KAKSOISDIAGNOOSI PÄIVYSTYKSESSÄ

Transkriptio

1 KAKSOISDIAGNOOSI PÄIVYSTYKSESSÄ Suomen Kuntaliitto Helsinki

2 Kaksoisdiagnoosi on käsitteenä lääketieteellistä slangia Käsite muodostui 1980-luvulla kun kävi ilmeiseksi, etteivät päihderiippuvaisen mielenterveysongelmat olleetkaan yksin päihteiden käytön aiheuttamia. Käsite kaksoisdiagnoosi on edelleen vakiintumaton. Double Diagnosis / Dual diagnosis (UK): Severely mentally ill chemical abuser Doppeldiagnose (D): Psychose und Sucht Eine Schwere psychische Störung (Psychose) und gleichzeitig eine Suchterkrankung. Dubbeldiagnos (S): Missbruk och psykisk ohälsa

3 KAKSOISDIAGNOOSI ON MÄÄRITELMÄ, JONKA KÄYTTÖ ON SYYTÄ RAJOITTAA KATTAMAAN VAIN VAIKEA PSYYKKINEN SAIRAUS YHDESSÄ PÄIHDERIIPPUVUUDEN KANSSA (psykoosi tai siihen läheisesti rinnastettavissa oleva tila yhdessä päihderiippuvuuden kanssa)

4 KAKSOISDIAGNOOSIPOTILAAN KOHTAAMINEN ON HAASTAVAA HAASTAVAA (= vaikeaa), KOSKA meillä on taipumus moralisoida alkoholiongelmaa, meidän on vaikea sietää aikaa vievää, ehkä myös loukkaavasti ja häiritsevästi käyttäytyvää potilasta, ja mielenterveysongelma saattaa olla outo ja torjuttu asia ja potilas leimautuu jo lähtökohtaisesti monitahoiseksi ja selvittelyltään aikaa vieväksi tapaukseksi, jos asiaan alkaisi perehtyä ei kuulu meille reaktio aktivoituu KAKSOISDIAGNOOSIPOTILAS HAASTAA KYKYMME SÄILYTTÄÄ AMMATILLISUUTEMME

5 AMMATILLISUUDEN SÄILYTTÄMINEN ON ENSISIJAISEN TÄRKEÄÄ NOUDATTAKAAMME NIITÄ NORMEJA, JOITA LAINSÄÄDÄNTÖMME MEILLE ANTAA: LÄÄKETIETEELLINEN ONGELMA ON HOIDETTAVA ASIANMUKAISESTI (potilaslain 3, ammattihenkilölain 15 ) siitä riippumatta onko potilas päihtynyt vai ei KANSALAISELLA ON OIKEUS TASA-ARVOISEEN KOHTELUUN (Suomen perustuslain 6 ja potilaslain 3 ) siitä riippumatta onko hän päihtynyt vai ei tai onko hänellä mahdollisesti huomiota vaativa mielenterveysongelma vai ei

6 2D-potilas päivystyspotilaana 1 Hoitopaikan valinta Valinta perustuu suoritettuun tutkimukseen Somaattinen tai psykiatrinen yksikkö valitaan hoitopaikaksi kiireisintä hoitoa vaativan sairauden mukaan siten kuin on paikallisesti sovittu Ennen potilaan mahdollista siirtoa psykiatriseen yksikköön on: tutkittava mahdollinen somaattinen sairaus ja arvioitava sen hoidon tarve suoritettava erotusdiagnostinen arvio somaattisen ja psykiatrisen hoidon tarpeen välillä

7 2D-potilas päivystyspotilaana 2 Jos taas arvioidaan päihdehoito ensisijaiseksi ja katsotaan, ettei psykiatrinen tai somaattinen sairaus tarvitse välitöntä huomiota, minne potilas tulisi lähettää tai ohjata päihdeongelman hoitoa varten? Päihdehuollon asiakkaiden keskuudessa psykoosipotilas saattaa joutua hyväksikäytettyyn ja syrjittyyn asemaan ei kykene pitämään puoliaan. Psykiatrisista hoito-organisaatioista puuttuu niin sairaalahoidon kuin avohoidonkin osalta päihdehoidon asiantuntemusta.

8 2D-potilas päivystyspotilaana - 3 Huom! Psykiatrisen sairaalan päivystävän lääkärin valmiudet diagnosoida, tutkia ja hoitaa traumaperäisiä ja sisämedisiinisiä ongelmia ovat aina lähtökohtaisesti huonommat kuin somaattisen sairaalan päivystävän lääkärin. Erityisesti on varottava tajunnan tasoltaan alentuneen potilaan toimittamista psykiatriselle osastolle / psykiatriseen sairaalaan. (Taustalla voi olla esim. kallon sisäinen verenvuoto, sokeritauti tai infektiosairaus)

9 2D-potilas päivystyspotilaana - 4 Psykiatrisen hoidon porrastuksessa sairaalan ensiapu-poliklinikan päivystävä lääkäri vastaa perustason psykiatrisesta tutkimuksesta. Tarvittaessa hän konsultoi psykiatrian erikoisalaa. Esim. tilanteissa, joissa epäillään päihdepsykiatrisia vieroitusoireita somaattisesti painottuneen hoidon tarve on lakannut ja potilas tarvitsee välitöntä psykiatrista hoitoa, mahdollisesti psykiatrista sairaalahoitoa.

10 2D-potilas päivystyspotilaana - 5 Mielenterveysongelmista kärsivällä potilaalla on oikeus osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon ja oikeus päättää suostumisestaan ehdotettuun hoitoon. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 6 Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos potilas kieltäytyy tietystä hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Jos täysi-ikäinen potilas ei mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn takia pysty päättämään hoidostaan, potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista tai muuta läheistä on ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä kuultava sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Jos tästä ei saada selvitystä, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena.

11 2D-potilas päivystyspotilaana - 6 Potilaalle on velvollisuus antaa hänen henkeään tai terveyttään uhkaavan vaaran torjumiseksi tarpeellinen hoito, vaikka hänen tahtoaan ei voida selvittää, esim. tajuttomuuden takia. Jos päihtynyt 2D-potilas kykenee selvittämään hoitoa koskevan tahtonsa ja kieltäytyy hoidosta, ei edes kiireellistä hoitoa voi antaa. Poikkeuksen muodostavat tilanteet, joissa potilas täyttää mielenterveyslain edellytykset tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon lähettämiseksi tai edellytykset päihdehuoltolain mukaiselle määräämiselle terveysvaaran takia tahdosta riippumatomaan päihdehoitoon (saman sairaalan somaattiselle osastolle).

12 2D-potilas päivystyspotilaana - 7 2D-potilaan lähettäminen tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon. Mielenterveyslaki 8 Tahdosta riippumatta psykiatriseen sairaalahoitoon määräämisen edellytykset täysi-ikäinen henkilö: 1) Mielisairaus, ja 2) hoidon tarve siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen olennaisesti pahentaisi henkilön mielisairautta tai vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan taikka muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta; ja 3) jos mitkään muut mielenterveyspalvelut eivät sovellu käytettäviksi. Alaikäinen voidaan määrätä tahdosta riippumatomaan psykiatriseen sairaalahoitoon myös, jos hänellä todetaan mielisairauden asemasta vakava mielenterveydenhäiriö ja kohdat 2+3 täyttyvät.

13 2D-potilas päivystyspotilaana - 8 Lähettäminen tahdosta riippumattomaan psykiatriseen sairaalahoitoon tulee perustua Lääkärin tutkimukseen Tarkkailulähetteeseen (M1), johon on kirjattu perusteltu kannanotto hoitoon määräämisen edellytysten todennäköisestä täyttymisestä. Esimerkkejä indikaatioista: Psykoosi, joka liittyy huumeisiin tai päihteisiin, kuten amfetamiinipsykoosi tai potilaan päihteistä riippumattoman aikaisemman psykoottisen sairauden aktivoituminen päihteidenkäytön aikana

14 2D-potilas päivystyspotilaana - 9 Erityistilanteita: Alkoholidelirium: kyseessä on vaikea ja hengenvaarallinen somaattinen sairaus, joka tulee hoitaa somaattisessa sairaalassa! Vahvasti päihtyneen henkilön esittämät itsemurhauhkaukset: tilanne korjautuu usein kun potilaan turvallisuudesta huolehditaan selviämiseen asti, mutta missä? Kroonisen psykoosipotilaan häiriökäyttäytyminen pitkäaikaisen alkoholikäytön yhteydessä, psykoosi ei ehkä hoidettavissa, mutta potilas saattaa ajautua senkaltaisiin vaikeuksiin ympäristönsä kanssa, että voi täyttää itselleen vaarallisuuden kriteerin, kysymys ympäristön sietokyvystä ja avohoidon toimintakyvystä. Avohoidon 2D-työryhmä?

15 2D-potilas päivystyspotilaana - 10 Miten suhtautua päihtyneen potilaan psykiatrisen tilan arviointiin Aloita arvioimalla kykeneekö potilas kommunikoimaan kanssasi, jos ei, on aina ensisijaista selvittää miksi ei! Yli 3.0 o/oo merkitsee alkoholi-intoksikaatiota, joka on hoidettava somaattisessa sairaalassa ja samalla kontraindikaatio siirrolle psykiatriseen hoitoympäristöön. Minkälaisia mielisairauteen viittaavia oireita potilas kuvaa esim. skitsofreniaan viittaavia harhoja? Saattajien antamat tiedot aikaisemmista psykiatrisista oireista tai hoidoista? Aikaisemmat potilaskertomustiedot ja Kela-kortin merkintä ilmaislääkeoikeudesta (esim. 112) saattavat kertoa mielisairaudesta.

16 2D-potilas päivystyspotilaana - 11 Perusterveydenhuollon lääkäri voi laatia tarkkailulähetteen (M1) siitä huolimatta, että potilaan päihtymys vaikeuttaa psyykkisen tilan varmaa arviointia, jos hän pitää tutkimuksensa perusteella hoitoon määräämistä välttämättömänä ja hoitoon määräämisen edellytykset todennäköisesti täyttyvät. Tarkkailulähetteen tulee sisältää perusteltu kannanotto edellytysten täyttymisestä. Miten päihtymys on vaikuttanut mielenterveydellisen tilan arviointiin, on syytä kirjata huolellisesti potilaskertomukseen.

17 2D-potilas päivystyspotilaana - 12 Lääkäri ei voi kieltäytyä potilaan psykiatrisen tilan arvioimisesta potilaan päihtymykseen vedoten, mutta konsultoiva psykiatri voi todeta, ettei arviota voi suorittaa ja päätyä esittämään uutta arviota potilaan kohtuullisesti selvittyä tilastaan. Kun on todettu, että potilas on tahdosta riippumattoman psykiatrisen hoidon tarpeessa, ei potilasta saa päästää lähtemään päivystyspoliklinikalta. Poliisin virka-apua voidaan pyytää potilaan palauttamiseksi, jos hän poistuu päivystyksestä ennen psykiatriseen yksikköön siirtoa. Poliisi on velvollinen tarvittaessa turvaamaan myös potilaan kuljetusta psykiatriseen hoitoyksikköön (MTL 31 ).

18 2D-potilas päivystyspotilaana - 13 Tarkkailulähete oikeuttaa ainoastaan lähettämään psykiatriseen sairaalaan, ei muita potilaan tahdon vastaisia toimenpiteitä. Ongelmatilanteen muodostaa vahvasti agitoituneen tai pelokkaan potilaan ensiapuluonteinen lääkitys turvallisen psykiatriseen yksikköön kuljettamisen varmistamiseksi silloin kun potilas kieltäytyy ottamasta lääkitystä. Tahdonvastainen lääkitseminen on pakkotilanteessa mahdollista vain jos potilas kieltäytyy suostuteltaessakin ottamasta lääkitystä ja arvioidaan, että potilaan etu, siten kuin hänen voidaan arvioida tilastaan selvittyään sen näkevän tai potilaan ja ympäristön turvallisuuden takaaminen vaatii ensiapuluontoista lääkitystä ennen kuljetusta (potilaslaki 6 2 momentti). Koska säädökset ovat asiassa osin ristiriidassa käytännön tilanteiden kanssa kannattaa samanaikaisesti tarkastella rikkoisiko lääkitsemisestä luopuminen jotain muuta säädöstä vastaan eli onko todella muodostunut pakkotila.

19 2D-potilas päivystyspotilaana psykiatrisessa sairaalassa Potilas tuodaan psykiatrisen sairaalan päivystykseen lähetteellä tai hän hakeutuu sinne ilman lähetettä, Jos kyseessä on erillinen psykiatrinen sairaala, jossa on päivystystoimintaa, tulee potilaan hoidon tarve arvioida samojen periaatteiden mukaisesti kuin somaattisessa sairaalassa ja päivystäjän on otettava kantaa siihen, minkä hoidon tarpeessa potilas ensisijaisesti on. Jos psykiatrinen yksikkö sijaitsee yleissairaalan yhteydessä, toimitaan siten kuin toiminta on sisäisesti ohjeistettu. Psykiatrinen sairaala ei voi kieltäytyä ottamasta vastaan potilasta päihtymyksen perusteella, eikä se voi käyttää promillerajoja hoitoon pääsyn kriteerinä, jos ensisijainen hoidon tarve on psykiatrista.

20 PÄÄSÄÄNTÖ: Tietojen luovutus - 1 Potilastietoja ei saa antaa ilman potilaan kirjallista suostumusta sivulliselle, eli ei kenellekään, joka ei osallistu potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin. POIKKEUKSET: Tietoja voi antaa mm. seuraavissa tilanteissa Toiselle terveydenhuollon ammattihenkilölle tai hoitoyksikölle tutkimuksen tai hoidon järjestämiseksi, jos 1. potilas tai hänen laillinen edustajansa on antanut suullisen tai asiayhteydestä muuten ilmenevän suostumuksen 2. Jos potilas ei tajuttomuuden tai muun syyn takia (esim. vaikea päihtymys) pysty antamaan suostumusta tai arvioimaan sen merkitystä

21 Tietojen luovutus - 2 Sosiaalihuollon viranomaiselle pyynnöstä sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi tai sosiaalihuollon järjestämiseksi salassapitosäännösten estämättä. Potilaan lähiomaiselle tai muulle läheiselle, jos potilas on tajuton tai muutoin kyvytön ilmaisemaan tahtoaan, jos potilas ei tätä oletettavasti kieltäisi. Huoltajalle tai muulle lailliselle edustajalle, jos alaikäinen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden ei kykene päättämään asioistaan. Poliisille virka-apua pyydettäessä poliisin virka-avun toteuttamiseksi välttämättömät tiedot. Huom! Tietojen luovuttamisesta on aina tehtävä merkintä potilasasiakirjoihin.

22 Tahdosta riippumaton päihdehoito - 1 Henkilö voidaan määrätä viideksi päiväksi tahdosta riippumattomaan päihdehoitoon, edellyttäen, että vapaaehtoiset palvelut eivät ole mahdollisia tai ne ovat osoittautuneet riittämättömiksi, ja että henkilöllä on ilman päihteiden käytön keskeyttämistä ja asianmukaista hoitoa välitön hengenvaara tai kiireellistä hoitoa vaativa vakava terveysvaara, tai Henkilö päihteiden käytön vuoksi väkivaltaisella tavalla vakavasti vaarantaa toisen henkilön terveyttä, turvallisuutta tai henkistä kehitystä (Päihdehuoltolaki 10 )

23 Tahdosta riippumaton päihdehoito - 2 Päätöksen potilaan määräämisestä tahdosta riippumattomaan päihdehoitoon terveysvaaran takia tekee potilaan tutkineen lääkärin (esim. etupäivystäjä) laatiman lääkärinlausunnon perusteella terveyskeskuksen vastaava lääkäri, sairaalan asianomainen ylilääkäri, tai johtosäännöllä päätöksentekijäksi määrätty lääkäri, esim. takapäivystäjä (jolloin mahdollistuu hoitoon määrääminen myös päivystysaikana) Päätös tehdään sosiaali- ja terveysministeriön tätä varten hyväksymille lomakkeille

24 Tahdosta riippumaton päihdehoito - 3 Milloin potilas voidaan määrätä tahdosta riippumattomaan päihdehoitoon terveysvaaran takia? Jos kiireellisesti annettu hoito ei riitä, vaan henkilö on ensihoidon jälkeen edelleen vakavassa terveysvaarassa, eikä ole suostuvainen asianmukaiseen hoitoon. Missä hoito toteutetaan? Toimintayksikössä, jolla on siihen parhaat edellytykset, käytännössä usein jatketaan hoitoa ensihoidon antaneessa sairaalassa. Lääninhallitus hyväksyy ne toimintayksiköt, joissa tahdosta riippumaton päihdehoito voidaan toteuttaa.

25 Päihtynyt 2D-potilas ja järjestyshäiriö päivystyksessä - 1 Poliisiin voi ottaa yhteyttä kuka tahansa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköstä, jos päihtynyt käyttäytyy uhkaavasti tai aggressiivisesti. Poliisi pyydetään välittömästi paikalle, jos potilaan käytöksen vuoksi joudutaan suojelemaan potilasta itseään, muita potilaita, omaisia tai henkilökuntaa. Toimipisteeseen palkattu järjestyksenvalvoja voi tarvittaessa ennen poliisin paikalle tuloa ottaa kiinni turvallisuutta vakavasti uhkaavan potilaan ja eristää hänet lyhyeksi ajaksi ennen poliisin paikalle tuloa. Päivystyspoliklinikan henkilöstöllä ei ole oikeutta eristää potilasta tämä oikeus on vasta psykiatrisella yksiköllä, jos potilas on sitä ennen otettu yksikköön mielenterveyslain mukaisesti tarkkailuun.

26 Päihtynyt 2D-potilas ja järjestyshäiriö päivystyksessä - 2 Poliisi huolehtii paikalle saavuttuaan jatkoselvittelyistä ja tekee siihen liittyvät päätökset. Päivystyksessä olevan potilaan hoidon tarve on arvioitava ennen mahdollista poliisin suorittamaa säilöönottoa. Potilaan hakeminen poliisin säilöön on poikkeuksellinen toimi, koska poliisilla ei ole mahdollisuutta antaa päihtyneelle hoitoa tai neuvontaa, eikä poliisiputka ole selviämisaseman kaltainen päihtyneen säilytyspaikka.

27 Poliisin virka-apu päivystyspoliklinikalle Poliisin velvollisuus on antaa virka-apua, jos sitä tarvitaan: 1. Henkilön saattamiseksi psyykkisen tilan tutkimukseen, jos henkilö todennäköisesti määrätään tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon 2. Avustamaan potilaan kuljettamisessa tahdosta riippumattomaan mielenterveyshoitoon (itse kuljetuksesta vastaa terveydenhuollon ammattihenkilö = sairaankuljettaja) 3. Jos tarkkailuun otettu tai hoitoon määrätty potilas poistuu sairaalasta ilman lupaa on poliisin annettava virka-apua hänen palauttamisekseen sairaalaan. Sosiaali- ja terveydenhuolto saa luovuttaa poliisille tehtävän hoitamiseksi välttämättömät tiedot. Virka-apupyyntö tehdään kirjallisena.

28 Ajatuksia kaksoisdiagnoosipotilaiden hoidon kehittämisestä Sosiaalityöntekijän sijoittaminen raskaisiin päivystyspisteisiin Psykiatrian poliklinikoiden ja niiden vastuualueiden päihdehuollon poikkihallinnollinen 2D-työryhmä vastaamassa 2D-potilaiden hoitokäytäntöjen luomisesta alueellaan, ja hoitovastuussa haastavammista potilaista Selviämisasemapalveluiden lisääminen ja niiden linkitys 2D-työryhmien kanssa.