KILPAILU TERVEYDENHUOLLOSSA. - Yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajien välinen kilpailu Suomessa vuosina

Transkriptio

1 KILPAILU TERVEYDENHUOLLOSSA - Yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajien välinen kilpailu Suomessa vuosina Jori-Matti Honkanen Pro gradu -tutkielma Terveystaloustiede Itä-Suomen yliopisto Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Huhtikuu 2014

2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveystaloustiede HONKANEN, JORI-MATTI: KILPAILU TERVEYDENHUOLLOSSA - Yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajien välinen kilpailu Suomessa vuosina Pro gradu -tutkielma, 79 sivua, 40 liitettä (42 sivua) Tutkielman ohjaaja: Professori Hannu Valtonen Huhtikuu 2014 Avainsanat: Kilpailu, terveydenhuolto, hammashuolto (YSA), yksityiset palveluntuottajat. Kilpailun teorian mukaan kilpailulliset markkinat johtavat parhaaseen mahdolliseen resurssiallokaatioon ja tuottavat siten eniten hyötyä. Kilpailun teorian oletetaan toimivan myös terveydenhuollossa toimialan erityispiirteistä huolimatta. Tämän Pro gradu -tutkielman tarkoituksena oli tarkastella kilpailun teorian toimivuutta terveydenhuollossa. Tutkielman kohteena olivat yksityiset hammaslääkäripalvelut ja palveluiden tuottajien välinen kilpailu Suomessa vuosina Tutkimusaineistona käytettiin paneeliaineistoa, johon koottiin tietoja yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajien lukumääristä, asuntokuntien keskimääräisistä tuloista, väestömääristä, hammaslääketieteen koulutuspaikkakunnista, hammaslääkärikäynneistä terveyskeskuksissa sekä sairausvakuutuksesta korvattujen neljän suurimman hammaslääkäritoimenpideluokan hinnoista ja tuotetuista määristä. Tiedot koottiin kunnittain vuosilta Havaintoja aineistossa oli yhteensä Tutkielma toteutettiin retrospektiivisenä rekisteritutkimuksena. Kilpailun vaikutuksia tarkasteltiin ekonometrisilla malleilla, joissa yksityisten hammaslääkäripalveluiden keskimääräisiä hintoja, tuotettujen palveluiden määriä sekä palveluista aiheutuneita keskimääräisiä kustannuksia selitettiin kilpailun määrällä sekä kysyntää kuvaavilla muuttujilla. Kilpailun määrää kuvattiin yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajien määrällä ja markkinoiden keskittyneisyydellä. Tilastollisina menetelminä käytettiin OLS-regressiomalleja sekä kiinteiden ja satunnaisten vaikutusten paneeliregressiomalleja. Yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajien lukumäärätiedot olivat puutteellisia, joten tuloksiin tulee suhtautua erittäin kriittisesti. Tulosten mukaan yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajat reagoivat kilpailuun tuottamalla enemmän palveluita asukasta kohden vuodessa. Kilpailulla ei näyttäisi olevan vaikutusta yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajien hinnoitteluun. Asuntokuntien keskimääräiset tulot olivat merkittävä palveluiden hintoihin, tuotettujen palveluiden määriin sekä kustannuksiin vaikuttava tekijä. Tulojen vaikutus edellä mainittuihin muuttujiin oli positiivinen. Tutkielman tulosten mukaan yksityiset hammaslääkäripalveluiden markkinat eivät toimi kilpailun teorian olettamalla tavalla. Siten kilpailun soveltamisessa terveydenhuollon toimialalle tulee olla kriittinen, koska kilpailun lisääminen ei välttämättä tuota kilpailun teorian olettamaa tulosta, eikä siten oletus optimaalisesta resurssiallokaatiosta toteudu. Jatkossa tulisikin tutkia enemmän kilpailun vaikutuksia terveydenhuollon toimialalla.

3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies Department of Health Policy and Management, Health Economics HONKANEN, JORI-MATTI: COMPETITION IN HEALTH CARE Competition among private dental care providers in Finland Master's thesis, 79 pages, 40 appendices (42 pages) Advisors: PhD, Hannu Valtonen April 2014 Keywords: competition, health care, dental care, private provider. According to the theory of competition, a competitive market results in the best possible allocation of resources and thus produces most benefits. The theory of competition has also been presumed to function in the context of health care regardless of the special characteristics of the field. The purpose of this master s thesis was to examine the usefulness of the theory of competition in health care. The thesis targeted private dental care services and competition between service providers in Finland in the years Panel data were used as the research material for this study. The data included information collected on the number of private dentist service providers, average incomes of household units, population, areas where dentistry education is provided, visits to dentists in health centers, and the prices and produced numbers of the four major dental procedure classes reimbursed by health insurance. The data were gathered from each municipality during the years In total, the data included 2240 observations. The thesis was realized as a retrospective register study. The impacts of competition were examined through econometric modeling, where the mean prices of municipal private dental services, number of produced services and average cost caused by use of the services were explained by the amount of competition and variables describing characteristics of demand. The amount of competition was described with the amount of private dentist service providers and the concentration of the market. OLS regression models and panel regression models (fixed and random effects) were used as statistical methods. Results should be interpreted with caution, because there was critical lack of information about the amount of private providers. The results indicated that private dentist service providers reacted to competition by providing more services. Competition appears not to have influenced the pricing of private dentist services. Average disposable income in household units was a significant factor in explaining the mean prices, amounts of produced services and the value of the costs. The effect of income on the aforementioned factors was positive. Based on the results of this thesis, the market for private dentist services does not follow the principles presumed by the theory of competition. Therefore, it is important to be critical when applying competition in the field of health care, as an increase in competition will not necessarily produce the results anticipated by the theory of competition, and, thus, the idea of the optimal resource allocation will be unfulfilled. Indeed, the effects of competition in the field of health care should be studied more in the future.

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO KILPAILUN TEORIA Kilpailulliset markkinat Markkinoiden, keskittyneisyyden sekä kilpailun määritelmät KILPAILU TERVEYDENHUOLLOSSA Terveydenhuollon erityispiirteet Terveydenhuollon kysyntä Lääkäreiden oletettu käyttäytyminen Tiedon epäsymmetria Terveyspalveluiden tarjonta Tuotteen markkinakelvottomuus ja vakuuttaminen Tulojen uudelleen jako, moraalinen vaara ja epäsuotava valikoituminen Aikaisempia tutkimuksia kilpailusta terveydenhuollon toimialalla Yhteenveto kilpailusta terveydenhuollossa KILPAILU HAMMASHUOLLOSSA Hammashuollon erityispiirteet Hammashuollon kysyntä Hammaslääkärien oletettu käyttäytyminen Tiedon epäsymmetria Hammaslääkäripalveluiden tarjonta Markkinakelvottomuus ja vakuuttaminen Tulojen uudelleen jako, moraalinen vaara ja epäsuotava valikoituminen Aikaisempia tutkimuksia kilpailusta hammashuollon toimialalla Yhteenveto kilpailusta hammashuollossa AINEISTO JA TUTKIMUSMENETELMÄT Tutkielman aineisto ja analysointikehikko Selitettävät muuttujat Kilpailun määrää kuvaavat muuttujat Hammaslääkäripalveluiden kysyntään vaikuttavia muuttujia Tutkimusmenetelmät Aineiston edustavuus TULOKSET Aineiston kuvaus Kilpailun vaikutukset tuotettujen palveluiden hintoihin Kilpailun vaikutukset tuotettujen palveluiden määriin Kilpailun mittarina palveluiden tuottajien määrä Kilpailun mittarina markkinoiden keskittyneisyys Kilpailun vaikutukset hammaslääkäripalveluista aiheutuneisiin kustannuksiin Kilpailun mittarina palveluiden tuottajien määrä... 65

5 6.4.2 Kilpailun mittarina markkinoiden keskittyneisyys POHDINTA Tutkielman reliabiliteetin ja validiteetin arviointi Tutkielman tulosten tarkastelu Suositukset ja jatkotutkimusaiheet LÄHTEET LIITTEET Liite 1. Kuvaus poikkeavien havaintojen poistamisesta aineistosta Liite 2. Taulukko aineiston muuttujista. Muuttujan nimi ja selitys Liite 3. Jatkuvien muuttujien korrelaatiomatriisi Liite 4. Selitettävien muuttujien normaalijakautuneisuus Liite 5. Toimenpideluokan Tutkimukset keskimääräisten hintojen lähtökohtainen paneeliregressiomalli, kilpailun määrää kuvattu tuottajien määrällä Liite 6. Toimenpideluokan Tutkimukset keskimääräisten hintojen lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu tuottajien määrällä, kiinteiden vaikutusten malli Liite 7. Toimenpideluokan Kiinnityskudossairauden hoito keskimääräisten hintojen lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä Liite 8. Toimenpideluokan Kiinnityskudossairauden hoito keskimääräisten hintojen lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä. Satunnaisten vaikutusten malli Liite 9. Toimenpideluokan Paikkaushoidot keskimääräisten hintojen lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä Liite 10. Toimenpideluokan Paikkaushoidot keskimääräisten hintojen lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä. Satunnaisten vaikutusten malli Liite 11. Toimenpideluokan Anestesia, hengityksen tuki ja elvytys keskimääräisten hintojen lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä Liite 12. Toimenpideluokan Anestesia, hengityksen tuki ja elvytys keskimääräisten hintojen lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä. Satunnaisten vaikutusten malli Liite 13. Toimenpideluokan Tutkimukset keskimääräisten hintojen lähtökohtainen paneeliregressiomalli, kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä Liite 14. Toimenpideluokan Tutkimukset keskimääräisten hintojen lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä, kiinteiden vaikutusten malli Liite 15. Toimenpideluokan Kiinnityskudossairauden hoito keskimääräisten hintojen lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä Liite 16. Toimenpideluokan Kiinnityskudossairauden hoito keskimääräisten hintojen lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä. Satunnaisten vaikutusten malli Liite 17. Toimenpideluokan Paikkaushoidot keskimääräisten hintojen lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä

6 Liite 18. Toimenpideluokan Paikkaushoidot keskimääräisten hintojen lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä. Satunnaisten vaikutusten malli Liite 19. Toimenpideluokan Anestesia, hengityksen tuki ja elvytys keskimääräisten hintojen lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä Liite 20. Toimenpideluokan Anestesia, hengityksen tuki ja elvytys keskimääräisten hintojen lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä. Kiinteiden vaikutusten malli Liite 21. Toimenpideluokan Tutkimukset tuotettujen palveluiden määrien lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä Liite 22. Toimenpideluokan Tutkimukset tuotettujen palveluiden määrien lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä. Kiinteiden vaikutusten malli Liite 23. Toimenpideluokan Hampaan kiinnityskudossairauden hoito tuotettujen palveluiden määrien lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä Liite 24. Toimenpideluokan Hampaan kiinnityskudossairauden hoito tuotettujen palveluiden määrien lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä. Kiinteiden vaikutusten malli Liite 25. Toimenpideluokan Paikkaushoidot tuotettujen palveluiden määrien lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä Liite 26. Toimenpideluokan Paikkaushoidot tuotettujen palveluiden määrien lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä. Kiinteiden vaikutusten malli Liite 27. Toimenpideluokan Anestesia, hengityksen tuki ja elvytys tuotettujen palveluiden määrien lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä Liite 28. Toimenpideluokan Anestesia, hengityksen tuki ja elvytys tuotettujen palveluiden määrien lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä. Kiinteiden vaikutusten malli Liite 29. Toimenpideluokan Tutkimukset tuotettujen palveluiden määrien lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä Liite 30. Toimenpideluokan Tutkimukset tuotettujen palveluiden määrien lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä. Satunnaisten vaikutusten malli Liite 31. Toimenpideluokan Hampaan kiinnityskudossairauden hoito tuotettujen palveluiden määrien lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä Liite 32. Toimenpideluokan Hampaan kiinnityskudossairauden hoito tuotettujen palveluiden määrien lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä. Satunnaisten vaikutusten malli Liite 33. Toimenpideluokan Paikkaushoidot tuotettujen palveluiden määrien lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä

7 Liite 34. Toimenpideluokan Paikkaushoidot tuotettujen palveluiden määrien lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä. Satunnaisten vaikutusten malli Liite 35. Toimenpideluokan Anestesia, hengityksen tuki ja elvytys tuotettujen palveluiden määrien lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä Liite 36. Toimenpideluokan Anestesia, hengityksen tuki ja elvytys tuotettujen palveluiden määrien lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä. Satunnaisten vaikutusten malli Liite 37. Volyymimuuttujan lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä Liite 38. Volyymimuuttujan lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu palveluiden tuottajien määrällä. Kiinteiden vaikutusten malli Liite 39. Volyymimuuttujan lähtökohtainen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä Liite 40. Volyymimuuttujan lopullinen paneeliregressiomalli. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä. Satunnaisten vaikutusten malli KUVIOT KUVIO 1. Kilpailullisten markkinoiden tasapainopiste (q*, p*). (Mukaillen Varian 2006, , )... 6 KUVIO 2. Analysointikehikko TAULUKOT TAULUKKO 1. Yhteenveto terveydenhuollon kilpailua koskevien tutkimusten keskeisistä tuloksista TAULUKKO 2. Yhteenveto hammashuollon kilpailua koskevien tutkimusten keskeisistä tuloksista TAULUKKO 3. Tutkimukseen valitut toimenpideluokat sekä esimerkkejä toimenpideluokkaan kuuluvista hoitotoimenpiteistä. (Esimerkit lähteestä: Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus 2013.) TAULUKKO 4. Paneeliregressioita koskevien liitteiden rakenne TAULUKKO 5. Päätoimisten hammaslääkärien lukumäärän kehitys Suomessa vuosina (Lähde: Hammaslääkäriliiton jäsenrekisteri.) TAULUKKO 6. Päätoimisten yksityisten hammaslääkäreiden jakautuminen sairaanhoitopiireittäin vuosina sekä yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajien jakautuminen sairaanhoitopiireittäin vuonna TAULUKKO 7. Selitettävien muuttujien kuvaus vuodelta TAULUKKO 8. Yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajien lukumäärä TAULUKKO 9. Selittävien muuttujien kuvaus vuodelta TAULUKKO 10. Kilpailun vaikutukset toimenpideluokkien keskimääräisiin hintoihin, paneeliregressioanalyysien tulokset TAULUKKO 11. Kilpailun vaikutukset tuotettujen palveluiden määrään. Kilpailun määrää kuvattu palveluntuottajien määrällä / asukas TAULUKKO 12. Kilpailun vaikutukset yksityisten hammaslääkäripalveluiden määriin. Kilpailun määrää kuvattu markkinoiden keskittyneisyydellä TAULUKKO 13. Kilpailun vaikutukset yksityisten hammaslääkäripalveluiden käytöstä aiheutuneisiin kustannuksiin / asukas. Kilpailun mittarina palveluiden tuottajien määrä / asukas

8 TAULUKKO 14. Kilpailun vaikutukset yksityisten hammaslääkäripalveluiden käytöstä aiheutuneisiin kustannuksiin / asukas. Kilpailun määrää mitattu markkinoiden keskittyneisyydellä

9 3 1 JOHDANTO Terveydenhuoltoon liittyy monia ominaisuuksia, jotka erottavat ne kilpailullisten markkinoiden mallista (esim. Arrow 1963), mutta silti kilpailun oletetaan tuottavan taloudellista tehokkuutta ja kohdistavan niukat resurssit tehokkaasti myös terveydenhuollossa (Kankaanpää ym. 2011, Widström ym. 2011). Mielestäni on mielenkiintoista tutkia, mitä erityispiirteitä kilpailuun liittyy terveydenhuollon toimialalla, mitkä tekijät siihen vaikuttavat ja mitä kilpailusta seuraa. Tällaisen tutkimustiedon avulla voidaan kehittää edelleen terveyspalveluiden tuottamista ja järjestämistä. Tämän pro gradu-tutkielman tehtävänä oli tarkastella, toimiiko kilpailun teoria terveydenhuollossa. Tarkasteltavana toimialana olivat yksityiset hammaslääkäripalvelut ja niiden tuottajien välinen kilpailu. Aineistona käytettiin vuosilta Kansaneläkelaitoksen tietokantapankki Kelastosta koottua paneeliaineistoa (n=2240). Aineisto sisälsi tietoja sairausvakuutuksesta korvattujen yksityisten hammaslääkäripalveluiden keskimääräisistä hinnoista ja tuotettujen palveluiden määristä kunnittain. Yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajien välistä kilpailua lähestyttiin tässä tutkielmassa seuraavan tutkimuskysymyksen avulla: 1) Kuinka yksityiset hammaslääkäripalveluiden tuottajat reagoivat kilpailuun? Tutkimuskysymykseen vastataan tarkastelemalla yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajien kilpailun vaikutuksia yksityisten hammaslääkäripalveluiden keskimääräisiin hintoihin, tuotettuihin määriin sekä hammaslääkäripalveluiden käytöstä aiheutuneisiin keskimääräisiin kustannuksiin. Usean vuoden käsittävää aikasarja-aineistoa on käytetty hyvin vähän yksityisten hammaslääkärien kilpailua koskevissa tutkimuksissa (katso esimerkiksi Mikkola ym. 2007), joten tutkielman usean vuoden käsittävän aineiston tarkastelu tuo uutta näkökulmaa yksityisten hammaslääkäripalveluiden tuottajien kilpailuun Suomessa. Tässä tutkielmassa tarkastellaan yksityisiä hammaslääkäripalveluiden tuottajia ja heidän käyttäytymistään. Tutkimus on rajattu yksityisiin hammaslääkäripalveluiden tuottajiin,

10 4 koska hammaslääkäripalvelut ovat helpommin rajattavissa kuin esimerkiksi avoterveydenhuollon palvelut ja hammaslääkäripalveluista on saatavilla aineistoa julkisista tilastoista melko kattavasti. Tutkielman toisessa kappaleessa esitellään kilpailun teoria, jonka valossa tässä tutkielmassa tarkastellaan terveydenhuollon toimialaa sekä hammashuollon toimialaa, sekä määritellään tutkielman keskeiset käsitteet. Kolmannessa kappaleessa tutustutaan terveydenhuollon toimialan erityispiirteisiin, jotka erottavat ne esimerkiksi tavallisista hyödykkeistä ja kilpailun teorian ideaalimarkkinoista. Kolmannessa kappaleessa esitellään myös aikaisempia tutkimuksia kilpailusta terveydenhuollon toimialalta. Neljännessä kappaleessa syvennytään yhteen terveydenhuollon toimialaan, hammashuoltoon, ja tuodaan esille hammashuollon toimialan erityispiirteitä verrattuna terveydenhuollon toimialaan ja kilpailun teorian ideaalimarkkinoihin. Neljännessä kappaleessa tarkastellaan myös aikaisempia tutkimuksia kilpailusta hammashuollon toimialalta. Viidennessä kappaleessa esitellään tutkielman aineisto ja käytetyt tutkimusmenetelmät. Kuudennessa kappaleessa esitetään analyysien tulokset. Seitsemännessä kappaleessa tuodaan esille tutkimuksen tulokset, arvioidaan tutkimuksen validiteettia ja reliabiliteettia, ja pohditaan jatkotutkimusaiheita.

11 5 2 KILPAILUN TEORIA 2.1 Kilpailulliset markkinat Kilpailun teoria lähtee liikkeelle ajatuksesta, että ihmiset ovat itsekkäitä olentoja, jotka ajavat omaa etuaan ja pyrkivät toimillaan saavuttamaan mahdollisimman paljon hyötyä. Kilpailun voidaan katsoa olevan voima, joka ajaa yksilöt toimimaan tehokkaasti ja ehkäisemään laiskuutta ja hyödyttömiä toimia. Jokainen toimija on siten myös vastuussa omista toimistaan ja omasta hyvinvoinnin tasostaan. Kilpailemalla yksilöt käyttävät resursseja tehokkaasti ja tuottavat siten hyötyä myös muille yhteiskunnan jäsenille. (Eekhoff & Moch 2010, 4-5) Varian (2006, 289) määrittelee kilpailulliset markkinat markkinoiksi, joissa jokainen yksityinen toimija kuluttaja tai tuottaja ottaa hinnat annettuina ulkopuolelta. Yksityinen toimija on vain pieni osa koko markkinoita, eikä hänellä siten ole suurta mahdollisuutta vaikuttaa hintoihin. Täydellisen kilpailun malliin liittyy oletuksia, joita esimerkiksi Viscusi kumppaneineen (2005, 79) ja Varian (2006, ) ovat listanneet: - Kuluttajilla on täydellinen informaatio markkinoilla olevista hyödykkeistä. Täydellinen informaatio koskee myös hyödykkeen laatua. - Tarjoajilla on tuotantofunktiot, jotka rajaavat ulos skaalaedut tai teknologian muuttamisesta syntyvät edut. - Kuluttajat maksimoivat hyötyään budjettirajoitteen puitteissa ja tuottajat maksimoivat voittoaan tuotantofunktion puitteissa. - Kaikki toimijat ottavat hinnat annettuina, ja toimijoihin liittyvät ulkoisvaikutukset on rajattu pois. Varianin (2006, 289) mukaan markkinoiden tasapainohinta, jossa hyödykkeen tarjonta on yhtä suurta kuin sen kysyntä, määräytyy kaikkien toimijoiden yhteisestä toiminnasta. Kilpailullisten markkinoiden tasapainohinta on kuvattuna alla Kuviossa 1.

12 6 Hinta (p) Tarjonta (S), Marginaalikustannus (MC) p* Tasapainohinta (q*, p*) Kysyntä (D) q* Määrä (q) KUVIO 1. Kilpailullisten markkinoiden tasapainopiste (q*, p*). (Mukaillen Varian 2006, , ) Taloustieteilijät pitävät kilpailullisten markkinoiden mallia normina, johon tarkasteltavan toimialan markkinoita verrataan (Arrow 1963). Edellä kuvattujen ehtojen täyttyessä markkinat johtavat parhaaseen mahdolliseen resurssiallokaatioon, jolloin kaikki markkinoiden toimijat (tuottajat ja kuluttajat) saavat eniten hyötyä. Tämän vuoksi kilpailullisia markkinoita perustellaan tehokkuudella. Todellisuudessa markkinat kuitenkin täyttävät harvoin, jos koskaan, kilpailullisen mallin oletuksia, vaan markkinat voidaan nähdä epätäydellisinä. Higginsin (1939) mukaan epätäydellisen kilpailun mallissa kysyntäfunktio joudutaan korvaamaan funktiolla, jonka arvellaan kuvaavan markkinoilla olevan yrityksen keskimääräistä tulofunktiota. Hänen mukaansa tämän funktion muotoa ei voida varmuudella ennustaa ja funktio voi olla jopa jatkumaton. Siten epätäydellisen kilpailun mallissa tuoton tavoittelu on erilaista kuin kilpailullisessa mallissa, koska yrityksen ei sitä tarvitse juurikaan tavoitella kilpailun puutteen vuoksi, eikä markkinoiden tasapainotilanne siten määräydy samalla tavalla kuin kilpailullisessa mallissa. (Higgins 1939) Siten kilpailullisen mallin oletus optimaalisesta resurssiallokaatiosta ei päde epätäydellisen kilpailun tilanteessa.

13 7 2.2 Markkinoiden, keskittyneisyyden sekä kilpailun määritelmät Edellä kuvatussa täydellisen kilpailun mallissa markkinat ovat siis tilanne, jossa tarjotaan ja kulutetaan hyödykettä hinnalla, joka määräytyy toimijoiden yhteisvaikutuksesta. (Varian 2006, ) Tässä tutkielmassa markkina-alueena toimi kunta, jossa yksityiset hammaslääkäripalveluiden tuottajat tarjosivat hyödykkeitä. Hyödykkeillä tarkoitettiin tässä tutkielmassa yksityisiä hammaslääkäripalveluita toimenpideluokissa Tutkimukset, Hampaan kiinnityskudossairauden hoito, Paikkaushoidot ja Anestesia, hengityksen tuki ja elvytys. Hyödykkeiden hintoja kuvasivat yksityisten hammaslääkärien perimät maksut kyseisistä toimenpiteistä. Tässä tutkielmassa tarjoajilla tarkoitettiin yksityisiä hammaslääkäripalveluita tarjoavia toimijoita ja kuluttajia olivat ihmiset, jotka ostivat yksityisiä hammaslääkäripalveluita. Suomessa hammaslääkäripalveluita tuotetaan sekä yksityisellä että julkisella sektorilla. Tässä tutkielmassa ajateltiin, että julkinen sektori tarjoaa vastaavia palveluita ja kilpailee siis yksityisen sektorin kanssa. Näin ei välttämättä ole, sillä yksityisen ja julkisen sektorin välillä voi myös olla sopimuksia, joiden mukaan tiettyjä palveluita tarjotaan tietyllä sektorilla, mutta näistä ei ollut tarkkaa tietoa, ja siksi oletus sektorien välisestä kilpailusta tehtiin. Markkinoiden keskittyneisyydellä tarkoitetaan tässä tutkielmassa sitä, että palveluiden tuottaminen on yhden tai muutaman yksityisen toimijan vastuulla. Siten markkinoiden keskittyneisyys kasvaa, kun toimijoiden lukumäärä markkina-alueella pienenee. Markkinoiden keskittyneisyyttä on kuvattu terveydenhuollon toimialalla usein Herfindahl-indeksillä (esim. Tsai ym. 2007, Lien ym. 2010, Kankaanpää ym. 2011, Banerjee & Cohen-Cole 2012). Herfindahl-indeksi koostuu markkinaosuuksien neliöiden summasta ja indeksin arvo vaihtelee ja nollan välillä. Indeksin arvon pienentyessä markkinoiden keskittyneisyys vähenee, jolloin kilpailun määrän oletetaan kasvavan. (Viscusi ym. 2006, 160) Herfindahl-indeksi määritellään seuraavalla kaavalla: HHI = (100m 1 ) 2 + (100m 2 ) (100m n ) 2, missä m i on yrityksen markkinaosuus ja n on yritysten määrä markkinoilla. (Viscusi ym. 2006, 160) Myös tässä tutkielmassa kilpailun määrää pyrittiin kuvaamaan palveluiden tuottajien määrän lisäksi markkinoiden keskittyneisyydellä. Markkinoiden keskittyneisyysmuuttujan kaava on esiteltynä myöhemmin kappaleessa 5. Muuttuja

14 8 pohjautuu Herfindahl-indeksiin, mutta tutkielmassa jouduttiin olettamaan, että markkinaosuudet jakautuvat toimijoiden kesken tasaisesti, koska tietoa todellisista markkinaosuuksista ei ollut saatavilla. Näin toteutettuna ei saada tietoa siitä, toimiiko markkinoilla esimerkiksi yksi suuren markkinaosuuden omaava toimija ja muutama pienempi, jolloin markkinat ovat todellisuudessa keskittyneemmät kuin mitä tässä tutkielmassa käytetyn indeksin arvon perusteella voisi päätellä. Siten tutkielmassa käytetty keskittyneisyysmittari eroaa perinteisestä Herfindahl-indeksistä. Kilpailun teoriassa kilpailun katsotaan olevan voima, joka ajaa yksilöitä toimimaan tehokkaasti (Eekhoff & Moch 2010, 4). Myös tässä tutkielmassa ajateltiin, että kilpailu on voima, joka saa yksityiset hammaslääkäripalveluiden tuottajat toimimaan tehokkaasti. Lähtökohtaisena ajatuksena oli, että kilpailun seurauksena yksityiset hammaslääkäripalveluiden tuottajat toimivat kilpailun teorian olettamalla tavalla. Tuolloin markkina-alueiden erilaisten kilpailutilanteiden (alueella yksi toimija tai usea toimija) vaikutusten ajateltiin heijastuvat esimerkiksi palveluiden hintoihin tai tuotettujen palveluiden määriin.

15 9 3 KILPAILU TERVEYDENHUOLLOSSA Langabeerin ja Ozcanin (2009) mukaan keskustelu kilpailun roolista ja hyödyistä terveydenhuollossa on jakaantunut kahteen näkemykseen. Ensimmäisen näkemyksen mukaan terveydenhuollon organisaatioiden tulisi kilpailla samalla tavalla kuin muillakin toimialoilla. Tässä näkemyksessä kilpailun oletetaan tuottavan myös terveydenhuollossa paremman lopputuloksen kuin ilman kilpailua. Siten yritysten strategiat tulisi muodostaa siten, että ne kilpailevat muiden toimijoiden (julkisten ja yksityisten) kanssa. Toisen näkemyksen mukaan kilpailu ei puolestaan sovi terveydenhuollon toimialalle. Tämän näkemyksen mukaan terveydenhuollossa merkittävää roolia näyttelevä tiedon epäsymmetria on suurin kilpailua estävä tekijä. Toimijoiden välisen palveluiden ja hoitokeinojen kilpavarustelun nähdään myös johtavan entistä kalliimpaan terveydenhuoltoon. (Langabeer & Ozcan 2009) Kilpailullisten markkinoiden malli on hyvin pelkistetty kuvaus todellisuudesta. Terveydenhuollon toimialaan liittyy paljon ominaisuuksia, jotka erottavat ne tavallisista hyödykkeistä, esimerkiksi urheiluvälineistä tai ruuasta. Tässä kappaleessa tarkastelen näitä piirteitä, jotka ovat ominaisia terveydenhuollon toimialalle. Tämän kappaleen rakenne mukailee vahvasti Arrown (1963) klassisen artikkelin rakennetta. 3.1 Terveydenhuollon erityispiirteet Terveydenhuollon kysyntä Terveyspalveluiden kysyntä on luonteeltaan epäsäännöllistä ja arvaamatonta, mikä erottaa terveyspalveluiden kysynnän muista hyödykkeistä (Arrow 1963). Terveyspalveluista saa hyötyä vain sairauden sattuessa (pois lukien ennaltaehkäisevät palvelut) ja tilanteeseen, jossa terveyspalveluita kysytään, liittyy usein riski tulojen menetykseen. Tällä tarkoitetaan sitä, että sairauden sattuessa yksilön riskit kuolla tai menettää osan toimintakyvystään kasvavat, jolloin yksilön toimeentulon hankinta vaikeutuu. (Arrow 1963)

16 Lääkäreiden oletettu käyttäytyminen Terveyspalveluita myyvien lääkäreiden oletetaan ottavan paremmin huomioon yhteiskunnan ja potilaan näkökulman toiminnassaan ja lääkäreiden toimintaa uskotaan ohjaavan useammat eettiset säädökset ja ohjeet kuin muita hyödykkeitä myyvien liikemiesten toimintaa. Oman edun tavoittelun oletetaan olevan vähäisempää lääkärien toiminnassa kuin tavallisten liikemiesten toiminnassa. Esimerkiksi mainostaminen ja avoin hintakilpailu ovat lääkärien keskuudessa liki olematonta. Potilaan ja lääkärin välillä vallitsee luottamus siitä, että lääkäri tarjoaa palveluita potilaan parhaaksi, eikä kasvattaakseen omia tulojaan. (Arrow 1963) Eroavan näkemyksen Arrown (1963) esittämään kuvaukseen lääkäreiden käyttäytymisestä ilmaisi jo aikaisemmin Kessel (1958) mielenkiintoisessa artikkelissaan. Kesselin (1958) mukaan kilpailullisten markkinoiden teoria on sopimaton terveyspalveluihin, koska lääkärit suorittavat hintadiskriminaatiota eli lääkärit asettavat palveluidensa hinnat potilaan tulojen mukaan, eivätkä kysynnän ja kilpailun seurauksena, ja näin ollen lääkäreiden käyttäytyminen mukailee diskriminoivan monopolin käyttäytymistä. Kesselin (1958) mukaan hintadiskriminaatiota olisi vähemmän, jos lääkäreiden välillä olisi enemmän kilpailua terveyspalveluiden myynnissä, esimerkiksi jos lääkärit saisivat toteuttaa toimintaansa vapaammin. Kessel (1958) syyttää Amerikan lääketieteellistä yhdistystä (American Medical Assosiation) lääkäreiden lukumäärän rajoittamisesta koulutuspaikkojen säätelyn avulla ja hinnoittelukäyttäytymisen ohjauksesta, joiden avulla lääkäreiden ammattikunta on saanut valta-aseman, jota ammattikunta käyttää hyväkseen voittojen haalimiseen Tiedon epäsymmetria Terveyspalveluissa vallitsee tiedon epätasainen jakautuminen eli tiedon epäsymmetria tuotteen tai palvelun laadusta kuluttajan ja tuottajan välillä. Kuluttajan on hankala sanoa kokemusperäisesti palvelun laadusta mitään, mikäli hän ei ole aikaisemmin saanut samaa hoitoa. Lääkärillä oletetaan olevan parempi tietämys lääkkeiden ja hoitojen vaikutuksista yksilön terveyteen kuin potilaalla. (Arrow 1963) Tiedon epätasainen jakautuminen ei kuitenkaan ole vain terveyspalveluita koskeva piirre. Valtonen ja kumppanit (2010, 91) huomauttavat, että esimerkiksi autokaupassa on samoja piirteitä

17 11 tiedon epätasaisen jakautumisen osalta myyjän ja kuluttajan välillä kuin terveyspalveluissa. Myös Arrow (1963) huomauttaa, että lähes kaikkien hyödykkeiden kohdalla on jonkinasteista tiedon epäsymmetriaa tuottajan ja kuluttajan välillä, mutta muissa kuin terveyspalveluissa kuluttajalla voi olla lähes yhtä hyvä tietämys tuotteen kulutuksen hyödyistä kuin tuottajalla. Tiedon epätasaisen jakautumisen voi kuitenkin olettaa tasoittuneen jonkin verran potilaan ja lääkärin välillä ja 2010-luvulle tultaessa. Erilaisia tietolähteitä sairauksista ja hoidoista on olemassa runsaasti esimerkiksi internetissä ja erilaisista artikkeleista saa myös tietoa sairauksista ja niiden hoidosta. Meerabeau (1998) tuo artikkelissaan esille, että potilaan rooli on muuttunut potilas-lääkäri -suhteessa 50-luvun passiivisesta, lääkäriä vain kuuntelevasta potilaasta 90-luvun aktiiviseksi potilaaksi, joka ottaa osaa omaan hoitoonsa. Myös Winblad & Ringard (2009) huomauttavat, että nykyään potilaita kannustetaan ottamaan osaa omaan hoitoonsa. Osallistamisen tarkoituksena on lisätä potilaiden roolia heidän hoitoaan koskevassa päätöksenteossa ja saada potilaat sitoutumaan hoitoonsa paremmin. Potilaiden osallistamisen lisääminen on ollut monen maan viimeisimpien terveydenhuoltouudistusten päätavoitteita Pohjoismaissa ja Euroopassa. Potilaiden rooli hoitoaan koskien on kasvanut myös terveyspalveluiden tuottamisen näkökulmasta, sillä viimeisimpien vuosikymmenien aikana on siirrytty kollektiivisesta mallista, jossa poliittiset instituutiot määrittävät yksilöiden tarpeet ja ohjaavat palveluiden tuottamista, yhä enemmän individualistiseen malliin, jossa yksilöt itse vaikuttavat valinnoillaan siihen, kuka palveluita tuottaa. Individualistisessa mallissa potilaat käyttäytyvät samalla tavalla kuin kuluttajat vapailla markkinoilla; kannattamalla toisia palveluiden tuottajia, kuluttamalla heidän palveluitaan ja rankaisemalla toisia tuottajia menemällä muualle. (Winblad & Ringard 2009) Siten potilaiden rooli on muuttunut hyvin paljon aktiivisemmaksi Arrown (1963) kuvaamasta passiivisesta roolista Terveyspalveluiden tarjonta Terveyspalveluiden tarjonta on rajoitettu lisensioinnilla. Kesselin (1958) esittämän näkemyksen mukaan lisensiointia yleensä perustellaan sillä, että sen avulla turvataan terveyspalveluiden minimilaatu, mutta todellisuudessa lisensiointi on hänen mukaansa lääkäreiden ammattikunnan keino saavuttaa neuvotteluvoimaa. Arrow (1963)

18 12 puolestaan uskoo, että lisensioinnin tarkoituksena on todellakin taata laadukkaat palvelut, vaikka lisensiointi rajoittaa alalle tulijoita ja nostaa sitä kautta terveydenhuollon kustannuksia. Myös Suomen laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä lisensiointia perustellaan terveydenhuollon laadun takaamisella. Suomessa on lailla säädetty, kuka saa toimia terveydenhuollon ammattihenkilönä (L 559/1994). Lain selostuksessa todetaan, että lain tarkoituksena on edistää potilasturvallisuutta sekä terveydenhuollon palvelujen laatua Tuotteen markkinakelvottomuus ja vakuuttaminen Arrown (1963) mukaan terveydenhuollon tuotteet ovat markkinakelvottomia, koska niihin liittyy ulkoisvaikutuksia. Tällä tarkoitetaan sitä, että myös muut hyötyvät yksilön kulutuksesta kuin yksilö itse. Malliesimerkki ulkoisvaikutuksista terveydenhuollossa ovat rokotukset, joissa rokotuksen ottajan lisäksi hyötyvät myös muut. Se, että joku muu on ottanut rokotuksen, vähentää myös muiden riskiä sairastua. Tuolloin rokotuksen ottaja maksaa myös muiden jotka saavat hyvinvointinsa ilmaiseksi hyvinvoinnista eikä markkinoiden tasapainohinta määräydy samalla tavalla kuin tavallisten hyödykkeiden tilanteessa eli kysynnän ja tarjonnan perusteella. (Arrow 1963) Toinen Arrown (1963) esiin nostama piirre terveydenhuollon tuotteiden markkinakelvottomuudesta on se, että terveyttä ei voi vakuuttaa. Tämä johtuu siitä, että tautiin sairastuminen ja taudista paraneminen ovat hyvin epävarmoja tapahtumia, eikä millään vakuutuksella voida varmistaa sitä, että yksilö varmasti paranee taudista. Terveydenhuoltoon liittyy siis riski sairastua ja riski parantua joko kokonaan tai menettää osan toimintakyvystään epätäydellisen parantumisen myötä. Vakuutuksilla voidaan kattaa vain sairaanhoidon ja tulojen menetyksistä aiheutuneita kustannuksia, mutta vakuutuksilla ei voida kuitenkaan pienentää riskiä toimintakyvyn menetyksestä johtuvasta hyödyn vähenemisestä tai kuoleman riskiä. Siten terveydenhuoltoon liittyy riskejä, joita ei voida vakuuttaa. (Arrow 1963) Jotta kuluttajat pystyisivät vähentämään tätä sairauksien ja hoitojen seurauksista johtuvaa epävarmuutta, he tarvitsevat tietoa sairauksista ja oikeaoppisista hoidoista. Juuri tämä tieto on itse asiassa tuote, jota terveydenhuollon markkinoilta ostetaan.

19 13 (Arrow 1963) Tietoon liittyy Arrown (1963) mukaan mielenkiintoinen piirre, sillä tiedon tarvitsija ei tiedä tiedon arvosta juuri mitään, sillä jos hän ymmärtäisi tiedon arvon, hän tietäisi tarvitsemansa tiedon jo itsekin (käännös JMH). Näin ollen kuluttajan on terveydenhuollossa todella hankala päätellä maksamastaan tuotteesta eli tiedosta mitään, vaan hänen täytyy luottaa myyjään eli lääkäriin Tulojen uudelleen jako, moraalinen vaara ja epäsuotava valikoituminen Terveydenhuollon toimiala on myös siitä mielenkiintoinen ja erilainen kuin muut toimialat, että toimialalla pyritään hyvin vahvasti tasaamaan yksilöiden mahdollisuuksia tulojen uudelleen jaon avulla. Terveydenhuollon toimialalla huolehditaan yhteisin varoin (julkisen sosiaalivakuutuksen, yksityisten vakuutusten tai lahjoitusten avulla) heistä, joiden toimintakyky on rajoittunut. Siten terveydenhuoltoon liittyy piirre, jossa kannetaan huolta toisten terveydestä ja hyvinvoinnista, josta hyödytään jopa itse. (Arrow 1963) Terveyspalveluissa kuluttajalla on erikoinen rooli sen suhteen, että kuluttaja maksaa usein vain pienen osan hänen hoitonsa kokonaiskustannuksista itse. Sairauden hoitaminen on kallista, joten yksilöiden selviytyminen sairaanhoidon kustannuksista on turvattu usein vakuutuksella, esimerkiksi julkisella tai yksityisellä sairausvakuutuksella. Arrown (1963) mukaan tällaiseen vakuuttamiseen liittyy moraalisen vaaran ongelma. Tällä tarkoitetaan sitä, että terveydenhuollossa lääkärit saattavat tuottaa enemmän palveluita potilaalleen tilanteessa, jossa kustannukset hoidosta eivät lankea kokonaisuudessaan potilaalle, verrattuna tilanteeseen, jossa potilas maksaisi kaikki hoitokulut itse. Siten vakuutus se, että joku muu maksaa hoitokulut - vaikuttaa toimijoiden (lääkärin ja potilaan) insentiiveihin ja muuttaa heidän käyttäytymistään. Lääkärit ja potilaat eivät välttämättä esimerkiksi etsi halvimpia palveluita, koska hinnanvaihtelulla ei ole niin suurta merkitystä laskun mennessä kolmannelle osapuolelle. (Arrow 1963) Myös Kesselin (1958) mukaan on olemassa näyttöä siitä, että hoito niillä potilailla, joilla on laaja terveydenhuollon vakuutus, maksaa enemmän kuin niillä, joilla ei vakuutusta ole. Arrown (1963) mukaan lääkärin ja potilaan ammatillinen suhde rajoittaa jossakin määrin moraalista vaaraa, mutta on myös näyttöä siitä, että terveydenhuollon kysyntä kasvaa, mikäli käytössä on laaja sairausvakuutus. Lääkäreiden oletetaan rajoittavan

20 14 potilaiden moraalista vaaraa, mutta lääkärien toimintaa ei kuitenkaan rajoiteta mitenkään. Tästä voi seurata se, että lääkärit tarjoavat palveluita potilaan mieliksi, eivätkä todellisen tarpeen perusteella. (Arrow 1963) Terveysvakuutuksiin liittyy myös toinen mielenkiintoinen piirre, nimittäin epäsuotava valikoituminen. Oletetaan, että vakuutuksen hinta on kaikilla vakuutuksenottajilla sama, jolloin vakuutusmaksu ei perustu yksilön todelliseen riskiin sairastua, vaan vakuutuksenottajien keskimääräiseen riskiin. Tuolloin pienemmän riskin potilas maksaa vakuutusmaksuistaan liikaa, kun taas suuren riskin potilaat maksavat vakuutusmaksujaan liian vähän. Tästä aiheutuu siis tulonsiirtoja terveiltä sairaille. (Arrow 1963) Rothschild & Stiglitz (1976) nostavat esille, että matalan riskin kuluttajat menettävät hyötyä korkean riskin kuluttajien ostaessa vakuutuksia samoilta markkinoilta. Tuolloin rationaalinen matalan riskin kuluttaja jättäisi vakuutuksen ottamatta, jolloin vakuutusyhtiön hoidettavaksi valikoituisi vain korkean riskin potilaita. Tätä kutsutaan epäsuotavaksi valikoitumiseksi (adverse selection) (Arrow 1963; Valtonen ym. 2010, 85; Tuomala 2009, 50). Epäsuotavaan valikoitumiseen vakuutusyhtiöt ovat vastanneet korottamalla riskiryhmien omavastuuosuuksia (Mossialos & McGuire 2010, 102). 3.2 Aikaisempia tutkimuksia kilpailusta terveydenhuollon toimialalla Kilpailun vaikutuksia on tutkittu terveydenhuollon osalta sekä organisaatioiden että yksittäisten toimijoiden, esimerkiksi lääkärien, osalta. Olen koonnut tähän muutamia tutkimuksia, jotka koskevat kilpailua terveydenhuollon toimialalla. Tarkoituksena on saada kuva kilpailun vaikutuksista yleisesti terveydenhuollossa. Systemaattista kirjallisuuskatsausta en ole aiheesta tehnyt, vaan olen valinnut löytämistäni kilpailua koskevista tutkimuksista artikkeleita, jotka kuvaavat kilpailun teorian toteutumista tai terveydenhuollon erityispiirteiden vaikutuksia toimialan käyttäytymiseen. Evans (1974) tutki lääkärien käyttäytymistä palveluiden tarjonnan lisääntyessä tai kysynnän muuttuessa. Hänen lähtökohtaisena ajatuksena oli, että lääkärit voivat vaikuttaa omien palveluidensa kysyntään potilaan ja lääkärin välisen tiedon epäsymmetrian vuoksi. Hän korosti artikkelissaan sitä, että lääkärit voivat potilaan

21 15 agenttina vaikuttaa suoraan omien palveluiden kysyntään, ja siihen tulisi kiinnittää enemmän huomiota teoreettisesta näkökulmasta. Tulosten mukaan lääkäripalveluiden hinnat ovat yleisesti korkeammat alueilla, joissa lääkäreitä on tiheämmässä, kuin alueilla, joissa lääkäreitä on harvassa. Tämä puolustaa Evansin (1974) mukaan teoriaa, jonka mukaan lääkärit voivat vaikuttaa omaan kysyntäänsä. Hänen mukaansa lääkärit voivat - saavuttaakseen jonkun yleisemmän tavoitefunktion tai tulo- ja vapaa-aikatavoitteen sovittaa palveluiden hinnat, työmäärän tai vaikuttaa kysyntään saavuttaakseen asetetut tavoitteet. Fuchs (1978) tutki artikkelissaan kirurgien tarjonnan ja leikkausten kysynnän eroja eri maantieteellisillä alueilla Yhdysvalloissa vuosina 1963 ja Hänen tulostensa mukaan leikkausmaksut nousivat alueilla, joissa kirurgit/asukasmäärä-arvot olivat korkeampia. Fuchs (1978) huomauttaa, että kirurgien tarjontaan vaikuttavat myös muut asiat, esimerkiksi alueen houkuttelevuus asuinpaikkana, kuin pelkkä kysynnän määrä. Hän myös esitti, että alueilla, joilla kirurgi/asukasmäärä-arvot olivat pienempiä, kirurgit olisivat voineet nostaa leikkausmaksujaan, mutta he eivät sitä tehneet. Fuchsin (1978) mukaan he olivat saavuttaneet tavoitetulotasonsa, joihin he olivat tyytyväisiä, eikä heillä siksi ollut insentiiviä nostaa hintojaan. Breshanan & Reiss (1991) tutkivat vaikutuksia, joita syntyi uusien yritysten tullessa keskittyneille markkinoille. He tarkastelivat markkinoilla olevien yritysten lukumäärän, markkinoiden koon ja kilpailun yhteyttä. Heidän tulostensa mukaan kilpailu lisääntyi nopeasti toimijoiden lukumäärän kasvaessa. Heidän tulostensa mukaan jo markkinoilla, joilla toimijoita oli viisi tai vähemmän, markkinoiden kilpailulliset piirteet tulivat esille. Markkinat muuttuivat heidän mukaansa hyvin kilpailullisiksi jo kahden tai kolmen yrityksen toimiessa markkinoilla. Toimijoiden lukumäärän ollessa kolmen ja viiden välillä oli uuden toimijan markkinoille tulolla enää vähän vaikutusta. Tutkijat tarkastelivat muun muassa lääkäreiden ja hammaslääkäreiden toimialoja. Grytten ja kumppanit (2001) tutkivat, voivatko lääkärit vaikuttaa tuottamiensa terveyspalveluiden kysyntään. Tutkijat tarkastelivat lääkäreiden peruspalkkaa sekä tarjottavia lääkäripalveluita. Heidän ajatuksenaan oli, että alueilla, joissa kilpailu potilaista on suurta ja lääkäreiden peruspalkka on pienempi, lääkärit kompensoivat peruspalkan pienuutta ja vähäistä potilasmäärää kasvattamalla tarjoamiensa palveluiden kysyntää. Tutkimuksen aineisto kattoi kaikki norjalaiset terveyskeskuslääkärit.

22 16 Terveyskeskuslääkäreillä oli Norjassa käytössään kiinteä palveluhinnasto. Tutkimustulosten mukaan kunnissa, joissa lääkäritiheys oli suuri, peruspalkalla ei ollut vaikutusta lääkärikohtaisten konsultaatioiden määrään tai hoitotoimenpiteiden määrään konsultaatiota kohden. Siten tutkimuksen hypoteesi kysynnän luomisesta ei toteutunut. Grytten & Sørensen (2003) tarkastelivat terveyskeskuslääkäreiden hoitokäytäntöjä. Tutkijoiden mukaan terveyskeskuslääkäreiden erilaiset hoitokäytännöt ovat merkittävä tekijä hoidoista aiheutuvien kustannusten vaihtelussa. Tulosten mukaan erilaiset hoitokäytännöt selittivät laboratoriotesteistä aiheutuvista kustannuksista %, yli 20 minuutin konsultaatioista aiheutuvista kustannuksista % ja % muiden hoitojen kustannusten vaihtelusta. Potilaiden ikä ja sukupuoli selittivät kustannusten vaihtelusta ainoastaan yhden prosentin. Lääkäreiden hoitokäytännöt olivat myös syvälle heidän käytökseensä juurtuneita, eivätkä he muuttaneet käytäntöjään esimerkiksi muuttaessaan toiselle paikkakunnalle. Grytten & Sørensen (2008) tutkivat, kompensoivatko yleislääkärit, joiden laskutus perustuu tehtyihin toimenpiteisiin (fee-for-services) ja joilla on vähän potilaita, tulojaan tarjoamalla enemmän palveluita potilailleen. Heidän mukaansa tarkasteltaessa potilasmääriä ei oteta tai ei tilastollisista syistä voida ottaa huomioon sitä, että potilaiden määrät vaihtelevat lääkärien välillä myös alueiden sisällä. Tutkijat käyttivät tutkimuksessaan norjalaista aineistoa, jossa potilaat listautuivat yhden yleislääkärin hoitolistalle ja ottivat huomioon, että potilaat voivat konsultoida myös muita lääkäreitä kuin sitä, jolle he ovat listautuneet. Heidän tutkimustulostensa mukaan lääkärit, joiden hoitolistalla oli vähän potilaita, houkuttelivat enemmän ulkopuolisia potilaita (olivat listautuneet jonkun toisen lääkärin hoitolistalle tai eivät olleet millään hoitolistalla) kuin lääkärit, joiden hoitolistalla oli paljon potilaita. Siten lääkärit, joilla oli paljon omia potilaita, tekivät vähemmän ulkopuolisten potilaiden konsultointeja. Tämä on tutkijoiden mukaan seurausta palveluiden saatavuudesta (availability effect). Näin ollen he eivät löytäneet yhteyttä siihen, että lääkärit kompensoisivat tulojaan lisäämällä omien potilaidensa palveluita, kun ulkopuolisten potilaiden konsultoinnit otetaan huomioon. Léonard ja kumppanit (2009) tutkivat tarjoajien luomaa kysyntää (supplier-induced demand, SID) terveydenhuollossa. He tekivät systemaattisen katsauksen vuosien välillä tehdyistä tutkimuksista, jotka koskivat lääkärien luomaa kysyntää, ja pyrkivät selvittämään, kuinka lääkäritiheys (lääkärien ja väkiluvun suhde) korreloivat

23 17 terveyspalveluiden käytön kanssa. Léonard ja kumppanit (2009) tarkastelivat yhteensä 25 artikkelia. Tulosten mukaan tutkimusmenetelmät vaihtelivat suuresti heidän tarkastelemissaan artikkeleissa, mutta lääkärien tiheyden ja terveyspalveluiden käytön välillä oli kuitenkin havaittavissa merkittävä yhteys. He kuitenkin huomauttavat, että lääkärien aiheuttama kysyntä voi olla tietyssä määrin hyväksi potilaille. Tutkijoiden mukaan tarjoajien luomaa kysyntää tulisi tutkia vielä enemmän, jotta se voidaan erottaa lääkärien altruistisesta käytöksestä johtuvasta palveluiden käytön lisääntymisestä tai lääkäripalveluiden saatavuuden paranemisesta aiheutuvasta palveluiden käytön lisääntymisestä. Lien ja kumppanit (2010) tutkivat vaikuttaako kilpailu markkinoilla halvauksen tai sydänsairauksien hoitokustannuksiin Taiwanissa. Hoitokustannuksiin laskettiin sairaalan indeksiin perustuva maksu sekä potilaan sisä- ja avohoitomaksut seuraavalta vuodelta. Kilpailun mittarina käytettiin Kesslerin ja McClellanin kehittämää tekniikkaa, jossa ennustettujen potilasvirtojen avulla lasketaan arvot Herfindahl-indeksiin. Ennustetut potilasvirrat pohjautuivat laskuihin, joissa yhtenä tekijänä oli potilaan matka sairaalaan. Tutkimuksen tulosten mukaan sairaalat, jotka toimivat kilpailullisimmilla markkinoilla, aiheuttavat enemmän kuluja. Kulujen nousu aiheutuu pitkittyneestä sairaalassa olosta, kasvaneesta hoidon päivittäisestä intensiteetistä, ja kalliiden laitteiden lisääntyneestä käytöstä. Kankaanpää ja kumppanit (2011) tarkastelivat, kuinka kilpailu vaikuttaa julkisiin terveyspalveluiden tuottajiin. Tutkimuksessa käytettiin Työterveyslaitoksen keräämää aineistoa työterveyshuollosta vuosilta 1992, 1995, 1997, 2000 ja 2004 sekä Kansaneläkelaitoksen tietoja työterveyshuoltoon liittyvistä korvauksista. Kilpailun määrää mitattiin alueella olevien työterveyspalveluiden tuottajien lukumäärällä ja markkinoiden keskittymisellä (Herfindahl-indeksillä). Herfindahl-indeksi mittaa Kankaanpään ja kumppaneiden mukaan markkinoiden keskittymistä ja siten markkinavoiman olemassaoloa. Tutkimuksen mukaan julkisen palveluntarjoajan yksikkökustannukset ja tulot olivat sitä korkeammat, mitä suurempi oli kilpailijoiden määrä alueella. Markkinoiden keskittyneisyys puolestaan laski julkisen tuottajan yksikkökustannuksia ja tuloja. Tutkimuksen tuloksena oli siis, että kun julkinen palveluiden tuottaja toimii markkinoilla, joilla on paljon tuottajia, on se halukkaampi nostamaan yksikköhintaa.

24 18 Banerjee & Cohen-Cole (2012) tutkivat artikkelissaan markkinarakenteen roolia ja vaikutusta terveydenhuollon kustannuksiin Amerikan yhdysvalloissa. Aihetta lähestyttiin vertailemalla osavaltioittain, kuinka vakuutusyhtiöiden ja terveyspalveluiden tuottajien keskittyneisyys vaikuttaa terveydenhuollon kustannuksiin. Tutkimuksessa käytetty aineisto perustui vuosien 2000 ja 2004 tietoihin. Markkinoiden keskittyneisyyttä kuvattiin tutkimuksessa vakuutusyhtiöiden osalta osavaltion suurimman vakuutusyhtiön prosentuaalisella markkinaosuudella, osavaltion neljän seuraavaksi suurimman vakuutusyhtiön keskimääräisellä prosentuaalisella markkinaosuudella sekä osavaltion vakuutusyhtiöiden kokonaismäärällä. Terveydenhuollon markkinoiden keskittyneisyyttä kuvattiin osavaltioittain sairaaloiden osalta Herfindahl-indeksillä, yksityistä vastaanottoa pitävien lääkärien (office-based doctors) lukumäärällä sekä yksityistä vastaanottoa pitävien lääkärien suhteellisella osuudella alueen lääkäreistä. Tutkimuksen tulosten mukaan terveydenhuollon kokonaiskustannukset korreloivat positiivisesti vakuutusyhtiöiden markkinoiden keskittyneisyyden kanssa. Yhden prosenttiyksikön kasvu keskimääräisessä markkinaosuudessa viiden suurimman vakuutusyhtiön osalta johtaa tutkimuksen mukaan kustannusten 10 prosentin nousun. Terveyspalveluiden tuottajien keskittyneisyydellä ei puolestaan ollut tutkimuksen mukaan suoraa vaikutusta kustannuksiin. Tutkijoiden mukaan tuottajien ja erityisesti sairaaloiden - markkinoiden keskittyneisyys saattaa puolestaan vähentää pääsyä terveydenhuoltoon. Gunning ja Sickles (2013) tutkivat amerikkalaisten yksityisten lääkärien kilpailua USA:ssa vuonna He tutkivat, löytyykö amerikkalaisten yksityislääkärien toiminnasta viitteitä hinnoittelusopimuksista (collusion) ja markkinavoiman käytöstä. Aineistonaan he käyttivät Amerikan lääketieteen yhdistyksen tekemää kyselytutkimusta (n=3700). Heidän tulostensa mukaan yksityisten lääkärien käyttäytyminen noudatti yhteistyötä tekemättömien toimijoiden Nash-tasapainoa (non-cooperative Nash equilibrium) lääkärien ja kirurgien erikoisaloilla. Eli markkinat olivat tilanteessa, jossa yksittäisen toimijan hinnoittelustrategian muuttaminen ei tuonut toimijalle lisähyötyä. Tulosten mukaan tutkijat löysivät myös osviittaa markkinavoiman käytöstä palveluiden hinnoittelussa. Alla olevaan taulukkoon (Taulukko 1.) olen koonnut keskeiset tulokset tarkastelemistani terveydenhuollon kilpailua koskevista artikkeleista.