Terveydenhuollon uudistaminen

Transkriptio

1 Terveydenhuollon uudistaminen Systeemiset innovaatiot ja asiantuntijapalvelut muutoksen ajureina Niilo Saranummi, Sirkku Kivisaari, Erja Väyrynen, Hannele Hyppö Teknologiakatsaus 180/2005

2 Terveydenhuollon uudistaminen Systeemiset innovaatiot ja asiantuntijapalvelut muutoksen ajureina Niilo Saranummi VTT Tietotekniikka Sirkku Kivisaari Erja Väyrynen VTT Teknologian tutkimus Hannele Hyppönen Marja-Leena Perälä Ulla Saalasti-Koskinen STAKES Teknologiakatsaus 180/2005 Helsinki 2005

3 Tekes rahoitusta ja asiantuntemusta Tekes on tutkimus- ja kehitystyön ja innovaatiotoiminnan rahoittaja ja asiantuntija. Tekesin toiminta auttaa yrityksiä, tutkimuslaitoksia, yliopistoja ja korkeakouluja luomaan uutta tietoa ja osaamista ja lisäämään verkottumista. Tekes jakaa rahoituksellaan teollisuuden ja palvelualojen tutkimus- ja kehitystyön riskejä. Toiminnallaan Tekes vaikuttaa liiketoiminnan kehittymiseen, elinkeinoelämän uudistumiseen, kansantalouden kasvuun, työllisyyden vahvistumiseen ja yhteiskunnan hyvinvointiin. Tekesillä on vuosittain käytettävissä avustuksina ja lainoina runsaat 400 miljoonaa euroa tutkimus- ja kehitysprojektien rahoitukseen. Teknologiaohjelmat Tekesin valintoja suomalaisen osaamisen kehittämiseksi Tekesin teknologiaohjelmat ovat laajoja monivuotisia kokonaisuuksia, jotka on suunnattu elinkeinoelämän ja yhteiskunnan tulevaisuuden kannalta tärkeille alueille. Teknologiaohjelmilla luodaan uutta osaamista ja yhteistyöverkostoja. Ohjelmien aiheiden valinnat perustuvat Tekesin strategian sisältölinjauksiin. Vuonna 2005 on käynnissä 24 teknologiaohjelmaa. Tekes ohjaa noin puolet yrityksille, yliopistoille, korkeakouluille ja tutkimuslaitoksille myöntämästään rahoituksesta teknologiaohjelmien kautta. Copyright Tekes Kaikki oikeudet pidätetään. Tämä julkaisu sisältää tekijänoikeudella suojattua aineistoa, jonka tekijänoikeus kuuluu Tekesille tai kolmansille osapuolille. Aineistoa ei saa käyttää kaupallisiin tarkoituksiin. Julkaisun sisältö on tekijöiden näkemys, eikä edusta Tekesin virallista kantaa. Tekes ei vastaa mistään aineiston käytön mahdollisesti aiheuttamista vahingoista. Lainattaessa on lähde mainittava. ISSN X ISBN Kansi: Oddball Graphics Taitto: DTPage Oy Paino: Painotalo Miktor, Helsinki 2005

4 Esipuhe Tekesin strategian sisältölinjauksissa palvelut ovat keskeisessä asemassa ja muodostavat yhden sovellusalueen. Terveydenhuollon sektorilla on käynnissä laaja FinnWell-teknologiaohjelma ja paraikaa Tekes on käynnistämässä. Serve Innovatiiviset palvelut -teknologiaohjelmaa. KISA-hanke ja tämä raportti tuovat merkittäviä näkökulmia palveluihin ja niiden kehittämiseen. Raportissa keskitytään terveydenhuoltosektoriin, joka kohtaa merkittäviä haasteita. Niistä selviämiseksi tarvitaan myös innovatiivista palveluajattelua. Suomen talouden kehitys on perustunut määrätietoiseen uuden korkean teknologian kehittämiseen ja hyödyntämiseen. Jatkossa Suomen on pyrittävä laajentamaan innovaatiotoimintaa myös ei-teknologisten innovaatioiden suuntaan, esimerkiksi palveluihin ja liiketoimintakonsepteihin. Palveluinnovaatiot ovat välttämättömiä kansantalouden kasvun ja hyvinvoinnin ylläpitämisen kannalta, sillä palveluliiketoiminnan ja palvelutoimintojen merkitys kasvaa jatkuvasti koko elinkeinoelämässä. Palvelualojen osuus Suomen bruttokansantuotteesta on noin 70 prosenttia. Palveluinnovaatioiden rooli tulee jatkossa olemaan yhä merkittävämpi talouden kasvun, innovaatioiden ja työllisyyden suhteen. OECD:n KISA-hankkeessa selvitettiin osaamisintensiivisten asiantuntijapalveluiden merkitystä eri toimialojen innovaatiokyvylle. Suomessa hankkeesta vastasivat kauppa- ja teollisuusministeriö ja Teknologian kehittämiskeskus. Tekes vastasi koko hankkeen vetämisestä yhdessä Australian kanssa ja Suomen tutkimusosuuden koordinoinnista, tutkimustahojen hankkimisesta ja valinnasta sekä tutkimuksen rahoituksesta. KISA-hanke osui ajallisesti hyvään hetkeen. Terveydenhuollon uudistaminen on tällä hetkellä hyvin ajankohtainen haaste kaikkialla, myös Suomessa. Kansallisessa terveyshankkeessa on tunnistettu joukko kehittämiskohteita ja näiden toteutus on parhaillaan käynnissä STM:n johdolla. Tekesin FinnWell-teknologiaohjelman yhtenä painopisteenä on terveydenhuollon rakenteiden ja toimintaprosessien kehittäminen. Suomen Akatemialla on käynnissä terveydenhuollon tutkimuksen ohjelma. Terveydenhuollon sektori on myös yksi Sitran painopisteistä. Terveydenhuollon uudistamisen tarve on ollut myös yksi syy käynnistettyyn kunta- ja palvelurakenneuudistukseen. Toimijoiden kesken näyttää vallitsevan yksimielisyys innovaatioiden tarpeesta sosiaali- ja terveydenhuollon sektorilla. Tarvitaan uusia ratkaisuja, jotka ylittävät perinteiset organisaatiorajat, asiakaskeskeisyyttä sekä saumattomuutta. Tämä teknologiakatsaus jäsentää terveydenhuollon toimintaympäristöä systeemisen innovaation ja asiantuntijapalveluiden käytön näkökulmista. Sen kirjoittamisessa on hyödynnetty tapaustutkimuksia ja muuta hankkeen aikana kerättyä materiaalia. Tavoitteena on lisätä ymmärrystä terveydenhuollon toimintaympäristöstä ja sitä muokkaavista tekijöistä ja siten auttaa muutoshankkeiden osapuolia löytämään yhteisiä etenemispolkuja, jotka johtavat terveydenhuollon uudistumiseen. Tekes kiittää kaikkia raportin tekemiseen osallistuneita ja toivoo sen tuovan uusia näkökulmia palveluiden kehittämiseen terveydenhuoltosektorilla. Helsingissä joulukuussa 2005 Teknologian kehittämiskeskus Tekes

5 Alkusanat Mahdollisuus tämän raportin kirjoittamiseen syntyi OECD:n KISA-projektin kautta. OECD:n tiede- ja teknologiapolitiikan komitean (CSTP Committee for Science and Technological Policy) alaisuudessa toimiva työryhmä (Working Party on Innovation and Technology Policy) päätti toteuttaa selvityksen siitä, mikä on tietointensiivisten asiantuntijapalveluiden (KISA Knowledge-Intensive Service Activities) merkitys eri toimialojen innovaatiokyvylle. Hankkeen tarkoituksena on ollut tunnistaa, minkälaisia haasteita palveluinnovaatioiden edistäminen asettaa innovaatiojärjestelmien kehittämiselle. Hankkeessa on selvitetty näitä kysymyksiä useilla toimialoilla. Suomen intressi hankkeessa kohdistui ohjelmistoteollisuuteen, sosiaali- ja terveydenhuoltoon, metsäklusteriin ja vapaa-ajan teollisuuteen. Hankkeeseen osallistui joukko OECD-maita, Suomen lisäksi mm. Australia, Espanja, Irlanti, Japani, Korea, Norja ja Tanska. Kukin näistä valitsi omat toimialansa, joilla selvityksiä tehtiin. Suomi oli keskeisesti mukana määrittelemässä hankkeen sisältöä ja oli sen vetovastuussa yhdessä Australian kanssa. Koko hankkeen loppuraportti on loppusuoralla ja OECD julkaisee sen vuoden alussa. Suomessa hankkeesta vastaavat kauppa- ja teollisuusministeriö (KTM) ja Teknologian kehittämiskeskus (Tekes). Edellinen on Suomen vastuutaho yllä mainitussa OECD:n työryhmässä. Suomea tässä työryhmässä edustavat neuvotteleva virkamies Alpo Kuparinen ja ylitarkastaja Pentti Vuorinen. Tekes vastasi koko hankkeen vetämisestä (yhdessä Australian kanssa) ja Suomen tutkimusosuuden koordinoinnista, tutkimustahojen värväyksestä ja valinnasta sekä tutkimuksen rahoituksesta. Hankkeen kotimaisen johtoryhmän muodostivat em. henkilöiden lisäksi johtava teknologia-asiantuntija Tiina Tanninen-Ahonen ja johtaja Jari Romanainen Tekesistä sekä johtaja Jari Kuusisto SC-Research Oy:stä. OECD-tasolla on pidetty vuosittain hankkeen toteuttamiseen liittyviä tutkijakokouksia ja hankkeen edistymisestä on raportoitu yllä mainitulle OECD:n työryhmälle. Suomen työosuuden koordinointia edistettiin niin ikään säännöllisillä Tekesin järjestämillä tutkijakokouksilla. Tämän raportin tekijät vastasivat sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan tutkimuksesta Suomen osalta. Me tulimme hankkeeseen mukaan vuoden 2002 lopulla. Tällöin hankkeen ensimmäinen toimialatutkimus ohjelmistoteollisuudesta oli jo hyvässä käynnissä. Meidän osuudessamme tutkittiin, mikä on asiantuntijapalveluiden merkitys systeemisten innovaatioiden tuottamisessa sosiaali- ja terveyssektorilla. Tutkimus tehtiin kahtena tapaustutkimuksena. Toisessa kohteena oli Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ja sen toteutti VTT. Toinen kohdistui Kuopion kaupungin sosiaali- ja terveystoimeen ja sen toteutti Stakes. Tapaustutkimukset on raportoitu VTT:n ja Stakesin julkaisusarjoissa (Kivisaari ym ja Hyppönen ym. 2005). Suomen vastuulla oli myös terveydenhuollon sektorin OECD-osuuden koordinointi. Suomen lisäksi tämän toimialan selvityksiin osallistuivat Espanja, Japani, Norja ja Tanska. Osion ympärillä järjestettiin yksi työkokous Suomessa kesäkuussa Lokakuun alussa 2004 järjestettiin kotimainen symposio, johon oli kutsuttu puhujiksi myös ulkomaisia asiantuntijoita. KISA-hanke osui ajallisesti hyvään hetkeen. Terveydenhuollon uudistaminen on tällä hetkellä hyvin ajankohtainen haaste kaikkialla, myös Suomessa. Kansallisessa terveyshankkeessa on tunnistettu joukko kehittämiskohteita ja näiden toteutus on parhaillaan käynnissä STM:n johdolla. Tekesin FinnWell-teknologiaohjelman yhtenä painopisteenä on terveydenhuollon rakenteiden ja toimintaprosessien kehittäminen. Suomen Akatemialla on käynnissä terveydenhuollon tutkimuksen ohjelma. Terveydenhuollon sektori on myös yksi Sitran painoaloista. Terveydenhuollon uudistamisen tarve on ollut myös yksi syy siihen, että keväällä asetettiin valtiosihteerityöryhmä selvittelemään kunta- ja palvelurakenneuudistusta. Toimijoiden kesken näyttää vallitsevan yksimielisyys innovaatioiden tarpeesta sosiaali- ja terveydenhuollon sektorilla. Tarvitaan uusia ratkaisuja, jotka ylittävät perinteiset organisaatiorajat, tarvitaan asiakaskeskeisyyttä, tarvitaan saumattomuutta. Tämä teknologiakatsaus on kirjoittajien puheenvuoro terveydenhuollon uudistamista koskevaan keskusteluun. Se ei pyri olemaan tyhjentävä tarkastelu koko terveydenhuollon kentästä. Teknologiakatsaus jäsentää terveydenhuollon toimintaympäristöä systeemisen innovaation ja asiantuntijapalveluiden käytön näkökulmista. Sen kirjoittamisessa on hyödynnetty edellä mainittuja tapaustutkimuksia ja muuta hankkeen aikana kerättyä materiaalia. Tavoitteena on lisätä ymmärrystä terveydenhuollon toimintaympäristöstä ja sitä muokkaavista tekijöistä ja siten auttaa muutoshankkeiden osapuolia löytämään yhteisiä

6 etenemispolkuja, jotka johtavat terveydenhuollon uudistumiseen. Haluamme kiittää KTM:tä ja Tekesiä mahdollisuudesta tehdä tämän raportin taustatutkimukset. Erityisesti haluamme kiittää hankkeen johtoryhmää ja muita KISA-hankkeeseen osallistuneita suomalaisia ja kansainvälisiä tutkimustahoja hankkeen työkokouksissa käydyistä kiinnostavista keskusteluista ja niissä saaduista herätteistä ja ideoista. Ilman Tiina Tanninen-Ahosen ja Jari Kuusiston vahvaa sitoutumista ja erittäin hyvää kokonaisuuden ja yksityiskohtien hallintaa KISA-hankkeesta ei olisi tullut niin mielenkiintoista kokemusta ja oppimistapahtumaa kuin siitä tuli.

7 Tiivistelmä Terveydenhuoltojärjestelmän toimivuudesta tai toimimattomuudesta käydään keskustelua niin Suomessa kuin muuallakin. Tarkastelunäkökulmia on paljon ja niiden kautta painottuvat erilaiset asiat. Terveydenhuollon uudistamisen haasteet ovat moninaiset. Toisaalta pitäisi parantaa tuottavuutta, laatua, palvelujen saatavuutta ja henkilöstön työoloja. Toisaalta pitäisi kyetä vastaamaan lääketieteen ja teknologian kehityksestä ja väestön ikääntymisestä johtuvaan kasvavaan kysyntään. Toisaalta terveysmenoja ei missään maassa haluta merkittävästi lisätä. Yksinkertaistettuna pitäisi saada aikaan enemmän terveyttä nykyisillä resursseilla. Haasteisiin on haettu ratkaisuja eri maissa erilaisin muutoshankkein. Terveydenhuoltomenot kuitenkin kasvavat edelleen vuosittain ja potilasasiakkaiden tyytyväisyys palveluihin ei ole merkittävästi parantunut. Syy miksi keinot eivät ole tepsineet, on loppujen lopuksi varsin yksinkertainen. Terveydenhuolto on viimeiset vuotta ollut yksi nopeimmin kehittyvistä toimialoista johtuen ensisijaisesti lääketieteen, luonnontieteiden ja teknologian keksinnöistä ja kehityksestä sekä väestörakenteen muutoksesta jälkiteollistuneissa maissa. Kehityksen vauhti ei näytä laantumisen merkkejä: Väestörakenteen muutos jatkuu vielä pitkään. Kansalaisten tarpeet muuttuvat. Luonnontieteiden, lääketieteen ja teknologian kehitys näyttää sekin jatkuvan. Tarpeiden ja mahdollisuuksien yhteensovittaminen edellyttää, että terveydenhuoltojärjestelmää kehitetään systeemisenä kokonaisuutena muuttaen ja kehittäen mm. rakenteita, asiakaspalveluprosesseja, työn organisointia, osaamista ja teknologiaa. Suomessa julkisten terveydenhuoltopalvelujen järjestämisestä vastaavat kunnat. Julkisen terveydenhuollon rinnalla toimii työterveyshuolto sekä yksityisten ja kolmannen sektorin tarjoamat terveyspalvelut. STM ohjaa Eduskunnan alaisuudessa terveydenhuoltojärjestelmän toimintaa ns. informaatio-ohjauksen ja enenevästi ohjelmarahoituksen keinoin. STM:n alaisilla sektoritutkimuslaitoksilla on myös merkittävä rooli. Julkisen sektorin hankintojen kilpailuttamisen pelisäännöistä vastaa KTM. Toimialaan kohdistuvia kansallisia kehittämisohjelmia on tällä hetkellä käynnissä useita. STM:n kansallisen terveyshankkeen ja kansanterveysohjelman lisäksi Tekes, Suomen Akatemia ja Sitra kohdistavat merkittävän osan resursseistaan tämän toimialan kehittämiseen. Näiden toimien seurauksena viime vuosina on käynnistynyt suuri joukko hankkeita, jotka tähtäävät systeemisiin innovaatioihin terveydenhuoltosektorilla. Kysymys kuuluukin nyt, tulevatko hankkeet onnistumaan pyrkimyksissään? Yhden näkökulman tähän kysymykseen tarjosi OECD:n KISA-hanke. Siinä tarkasteltiin systeemisten innovaatioiden ja asiantuntijapalveluiden merkitystä terveydenhuoltosektorin muutoshankkeissa. Työtapana oli kaksi tapaustutkimusta (Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ja Kuopion kaupunki). Näiden pohjalta voidaan todeta, että muutosten läpiviennissä tarvitaan terveydenhuoltosektorilla paljolti samoja asioita kuin muuallakin ja, että näiden keinojen käytössä on otettava huomioon terveydenhuollon ominaisluonne. Ensinnäkin tarvitaan toimintayksikön laatimaan strategiaan perustuva tavoite ja toiseksi tarvitaan kyky viedä muutoksia läpi (muutoskyvykkyys). Kummankin hankkiminen on oppimisprosessi, jossa tekemällä opitaan niin onnistumisista kuin etenkin virheistä. Verkottuvassa palvelujärjestelmässä yksiköiden strategiat pitää myös sovittaa toisiinsa alueellisen työnjaon ja yhteistyön pohjalta. Terveydenhuollossa muutosjohtaminen on ristiriidassa toimialalle ominaisen asiantuntijuuteen perustuvan autonomian kanssa. Julkisesti rahoitetussa terveydenhuollossa kuntaomistajuuteen liittyy niin ikään ongelmia. Muutoshankkeista päätökset joudutaan tekemään yksimielisesti, ei enemmistöpäätöksillä. Toisaalta tapaustutkimukset osoittivat, että kuntapäätöksiä on mahdollista saada, kun on esittää objektiiviset perustelut muutosten tarpeellisuudelle. Tähän liittyykin terveydenhuollon yksi keskeisimmistä haasteista. Toiminnan perustaksi tarvitaan nykyistä parempia menetelmiä mm. vaikuttavuuden, tuottavuuden ja resurssien käytön mittaamiseen. Muilla palvelusektoreilla käytössä olevia menetelmiä tulisi ottaa nykyistä laajamittaisemmin käyttöön myös terveydenhuollossa. Terveydenhuoltopalvelut ovat asiantuntijapalveluita. Asiantuntijuuteen liittyy yleensä vahva kiinnostus oman osaamisen kehittämiseen. Tapaustutkimukset vahvistavat tätä käsitystä. Uusia ideoita kehitetään itse oman organisaation sisällä. Seurauksena on, että yhdestä ideasta helposti syntyy joukko keskenään erilaisia toteutuksia. Kovin suurta kiinnostusta ei näytä olevan siihen, että kerran tehty ratkaisu yritettäisiin saada kaikkien käyttöön alkuperäisessä muodossa. Tätä perustellaan oman toiminnan ainutlaatuisuudella ja paikallisilla toimintaolosuhteilla. Sisäisen asiantuntijuuden kehittäminen on toki välttämätöntä em. muu-

8 toskyvykkyyden luomiseksi. Sen lisäksi kuitenkin tarvitaan toimiviksi osoittautuneiden uusien ratkaisujen tuotteistusta ja sitä kautta niiden markkinointia ulkoisten asiantuntijoiden toimesta muiden käyttöön. Yhteisen osaamispääoman kehittäminen on tänä päivänä entistäkin tärkeämpää myös siksi, että toimialan kehittämiseen on olemassa runsaasti julkista rahoitustukea. Toimialalla on vuosien aikaan tehty paljon selvityksiä, joiden toimeenpano on jäänyt toteutumatta tai puolitiehen. Nyt käynnissä olevissa rahoitus- ja kehittämisohjelmissa haasteena on luoda olosuhteet, joissa innovaatioita syntyy ja niitä hyödynnetään tehokkaasti. Muutoshankkeissa tarvitaan muutoskyvykkyyden lisäksi selkeä päämäärä, jota tavoitellaan. Tähän eivät riitä poliittisen tason tavoitteet tuottavuuden ja vaikuttavuuden kehittämisestä. Nämä kansallisen tason tavoitteet pitää kyetä muokkaamaan käytännön tavoitteiksi, jotka ovat ymmärrettäviä terveydenhuoltoyksiköiden ja niiden työntekijöiden tasolla. On myös hyvä pitää mielessä, että vain tekemällä saadaan tuloksia, opitaan ja hankitaan uudistamisessa tarvittava muutoskyvykkyys. Samalla on kuitenkin huolehdittava siitä, että kokemuksia ja oppeja vaihdetaan aktiivisesti tekijätahojen kesken. Tähän eivät päivän parin mittaiset luentotilaisuudet ole riittäviä. Niiden lisäksi pitää systematisoida kokemusten vaihtoa esimerkiksi järjestämällä työpajoja, joissa tekijät voivat vuorovaikutteisesti vaihtaa kokemuksia ja oppia toisten tekemisistä. Toimialan tämän hetkiset kehittämispyrkimykset osoittavat, että on olemassa varsin yhteinen käsitys siitä, että teknologia ei ole riittävä vipuvarsi terveydenhuollon uudistamiseen. Yhdistettyinä STM:n, Tekesin, Suomen Akatemian ja Sitran ohjelmat tähtäävät systeemisiin innovaatioihin. Julkisia terveydenhuoltopalveluita tulisi järjestää uudestaan seutukunnalliselta ja alueelliselta pohjalta. Löytyykö valtiovallasta ja kunnista tahtoa tässä tarvittavien muutosten läpivientiin? Kansallisen terveyshankkeen suosituksista juuri tämä osion toteutus näyttää jääneen pöytälaatikkoon, joskin viimeaikaiset uutiset kertovat, että valtiovalta on ottanut tämän uuteen käsittelyyn asettamalla kunta- ja palvelurakenteiden kehittämistä selvittelevän työryhmän.

9 Sisällysluettelo Esipuhe Alkusanat Tiivistelmä Lyhenteet 1 Johdanto Systeeminen innovaatio Asiantuntijapalvelut Raportin rakenne Järjestelmät ovat erilaisia Terveydenhuoltojärjestelmät Suomen terveydenhuoltojärjestelmä Terveyspalveluiden kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä Palveluiden kirjo laajenee Terveydenhuollon menetelmien kehitys Teollisuus on arvoketjun osa Tuotekehitys ja tuotteiden saanti markkinoille Tietotekniikka muutosajurina Terveyspalveluiden tuottamisen näkökulma Terveydenhuollon innovaatiojärjestelmä Suomessa T&k-toimijat Kehittämisohjelmat Sosiaali- ja terveysministeriö Kauppa- ja teollisuusministeriö Muita teknologia-, tutkimus- ja kehittämisohjelmia Kaksijakoinen innovaatioympäristö Tapaustutkimukset Erikoissairaanhoidon uudistaminen Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Systeemiset innovaatiot Asiantuntijapalveluiden käyttö Johtopäätökset Saumattoman palvelun kehittäminen vanhustenhuollossa Kuopion sosiaali- ja terveyskeskus Systeeminen innovaatio Asiantuntijapalvelujen käyttö Johtopäätökset Uudistamisen edellytykset Terveydenhuollon muutoskyvykkyys Muutosjohtaminen, autonomia ja toiminnan mittarit Asiantuntijapalveluiden merkitys Terveyspalveluiden järjestämisen näkökulma Lopuksi Lähdeaineisto Liite 1 Terveydenhuoltojärjestelmien vertailua Tekesin teknologiakatsauksia

10 Lyhenteet BSC DRG HRM HTA HUS KELA KISA MIS OECD PACS PSHP RTO STAKES TAY TAYS TEKES THO TQM TTL WHO VTT Painotettu tuloskortti (Balanced Score Card) Diagnosis Related Groups Henkilöstöjohtaminen (Human Resource Management) Terveydenhuollon menetelmien arviointi (Health technology assessment) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Kansaneläkelaitos Asiantuntijapalvelutoiminta (Knowledge-intensive service activities) Johdon tietojärjestelmä (Management information system) Organisation for Economic Co-operation and Development Kuvien arkistointijärjestelmä (Picture archiving and communication system) Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Tutkimus- ja teknologiaorganisaatio (Research and technology organisation) Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus Tampereen yliopisto Tampereen yliopistollinen sairaala Teknologian kehittämiskeskus Terveydenhoito-organisaatio Laadunhallinta Työterveyslaitos Maailman terveysjärjestö (World Health Organization) Valtion teknillinen tutkimuskeskus

11 1 Johdanto We have a system that is unique in our economy. It is a mixture of a quasi-medieval guild system and a socialist command and control approach... As a result, health managers have almost no say over the crucial factors which most managers anywhere else in the world and in other industries need to have in order to be effective. (Claude Forget, the former Minister of Health for the province of Quebec in Canada) Yllä oleva lainaus luonnehtii käsityksiä terveydenhuollon innovaatiokyvystä. Sen sanomisen taustalla on yhä selkeämmin tunnistettu terveydenhuollon uudistamisen tarve. Tänä päivänä terveydenhuoltoa vaaditaan tuottamaan yhä enemmän laadukkaita terveyspalveluja ilman merkittävää lisärahoitusta. Tähän haasteeseen vastaaminen edellyttää terveyspalvelujärjestelmien rakenteiden ja toimintakäytäntöjen muutoksia sekä uusien palvelujen kehittämistä ja teknologian hyödyntämistä. Toisin sanoen, tarvitaan kaikkien asianosaisten, palveluntuottajien, terveydenhuollon ammattilaisten, poliitikkojen, teknologiatoimittajien ja tutkijoiden yhteistyötä, jotta koko järjestelmän kattavia systeemisiä muutoksia saadaan aikaiseksi. Muutosten tekemistä ei suinkaan helpota se, että kysymys terveydestä ja terveydenhoitopalveluista on ajankohtainen poliittinen kysymys niin paikallisesti, kansallisesti kuin globaalistikin. Kokemukset terveydenhuollon muutoshankkeista ovat opettaneet, että terveydenhuollon innovaatioympäristön tarkastelun pitää perustua hyvään ymmärrykseen toimialan olosuhteista. Tämä ei tarkoita sitä, ettei muiden toimialojen ratkaisuja voitaisi hyödyntää terveydenhuollossa. Hyödyntämisen täytyy kuitenkin pohjautua oikeisiin lähtöasemiin. Esimerkkinä toimialojen erilaisuudesta käy mm. seuraava: Terveydenhuollon ja liike-elämän toiminnan päämäärät ovat yleisellä tasolla hyvin samankaltaiset. Yritysmaailmassa päämääränä on tuottaa korkoa sijoitetulle pääomalle ja terveydenhuollossa korkoa terveyspääomalle. Terveydenhuollon erityispiirre on kuitenkin se, ettei ole selvää, mitä mittareita tulisi käyttää terveyspääoman, kuten yksilön, yhteisön tai kansakunnan terveydentilan, laskemisessa. Terveydenhuollossa ollaan tekemisissä kaikille toimialoille yhteisten kehittämishaasteiden kanssa. Mm. Adler (2003) luonnehtii terveydenhuoltoa kolmen trendin kautta. Ensinnäkin terveydenhoito-organisaatioita (myöhemmin THO) voidaan pitää tulevaisuuden tietointensiivisten organisaatioiden edelläkävijöinä. Terveydenhuollon asiakkaat (siis potilaat) eivät ole tyypillisiä palveluyritysten asiakkaita. Asiakkaat ovat paitsi palvelun ostajia ja vastaanottajia myös osapuolia hoitopäätösten teossa ja niiden toimeenpanossa (hoidossa). THO:n käyttämä työvoima on erittäin koulutettua, osaavaa ja erikoistunutta. Palveluiden tuottamisessa tarvittavat prosessit ovat monimutkaisia ja niiden organisointi ja johtaminen vaativat erityistaitoja ja -ratkaisuja. Toiseksi, terveydenhuollon toimintaympäristö on sekin monimutkainen. Palveluista maksaminen tapahtuu yleensä moninaisten vakuutusjärjestelyjen kautta. Maksajatahot tietenkin pyrkivät alentamaan tuotantokustannuksia. Potilaat ja terveyspolitiikan säätelijät ovat kiinnostuneita, paitsi kustannuksista, erityisesti palveluiden laadusta ja saatavuudesta. Kolmanneksi kiinnostus palvelutoiminnan tuottavuudesta ja vaikuttavuudesta on kasvamassa yhteiskunnan kaikilla tasoilla. Tämän seurauksena paineet ovat kasvaneet palvelurakenteiden kriittiselle tarkastelulle ja uudistamiselle. Tästä on useita esimerkkejä myös Suomessa. Mm. kansallisen terveyshankkeen yksi suosituksista kohdistui seutukunnalliseen terveyspalveluiden järjestämiseen terveysalueiden pohjalta. Sairaanhoitopiireille ja ERVA-alueille on laissa annettu erityistehtäviä, jotka liittyvät alueellisten palveluiden järjestämiseen ja tuottamiseen. Kainuun maakuntahallintomalli on ehkä pisimmälle viety alueellinen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämismalli. Keväällä 2005 valtioneuvosto asetti valtiosihteereistä muodostetun työryhmän selvittämään kunta- ja palvelurakenteiden uudistamista. Tämän raportin otsikossa esiintyvät sanat systeeminen innovaatio ja asiantuntijapalvelut terveydenhuollon uudistamisen muutosajureina. Seuraavassa kuvataan mitä näillä kahdella käsitteellä tarkoitetaan tässä yhteydessä. 1.1 Systeeminen innovaatio Terveydenhuollon innovaatioita on yleensä tarkasteltu teknologialähtöisesti. Enenevästi on kuitenkin kiinnostuttu myös terveyspalvelujen ja koko terveydenhuollon innovoinnista systeemisenä kokonaisuutena. Innovaatio määriteltiin 15. vuosisadalla sanakirjassa seuraavasti: Jonkun uuden (asian) käyttöönotto (the introduction of something new). Määritelmään sisältyy ajatus siitä, että uusi (asia) on todella otettu käyttöön. Pelkkä idea ei ole innovaatio. Inno- 1

12 vaatio edellyttää idean menestyksellistä hyödyntämistä käytännössä. Lääketieteen ja terveydenhuollon teknologian innovaatioille on tyypillistä, että ne ovat syntyneet eri tieteenalojen välisissä rajapinnoissa. Monitieteinen yhteistyö ja vuorovaikutus eri toimijoiden, niin akateemisten kuin yritysten, kesken näyttää olevan edellytys innovaatioiden syntymiselle. Haasteena on aikaansaada dialogi erilaisia näkökulmia edustavien toimijoiden kesken ja ylläpitää tätä keskustelua. Julkisten organisaatioiden ja yritysten välinen yhteistyö on luonteeltaan erilaista kuin organisaatioiden sisäinen tai yritysten välinen yhteistyö. Ensin mainitussa tapauksessa toimijoiden yhteistyö ei määräydy hierarkkisten suhteiden kautta niin kuin organisaation sisäisessä yhteistyössä eikä markkinamekanismien kautta niin kuin yritysten välisessä yhteistyössä. Yhteistyö on luonteeltaan neuvottelevaa. Neuvottelun kohteena on laaja joukko asioita, kuten mitkä ovat osapuolten roolit ja mikä on ongelma, jota ollaan ratkaisemassa. Yhteistyön muodostumisen ja syvenemisen edellytyksenä on luottamuksen rakentaminen ja yhteisen kielen löytäminen, jotta voidaan keskustella ongelmasta ja sen ratkaisumahdollisuuksista. Palvelut luovat tarpeita uusille teknologiatuotteille Palvelut Teknologiat Teknologiat mahdollistavat uusia palveluita Konteksti: Lääketieteellinen tietämys, organisaatiorakenteet,lait, asetukset, ohjeet, intressiryhmät, media, Kuva 1. Teknologian ja palveluiden kehittäminen ovat vuorovaikutussuhteessa. Vuoropuhelun merkitys korostuu, kun huomataan, että palveluiden ja teknologioiden kehittäminen on riippuvuussuhteessa toistensa kanssa. Palvelut luovat tarpeita uusille teknologiatuotteille ja teknologiatuotteet mahdollistavat uusia palveluita (kuva 1). Osapuolten yhteistyötä ja vuoropuhelua voidaan helpottaa erilaisilla toimintamalleilla (mm. Weber ym. 1999, Kivisaari ym. 2004a ja Elzen ym. 2004). Juurruttaminen on yksi niistä (Kivisaari ym ja Kivisaari ym. 2004a). Juurruttamisen avulla pyritään vauhdittamaan parempien ratkaisujen kehittämistä ja hyödyntämistä. Se pyrkii edistämään uuden ratkaisun käyttöönoton kannalta keskeisten osapuolten välistä vuoropuhelua. Dialogin avulla ratkaisua muovataan sellaiseksi, että se vastaa kaikkien osapuolten tarpeisiin ja vaatimuksiin. Tavoitteena on edistää innovaation ja ympäristön molemminpuolista sopeuttamista. Toisaalta innovaatiota muokataan siten, että se vastaa mahdollisimman hyvin käyttäjien tarpeita ja yhteiskunnallisia vaatimuksia. Toisaalta edistetään sellaisia muutoksia ympäristössä, jotka helpottavat innovaation tehokasta käyttöönottoa ja niiden hyötyjen aikaansaamista, joihin innovaation laajalla käyttöönotolla pyritään. Kysymyksessä on kaksisuuntainen sopeuttamisprosessi. Juurruttamisessa avaintoimijoita ovat ne, jotka osallistuvat innovaation tuottamiseen ja ne, joiden käyttöön innovaatio on tarkoitettu. Mutta lisäksi on huomioitava ne tahot, joiden hyväksyntää, suositusta tai asiantuntemusta tarvitaan ratkaisun käyttöön leviämiselle. Näitä ovat esimerkiksi erilaiset ammatti- ja etujärjestöt, sääntelijät tai viranomaistahot, jotka voivat asettaa ehtoja uusille ratkaisuille ja toimintatavoille. Tunnistettujen avaintoimijoiden tarpeiden, vaatimusten ja tulevaisuuden odotusten selvittäminen luo pohjaa yhteistyölle. On tärkeää, että osapuolet havaitsevat toistensa erilaiset ongelmanmäärittelyt, tarpeet ja intressit, ja tunnistavat myös sen mistä asioista ollaan samaa mieltä. Tältä pohjalta voidaan rakentaa osapuolten välistä luottamusta. Avaintoimijoille ja muillekin asiantuntijoille järjestetään dialogeja, työkokouksia ja moniäänisiä työseminaareja. Näiden tavoitteena on saada osapuolet hyväksymään tarpeittensa ja visioittensa eroavaisuudet, ja pyrkiä siltä pohjalta ratkaistavan ongelman syvällisempään ymmärtämiseen. Näissä vuorovaikutteisissa tilaisuuksista voidaan määritellä tavoitteet win-win-lähtökohdista, madaltaa ja poistaa innovaation esteitä ja edistää yhteisesti hyväksytyn ratkaisun kehittämistä. Juurrutusajatusta voidaan laajentaa koskemaan koko järjestelmää; muutoksia voi tapahtua järjestelmän kaikilla osaalueilla systeemisesti. Systeemisen innovaation kautta saatava järjestelmän muutos soveltuvin tunnusluvuin mitattuna on enemmän kuin osamuutosten summa ( 2+2 > 4 ). Systeeminen innovaatio voi kohdistua koko terveydenhuoltojärjestelmään tai sen osiin, esim. sairaalaan tai terveyskeskukseen. Olennaista on se, että muutoksia toteutetaan samanaikaisesti eri osa-alueilla. Muutokset voivat liittyä prosesseihin, palveluihin, rakenteisiin, organisointitapoihin, henkilöstöön ja sen osaamiseen ja käytettyyn teknologiaan (kuva 2). Systeemisen innovaation tuottamiseen osallistuvat erilaiset toimijatahot terveyspolitiikan asettajista, palveluntuottajiin ja teknologiatoimittajiin asti. Oleellista on havaita, ettei näin monitahoisen toimijajoukon toimintaa voi mikään yksittäinen taho johtaa perinteisessä mielessä. Pikemminkin johtamisen haasteena on luoda osapuolten välille keskusteluyhteydet ja ylläpitää näitä yhteyksiä prosessin edetessä. 2

13 Teknologia- / menetelmäinnovaatiot Palvelu- / prosessiinnovaatiot Systeeminen innovaatio Verkosto- ja arvoketjuinnovaatiot Organisatoriset innovaatiot Konteksti: Lääketieteellinen tietämys, organisaatiorakenteet,lait, asetukset, ohjeet, intressiryhmät, media, Kuva 2. Systeeminen innovaatio. Innovaatiot terveydenhuollossa saavat tyypillisesti alkunsa lääketieteellisten tai teknologisten innovaatioiden käyttöönotosta, jolloin alkusysäys muutokselle tulee palvelujärjestelmän ulkopuolelta. Innovaatioiden käyttö johtaa oppimiseen, joka toisaalta johtaa näiden innovaatioiden jatkokehittelyyn ja toisaalta ajan kanssa muutoksiin terveydenhuoltojärjestelmän eri osa-alueilla. Järjestelmä mukauttaa omaa toimintaansa innovaatioiden mukaiseksi, muuttaa toimintaprosessejaan ja jopa joissakin tapauksissa rakenteitaan ja vastaavasti innovaatio muokkautuu käytön palautteen perusteella. Juurrutusprosessin tuloksena voi olla muutos kaikilla toimintajärjestelmän osa-alueilla, siis systeeminen innovaatio. Oleellista tässä prosessissa on se, miten mukautumisprosessi käynnistyy. Tästä näkökulmasta katsoen prosessia voisi luonnehtia domino-ilmiöksi. Ulkopuoliset ärsykkeet näyttävän olevan keskeisessä roolissa terveydenhuollon muutoksissa. Sen sijaan terveydenhuoltojärjestelmä itsessään ei näytä olevan yhtä aktiivinen innovaattori. Näyttäisi siltä, että terveydenhuoltojärjestelmän muutosvoimat ovat ulkoisia. Kysymykseksi nouseekin, miten voitaisiin edistää tai lisätä terveydenhuoltojärjestelmien omaa innovaatiokykyä. Mitä kannustimia tarvittaisiin ja mitä esteitä pitäisi raivata pois, jotta terveydenhuollon toimintaympäristö olisi suotuisampi innovaatioiden synnylle? Miten voitaisiin edistää eri osa-alueiden välistä synergistä vuoropuhelua, jotta systeemisiä innovaatioita syntyisi muutenkin kuin tiedelähtöisesti. Tätä varten THO:ta tulisi tarkastella kokonaisuutena (kuva 3). Materiaalisten resurssien tehtävä on tukea ja mahdollis- Organisointi Governance Rakenteet Missio, Missio, tavoitteet Toimintaprosessit Strategia Strategia Toimintaohjeet Henkilöresurssit Toimintaohjeet Henkilöresurssit Materiaaliset resurssit Terveydenhuollon menetelmät Lääkkeet Lääkkeet ja ja teknologia teknologia Tilat Tilat Lainsäädäntö Palveluiden porrastus Yhteistyö ja työnjako... Tukee ja mahdollistaa toimintaa Kuva 3. Terveydenhoito-organisaation osat. 3

14 taa THO:n toimintaa. THO:n toiminnan suuntaviivat määräytyvät sille annetusta tehtävästä (missio) sekä näiden ja toimintaympäristön pohjalta laadituista tavoitteista ja strategiasta, joilla tavoitteisiin pyritään. Strategian toimeenpano organisoidaan hyödyntäen rakenteita, toimintaprosesseja ja henkilöstön osaamista sekä tietenkin materiaalisia resursseja. Systeemisessä innovaatiossa kaikkia näitä osia kehitetään yhdessä ja vuorovaikutteisesti. Edellä esitetyssä domino-mallissa THO:n uudistamisen ajurina ovat teknologia ja muut materiaaliset resurssit. THO:t eivät ole toimissaan itsenäisiä vaan toimivat yhdessä muiden THO:den kanssa. Julkinen palvelujärjestelmä on porrastettu perus- ja erikoissairaanhoitoon. Porrastus perustuu yleensä alueelliseen työnjakoon. Asiakastarpeisiin vastaamiseen tarvitaan usein myös sosiaalipuolen palveluita. Toimijoiden suhteet määräytyvät lainsäädännöstä ja muista tekijöistä. Julkisen palvelujärjestelmän rinnalla toimii yksityissektori ja myös työterveyshuolto. 1.2 Asiantuntijapalvelut Järjestelmätasolla asiantuntijapalveluilla on merkittävä rooli uusien kehittämisideoiden luomisessa, esille tuomisessa ja toteutuksessa (mm. Miles 2003 ja Toivonen 2004). KISA:n määritelmää havainnollistaa kuva 4. KISA tarkoittaa toimintaa (aktiviteettia). Toiminnan osapuolina ovat palvelun käyttäjä ja palvelun tuottaja. Tuottajatahoja voivat olla Ulkoiset asiantuntijat, kuten Yksityiset yritykset (KIBS) Julkisen sektorin organisaatiot Sisäiset asiantuntijat Asiantuntijat, jotka toimivat palvelun käyttäjän omassa palveluksessa Verkostot Organisaatioiden Yksilöiden muodostamat viralliset, epäviralliset ja satunnaiset (ad-hoc) verkostot. Tyypillisiä esimerkkejä asiantuntijapalveluista ovat tutkimus- ja tuotekehityspalvelut, strateginen johdon konsultointi, tietotekniikkapalvelut, koulutuspalvelut, henkilöstöjohtaminen (HRM), laki- ja sopimustekniikkapalvelut, kirjanpito- ja rahoituspalvelut ja markkinointipalvelut. Asiantuntijapalvelusektorin kasvua voidaan selittää yritystoiminnan kehityskaaren kautta. Kilpailu avoimilla globaaleilla markkinoilla on merkinnyt sitä, että yritysten on pitänyt erikoistua ja keskittyä ydinosaamisensa kehittämiseen. Ulkoistamalla ydinosaamisen ulkopuolelle kuuluvia toimintoja pyritään parannuksiin yrityksen kilpailukyvyssä. Ulkoistetut toiminnot eivät kuitenkaan ole yritykselle yhdentekeviä. Yrityksen menestyminen riippuu paitsi omasta kyvykkyydestä myös yrityksen kyvystä käyttää ulkopuolisia palveluita. Verkottuvassa maailmassa yritysten kyky ketterästi luoda, ylläpitää, uudistaa ja hyödyntää yhteistyösuhteita on yhä tärkeämpää. Kukaan ei pysty yksin itseriittoisesti hallitsemaan omaa toimialaansa. Innovaatiot tunnetusti syntyvät rajapinnoissa erilaisten näkemysten, kokemusten, pyrkimysten ja osaamisten kohdatessa toisensa. Myös terveydenhoito-organisaatiot ovat asiantuntijaorganisaatioita. Niiden ydintoimintoja ovat potilaiden tutkimus ja hoito ja näiden tukipalvelut, kuten laboratorio-, kuvantamis-, siivous- ja ravintopalvelut sekä toiminnan johtaminen ja hallinto. Ne eivät kuitenkaan ole KISA-toimintaa. KISA-käsitteen soveltamisessa terveydenhuoltoon joudutaan tekemään ero näiden ydintoimintaa edustavien asiantuntijapalveluiden ja niitä tukevien asiantuntijapalveluiden välillä. Jälkimmäisiä voidaan pitää KISA-toimintana. Terveydenhuollon ammattilaiset ovat keskeisessä roolissa toiminnan kehittämisessä. Varsinaisen potilastyön lisäksi he Yritys tai julkinen organisaatio Sisäinen TOIMIJA TOIMINTA KIBS RTO Erikoistuneet toimijat Ei erikoistuneet toimijat RTO = Tutkimuslaitokset, yliopistot, jne. (julkinen toimija) KIBS = Yritys (yksityinen toimija) Kuva 4. KISA tarkoittaa toimintaa, jossa asiakas käyttää asiantuntijapalveluita. Toimija voi olla yksityinen taho (KIBS-toimija), julkinen taho (kuten tutkimuslaitos, RTO-toimija) tai yrityksen sisäinen asiantuntija. 4

15 käyttävät aikaansa kliiniseen tutkimukseen, toimintaprosessien uudistamiseen, laadun kehittämiseen jne. Näitä kehittämistehtäviä voi luonnehtia KISA-toiminnaksi. Osa näistä tapahtuu organisaation sisällä, osa ulkoisina. Esimerkiksi lääkärit osallistuvat Duodecimin hoito-ohjeistustyöhön (näytön arviointi julkaisujen pohjalta sekä hoito-ohjeiden laatiminen ja päivitys) normaalin virka-ajan ulkopuolella. Muita esimerkkejä terveydenhuoltospesifistä KISA-toiminnasta ovat mm. laatujärjestelmän kehittäminen, toimintaprosessien mallinnus, kustannuslaskenta ja benchmarking-toiminta. Ulkoisia asiantuntijapalveluita terveydenhuollolle tarjoavat mm. alan koulutus- ja konsultointiyritykset ja julkiset organisaatiot, kuten Stakes ja VTT. Sisäisiä asiantuntijapalveluita ovat ydintoimintojen suorittamista tukevat palvelut. Verkostot ovat terveydenhuollossa hyvin yleisiä tapoja kommunikoida niin asiantuntijoiden kuin organisaatioiden välillä. Verkostot ovat sekä projektipohjaisia, siis määräaikaisia, että epämuodollisia erityisesti asiantuntijoiden tieteellisiin intresseihin kytkeytyviä. 1.3 Raportin rakenne Raportin rakenne on seuraava: Luvuissa 2 ja 3 tarkastellaan terveysjärjestelmiä ja niiden muutospaineita yleisellä tasolla. Luvussa 4 kuvataan Suomen innovaatioympäristöä ja toimijoita terveydenhuollon näkökulmasta. Luku 5 sisältää tiivistelmät KISA-hankkeessa tehdyistä kahdesta tapaustutkimuksesta. Näiden jälkeen luvussa 6 tarkastellaan terveydenhuollon uudistamiseen liittyviä tekijöitä. Luku 7 päättää tämän teknologiakatsauksen. 5

16 2 Järjestelmät ovat erilaisia For an evolutionary system, continuing development is needed just in order to maintain its relative fitness to the systems it is co-evolving with. (L. Van Valen, 1973) Tässä luvussa kuvataan kansallisvaltioiden terveysjärjestelmien piirteitä ja sen pohjalta Suomen terveysjärjestelmää. 2.1 Terveydenhuoltojärjestelmät 1 OECD-maat käyttävät 6 14 % kansantuotteestaan terveysmenoihin. Kansalliset terveydenhuoltojärjestelmät on rakennettu asteittain vuosikymmenien aikana. Sen seurauksena tämän päivän terveydenhuoltojärjestelmät ovat kaikissa kehittyneissä maissa varsin monimutkaisia ja perustuvat kansalliseen kulttuuriin ja arvoihin sekä suureen joukkoon toisistaan riippuvia lakeja, säädöksiä ja opittuja toimintatapoja. Yhdessä näitä voi luonnehtia terveydenhuollon toimintakulttuuriksi. Mielenkiintoista on se, että eri maiden terveydenhuoltojärjestelmissä on paljon samankaltaisuuksia, mutta myös paljon erilaisuuksia. Yhteistä niille kaikille on pyrkimys tarjota kansalaisilleen yhtäläiset mahdollisuudet saada laadukkaita terveyspalveluja iästä, sukupuolesta, maantieteellisistä etäisyyksistä tai tulotasosta riippumatta, ja järjestää terveydenhoitopalvelut siten, että ne ovat vaikuttavia ja tehokkaita. Yhteistä on myös palvelujen porrastus perus- ja erikoissairaanhoidon kesken. Vaikka kansakunnan kehittyneisyyttä usein mitataan sillä miten paljon se investoi terveyteen, ei ole näyttöä siitä, että investointeja kasvattamalla saataisiin enemmän terveyttä. Yllättävää kuitenkin on, ettei ole löytynyt yhtä yhteistä palveluiden tuottamis- ja rahoitusmallia, jota kaikki käyttäisivät, vaikka kansalliset terveydenhuoltojärjestelmät ovat tuottaneet terveyspalveluita joissakin tapauksissa jopa runsaan sadan vuoden ajan. Liitteeseen 1 on poimittu joitakin taulukoita OECD:n ylläpitämästä terveysjärjestelmien vertailusta. Ne havainnollistavat kansallisten terveysjärjestelmien erilaisuutta. Terveydenhuoltojärjestelmien toimintaa säätelee mittava lainsäädäntö. Asiakokonaisuuksia, joista säännöksiä on laadittu, ovat mm. potilaiden oikeudet, julkisen terveydenhuollon rakenteet ja rahoitusmekanismit, lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten oikeudet hoitaa potilaita, potilastietojen yksityisyys ja terveydenhuollossa käytettävien lääkkeiden, laitteiden, välineiden ja tarvikkeiden turvallisuus. Näiden lisäksi esim. Suomessa valtioneuvosto hyväksyy nelivuotiskaudeksi kerrallaan sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelman, joka sisältää sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiselle asetettavat tavoitteet ja niiden saavuttamiseksi tarvittavat toimenpiteet, suositukset ja ohjeet. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa säätelee myös mittava erityislainsäädäntö, joka asettaa velvoitteita eri toimintojen järjestämiselle. Terveydenhuoltojärjestelmän toimijoita (kuva 5) ovat: Kansalaiset kahdessa roolissa: Terveyspalveluiden käyttäjinä, ja kansalaisina, jotka rahoittavat terveyspalvelut erilaisin maksuin ja joiden valitsemien edustajien toimesta terveydenhuoltojärjestelmä on luotu kansalaisten terveydestä ja hyvinvoinnista huolehtimiseksi, Terveyspolitiikan asettajat, jotka yleensä ovat julkisia tahoja ja valvovat koko järjestelmän toimivuutta, Terveyspalveluiden tuottajat, jotka voivat olla julkisia tahoja tai yrityksiä tai kolmannen sektorin organisaatioita ja joille maksetaan tuotetuista palveluista erilaisin mekanismein, Terveyspalveluiden järjestäjät, jotka ostavat terveyspalveluita asiakkaittensa puolesta ja maksavat näistä palveluista erilaisin maksumekanismein. Nämä toimijat löytyvät kaikista kansallisista terveydenhuoltojärjestelmistä. Järjestelmien erot tulevat esiin siinä, miten toimijoiden suhteet on järjestetty. Julkisella sektorilla on yleensä monia rooleja. Se säätelee terveydenhuoltojärjestelmän toimintaolosuhteita terveyspolitiikalla ja muilla keinoilla. Se valvoo järjestelmän toimivuutta. Se osallistuu terveyspalveluiden järjestämiseen ja tuottamiseen yhdessä yksityissektorin kanssa. Terveydenhuoltojärjestelmän rahoituksessa käytetään kolmea keinoa; verotusta, vakuutusmaksuja ja suoria asiakasmaksuja. Eri maissa on käytössä erilaisia yhdistelmiä näistä rahoituskeinoista. Verotusoikeus voi olla valtiolla, maakunnilla ja/tai kunnilla. Vakuutuskäytännöissä vakuutuk- 1 Tämä luku on kooste monesta lähteestä. Raportteja eri maiden terveydenhuoltojärjestelmistä ja niiden välisistä eroista löytyy mm. WHO:n Observatoryn kotisivuilta ( 7

17 Terveyspalvelujen tuottajat Palvelut, Maksut Toiminnan ohjeistus Potilaat (asiakkaat) Kansalaiset Vaalit Lainsäädäntö Terveyspolitiikan asettajat Ostosopimukset Laskutus Korvaukset Vakuutusmaksut Verot Resurssiallokaatiot Terveyspalveluiden järjestäjät ja maksajat Kuva 5. Terveydenhuoltojärjestelmän toimijat ja näiden väliset suhteet. senottajana voi olla kansalainen tai työnantaja. Vakuutus voi olla vapaaehtoinen tai lakiin perustuva velvoite. Suorien asiakasmaksujen suuruus vaihtelee huomattavasti maittain. Jotta suorat asiakasmaksut eivät muodostuisi liian korkeiksi, eri maissa on yleensä poikkeusjärjestelyjä niille, jotka tarvitsevat paljon terveyspalveluita. Järjestäjien ja tuottajien väliset suhteet niin ikään vaihtelevat. Joissakin maissa on pyritty erottamaan palveluiden tilaajat niiden tuottajista. Joissakin maissa, kuten Suomen julkisessa terveydenhuollossa, tilaaja ja tuottaja ovat yleensä enemmän tai vähemmän sama organisaatio. Palveluita voidaan ostaa väestöpohjaisesti (hinta / henkilö, per capita), jolloin palveluntuottajan tehtävänä on tuottaa väestölle riittävät palvelut. Toinen ääripää on toimenpiteisiin perustuva korvauskäytäntö (fee for service), jolloin palveluntuottajan korvaukset maksetaan toimenpiteiden lukumäärän mukaisesti. Näiden välimaastoon sijoittuvat ostosopimukset, joilla koetetaan optimoida mitä palveluita asiakkaille tarjotaan, kun rahoituspuite on rajallinen. Terveyspalveluita tuotetaan porrasteisesti. Potilaan kulkutie terveydenhuollossa alkaa yleensä yleislääkärin vastaanotosta. Jos potilaan terveysongelma vaatii pitemmälle erikoistunutta hoitoa, niin hän saa lähetteen erikoislääkärille. Joissakin maissa (mm. Tanskassa) yleislääkärit ovat yksityisyrittäjiä. Joissakin maissa (mm. Suomessa) yleislääkärit toimivat terveyskeskuksissa palkattuna työvoimana. Myös erikoislääkäreiden kohdalla palkkausjärjestelyissä maiden välillä on eroja. Palvelujärjestelmän ohjauksessa on joissakin maissa siirrytty keskitetystä hajautettuun toimintamalliin kun taas joissakin maissa siirtymä on täysin vastakkainen; hajautetusta keskitettyyn (esim. Norjassa, jossa erikoissairaanhoito otettiin 90-luvun loppupuolella valtion johdettavaksi). Viime vuosiin asti terveyspalvelut ovat olleet hyvin tiukasti kansallisia. Tämä traditio on murtumassa. EU-maiden välillä käydään enenevästi kauppaa terveyspalveluilla. Tietotekniikka on mahdollistanut joidenkin terveyspalvelujen siirtymisen verkkoon (internet). Mm. digitaalisten kuvien tulkintaa tehdään tänä päivänä aikaan ja paikkaan sitomattomana. Tulkintapalveluyrityksiä toimii tänä päivänä lähes kaikissa maissa ja osa myy palvelujaan maan rajojen ulkopuolelle. Virtuaalisten terveyspalvelujen tuottamisessa tietenkin joudutaan noudattamaan yleistä terveydenhuoltoalan lainsäädäntöä. Lainsäädännössä ja toimintakäytännöissä on suuria eroja maiden välillä. Näiden erojen vuoksi virtuaalipalvelujen syntyminen ja kasvu on ollut hidasta. Työvoiman saatavuus ja liikkuvuus on sekin erilaista eri maissa. Joissakin maissa on pulaa lääkäri- ja hoitohenkilökunnasta, joissakin taas on ylitarjontaa. Terveydenhuoltoalan ammattilaisten työskenteleminen toisessa maassa edellyttää koulutuksen yhdenmukaistamista ja tutkintojen vastavuoroista hyväksymistä. Potilasasiakkaan asema palveluiden käyttäjänä ja niihin oikeutettuna henkilönä on järjestetty sekin erilaisin ratkaisuin. Joissakin maissa asiakkaalla on oikeus valita niin yleislääkärinsä kuin erikoislääkärinsä ja sairaalansa. Toisissa maissa pääsy erikoissairaanhoitoon taas edellyttää yleislääkärin lähetettä. Joissakin lisämaksusta saa oikeuden valita lääkärinsä. Kansallisia terveydenhuoltojärjestelmiä erottaa myös se, miten lääkärin tekemä työ korvataan. Joissakin maissa erikoisalojen lääkärit saavat korvauksen toimenpiteen mukaisesti Joissakin järjestelmissä lääkärit ovat työsuhteessa ja saavat palkkaa. Tanskassa yleislääkäreiden korvausperusteena on väestövastuuseen perustuva palkkio, jolla lääkäri sitoutuu hoitamaan kaikki asiakkaansa. Yleensä maiden terveydenhuoltojärjestelmissä on käytössä useita rinnakkaisia palkanmaksu- ja palkkiomenetelmiä. Kansalliset terveydenhuoltojärjestelmät harvemmin ovat yhden palvelumallin järjestelmiä. Yleensä on käytössä monta rinnakkaista järjestelmää, jotka täydentävät ja tasapainottavat toisiaan. Mm. Suomessa on kolme tällaista järjestelmää; kuntien järjestämisvastuuseen perustuva julkinen terveydenhuolto, yksityislääkärien palvelut, joiden käytön osittain korvaa Kela, ja työterveyshuollon palvelut, jotka korvaa työnantaja. Yhteinen piirre monille terveydenhuoltojärjestelmille on kansalaisten terveysvakuuttaminen. Sen toteutustavat ja kattavuus kuitenkin vaihtelevat maittain. Yleiseen terveysvakuutukseen liittyy ongelmia, koska. se voi muuttaa kansalaisten käyttäytymistä kahdella tavalla. Ensinnäkin, kansalaisten intressi huolehtia terveydestään ja hakeutua hoitoon heti oireiden ilmentyessä voi olla heikko, koska hän tietää saavansa tarvitsemansa terveyspalvelut sitten kun hän niitä lähtee hakemaan. Toiseksi, kansalainen saattaa 8

18 ylikäyttää oikeuttaan terveyspalveluihin, koska hän ei suoraan maksa palveluiden käytöstä. Tätä käyttäytymistä voi vahvistaa palveluntuottajan käyttäytyminen, joka rohkaisee kansalaisia käyttämään palveluita. Yleisen tietoisuuden lisääntyessä terveydenhuollon mahdollisuuksista kansalaiset osaavat vaatia uusimpia (ja yleensä aikaisempaa kalliimpia) hoitoja. Näistä syistä terveydenhuoltojärjestelmien alun perin yksinkertaista yleistä vakuutusperiaatetta on täydennetty erilaisin säädöksin. Erilaisten säännösten avulla on rajoitettu pääsyä terveyspalveluihin tai siirretty maksuvelvoitteita potilaille. Näin on pyritty vähentämään palveluiden kysyntää. Vastaavanlaisiin ongelmiin ajaudutaan myös vapaaehtoisissa terveysvakuutusjärjestelmissä. Näissä vakuutuksenantaja perustaa toimintansa keskimääräiseen vakuutusmaksuun. Sen seurauksena voi olla, että asiakkaiksi valikoituu potilasjoukko, joka käyttääkin keskimääräistä enemmän terveyspalveluita, jolloin vakuutusmaksuja joudutaan nostamaan. Tai vaihtoehtoisesti, vakuutuksia ei myydä riskiryhmille. Kokemukset osoittavat, että terveydenhuoltojärjestelmiin ei ole helppoa luoda todellista kilpailua. Kilpailuolosuhteisiin pyritään eri maissa vaikuttamaan palkka- ja hintakontrolleilla. Nämä eivät kuitenkaan lisää tuottavuutta. Siksi joissakin maissa tuottavuutta pyritään lisäämään toimenpidepalkkioilla. Tämä taas näyttää johtavan palveluiden ylikäyttöön ja siten kokonaiskustannusten kasvuun. Yhdysvaltojen terveysmarkkina, joka merkittävältä osalta perustuu kilpailuun, on hyvä esimerkki siitä, ettei myöskään markkinavoimilla saada palvelurakenteita, tuottavuutta, laatua ja kustannuksia tasapainoon (mm. Hertzlinger 2002 ja Porter & Olmsted Teisberg 2004). 2.2 Suomen terveydenhuoltojärjestelmä Suomessa kansalaisilla on perustuslakiin pohjautuva yhtäläinen oikeus saada terveydenhuoltopalveluita asuinpaikasta ja varallisuudesta riippumatta 2. Suomi käyttää terveysmenoihin 7,0 % kansantuotteestaan (OECD Health Data 2004). Terveydenhuoltojärjestelmämme perustuu kolmeen rinnakkaiseen rahoituskanavaan (kunta, Kela ja työnantaja). Kuntien vastuulla on järjestää kuntalaisille sosiaali- ja terveyspalvelut ja maksaa palveluiden tuottamisen kustannukset. Kunnat toimivat siis eräänlaisina terveysvakuuttajina. Terveyspalvelut rahoitetaan kunnallisverotuksen kautta. Kunnat saavat lakisääteisiin velvoitteisiinsa rahoitusta myös valtionverotuksen kautta. Kuntien asukkailtaan keräämillä kunnallisveroilla rahoitetaan terveydenhuollosta noin 43 prosenttia, valtionveroista maksettavilla valtionosuuksilla 17 prosenttia ja sairausvakuutuksella 16 prosenttia. Palvelujen käyttäjien osuus rahoituksessa on 20 prosenttia. Valtion osuus kunnan sosiaali- ja terveydenhuoltoon määräytyy laskennallisesti kunnan asukasluvun, asukkaiden ikäjakauman, sairastavuuden ja eräiden muiden tekijöiden perusteella. Kunnat voivat itse päättää, miten ne kohdistavat valtionosuutensa. Lainsäädäntö määrittelee terveydenhuollon toiminnan periaatteellisen luonteen ja linjaukset, mutta ei yksityiskohtaisesti palvelujen laajuutta, sisältöä tai järjestämistapaa. Näin kuntien tarjoamissa terveyspalveluissa voi olla eroja. Maaliskuun alussa 2005 voimaan tulleet hoitoonpääsyä koskevat säännökset pyrkivät osaltaan yhtenäistämään tilannetta. Lait määrittelevät kuitenkin keskeiset kansanterveystyön ja erikoissairaanhoidon palvelut, jotka kuntien on järjestettävä. Suomi on suhteellisen suuri ja harvaan asuttu maa. Väestö on keskittynyt etelään ja suuriin asutuskeskuksiin. Maaseutu on harvaan asuttua. Kuntien lukumäärä on edelleen suuri (yli 400) vaikkakin kuntaliitoksia on jonkin verran tapahtunut viime vuosina. Suurimman ja pienimmän kunnan väestömäärät eroavat toisistaan valtavasti 3, ero on yli 1000-kertainen. Kuntien edellytykset toimia terveysvakuuttajina vaihtelevat siksi suuresti. Pienessä kunnassa yksi kallista hoitoa vaativa sairaustapaus voi kuluttaa merkittävän osan terveysbudjetista. Isossa kunnassa skaalaedut tasoittavat vaihteluita. Tätä varten on olemassa ns. kalliin hoidon tasausjärjestelmä. Toisena terveysvakuutuskanavana toimii kansaneläkelaitos, Kela. Sen toimintaa ohjaa ja valvoo eduskunta. Kelan tehtäväksi on annettu huolehtia suuresta joukosta eduskunnan laatimia julkisia sosiaali- ja terveysvakuutuksia. Näistä tärkein on kansallinen terveysvakuutusjärjestelmä. Sen perusteella korvataan kansalaisten käyttämät yksityiset terveydenhuoltopalvelut ja reseptilääkkeet. Pääperiaatteena korvauskäytännöissä on ns. omavastuuosuus ja korvauskatto. Omavastuuseen on olemassa poikkeuksia mm. tiettyjen sairauksien kohdalla. Kolmas terveysvakuutusjärjestelmä koskee työntekijöitä. Työnantajien velvoitteena on tänä päivänä järjestää työntekijöille ehkäisevän terveydenhuollon palvelut. Tämän lisäksi monet työnantajat ovat järjestäneet työntekijöilleen myös terveyspalveluita. Palveluita tuottavat yksityiset ja julkiset tuottajat. Terveysvakuutusjärjestelmien lisäksi kansalaiset joutuvat tänä päivänä maksamaan merkittävän osan käyttämistään terveyspalveluista suoraan omasta taskustaan. 2 Joihinkin palveluihin kansalaisilla on subjektiivinen oikeus (kuten kiireellinen sairaanhoito, eräät kuntoutuspalvelut), joihinkin harkinnanvarainen oikeus. 3 Pienimmässä kunnassa (Sotunki) on 140 asukasta ja suurimmassa (Helsinki) asukasta. 9

19 Terveyspalveluiden tuottamista varten on kaksi kanavaa; julkinen ja yksityinen. Lain mukaan kunta voi järjestää palvelut kolmella tavalla: tuottaa itse tuottaa yhteistyössä toisten kuntien kanssa ostaa kuntalaisille palvelut yksityiseltä tai julkiselta palvelutuottajalta. Vaikka kunnille ei ole asetettu velvoitetta tuottaa julkisesti rahoitettuja sosiaali- ja terveyspalveluita, niin tämä on kuitenkin vallitseva tuotantotapa. Terveyspalvelujen tuotanto on järjestetty kolmiportaisesti: Perusterveydenhoidon palvelut tuotetaan kuntien ja kuntayhtymien omistamissa terveyskeskuksissa. Vuonna 2002 näitä oli 270. Erikoissairaanhoidon palvelut tuotetaan kuntien omistamien sairaanhoitopiirien toimesta. Näitä on 20. Lisäksi Ahvenanmaa muodostaa oman alueensa. Laki velvoittaa kunnat kuulumaan johonkin sairaanhoitopiiriin. Yliopistotasoista terveydenhoitoa annetaan viidessä yliopistosairaalassa. Näille viidelle sairaalalle on annettu erityisvelvoite huolehtia muiden sairaanhoitopiirien erityistarpeista (ns. ERVA-alueet). Kaikkein vaativimman tason hoidosta vastaa yksi taho, yleensä HUS. Kuntatahon terveydenhuollon resursseista runsas kolmannes käytetään perusterveydenhuoltoon ja vajaat 2/3 erikoissairaanhoitoon. Tämän lisäksi sosiaalihuollon puolella käytetään resursseja kotipalveluihin ja vanhusten palveluasumiseen. Yksityiset ja 3. sektorin palvelutuottajat vastaavat noin 15 % terveyspalveluista. Osuus on kasvussa, mutta hitaasti. Viime vuosina, erityisesti sairaanhoitopiirit ovat järjestelleet toimintoja uudelleen perustamalla julkisia liikelaitoksia ja osakeyhtiöitä tiettyjen erityispalvelujen tuottamiseen (mm. laboratorio- ja kuvantamispalvelujen alueellinen yhteistuotanto ja tekonivelleikkaukset). Joissakin osakeyhtiöissä on mukana yksityisiä tahoja. Nämä toimintamuodot ovat uusia ja niiden pitkäaikaisemmista vaikutuksista ja hyödyistä ei vielä ole riittävästi tietoa. Suomen monikanavaiseen ja monimutkaiseen terveydenhuoltojärjestelmään tiedetään liittyvän ongelmia. Järjestelmän muuttaminen on kuitenkin osoittautunut erittäin vaikeaksi. Nykyjärjestelmä on syntynyt pitkän kehityspolun tuloksena ja se toimii, tosin ei optimaalisesti luvun alun lamavuosien jälkeen terveydenhuollon suoritteissa on tapahtunut isoja muutoksia (kuva 6). Erikoissairaanhoidossa vuodehoito on vähentynyt voimakkaasti samalla kun hoitojaksojen ja avohoitokäyntien määrä on kasvanut. Erityisen voimakasta muutos on ollut psykiatrian alueella, jossa vuodehoidon määrä on pienentynyt voimakkaasti samalla kuin avohoitokäyntien ja hoitojaksojen määrä on kasvanut. Perusterveydenhuollon puolella hoitojaksojen määrä on kasvanut voimakkaasti. Hoitopäivien ja avohoitokäyntien määrät ovat nekin kasvaneet. Hoitojaksojen määrän kasvaminen samalla kun hoitopäivien määrä pienenee, merkitsee, että potilaiden keskimääräinen hoitoaika on lyhentynyt voimakkaasti. 180 Terveydenhuollon suoritteita 1990-luvulla indekseinä, 1990 = PTH hoitojaksot PSYK avohoitokäynnit PSYK hoitojaksot SOM avohoitokäynnit PTH hoitopäivät SOM hoitojaksot PTH avohoitokäynnit YKS avohoitokäynnit YKS tutkimukset/hoidot SOM hoitopäivät PSYK hoitopäivät Kuva 6. Terveydenhuollon suoritteita 1990-luvulla indekseinä, 1990 = 100. Lehto, Juhani & Blomster, Peter (2000). Talouskriisin jäljet sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmässä. Kunnallistieteellinen aikakauskirja 28: 1:

20 3 Terveyspalveluiden kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä What is clear from prior research is that technology implementation is difficult and especially difficult when an innovation challenges existing patterns of interdependence among individuals or groups. (Edmondson 2003) Seuraavassa tarkastellaan terveyspalveluiden- ja järjestelmien kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä. Aluksi kuvataan miten terveydenhoitopalveluiden kirjo on laajentumassa. Sen jälkeen tarkastellaan terveydenhuollon menetelmien merkitystä terveyspalveluiden tuottamisessa. Tämän jälkeen luodaan katsaus lääke-, teknologia- ja tietotekniikkateollisuuteen. Luvun lopuksi esitetään palveluntuottajan näkökulma. 3.1 Palveluiden kirjo laajenee Ristiriita hyvinvointivaltion tasa-arvoisuuspyrkimyksen ja terveydenhuoltojärjestelmien kustannusten välillä aiheutuu monien ulkoisten ja sisäisten tekijöiden yhteisvaikutuksesta. Lääketieteen ja terveydenhuollon teknologioiden ja lääkkeiden jatkuva kehitys luo uusia parempia mahdollisuuksia hoitaa sairauksia. Vanhat hoitokäytännöt korvautuvat uusilla, tehokkaammilla menetelmillä. Kehitetään menetelmiä, joilla voidaan hoitaa sairauksia, joita aiemmin ei pystytty hoitamaan. Terveydenhuollon toiminta tehostuu ja hoidettavissa oleva potilasjoukko laajenee. Uusien hoitomenetelmien käyttöönotto edellyttää kuitenkin yhä pidemmälle menevää erikoistumista ja osaamista. Sen seurauksena terveydenhuollon henkilöstön osaamista joudutaan jatkuvasti kehittämään ja uudistamaan. Toisaalta työvoiman saanti terveydenhuoltoalalle on muodostumassa haasteeksi ja tuotettujen terveyspalvelujen laadustakin ollaan huolestuneita. Taulukko 1. Väestön ikärakenteen kehitys EU15-maissa. v (milj.) v (milj.) Muutos (%) Yli 65-vuotiaita Yli 75-vuotiaita Huoltosuhde (työikäinen väestö / yli 75-vuotiaat) Väestö ikääntyy OECD-maissa nopeasti (taulukko 1). Tällä demografisella tekijällä on monta vaikutusta. Ensinnäkin vanhemman väestön osuus koko väestöstä kasvaa huonontaen ns. huoltosuhdetta. Huoltosuhteen heikkeneminen voi johtaa terveydenhuollon rahoitusresurssien vähenemiseen. Vanhenemiseen liittyy sairastavuuden lisääntyminen. Erään lähteen mukaan terveysmenojen arvioidaan olevan 2,5-kertaiset ikäkautena v. ja 4,5-kertaiset yli 75-vuotiailla verrattuna työikäisiin (Coomans 1999). Ikääntyminen on yhteydessä lisääntyneeseen terveyspalvelujen kysyntään. Nykytiedon mukaan elämän loppuvaiheen ns. kalliit vuodet ovat yhtä pitkät ja kalliit kuin ennenkin, mutta siirtyneet myöhemmäksi. Elintavoilla, kuten ylipainolla, on selvä yhteys sairastuvuuteen mm. sydän- ja verenkiertosairauksiin ja diabetekseen. Väestön yleinen tietoisuus lääketieteen voimakkaasta kehityksestä ja siitä johtuvat odotukset lisäävät osaltaan terveyspalveluiden kysyntää. Kysyntää kasvattaa myös nyky-yhteiskunnalle tyypillinen pyrkimys tehdä hyvinvointiongelmista sairauksia ja siirtää niiden ratkaisemisen vastuu terveydenhuollolle (ns. medikalisaatio). Terveydenhuoltojärjestelmissä on viimeisten 20 vuoden aikana pyritty vastaamaan näihin ristiriitaisiin muutosvoimiin monin keinoin. Kuva 7 havainnollistaa kehityskaarta, jonka seurauksena käsitys terveydenhuollon sisällöstä on muuttunut jatkumoksi, jonka toisessa päässä on toimenpidekeskeinen sairauksien hoito ja toisessa terveyden edistäminen ja sairauksien ehkäisy. Toimenpidekeskeistä toimintaa on organisoitu resurssi- ja sen jälkeen prosessijohtamisen keinoin. Tähän on liittynyt myös pyrkimys hoitoprosessien yhdenmukaistamiseen ja toimenpiteiden kustannuslaskentaan mm. erikoissairaanhoidossa diagnoosiryhmitysten käyttöönotolla (Diagnosis Related Groups, DRG). Organisaatiokeskeisyydestä on pyritty eroon muuttamalla toimintaa potilaskeskeiseksi ja saumattomaksi. Kroonisten ja degeneratiivisten sairauksien hallinnassa ja hoidossa on tärkeää vaikuttaa potilaan elintapoihin ja elinolosuhteisiin sekä saada potilas itse hoitamaan itseänsä. Itsehoidolla voidaan joissakin tapauksissa vaikuttaa sairauden etenemiseen ja ehkäistä sairauteen liittyviä sairaus- 11