Terveyshyötyä tuottava terveydenhuollon palveluohjaus?

Transkriptio

1 Kuvat: Terveyshyötyä tuottava terveydenhuollon palveluohjaus? Tepa-projektissa kokeiltujen toimintamallien vaikutusten ja vaikuttavuuden laadullinen arviointi Savon Vammaisasuntosäätiö/TEPA-projekti

2 Sisältö 1. Tepa-projekti 2. Tepa-projektissa kokeillut toimintamallit 3. Laadullisen arviointitutkimuksen tekeminen 4. Kehitysvammaiset henkilöt terveyspalvelujen käyttäjinä: profiilit 5. Konsultoivan sairaanhoitaja toimintamallin tuloksia ja vaikutuksia 6. Palvelukoordinaattori toimintamallin tuloksia ja vaikutuksia 7. Vaikutukset palveluketjujen kipupisteisiin 8. Terveyshyötymallin soveltaminen kehitysvammaisten terveyspalveluihin 9. Johtopäätelmiä

3 TEPA projekti ( ) Tarkoitus: Kehitysvammaisen henkilön aseman kehittäminen ja edistäminen terveydenhuollon palveluissa Päätavoite: kehittää kehitysvammaisille henkilöille terveydenhuollon lähipalveluita paremmin saataville ja saavutettavaksi Miksi? Laitosasumisen purkaminen v mennessä. Laitosasumista vastaavat palvelut lähipalveluista.

4 TEPA-projektin visio 2016

5 Arvot Jokaisella ihmisellä on oikeus tulla huomioon otetuksi, kuulluksi ja ymmärretyksi omana itsenään. Jokaisella ihmisellä on oikeus saada tukea ollakseen osallinen terveyden ja hyvinvoinnin lähipalveluista. Kumppanuus perustuu yhdessä sovittuihin käytäntöihin, luottamukseen ja vastavuoroisuuteen. Kehittämistyö perustuu hyviin käytäntöihin ja arvioituun tietoon.

6 Toiminnalliset tavoitteet Kokeilla terveydenhuollon ammattilaisen toimintamallia kehitysvammaisten avoterveydenhuoltoon Saada aikaiseksi toimivia, poikkihallinnollisia ja asiakaslähtöisiä palvelumalleja avoterveydenhuoltoon Perehdyttää sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöä kehitysvammaisten kuntalaisten kohtaamiseen

7 TEPA projektissa kokeillut toimintamallit

8 Lähtökohtia Esikuva Community nurse toiminta Englannissa Pohjatyö ETEVAn kehittämä konsultoivan sairaanhoitajan toimintamalli asumis- ja toimintayksiköihin osana vammaispalveluhanketta (Kaste-hanke) Lahden kaupungin vammaispalvelujen konsultoivan sairaanhoitajan malli (kosa 2015) Vertailu Asiakasvastaavatoiminta terveyshyötymallin pohjalta Diabetes-, astma tai muistihoitaja toiminta terveyskeskuksissa Kuntoutusohjaaja sairaalamaailmassa Palveluohjaaja sosiaali- ja vammaispalveluissa

9 Pilotoinnit Mikkelissä konsultoiva sairaanhoitaja toimintamalli asiakasta, kriteerein valittu Kokoaminen ja kokeilu ETEVAn mallin pohjalta Erilaisia asiakkuuksia ja yhteistyökumppaneita Mikä olisi hyvä kotipesä mallille? Ylä-Savon Sote palvelukoordinaattorin malli 5/ / asiakasta, kriteerein etsitty Mikkelin mallin palveluohjaukselliset elementit Seudullisuus, itsenäisesti asuvat, yhteistyön kehittäminen Miten rakentuu hyvä yhteistyö terveydenhuollon kanssa? Mikkelin konsultoivan sairaanhoitajan toimintamalli 2015 Valmis asiakaskunta palvelukodeista (n=50), 26 asiakasta, kriteeri terveydenhuollon tarve, matala kynnys Aiempien kokeilujen opit: selkeä yhteistyökumppani, yhteinen tietojärjestelmä terveyspalvelujen kanssa

10 Yhteiset elementit Jalkautuva työtapa: kohtaaminen kehitysvammaisen henkilön toimintaympäristössä ja hänelle läheisten henkilöiden kanssa Osaamistarpeet: kehitysvammaisuuden ja tukiverkoston tunteminen, terveystiedon ja palveluverkon tuntemus, verkostoituvan työtavan hallitseminen Toiminta: terveydentilan ja palveluiden kartoittaminen, tarpeen mukainen tiedonkeruu eri tahoilta tai hoitotiedoista, palvelupolun organisoiminen, seuranta, yhteistyön edistäminen Tiedon tiivistäminen: alkukartoitus terveydestä ja hyvinvoinnista, muutos näkyviin toimintakyvyssä ja terveydessä nykytilassa, hoitotiivistelmän tekeminen Tiedon välittäminen: suoraan terveydenhuollon tietojärjestelmään tiedon välittäminen nykytilanteesta sekä ilmenneistä muutoksista, tai kootun hoitotiivistelmän avulla terveydenhuoltoa ennakkoon informoiden

11 Pilotoinneista odotetut ja tavoitellut vaikutukset Kehitysvammainen henkilö - Asiakkaina olevien terveystilanteen paraneminen, hyvän kohtaamisen lisääntyminen, ymmärretyksi tuleminen ja tiedon saaminen omista terveysasioista, palvelupoluille pääsyn helpottuminen - Selkeämmät palveluketjut: oikea-aikaiset ja tarpeenmukaiset palvelut - Yhdenvertaisuus muiden kuntalaisten kanssa, syrjäytymisen väheneminen palveluista ja hyvinvoinnin kasvu Läheiset ja lähityöntekijät - Koordinointitaakan väheneminen, yhteistyön lisääntyminen - Tiedon saaminen läheisen terveydestä ja palveluista - Osaamisen kasvaminen terveysasioista (erit. lähityöntekijät - Palveluketjujen selkiytyminen ja tiedon kasvu

12 Pilotoinneista odotetut ja tavoitellut vaikutukset Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset - Asiakastyön myötä kehitysvammatietouden sekä osaamisen lisääntyminen - Tiedon ja osaamisen lisääntyminen palveluverkosta, työnjaon sekä vastuuasioiden selkiytyminen - Kehitysvammaosaamisen saaminen peruspalveluissa toimivien henkilöiden tueksi Palvelujärjestelmä ja yhteiskunta - Uusi palvelumalli kehitysvammaisten henkilöiden avoterveydenhuoltoon - Selkeät palveluketjut kehitysvammaisille henkilöille suunnitellut ja kustannustehokkaat palvelukokonaisuudet

13 Konsultoiva sairaanhoitaja 2013 arviointi Väliraportissa 2014 esitettiin laadullisen vaikutusten ja vaikuttavuuden arvioinnin tulokset ensimmäisestä kosa kokeilusta pilotointi tuotti hyviä ja eteenpäin vieviä vaikutuksia kehitysvammaisten henkilöiden, läheisten. lähityöntekijöiden ja sote-ammattilaisten osalta Kustannusvaikuttavuusselvityksen ensimmäinen vaihe kustannusvaikuttavuus tehtiin viiden tapauksen pohjalta paras hyöty ja teho konsultoivasta sairaanhoitajasta vaikutti tulevan vaikeasti vammaisten ja pyöröoveen joutuneiden henkilöiden kohdalla Konsultoivan sairaanhoitajan 2015 vuoden kokeilu

14 Toimintamallien arviointi

15 Arviointikysymykset 1.) Millaisia vaikutuksia projektin asiakastyöllä on ollut kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon palveluketjuihin ja niissä koettuihin ongelmiin kehitysvammaisen henkilön, hänen lähiverkostonsa ja sosiaali-ja terveydenhuollon ammattilaisten näkökulmasta? 2.) Miten projektin asiakastyöllä on vaikutettu terveyshyötyä tuottaviin elementteihin ja kehitysvammaisen saamaan terveyshyötyyn terveydenhuollon palveluissa?

16 Kehitysvammaisten henkilöiden sekä lähiverkoston kokemat ongelmat terveyspalvelujen järjestelmässä Kehitysvammaisille henkilöille tärkeät asiat kohtaamisessa sekä palvelujen käytössä ovat sattumanvaraisia: kohteliaisuus, tilanteita ennakoiva tieto, tiedon saaminen omasta hoidosta, vuorovaikutuksen osapuolena huomiointi Kehitysvammaisen henkilöiden oikea-aikainen palvelunsaanti, erityisesti palveluihin pääsy, on vaikeaa. Näkyy palvelupolulla useana perättäisenä aloituksena ilman jatkosuunnitelmaa. Omaisten ja lähityöntekijöiden koordinaatiovastuun kasvaminen kohtuuttomaksi terveysasioiden kasautuessa ja kriisiytyessä Omaisille voi tulla yllätyksenä aikuisten lasten terveydenhuollon siirtyminen perusterveydenhuollon vastuulle. Lapsuuden palvelut erikoissairaanhoidosta ja erityishuollosta päättyvät. Omaisten tärkeä tuki saattajana tai kehitysvammaisen henkilön elämäntapamuutoksissa

17 Jatkuu Lähityöntekijöille on haastavinta, kun kehitysvammaisen henkilön terveysongelmat kasaantuvat ja monimutkaistuvat. Kokonaisvastuussa oleva taho katoaa monien palvelujen pyöröovessa. Terveydenhuollon ammattilaisilla ei ole tietoa kehitysvammaisten henkilöiden palveluista ja eri palvelujen työnjaosta. Palvelujärjestelmä on hajanainen. Hajanaisuus johtuu epäluottamuksesta, kokonaisvastuun katoamisesta, yhteistyön puutteesta, kahtiajakautuneesta terveydenhuollosta, päivystyspainotteisuus vastaanottopalveluissa Mielenterveyden peruspalveluissa ei ole, tai ei koeta olevan, työskentelytapoja, joita voidaan soveltaa kehitysvammaisiin henkilöihin Kotiuttamistilanteissa sairaaloissa ei olla tarpeeksi tietoisia kodin olosuhteista. Rajapinnalla käydään turhauttavaa kiistelyä vastuista. Tiedot: Tepa projektin palvelupolkukartoitus 2013

18 Terveyshyötymalli ja sen kuusi elementtiä Lähde:

19 Mittarit Asiakas/palvelunkäyttäjäprofiilit: Profiilin määrittäjät: ikä, palvelujen käytön määrä Muut profiiliin vaikuttaneet tekijät: palvelujen käytön sisältö (mitä palveluja) asumisen muoto, kokeilu, jossa henkilö ollut mukana Laskettu projektin asiakastiedoista, 52 asiakkaan palvelun käyttö Elämänlaatu: Eq-5D mittari Liikkuminen, arjen toiminnat, osallisuus, mieliala, kipu ja epämukava tunne Pääasiassa lähityöntekijän arviointi, joitain kehitysvammaisten henkilöiden omia näkemyksiä Odotetut vaikutukset ja niiden toteutumisen mittaus Lomakekysely: palvelupolkukartoituksen pohjalta Koetut hyödyt ja vaikutukset kehitysvammaiselle, omaiselle, lähityöntekijälle, sote-ammattilaiselle Puolistrukturoitu haastattelu

20 Aineisto Konsultoivan sairaanhoitaja kehitysvammaista henkilöä, joilla selkeä asiakasprosessi 10 kk aikana Lähityöntekijöiden haastattelut + elämänlaadun kyselyt (lähityöntekijän arvio kehitysvammaisesta henkilöstä ja palveluista), noin 3 kuukautta intervention jälkeen Haastattelut omaisille sekä sote-ammattilaisille Samat kehitysvammaiset henkilöt myös kustannusvaikuttavuuden arvioinnissa Ryhmähaastattelut palvelukotien työntekijöille Mikkelissä Palvelukoordinaattori asiakasta: jälkihaastattelu 3 kuukauden päästä interventiosta, Lomakekysely elämänlaadusta: täyttäjinä asiakkaita ja/tai omaisia ja lähityöntekijöitä. Ryhmähaastattelut palvelukotien työntekijöille Ylä-Savossa + asiakastyön kirjaukset 40 asiakkaalta

21 Kehitysvammaiset henkilöt terveyspalvelun käyttäjinä: asiakasprofiilit

22 1. Palvelunkäyttäjäprofiilit projektin asiakkaat: 52 henkilöä (/57) - Ikä - terveyspalvelujen käyttömäärä / ½ vuotta 5. 3.

23 PROFIILIT Määrä (n= 52) Terveyspalvelu, josta asiakas hyötyy 1. Pyöröoven vanki 4 Kotihoito ja kotisairaala, suunnitelmallinen työnjako ja toimintaohjeet kaikille 2. Runsaasti palveluja käyttävä 11 Terveyskeskus ja suunnitelmallinen työnjako eri palvelujen kesken (myös kotihoito mukana) 3. Alustavat terveyshuolet ja riskit 8 Matala kynnyksen terveysneuvonta ja palveluohjaus kotiin ja asiakkaille 4. Ikääntyvä 17 Säännöllinen terveystarkastus 5. Vähän palveluja käyttävä 13 Säännöllinen terveystarkastus

24 Konsultoivan sairaanhoitaja 2015 toimintamallin arviointi

25 Pyöröoven vanki N=2 2. Runsaasti palveluja käyttävä N=6 3. Alustavat terveyshuolet ja riskit N=4 Keskeisimmät tulokset (25 asiakasta) Terveys- ja hoitosuunnitelmat ja suunnitelman koordinointi niin, että raskasta päivystys- ja vuodeosastokierrettä on suunnattu kotona tehtäväksi: yhteydet kotisairaalaan ja kotisairaanhoitoon Terveyskartoituksen tekeminen ja lääkärintarkastus perusterveydenhuollossa. Terveys- ja hoitosuunnitelmat, jotka sisältävät hoito- ohjeita ja linjauksia sekä työnjakoa palvelujen välillä Terveyskartoitus ja tietojen yhteen kokoaminen, somaattiset ongelmat perusterveydenhuoltoon. Ohjeistukset terveysriskien vähentämiseen ja ohjausta terveysasioihin. Osalle terveys- ja hoitosuunnitelma. 4. Ikääntyvä N=8 Terveyskartoitus ja lääkärintarkastus perusterveydenhuollossa. Osalle terveys- ja hoitosuunnitelma, sekä osalle säännöllisiä kontrollikäyntejä. 5. Vähän palveluja käyttävä N=5 Ohjausta terveysasioihin, tarpeen mukaan perusterveydenhuoltoon

26 Konsultoivan sairaanhoitajan käyttämä työmäärä (arvioinnissa mukana olevat 8 asiakasta)

27 Tarkennusta Lisäksi tiedon keruuseen: pyöröoven vangeille ja runsaasti palveluja käyttäville 1 työpäivä / asiakas alkaville ongelmille n. 2 tuntia /asiakas. Muut kaksi profiilia ovat selkeästi vähemmän työllistäviä yksilöllisesti tarkasteltuna. Yhden asiakasprosessin kesto: aktiivinen vaihe n. 2 kk, seurantaa seuraavat 2 kk Arviointiin valittiin 8 tapausta vaikeavammaisista asiakkaista, joilla ennätti 10 kuukauden sisällä olemaan ehjä asiakasprosessi konsultoivan sairaanhoitajan kokeilussa Haluttiin varmistaa kustannusvaikutusarvioinnin vaihe 1 saatu tulos siitä, kenelle koordinoivasta työstä on hyötyä. Vain kolme profiilia edustettuna, kahdesta muusta parempaa tietoa palvelukoordinaattorikokeilusta

28 Pyöröoven vanki Tuloksia Kehitysvammainen henkilö Omainen / lähityöntekijä Terveys- ja hoitosuunnitelmat kodin ja terveyspalvelujen yhteiseksi välineeksi, päivystyskierteen katkaisu, palvelujen suuntaaminen kotisairaanhoitoon ja kotisairaalapalveluihin Kotiin suuntautuva hoito parantaa elämänlaatua: näkyy virkeytenä ja osallistumisena (pitkä prosessi), päivystyskierre tuntuu helpottuneen Omaista helpottaa se, että jollakin on aktiivinen ote kehitysvammaisen henkilön terveysasioihin eivätkä ne ajelehdi. Päivystyksessä käyntiajat lyhentyneet. Apu koordinointiin ja eri tahojen yhteiseen pöytään saamiseen.

29 Runsaasti palveluja käyttävät Tuloksia Kehitysvammainen henkilö Omainen /lähityöntekijä Terveyskartoitukset ja perusterveydenhuollon tarkastus. Terveys- ja hoitosuunnitelmat useimmille. Elämälaadun kohoaminen: epämukavan olon väheneminen, valittaminen ja kiukunpuuskat vähentyneet, mielialan nousu Yksi sairaanhoitaja, jonka kautta voidaan hoitaa asioita: helpottaa asioiden hallussa pysymistä. Paljoudesta löytyvät ne asiat, jotka - pitää hoitaa heti - voivat odottaa - Joita voi seurata Joku pysähtyy ongelmien äärelle eikä ohita niitä kuuntelematta.

30 Tuloksia Kehitysvammainen henkilö Omainen / lähityöntekijä Alustavat terveyshuolet Hajallaan sijaitsevat terveystiedot on koottu yhteen. Tarpeenmukaiset terveysasiat on käsitelty perusterveydenhuollossa. Ohjeita terveysriskien vähentämiseen ja ongelmien ehkäisyyn, osalle terveys- ja hoitosuunnitelma. Nopeampi terveysasian selvittely. Mielialan nouseminen, kun oma huoli terveydestä vähentynyt, kipu ja levoton olotila vähentynyt, liikkuminen helpottunut. Yleislääketieteellinen näkökulma tuottaa uusia palvelumahdollisuuksia esim. ravitsemusterapia Matala kynnys epäilyjen selvittelyyn ja mielipiteen kysymiseen: sairaanhoitaja tuntee asiakkaan ja hänellä on pääsy terveystietoihin.

31 Mihin on siis on vaikutettu? Kehitysvammaisella henkilöillä - Elämänlaadun paranemiseen, terveysasioiden tutkimisessa alkuun pääsyyn, jatkohoidon suunnitelmallisuuteen Omaisilla - Turvallisuuden tunteeseen siitä, että oman läheisen asioita selvitetään ja asiat ovat yksissä käsissä Lähityöntekijöillä - Terveydenhuollon puolelta on olemassa tulkki ja heidän havaintonsa arjessa saa painoarvoa myös terveydenhuollon puolella - Varmuus asiakkaan terveysasioissa lisääntynyt, apua terveysasioiden seurantaan ja tulkintaan, ulkopuoliset silmät tuovat sekaviin vyyhtiin uutta näkemystä

32 Sote-ammattilaisten ja palvelujärjestelmän hyöty Sote-ammattilaiset Hyötyä tietojen kokoamisesta, päivittämisestä ja hoitosuunnitelmien pohjatyön tekemisestä sekä tiedon saamisessa kehitysvammaisten palveluista Tiedonkerääminen ja pohjatyö on lisännyt ennakoivaa työtä, täsmällisempää seurantatietoa sekä oikea-aikaista päätöksentekoa Konsultoiva sairaanhoitaja toimii puolin ja toisin esimerkkinä Palvelu/hoitoketju Asiakastyön koordinointi ja aktiivinen aloite suunnitelmallisuus ja onnistuneet aloitukset, nopeammat polut Kehitysvammaisten henkilöiden tarpeet ja kohtaamat ongelmat näkyviin terveydenhuollossa aiemmin ei edes tunnistettu Verkostojen kokoaminen, yhteistyön lisääntyminen muihin ammattilaisiin Yleislääketieteestä lähtevän palveluketjun ensisijaisuus

33 Entäpä kustannukset?

34 Miltä näyttää?

35 Miltäpä näyttää?

36 Loppuraportti TEPA projekti Muutokset kustannuksissa asiakasprofiileittain 3 6 Profiili 1: Pyöröoviasiakas (2 asiakasta) muutokset kustannuksissa yhteensä (keskimäärin /henkilö) Keskeinen selittävä tekijä sairaalavuorokausien väheneminen Profiili 2: Paljon terveysongelmia palveluiden runsasta hajakäyttöä (4 asiakasta) muutokset kustannuksissa yhteensä (keskimäärin 222 /asiakas) Keskeinen selittävä tekijä lääkärikäyntien lisäys Profiili 3: Alustavat terveysongelmat/pieni kynnys alkaville terveysongelmille (2 asiakasta) muutokset kustannuksissa yhteensä (keskimäärin 922 /asiakas) Keskeinen selittävä tekijä yhden henkilön vähäinen palveluiden käyttö ennen hoitojaksoa

37 Loppuraportti TEPA projekti Yhteenvetoa konsultoivan sairaanhoitajan työstä 3 7 Konsultoivan sairaanhoitajan työtä ja kustannuksia ei ole sisällytetty laskelmiin, koska eri tehtävien kustannustietoa ei ollut saatavilla. Vaiheessa I sairaanhoitaja tapasi asiakkaita yhteensä 33 kertaa, lisäksi konsultoiva sairaanhoitaja piti asiakkaisiin yhteyttä puhelimitse ja koordinoi moniammatillisen työryhmän kokoontumisia Käyntien arvioitu kokonaiskustannus (766 /hlö) (käynnin hintatieto Kapiaisen ym mukaan) Konsultoivan sairaanhoitajan työn luonne muuttui hieman Vaiheessa II: Kohteena vaikeasti vammaiset henkilöt Matala kynnys yhteydenottoon terveysasioissa Vaiheessa II konsultoivan sairaanhoitaja tapasi asiakkaita yhteensä 18 kertaa, osallistui vastaanotolle tai hoito-/muihin asiakaskohtaisiin palavereihin 16 kertaa, puhelinkontakteja oli 118 kertaa, kirjauksia Efficaan 23 kertaa.

38 Loppuraportti TEPA projekti Yhteenvetoa arvioinneista 3 8 Tutkimuksen mukaan keskeisimmät muutokset kehitysvammaisten henkilöiden terveyspalveluiden käytössä ja kustannuksissa konsultoivan sairaanhoitajan jakson aikana ja jälkeen: Vähentynyt raskaampien/intensiivisten palveluiden käyttö; vaiheessa I sairaalajaksoista johtuvat kustannukset laskivat 100 %, II vaiheessa 87 % Vaalijalan palveluiden kustannukset vähenivät vaiheessa II noin 54 % Perusterveydenhuollon palveluiden käyttö lisääntyy, erityisesti konsultoivan sairaanhoitajan jakson aikana; Käynnit lääkärillä ja sairaanhoitajalla lisääntyivät jakson aikana molemmissa arvioissa, palvelunkäyttö väheni jakson jälkeen (vaiheessa I)

39 Loppuraportti TEPA projekti Yhteenvetoa 3 9 Arvioinnin mukaan konsultoivan sairaanhoitajan toimintamalli näyttää liittyvän vähentyneisiin sairaalajaksoihin ja lisääntyneeseen perusterveydenhuollon palveluiden käyttöön, lisäksi Vaalijalan kuntoutuskeskuksen ja kehitysvammapoliklinikan palveluiden käyttö on vähentynyt konsultoivan sairaanhoitajan hoitojakson alettua Konsultoivan sairaanhoitajan mallin myötä kehitysvammaisten henkilöiden palveluiden käyttö on muuttunut ja palveluiden käytöstä aiheutuneet kustannukset laskeneet Tutkimuksen rajoitukset: Lyhyt seuranta-aika (erityisesti vaiheessa II) Yksityiskohtainen tieto kuntoutuskeskuksen palveluiden (Vaalijala) käytöstä puuttuu (erityisesti vaiheessa II) Konsultoivan sairaanhoitajan työn kustannusta ei sisällytetty laskelmiin

40 Palvelukoordinaattorin toimintamallin arviointi

41 Pyöröoven vanki N=2 2. Runsaasti palveluja käyttävä N=3 3. Alustavat terveyshuolet ja riskit N=1 Keskeisimmät tulokset Hoitotiivistelmät ja vastuiden kuvaaminen, verkostotapaaminen sekavan palveluvyyhdin ratkaisemiseksi (aikuispsykiatria mukana) Hoitotiivistelmät, jossa todennettiin palvelujen runsas käyttö, verkostopalaveri ja yhteinen sopiminen palveluista. Hoitotiivistelmä: työnjako mielenterveyspalvelujen, terveyskeskuksen sekä kehitysvammapoliklinikan kanssa 4. Ikääntyvä N=3 Sama kuin edelle, kehitysvammaisille potilaille uusia asioita mielenterveyspalveluista (psyk.sh. Jalkautuminen, lähityöntekijä mukana tapaamisessa) 5. Vähän palveluja käyttävä N=6 Sama kuin edellä: työterveydenhuollon tyyppinen terveystarkastus, päivitettyjä rokotuksia, kontrolleja sekä jatkon suunnittelua

42 Palvelukoordinaattorin käyttämä aika

43 Tarkennettuna Vertailua (molemmista puuttuu terveystiedon keräämiseen ja kokoamiseen käytetty aika + matka-ajat) noin 21 työpäivää 11 tuntia 30 minuuttia /asiakas vrt. konsultoivan sairaanhoitajan 8 asiakasta noin 10 työpäivää 10 tuntia 15 minuuttia /asiakas Pyöröoviasiakkaiden sekä mielenterveysasioiden ollessa mukana palveluissa koordinaattori vaikutti jäävän sivustakatsojaksi Konsultoivan sairaanhoitajan työ meni terveysasioissa syvemmälle, palvelukoordinaattorin työ pintapuolinen ja rutiinimainen valmentava ja ohjaava työ nousi esille itsenäisesti asuvien asiakkaiden kanssa

44 Vaikutukset kehitysvammaisten henkilöiden näkökulmasta Pyöröoviasiakkaat sekä runsaasti palveluja käyttävä Asiakkaiden ongelmina toimintakyvyn aleneminen, käyttäytyminen, monet palvelutahot palvelukoordinaattorilla ei avaimia näihin asioihin, tarve terveydenhuollon ammattilaisen panokseen. Kuitenkin: Hoitotiivistelmä runsas palvelujen käyttö esille ja pohja palvelujen jatkosuunnittelulle Kehitysvammaisen henkilön asian äärelle on pysähdytty ja verkostoja on saatu koottua yhteen Yhteistyökumppanuus vastaanoton sairaanhoitajien kanssa tärkeää

45 Vaikutukset kehitysvammaisen henkilön näkökulmasta Alkava terveysongelma ja riski saatiin esille - työnjakoon liittyvät ongelmat mm. Vaalijalassa määrätyt lääkitykset ja turvaverikokeet omalla paikkakunnalla - Ennaltaehkäisevät teemat: tupakka, seksi, ravitsemus ja liikunta - Omaohjaajan kanssa mielenterveyspalveluissa käyminen - Elämänlaadun parantuminen kipujen vähennyttyä ja mielialan parantuessa Ikääntyvän terveysongelmat ja riski Elämänlaadussa ei muutosta Palveluketju selkiytyi hoitotiivistelmän ansiosta, terveystarkastuksia Kehitysvammapalvelujen, terveyspalvelujen ja mielenterveyspalvelujen koordinointi haasteellinen pala, mutta onnistumisia mm. kotikäynti mielenterveyspalveluista Vähän terveyspalveluja käyttävät - Koetun kivun ja epämukavuuden tunteen suhteen paranemista - Osalla mieliala parantunut - Suunnitelmat oman terveyden edistämiseen

46 Vaikutuksia lisää Omaisten näkökulmasta Koordinointitaakan helpottuminen ja luottamus asioiden hoitamiseen Omaisten kiinnostuksen lisääntyminen kehitysvammaisen henkilön terveysasioihin Iäkkäiden omaisten hiljainen tieto myös potilasjärjestelmiin Lähityöntekijöille Suunnitelmallisuus on lisääntynyt myös omassa työssä ja terveystieto löytyy helpommin Erityisesti päivä- ja työtoiminnan työntekijöiden ja omaisten välistä yhteistyötä on aukaistu terveysasioissa Palveluketjutyö (projektin verkostotyö) on selkeyttänyt palveluja ja lisännyt yhteistyötä terveyspalvelujen kanssa

47 Vaikutuksia lisää Terveydenhuollon ammattilaisten näkökulmasta Hoitotiivistelmän ja tiedon keruun merkitys on suuri palvelujen käynnistymiseen ja palveluketjuun, työtä ei kukaan tee Lähityöntekijöiden mielestä ammattilaisten asennoituminen kehitysvammaisia kohtaan on ennakkoluulottomampaa Keskustelua on käyty kehitysvammaisten henkilöiden tarpeista Mielenterveyspalveluissa uutta rohkeutta vaikka koulutusta teemaan tarvitaan lisää Palvelujärjestelmän näkökulmasta Suunnitelmallisuus on virtaviivaistanut palveluketjuja Hoitotiivistelmä on helpottanut palvelujen suunnittelua ja käyttöä Yleistä ymmärrystä kehitysvammaisten henkilöiden lähipalveluihin syntynyt

48 Palveluketjun ja -järjestelmän kipupisteisiin vaikuttaminen

49 Arviointikysymys 1: palveluketjun kipupisteet ja vaikutukset niihin. Kipupisteitä: Kehitysvammaisten henkilöiden hyvä kohtaaminen on sattumanvaraista. Tämä voi johtaa siihen, ettei palvelupolulla päästä alkua pidemmälle. Terveydenhuollon ammattilaisilla ei ole tietoa kehitysvammaisuudesta ja heidän palveluistaan Omaisia ja lähiohjaajia ei aina kuulla vastaanotolla Vaikutukset Asiakastyössä on tuotettu odotettuja ja eteenpäin vieviä vaikutuksia kehitysvammaisilla, heidän omaisillaan sekä lähityöntekijöillä. Vaikutukset näkyvät niille terveydenhuollon ammattilaisille, jotka ovat olleet mukana asiakastapauksissa. Hyvät vaikutukset tuottavat asiakasymmärrystä ja sujuvia palvelukokemuksia laajemmalle kehitysvammaisten henkilöiden joukolle.

50 Arviointikysymys 1 jatkuu. Kipupisteitä: Kehitysvammaisen henkilön oikea-aikainen palvelun saanti, erityisesti palveluihin pääsy, on vaikeaa. Vaikutukset: Konsultoivan sairaanhoitajan tekemä matalan kynnyksen terveyskartoitus sekä kotiseurannan ja hoidon ohjeiden antaminen on nopeuttanut terveyspalveluihin lähtemistä ja siellä eteenpäin pääsemistä häntä hyödyttäviin palveluihin. Tämä näkyy elämänlaadun kasvamisena kehitysvammaisilla henkilöillä. Palvelukoordinaattorin yhteistyö vastaanottotoiminnan sairaanhoitajiin on vaikuttanut säännöllisen kontaktin saamiseen heille, joilla on terveysriskejä.

51 Arviointikysymys 1 jatkuu: Kipupisteitä: Haastavinta on, kun kehitysvammaisen henkilön terveysongelmat kasaantuvat ja monimutkaistuvat. Kokonaisvastuussa oleva taho katoaa helposti monien palvelutahojen pyöröovessa. Omaisten ja lähityöntekijöiden koordinointivastuu muodostuu kohtuuttomaksi ja muuttuu tulipalojen sammuttamiseksi. Vaikutukset: Konsultoivan sairaanhoitajan tekemä terveysongelmien kokoaminen yhteen ja perusterveydenhuollossa tehty tarkastelu on johtanut terveys- ja hoitosuunnitelmien tekemiseen. Nämä parantavat työnjakoa ja selkeyttää palveluketjua. Lähityöntekijöiden osaaminen terveysasioissa on parantunut ja se helpottaa koordinointia. Palvelukoordinaattorin tekemällä kokonaisuuden tiivistämisellä on ollut selkeyttävä vaikutus palveluketjuun, yhteistyö on lisääntynyt ja omaisten koordinaatiovastuuta on kyetty helpottamaan.

52 Kipupisteet Arviointikysymys 1 jatkuu Palvelujärjestelmä on hajanainen: luottamuksen puute, akuutin tyrannia, kahtiajakoinen terveydenhuolto ja yhteistyön puute Vaikutuksia Omaisten ja lähityöntekijöiden kokema luottamus on lisääntynyt haastavien tilanteiden vakiintuminen ja yhteisten toimintatapojen löytäminen arkeen Tietoisuutta ja yhteistyötä on lisätty eri toimijoiden kesken Vakiintuneiden yhteistyön rakenteiden luomiseen ei ole päästy: liikkeelle kuitenkin (nimetyt vastaanottotoiminnan sairaanhoitajat Ylä-Savossa ja kotihoidon sairaanhoitajat Mikkelissä) Mielenterveyden palveluketju on kuvattu Ylä-Savossa verkostotyö jatkuu

53 Arviointikysymys 1 jatkuu Kipupisteitä Mielenterveyden peruspalveluissa ei ole, tai ei koeta olevan, työskentelytapoja, joita voidaan soveltaa kehitysvammaisiin henkilöihin Vaikutukset Perusterveydenhuollon terveystarkastus ja suunnitelmallisuus on tuottanut hyviä tuloksia heidänkin osalta, joilla on ollut mielenterveysongelmiksi epäiltyjä ongelmia. Mielenterveyspalvelut ovat hankalasti saatavissa kehitysvammaisille henkilöille lähipalveluina. Palvelut ovat kuitenkin lähteneet varovasti kehittymään erityisesti Ylä- Savossa.

54 Mahdollisuus vaikuttavuuteen Tiedon ja osaamisen pysyvyyteen vaikuttaa parhaiten kehitysvammaosaamisen saaminen ammatillisiin koulutussisältöihin. Kehitysvammaisten henkilöiden olisi sinnikkäästi käytettävä normipalveluja, jotta tottumus kohtaamiseen lisääntyisi. Matalan kynnyksen terveyspalvelu ja ohjaus toimii vahvistuksena perusterveydenhuollolle ja sen ensisijaisuudelle Elämänlaadun paraneminen vähentää autettavuutta ja raskaampien palvelujen tarvetta. Kevyempien palvelujen käyttäminen varhaisemmassa vaiheessa ehkäisee ongelmien kasaantumista. Suunnitelmallinen ja ennakoiva työtapa kokoaa palvelun käytön kustannuksia alkupäähän perusterveydenhuoltoon ja vähentää niitä erityisesti sairaalavuorokausista. Tarvitaan päätös siitä, että kehitysvammaisten henkilöiden terveydenhuollon kokonaisvastuu on perusterveydenhuollossa, myös kuntoutusvastuun ollessa muulla taholla. Olisiko syytä luoda valtakunnallista mielenterveystyön hanketta, jossa lähipalveluihin kerättäisiin työkaluja ja kokeiltaisiin uusia menetelmiä?

55 Terveyshyödyn tuottaminen kehitysvammaiselle henkilölle

56 Yhteisö Määritelmä Terveydenhuolto tekee yhteistyötä tehdään kunnan muiden toimialojen kuten esimerkiksi sosiaali-, sivistys- ja liikuntatoimen kanssa. Kolmannen sektorin toimijoiden, järjestöjen ja yhteisöjen sekä seurakuntien, kanssa toimitaan yhteistyössä potilaan ja asiakkaan parhaaksi. Potilasjärjestöillä on merkittävä rooli asiakkaan tukemisessa. Vaikutettu Projekti on tuottanut työtapaa, jonka ytimessä on vapaa liikkuvuus hallintorajojen yli. Tarkoitus on etsiä asiakkaalle parhaiten sopiva palveluyhdistelmä terveydenhuollon, sosiaalipalvelujen ja kuntoutuksen palveluista. Tässä on onnistuttu hyvin ja kehitysvammaisille on löytynyt uusia palveluja (esim. ravitsemusterapia ennakoivana)

57 Määritelmä JOHTO - PALVELUNTUOTTAJA Organisaatioiden johto on sitoutunut toiminnan kehittämiseen ja suuntaamaan toimintaa pitkäaikaissairaiden potilaiden hoitoon. Uudenlaisen toiminnan kehittäminen vaatii johdolta näkyvää tukea kaikilla toiminnan tasoilla. Keskeistä on yhteisten arvojen, visioiden, tavoitteiden ja strategioiden määrittäminen organisaatioissa Vaikutettu Projekti on tavoittanut hyvin avainhenkilöt perusterveydenhuollon organisaatioissa. Asiakastyö on ollut hyväksyttyä. Kehitysvammaisten henkilöiden asemasta terveydenhuollossa on alettu keskustelemaan sekä luomaan linjaa heidän terveyspalveluihin. Projektin ulkopuolisuus organisaatioista on tarkoittanut sitä, ettei näkyvää tukea ole saatu mm. koulutusten järjestämiseen henkilöstölle. Tuki on ollut jossain määrin pintapuolista.

58 Määritelmä Omahoito on potilaslähtöistä toimintaa, jossa ammattihenkilö kyselemällä, kuuntelemalla ja neuvottelemalla potilaan kanssa ottaa selvää tämän toiveista ja arkielämästä... Omahoidolla tavoitellaan potilaan tai asiakkaan omaa motivoitumista hoidon eteenpäin vientiin. Keskeinen työväline omahoidon tukemisessa on potilaslähtöinen terveys- ja hoitosuunnitelma. Vaikutettu Projektin asiakastyö perustuu asiakkaan tilanteen tarkasteluun, havainnointiin ja haastatteluun hänen omassa toimintaympäristössään. Motivoitumisessa huomioidaan lähiverkoston antama tuki. Asiakasprosessin tavoite on terveys- ja hoitosuunnitelma. Tällaisella työtavalla on saatu aikaan elämänlaadun paranemista sekä nopeammin käynnistyviä palveluketjuja. Lisäksi on tuotettu mm. kotihoito-ohjeita, omahoito-ohjeistuksia kuvitettuna, ohjauskäyntejä liittyen terveellisiin elämäntapoihin. Lomakkeet ym. Tulisi tehdä saavutettaviksi myös kehitysvammaisille henkilöille

59 Palveluvalikoima Määritelmä Pitkäaikaissairauksien ehkäisyssä ja hoidossa tarvitaan kaikkein ammattiryhmien osaamista ja huomattavasti nykyistä laajempaa palveluvalikoimaa. Useilla pitkäaikaissairailla on yhtä aikaa useita sairauksia ja terveysongelmia. Keskeistä on tunnistaa hoidon tarve, tavoite ja keinot, määritellä hoitoon osallistuvien vastuut ja varmistaa, että heillä on hoidossa tarvittava informaatio sekä turvata seuranta. Interaktiot potilaiden ja hoitohenkilöiden välillä ovat suunniteltuja ja monimuotoisia tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti. Tavanomaisten vastaanottokäyntien lisäksi voidaan toteuttaa ryhmävastaanottoja, kontakteja puhelimitse ja Internetin välityksellä sekä kutsu- ja muistutusjärjestelmiä hyödyntäen tekstiviestejä ja Internettiä. Tärkeä sovellus on asiakasvastaava (case manager), joka vastaa eniten hoitoa tarvitsevien hoidon toteutuksesta ja koordinoi sitä konsultoiden muita osaajia. Vaikutettu Yllä on kuvattu terveydenhuollon palveluohjauksen palvelumalli kehitysvammaiselle henkilölle. Kehitysvammaisten terveydenhuollon palveluohjaaja on tämän asiakasryhmän asioihin perehtynyt asiakasvastaava. Terveydenhuollon palveluohjaajan palveluvalikoima ei typisty vain terveyspalveluihin. Mukana ovat myös sosiaali- ja kehitysvammapalvelut ja kolmas sektori sekä niiden palvelukokonaisuudet.

60 Päätöksentuki Määritelmä Hoitopäätösten perustana on paras saatavilla oleva tieteellinen näyttö. Tällä tarkoitetaan mm. näyttöön perustuvia hoitosuosituksia ja niiden saatavuutta kliinisessä työssä. Potilastietojärjestelmiin integroitu sähköinen päätöksenteon tuki mahdollistaa automaattiset muistutteet ja varoitteet. Tieteellisen näytön tulisi olla käytettävissä myös potilaalla. Käypä hoito- suositusten potilasversioissa on esitetty tiiviissä muodossa Käypä hoito -suosituksen keskeinen sisältö yleiskielellä potilaan näkökulmasta. Paitsi ammattilaisten ja potilaiden päätöksenteon, myös koulutus ja kehittämistoiminnan tulisi perustua menetelmiin, joiden vaikuttavuudesta on tieteellistä näyttöä. Vaikutettu Projektin asiakastyön konsultoivan sairaanhoitajan työmalli perustuu aiemmin kokeiltuun ja sen vaikutuksia on aiemmin arvioitu. Työmallilla on vahvat kehittämisen lähtökohdat. Asiakastyössä toimintaan sosiaali- ja terveydenhuollon eettisten toimintaohjeiden sekä näyttöön perustuvan tiedon mukaan. Asiakastyössä on kerätty päätöksenteon tueksi kehitysvammaisen terveystiedot potilastietojärjestelmään. Kehitysvammaisuudesta ei usein ole tietoa järjestelmissä. Palvelu- ja hoitoketjujen tarkasteluun on haluttu saada kehitysvammaisen henkilön näkökulma. Hoitoketjut eivät aina siedä sosiaalisia ongelmia. Kehitysvammaosaamista halutaan pois erityishuollon linnakkeesta.

61 Määrittely KLIINISET TIETOJÄRJESTELMÄT TIEDON TEHOKÄYTTÖ Tiedon tehokäytöllä tunnistetaan ja poimitaan hoitoon yksittäisiä potilaita tai potilasjoukkoja. Tietojärjestelmät järjestävät yksittäisten potilaiden ja potilasjoukkojen sairaustiedot tavalla, joka mahdollistaa terveysriskien, hoidon tulosten ja tavoitteiden luotettavan raportoinnin ja mittaamisen. Tärkeää on tunnistaa terveyskeskuksen avainasiakkaaterityistä huomiota vaativat asiakkaat. Tiedon tehokäyttö edellyttää tiedon kirjaamista sähköisiin potilastietojärjestelmiin strategisesti ja strukturoidusti. Vaikutettu Projektissa tehty asiakastiedon keräämisen sekä tiivistämisen tarkoitus on kuvattu yllä. Projektissa on tehty työtä sen eteen, että kehitysvammaiset henkilöt huomattaisiin asiakasryhmänä, jonka vammaan liittyvät erityistarpeet huomioitaisiin NIIN, että heidän terveysriskinsä ja ongelmansa löydettäisiin. Kehitysvamma ei ole sairaus ja siksi ei terveyskeskukseen hakeuduta.

62 Terveyshyötyä tuottavan terveyspalvelun kehittäminen Projektin asiakastyössä toteutetaan terveyshyötyä tuottavaa palvelumallia. Onnistuneimmin toteuttaa: omahoidon, palveluvalikoiman, kliinisten tietojärjestelmien ja yhteisön kohdalla. Paras projektissa kokeiltu toimintamalli on matalalla kynnyksellä konsultoivan sairaanhoitajan malli, jossa on hyvä yhteys terveyspalveluihin (jopa nimetty lääkäri/työryhmä) ja yhteiset tietojärjestelmät Kympistä uupuu Johdon ja palveluntuottajien tekemä strateginen linjaus kehitysvammaisten palveluista ja niiden kehittämisestä Päätöksenteon tukemiseksi perusterveydenhuollossa tarvitaan konsultaatioväylä kehitysvammojen erityisosaamiseen.

63 Loppupäätelmä Kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palveluohjaus saa aikaiseksi sellaisia odotettuja vaikutuksia, joilla poistetaan tai vähennetään terveydenhuollon palveluketjuissa esiintyviä ongelmia. Projektissa tuotetut asiakastyön mallit tuottavat kehitysvammaisille henkilöille terveyshyötyä. Parhaiten näissä asioissa onnistuu konsultoivan sairaanhoitajan toimintamalli, joka perustuu matalaan kynnykseen, terveystarkastukseen sekä tietojen kokoamiseen tietojärjestelmään hoitosuunnitelman pohjaksi. Tämä malli on myös kustannustehokkain. Projektin asiakastyöllä sekä muulla projektin toiminnalla vaikutetaan palveluketjuihin ja palvelujärjestelmään kehitysvammaisen henkilön asemaa ja tilannetta parantavasti. Projektin asiakastyönpilotit ovat liian lyhyitä palvelujärjestelmän muutokseen, työtä jatketaan verkosto- ja vaikuttamistyöllä 2017 asti. Toivottavasti MUUTOS ON MAHDOLLISUUS!