Itsemurhaa yrittäneen psykiatrinen arviointi ja hoito. Jaana Suokas ja Kirsi Suominen

Transkriptio

1 Päivystyspsykiatria Itsemurhaa yrittäneen psykiatrinen arviointi ja hoito Jaana Suokas ja Kirsi Suominen Itsemurhaa yrittäneiden asianmukainen hoito on terveydenhuollon keskeinen tehtävä. Somaattisen ensihoidon jälkeen jokaisen itsemurhaa yrittäneen psykososiaalinen tila on arvioitava yleissairaaloiden päivystysalueella ja hänelle on järjestettävä tarvittava jatkohoito. Suositeltava ratkaisu on psykiatrinen konsultaatio yleissairaalan päivystysalueella. Arviointia tukevat puolistrukturoitu haastattelulomake ja erilaiset arviointiasteikot. Useimmat itsemurhaa yrittäneet kuuluvat psykiatrisen tai päihdehuollon jatkohoidon piiriin. Itsemurhaa yrittänyt on kriisissä, ja jokaiselle tulee tarjota mahdollisuus hoitoon. Asianmukaisen avun tarjoaminen ja jatkohoitoon ohjaaminen viestivät potilaalle, että häneen suhtaudutaan vakavasti ja että itsemurhayritys on merkki avun tarpeesta. Itsemurhaa yrittäneen hyvä hoito on merkittävä haaste terveydenhuollolle. Valtaosa itsemurhayrityksistä on lääkeainemyrkytyksiä, ja niiden asianmukainen hoito sitoo huomattavasti yleissairaaloiden päivystyspoliklinikoiden voimavaroja. Tämän potilasryhmän hoito aiheuttaa myös osassa hoitohenkilökuntaa voimakkaita tunnereaktioita ja kuormittumista työssä (Suokas ja Lönnqvist 1989). Vuonna 1998 Suomessa tehtiin itsemurhaa (962 miestä ja 266 naista) eli 23,8 itsemurhaa sataatuhatta asukasta kohden. Lääkeainemyrkytysten osuus oli 21,5 % (Suomen virallinen tilasto 2000). Viime vuosikymmenen aikana itsemurhien osuus lääkeainemyrkytyksistä on vähentynyt: vuonna 1991 se oli 71 %, mutta vuonna 1999 enää 52 % (Vuori ym. 2001). Itsemurhayrityksistä noin 85 % on tehty lääkeaineilla ja yli puolessa on mukana myös alkoholi. Helsingissä tulee vuosittain hoitoon yleissairaaloiden päivystysalueille noin 350 itsemurhaa yrittänyttä sataatuhatta asukasta kohden, ja enemmistö heistä on miehiä (Ostamo ym. 1996). Osaa terveydenhuollon piiriin tulevista tapauksista ei kuitenkaan luokitella itsemurhayrityksiksi, koska pyrkimys kuolla voi tulla vain heikosti esiin ja yrityksen motiivit vaihtelevat. Nykyisin itsemurhayrityksen kriteeriksi suositellaan World Health Organizationin (1986) laajaa»parasuisidin» määritelmää, jonka mukaan itsemurhayrityksenä pidetään sellaista itseen vapaaehtoisesti kohdistettua vahingollista tekoa, josta seuraa fyysisen hoidon tarve. Tehdyn meta-analyysin mukaan (Harris ja Barraclough 1997) itsemurhaa yrittäneiden vakioitu itsemurhakuolleisuus on 40-kertainen odotusarvoon verrattuna. Itsemurhariski on suurin kahden ensimmäisen vuoden aikana. Aikaisempi itsemurhayritys onkin vahvin yksittäinen itsemurhaa ennustava riskitekijä (taulukko 1). Itsemurhan tehneistä % on jo aiemmin yrittänyt sitä (Isometsä ja Lönnqvist 1998). Hoitojärjestelmän piiriin tulevista itsemurhaa yrittäneistä yli puolet on tehnyt yrityksen jo aiemminkin, toistuvat yritykset ovat yleisiä (Kreitman ja Casey 1988, Hawton ja Fagg Duodecim 2002;118:

2 Taulukko 1. Itsemurhaa yrittäneen riskitekijät itsemurhayrityksen jälkeen. Miessukupuoli Psykiatrinen hoitohistoria Aiemmat yritykset Vakava tai pitkäaikainen somaattinen sairaus Ikä yli 45 vuotta tai alle 19 vuotta Työttömyys, eläkkeellä olo Psykososiaalinen kuormitus, yksinäisyys Päihdeongelmat Tämänkertaiseen itsemurhayritykseen liittyvät riskitekijät: motiivina»halu kuolla» ei-impulsiivinen yritys tehokkaan menetelmän käyttö vakaa pyrkimys kuolla 1992, Bille-Brahe ym. 1997). Pitkissä seurantatutkimuksissa on osoitettu, että itsemurhariski on pitkään suuri yrityksen jälkeen (Granboulan ym. 1991, Mehlum 1994, De Moore ja Robertson 1996, Dahlgren 1997, Rygnestad 1997, Hall ym. 1998, Tejodor ym. 1999, Suokas ym. 2001). Myös kuolleisuus muihin syihin on itsemurhaa yrittäneillä suurentunut (Hawton ja Fagg 1988, Nordentoft ym. 1993, Ostamo ja Lönnqvist 2001). Jokainen itsemurhaa yrittänyt on kriisitilanteessa ja avun tarpeessa, joten hyvä ensivaiheen hoito on erityisen tärkeää. Itsemurhavaara on suurin heti yrityksen jälkeen. Meilahden päivystysalueella yhden vuoden aikana lääkeaineilla itsemurhaa yrittäneistä 3,2 % teki itsemurhan viiden seurantavuoden aikana ja vakavan yrityksen jälkeen riski suureni 21 %:iin (Suokas ja Lönnqvist 1991). Itsemurhaa yrittänyt yleissairaalan päivystysalueella Itsemurhaa yrittäneen kohtaaminen ja hoitaminen voidaan kokea ongelmalliseksi ja vaikeaksi (Suokas ja Lönnqvist 1989, Samuelson ym. 1997). Tämä voi selittyä osaksi sillä, että itsemurhayritys on ollut reaktio johonkin ylivoimaiseksi koettuun asiaan tai elämäntilanteeseen. Itsemurhayritys on eräänlainen sivuraide, jopa pakomatka, usein myös avunpyyntö tai vaikutusyritys, jolla pyritään parempaan tasapainoon. Niinpä somaattisen ensiavun jälkeen potilas tulisi ohjata niiden asioiden äärelle, jotka ovat johtaneet itsemurhayritykseen. Tässä tilanteessa pelkkä somaattinen tutkimus ja hoito eivät riitä vaan yritykseen liittyviä psyykkisiä ja sosiaalisia tekijöitä täytyy selvitellä. Itsemurhaa yrittäneitä hoitaessaan henkilökunta on taipuvainen reagoimaan korostuneen tunnevaltaisesti sekä positiiviseen että negatiiviseen suuntaan. Nämä reaktiot sitovat voimavaroja ja kuormittavat henkilökuntaa sekä altistavat heitä käyttäytymään tavalla, joka ei aina ole ammatillisesti perusteltua. Itsemurhayritys saattaa herättää itse aiheutettuna tilanteena hoitavassa henkilössä ärtymystä. Negatiivisia tunteita on omiaan herättämään myös potilaan vetoava ja vaikuttamaan pyrkivä käyttäytyminen, jossa saattaa olla mukana myös lapsenomaisia piirteitä psyykkisen taantumisen sekä lääkkeiden ja alkoholin vaikutuksen vuoksi. Kun potilaan tajunta normaalistuu ja hän saa hieman välimatkaa tapahtuneeseen, hänen käyttäytymisensä muuttuu tasapainoisemmaksi. Samanaikaisesti alkaa kehittyä myös suojautumista omia elämänongelmia kohtaan, mikä saattaa näkyä esimerkiksi ongelmien kieltämisenä. Lyhyenkin päivystyskäynnin aikana potilaan käyttäytymisessä tapahtuu merkittäviä muutoksia. Niinpä eri yksiköiden ja eri ammattiryhmien edustajat näkevät saman potilaan hyvinkin erilaisena. Itsemurhaa yrittäneen kokonaisvaltainen arviointi Itsemurhaa yrittäneiden hyvä arviointi ja hoito on terveydenhuollon keskeinen tehtävä itsemurhien ehkäisyssä. Heidät kaikki tulisi ohjata psykiatriseen arvioon ja heille pitäisi järjestää tarpeen mukainen jatkohoito heti asianmukaisen somaattisen ensihoidon jälkeen. Käytännössä psykiatrinen tutkimus voidaan tehdä vasta sitten, kun potilaan tajunta on täysin normaalistunut myrkytystilan jälkeen. Myös somaattisesta ensihoidosta vastaava lääkäri voi tarvittaessa arvioida itsemurhaa yrittäneen psykososiaalisen tilanteen, jos hänellä on siihen riittävä koulutus ja perehtyneisyys. Viime aikoina on kuitenkin suositeltu, että psykiatri osallistuisi kaikkien itsemurhaa yrittäneiden arviointiin 288 J. Suokas ja K. Suominen

3 Tähän artikkeliin liittyy Internet-oheisaineisto ITSEMURHAA YRITTÄNEEN PUOLI- STRUKTUROITU KONSULTAATIOLOMAKE (Kirsi Suominen ja Jaana Suokas) apuväline päivystystilanteessa arvioitaessa itsemurhaa yrittäneen kokonaistilannetta tarkoitettu ensisijaisesti yleislääkäreiden, kliinisesti vähemmän kokeneiden psykiatrian alan lääkäreiden ja muun henkilökunnan käyttöön saatavana osoitteesta: aikakauskirja Taulukko 2. Itsemurhaa yrittäneen tilanteen arviointi. Mikä oli yrityksen motiivi ja tavoite? Minkälaisia ajankohtaisia ja pitkäaikaisia ongelmia potilaalla on, ja minkälainen tilanne johti tämänkertaiseen itsemurhayritykseen? Miten vakava oli pyrkimys kuolla? Psykiatrinen tila (erityisesti psykoottisuus, masennuksen aste, päihdeongelmat, persoonallisuushäiriö) Onko itsemurhaa yrittänyt edelleen itsemurhavaarassa tai aikooko hän uusia yrityksen Tukiverkoston olemassaolo ja meneillään oleva psykiatrinen hoito Jatkohoidon suunnittelu ja sen toteutumisen varmistaminen (Isacsson ja Rich 2001). Ihanteellista olisi moniammatillisen työryhmän suorittama arviointi ja hoito (Hawton 2000, Isacsson ja Rich 2001). Itsemurhayrityksen lopputuloksen ratkaisee pyrkimys kuolemaan ja erilaisten menetelmien saatavuus. Myös hoitopaikassa käytettävissä olevat hoitomenetelmät ja sattuma voivat vaikuttaa lopputulokseen. Itsemurhaa yrittäneen arviointi ja sopivan jatkohoitopaikan valinta ja järjestely ovat toteutettavissa parhaiten psykiatrisen konsultaation avulla. Strukturoitu tai puolistrukturoitu arviointi on suotavaa (Malone ym. 1995, Hawton 2000), varsinkin jos arvioinnin suorittaa vähemmän kokenut henkilökunta. Esimerkki itsemurhaa yrittäneen potilaan kokonaisvaltaiseen arviointiin kehitetystä helppokäyttöisestä puolistrukturoidusta haastattelulomakkeesta on Internet-oheisaineistona (www. duodecim.fi/aikakauskirja). Muiden lomakkeiden avulla voidaan arvioida pyrkimystä kuolla (SIS) (Beck ym. 1974a), masennusoireita (BDI) (Beck ym. 1961), toivottomuutta (HS) (Beck ym. 1974b) ja päihdeongelmia (AUDIT). Itsemurhayrityksen kulku, menetelmä sekä syyt ja tavoitteet tulee aina selvittää yksityiskohtaisesti (taulukko 2). Myös aikaisempi itsetuhoinen käyttäytyminen sekä lähipiirissä tapahtuneet itsemurhat ja niiden yritykset on syytä selvittää. Myös itsemurhavaaraa arvioitaessa voidaan käyttää apuna samoja menetelmiä kuin arvioitaessa itsemurhaa yrittäneen tilannetta. Itsemurhavaaraa arvioitaessa on potilaalta aina kysyttävä suoraan mahdollisista itsemurha-ajatuksista tai - suunnitelmista. Kuolemanpyrkimyksen arvioinnissa potilaalta on aina tiedusteltava itsemurhayrityksen olosuhteita sekä hänen omaa käsitystään yrityksestä ja menetelmän vaarallisuudesta. On myös selvitettävä, haluaako hän edelleen kuolla vai onko hän tyytyväinen pelastumiseensa. Arvioinnissa voidaan käyttää tukena tähän tarkoitukseen laadittuja asteikkoja, joita ovat esimerkiksi SIS (Beck ym. 1974a) ja Piercen (1981) asteikko, mutta lopullisen arvion tulee perustua kokonaisvaltaiseen kliiniseen arvioon jossa ovat osatekijöinä myös potilaan lääkärissä herättämät vastatunteet ja lääkärin huoli potilaasta (Motto 1991). Itsemurhayrityksen somaattisen vaikeusasteen (letaliteetti) arvioinnilla tarkoitetaan kuolemanvaaran arviointia, ja se perustuu yrittäneen kliiniseen tilaan ja käytetyn menetelmän vaarallisuuteen. Erityisesti on huomioitava, että lääkeainemyrkytyksissä useiden lääkeaineiden tai lääkkeiden ja alkoholin yhdistäminen vaikeuttaa myrkytystä. Lisäksi on otettava huomioon mahdolliset myrkytyskomplikaatiot, erityisesti traumat, hypoksinen aivovaurio ja aspiraatiokeuhkokuume. Potilaiden ilmoittamat syyt itsemurhayritykseen vaihtelevat, ja syytä on aina kysyttävä suoraan potilaalta itseltään. Meilahden päivystysalueella vuonna 1983 hoidetuista 1 018:sta itsemurhaa yrittäneestä vain 28 % ilmoitti syyksi»halun kuolla», joka osoittautui 14 vuoden seurantatutkimuksessa yhdeksi itsemurhaa ennustavista riskitekijöistä (Suokas ym. 2001). Viidesosa (20 %) ilmoitti, ettei kyseessä ollut itse- Itsemurhaa yrittäneen psykiatrinen arviointi ja hoito 289

4 murhayritys, ja 20 % kertoi syyksi halun päästä pois kestämättömästä tilanteesta. Impulsiivisuus voidaan määritellä taipumukseksi reagoida ärsykkeeseen nopeasti ilman harkintaa ja seurausten arviointia (Evans ym. 1996). Impulsiivisesti itsemurhaa yrittäneiden on todettu olevan vähemmän masentuneita, vähemmän toivottomia ja vähemmän kuolemaan pyrkiviä kuin ei-impulsiivisesti eli harkiten itsemurhaa yrittäneet. Itsemurhayritystutkimuksissa on impulsiivisuuden mittareina käytetty mm. Impulsivity Rating Scalea (IRS) (Lecrubier ym. 1995) ja Baratt Impulsivity Scalea (BIS) (Baratt 1965), jotka mittaavat impulsiivisuutta lähinnä luonteenpiirteenä, sekä Suicide Intent Scalen kahta kysymystä, jotka mittaavat itsemurhayrityksen suunnitelmallisuutta ja harkintaa (SIS 6 ja SIS 15) (Brown ym. 1991, Suominen ym. 1997). Vastoin aiempia käsityksiä mielenterveyden häiriöt näyttävät olevan itsemurhaa yrittäneillä yhtä yleisiä kuin itsemurhan tehneilläkin. Itsemurhaa yrittäneistä %:lla on todettu diagnosoitavissa oleva mielenterveyden häiriö (Beautrais ym. 1996, Suominen ym. 1996, Haw ym. 2001). Masennusoireyhtymät, päihdeongelmat ja persoonallisuushäiriöt ovat yleisimpiä itsemurhayrityksiin liittyvistä mielenterveyden häiriöistä. Lisäksi merkittävällä osalla itsemurhaa yrittäneistä on todettu kaksi tai useampia samanaikaisia mielenterveyden häiriöitä. Tämän takia erityistä huomiota tulee kiinnittää itsemurhaa yrittäneen mielenterveyden häiriöiden kartoittamiseen ja mahdollisen päihdeongelman havaitsemiseen. Itsemurhaa yrittäneen jatkohoito Itsemurhayritys ilmaisee yleensä keinottomuutta, neuvottomuutta ja avun tarvetta. Useimmat itsemurhaa yrittäneet kuuluvat psykiatrisen tai päihdehuollon jatkohoidon piiriin. Psykiatrista sairaalahoitoa tarvitsee vain noin % itsemurhaa yrittäneistä. Myös perusterveydenhuolto tai työterveyshuolto voi huolehtia jatkohoidosta. Kaikki itsemurhaa yrittäneet eivät halua jatkohoitoa, mutta suomalaisten suositusten mukaan jokaiselle tulee tarjota mahdollisuus kriisihoitoon ainakin yhden tapaamisen verran (Arinperä 1994). Kun terveydenhuollon ammattihenkilöt tarjoavat asiallisesti apua ja ohjaavat jatkohoitoon, tämä viestittää potilaalle, että häneen suhtaudutaan vakavasti ja että itsemurhayritys on merkki avun tarpeesta. Hoitomyöntyvyyden puuttuminen on tavallinen ongelma itsemurhaa yrittäneillä; noin kolmasosa jatkohoitoon ohjatuista jää siitä pois. Usein ongelmat jatkohoitoon sitoutumisessa liittyvät päihdeongelmiin ja persoonallisuushäiriöihin sekä kyvyttömyyteen hakea ja ottaa vastaan apua. Perheenjäseniä tai muita läheisiä on syytä tavata tapahtumatietojen tarkentamiseksi ja selviytymiskeinojen kartoittamiseksi jatkohoitosuunnitelmaa laadittaessa, jos se on mahdollista (Magne-Ingvar ja Öjehagen 1999). Myös yhteydenotto vakituiseen hoitotahoon on tärkeä jatkohoitoa järjestettäessä. Aktiivinen jatkohoitoon ohjaaminen (lähete, jatkohoitoajan sopiminen ja sairaalahoidon järjestäminen) näyttäisi parantavan hoitomyöntyvyyttä. Ensimmäinen jatkohoitoaika tulee järjestää nopeasti (1 3 vuorokautta) itsemurhayrityksen jälkeen. Jatkohoitopaikan valinta riippuu potilaan kokonaistilanteesta. Vakavista ja useammista samanaikaisista mielenterveyden häiriöistä kärsivät tulee ohjata ensisijaisesti psykiatrisen erikoissairaanhoidon piiriin, lähinnä päihdeongelmista kärsivät päihdehuollon piiriin. Lievemmistä mielenterveyden häiriöistä kärsivät voidaan hoitaa myös perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa potilaan aiempien hoitosuhteiden ja alueellisesti sovittujen käytäntöjen mukaisesti. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on saatu jonkin verran näyttöä itsemurhayrityksen jälkeisten hoitointerventioiden hyödyllisyydestä uusien yritysten ehkäisyssä. Tämä koskee psykososiaalisia hoitomuotoja (kognitiivis-behavioraalinen ja lyhyt psykodynaaminen interpersonaalinen psykoterapia, ongelmanratkaisutaitojen parantaminen ja»päivystysyhteydenottokortin» käyttö) ja lääkitystä (paroksetiini ja flupentiksoli) (Van der Sande ym. 1997, Hawton ym. 1998, Verkes ym. 1998, Guthrie ym. 2001). Lisäksi itsemurhien ja niiden yritysten vähenemisen suhteen on saatu näyttöä litiumista kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä ja 290 J. Suokas ja K. Suominen

5 klotsapiinista skitsofrenian hoidossa (Isometsä 2000). Masennuksen asianmukaisen lääkehoidon itsemurhia vähentävästä vaikutuksesta on välillistä näyttöä (Rutz ym. 1992, Isacsson 2000). Usein itsemurhayritys on yritys ratkaista ongelmia, joihin potilas ei muilla keinoilla ole löytänyt ratkaisua. Jos potilaalla ei ole itsemurhayrityksen jälkeen uusia keinoja ratkaista ongelmiaan tai hän ei saa asianmukaista hoitoa mielenterveyden häiriöönsä, on suuri vaara, että yritys toistuu. Tämän takia itsemurhayrityksen jälkeen jonkin pitäisi muuttua yrittäneessä itsessään, hänen lähiympäristössään tai hänen saamassaan hoidossa. Jokaiselle itsemurhaa yrittäneelle tulisi tarjota mahdollisuus psykiatriseen konsultaatioon ja tarpeen mukaiseen kriisihoitoon. *** Parhaat kiitokset LT Riitta Alajalle, dosentti Markus Henrikssonille, dosentti Erkki Isometsälle, psykologi Hannu Majavalle, dosentti Mauri Marttuselle, ylilääkäri Timo Männikölle, erikoislääkäri Esa Ylikivistölle ja Jorvin psykiatrian yksikön henkilökunnalle yhteistyöstä itsemurhaa yrittäneen konsultaatiolomakkeen laatimisessa. Kirjallisuutta Arinperä H. Ensiavusta jatkohoitoon. Itsemurhaa yrittäneen hyvä hoito - osaohjelman väliraportti. Itsemurhien ehkäisyprojekti Stakes. Aiheita 33/1994. Helsinki, Baratt E. Factor analysis of some psychometric measures of impulsiveness and anxiety. Psychol Rep 1965;16: Beautrais A, Joyce P, Mulder R, ym. Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: a case-control study. Am J Psychiatry 1996;153: Beck A, Schuyler D, Herman J. Development of suicide intent scales. Kirjassa: Beck A, Resnick H, Leiltien D, toim. The prediction of suicide. Bowie, MD: Charles Press Publishers, 1974(a), s Beck A, Ward C, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4: Beck A, Weissman A, Lester D, Trexler L. The measurement of pessimism: the hopelessness scale. J Consult Clin Psychol 1974(b); 42: Brown LK, Overholser J, Spirito A, Fritz GK. The correlates of planning in adolescent suicide attempts. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:95 9. Dahlgren K. Attempted suicide - 35 years afterward. Suicide Life-Threat Behav 1997;7(2):75 9. De Moore G, Robertson A. Suicide in the 18 years after deliberate selfharm. A prospective study. Br J Psychiatr 1996;169: Evans J, Platts H, Liebenau A. Impulsiveness and deliberate self-harm: a comparison of 'first-timers' and 'repeaters'. Acta Psychiatr Scand 1996;93: Granboulan V, Rabain D, Basquin M. The outcome of adolescent suicide attempts. Acta Psychiatr Scand 1991;91: Guthrie E, Kapur N, Mackway-Jones K, ym. Randomised controlled trial of brief psychological intervention after deliberate self poisoning. BMJ 2001;323: Hall D, O Brien F, Stark C, Pelosi A, Smith H. Thirteen-year follow-up of deliberate self-harm, using linked data. Br J Psychiatr 1998; 172: Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatr 1997;170: Haw C, Hawton K, Houston K, Townsend E. Psychiatric and personality disorders in deliberate self-harm patients. Br J Psychiatry 2001; 178: Hawton K. General hospital management of suicide attempters. Kirjassa: Hawton K, van Heeringen K, toim. The international handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 2000, s Hawton K, Arensman E, Townsend E, ym. Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ 1998;317: Hawton K, Fagg J. Sucide, and other causes of death, following attempted suicide. Br J Psychiatry 1988; 152: Hawton K, Fagg J. Trends in deliberate self-poisoning and self-injury in Oxford, BMJ 1992;304: Isacsson G. Suicide prevention - a medical breakthrough? Acta Psychiatr Scand 2000;102: Isacsson G, Rich CL. Management of patients who deliberately harm themselves. BMJ 2001;322: Isometsä ET. Suicide. Curr Opin Psychiatry 2000;13: Isometsä E, Lönnqvist J. Suicide attempts proceeding completed suicide. Br J Psychiatry 1998;173: Kreitman N, Casey P. Repetitional parasuicide: an epidemiological and clinical study. Br J Psychiatry 1988;153: Lecrubier Y, Braconnier A, Said S, Payan C. The Impulsivity Rating Scale (IRS): preliminary results. Eur Psychiatry 1995;10: Magne-Ingvar U, Öjehagen A. Significant others of suicide attempters: their views at the time of the acute psychiatric consultation. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999;34:73 9. Malone KM, Szanto K, Corbitt EM, Mann JJ. Clinical assessment versus research methods in the assessment of suicidal behavior. Am J Psychiatry 1995;152: Mehlum M. Yound male suicide attempters 20 years later: the suicide mortality rate. Mil Med 1994;159: Motto J. An integrated approach to estimating suicide risk. Suicide Life- Threat Behav 1991;21(1): Nordentoft M, Breum L, Munch LK, Nordestgaard AG, Hunding A, Larsen Bjaeldger PA. High mortality by natural and unnatural causes: a 10-year follow-up study of patients admitted to a poisoning treatment centre after suicide attempts. BMJ 1993;306: Ostamo A, Valjakka S, Lönnqvist J. Itsemurhayritysten epidemiologia Helsingissä Suom Lääkäril 1996;51: Ostamo A, Lönnqvist J. Excess mortality of suicide attempters. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001;36: Pierce D. The predictive validation of a suicide intent scale: a five-year follow-up. Br J Psychiat 1981; 139: Rutz W, von Knorring L, Wålinder J. Long-term effects of an educational program for general practitioners given by the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of epression. Acta Psychiatr Scand 1992;85:83 8. Rygnestad T. Mortality after deliberate self-poisoning. A prospective follow-up study of 587 persons observed for 5279 person years: risk factors and cause of death. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1997;32: Samuelsson M, Åsberg M, Gustavsson JP. Attitudes of psychiatric nursing personel towards patients who have attempted suicide. Acta Psychiatr Scand 1997;95: van der Sande R, Buskens E, Allart E, van der Graaf Y, van Engeland H. Psychosocial intervention following suicide attempt: a systematic review of treatment interventions. Acta Psychiatr Scand 1997;96: Suokas J, Lönnqvist J. Work stress has negative effects on the attitudes of emergency personnel towards patients who attempt suicide. Acta Psychiatr Scand 1989;79: Suokas J, Lönnqvist J. Outcome of attempted suicide and psychiatric consultation: risk factors and suicide mortality during a five-year follow-up. Acta Psychiatr Scand 1991;84: Suokas J, Suominen K, Isometsä E, Ostamo A, Lönnqvist J. Long-term risk factors for suicide mortality after attempted suicide findings of a 14-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand 2001;104: Suominen K, Henriksson M, Suokas J, ym. Mental disorders and comorbidity in attempted suicide. Acta Psychiatr Scand 1996;94: Itsemurhaa yrittäneen psykiatrinen arviointi ja hoito 291

6 Suomen Virallinen tilasto. Kuolinsyyt Vantaa: Tilastokeskus, Suominen K, Isometsä E, Henriksson M, Ostamo A, Lönnqvist J. Hopelessness, impulsiveness and intent among suicide attempters with major depression, alcohol dependence or both. Acta Psychiatr Scand 1997;96: Tejodor M, Diaz A, Castillion J, Pericay J. Attempted suicide: repetition and survival findings of a follow-up study. Acta Psychiatr Scand 1999;100: Verkes R, van der Mast, Hengeveld M, Tuyl J, Zwinderman A, van Kempen G. Reduction by paroxetine of suicidal behavior in patients with repeated suicide attempts but not major depression. Am J Psychiatry 1998;155: Vuori E, Ojanperä I, Nokua J, Ojansivu R. Oikeuskemiallisen tutkimuksen perusteella todetut myrkytyskuolemat vuosina 1998 ja Suom Lääkäril 2001;56: World Health Organization. Working Group on Preventive Practices in Suicide and Attempted Suicide: Summary Report (ICP/PSF 017 (S) 6526 V) Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, JAANA SUOKAS, LT, ylilääkäri jaana.suokas@hel.fi Helsingin kaupungin koillinen terveyskeskus, mielenterveysyksikkö PL 6560, Helsingin kaupunki ja Kansanterveyslaitoksen mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie Helsinki KIRSI SUOMINEN, LT, apulaisylilääkäri kirsi.suominen@hus.fi HUS, Jorvin sairaala Turuntie 150, Espoo ja Kansanterveyslaitoksen mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie Helsinki 292