KIRURGINEN DIATERMIALAITE

Transkriptio

1 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 1 / 22 kirurgisten diatermialaitteiden käyttöä neuvovat henkilöt KIRURGINEN DIATERMIALAITE Näiden kohderyhmien lisäksi toivon kirjoituksesta olevan hyötyä mm. kirurgisilla potilasosastoilla työskenteleville hoitajille. SISÄLTÖ Tässä kirjoituksessa esitetään kirurgisen diatermialaitteen periaatteita ja käsitteitä, jotka liittyvät laitteen käyttöön. Erityisesti on kiinnitetty huomiota neutraalielektrodityyppien esittelyyn ja neutraalielektrodin sijoitteluun liittyviin näkökohtiin, sekä palovammojen muodostumiseen. Kirjoituksen loppuun on koottu IEC:n Kirurgisen diatermialaitestandardin asettamia vaatimuksia. Näitten vaatimusten taustaa on myös selvitetty. Teksti on pyritty saamaan mahdollisimman hyvin kattamaan diatermiaan liittyvät laitetekniset kysymykset. Kirjoituksessa ei käsitellä kirurgisen diatermian leikkaustekniikkaa. KOHDERYHMÄT Kirjoitus on tarkoitettu kaikille kirurgisen diatermialaitteen kanssa tekemisiin joutuville henkilöryhmille: laitetta käyttävät lääkärit leikkausosaston sairaanhoitajat leikkaussaleissa työskentelevät anestesialääkärit leikkaussaleissa työskentelevät anestesiahoitajat kirurgisia diatermialaitteita huoltavat tekniset henkilöt 0. JOHDANTO Kirurgisen diatermian historian voidaan katsoa alkavan vuodesta 1893, jolloin ensimmäisen kerran esitettiin mahdollisuus käsitellä kudoksia suurtaajuisella sähköllä esitettiin ensimmäinen laite, jolla voitiin suorittaa siisti vuotamaton leikkaus. Tämä laite oli kuitenkin hyvin kallis ja vasta 1920 luvun lopussa W.T. Bovie kehitti myös hinnaltaan käyttökelpoisen laitteen, joka perustui kalliiden tyhjiöputkien sijasta kipinävälien käyttöön. Hänen mukaansa kirurgista diatermialaitetta onkin pitkään (USA:ssa vielä 80 luvulla) kutsuttu "Bovien laitteeksi". Kuva. Vanhanajan diatermialaite. Palavien anesteettien (eetteri) käyttö voimakkaasti rajoitti kirurgisen diatermialaitteen yleistymisen. Niinpä laite kokikin uuden renesanssin 1950 ja 1960 luvuilla, jolloin kehitettiin palamattomia anesteetteja. Laitekonstruktioissa muutoksia saatiin kuitenkin odottaa aina 1970 luvulle, jolloin kipinävälit ja tyhjöputket korvattiin puolijohdekomponenteilla ja näin päästiin vähemmän häiriöitä tuottaviin laitteisiin. Kuva. Esimerkki uudemmasta diatermialaitteesta. Ohessa on esimerkki nykyaikaisesta diatermialaitteesta. Ensi silmäyksellä se voi olla hyvin teknisen ja vaikeasti käytettävän tuntuinen. Näin ei kuitenkaan tarvitse olla mikäli laitteen toiminnot on selkeästi ryhmitelty ja merkitty. Yleispiirteenä nykyisissä laitteissa on mm. vanhoihin laitteisiin verrattuna pienempi koko, mikroprosessorilla ohjatut toiminnot, monipuoliset virta ja toimintomuodot ja kotelon kohtuullisen hyvä suojaus läikkyviä nesteitä vastaan. Uusimmissa laitteissa pyritään myös tehokkaasti seuraamaan neutraalielektrodin kunnollista kiinnioloa potilaassa. 1. PERUSKÄSITTEET 1.1 TOIMINTAPERIAATE Kirurginen diatermialaite muodostuu suurtaajuisesta ja suurjännitteisestä sähkögeneraattorista, jonka antama sähköteho syötetään potilaaseen pienipinta alaisen aktiivielektrodin ja suuripinta alaisen neutraalielektrodin tai kahden lähekkäin olevan pienipinta alaisen aktiivielektrodin välityksellä. Koska syötetyn virran tiheys on aktiivielektrodin kohdalla suuri, saadaan polttovaikutus juuri tämän elektrodin läheisyyteen. Kuva. Kirurgisen diatermialaitteen periaate monopolaarisessa käyttömuodossa. Kirurgista diatermialaitetta käytetään leikkaukseen ja koagulointiin, jolloin laite korvaa tavallista leikkausveistä ja suonen päiden ligatointia. Suurta taajuutta käytetään, jotta voidaan hyödyntää sähkövirran polttovaikutuksia ilman läheisyydessä olevien hermojen ja lihasten stimuloitumista. Diatermialaitteessa käytettävän suuren jännitteen ja korkean taajuuden takia laitteen käyttöön liittyy monia ongelmia. Näiden ymmärtämiseksi on tunnettava mm. käsite kapasitiivinen kytkentä. Käsite "Electro Cautery" kattaa sähköllä kuumennettavalla elektrodilla tapahtuvan leikkaamisen. Kirurgisessa diatermiassa sensijaan hyödynnetään leikkaamiseen ja koagulointiin joko sähkön aiheuttaman valokaaren lämpöä tai suoraan sähkön kudoksessa aiheuttamaa lämpenemistä. 1.2 AKTIIVIELEKTRODI Pienipinta alainen elektrodi, jolla virta syötetään operaatiokohtaan. Elektrodin kohdalla virran tiheys on suuri, jolloin siinä saadaan hyödynnettyä virran poltto ja leikkausvaikutukset.

2 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 2 / 22 Kuva. Esimerkkejä erilaisista aktiivielektrodeista. Oheisessa kuvassa on esimerkkejä monopolaarisen käyttömuodon aktiivielektrodeista: A ja B leikkaukseen, C koagulointiin ja D höyläykseen käytettäviä elektrodikärkiä. Kuva. Bipolaaripinsetit. Bipolaarisessa toimintamuodossa aktiivielektrodipari on tavallisesti tehty pinsetin muotoon. Pinsetin varsiosa on päällystetty eristeaineella ja vain kärjet ovat paljaat. Joissain bipolaaripinseteissä on varsien välissä kytkinmekanismi, joka automaattisesti aktivoi polton puristettaessa pinsetin kärkiä yhteen. 1.3 NEUTRAALIELEKTRODI Suuripinta alainen elektrodi, joka palauttaa virran laitteeseen. Neutraalielektrodin kohdalla virran tiheys on pieni, joten neutraalielektrodin alueella ei pitäisi ilmetä polttovaikutuksia. Neutraalielektrodin pinta alan tulee olla mahdollisimman suuri. Neutraalielektrodia tarvitaan vain ns. monopolaarisessa toimintamuodossa. 1.4 MONOPOLAARITEKNIIKKA Käyttömuoto, jossa virta syötetään pienipinta alaisella aktiivielektrodilla ja palautetaan laitteeseen suuripinta alaisella neutraalielektrodilla. Tämä on ehkä yleisimmin käytetty ja eniten ympäristöä häiritsevä ja ongelmia aiheuttava toimintamuoto. Kuva. Monopolaarinen toimintamuoto. Huomaa virran leviäminen potilaaseen Monopolaarisen toimintamuodon ominaispiirteenä, on että diatermiavirta jakautuu laajalle alueelle potilaaseen. Tästä on seurauksena mm. virta kulkee helposti ei toivottuja teitä ja näihin kohtiin voi muodostua palovammoja virta kulkee helposti käyttäjän kautta virta aiheuttaa häiriöitä muihin laitteisiin. Monopolaarisella käyttömuodolla voidaan suorittaa leikkaaminen, koagulointi ja dessikointi. 1.5 BIPOLAARITEKNIIKKA Elektrodijärjestely, jossa molemmat elektrodit ovat pienet, ts. kummankin elektrodin kohdalle saadaan polttovaikutus. Elektrodit ovat tällöin tavallisesti varresta eristetyt pinsetit. Kuva. Bipolaarinen toimintamuoto. Potilaassa virtaa vain pinsetin kärkien välisellä alueella. Bipolaarisessa toimintamuodossa virta ei leviä potilaaseen, jonka ansiosta monopolaariseen käyttömuotoon verrattuna häiriöitä muihin laitteisiin on vähemmän ja palovammojen muodostumisriski on pienempi. Aina on suositeltavampaa käyttää bipolaaritekniikkaa monopolaaritekniikan sijasta jos vain toimenpide voidaan tehdä bipolaaritekniikalla. Nykyisellä laitteistolla bipolaaritekniikka soveltuu vain koagulointiin. Kehitteillä on ollut leikkaukseen soveltuvia bipolaarielektrodeja. 1.6 LEIKKAAVA VIRTA Virtamuoto, jossa antojännite on koko ajan vakio. Tällöin kudokseen saadaan mahdollisimman pienelle alueelle mahdollisimman suuri teho. Kuva. Leikkaavan virran kytkeytyminen kudoksiin valokaaren välityksellä. Virta siirtyy kohteeseen valokaaren välityksellä ts. leikkauskärki ei kosketa suoraan kudosta. Valokaaren iskemäkohdassa solujen nesteet räjähdyksenomaisesti kiehahtavat ja kudos leikkautuu auki. Tuotu lämpö siirtyy pääasiassa höyryn välityksellä pois. Tällöin itse haavaa ympäröivä kudos ei ehdi merkittävästi lämmetä, joten koaguloitumista ei tapahdu. Laitteen antaman jännitteen muoto on oheisessa kuvassa. Pystyakselilla on jännite (U) ja vaaka akselilla aika (t). Jännitteen huippuarvo on suurimmilla tehoilla V. Tyypillinen antojännitteen taajuus (edestakaisten heilahdusten määrä aikayksikössä) on 500 khz. Kuva. Jännite leikkaavassa toimintamuodossa. Leikkaavassa toimintamuodossa laitteesta saadaan suurin teho. Koaguloivan toimin

3 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 3 / 22 tamuodon maksimiteho on tyypillisesti 1/2 1/3 laitteesta saatavasta leikkaavan toimintamuodon tehosta. 1.7 KOAGULOIVA VIRTA, FULGUROINTI Toimintamuoto, jossa antojännitettä moduloidaan ts. antojännitteen suuruus vaihtelee. Tässä toimintamuodossa antojännitteen huippuarvo on leikkaavan toimintamuodon luokkaa, mutta vain osan ajasta. Väliaikoina jännite on huomattavasti pienempi. Kuva. Koagulointi ilman kontaktia kudokseen. Virta kytkeytyy kipinöinä kudokseen. Tässä toimintamuodossa elektrodin kärki ei kosketa kudosta. Virta saadaan suuren antojännitteen takia siirtymään kudokseen leikkausta vastaavalla tavalla valokaaren välityksellä. Koska kuitenkin jännite syötetään pulsseina, niin valokaari näkyy isommalle alueelle iskevinä kipinöinä. Toiminnasta käytetään myös nimitystä spray koagulaatio. Kuva. Jännitteen muoto kudosta koskettamattomassa koaguloivassa toimintamuodossa. Jännitteen sykkeisyyden takia kohteeseen tuleva teho on pienempi kuin leikkaavassa toiminnassa. Näin varsinaista leikkautumista ei tapahdu lainkaan. Sensijaan ympäröivään kudokseen ehtii siirtyä merkittävässä määrin lämpöä, joka koaguloi ko. kudoksen. Yhdessä sykkeessä jännitteen huippuarvo voi olla jopa V. Näitä sykäyksiä annetaan tyypillisesti noin kpl/s; jokaisen sykkeen sisällä taajuus on tyypillisesti 500 khz. Jännitteen suuruudesta ja sykkeisyydestä johtuen tämä toimintamuoto aiheuttaa ulospäin hyvin paljon häiriöitä. 1.8 KOAGULOINTI, DESSIKOINTI Toimintamuoto, jossa virta tuodaan kudokseen suoran kontaktin avulla esim. tylpällä elektrodilla tai pinsetillä. Syötetty teho aiheuttaa kudoskohdan lämpötilan nousun ja tätä kautta ensin koaguloitumisen, sitten kuivumisen ja lopuksi palamisen. Toimintamuotoa kutsutaan myös kontaktikoaguloinniksi. Kuva. Koagulointi suoralla kosketuksella kudokseen. Tässä toimintamuodossa virran ja jännitteen aaltomuodolla ei niin suurta merkitystä kuin edellisissä toimintamuodoissa. Mikäli koagulointi tapahtuu paljaiden instrumenttien välityksellä, on muistettava instrumentin pitelijän suojana olevan vain kertakäyttökäsine. Mikäli instrumenttiin kohdistetaan suurella teholla koaguloivaa sähköä, niin tämän virtamuodon suuret jännitepiikit voivat läpäistä kertakäyttökäsineen ja aiheuttaa käyttäjälle sähköiskun. Tämä toimintamuoto aiheuttaa ympäristöön vähemmän häiriöitä kuin edellä selostetut valokaarta ja kipinöintiä muodostavat toimintamuodot. 1.9 SEKOITETTU VIRTA (BLEND) Välimuoto leikkaavan ja koaguloivan virran välillä. Tässä toimintamuodossa antojännitteen moduloinnilla järjestetään virran leikkaavan ja koaguloivan vaikutuksen suhde sopivaksi. Kuva. Sekoitetun toimintamuodon jännitteen aaltomuoto. Antojännite on suurimmillaan leikkaavan toimintamuodon luokkaa. Huippukohtien välisellä jännitteellä säädellään virran ominaisuuksia. Vanhemmissa laitteissa tähän oli usein jatkuva säätö uudemmissa laitteissa puolestaan muutama helposti valittava kiinteä vaihtoehto. On oleellista tiedostaa, että laitteen kaikissa toimintamuodoissa elektrodin kärjessä esiintyy valokaari ja/tai kipinöintiä, joka vastaa avotulta. Tämän takia käytön yhteydessä on aina muistettava syttymismahdollisuus. Tarkemmin aiheesta Liitteen A kohdassa 9) Käyttöohjeet, kohta i) SUOJAKAASUDIATERMIA Suojakaasudiatermialaitteessa aktiivielektrodille ohjataan sopiva suojakaasu (tavallisimmin Argon) ympäröimään polttokärjen luona oleva valokaari ja polttokohta. Suojakaasun oleellisimmat vaikutukset on toisaalta stabiloida valokaaren palamista ja toisaalta suojata käsiteltyä kudosta hapettumiselta. Kudoksia suojaavan vaikutuksen ansiosta polttokohdassa karstan muodostuminen on

4 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 4 / 22 vähäisempää kuin tavallisessa diatermiassa. Suojakaasun ansiosta valokaari syttyy herkemmin ja palaa vakaammin. Näin poltto voidaan tehdä pienemmällä jännitteellä (= pienemmällä teholla) LAITETYYPIT Laitteet voidaan jakaa kahteen päätyyppiin sen mukaan, onko maa laitteen annolle erityisasemassa vai ei; tällöin puhutaan maareferoiduista ja kelluvista laitteista. Näiden ominaispiirteiden eroja on selvitetty tarkemmin luvussa 5. Toinen jakoperusta on laitteiden suurin antoteho; tällöin rajana on 50 W antotehossa. Tehon mukaisessa jaossa erona on, että yli 50 W antavissa laitteissa pitää olla neutraalielektrodi jos laitetta voidaan käyttää monopolaarimuodossa. Alle 50 W tehoiset laitteet ovat tavallisesti tarkoitettu polikliinisiin pieniin operaatioihin Maareferoitu laite Maareferoidussa laitteessa laitteen neutraalielektrodi on kytketty toimintataajuudella maahan (kapasitiivisella kytkennällä). Hyvin vanhoissa laitteissa maahan kytkeytyminen tapahtui myös verkkojännitteen taajuudella, jolloin voitaisiin käyttää nimitystä MAADOIT TAVA LAITE. Nykyisin maadoittavat laitteet eivät ole sallittuja, mutta maareferoidut laitteet tietysti sallitaan. Kuva. Kelluvan ja maareferoidun diatermialaitteen standardoidut symbolit. IEC:n julkaisun mukainen maarferoidun laitteen symboli on esitetty ohessa kuvassa. Useat valmistajat ovat ennen ko. symbolin standardointia käyttäneet neliökehyksen sijasta ympyräkehystä Kelluva laite Kelluvassa laitteessa laitteen antojännitteen kumpikaan napa ei ole kytketty maahan. Kelluva laite voi periaatteessa olla maareferoitua laitetta turvallisempi, sillä siinä virta ei voi hakeutua muita teitä maan (tai sähköverkon) kautta takaisin laitteeseen, vaikka neutraalielektrodi (kaapeli) olisikin vioittunut. Teknisesti kelluva laite on vaikeampi valmistaa kuin maareferoitu laite. Kelluvan diatermialaitteen standardoitu symboli on neliön sisällä oleva F kirjain. Vanhassa käytännössä neliökehyksen sijasta on usein käytetty ympyräkehystä. Useimmat nykyisin valmistetut diatermialaitteet ovat kelluvia laitteita. 2. STANDARDIEN ASETTAMIA VAATIMUKSIA Kirurgiselle diatermialaitteelle on olemassa sekä kansallisia, että kansainvälisiä standardeja. Tärkein standardi on kansainvälinen julkaisu: IEC : Medical electrical equipment, Part 2: Particular requirements for the safety of high frequency surgical equipment, Tähän on 1990 hyväksytty joitain muutoksia ja lisäyksiä. Kyseisen julkaisun vaatimuksia on esitetty tarkemmin liitteessä A. Vaikka tämä julkaisu on hyvinkin teknisluonteinen, niin siinä on myös laitteen käyttäjälle ymmärrettävää ja tärkeää tietoa. Laitekäyttäjän on hyvä tutustua erityisesti kohtaan, jossa selvitetään laitteen käyttöohjeelle asettavia vaatimuksia, koska siinä on esitetty laitteen käyttöön liittyviä oleellisia asioita. Ylläolevan perusjulkaisun lisäksi IEC:n sovellutustyöryhmä (62A/WG6) on tehnyt kirurgisen diatermian käyttäjälle tarkoitetut laitteen käytön ohjeen ja tekniselle henkilökunnalle tarkoitetun huollon ohjeen: IEC :1994 High Frequency Surgical Equipment Part 1: Operation IEC :1994 High Frequency Surgical Equipment Part 2: Maintenance 3. NEUTRAALIELEKTRODI 3.1 YLEISTÄ Neutraalielektrodi on mahdollisimman suuripinta alainen elektrodi, jolla diatermiavirta palautetaan laitteeseen. Neutraalielektrodin minimikoolle ei ole kansainvälisiä määräyksiä. Kanadassa on vaadittu, että ilman elektrodipastaa potilaan alle sijoitettavan levyelektrodin pinta alan on oltava vähintään 920 cm 2 ja pastallisen kertakäyttöelektrodin on oltava yli 260 cm 2. Australiassa vastaavat luvut ovat 180 ja 145 cm 2. Nämä arvot sisältävät melkoisen turvamarginaalin, sillä erittäin edullisissa olosuhteissa jopa 50 cm 2 voi olla riittävä pinta ala. Amerikkalaisen (NFPA) suosituksen mukaan pinta alan tulee olla laitteen antotehoon verrattuna niin suuri, ettei ylitetä tehotiheyttä 1.5 W/cm 2. ESIM: Oletetaan, että kokemuksen mukaan tietyntyyppisessä leikkauksessa selvitään käyttämällä korkeintaan 30 W tehoa eikä leikkauksen kesto ole hyvin pitkä. NFPA:n suosituksen mukaan tarvittava pinta ala on: 30 W/1.5 W/cm 2 = 20 cm 2 Toisin sanoen esim. noin 4 cm x 5 cm oleva levy riittäisi. Elektrodin suuri koko ei sinällään vielä takaa turvallisuutta, koska käytössä diatermian paluuvirta ei yleensä jakaudu tasaisesti koko elektrodin alueelle. Diatermiavirran tiheys pyrkii olemaan neutraalielektrodin reuna alueella suurempi kuin keskellä (katso kohtaa 3.4 NEUTRAALI ELEKTRODIN MUOTO). Elektrodissa tulee olla mahdollisimman pitkä reuna, joten pitkulainen muoto on pyöreää tai neliömuotoa edullisempi. Levyn kulmien tulee olla pyöristettyjä virtatihentymien välttämiseksi. Elektrodin on oltava rakenteeltaan sellainen, että potilaaseen kiinnitettäessä liitin ja kaapeli eivät jää potilaan alle.

5 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 5 / 22 Vastoin yleistä käsitystä lapsipotilailla ei välttämättä pärjätä aikuisia pienemmillä neutraalielektrodeilla. Elektrodin koon määrää ensisijaisesti operaatiossa tarvittava teho, ei siis potilaan koko. Kuitenkin, koska lapsipotilailla yleensä on aikuisia vähemmän tiivistä rasvakudosta, voidaan selvitä pienemmillä elektrodeilla kuin mihin aikuisilla on totuttu. 3.2 KESTOKÄYTTÖISET ELEKTRODIT Aikanaan käytettiin lähes yksinomaan kestokäyttöisiä elektrodeja. Nykyisin kuitenkin markkinoilla on hyviä kertakäyttöelektrodeja, joilla kestokäyttöelektrodeja helpommin saadaan hyvä neutraalielektrodin liittyminen potilaaseen. Tämän takia kestokäyttöisten elektrodien käyttö on nykyisin melko vähäistä. Kestokäyttöisiä elektrodeja käytetään nykyisin lähinnä vain lyhytaikaisissa polikliinisluonteisissa toimenpiteissä Paljas metallilevy Paljas metallilevy neutraalielektrodina voi olla jäykkä tai joustava. Jäykän levyn lähes ainoa sijoituspaikka on pakaroiden alla. Joustava levy voidaan hihnojen avulla kiinnittää myös muualle. On hyvä, jos levyn reunat on eristetty reunaa kiertävällä kumitai muovisuikaleella. Käyttäjän on varmistuttava, että elektrodin metallipinta pysyy puhtaana ja johtavana. Jotkut puhdistusaineet saattavat muodostaa metallin pinnalle eristekalvon. Taipuisissa levyissä ei saa olla koholla olevia taipumia, eivätkä levyn reunat saa olla vääntyneet Johtava kumielektrodi Neutraalielektrodi voi olla tehty verkosta, joka on päällystetty johtavalla kumilla. Näiden elektrodien heikkoutena on kumin johtokyvyn huononeminen ajan mittaan, jolloin palovammariski merkittävästi kasvaa. Vanhassa kumielektrodissa levyn paikallinen kastuminen voi aiheuttaa virran keskittymistä märkään kohtaan. Tämän vuoksi näitä elektrodeja käytettäessä on varmistuttava, että elektrodin pinta on kauttaaltaan kuiva tai märkä. Joidenkin kumielektrodien heikentynyttä johtokykyä voidaan parantaa käyttämällä elektrodia autoklaavissa (kumiohjelma) määrävälein. Kun elektrodia pyyhitään desinfioivalla aineella, on desinfiointiaine lopuksi huolellisesti pyyhittävä pois elektrodin pinnasta. Johtavan kumielektrodin ajan mukana tapahtuvan johtokyvyn huononemisen takia ko. elektrodien käyttöön tulee suhtautua varauksin. Kaikkien valmistajien johtavat kumielektrodit eivät välttämättä ole aivan samanlaisia ominaisuuksiltaan Nastaelektrodit Verkkomalliset elektrodit, joissa kontakti potilaaseen saavutetaan verkkoon kiinnitetyillä nastoilla, eivät ole suositeltavia. Näissä elektrodeissa nastojen kontakti verkkoon voi irrota ja seurauksena voi olla virran keskittyminen vain harvoille nastoille Patjaelektrodi Markkinoilla on kapasitiiviseen kytkentään perustuva isokokoinen patjaelektrodi. Tässä elektrodissa on ohut metallifolioverkko laminoitu kahden melko paksun muovikalvon väliin. Elektrodi on tarkoitettu sijoitettavaksi potilaan alle. Elektrodin suuren koon ansiosta saadaan riittävän pieni neutraalielektrodin vastus vaikka elektrodin ja potilaan välissä olisi myös liinoja tai muovikalvoja. Tässä elektrodissa diatermiavirta kytkeytyy kapasitiivisen kytkennän avulla varsinaiseen metallifolioon. Folion päällä olevan muovikalvon paksuuden ansiosta mihinkään kohtaan elektrodia ei voi muodostua oikein hyvin johtavaa kohtaa, johon virta keskittyisi. Tämän koko elektrodin pinta alalta suurella vastuksella muodostuvan kytkeytymisen takia virta jakautuu huomattavasti laajemmalle alueelle kuin perinteisillä elektrodeilla. Koska neutraalielektrodi pakottaa virran jakautumaan kehossa isolle alueelle, niin kehossa ei muodostu yhtä helposti virtatihentymiä poikkeuksellisten kudosrakenteiden tai implanttien kohdalle kuin käytettäessä pienikokoisia elektrodeja. Tämän ansiosta kapasitiivista patjaelektrodia käytettäessä palovammariski on pieniä elektrodeja pienempi. Patjaelektrodin elektrodipastallisiin elektrodeihin verrattuna suuremman neutraalielektrodin vastuksen takia diatermialaitteessa saatetaan tarvita hieman isompaa tehoasetusta. Suuremman neutraalielektrodin vastuksen ja diatermiavirran laajemmalle leviämistaipumuksen takia patjaelektrodia pitäisi käyttää vain kelluvan diatermialaitteen kanssa. Patjaelektrodin toimintaperiaatteen takia diatermiavirta leviää potilaassa laajemmalle alueelle kuin perinteisillä neutraalielektrodeilla. Tämän takia patjaelektrodin käyttöön liittyy perinteisiä elektrodeja suurempi häiriövaikutus. Isokokoinen patjaelektrodi soveltuu käytettäväksi useimpien diatermialaitteiden kanssa. Vertaa kohtaan Kapasitiivinen elektrodi Patjaelektrodi vs. perinteinen elektrodi Patjaelektrodin käyttöön liittyvät asiat tiivistetysti: + Elektrodin helppo sijoittaminen + Potilaaseen liittäminen mahdollista vaikka ehjää ihopintaa ei olisikaan + Pienempi palovammariski poikkeavien kudosten/implanttien alueella laajalle leviävän diatermiavirran (matalampi virtatiheys) ansiosta Laaja alaisempi häiriövaikutus Perinteisten elektrodien käytössä tavoitteena on diatermiavirran leviämisen estäminen. Tämän johdosta perinteisten elektrodien käyttöön liittyy: + Suppea alaisempi häiriövaikutus kuin patjaelektrodilla Elektrodin sijoitus valittava huolella. Palovammariski suurempi diatermiavirran kulkualueella. 3.3 KERTAKÄYTTÖISET ELEKTRODIT Kertakäyttöisten elektrodien valikoima on melkoinen. Kuitenkin joukossa on vain muutama todella hyvä elektrodi. Monissa tarjokkaissa on vain lieviä puutteita, mutta joukkoon sopii myös täysin tuomittavia ratkaisuja.

6 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 6 / 22 Erityisesti on huomattava, että elektrodia ei saa leikata pienemmäksi, koska tällöin leikattuun reunaan voi muodostua virtatihentymä ja tätä kautta edelleen palovamma. Kiusaus elektrodin pienentämiseen voinee tulla lähinnä operoitaessa hyvin pieniä potilaita Alumiinifolioelektrodit Kertakäyttöiset levyelektrodit, joissa on alumiinifolio pahvin pinnalla, ovat tarkoitettu vain potilaan alle sijoitettavaksi. Näissä elektrodeissa pohjapahvin kastuminen voi aiheuttaa elektrodin repeytymisen ja tätä kautta kaapelin irtoamisen. Tätä irtoamista laite ei välttämättä havaitse, jos liittimeen jää pala elektrodia. Joissain kertakäyttöisissä levyelektrodeissa on diatermian neutraalielektrodin rinnalla EKG valvontaelektrodit. Näitä levyelektrodeja ei kuitenkaan pidä käyttää, koska niissä EKGmonitorin kautta voi kulkea huomattavan suuria diatermian virtoja. Sinällään EKG monitori voi kestää rikkoutumatta nämä virrat, mutta monitorin tulevan kestämisen takia näin ei tule menetellä. Näiden elektrodien toipuminen defibrillaattorin iskusta voi myös olla liian hidasta. Kaikki EKGmonitorit eivät välttämättä pysty aina mittaamaan EKG:tä alumiinielektrodeilla Kapasitiivinen elektrodi Tässä kapasitiivisella elektrodilla tarkoitetaan niitä kapasitiiviseen kytkentään perustuvia elektrodeja, joiden koko on samaa luokkaa kuin elektrodipastallisilla elektrodeilla. Kapasitiivisessa elektrodissa on metallifolion päällä ohut eristekerros. Tässä elektrodissa sähkö siirtyy potilaasta puhtaasti kapasitiivisen kytkennän avulla. Elektrodin ideaan kuuluu, että elektrodin impedanssi on normaalikäytössäkin merkitsevä. Jos elektrodi osittain irtoaa potilaasta, niin elektrodin impedanssi kasvaa, joka puolestaan automaattisesti vähentää laitteesta saatavaa tehoa. Sopivalla laitemitoituksella on näin saatavissa elektrodi, jonka kohdalle ei voida saada palovammaa. Jotta elektrodi toimisi näin, sitä voidaan käyttää vain tälle elektrodille suunnitellun laitteen kanssa. Jos laitteen toimintataajuus tai antopiirien ominaisuudet ovat erilaiset, niin kapasitiivisella elektrodilla ei välttämättä saavuteta mainittua turvallisuuspiirrettä. Koska kapasitiivisen elektrodin impedanssi on jonkun verran tavallisia elektrodeja suurempi, niin maareferoitua laitetta käytettäessä potilaassa olisi suurempi jännite kuin tavanomaisilla elektrodeilla. Tällöin palovammariski satunnaisten maadoittumiskohtien luona kasvaa ja käyttäjä voi helposti saada sähköiskuja. Kapasitiivista elektrodia ei tule käyttää muun kuin nimenomaan sille suunnitellun kelluvan laitteen yhteydessä. Kohdassa Patjaelektrodit perustuvat samaan kapasitiiviseen kytkentään kuin tässä kuvaillut kapasitiiviset elektrodit, mutta patjaelektrodeissa elektrodin suuren koon takia diatermiavirta leviää suuremmalle alueelle ja näin virran keskittymisvaara on pienempi. Patjaelektrodi ei myöskään ole yhtä kriittinen käytettävän diatermialaitteen ominaisuuksista kuin pienikokoinen kapasitiivinen elektrodi Pastalliset elektrodit Kertakäyttöisten pastallisten elektrodien yhteydessä on seurattava elektrodipastan kuntoa. Pastan tulee olla riittävän kosteata ja pastaa tulee olla riittävästi. Aika ajoin on myös syytä tarkistaa, että pastan alla olevassa metallilevyssä ei ole syöpymiä. Elektrodipastan säilymiseen ja käyttäytymiseen voi vaikuttaa mm. lämpötila (kuljetuksen aikana pakkanen) ja elektrodien asento säilytyksessä Johtava liima elektrodit Ehkä käytön kannalta ideaalisin neutraalielektrodityyppi on elektrodi, jossa metallilevyn päällä oleva liima toimii myös pastana. Tällä voidaan varmistaa, että koko metallifolio on todella kunnolla kontaktissa potilaaseen. Rakenteen ansiosta elektrodin kokonaispinta alaa voidaan pienentää ilman tehollisen pinta alan kasvua. Tämän ansiosta kiinnityspaikkavaihtoehtoja on enemmän kuin muunlaisilla liimattavilla elektrodeilla. Kuva. Johtavalla liimalla varustetun elektrodin reunarakenteita. Johtavalla liimalla varustetun neutraalielektrodin vanhin rakenneratkaisu on esitetty oheisessa kuvassa (yläosa). Uudemmissa elektrodeissa metallifolion ja taustamuovin päällä oleva liimamateriaali on erilaista, jolloin metallifolion reunaan muodostuu avoin kohta. Käytössä tämä sauma voi kostua leikkauksen aikana hiellä muuta elektrodia paremmin johtavaksi kohdaksi, jolloin elektrodien reunojen kohdan virran tihentyminen (= kudoksen lämpeneminen) korostuu (kohta 3.4.1). Joissain markkinoilla olevissa elektrodeissa metallifolion reuna on peitetty erillisellä ohuella eristefoliolla (kuvan alempi rakenne). Tässä rakenteessa on edellistä rakennetta epätodennäköisempää, että johtavan alueen reunalle tulisi muuta aluetta paremmin sähköä johtava kohta. Kuva. Neutraalielektrodin reunan korostuminen. Reunan kohdalla kudos lämpenee muuta aluetta enemmän 3.4 NEUTRAALIELEKTRODIN MUOTO Reunojen korostuminen Neutraalielektrodin reuna "näkee" kudosta laajemmin kuin elektrodin keskiosa. Tämän takia elektrodin reuna alueella diatermian paluuvirta pyrkii tihentymään kuvassa kudosalueen viivat kuvaavat diatermiavirran jakautumista. Keskiosaa suuremman virrantiheyden takia reunojen kohdalla oleva kudos lämpenee

7 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 7 / 22 keskialuetta enemmän. Lämpenemisero voi olla useita asteita. Reunaefektin pienentämiseksi on jopa ehdotettu elektrodikonstruktioita, joissa reunoissa elektrodin vastus olisi keskusta aluetta suurempi ja näin saataisiin virta jakautumaan elektrodille tasaisemmin ja paremmin hyödynnettyä elektrodin koko pinta ala. Elektrodin reunat eivät saa olla koholla. Johtavalla liimalla varustetuissa elektrodeissa pasta/liimakerroksen tulee ulottua ehyenä allaolevan metallifolion reunan yli. Muutoin reunakohtaan voi hienerityksen takia muodostua muita kohtia paremmin johtava vyöhyke, jolloin reunojen kohdalla esiintyvä kudoksen suurempi lämpeneminen entisestään korostuu (vertaa kohtaan 3.3.4). Kuva. Virran tihentyminen elektrodin kulmassa. Kudos lämpenee kulman kohdalla muuta aluetta enemmän Kulmien korostuminen Elektrodin kulman kohdalle muodostuu virtatihentymä, koska kulman alueelle pakottuu virtaa laajemmalta alueelta kuin suoralle sivulle. Tästä on seurauksena, että kulman kohdassa kudos lämpiää huomattavasti enemmän kuin muut elektrodin kohdat. Jotta ylimääräinen lämpeneminen pysyisi kohtuullisena tulee kulmien olla pyöristettyjä mahdollisimman paljon. Kokemuksen mukaan pyöristyssäteen tulisi olla vähintään luokkaa 20 mm. Kuva. Virran jakautuminen pyöristetyssä kulmassa. Ohessa on esimerkki eräästä elektrodista toimitetusta lämpötilan kohoamistestauksesta. Elektrodilla olevat numeroidut pisteet 1, 2 ja 3 ovat testauksessa käytetyt mittauspisteet. Testin tulosta arvioitaessa on kuitenkin oivallettava, että paksulla renkaalla merkityt kohdat lämpenevät huomattavasti enemmän kuin merkityt mittauspisteet. Kuva. Esimerkki lämpötilan mittauspisteistä Reunaefektien hallinta Elektrodien reunojen ja kulmien korostumista voidaan vähentää lisäämällä jollain tavalla virran kulkutien vastusta reunojen ja kulmien alueella. Tällöin virtaa pakottuu matalamman vastuksen ansiosta keskemmälle elektrodia ja näin elektrodin fyysinen pintaala saadaan tehokkaammin hyödynnettyä virran paluuteille. Eräässä markkinoilla olevassa elektrodissa reunojen ja kulmien vastusta on lisätty laittamalla reuna alueiden ja kulma alueiden päälle ohut muovifolio. Muovifolion alueelta diatermiasähkö pääsee allaolevaan metallifolioon kapasitiivisen kytkennän ansiosta, mutta eristefolion takia tässä kohdassa virtatien vastus on suurempi kuin niissä kohdissa, joissa sähkö kytkeytyy suoraan elektrodipastan välityksellä. Tämäntyyppinen elektrodi voidaan virran paremman jakautumisen ansiosta tehdä hieman pienemmäksi kuin koko pinta alaltaan tasavastuksinen elektrodi ilman, että palovammariski elektrodin kohdalle kasvaisi. 3.5 ELEKTRODIPASTAN KÄYTTÖ Elektrodipastan pääasiallinen tehtävä on parantaa neutraalielektrodilevyn ja kudoksen välistä kontaktia. Mikäli käytössä on hyvin suuripinta alainen levyelektrodi, joka on luotettavasti potilaassa, niin pastaa ei yleensä tarvita. Mikäli elektrodin koko on pienehkö, niin luotettava kontakti on syytä varmistaa elektrodipastan avulla. Jos elektrodipastaa käytetään avoreunaisten levyelektrodien (kestokäyttöelektrodit) yhteydessä, niin pasta voi kuivua ja kuivunut pasta toimii eristeenä. Liimattavien elektrodien yhteydessä on varottava, että pastaa ei joudu liimapinnoille, jolloin elektrodi ei tule pysymään. Pastaa käytettäessä on huomioitava myös elektrodiin mahdollisesti kohdistuva puristus. Ulkoinen puristus voi aiheuttaa pastan leviämisen liimaukseen, jolloin elektrodi irtoaa. Ihanteellinen ratkaisu on elektrodi, jossa levyn päällä oleva liima toimii samalla elektrodipastana. Tällainen elektrodi voi pysyä luotettavasti paikallaan, eikä pastaa leviä tarpeettomiin paikkoihin. Elektrodia irroitettaessa pasta pysyy elektrodissa, joten potilaan siistiminen helpottuu. Elektrodipastana saa käyttää vain kirurgisen diatermian yhteyteen tarkoitettua pastaa. Tavallinen EKG pasta ei välttämättä johda riittävän hyvin diatermiataajuisia virtoja. 3.6 NEUTRAALIELEKTRODIN SIJOITUS Neutraalielektrodin sijoituksessa on huomioitava varsin monia seikkoja. Tavallisimmat asettamispaikat ovat pakaran alla, reidessä tai käsivarressa. Muuallekin sijoitus voidaan tehdä. Tavanomaiset paikat saattavat olla soveltumattomia joissain erikoistapauksissa, esim. sydäntahdistinpotilailla. Erityisiä ongelmia sijoituksessa voi olla hyvin pieniä potilaita leikattaessa. Esim. vastasyntyneillä neutraalielektrodi voi olla aivan liian iso reiteen sijoitettavaksi. Tällöin eräänä mahdollisuutena saattaa olla, että elektrodi kierretään molempien jalkojen ympäri ja kosketuspintaa kasvatetaan jalkojen väliin sijoitettavalla elektrodipastalla. Elektrodi on edullista sijoittaa kuperan kehonosan päälle näin varmistutaan elektrodin hyvästä kontaktista ihoon koko pintaalaltaan. Esimerkiksi polvitaipeeseen sijoitettuna elektrodi saattaa olla vain reunoiltaan kosketuksissa potilaaseen Leikkausalue Neutraalielektrodi tulisi sijoittaa mahdollisimman lähelle leikkausaluetta, jotta diater

8 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 8 / 22 miavirta kulkisi mahdollisimman lyhyen matkaa potilaassa. Kuva. Virran kulkeutuminen leikkausalueelta neutraalielektrodille. Toisaalta kuitenkin, neutraalielektrodi ei saa olla liian lähellä leikkauskohtaa, jos elektrodi on sijoitettu leikattavalle puolelle potilasta. Tällöin nimittäin virran helpoin kulkutie on leikkausaluetta lähinnä olevaan neutraalielektrodin reunaan, joten virta ei leviä tasaisesti koko elektrodin alueelle. Jos elektrodi on leikkausalueen puolella kehoa, niin elektrodin tulisi olla vähintään cm päässä leikkauskohdasta. On suositeltavaa, että neutraalielektrodi on sijoitettu operoitavaan kehonosaan leikkausalueen vastakkaiselle puolelle (tämä suositus ei päde rintakehän alueella) Pinta ala Neutraalielektrodin on oltava luotettavasti mahdollisimman suurelta pinta alalta potilaassa. Tällöin on erityisesti huomioitava kontaktin säilyminen, jos potilaan asentoa joudutaan muuttamaan. Aina kun leikkausliinojen asentoa on korjattu, on syytä varmistua, että liinat eivät ole joutuneet potilaan ja neutraalielektrodin väliin Ulkopuoliset nesteet Sijoituksessa on myös huomioitava, että ihonpuhdistusaineet ja veri eivät pääse valumaan neutraalielektrodin ja potilaan väliin. Erityisesti tätä on varottava kun elektrodi on sijoitettu kehon tai kehonosan alapinnalle Kudostyypit Neutraalielektrodi olisi sijoitettava mahdollisimman lihaksikkaaseen paikkaan ja paikkaan, jossa on runsas verenkierto. Niveliä ja luuharjanteita on vältettävä, sillä nämä johtavat huonosti sähköä ja näin voi muodostua virtatihentymiä paremmin johtavien kudosten kohdalle. Lisäksi ko. harjanteiden ja elektrodilevyn väliin jäävä kudos voi jäädä puristuksiin ja seurauksena voi olla heikentyneen kudosperfuusion ja diatermiavirran yhteisvaikutuksesta palovamma. Kuva. Virran jakautuminen kudoksiin kun virta tulee elektrodille sivusta. Virran tulosuunnassa oleva reuna lämpenee muuta aluetta enemmän. Edelleen on varottava alueita, joilla on ihon alla rasvakudosta. Rasvakudos johtaa muuta kudosta huonommin sähköä, jolloin virta pyrkii hakeutumaan neutraalieletrodille paremmin johtavia kudoksia pitkin. Esim. jos elektrodi on sijoitettu rasvakudoksiseen reiteen, voi virran kulku keskittyä ihon vereviin pintakerroksiin ja neutraalielektrodista onkin käytössä vain leikkausaluetta lähinnä olevat reunat. Tässä tapauksessa levyn keskellekin voi muodostua virtatihentymäkohtia rasvakerroksen läpäisevien laskimoiden kohdalle. Leikkausalueelle päin pitää siis näkyä diatermiavirralle mahdollisimman pitkälti reunaa (pinta alaa). Tämän vuoksi pitkulainen elektrodi on sijoitettava pitkä sivu leikkausalueeseen päin reidessä pääsääntöisesti reiden poikkisuuntaan. Ilmeisesti rasvakudos on osaltaan vaikuttamassa, että naisilla esiintyy miehiä useammin diatermian aiheuttamia palovammoja. Neutraalielektrodin sijoituksessa on myös vältettävä kohtia, joissa on arpikudosta Ihokarvat Runsas ihokarvoitus voi haitata neutraalielektrodin kiinnipysyvyyttä ja huonontaa sähköistä kontaktia levyn ja potilaan välillä, etenkin jos elektrodipastaa ei käytetä, tai käytössä on kapasitiivinen elektrodi. Kaikki ihokarvat on syytä poistaa neutraalielektrodin kohdalta. Kirjoittajan tietoon 80 luvulla tulleista diatermian aiheuttamista palovammoista noin joka toisessa merkittävänä osasyynä oli elektrodin alle jätetty ihokarvoitus. Ihokarvoja ei kannata jättää ajamatta ne kasvavat entiselleen huomattavasti nopeammin kuin palovamman arpi paranee huomaamattomaksi Pitkät leikkaukset Hyvin pitkissä leikkauksissa, joissa joudutaan käyttämään suuria tehoja, saattaa olla paikallaan muuttaa neutraalielektrodin sijaintia leikkauksen kuluessa. Kertakäyttöistä liimattavaa elektrodia ei pidä kiinnittää potilaaseen uudelleen, vaan elektrodi korvataan uudella elektrodilla Implantit Neutraalielektrodia ei saa sijoittaa potilaassa olevien metallisten implanttien läheisyyteen. Nämä voivat keskittää virtaa, jolloin tuloksena voi olla hyvin vaikea ja syvä palovamma. Neutraalielektrodin paikka on valittava siten, että diatermiavirta ei kulje metallisten implanttien alueella. Kuva. Neutraalielektrodin väärä sijoitus lonkkaproteesin kohdalle. Osa diatermiavirrasta kulkee proteesin kautta muodostaen virtatihentymiä. Oheisessa lonkkaproteesiesimerkissä vatsaalueelta tuleva diatermiavirta kohdistuu metalliseen lonkkaniveleen ja siitä edelleen keskitetysti pienialaisesti neutraalielektrodille. Seurauksena on helposti palovamma virtatihentymän alueelle Kiinnipysyvyys Neutraalielektrodin sijoituksen on oltava sellainen, että elektrodi pysyy luotettavasti paikallaan, vaikka kaapeliin kohdistuisi vetoa.

9 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 9 / 22 van virran suuruutta. Tällaisessa systeemissä neutraalielektrodi on sijoitettava siten, että diatermian paluuvirta näkee molemmat elektrodipuoliskot yhtä hyvin. Kuva. Neutraalielektrodin pysyminen kun kaapeliin kohdistuu vetoa. Tämän takia esim. reiden yläpinta on edullisempi kuin alapinta. Elektrodikaapeliin kohdistuva veto pyrkii pitämään elektrodin tiukemmin potilaassa jos elektrodi on yläpinnalla; sensijaan alapinnalle sijoitettu elektrodi pyrkii kuoriutumaan irti potilaasta. 3.7 NEUTRAALIELEKTRODIN VALVONTAPIIRIT Neutraalielektrodin potilaassa oloa valvomaan on kehitelty valvontapiirejä ja toimintoja (esim. ns. REM Return Electrode Monitor). Näissä periaatteena on mitata elektrodin ja potilaan välistä vastusta. Uusimmissa laitteissa leikkauksen aikana mitattavaa elektrodin vastusta verrataan leikkauksen alun arvoon. Jos vastus muuttuu tiettyä määrää enemmän (elektrodin osittaisen irtoamisen tai kudosten lämpenemisen takia), niin laite hälyttää. Tämäntyyppisellä toiminnolla saadaan lisää varmuutta neutraalielektrodin kunnollisesta kiinnityksestä potilaaseen. REM järjestelmä varmistaa, että elektrodi on kunnolla potilaassa. Se ei takaa, että elektrodi olisi toimenpiteeseen nähden oikein sijoitettuna potilaassa. Joissain REM järjestelmissä laite vertaa kummankin elektrodipuoliskon kautta palaa Luonnollisesti tällaisessakin järjestelmässä pätevät muut neutraalielektrodin paikan ja asennon valinnan ohjeet. Joissain laitteissa valvontapiiri vertaa neutraalielektrodikaapelista palaavaa virtaa aktiivielektrodiin syötettyyn virtaan mikäli näissä on huomattavasti eroa laite olettaa osan sähköstä kulkeutuvan satunnaisten maadoittuvien kohtien kautta. Periaatteessa tämäntyyppinen valvonta parantaa paljon laitteen käyttöturvallisuutta. Valitettavasti vain menetelmä on hyvin vaikeasti teknisesti toteutettavissa hyvin toimivana tätä järjestelmää ei tiettävästi markkinoilla ole. Vain standardin minivaatimukset täyttävät neutraalielektrodien valvontapiirit pystyvät ainoastaan varmistamaan, että elektrodi on kunnolla neutraalielektrodikaapelissa ja kaapeli laitteessa. Ne eivät pysty takaamaan, että elektrodi olisi asianmukaisesti potilaassa kiinni. 3.8 ESIMERKKEJÄ NEUTRAALIELEKTRODIN SIJOITUKSESTA Sijoitus jalkoihin Alaraajan alueella operoitaessa elektrodi voidaan sijoittaa operoitavan raajan sääreen pohkeen puolelle. Sopiva operaatioalue ulottuu tällöin reidestä varpaisiin. Kuva. Neutraalielektrodin sijoitus pohkeeseen. Elektrodin alueella runsaasti lihasmassaa. Mikäli leikkausaika on pitkä (ja diatermiaa käytetään paljon) ei reiden aluetta operoitaessa elektrodia pitäisi sijoittaa pohkeeseen koska polven alueella ei ole kovin leveälti hyvin johtavaa kudosta. Tällöin tulee harkita elektrodin sijoittamista pakaraan (mikäli potilaalla ei ole metallista lonkkaproteesia). Mikäli diatermiavirta kulkee nivelien alueelta (polvi, nilkka) tulee käyttää mahdollisimman pientä tehoasetusta. Kuva. Elektrodin sijoitus reiteen. Elektrodin alueella runsaasti lihasmassaa. Hyviä elektrodin sijoituspaikkoja ovat reiden alapinta ja yläpinta. Reiteen sijoitetulla elektrodilla katetaan alavatsalta pohkeeseen ulottuva alue. Kuva. Lämpökamerakuva reiteen sijoitetuista elektrodeista. Tummat kohdat vaaleita kohtia lämpimämpiä. Huomaa, että pääsääntöisesti reiteen (myös pohkeeseen) elektrodi kiinnitetään poikkisuuntaan. Oheisessa kuvassa molempiin reisiin on sijoitettu samanlainen elektrodi toinen pitkittäin ja toinen poikittain. Tummemmat kohdat kuvassa ovat ympäristöä lämpimämpiä. Kuvasta nähdään elektrodien reunojen ja kulmien korostuminen. Lämpeneminen on erityisen voimakasta reunapituuden ollessa vähäinen. Reiden yläpinta on nesteiden läikkymisen ja elektrodin kiinnipysymisen kannalta alapintaa edullisempi sijoituspaikka. Toisaalta kuitenkin mahdollisen palovamman aiheuttama arpi on reiden etupinnalla näkyvämmässä paikassa kuin jalan takapinnalla. Reiden alapinnalla polvitaipeen läheisyydessä voi olla vaikeaa saada neutraalielektrodia tiiviisti koko pinta alaltaan ihoon kiinni, joten tätä paikkaa tulee varoa. On kuitenkin syytä huomata, että jos operaatiokohde on alavatsan yläpinnalla ja neutraalielektrodi sijoitettu reiden alapinnalle niin leikkausaluetta lähinnä näkyy neutraalielektrodin kulmat. Tällöin kulmien suurempi lämpeneminen korostuu ja on vaara saada kulmiin palovammat. Elektrodin ollessa sijoitettuna lähelle pakaraa reiden alapinnalle on vaarana, että

10 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 10 / 22 huuhtelunesteitä joutuu elektrodin ja ihon väliin (esim. elektroresektiot) Sijoitus keskikeholle jos potilas on hyvin laiha tai ihon alla on selvä rasvakerros Sijoitus käteen On hyvä myös huomata, että esimerkiksi otetun valvontalaitteen (lämpömittari) ei tarvitse olla verkkokäyttöinen itse asiassa ko. laitteen tehonsyötöllä ei ole suurtakaan merkitystä. Pakaran lihaksikkaat alueet ovat tyypillisimpiä neutraalielektrodin sijoituspaikkoja. Kuva. Sijoitus kylkiasennossa pakaran päälle. Elektrodia ei kuitenkaan suositella asetettavaksi puristuksiin potilaan ja pöydän väliin vaan vapaaksi jäävään kohtaan pakarassa. Erityisesti on vältettävä ristiselän luuharjanteita. Pakaran alla olevan elektrodin ja ihon väliin tunkeutuu helposti nesteitä aiheuttaen mahdollisesti paluuvirran jakautumisen epätasaisesti elektrodin alueelle. Rintakehän yläosassa, kaulalla ja pään alueelle operoitaessa mahdollisena sijoituspaikkana on olkavarsi. Tämä paikka soveltuu myös yläraajassa operoitaessa. Kuva. Sijoitus olkavarteen. Elektrodin sijoittamista käteen rajoittaa kuitenkin usein anestesian aiheuttamat käden alueelle pääsemisvaatimukset käteen on usein liitettynä mm. relaksaatioasteen seurantaan neurostimulaattori ja painemittaukseen verenpainemansetti. Jos operoidaan pään alueella ja potilaalla on sydäntahdistin, niin neutraalielektrodia ei saa sijoittaa tahdistimenpuoleiseen käsivarteen. Kuva. Esimerkki neutraalielektrodin ja laitteiden kaapeleiden huonosta sijoituksesta. Virta leviää laajalle alueelle ja muodostuu vaihtoehtoisia kulkuteitä. Neutraalielektrodi on sijoitettu alas reiteen, operaatioalue on kuitenkin ylhäällä rintakehällä. Potilaalla on peräsuolessa lämpömittausanturi. Tällöin diatermian paluuvirta näkee huomattavan vastuksen potilaan reiden alueella virta pyrkii hakeutumaan myös muita mahdollisia kulkuteitä diatermialaitteeseen takaisin. Osa virrasta kulkeutuukin kapasitiivisen kytkennän vaikutuksesta lämpömittarianturin kaapelin potilaassa olevaan osaan. Tämä kytkeytyminen tehostuu, jos lämpömittarikaapeli on sijoitettu kulkemaan lähellä neutraalielektrodikaapelia, sillä anturikaapeliin kytkeytynyt virta palaa saman kapasitiivisen kytkennän ansiosta takaisin diatermian virtapiireihin neutraalielektrodikaapelin kautta. 4. ERITYISOHJEET TAHDISTINPOTILAITA LEIKATTAESSA 4.1 MAHDOLLISET VAURIOT Diatermian käyttö voi aiheuttaa sydäntahdistimen välittömän tai piilevän vaurioitumisen. Tahdistimen täysi toimimattomuus on yleensä helposti todettavissa. Piilevä vika voi olla esim. tahdistimen paristojen osittainen purkautuminen toimenpiteen kestäessä, jolloin tahdistimen paristot eivät kestä odotettua aikaa. Diatermialaite on myös aiheuttanut ohjelmoitavan tahdistimen ohjelmoitujen arvojen muuttumisia. Nämä viat ovat kuitenkin harvinaisia, tavallisin hämminki lienee tahdistimen toimintahäiriöt leikkauksen aikana. Vielä yhtenä mahdollisuutena on saada palovamma sydämeen tahdistinelektrodin kohdalle. Palovamman seurauksena tahdistuskynnys voi nousta. 4.2 YLEISOHJEET Kuva. Kyljelle tai vatsalle sijoitettu elektrodi. Elektrodi voidaan sijoittaa myös lihaksikkaan vatsan päälle tai kyljelle. Näiden paikkojen suhteen on oltava kuitenkin varovaisia Esimerkki huonosta sijoittelusta Seuraavassa on esimerkki huonosta neutraalielektrodin ja kaapeleiden sijoittamisesta: Seurauksena on helposti anturikaapelin pään kohdalla virtatihentymä joka aiheuttaa peräsuoleen palovamman. Palovamman välttämiseksi toisaalta neutraalielektrodin on oltava esimerkkitapausta lähempänä operaatioaluetta ja toisaalta lämpötilamittausanturin kaapelin tulee olla mahdollisimman loitolla diatermialaitteen kaapeleista. Sydäntahdistinpotilaita leikattaessa on ehdottomasti valvottava EKG:tä ja tahdistimen toimintaa. Lähistöllä on oltava elvytyslaitteisto mahdollisen kammiovärinän varalta. On suositeltavaa varautua defibrillointiin asettamalla potilaaseen valmiiksi kiinni defibrillaattorin selkäelektrodi. Edelleen on hyvä varautua siihen, että potilaalle saadaan asennettua tarpeen vaatiessa uusi tahdistin kohtuullisen nopeasti.

11 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 11 / 22 Kirurginen diatermialaite on hyvä asettaa loitolle potilaasta ja siten, että diatermialaitteen kaapelit sijaitsevat kohtisuorasti tahdistimen kaapeleihin nähden. Neutraalielektrodista annettuja yleisohjeita on tarkoin noudatettava. Tämän lisäksi neutraalielektrodi tulee sijoittaa loitolle sydäntahdistimesta ja siten, että diatermiavirrat eivät joudu kulkemaan tahdistimen tai tahdistinelektrodien alueelta. Kuva. Esimerkkejä neutraalielektrodin sijoituksesta tahdistimeen nähden. Oheisessa esimerkkisijoittelussa diatermiavirta ohjautuu turvallisesti loitolle tahdistimesta. Huomaa erityisesti, että virta kohdistuu likimain kohtisuorasti tahdistinkaapeleiden muodostamaa linjaa (ohut viiva) vasten. Toisessa esimerkkitapauksessa diatermian paluuvirta keskittyy tahdistinelektrodeihin ja tahdistimeen. Seurauksena voi hyvin olla palovamma tahdistinelektrodin kohdalle sydämeen ja/tai tahdistimen jonkinasteinen vaurioituminen. Diatermialaitetta tulee käyttää mahdollisimman alhaisella teholla ja polttoaikojen tulee olla lyhyitä. Mikäli mahdollista, niin on hyvä käyttää bipolaaritekniikkaa. Leikkausinstrumentin kärjen tulee olla puhdas ja terävä. Mikäli koaguloidaan tavallisilla pinseteillä (aktiivielektrodilla kosketaan pinsettejä), niin aktiivielektrodi täytyy ensin tuoda kosketuksiin pinsettiin, vasta sitten kytketään polttoteho. Vastaavasti lopetettaessa polton on päätyttävä ennen kuin aktiivielektrodi irroitetaan pinsetistä. 4.3 TAHDISTIMEN TARKASTUKSET Jotta voidaan varmistua sydäntahdistimen toiminnasta, niin tahdistimelle tulee tehdä tarkastukset leikkausta ennen ja leikkauksen jälkeen. Leikkauksen aikana tahdistimen toimintaa pyritään seuraamaan. Käytännössä tarkistusten ja säätöjen tekemiseksi on helpointa lähettää potilas yksikköön, joka rutiinisti tekee em. toimenpiteitä. Leikkauksen aikaisen tahdistimen toimimisen seurannan periaate on yksinkertainen: laite asetetaan sellaiseen toimintamuotoon, että tahdistimen tulisi tahdistaa koko ajan Ennen leikkausta tehtävät toimenpiteet Ennen leikkausta tahdistimelle suoritetaan tarkastus. Erityisesti tulee tarkistaa tahdistimen mahdollinen kiinteätaajuisen tahdistusmuodon taajuus (ns. magneettitaajuus). Mikäli tämä taajuus on alle /min niin ohjelmoidaan tahdistustaajuudeksi /min. Tahdistimen ominaisuudet ohjelmoidaan tahdistinvalmistajan suosittelemiin arvoihin Toimenpiteet leikkauksen aikana Leikkauksen aikana tahdistimen tulisi olla toimintamuodossa, jossa se koko ajan tahdistaa potilaan sydäntä (ohjelmoitu kiinteä taajuus tai magneetilla päälle kytketty taajuus). Tällöin voidaan leikkauksen aikana seurata, että tahdistin toimii. Mikäli häiriöitä esiintyy pyritään entistä orjallisemmin noudattamaan diatermian käytön yleisohjeita (kohta 4.2). Jos häiriöt jatkuvat on harkittava diatermian käytön keskeyttämistä. Diatermian käytöstä luopuminen voi aiheuttaa leikkauksen pitenemisen ja komplikaatiomahdollisuuksien (esim. vuodot) kasvamisen. Joissain tapauksissa tahdistimen rikkoutuminen voi olla potilaalle pienempi riski kuin diatermian käytöstä luopuminen Leikkauksen jälkeen tehtävät tarkastukset Diatermialeikkauksen jälkeen tahdistimelle tehdään uusi tarkastus, jonka tulee sisältää mm: Tarkistetaan EKG:sta, että laite tahdistaa ja tunnistaa oikein. Tehdä kynnystesti: mitata pienin jännite, jolla sydänlihas tahdistuu. Mitataan pulssitaajuus, kesto ja tarkistetaan tahdistuspulssin muoto. Näiden tarkastusten lisäksi ohjelmoidaan tahdistimen toimintataajuudet normaaleiksi mikäli niitä jouduttiin leikkauksen takia ennen leikkausta tai leikkauksen aikana muuttamaan. 5. LAITETYYPPIEN VERTAILU 5.1 MAAREFEROIDUN LAITTEEN HAJAVIRRAT Kuvassa on esitetty hajavirtojen muodostuminen maareferoidussa laitteessa. Varsinainen virtapiiri kulkee diatermiasta (1) aktiivielektrodin (3) kautta potilaaseen (2) ja edelleen neutraalielektrodin (4) välityksellä takaisin laitteeseen. Kuva. Hajavirtojen kulku maareferoidussa diatermialaitteessa. Koska laitteen neutraalielektrodin puoleinen antonapa on kondensaattorilla (9) kytketty maahan (kapasitiivinen kytkentä), niin paluuvirralle on myös vaihtoehtoisia teitä: esimerkiksi käden koskettaessa maadoittuvaa käsitukea (6), niin osa virrasta kulkeekin tätä ja leikkauspöydän (5), lattian (7) ja sähköverkon (8) kautta takaisin laitteeseen. Kohdan (6) kaltaisiin paikkoihin voi muodostua niin suuri virrantiheys, että seurauksena on palovamma. Näiden hajavirtateiden muodostuminen korostuu mikäli neutraalielektrodikaapelissa on vikaa, neutraalielektrodi on huonosti kiinnitetty potilaaseen tai jos elektrodin sijoitus potilaassa on huono. On hyvä muistaa, että ns. eristetyt EKG monitorit ja vastaavat laitteet eivät välttämättä ole eristettyjä diatermiataajuudella, joten diatermian kannalta CF tyyppinenkin laite voi maadoittaa potilaan. Jotta neutraalielektrodi olisi kunnolla potilaassa ja näin minimoitaisiin hajavirtojen muodostuminen, niin maareferoidussa lait

12 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 12 / 22 teessa on oltava neutraalielektrodin valvontapiiri. Standardin vaatimukset täyttävä neutraalielektrodin valvontapiiri ei kuitenkaan välttämättä testaa onko neutraalielektrodi lainkaan potilaassa. Uudemmissa laitteissa on kehittyneempiä valvontapiirejä, joilla potilaskontaktinkin riittävyys tarkistetaan. Maareferoitujen laitteiden suurimmat ongelmat liittyvät neutraalielektrodiin. Jos neutraalielektrodi ei ole luotettavasti potilaassa, niin diatermiavirta pyrkii hakemaan muita paluuteitä laitteeseen ja näin voi muodostua palovammoja esim. valvontaelektrodien kohdalle tai kohtiin, jotka koskevat maadoittuvia esineitä, kuten leikkauspöytää, käsitukia jne. Toisaalta kuitenkin neutraalielektrodin ansiosta potilas on likimain maapotentiaalissa (suurtaajuiselle sähkölle), jolloin potilaasta ei saa kovin helposti suurtaajuista sähköiskua. 5.2 KELLUVAN LAITTEEN HAJAVIRRAT Kelluvassa laitteessa annon neutraalielektrodin puoleista napaa ei ole tarkoituksellisesti liitetty maahan. Käytännössä laitteessa muodostuu antopiirien ja maan (laitteen rungon) välille hajajännitelähde, joka neutraalielektrodin kautta syöttää potilaaseen hajavirtaa. Tämä pääsee palautumaan laitteeseen esim. maadoittuvan käsikosketuksen (6), leikkauspöydän (5), lattian (7) ja sähköverkon (8) kautta. Kuva. Hajavirtapiirin muodostuminen kelluvassa diatermialaitteessa. Standardin vaatimukset täyttävässä laitteessa kuitenkin tämä hajavirta on niin pieni, että kosketuskohtaan (6) ei todennäköisesti muodostu palovammaa (vuototehon tulee olla alle 4,5 W). Mikäli tämä vuototeho kulkee käyttäjän kautta, niin se havaitaan esim. elektroresektion yhteydessä nipistelynä silmäkulmassaan tai otsassaan, kun ne koskevat kevyesti resektoskoopin metallirunkoa. Kelluvissa laitteissa huono neutraalielektrodin kontakti ilmenee siten, että laitteesta ei yksinkertaisesti saada ulos asetettua tehoa. Tietysti kelluvissakin laitteissa palovamma voidaan saada itse neutraalielektrodin kohdalle. Aktiivielektrodin tahaton tai tahallinen maadoittaminen ei aiheuta maareferoiduissa laitteissa ongelmia, koska potilas on lähellä maapotentiaalia neutraalielektrodin ansiosta. Sensijaan kelluvissa laitteissa vastaava toimenpide voi aiheuttaa vaaraa, koska aktiivielektrodin maadoittuminen nostaa potilaaseen neutraalielektrodin välityksellä suuren jännitteen ja potilas voi maadoittua suurtaajuudella monitorielektrodien ja satunnaisten maakosketusten välityksellä. Tällöin näihin maadoittumiskohtiin voi muodostua palovammoja. 5.3 VALINTASUOSITUKSET Edellä ilmeni, että molemmilla laitetyypeillä on sekä hyviä, että huonoja ominaisuuksia. Käytännössä erot eivät ole kovin isoja, mutta karkeasti yleistäen voidaan antaa seuraavat yleissuositukset: Mikäli potilas maadoittuu esim. diatermiataajuudella eristämättömien valvontalaitteiden tai maadoittuvien potilastukien (esim. kalloleikkaukset) yms. kautta, niin kelluva laite on ilmeisesti potilaan kannalta turvallisempi vaihtoehto. Mikäli käyttäjä kytkeytyy tehokkaasti potilaaseen tai leikkausinstrumentteihin, niin maareferoitu laite on ilmeisesti käyttäjän kannalta turvallisempi vaihtoehto. 6. MUITA OHJEITA 6.1 KOAGULOINTI PALJAILLA PINSETEILLÄ Usein näkee diatermialaitetta käytettävän siten, että kirurgi tarttuu koaguloitavaan kohtaan paljailla pinseteillä ja hoitaja koskettaa aktiivielektrodilla ko. pinsettejä. Tällöin pinseteissä on polton aikana erittäin suuri jännite (jopa V), etenkin kun koaguloitava kohta on kuivunut tai kun kirurgi irroittaa pinsetit koaguloitavasta kohdasta ennen kuin hoitaja on lopettanut polton. Kirurgin ainoana suojana on tällöin kertakäyttökäsine. Jos käsine on ehjä, niin kirurgin läpi kulkee vain suurtaajuista sähköä, jota hän ei välttämättä havaitse. Mutta jos käsineessä on pienikin reikä, niin pienitaajuinenkin virta pääsee kulkemaan. Tällöin edullisessa tilanteessa kirurgi voi tuntea lievän sähköiskun sormissaan tai nipistelyä vatsassaan, jos hän nojaa potilaaseen. Tätä nipistelyä voi tuntua vaikka käsine olisikin täysin ehjä. Epäedullisessa tilanteessa seurauksena voi olla varsin voimakas sähköisku. Instrumentissa on suurin jännite kun käytetään suurta tehoa, koaguloivaa toimintamuotoa ja pienipinta alaista otetta pinsetistä. Kertakäyttökäsineen materiaali ei välttämättä kestä tätä jännitettä, jolloin hanskaan muodostuu jännitteen läpilyönnin takia reikä. Koaguloitaessa pinseteillä tulisi aina käyttää tähän tarkoitukseen suunniteltuja eristettyjä pinsettejä. Monet käyttäjät valittavat, että koaguloimalla bipolaarisesti eristetyillä pinseteillä ei saada yhtä hyvää tulosta kuin edellä esitetyllä monopolaarisella koaguloinnilla. Mahdollisen huonomman tuloksen syy ei kuitenkaan ole bipolaarisen koaguloinnin periaatteessa vaan mahdollisesti väärässä käyttötavassa ja huonosti suunnitellussa laitteessa. Laitteen tulee olla siten suunniteltu, että se automaattisesti vähentää koagulointikohtaan syöttämäänsä tehoa, kun koagulointikohta alkaa kuivua ja käyttäjän on maltettava käyttää riittävän alhaista tehoasetusta. 6.2 ERISTEIDEN KUNTO Laitteen puhdistuksen yhteydessä on syytä kiinnittää erityisesti huomiota kaapeleiden ja urologisten instrumenttien eristeiden kuntoon. Pienetkin eristeviat voivat aiheuttaa oikosulun vikakohtaan ja täten kaapeleiden ja instrumenttien paikalliseen kuumenemiseen. 6.3 LÄMMITTIMET Leikkauspöydän ja potilaan peitteinä tulee käyttää sähköä johtamatonta materiaalia.

13 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 13 / 22 Jos halutaan käyttää esim. erityistä lämmityshuopaa (ns. "avaruushuopaa"), niin se ei saa johtaa sähköä. Foliotyyppistä "avaruushuopaa" ei saa käyttää, sensijaan ainakin joitain pigmenttivärillä käsiteltyjä "avaruushuopia" voidaan käyttää. Jotkut esim. palovammojen hoitoon tarkoitetut erikoispeitteet sisältävät pinnassaan metallihiukkasia. Tällaista peitettä ei saisi olla diatermian polttokohdan läheisyydessä. Sähkökäyttöisiä lämmityshuopia tulee välttää, sillä niitä ei useinkaan ole suunniteltu käytettäväksi kosteissa tiloissa, ne helposti aiheuttavat pahoja häiriöitä valvontalaitteisiin ja ne voivat kohtuuttomasti kasvattaa palovammariskiä. 6.4 PALOVAMMAT Kirurgisen diatermian ehkä pelätyin komplikaatio on palovammat. Havaittaessa potilaassa leikkauksen jälkeen ns. palovamma, niin syytä ei ole ilman muuta asetettava diatermialaitteelle ja sähkövirralle. Kyseessä voi hyvinkin olla: puristuksen aiheuttama makuuhaava puhdistusaineen aiheuttama ihoärsytys Mikäli muodostunut vamma on sähkön aiheuttama, niin on muistettava, että vaurio ei yleensä ole johtunut vammakohdassa olevan elektrodin kuumenemisesta, vaan elektrodin alla olevaan kudokseen muodostuneesta virtatihentymästä ja tämän aiheuttamasta kudoksen kuumenemisesta. Itse asiassa, jos vamma on aiheutunut tukevan metallisen neutraalielektrodin kohdalle, niin itse elektrodi voi jopa jäähdyttää ihon pintakerrosta, jolloin ihon pinta voi olla vaurioitumaton, mutta alla oleva kudos on vammautunut. Tällainen palovamma voi tulla näkyviin vasta osastolla muutaman päivän kuluttua leikkauksesta, jolloin vaurion luokittelu palovammaksi tai makuuhaavaksi voi olla erittäin vaikeaa. Joissain tapauksissa palovamma voi olla myös itse elektrodissa tapahtuvan lämpenemisen aiheuttama. Tätä on ilmennyt esim. kun elektrodin metallifolion ja geelimäisen elektrodipastan välissä on ilmakuplia. Diatermiavirta voi "hypätä" tällaisen ilmavälin yli valokaarena, jolloin elektrodiin muodostuu palovamman aiheuttava kuuma kohta. Vastaavanlaista kipinöintiä voi esiintyä myös elektrodin ja potilaan ihon välillä jos elektrodi ei ole tiukasti ihossa kiinni. Kemiallisten aineiden aiheuttama vamma on tyypillisesti laaja alainen ja tasasyvyinen. Diatermiavirran aiheuttama palovamma puolestaan on tyypillisesti pienipinta alainen ja syvyydeltään vaihteleva. diatermiasta ei tunnu tulevan riittävästi tehoa normaaleilla tehoasetuksilla käyttäjä tuntee saavansa tavallista suurempia sähköiskuja EKG:ssä tai muissa valvotuissa suureissa esiintyy tavallista enemmän häiriöitä potilaaseen liitetyissä tai lähistöllä olevissa laitteissa esiintyy toimintahäiriöitä jne. Käytännön ongelmana on erottaa "normaali" ja "tavallisuudesta poikkeava". Jotta tämä olisi mahdollista, niin esim. anestesiahenkilökunnan on seurattava millaisia häiriöitä eri diatermialaitteet eri leikkauksissa aiheuttavat kussakin leikkaussalissa eri laitteisiin. 6.5 JALKA JA KÄSIKYTKIMET Jalkakytkimet Kirurgisen diatermian jalkakytkimet on tarkoitettu leikkaajan käytettäväksi. Tällöin hän kykenee rajoittamaan elektrodien aktivoinnin jännitteelliseksi juuri ja vain leikkaus tai koagulointitoimenpiteen ajaksi. kentelyä ja aktivoitava elektrodi vain polttotapahtuman ajaksi. Jalkakytkimien järjestys on standardoitu, joten kaikissa laitteissa kytkimet ovat esimerkkikuvan mukaisessa järjestyksessä. Jatkuva jalkapolkimen päällä seisominen (elektrodin aktivoiminen) on ehdottomasti kiellettävä menettely. Jatkuvasti aktivoituna oleva elektrodi lisää kohtuuttomasti muihin laitteisiin kohdistuvaa häiriömäärää ja potilaspeitteille laskettuna erittäin herkästi aiheuttaa potilaalle palovamman Käsikytkimet Useat aktiivielektrodit sisältävät laitteen annon aktivoivat käyttökytkimet. Kuten jalkapolkimienkin kohdalla, niin myös käsikytkimien järjestys on standardoitu. sähkön aiheuttama palovamma tai näiden kolmen asian yhteisvaikutus. Myös huonosti tuuletettu etyleenioksidisteriloinnissa olleen tarvikkeen ihokontakti aiheuttaa helposti kivuliaita ihorakkuloita kosketuskohtaan muutaman tunnin kuluttua leikkauksesta. Erityisesti on muistettava, että leikkauksen aikana kaikki normaalista poikkeava on aina varoitusmerkki: kirurgisessa diatermialaitteessa tai laitteen käytössä saattaa olla hämminkiä, joka voi johtaa palovammaan. Tällaisia tavallisuudesta poikkeamisia voivat olla mm.: Kuva. Esimerkki jalkakytkimestä. Mikäli jalkapolkimien käyttö jätetään instrumenttihoitajan tehtäväksi, niin hänen on tarkoin joka hetki seurattava leikkaajan työs Kuva. Esimerkki kytkimin varustetusta aktiivielektrodista. Joidenkin monikäyttöisten elektrodien yhteydessä puhdistuksen ja steriloinnin aikana kytkimiin (tai niihin liittyviin eristyksiin) on tunkeutunut vettä aiheuttaen kytkintoiminnan oikosulun (antoteho on koko ajan päällä). Tämän takia on aina ennen käytön aloittamista varmistuttava, että käsikytkimet toimivat asianmukaisesti.

14 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 14 / 22 On myös esiintynyt, että kun aktiivielektrodi on polton jälkeen asetettu tasaiselle alustalle kytkimet alaspäin, niin herkkä kytkin onkin aktivoitunut. Jos tällöin elektrodi on asetettu potilaspeitteille, niin potilas voi saada palovamman. On suositeltavaa, että aktiivielektrodi säilytetään polttojen välillä tähän tarkoitukseen varatussa eristävästä aineesta tehdyssä astiassa. Jotta käyttäjä olisi varmasti tietoinen laitteen aktiivielektrodien jännitteellisenä olemisesta, niin laitestandardit vaativat tälle äänimerkkisignaalin. 6.6 MUIDEN LAITTEIDEN ERISTYKSET Nykyisin useimmat käytössä olevat valvontalaitteet ovat potilasliitynnältään eristettyjä, toisin sanoen tyyppiä BF tai CF. Tämä eristys on kuitenkin tehty lähinnä verkkotaajuista jännitettä ajatellen. Kyseiset "eristykset" eivät välttämättä ole eristyksiä diatermian käyttämillä taajuuksilla, joten myös "eristetty" laite voi maadoittaa potilaan diatermian kannalta. Tälläiseen maadoittuvaan kohtaan voi luonnollisesti muodostua palovamma. Tämän vuoksi on syytä selvittää käytettävien valvontalaitteiden eristyksen hyvyys (diatermiataajuudella). Valvontalaitteen turvallisuutta diatermiataajuudella voidaan parantaa esim. käyttämällä erityistä diatermiasuojaussuodatinta. Kyseisen suodattimen tulee olla rakennettu siten, että se lisää diatermiavirran näkemää vastusta. Joissain laitteissa diatermiasuojaussuotimet vain suodattavat pois diatermiavirtoja (oikosulkevat valvontalaitteen ottonavat diatermiavirroille), estäen diatermiavirran pääsyn varsinaiseen laitteeseen. Tällainen suodatin ainoastaan vähentää valvontalaitteeseen kohdistuvaa häiriötä, mutta ei estä diatermiaa aiheuttamasta palovammaa. Oikein tehty diatermiasuojaussuodin suojaa kohtuullisen hyvin diatermian aiheuttamilta palovammoilta. Mikäli laitteessa ei valmiina ole joko diatermialle riittävää eristystä, tai kunnollista diatermiasuojaussuodinta, niin on pyrittävä hankkimaan tällainen suodatin potilaskaapelin. Esim. EKG monitoreihin diatermian estosuodattimen jälkiasentaminen on kohtuullisen helposti tehtävissä. Sensijaan esim. lämpömittausantureihin on varsin vaikeaa jälkikäteen lisätä ko. suotimia. 6.7 USEAMMAN LAITTEEN SAMANAIKAINEN KÄYTTÖ Joissain leikkauksissa on tarvetta operoida potilasta samanaikaisesti kahdesta paikasta, jolloin tarvitaan kahta diatermialaitetta. Tällöin saattaa esiintyä ongelmia jos molemmissa operaatiokohdissa tarvitaan monopolaarista toimintamuotoa ja huomattavia tehoja. Kahden diatermian samanaikaiselle käytölle voidaan antaa seuraavat yksinkertaiset yleisohjeet: Ainakin toisen diatermialaitteen on oltava kelluvaa tyyppiä. Laitteiden neutraalielektrodit sijoitetaan niin, että kummankin laitteen muodostama diatermiavirtapiiri potilaassa on mahdollisimman kaukana toisistaan. Bipolaarinen anto (pinsetit) on aina kelluva, joten pelkkien bipolaaripinsettien käyttö ei aiheuta ongelmia. 6.8 TARKISTUSLISTA Seuraavassa on lueteltu tiivistetysti jokaisen käytön yhteydessä tarkistettavat asiat. * Tarkista, että laite näyttää päällisin puolin ehjältä: kotelossa ei vaurioita, merkkivalot ehjät, kytkimet ehjät. * Tarkista, että aktiivielektrodin ja neutraalielektrodin kaapelit ovat ehjät. Erityisesti tutki kaapelin ja liittimen välinen kohta, ettei osa johtimen säikeistä ole poikki. Visuaalisen tarkistuksen lisäksi taivuttele kaapelia. Yritä myös vetää johtoa ja liitintä erilleen jos johdossa tuntuu joustoa hylkää kaapeli. * Tarkista, että diatermiakaapelit ovat loitolla muista kaapeleista. Myös diatermian verkkojohdon tulee olla loitolla muista verkkojohdoista. * Diatermialaitteen sähkö tulisi olla otettu loitolla valvontalaitteita syöttävistä pistorasioista mieluiten esim. vastakkaisella seinällä olevista rasioista. * Kirjaa kaikki diatermian käytön yhteydessä havaitut poikkeavuudet. * Kirjaa käytetyn neutraalielektrodin tyyppi ja sijoitus potilaassa. * Leikkauksen päätyttyä tarkista silmämääräisesti ihon kunto neutraalielektrodin alueelta, potilaan alla olleilta alueilta ja valvontaelektrodien ja anturien kohdilta. Tarkista myös kohdat, jotka ovat saattaneet olla kosketuksissa maadoittuviin osiin leikkauksen aikana. 7. LOPPUTOTEAMUKSET On arvioitu, että kirurginen diatermia on syypää puoleen vammoista, jotka on aiheutettu sähköisillä lääkintälaitteilla. Tästä huolimatta diatermialaitteen käyttöön ei tule suhtautua pelolla, koska laitteen aiheuttamat vaarat voidaan eliminoida loppujen lopuksi melko yksinkertaisin varotoimenpitein. Lisäksi on hyvä muistaa, että kirurgisen diatermialaitteen käyttö edellyttää yhteisymmärrystä leikkauspuolen henkilökunnan ja valvontalaitteista vastaavan anestesiapuolen henkilökunnan välillä. LIITTEET LIITE A IEC :n STANDARDIN VAATIMUKSIA LIITE B LAITEHUOLLON MITTAUKSET LIITE C KAPASITIIVINEN KYTKENTÄ

15 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 15 / 22 LIITE A IEC STANDARDIN VAATIMUKSIA JOHDANTO Seuraavassa esitetään kooste IEC:n julkaisun IEC , first edition 1982: Medical electrical equipment, Part 2: Particular requirements for the safety of high frequency surgical equipment, ja tähän lisäyksinä ja muutoksina 1990 hyväksytyistä vaatimuksista. Varsinaiset vaatimukset on esitetty normaalitekstinä. Tähän liitteeseen on koottu lähinnä käyttäjää käyttäjänä ja laitehankkijana kiinnostavat kohdat. Erityisesti varsinaisen käyttäjän on hyvä tutustua käyttöohjetta käsittelevään kohtaan. Vaatimusten perässä on sisäytetyissä kappaleissa esitetty vaatimusten selityksiä. Selityksissä on joissain kohdin vaatimuksilta näyttäviä kohtia. Kyseiset "vaatimukset" eivät kuitenkaan ole standarditekstissä sanatarkasti, mutta ovat selventäviä seurauksia varsinaisista vaatimuksista, tai selvennyksiä standardin vaatimusten hengestä. Lisäselvennykseksi selvitystekstit on kursivoitu. 1. TYYPITYS Laitteen liityntäosa ei saa olla B tyyppiä. Potilaan verkkotaajuudella tapahtuvaa maadoittamista pidetään aina vaarallisena, joten kytkettävät laitteet eivät saa maadoittaa potilasta. Sensijaan maadoittuminen käytetyllä suurtaajuudella on sallittua, ts. maareferoidut laitteet ovat sallittuja. 2. MERKINNÄT Laitteen antoteholle saa olla suhteellinen tai Watti asteikko. Suositeltava asteikko on nollasta tai ykkösestä kymmeneen. Jos käytetään asentomerkintää "0" antotehon on oltava nolla tällä asennolla. Asteikkojaotusta, joka viittaa tehoyksiköihin (watteihin) saa käyttää mikäli laitteen antama teho on tietyllä kuorma aluella tietyllä tarkkuudella laitteen ilmoittama määrä. Koska potilas näkyy käytön aikana laitteelle hyvinkin paljon vaihtelevana kuormana, niin wattiasteikkoa voi olla harhaanjohtava. Asteikkona saa olla wattiasteikko mikäli laite todella antaa näyttämänsä tehoarvon hyvin laajaan kuormitukseen. Laitteen liityntäosan tyyppi (kelluva / maareferoitu) tulee merkitä. Käyttäjän tulee olla mahdollista helposti tarkistaa laitteen toimintatyyppi, jotta hän voi varmiustua oikeanlaisen laitteen käytöstä. Standardi määrittelee laitetyypeille kuvasymbolit: Neliön sisällä oleva F kirjain kelluvalle laitteelle ja neliön sisällä oleva kondensaattorilla erotettu maamerkki maareferoidulle laitteelle. 3. MERKKIVALOT Jos laitteessa käytetään merkkivaloja, niin niiden on oltava seuraavan mukaisia: vihreä keltainen punainen verkkojännite kytketty antoteho kytketty hälytystilanne potilaspiirissä Jos laitteessa on erilliset merkkivalot leikkaavalle ja koaguloivalle virralle, edellisen keltaisen merkkivalon sijasta: keltainen sininen leikkaava virta päällä koaguloiva virta päällä HUOM: Standardi sallii edellä mainittuihin tarkoituksiin valkoisen merkkivalon jos valon tausta (ympäristö) on edelläolevan mukainen. 4. KÄYTTÖKYTKIMET Jos laitteessa on erilliset kytkimet leikkaukselle ja koaguloinnille, niin jalkakytkimien tulee olla käyttäjästä katsottuna: leikkaus vasemmalla koagulointi oikealla Jos käsielektrodissa on erilliset kytkimet leikkaukselle ja koaguloinnille, niin niiden tulee olla: leikkaus lähempänä kärkeä koagulointi lähempänä käyttäjää Yhden käyttökytkimen painaminen saa aktivoida vain yhden aktiivielektrodin. Jalkakytkin ei saa toimia painettaessa alle 10 N voimalla ja sen tulisi toimia alle 50 N voimalla. Väri ja sijoitusmääräysten tarkoitus on yhtenäistää laitekantaa, jotta käyttövirheitä ei tulisi, kun käytössä on useamman eri valmistajan tuotteita. 5. VESITIIVIYS Laitteen kotelon on oltava läikkymissuojattu. Testaus tapahtuu kaatamalla laitteen päälle 1 L vettä 15 s kuluessa. Testin jälkeen laitteen on oltava turvallinen. Jalkakytkimien on oltava vesitiiviitä. Testaus tapahtuu upottamalla kytkin veteen 30 min ajaksi 15 cm syvyyteen ja painamalla kytkintä upotuksen aikana 50 kertaa. Leikkaussaleissa käsitellään aina siinä määrin nesteitä, että niitä voi läikkyä laitteen päälle, ja jalkakytkimeen voi kohdistua roiskevettä, joten ylläolevat vaatimukset on katsottu aiheellisiksi. Läikkymistestin aikana vettä saa tunkeutua laitteen sisälle, kunhan neste ei aiheuta sellaisten eristeiden kastumista, jotka vaikuttavat laitteen turvallisuuteen. Jalkakytkimen upotustestin yhtenä tarkoituksena on taata sopivanasteinen kaasutiiviys. Kaasutiiviystarve johtuu siitä, että leikkauspöydän alle jäävä tila voi muodostaa ns. räjähdysvaarallisen vyöhykkeen jos käytetään palavia anesteetteja tai palavia ihonpuhdistusaineita. 6. ANTOTEHO Laitteen antoteho ei saa ylittää arvoa 400 W. Tämä tehoarvo on katsottu riittäväksi kaikkiin toimenpiteisiin. Ylenmääräinen antoteho saattaisi johtaa huonoihin tai vääriin käyttötottumuksiin ja tätä kautta kasvavaan palovammariskiin. 7. SUOJAUKSET

16 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 16 / 22 Yli 50 W tehoisten laitteiden on kestettävä defibrillaattorin isku. Koestus tehdään vain neutraalielektrodia vasten. Resuskitaatiotilanteen helpottamiseksi neutraalielektrodi on voitava jättää potilaaseen kytketyksi laitteen vioittumatta. On epätodennäköistä, että aktiivielektrodi olisi potilaassa iskun aikana, joten tätä elektrodia vasten defibrillointikestoisuutta ei vaadita. Useimmat pienitehoiset laitteet (alle 50 W) ovat polikliiniseen "syylänpoistoon" tai vastaavaan käyttöön tarkoitettuja laitteita, jota potilasmateriaalia ei yleensä jouduta defibrilloimaan, joten defibrillaattorikestoisuutta ei vaadita näiltä laitteilta. Näissä laitteissahan ei aina ole edes mahdollisuutta käyttää neutraalielektrodia. Jos alle 50 W tehoista laitetta käytetään leikkaussalissa neutraalielektrodin kanssa, niin käyttäjä voi vaatia laitteelle defibrillaattorin iskun kestoisuuden. IEC:n standardin vaatimukset ovat aina minimivaatimuksia ja käyttäjä on oikeutettu asettamaan lisävaatimuksia, mikäli katsoo ne aiheellisiksi. Laitteen annon on kestettävä oikosulku vikaantumatta. Käytön aikana aktiivielektrodi voi tulla ainakin lähes oikosulkeutuneeksi neutraalielektrodiin. 8. RAKENNE Laitteessa on oltava neutraalielektrodi, jos laitteen antoteho voi olla yli 50 W ja laitetta voidaan käyttää monopolaarimuodossa. Hyvin pienitehoisissa laitteissa virran paluutie saa muodostua erilaisten hajakytkentöjen vaikutuksesta. Suurempitehoisissa laitteissa laitteen säteilemän häiriön määrä ja palovammariski kasvaisi, ellei neutraalielektrodia käytettäisi. Maareferoidussa laitteessa on oltava neutraalielektrodin valvontapiiri, joka vikatilanteessa lopettaa laitteen annon ja antaa kuuluvan hälytyksen. Hälytysäänen voimakkuus ei saa olla säädettävissä. Äänihälytyksen lisäksi suositellaan punaista merkkivaloa. Valvontapiirin tarkkailuvirran on kuljettava neutraalielektrodin kautta. Diatermialaitteen suurin vaaratilanne liittyy juuri neutraalielektrodin ja kaapelin eheyteen, joten mainitunlainen valvontapiiri on katsottu välttämättömäksi. Valitettavasti standardin vaatimukset täyttävä valvontapiiri ei välttämättä ilmaise, onko neutraalielektrodi ylipäänsä potilaassa. Kelluvissa laitteissa käyttäjä havaitsee neutraalielektrodivian siten, että laitteesta ei saada tavanomaista tehoa ulos. Neutraalielektrodin valvontapiirin virta ei luonnollisestikkaan saa aiheuttaa häiriöitä potilaaseen liitettyihin valvontalaitteisiin. Erityisesti erilaisia neutraalielektrodeja sovitettaessa laitteeseen, on muistettava vaatimus, että valvontapiirin virran on kuljettava itse elektrodin kautta. Valitettavan usein näkee sellaisia kaapeliliittimen sovituskappaleita, jotka oikosulkevat valvontavirran, joko laitepuolen tai elektrodin liittimessä. Laitteessa on oltava antotehon indikaattori, joka antaa kuuluvan äänimerkin, kun jokin annoista on aktivoitunut, joko tarkoituksellisesti tai yhden vian seurauksena. Äänimerkin voimakkuus saa olla säädettävissä, mutta ei alle tietyn tason. Äänimerkin tarkoitus on varmistaa, että käyttäjä varmasti on tietoinen milloin aktiivielektrodi on jännitteinen. On huomattava, että antotehon indikaattorin on ilmoitettava annon jännitteellisyys myös silloin, kun antoteho kytkeytyy laitevian takia. Neutraalielektrodin liittimien tulee olla kosketussuojattua rakennetta. Määräys koskee erityisesti neutraalielektrodikaapelin ja neutraalielektrodin välistä liitintä. Tämän liittimen johtavat osat eivät saa tulla kosketuksiin potilaan kanssa, sillä tällainen kosketus voisi tuoda diatermiavirralle paremman kontaktikohdan kuin neutraalielektrodi. Pienen pinta alan takia kontaktikohtaan voisi tulla palovamma. Kosketus kaapeliliittimen napoihin ei saa olla mahdollista silloinkaan, kun liitin on irronnut elektrodista. Aktiivielektrodin ja neutraalielektrodin liittimet eivät saa olla vaihtokelpoisia. Määräyksen tarkoitus on varmistaa, että neutraalielektrodia ei vahingossa kytketä aktiivielektrodin paikalle. Bipolaarielektrodeilla kumpaakin elektrodia (pinsetin haaraa) pidetään aktiivielektrodina. Jäähdytystuulettimet eivät ole suositeltuja. Tuulettimet edesauttaisivat pölyn ja bakteerien leviämistä. Toisaalta myös laite täyttyisi nopeammin pölyllä, jolloin laitevika helpommin aiheuttaisi tulipalon. Pölyn keräytymistä voidaan tietysti vähentää suodattimella, mutta suodattimet tukkeutuvat melko nopeasti ja tuloksena voi olla laitevika kuumenemisen takia. 9. KÄYTTÖOHJE Käyttöohjeeseen vaaditaan varsin paljon erilaisia varoituksia ja ohjeita, jotta käyttäjä pystyy käyttämään laitetta turvallisesti. Käyttöohjeen on oltava käyttäjän hyväksymällä kielellä. HUOM: Käyttöohjeen katsotaan olevan oleellinen osa laitetta, joten älä vastaanota laitetta, ellet saa myös käyttöohjeita. Käyttöohjeessa tulee olla ohjeet ja neuvot erityisesti seuraavista aiheista: a) Neutraalielektrodi on kiinnitettävä luotettavasti koko pinta alaltaan potilaan kehoon ja mahdollisimman lähelle leikkausaluetta. Näin varmistutaan, että virralla on riittävän laajapinta alainen paluutie, jotta palovammoja ei syntyisi. Diatermiavirtojen on hyvä kulkea potilaassa mahdollisimman lyhyen matkaa, jotta muiden laitteiden toiminta häiriintyisi mahdollisimman vähän. b) Potilas ei saisi koskettaa maadoitettuja metalliesineitä, kuten pöytää, raajatukia jne.

17 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 17 / 22 Näin pyritään estämään ylimääräisten virtateiden muodostumismahdollisuutta ja täten pienentämään palovammariskiä. Mikäli potilaaseen joudutaan kiinnittämään tukia, kuten esim. kalloleikkauksissa stereotaktinen laitteisto, niin ko. tukien tulisi olla eristeainetta, tai tuen ja potilaan välissä tulisi olla mahdollisimman paksu eristeainekappale. c) Potilaan kehonosat eivät saisi koskettaa toisiaan, ts. on vältettävä ns. iho iho kosketusta. Kuva. Mahdollisia palovammapaikkoja. Tälläkin pyritään estämään ylimääräisten virtateiden muodostumista. Esimerkiksi, jos potilaan käsi koskettaa kevyesti lonkan aluetta, voi käsivarsi toimia ylimääräisenä virran kulkutienä rintakehän yläosan ja lonkka alueen välillä ja tällöin kosketuskohtaan voi syntyä palovamma. Kädet tulisikin erottaa kunnolla muusta kehosta kuivilla tuffereilla tai muulla tavalla. Toinen mahdollisuus on kiinnittää käsi koko matkaltaan luotettavasti kehoon. d) Sellaiset monitorointielektrodit, joihin liittyvissä kaapeleissa tai laitteissa ei ole diatermialle suojapiirejä, tulisi sijoittaa loitolle leikkausalueesta ja neutraalielektrodista. Neulaelektrodeja tulisi välttää. Ohjeen tarkoituksena on välttää ylimääräisiä virran kulkuteitä ja täten vähentää palovammariskiä monitorointielektrodien (ja anturien) kohdalla. Samalla saadaan myös diatermialaitteesta monitorointilaitteisiin kytkeytyvä häiriö pienemmäksi. Monitorointilaitteiden käyttöohjeissa pitäisi olla ohjeet ko. laitteiden elektrodien ja anturien sijoittelusta diatermialaitteen käytön yhteydessä. Aina suositellaan käytettäväksi sellaisia monitorointielektrodeja, joissa on suurtaajuisten virtojen kulkua estäviä piirejä (kuristimia, suodattimia jne.). Kyseisiä suodattimia on usein sijoitettuna jo potilaskaapeleihin. Tämä on syytä huomata kun potilaskaapeleita vaihdetaan. e) Diatermialaitteen kaapelit tulisi sijoittaa siten, että ne eivät koske potilasta tai muita johtoja. Mahdollisissa kosketuskohdissa voisi kulkea kapasitiivisen kytkennän takia huomattavia virtoja, jotka voisivat aiheuttaa potilaalle palovamman tai kuumentaa paikallisesti kaapelien eristeitä. Käyttöjaksojen välillä aktiivielektrodi tulisi asettaa eristysaineesta tehtyyn astiaan. Ellei sopivaa säilytysastiaa ole, niin elektrodi saatetaan jättää potilaspeitteille ja mahdollinen elektrodin tahaton aktivoiminen (jalkapolkimen painaminen tai käsikytkimen virheellinen toiminta sisään tunkeutuneen kosteuden tai kaapelien oikosulun takia) voi aiheuttaa palovamman. f) Pienipoikkipinta alaisilla alueilla operoitaessa suositellaan käytettäväksi bipolaaritekniikkaa. Tällä varmistutaan, että virran tiheys on suurin juuri halutussa kohdassa, eikä tahattomilla alueilla tapahdu koaguloitumista. g) Aina on pyrittävä käyttämään kuhunkin tarkoitukseen mahdollisimman pientä tehonasetusta. Tällä pyritään minimoimaan palovammariskiä ja laitteen ympäristöönsä säteilemää häiriötä. HUOM: Annon saa aktivoida vain polttojen ajaksi. h) Ilmeisen heikko toimintateho tai laitteen täydellinen toimimattomuus tavallisilla antotehon säätimien asennoilla saattaa johtua neutraalielektrodin väärästä sijainnista, tai huonoista kontakteista neutraalielektrodista potilaaseen tai kaapeliliittimissä. Ohjeen tarkoituksena on neuvoa tarkistamaan neutraalielektrodi liittimineen ennen kuin ruvetaan lisäämään tehoasetusta. Ehkä tavallisin palovammojen muodostumistilanne on juuri tässä: neutraalielektrodi on huonosti potilaassa, jolloin tavanomainen tehoasetus tuntuu riittämättömältä. Jos nyt lisätään antotehoa, niin polttotehoa voidaan saada lisää, mutta ylimääräinen teho tärväytyykin neutraalielektrodilla ja seurauksena voi olla palovamma. i) Räjähtävien anesteettien ja hapen, sekä ilokaasun käyttöä tulisi välttää leikattaessa rintakehän tai pään alueella ellei näitä kaasuja imetä pois tai muuten estetä niiden pääsyä leikkausalueelle. Suolistokaasuja varottava. Varottava myös palavia puhdistus ja desinfektioaineita. Diatermialla leikattaessa tai koaguloitaessa aktiivielektrodilla on valokaari, ts. avotuli. Erityisesti on huolehdittava, että palavia puhdistusaineita käytettäessä kaikki höyryt ovat ehtineet poistua ennen kuin diatermian käyttö aloitetaan. Ongelman muodostaa tällöin puhdistusaineesta kastuneet liinat. Puhdistusaineita saattaa myös kerääntyä kehon alle, kehon

18 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 18 / 22 syvennyksiin (esim. napaan) ja onkaloihin (esim. vagina). Hapen kyllästämä kangasmateriaali on hyvin herkkää syttymään. Samoin happea käytettäessä ja suun alueella toimittaessa viikset ja parta voivat aiheuttaa happipalon vaaran. Ilokaasu toimii tässä mielessä hapen tavoin, sillä ilokaasun (typpioksiduuli) happi vapautuu helposti typpisidoksestaan. Mikäli leikkauksessa joudutaan tunkeutumaan suolen seinämän läpi, on muistettava, että suolistokaasut voivat räjähtää. Elektroresektiossa leikkauskohdassa voi muodostua valokaaren vaikutuksesta kaasuja, jotka voivat räjähtää. Resektion aikana on tarkkailtava, että muodostuvat kaasukuplat huuhtoutuvat pois, eivätkä keräänny virtsarakkoon. Jos halutaan operoida diatermialla em. räjähdysvaarallisilla vyöhykkeillä, niin on käytettävä erityistä suojakaasuvirtauksella varustettua diatermialaitetta. k) Mahdollisuus aiheuttaa häiriöitä valvontalaitteisiin. Diatermialaite voi aiheuttaa häiriöitä valvontalaitteisiin, joten laitevalmistajan tulee antaa ohjeita valvontaelektrodien ja diatermiaelektrodien sijoittelusta, jotta nämä häiriöt pysyisivät mahdollisimman pieninä. Tälläisia valvontalaitteita ovat mm. EKG monitorit, lämpömittarit, suorat verenpainemonitorit, transkutaaniset happimonitorit jne. Koska diatermialaitteen ympäristöönsä lähettämä häiriö yleensä on melkoinen, niin diatermia voi häiritä myös läheisyydessä olevia potilaaseen kytkeytymättömiäkin laitteita. Erityisen häiriöalttiita ovat monet mikroprosessoreita sisältävät laitteet. Näissä on havaittu diatermian aiheuttamana mm. muistitietojen muuttumisia ja toimintaohjelmien sekoamisia. 10. MUITA MÄÄRÄYKSIÄ 10.1 Suurtaajuisen vuotovirran mittaus Kirjoittajan mielipide: Tällainen yksinkertaistettu mittaus soveltuu hyvin sopivin aikavälein tehtäväksi tarkastusmittaukseksi. Sensijaan laitteen tyyppitestauksessa ko. mittaustapa ei välttämättä paljasta huonoa rakennesuunnittelua. Tyyppitestauksessa tulisikin varmuuden vuoksi tarkistaa laitteen perussuunnittelun asianmukaisuus käyttämällä alkuperäisen julkaisun mittausta elektrodikaapelien päistä. Käytännössä kirurgisten diatermialaitteiden yhteydessä usein käytetään muun kuin laitevalmistajan tekemiä (tai käyttöohjeessa käytettäväksi sopiviksi lueteltuja) elektrodeja. Mikäli tälläisiä elektrodeja halutaan vastuuongelmista huolimatta käyttää, niin ko. elektrodeilla tulisi tehdä jonkinlaisena tyyppitarkastuksena suurtaajuisten vuotovirtojen mittaukset alkuperäisen standardin esittämässä muodossa. Maareferoidussa laitteessa mittaus suoritetaan neutraalielektrodista maahan, kun 200 ohmin vastus on kytketty ensin aktiivielektrodista neutraalielektrodiin ja sitten aktiivielektrodista maahan. Jälkimmäisessä tapauksessa aktiivielektrodin ja neutraalielektrodin väli on kuormittamaton Käsikahvojen tiiviys Käsikahvojen tiiviydelle (erityisesti huomattava kytkimelliset aktiivielektrodit) ei standardissa ole suoraan annettu selviä vaatimuksia. Revisiovaiheessa esitettiin vaatimukseksi päälle kaadettavan veden sietäminen, mutta tämä kohta poistettiin lopullisesta versiosta Itsenäiset diatermiayksiköt Markkinoilla on laitteita, joissa samojen kuorien sisällä on kaksi itsenäisesti toimivaa diatermiayksikköä. Näille yhdistelmälaitteille on asetettu erityisesti seuraavat vaatimukset: * Laitteen kokonaisteho, myös kaikki itsenäiset yksiköt aktivoituina, ei saa olla yli 400 W. * Jokaisen itsenäisen yksikön syöttämä teho saa muuttua korkeintaan 20 % millä tahansa toisen yksikön toimintamuodon muutoksella. Tältä osin useat markkinoilla olevat laitteet eivät täytä standardin vaatimusta. Jostain syystä koestuslaitokset/hyväksyvät viranomaiset eivät ole tähän puuttuneet. j) Käyttöohjeen olisi sisällettävä ohjeet ja erityisvarotoimenpiteet, jotka on tarpeen leikattaessa sydäntahdistinpotilaita. Kirurginen diatermialaite voi häiritä sydäntahdistimen toimintaa, tai rikkoa tahdistimen, joten erityisvarotoimenpiteet ovat tarpeen. Alkuperäisessä dokumentissa suurtaajuisen vuotovirran mittaamiseksi laite asetetaan eristävälle pinnalle, elektrodikaapelit vedettynä täyteen pituuteensa 0.5 m loitolle toisistaan. Mittauksen aikana laitetta käytetään eri toimintamuodoissa täydellä teholla. Revisioidussa versiossa (1990) mittaus tehdään yksinkertaistettuna suoraan laitteen elektrodiliittimistä ilman elektrodikaapeleita. Kelluvissa laitteissa mittaus suoritetaan ensin neutraalielektrodista maahan ja sitten aktiivielektrodista maahan. Kummallakin kerralla aktiivielektrodin ja neutraalielektrodin väli on kuormittamaton. Mittaus tapahtuu mittaamalla 200 ohmin (resistiivinen) vastuksen läpi kulkeva virta. Tämän virran tulee olla alle 150 ma (tehollisarvo) Kytkintoiminnot käsikytkimissä Revisioidussa versiossa käsikytkimille asetettiin lisää vaatimuksia allamainittujen vaatimusten kohdalla käyttäjien toiveet eivät aina ole standardin vaatimusten mukaisia. * Aktiivielektrodikahvassa oleva kytkin saa aktivoida vain ko. aktiivielektrodin.

19 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 19 / 22 * Jos aktiivielektrodikahvassa on kytkin, niin kyseistä elektrodia ei saa saada aktivoitua muualta kuin kahvassa olevalla kytkimellä.

20 KIRURGINEN DIATERMIALAITE sivu 20 / 22 LIITE B LAITEHUOLLON MITTAUKSET 1. SUURTAAJUISTEN VUOTOVIRTOJEN MITTAUS 1.0 YLEISTÄ Lähtötehojen ja verkkotaajuisten vuotovirtamittauksen lisäksi diatermiasta tulee mitata suurtaajuiset vuotovirrat. Ne voidaan mitata joko varsinaisten elektrodikaapelien kanssa tai erillisillä mittajohdoilla. Mittausten toistettavuuden parantamiseksi suositellaan mittausten tekemistä suoraan laiteliittimistä mahdollisimman lyhyillä mittajohdoilla. 1.1 SALLITUT VIRTA ARVOT Monopolaarisessa toimintamuodossa suoraan laiteliittimistä mitattuna suurtaajuisten vuotovirtojen maksimiarvo on 80 ma (n. 1.3 W/200 ohm). Jos mittaus tehdään varsinaisten potilaskaapelien kanssa (kaapelit 0.5 m etäisyydellä, suoriksi vedettyinä) niin maksimiarvo on 150 ma (n. 4.5 W/200 ohm). Bipolaarisessa toimintamuodossa sallittu vuototeho on 1 % bipolaarilähdön maksimitehosta. 1.2 TARVITTAVAT LAITTEET KUORMA: 200 ohm ei induktiivinen vastus; kestettävä lyhytaikaisesti diatermian täysi teho MITTARI: HF virtamittari, mittarin sisävastus 200 ohm Käytettävät mittauskytkennät on lueteltu alla laitetyyppikohtaisesti. Mittausselosteessa käytetyt merkinnät ovat: AE AktiiviElektrodi NE NeutraaliElektrodi DSM DiatermianSuojaMaaliitin VSM VerkonSuojaMaaliitin MAAREFEROITU DIATERMIA 1. KUORMA: AE NE MITTARI: NE VSM 2. KUORMA: AE DSM MITTARI: NE VSM KELLUVA DIATERMIA 1. KUORMA: ei kuormaa MITTARI: NE VSM 2. KUORMA: ei kuormaa MITTARI: AE VSM BIPOLAARINEN DIATERMIA Mittaukset suoritetaan kullakin toimintamuodolla ja maksimiteholla. Käytännössä kannattaa seurata kasvaako vuoto lähtötehoa lisättäessä kohtuullisen tasaisesti vai onko vuotoarvoissa huomattavia hyppäyksiä. KUORMA: ei kuormaa MITTARI: AE VSM (kummastakin aktiivielektrodista vuorollaan) 1.3 MITTAUKSET