Terveyden edistämisen taloudellinen arviointi kunnissa TEVA-hanke

Transkriptio

1 Pia Hakamäki Kerttu Perttilä Timo Hujanen Timo Ståhl (toim.) Terveyden edistämisen taloudellinen arviointi kunnissa TEVA-hanke RAPORTTI

2 T H L R a p o r t t i 1 1 / Terveyden edistämisen taloudellinen arviointi kunnissa TEVA-hanke Hakamäki Pia, Perttilä Kerttu, Hujanen Timo ja Ståhl Timo (toim.) Kehittämisprosessin kuvaus Perusterveydenhuolto Helsinki 2011

3 Sisällys Esipuhe... 5 Tiivistelmä Johdanto TEVA-hankkeen toteutus Tarkoitus ja tavoitteet Rajaukset Toteutus Taloudellisen arvioinnin viitekehys Taloudellisen arvioinnin prosessi Terveyden edistäminen perusterveydenhuollon tehtävänä Promotiivinen ja preventiivinen työ Terveyttä edistävän työn määrittely ja rajaus perusterveydenhuollossa Terveyden edistämiseen käytetyn työpanoksen laskenta Neuvola, kouluterveydenhuolto ja vastaanottotoiminta Salon terveyskeskus Oulun terveyskeskus Kuntoutuspalvelut Salon terveyskeskus Oulun terveyskeskus Suun terveydenhuolto Salon terveyskeskus Oulun terveyskeskus Yhteenveto työpanoksen laskentatavasta Erot potilastietojärjestelmien välillä ja vertailukelpoinen tieto Tampereen terveyskeskus Terveyden edistämisen kustannukset Kustannustietojen yhteenveto Muiden kustannusten arviointi Kustannuslaskennan toteutus pilottikunnissa Terveyden edistämisen tuotokset ja vaikutukset perusterveydenhuollossa Terveyttä edistävän työn tuotokset Terveyttä edistävän työn vaikutukset Yhteenveto Suositus terveyden edistämiseen käytetyn työpanoksen ja kustannusten laskennasta Miten terveyden edistämisen taloudellista arviointitietoa voidaan hyödyntää osana kunnan toiminta- ja taloussuunnittelua ja seurantaa?... 74

4 9 Pohdinta Liitteet Liite I. Määrittelytaulukko Liite II. Suunterveydenhuolto: Lapsiin ja nuoriin kohdistuvan terveyden edistämistyön toimenpidekoodit Liite III. Kustannustaulukon ohjeet Liite IV. Kustannustaulukon ja yhteenvetotaulukon pohja Liite V. Salon pilotin kustannustaulukko Liite VI. Oulun pilotin kustannustaulukko Liite VII. Kehittämisprosessin aikana kustannuslaskennassa esitettyjä kysymyksiä ja TEVA -tiimin vastauksia niihin... 90

5 ESIPUHE Terveyden edistämisen taloudellisen arvioinnin hanke (TEVA) käynnistyi osana Terveyden edistämisen paikalliset rakenteet ja johtaminen (TEJO) -hanketta vuonna Hankkeen tarkoituksena on tehdä näkyväksi kuntien terveyttä edistävää ja ehkäisevää työtä kuvaamalla ja määrittelemällä terveyttä edistävän työn osuus osana kaikkien toimialojen tehtäviä, määrittelemällä terveyttä edistävän työn kustannukset ja tuotokset sekä mallintamalla taloudellinen arviointi yleistettävissä olevaksi käytännöksi kuntatyössä. TEVA-hanke toteutetaan THL:n johdolla viiden pilottikunnan (Kauniainen, Muurame, Oulu, Salo ja Tampere) ja Suomen Kuntaliiton kanssa. Kunkin toimialan arviointia mallinnettaessa yhteistyötä tehdään kansallisten alan asiantuntijoiden kanssa. Hanke on käynnistynyt terveydenhuollossa, sosiaalitoimessa ja opetustoimessa. Muiden hallinnonalojen kanssa on käyty kartoittavat keskustelut ja varsinainen mallinnustyö käynnistyy vuonna 2011 siinä vaiheessa kun kolmen ensimmäisen toimialan arviointimalli on valmis laajempaan pilotointiin. Perusterveydenhuollon kehittämisosiota on käsitelty kuntakohtaisissa asiantuntijakokouksissa sekä perusterveydenhuollon teemakokouksissa. Tämä kehittämistyön kuvausraportti on ensimmäinen dokumentointi eri toimialoilla tehtävästä kehittämistyöstä ja kattaa perusterveydenhuollossa tehtävän terveyden edistämisen taloudellisen arvioinnin mallinnuksen. Raportissa kuvataan perusterveydenhuollon lapsiin ja nuoriin ja heidän perheisiin kohdistuva terveyden edistäminen, niiden määrittely ja rajaukset sekä terveyttä edistävän työn työpanoksia kuvaavat tiedonhaut. Raportissa kuvataan myös kustannuslaskennan toteutus ja mallinnus. Tuotoksista ja vaikutuksista kuvataan esimerkkejä. Raportin tarkoituksena on kuvata kehittämistyön prosessi sillä tarkkuudella, että seuraavat perusterveydenhuollon taloudellista arviointia pilotoivat kunnat voivat toistaa arvioinnin käytännössä. Laajennettujen pilottien jälkeen kirjoitetaan opaskirja, jossa kuvataan eri tietojärjestelmiä käyttävien kuntien terveyttä edistävän työn rajaamista sekä kustannusten ja tuotosten määrittelyä ja tiedon hakemiseen liittyviä vaihtoehtoja. Raportti toteutetaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) Palvelujärjestelmän kehittäminen ja ohjaus (PAKE) -yksikön, THL:n Terveys- ja sosiaalitalouden (CHESS) -yksikön sekä Oulun, Salon ja Tampereen perusterveydenhuollon asiantuntijoiden ja Kuntaliiton kanssa. Raportin kustannuslaskentaan liittyvistä erityiskysymyksistä vastaa tutkija Timo Hujanen (CHESS). Hanketta rahoitetaan osittain myös Sosiaali- ja terveysministeriön myöntämillä Terveyden edistämisen määrärahoilla. Hankkeelle nimetty työryhmä on koordinoinut hankkeen etenemistä THL:n johdolla ( ). Koordinoivan työryhmän jäsenet: Kehittämispäällikkö Timo Ståhl, THL, TEVA työryhmän puheenjohtaja Kehittämispäällikkö Kerttu Perttilä, THL, TEJO/TEVA -hankkeen vastaava saakka, jonka jälkeen työryhmän jäsen, STM Tutkija Pia Hakamäki, THL/PAKE ( lähtien) Tutkija Timo Hujanen, THL/CHESS Hallintojohtaja Sami Niemi, Muurame Hallintoylihoitaja Seija Hyvärinen, Salo Terveyden edistämisen koordinaattori Marita Päivärinne, Salo Ylilääkäri Seppo Voutilainen, Oulu Sosiaali- ja terveysjohtaja Ulla Tikkanen, Kauniainen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11 /2011 5

6 Opetustoimen johtaja Pekka Pasanen, Oulu Hallintojohtaja Tero Järvinen, Kuusiokunnat (2008) Kaavoitusarkkitehti Päivi Liuska-Kankaanpää, Salo Perusturvajohtaja Paavo Varis, Salo Kehityspäällikkö Oiva Myllyntaus, Suomen kuntaliitto Asiantuntija Päivi Mäki, THL ( lähtien) Terveyden edistämisen taloudellisen arvioinnin ensimmäinen kehittämisosio perusterveydenhuollossa on vaatinut erityisen paljon paneutumista vertailukelpoisten työpanos- ja kustannustietojen määrittelyyn ja tiedon hankintaan sekä arvioinnin mallinnukseen. Kehittämistyö on osoittanut jälleen kerran kuntakohtaisten tietojärjestelmien ja seurattavien tietojen moninaisuuden ja yhteneväisyyden puutteen. Jatkossa muiden toimialojen kohdalla työpanosten määrittely- ja tiedon hankinta ovat jossain määrin helpompia joskin kullakin toimialalla oman laisiaan. Kustannuslaskennan mallinnus noudattelee samoja periaatteita ja on seuraavilla kerroilla hieman yksinkertaisempi. Kansallisella tasolla tehtävä potilastietojärjestelmien kehittäminen ja tietosisältöjen rakenteistaminen sekä seurannan yhdenmukaistaminen tulevat vähitellen helpottamaan myös taloudellisen arvioinnin toteutusta ja parantamaan vertailukelpoisuutta kuntien välillä. Kiitämme yhteistyökumppaneita ja toivomme, että tämä kehittämistyötä dokumentoiva raportti perusterveydenhuollosta auttaa osaltaan kuntia terveyden edistämisen taloudellisen arvioinnin yhdenmukaistamisessa ja auttaa päätöksentekijöitä suuntaamaan voimavaroja entistä tavoitteellisemmin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vahvistamiseksi kunnissa. Tekijät 6 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11/2011

7 TIIVISTELMÄ Hakamäki P, Perttilä K, Hujanen T ja Ståhl T (toim.). Terveyden edistämisen taloudellinen arviointi kunnissa. TEVA-hanke. Kehittämisprosessin kuvaus. Perusterveydenhuolto. THL Raportti 11/2011. Helsinki. Tässä raportissa kuvataan perusterveydenhuollon lapsiin, nuoriin ja heidän perheisiin kohdistuvan terveyden edistämisen taloudellista arviointia ja sen mallintamista. Työn tavoitteena on mallintaa kuntien arjessa tapahtuvan työn taloudellista arviointia sekä kehittää työkaluja terveyden edistämisen johtamiseen, suunnitteluun ja arviointiin. Raportissa kuvataan Salon, Oulun ja Tampereen perusterveydenhuollon avopalveluiden taloudellisen arvioinnin kehittämisprosessi ja sen keskeiset tulokset. Terveyttä edistävän työn arviointi on kohdistettu lapsiin, nuoriin ja lapsiperheisiin. Ikärajaus vaihtelee eri palvelutehtävissä. Perusterveydenhuollossa arviointi koskee pääasiassa 0 16-vuotiaita ja heidän perheitään (esim. äitiysneuvola). Terveyttä edistävät toiminnot on erotettu ja kuvattu (määrittely) erotuksena kunnan muusta toiminnasta (esim. hoitavasta ja korjaavasta toiminnasta). Tämä on olennainen ja tärkeä osa koko kustannuslaskentaa. Määrittelytyön lähtökohtana ovat lakisääteiset palvelutehtävät ja kuntakohtaisista tietojärjestelmistä saatavissa olevat tiedot. Määrittely ja rajaukset on tehty tietoisena siitä, että eri toimialojen ammattilaiset tekevät paljon sellaista terveyttä edistävää, promotiivista työtä, jota ei voida erottaa asiakastyöstä tai palvelukokonaisuuksien sisällöistä. Terveyden edistämiseen käytetyn työpanoksen laskentatavat vaihtelevat eri palvelutehtävissä. Tämän työn perusteella laskennan suositellaan perustuvan neuvoloissa, kouluterveydenhuollossa ja kuntoutuspalveluissa käyntien ja ryhmätoiminnan lukumääriin. Sen sijaan suun terveydenhuollossa laskentaperusteena kannattaa käyttää toimenpiteiden ja ryhmätoiminnan lukumääriä. Kustannuslaskennan kohteena ovat ensisijaisesti henkilöstökustannukset. Muiden kustannusten (ei henkilöstökustannukset) laskemiseksi kehitettiin laskennalliset kertoimet eri palvelutehtäviä varten. Tulosten perusteella neuvoloissa sekä terveydenhoitajien että lääkäreiden työpanos kohdistui lähes kokonaan terveyttä edistävään työhön ( %). Sen sijaan kouluterveydenhuollossa terveydenhoitajien työpanoksesta % ja koululääkäreillä 8 9 % kohdistui sairaanhoitoon. Kuntoutuspalveluissa lapsiin ja nuoriin kohdistuvaa terveyttä edistävää työtä oli 7 11 % työpanoksesta. Ravitsemusterapeutin työpanos laskettiin kokonaan terveyttä edistäväksi työksi. Suun terveydenhuollossa suuhygienistien työstä % kohdistui lasten ja nuorten terveyden edistämiseen, hammaslääkäreiden ja hammashoitajien työstä vain 2 3 %. Lasten, nuorten ja lapsiperheiden terveyttä edistävän työn kustannukset olivat % avopalveluiden kustannuksista ja koko hallinnonalan kustannuksista 3 4 %. Terveyttä edistävän työn kustannukset olivat vuodessa euroa 0 16-vuotiasta lasta kohti. Kuntien tietojärjestelmistä ei ollut suoraan saatavissa vertailukelpoista tietoa työpanoksista eikä kustannuksista. Pilottikunnissa havaittiin monia virheitä ja puutteita, jotka oli korjattava ennen kuin työpanos ja siihen liittyvät kustannukset saatiin laskettua. Tietojärjestelmistä saatavien tietojen hyödyntäminen ja tiedonhaut paljastivat useita keskeisiä tiedonhallinnan kysymyksiä, joita on aktiivisesti johdettava. Näyttää siltä, että tietoa on hallittava, kuten henkilöstöä ja rahoitusta, osana organisaation kokonaistoimintaa. Vaikka pilottikunnissa kohdattiin useita haasteita kehittämisprosessin aikana, lopputulos osoitti, että terveyden edistämisen kustannukset on mahdollista laskea. Hankkeessa ehdotettu laskentatapa sekä työpanoksen että kustannusten laskemiseksi on tehty mahdollisimman hel- Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11 /2011 7

8 poksi toteuttaa käytännössä. Tietojärjestelmiä hyödyntämällä toteutus on melko yksinkertaista kunhan tiedot järjestelmissä ovat ajantasaisia ja kattavia. Taloudellisen arvioinnin systemaattisella käyttöönotolla voidaan lisätä terveyden edistämisen kustannustietoisuutta ja palvelujärjestelmän läpinäkyvyyttä. Terveysnäkökohtien huomioon ottamisen satunnaisuus suunnittelussa ja päätöksenteossa vähenee kun terveyttä edistävän työn osuus, sen aiheuttamat kustannukset ja tuotokset tunnistetaan toimintojen kokonaisuudessa. Terveyttä edistävän työn taloudellinen arviointi eri toimialoilla antaa työkaluja toiminnan suunnitteluun, johtamiseen ja seurantaan. 8 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11/2011

9 1 JOHDANTO Kansallisen terveyspolitiikan keskeisenä tavoitteena on hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ja väestöryhmien välisten terveyserojen vähentäminen. Toteutuakseen tämä edellyttää terveysnäkökohtien huomioon ottamista kaikessa yhteiskunnallisessa päätöksenteossa, palvelujen kohdentamisessa ja sisällöllisessä suunnittelussa. Tämä velvoite on nostettu myös uuteen terveydenhuoltolakiin (1326/2010), joka tuli voimaan Terveysnäkökohtien huomioon ottaminen suunnittelussa ja päätöksenteossa on sattumanvaraista ellei terveyttä edistävän työn osuutta, sen aiheuttamia kustannuksia ja tuotoksia kyetä hahmottamaan eri toimialojen toiminnassa. Terveyttä edistävän työn määrällinen rajaaminen ja siihen suunnatuilla työpanoksilla aikaan saatavien tuotosten arviointi on kuntatyössä varsin haastava tehtävä. Eri toimialojen ammattilaiset tekevät paljon sellaista terveyttä edistävää, promotiivista työtä, jota ei voida erottaa asiakastyössä, palvelukokonaisuuksien sisällöissä tai vaikutettaessa kuntalaisten elinoloihin ja elinympäristöön. Kaikkien kunnan toimialojen tehtäviin sisältyy myös sairauksia ja hyvinvointiongelmia ehkäisevää eli preventiivistä työtä. Tämän näkyväksi tekemisessä on pyrittävä löytämään mitattavissa olevat, yhteismitalliset toiminnot ja kuvaamaan ne niin, että arviointi on luotettavasti toistettavissa eri toimipisteissä. Käytännössä tämä tarkoittaa paneutumista tietojärjestelmien tarjoamiin mahdollisuuksiin ja kirjauskäytäntöihin sekä ammatilliseen keskusteluun työn sisällöistä. Kehittämistyö on käynnistynyt vuonna 2008 jatkuen vuoteen Taloudellisen arvioinnin kohteena ovat kunnan kaikki toimialat. Työ on käynnistynyt perusterveydenhuollosta, sosiaalitoimesta, opetustoimesta ja yleishallinnosta. Muut hallinnonalat (kulttuuri- ja vapaa-aikatoimi, liikunta- ja nuorisotoimi, ympäristö- ja tekninen toimi) käynnistyvät seuraavassa vaiheessa vuonna Tässä raportissa kuvataan perusterveydenhuollossa lapsiin, nuoriin ja heidän perheisiin kohdistuvaa terveyden edistämisen taloudellista arviointia ja sen mallintamista. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11 /2011 9

10 2 TEVA-HANKKEEN TOTEUTUS 2.1 TARKOITUS JA TAVOITTEET TEVA-hankkeen tarkoituksena on kuvata kuntien terveyden edistämistyö osana kaikkien toimialojen toimintaa, määritellä ammattiryhmät, joiden työhön sisältyy terveyttä edistäviä tehtäviä, arvioida toiminnan laajuus, siihen käytetyt voimavarat vertailukelpoisesti ja niillä saavutetut tuotokset sekä mahdollisuuksien mukaan myös vaikutukset terveyteen. Hankkeen tehtävänä on mallintaa kuntien terveyden edistämisen taloudellista arviointia siten, että mallin perusteella on mahdollista toistaa arviointi myös muissa kunnissa. Hankkeen yleiset tavoitteet on kuvattu hankkeen alkuraportissa (THL Avauksia 8/2009) seuraavasti. Tavoitteena on kuvata ja määritellä terveyttä edistävä työ kuntien eri hallinnonalojen tehtävissä; arvioida terveyttä edistävään toimintaan käytettävät voimavarat ja pyrkiä arvioimaan toiminnalla aikaansaatuja tuotoksia ja vaikutuksia; mallintaa terveyden edistämisen taloudellista arviointia eri hallinnonalojen toiminnassa ja esittää esimerkkejä ratkaisuista sekä luoda mittareita, käytäntöjä ja välineitä terveyttä edistävän työn taloudellisen arvioinnin pohjaksi. Nämä ovat myös perusterveydenhuollon taloudellisen arvioinnin yleiset tavoitteet. Perusterveydenhuollon erityistavoitteina on kuvata ja määritellä perusterveydenhuollon avohoidossa toteutettava terveyttä edistävä työ; määritellä perusterveydenhuollon avohoidossa toimivat terveyden edistämistyötä tekevät ammattiryhmät ja heidän terveyttä edistävään työhön käyttämänsä voimavarat sekä niillä aikaansaatuja tuotoksia ja vaikutuksia; tehdä eri tietojärjestelmiin soveltuva terveyttä edistävän ja ehkäisevän työn taloudellisen arvioinnin mallinnus perusterveydenhuollon avohoidossa sekä mallintaa terveyttä edistävän työn kuvaukset ja määrittelyt, toiminnan kustannuslaskenta ja tietojen kerääminen sekä kuvata yleistettävissä olevia esimerkkejä seurattavista tuotoksista ja vaikutuksista. 2.2 RAJAUKSET TEVA-hankkeessa tarkastellaan kuntien rahoittamien palvelujen (ml. ostopalvelut) kustannuksia ja tuotoksia sekä niillä aikaan saatuja vaikutuksia. Hankkeessa ei tarkastella erillisten interventioiden kustannusvaikuttavuutta (vrt. Kiiskinen, Vehko, Matikainen, Natunen & Aromaa 2008). Mikäli työntekijät osallistuvat omaan työhönsä kuuluvana terveyttä edistäviin interventioihin, työaika luetaan terveyttä edistävään työhön. Tuotokset ovat kunnassa yleisesti seurattavia ehkäisevän työn tuotoksia, ei erityisesti hankkeilla aikaansaatuja tuotoksia. 10 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11/2011

11 Terveyttä edistävän työn arviointi kohdistuu hankkeen alkuvaiheessa lapsiin, nuoriin ja lapsiperheisiin. Ikärajaus vaihtelee hieman hallinnonaloittain. Perusterveydenhuollossa arviointi koskee pääasiassa 0 16-vuotiaita ja heidän perheitään (esim. äitiysneuvola). Perusterveydenhuollon avohoidossa arvioinnin ulkopuolelle jäävät päivystys, avosairaanhoito, laitoshoito, laboratorio- ja kuvantamispalvelut sekä ikärajauksen perusteella työterveyshuolto ja opiskelijaterveydenhuolto. Toimintokokonaisuuksien sisällä rajataan tehtävät osatoimintoihin, joista osa määritellään terveyttä edistäväksi. Rajaukset kuvataan tarkemmin luvussa TOTEUTUS Hankkeen koordinoinnista ja etenemisestä on vastannut THL:n tiimi, johon kuuluvat kehittämispäälliköt Kerttu Perttilä ja Timo Ståhl sekä tutkijat Timo Hujanen ja Pia Hakamäki. Perusterveydenhuollon kehittämisosiota tehtiin aluksi yhdessä Oulun (vastuuhenkilöinä ylilääkäri Seppo Voutilainen ja ylihoitaja Raija Liedes) ja Salon (vastuuhenkilöinä hallintoylihoitaja Seija Hyvärinen ja terveyden edistämisen koordinaattori Marita Päivärinne) kanssa. Myöhemmin pilotointi laajeni myös Tampereelle. Tampereelta asiantuntijoina ovat olleet mukana suunnittelija Mika Vuori ja erikoissuunnittelijat Tiina Raiski ja Päivi Kuisma, neuvolatoiminnan koordinaattori Pia Hietanen ja hoitotyönpäällikkö Leena Vekara. Lisäksi kehittämisprosessiin on osallistunut useita kuntien henkilöstö- ja taloushallinnon asiantuntijoita. Perusterveydenhuollon kehittämistyötä on käsitelty kuudessa koordinaatioryhmän kokouksessa, kolmessa teemakohtaisessa ja neljässä kuntakohtaisessa kokouksessa välisenä aikana. Teemakohtaisiin kokouksiin on osallistunut kunta-asiantuntijoita useista kunnista ja kuntakohtaisiin kokouksiin eri toimialojen asiantuntijoita samasta kunnasta. Eri hallinnonalojen terveyttä edistävän työn määrittelyä on lähestytty useista näkökulmista. Terveyttä edistävän työn määrittelyjen perusteella pilottikunnat ovat hakeneet tietoja käytännön toteutuksista joko tietojärjestelmiä hyväksi käyttäen tai erillisillä työajanseurannoilla. Kuntien välisiä tuloksia vertailemalla on haettu tietojen vertailukelpoisuutta, niiden keräämisen yksinkertaisuutta ja mahdollisimman helppoa ja luotettavaa toistettavuutta sekä tietoihin liittyvien käsitteiden yhdenmukaista määrittelyä. Perusterveydenhuollossa ajanvaraus- ja potilastietojärjestelmien käyttö mahdollistaa terveyttä edistävän työn työajan käytön laskennan. Käytössä olevat järjestelmät ovat kuitenkin erilaisia, joten seurannan yhteismitallisuus asettaa erityisiä haasteita. Kuntien asiantuntijoilla on ollut merkittävä osuus tietojen keräämisessä, niiden saatavuuden arvioinnissa ja tietosisältöjen konkretisoinnissa. 2.4 TALOUDELLISEN ARVIOINNIN VIITEKEHYS Hankkeen viitekehys on esitetty kuviossa 1 ja on kuvattu tarkemmin hankkeen alkuraportissa (THL 2009). Kunnan terveyttä edistävän toiminnan taloudellisessa arvioinnissa lähdetään liikkeelle kunnan kullekin toimialalle asettamista terveyttä edistävän työn panoksista. Panoksia ovat henkilöstövoimavarat mutta myös välineet, materiaalit ja tilat käyttökustannuksineen. Terveyden edistämiseen osoitetuilla voimavaroilla syntyy tuotoksia erilaisten prosessien, toimintakäytäntöjen ja eri ammattiryhmien työn kautta. Tässä työssä ei kuitenkaan ole mahdollista tarkastella työn sisältöjä tai toimintatapoja tarkemmin. Mallinnuksessa määritellään terveyttä edistävään työhön kohdennettu työaika ja sen kustannukset. Terveyttä edistävien toimintojen erottaminen ja niiden selkeä kuvaaminen (määrittely) erotuksena kunnan muusta toiminnasta (esim. hoitavasta ja korjaavasta toiminnasta) on olennai- Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11 /

12 TERVEYTTÄ MÄÄRITTÄVÄT TEKIJÄT KANSALLISET VELVOITTEET lait, asetukset, suositukset, ohjelmat Yksilölliset tekijät Sosiaaliset tekijät KUNNAN TOIMINTA historia, arvot, politiikat, strategia ja visio PANOKSET KUSTANNUKSET voimavarat, investoinnit PROSESSIT tuotanto- ja organisointitavat SUORITTEET TUOTOKSET käynnit, neuvonta, opetus VÄLITULOS VAIKUTUKSET LOPPUTULOS VAIKUTTAVUUS terveydentila, toimintakyky tai elämänlaatu paranee/säilyy Rakenteelliset tekijät Kulttuuriset tekijät Esimerkkejä ehkäisevien palvelujen saatavuus ja toimivuus ympäristön terveellisyys ja turvallisuus terveyskäyttäytyminen terveydenlukutaito Kustannusvaikutus /- seuraamusarviointi (panokset/vaikutukset) Kuvio 1. Kunnan terveyttä edistävän toiminnan taloudellinen arviointi. Kustannusvaikuttavuus eli tehokkuusarviointi (panokset/vaikuttavuus) nen ja tärkeä osa kustannuslaskentaa. Saman palvelun tuottamiseen voi sisältyä sekä terveyttä edistävää että hoitavaa ja korjaavaa tai muita toimialan ydintehtäviä. Mallissa rajataan kustakin tehtävästä (palvelujen tuotantoprosessista) ne osiot/tehtävät jotka luokitellaan terveyttä edistäväksi työksi jonka jälkeen määritellään, miten kyseisen tehtävän kustannukset ovat parhaiten laskettavissa. Kunnan itse tuotetun tai ostetun terveyttä edistävän palvelun tuotoksena syntyy palvelusuoritteita, joiden taustalla on oletus, että ne vaikuttavat tavalla tai toisella väestön terveyteen. Tällaisia suoritteita ja niiden myönteisiä vaikutuksia ja seuraamuksia voidaan pitää välituloksina kohti varsinaista terveyden ja hyvinvoinnin kohennusta tai niiden heikentymisen ehkäisemistä. Tässä taloudellisen arvioinnin mallinnuksessa oleellisinta on osoittaa muutokset niissä välituloksissa, joiden oletetaan vaikuttavan suoraan väestön hyvinvointiin ja terveyteen. Koko terveydenhuollon ja terveyttä edistävän toiminnan tavoiteltava lopputulos on terveyden tai hyvinvoinnin (terveydentilan, toimintakyvyn, elämänlaadun ym.) kohentuminen tai niiden heikentymisen ehkäiseminen. Palvelulla aikaansaatu vaikuttavuus on viitekehyksen lopputulos eli panoksilla aikaansaatu myönteinen muutos väestön terveydessä, toimintakyvyssä tai elämänlaadussa. Muutoksen mittaaminen edellyttää myös aikajänteen määrittelyä eli alku- ja lopputilanteen mittausta. 12 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11/2011

13 2.5 TALOUDELLISEN ARVIOINNIN PROSESSI Terveyden edistämisen taloudellinen arviointi kunnissa Terveyden edistämisen taloudellinen arviointi vaatii kunnassa toimialat ylittävää yhteistyötä, johon tarvitaan johdon toimeksianto. Taloudellisen arvioinnin toteutuksesta sovitaan kunnan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen johtoryhmässä/hyvinvointiryhmässä. Eri toimialojen vastuuhenkilöistä koostuva operatiivinen hyvinvointiryhmä on luonteva taho koordinoimaan ja toteuttamaan taloudellista arviointia. Tarvittaessa työtä varten voidaan nimetä myös erillinen työryhmä. Toteutuksen kannalta on tärkeää nimetä myös koko taloudellisen arviointiprosessin vastuuhenkilö. Prosessin vastuuhenkilö vastaa etenemisestä aikataulun mukaan ja kokoaa eri toimintokokonaisuuksia koskevat tiedot yhteen. Tavoitteena on tuottaa kunnan toiminnan suunnittelun ja seurannan kannalta olennaista tietoa, jota voidaan hyödyntää päätöksenteossa. Hallinnonalakohtaisen työskentelyn eteneminen riippuu kunnan toimeenpanorakenteesta ja mahdollisesta aiemmasta toimintokohtaisen kustannuslaskennan kokemuksesta. Terveyden edistämisen taloudellinen arviointi sisältää terveystoimessa kuten myös muilla hallinnonaloilla kuusi työvaihetta. TEVA-hankkeessa vuosina ja myös tässä raportissa keskitytään näistä lähinnä kolmeen ensimmäiseen vaiheeseen. (Kuvio 2.) Kuvio 2. Terveyden edistämisen taloudellinen arviointi kunnissa ja prosessin päävaiheet. Pilotointityö ja osallistuminen kehittämisprosessiin on kunnissa vaatinut erityistä perehtymistä, yhteistyön rakentamista ja osaamisen vahvistamista mallinnuksessa ja tiedon keruussa. Taloudellisen arvioinnin työvaiheita, tietojen hakemista ja dokumentaatiota/työvälineiden linkittymistä prosessiin on kuvattu kuviossa 3. Tässä raportissa kuvataan terveyttä edistävään työhön käytetyn työpanoksen laskennan tuloksia eri laskentamenetelmillä, joiden perustella annetaan myös suosituksia jatkoa varten. Seuraavissa jatkopiloteissa taloudellisen arvioinnin toteutusta helpottaa ja nopeuttaa nämä laskentaan liittyvät suositukset ja valmiit työvälineet. Työvälineitä ovat määrittelytaulukko sekä kustannustaulukko ja sen täyttöohje. (Liitteet I IV.) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11 /

14 Kuvio 3. Perusterveydenhuollon terveyttä edistävän työn taloudellisen arvioinnin eteneminen. 14 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11/2011

15 3 TERVEYDEN EDISTÄMINEN PERUSTERVEYDENHUOLLON TEHTÄVÄNÄ TEVA-hankkeen alkuraportissa (THL 2009) määriteltiin terveyden edistäminen laajasti hyväksyttynä yhteiskuntapoliittisena linjauksena, jota lainsäädäntö ohjaa ja tukee. Määrittelyssä viitataan kansanterveyslakiin (928/2005), lakiin kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta (169/2007), terveydenhuoltolakiin (1326/2010), kansallisiin laatusuosituksiin (STM 2006) sekä valtioneuvoston politiikkaohjelmiin (VN 2007) ja kansalliseen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelmaan (KASTE ), joissa kaikissa kuntia, kuntayhtymiä ja sairaanhoitopiirejä velvoitetaan edistämään väestön terveyttä ja vaikuttamaan terveyttä määrittäviin tekijöihin (determinantteihin). Determinanteilla on tärkeä merkitys ihmisen terveyttä suojaavina ja mahdollistavina tekijöinä. Terveyden edistämisellä tarkoitetaan yksilöön, väestöön, yhteisöihin ja elinympäristöön kohdistuvaa toimintaa, jonka tavoitteena on terveyden, työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen ja parantaminen sekä terveyden taustatekijöihin vaikuttaminen, sairauksien, tapaturmien ja muiden terveysongelmien ehkäiseminen ja mielenterveyden vahvistaminen sekä väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen. Terveyden edistäminen on suunnitelmallista voimavarojen kohdentamista terveyttä edistävällä tavalla. TEVA-hankkeessa terveyden edistämistä tarkastellaan kuntien eri toimialojen ammatillisena toimintana. Hankkeen tehtävänä on kuvata ja määritellä terveyttä edistävän työn osuus eri toimialojen tehtävissä ja rajata ehkäisevä työ suhteessa korjaavaan ja hoitavaan työhön. Kansanterveyslaissa (66/1972, 928/2005, 14) määritellään kansanterveystyön tehtävät, joihin perusterveydenhuollon terveyttä edistävä työ keskeisesti kuuluu. Hallituksen esityksessä tulevasta terveydenhuoltolaista (1326/2010) säädetään terveyden edistämisestä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja koko kunnan tehtävänä. Lakiesityksessä annetaan säädöksiä muun muassa terveys- ja hyvinvointivaikutusten huomioon ottamisesta ( 11), terveyden ja hyvinvoinnin edistämisestä kunnassa ( 12), terveysneuvonnasta ja terveystarkastuksista ( 13), seulonnoista ( 14), neuvolapalveluista ( 15), koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta ( 16 17), työterveyshuollosta ( 18), merenkulkijoiden terveydenhuollosta ( 19) sekä iäkkäiden neuvontapalveluista ( 20). Uuden terveydenhuoltolain velvoitteet kiirehtivät ja tukevat terveyden edistämisen selkiyttämistä ja toiminnan vaikuttavuuden arviointia kuntatyössä. 3.1 PROMOTIIVINEN JA PREVENTIIVINEN TYÖ Terveyden edistämistyötä luonnehdittaessa useasti erotellaan sairauksien ehkäisy (preventiivinen työ) ja terveyden tilan ylläpitäminen ja parantaminen (promotiivinen työ) toisistaan. Terveyden edistäminen onkin sekä riskilähtöistä ja ongelmia ratkaisevaa että yksilö- ja yhteisötasoista terveyden vahvistamista (Deccache & Laperche 1998). Naidoo ja Wills (1998) kuvaavat terveyttä edistävää työtä toiminnallisesti neljällä tasolla: 1) sairauksien ehkäisy yksilö- ja ryhmätasolla, 2) terveyskasvatus ja terveysviestintä väestötasolla, 3) kansanterveyden edistäminen politiikka- ja palvelujärjestelmien tasolla sekä 4) yhteisötasolla tapahtuva yhteisöjen ja yksilöiden voimavarojen vahvistaminen. Perusterveydenhuollolla on vastuunsa kaikilla näillä tasoilla vaikkakin työ kohdentuu pääasiassa ehkäiseviin palveluihin (preventio). Promotiivista työtä sisältyy Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11 /

16 kaikkien toimialojen tehtäviin. Tätä korostetaan myös uuden terveydenhuoltolain säädöksissä ( 11 12): terveys- ja hyvinvointivaikutusten huomioon ottaminen päätöksissä ja terveyden edistäminen kunnassa. Promotiivisella toiminnalla tarkoitetaan sellaisten elinolojen luomista, jotka tukevat yksilöiden ja yhteisöjen selviytymistä. Promotiivinen terveyden edistäminen on yksilön ja yhteisön voimavarojen vahvistamista ja mahdollisuuksien luomista huolehtia omasta ja ympäristön terveydestä jo ennen ongelmien ja sairauksien syntyä. (Savola & Koskinen-Ollonqvist 2005) Lavikainen tutkimusryhmineen on jakanut terveyttä suojaavat tekijät yksilöllisiin ja sosiaalisiin tekijöihin ja nämä molemmat tekijät sisäisiin ja ulkoisiin tekijöihin (Lavikainen, Lahtinen & Lehtinen 2001). Yksilöllisiä sisäisiä tekijöitä ovat esimerkiksi terveelliset elämäntavat, myönteinen elämänasenne ja vahva itsetunto sekä kyky ratkaista konflikteja ja kyky oppia. Yksilöllisiä ulkoisia tekijöitä ovat mm. perustarpeiden (ruoka, lämpö, suoja, lepo) ja tiedontarpeen tyydyttyminen sekä taloudellinen toimeentulo. Sosiaalisia sisäisiä tekijöitä ovat esimerkiksi perusturva varhaisessa vaiheessa, arvostetuksi ja hyväksytyksi tulemisen kokeminen ja hyvät ihmissuhde- ja vuorovaikutustaidot. Sosiaalisia ulkoisia tekijöitä ovat mm. pysyvät sosiaaliset verkostot ja turvallinen ja luotettava ympäristö. Promotiivisten tekijöiden mittaaminen yhteismitallisesti kuntatyössä on haastava tehtävä. Kyse on tiedoista, taidoista, toimintatavoista ja laadukkaasta asiakastyöstä sekä yhteiskunnallisesti mahdollisuuksien luomisesta. Promotioon sisältyvää neuvontaa ja ohjausta voidaan kyllä arvioida määrällisesti. Preventio on ongelmalähtöistä, sairauksien ja hyvinvointiongelmien ehkäisyä. Se jaetaan usein kolmeen osaan; primaari-, sekundaari- ja tertiaaripreventioon. Primaaripreventio on sairauksia ehkäisevää toimintaa kuten terveysneuvontaa ja rokotuksia. Primaaripreventiota annetaan jo ennen kuin sairauden oireet tai uhka esiintyvät. Terveyskasvatus on tyypillinen perusterveydenhuollon preventiivinen toimintamuoto. Sekundaariprevention avulla pyritään estämään sairauden ja muiden hyvinvointiongelmien paheneminen poistamalla riskitekijöitä tai pienentämällä niiden vaikutuksia. Esimerkiksi kohonneen verenpaineen tarkkailu ennen muiden oireiden ilmaantumista on sekundääripreventiota. Tertiääriprevention käsite liittyy kuntoutukseen. Sen tarkoituksena on lisätä toimintakykyä ja vähentää haittojen pahenemista. Preventiivinen ja promotiivinen työ limittyvät toisiinsa niin teoriassa kuin käytännössäkin. Mitattavissa oleva terveyttä edistävä työ kohdentuu preventiiviseen työhön. Promotiivisia, terveyttä suojaavia yksilöllisiä ja sosiaalisia tekijöitä sisältyy lähes kaikkeen kunnan toimintaan erittelemättömästi. Sitä sisältyy myös hoitotilanteissa tapahtuviin asiakaskohtaamisiin. Sen erotteleminen ajallisesti tai määrällisesti palveluihin sisältyvänä on vaikeaa eikä sitä pyritä TEVA -hankkeen määrittelyissä tekemään. 3.2 TERVEYTTÄ EDISTÄVÄN TYÖN MÄÄRITTELY JA RAJAUS PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA Terveyttä edistävä työ (TE-työ) rajataan lapsiin, nuoriin ja heidän perheisiinsä (perheisiin erityisesti esim. perhe- ja äitiysneuvoloissa). Tämä työ sisältää mm. ohjausta, neuvontaa, tukea, terveystarkastuksia sekä rokotuksia ja seulontoja joita tehdään pääasiassa terveyskeskusten neuvolapalveluissa, kouluterveydenhuollossa, kuntoutuksen avopalveluissa (fysio-, puhe-, toiminta- ja ravitsemusterapia), lääkäreiden ja terveydenhoitajien vastaanotoilla sekä suun terveydenhuollossa. Kohteena ovat kaikki itsenäistä asiakastyötä lasten, nuorten ja lapsiperheiden kanssa tekevät ammattilaiset. Myös asiakastyöhön osallistuvien lähiesimiesten (osastonhoitajien) työpanos huomioidaan. Suoraan laskennan ulkopuolelle rajataan vain avustava henkilökunta esim. sihteerit, vastaanottoavustajat ja tietotekninen tukihenkilökunta. 16 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11/2011

17 Ulkopuolisella rahoituksella toimivien hankkeiden kustannuksia ei laskennassa huomioida, vaikka hankkeet liittyisivät ehkäisevän työn kehittämiseen. Perusteluna rajaukselle on se, että terveyden edistäminen kunnassa edellyttää pitkäjänteisestä sitoutumista ja resursointia. Pitkäjänteinen työ ei toteudu, jos rahoitus kohdistuu yksitäisiin hankkeisiin. Mikäli kehittämishanke integroituu eri ammattiryhmien perustyöhön, heidän työpanoksensa huomioidaan laskennassa terveyttä edistävänä työnä. Kustannuslaskennan kohteena ovat kunnan oma palvelutuotanto ja ostopalveluina järjestetyt palvelut. Yleinen periaate on, että ostopalveluissa terveyden edistämisen taloudellinen arviointi toteutetaan samoilla periaatteilla kuin arviointi kunnan omassa palvelutuotannossa. Laskennassa ulkopuolelle rajataan erikoissairaanhoitoon, laitoshoitoon ja päivystystoimintaan liittyvät palvelut. Lisäksi ikärajauksen perusteella ulkopuolelle rajautuvat työterveyshuolto ja opiskeluterveydenhuolto. Mielenterveys- ja päihdepalveluihin keskitytään sosiaalitoimen taloudellisessa arvioinnissa. Perusterveydenhuollon laskennassa huomioidaan vain neuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa tehtävä ehkäisevä päihde- ja mielenterveystyö. Taloudellisen arvioinnin kohteena olevat palvelut ja rajaukset on esitetty kokonaisuudessaan taulukossa 1. Tässä määrittelytaulukossa perusterveydenhuollon pääasiassa lakisääteiset tehtävät on esitetty toimintokokonaisuuksina ja edelleen osatoimintoina. Osatoiminnot on luokiteltu sen mukaan, mitä tietoja tietojärjestelmistä on saatavissa. Osatoiminnot kuvaavat ehkäisevään työhön liittyviä konkreettisia tehtäviä eli mihin työaikaa käytetään. Kustannuslaskennan kohteena olevia toimintokokonaisuuksia ovat: perhesuunnitteluneuvola, äitiys- ja lastenneuvola, kouluterveydenhuolto, vastaanottotoiminta, suun terveydenhuolto, kuntoutuspalvelut ja muut kansanterveystyön ydintehtävät. Toimintokokonaisuuksien tarkemmat kuvaukset on koottu liitteeseen I. Perhesuunnitteluneuvontaan kuuluvat mm. raskauden ehkäisypalvelut ja muu seksuaaliterveysneuvonta. Palvelut voi olla järjestetty muiden palveluiden yhteydessä tai keskitetysti neuvolatyyppisesti organisoidussa omassa toimintayksikössä. Työpanoksen laskentaan otetaan mukaan 0 16-vuotiaiden käynnit perhesuunnitteluneuvolassa tai muussa vastaavassa (esim. nuorisoneuvola). Äitiys- ja lastenneuvolapalveluissa terveyttä edistävään työhön kohdistetun työpanoksen laskenta perustuu terveydenhoitokäynteihin ja ryhmätoimintaan. Sairaanhoitokäyntien osuus rajataan ulkopuolelle. Neuvolan perhetyö eli varhaisen tuen perhetyö otetaan kustannuslaskennassa mukaan kokonaan. Kouluterveydenhuollossa terveyttä edistävään työhön kohdistettu työpanos lasketaan terveydenhoitokäyntien ja ryhmätoiminnan perusteella, niin että sairaanhoitokäyntien osuus rajataan ulkopuolelle. Vastaanottotoiminnassa terveyttä edistävän työpanoksen osuus lasketaan 0 16-vuotiaiden terveydenhoitokäyntien perusteella, niin että sairaanhoitokäyntien osuus rajataan ulkopuolelle. Suun terveydenhuollossa terveyttä edistävään työhön kohdistettu työpanos lasketaan toimenpideluokituksen (Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus 2010) ja ryhmätoiminnan avulla. Ikärajaukseksi jatkossa suositellaan 0 17-vuotiaita palvelujen maksuttomuuden perusteella. Laskentaa varten laadittu koonti terveyden edistämisen toimenpiteistä on liitteenä (Liite II). Muilla palveluilla tarkoitetaan kuntoutuksen terapiapalveluita, joiden tavoitteena on edistää asiakkaan toimintakykyä, itsenäistä selviytymistä, hyvinvointia ja työllisyyttä. Kuntoutuksen terapiapalveluista huomioidaan fysioterapia, puheterapia, toimintaterapia ja ravitsemusterapia. Ulkopuolelle rajataan mm. neuropsykologinen kuntoutus ja psykoterapia. Näiden palvelujen terveyttä edistävään työhön kohdistettu työpanos lasketaan 0 16-vuotiaiden käyntien lukumäärien ja ryhmätoiminnan perusteella. Vastaanotto- ja kotikäynnit lasketaan terveyttä edistäväksi työksi, jos niiden lukumäärä on 1 3 kertaa vuodessa. Tätä intensiivisempi sarjahoito luokitellaan korjaavaksi työksi. Perusteena rajaukselle on, että ensikäynneillä korostuu tilanteen arviointi, ohjaus ja neuvonta. Ryhmätoiminnassa ei erotella terapeuttisia ryhmiä ja erityistä Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11 /

18 ehkäisevää ryhmätoimintaa, vaan laskennassa huomioidaan kaikki lapsille, nuorille ja lapsiperheille tarjotut ryhmät. Ravitsemusterapian työpanos on perusterveydenhuollon avopalvelujen kokonaisuudessa edelleen pieni. Se on kuitenkin keskeinen moniammatillisen asiantuntijuuden ja ehkäisevän työn alue. Ravitsemusterapiassa vuosittaisten käyntien lukumäärä tai asiakkaiden ikärajaus ei ollut toimiva laskentaperuste terveyttä edistävän työn näkyväksi tekemiseen, koska asiakastyön ohella yhteisö- ja väestötason työ jäisi silloin laskennan ulkopuolelle. Keskeisiä työmuotoja ovat suoran asiakastyön lisäksi työntekijöiden konsultoinnit, henkilöstön koulutus ja työ kouluyhteisöissä. Ravitsemusterapian kustannukset otetaan laskennassa mukaan kokonaan. Yllä kuvattujen perusterveydenhuollon palvelujen lisäksi kunnan kansanterveystyön ydintehtäviin kuuluu mm. seurata kunnan asukkaiden terveydentilaa ja siihen vaikuttavien tekijöiden kehitystä, huolehtia terveysnäkökohtien huomioon ottamisesta kunnan kaikissa toiminnoissa sekä laaja yhteistyö terveyden edistämiseksi (Kansanterveyslaki 66/1972, 928/2005, 14). Laskennassa terveyden edistämisen tai ehkäisevän työn kehittämiseen, johtamiseen ja/tai koordinointiin liittyvät erityiset tehtävät esim. ylilääkärillä, ylihoitajalla, terveyden edistämisen koordinaattorilla tai terveyskasvatuksen yhdyshenkilöllä arvioidaan käytetyn työajan mukaan. Tarvittaessa voidaan tehdä työajanseurantaa. 18 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11/2011

19 Taulukko 1. Lasten, nuorten ja lapsiperheiden hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimintokokonaisuudet, osatoiminnot ja rajaukset perusterveydenhuollon avopalveluissa. Toimintokokonaisuus Osatoiminto Rajaus ja työpanoksen laskentaperuste Perhesuunnitteluneuvola Äitiysneuvola Lastenneuvola Kouluterveydenhuolto Vastaanottotoiminta 0 16-vuotiaiden käynnit Kokonaan Ei mukaan Kokonaan Vastaanottokäynnit Ehkäisyneuvonta ym. Vastaanottokäynnit Terveydenhoitokäynnit Sairaanhoitokäynnit Kotikäynnit Ryhmätoiminta Puhelin- ja nettineuvonta Verkostotyö ja yhteistyö Välillinen työ esim. suunnittelu, koulutus Neuvolan perhetyö Kouluyhteisön terveellisyyden ja turvallisuuden valvonta ja edistäminen Vastaanottokäynnit Terveydenhoitokäynnit Kokonaan Sairaanhoitokäynnit Ei mukaan Kotikäynnit Kokonaan Ryhmätoiminta Puhelin- ja nettineuvonta Verkostotyö ja yhteistyö esim.oppilashuoltoryhmä Välillinen työ esim. suunnittelu, koulutus Vastaanottokäynnit Terveydenhoitokäynnit Sairaanhoitokäynnit Välillinen työ esim. suunnittelu, koulutus Osuus, sama kuin välittömässä työssä Kokonaan Kokonaan Osuus, sama kuin välittömässä työssä Suun terveydenhuolto Muut palvelut : Fysioterapia Puheterapia Toimintaterapia Ravitsemusterapia Psykologit Sosiaalityöntekijät Muut kansanterveystyön ydintehtävät Muuta erityistä 0 16-vuotiaiden terveydenhoitokäynnit Ei mukaan Osuus, sama kuin välittömässä työssä Vastaanottokäynnit Ehkäisevät toimenpiteet esim.tarkastukset Muut toimenpiteet Ryhmätoiminta Välillinen työ esim. suunnittelu, koulutus Vastaanotto- ja kotikäynnit Ryhmätoiminta Ohjaus, neuvonta ja arvio 0 17-vuotiaiden toimenpiteet erillisen koonnin mukaan. Ei mukaan Kokonaan Osuus, sama kuin välittömässä työssä 0 16-vuotiaat, 1 3 käyntiä/ vuosi/ asiakas. Lasten, nuorten ja lapsiperheiden ryhmät. Osuus, sama kuin välittömässä työssä Verkostotyö ja yhteistyö Välillinen työ esim. suunnittelu, koulutus Kokonaan Ei mukaan. Huomioidaan sosiaalihuollon palvelutehtävissä esim. kasvatus- ja perheneuvonta. Suunnittelu, seuranta ja arviointi Asiantuntija- ja vaikuttajatehtävät Terveysvaikutusten ennakkoarviointi Muu erityinen, suunnitelmallinen terveyden edistämistyö esim. ksylitolituotteiden kustannukset kouluissa. Käytetyn työajan mukaan terveyden edistämisen tai ehkäisevän työn kehittämiseen, johtamiseen ja/ tai koordinointiin liittyvät tehtävät esim.ylilääkäri, ylihoitaja, terveyden edistämisen/-kasvatuksen yhdyshenkilö, terveyssuunnittelija tms. Ei ulkopuolisella rahoituksella tehtäviä hankkeita. Kokonaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11 /

20 Lähteet Asetus 380/2009. Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskelu terveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (380/2009) Sosiaali- ja terveysministeriö. Deccache A, and Laperche J Paradigms, values and quality criteria in health promotion; an application to primary health care. Routledge 11 New Letter Lane, London. KASTE Kansallinen sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisohjelma. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:6. Helsinki. Kansanterveyslaki 66/1972, muutokset 928/2005 Kiiskinen U, Vehko T, Matikainen K, Natunen S & Aromaa A Terveyden edistämisen mahdollisuudet. Vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus. STM Julkaisuja 2008:1. Helsinki. Lavikainen J, Lahtinen E & Lehtinen V Public Health Approach on Mental Health in Europe. Ministry of Social Affairs and Health. Stakes. Saarijärvi. Naidoo J, and Wills J Practising Health Promotion. Dilemmas and Challenges. Bailliere Tindall. London. Savola E & Koskinen-Ollonqvist P Terveyden edistäminen esimerkein. Käsitteitä ja selityksiä. Terveyden edistämisen keskuksen julkaisuja -sarja 3/2005. Helsinki. Suun terveydenhuollon toimenpideluokitus Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 2/2009. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Helsinki. ( STM Terveyden edistämisen laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön Julkaisuja 2006:19. Helsinki. THL Perttilä K, Hakamäki P, Hujanen T & Ståhl T. Terveyden edistämisen taloudellinen arviointi kunnissa. Avauksia 8/2009. Helsinki. VN Terveyden edistämisen politiikkaohjelma. ( 20 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11/2011

21 4 TERVEYDEN EDISTÄMISEEN KÄYTETYN TYÖPANOKSEN LASKENTA Terveyden edistäminen toteutuu läpileikkaavana periaatteena kaikissa terveydenhuollon asiakaskontakteissa. Jatkossa potilastietojärjestelmiin rakenteisesti kirjattavien tietojen määrä tulee edelleen lisääntymään (esim. suomalainen perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokitus, SPAT). Kun toiminnan sisältöjen kirjaaminen on riittävän kattavaa, voidaan terveyttä edistävään työhön käytetyn työpanoksen laskentaperusteita edelleen tarkentaa. Tässä laskenta perustuu kuntien tietojärjestelmistä saatavissa oleviin tietoihin. Karkean tason laskenta tässä vaiheessa ja käyttötarkoituksessa on perusteltua. Työn tavoitteena on laskea terveyttä edistävän työn laajuus koko kunnassa, eri toimialoilla. Käytettävien menetelmien tulee siis olla suhteellisen yksinkertaisia ja helppoja toteuttaa. Keskeinen kysymys on, mikä on terveyttä edistävään työhön kohdennetun työpanoksen määrä? Terveyttä edistävän työnosuutta laskettaessa mallinnuksen perusteena on käytetty tietoja kahdesta eri tietolähteestä: 1. sähköisistä potilastietojärjestelmistä/johdontietojärjestelmistä ja 2. työohjelmista ja ajanvarauskirjoista. Ensisijaisena laskentaperusteena suositellaan käytettävän potilastietojärjestelmistä saatavia tietoja käynneistä, ryhmistä ja toimenpiteistä. Toista tietolähdettä eli sähköisiä työohjelmia ja ajanvarauskirjoja on käytetty kolmessa pilottikunnassa laskennan luotettavuuden arviointiin. Työohjelmien ja ajanvarauskirjojen avulla saatiin tieto työajan jakautumisesta osatoiminnoittain. Tämä laskenta oli suhteellisen työlästä ja aikaavievää, joten sen käyttö on perusteltua vain mallinnuksessa ja tietojen luotettavuutta varmennettaessa. Ajanvarauskirjat ja työohjelmat voivat sen sijaan kuntakohtaisesti tarjota erinomaisen työvälineen esim. tuotteistukseen liittyvään työajanseurantaan. Ajanvarauskirjan hyödyntäminen voi olla perinteistä työajanseurantaa käyttäjäystävällisempi ja helpommin toistettavissa oleva vaihtoehto. Potilastietojärjestelmistä käyntien tilastointi on ollut vakiintunut tapa jo pitkään. Vuodesta 2011 lähtien sähköiset hoitoilmoitustiedot tuotetaan laitoshoidon lisäksi myös perusterveydenhuollon avohoidosta. Kehitteillä olevan avohoidon ilmoitusjärjestelmän käyttöönotto tarkoittaa, että myös avohoidosta tullaan keräämään toimintatason tietoja valtakunnalliseen THL:n rekisteriin. Luokituksen mukainen käyntien luonteen tilastointi on kuvattu alla. (Tuomola & Saukkonen 2009) Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11 /

22 Käynnin luonne Määritelmä/kuvaus: Käynnin luonteella tarkoitettaan asiakkaan asian ensisijaista kohdentumista joko jo ilmenneeseen terveysongelmaan tai terveyden edistämiseen, terveyden ylläpitämiseen tai sairauksien ennaltaehkäisyyn. Käyttötarkoitus: Hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä tallennettua tietoa käytetään laskettaessa hoidon saatavuuden tunnuslukuja. Käyntien tilastoinnissa saadaan tietoa avoterveydenhuollon palvelutapahtumien sisällöllisestä kohdentumisesta terveydenhoitoon ja sairaanhoitoon. Luokat ja koodit: TH = terveydenhoito SH = sairaanhoito TH terveydenhoito Terveydenhoidolla tarkoitetaan tässä yhteydessä kansanterveystyön osa-aluetta, jonka tarkoituksena on terveyden edistäminen sekä sairauksien ja tapaturmien ehkäisy. SH sairaanhoito Sairaanhoidolla tarkoitetaan tässä yhteydessä tutkimusta, toimenpiteitä ja muuta hoitamista sekä kuntouttamista oireen, sairauden tai vamman vuoksi. Huom! Tieto käynnin luonteesta tulee olla sekä hoidon tarpeen arvioinnin tietona että palvelutapahtuman tietona. Tieto voi olla erilainen eri seurantapisteissä. Huom. Kuntoutustoiminnassa käynnin luonne määräytyy sen mukaan, onko kysymyksessä jonkin sairauden vuoksi toteutettavasta kuntoutuksesta vai ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä toteutettavasta kuntoutustoiminnasta. (Tuomola & Saukkonen 2009, 12) Käyntejä koskeva tilastointi on pakollinen kenttä tietojärjestelmässä. Tilastoinnissa käytössä oleva käyntien luonteen/tyypin luokittelu joko terveydenhoito- tai sairaanhoitokäynneiksi on erottelukyvyltään hyvin karkea. Käyntien luonne ja sisältö riippuvat aina asiakkaan tarpeiden lisäksi terveydenhuollon ammattilaisen omasta orientaatiosta. Tiedon epäluotettavuutta lisää se, että pohjatietona oleva oletus käynnin luonteesta voi jäädä arvioimatta uudelleen käynnin lopuksi, tilastointivaiheessa. Kirjaamistapoja voidaan yhtenäistää mm. kirjaamisohjeilla, koulutuksella ja systemaattisella tietojen hyödyntämisellä organisaation toiminnan seurannassa ja suunnittelussa. Tässä raportissa esitetyt tiedot perustuivat lähinnä poikkileikkausaineistoihin, eikä kirjaamistapoja ennen tiedonhakuja erikseen ohjeistettu. Tiedonhaun yhteydessä tutustuttiin kolmen pilottikunnan olemassa oleviin kirjaamisohjeisiin. Kirjallisia tilastointiohjeita oli laadittu varsin kattavasti. Tilastointiohjeiden läpikäyminen nosti esiin keskeisiä vertailukelpoisen tiedon haasteita. Tilastointiohjeet olivat luonteeltaan hyvin kuntakohtaisia. Esimerkiksi kuntoutuspalveluissa toisessa kunnassa käynnin luonteen tilastointia oli pyritty selkiyttämään valtakunnallisia ohjeita tarkemmalle tasolle, kun taas toisessa kunnassa luokittelua ei aktiivisesti käytetty. Kolmannessa kunnassa käynnin luonteen tilastointiin kiinnitettiin ohjeissa huomiota vain ryhmien kohdalla. (Taulukko 2). Tilastointiohjeissa käynnin luonteen luokittelua ei siis nostettu esiin systemaattisesti. Suun terveydenhuollossa käynnin luonteen luokittelu ei ollut aktiivisessa käytössä pilottikunnissa. Suun terveydenhuollossa terveyden edistämiseen käytetty työpanos laskettiin toimenpideluokituksen perusteella (Liite II). Pilotointi osoitti, että myös valtakunnallinen tilastointiohjeistus on epäselvä ja mahdollistaa tulkinnat. Kuntakohtaisia kirjaamisohjeita tehtäessä on myös harkittava, miltä osin ne kannattaa tehdä hyvin yksityiskohtaiseksi. Käynnin luonteen luokittelun tulisi perustua tilannekohtaiseen arvioon käynnin sisällöstä. Esimerkiksi kaikki diabeetikoiden käynnit tai erityiskouluilla tehdyt käynnit eivät automaattisesti ole sairaanhoitoa. Käynnin luonteen tulisi määräytyä mm. asiakkaan tilannekohtaisten tarpeiden, hoitosuunnitelman ja ammattilaisen orientaation perusteella. Joka tapauksessa on selvää, että rajan vetäminen ja määrittely on tässä vaikeaa. 22 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11/2011

23 Taulukko 2. Poimintoja kuntien kirjallisista tilastointiohjeista Toiminto Fysioterapia: Yksilökäynnin ja ryhmien tilastointi Fysioterapia: Yksilökäynnin tilastointi Neuvola ja kouluterveydenhuolto: Yksilökäynnin ja ryhmien tilastointi Kuvaus tilastointiin liittyviä kirjallisista ohjeista Yksilökäynneistä ei ohjeistettu tilastoimaan erikseen käyntityyppiä, mutta ohjeen esimerkki kuvissa oletuksena sairaanhoito. Käyntityypin luokittelu nostettiin esiin vain ryhmätoiminnan kohdalla. Terveyden- ja sairaanhoito käynnit oli luokiteltu valtakunnallista ohjetta tarkemmin mm. asiakasryhmien, kontaktilajien ja työn sisältöjen mukaan. Terveydenhoitoa ovat esim. koulut, lapset, apuvälinelainaus/-kontrolli, neuvontavastaanotto (ei sisällä terapiaa) ja tietyt ryhmät. Sairaanhoitoa ovat: erityiskoulut, leikatut potilaat, neurologiset ryhmät, terapia/kotikäyntisarjat ja fysioterapeutin arviot. Yksilökäynneissä vain kouluterveydenhuollossa erikseen maininta Sairausvastaanotolla käyntityyppi sairaanhoito, mutta neuvolan vastaavassa tilastointiohjeessa asiaa ei mainita. Neuvolan ja kouluterveydenhuollon ryhmä- ja yleisötilaisuuksien tilastoinnissa maininta alasvetovalikosta valitaan oikea käyntityyppi (terveydenhoito). Koska neuvola- ja kouluterveydenhuolto sisältävät muitakin työmuotoja kuin asiakaskäyntejä, terveyttä edistävän työn osuutta haluttiin tarkastella myös sähköisten tietojärjestelmien työohjelmien ja ajanvaraustietojen avulla. Ajankäytön erilaiseen jakaumaan eri kunnissa vaikuttaa mm. työnjako ja keskitetty ajanvaraustoiminta. Ensisijaisena tavoitteena oli verrata kahdella eri menetelmällä saatuja tietoja kunnittain ja arvioida asiakaskäynteihin perustuvien tietojen luotettavuutta. Työryhmässä pohdittiin myös näiden kahden menetelmän esittämistä vaihtoehtoisina työvälineinä, joista kunta voisi itse valita sopivan työvälineen terveyden edistämiseen käytetyn työpanoksen laskemiseen. Ajanvarauskirjojen käytön soveltuminen eri tietojärjestelmiin vaatii kuitenkin lisäpilotointeja ja yhtenäisten käytäntöjen kehittämistä. Salossa ja Oulussa käytössä olevaan Effica-tietojarjestelmään menetelmä näytti soveltuvan. Ajanvarauskirjoja ei ole tarkoitettu toiminnan tilastointiin tai seurantaan, vaan työntekijäkohtaiseen työajan suunnitteluun ja ajan antamiseen asiakkaalle. Kaksi ensimmäistä pilottia osoittivat, että ajanvarauskirjat sisältävät varsin yksityiskohtaisia tietoja suunnitellusta työajasta. Suurissa kokonaisuuksuuksissa eli kokonaisotannassa niiden avulla voidaan erottaa suunnitellun työajan jakauma eri toimintokokonaisuuksiin ja myös osatoimintoihin. Kovin yksityiskohtaisten tietojen erottaminen ei ole perusteltua työntekijäkohtaisten kirjaamiskäytäntöjen vuoksi. Seuraavaksi käydään läpi terveyttä edistävän työhön käytetyn työpanoksen laskemista ja kuntakohtaisia tuloksia kahdessa eri kuntapilotissa eli Salossa ja Oulussa. Kuntien pilottilaskennan tarkoituksena oli testata tiedonhakuja ja eri laskentatapoja. Hakuehtoja tarkennettiin kehittämisprosessin kuluessa ja pilottikunnat joutuivat hakemaan tiedot tietojärjestelmistään useampaan kertaan. Kolmantena käynnistetyssä pilotissa (Tampere) ensi sijainen tavoite oli testata tiedonhakua toisessa tietojärjestelmässä. Tampereella tietoja ei haettu kaikista toimintokokonaisuuksista. Hakuehtoja on siis tarkennettu kehittämisprosessin edetessä. Tästä syystä tietoja ja eri laskentatapoja ei voida suoraan vertailla kuntien välillä. Kuntapilottien tulokset käydään läpi sisällöllisesti kolmessa eri osassa: 4.1. neuvola, kouluterveydenhuolto ja vastaanottotoiminta 4.2. kuntoutuspalvelut ja 4.3. suun terveydenhuolto. Luvussa 7 on koottu yhteen suositukset taloudellisen arvioinnin toteutuksesta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 11 /