Digitaalisten hoito- ja tutkimustallenteiden arvonmäärityshanke: digitaalisen tiedon säilyttämisen perusteet

Transkriptio

1 Digitaalisten hoito- ja tutkimustallenteiden arvonmäärityshanke: digitaalisen tiedon säilyttämisen perusteet Kansallisen terveysprojektin sähköisten potilasasiakirjojen hankekokonaisuus Versio 1.3

2 2 Sisältö Versiointi Projektin tausta ja tavoitteet Projektin lähtökohdat Projektin tavoite, tehtävät ja tulokset Projektin menettelytavat Potilasasiakirjojen nykyistä käsitteistöä Peruskäsitteitä Nykyisen asetuksen mukainen käsitekäytäntö ja lainsäädäntöä potilasasiakirjojen säilytysajoista Digitaaliset tallenteet Digitaalisiin tallenteisiin liittyviä ongelmia Digitaalisten tallenteiden arkistoinnista muissa maissa Tiedon arvottamisen ja prosessoinnin lähtökohtia Tiedon syntyketju: data, informaatio ja tieto Potilasdata, -informaatio ja -tieto terveydenhuollossa Digitaalisten hoito- ja tutkimustallenteiden arvottamisen ja säilyttämisen yleisperiaatteet Tallenteiden arvottamisen ja säilyttämisen yleisperiaate Täsmennyksiä yleisperiaatteeseen Käytännön toteutusohje päivystysalueiden ja tehohoidon, kuvantamisen ja anestesiologian alojen digitaalisen tiedon arvottamiseksi ja säilyttämiseksi Jatkotoimet Kirjallisuusviitteet...20

3 3 Versiointi Versio Kuvaus Päivämäärä Versiot Työryhmän sisäisiä 06/ /2005 raporttiluonnoksen versioita Versio 1.0 Lausuntokierrokselle lähetetty työryhmän raporttiluonnos Versio 1.1 Lausuntokierroksen perusteella tehdyt muutokset Versio 1.2 Seminaarin jälkeen muokattu versio raporttiluonnoksesta Versio 1.3 Lopullinen loppuraportti

4 4 1 Projektin tausta ja tavoitteet 1.1 Projektin lähtökohdat Tämä raportti on osa Suomen kuntaliiton koordinoimaa Digitaalisten hoito- ja tutkimustallenteiden arvonmäärityshanketta. Arvonmäärityshanke on osa Kansalliseen terveysprojektiin liittyvää sähköisten potilasasiakirjojen hankekokonaisuutta, joka on kuvattu kuvassa 1. Hankekokonaisuuden tarkoituksena on mahdollistaa sisällöllisesti ja teknisesti yhteensopivien sähköisten potilasasiakirjojen käyttöönotto koko maassa. Kuva 1: Kansalliseen terveysprojektiin liittyvä sähköisten potilasasiakirjojen hankekokonaisuus Potilasasiakirjoista muodostuvan potilaskertomuksen ensisijainen tarkoitus on edistää potilaan hoitoa. Potilaskertomus on terveydenhuollon ammattihenkilön tuottama dokumentti annetusta hoidosta. Käsin tuotettujen dokumenttien lisäksi paperimuotoiseen kertomukseen on totuttu kokoamaan kirjavan käytännön mukaisesti tärkeänä pidettyjä tulosteita digitaalisesti tuotetuista palveluista. Arkistointia on tehty varmuudenkin vuoksi selkeän säädöstön puuttuessa. Digitaaliset tiedonkeruumenetelmät ja -tekniikat mahdollistavat tiedon keruun huomattavasti tarkemmalla tasolla, kuin mihin käsinkirjausjärjestelmissä on totuttu. Mikäli kaikki digitaalisesti tuotettu dokumentaatio tulostetaan, muodostuu paperimäärä sellaiseksi, että sen käsitteleminen ja merkittävän tiedon löytäminen käy mahdottomaksi. Siirtyminen digitaaliseen kertomukseen ja arkistointiin tuo uudella tavalla esiin kysymyksen, minkä tiedon katsotaan olevan niin tärkeää, että se pitää säilyttää alkuperäisessä koostumuksessaan ja vielä siten, että jokainen potilasta hoitava henkilö voi nähdä tuon tiedon helposti. Toisaalta voidaan kysyä voidaanko tai onko syytä säilyttää osaa digitaalisista potilasasiakirjoista tavalla, jolla tieto säilyy, mutta alkuperäisdataan pääsy on rajattu vain joillekin henkilöille (esim. tietojärjestelmien pääkäyttäjät) tai on tavallisen hoitavan henkilön taidoilla hankala saavuttaa. Manuaalisesti ylläpidetyissä potilasasiakirjoissa arkistoitavan tiedon arvottaminen on tehty kirjausvaiheessa: vain merkittäväksi katsotut mitatut tiedot tai muut havainnot on kirjattu potilaskertomuk-

5 5 seen. Digitaalisessa tallennuksessa mittaustuloksia ja havaintoja syntyy ja voidaan tallentaa automaattisesti, jolloin arvottaminen jää tekemättä. Potilasasiakirjoilla on sovitut säilytysajat, jonka jälkeen ne on tuhottava (ks. luku 2.2). Asetuksessa (STM:n asetus 99/2001) potilasasiakirjojen säilyttämisestä potilastieto on jaettu säilytysajan suhteen eri ryhmiin. Asetukseen tai sen perusteluihin ei kuitenkaan sisälly tarkkaa käytäntöä ohjaavaa rajanvetoa teknisen tallenteen ja hoidollisesti merkittävän tallenteen välillä. Vain teknisesti epäonnistuneiden tallenteiden osalta on määräys hävittämisestä. Asetuksen perusteella joudutaan käytännössä kestämättömään, turhia kustannuksia aiheuttavaan ja toiminnallisesti tarpeettomaan käytäntöön, että kaikki muu tallennettu aineisto on säilytettävä sen hoidollisesta arvosta riippumatta. Asetus ei myöskään määrittele yksiselitteisesti, missä laajuudessa lausunnon pohjana käytettäviä mittaustuloksia olisi säilytettävä, tai mitä lausunto tässä käsitteenä tarkoittaa (sisältö, muoto ja sijainti potilasasiakirjoissa). Lisäksi järjestelmiä kohdellaan nyt eri tavoin riippuen niiden kyvystä tai sovituista periaatteista kirjata tietoa, esim. tehohoidon tietojärjestelmiin kirjautuu automaattisesti tietoa usein 3-5 min välein, kun sitä käsin kirjataan vain kerran tunnissa. Digitaalisessa muodossa pitkäaikaisesti (tässä yhteydessä yli vuoden ajan) tallennettava tieto tulisi varustaa kuvailutiedolla, jonka perusteella tiedon poistaminen arkistointivelvoitteen päätyttyä järjestelmästä automaattisesti on mahdollista. Ilman kuvailutietoa olevaa digitaalista tietoa voidaan tallentaa, mutta ei arkistoida sen jäsentämättömyyden vuoksi. Tiedon arkistoinnin lisäksi tulisi sovittujen periaatteiden kuvata myös sitä tiedonsiirtoa, jota käytettäviltä järjestelmiltä tulisi edellyttää potilaan siirtyessä hoitolaitoksesta toiseen ja hoitolaitoksen sisällä yhden järjestelmän piiristä toisen (vastaavan) järjestelmän piiriin. Voimassa oleva potilasasiakirjojen säilytystä koskeva asiakirjamuotoilu on syntynyt paperisten potilasasiakirjojen aikaan ja silloisen toiminnan ehdoin. Nykyisen asetuksen soveltaminen digitaalisesti tallennettavaan tietoon johtaa tiedon keruussa, käsittelyssä ja tallentamisessa epätarkoituksenmukaisen kirjaviin tulkintoihin. Tämän takia asetuksen uudistaminen on välttämätöntä. 1.2 Projektin tavoite, tehtävät ja tulokset Tämän Arvonmäärityshankkeeseen liittyvän projektin tavoitteena on ollut yhdenmukaistaa kaikkien terveydenhuollon tietojärjestelmien dokumenttien hallintaa sekä varmistaa erilaisten dokumenttien erityispiirteiden huomioon ottaminen. Projektin aikana on laadittu ohjeet digitaalisesti syntyneiden tietojen säilyttämisen periaatteista (luku 5). Tavoitteena on ollut luoda yleispätevä ohje, jota voitaisiin laajalti soveltaa terveydenhuollossa. Edelleen on luotu edellä mainituille periaatteille rakentuvat käytännön toteutusohjeet tehohoidon aikana, päivystysalueilla, kuvantamisessa ja anestesiassa digitaalisesti syntyneiden tallenteiden käsittelylle ja tallennukselle sekä tiedonsiirrolle (luku 6). Yleiseltä osaltaan ohjeisto koskee kaikkia kliinisen lääketieteen osa-alueita. Tehtävänä oli alunperin määritellä, (1) mitä näistä tallenteista tai niiden yhteenvedoista tulee olla käytettävissä potilaskertomuksessa hoidon loppulausunnon yhteydessä (i.e. osana tiivistelmätason tietoja) ja hoitojaksokohtaisena potilasasiakirjana, sekä (2) määritellä hoidollisesti merkittävät tekniset tallenteet ja ne periaatteet, joilla nämä hoidollisesti merkittävät tekniset tallenteet tulee säilyttää ja olla käytettävissä asetuksen määräämän kymmenen vuoden säilytyksen aikana. Työn aikana ryhmän näkemykseksi muodostui, että uudenlainen periaatteellinen pohja digitaalisesti tallennettavalle tiedolle on välttämätön vanhan asetuksen suoran soveltamisen sijasta. Projektin tuloksena on käytäntöä tukeva suositus digitaalisen hoito- ja tutkimustallenteiden käsittelystä sekä pohjatyö potilasasiakirjojen säilytystä koskevan asetuksen uudistamiselle.

6 6 Suositus on sisällöltään myös määritys toteuttaville järjestelmille, jotka tuottavat arkistoitaville hoitotiedoille sovitut attribuutit, kuten esimerkiksi tiedon ao. dokumentaation säilytysajasta ja käyttötarkoituksesta sekä määrittely yleisistä pelisäännöistä tallenteiden hallinnoinnissa, tietojen varmistamisessa, käytön valvonnassa ja tarkastusoikeuksien käyttämisessä. Lopullisessa muodossaan on nähty, että ohjeistuksen rakenteen tulisi olla kolmitasoinen: 1. Asetustasoinen periaatteellinen yleisohjeistus 2. Tästä johdettu käytännön toteutusohje, jotka tämän työn aikana esimerkinomaisesti on laadittu tehohoidon ja päivystysalueiden, kuvantamisen ja anestesiologian alueille. Sosiaalija terveysministeriön tulisi vastata näiden erityisalojen ohjeistuksesta ja niiden ylläpidosta kuultuaan sairaanhoitopiirejä ja erikoislääkäriyhdistyksiä. 3. Tekninen arkkitehtuurimalli edellä kuvattujen ratkaisuiden toteuttamiseksi. Paperisen, manuaalisessa muodossa syntyneen ja säilytettävän, potilaskertomuksen osalta ehdotetaan noudatettavan vanhaa asetusta. 1.3 Projektin menettelytavat Arvonmäärityshanketta on valmistellut pysyvä työryhmä Pirkko Kortekankaan johdolla. Pysyvän työryhmän kokoonpano on ollut seuraava: Pirkko Kortekangas puheenjohtaja TYKS Antero Ensio Ensitieto Oy Helena Eronen PPSHP Kauko Hartikainen Suomen kuntaliitto Ritva Larjomaa Suomen kuntaliitto Sarita Maja-Hellman HUS Tämä raportti on syntynyt kahden osaprojektin tuloksena. Ensimmäinen osaprojekti toteutettiin vuoden 2003 aikana. Osaprojekti keskittyi tehohoidon ja päivystysalueiden digitaalisten hoito- ja tutkimustallenteiden arvonmääritykseen. Ensimmäiseen osaprojektiin nimettiin asiantuntijatyöryhmä, jonka koostumus oli seuraava: Seppo Ranta projektipäällikkö HAUS kehittämiskeskus Oy Janne Aaltonen HUS Tero Ala-Kokko OYS Maarit Finnberg OYS Mikko Heikkinen HUS Seppo Hovilehto EKSHP Erkki Kentala TYKS Esko Ruokonen KYS Tero Varpula HUS Liisa-Maria Voipio-Pulkki HUS Osaprojektin asiantuntijatyöryhmä kokoontui työseminaareihin 4 kertaa vuoden 2003 aikana. Näiden työpalaverien, asiantuntijaryhmälle suunnatun web-kyselyn ja sähköpostitse käydyn kirjeenvaihdon perusteella syntyi projektipäällikön koordinoimana dokumentti Digitaalisten hoito- ja tutkimustallenteiden arvonmäärityshanke: tehohoito ja päivystysalueet. Toinen osaprojekti käynnistyi kesäkuussa Se sovelsi ensimmäisen osaprojektin tuloksia hankesuunnitelman mukaisesti alueille ensihoito ja anestesiatoiminta, videot, kuvat ja äänitallenteet eri sektoreilla sekä digitaaliset mittalaitteet eri sektoreilla ja pitkäaikaismonitoroinnit.

7 7 Toisen osaprojektin asiantuntijatyöryhmän kokoonpano oli seuraava: Seppo Ranta projektipäällikkö HAUS kehittämiskeskus Oy Janne Aaltonen HUS Perttu Arkkila HUS Maaret Botska Suomen kuntaliitto Kirsi Lauerma HUS Päivi Nieminen HUS Mikko Pöyhönen P-K shp Jarmo Reponen Raahen sairaala Väinö Turjamaa TAYS Merja Tähti HUS Juha Valli HUS Liisa-Maria Voipio-Pulkki Suomen kuntaliitto Alpo Värri Tampereen teknillinen yliopisto. Lisäksi toisen osaprojektin työssä olivat mukana Matti Ruusula ja Helena Tukia HAUSista. Asiantuntijaryhmä kokoontui 4 kertaa. Se työskenteli kokousten välillä virtuaalisesti hyödyntäen Kuntaliiton käytössä olevaa sähköisen työpöydän sovellusta. Ryhmä työsti projektipäällikön ohjauksessa tämän raportin, joka yhdistää ensimmäisen ja toisen osaprojektin tulokset yhdeksi kokonaisuudeksi. Projektin taustatietona on käytetty HAUSin edustajien suorittamia kirjallisuushakuja ja yhteydenottoja ulkomaisiin toimijoihin. Projektin tuottamasta raportista on pyydetty lausunnot ja raporttia on täydennetty annettujen lausuntojen perusteella. Projektin raporttiluonnosta esiteltiin myös avoimessa seminaarissa ( ). Lopullinen versio viimeisteltiin seminaarin jälkeen.

8 8 2 Potilasasiakirjojen nykyistä käsitteistöä 2.1 Peruskäsitteitä (Stakes Sosiaali- ja terveydenhuollon sanastoja) Asiakirjallinen tieto on toiminnallista tietoa, joka syntyy organisaation toiminnan tuloksena. Asiakirjallisella tiedolla on informaatioarvon lisäksi tehtävien hoitoon liittyvää välinearvoa ja myös ns. todistusarvoa. Asiakirjallinen tieto on todiste organisaation toiminnasta. Asiakirjallisella tiedolla on sekä oikeudellista että tieteelliseen tutkimukseen liittyvää merkitystä. Hoitoprosessilla tarkoitetaan saman asiakkaan/potilaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvien hoitotapahtumien muodostama, yleensä organisaatiokohtaista, suunnitelmallista hoitosarjaa. Potilaskertomus on terveydenhuollon asiakkaan palvelujaksojen aikana kerätty asiakasasiakirjakokonaisuus (myös termillä sairaus-/terveyskertomus), joka sisältää kumuloituvaa tietoa henkilön tarpeista ja ongelmista, hänelle annetuista palveluista ja niiden toteutuksesta. Potilaskertomuksen ydintiedot ovat potilaskertomuksen yhdenmukaisesti määriteltyjä rakenteisia tietoja. Ydintiedot syntyvät hoitojakson ja/tai käynnin aikana, ja ne ovat osa terveydenhuollon ammattihenkilöstön tekemää potilaan hoidon dokumentointia. Ydintiedot voidaan upottaa potilaskertomuksen tekstiin ja niitä voidaan käyttää linkkinä yksityiskohtaisiin potilaskertomustietoihin. (Sähköisen potilaskertomuksen yhdenmukaiset rakenteiset ydintiedot Loppuraportti ) 2.2 Nykyisen asetuksen mukainen käsitekäytäntö ja lainsäädäntöä potilasasiakirjojen säilytysajoista Nykyistä potilaskertomuskäytäntöä ohjataan Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä (99/2001, ). Tässä asetuksessa on määritelty potilaskertomuksen eri arvoisten osien terminologiaa ja materiaalien säilytysaikoja seuraavasti: Jatkuvakäyttöiset tiedot ja asiakirjat Yhdistelmätason tiedot: sisältää ydinosat (otsikkomuotoisena) potilaan terveys- ja sairaushistoriasta ja hoidon kannalta keskeisistä sosiaalisista tiedoista. Tiivistelmätason tiedot: on keskeinen, kumulatiivinen yhteenveto niistä potilaan hoitoprosessia koskevista tiedoista, jotka kuvaavat neuvonnan, hoidon tai kuntoutuksen sisältöä tai kulkua ja jotka ovat ohjanneet hoitopäätöksiä tai palvelevat jatkohoitoa. Muut jatkuvakäyttöiset tiedot/asiakirjat / Perustason jatkuvakäyttöiset asiakirjat, joita ovat esim. kuulon, näön ja rokotusten seurantalomakkeet, kasvukäyrät, yhteenvedot erityistyöntekijöiden antamasta hoidosta sekä leikkaus- ja muut toimenpidekertomukset. Jatkuvakäyttöisten asiakirjojen säilytysajaksi on yllä mainitussa asetuksessa nykyisin määritelty 10 vuotta potilaan kuolemasta tai, jos kuolema-ajankohdasta ei ole tietoa, 100 vuotta potilaan syntymästä ja 10 vuotta hoidon päättymisestä. Kuukauden 18. ja 28. päivinä syntyneiden, julkisessa terveydenhuollossa tuotetut asiakirjat säilytetään lisäksi pysyvästi arkistolaitoksen antaman päätöksen mukaisesti.

9 Hoitojaksokohtaiset tiedot ja asiakirjat Hoitojaksokohtaiset asiakirjat sisältävät merkintöjä potilaasta, ammattiryhmien hoito- ja tutkimussuunnitelmia, tutkimustuloksia ja lausuntoja sekä pohdiskelevaa päivittäistä seurantatietoa. Tämän tyyppisellä tiedolla ei yleensä ole pitkäaikaista merkitystä. Hoitojaksokohtaisten asiakirjojen säilytysajaksi on nykyisin määritelty pääsääntöisesti 10 vuotta ko. hoidon päättymisestä, edellyttäen, että tiivistelmä on tehty. Ellei tiivistelmää ole tehty, tietoja säilytetään 10 vuotta potilaan kuolemasta tai, jos kuolema-ajankohdasta ei ole tietoa, 100 vuotta potilaan syntymästä ja 10 vuotta hoidon päättymisestä. Lisää tietoa materiaalien nykyisistä säilytysajoista: Asetuksen 99/2001, liite,

10 10 3 Digitaaliset tallenteet 3.1 Digitaalisiin tallenteisiin liittyviä ongelmia Uudet tutkimus-, seuranta-, kuvaus- ja mittalaitteet tuottavat valtavia määriä mittausarvoja, joiden tallentaminen digitaalimuodossa on tullut mahdolliseksi erilaisiin potilastietojärjestelmiin tai erillisarkistoihin. Aineiston säilyttämisestä aiheutuu kustannuksia myös digitaalisesti toteutettuna. Ensimmäisenä käytännön hoidon alueina, jossa kertyvän aineiston suuri määrä on aiheuttanut säilytysongelmia niin digitaalisesti kuin paperille tulostettuna, ovat tehohoito ja anestesia. On jo nähtävissä, että useilla kliinisillä osa-alueilla muodostuu samanlaisia alkuperäisdatan säilytyskysymyksiä sitä mukaan kun digitaalinen tallennus potilaskertomuksen liitteeksi tulee mahdolliseksi. Esimerkkejä löytyy niin obstetriikan, kliinisen fysiologian, kliinisen neurofysiologian, fysiatrian, fysioterapian kuin keuhkotautien ja otologian alueilta. Tähän asti paperitulosteita näistä mittaustuloksista on säilytetty työpistekohtaisen arkistotilan ja omien sopimusten mukaisesti hyvin vaihtelevasti. Eräänä perusteena säilytykselle on esim. sikiön sydänäänikäyrien (ktg) osalta ollut hoidon kulkuun liittyvän mahdollisen korvausvaateen esittämiseen liittyvät aikarajat. Suuri osa yksittäisistä mittausarvoista menettää merkityksensä jo tarkkailuaineiston yhteenvedon tai tutkimuksesta tehtävän tulkinnan jälkeen. Osalla alkuperäisdatalla saattaa kuitenkin olla arvoa juridisissa selvittelyissä (esim. ktg-käyrät ja osa psykiatrisista haastatteluista), tieteellisen tutkimuksen materiaalina sekä vertailuarvoina, jos tutkimus toistetaan samalla mittauslaitteella. Terveydenhuollossa käytettävät erilaiset digitaaliset mittalaitteet mittaavat ja rekisteröivät dataa automaattisesti. Tällöin nämä laitteet tallentavat muistiinsa mitattavan parametrin hetkellisen tai tietyn ajan yli olevan keskiarvon tai mediaanin muutaman sekunnin välein arvottamatta lainkaan datan oikeellisuutta. Tällöin on mahdollista, että tallentunut data/mittaustulos on ajoittain myös väärää (esim. verenpainemitta-anturin väärä nollaustaso tai potilaan liikkumisen aiheuttamat häiriöt mittaustapahtumaan). Tästä syystä kaikki digitaalinen data tulisi arvottaa ja tulkita ennen niiden käyttöä hoitotoimien perusteena. Tämä aiheuttaa sen, että pelkän irrallisen datan arkistoiminen ilman asiantuntijan samanaikaista arvottamista ja tulkintaa voi aiheuttaa tulkinnanvaraisuutta tätä dataa myöhemmin tarkasteltaessa. Ongelmana siis on, että tallennetun datan joukossa on samanlaisena toistuvaa tai väärää dataa. Todellisuudessa merkittävästi normaalista poikkeavaa dataa on jälkikäteen vaikeaa tai mahdotonta erottaa tällaisesta virheitä sisältävästä datasta. Arvottamattomasta datasta ei voida myöskään prosessoida täysin luotettavaa tietoa. Digitaalisessa ympäristössä syntyvän datan valtava määrä aiheuttaa myös sen ongelman, että potilaan sairauden hoidon kannalta olennainen data hukkuu epäolennaisen datan joukkoon. Tämä ongelma ilmenee esimerkiksi, jos tallennetaan jostakin toimenpiteestä kuvattuja pitkiä videoita. Tällöin on mahdollista, että merkittävän löydöksen näkemiseksi/löytämiseksi on ensin selattava läpi hyvinkin paljon sairauden hoidon kannalta informaatiota sisältämätöntä eli turhaa videokuvaa. Oman ongelmansa muodostavat ohjelmistot, joiden avulla alkuperäisdata muutetaan informaatioksi ja tiedoksi. Esimerkiksi yksittäiset verenpainearvojen lukemat saattavat olla järjestelmäriippuvaisten tietokantojen eri kentissä, jolloin normaalisti data yhdistetään eri tietokantakentistä toisiinsa ohjelmistotasoisesti ja esimerkiksi taulukoidaan tai piirretään graafiseksi kuvaajaksi. Ohjelmistojen vanhentuessa on vaikea tietokantarakenteista päätellä, miten data tulisi yhdistellä tai muuttaa grafiikaksi. Lopputulos ei tällöin välttämättä ole samanlaista informaatiota, kuin se, minkä varassa hoitopäätökset tehtiin sinä aikana, kun ohjelmistot olivat normaalissa kliinisessä käytössä. Mikäli data säilytetään erillisissä laite- ja ohjelmistotoimittajien formaatissa, on säilytettävä myös tiedon rekisteröintiin ja tarkasteluun kulloinkin käytetyt ohjelmistot. Digitaalista dataa, informaatiota ja tietoa syntyy, hallinnoidaan ja tallennetaan moniin erillisiin terveydenhuollon järjestelmiin. Mikäli kaikki tällainen digitaalinen aineisto tulisi sellaisen

11 11 arkistointivelvoitteen piiriin, jossa koko aineisto kyetään säilyttämään kiistämättömässä ja tietoturvallisessa muodossa, kasvaa arkistoinnin työmäärä valtavasti. 3.2 Digitaalisten tallenteiden arkistoinnista muissa maissa Terveydenhuollon informatiikkaa käsittelevässä kirjallisuudessa on hyvin vähän käsitelty digitaalisten tallenteiden arkistointiin liittyvää problematiikkaa tai potilaan hoitoon liittyvää tiedon tarvetta hoitojakson jälkeen. Valtaosa artikkeleista on kirjoitettu teknologian näkökulmasta, ne ovat lähinnä pohdintoja tietoturvasta, standardoinnista ja arkkitehtonisista toteutuksista. Medline-, Google- ja Alltheweb-hakujärjestelmistä varsinaisesti arkistoinnin problematiikkaa ja siihen liittyvää tiedon arvottamisen pohdintaa sisältävää materiaalia ei juurikaan löytynyt (9/2004). Jonkin verran aihetta on sivuttu pintapuolisesti ja asian tärkeys on kaikesta päätellen huomattu kansainvälisestikin, mutta työ on ilmeisen alkuvaiheessa. Usein sivumennen on todettu, että kaikki digitaaliset tallenteet on myös arkistoitu eikä tiedon arvottamista ja tiivistämistä ole millään tavoin harjoitettu (Saville, Goodwin ja Bryars, 1997). Ylipäänsä mahdollisuuksia tiedon tiivistämiseen on tutkittu lähinnä siinä mielessä, että ennakkoon vaikeasti havaittavat kriittiset tilanteet tulisivat helpommin havaittaviksi. Tässä tarkoituksessa on tutkittu esimerkiksi aikasarja-analyysien käyttöä (Bauer, Fried ja Gather 2000 ja Gather, Imhoff ja Fried, 2002). Ruotsissa ei ole menossa projekteja, joissa arvioitaisiin tiedon arkistointia. Pääsääntö on, että kaikki rekisteröity tieto arkistoidaan vähintään 10 vuoden määräajan 1. Iso-Britanniassa tilanne on pitkälti samanlainen: kaikki rekisteröity tieto on arkistoiva määräajaksi (NHS HSC 1999/053). Toisaalta dataa on myös osittain arvotettu ja määritetty tuhottavaksi määrätyn säilytysajan kuluttua (NHS RMP 2003). Yhdysvalloissa akateemisten sairaaloiden kiinnostuksena on enemmänkin säilyttää mahdollisimman paljon tietoa sähköisessä muodossa. Periaatteena monissa sairaaloissa kuitenkin on, että tieto siirretään on-line arkistosta off-line tilaan, kun potilaan tiedon käyttöfrekvenssi on pudonnut tietyn raja-arvon alle 2. 1 Sähköposti: Jordin, Bo, Socialstryrelsen, Stockholm, Sverige 2 Suullinen tiedonanto: Abenstein, John, Mayo clinic, Rochester, MN, USA

12 12 4 Tiedon arvottamisen ja prosessoinnin lähtökohtia 4.1 Tiedon syntyketju: data, informaatio ja tieto Terveydenhuollon informaatiojärjestelmät voidaan jakaa kahteen pääosaan: kliiniseen osaan ja hallinnolliseen osaan (Nenonen & Nylander, 2001). Tämä projekti kohdentuu kliinisiin tietokantoihin ja niissä olevaan kliiniseen dataan. Kliinisessä työssä data, informaatio ja tieto keskittyvät olemassa olevaan potilaaseen, jolla on nimi ja oma henkilötunniste. Potilasta koskevan datan virheettömyys ja kattavuus on tärkeää, koska potilasta koskevat päätökset tehdään datasta alkavan tiedon syntyketjun perusteella. Hallinnollisessa ja tilastollisessa käytössä, kuten laatujärjestelmissä, talous- ja toimintojärjestelmissä sekä epidemiologisissa tietojärjestelmissä, tiedon muodostus on erillään yksittäisestä potilaasta, jolloin datassa keskeisintä on luokiteltavuus, vertailukelpoisuus ja oikeellisuus. Arkipuheessa tehdään harvoin eroa datan, informaation ja tiedon/tietämyksen käsitteiden välille. Data on numeerisesti ilmaistua informaation ja tiedon luonnin raaka-ainetta, joka perustuu yksittäisiin havaintoihin taustalla olevasta ilmiöstä. Yhteydestään irrotettuina näillä havainnoilla ei ole yleensä mitään arvoa, mutta jatkojalostamisen jälkeen niistä syntyy informaatiota ja tietoa/tietämystä. Datasta syntyy informaatiota silloin, kun se liitetään kontekstiin, sitä luokitellaan ja analysoidaan esim. matemaattisesti, siitä poistetaan virheet tai sitä tiivistetään ja havainnollistetaan. Älyllisen toiminnan liittäminen dataan ja informaatioon synnyttää tietoa. Terveydenhuollon tietämys on prosessoinnin tulos, joka sisältää laajan käsitteellisen kytkennän käsiteltävään terveyssairausilmiöön. Tietokoneet toimivat pelkästään datan tasolla, mutta ihmiset viestivät informaation ja tiedon tasolla käyttäen viestintävälineenään usein tietokonetta. Seuraavassa kuviossa (kuva 2) on esitetty tiedon prosessointivaiheet. Kuva 2: Tiedon prosessointi ja hierarkia

13 Potilasdata, -informaatio ja -tieto terveydenhuollossa Potilasdatan (alkuperäistallenne) tuntomerkkejä Tarkistamaton ja validoimaton data. Kaikki mittauksilla, kuvauksilla, äänittämällä tai muulla tavoin saadut havaintotulokset potilaasta. Havainnot/tulokset voivat sisältää myös päällekkäistä ja monentyyppistä tarpeetonta ja virheellistäkin dataa. Datan määrä on koko ajan eksponentiaalisesti lisääntyvä, joten vaikuttaa siltä että tarjottu tallennuskapasiteetti tullaan koko ajan täyttämään. Paperimaailmassa dataa ei tallenneta vaan tallennettava informaatio/tieto on jo tiedon tallentajan arvottamaa ja prosessoimaa. Työryhmä ehdottaa, että sähköisen potilastiedon kontekstissa data -termiä voitaisiin kuvata suomenkielisellä sanalla alkuperäistallenne Potilasinformaation (käyttötallenne) tuntomerkkejä Yhteen kerättyä ja järjestettyä dataa. Informaatio on osittain teknisesti validoitua ja korjattua, mutta voi sisältää myös virheellistä informaatiota. Informaatiotasolla ei pyritä tekemään hoidollisia ratkaisuja vaan informaatio tarjotaan erityisosaamista omaavalle hoitohenkilöstölle käytettäväksi tietämystä ja inhimillistä älykkyyttä vaativaa päätöksentekoa varten. Informaatiota käytetään raakaaineena tiedon tuottamiselle. Informaation arvo on vähäinen ja tulkinnanvarainen ilman tietoa informaation syntymisen, potilaan tilan ja hoitoympäristön kontekstista. Informaatio on usein tallennettuna operatiivisiin, osastokohtaisiin tietojärjestelmiin. Informaatio on prosessoitava tiedoksi ennen tallentamista/periyttämistä potilaskertomusjärjestelmään. Työryhmä ehdottaa, että sähköisen potilastiedon kontekstissa informaatio -termiä voitaisiin kuvata suomenkielisellä sanalla käyttötallenne Potilastiedon tuntomerkkejä Terveydenhuollon ammattilaisen tekemä ja tilanteen konteksti huomioon ottava tulkinta informaatiosta. Informaatioon on liitetty erilaista kokemuksen ja koulutuksen mukanaan tuomaa tulkintaa. Data (esimerkiksi jotkin mittaustulokset, kuten pituus, paino, verenpaine jne.) voivat sellaisenaan muuttua potilastiedoksi, kun on tehty inhimillinen tulkinta siitä, että mittaustulos on looginen ja kontekstiin sopiva. Tietoa voidaan tallentaa myös rekisteröimällä automaattisesti ennalta määriteltyjä inhimillisen toiminnan tuloksia (esimerkiksi lääkkeiden kokonaisannosten automaattinen kirjautuminen infuusiopumpuista). Myös automaattisten skriptien avulla voidaan poimia jotakin informaatiota tietotasolle. Tällöinkin skriptit on tuotettu ja poiminnan tulos hyväksytty inhimillisen älykkyyden avulla.

14 14 5 Digitaalisten hoito- ja tutkimustallenteiden arvottamisen ja säilyttämisen yleisperiaatteet 5.1 Tallenteiden arvottamisen ja säilyttämisen yleisperiaate Hanketyöryhmä esittää, että jatkossa noudatettaisiin yleisellä tasolla seuraavassa esitettävää digitaalisten hoito- ja tutkimustallenteiden arvottamisen periaatetta (kuva 3). Ryhmän näkemyksen mukaan periaate on riittävän yleinen, joten se ei vanhene välittömästi nähtävillä olevassa tulevaisuudessa, toisaalta periaate antaa mahdollisuuden riittävän yksityiskohtaisille tulkintaohjeille. Kuva 3: Digitaalisten tallenteiden arvottamisen ja säilyttämisen periaatteellinen malli suuri arvo Yhteenvetokertomus -potilastieto Potilastiedon arvotus Potilaskertomus -järjestelmän tietokanta Tallennetaan 10 v kuolemasta tai 100 v syntymästä ja 10 v hoidon päättymisestä Digitaalisen aineiston arvo Hoitokertomus -potilastieto Potilasinformaatio (käyttötallenne) Informaation tulkinta kontekstin mukaisesti Potilaskertomus -järjestelmän tietokanta Datan prosessointi standardimuotoon Operatiivisen järjestelmän tietokanta Tallennetaan 10 v Tallennetaan 1 v Potilasdata (alkuperäistallenne) Hoidon aikana syntyvä digitaalinen data Mittalaitteen muisti Tallennetaan tunteja/viikkoja pieni arvo pieni tarve Tallennuskapasiteetin tarve suuri tarve Käytännössä siis potilaan tilaa mittaavat tai kuvaavat tai hoitoa antavat laitteet tallentavat omaan suhteellisen lyhytaikaiseen muistiinsa potilasdataa (alkuperäistallenne). Tästä aineistosta yhdistelemällä ja esitystapoja valikoimalla syntyy potilasinformaatiota (käyttötallenne). Potilasinformaatiota käytetään sähköisissä järjestelmissä tyypillisesti osastotason tietojärjestelmissä. Sieltä potilasinformaatio hävitetään yhden vuoden kuluttua tiedon muodostumisesta tai käytöstä. Kun tähän potilasinformaatioon liitetään hoitohenkilökunnan tulkitsema tieto potilasinformaation syntykontekstista ja yleistä terveydenhuollon tietämystä, syntyy hoitokertomustason potilastietoa. Osa tästä hoitokertomustason potilastiedosta liittyy luonteeltaan yhteen hoitojaksoon ja osaa taas tarvitaan kyseisen potilaan hoidossa jatkuvasti (yhteenvetokertomustason potilastieto). Hoitokertomus (lyhyen määräajan säilytettävä): Hoitokertomuksella tarkoitetaan tiettyyn hoidon kokonaisuuteen liittyvää tietoa potilaasta, ammattiryhmien hoito- ja tutkimussuunnitelmia, tutkimustuloksia ja lausuntoja sekä pohdiskelevaa päivittäistä seurantatietoa. Potilastietojen pitkäaikaisarvo ei ole määriteltävissä tiedon kirjaamishetkellä. Hoitokertomus säilytetään kymmenen vuotta

15 15 hoitojakson päättymisestä, minkä jälkeen se hävitetään edellyttäen, että yhteenvetokertomus on laadittu. Yhteenvetokertomus (eliniän säilytettävä): Yhteenvetokertomuksella tarkoitetaan hoitokertomuksesta tiivistettyä yhteenvetoa ja/tai muita keskeisiä potilaan hoitoon pysyvästi vaikuttavia digitaalisesti syntyneitä potilastietoja. Yhteenvetokertomus voi sisältää myös yksittäiseen käyntiin liittyviä potilastietoja. Säilytetään kymmenen vuotta potilaan kuolemasta tai jos tämä ei ole tiedossa, 100 vuotta potilaan syntymästä ja kymmenen vuotta hoitojakson päättymisestä. Yleisperiaatteena tiedon tallennukselle on, että vain potilastietoa tallennetaan osaksi kansallista sähköistä potilaskertomusta ja säilytetään sitä koskevien säädösten mukaisesti. Työryhmän näkemyksen mukaan käyttötarkoitus (potilaan hoito) huomioiden esitetyt säilytysajat ovat kliinisen tarpeen mukaiset. Potilasdataa (alkuperäistallenne) käytetään välittömässä hoidossa, potilasinformaatiota (käyttötallenne) yhden hoitojakson aikana. Hoitojakso voi tarkoittaa useitakin käyntejä saman syyn takia esimerkiksi avohoidossa tai raskauden tilan seurantaa. Hoitokertomustason potilastiedon tarve nähdään olevan kymmenen vuotta, tätä vanhempiin tietoihin on erittäin harvoin tarvetta palata. Tietyt määritellyt yhteenvetokertomustasoiset potilastiedot on tarve säilyttää potilaan elinajan. Työryhmä näkee myös erittäin tärkeäksi sen, että säilytysajat eri lähteistä peräisin olevalle potilastiedolle ovat yhdenmukaiset: esimerkiksi että röntgenkuvat säilytetään saman ajan kuin lausunnot ja kliinistä hoitoa koskevat tiedot 5.2 Täsmennyksiä yleisperiaatteeseen Oikeus- ja valitusprosessit ja potilaan oikeusturva Tiedon tallentamisen pääperiaatteena siis on säilyttää se osa dataa tiedoksi jalostettuna, jonka perusteella hoitopäätökset on tehty. Potilasdata ja -informaatio tulee kuitenkin säilyttää, mikäli käynnissä tai käynnistymässä on jokin potilaan hoitoa koskeva oikeus- tai valitusprosessi. Potilasvahinkojen selvityksessä saattaa olla tarpeellista palata alkuperäiseen mitta- tai lääkintälaitteiden tuottamaan dataan, mikäli epäillään ongelmia tai epäselvyyksiä siinä päättelyketjussa, jolla data on muutettu tiedoksi. Tässäkin tapauksessa ongelmaksi jäävät alkuperäisdatan validointiin ja ohjelmistojen vanhenemiseen liittyvät kysymykset. Työskentelyn aikana on toistuvasti tuotu esille huoli siitä, että tahallisesti tai tahattomasti saatettaisiin hävittää dataa, joka olisi oleellista annetun hoidon oikeellisuutta jälkikäteen arvioitaessa. Työryhmän näkemyksen mukaan esittämämme käytäntö ei kuitenkaan tässä suhteessa mitenkään muuttaisi tilannetta nykyisestä: Paperisessa maailmassa tietoja voidaan aivan samoin kirjata tai jättää kirjaamatta dokumentteihin, voidaan käyttää epävirallisia muistilappuja joidenkin tietojen kirjaamiseen jne. Suurta osaa mittaustuloksista ei kirjata minnekään, koska ne arvotetaan aktuellissa hoitotilanteessa arvottomiksi tai niitä ei ennätetä kirjata. Toisaalta digitaaliset järjestelmät tulisi rakentaa siten, että primaarimittauksesta lähtien digitaalisessa muodossa käsiteltävä tieto noudattaa paikallisesti tarkemmin määriteltävän laatujärjestelmän vaatimuksia. Tämä parantaa oleellisesti tiedon laatua. Laatujärjestelmien avulla tulisi myös seurata annetun hoidon laatua yksittäisiä potilastapauksia myöten. Tätä tarkoitusta varten potilasinformaatio on käytettävissä vuoden ajan hoitojakson päättymisestä, mikä työryhmän mielestä on hyvinkin riittävä aika laatupoikkeamien havaitsemiseen. Laatujärjestelmien referenssinä voidaan sitä paitsi ehdottamassamme käytännössä käyttää digitaalista dataa vuoden määräaikaa pidempäänkin, jos potilaan välittömästi identifioivat tunnisteet on poistettu Tieteellinen tutkimustyö ja kehittämistyö Tieteellistä tutkimustyötä ja kehittämistyötä varten saattaa olla tarpeellista kerätä alkuperäisessä digitaalisessa muodossa olevaa dataa ja informaatiota enemmän ja säilyttää sitä pidempään kuin kliininen toiminta edellyttää. Dataa saatetaan käyttää esimerkiksi retrospektiivisesti erilaisten

16 16 hypoteesien testaamiseksi ennen varsinaista satunnaistettua prospektiivista tutkimusta. Myös kliiniset lääketutkimukset edellyttävät, että mitattu alkuperäinen data on käytettävissä pitkään tutkimuksen teon jälkeen. Työryhmän ehdottama käytäntö on, että data voidaan näissä tilanteissa tallentaa, mutta sellaisessa muodossa ettei potilaan identiteetti ole välittömästi datasta tunnistettavissa. Tämän tiedon käyttötarkoituksena on ainoastaan tieteellinen tutkimustyö ja kehitystyö. Henkilöllisyyden avaavaa koodia tulisi säilyttää erillään ja sen käyttöön tarvittaisiin asianmukainen tutkimuslupa ja koodin käytöstä tulisi rekisteröityä koodin käyttäjän identifioiva lokitieto. Kun arkistointisääntöjä nyt laaditaan, niillä on vaikutusta myös potilasaineistojen käyttömahdollisuuksiin tutkimustoiminnassa. Vaikutus voi olla tutkimusta edistävä, sille neutraali tai tutkimusta haittaava esimerkiksi määräämällä tuhottavaksi käyttökelpoista tutkimusaineistoa. Työryhmän mielestä arkistosääntöjen muutoksilla tulisi olla tieteelliseen tutkimuskäyttöön joko tutkimusta edistävä tai neutraali vaikutus. Tallennetulle tiedolle saattaa tulevaisuudessa myös syntyä sellaisia tutkimuksellisia käyttötarpeita, joita tällä hetkellä ei tunneta. Työryhmä katsoi, että näitä mahdollisia tulevaisuuden käyttötarpeita ei tule tässä vaiheessa huomioida esimerkiksi edellä mainittujen datan tekniseen käytettävyyteen liittyvien ongelmien takia. Tutkimustoimintaan liittyy todennäköisesti muitakin näkökohtia, joiden vuoksi työryhmä ehdottaa, että tutkimustyön osalta digitaalisen tiedon arkistointiin liittyvät näkökohdat ja asiaa koskeva ohjeisto tulisi selvittää erillisessä projektissa.

17 17 6 Käytännön toteutusohje päivystysalueiden ja tehohoidon, kuvantamisen ja anestesiologian alojen digitaalisen tiedon arvottamiseksi ja säilyttämiseksi Oheiseen taulukkoon on koottu työryhmien näkemys siitä, minkälainen sähköinen materiaali on potilastietoa, joka on syytä tallentaa kansalliseen sähköiseen potilaskertomukseen yhteenvetokertomuksen tasoisena, potilaan eliniän säilytettävänä ja minkälainen on hoitokertomuksessa 10 vuoden ajan hoitojakson päättymisestä säilytettävää. Lisäksi on esimerkinomaisesti määritelty potilasdata (alkuperäistallenne) ja informaatio (käyttötallenne). Päivystysalueet ja tehohoito Kuvantaminen Anestesiologia Yhteenvetokertomus Tallennetaan 10 vuotta kuolemasta tai 100 vuotta syntymästä ja 10 vuotta hoidon päättymisestä Hoitokertomus Tallennetaan 10 vuotta 1. Hoitojakson ajankohta 2. Kaikki hoitojaksokohtaiset ICD-10 diagnoosit 3. Kaikki hoitojaksokohtaiset toimenpiteet (Pohjoismainen toimenpide- ja leikkausluokittelu) 4. Yhteenveto niistä potilaalle annetuista lääkkeistä ja nesteistä rakenteisessa muodossa (lääkeaine ja sivuvaikutus), jotka ovat aiheuttaneet vakavia sivuvaikutuksia 5. Suoran tekstin muodossa oleva yhteenveto hoitojaksosta 6. Hoidon lopputulos rakenteisessa muodossa 1. Lääkärien ja hoitajien tekstimerkinnät hoidon kulusta (ns. dekursusmerkinnät, hoitosuunnitelmat ym. vastaavat) vapaana tekstimuotoisen tietona. Merkintöjen laatuun on syytä kiinnittää entistä enemmän huomiota ja niiden tulee sisältää kuvaus oleellisista potilaan voinnin muutoksista ja perustelut annetulle hoidolle 2. Hoitojaksoon liittyvät sairauden vaikeusastetta ja tehohoidon intensiteettiä kuvaavat pisteytykset rakenteisena tietona. Käytettyjä pisteytysjärjestelmiä ovat esimerkiksi seuraavat: APACHE II, SAPS II, SOFA, PRISM II, PIM, TISS76 3. Potilaalle määrätyt lääkkeet ja nesteet rakenteisessa muodossa ja annettujen Lausuntotietojen tutkimuksen ja löydöksen rakenteellinen osa (Automaattisesti linkitettävät tiedot RISPACS-arkistoitavasta tiedoista) 1. Tutkimuskoodit 2. Diagnoosikoodit 3. Potilaan tutkimuksen yhteydessä saama säteilyannos. Kliininen yhteenveto sisältää tiedot kuvantamisesta. Hoitokertomukseen liitetään pääsääntöisesti vain sitä kuvatietoa, jolla katsotaan olevan potilaan hoidon kannalta merkitystä (tietty tulkittu kuvatieto). Hoitokertomuksessa säilytettävä kuvatieto voidaan fyysisesti arkistoida erilliseen järjestelmään, mutta siitä tulee olla linkki potilaskertomukseen. Hoitokertomukseen tallennettava kuvatieto: 1. Automaattisesti aina tallennettava toistettujen tutkimussarjojen kuvatieto: ensimmäinen ja viimeinen kuva (esim. tehohoitojakson aikana otetut thorax-kuvat) 2. Automaattisesti aina tallennettava kuvatieto, vaikka löydöstä ei olisikaan: ensimmäinen tiettyyn 1. Anestesian ajankohta 2. Anestesiakoodi 3. Dg (ICD-10), anestesiassa tehdyn toimenpiteen tmpkoodi [teknisesti toteutus siten, että kyseinen anestesia sidotaan osaksi sitä toimenpidettä, johon se kuuluu jos tästä toimenpiteestä on dg ja tmp-tieto erikseen olemassa] 4. Potilaan hoidon tai tulevan hoidon kannalta oleelliset poikkeamatiedot (syötön kannalta pakollinen tieto). Tieto rakenteisessa muodossa ja lisäksi vapaan tekstin kommenttimahdollisuus: (Esimerkkejä) a) Yhteenveto niistä potilaalle annetuista lääkkeistä ja nesteistä rakenteisessa muodossa (lääkeaine ja sivuvaikutus), jotka ovat aiheuttaneet vakavia sivuvaikutuksia b) Intubaatiovaikeus 1. Anestesian kesto (mistä mihin?) 2. Hoitopaikan tieto (OID?): leikkaussali ja heräämö 3. Hoitoisuusluokitus, ASAluokka 4. Anestesiamuoto rakenteisessa muodossa 5. Hoitavan henkilöstön identifikaatio (OID) ja ajankohta, jolloin osallistuneet hoitoon: a) anestesialääkäri(t) b) anestesiahoitaja(t) 6. Potilaalle annetut lääkkeet, ml. esilääkitys, rakenteisessa muodossa 7. Potilaalle annetut nesteet rakenteisessa muodossa 8. Hoitolaitteiden asetusten tiedot 9. Tiedot potilaalla anestesian

18 18 Potilasinformaatio (käyttötallenne) Tallennetaan 1 vuosi Potilasdata (alkuperäistallenne) Tallennetaan tunteja/viikkoja lääkeaineiden kumulatiivinen vuorokausittainen annos. 4. Halutut käyrämuotoiset tiedot, valokuvat ja videomuotoiset tiedot, esimerkiksi ekg-käyrät, ultraäänikuvat ym., jos nämä sisältävät potilaan jatkohoitoa varten oleellista tietoa. Tiedot voidaan tallentaa kuvamuotoisena tai muuta soveltuvaa standardia tapaa noudattaen 5. Tiedot potilaalla tehohoitojakson aikana olleista hoidon kannalta olennaisista kanyyleistä, dreeneistä, vierasesineistä ym. vastaavista laitteista rakenteisessa muodossa. Laitteiden asetustietojen tulee sisältää vähintään seuraavat tiedot: a) Laitteen nimi/tyyppi b) Laitteen kauppanimi c) Asetuspäivämäärä ja kellonaika d) Poistopäivämäärä ja kellonaika e) Anatominen sijainti, jossa laite on ollut f) Laitteen asentajan tunnistetiedot (OID-koodi) 6. Sellaiset fysiologiset mittaustulokset yksittäisinä arvoina tai trendeinä tai muut vastaavat tiedot, joilla katsotaan olevan oleellista merkitystä potilaan jatkohoidolle. Nämä tulisi sisällyttää dekursus- tai epikriisiosuuksiin tekstimuotoisena tai tallentaa kuvamuotoisena tietona 7. Jatkohoitoa varten annetut ohjeet Päivystysalueen hoidon tai tehohoidon aikainen potilaan hoidossa käytettävä informaatio. Tyypillisesti päivystysalueen tai tehohoidon tietojärjestelmässä (ohjelmistotoimittajan formaatissa). Informaatiota saattavat olla myös potilaan tutkimuksia ja hoitoa selventävät valokuvat ja videot. Monitorointi- ja hoitolaitteiden muistissa oleva hoitoa koskeva data. Osa tästä datasta saattaa olla automaattisesti linkitettyä siten, että se siirtyy informaatioksi potilastietojärjestelmiin. Osa kirjataan tyypillisesti käsin potilasinformaation osaksi. tutkimukseen liittyvä kuvatietokokonaisuus kustakin anatomisesta kohteesta (esim. lonkan murtumaepäily, jossa ei löydöstä) Valikoitava hoitokertomukseen tallennettava kuvatieto: Tulkinnan tai hoitoprosessin aikana tallennettavaksi valikoitava kuvatieto: hoitavan lääkärin ja/tai radiologin valitsemat/merkitsemät tietyt INDEX-kuvat tai koko kuvakokonaisuus, johon lausuntoon kirjattu löydös perustuu. Järjestelmissä tulee olla pakollinen kenttä arkistoimistavan valitsemisesta: a. koko tutkimus, b. valitse Index-kuvat. Jos valintaa ei ole tehty, arkistoituu koko tutkimus. Pitkäaikaisesti säilytettävä kuva ja lähete -lausuntotieto muodostavat kokonaisuuden, jolloin säilytysaika on yhdenmukainen (10 v). Lausunnosta siirtyy yhteenvetotietoihin rakenteellisessa muodossa (koodeina) syntyneet tiedot tehdyistä tutkimuksista ja löydöksistä. Kuvatieto, joista tulkinta on tehty ei siirry yhteenvetokertomukseen. Raakadatasta potilaan hoitoa varten poimittu informaatio. Tyypillisesti Dicom-muotoon tallennettu kuvantamistutkimusten data. Informaatiota sisältävät valokuvat, videot ja äänitallenteet. Yhteen tutkimukseen liittyvän kuvatietokokonaisuuden tulee säilyä vähintään niin kauan, että lausunto on annettu ja tallennettu hoitokertomukseen ja hoitokertomukseen tallennettava kuvainformaatio on arkistoitu. Kuvantamislaitteen muistissa oleva tehtyä tutkimusta koskeva raakadata. Potilaan hoitotarkoitusta varten kuvantamistutkimusten raakadataa tulee säilyttää enintään yhden vuoden ajan. Digitaalinen kameran muistissa oleva valokuva- ja videodata. aikana olleista tai laitetuista hoidon kannalta olennaisista kanyyleistä, dreeneistä, vierasesineistä ym. vastaavista laitteista rakenteisessa muodossa. Laitteiden asetustietojen tulee sisältää vähintään seuraavat tiedot: a) Laitteen nimi/tyyppi b) Laitteen kauppanimi c) Asetuspäivämäärä ja kellonaika d) Poistopäivämäärä ja kellonaika e) Anatominen sijainti, jossa laite on ollut f) Laitteen asentajan tunnistetiedot (OIDkoodi) 10. Halutut käyrämuotoiset tiedot, valokuvat ja videomuotoiset tiedot, esimerkiksi ekg-käyrät, ultraäänikuvat ym., jos nämä sisältävät potilaan jatkohoitoa varten oleellista tietoa. Tiedot voidaan tallentaa kuvamuotoisena tai muuta soveltuvaa standardia tapaa noudattaen 11. Sellaiset fysiologiset mittaustulokset yksittäisinä arvoina tai trendeinä tai muut vastaavat tiedot, joilla katsotaan olevan oleellista merkitystä potilaan jatkohoidolle. Nämä tulisi sisällyttää dekursus- tai epikriisiosuuksiin tekstimuotoisena tai tallentaa kuvamuotoisena tietona 12. Jatkohoitoa varten annetut ohjeet Anestesiatoimenpiteen aikana potilaan hoidossa käytettävä informaatio. Informaatio on tyypillisesti anestesiatietojärjestelmässä ohjelmistotoimittajan formaatissa. Monitorointi- ja hoitolaitteiden muistissa oleva hoitoa koskeva data. Osa tästä datasta saattaa olla automaattisesti linkitettyä siten, että se siirtyy informaatioksi potilastietojärjestelmiin. Osa kirjataan tyypillisesti käsin potilasinformaation osaksi.

19 19 7 Jatkotoimet Tämä raportti ja laajemmin hanke, jonka puitteissa raportti on syntynyt kuuluu osaprojektina Kansalliseen hankkeeseen terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi ja siellä sähköisten potilasasiakirjojen hankekokonaisuuteen. Näin ollen tämä hankeraportti toimitetaan Kansallisen terveyshankkeen sähköisten potilasasiakirjojen toteuttamista ohjaavalle työryhmälle. Johtopäätökset tämän raportin mukaisista toimenpiteistä vetää ja mahdollisiin toimenpiteisiin ryhtyy kyseinen työryhmä. Tätä muistiota valmistellut työryhmä on todennut potilaskertomuksiin liittyvän terminologian valitettavan monimutkaiseksi ja vaikeaselkoiseksi. Tämän vuoksi mahdollisen asetuksen valmistelun yhteydessä terminologiaa tulisi yksinkertaistaa ja selkeyttää. Terminologiaa tulisi pohtia nimenomaan sähköisen toimintatavan lähtökohdista, mihin onkin pyritty tätä muistiota laadittaessa. Tulevan yhteenvetokertomuksen ja hoitokertomuksen suhde nykyisin käytössä oleviin ydintietoihin tulee määritellä mahdollista asetusta laadittaessa. Tätä raporttia valmistellut työryhmä suosittelee seuraavia toimenpiteitä, jotta tämän raportin mukaiset toimenpiteet voitaisiin toteuttaa: 1. Tässä raportissa käsitellyt ohjeet digitaalisesti tuotetun tiedon arkistoinniksi tulisi saattaa juridisesti samantasoisiksi kuin varhemmat potilaskertomuksen arkistoinnista annetut ohjeet (STM:n asetus potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muiden hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä 99/2001). 2. Tekniset valmiudet tässä esitettyyn toimintatapaan, siitä syntyvät kustannukset ja tarvittavat siirtymäajat on selvitettävä ennen lainsäädännöllisiin toimenpiteisiin ryhtymistä. 3. Mikäli päätetään ryhtyä juridisesti velvoittavan ohjeiston laatimiseen tämän raportin käsittelemien asiakokonaisuuksien suhteen, olisi asiasta laajalti tiedotettava, jotta sairaanhoitopiirit ja tietojärjestelmien toimittajat voisivat varautua muutoksiin. 4. Niitä potilastietoja, joita tässä raportissa suositellaan säilytettäväksi 10 tai 100 vuotta, ei voi tallentaa hoitoprosessin tukijärjestelminä toimivissa osastokohtaisissa tietojärjestelmissä. Näin ollen ennen kuin tässä käsiteltyjä toimenpiteitä voidaan käytännössä ryhtyä toteuttamaan, pitää olla luotuna sellainen sähköinen potilaskertomusjärjestelmä, johon hoitojakson aikana syntyneet tiedot voidaan tallentaa. 5. Rakenteisessa muodossa pitkäaikaisarkistoitavien potilastietojen osalta kyseisen rakenteisen muodon ja sen edellytysten tulee olla valmiina. Tämä tarkoittaa ennen kaikkea sitä, että tarvittavien luokittelujärjestelmien koodistojen koodistotunnisteiden tulee olla valmiina kansallisella tasolla. 6. Paikalliset käytännöt tiedon tallentamisesta, siirroista tietokannasta toiseen ja hävittämisestä on kirjattava kunkin organisaation tiedonkäsittelykäytäntöjä ohjaavaan arkistonmuodostamissuunnitelmaan uudistetun käytännön tullessa voimaan.

20 20 8 Kirjallisuusviitteet 1. Bauer, M., Fried, R. and Gather, U., Dimension reduction for highdimensional onlinemonitoring data in intensive care. Stud Health Technol Informatics Gather, U., Imhoff, M. and Fried, R., Graphical models for multivariate time series from intensive care monitoring. Stat Med Nenonen, M. & Nylander O., Pohdintoja terveydenhuollon informaatiojärjestelmän teoreettisesta viitekehyksestä. Aiheita-monistesarja 29/2001. Stakes, Helsinki 4. NHS HSC 1999/053: NHS Health Service Circular 1999/053, Department of Health, UK. 5. NHS RMP 2003: NHS East London and the City, Mental Health Trust, Records Management Policy, version 2.1, final. ELCMHT, Saville, J., Goodwin, L. and Bryars, D., Data extraction and archiving for nursing research using a bedside clinical information system. Stud Health Technol Informatics Turban E., McLean E., Wetherbe J., Bolloju N., Davison R., Information technology for management: transforming business in the digital economy. John Wiley & Sons Inc., 2002.