Anorexia nervosan hoidon vaikuttavuuden arviointi Markovin ketjulla

Transkriptio

1 Anorexia nervosan hoidon vaikuttavuuden arviointi Markovin ketjulla Kerttu Uusimäki Valkeakosken Tietotien lukio / Päivölän Kansanopisto Tieteenala: Laskennallinen tiede / Terveystieto

2 1 Tiivistelmä Anoreksiaa esiintyy vajaalla 1 %:lla vuotiaista tytöistä ja nuorista naisista, miehillä häiriö on harvinaisempi. Tutkimuksia aiheesta on tehty paljon ja erityisesti laadullisia tutkimuksia on runsaasti. Anoreksia on yhteiskunnassamme yleinen sairaus, mutta laskennallisia malleja siitä ei löytynyt. Markovin ketju on paljon käytetty menetelmä, jonka avulla voidaan arvioida erilaisten stokastisten prosessien käyttäytymistä. Työssäni luon Markov mallin anoreksian hoidon vaikuttavuuden arviointiin. Markovin ketjua varten anoreksiaa sairastavista ja terveistä piti määrittää yksinkertaistus, joka on kuvattavissa tiloina. Henkilöiden sairastuminen, parantuminen ja siirtyminen tilasta toiseen tapahtuvat tietyillä tilasiirtotödennäköisyyksillä, jotka pyrittiin estimoimaan lähdekirjallisuuden perusteella. Tiloiksi valittiin terve, painonhallintaongelma, anorektikko avohoidossa, anorektikko sairaalahoidossa, anorektikko tahdosta riippumattomassa sairaalahoidossa, ennenaikainen kuolema anoreksiaan, anorektikko ei hoidossa, akuutista anoreksiasta parantunut ja muu kuolema. Hoidon tehokkuuserot näkyvät tilasiirtotodennäköisyyksien eroina, joiden avulla voidaan arvioida anoreksian hoidon vaikuttavuutta esimerkiksi kuolleisuuteen ja yhteiskunnallisiin kustannuksiin. Tutkielmassa tehty malli antaa suuntaa antavia arvoja anoreksian eri hoitotapojen ja ennaltaehkäisyn tehokkuudesta. Mallia voidaan käyttää apuvälineenä esimerkiksi päätöksenteossa, koska sen avulla voidaan arvioida muun muassa kuolleisuutta, kustannuksia sekä hoidossa olevien määrää. Jos esimerkiksi tehostamalla kouluterveydenhuoltoa painonhallintaongelmaiset huomattaisiin ja hoidettaisiin terveiksi kaksi kertaa todennäköisemmin kuin nyt, viiden vuoden kuluttua vuotuinen säästö olisi suuruusluokkaa kolme miljoonaa euroa ja vuotuinen kuolleisuus pudonnut nykyarvosta 16 laskennalliseen arvoon 12,7. Jatkotutkimuskohteena tulisi koota tarkempia tietoja hoitomuotojen tehokkuudesta ja kustannuksista, ja parantaa näiden perusteella mallin parametriarvoja tehokkuusarvojen tarkkuuden parantamiseksi.

3 2 Sisällysluettelo 1. Johdanto Tutkimuksen lähtökohdat Anoreksia Hoito Mallinnus Markovin ketju Anoreksia yksinkertaistettuna Markovin ketjuna Numeerista tarkastelua Markovin malliin Anoreksian tilat vuoden aikana Lukuarvojen määritys Markovin ketju ja anoreksia Markovin ketju yksinkertaisena mallina Tilasiirtomatriisi Malli nykytilasta Markovin mallin käyttöä Varhaisen puuttumisen vaikutus kustannuksiin Kustannukset Kustannukset uudessa tasapainotilassa Johtopäätökset Lähdeluettelo Liitteet Liite Liite

4 3 1. Johdanto Yhteiskuntamme kauneusihanteet ovat muuttuneet paljon, ja 1920 luvun pyöreämmän vartalotyypin tilalle nousi pitkän ja laihan vartalon ihannoiminen. Nykyään erityisesti naiset käyttävät paljon aikaa ja vaivaa niin sanotun hyväksytyn vartalotyypin saavuttamiseksi. Hoikka ruumis on edellytys kauneuteen, seksuaaliseen viehättävyyteen ja menestykseen parisuhdemarkkinoilla, ja on merkki taidosta hallita elämää. (Suvisaari, S. 2010) Laihuushäiriötä eli anoreksiaa esiintyy vajaalla 1 %:lla vuotiaista tytöistä ja nuorista naisista. Lieväoireisena tämä häiriö on kuitenkin yleisempi. Miesten keskuudessa laihuushäiriö on huomattavasti harvinaisempi; sairastuneista miehiä on vain 5 10 % (Huttunen, M. & Jalanko, H. 2001). Anoreksiasta kärsivien lukumäärä saattaa kuitenkin olla paljon suurempi, sillä potilaista vain pieni osa hakeutuu hoitoon (Keski-Rahkonen ym. 2001). Syömishäiriö anoreksiaa on tutkittu paljon monista eri näkökulmista ja erityisesti laadullisia tutkimuksia on erittäin paljon. Yhtään anoreksiaa tutkivaa laskennallista mallia ei kuitenkaan löytynyt. Anoreksiaa voidaan pitää merkittävänä yhteiskunnallisena ongelmana, ja siksi sen mallintaminen on mielekästä. Parkinsonin tautia (ANZHP, 2009) on mallinnettu Markovin ketjulla ja tässä tutkimuksessa sovelletaan samantapaista metodiikkaa anoreksiaan. Markovin ketjuilla tarkoitetaan tiloja ja niiden välillä olevia siirtymätodennäköisyyksiä. Tutkielman tarkoituksena on arvioida anoreksian hoitoa ja ehkäisyä käyttäen avuksi Markovin ketjumenetelmää. Markovin ketjuissa sairauden eteneminen jaetaan erillisiin tiloihin, joissa tilasiirrot kuvaavat siirtymistä kohti tervettä tai sairauden pahenemista aina kuolemaan asti. Tiloja varten tarvitaan anoreksian hoidon ja etenemisen kuvaus, jona on käytetty Käypä hoito suositusta vuodelta Matemaattinen mallinnus edellyttää ilmiön ymmärtämistä, jonka vuoksi tutkielman alussa käydään läpi anoreksia ja sen hoito, sekä Markov ketjut matemaattisena menetelmänä. Tietojen pohjalta rakennetaan Markov malli, josta tässä tutkielmassa on myös esimerkkisovellus. Tämän tutkimuksen tavoitteena on luoda Markov malli, ja siihen liittyvät tilasiirtotodennäköisyydet lähdekirjallisuuden perusteella. Tilasiirtotodennäköisyyksiä täydennetään laskennallisilla arvioilla olettaen, että nykytilassa anorektikkojen lukumäärä on vakiintunut. Vaihtoehtoisten uusien hoitojen ja ennaltaehkäisyn tehokkuuserot näkyvät

5 4 tilasiirtotodennäköisyyksien eroina, joiden avulla voidaan arvioida anoreksian hoidon vaikuttavuutta esimerkiksi kuolleisuuteen ja yhteiskunnallisiin kustannuksiin. 2. Tutkimuksen lähtökohdat 2.1 Anoreksia Laihuushäiriö eli anoreksia (anorexia nervosa) on syömishäiriö, jolla on sekä psyykkisiä että elimellisiä vaikutuksia. Anoreksian laukaisijana on häiriintynyt kuva omasta ruumiista (Anoreksia.fi, 2009), jonka seurauksena sairastunut tuntee itsensä lihavaksi ja alkaa paniikinomaisesti kontrolloida syömistään. Seurauksena on pakonomainen laihduttaminen sairaalloisen laihaksi. Anoreksian ja laihduttamisen raja ei ole tarkka, mutta jos paino on vähintään 15 % alle keskipainon tai painoindeksi on liian alhainen on kyseessä anoreksia (Käypä hoito -suositus, 2009). Anoreksia voidaan diagnosoida ICD-10-tautiluokituksen mukaisesti (Liite 1). Määritelmän mukaan sairastuneen painon lasku johtuu itse aiheutetusta lihottavien ruokien välttelystä, koska potilas pelkää painonnousua. Anoreksian taudinkuvaan kuuluu usein rankka kuntoilu, joka yhdessä ruoan välttämisen kanssa tukee laihtumispyrkimyksiä. Häiriöstä kärsivä on usein kiinnostunut ruoanlaitosta, mutta nauttii nälän tunteesta eikä syö itse. Tyypillisesti hän välttelee kaloripitoisia ja rasvaisia ruokia ja käyttää pääasiallisesti ravinnokseen vihanneksia ja hedelmiä. Usein häiriöstä kärsivät tehostavat laihtumistaan käyttämällä erilaisia virtsan eritystä lisääviä lääkkeitä sekä ulostuslääkkeitä. (Huttunen, M. & Jalanko, H. 2001) Useimmiten he eivät tiedosta sairauttaan, vaan tuntevat itsensä hyvinvoiviksi ja terveiksi. He kuitenkin peittelevät ja salailevat laihduttamistaan. (Anoreksia.fi, 2009) Sairaalloisen laihduttamisen ja alipainon seurauksena tytöillä kuukautiset jäävät pois ja sairauden jatkuessa anovulaatioon liittyvä lapsettomuus on mahdollinen (Käypä hoito - suositus, 2009). Pojille voimakas laihtuminen voi aiheuttaa potenssiongelmia (Anoreksia.fi, 2009). Laihtuminen aiheuttaa myös luun kalkkikatoa ja lisää näin osteoporoosin eli luukadon riskiä. Hiusten oheneminen, katkeilu ja lähteminen sekä kynsien ohentuminen ja sinertyminen ovat myös yleisiä oireita. Rajusti laihtuneilla potilailla voi esiintyä myös jatkuvaa väsymystä, hidas pulssi, matala verenpaine, huimausta ja pyörtyilyä, sydämen rytmihäiriöitä, jalkojen tai käsien turvotusta, kuivaa ihoa, nukkamaista ihokarvoitusta, nestehukkaa, palelemista sekä ummetusta. (Huttunen, M. & Jalanko, H. 2001)

6 5 Anoreksiaa sairastavilla on myös monia psyykkisiä oireita. Häiriöstä kärsivillä esiintyy keskimääräistä enemmän masennusta ja ahdistuneisuutta. Usein sairastumiseen liittyy myös pakko-oireisuutta, persoonallisuushäiriöitä ja hyvin yleisesti myös päihdeongelmia. Itsetuhoinen käyttäytyminen ja itsemurhayritykset ovat sairastuneilla yleisiä. Usein sairastuneet eristäytyvät sosiaalisesti peitellessään syömättömyyttään (Käypä hoito -suositus, 2009). Anoreksia ei sairautena puhkea yhtäkkisesti, ja usein se alkaa tavanomaisesta laihdutusyrityksestä, joka myöhemmin muotoutuu hallitsemattomaksi syömättömyyskierteeksi (Keski-Rahkonen ym. 2008). Sairaus on vakava mielenterveydellinen häiriö, joka aiheuttaa sekä fyysisiä että psyykkisiä oireita ja voi hoitamattomana johtaa ennenaikaiseen kuolemaan. (Lehtonen, K. & Tapiainen, P. 2006) 2.2 Hoito Aloittamalla hoito heti sairauden alkuvaiheessa parannetaan tervehtymisennustetta ja nopeutetaan paranemisprosessia (Keski-Rahkonen ym s.41). Anoreksian tullessa ilmi oireet ovat yleensä jatkuneet jo pitkään. Usein sairastuneen läheiset järkyttyvät sairaudesta ja haluavat saada häiriöstä kärsivän mahdollisimman pian hoitoon. Hoidolla ei useimmiten kuitenkaan ole kovin kiire, vaan sitä voidaan järjestää rauhassa, vaikka hoitopaikkaa jouduttaisiinkin odottamaan hetki (Keski-Rahkonen ym. 2008). Tilanne on tietenkin eri jos laihtuminen on ollut rajua ja paino on pudonnut esimerkiksi useita kiloja kuukaudessa (Rinne, A. 2008). Anoreksian hoitoa vaikeuttaa usein sairastuneen vastustelu. Häiriöstä kärsivä on rakentanut itselleen sisäisen arvomaailmansa, jonka perusteella kieltäytyy noudattamasta omaisten ja lääkäreiden neuvoja terveellisestä ruokavaliosta ja normaalista painosta (Huttunen, M. & Jalanko, H. 2001). Tällöin puhutaan sairaudentunnon puuttumisesta, joka olisi hyvä palauttaa antamalla sairastuneelle tietoa anoreksian haitoista (Keski-Rahkonen ym s.42). Anoreksiapotilaan hoidon tavoitteena on avohoito. Sairastunut nuori ohjataan ensin koulun terveydenhoitajalle, terveyskeskukseen tai psykiatrian poliklinikalle. Potilas ohjataan tarvittaessa syömishäiriöihin erikoistuneisiin yksikköihin. Jos laihtuminen on ollut hyvin rajua, potilas on hengenvaarassa ja hoito siirtyy päivystyspoliklinikalle, sisätauti- tai lastenosastolle. Ensimmäinen tavoite hoidolle on vakauttaa elintoiminnot, jonka jälkeen

7 6 voidaan siirtyä psykiatriseen hoitoon. Letkuruokinta ja suonensisäinen nesteytys voivat olla tarpeen. Hoidon kokonaistavoitteena on fyysisen tilan korjaus, syömiskäyttäytymisen normalisointi ja psyykkisten oireiden lievittäminen. Anoreksian keskimääräinen parantumisaika on kuusi vuotta (Keski-Rahkonen ym. 2008). Mahdollisuus parantumiseen on kauemmin sairastaneillakin. (Välimäki, T. 2011) Anoreksiaan sairastuneista naisista paranee noin 70 % ja noin 10-20%:lla sairaus kroonisoituu (Keski-Rahkonen, A. 2010). 3. Mallinnus 3.1 Markovin ketju Markovin ketju koostuu tiloista ja niiden välillä olevista siirtymätodennäköisyyksistä. Siirtojen todennäköisyyksien summa on 1 jokaisella tilalla (Malinen, M. 2006). Kuva 3.1. Markovin ketju, jonka tilat ovat {1,2,3}. Kuvan 3.1. (yllä) Markovin ketjun yhden askeleen tilasiirtymämatriisi on 0,3 0,7 0 (3.1) P = ,1 0,9 0

8 7 Rivillä yksi sarakkeessa kaksi on luku 0,7, mikä tarkoittaa, että yhden askeleen tilasta 1 tilaan 2 siirtymätodennäköisyys on 0,7. Rivi yksi kuvaa siis ensimmäistä tilaa, kaksi toista tilaa ja kolmas rivi kolmatta tilaa. Sarakkeet kertovat siirtymästä, ensimmäinen sarake kuvaa siirtymiä ensimmäiseen tilaan, toinen kuvaa siirtymiä toiseen tilaan ja kolmas kolmanteen tilaan. 3.2 Anoreksia yksinkertaistettuna Markovin ketjuna Markovin ketjua käytettäessä anoreksia tulee jakaa erilaisiin tiloihin ja siirtymiin niiden välillä. Käytän tässä tutkielmassa yhdeksää erilaista tilaa: terve, painonhallintaongelma, avohoito, sairaalahoito, tahdosta riippumaton sairaalahoito, ennenaikainen kuolema, ei hoidossa, parantunut sekä muu kuolema. Terve Anoreksiasta terve ihminen ei tunne itseään turhaan lihavaksi, eikä pyri laihduttamaan alle normaalipainonsa. Poikkeuksia ovat esimerkiksi normaali laihdutuskokeilu, työ tai elämäntapa. Esimerkiksi balettitanssijat ovat laihoja ja siroja ja heidän painonsa saattaa olla alle normaalipainon. (Keski-Rahkonen ym. 2008) Normaalipainoisena ihminen pysyy tasapainottamalla liikunnan ja ruokavalion niin, että energiansaanti vastaa kulutusta. Ruokavaliossa monipuolisuus on tärkeää ja liikuntaa suositellaan nuorille päivittäin vähintään 60min. ja aikuisille 30-60min. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta) Painonhallintaongelma Yhteiskunnassamme ihannoidaan hoikkaa ruumista (Suvisaari, S. 2010) ja elinaikaisesta laihduttamisesta pyritään tekemään eräänlainen normi monien naistenlehtien vinkkien ja yhteisöjen kuten Painonvartijat (Weight Watchers) avulla. Laihuuden ihannoiminen näkyy erityisesti nuorissa, jotka hakevat hyväksyntää vartalolleen sekä itseltään että muilta. Kansanterveyslaitoksen kyselytutkimuksen mukaan vastaamishetkellä tutkimukseen osallistuneista tytöistä 22 % ja pojista 11 % ilmoitti laihduttavansa. Tytöistä 41 % ja pojista 23 % oli laihduttanut viimeisen puolen vuoden aikana ja halu laihduttaa puolen vuoden sisällä oli käynyt ajatuksissa 70 %:lla tytöistä ja 39 %:lla pojista (KTL, 2008).

9 8 Normaalista painonhallinnasta tulee ongelma, jos ruumiinkuva vääristyy, menetelmät ovat kohtuuttoman rajuja tai laihtuminen on liian nopeaa (Rinne A. 2008). Avohoito Anoreksiapotilaan hoidon ensisijaisena tavoitteena on avohoito. Usein omaiset tai esimerkiksi kouluhenkilökunta huomaa sairastumisen ja pyrkii saamaan sairastuneen poliklinikalle vakuuttaen potilaalle hoidon olevan tarpeellista. Anoreksian hoito alkaa psykiatrisella hoidolla. Potilaaseen pyritään saamaan luottamusside ja samalla antaa tietoa anoreksiasta. Potilaalle pyritään herättämään hoitomotivaatio, minkä takia koulun ja kodin, sekä potilasta hoitavan henkilön tai henkilöiden välinen yhteistyö on tärkeää (Keski-Rahkonen ym s.42-43). Potilasta voidaan hoitaa monin erilaisin terapiamuodoin, kuten kognitiivinen ja psykodynaaminen psykoterapia, perheterapia, ryhmäterapia ja psykoedukatiiviset ryhmät. Potilas saa myös tarvittaessa yksilöhoitoa, jossa potilaan kanssa yhdessä selvitetään, miten tilanteeseen on päädytty, ja mitä hän on joutunut läpikäymään. (Nevalainen-Sellmer, L. 2012) Laihuushäiriön ohessa esiintyy monia psyykkisiä oireita, kuten masennus, viiltely, pakkooireet, paniikkikohtaukset ja pelkotilat. Useimmiten nämä oireet ovat kuitenkin niin lieviä, että avohoito riittää parantumiseen (Keski-Rahkonen ym s.61-62). Sairaalahoito Aina pelkkä avohoito ei anoreksiaan sairastuneelle riitä, vaan sairaalahoidosta voi tulla välttämättömyys. Jos potilaan fyysinen terveydentila heikkenee esimerkiksi vakavan alipainon (painoindeksi alle 15) tai psyykkisten oireiden myötä, on sairaalahoito suositeltavaa. Jos päähuolenaiheena on aliravitsemus, hoito tapahtuu lastenosastolla tai sisätautiosastolla. Aliravitsemuksen tilan korjaaminen voi olla hyvin hidasta riippuen yksilöstä ja turvallinen vauhti painon kasvattamiseen on ½ - 1 kg viikossa. Usein suurimpana ongelmana on kuitenkin hyvin vakavat psyykkiset oireet, kuten itsemurha-ajatukset ja yritykset, itsensä vahingoittaminen sekä vahvat pelkotilat ja ahdistuskohtaukset. Psykoosi voi olla mahdollinen. (Keski-Rahkonen ym s ) Rinne, A. (2008) on koonnut anoreksiapotilaan sairaalahoitoon ottamisen kriteerit Henkeä uhkaavat oireet: BMI (bodu mass index) < 13.5 kg/m 2 tai nopea lasku > 20% 6 kuukaudessa (painoindeksi max. 13 tai paino max. 70% pituuden mukaisesta keskipainosta

10 9 TAI nopea laihtuminen 25% 3kk Bradykardia 40 tai alle lyöntiä minuutissa Hypotensio 80/50 mmhg alle 16 vuotiailla /ortostaattinen pudotus mmhg (1. mittaus 10min. levon jälkeen, 2. mittaus 2 minuutin seisomisen jälkeen) TAI Systolinen paine alle 70 mmhg Vaikea kuivuminen Hypoglygemia Vaikea elektrolyyttihäiriö (K < 2,5 mmol/l; Na < 130 mmmol/l) Petekkioita ja merkittävä trombosyyttimäärän lasku Maksan, munuaisten, luuytimen toiminnan vaarantuminen Vakava aineenvaihduntatasapainon häiriö EKG muutokset Psyykkiset syyt: Itsemurhavaara TAI vakava itsetuhoisuus, psykoottiset oireet Vaikea liitännäissairaus esim. masennus tai pakko-oireisto Erittäin huono hoitomotivaatio /ymmärrys omasta tilasta Sosiaaliset syyt: Vaikea perhetilanne Painonnousun epäonnistuminen avohoidossa Tahdosta riippumaton sairaalahoito Jos potilaalla on erittäin huono hoitomotivaatio, eikä hän yrityksien jälkeenkään ymmärrä tilansa vakavuutta ja vastustaa painon nousua, voidaan päätyä tahdosta riippumattomaan hoitoon. Jos potilas on alle 18-vuotias, lääkäri voi päättää tahdosta riippumattomasta hoidosta, joka kerralla voi kestää 3kk. Tehty sopimus voidaan tarvittaessa uusia puoleksi vuodeksi. Potilaan vanhemmilla on oikeus valittaa läänioikeuteen lääkärin hoitopäätöksestä. (Lehtonen, K. & Tapiainen, P. 2006) Jos potilas on kuitenkin yli 18-vuotias, hänet voidaan pakottaa tahtomattaan hoitoon vain, jos hän on mielisairas ja näin vahingoittaisi itseään tai ympärillään

11 10 olevia. Noin joka neljäs sairaalahoidon potilaista on tahdostaan riippumattomassa hoidossa. Suomessa tämä tarkoittaa reilua 200 hoidettavaa sataatuhatta asukasta kohden. Vapaaehtoisesti hoidetut potilaat ovat tavallisesti tyytyväisempiä hoitoonsa kuin pakolla hoidetut. Tahdosta riippumaton hoito on yleensä tavallista sairaalahoitoa pitkäaikaisempaa ja itsemurhariski on lisääntynyt. (Lindberg, N. & Sailas, E. 2011) Ennenaikainen kuolema Laihuushäiriö on erittäin vakava sairaus, joka voi johtaa ennenaikaiseen kuolemaan. Sairastuneista noin 5% kuolee aliravitsemuksen tai masennuksen vuosi tehdyn itsemurhan takia (Huttunen, M. & Jalanko, H. 2001). Vuosittain sairastuneista kuolee 0,56 % (Käypä hoito, 2009). Ei hoidossa Syömishäiriöliiton mukaan jopa 13% anoreksiaan sairastuneista ei saa hoitoa (SYLI, 2008). Hoitamattomana anoreksia voi johtaa kuolemaan. Parantunut Anoreksiasta parantuminen voi olla pitkä prosessi ja kestää useita vuosia. Parantuminen voi alkaa missä tahansa vaiheessa sairastamista. Syömishäiriöstä paraneminen on hyvin häilyvä käsite. Selkeää määritelmää parantuneelle ei ole. Toipuneen henkilön piirteitä ovat muun muassa biologinen normaalipaino, kuukautisten säännöllisyys ja oman kehonkuvan normalisoituminen. (Keski-Rahkonen ym. 2008, s ) Anoreksiaan sairastuneista naisista paranee noin 70 % (Keski-Rahkonen, A. 2010).

12 11 4. Numeerista tarkastelua Markovin malliin 4.1 Anoreksian tilat vuoden aikana Rajaan tutkimukseni ikäluokkaan vuotiaat tytöt ja nuoret naiset, koska he sairastuvat anoreksiaan todennäköisimmin (Välimäki, T. 2011). Otan malliini populaation kooksi vuoden 2010 tähän ikäluokkaan kuuluneiden lukumäärän, joka Tilastokeskuksen mukaan oli henkeä (TIL, 2011). Taulukossa (Taulukko 4.1) on jaoteltu vuotiaat tiloihin terve, painonhallintaongelma, avohoito, sairaalahoito, tahdosta riippumaton, ennenaikainen kuolema anoreksiaan, ei hoidossa, muu kuolema ja parantunut. Ajanjaksona käytetään yhtä vuotta. 4.2 Lukuarvojen määritys Tilojen lukumäärät ovat karkeita estimaatteja, mutta lasken ne yksilön tarkkuudella välttääkseni pyöristämisestä aiheutuvia virheitä laskennan kestäessä. Terve Tilalla terve tarkoitetaan henkilöä, joka ei laihduta. Terve tilalla ei siis viitata henkilön yleiseen terveydentilaan. Terveyden ja Hyvinvointilaitoksen tutkimuksen mukaan (THL, 2011) työikäisistä kyselyyn vastanneista 30 % oli yrittänyt laihduttaa edeltävän vuoden aikana. Kansanterveyslaitoksen tutkimuksen mukaan (KTL, 2008) vastaamishetkellä tytöistä 22 % ja pojista 11 % laihdutti, tytöistä 41 % ja pojista 23% oli laihduttanut viimeisen puolen vuoden aikana. Näistä tuloksista päättelin, että vuotiaista noin 30 % laihduttaa, jolloin 70 % eli * 0,7 = , jää tilaan terve. Painonhallintaongelma Tilalla painonhallintaongelma viitataan henkilöön joka laihduttaa, mutta ei sairasta anoreksiaa missään muodossa. Voidaan arvioida, että laihduttavia on 30 % (KTL, 2008), mutta tarkkaa osuutta anoreksiaa sairastavista laihduttajista on vaikea määrittää suoraan. Tällöin tila painonhallintaongelma saadaan vähentämällä kokonaismäärästä ( ) kaikki muut tilat, jolloin saadaan laihduttajien määräksi ,

13 12 Sairastuneet yhteensä Anoreksiaa sairastaa nuorista noin 1 %, joista miehiä on noin kymmenesosa (mm. Huttunen, M. & Jalanko, H. 2001). Tällöin voidaan arvioida, että vuotiaista tytöistä ja naisista noin 0,9 % sairastaa anoreksiaa. Näin ollen tiloissa avohoito, sairaalahoito, tahdosta riippumaton, ennenaikainen kuolema anoreksiaan, ei hoidossa ja parantunut on yhteensä * 0,009 = 2 904, henkilöä. Ei hoitoa Syömishäiriöliiton tekemän kyselytutkimuksen mukaan 13 % anoreksiaan sairastuneista ei saa hoitoa (SYLI, 2008). Tila ei hoidossa saadaankin kertomalla anoreksiaan sairastuneiden määrä prosenttiosuudella, jolloin saadaan * 0,13 = 377, sairastunutta, jotka eivät saa hoitoa. Parantunut Anoreksiaan sairastuneista naisista paranee noin 70 % (Keski-Rahkonen, A. 2010). Tällöin tilassa parantunut on * 0,7 = 2 032, henkilöä. Avohoito Nyt tiedämme, että sairastuneista tiloissa avohoito, sairaalahoito sekä tahdosta riippumaton on: sairastuneet - ennenaikainen kuolema anoreksiaan - ei hoidossa - parantunut, eli = 477 henkilöä. Anoreksiasta on tehty erittäin paljon tutkimuksia, mutta avohoidossa ja sairaalahoidossa olevien lukumäärien suhteesta löytyy erittäin vähän tietoa. Tarkkoja lukuarvoja ei ole, joten oletan tutkielmassani melko karkeasti, että hoidossa olevista potilaista kymmenesosa on sairaalahoidossa ja loput avohoidossa. Anoreksiaan sairastunut pyritään hoitamaan jos mahdollista avohoidossa (Käypä hoito -suositus, 2009), ja sairaalahoitoon siirrytään vain jos potilasta ei pystytä avohuollossa hoitamaan. Arviotani puoltaa myös Tampereen yliopiston pro gradu -tutkielma (Rinne A. 2008), jossa kahdeksan potilaan hoitokertomuksissa oli yhteensä 237 :n hoitopäivän ajalta merkintöjä. Tällöin hoito kesti keskimäärin 237 / 8 = 29, päivää, eli kuukauden. Nyt voidaan laskea tilan avohoito arvo: 477 * 0,9 = 429,3 429.

14 13 Sairaalahoito ja tahdonvastainen sairaalahoito Sairaalahoidossa on tällöin yhteensä 48 henkilöä, joista neljäsosa eli 48 * 0,25 = 12 on tahdonvastaisessa sairaalahoidossa (Lindberg, N. & Sailas, E. 2011). Tilaan sairaalahoito jää siis 48 * 0,75 = 36 henkilöä. Kuolema Anoreksiaan sairastuneista vuosittain kuolee 0,56 % (Käypä hoito, 2009). Näin ollen tilan ennenaikainen kuolema anoreksiaan lukumäärä on * 0,0056 = 16, henkilöä. Vuosina vuotiaita naisia kuoli keskimäärin 100 vuodessa (SVT, 2007). Tilastotietokeskuksen Kuolleet naiset 1 vuotisikäryhmittäin taulukon vuotiaiden kuolleiden summan keskiarvo vuosilta oli 100,3. Tästä sadasta otetaan pois ne 16, jotka kuolevat anoreksiaan. Näiltä osin luku on epämääräinen, sillä anoreksiaan vuotiaina sairastuneista osa kuolee yli 24-vuotiaina. Tämä epätarkkuus ei kuitenkaan vaikuta tutkimuksen kannalta kiinnostaviin lukuarvoihin. terve painonhallintaongelma avohoito 429 sairaalahoito 36 tahdosta riippumaton 12 ennenaikainen kuolema anoreksiaan 16 ei hoidossa 378 muu kuolema 84 parantunut yht Taulukko 4.1. Karkea arvio vuotiaiden tyttöjen jakautumisesta eri tiloihin.

15 14 5. Markovin ketju ja anoreksia 5.1 Markovin ketju yksinkertaisena mallina Anoreksian tiloista ja tilasiirtymistä voidaan tehdä Markovin ketjua kuvaava malli (kuva 5.1. alla). Kuva 5.1. Markovin ketju anoreksiasta. Henkilö voi pysyä samassa tilassa, mutta tällaiset tilasiirrot tilasta tilaan itseensä on jätetty kuvasta selkeyden vuoksi pois. Kuvassa 5.1 laatikot kuvaavat tiloja ja nuolet kuvaavat siirtymiä tilojen välillä. Jokaisesta tilasta mennään tietyllä todennäköisyydellä myös takaisin itseensä. Esimerkiksi tilasta sairaalahoito voidaan siirtyä tietyillä todennäköisyyksillä tiloihin avohoito, tahdosta riippumaton hoito, ennenaikainen kuolema anoreksiaan ja muu kuolema tai pysyä edelleen samassa. Tiloista ennenaikainen kuolema anoreksiaan ja muu kuolema ei voida mennä muualle kuin takaisin, jolloin tilasiirtotodennäköisyys kuolleesta kuolleeksi on 1.

16 Tilasiirtomatriisi x 1 x x 2 x x x 5 x 6 x x 7 x 12 x x 13 x x x x 9 x 14 x 17 x x x y y y y y y 0 y 1 Kuva 5.2. Tilasiirtomatriisi anoreksiasta Kuvan 5.1. Markovin ketjun yhden askeleen tilasiirtomatriisissa (Kuva 5.2.) alkutilat on vaakasuorassa ja lopputilat pystysuorassa. Tilasiirtomatriisissa olevat arvot pitävät nykytilan vakiona. Koska tiedämme mahdolliset siirtymät ja että todennäköisyydet kuolemasta kuolemaan ovat 1, mistä tahansa tilasta todennäköisyys tilaan 9 (= muu kuolema ) on täsmälleen sama (lukuun ottamatta tilasta 9 takaisin samaan tilaan, jolloin todennäköisyys on 1). Huomataan, että tuntemattomia arvoja on 22. Tilasiirtomatriisi terve pain.h.ong. avohoito sairaalah. pakkoh. ei hoidossa en.aik.k.anor. parantunut muu kuolema terve 0,9764 0, painonh.ong. 0,0235 0, , avohoito 0 0,0005 0,8861 0, sairaala 0 0 0,0148 0,7132 0, pakko ,1115 0, ei hoitoa 0 0 0, , en.aik.k.anor ,0016 0,0016 0,0016 0, parantunut 0 0 0, , muu kuolema 2,17E-05 2,17E-05 2,17E-05 2,17E-05 2,17E-05 2,17E ,17E-05 1 Kuva Tilasiirtymämatriisi anoreksiasta, jonka askeleena on vuosi. Selvitys lähtöarvojen perusteista liitteessä 2. Myös muut lukuarvot ovat mahdollisia.

17 Malli nykytilasta Käyttämällä tilasiirtomatriisia voidaan laskea vuoden aikana eri tiloissa olevien ihmisten määrä. Tilasiirtomatriisilla nykytila pysyy vakiona. Tämä voidaan havaita taulukosta 5.3, (alla), jossa tilasiirroilla lasketut arvot kahdennentoista kuukauden kohdalla ovat vähintään kahden merkitsevän luvun tarkkuudella samat kuin verrokissa. alkutila 1kk 2kk 3kk 4kk 5kk 6kk terve , , , , , ,27 painonh.ong , , , , , ,05 avohoito ,54 429,20 428,95 428,79 428,69 428,64 sairaalahoito 36 36,02 36,02 36,02 36,01 36,00 35,99 pakkohoito 12 11,99 11,99 11,99 11,99 11,99 11,99 ei hoidossa ,06 377,11 377,16 377,22 377,27 377,32 en.aik.kuol.anor. 0 1,37 2,74 4,10 5,47 6,84 8,20 parantunut , , , , , ,60 muu kuolema 0 6,99 13,98 20,97 27,96 34,95 41,94 yht kk 8kk 9kk 10kk 11kk 12kk verrokki , , , , , , , , , , , , , ,4 428,64 428,67 428,74 428,82 428,93 429,0 429,3 35,99 35,98 35,98 35,98 35,98 36,0 36,0 11,99 11,98 11,98 11,98 11,98 12,0 12,0 377,37 377,43 377,48 377,53 377,58 377,6 377,5 9,57 10,93 12,30 13,67 15,03 16,4 16,3 2032, , , , , ,9 2032,8 48,93 55,91 62,90 69,89 76,88 83,9 84, , Taulukko 5.3. Tilasiirtymien avulla laskettu malli nykytilasta

18 17 6. Markovin mallin käyttöä Markovin ketjua on käytetty lääketieteellisiin sovelluksiin, ja esimerkiksi Parkinsonin tautia (ANZHP, 2009) on mallinnettu Markovin ketjulla. Luomaani Markovin mallia voidaan käyttää monien anoreksiaan ja sen hoitoon liittyvien tekijöiden arviointiin. Mallin tarkoituksena ei ole tuottaa absoluuttisia arvoja, vaan se on työkalu, jolla voidaan tarkastella anoreksian eri vaiheisiin puuttumisen tehokkuuksien suuruusluokkia. Sovellusmahdollisuuksia on esimerkiksi anoreksian hoidon yhteiskunnallisten kustannuksien vähentäminen sekä kuolleisuuden pienentäminen. 6.1 Varhaisen puuttumisen vaikutus kustannuksiin Anoreksiaan voidaan vaikuttaa monessa eri vaiheessa. Yksi vaihtoehto on yrittää ehkäistä anoreksiaa jo ennen sen puhkeamista. Tämä tarkoittaa käytännössä esimerkiksi kouluterveydenhuollon toiminnan parantamista. Käytän mallia esimerkinomaisesti: oletetaan, että painonhallintaongelmaiset huomattaisiin ja hoidettaisiin tehokkaammin. Tehdään oletus, että tilasiirtymätodennäköisyys tilasta painonhallintaongelma tilaan terve kaksinkertaistuu alkuperäisiin parametreihin verrattuna. alkutila 1kk 11kk 12kk verrokki terve , , , ,70 painonh.ongelma , , , ,28 avohoito , ,88 358,55 429,30 sairaalahoito 36 36, ,10 33,65 36,00 pakkohoito 12 11, ,53 11,42 12,00 ei hoidossa , ,93 376,84 377,52 en.aik.kuol.anor. 0 1, ,65 15,91 16,26 parantunut , , , ,80 muu kuolema 0 134, , , ,14 yht Taulukko 6.1. Varhaisen puuttumisen tehostamisen vaikuttavuus

19 18 Kaksinkertaistamalla vuoden aikana painonhallintaongelmaisten tilasiirtymätodennäköisyys tilaan terve, saadaan painonhallintaongelmaisten määrä pienenemään noin kolmasosalla, avohoidossa ja sairaalahoidossa olevat vähenevät hiukan ja vaikutus yltää hieman pakkohoitoonkin. Kuolleisuuteen tämä ei ehdi ensimmäisen vuoden aikana merkittävästi vaikuttaa Kustannukset Vaikutusta kustannuksiin voidaan arvioida vertailemalla nykytilanteessa anoreksian hoitoon kuluvaa rahamäärää muutoksen myötä muodostuviin uusiin kustannuksiin. Tarkka kustannusarviointi jää jatkotutkimuskysymykseksi, mutta tällä kyseisellä mallilla voidaan arvioida suuruusluokkia. Syömishäiriöklinikan nettisivujen (Syömishäiriöklinikka, 2011) mukaan voidaan arvioida avohoidon maksavan 1500e/potilas/vuosi, eli nykytilassa yhteensä e/vuosi (hoitokäynti/2vko/a 60e). Sairaalahoito maksaa e/potilas/vuosi (tehostettu hoito, 409e/pvä), eli euroa vuodessa ja pakkohoito maksaa e/potilas/vuosi (409e/pvä + majoitus 11,20e/yö), eli euroa vuodessa. Yhteensä kustannukset ovat siis euroa vuodessa nykytilan mukaan. Kun lasketaan uusille potilasmäärille kustannukset, saadaan euroa avohoidossa oleville, euroa sairaalahoidossa oleville ja euroa pakkohoidossa oleville, eli yhteensä euroa. Säästö on yhteensä euroa, yli puoli miljoonaa euroa vuodessa. alkuperäiset sairastuneet muuttuneet sairastuneiden määrät alkuperäiset kustannukset euroina / vuosi muuttuneet kustannukset euroina / vuosi avohoito 429,3 360, ,37 sairaalahoito 36 33, ,90 pakkohoito 12 11, ,70 yht. 477,3 405, ,97 säästö ,03 Taulukko Varhaisen puuttumisen vaikutus anoreksian hoidon kustannuksiin.

20 Kustannukset uudessa tasapainotilassa Anoreksia on pitkäaikainen sairaus (Keski-Rahkonen ym. 2008), joten kustannustehokkuutta pitää tarkastella pidemmällä aikavälillä. Lasketaan uusilla parametreilla useita vuosia eteenpäin. Huomataan, että viiden vuoden jälkeen arvot eivät juuri enää muutu. 5 vuotta 6 vuotta verrokki 12kk 12kk terve , , ,7 painonh.ongelma 92303, , ,7 avohoito 429,3 257, ,9 sairaalahoito 36,0 21, ,6 pakkohoito 12,0 7,3... 7,2 ei hoidossa 377,5 369, ,8 en.aik.kuol.anor. 16,3 12, ,6 parantunut 2032,8 1574, ,7 muu kuolema 1597,1 83, ,9 yht , ,0 Taulukko Ennaltaehkäisyn tehostamisen vaikutus tasapainotilaan. Uudesta tasapainotilasta (Taulukko 6.1.3) havaitaan, että painonhallintaongelmaisia ja avohoidossa, sairaalahoidossa, ja tahdosta riippumattomassa hoidossa olevia on noin 40 % vähemmän. Sairastuneista anoreksiaan kuolee viiden vuoden jälkeen vuotuisesti 12,7, mikä on noin neljä vähemmän kuin nykyään. Vuotuinen säästö viiden vuoden jälkeen on suuruusluokaltaan kolme miljoonaa euroa (Taulukko 6.1.4, alla) Todellisuudessa nettosäästö olisi pienempi, sillä esimerkiksi kouluterveydenhuollon tehostaminen maksaa. alkuperäinen 5 vuoden jälkeen alkuperäiset kustannukset euroina / vuosi muuttuneet kustannukset euroina / vuosi avohoito 429,3 257, ,7 sairaalah. 36,0 21, ,2 pakkoh. 12,0 7, ,0 yht. 477,3 286, ,8 säästö ,2 Taulukko Ennaltaehkäisyn vaikutus hoidon kustannuksiin viiden vuoden jälkeen.

21 20 7. Johtopäätökset Tutkimuksen tavoitteena oli luoda malli, jota voidaan hyödyntää päätöksenteossa. Kehitetty Markovin ketju malli anoreksian hoidon vaikuttavuudesta toimii ja sen avulla voidaan saada arvioita anoreksian eri hoitotapojen ja ennaltaehkäisyn tehokkuudesta. Arvioita saadaan esimerkiksi kuolleisuudesta, hoidossa olevien määrästä ja näin kustannuksista. Mallin merkittävänä puutteena voidaan pitää sen lähtöarvojen tarkkuutta. Vaikka nykyparametreilla hoitotila pysyy vakiona, parametrointi ei ole yksikäsitteinen, eivätkä sen lähtöarvot ole tarkkoja. Tämän vuoksi tulokset ovat korkeintaan suuntaa antavia ja mallia voidaan käyttää ilmiön dynamiikan ymmärtämiseen. Kriittisenä jatkotutkimusaiheena on parametroinnin tarkentaminen, sekä tarkempien tietojen kokoaminen hoitomuotojen tehokkuudesta ja kustannuksista. Näiden avulla voidaan parantaa mallin tulosten tarkkuutta. Samassa yhteydessä pitäisi miettiä myös kuvaavatko nykyiset tilat riittävän hyvin sairauden kulkua.

22 21 8. Lähdeluettelo 1. Huttunen, M. & Jalanko, H Laihuushäiriö (anoreksia nervosa). Kustannus Oy Duodecim (luettu ) 2. Keski-Rahkonen ym Keski-Rahkonen, A., Wijbrand Hoek, H. & Treasure J. Näkökulmia anoreksian ja bulimian esiintyvyyteen ja riskitekijöihin ihaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_dlehtihaku_view_article_ WAR_dlehtihaku spage=%2fportlet_action%2fdlehtihakuartikkeli%2fviewarticle%2facti on&_dlehtihaku_view_article_war_dlehtihaku_tunnus=duo92219&_dlehtihaku_view_articl e_war_dlehtihaku_p_frompage=haku&_dlehtihaku_view_article_war_dlehtihaku_hakusa na=anoreksia (luettu ) 3. Keski-Rahkonen ym Olen juuri syönyt: läheiselläni on syömishäiriö tekijät: Anna Keski-Rahkonen, Pia Charpentier ja Riikka Viljanen ilmestymisvuosi: Anoreksia.fi, 2009 Anoreksian oireet. Anoreksia.fi, (luettu ) 5. Käypä hoito -suositus, 2009 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Syömishäiriöt (lapset ja nuoret) (luettu )

23 22 6. Välimäki, T Välimäki, T. Anoreksia nervosaa sairastavan nuoren hoitopolku Porin nuorisopsykiatrisella osastolla (luettu ) 7. Malinen, M Malinen, M. Markovin ketjut ja pokerin todennäköisyydet (luettu ) 8. Valtion ravitsemusneuvottelukunta VRN; Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaisten ravitsemussuositusten lähtökohtana on suomalaisten terveys ja kansallinen ruokakulttuuri. n.d. mussuositukset/ (luettu ) 9. Suvisaari, S Suvisaari, S. Naiset ja laihduttaminen Turun yliopisto isaari.pdf (luettu ) 10. KTL, 2008 Hoppu, U., Kujala, J., Lehtisalo, J., Tapanainen, H. & Pietinen P. Yläkoululaisten ravitsemus ja hyvinvointi Kansanterveyslaitoksen julkaisuja. (luettu ) 11. Nevalainen-Sellmer, L Nevalainen-Sellmer, L. Potilaan, hänen omaisensa ja hoitajansa kokemus anoreksia nervosaa sairastavan potilaan ravitsemushoidosta Laurea ammattikorkeakoulu. Sellmer_Liina.pdf?sequence=1 (luettu )

24 Rinne A Rinne A. Huolenpitoa ja arviointia yhteistyösuhteessa lastenosastoilla Tampereen yliopisto. (luettu ) 13. Lehtonen, K. & Tapiainen, P Lehtonen, K. & Tapiainen, P. Nuorten anoreksia nervosa Turun ammattikorkeakoulu ssahoidetaan_2.html (luettu ) 14. Lindberg, N. & Sailas, E Lindberg, N. & Sailas, E. Laihuushäiriöpotilaan tahdosta riippumaton hoito _dlehtihaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_dlehtihaku_view_art icle_war_dlehtihaku spage=%2fportlet_action%2fdlehtihakuartikkeli%2fviewarticle%2 Faction&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_tunnus=duo99578&_dlehtihaku_view_ article_war_dlehtihaku_p_frompage=uusinnumero (luettu 20.10) 15. SYLI, 2003 SYLI. Koko elämä sirpaleina Syömishäiriöliitto-SYLI ry:n raportti syömishäiriön sairastaneille tehdystä kyselystä (luettu ) 16. THL, 2011 Puska, P., Uutela, A., Helakorpi S. & Okamo, P. Työikäisten elintavat parantuneet, mutta ylipaino ei vähene Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. (luettu ) 17. Käypä hoito, 2009 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Kuolleisuus laihuushäiriössä (luettu )

25 TIL, 2011 Suomen virallinen tilasto. Kuolemansyyt, liitetaulukko 4. Vuoden 2010 keskiväkiluku iän ja sukupuolen mukaan (luettu ) 19. Keski-Rahkonen, A Keski-Rahkonen, A. Syömishäiriöt ohimenevä kiusa vai ikuinen riesa? _dlehtihaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&_dlehtihaku_view_art icle_war_dlehtihaku spage=%2fportlet_action%2fdlehtihakuartikkeli%2fviewarticle%2 Faction&_dlehtihaku_view_article_WAR_dlehtihaku_tunnus=duo99078&_dlehtihaku_view_ article_war_dlehtihaku_p_frompage=uusinnumero (luettu ) 20. Martelin, T. ym. 2005, kuva 3 Martelin, T., Koskinen, S. & Vlkonen T. Kuolleisuus (luettu ) 21. ANZHP, 2009 Australia and New Zealand Health Policy. Medical decision making for patients with Parkinson disease under Average Cost Criterion (luettu ) 22. Syömishäiriöklinikka, 2011 Sandvik, M., Hilli-Ämmänkoski, H., Hirvi, S., Sandvik, M., Bast, M. & Koivisto, H. Syömishäiriöklinikka hinnat (luettu ) 23. SVT, 2007 Suomen virallinen tilasto. Kuolleet (luettu )

26 25 9. Liitteet Liite 1. Diagnostiset kriteerit anoreksialle: Laihuushäiriön (F50.0) kriteerit ICD-10-tautiluokituksen mukaan. A. Paino vähintään 15 % alle pituuden mukaisen keskipainon tai painoindeksi (BMI) enintään 17.5 kg/m2. BMI:tä käytetään 16 vuoden iästä lähtien. Esimurrosikäisten potilaiden paino saattaa kasvun aikana jäädä jälkeen pituudenmukaisesta keskipainosta ilman, että paino varsinaisesti laskee. Vanhemmilla potilailla painon tulee laskea. B. Painon lasku on itse aiheutettua välttämällä "lihottavia" ruokia. Lisäksi saattaa esiintyä liiallista liikuntaa, itse aiheutettua oksentelua sekä ulostuslääkkeiden, nestettä poistavien tai ruokahalua hillitsevien lääkkeiden käyttöä. C. Potilas on mielestään liian lihava ja pelkää lihomista. Kyseessä on ruumiinkuvan vääristymä. Potilas asettaa itselleen alhaisen painotavoitteen. D. Todetaan laaja-alainen hypotalamus-aivolisäke-sukupuolirauhasakselin endokriininen häiriö, joka ilmenee naisilla kuukautisten puuttumisena ja miehillä seksuaalisen mielenkiinnon ja potenssin heikkenemisenä. Mikäli häiriö alkaa ennen murrosikää, kasvu ja murrosiän fyysiset muutokset viivästyvät tai pysähtyvät. Potilaan toipuessa murrosiän kehitys jatkuu usein normaalisti mutta tavallista myöhempään. Lisäksi kasvuhormonin ja kortisolin pitoisuudet saattavat olla suurentuneet, kilpirauhashormonin aineenvaihdunta elimistössä saattaa olla muuttunut ja insuliinineritys voi olla poikkeavaa. E. Ahmimishäiriön kriteerit (F50.2) A ja B eivät täyty. A. Toistuvia ylensyömisjaksoja (vähintään kahdesti viikossa ainakin kolmen kuukauden ajan), jolloin potilas nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa. B. Ajattelua hallitsee syöminen ja voimakas halu tai pakonomainen tarve syödä.

27 26 Liite 2. Tilasiirtomatriisin arvojen perustelu ja mahdollista muuta huomioitavaa. tilasiirtymä arvo perustelu huomioitavaa terve -> terve 0, P(siirtyy pois) Lähtötilassa pysytään sillä todennäköisyydellä, jolla ei siirrytä muihin tiloihin. terve -> painonh.ong. 0,0235 P(painonh.ong -> terve) * / Laskettu arvio, joka ylläpitää nykytilaa. Vaatii tarkentamista. terve -> muu kuolema 2,17E-05 Kuukausittainen kuolleisuus, Tulos saatu tilastokeskuksen jolla vuotuinen kuolleisuus on kuolleisuustilastoista, tarkka painonh.ong. -> terve 0,0561 Vuoden siirtymien jälkeen Oletus, jonka tarkkuus on epäselvä. painonh.ongelmaisten osuus terveistä on reilut 40%, otetaan karkea arvio, että tn:llä 0,5 käytettäessä vuoden ajanjaksoa päädytään tilasta painonh.ong. tilaan terve, jolloin tn kuukaudessa on 1-(1-0,5)^(1/12) painonh.ong. -> painonh.ong. 0, P(siirtyy pois) Lähtötilassa pysytään sillä todennäköisyydellä, jolla ei siirrytä muihin tiloihin painonh.ong. -> avohoito 0, Ei löytynyt lähdettä, mutta pystyttiin estimoimaan olettamalla, että anorektikkojen lukumäärälle hoidon osalta ei tapahdu vuoden aikana muutoksia. Näiltä osin tulos ei ole välttämättä yksikäsitteinen. painonh.ong. -> muu kuolema 2,17E-05 Kuukausittainen kuolleisuus, Tulos saatu tilastokeskuksen jolla vuotuinen kuolleisuus on kuolleisuustilastoista, tarkka avohoito -> avohoito 0, P(siirtyy pois) Lähtötilassa pysytään sillä todennäköisyydellä, jolla ei siirrytä muihin tiloihin. avohoito -> sairaalahoito 0, Ei löytynyt lähdettä, mutta pystyttiin estimoimaan olettamalla, että anorektikkojen lukumäärälle hoidon

28 27 osalta ei tapahdu vuoden aikana muutoksia. Näiltä osin tulos ei ole välttämättä yksikäsitteinen. avohoito -> ei hoidossa 0, Ei löytynyt lähdettä, mutta pystyttiin estimoimaan olettamalla, että anorektikkojen lukumäärälle hoidon osalta ei tapahdu vuoden aikana muutoksia. Näiltä osin tulos ei ole välttämättä yksikäsitteinen. avohoito -> en.aik.kuol.anor. 0,0016 (1-(1-0,0056)^(1/12)) * x x 0,2857 Perustuu anoreksian yleiseen kuolleisuusarvoon (Käypä hoito, 2009). Koska parantuneet pysyvät loopissa mukana, täytyy saatua lukuarvoa kertoa vakiolla x, jotta kuolleisuus saadaan oikeaksi. avohoito -> parantunut 0, (1-0,7)^(1/12) Kirjallisuudesta (Keski-Rahkonen, A. 2010) löytynyt arvo, joka on skaalattu kuukaudelle. avohoito -> muu kuolema 2,17E-05 Kuukausittainen kuolleisuus, Tulos saatu tilastokeskuksen jolla vuotuinen kuolleisuus on kuolleisuustilastoista, tarkka sairaalahoito -> avohoito 0, (1-P(sairaalahoito -> avohoito))^(1/12) Oletettu sairaalahoidon kesto noin 6 kuukautta. Tarkennettava. sairaalahoito -> sairaalahoito 0, P(siirtyy pois) Lähtötilassa pysytään sillä todennäköisyydellä, jolla ei siirrytä muihin tiloihin. sairaalahoito -> tahd.riip.hoito 0, Ei löytynyt lähdettä, mutta pystyttiin estimoimaan olettamalla, että anorektikkojen lukumäärälle hoidon osalta ei tapahdu vuoden aikana muutoksia. Näiltä osin tulos ei ole välttämättä yksikäsitteinen. sairaalahoito -> en.aik.kuol.anor. 0,0016 (1-(1-0,0056)^(1/12)) * x x 0,2857 Perustuu anoreksian yleiseen kuolleisuusarvoon (Käypä hoito, 2009). Koska parantuneet pysyvät loopissa mukana, täytyy saatua lukuarvoa kertoa vakiolla x, jotta kuolleisuus saadaan oikeaksi. sairaalahoito -> muu kuolema 2,17E-05 Kuukausittainen kuolleisuus, Tulos saatu tilastokeskuksen jolla vuotuinen kuolleisuus on kuolleisuustilastoista, tarkka.

29 tahd.riip.hoito -> sairaalahoito 0, Oletettiin, että tahdosta riippumaton hoitojakso voi kerrallaan kestää 3 kuukautta. (Lehtonen, K. & Tapiainen, P. 2006) Vaatii tarkennusta. tahd.riip.hoito -> tahd.riip.hoito 0, P(siirtyy pois) Lähtötilassa pysytään sillä todennäköisyydellä, jolla ei siirrytä muihin tiloihin. tahd.riip.hoito -> en.aik.kuol.anor. 0,0016 (1-(1-0,0056)^(1/12)) * x x 0,2857 Perustuu anoreksian yleiseen kuolleisuusarvoon (Käypä hoito, 2009). Koska parantuneet pysyvät loopissa mukana, täytyy saatua lukuarvoa kertoa vakiolla x, jotta kuolleisuus saadaan oikeaksi. tahd.riip.hoito -> muu kuolema 2,17E-05 Kuukausittainen kuolleisuus, Tulos saatu tilastokeskuksen jolla vuotuinen kuolleisuus on kuolleisuustilastoista, tarkka ei hoidossa -> ei hoidossa 0, P(siirtyy pois) Lähtötilassa pysytään sillä todennäköisyydellä, jolla ei siirrytä muihin tiloihin. ei hoidossa -> en.aik.kuol.anor. 0,0016 (1-(1-0,0056)^(1/12)) * x x 0,2857 Perustuu anoreksian yleiseen kuolleisuusarvoon (Käypä hoito, 2009). Koska parantuneet pysyvät loopissa mukana, täytyy saatua lukuarvoa kertoa vakiolla x, jotta kuolleisuus saadaan oikeaksi. ei hoidossa -> muu kuolema 2,17E-05 Kuukausittainen kuolleisuus, Tulos saatu tilastokeskuksen jolla vuotuinen kuolleisuus on kuolleisuustilastoista, tarkka en.aik.kuol.anor -> en.aik.kuol.anor. 1 tila kuollut ei voi muuttua - parantunut -> painonh.ong. 0,0202 Ei löytynyt lähdettä, mutta pystyttiin estimoimaan olettamalla, että anorektikkojen lukumäärälle hoidon osalta ei tapahdu vuoden aikana muutoksia. Näiltä osin tulos ei ole välttämättä yksikäsitteinen. parantunut -> parantunut 0, P(siirtyy pois) Lähtötilassa pysytään sillä todennäköisyydellä, jolla ei siirrytä muihin tiloihin.

30 29 parantunut -> muu kuolema Kuukausitta Tulos saatu tilastokeskuksen Kuukausittainen kuolleisuus, jolla inen kuolleisuustilastoista, tarkka. vuotuinen kuolleisuus on 100. kuolleisuus, jolla vuotuinen kuolleisuus on 100. muu kuolema -> muu kuolema 1 tila kuollut ei voi muuttua -