Kela tiedottaa. Julkaisuvapaa klo 12

Transkriptio

1 Kela tiedottaa Julkaisuvapaa klo 12

2 Sisältö Kansallista vai paikallista Kansalaisen asema ja oikeudet Yrjö Mattila Potilaan aseman ja oikeuksien kehitys Suomen terveydenhuollossa Mikko Niemelä Terveyspalvelut kansalaismielipiteen ja luottamuksen näkökulmasta Toomas Kotkas ja Laura Kalliomaa-Puha Oikeudellisia näkökulmia sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiskeskusteluun Sosioekonomiset terveyserot Olli Kangas Välskäri vaiko rauhanneuvottelija? Sosioekonomisia terveyseroja selittävät tekijät Euroopassa Jenni Blomgren ja Heikki Hiilamo Palvelujärjestelmä voi vaikuttaa sosioekonomisiin ja alueellisiin terveyseroihin Kuntoutus ja työterveyshuolto Ilona Autti-Rämö, Katariina Hinkka, Annamari Tuulio-Henriksson ja Jouko Lind Kuntoutus valtakunnallisena toimintana Jouko Lind ja Tuula Toikka Kuntoutus sosiaalivakuutusetuutena ja tutkimuskohteena Anna-Liisa Salminen ja Annamari Tuulio-Henriksson Asiakaslähtöisyys kuntoutuksessa Antero Ahonen, Heikki Hiilamo ja Hennamari Mikkola Kannattaisiko työttömien työterveyshuolto? Timo Hujanen ja Hennamari Mikkola Työterveyshuollon merkitys perusterveydenhuollossa ja työnantajan investointina Rahoitus ja sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistaminen Anita Haataja Lastenhoidon tavoitteet ja toteutus: paikallinen ristiriidassa kansallisen kanssa? Marketta Rajavaara Työvoiman käytön kysymykset ja sosiaalipalvelujen asema terveydenhuollon rahoitusta käsitelleissä ehdotuksissa Hennamari Mikkola ja Lauri Virta Miten sairaanhoitovakuutus tulevaisuudessa korvaa lääkärinpalkkioita? Katri Aaltonen, Leena K. Saastamoinen, Hanna Koskinen ja Jaana E. Martikainen Onko monikanavaisuus lääkehuollon ongelma? Sari Kehusmaa, Heikki Hiilamo ja Hennamari Mikkola Kelan hoivatilistä tukea omaishoitoon ja helpotusta kuntien kuluihin Hennamari Mikkola, Päivi Tillman, Heikki Hiilamo, Timo Hujanen, Jussi Tervola ja Jorma Järvisalo Sairausvakuutuksestako Gordionin solmun avaaja? Muutostarpeita terveyspalvelujen rahoitusjärjestelmässä Kirjoittajat

3 3 Kansallista vai paikallista? Kelan tutkimusosaston uudessa teemakirjassa pohditaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä ja rahoittamista. Sosiaali- ja terveyspalveluihin sekä kasvaviin terveyteen liittyviin eroihin yhdistyy monien jakamaa huolta. Parhaillaan käydään kiivasta keskustelua palvelujen rakenteesta, rahoituksesta ja sisällöstä. Käsitykset ongelmien laajuudesta, syistä ja ratkaisuehdotuksista perustuvat kuitenkin usein tosiasioiden sijaan mielikuviin. Mitä mieltä kansalaiset ovat sosiaali- ja terveyspalveluista? Vaikuttaako palvelujärjestelmä väestöryhmien välisiin terveyseroihin? Tukevatko palvelut työurien pidentämistä? Kuinka rahoitusvastuun tulisi jakautua kunnallisen järjestelmän ja sairausvakuutuksen kesken? Tarvitaanko sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmään vuosisadan mullistus? Kansallista vai paikallista? -teemakirja on Kelan tutkimusosaston vastaus sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamisen ajankohtaisiin tietotarpeisiin. Kansalaiskeskustelun herättäjäksi ja päätöksentekijöille tarkoitettu kirja perustuu laajaan tutkimuskirjallisuuteen sekä Kelan käytössä olevien tutkimusaineistojen ja rekisterien hyödyntämiseen. Kirjassa yhteensä 27 tutkijaa kirjoittaa eri teemoista pyrkien punnitsemaan muun muassa kansallisen ja paikallisen ohjauksen etuja ja haittoja. Kirjan 16 artikkelia kattavat sellaisia teemoja kuin kansalaisen asema ja oikeudet, sosioekonomiset terveyserot, kuntoutus ja työterveyshuolto sekä rahoitus ja sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistaminen. Tutkimusten mukaan kansalaiset arvostavat lähipalveluita ja terveydenhoitojärjestelmäämme. Terveyspoliittisessa paineessa sairausvakuutus on pitänyt pintansa. Kirja herättää kysymään, voisiko kansallinen sairausvakuutusjärjestelmä toimia paikallisena tukipilarina aikaisempaa vahvemmin. Pitäisikö tämän korvamerkityn rahoituksen keinovalikoimaa ja joustavuutta käyttää tehokkaammin ja aitona kannusteena terveyspoliittisessa ohjauksessa? Julkaisu: Mikkola H, Blomgren J, Hiilamo H, toim. Kansallista vai paikallista? Puheenvuoroja sosiaali- ja terveydenhuollosta. Helsinki: Kela, ISBN (nid.), (pdf). Hinta: 15 euroa. Hennamari Mikkola, KTT, terveysturvan tutkimuksen päällikkö, Kelan tutkimusosasto, puh ja , Tilaukset: tai puh

4 4 Yrjö Mattila Potilaan aseman ja oikeuksien kehitys Suomen terveydenhuollossa Artikkelissa tarkastellaan potilaan aseman ja oikeuksien kehittymistä 1860-luvulta nykyaikaan. Kunnan vastuuseen perustuva terveydenhuollon järjestämistapa alkoi vuonna 1869 keisarillisesta julistuksesta, jolla kunnallishallinto velvoitettiin huolehtimaan asukkaidensa terveydestä. Valtio osallistui tuolloin terveydenhuollon kehittämiseen melko vähän. Terveydenhuollon saaminen oli riippuvainen kunnan päätöksistä, kunnes valtio toisen maailmansodan jälkeen alkoi rakentaa keskussairaaloita. Pekka Kuusi kirjallaan 60-luvun sosiaalipolitiikka toi muutoksia suomalaiseen ajatteluun, ja vuonna 1964 saatiin aikaan sairausvakuutuslaki, joka antoi kansalaiselle itsenäisen oikeuden hakeutua hoitoon ja saada hoidon kustannuksista korvausta. Vuoden 1972 kansanterveyslaki jatkoi kuitenkin kunnallista järjestämistapaa. Valtio pyrki kuitenkin huolehtimaan kansalaisten oikeuksista velvoittamalla kuntia tekemään sitovia terveyssuunnitelmia ja sitomalla terveydenhuollon valtionavut käyttötarkoitukseensa. Vuoden 1993 valtionosuusuudistus siirsi vallan terveydenhuollon toteutuksessa kunnille. Valtion rooli supistettiin rahoittajaksi ja lääkintöhallitus lopetettiin. Kunnille annettiin oikeus käyttää terveydenhuollon laskennalliset valtionavut myös muihin menoihin, ja terveydenhuollon maksuttomuusperiaate kumottiin. Kunnilla oli myös oikeus siirtää potilaat hoitojonoon, ja tätä mahdollisuutta myös käytettiin 1990-luvulla ja 2000-luvulla. Potilasvahinkolaki ei korvannut hoitojonossa tapahtunutta sairauden pahentumista, koska terveydenhuoltoa annettiin resurssien puitteissa. Tästä seurasi terveydenhuollon oikeudellistuminen, kun kansalaiset pyrkivät oikeuden kautta saamaan kunnalta tarvitsemaansa terveydenhuoltoa. Vuoden 1995 perusoikeusuudistus edellytti, että valtion oli aktivoiduttava puututtava terveydenhuollon toteuttamiseen ja erityisesti pitkiin hoitojonoihin ja terveydenhuollon maksuihin. Ratkaisuksi tulivat terveydenhuollon maksujen vuotuinen katto sekä hoitotakuuajat. Hoitotakuu ei kuitenkaan merkinnyt potilaalle subjektiivista oikeutta hoitoon, vaan hoitotakuun valvonta tapahtui viranomaisvoimin. Kansalaisilla oli mahdollisuus vain kannella, jos kunta ei noudattanut hoitoaikoja. Vuoden 2011 terveydenhuoltolaki tarkensi kunnan järjestämisvelvollisuutta ja antoi potilaalle uusia valinnan mahdollisuuksia, mutta ei sisältänyt sanktioita, jos kunta ei noudattanut lakia. Sairausvakuutusjärjestelmä, jossa potilaalla on itsenäisiä oikeuksia hoitoon, on jäänyt julkisen terveydenhuollon rinnalla heikoksi instituutioksi, eikä sairaanhoitovakuutuksen kehittämiselle ole ollut poliittista nostetta. Sen sijaan työterveyshuolto, joka 1970-luvulla tuli ILO:n sopimusten pohjalta yksityisen ja julkisen terveydenhuollon väliin työikäisten terveyspalveluksi, on kehittynyt työmarkkinajärjestöjen suojeluksessa, joskin järjestelmää on myös vastustettu. Kansalaisen kannalta järjestelmän heikkoutena on se, että potilaan mahdollisuus saada sairaanhoitoa työterveyshuollon kautta on riippuvainen työnantajan päätöksestä. Yrjö Mattila, ,

5 5 Mikko Niemelä Terveyspalvelut kansalaismielipiteen ja luottamuksen näkökulmasta Artikkelissa tarkastellaan terveyspalveluihin liittyvää asenne- ja mielipideilmastoa Suomessa. Suomalaiset pitävät terveydenhuoltoa tärkeänä julkisen vallan vastuulla olevana palveluna. Terveyspalveluiden tehokkuudelle ja tasolle annetaan melko hyvä arvosana: eurooppalaisessa vertailussa suomalaiset antavat omalle palvelujärjestelmälleen kolmanneksi korkeimman arvosanan. Vain Belgiassa ja Sveitsissä terveyspalveluiden tehokkuutta ja tasoa pidetään parempana. Kouluarvosanoin mitattuna kotikunnan terveyskeskuksen palvelu saa arvosanakseen 7,5, joka on samaa luokkaa verohallinnon, Kelan ja kunnan sosiaalitoimiston arvosanan kanssa. Myös luottamus julkiseen terveydenhuoltoon on sangen suurta. Suomalaiset haluavat palvelunsa lähelle. Omaa kuntaa pidetään kaikkein tärkeimpänä palvelujen järjestäjänä niin terveyspalveluissa kuin sosiaali- ja sivistystoimen palveluissa. Kuntien viranhaltijoiden näkemyksissä painottuu kuntalaisten näkemyksiä enemmän kuntien välinen yhteistyö ja palvelujen suuremmat järjestämisalueet. Mikko Niemelä, ,

6 6 Toomas Kotkas ja Laura Kalliomaa-Puha Oikeudellisia näkökulmia sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamiskeskusteluun Kirjoituksessa tarkastellaan viime vuosina käydyn sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistamiskeskustelun oikeudellisia ulottuvuuksia. Tarkastelun lähtökohta on uudistamiskeskustelussa ehdotettujen kolmen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja rahoitusmallin vertailu. Nämä kolme mallia ovat keskitetty kansallinen malli, alueellisten toimijoiden malli sekä vahva kuntamalli. Kirjoituksessa kysytään, mikä merkitys lainsäädännöllä erityisesti perustuslailla on järjestämismalleja vertailtaessa. Asettaako lainsäädäntö ennakkoehtoja mallien valinnalle, ovatko mallit omiaan lisäämään tai vähentämään yhdenvertaisuutta, miltä mallit näyttävät kunnallisen itsehallinnon näkökulmasta, pääsevätkö kansalaiset vaikuttamaan päätöksentekoon ja miten yksilön oikeusturva toteutuu. Keskeinen johtopäätös on, että perustuslaki ei näytä asettavan periaatteellisia esteitä yhdellekään kolmesta järjestämis- ja rahoitusmallista. Jokaisen mallin nimenomainen lähtökohta on lisätä yhdenvertaisuutta sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuudessa ja tasossa. Voidaan kuitenkin ajatella, että keskitetty kansallinen malli ja alueellisten toimijoiden malli olisivat omiaan yhdenmukaistamaan ja tehostamaan sosiaali- ja terveydenhuollon ratkaisu- ja palvelukäytäntöjä. Yksilöiden vaikuttamismahdollisuuksien näkökulmasta keskitetty kansallinen malli ja alueellisten toimijoiden malli kuitenkin edellyttäisivät todennäköisesti uusien vaikuttamismekanismien luomista. Myös vahva kuntamalli saattaisi edellyttää erityisten paikallisvaltuustojen luomista, jos yksittäisten kuntien asukasluku nousisi kovin suureksi. Yksikään ehdotetuista malleista ei luultavimmin aiheuttaisi suurempia muutoksia muutoksenhakujärjestelmään tai asiakkaiden ja potilaiden oikeusturvaan ylipäänsä. Uudistuksessa onkin kyse ennen kaikkea taloudellisesta ja poliittisesta tarkoituksenmukaisuudesta, ei juridiikasta. Toomas Kotkas,

7 7 Olli Kangas Välskäri vaiko rauhanneuvottelija? Sosioekonomisia terveyseroja selittävät tekijät Euroopassa Suomen sosioekonomiset terveyserot ovat suuret. Yhdeksi selitykseksi on tarjottu suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän toimintatapaa, jonka OECD on luokitellut erääksi teollisuusmaitten eriarvoistavimmista. Suomi ei myöskään ole sijoittunut kovin hyvin Maailman terveysjärjestön WHO:n terveydenhuoltojärjestelmän toimivuutta koskevissa tarkasteluissa. Maiden ja maaryhmien välillä on huomattavan suuria eroja koetun terveydentilan tasossa ja terveyseroissa. Näitä eroja terveystutkijat ovat yrittäneet selittää mitä erilaisimmilla tekijöillä lähtien terveydenhuoltojärjestelmistä ja päätyen yleisempiin yhteiskunnallisiin selityksiin. Tässä tutkimuksessa ei löytynyt kovin selkeitä yhteyksiä terveydenhuoltojärjestelmän tunnuspiirteitten ja koetun terveyden sosioekonomisten erojen välillä. Yhteydet eivät olleet tilastollisesti merkitseviä ja usein niitten voimakkuuteen ja suuntaan vaikuttivat poikkeukselliset havainnot. Toki sillä, kuinka eriarvoinen terveydenhuoltojärjestelmä on (OECD:n horisontaalisen oikeudenmukaisuuden indeksi), on oletuksen suuntainen positiivinen yhteys terveyseroihin. On tärkeää katsoa sosiaaliturvan jakovaikutuksia. Itse asiassa se, että tässä tutkimuksessa aineiston vertailtavuussyistä rajauduttiin vuotiaisiin työssä oleviin henkilöihin, saattaa pienentää terveydenhuoltojärjestelmien vaikutusta. Jatkotutkimuksissa on syytä tarkentaa näkökulmaa erityisiin riskiryhmiin ja katsoa, miten eri maitten terveydenhuoltojärjestelmät heidän ongelmiaan pystyvät hoitamaan. Tässäkin tarvitaan laaja-alaisempaa tutkimusotetta. Sukupuoleen ja luokkaasemaan liittyvien kulttuuristen käyttäytymismallien selvittäminen voisi tarjota lisävalaistusta sekä maitten välisiin että maitten sisäisiin terveyseroihin. Terveydenhuolto on kuin välskäri, jonka luo taistelussa haavoittuneet tuodaan apua saamaan. Hyvän välskärin toiminta pelastaa henkiä. Sotavammojen syntymistä välskäri sen sijaan ei pysty ehkäisemään. Sen tekee tehokkaimmin hyvä ulkopolitiikka ja pätevä rauhanneuvottelija. Olli Kangas,

8 8 Jenni Blomgren ja Heikki Hiilamo Palvelujärjestelmä voi vaikuttaa sosioekonomisiin ja alueellisiin terveyseroihin Sosioekonomisten ryhmien väliset terveyserot ovat Suomessa suuret eikä niiden kasvua ole pystytty pysäyttämään. Terveyserot liittyvät ennen kaikkea elinolojen ja elintapojen eroihin eri väestöryhmissä. Myös terveyspalvelujärjestelmä saattaa osaltaan vaikuttaa terveyseroihin kärjistäen tai kaventaen niitä. Tässä artikkelissa tarkastellaan julkaistun kirjallisuuden pohjalta terveyserojen taustatekijöitä ja terveyspalveluiden käyttöä eri väestöryhmissä sekä nykyisen palvelujärjestelmän toimintaa ja roolia terveyserojen kannalta. Palvelujärjestelmän roolia terveyserojen taustalla ei toistaiseksi ole kovin systemaattisesti Suomessa tutkittu. Tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että alemmassa sosioekonomisessa asemassa olevat käyttävät Suomessa tarpeeseen nähden vähemmän terveyspalveluja ja hyötyvät niistä vähemmän kuin ylemmässä sosioekonomisessa asemassa olevat. Tämä johtuu osittain terveyspalvelujärjestelmän jakautumisesta terveyskeskuspalveluihin, työterveyshuoltoon ja yksityislääkäripalveluihin, minkä seurauksena palveluiden saatavuus on eri väestöryhmissä erilaista. Väestöryhmien välillä on eroa myös hoitoon hakeutumisessa huono-osaiset eivät hakeudu palveluiden piiriin yhtä halukkaasti kuin hyväosaiset. Terveyspalvelujärjestelmän keskeinen tavoite on tuottaa kaikille asianmukaiset palvelut sosioekonomisesta asemasta tai asuinalueesta riippumatta ja samalla huolehtia siitä, että terveyserot pysyvät kurissa. Keskeinen nykyjärjestelmän rakenteeseen liittyvä ongelma terveyserojen kannalta on kuitenkin se, että hoitoon pääsy on epävarmempaa, hitaampaa ja kalliimpaa niille ryhmille, jotka ovat keskimäärin sairaimpia ja jotka eniten tarvitsisivat palveluita ja joilla on lisäksi pienimmät mahdollisuudet ostaa palveluita yksityiseltä sektorilta. Terveyseroihin vaikuttavia sosiaalisia taustatekijöitä ovat muun muassa työttömyys, köyhyys ja syrjäytyminen, jotka heikentävät alimpien sosioekonomisten ryhmien terveyden edellytyksiä. Terveyserojen kaventaminen vaatii yhtä aikaa sekä laajojen yhteiskuntapoliittisten keinojen käyttämistä että täsmätoimia heikoimmassa asemassa olevien terveyden edistämisen sekä terveyspalveluiden saatavuuden ja laadun kehittämiseksi. Jenni Blomgren,

9 9 Ilona Autti-Rämö, Katariina Hinkka, Annamari Tuulio-Henriksson ja Jouko Lind Kuntoutus valtakunnallisena toimintana Kuntoutuksen sisältö ja tavoitteet ovat muuttuneet yhteiskunnan mukana ja vaikutuksesta. Kuntoutuksen tavoitteena on edistää henkilön työ- ja toimintakykyä, itsenäistä selviytymistä ja hyvinvointia sekä mahdollisuutta osallistua yhteiskunnan toimintaan. Kuntoutuksen käsitteeseen sisällytetään nykyään lähes kaikki yksilön toimintakykyyn ja osallistumiseen kohdistuvat interventiot. Sosiaali- ja terveydenhuollon, sosiaalivakuutuksen ja työhallinnon lakisääteinen kuntoutus perustuu todettuun oireeseen, sairauteen, vajaakuntoisuuteen tai vammaan. Tässä artikkelissa keskitytään lääkinnälliseen ja ammatilliseen kuntoutukseen, joiden perusteena on sairauden tai vamman aiheuttama toiminta-, opiskelu- ja/tai työkyvyn heikkeneminen tai menettämisen uhka. Artikkelissa kuvataan erityisesti Kelan vastuulla olevien, julkisen terveydenhuollon toimintaa täydentävien kuntoutustoimenpiteiden kohdentumista sekä kuvataan julkisen terveydenhuollon ja Kelan välistä työnjakoa. Julkisen terveydenhuollon vastuu kuntoutuksen järjestämisestä on määritelty terveydenhuoltolaissa (L 1326/2010). Lain tarkoitus on parantaa kuntoutuksen oikea-aikaisuutta ja viivytyksetöntä käynnistymistä sekä varmistaa kuntoutuksen jatkuminen saumattomasti.. Laki myös vahvistaa julkisen terveydenhuollon velvollisuuden huolehtia suunnitellun kuntoutuksen järjestymisestä. Kelan järjestämästä kuntoutuksesta säädetään Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetussa laissa (L 566/2005). Kelan kuntoutus jakautuu järjestämisvelvollisuuden ja harkinnanvaraisen kuntoutuksen piiriin kuuluvaan toimintaan. Järjestämisvelvollisuus koskee ammatillista kuntoutusta ja vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta sekä alkaen kuntoutuspsykoterapiaa. Asiakkaalla on subjektiivinen oikeus järjestämisvelvollisuuteen kuuluvaan kuntoutukseen silloin, kun hän täyttää laissa säädetyt edellytykset. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen kohdentamisessa otetaan huomioon yhteiskunnassa tapahtuvat muutokset ja ajankohtaiset kuntoutustarpeet, minkä vuoksi sen painotus ja kohderyhmät muuttuvat ajan saatossa. Kansallinen kuntoutuksen järjestämis- ja rahoitusvastuu sopii hyvin sellaisiin kuntoutustoimenpiteisiin, jotka eivät liity välittömään sairauden tai vamman hoitoon. Yhtenäinen, lailla määritelty oikeus kuntoutukseen varmistaa lakisääteisen kuntoutuksen yhdenvertaisen toteutumisen. Valtakunnallisena toimijana Kela pyrkii huolehtimaan siitä, että sen järjestämisvastuulla oleva kuntoutus on toteutukseltaan ja sisällöltään kansallisesti yhdenmukaista. Tähän pyritään kuntoutukselle laadittujen standardien ja erilaisten seurantamekanismien avulla. Kelalle on annettu tehtäväksi sekä kuntoutuksen kehittäminen että sen tutkimus (L 731/2001). Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämistyötä tehdään sekä Kelan omana toimintana että yhteistyössä mm. yliopistojen, muiden tutkimuslaitosten tai palveluntuottajien kanssa. Tutkimuksen avulla arvioidaan kuntoutuksen tarvetta, kohdistumista, prosessia ja vaikuttavuutta sekä kuntoutustarpeeseen vaikuttavia yksilöllisiä ja yhteiskunnallisia tekijöitä. Ilona Autti-Rämö, ,

10 10 Jouko Lind ja Tuula Toikka Kuntoutus sosiaalivakuutusetuutena ja tutkimuskohteena Kuntoutuksen tutkimus on osa Kelan lakisääteistä toimintaa. Kelassa on kuntoutuksen tutkijoita, jotka tekevät myös tiivistä yhteistyötä ulkopuolisten tutkijoiden ja tahojen kanssa. Kuntoutuksen yksilökohtaisuus, sisällöllinen laajuus ja tavoitteellisuus sekä asiakastyön prosessinomaisuus samoin kuin kuntoutuksen toteutumisen seuranta edellyttävät ajantasaista ja yhdenmukaista tietoa. Tämä mahdollistaa myös kuntoutuksen alueellisen seurannan ja arvioinnin sekä kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämistyön. Kuntoutussuunnitelmasta, kuntoutuspalvelujen toteutuksesta, kuntoutusprosessin seurannasta muodostuu Kelan kuntoutujaa koskeva tietojen kokonaisuus. Kaikkiin kuntoutusta koskeviin tutkimuskysymyksiin ei kuitenkaan pystytä vastaamaan näillä rekisteritiedoilla, vaan lisäksi tarvitaan täydentäviä tietoja ja muita tiedonkeruumenetelmiä. Tutkimustoiminnalla varmistetaan osaltaan kuntoutuksen toteutumisen ja kohdentumisen tarkoituksenmukaisuus sekä vaikuttavuuden arvioinnin mahdollisuus. Tähän tarvitaan kuntoutustoimintaa kuvaavia indikaattoreita ja yksilötason rekisteriseurantaa. Näin vaikutetaan myös siihen, että kuntoutuksen resurssit tulevat käytetyksi tehokkaasti ja tuloksekkaasti. Kuntoutustoiminnan sisällöllinen laajuus ja toimijoiden moninaisuus Suomessa näkyvät tilastoinnin ja tutkimuksen hajanaisuutena. Kuitenkin vain yhtenäisillä tietojärjestelmillä ja tehokkaalla tietojenkäsittelyllä pystytään jatkossakin turvaamaan se, että kuntoutusasiakkaat saavat selkeät, yksilölliset ja oikeelliset päätökset. Tämän vuoksi tarvitaan edelleen myös Kelan omaa kuntoutuksen tutkimustoimintaa. Jouko Lind,

11 11 Anna-Liisa Salminen ja Annamari Tuulio-Henriksson Asiakaslähtöisyys kuntoutuksessa Kuntoutusasiakkaiden mielestä olennaisia asiakaslähtöisyyden osa-alueita ovat riittävä tiedotus ja neuvonta, asiakkaan yksilöllisten tarpeiden ja näkemysten arvostaminen sekä koordinoidusti toteutetut palvelut. Käytännössä kuntoutuksen järjestämisessä ja toteutuksessa on puutteita kullakin näistä osa-alueista. Lähtökohtaisesti lainsäädäntö ja ohjaus Suomessa tarjoavat puitteet, joita toteuttamalla asiakaslähtöisyys kuntoutuksessa voi toteutua. Kunnollinen tiedotus, neuvonta ja ohjaus ovat asiakaslähtöisen toiminnan perusedellytys. Näin lisätään myös asiakkaan kykyä ja mahdollisuuksia toimia asiakkaana. Vertaisilla on tärkeä merkitys osana tätä toimintaa. Kuntoutuksen koordinointia voidaan toteuttaa ja kehittää sekä työntekijä- että organisaatiokohtaisin keinoin. Kuntoutus- ja palveluohjaus, asiakasyhteistyöryhmät ja -toimikunnat sekä kuntoutusasiain neuvottelukunta voivat kukin tahoillaan edistää palvelujen yhteen sovittamista. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön ja johtajien asenteiden muutos asiakaslähtöisemmiksi ja yhteistyökykyisemmiksi on asiakaslähtöisen kuntoutuksen ydinasia. Koulutusta tarvitaan sekä siihen että muiden kuntoutukseen liittyvien tietojen ja taitojen parantamiseen. Anna-Liisa Salminen,

12 12 Antero Ahonen, Heikki Hiilamo ja Hennamari Mikkola Kannattaisiko työttömien työterveyshuolto? Palkansaajien työterveyshuollon ulottaminen työttömille maksaisi enimmilläänkin vain noin 80 miljoonaa euroa vuodessa. Työterveyshuollon rahoitusinvestointi maksaisi itsensä takaisin, jos työterveyshuollon avulla voitaisiin edistää työllistymistä ja pidentää työuria. Kustannusneutraali lopputulos edellyttäisi työttömien työllisyyden parantumista kuudella prosentilla. Laskelmassa ei kuitenkaan ole otettu huomioon eläkkeelle siirtymisen viivästymisestä ja elinajan pitenemisestä aiheutuvia hyötyvaikutuksia. Työttömien työterveyshuollon kustannusvaikuttavuuden arvioinnissa on keskeistä tehdä ero poikkileikkauksessa ja pitkittäisleikkauksessa havaittavan työttömyyden terveysvaikutuksen välillä ja nojautua nimenomaan jälkimmäiseen. Joidenkin paneeliaineistoihin perustuvien tutkimustulosten perusteella tämä terveysvaikutus on vähäinen. Lisävalaistusta saattaisi tuoda Suomea koskevien analyysien toistaminen jonkin vertailumaan aineistolla tai vielä paremmin työttömyyden ja terveydentilan muutosta Suomessa kuvaavan paneeliaineiston rakentaminen. Erityisesti työttömyyden vaikutuksista mielenterveyteen olisi saatava lisää tietoa. Työterveyshuollon työttömille ulottamisen arviointi kuvaa sitä, miten vaikeaa on tarkastella terveyspalvelujärjestelmää jonkun erityisryhmän tässä tapauksessa työttömiksi jäävien näkökulmasta. Kansallinen malli takaisi kaikille maassa asuville samat terveyspalvelut työmarkkinaasemasta riippumatta. Antero Ahonen,

13 13 Timo Hujanen ja Hennamari Mikkola Työterveyshuollon merkitys perusterveydenhuollossa ja työnantajan investointina Kun Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kunnissa työterveyshuollon kustannukset ovat yli viidenneksen maan keskiarvoa suuremmat eli 144 euroa asukasta kohti, ovat ne Keski-Pohjanmaalla, Pohjois-Karjalassa ja Itä-Savossa alle 90 euroa. Työterveyshuollon kustannusosuus vaihtelee prosenttiin perusterveydenhuollon avohoidon menoista sairaanhoitopiireittäin, mutta kunnittain vaihtelu on huomattavasti suurempaa. Tutkimuksessa yhdistettiin Kelan ja Tilastokeskuksen tietoja siten, että työterveyshuollon kustannukset voitiin arvioida ensimmäistä kertaa alueellisesti kunnittain, seutukunnittain ja sairaanhoitopiireittäin. Artikkelissa esitetään kustannukset asukasta kohti ja kustannusten osuus arvioidusta perusterveydenhuollon avohoidon menoista. Työterveyshuollon taloudellinen merkitys pääkaupunkiseudulla ja suurten kaupunkien tuntumassa on suurempi kuin monilla muilla alueilla. Koska työnantajilla on työterveyshuollosta järjestämisvastuu, ne rahoittavat siitä huomattavan osan. Artikkelissa tarkastellaan työterveyshuoltoa työnantajien investointina suhteessa alueellisiin palkkasummiin. Kun Helsingin seutukunnassa työterveyshuollon kustannukset ovat 10 % suuremmat kuin maassa keskimäärin, ovat ne alueen palkkasummaan suhteutettuna 9 % pienemmät kuin maassa keskimäärin. Siellä työnantajat voisivat investoida työterveyshuoltoon enemmänkin, mutta käytännössä ne voivat käyttää rahan työtekijöiden muuhun hyvinvointiin. Vaikka monilla alueilla rahaa käytetään keskimääräistä vähemmän, saattavat kustannukset olla suhteessa palkkasummaan huomattavasti keskimääräistä korkeammat. Alueellisessa tarkastelussa työntekijöiden työterveyshuoltoon investoiminen rasittaa työnantajien taloutta hyvin eri tavalla. Työterveyshuollon merkitystä lienee liioiteltu terveydenhuollon rakenne- ja rahoituskeskusteluissa, koska sen osuus on vain 4 % noin 16 miljardin kokonaismenoista. Työterveyshuollon kustannukset ovat kasvaneet 2000-luvulla voimakkaammin kuin monien muiden terveyspalveluiden, mikä johtuu osin siitä, että sen piiriin on tullut yhä enemmän väestöä. Työterveyshuollon piirissä on kolmannes väestöstä eli yli 1,8 miljoonaa työikäistä. Työterveyshuollon kehittämisehdotuksissa on jätetty vähäiselle huomiolle se, työterveyshuolto poikkeaa monin tavoin muusta terveydenhuollosta. Työnantajien järjestämisvastuun lisäksi myös sen historia, lainsäädäntö, rahoitus, käytännöt, tehtävät ja sisältö olisi otettava paremmin huomioon kehittämisehdotuksia laadittaessa. Arviointia vaikeuttaa se, ettei siitä ole saatavissa yksilötason tietoa valtakunnallisista rekistereistä kuten muusta terveydenhuollosta. Työterveyshuollosta tarvittaisiin enemmän tietoa koko maan tasolla. Kustannuksissa on eroja ja tutkimus antaa viitteitä siitä, että työterveyshuolto voi korvata perusterveydenhuoltoa eri alueilla. Aineistojen hyödyntämistä vaikeutti Tilastokeskuksen tilastolain (L 280/2004, 13 ) tulkinta, etteivät työntekijöiden kotikuntatiedot ole julkisia. Voimme jatkossa selvittää esimerkiksi keskimääräisiä kustannuksia kunnittain sekä arvioida kustannusten alueellisia eroja selittäviä tekijöitä. Timo Hujanen, etunimi.sukunimi@kela.fi,

14 14 Anita Haataja Lasten hoidon tavoitteet ja toteutus: paikallinen ristiriidassa kansallisen kanssa? Lastenhoidon tavoitteiden ja julkisen tuen saumakohta liittyy vanhempainrahakauden ja kotihoidontukikauden ajoitukseen. Pienten lasten hoidon rahoitus siirtyy valtiolta (sairausvakuutuksesta) kunnille, kun vanhempainrahakausi päättyy eli lapsi on 9 10 kuukauden ikäinen. Kunnat järjestävät ja rahoittavat niin päivähoitopalvelut kuin myös palveluille vaihtoehtoisen kotihoidon ja yksityisen hoidon tuen. Lastenhoito ja varhaiskasvatus sisältävät paitsi lasten hoidollisia ja kasvatuksellisia tavoitteita myös muita tavoitteita. Valtio tavoittelee sukupuolten tasa-arvoa, korkeaa työllisyyttä ja pitkiä työuria. Näiden tavoitteiden edistäminen heijastuu vanhempainrahajärjestelmään mutta ei kotihoidontukeen. Kotihoidontuki toimii tavoitteille jopa ristiriitaisesti, jos kunnat tavoittelevat päivähoitomenojen säästöjä paikallisten kuntalisien avulla. Ne nimittäin kannustavat vanhempia, lähinnä äitejä, hoitamaan lapsia kotona ja myöhentämään työhön paluuta. Valtion vastuu pienten lasten hoidon julkisesta tuesta on pysynyt ennallaan 1980-luvulta lähtien, koska vanhempainrahakauden pituus on käytännössä yhä sama. Sen sijaan kuntien vastuu kokonaisuudesta alkoi kasvaa, kun alle 3-vuotiaiden kotihoidon tuesta, hoitovapaasta ja subjektiivisista päivähoito-oikeuksista säädettiin 1980-luvulla. Myöskään kunnille myönnettävissä valtionosuuksissa päivähoitoon ei oteta huomioon, mikä osuus lapsista hoidetaan kalliimmin päivähoitopalvelujen piirissä ja mikä osuus hoitorahojen tukemana. Kuntien rooli verottajana, työnantajana ja hyvinvointipalvelujen tuottajana on erityinen. Ensiksikin kuntien työnantajamaksut ovat korkeammat kuin valtiolla ja yksityisellä sektorilla, eli palkkakustannukset ovat suhteellisesti muita sektoreita kalliimmat. Toiseksi, työllisyyden kasvu ei juuri kasvata kuntien verotuottoja, jos työllistyvät ovat pienipalkkaisia, sillä ansiotulovähennys leikkaa verotuottoja eniten pienistä palkoista. Koska tulonsiirroista kertyy suhteellisesti enemmän verotuloja kuin pienistä ansioista, vähenevät kuntien taloudelliset kannustimet tukea äitien työllistymistä pienipalkkaisiin töihin. Sama koskee kuntia työnantajana, kun ne harkitsevat työntekijöiden palkkaamista pysyviin työsuhteisiin hyvinvointipalveluihin. Valtion välittömiin verotuottoihin pienituloisten valinnat eivät vaikuta, koska pienituloiset eivät maksa valtion veroa. Pitkällä tähtäyksellä työllistyminen ja työurien pidentyminen hyödyttävät kuitenkin paitsi äitejä ja isiä sekä lapsiperheiden toimeentuloa, myös verottajia ja siten hyvinvointivaltion rahoitusta. Kansallisen ja paikallisen työllisyys- ja tasa-arvotavoitteiden tulisi tukea toisiaan, ja koko järjestelmän tulisi tarjota myös sijaa äitien, isien ja perheiden yksilöllisille valinnoille. Lastenhoitoon ja varhaiskasvatukseen liittyvät vapaat ja etuudet tulisi tehdä mahdollisimman selkeiksi vanhemmille, työnantajille ja päättäjille. Anita Haataja, etunimi.sukunimi@kela.fi, ,

15 15 Marketta Rajavaara Työvoiman käytön kysymykset ja sosiaalipalvelujen asema terveydenhuollon rahoitusta käsitelleissä ehdotuksissa Sosiaali- ja terveydenhuollon työvoimakysymykset otettava huomioon rahoitusmalleista keskusteltaessa. Suomessa työskentelee sosiaali- ja terveyspalveluissa ammattilaista eli enemmän työntekijöitä kuin koko maan teollisuudessa. Terveydenhuollon rahoitusta koskevissa asiantuntijaehdotuksissa on kuitenkin kiinnitetty yllättävän vähän huomiota työvoiman käyttöön. Ehdotuksissa on esitetty monenlaisia oletuksia terveydenhuollon työtehtävien vetovoiman, kannustavuuden ja tuottavuuden lisäämisestä sekä työvoiman liikkuvuudesta. Henkilöstökysymyksiä ei ole otettu toistaiseksi uudistamiskeskustelussa vakavasti huomioon. Asiantuntijakeskustelua on hallinnut huoli lääkäripulasta terveyskeskuksissa, mutta sosiaali- ja terveydenhuollon saatavuuden ongelmat koskettavat lähes kaikkia ammattiryhmiä. Toinen näkökohta, jota terveyspalvelujen rahoituskeskustelussa olisi pohdittava enemmän, on sosiaalipalvelujen huomattava merkitys palvelukokonaisuudessa. Sosiaali- ja terveyspalvelut on järjestetty suomalaisessa palvelujärjestelmässä kansainvälisesti vertaillen melko integroidusti, mutta sosiaali- ja terveyspalvelujen sisällöissä on huomattavia eroja. Terveydenhuollon rahoitusta on käytännössä hankalaa uudistaa, jos sosiaalipalvelujen kysymyksiä ei oteta samalla tarkasteluun. Marketta Rajavaara,

16 16 Hennamari Mikkola ja Lauri Virta Miten sairaanhoitovakuutus tulevaisuudessa korvaa lääkärinpalkkioita? Vuosi vuodelta suurentunut omavastuuosuus on rajoittanut yksityislääkäripalvelujen käyttöä. Käyntimäärät ovat vasta viime vuosina saavuttaneet 20 vuoden takaisen tason. Suhteessa tuloihin yksityislääkärissäkäynnit ovat kallistuneet erityisesti pienituloisille. Artikkeli pohtii korvausjärjestelmän uudistamisvaihtoehtoja kustannusneutraalisti: Järjestelmää selkeyttäisi vaikeaselkoisen taksoituksen korvaaminen euromääräisillä korvaussummilla. Lisäksi lääkäripalvelujen korvauksia voitaisiin rajata ja kohdentaa terveyspoliittisesti merkittävinä pidettäviin palveluihin. Esimerkiksi pelkkiä tarkastuskäyntejä (esim. silmälääkäreillä ja gynekologeilla) voitaisiin rajoittaa määrävuosiin (2 5 vuoden välein), sitä tiheämmät käynnit edellyttäisivät sairausdiagnoosin merkintää palkkiokuittiin. Koska lääkäripalvelujen hintaerot ovat huomattavia, potilaiden omavastuut saattaisivat pienentyä hintakaton avulla tai eri alueille soveltuvilla hintahaarukoilla. Hintasäätely saattaisi koitua vakuutettujen eduksi. Laajaa valinnanvapautta edustaa nk. henkilökohtaisen budjetin malli, jota käytetään esim. Hollannin sosiaalipalveluissa. Yksityisten palvelujen käyttöä edistäisi sairausvakuutuksen nykyinen korvausmenettelyn vaihto henkilökohtaiseen, kiinteään korvaussummaan, joka saattaisi riittää pienituloisten potilaiden tarpeisiin paremmin kuin nykykorvaukset. Nykyinen keskimääräinen sairaanhoitokorvaus (ilman lääkkeitä ja matkoja) on vakuutettua kohti n. 50 euroa vuoden ja 300 euroa viiden vuoden aikana. Kullekin vakuutetulle luotaisiin henkilökohtainen tili, josta hän tarvitessaan hyödyntäisi em. korvaussumman määräajassa lääkäri- tai hammaslääkäripalveluihin. Palvelujen käyttötiheyttä kuvaa hyvin se, että viiden vuoden aikana yksityisellä silmälääkärillä kävi väestöstä vain joka viides ja gynekologillakin naisista vain joka kolmas. Hennamari Mikkola, etunimi.sukunimi@kela.fi, ,

17 17 Katri Aaltonen, Jaana Martikainen, Leena Saastamoinen, Hanna Koskinen Onko monikanavaisuus lääkehuollon ongelma? Ruotsin lääkkeiden rahoitus- ja korvausjärjestelmää on esitetty mallina järjestelmästä, johon Suomen kannattaisi pyrkiä. Paljon hallinnollista työtä vaativa ja monimutkainen korvausjärjestelmä ja hoitojen monikanavainen rahoitus ovat seikkoja, joista suomalaista lääkkeiden rahoitus- ja korvausjärjestelmää usein moititaan. Merkittävin ero Ruotsin ja Suomen välillä lääkekustannusten hallinnassa ei kuitenkaan ole rahoitustapojen erilaisuus vaan se, että Ruotsissa lääkekustannuksia ja lääkemääräyskäytäntöä ohjataan voimallisesti ja ohjaus tehdään muilla kuin korvausjärjestelmän keinoin. Ruotsissa päätökset avohoidossa korvattavista lääkkeistä tehdään kuten Suomessakin valtakunnallisesti, mutta kaikkien lääkkeiden kustannusvastuu on maakunnilla. Ruotsin korvausjärjestelmässä lääkkeiden korvaustaso määräytyy lääkehoidon kustannusten perusteella, siihen eivät vaikuta sairauden laatu tai lääkkeen uutuus. Lääkemääräyskäytäntöä ja lääkekustannuksia Ruotsissa ohjaavat ja seuraavat maakuntien lääkekomiteat. Esimerkiksi Tukholman alueella lääkekomitea mm. antaa ohjeita lääkehoitojen valintaan, lähettää lääkäreille palautetta heidän määräyskäytännöstään ja tarvittaessa lähettää lääkehoitojen asiantuntijan lääkärin luo. Osassa maakunnista on lääkäreillä myös lääkebudjetteja. Suomessa laitoksissa ja avohoidossa käytettyjä lääkkeitä rahoitetaan eri kanavista: avohoidon lääkkeet rahoitetaan sairausvakuutuksesta ja laitoksissa käytettyjen lääkkeiden rahoituksesta vastaavat kunnat. Lääkäreiden määräyskäytäntöihin vaikuttaminen on kuitenkin Suomessa tällä hetkellä hyvin vähäistä. Ohjaus tapahtuu lähinnä korvausjärjestelmän kautta. Korkeimmat lääkekorvaukset pyritään ohjaamaan niille, jotka sairastavat vakavimpia sairauksia. Kalleimpien lääkkeiden korvattavuutta myös rajoitetaan niille potilasryhmille, joille lääkkeestä on tutkimusten mukaan eniten hyötyä. Jos Suomessa otettaisiin käyttöön samanlainen kustannusperusteinen korvausjärjestelmä kuin Ruotsissa, pitäisi määräyskäytäntöä kustannuskasvun hallitsemiseksi ohjata Ruotsin tavoin myös korvausjärjestelmän ulkopuolisin keinoin. Huolimatta erilaisista järjestelmistä maiden tunnusluvut ovat melko samanlaiset. Vuonna 2009 asukasta kohti lasketut lääkekustannukset olivat Suomessa 463 USD ja Ruotsissa 465 USD eikä julkisen rahoituksen osuudessa avohoidon lääkkeiden kustannuksista ollut juurikaan eroa. Suomessa osuus oli 57 % ja Ruotsissa 58 %. Vuosina lääkemenot kasvoivat Suomessa (2,9 %) vuosittain jonkin verran nopeammin kuin Ruotsissa (1,9 %). Katri Aaltonen, etunimi.sukunimi@kela.fi, Jaana Martikainen, etunimi.sukunimi@kela.fi, Leena Saastamoinen, etunimi.k.sukunimi@kela.fi, Hanna Koskinen, etunimi.sukunimi@kela.fi,

18 18 Sari Kehusmaa, Heikki Hiilamo ja Hennamari Mikkola Kelan hoivatilistä tukea omaishoitoon ja helpotusta kuntien kuluihin Tutkijat ehdottavat hoitotuen ja omaishoidontuen yhdistämistä Kelan hoivatiliksi. Merkittävä osa julkisen talouden kestävyysvajeesta aiheutuu kasvavan vanhusväestön hoidon järjestämisestä. Mikäli julkinen rahoitus ei enää riitä palvelujen järjestämiseen, joudutaan joko rajoittamaan palvelujen saantia tai nostamaan asiakkaiden rahoitusosuutta tarvitsemistaan palveluista. Jos kunnat rajoittavat palvelujen saantia, omaisten hoitovastuu kasvaa. Jo tällä hetkellä suomalaiset auttavat omaisiaan eniten EU-maissa. Omaisten apu myös säästää merkittävästi kuntien palvelumenoja. Mikäli taas asiakkaan rahoitusosuutta nostetaan, ihmisten on tiedettävä ja pystyttävä varautumaan siihen, paljonko he joutuvat tulevaisuudessa itse osallistumaan hoitonsa kustannuksiin. Siksi hoivapalvelujen rahoitus vaatii uusia läpinäkyvämpiä käytäntöjä. Omaishoidon ja kotona asumisen tukemiseen on etsittävä uusia joustavia malleja. Artikkelissa esitetään asiakkaalle kotona asumisen tukemiseen maksettavaa rahaa, hoivatiliä, jota asiakas voi käyttää tarvitsemiensa palveluiden ostoon ja siitä maksetaan myös omaishoitajan hoitopalkkio. Tileihin käytettäisiin hoitotuen ja omaishoitotuen määrärahat, jotka on aiemminkin maksettu. Samalla omaishoidon tuki siirtyisi Kelan maksettavaksi ja tuen maksatusperusteet yhtenäistyisivät samanlaisiksi koko maassa. Tilimallista on myönteisiä kokemuksia Hollannista ja Isosta-Britanniasta. Asiakkaat ovat tyytyväisiä valinnanvapauteen ja itsemääräämisoikeuden säilymiseen. Hoivatili olisi nykyistä järjestelmää joustavampi tapa vastata erilaisissa elämäntilanteissa olevien hoitajien ja hoidettavien tarpeisiin. Uudet vanhusikäluokat ovat aikaisempia tottuneempia palvelujen käyttäjiä ja heidän odotuksensa palvelujen tasosta ovat suuremmat. Kelan hoivatili keventäisi kahdella tavalla kuntien palveluihin kohdistuvaa painetta. Se mahdollistaisi palvelujen ostamisen entistä useammalle ja tukisi omaishoitoa, joka säästää merkittävästi kuntien palvelumenoja. Asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmaa tehtäessä arvioitaisiin, mitkä palvelut tarjoaa kunta, mitkä hankitaan Kelan hoivatilillä ja tyydyttääkö omaishoito niin suuren osan palvelutarpeesta, että tilille voidaan maksaa lisäksi omaishoito-osaa. Suomessa joudutaan ratkaisemaan kasvavan vanhusväestön hoivapalvelujen rahoitus. Tulevaisuudessa tarvitaan selkeä järjestelmä määrittelemään, minkä verran yhteiskunta osallistuu hoivapalvelujen rahoittamiseen. Sari Kehusmaa,

19 19 Hennamari Mikkola, Päivi Tillman, Heikki Hiilamo, Timo Hujanen, Jussi Tervola ja Jorma Järvisalo Sairausvakuutuksestako Gordionin solmun 1 avaaja? Muutostarpeita terveyspalvelujen rahoitusjärjestelmässä Sairausvakuutuksen menopaineet kuntien menopaineita pienemmät Ennusteiden perusteella suurimmat sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kasvupaineet koskevat vanhuspalveluja ja ikääntyneiden erikoissairaanhoitoa. Sairaanhoitovakuutukseen kohdistuvat menojen kasvupaineet ovat maltillisemmat. Tämä johtuu muun muassa siitä, että kunta maksaa ikääntyneiden lääkekulut kunnan rahoittamassa laitoshoidossa ja Kelan järjestämät kuntoutuspalvelut on suunnattu työikäisille. Vanhusten hoivaa tukevien sosiaalivakuutusetuuksien, kuten eläkettä saavien hoitotuen ja asumistuen, kulut kuitenkin kasvavat samaa tahtia kuin kuntien vanhuspalvelujen menot. Rahoituskeskustelu ajautui sivuraiteille Viimeaikainen keskustelu rahoituksen uudistamisesta on käsitellyt monikanavarahoitusta ja siitä erityisesti Kela-korvauksia yksityisiin palveluihin. Kansalaiset maksoivat suoraan omasta pussista yksityisten palvelujen käytöstä yli 600 miljoonaa euroa ja sairaanhoitovakuutus tuki tätä 274 miljoonalla eurolla. Yli 16 miljardin euron terveysmenojen potissa, yksipuolinen Kela-korvausten käsittely on ajanut rahoituskeskustelun sivuraiteille, eikä keskustelussa ole järkeviä mittasuhteita. Olennaisempia kysymyksiä ovat ikääntyneiden hoivan rahoitus ja sen riittävyys sekä kuntien valtionosuuden määrä ja kohdentuminen. Vahvistuuko valtio ohjaus ja sen keinot? Saadaanko edes perusterveydenhuolto kuntoon organisaatioratkaisuilla ilman rahallisia kannusteita? Rahoitusjärjestelmästä aito kannuste ja keskushallinnon ohjauksen työkalu Jos rahoitusjärjestelmä olisi kansallisen terveyspoliittisen ohjauksen työkalu, keskushallinnon vaikutusmahdollisuudet olisivat huomattavasti nykyistä suuremmat. Sosiaali- ja terveysministeriö voisi käyttää enemmän myös sairaanhoitovakuutuskorvauksia korvamerkittynä terveyspoliittisena työkaluna väestön tarpeiden mukaisesti ja puutteiden korjaamiseksi. Runsaan 10 vuoden aikana uudistukset ovat kohdistuneet pääosin lääkekorvausmenojen hillitsemiseen ja työterveyshuollon vahvistamiseen. 1 Gordionin solmu oli Zeuksen temppelissä Fryygian Gordionissa sijainnut monimutkainen solmu, jonka avaajasta legendan mukaan tulisi Aasian kuningas. Gordionin solmua käytetään myös metaforana ongelmanratkaisusta. Se kuvaa vaikeaa ongelmaa, johon ei löydetä ratkaisua. Kun Aleksanteri Suuri avasi solmun miekallaan, hän asetti ongelman uuteen kontekstiin, jossa oli mahdollisuus löytää ratkaisu.

20 20 Onko keskushallinnolla enää muuta kannustemekanismia käytössään kuin lainsäädäntö, uhkasakot ja informaatio-ohjaus? Vähälle huomiolle on jäänyt se, että sairausvakuutusmaksu on korvamerkittyä rahaa sosiaali- ja terveydenhuoltoon, toisin kuin kuntien valtionosuudet. Hyödyttääkö universaali uudistus palveluita eniten tarvitsevia? Tarvitaan täsmätoimia Järjestelmä- ja rahoitusuudistusehdotusten jaloja tavoitteita ovat olleet terveyteen liittyvien erojen kaventaminen ja pienituloisten hoitoon pääsyn edistäminen. Päästäänkö laajamittaisilla ja koko järjestelmää kattavilla uudistuksilla näihin tavoitteisiin? Onko edes realistista odottaa, että eniten palveluita tarvitsevien joukko hyötyisi näistä kokonaisuudistuksista? Ei ihme jos pienituloiset eivät yksityispalveluita käytä. Esimerkiksi yksityislääkäripalvelujen käytössä kaikkein pienituloisimpien omavastuut käyntiä kohden ovat lähes kaksinkertaistuneet suhteessa tuloihin viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana. Ehkä rahoitusjärjestelmän tehokkain keino vähentää terveyteen liittyviä eroja ja eriarvoisuutta on pienentää pienituloisten ja pitkäaikaissairaiden palveluista ja lääkkeistä maksamia omavastuita. Terveyskeskusmaksun poistaminen voisi olla hyvä alku. Kynnystä yksityisten palvelujen käyttöön voisi myös madaltaa. Retro voisi olla muotia myös perusterveydenhuollossa Toisin kuin kuntien, terveydenhuoltoalan yritysten toiminta saa voimansa joustavuudesta ja taloudellisista kannusteista. OECD:n tuoreessa raportissa (2012) esitetään suorite- ja väestöpohjaisten kannusteiden lisäämistä perusterveydenhuoltoon. Ennen kuin suurista palvelujen järjestämis- ja rahoitusratkaisuista on päästy yksimielisyyteen, perusterveydenhuoltoa voitaisiin tukea ja 1980-lukujen tyyliin myös rahallisesti ja kohdennetuilla kannusteilla. Sairaanhoitovakuutus tuki perusterveydenhuollon lääkäripalveluita vielä 1981 nykyrahassa noin 150 miljoonalla eurolla. Sairausvakuutus on onnistunut ratkaisu työterveyshuollossa miksei hyödynnetä tätä kokemusta? Hennamari Mikkola, ,

21 21 Kirjoittajat Katri Aaltonen, proviisori tutkija, Kela, Tutkimusosasto Antero Ahonen, FM erikoistutkija, Kela, Tutkimusosasto Ilona Autti-Rämö, LKT, dosentti tutkimusprofessori, terveystutkimuksen päällikkö, Kela, Tutkimusosasto Jenni Blomgren, VTT erikoistutkija, Kela, Tutkimusosasto Anita Haataja, VTT, dosentti johtava tutkija, Kela, Tutkimusosasto Heikki Hiilamo, VTT, FT, dosentti tutkimusprofessori, Kela, Tutkimusosasto Katariina Hinkka, LT, dosentti johtava tutkijalääkäri, Kela, Tutkimusosasto Timo Hujanen, TtM tutkija, Kela, Tutkimusosasto Jorma Järvisalo, LKT, dosentti tutkimusprofessori, Kelan ylilääkäri Laura Kalliomaa-Puha, OTT toimeentuloturvan tutkimuksen päällikkö, Kela, Tutkimusosasto Olli Kangas, VTT, dosentti tutkimusprofessori, osastopäällikkö, Kela, Tutkimusosasto Sari Kehusmaa, VTM tutkija, Kela, Tutkimusosasto Hanna Koskinen, TtM tutkija, Kela, Tutkimusosasto Toomas Kotkas, OTT, dosentti erikoistutkija, Kela, Tutkimusosasto Jouko Lind, VTT, dosentti johtava tutkija, Kela, Tutkimusosasto Jaana Martikainen, FaT lääketutkimuspäällikkö, Kela, Tutkimusosasto Yrjö Mattila, VTT, OTL kehittämispäällikkö, Kela, Tutkimusosasto Hennamari Mikkola, KTT, dosentti terveysturvan tutkimuksen päällikkö, Kela, Tutkimusosasto Mikko Niemelä, VTT, dosentti johtava tutkija, Kela, Tutkimusosasto

22 22 Marketta Rajavaara, VTT johtava tutkija, Kela, Tutkimusosasto ma. professori, Helsingin yliopisto, Sosiaalitieteiden laitos Leena Saastamoinen, FaT erikoistutkija, Kela, Tutkimusosasto Anna-Liisa Salminen, PhD, dosentti johtava tutkija, Kela, Tutkimusosasto Jussi Tervola, VTM tutkija, Kela, Tutkimusosasto Päivi Tillman, VTL tutkija, Kela, Tutkimusosasto Tuula Toikka, LuK tutkija, Kela, Tutkimusosasto Annamari Tuulio-Henriksson, FT, dosentti johtava tutkija, Kela, Tutkimusosasto Lauri Virta, LKT johtava tutkijalääkäri, Kela, Tutkimusosasto