VALMISTEYHTEENVETO. Nicover Mint 2 mg: Yksi purukumi sisältää nikotiinihartsiyhdistettä määrän, joka vastaa 2 mg nikotiinia.

Transkriptio

1 VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Nicover Mint 2 mg lääkepurukumi Nicover Mint 4 mg lääkepurukumi 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Nicover Mint 2 mg: Yksi purukumi sisältää nikotiinihartsiyhdistettä määrän, joka vastaa 2 mg nikotiinia. Nicover Mint 4 mg: Yksi purukumi sisältää nikotiinihartsiyhdistettä määrän, joka vastaa 4 mg nikotiinia. Apuaineet, joiden vaikutus tunnetaan: Jokainen Nicover Mint 2 mg:n purukumi sisältää: Butyylihydroksitolueenia enintään 0,5 mg Maltitolia 181 mg Sorbitolia 223 mg Jokainen Nicover Mint 4 mg:n purukumi sisältää: Butyylihydroksitolueenia enintään 0,5 mg Maltitolia 181 mg Sorbitolia 208 mg Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta LÄÄKEMUOTO Lääkepurukumi Valkoinen tai kellertävä, hieman kupera, suorakulmion muotoinen purukumi, joka on kooltaan noin 18 x 12 x 5 mm. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1 Käyttöaiheet Nikotiini on tarkoitettu tupakkariippuvuuden hoitoon lievittämällä nikotiinihimoa ja vieroitusoireita (ks. kohta 5.1) ja siten tupakoinnin lopettamisen helpottamiseen tupakoijilla, jotka ovat motivoituneita lopettamaan tupakoinnin tai vähentämään sitä. Lopullisena tavoitteena on tupakoinnin lopettaminen. Nicover Mint on tarkoitettu aikuisten käyttöön. Neuvonta ja tuki yleensä parantavat onnistumisen mahdollisuuksia. 4.2 Annostus ja antotapa Annostus Purukumin vahvuus määritetään yksilöllisesti käyttäjän nikotiiniriippuvuuden perusteella. Jos nikotiiniriippuvuus on lievä, olisi käytettävä 2 mg:n purukumia. Jos nikotiiniriippuvuus on erittäin voimakas (Fagerströmin testikriteeri 6 tai vähintään 20 savuketta/vrk) tai jos tupakoinnin lopettaminen ei ole onnistunut 2 mg:n vahvuudella, olisi käytettävä 4 mg:n vahvuutta.

2 Alussa otetaan yksi purukumi 1-2 tunnin välein. Useimmissa tapauksissa 8-12 purukumin päiväannos on riittävä. Enimmäisannos tupakoinnin lopettamiseen on 24 purukumia vuorokaudessa. Käytettäessä purukumia tupakoinnin vähentämiseen tupakointijaksojen välillä annos saa olla enintään 24 kpl 2 mg:n purukumia tai 12 kpl 4 mg:n purukumia vuorokaudessa. Pediatriset potilaat Nicover Mint -purukumia ei pidä antaa alle 18-vuotiaalle ilman lääkärin määräystä. Nicover Mint -purukumin tehoa ja turvallisuutta lapsilla ja alle 18-vuotiailla nuorilla ei ole varmistettu. Antotapa Aikuiset ja iäkkäät Nicover Mint -purukumia on pureskeltava hitaasti taukoja pitäen noin 30 minuutin ajan. Nicover Mint -purukumia on pureskeltava, kunnes alkaa tuntua voimakasta makua tai lievää kihelmöintiä. Välillä pidetään taukoja, joiden aikana purukumi saa levätä poskessa, kunnes maku ja kihelmöinti ovat vähentyneet. Pureskelu aloitetaan hitaasti ja toistetaan pureskelujakso. Purukumin pureskelun aikana ei saa syödä tai juoda. Happamat juomat, kuten hedelmämehut, kahvi tai virvoitusjuomat, voivat heikentää nikotiinin imeytymistä suuontelosta. Jotta paras vaikutus saavutetaan, kyseisiä juomia on vältettävä noin 15 minuuttia ennen purukumin käyttöä. Tupakoinnin lopettaminen Hoidon kesto on yksilöllistä. Yleensä hoidon kesto on vähintään 3 kuukautta. Sen jälkeen päivittäistä annosta on vähitellen vähennettävä. Hoito on lopetettava, kun annos on enää 1 2 purukumia vuorokaudessa. Nicover Mint -purukumin käyttöä yli 6 kuukauden ajan ei yleensä suositella. Jotkut tupakoinnin lopettaneista voivat kuitenkin tarvita pitempiaikaista hoitoa tupakoinnin uudelleen aloittamisen välttämiseksi. Mahdollisesti ylijääneet purukumit on säilytettävä, koska nikotiinihimo voi iskeä yllättäen uudestaan. Jos tupakoinnin lopettaminen ei ole onnistunut valmisteen 6 kuukauden käytön jälkeen, on syytä kääntyä terveydenhuollon ammattilaisen puoleen. Neuvonta ja tuki yleensä parantavat onnistumisen mahdollisuuksia. Tupakoinnin vähentäminen Nicover Mint -purukumia käytetään tupakointijaksojen välillä tupakoimattomien jaksojen pidentämiseksi tarkoituksena vähentää tupakointia mahdollisimman paljon. Savukkeiden määrää on vaiheittain korvattava Nicover Mint -purukumilla. Jos päivittäisten savukkeiden lukumäärän vähentäminen puoleen ei ole onnistunut 6 viikon jälkeen, on syytä kääntyä terveydenhuollon ammattilaisen puoleen. Tupakoinnin lopettamista on yritettävä heti, kun tupakoitsija kokee olevansa siihen valmis, mutta viimeistään 4 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Tämän jälkeen purukumien määrää on vaiheittain vähennettävä esimerkiksi 1 purukumilla 2 5 päivän välein. Jos vakavaa tupakoinnin lopettamisyritystä ei ole onnistuttu tekemään 4 kuukauden kuluessa hoidon aloittamisesta, on syytä kääntyä terveydenhuollon ammattilaisen puoleen. Nicover Mint -purukumin käyttöä yli 6 kuukauden ajan ei yleensä suositella. Jotkut tupakoinnin lopettaneista voivat kuitenkin tarvita pitempiaikaista hoitoa tupakoinnin uudelleen aloittamisen välttämiseksi. Mahdollisesti ylijääneet purukumit on säilytettävä, koska nikotiinihimo voi iskeä yllättäen uudestaan. Neuvonta ja tuki yleensä parantavat onnistumisen mahdollisuuksia. 4.3 Vasta-aiheet Yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille.

3 Nicover Mint -purukumia ei saa käyttää tupakoimaton henkilö. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Purukumi voi tarttua hammasproteesiin ja -kojeisiin ja joissakin harvinaisissa tapauksissa vahingoittaa niitä. Tupakoitsijoita, joilla on hiljattain ollut sydäninfarkti, epävakaa tai paheneva angina pectoris Prinzmetalin varianttiangiina mukaan lukien, vaikea sydämen rytmihäiriö, hoitamaton verenpainetauti tai tuore aivoverisuonitapahtuma, on rohkaistava lopettamaan tupakointi muuten kuin lääkevalmisteita käyttämällä (esimerkiksi neuvonnalla). Jos se ei onnistu, Nicover Mint -purukumia voidaan harkita käytettäväksi, mutta koska turvallisuustiedot tätä potilasryhmää koskien ovat rajalliset, hoidon aloittaminen on tehtävä lääkärin valvonnassa. Diabetes Diabetes-potilaita on neuvottava valvomaan verensokeritasojaan entistä tarkemmin tupakointia lopetettaessa, sillä valmiste voi vähentää potilaan insuliinin tarvetta katekoliamiinien vapautuessa, mikä voi vaikuttaa hiilihydraattien aineenvaihduntaan. Allergiset reaktiot: Alttius angioedeemaan ja nokkosihottumaan. Terveydenhuoltoalan ammattilaisen on arvioitava riskit potilailla, joilla on seuraavia sairauksia: Munuaisten ja maksan vajaatoiminta: Käytettävä varoen potilailla, joilla on keskivaikea tai vaikea maksan vajaatoiminta tai vaikea munuaisten vajaatoiminta, sillä nikotiinin puhdistuma voi heikentyä ja aineenvaihduntatuotteet lisätä haittavaikutuksia. Feokromosytooma ja huonossa hoitotasapainossa oleva kilpirauhasen liikatoiminta: Käytettävä varoen jos potilaalla on huonossa hoitotasapainossa oleva kilpirauhasen liikatoiminta tai feokromosytooma, sillä nikotiini aiheuttaa katekoliamiinien vapautumista. Maha- ja suolikanavan sairaudet: Nikotiini voi nieltynä pahentaa oireita potilailla, joilla on ruokatorven tulehdus tai maha- tai pohjukaissuolen haava, joten suun kautta otettavia valmisteita on käytettävä varoen näissä tapauksissa. Pikkulapsia koskeva vaara: Aikuisille tarkoitettu annostus voi olla pikkulapsille erittäin myrkyllinen, jopa tappava. Nikotiinia sisältäviä tuotteita ei saa jättää paikkaan, jossa lapset pääsevät niihin käsiksi, käyttämään niitä tai väärinkäyttämään, ks. kohta 4.9. Siirtyvä riippuvuus: Siirtyvä riippuvuus voi päästä syntymään, mutta se on sekä vähemmän haitallinen että helpommin hoidettavissa kuin tupakoinnista syntynyt riippuvuus. Tupakoinnin lopettaminen: Tupakansavun sisältämät polysykliset aromaattiset hiilivedyt indusoivat metaboloituvien lääkeaineiden metaboliaa CYP 1A2 (ja mahdollisesti CYP 1A1) -entsyymin kautta. Kun tupakoitsija lopettaa tupakoinnin, se saattaa johtaa hitaampaan aineenvaihduntaan ja nostaa sellaisten lääkeaineiden pitoisuutta plasmassa. Tällä on potentiaalisesti kliinistä merkitystä sellaisten lääkkeiden kohdalla, joilla on kapea terapeuttinen ikkuna (kuten teofylliinillä, takriinilla, klotsapiinilla ja ropinirolilla). Tupakoinnin lopettaminen saattaa suurentaa myös muiden, osittain CYP1A2-entsyymin kautta metaboloituvien lääkkeiden (esim. imipramiinin, olantsapiinin, klomipramiinin ja fluvoksamiinin) pitoisuutta plasmassa. Tätä olettamusta tukevia tutkimustuloksia ei kuitenkaan ole eikä tämän vaikutuksen mahdollista kliinistä merkitystä näiden lääkkeiden suhteen tunneta. Rajalliset tutkimustiedot viittaavat siihen, että tupakointi saattaa indusoida myös flekainidin ja pentatsosiinin metabolia. Apuaineet: Purukumi sisältää maltitolia ja sorbitolia. Lääkevalmiste ei sovi henkilöille, joilla on hyvin harvinainen perinnöllinen fruktoosi-intoleranssi.

4 Purukumin sisältämä butyylihydroksitolueeni voi aiheuttaa paikallisia ihoreaktioita (esim. kosketusihottumaa) tai paikallista suun limakalvoärsytystä. 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Kliinisesti merkittävää yhteisvaikutusta nikotiinikorvaushoidon ja muiden lääkeaineiden välillä ei ole varmasti todettu. Nikotiini voi kuitenkin lisätä adenosiinin hemodynaamisia vaikutuksia eli nostaa verenpainetta ja sykettä sekä lisätä myös adenosiinin annosta syntynyttä kipuvastetta (angina pectoris - tyyppinen rintakipu) (ks. kohta 4.4 Tupakoinnin lopettaminen). 4.6 Fertiliteetti, raskaus ja imetys Raskaus Raskauden aikaiseen tupakointiin yhdistetään riskejä, kuten kohdunsisäisen kasvun hidastuminen, ennenaikainen syntymä ja kuolleena syntyminen. Tupakoinnin lopettaminen on ehdottomasti tehokkain keino parantaa sekä raskaana olevan tupakoijan että hänen lapsensa terveyttä. Mitä aiemmin tupakoinnin lopettamisessa onnistutaan, sitä parempi. Nikotiini kulkeutuu sikiöön ja vaikuttaa sen hengitysliikkeisiin ja verenkiertoon. Vaikutus verenkiertoon riippuu annoksesta. Siksi raskaana olevaa tupakoitsijaa on aina kehotettava lopettamaan tupakointi kokonaan ilman nikotiinikorvaushoitoa. Tupakoinnin jatkamisesta koituva riski voi olla sikiölle suurempi vaara kuin terveydenhoitohenkilökunnan valvonnassa käytettävät nikotiinikorvaushoitovalmisteet. Voimakkaasti tupakasta riippuvaisen raskaana olevan naisen, joka tarvitsee nikotiinikorvaushoitoa, pitää aloittaa valmisteen käyttö vain lääkärin suosituksesta. Imetys Nikotiini kulkeutuu esteettä rintamaitoon määrinä, jotka voivat vaikuttaa imeväiseen jo hoitoannoksilla. Siksi Nicover Mint -purukumia ei pitäisi käyttää imetysaikana. Jos tupakoinnin lopettaminen ei kuitenkaan ole onnistunut, imettävien tupakoijien pitää aloittaa lääkepurukumin käyttö vain terveydenhuollon ammattilaisen suosituksesta. Lääkepurukumi on otettava heti imetyksen jälkeen. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Nicover Mint -purukumilla on olematon tai vähäinen vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. 4.8 Haittavaikutukset Nicover Mint -purukumi voi aiheuttaa samanlaisia haittavaikutuksia kuin muussa muodossa annosteltu nikotiini. Useimmat potilaiden ilmoittamista haittavaikutuksista ilmenevät ensimmäisten 3-4 hoitoviikon aikana. Nikotiinipurukumin aiheuttamat haittavaikutukset johtuvat pääasiassa väärästä pureskelutekniikasta tai nikotiinin farmakologisista vaikutuksista, jotka ovat annoksesta riippuvaisia. Alla esitetyt haittavaikutukset on luokiteltu yleisyyden ja elinryhmien mukaan: Hyvin yleinen ( 1/10); yleinen ( 1/100, <1/10); melko harvinainen ( 1/1 000, <1/100); harvinainen ( 1/10 000, <1/1 000); hyvin harvinainen (<1/10 000), tuntematon (koska saatavissa oleva tieto ei riitä arviointiin). Elinryhmä Hermosto Yleinen Sydän Melko harvinainen Harvinainen Ruoansulatuselimistö Yleinen Haittavaikutukset Huimaus, päänsärky Sydämentykytys Eteisvärinä Maha-suolikanavan vaivat, hikka, pahoinvointi, oksentelu.

5 Iho ja ihonalainen kudos Melko harvinainen Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat Yleinen Harvinainen Punoitus, nokkosrokko Leukalihasten kipeytyminen, suun tai nielun arkuus Allergiareaktiot, mukaan lukien angioedeema Jotkut oireista, kuten huimaus, päänsärky ja unettomuus, saattavat liittyä tupakoinnin lopettamisen aiheuttamiin vieroitusoireisiin. Suun limakalvon haavaumia saattaa esiintyä tupakoinnin lopettamisen jälkeen. Niiden yhteys nikotiinihoitoon on epäselvä. Purukumi voi tarttua hammasproteesiin ja -kojeisiin ja joissakin harvinaisissa tapauksissa vahingoittaa niitä. Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteenhyöty-haitta tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista seuraavalle taholle: www-sivusto: Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea Lääkkeiden haittavaikutusrekisteri PL 55 FI Fimea 4.9 Yliannostus Yliannostuksen oireita voi ilmetä, jos potilas on ennen hoitoa käyttänyt nikotiinia erittäin vähän tai jos hän käyttää samanaikaisesti myös muita nikotiinia sisältäviä valmisteita. Yliannostus aiheuttaa samanlaisia oireita kuin akuutti nikotiinimyrkytys. Oireita ovat pahoinvointi, lisääntynyt syljeneritys, vatsakipu, ripuli, hikoilu, päänsärky, heitehuimaus, kuulohäiriöt ja huomattava voimattomuus. Jos annos on ollut suuri, näiden oireiden jälkeen voi ilmetä hypotensiota, pulssin heikkenemistä ja epäsäännöllisyyttä, hengitysvaikeuksia, syvää uupumusta, verenkiertokollapsi ja yleiskouristuksia. Aikuispotilaan hoidon aikana sietämät nikotiiniannokset voivat aiheuttaa vaikeita myrkytysoireita ja hengenvaaran pienille lapsille. Yliannostuksen hoito: Nikotiinin annostelu on lopetettava heti, ja potilasta on hoidettava oireenmukaisesti. Aktiivihiili vähentää nikotiinin imeytymistä maha-suolikanavasta. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä: Nikotiiniriippuvuuden hoitoon käytettävät lääkeaineet. ATC-koodi: N07BA01 Tupakkatuotteiden pääalkaloidi nikotiini on ääreis- ja keskushermoston nikotiinireseptoreiden agonisti, jolla on voimakas keskushermostoon ja kardiovaskulaariseen järjestelmään kohdistuva vaikutus. Pitkään ja päivittäin jatkuneen tupakkaa sisältävien tuotteiden käytön äkillinen lopettaminen aiheuttaa tyypillisesti vieroitusoireyhtymän, jossa esiintyy vähintään neljä seuraavista oireista: huonovointisuus tai masentunut mieliala, unettomuus, ärtyneisyys, turhautuneisuus tai kiukuntunne, ahdistus,

6 keskittymisvaikeudet, levottomuus tai kärsimättömyys, hidastunut sydämensyke, lisääntynyt ruokahalu tai painon nousu. Tupakanhimo, joka on tunnustettu kliinisesti tärkeäksi oireeksi, on tärkeä tekijä myös nikotiinista vieroittautumisessa. Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että nikotiinikorvaushoitovalmisteet voivat auttaa tupakoijaa pidättäytymään tupakoinnista. 5.2 Farmakokinetiikka Imeytyminen Lääkepurukumista imeytyvän nikotiinin määrä riippuu suuonteloon vapautuvasta nikotiinimäärästä ja siitä niellystä määrästä. Suurin osa vapautuvasta nikotiinista imeytyy elimistöön suoraan suuontelon limakalvojen läpi. Niellyn nikotiinin systeeminen biologinen hyötyosuus on pienempi alkureitin eliminaation vuoksi. Hoito lääkepurukumilla tuottaa harvoin suuria ja nopeasti suurenevia nikotiinipitoisuuksia, kuten tupakointi. Normaalitapauksessa 2 mg:n purukumista vapautuu 1,4 mg nikotiinia, ja 4 mg:n purukumista 3,4 mg nikotiinia. Suurin pitoisuus veressä saavutetaan 30 minuutin pureskelun jälkeen, ja pitoisuus vastaa tällöin minuuttia keskivahvan savukkeen polttamisen jälkeen saavutettua pitoisuutta. Jakautuminen Laskimoon annetun nikotiinin jakautumistilavuus on noin (2 -) 3 l/kg. Nikotiinista alle 5 % sitoutuu plasman proteiineihin. Nikotiinin sitoutumismuutoksilla, joita samanaikainen lääkitys tai sairaustiloista johtuvat plasman proteiinien muutokset aiheuttavat, ei oletettavasti ole merkittävää vaikutusta nikotiinin kinetiikkaan. Metaboloituminen Nikotiini eliminoituu pääasiassa maksassa. Nikotiinin keskimääräinen plasmapuhdistuma on noin 70 l/h. Nikotiini metaboloituu myös munuaisissa ja keuhkoissa. Nikotiinilla on tunnistettu yli 20 metaboliittia, joita kaikkia pidetään vähemmän aktiivisina kuin kantayhdistettä. Nikotiinin päämetaboliitti plasmassa on kotiniini. Sen puoliintumisaika on tuntia ja pitoisuudet kymmenkertaiset nikotiiniin verrattuna. Eliminaatio Päämetaboliitit virtsassa ovat kotiniini (15 % annoksesta) ja trans-3-hydroksikotiniini (45 % annoksesta). Noin 10 % nikotiinista kulkeutuu virtsaan muuttumattomana. Kuitenkin jopa 30 % nikotiinista voi kulkeutua virtsaan muuttumattomana, jos virtsaneritys on runsasta ja virtsan happamuusaste on alle 5. Nikotiinin puoliintumisaika on noin 2 tuntia. Erityisryhmät Vaikea-asteiseen munuaisten vajaatoimintaan liittyy nikotiinin kokonaispuhdistuman pieneneminen. Nikotiinin farmakokinetiikka ei muutu kirroosipotilailla, joilla maksan vajaatoiminta on lievää (Child-luokka 5), ja pienenee kirroosipotilailla, joilla maksan vajaatoiminta on keskivaikeaa (Child-luokka 7). Tupakoivilla hemodialyysipotilailla on todettu kohonneita nikotiinitasoja. Nikotiinin kokonaispuhdistuman pientä laskua on havaittu terveillä, iäkkäillä käyttäjillä. Annoksen muuttaminen ei kuitenkaan ole tarpeen. Sukupuolella ei havaittu olevan vaikutusta nikotiinin kinetiikkaan. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Nikotiinin in vitro -genotoksisuuskokeissa saatiin pääosin negatiivisia tuloksia. Testattaessa suurilla nikotiinipitoisuuksilla saatiin epäselviä tuloksia. Nikotiini oli negatiivinen in vivo -genotoksisuustesteissä. Eläinkokeet ovat osoittaneet, että nikotiinialtistus aiheuttaa jälkeläisten syntymäpainon alenemista ja eloonjäämisen heikkenemistä sekä poikueiden koon pienenemistä.

7 Karsinogeenisuustutkimukset eivät osoittaneet selviä merkkejä nikotiinin tuumorigeenisyydestä. 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Sisus: Purukumipohja (sisältää butyylihydroksitolueenia (E 321)) Kalsiumkarbonaatti Sorbitoli (E420) Natriumkarbonaatti (vedetön) Natriumvetykarbonaatti Sakkariini (E954) Asesulfaamikalium (E950) Nestemäinen minttuaromi Nestemäinen piparminttuaromi Nestemäinen sitruuna-aromi Jauhemainen mentoliaromi Talkki Päällyste: Maltitoli (E965) Akaasiakumi Titaanidioksidi (E171) Asesulfaamikalium (E950) Nestemäinen minttuaromi Nestemäinen piparminttuaromi Nestemäinen sitruuna-aromi Karnaubavaha 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei oleellinen. 6.3 Kestoaika 3 vuotta. 6.4 Säilytys Säilytä alle 25 C. Säilytä alkuperäispakkauksessa. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot) Läpipainoliuskat (PVC/PVDC/alumiini tai PVC/PE/PVDC/alumiini), jotka ovat pahvikotelossa: Pakkauskoot: 2, 10, 12, 20, 24, 30, 36, 40, 48, 50, 60, 70, 72, 80, 84, 90, 96, 100, 108, 110, 120, 150, 192, 200, 204, 210, 300, 492, 500, 504 Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä. 6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet Ei erityisvaatimuksia.

8 Käyttämätön lääkevalmiste tai jäte on hävitettävä paikallisten vaatimusten mukaisesti. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA Oy Verman Ab Kauppakaari Kerava 8. MYYNTILUVAN NUMERO(T) 2 mg: mg: MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ