Kooste SMS-foorumin viestiseinän kysymyksistä vastauksineen

Transkriptio

1 Kooste SMS-foorumin viestiseinän kysymyksistä vastauksineen Turvallisuuskulttuuri turvallisuusjohtamisen taustalla, Inkeri Parkkari Voidaanko koulutuksella vaikuttaa henkilöstön turvallisuusarvoihin / parantaa organisaation turvallisuuskulttuuria? Koulutuksella voidaan tukea turvallisuuskulttuuria siten, että lisätään tietoisuutta siihen liittyvistä ilmiöistä ja näin saada muodostettua organisaation sisäinen mahdollisimman yhtenäinen käsitys turvallisuuskulttuurista ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Tätä kautta voidaan myös saada vaikutusta henkilöstön arvoihin, mutta merkittävää on kuitenkin johdon sitoutuminen ja henkilöstön mukaan ottaminen turvallisuustekijöiden pohdintaan. Millä tavalla organisaation turvallisuuskulttuuri olisi huomioitava organisaatiossa tapahtuvien muutosten hallinnassa? Trafilla on alkamassa organisaatiokulttuurin arvioimiseen liittyvä tutkimus, jossa pyritään arvioimaan myös organisaatiomuutosten ja turvallisuuskulttuurin kytkökset ja vaikutukset toisiinsa. Tässä vaiheessa aiheesta ei vielä ole analysoitua tietoa, joten aiheen moninaisuuden vuoksi tarkkaa vastausta tähän ei vielä voida antaa. Mikäli johto ei halua keskustella ongelmista ja pyrkii piilottamaan niitä ja rankaisemaan niiden esille tuomisesta. Miten tällaista kannattaisi lähteä ratkaisemaan? Trafille voi tehdä ilmoituksen organisaation just culture ongelmista. Ilmoituksen voi tehdä joko normaalina poikkeamailmoituksena, jolloin sen perusteella voidaan suunnata esim. valvontatoimenpiteitä tai mikäli organisaatio esim. puuttuu henkilön raportointioikeuteen tai rajoittaa sitä, voidaan valitus tutkia Trafin liikenneoikeuden yksikössä. Johdollakin on johto eli pomollakin on pomo. Ellei aivan ylhäältäkään löydy apua, kannattaa varmaan hakeutua muualle töihin, jos mahdollista. Kommentti. Turvallisuuskulttuurin arvioiminen vaikuttaa osin subjektiiviselta. Voidaanko yksittäiselle organisaatiolle asettaa turvallisuuskulttuurin "normaali"? Turvallisuuskulttuurin arvioinnin ja saatujen tulosten sekä niiden tulkinnan taustalla vaikuttavat valittu teoreettinen viitekehys sekä arvioinnissa käytetyt menetelmät. Turvallisuuskulttuurin normaalia ei varmastikaan pystytä määrittelemään, mutta mittaamalla turvallisuuskulttuurin tai ilmapiirin tilaa saadaan muodostettua ao. organisaation lähtötaso, baseline, jota vasten myöhemmin toistettavien mittausten tuloksia pystytään vertaamaan. Turvallisuuskulttuurin tai ilmapiirin tutkimisen ei siten tulisi olla yksittäinen poikkileikkaus vaan jatkumo, jonka yhteyteen kootaan myös mahdollisia korjaavia toimenpiteitä ja niiden seurantaa. Turvallisuuskulttuurin normaali: ei ole välttämättä oikea lähtökohta vaan on tunnistettava oman turvallisuuskulttuurin erityispiirteet ja rakennettava turvallisuus niihin vahvuuksiin. Siksi yksi ja ainoa ideaalimalli ei aina välttämättä toimi joka paikassa samalla tavalla.

2 Kysymyksiä ja kommentteja esitykseen ilmailun turvallisuusjohtamisen kehitys Trafissa, Tapani Maukonen Turvallisuusjohtaminen vai Turvallisuuden hallinta? Management voi kääntyä eri lailla ja asiakin voidaan käsittää eri lailla. Sekä että, osaltaan mallin tarkoitus on kehittää Trafille systemaattinen toimintamalli Suomen ilmailun turvallisuuden hallintaan (Suomen tasolla keskeisten uhkien tunnistaminen, riskienarviointi, Alos, toimenpiteet). Tämä pitää sisällän myös prosessit päätöksentekoon ja sen, miten em. työtä Trafissa johdetaan (mm. riskipaneelit). Mitä yksittäinen organisaatio hyötyy Trafin riskiportfoliosta ja turvallisuuden johtamismallista? 1. Riskiportfolion kautta varmistetaan että kaikki merkittävimmät uhat suomalaisessa ilmailussa ja suomalaisille on tunnistettu ja hallinnassa -> tarkoitus auttaa osaltaan myös organisaatioita varmistamaan, että uhat eivät tapahdu heidän toiminnassaan mm. tunnistamalla best practice-toimintoja. 2. Riskiportfoliotyössä tuodaan Euroopan tasolla tunnistetut uhat ja riskienarviointi Suomen tasolle, arvioidaan kansalliset vaikutukset ja painotukset sekä viestitään lopputulos toimijoille. Vastaavasti Trafi vie Suomessa tunnistetut uhat ja riskienarvioinnin tulokset osaksi Euroopan riskiportfoliotyötä. Jatkossa organisaatiot otetaan asteittain mukaan riskiportfoliotyön eri vaiheisiin hyödyt organisaatioille; vaikuttaminen, oppiminen. 3. Lopputulos ohjaa Trafin toimintaa, työkaluina mm. riskiperusteinen valvonta, turvallisuustiedottaminen ja sääntely. Riskiportfolion lopputulos otetaan huomioon myös toimijoiden RISTO-profiileissa. Lisääkö toimintamalli sääntelyä tai Trafin valvontaa? Mallin tarkoitus on keskittää turvallisuustiedottamista sekä sääntely- ja valvontatoimenpiteitä sinne, missä niistä on eniten hyötyä. Pääpaino toimenpiteissä saattaa jatkossa entistä enemmän olla turvallisuustiedottamisessa ja toimijoiden sparraamisessa. Ovatko ilmailuorganisaatiot mukana riskipajoissa? Ilmailuorganisaatioita otetaan mukaan riskipajoihin asteittain käsiteltävästä teemasta riippuen. Onko riskipaneleita ja -pajoja muualla maailmassa? Euroopassa! EASA:n riskienhallintamallissa tunnistetaan uhkia, arvioidaan niitä ja päätetään toimenpiteistä samantyyppisellä riskipaja/riskipaneeli-lähestymistavalla. Myös UK:n viranomaisella on käytössä samantyyppinen Safety Action Group/Safety Review Board-malli. Miten muualla Euroopassa on käytössä vastaavaa toimintaa? Millaisia kokemuksia on ollut? Kts. yllä. EASAn vastaava toiminta on merkittävässä roolissa Euroopan ilmailun turvallisuussuunnitelman kehittämisessä. Onko riskiportfolio kooste kaikkien ilmailutoimijoiden tunnistamien uhkien/riskien kooste? Olisiko sama tieto voitu saada kokoamalla tieto toimijoilta?

3 Sisältö riskiportfolioon tulee suurelta osin eri toimijoiden kohtaamista uhista. Sikäli suuren osan uhkista olisi varmasti saanut kyselytutkimuksella toimijoilta, ja riskiportfoliota tullaan täydentämään toimijoiden näkemyksillä. Ensin mallin toimivuutta kuitenkin haluttiin testata Trafissa. Lisäksi on muistettava, että mm. poikkeamaraportointi on nyt tärkeä tietolähde toimijoilta. Tuleeko riski excel yleiseen käyttöön ja myös toimijoille? Keskeiset tulokset tullaan jatkossa julkaisemaan FASPin liitteessä Suomen ilmailun turvallisuussuunnitelmassa. Lisäksi tulokset viestitään asianosaisille kohderyhmille turvallisuusviestinnän, valvonnan ja muun viranomaistyön sekä yhteistyön kautta. Onko ajateltu että otetaan mukaan kansalliset ilma-alukset ja harrasteilmailu? Harrasteilmailu ja yleisilmailu ovat mukana yhtenä osa-alueena. Jos uhkalla on rajapintoja useaan toimijaan, esim lastin liikkumistapauksessa operaattori ja maahuolinta, kuinka se huomioidaan portfoliossa? Jokaisen uhan kohdalla on arvioitava mitä organisaatioita se koskee, ja tämä kirjataan portfolioon. Huomioidaanko kustannuksissa myös organisaatioille aiheutuvat kustannukset? Kyllä huomioidaan. FSTD-koulutuksen turvallisuudenhallinta, Olli Hänninen Jos kouluttaja ei operoi ollenkaan aidolla koneella (SFI) ilman medikaalia, voiko tästä aiheutua negatiivista koulutusta? Ei voida yleistää, että esim. SFI pelkästään tuottaisi negatiivista koulutusta. Merkittävää on se, että mitä ja miten hän kouluttaa. Esimerkiksi avioniikkajärjestelmien toiminta on lähtökohtaisesti varsin suoraviivaista. Sellaisten asioiden koulutukseen SFI tietysti sopii hyvin. On toki selvää, että esimerkiksi ilma-aluksen käsiteltävyyteen liittyvissä asioissa paras koulutustulos saadaan kun kouluttajalla on omakohtaista kokemusta (esim. TRI) oikealla ilma-aluksella operoimisesta. Määräyksissä käykin ilmi mitä esim. SFI ja TRI voivat kouluttaa. Onko vioista raportoiminen simun teknisen login kautta omiaan luomaan käsitystä, että viat ovat hyväksyttäviä koulutuksen aikana? Oikeassa ilma-aluksessakin saa olla tiettyjä vikoja, jos MEL sallii ne. Myös FSTD:ssä saa olla vikoja, kunhan ei kouluteta niihin liittyviä asioita. Esimerkiksi jos autopilotin jokin moodi ei toimi, niin se ei estä manuaalilentämisen kouluttamista. On kuitenkin tärkeää, että sekä kouluttaja, että oppilas ovat tietoisia viasta ja ymmärtävät, ettei kyseistä järjestelmää kuulu käyttää. Käyttäjien on siis tärkeää sekä raportoida havaitsemansa viat, että myös käydä ne lävitse ennen kutakin FSTD-koulutussessiotaan. Lähtökohtana voidaan ajatella, että koska FSTD:stä saa lentokoulutukseen hyväksiluettavaa aikaa, niin myös FSTD:tä kuuluu tässä asiassa käsitellä kuin oikeaa ilma-alusta. Vastuu pudotettiin simun käyttäjälle. Mikä on simun hyväksyjän /viranomaisen vastuu siitä, että laite vastaa oikeaa lentokonetta kun se hyväksytään? Viranomaisella on oma tärkeä roolinsa FSTD:n hyväksymisessä. Viranomaistarkastuksissa tarkastellaan FSTD:n lento-ominaisuuksia, avioniikkaa, järjestelmiä, laitteen huoltoa ja niin edelleen. Kun kriteerit

4 täyttyvät, niin viranomainen myöntää FSTD-hyväksymistodistuksen. Viranomaistyön tärkeä elementti on tarkastaa, että FSTD-operaattori (eli laitettava ylläpitävä organisaatio) on tehnyt työnsä oikein ja ylläpitää laitetta jatkuvasti kelpoisena koulutukseen. Viranomainen ei voi olla joka hetki varmistamassa tätä, vaan FSTD-operaattori vastaa laitteen täyttävän vaatimukset aina koulutuksessa. FSTD:n käyttäjä taas vastaa, että käyttää laitetta siihen soveltuvalla koulutusohjelmalla ja FSTD:n rajoitusten puitteissa huomioiden myös mahdolliset viat. Turvallisuuden mittaaminen, Jukka Hovi Onko FASPin indikaattoreita valittaessa ajateltu erilaisia ja erikokoisia organisaatioita? Mille organisaatiolle ne on kohdistettu? Organisaatioiden koko ei ole indikaattoreiden kannalta relevantti organisaatioiden on tarkoitus käyttää niille FASP:n soveltuvin osin (ennen kaikkea niitä, joille on jotain inputtia) ja luoda omaan toimintaan soveltuvia. Kuvaako SMPI indikkaattori organisaation SMS järjestelmän toimivuutta? Hyvän SMPI- indikaattorin tarkoitus on juuri se. Kysymyksiä ja kommentteja esitykseen SM ICG ja "Determing value fo SMS", Aila Järveläinen Miksi Suomi on erikseen jäsenenä eikä EASA:n kautta? SM ICG ryhmä on vapaaehtoisuuteen perustuva ryhmä, jossa EASA:n edustaja toimii kansallisten viranomaisten rinnalla EASA:n näkemysten ja kannanottojen välittäjänä. Samalla periaatteella toimii ryhmässä oleva ICAO:n edustaja. Ryhmän tehtävänä on jakaa tietoa ja harmonisoida kansallisten viranomaisten SMS tietämystä, menetelmiä ja ohjeistusta, mutta kaikki tämä tapahtuu vapaaehtoisuuteen perustuen. Millä tasolla trafin oma toiminta on arviointien mukaan ja mitä kehitystä on tulossa? Trafi on impelementoinut Suomen turvallisuudenhallintaohjelman (FASP) ja tehnyt sen pohjalta myös suunnitelman toimenpiteistä (FASp). Näitä on arvioitu Trafissa sisäisesti käyttäen SM ICG:n arviointityökalua (vastaava kuin Phase 2 organisaatioille). Lisäksi EASA auditoi Trafin turvallisuudenhallintaohjelman ja suunnitelman implementoinnin ja toteutuksen näitä koskevien vaatimusten näkökulmasta. Sisäisessä tarkastelussa tunnistettiin onnistumisten lisäksi myös kehityskohteita, joiden osalta toimintaa on lähdetty kehittämään. Esimerkkinä näistä toimenpiteistä ovat tänä syksynä käynnistyneet riskipajat sekä- - paneelit. Turvallisuusjohtaminen ja organisaation tuloksellisuus, HF-Training Mikko Hietanen Vaikuttaako organisaatiotasojen määrä kykyyn implementoida SMS toimivaksi? Monitasoisissa organisaatioissa SMS:n implementointi on haastavampaa. Tämä ihan siitä syystä, että lähtökohtaisesti SMS:n tulee koskea kaikkia organisaation tasoja. Tämä tarkoittaa, että useampien tasojen SMS-roojeja ja vastuita tulee tarkastella. Samoin SMS:ään liittyvän koulutuksen suunnittelu vaatii enemmän aikaa ja tasoihin liittyvää räätälöintiä. Kommunikaatio monitasoisessa organisaatiossa

5 tulee myös suunnitella aktiiviseksi ja toimivaksi. Tärkein asia on kuitenkin pitää edelleen huolta siitä, että SMS:n hakemat muutokset ja tavoitteet konkretisoituvat käytännön arkipäivän toimiksi kaikilla tasoilla. Erityinen huomio tulee olla operatiivisella tasolla. Jos tapahtuman syyksi määritetään vain inhimillinen virhe, voidaanko siitä oppia mitään eli ehkäistä tulevaisuudessa vastaava tapahtuma? Ensinnäkin inhimillinen virhe -termiä käytetään usein hyvinkin väärin. Se on ikään kuin tyhjentävä termi eikä sitä, sen syitä tai taustatekijöitä syystä tai toisesta avata tai analysoida. On hyvin harvinaista ja myös epätodennäköistä, että onnettomuuden tai muun vakavamman tapahtuman syynä olisi pelkästään inhimillinen virhe. Lähes poikkeuksetta onnettomuudet aiheutuvat ketjuuntumisesta ja inhimillinen virhe on tuossa ketjussa on usein vain yksi tekijä. Inhimillisten virheiden takaa löytyy hyvin usein myös esimerkiksi organisaatiotason virheitä, jotka ovat tietyllä tavalla olleet tapahtumaketjun laukaisevia tekijöitä; esimerkiksi taloudellisista syistä tehdyt resurssileikkaukset => koulutusleikkaukset, maksimityöajat, koulutukselliset puutteet, puutteet rekrytoinnissa tai vaikka organisaation puutteellinen SMS järjestelmä. o o Tapahtuman ketju tulee siis tunnistaa ja inhimillisen virheen tekijä voi olla siis myös organisaatiotasolla eikä pelkästään operatiivisella tasolla. Organisaatiotason inhimilliset virheet korostuvat usein organisaation toimintaa muutettaessa (esim. resurssi- tai koulutukselliset muutokset). Kun unohdetaan ketjuuntuminen, niin inhimillisiä virheitä voidaan ehkäistä mm. seuraavilla tavoilla: Rekrytointivaiheessa tehtävillä soveltuvuustesteillä Inhimilliset virheet huomioivilla teoria- ja lentokoulutusohjelmilla (ml. opettajien ammattitaito) Koko organisaation kattavalla Human Factors koulutuksella (ml. ylin johto) Aktiivisella raportointijärjestelmällä, joka sisältää organisaation toimintaan räätälöidyn Human Factors luokitusjärjestelmän.