LENTOTURVALLISUUS - Purjelentokerhojen päivä , Tampere

Transkriptio

1 LENTOTURVALLISUUS - Purjelentokerhojen päivä , Tampere Harrasteilmailun turvallisuusprojekti / Heli Koivu Vastuullinen liikenne. Rohkeasti yhdessä.

2 Sisältö Harrasteilmailun riskikartoitus - tuloksia Harrasteilmailun turvallisuusprojekti Työryhmien priorisoidut toimenpiteet Mitä tulossa Mitä jo ensi lentokaudeksi Liikenteen turvallisuusvirasto 2

3 Harrasteilmailun riskikartoitus Taustalla harrasteilmailun heikentynyt turvallisuustilanne kuluneen kolmen vuoden aikana Harrasteilmailun riskikartoitus: Toimeksianto Jämin lento-onnettomuuden jälkeen Liikenne- ja kuntaministeriltä Riskikartoituksen perusteella: keskustelu hyväksyttävästä riskitasosta määritetään viranomaisten ja harrasteilmailun toimijoiden roolit ja vastuut lyhyen ja keskipitkän aikavälin toimenpiteet harrasteilmailun turvallisuuden parantamiseksi ca551c6004/15678-trafin_julkaisuja_ _- _Harrasteilmailun_riskikartoitus.pdf Liikenteen turvallisuusvirasto 3

4 Harrasteilmailun riskikartoitus - keskeiset turvallisuusriskit riskien realisoituminen ns. vaaralliseksi miellettyjen lajien kohdalla riippuu hyvin paljon henkilön omasta toiminnasta voidaan monelta osin minimoida omalla vastuullisella ja turvallisuusmyönteisellä toiminnalla tietoinen tai tiedostamaton riskinotto ja omien rajojen tuntemattomuus näkyvät valitettavasti myös onnettomuuksien syytekijöissä päätöksentekokyvyn puutteet; päätös olla lähtemättä lennolle tai kääntyä takaisin tilanteessa, jossa riskitaso on noussut liian korkeaksi esimerkiksi huonon sään tai muun syyn takia - tilanteeseen vaikuttavat usein puutteet lennonvalmistelussa Liikenteen turvallisuusvirasto 4

5 Harrasteilmailun riskikartoitus - keskeiset turvallisuusriskit Euroopan yleisilmailutyön pohjana tutkimukset - tunnistetut keskeiset riskitekijät näkyvät Suomessakin Hallinnan menetys näkölento-, tai mittariolosuhteissa (LOC-I) kunnossa olevan koneen lentäminen törmäykseen (CFIT) matalalla lennetty taitolento (tietoinen tai harkitsematon riskinotto lentämällä temppua matalalla) lentäjän virheen takia tapahtuva pakkolasku esimerkiksi polttoaineen loppumisen takia aiheuttaneet yli 80 % USAssa ja UKssa analysoiduista yleisilmailun kuolemaan johtaneista onnettomuuksista Liikenteen turvallisuusvirasto 5

6 Harrasteilmailun riskikartoitus - keskeiset turvallisuusriskit Ultrakevyet - ilma-aluksen hallinnan menetys / TO, APPR, LDG (syytekijöistä mm. ongelmat lähestyvän sakkauksen tunnistamisessa), massa- ja painopisteasiat, kuormattavuuden haasteet Purjelentotoiminta - yhteentörmäys kahden purjekoneen välillä Liitimet - liian haastaviin sääolosuhteisiin lähtö / lentäminen Laskuvarjohyppy - kokeneilla omat rajat ylittävä riskinotto, oppilailla hyppytilanteen yllättävyys ja jännitys -koulutetut asiat voivat unohtua, hyppylentotoiminnassa koneen kuormaaminen sekä koneen painopisteen liikkuminen nousun ja etenkin uloshypyn aikana Valvomattomien lentopaikat - kiitotie ja sen kuntoon tai kunnosta tiedottamiseen liittyvät puutteet Liikenteen turvallisuusvirasto 6

7 Harrasteilmailun riskikartoitus - keskeiset turvallisuusriskit - purjelento perinteisesti ollut yhteisöllisistä toimintaa, turvallisuustilanne stabiili, muutos lentotuntien hidas lasku Riskit: yhteentörmäys kahden purjekoneen välillä (pienet etäisyydet ilma-alusten välillä, suuri ilma-alusten lukumäärä samassa nostossa, koneiden heikko havaittavuus kohti lennettäessä) Riskiä pienentävät laadukas koulutus, ohjeistuksen kautta saadut ja noudatetut hyvät pelisäännöt, verrattain pienet ilmanopeudet valvomattomien lentopaikkojen laskukierroksessa lentämisen toimintatapoihin tulee kiinnittää edelleen riittävästi huomiota lentokonehinauksen aikana purjelentokoneen asemanmuutokset hinauskoneeseen nähden Vintturihinauksessa lentoonlähdön maakiidossa sekä alku-nousussa maastolaskussa onnettomuuden riski saattaa olla kohonnut - aikaisen maastolaskupäätöksen tärkeyttä on täsmennettävä Liikenteen turvallisuusvirasto 7

8 Harrasteilmailun lentotunnit Lentotunnit Ultrakevyt lentotunnit Purjelento lentotunnit Yksityisyleisilmailu lentotunnit keskimääräinen flt/h vuodessa oli yleisilmailijalla n. 12 h, purjelentäjän n. 8 h ja ultralentäjän 12 h, 2013 yleisilmailija n. 10 h, purjelentäjä n. 8 h ja ultralentäjä n. 10 h. - yksityisyleisilmailijoilla laskenut vajaat 20 prosenttia, purjelentäjillä pysynyt samalla tasolla ja ultralentäjillä laskenut vajaat 20 prosenttia Liikenteen turvallisuusvirasto 8

9 Harrasteilmailun lupakirjat 3500 Lupakirjat Lupakirjat (UPL) Lupakirjat (GPL+MGPL) Lupakirjat (PPL) Lupakirjojen kokonaismäärä on kymmenen vuoden aikana vähentynyt tasaisesti keskimäärin vajaat pari prosenttia vuodessa. Poikkeuksena ultrakevytilmailu, jossa kasvua lupakirjamäärissä liki 60 prosenttia Liikenteen turvallisuusvirasto 9

10 Harrasteilmailun tilastollinen turvallisuus Onnettomuudet, kuolemaan johtaneet onnettomuudet ja kuolleet Onnettomuuksia Kuolemaan johtaneet Kuolleita Ultrakevyet Purjekoneet Yksityisyleisilmailu Vuoden 2004 ja vuoden 2014 syyskuun välisenä aikana yksityisyleisilmailussa, ultrakevytilmailussa ja purjelentotoiminnassa on tapahtunut yhteensä 90 onnettomuutta, joissa on kuollut 41 henkeä Liikenteen turvallisuusvirasto 10

11 Harrasteilmailun tilastollinen turvallisuus 3, Onnettomuudet, kuolemaan johtaneet onnettomuudet ja kuolleet suhteessa lentotunteihin 3,00 2,50 2,00 1,50 Onnettomuudet/10000 lentotuntia 10v k.a. Kuolemaan johtaneet / lentotuntia 10v k.a. Kuolleet / lentotuntia 10v k.a. 1,00 0,50 0,00 Ultrakevyet Purjekoneet Yksityisyleisilmailu Liikenteen turvallisuusvirasto 11

12 Kerhojen merkitys ei voi liikaa korostaa kerhojen välisiä eroja on, mutta perusta on sama; yhteisöllisyys, ryhmäkuri, yhteiset pelisäännöt, tiedon jakaminen Sidosryhmäkysely: kerhojen välistä yhteistyötä olisi mielekästä laajentaa, jotta hyväksi havaitut toimintamallit vakiintuisivat kaikille toimijoille - samalla tietoa huonoksi todetuista malleista Liikenteen turvallisuusvirasto 12

13 Kerhojen merkitys - Sidosryhmäkysely, kesä 2014, esimerkki vastauksesta: Vaikuttavin turvallisuuskeskustelu käydään kerhojen sisällä ja kerhojen välillä ns. kuppilatiimana. Kokemuksia vaihdetaan ja sattumuksia (poikkeamia) vertaillaan. Näin varsinkin lennonopettajien kesken. Kuppilatiima on myös keskeinen turvallisuuskulttuurin muokkaaja sekä hyvässä että pahassa. Kuppilatiima on kuitenkin pääosin mutukeskustelua, eikä sitä voi mitenkään tilastollisesti analysoida. Kerhon sisällä se voi johtaa korjaaviin toimiin, mutta valtakunnallista merkitystä sillä ei ole Liikenteen turvallisuusvirasto 13

14 Riskikartoitus / Sidosryhmäkysely, kesä 2014: Mitä viestintäkanavia pidät parhaimpina tiedotettaessa turvallisuudesta? monikavanavaisuus toimii! Liikenteen turvallisuusvirasto 14

15 Riskikartoitus / Sidosryhmäkysely, kesä 2014: Mitkä ovat mielestäsi harrastamasi lajin/ lajien suurimmat turvallisuusriskit tällä hetkellä? Liikenteen turvallisuusvirasto 15

16 Riskikartoitus / Sidosryhmäkysely, kesä 2014: Mitkä ovat mielestäsi harrastamasi lajin/ lajien suurimmat turvallisuusriskit tällä hetkellä? esimerkkejä purjelentäjien vastauksista: Purjelento- 1. Ukkoontuminen. Ympäri suomen sama juttu, kerhot kuolevat kun ei ole "tekijöitä" eli koneiden huoltajia (EASA...), opettajia (EASA..) eikä lopuksi enää lentäjiäkään. Sitten kun jollain konstilla onnistutaan muutama lento vuodessa lentämään, ei turvallisuustaso ole kovin korkealla rutiinin puuttuessa. 2. Maksut. Hinausmaksut lentokonehinauksella ovat nousseet järjettömiksi, vintturi- ja autohinaus olisi merkittävästi halvempaa mutta mm. lentoasemilla ko. hinausmuodot on järjestään kielletty? GPL: Törmäys toiseen koneeseen ilmassa. Varomaton liikkuminen kentällä. Lentopaikkojen rinnakkainen käyttö muuhun toimintaan. MGPL: Sääolojen yllätyksellisyys. Kalustossa olevat ongelmat. Vähäinen kokemus Liikenteen turvallisuusvirasto 16

17 Sidosryhmäkysely, kesä 2014: - Jos olet joskus ollut osallisena lento-onnettomuudessa tai vaaratilanteessa, niin mitkä olivat ne syyt jotka mielestäsi johtivat niihin? Liikenteen turvallisuusvirasto 17

18 Sidosryhmäkysely, kesä 2014: - Jos saisit vapaasti päättää, niin mitä keinoja käyttäisit lentoturvallisuuden parantamiseksi? Liikenteen turvallisuusvirasto 18

19 Sidosryhmäkysely, kesä 2014: Millä tavalla viranomainen, järjestöt ja yksityiset henkilöt voivat parhaiten vaikuttaa lentoturvallisuuteen? Liikenteen turvallisuusvirasto 19

20 Harrasteilmailun turvallisuusprojekti - käynnistettiin TAVOITTEENA: luoda yhteistyössä Suomen harrasteilmailulle turvallisuustyön toimintamalli ja menetelmät vahvistaa mallia, jossa harrasteilmailuyhteisö vastaa itse turvallisuuden kehittämisestä luoda Trafille malli tukemaan harrasteilmailun turvallisuustyötä huomioidaan EASAn GA-roadmap ja viranomaistoiminnan priorisointi riskikartoituksen toimenpide-ehdotukset käytäntöön Viranomaisten ja ilmailuyhteisön yhdessä tekemistä uusien käytäntöjen rohkea kokeileminen mm. turvallisuusviestinnän keinojen ja yhteistyömallien osalta tähdätään siihen, että tuloksia voidaan käyttää projektin jälkeisessä turvallisuustyössä Liikenteen turvallisuusvirasto 20

21 Yhteisöllisyys - suojaverkko turvallisuusjohtamisjärjestelmä toinen lentäjä koulutus menetelmät Ammattilentäjä lentoyhtiössä Yksinäinen harrastelentäjä Liikenteen turvallisuusvirasto 21

22 Harrasteilmailun suojaverkot? Poikkeamatiedon hyödyntäminen opitaan pienistä virheistä / muiden virheistä, kerrotaan omat virheet muille opiksi turvallisuusjohtamis- Järjestelmän kevyet mallit muokattuna harrasteilmailuun Kerhon sisäinen turvallisuustyö Saatavilla hyvää ohjemateriaalia - Lennonsuunnittelu - Riskit & - turvallinen toiminta Laadukas koulutus -harmonisointi Kerhojen & muiden toimijoiden välinen yhteistyö Harrastelentäjä yhteisössä Liikenteen turvallisuusvirasto 22

23 Projektin keskeiset osa-alueet ja työryhmät 1. ilmailuyhteisön yhteisöllisyyden vahvistaminen, yhteistyön lisääminen ja käytäntöjen harmonisointi 2. koulutuksen kokonaisuus 3. tehokkaan turvallisuusviestinnän lisääminen 4. kansallisen viranomaissääntelyn kehittäminen ja viranomaistehtävät 5. opittavaa vertailumaista; roolit, vastuut ja keinot Mukana: SIL, SMLL, Finavia, ILL, asiantuntija-sparraajana myös OTKES Ryhmien teemat nousivat riskikartoituksen tuloksista Liikenteen turvallisuusvirasto 23

24 TUTUSTU ryhmien työhön nettisivuilta ja ota yhteyttä! Liikenteen turvallisuusvirasto 24

25 Kuinka edetään? Ryhmien toimenpiteiden priorisointia Tiedon keruuta Pohjatyötä Nettisivut, kyselyt Turku Air Show Jämi Fly in Toimenpiteiden toteutusta 2016 osa toimenpiteistä jatkuu, uudet mallit käytössä kevät Jämi Fly in syksy 12/ Ilmailumuseo projektin käynnistys projektisuunnitelman teko, yhteydenotot SIL, SMLL, Finavia, ILL Projektiryhmien muodostaminen Nettisivut Kick-off-seminaari Raakaa työtä ryhmissä tuloksia ennen lentokautta - Turvallisuustiedotteet Projektin päätös uusien mallien käyttöönotto Finnish Transport Safety Agency 25

26 Ilmailuyhteisö mukana projektissa Liikenteen turvallisuusvirasto 26

27 Ilmailuyhteisö mukana projektissa urvallisuus/keskustele_harrasteilmailun_turval lisuudesta Keskustele harrasteilmailun turvallisuudesta Nyt sinulla on mahdollisuus vaikuttaa Trafin harrasteilmailun turvallisuuden kehittämisprojektiin. Me trafilaiset vastaamme kysymyksiisi tai kommentteihisi sekä valvomme toivottavasti syntyvää vilkasta ja harrasteilmailijoiden asiantuntijuuteen ja kokemuksiin perustuvaa keskustelua. Jaamme myös tietoa projektin etenemisestä sekä mahdollisista ajankohtaisista asioista. Pyrimme pitämään keskustelun avoimena ja kaikki te muutkin, jotka asiasta tiedätte tai haluatte tietää, voitte toki kysymyksiä ja vastauksia kommentoida. Keskusteluun osallistuminen vaatii Facebook-tunnukset Liikenteen turvallisuusvirasto 27

28 3. Projektin päätulokset ryhmät 1 & 2 Ryhmä 1 Suomen harrasteilmailuyhteisön turvallisuustyön toimintamalli ja menetelmät vastuumäärityksineen (yhteisöllisyys & yhteistyö, viestintä, parhaiden käytäntöjen jakaminen, koulutuksen tukeminen) Trafin malli harrasteilmailun turvallisuustyön tukemisesta Tilannekartoitus harrasteilmailun kustannuksista ja keinot kustannusten alentamiseksi Ryhmä 2 Koulutuksen tukimateriaalit - UP-opettajan/tarkastuslentäjän ohje - Koulutusmateriaalien yhteiskäyttö - Vesilento-ohje - Hyppylento-ohje Uusien koulutusmenetelmien ja niiden viranomaislinjausten tarkastelu UP-opettajien ja tarkastuslentäjien ohjeistuksen kehittäminen Riskikartoituksen havaintojen perusteella tarkistetut ultrakevytlentokoulutusohjelmat Toimialan hyvän tiedon jakamisen kanavien luominen 28 Liikenteen turvallisuusvirasto

29 3. Projektin päätulokset ryhmät 3, 4 ja 5 Ryhmä 3 Karttatiedon hyödyntäminen yhteisön osallistamiseen Viestintäkanavien luominen ja kehittäminen Harrasteilmailun poikkeamien analysointityön siirto harrasteilmailuyhteisöjen tehtäväksi aluksi kokeiluprojekti, jossa syntyy Turvallisuustiedotteita ja muuta materiaalia lajeittain Trafi ja ilmailuyhteisön järjestämät turvallisuustapahtumat ja seminaarit Ryhmä 4 Selvitys kansallisen sääntelyn kehittämistarpeista harrasteilmailun osalta Liite II ilma-alusten OPS ilmailumääräyksen tuottaminen Koulutuspaketti lentopaikan pitäjälle Sisäinen työohje ja palvelukumppanin ohjeistuksen tarkentaminen koskien ultrakevytlentokoneiden muutostöitä ja uusien tyyppien käsikirjahyväksyntöjä sekä standarditarkastuslistat ultrakevytlentotoimintaan. Ryhmä 5 Selvitys vertailumaiden parhaista käytännöistä koskien viranomaistehtävien siirtoa harrasteilmailuyhteisölle, lennonvalmistelussa tarvittavan tiedon jakamista, harrasteilmailun teoriakoulutus- ja ohjemateriaaleja, lennonopettajien toimintamenetelmiä, turvallisuustiedottamista sekä yhteistyötä niin kerhojen välillä kuin kerhojen ja viranomaisen välillä. 29 Liikenteen turvallisuusvirasto

30 Ilmailuyhteisö mukana projektissa Ryhmä 1: Yhteisöllisyys: kysely harrasteilmailijoita kouluttaville kerhoille (ja muillekin kerhoille!) 1) Onko teillä yhteistyötä muiden kerhojen kanssa ja jos, niin minkälaista? 2) Kaipaatteko ylipäänsä yhteistyötä muiden kerhojen kanssa minkälaista yhteistyötä? 3) Kaipaatteko yhteistyötä muiden tahojen kanssa, esimerkiksi Finavia, Trafi minkälaista? 4) Projektissa on tarkoitus kehittää teoriakoulutusmateriaalia. Minkä teemojen osalta näette erityisesti tarvetta laadukkaan ja kaikkien vapaasti käytettävissä olevan materiaalin kehittämiselle? 5) Missä määrin olette itse valmiita talkootyöhön tämän projektin yhteydessä, esimerkiksi koulutusmateriaalin valmistelussa? 6) Mitä mahdollisia esteitä yhteistyölle on tällä hetkellä? 7) Mitkä ovat mielestänne toimivan yhteistyön edellytykset? 8) Millaista turvallisuuteen liittyvää tietoa (Turvallisuustiedotteet, ohjemateriaali jne.) haluaisitte saada ja kenelle kerhossanne toivoisitte sitä lähetettävän? Linkki kyselyyn: Liikenteen turvallisuusvirasto 30

31 Poikkeamaraportointi purjelennossa Näettekö purjelentäjien raportointiaktiivisuuden hyvänä? Onko Trafi onnistumaan luomaan luottamuksellisen ilmapiirin raportointiin? Mitä voisimme tehdä paremmin? Kerro TÄSSÄ YLEISÖLLE oma poikkeamasi, jossa syynä oma virheesi - jos vähintään 2 kertoo, kerron omalta työuraltani (parking brake) Alkamassa: analysointiyhteistyö Liikenteen turvallisuusvirasto 31

32 Poikkeamaraportointi purjelennossa - esimerkki poikkeamaraportista: EASAn keskustietokantaan: According to the report received by FCAA motor glider released at 500 meters and tried to find thermal lift, however pilot could not find any lift and tried to start engine. Pilot tried to start engine three times but it did not started. Glider was too far from aerodrome and therefore pilot decide to land to the field nearby. At final to the field pilot tried to set airbrakes in, but passenger was apparently keeping those up and therefore landing was bit rough. Pilot and passenger were unharmed but glider sustained minor damage. Ilmoittajan arvio tapahtuneen syystä: Virheellinen lennonsuunnittelu. Ei olisi pitänyt olla alun perinkään niin kaukana kentästä. Sen jälkeisiin tapahtumiin oli syynä moottorihäiriö. Kovaan laskuun oli osasyynä matkustajan puuttuminen lentojarruvipuun. Tapahtuneet olisi voinut välttää lähtemällä aiemmin kentän suuntaan ja huomioimalla paremmin todennäköisyys moottorin toimimattomuudelle sekä sen vaikutukset Liikenteen turvallisuusvirasto 32

33 Poikkeamaraportointi purjelennossa - esimerkki poikkeamaraportista: teknikaali Lennolla laskutelinettä ulos ottaessa kuului ruksahdus ja samalla laskutelineen käyttövivun vastus katosi. Arvelin ettei laskuteline kestä laskeutumista joten tähtäsin siistin laskun pehmeälle nurmikolle. Koneen istuessa maahan laskuteline meni sisään ja tuli mahalasku. Vika löytyi laskutelinevivuston kaasujousesta, joka oli päässyt kiertymään irti korvakkeestaan Liikenteen turvallisuusvirasto 33

34 Poikkeamaraportointi purjelennossa - esimerkki poikkeamaraportista: operatiivinen Paikallislennolla sadepilven lähestyessä hitaasti lounaasta kenttää kohti (kauempana ukkosta) siirryin myötätuuliosuuden lähistölle (n. 1,5km). Otin lisäkorkeutta n metriin seuraten sateen lähestymistä. Toinen purjekone ilmoitti pudottavansa korkeutta laskua varten. Ilmoitin laskevani heti hänen jälkeensä (kiitoradalle xx). Pudottelin korkeutta ja liityin myötätuuliosuuden alkuun toisen koneen laskupaikan selvittyä ( kiitoradan xx kynnykseltä vähän eteenpäin oikealla puolella kiitoradan sivussa). Myötätuuliosuudella havaitsin kentän peittyneen "sumuun". Kiitoradan xx alkupää oli näkyvissä. Keskityin täysin koneen ohjaamiseen "hallilaskuun" toisen koneen ohi kiitoradalle xx. Mahdollisiin laskeviin ilmavirtauksiin varautuen aikaistin perusosaa pitäen laskupaikan koko ajan näkyvissä. Perusosalla alkoi sataa ja salama iski kauempana suoraan edessä. Raesateessa näkyvyys kiitoradalle säilyi riittävänä ja lasku onnistui hyvin (paitsi, että laskuteline oli sisällä). Telinevaroitin toimi raesateen heikentäessä kuuluvuutta Liikenteen turvallisuusvirasto 34

35 Sidosryhmäkysely, kesä 2014: Kuinka tärkeänä näet luottamuksellisen raportointikulttuurin? 70% 67% 60% 50% 40% 30% 20% 22% 10% 0% 3% 3% 4% Hyödytön Melko hyödytön Neutraali Melko hyödyllinen Hyödyllinen Liikenteen turvallisuusvirasto 35

36 Sidosryhmäkysely, kesä 2014: Kuinka hyvin Trafi on onnistunut luomaan luottamuksen ilmapiirin poikkeamaraportointiin? 35% 30% 30% 25% 25% 20% 21% 15% 10% 11% 13% 5% 0% Huonosti Melko huonosti Neutraali Melko hyvin Hyvin Liikenteen turvallisuusvirasto 36

37 Ilmailuyhteisö mukana projektissa Ryhmä 4; viranomaistehtävät: WANTED! _kansallisen_viranomaissaantelyn_kehittaminen_ja_viranomaisteht avat Liikenteen turvallisuusvirasto 37

38 ettei kukaan joutuisi kohtaamaan tiedostamattomia riskejä. jotta tunnistaisi ja tunnustaisi omat rajoituksensa Liikenteen turvallisuusvirasto 38