat olleet syyntakeettomia tekohetkellä. Kaksi itsenäistä mielenterveyden ammattihenkilöä (psykiatrian erikoislääkäri ja psykologi) arvioivat lausunnon muodossa syyntakeisuutta ja uusimisen riskiä. Yleensä TBS-määräys tarkoittaa tahdostariippumatonta hoitoa määräämättömäksi ajaksi ja tuomioistuin arvioi sen tarvetta vuoden tai kahden vuoden välein. Tämän yleisimmän määräyksen lisäksi on kaksi poikkeusta: maksimi TBS (enintään kaksi tai neljä vuotta) tai ehdollinen TBS (rikoksentekijän täytyy noudattaa tiettyjä ehtoja). Katso lisätietoa Alankomaiden oikeuspsykiatrisesta järjestelmästä esim. van Marle (2002). Olemme käännöksessämme huomioineet sekä HCR-20:n suomennoksen että kääntäneet uudet HCR-20 V3 -käsitteet mahdollisimman uskollisina molemmille. Toivomme, että olemme tavoittaneet alkuperäisen menetelmän hengen ja kirjaimen mahdollisimman osuvasti. Vaasassa 5. toukokuuta 2015 Ghitta Weizmann-Henelius Hanna Putkonen 7

9 Tekijöiden esipuhe Tämä Female Additional Manual (FAM) on menetelmä, joka tarjoaa täydentävät ohjeet HCR-20/ HCR-20 V3 -menetelmien käyttämiseen väkivaltariskin arvioimiseksi naisilla, jotka ovat aiemmin käyttäytyneet väkivaltaisesti. Naisten väkivaltaisen käyttäytymisen riskitekijät eroavat usein miesten riskitekijöistä. Mielenterveysalan ammattihenkilöt ovat tunnistaneet nämä eroavuudet ja todenneet, että naisten väkivaltariskin arvioimiseksi olisi tarvetta kehittää erityiset ohjeet (ks. myös Adams, 2002). Vuonna 2007 esitettiin ajatus uuden sukupuoliherkän riskinarviointimenetelmän kehittämisestä. Ehdotettiin, että tutkitaan menetelmän psykometrisia ominaisuuksia ja kliinistä käyttökelpoisuutta ja arvoa (oikeus)psykiatristen naispotilaiden keskuudessa. Kansainvälisesti laajalti käytetty HCR-20 otettiin työn perustaksi, koska uskomme, että vaikka menetelmä ei kokonaisuutena ennusta naisten väkivaltaisuutta hyvin (Schaap, Lammers, & de Vogle, 2009; de Vogel & de Ruiter, 2005), ovat useimmat HCR-20:n/ HCR-20 V3 :n muuttujista tärkeitä myös naisten riskin arvioimisessa. HCR-20:n ja HCR-20 V3 :n kehittäjät ovat tietoisia FAMmenetelmästä ja tukevat sen kehittämistä. FAM kehitettiin alun perin HCR-20:tä täydentäviksi ohjeiksi. HCR-20:n uuden version, HCR-20 V3 :n, julkaisemisen jälkeen (Douglas, Hart, Webster, & Belfrage, 2013) FAM:n täydentävät ohjeet koskevat myös HCR-20 V3 :a. Kaksi FAM:n laatijaa (Vivienne de Vogel and Michiel de Vries Robbé) osallistui HCR-20 V3 :n pilotointiin ja sen kääntämiseen hollannin kielelle. FAM:ia kehittäessään he jo tunsivat HCR- 20 V3 :n muuttujien luonnokset ja pystyivät huomioimaan tehdyt muutokset HCR-20:stä versioon HCR-20 V3 niin paljon kuin mahdollista. FAM:ia voidaan nyt pienin muutoksin käyttää myös HCR-20 V3 :n lisäohjeina. Tätä käsikirjaa voidaan siis käyttää sekä HCR-20:n että HCR-20 V3 :n kanssa. Tulevaisuudessa FAM sovitetaan käytettäväksi kokonaan vain HCR-20 V3 :n kanssa (eli indikaattorit muuttujien koodaamiseen määritellään). FAM:n tarkoitus on tarjota mielenterveysalan ammattihenkilöille konkreettisia ohjeita oikeuspsykiatristen ja mahdollisesti myös yleispsykiatrian ja vankeinhoidon alan naispotilaiden riskin arvioimiseksi sekä hallitsemiseksi. Toivomme, että tämä menetelmä tuo hyötyä jokapäiväiseen toimintaan tarjoamalla parannuksia naisten väkivaltariskin arvioimiseen ja konkreettisia ohjeita tutkittavan henkilön 8

10 väkivaltariskin vähentämiseksi. FAM tulisi nähdä menetelmänä, jota kehitetään jatkuvasti. Tällä hetkellä ei vielä ole tarpeeksi näyttöä menetelmän ja sen muuttujien ennustevaliditeetista koskien naisten väkivaltaisuuden uusimista. Lisätutkimusten tarve on suuri. Vaikka FAM:ia yhä kehitetään ja sitä on käytettävä varoen, uskomme että HCR-20:n ja HCR-20 V3 :n sekä FAM:n yhdistämistä voidaan pitää parhaana toimintatapana. Tällä hetkellä ei ole parempaa vaihtoehtoa aikuisten naisten väkivaltariskin arvioimiseksi. Haluamme kiittää Van der Hoeven klinikan mielenterveysalan ammattihenkilöitä, jotka ovat myötävaikuttaneet FAM-menetelmän kehittämiseen tutkimalla FAM:n tutkimusversiota. Jeantine Stam on olennaisesti myötävaikuttanut FAM:n kehittämiseen tutkimalla FAM:n tutkimusversiota pro gradu -tutkielmaansa varten ja hiljattain usealla tutkimuksella koskien naisten riskitekijöitä ja FAM:ia. Kiitämme myös Duncan Greigiä hänen avustaan englanninkielisen käännöksen laatimisessa. Lopuksi toivomme kommentteja ja ehdotuksia koskien FAM-menetelmää ja naisten väkivaltariskin arvioimista, koska tämä auttaa meitä parantamaan ja kehittämään yhä sukupuoliherkempää riskinarviointia FAM:lla. Vivienne de Vogel, Michiel de Vries Robbé, Willemijn van Kalmthout ja Caroline Place Toukokuussa

11 Johdanto Vaikka naiset edelleen edustavat vain pientä osaa oikeuspsykiatrisista ja vankeinhoidon populaatioista, väkivaltarikoksiin syyllistyneiden naisten määrä on maailmanlaajuisesti kasvanut tasaisesti viimeisen parin vuosikymmenen aikana, etenkin nuorten tyttöjen osalta. Lisäksi naiset ja miehet syyllistyvät yhtä usein esimerkiksi parisuhdeväkivaltaan ja ollessaan potilaina psykiatrisessa sairaalahoidossa (ks. Violence by women). On kuitenkin kasvavaa huolta siitä, onko teoreettinen tieto koskien miesten väkivaltaa ja väkivaltariskin arviointia sekä hallintaa tarpeeksi luotettavaa ja käyttökelpoista naisille. Tutkimukset ovat osoittaneet, että eri riskitekijät ovat tärkeitä naisilla kuin miehillä ja että tämän hetken riskinarviointimenetelmät eivät tarpeeksi hyvin ennusta naisten väkivaltaa (ks. Violence risk assessment in women). Vuonna 2007 Van der Hoeven -klinikassa heräsi ajatus sukupuoliherkän riskinarviointimenetelmän kehittämisestä. Van der Hoeven -klinikka on Alankomaissa sijaitseva 286-paikkainen oikeuspsykiatrinen sairaala, jossa hoidetaan sekä nais- että miespotilaita, jotka kärsivät pääosin persoonallisuushäiriöistä (lisätietoa sairaalasta Van Binsbergen, Keune, Gerrits, & Wiertsema, 2007). Useimmat potilaat sisäänkirjoitetaan ns. TBS-pykälän perusteella. Alankomaalaisen TBS-pykälän perusteella potilas voidaan määrätä tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon (lisätietoa Van Marle, 2002). Naisia on keskimäärin 20 prosenttia potilaista, ja naisia ja miehiä hoidetaan samoilla osastoilla. Tässä klinikassa aikaisemmin suoritetut tutkimukset koskien kansainvälisesti laajalti käytössä olevia riskinarviointimenetelmiä, Historical Clinical Risk management-20 (HCR-20; Webster, Douglas, Eaves, & Hart, 1997) ja Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R; Hare, 2003), ovat osoittaneet, että molempien menetelmien ennustevaliditeetti on hyvä miehillä mutta kyseenalainen naisilla (De Vogel & De Ruiter, 2005). Nämä tulokset vastaavat kansainvälissä tutkimuksissa saatuja tuloksia (ks. Gracia-Mansilla, Rosenfeld, & Nicholls, 2009). Huomioiden näiden tulosten merkitys naisten väkivaltariskin arviointimenetelminä ja mielenterveysalan ammattihenkilöiden toiveet saada spesifiä tietoa naisten väkivaltariskin arvioinnista, päätimme kehittää menetelmän, joka sisältää sukupuoliherkkiä riskinarvioinnin ohjeita ja tutkia tämän menetelmän psykometrisiä ominaisuuksia ja kliinistä merkitystä. Koska naisten ja miesten riskitekijöissä on huomattavaa samankaltaisuutta (ks. myös Guy & Douglas, 2006), päätimme, ettemme luo kokonaan uutta naisten riskinarviointimenetelmää, vaan käytämme HCR-20-menetelmää perustana. Tuloksena on HCR-20:tä täydentävät ohjeet, jotka on tarkoitettu sellaisten aikuisten naisten väkivaltariskin arviointiin, jotka ovat aiemmin olleet väkivaltaisia: 10

12 Female Additional Manual (FAM). HCR-20 on hiljattain uudistettu. Tämä uudistus, Historical, Clinical, Risk Management Version 3 (HCR-20 V3 ; Douglas, Hart, Webster & Belfrage, 2013) julkaistiin toukokuussa Alunperin FAM suunniteltiin HCR- 20:tä täydentäviksi ohjeiksi, mutta HCR-20 V3 :n julkaisun jälkeen kyseistä käsikirjaa voi käyttää myös täydentämään Historical, Clinical, Risk Management Version 3 (HCR-20 V3 ; Douglas ym., 2013). Osassa I, Taustatieto, käsitellään lyhyesti riskinarviointia strukturoidun ammatillisen arvioinnin (Structural Professional Judgment, SPJ) periaatteen mukaisesti. Sen jälkeen esitetään yhteenveto kirjallisuudesta koskien naisten väkivaltaa, naisten väkivallan riski- ja suojaavia tekijöitä, riskinarviointimenetelmien käyttöä naisilla sekä sukupuolta huomioivaa hoitoa. Keskeistä kirjallisuuskatsauksessa on määritellä, tarvitaanko naisille erityistä riskinarviointimenetelmää tai halutaanko sellaista. Osassa II, FAM, kuvataan menetelmän kehitystä ja koodauskäytäntöä sekä annetaan naisten spesifien riskitekijöiden koodausohjeet ja viiden HCR-20:n ja kahden HCR-20 V3 :n taustamuuttujan täydentävät ohjeet. 11

13 12

14 Osa I Menetelmän tausta Riskinarviointi strukturoituun ammatilliseen arviointiin (SPJ) perustuen Kuten HCR-20/HCR-20 V3, FAM tarjoaa ohjeet väkivaltariskin arvioimiseksi strukturoidun ammatillisen arvioinnin periaatteen (SPJ) mukaisesti. Simon Fraser -yliopiston tutkijat Vancouverissa, Kanadassa kehittivät SPJ-mallin 1990-luvun puolivälissä. Heidän tavoitteensa oli kaventaa kliinisen käytännön ja empiirisen tiedon välistä kuilua kehittämällä väkivaltariskin arvioinnin ohjeet, jotka strukturoisivat kliinistä päätöksentekoa parantaen arvioijien välistä reliabiliteettia ja menetelmän validiteettia. Ohjeita käyttäisivät koulutetut mielenterveysalan ammattihenkilöt jokapäiväisessä työssään. SPJ-mallissa riskitekijät tutkitaan tarkasti, yhdistetään ja integroidaan johtopäätöksen saavuttamiseksi. Parhaiten tunnettu tähän SPJ-mallin periaatteeseen perustuva väkivaltariskin arviointimenetelmä on HCR-20 (Webster ym., 1997; ks. suomennos Lamminaho, Weizmann-Henelius & Eronen, 2004). Tutkimukset eri ympäristöissä ja maissa ovat osoittaneet HCR-20:n päteväksi ja luotettavaksi (ks. kattava yhteenveto tutkimustuloksista: Douglas, Guy, & Weir, 2006; Douglas & Reeves, 2010). HCR- 20 on hiljattain uudistettu ja julkaistu (Douglas, Hart, Webster, & Belfrage, 2013). Alankomaiden HCR-20 versio (Philipse, De Ruiter, Hildebrand, & Bouman, 2000) on otettu käyttöön monessa oikeuspsykiatrisessa sairaalassa Alankomaissa. Yhdessä näistä, Van der Hoeven -klinikassa, tutkittiin SPJ-mallin käyttöä oikeuspsykiatrisessa kliinisessä käytössä. Tutkimukset tukivat vahvasti SPJ-menetelmän käyttöä väkivaltariskin arvioinnissa alankomaisessa oikeuspsykiatrisessa kliinisessä käytännössä (De Vogel, 2005). HCR-20 on osoittanut hyvää arvioijien välistä toistettavuutta ja ennustevaliditeettia koskien miesten väkivallan uusintarikollisuutta uloskirjoituksen jälkeen ja väkivaltaista käyttäytymistä hoidon aikana. HCR-20 ennusti merkitsevästi paremmin väkivaltaa kuin strukturoimaton kliininen arvio. Naisten kohdalla HCR-20:n ennustevaliditeetti oli merkitsevä ainoastaan lopullisessa riskin arviossa, mutta ei HCR-20:n pisteissä. Mainittakoon kaksi hiljattain kehitettyä SPJ-työkalua, joilla on ollut vaikutusta FAM:in kehittämiseen: Structured Assessment of PROtective Factors for violence risk (SAPROF; De Vogel, De Ruiter, Bouman, & De Vries Robbé, 2009, 2012) ja Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START; Webster, Martin, Brink, Nicholls, & Middelton, 2004; Webster, Martin, Brink, Nicholls, & Desmaris, 2009; ks. tiivistetty suomennettu manuaali Weizmann-Henelius & Kinnunen, 2014). SAPROF on hiljattain kehitetty menetelmä suojaavien tekijöiden arvioimiseksi, ja se on tarkoitettu käytettäväksi yhdessä SPJ -riskinarviointi- instrumenttien, kuten HCR-20, kanssa. SAPROF-menetelmä on ollut käytössä Van der Hoeven 13

15 -klinikassa 2007 alkaen ja tulokset osoittavat tähän mennessä hyvää arvioijien välistä toistettavuutta ja ennustevaliditeettia (ks. De Vries Robbé & De Vogel, 2012; De Vries Robbé, De Vogel, & De Spa, 2011). START on lyhyen aikavälin riskin ja hoidettavuuden arviointimenetelmä ja se on täysin dynaaminen menetelmä. START:issa ei arvioida ainoastaan muihin kohdistuvaa väkivaltariskiä, vaan myös erityisiä riskejä, kuten itsensä vahingoittamisen, itsemurhavaaran, luvattoman poistumisen, päihteiden väärinkäytön, itsensä laiminlyömisen ja uhrikokemusten riskiä. Naisten väkivalta Esiintyvyys Naiset syyllistyvät miehiä harvemmin väkivaltarikoksiin ja miessukupuoli on eräs parhaimmista väkivaltaisen ja rikollisen käyttäytymisen ennustekijöistä (Archer & McDaniel, 1995; Monahan ym., 2001). Vaikka naiset muodostavat vähemmistön vankiloissa ja oikeuspsykiatrisissa laitoksissa, näyttää siltä, että tyttöjen ja naisten väkivalta on lisääntymässä (Batchelor, 2005; Blackburn & Trulson, 2010; Heilbrun ym., 2008, Meichenbam, 2006; Odgers, Moretti, & Reppucci, 2005; Pollock & Davis, 2005; Weizmann-Henelius, Viemerö, & Eronen, 2004). Hiljattain julkaistussa alankomaalaisessa tutkimuksessa koskien nuorisorikollisuutta 1996 ja 2007 välisenä aikana todettiin, että vaikka miehet edelleen muodostavat selvästi suuremman osan rikollisista kuin naiset, tyttöjen ja naisten rikollisuusluvut ovat kasvaneet enemmän kuin miesten (Van der Laan, Blom, Tollenaar, & Kea, 2010). Vuosina vuotiaiden tyttöjen rikollisuuluvut (tuomiot) kasvoivat 33 % ja vuotiaiden naisten 48 % (poikien ja miesten kohdalla kasvu oli 19 % ja 20 %). Nämä luvut koskevat rikollisuutta yleensä, mutta erityisesti väkivaltarikosten määrä kasvoi jyrkästi (ks. myös Chesney-Lind & Pasko, 2004). Eräs mahdollinen selitys naisten väkivaltarikollisuuden lisääntymiseen on naisten emansipaatioselitys; tytöt saavuttavat poikia. On huomioitava, että muutokset toimintaperiaatteissa, poliisin työskentelyssä tai muutokset sosiaalisessa suvaitsevuudessa tyttöjen ja naisten käyttäytymistä kohtaan voivat vääristää lukuja naisten lisääntyneestä väkivallasta (Hawkins, Graham, Williams, & Zahn, 2009; Willison & Lutter, 2009). Toisaalta on totta, että naisrikollisia kohdellaan yleisesti lempeämmin kuin miesrikollisia, erityisesti koskien pidättämistä ja tuomitsemista (esim. Jeffries, Fletcher, & Newbold, 2003). Väkivallan luonne Tutkimukset ovat osoittaneet, että yleensä naisten ja miesten väkivaltarikokset ovat merkitsevästi luonteeltaan, vakavuudeltaan, esiintyvyydeltään ja uhrin 14

16 piirteiltään erilaisia. Kaiken kaikkiaan naisten väkivalta johtaa harvemmin vakaviin vammoihin ja on näkymättömämpää ja hienovaraisempaa kuin miesten ilmeten useammin ihmissuhteessa, lapsen pahoinpitelynä tai sukulaiseen kohdistuen (Monahan ym., 2001; Nicholls, 2001; Robbins, Monahan, & Silver, 2003). Naisten tavallisimmat uhrit ovat heidän kumppaneitaan tai lapsiaan, kun tyttöjen uhrit ovat useimmiten heidän sisaruksiaan ja ikätovereitaan (Batchelor, 2005). Naisten väkivalta tapahtuu tavallisesti sosiaalisessa suhteessa ja on reaktiivisempaa, epäsuoraa, vähemmän instrumentaalista kuin miesten (Crick & Grotpeter, 1995; Monahan ym., 2001; Nicholls, 2001; Odgers ym., 2005; Robbins ym., 2003). Kirjallisuudessa on annettu useita selityksiä tälle (ks. laaja katsaus Bennett, Farrington, & Huesmann, 2005). Usein siteerattu selitys koskee eroja tyttöjen ja poikien sosiaalistamisessa, poikia kannustetaan käyttäytymään itsevarmasti ja tyttöjä rohkaistaan luomaan suhteita muihin (ks. esim. Brownie, 2007). Aikuisina naiset todennäköisemmin kuvaavat itseään suhteiden kautta kuin yksilöllisin piirtein (Cross & Madson, 1997). Naisilla näyttää lisäksi olevan eri motiivit väkivaltarikoksiinsa kuin miehillä. Naisten väkivalta on reaktiivisempaa, liittyy useammin ihmissuhteisiin ja on harvemmin instrumentaalista (Crick & Grotpeter, 1995; Monahan ym., 2001; Nicholls, 2001; Odgers ym., 2005; Robbins ym., 2003). Naiset ovat esittäneet väkivaltansa motiiveiksi mm. mustasukkaisuuden, itsepuolustuksen ja epäkunnioituksen kokemuksen toisten taholta (Kruttschnitt & Carbone-Lopez, 2006). Naiset ovat miehiä alttiimpia käyttämään teräaseita tai ns. henkilökohtaisia aseita, kuten käsiään ja hampaitaan syyllistyessään väkivaltaan (Koons-Wit & Schram, 2003). Tyttöjen motiivit ovat liittyneet poikia useammin sosiaaliseen kontekstiin tai suhteisiin (kosto, mustasukkaisuus ja juoruilu). Tuoreessa yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa (Fusco, 2011) ehdonalaisen valvojat ryhmittelivät tyttöjen väkivaltarikokset kolmeen: 1) tunteenpurkaus, 2) suhdeväkivalta ja 3) aikaisempi väkivaltakokemus. Yhtäkään näistä ei mainittu poikien kohdalla, joiden kolme yleisintä selitystä olivat: 1) itsetuntoon liittyvä, 2) kaverien painostus ja 3) eloonjääminen. Yhteenvetona voidaan todeta naisten väkivallan olevan yleensä luonteeltaan erilaista kuin miesten. Tieteellinen tutkimus on kuitenkin osoittanut, että on olemassa alaryhmä tyttöjä tai nuoria naisia, joiden väkivalta on maskuliinisempaa. Tässä naisten alaryhmässä instrumentaalinen aggressio, vihamielisyys, ryöstöihin syyllistyminen ja rikollisryhmien jäsenyys on tavallisempaa (Babcock, Miller, & Siard, 2003; Batchelor, 2005; Bottos, 2007; MacKenzie & Johnson, 2003). 15

17 Seuraavaksi käsitellään neljä erityisesti naisille tyypillistä väkivallan muotoa: 1. Parisuhdeväkivalta Parisuhdeväkivalta on eniten tutkittu naisten väkivaltamuoto. Tutkimukset ovat osoittaneet, että naisten parisuhdeväkivallan esiintyvyys on vastaava tai jopa korkeampi kuin miesten (Adams, 2002; Magdol ym., 1997; Straus, 2007). Naisten parisuhdeväkivalta johtaa kuitenkin harvemmin vakaviin vammoihin (Archer, 2000; Meichenbaum, 2006). Eräät tutkijat pitävät naisten parisuhdeväkivaltaa lähes aina reaktiona miespuolisen kumppanin aikaisempaan väkivaltaan (Allen, Swan, & Raghavan, 2009; Swan & Snow, 2006). Muut tutkijat ovat kuitenkin huomanneet vain muutamia eroja naisten ja miesten parisuhdeväkivallan esiintyvyydessä ja motiiveissa (Archer, 2000; Carney, Butteli, & Dutton, 2007; McFarlane, Willson, Malecha, & Lemmey, 2000). 2. Seksuaalinen väkivalta Naisten seksuaalista väkivaltaa on tutkittu hyvin vähän. Tutkimukset ovat osoittaneet naisten osuuden kaikista seksuaalirikoksista olevan hyvin pieni (4-5 %; Cortoni, Hanson, & Coache, 2010; Gannon & Cortoni, 2010; Logan, 2008). On kysyttävä, ovatko viralliset luvut aliarvioita todellisesta esiintyvyydestä. Naisten tekemä seksuaalinen hyväksikäyttö on yleensä näkymättömämpää, esim. tapahtuen hoitavan roolin yhteydessä tai opettajan tehtävässä kohdistuen lapseen (ks. Wijkman, Bijleveld, & Hendriks, 2010). Laajassa kansainvälisessä naisten seksuaalirikollisuuden uusiutumista koskevassa meta-analyysissä (N=2490) Cortoni kumppaneineen (2010) totesi, että vain 1-3 % naisista tuomittiin uusista seksuaalirikoksista, 4-8 % väkivaltarikoksista ja % rikollisuudesta yleensä. Suurin osa naisten seksuaalirikosten uhreista on nuoria (Logan, 2008; Wijkman ym., 2010). Seksuaalirikoksiin syyllistyvät naiset ovat miehiä todennäköisemmin hoitavassa asemassa ja heidän uhrinsa ovat harvemmin heille vieraita henkilöitä (Rudin, Zalewski, & Bodmer-Turner, 1995; Tsopelas, Spyridoula, & Athanasios, 2011). Lisäksi tiedetään, että seksuaalirikokseen syyllistyvä nainen tekee rikoksensa suhteellisen usein yhdessä miespuolisen rikoskumppanin kanssa (Beech, Parrett, Ward, & Fisher, 2009; Wijkman ym., 2010). 3. Tuhopoltto Miehiin verrattuna naiset joutuvat todennäköisemmin syytetyiksi ja tuomituiksi tuhopoltosta ja he ovat useammin aikaisemminkin sytyttäneet tulipaloja (Coid, Kathan, Gault, & Jarman, 2000). Kirjallisuuskatsauksessaan Gannon (2010) 16

18 totesi tutkimusten osoittavan, että tuhopolttoon syyllistyvät naiset eroavat vastaavista miehistä kolmella tavalla: 1) taudinkuvaltaan (usein depressiota, eikä tuhopolttoon liity seksuaalista fetisismiä), 2) motivaatioltaan (useammin huomionhakuisuutta tai avunhuuto ) ja 3) lapsuudenaikaisilta ongelmiltaan (seksuaalinen hyväksikäyttö tavallisempaa). 4. Sairaalahoidossa tapahtuva väkivalta Psykiatristen naispotilaiden on toistuvasti osoitettu aiheuttavan yhtä usein väkivaltatilanteita kuin miespotilaiden (De Vogel & De Ruiter, 2005; Lam, McNiel, & Binder, 2000; Newhill, Mulvey, & Lidz, 1995; Nicholls ym., 2009; Tardiff ym., 1997). Kuitenkin tutkimukset ovat myös osoittaneet psykiatristen naispotilaiden väkivaltaisen käyttäytymisen johtavan miespotilaita harvemmin vakaviin vammoihin (Krakowski & Czobor, 2004). Naisten väkivaltariskin arvioiminen Tutkimukset ovat osoittaneet sukupuolen vääristävän strukturoimatonta kliinistä väkivaltariskin arviointia. Näiden tutkimusten mukaan mielenterveyden ammattihenkilöillä, sekä naisilla että miehillä, on taipumusta aliarvioida psykiatristen naispotilaiden väkivaltariskiä (Skeem ym., 2005). Tämän tyyppisen vääristymän välttämiseksi suositellaan strukturoitujen riskinarviointimenetelmien käyttöä (Borum, 1996), mutta laajasti käytössä olevat strukturoidut riskinarviointimenetelmät, kuten HCR-20/HCR-20 V3, on kehitetty perustuen miesotoksista saatuun tieteelliseen tutkimustietoon. Tämän lisäksi menetelmän psykometrisia ominaisuuksia on tutkittu lähes yksinomaan miespopulaatioissa. Jotkut tutkijat ovat ottaneet sen kannan, ettei ole syytä olettaa, ettei miehistä saatuihin tietoihin perustuvia menetelmiä voisi soveltaa naisille, koska useimpia riskitekijöitä pidetään valideina molemmille sukupuolille (Loucks & Zamble, 1999; Newhill ym., 1995). Tätä ajattelutapaa pidetään sukupuolisokeana näkemyksenä (Garcia-Mansilla ym., 2009). Sille on hyvin vähän empiiristä tukea (Odgers ym., 2005). Tuoreet tutkimustulokset ja katsaukset naisten riskitekijöistä ja riskinarvioinnista osoittavat, että vaikka moni väkivallan riskitekijä vaikuttaa validilta sekä miehillä että naisilla, väkivaltariskin arviointi ja johtopäätösten laatiminen on jossain määrin erilaista naisilla kuin miehillä. Tästä syystä tarvitaan sukupuolieroja huomioiva riskinarviointimenetelmä (De Vogel & De Ruiter, 2005; Funk, 1999; Garcia- Mansilla ym., 2000; Logan, 2003; Logan & Blackburn, 2009; McKeown, 2010; Odgers ym., 2005; Penny & Lee, 2010; Rossegger ym., 2009; Salisbury, Van Vooris, & Spiropoulos, 2009; Schaap ym., 2009; Van Vooris, Wright, Salisbury, & Bauman, 17

19 2010; Vitale & Newman, 2001; Warren ym., 2005; Willison & Lutter, 2009). Tietyillä riskitekijöillä on osoitettu olevan suurempi vaikutus naisiin kuin miehiin, kuten lapsena ja aikuisena koettu väkivalta, ihmissuhteiden ja perheiden hajoaminen ja taloudellinen huono-osaisuus (Benda, 2005; Bottos, 2007; Funk, 1999; Odgers ym., 2005; Widom & Maxfield, 2001). Voidaan erottaa ne tekijät, joille naiset altistuvat miehiä useammin (esim. seksuaalinen hyväksikäyttö) ja tekijät, joille naiset ovat herkempiä, eli ne tekijät, joilla on suurempi vaikutus naisten myöhempään väkivaltaiseen tai rikolliseen käyttäytymiseen kuin miesten (esim. ihmissuhteiden katkeaminen). Päinvastoin joillakin riskitekijöillä on suurempi vaikutus miehiin kuin naisiin, esimerkiksi oireet, joissa uhan ja kontrollin menettämisen pelko (threat/control-override) korostuvat (Teasdale, Silver & Monahan, 2006). Willison ja Lutter (2009) päättelivät kirjallisuuskatsaukseensa perustuen naisten ja miesten päätyvän väkivaltakäyttäytymiseen selvästi eri tavalla, vaikka moni väkivallan riskitekijä onkin sama miehillä ja naisilla. On esitetty, etteivät naisten riskitekijöiden vuorovaikutus, kausaaliset mekanismit ja väkivallan ilmentymät sovi malliin, joka on luotu miesrikollisille (esim. Heilbrun ym., 2008). Riskinarviointimenetelmien käyttö naisilla HCR-20/HCR-20 V3 Naisten HCR-20-pisteitä on tutkittu monessa tutkimuksessa. Guy ja Douglas (2006) tutkivat laajaa yhdistettyä HCR-20 -aineistoa käyttäen tilastotieteellistä menetelmää osio-vaste teoria (Item Response Theory). He totesivat, ettei miesten ja naisten välillä juuri ollut eroa siinä, kuinka merkityksellisiä muuttujat olivat käsitteen kannalta. Strand ja Belfrage (2001) vertasivat oikeuspsykiatristen naisja miespotilaiden HCR-20 -pisteitä eivätkä havainneet merkitsevää sukupuolieroa osa-asteikkojen ja yhteispistemäärän suhteen. Alankomaalaisen Van Hoeven -klinikan tutkimuksessa verrattiin naisryhmää miesverrokkeihin (De Vogel & De Ruiter, 2005). Esille ei tullut merkitseviä sukupuolieroja osa-asteikkojen pisteissä ja yhteispistemäärissä. Tutkimuksessa todettiin kuitenkin merkitseviä eroja yksittäisissä muuttujissa: naiset saivat korkeampia pisteitä muuttujissa Parisuhdeongelmat sekä Impulsiivisuus ja alempia pisteitä muuttujissa Nuorena alkanut väkivaltaisuus, Psykopatia ja Negatiiviset asenteet. Monessa tutkimuksessa on tutkittu HCR-20:n ennustevaliditeettia. Nicholls kollegoineen (2004) totesi HCR-20:n ennustevaliditeetin sairaalassa tapahtuvan väkivallan suhteen hyväksi yleispsykiatrian nais- ja miespotilailla. Menetelmä ennusti kuitenkin vaatimattomasti sairaalan ulkopuolella tapahtuvaa yleistä väkivaltaa. Fyysisen väkivallan ennuste sairaalan ulkopuolella oli merkitsevä 18

20 miesten kohdalla, mutta ei naisten, lukuun ottamatta ala-asteikkoa Historialliset taustamuuttujat. De Vogel ja De Ruiter (2005) tutkivat HCR-20-menetelmää oikeuspsykiatrisilla naispotilailla ja heidän miesverrokeillaan. Miesten kohdalla HCR-20:n yhteispistemäärä osoitti hyvää tai erittäin hyvää väkivaltaisen käyttäytymisen ennustevaliditeettia. Naisten kohdalla ainoastaan HCR-20:n lopullinen riskinarvio, mutta ei HCR-20:n yhteispistemäärä, osoitti merkitsevää väkivaltaisen käyttäytymisen ennustevaliditeettia. Näin ollen vaikka yksinkertainen yksittäisten riskitekijöiden yhteenlaskettu summa ei kyennyt ennustamaan väkivaltariskiä naispotilailla, HCR-20:een perustuva SPJ -menetelmä toimi hyvin. Samaan tulokseen päädyttiin hiljattain START:in suhteen (Petersen, Douglas, & Nicholls, 2011). Schaap työtovereineen (2009) tutki HCR-20:n ennustevaliditeettia kahden alankomaalaisen oikeuspsykiatrisen sairaalan naispotilailla 1 eikä havainnut, että HCR-20 -pisteet merkitsevästi ennustaisivat väkivaltaista käyttäytymistä. Samaan tulokseen päädyttiin naisvankien kohdalla (Warren ym., 2005) ja lyhytaikaisessa psykiatrisessa sairaalahoidossa olevien naisten kohdalla (Sturb, 2010). Yhteenvetona voidaan todeta, että tulokset ovat epäselviä, eikä HCR- 20:n muuttujien ennustevaliditeetti ole osoittautunut vakuuttavaksi naisotoksissa. Samaan johtopäätökseen päädyttiin kahdessa naisten väkivaltariskin arviointia kartoittavassa tutkimuksessa. Gracia-Mansilla kollegoineen (2009) kartoitti tutkimuksia väkivaltariskin arviointimenetelmistä useissa naispopulaatioissa. He totesivat strukturoitujen riskinarviointimenetelmien ennustavan tarkemmin kuin strukturoimattomien menetelmien, mutta että kaiken kaikkiaan tutkimusnäyttö väkivaltariskin arviointimenetelmien soveltuvuudesta naispopulaatioissa jäi epäselväksi. McKeown (2010) teki kirjallisuuskatsauksen HCR-20:n käytöstä naisten väkivaltariskin arvioinnissa ja hän päätyi esittämään, että tällä hetkellä tutkimustieto tukee HCR-20:n käyttöä naispopulaatioissa, mutta asiaa tulee tutkia lisää ja erityisesti uudet riskitekijät voisivat antaa tarvittavaa lisätietoa naisten väkivaltariskin arviointiin. Tutkimuksia HCR-20 V3 :n ennustevaliditeetista naisilla ei vielä ole julkaistu. Alankomaissa aloitettiin vuonna 2012 monikeskustutkimus, jossa selvitetään useiden riskinarviointimenetelmien ennustevaliditeettia. Tutkimus sisältää HCR- 20 V3 ja FAM:in. Tuloksia voidaan odottaa lähitulevaisuudessa. PCL-R On julkaistu useita tutkimuksia koskien Psychopathy Checklist-revised (PCL-R; Hare, 2003) -menetelmää naisilla (Logan, 2009; Nicholls, Ogloff, Brink, & Spidel, 2005; Vitale & Newman, 2001). Vaikka PCL-R ei ole riskinarviointimenetelmä, psykopatia on tärkeä riskitekijä ja sisältyy usein riskinarviointimenetelmiin, kuten 19

21 HCR-20:een. Kirjallisuuskatsauksista voi päätellä olevan vankkaa näyttöä siitä, että psykopatia on tärkeä väkivallan riskitekijä naisilla, mutta että sen vaikutus ei ole yhtä vahva kuin miehillä. Psykopatian esiintyvyys on yleensä naisilla ollut alhaisempaa kuin miehillä ja naiset ovat 1 saaneet matalampia PCL-R -pisteitä kuin miehet. PCL-R:n reliabiliteetti naisilla on yleensä hyvä, mutta ennustevaliditeetti on saanut vain vaatimatonta tukea. Tähänastiset tutkimustulokset eivät siis ole tarpeeksi vakuuttavia, että voisi päätellä PCL-R:n sopivan samoin miehille kuin naisille (Logan, 2009; Nicholls ym., 2005; Vitale & Newman, 2001). Eräät PCL-R:n muuttujat eivät ehkä mittaa psykopatian käsitettä niin kuin se ilmenee naisilla (Forouzan & Cooke, 2005; Weizmann-Henelius ym., 2010), ja saattaisi olla hyödyllistä muotoilla nämä muuttujat eri tavalla naisille. Olisi myös hyvä laskea PCL-R:n katkaisupistettä naisille (Logan, 2009). Arviointimenetelmä, joka olisi paremmin räätälöity psykopatian arvioimiseksi naisilla ja tytöillä olisi arvokas oikeuspsykiatrisessa toiminnassa. Ihanteellista olisi PCL-R -menetelmän mukauttaminen naisilla käytettäväksi. LSI Moni tutkimus on selvittänyt aktuaaristen tai tilastollisten riskinarviointimenetelmien ennustevaliditeettia, kuten Level of Service Invntory - menetelmää (LSI; Andrewa & Bonta, 2000) tai sen nuorisoversiota. LSI:tä ei ole kehitetty erityisesti väkivaltariskin arviointimenetelmäksi, vaan yleisen uusintarikollisuuden arvioimiseksi ja useimmissa tutkimuksissa tutkimushenkilöinä oli omaisuus- tai huumausainerikoksiin syyllistyneitä henkilöitä. Amerikkalainen tutkijaryhmä on vuodesta 1999 alkaen kehittänyt sukupuoliherkempää menetelmää yleisen uusintarikollisuuden ennustamiseksi (ks. esim. Salisbury ym., 2009; Van Voorhis ym., 2010). Ryhmän mielestä LSI:n muokkaaminen naisille sopivaksi on tehokkaampaa kuin kokonaan uuden menetelmän kehittäminen (Van Voorhis ym., 2010). Tämä naisille muokattu LSI osoitti, että sekä sukupuoliherkät että sukupuolineutraalit riskitekijät ennustivat käytösrikkomuksia vankilassa ja yleistä uusintarikollisuutta vankeusajan jälkeen (Salisbury ym., 2009; Van Voorhis ym., 2010). Muut tutkimukset ovat osoittaneet, että LSI ennustaa yleistä uusintarikollisuutta yhtä hyvin nais- kuin miesotoksissa, mutta ettei menetelmän kyky ennustaa väkivallan uusintarikollisuutta ole hyvä (Reisig, Holtfreter, & Morash, 2006; Schwalbe, 2008). 1 De Vogelin ja De Ruiterin (2005) tutkimuksesta 15 naisen koodaukset sisältyivät tähän tutkimukseen. 20

22 Parisuhdeväkivallan riskinarviointimenetelmät Parisuhdeväkivallan arvioimiseksi on kehitetty useita riskinarviointimenetelmiä, kuten Spousal Assault Risk Assessment Guide (SARA; Kropp, Hart, Webster, & Eaves, 1999) ja Brief Spousal Assault Form for the Evaluation of Risk (B-SAFER; Kropp, Hart, & Belfrage, 2005). Vaikka näiden menetelmien käsikirjojen mukaan menetelmiä voi käyttää sekä miehillä että naisilla, sama varoitus, joka liittyy riskinarviointimenetelmiin, koskee myös SARA:aa ja B-SAFER:iä: muuttujat perustuvat enimmäkseen tutkimuksiin, jotka on tehty miespopulaatioissa ja niiden käyttöarvosta naisrikollisilla on vähän tutkimustietoa. Muuttujat kuvataan yleensä miestekijän ja naisuhrin näkökulmasta. Tiedossamme ei ole yhtään menetelmää, jolla erityisesti arvioitaisiin naisten parisuhdeväkivallanriskiä. Naisten suojaavat tekijät Sukupuoliherkkien arviointimenetelmien tulisi sekä huomioida riskitekijät että myös arvioida voimavaroja ja merkkejä sietokyvystä, resilienssistä (Meichenbaum, 2006). On esitetty, että suojaavat tekijät vaikuttavat eri tavalla miehillä kuin naisilla (Rumgay, 2004). Esimerkiksi Hawkins kollegoineen (2009) totesi, että perhesidonnaisuus ja uskonnollisuus toimivat merkitsevinä suojaavina tekijöinä tytöillä, mutta ei pojilla. Positiiviset sosiaaliset suhteet ovat osoittautuneet vahvemmiksi suojaaviksi tekijöiksi murrosikäisillä tytöillä kuin pojilla (Hart, O Toole, Price-Sharps, & Shaffer, 2007). Borowsky kollegoineen (1997) tutki ei-kliinistä opiskelijapopulaatiota ja totesi akateemisten saavutusten olleen seksuaaliselta väkivaltakäyttäytymiseltä suojaava tekijä erityisesti nuorilla naisilla. Alankomaalaisessa tutkimuksessa, jossa selvitettiin sukupuolieroja riskin arvioinnissa Structured Assessment of Violence Risk in Youth -menetelmällä (SAVRY; Borum, & Forth, 2006) murrosikäisillä tytöillä ja pojilla ilmeni, että tytöt saivat merkitsevästi korkeampia pisteitä kuin pojat suojaavassa muuttujassa Positiiviset asenteet interventioita ja auktoriteetteja kohtaan (Lodewijks, De Ruiter, & Doreleijers, 2008). Kuuden suojaavan tekijän yhteispistemäärä oli merkitsevä ennustava tekijä pidättäytymiseen uusintarikollisuudesta sekä tytöillä että pojilla. Aikuisia naisia tutkittaessa on todettu, että tyytyväisyys avioliittoon, työllisyys ja asianmukainen taloudellisten asioiden hallinta vähentävät uusintarikollisuutta (Holtfreter & Cupp, 2007). Kirjallisuudessa mainitaan usein, että omistautuminen lapsille on aikuisten naisten suojaava tekijä 2., tämä voisi olla tärkeä kannustin hoitoon (Benda, 2005; Kreager, Matsueda, & Erosheva, 2010; Simmons, Lehmann, & Dia, 2010; Willison & Lutter, 2009), vaikka lastenhoitovastuu voi myös olla 2 Tämä voi myös olla suojaava tekijä miehillä, mutta oletus on, että sen vaikutus on vahvempi naisilla. 21

23 lisäriskitekijä (ks. s. 83 FAM -muuttuja R6 Ongelmia lastenhoitovelvollisuuksien täyttämisessä). USA:ssa vankilassa suoritetussa sukupuoliherkkiä riskitekijöitä ja suojaavia tekijöitä kuvaavassa tutkimuksessa todettiin naisvankien itseluottamuksen, perheen ja kumppanin antaman tuen, hyvän taloudellisen tilanteen ja koulutuksen toimineen yleiseltä uusintarikollisuudelta suojaavina tekijöinä (Van Voorhis ym., 2010). Ylisukupolvista riskiä tutkittaessa ilmeni, että lapsilla, joiden äideillä oli korkeampi koulutus oli vähemmän antisosiaalista käytöstä (Serbin ym., 1998). Van der Hoeven -klinikassa käynnissä olevassa tutkimuksessa SAPROF:in ennustevaliditeetti koskien pidättäytymistä väkivaltakäyttäytymisestä hoidon aikana osoittautui hyväksi sekä miehillä että naisilla. Eroja löytyi kuitenkin siinä, mitkä tekijät toimivat parhaiten. Miehillä muuttujat Itsekontrolli ja Asennoituminen auktoriteetteihin ennustivat parhaiten pidättäytymistä väkivaltaisesta käyttäytymisestä hoidon aikana. Naisilla muuttujat Selviytymisstrategia ja Älykkyys olivat parhaiten ennustavia tekijöitä (Van Vries Robbé & De Vogel, 2012). START:in suhteen on todettu, että niillä oikeuspsykiatrisilla naispotilailla, jotka selviytyivät hyvin avohoidossa oli merkitsevästi korkeampia voimavarapisteitä START-arvioissa kuin niillä naisilla, jotka olivat edelleen toipumassa (Viljoen, Nicholls, Greaves, De Ruiter, & Brink, 2011). Sukupuoliherkkä hoito Viimeisten kymmen vuoden aikana useat tutkijat ovat tunnistaneet naisrikollisten erityisiä hoidollisia tarpeita, joihin usein viitataan sukupuoliherkkinä lähestymistapoina (Blanchette & Brown, 2006; Bloom, Owen, & Convington, 2003; Bottos, 2007; Heilbrun ym., 2008; McClellan, Farabee, & Crouch, 1997; Morgan & Patton, 2002). Yleensä nämä hoitomallit painottavat sukupuoliherkkien riskinarviointimenetelmien käyttöä ja osoittavat esimerkiksi trauman, (seksuaalisen) väkivallan ja sosiaalisten suhteiden sekä niissä tapahtuvien katkeamisten käsittelyn tärkeyden. Keskeinen käsite pohjoisamerikkalaisissa naisten hoito-ohjelmissa on voimaantuminen, mikä tarkoittaa naisten itsetunnon ja sisäisen hallinnan parantamista (Salisbury ym., 2009). On todettu, että naisten väkivallan riskinhallinnan käytäntöjen tulisi vastata naisten todettuun korkeaan psykiatriseen komorbiditeettiin, erityisesti Akselien I ja II komorbiditeettiin (Logan & Blackburn, 2009). Lewis (2006) suosittelee naisvangeille hoitomallia, jossa huomioidaan sukupuolierot, mutta myös sukupuolen asettamat haasteet, eli sen tunnustaminen, että työskenteleminen naisrikollisten parissa on joiltakin osin vaikeampaa kuin työskenteleminen miesrikollisten kanssa. Foley (2008) arvioi 12 sukupuoliherkkää nuorisorikollisten tyttöjen hoito-ohjelmaa ja totesi, 22

24 etteivät useimmat näistä ohjelmista vielä sisältäneet riittävästi olennaisia teorioita tai sukupuolispesifejä riski- tai suojaavia tekijöitä. Dowden ja Andrews (1999) suorittivat meta-analyysin Risk Need Responsivity model -mallin (Andrews & Bonta, 1998; 2010) käytöstä erityisesti naisrikollisilla. He päätyivät esittämään, että tämän mallin käytölle on tarpeeksi empiiristä näyttöä sekä miehille että naisille. Hubbard ja Matthews (2008) tutkivat Mikä toimii -kirjallisuutta (ks. esim. Latessa, Cullen, & Gendreau, 2002) ja "sukupuolisensitiivinen hoito"-kirjallisuutta (ks. esim. Chesney- Lind & Pasko, 2004). He päättelivät, että nämä hoitomenetelmät ovat täydentäviä eivätkä kilpailevia ja että ne yhdessä muodostavat toimintamallin siitä, miten naisten kanssa voidaan työskennellä tehokkaasti. Sukupuoliherkän menetelmän tarve Tuoreessa meta-analyysissä, joka käsitteli riskinarviomenetelmien ennustevaliditeettia, todettiin erityisten ryhmien arviointia varten kehitetyillä menetelmillä olevan parempi ennustevaliditeetti kuin yleisillä menetelmillä (Singh, Grann, & Fazel, 2011). Tutkijat suosittelevat siksi menetelmien kehittämistä erityisille ryhmille tai erityisille rikoksille. Vaikka viimeisten kolmenkymmenen vuoden aikana on otettu monta tärkeää edistysaskelta väkivallan riskinarvioinnissa ja saatu monta riskinarviointimenetelmää käytettäväksi eri-ikäisissä populaatioissa ja erityyppiselle väkivallalle, käytännössä yhtään menetelmää ei ole kehitetty naisrikollisten antisosiaalisen tai väkivaltaisen käyttäytymisen riskin arvioimiseksi. Early Assessment Risk List for Girls -menetelmä (EARL-21G; Levene ym., 2001) on poikkeus. Se on tarkoitettu vuotiaiden tyttöjen arviointiin. Menetelmä sisältää pojille ja tytöille tarkoitettujen riskitekijöiden lisäksi kaksi muuttujaa erityisesti tytöille: Huoltajan ja tyttären välinen vuorovaikutus ja Seksuaalinen kehitys. EARL-21G:n reliabiliteetti, ennustevaliditeetti ja kliininen käytettävyys on todettu hyviksi (Augimeri, Enebrink, Walsh, & Jiang, 2010). Tällä hetkellä ei ole menetelmää, jolla voitaisiin arvioida väkivaltariskiä murrosikäisillä tytöillä tai aikuisilla naisilla. Tarvitaan lisätietoa naisrikollisten väkivallan riskitekijöistä ja sukupuoliherkistä riskinarvioinneista sekä hallintastrategioista naisten väkivallan uusimisen estämiseksi. Moni päivittäin naisten parissa työskentelevä mielenterveyden ammattihenkilö on tunnistanut nämä erot ja peräänkuuluttanut sukupuoliherkkiä tekijöitä, jotka selittäisivät väkivallan riskiä naisrikollisilla ja jotka olisivat olennaisia riskin hallinnan kannalta (Adams, 2002; Odgers ym., 2005). Adams (2002) tutki perheväkivallan parissa työskentelevien ammattihenkilöiden asenteita ja totesi, että moni heistä ilmaisi, ettei väkivaltaisten naisten arviointia edistäviä tarkoituksenmukaisia ohjeita ole tarpeeksi ja että tästä aiheesta tarvitaan 23

25 lisäkoulutusta. Parempi naisten väkivaltariskinarvio ja -hallinta on tärkeää myös mielenterveyden näkökulmasta, koska tutkimukset ovat osoittaneet väkivaltariskin siirtyvän sukupolvelta toiselle, äidiltä lapselle (Kim ym., 2009 Meichenbaum, 2006; Motz, 2001; Serbin ym., 1998). Äidit, jotka ovat syyllistyneet väkivaltarikoksiin ovat suuremmassa vaarassa kasvattaa käytösoireisia aggressiivisia lapsia. Lopuksi todettakoon, että naisten väkivaltainen käytös on ongelma, jota ei voida jättää huomioimatta. Voi kohtuudella epäillä, onko tämän hetken teoreettinen ymmärtämys koskien miesten väkivaltaa, väkivallan riskiä sekä ennaltaehkäisyä ja hoitoa tarpeeksi validi ja soveltuva naisten tarpeisiin. Seuraavassa osassa esitetään sukupuoliherkän väkivaltariskin arvioinnin ohjeet. 24

26 Osa II FAM FAM sisältää täydentävät ohjeet naisten arvioimiseksi koskien viittä HCR-20:n Historiallista taustamuuttujaa ja yhdeksää riskitekijää, jotka ovat tarkoitettu erityisesti naisille. Jotta FAM:ia voidaan käyttää HCR-20:n täydentävinä ohjeina naisilla, määriteltiin kahdelle Historialliselle HCR-20 V3 -muuttujalle täydentävät ohjeet ja lisättiin kahdeksan muuttujaa. Taulukossa 1 esitetään HCR-20-muuttujat ja taulukossa 1a HCR-20 V3 - ja FAM-muuttujat (ks. myös liitteet 1, 1a ja 2). Lisäksi FAM sisältää kolme uutta koodaustapaa perustuen HCR-20:stä, SAPROF:ista ja START:ista saatuun kliiniseen kokemukseen: 1) kriittisten muuttujien merkitseminen, 2) lopullisen riskinarvion merkitseminen viisiportaisella asteikolla kolmiportainen sijaan ja 3) lisäriskinarvioiden koodaus. 25

27 Taulukko 1. HCR-20:n ja FAM:in muuttujat HCR-20 Historialliset muuttujat FAM Historialliset muuttujat H1 Aikaisempi väkivaltaisuus H2 Nuorena alkanut väkivaltaisuus H3 Parisuhdeongelmat H4 Työllisyysongelmia H5 Päihteiden väärinkäyttö Täydentävät ohjeet naisten arvioimiseksi seuraavilla HCR-20 -muuttujilla H6 Mielisairaus H6 Mielisairaus H7 Psykopatia H7 Psykopatia H8 Varhaiset sopeutumisongelmat H8 H8a H8b Varhaiset sopeutumisongelmat Lapsuuden ongelmalliset olosuhteet Lapsuuden ongelmallinen käyttäytyminen H9 Persoonallisuushäiriö H9 Persoonallisuushäiriö H10 Ehdonalais- ym. rikkomukset H10 Ehdonalais- ym. rikkomukset Erityiset naisten riskitekijät H11 Prostituutio H12 Vanhemmuuden ongelmia H13 Raskaus nuorella iällä H14 Suisidaalisuus / itsensä vahingoittaminen H15 Lapsuuden jälkeiset uhrikokemukset 26

28 HCR-20 Kliiniset muuttujat FAM Kliiniset muuttujat C1 C2 C3 C4 Itsereflektiokyvyttömyys Negatiiviset asenteet Aktiivit mielisairauden oireet Impulsiivisuus C5 Reagoimaton hoidolle Erityiset naisten riskitekijät C6 Peitetty / manipulatiivinen käytös C7 Matala itsetunto Riskinhallinnan muuttujat Riskinhallinnan muuttujat R1 Epärealistiset tulevaisuudensuunnitelmat R2 Altistuminen epävarmuustekijöille R3 Puutteellinen läheisverkosto R4 Hoitomyönteisyyden ja -motivaation puute R5 Stressi Erityiset naisten riskitekijät R6 Ongelmia lastenhoitovelvollisuuksien täyttämisessä R7 Ongelmallinen parisuhde Lopullinen riskinarvio Lopullinen riskinarvio Muihin kohdistuva väkivalta Muihin kohdistuva väkivalta Lisäriskinarvioita (kokeellinen) Itsetuhokäyttäytyminen Uhrikokemukset Ei-väkivaltainen rikollinen käyttäytyminen Huom. HCR-20 -muuttujat on jäljennetty tekijöiden luvalla (Webster ym., 1997). 27

29 Taulukko 1a. HCR-20 V3 :n ja FAM:in muuttujat HCR-20 V3 Historialliset muuttujat (Aikaisempia ongelmia) FAM Historialliset muuttujat H1 H2 H3 H4 H5 Väkivaltainen käyttäytyminen Muu antisosiaalinen käyttäytyminen Ihmissuhteet Työsuhteet / työllisyys Päihteidenkäyttö H6 Vakava psyykkinen häiriö Täydentävät ohjeet naisten HCR-20 V3 :n muuttujille H7 Persoonallisuushäiriö H7 Persoonallisuushäiriö H8 Traumattiset kokemukset H8 Traumaattiset kokemukset H9 Väkivaltaiset asenteet H10 Sitoutuminen hoitoon tai hoitovaste Erityiset naisten riskitekijät H11 Prostituutio H12 Vanhemmuuden ongelmia H13 Raskaus nuorella iällä H14 Suisidaalisuus / itsensä vahingoittaminen C1 C2 C3 C4 C5 Kliiniset muuttujat (Viimeaikaisia ongelmia) Oivallus Väkivallan ihannointi ja aikeet Vakavan psyykkisen häiriön oireita Epävakaus Sitoutuminen hoitoon tai hoitovaste Kliiniset muuttujat 28

30 HCR-20 V3 FAM Erityiset naisten riskitekijät C6 C7 Peitetty / manipulatiivinen käytös Matala itsetunto R1 R2 R3 R4 R5 Riskinhallinnan muuttujat (Tulevia ongelmia) Viranomaiset ja muut toimijat Elinolosuhteet Henkilökohtainen tuki Sitoutuminen hoitoon tai hoitovaste Stressi ja stressinhallinta Lopullinen riskinarvio Väkivaltariski tulevaisuudessa Vakavan ruumiillisen vahingoittumisen riski Välittömän väkivallan riski Riskinhallinnan muuttujat Erityiset naisten riskitekijät R6 Ongelmia lastenhoitovelvollisuuksien täyttämisessä R7 Ongelmallinen parisuhde Lopullinen riskinarvio Väkivaltariski tulevaisuudessa Vakavan ruumiillisen vahingoittumisen riski Välittömän väkivallan riski Lisäriskinarvioita naisille (kokeellinen) Itsetuhokäyttäytyminen Uhrikokemukset Ei-väkivaltainen rikollinen käyttäytyminen Huom. HCR-20 V3 -muuttujat on jäljennetty tekijöiden luvalla (ks. Douglas ym., 2013). Ks. HCR-20 V3 :n alamuuttujia taulukoista 3a, 4a ja 5a. 29

31 Kehittäminen FAM kehitettiin seuraavaan perustuen: 1. Kirjallisuuskatsaus 2. Kliininen kokemus a. Useimmiten koodatut "Muut huomioitavat seikat" arvioitaessa oikeuspsykiatrisia naispotilaita HCR-20:llä b. Eri mielenterveyden alalla toimivien ammattiryhmien puolistrukturoidut haastattelut c. Kokemukset muiden arviointimenetelmien koodauksista (SAPROF, START) 3. FAM:in tutkimusversion arvioijien välisen toistettavuuden ja sukupulispesifisyyden pilottitutkimus Kirjallisuuskatsaus FAM-menetelmän kehittäminen aloitettiin vuonna Ensin laadittiin kirjallisuuskatsaus naisten väkivallasta ja naisten väkivallan riskitekijöistä (Van Kalmthout & Place, 2007). Tarkemmin sanoen kirjallisuushaku koski HCR-20:n muuttujien soveltuvuutta naispopulaatioissa. Tukea löytyi useimmille HCR-20:n Historiallisille taustamuuttujille, vaikka muutamien muuttujien tulkinnoissa ja merkityksissä ilmeni eroavaisuuksia naisten kohdalla. Empiirisiä tutkimuksia dynaamisista HCR-20-muuttujista ei löytynyt juuri lainkaan naisotoksista, joten selkeää empiiristä tukea näiden muuttujien validiteetista naisilla ei löytynyt. Lisäksi haettiin empiirisiä tutkimuksia sukupuolispesifisistä riskitekijöistä, jjoita HCR-20 ei riittävästi kata. Kaiken kaikkiaan kirjallisuuskatsauksen perusteella nähtiin tarvetta täydentäville ohjeille usealle Historialliselle taustamuuttujalle sekä sukupuolispesifisille riskitekijöille, kuten aikaisempi prostituutio, raskaus nuorella iällä ja itsensä vahingoittaminen tai itsemurha-alttius (Blanchette & Brown, 2006; Messer ym., 2004; Morgan & Patton, 2002). Kliininen asiantuntemus Aikaisemmassa tutkimuksessa pyydettiin oikeuspsykiatrian alalla toimivia ammattihenkilöitä raportoimaan tapauskohtaisia riskitekijöitä, jotka eivät sopineet HCR-20:n muuttujien kuvauksiin (ks. De Vogel & De Ruiter, 2005). Kolme eniten raportoitua naisten muita riskitekijöitä olivat 1) ongelmallinen tapa valita kumppani, 2) ongelmia lastenhoidon vastuunotossa sekä siihen liittyvä stressi ja 3) prostituutio, erityisesti siihen liittyvä haavoittuvuus ja huonosti sopeutuva 30