Psykodynaaminen näkökulma -auttaako kehitysvammaista?

Transkriptio

1 Psykodynaaminen näkökulma -auttaako kehitysvammaista? Kehitysvammapsykiatriaa -koulutustapahtuma Ruissalossa Suomen kehitysvammalääkärit ry. Esko Pulkkinen, -psykiatrian ylilääkäri, Päihde- ja mielenterveyden yksikkö, Pieksämäen terveystoimi

2 Dynaaminen; määritelmä voimia koskeva, voimaa sisältävä, liikkeeseen pyrkivä, dynamiikkaan liittyvä dynamiikka (fysiikka): voimasuhteita ja ja kappaleiden liikkeitä koskeva dynamiikan ala (dynaaminen näkökulma) -vaihtuvat voimat antavat yhteisvaikutukseltaan vaihtuvia resultantteja

3 Lähtökohtia ja perusperiaatteita psykodynaaminen (psykoanalyyttinen) psykoterapia perustuu psykoanalyyttiseen teoriaan ja sovellus siitä psykoanalyyttisen tiedon pohjalta yhtenäinen teoria, jota voi soveltaa kaikkiin häiriintyneen ja pysähtyneen psyykkisen kehitykssen tasoihin; ns vaihespesifinen lähestymistapa

4 Peruslähtökohtia näkemys ihmismielestä kokonaan subjektiivisena ja kokemuksellisena kaikki mieleen liittyvä edustettu (representoitu) jollain kokemisen tasolla, oli se sitten eriytynyttä tai eriytymätöntä.

5 Peruslähtökohtia (jatkoa) terapeutin (analyytikon) mieli ainoa tiedon lähde terapeutin potilasta koskeva ymmärrys kokonaan riippuvainen hänen kyvystään käyttää informatiivisesti ja integratiivisesti omia emotionaalisia ja rationaalisia vasteitaan potilaaseen ja hänen viesteihinsä

6 Peruslähtökohtia (jatkoa) kehityksellisten ja dynaamisten näkökohtien jatkuva huomioonottaminen arvioitaessa, ymmärrettäessä ja lähestyttäessä analyyttisesti toista yksilöä

7 Perusprinsiippejä psykopatologia on tulosta pysähtymisistä ja vääristymisistä kasvavan yksilön rakennetta luovissa vuorovaikutuksissa vaihespesifisten objektien kanssa psyykkisen kehityksen eri vaiheissa?

8 analyyttiseen teoriaan pohjautuva hoito nähdään yrityksenä käynnistää uudelleen potilaan pysähtynyt kehitys ja tämän auttamisen etenemisenä niin pitkälle kuin se potilaan persoonallisuuden rajoissa on mahdollista, terapeutin edustaessa hänelle uutta kehityksellistä objektia

9 Mielen rakentumisesta mieleen alkaa kokemuksien myötä syntyä muistijälkiä, jotka alkuun eriytymättömiä, mutta myöhemmin niistä eriytyy itse- ja objektimielikuvat, jotka päätyvät parhaassa tapauksessa itse- ja objektikonstanssiin (konstanssi = pysyvyys)

10 Kuusi näkökohtaa geneettinen topografinen dynaaminen ekonominen; -kaikki käytös kuluttaa psyykkistä energiaa ja on riippuvainen energian laadusta ja jakautumisesta persoonallisuuden piirissä strukturaalinen adaptiivinen

11 Vietit ja niiden kehitys libido, aggressio oraalinen, anaalinen, fallinen, oidipaalinen,latenssi, genitaalinen vaihe infantiili seksualiteetti fiksaatio, regressio

12 Informatiiviset vasteet rationaaliset ja affektiiviset vasteet täydentävät tunnereaktiot,, vaste kunkin hetkisiin objektiodotuksiin empatia,, vaste kuinka potilas kulloinkin kokee itsensä ja tilanteensa vastatransferenssi merkitsee informatiivisten lähteiden puuttumista ja häiritsee ymmärrystä

13 Potilaan ja terapeutin erilaiset roolit ja funktiot toistensa objekteina terapeutti potilaalleen nykyinen, mennyt ja uusi kehitysobjekti potilas terapeutilleen nykyhetken objekti vastatransferenssiobjekti ja lapsi -transferenssilapsi ja kehittyvä lapsi Ym. erilaisten roolien kunkin hetkinen ymmärtäminen on olennaista vaihespesifisessä kohtaamisessa

14 Psykopatologian päätasot ja mikä vaihespesifisesti auttaa Psykoosi (sirpaleista kokemista): -eriytymisen palauttaminen keinona symbioosi ja epäsuora tyydytys, tuleminen hyväksi objektiksi potilaan mieleen - saavutetun eriytymisen suojaaminen - uudelleen käynnistynyt strukturoitumis- prosessi vaihespesifisten samaistumisprosessien avulla

15 Rajatilapotilaan vaihespesifisestä hoidosta rajatilapatologia heijastaa kehityspysähtymiä ja vääristymiä rakenteita luovissa sisäistysprosesseissa separaatio - individuaation aikana ei ole saavuttanut itse- ja objektikonstanssia, ei myöskään yksilöityneitä representaatioita itsestään ja objekteista puuttuu itseä säätelevät ja viettijännitystä säätelevät funktiot

16 Rajatilapotilaan vaihespes. hoidosta olisi saatava käynnistymään rakenteita muodostavat samaistumisprosessit suhteessa terapeuttiin empaattinen kuvaus potilaan kunkinhetkisestä tavasta kokea itsensä luo rakenteita

17 Neuroottisen patologian hoito torjuttujen ristiriitojen patologiaa neuroottinen oire on kompromissi tehdä tiedostamaton tietoiseksi torjuttu oidipaalivaihe mutta myös torjutut kahdenkeskiset konfliktit ensimmäisten ideaaliobjektien kanssa tulkinta

18 Intensiivinen/supportiivinen vaatii väh 2 kertaa viikossa tapaamisen lapsenomaisia tarpeita ei tyydytetä (terapeutin neutraali asenne) vaihespesifinen ajattelu tuonut uutta rajatilapatologian hoitoon alussa tapaamiset tiheämpiä, myöh. harvemmin perustuu positiiviseen transferenssiin, potilas kokee saavansa terapeutilta, mitä hän tiedostamattomasti odottaa negat. transferessin ilmauksiin puututtava vahvistetaan ja stabiloidaan defensiivisiä ja adaptiivisia mahdollisuuksia tarjoutumalla ego- ja superegosamaistusten kohteeksi

19 Terapeuttiset toimenpiteet puhuminen (puhumisella on jo terapeuttista merkitystä) Kuunteleminen - täydentävät tunneraktiot -empatia - kuunteleminen kolmannella korvalla -nonvebaalinen viesti

20 Terapeuttiset toimenpiteet Aktiivinen puuttuminen potilaan elämään ohjauksen, neuvojen, rajoitusten ja joskus pakkotoimenpiteiden, erilaisten uudelleen järjestelyjen muodossa tulee kyseeseen tietyissä supportiivisissa hoitosuhteissa ja kaikkein vaikeimmissa häiriöissä

21 Terapeuttiset toimenpiteet ohjeet neuvot jne, yleensä tehokkaita vain jos potilas transferensisuhteessaa kokee terapeutin uutena painoksena kaikkivoivasta ja idealisoivasta vanhemmasta vaarana potilaan asettaminen lapsen asemaan (vielä helpommin kehitysv. kohdalla)

22 Terapeuttiset toimenpiteet, suggestio ei juurikaan nojaa rationaalisiin tekijöihin teho riippuu transferenssisuhteen voimakkuudesta aina mukana jossain määrin kaikissa terapeuttisissa tapahtumissa

23 Terapeuttiset toimenpiteet katarssi eli tunteiden purkaminen Terapeutin/hoitajan container funktio manipulaatio -asetetaan tietoisesti alttiiksi tietyille kokemuksille, joiden toivotaan toimivan terapeuttisesti tai teknisenä keinona hoidon lopullisia päämääriä ajatellen -korjaava emotionaalinen kokemus (voi seurata jo arvostavasta asenteesta, tavasta toimia toisin)

24 Selvittävät toimenpiteet informaatio (psykoedukaatio?) osoittaminen klarifikaatio tulkinta

25 Muuta terapiaprosessista kaikessa terapiassa varmasti tärkeää, että potilas itse löytää vastauksia mahdollisimman paljon Arvostava asenne Terapiassa/vuorovaikutuksessa luodaan tavallaan uusi potentiaalinen tila psyykkiselle kasvulle

26 Kehitysvammainen ja terapia kognitiiviset puutteet ja niiden vaikutus kykyyn tarkastella omaa mieltä ja ulkoista todellisuutta kuinka kehitysvammainen voi muodostaa symboleita ja hyödyntää lapsen ja äidin välillä olevaa potentiaalista tilaa? osa kehitysvammaisista pystyy kuvaamaan itseään ja oman mielensä sisältöjä

27 Millainen terapia sopii? kehitysvammaisen mieli kehittyy varmaankin samojen perusmekanismien mukaisesti lukuunottamatta yksilöllisen vamman aiheuttamia rajoitteita (kehitysvammaisuuden aste, kommunikaatiotaidot, autistiset piirteet, aistivammat, behavioraalinen fenotyyppi) otettava huomioon yleiset psykot:n indikaatiot intensiiviset terapiat vaativat kohtuullisen hyvää kykyä mielen sisäiseen tarkasteluun, lienee kehitysvammaiselle useimmiten liian vaativaa)

28 Kehitysvammainen ja psykoterapia supportiivinen lähestymistapa yhdistettynä tarkempaan tietämykseen ja kokemukseen kehitysvammaisuudesta? keskimäärin oltava konkreettisemmin läsnä, rinnalla kulkijana, holding, kehitysvammaisen ohjaus, koulutus, kuntoutus, ryhmätoiminnat myös rakentaa mieltä strukturointi mm. avuksi adaptaatioon, elämän sujumiseen kehitysvammaisenkin mieli rakentuu samaistuksien kautta Autismiin kehitetty spesifejä menetelmiä häiriöön liittyvien ominaispiirteiden vuoksi

29 Kehitysvammainen ja psykodynaaminen psykoterapia dynaamisten tekijöiden ymmärtämisen merkitys myös tärkeää kehitysvammaisen kohdalla Tarpeen yhdistää spesifiä kehitysvamma-alaan liittyvää kokemusta ja tietoa -riittävän yksinkertainen kieli -ymmärryksen varmistaminen -syy seuraussuhteet -visuaalinen reitti, sosiaaliset tarinat

30 Kehitysvammaisen psykodynaaminen psykoterapia, tutkimus vähän tutkimuksia, erityisesti puuttuvat RCT:t ei tiedetä, mitkä terapian osatekijät auttaa ei myöskään tietoa kuinka terapia olisi räätälöitävä enemmän tutkimuksia kognitiivis-behavioraalisesta terapiasta, mutta myös psykodynaaminen on tuloksekasta kritiikkiä EBM:n käyttämä tutkimusmetodiikkaa kohtaan ylipäätään psykoterapiatutkimuksessa ( Keinänen kirjassa Nuoren aikuisen psykodynaaminen psykoterapia)

31 Psykosemioottisesta mallista Kreikan kielen symbolon tarkoittaa merkkiä Symbolien eli merkkien muodot: -indeksi eli osoitin -ikoni eli kuva -varsinainen eli sovittu symboli esim kieli ja eleet

32 Symboleihin liittyvät kokemisen muodot indeksikaalinen kokemus, suora jatkuvuussuhde fyysiseen kokemukseen ; edustaa kokonaisvaltaisen mielihyvän tai -pahan kokemukset, eriytymätöntä kokemista ikoninen kokeminen, visuaalista tai auditiivistakin, unikuvat, edustaa itseä ja toista, silta itsen ja toisen välille

33 Psykosemioottisesta mallista verbaalisymbolit merkki (sanat), jota käytetään kuvaamaan tiettyä ilmiötä vaihtelee verbaalisen symbolin synty edellyttää yksilön kykyä irrottautua välittömästä tarpeesta, tarpeen määräämästä ikonisesta kokemisesta negaaatiota käyttäen, kyettävä sanomaan ei

34 Psykosemioottisesta mallista edellä mainitut kolme tasoa muodostavat yhdessä kokonaisrepresentaation eli mielikuvavastaavuuden itsestä ja toisista Itse- ja objektirepresentaatiot muodostavat mielensisäiset objektisuhteet eli itsen ja toisen väliset vuorovaikutussuhteet

35 Psykosemioottisesta mallista mieli on kehittynyt niin, että vuorovaikutussuhteita voidaan tarkastella empaattisesti näin on ymmärrettävissä egon reflektoiva eli tarkasteleva toiminto, voi tarkastella omaa mieltään ja ulkoista todellisuutta, toista ihmistä reflektiivis - integratiivinen toiminto symbolisaatio lisää itsesäätelykykyä

36 Kirjallisuutta Psykoterapian perusteet, Veikko Tähkä Mielen rakentuminen ja psykoanalyyttinen hoitaminen; Veikko Tähkä Nuoren aikuisen psykodynaaminen psykoterapia, Matti Keinänen - Päivikki Engblom