Painehaavojen synty, hoito ja kustannukset. Leena Berg LT plastiikkakirurgi Mikkeli 2

Transkriptio

1 Painehaavojen synty, hoito ja kustannukset Leena Berg LT plastiikkakirurgi Mikkeli 2

2 Sidonnaisuudet kahden viimeisen vuoden ajalta LT, plastiikkakirurgian ja kirurgian erikoislääkäri KYSn plastiikkakirurgian yksikön apulaisylilääkäri Tutkimus ja kehitystyö Ei yhteistyöprojekteja kaupallisten yritysten kanssa Koulutustoiminta Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa ( Mölnlycke, Smith&Nephew, Innova Medical) Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten tukemissa koulutuksissa eri tilaisuuksissa ( SHHY ry:n Valtakunnalliset Haavapäivät ja alueellisia koulutuspäiviä eri puolella Suomea ) Osallistunut lääkealan yrityksen koulutusten suunnitteluun ( Innova Medical, Smith & Nephew) Muut sidonnaisuudet Ei omistajuussuhteita ( osakkuuksia tai muita omistuksia terveydenhuoltoalaan liittyen) SHHY ry hallituksessa vuodesta 2014 alkaen Haava-lehden lehtitoimikunnan jäsen

3 Määritelmä European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP (Euroopan painehaava-asiantuntijaneuvosto) {Painehaavalla tarkoitetaan ihon tai ihonalaisen kudoksen vauriota, jonka on aiheuttanut paine, ihon venyttyminen tai hankaus- yhdessä tai erikseen Mikkeli 4

4 Missä? {Haava tyypillisesti sellaisessa kohdassa, jossa on luinen uloke {Ristiluu (25%) {Istuinkyhmy (20%) {Trokanter-alue (20%) {Kantapää (20%) {Kehräsluiden kohdalla (10%) {Muut: kyynärpää, lapaluu, takaraivo (5%) (Glaumann et al.) Mikkeli 5

5 Painehaavojen esiintyvyys ( prevalenssi) { Painehaavaongelma on aliarvioitu ja alidiagnosoitu { EPUAP Prevalence project 2001: {26 sairaalaa; 5974 potilasta, 2 pv:n otos {Belgia, Ruotsi, UK: 21,1-22,9% {Italia 8,3% {Portugali 12,5% àkeskimääräinen prevalenssi 18,1% ài-ii asteen haavoja 68% àiii-iv asteen haavoja 32% {Asianmukainen preventio käytössä 0-9,3% Mikkeli 6

6 Painehaavojen esiintyvyys ( prevalenssi) Suomalaiset tutkimukset (Helsingin seutu) Eriksson ym 2000: 186 potilasta, 300 painehaavaa 90% sairaalahoidossa, 10% avohoidossa Suurin osa 2. astetta, muutama 4. asteen Lepistö ym 2001: 164 potilasta 257 painehaavaa Prevalenssi 6,4%, 40% 2. asteen Mikkeli 7

7 Painehaava sairastuvuus ( =insidenssi) Lepistö 2001, pitkäaikaishoito 221 potilasta, 3kk seuranta Arviointi kerran 2:ssa viikossa 11%:lle painehaava Useilla aikaisemmin painehaava 4:llä enemmän kuin yksi Mikkeli 8

8 Painehaavan synty Mikkeli 9

9 Paine- tärkein etiologinen tekijä { Pitkittynyt kohtisuora staattinen ulkoinen paine kehon luisen ulokkeen kohdalla { Paine on voima sitä alustan pinta-alaa kohti, joka on kosketuksissa kehoon à Tietty voima pientä pinta-alaa kohden aiheuttaa suuremman paineen kuin sama voima suurempaa pinta-alaa kohden. à Jos potilas siirretään makuuasennosta istumaan, kasvaa alustasta kehoon kohdistuva paine. Samoin käy siirryttäessä selinmakuulta kyljellä makuuseen Mikkeli 10

10 Ulkoinen paine vs. kapillaaripaine { Normaali verenpaine kapillaareissa mmhg { Kun kehon pinnan ja alustan välinen paine suurempi kuin keskimääräinen kapillaaripaine àkapillaariverenkierto estyy ja kudoksen hapensaanti heikentyy à jos paine jatkuu pitkään staattisena (esim luisen ulokkeen kohdalla) seuraa kudosiskemia ja edelleen palautumaton kudosnekroosi { Terveellä kiputunto pakottaa vaihtamaan asentoa { Asennonvaihto palauttaa n. viidessä minuutissa kudoksen happiosapaineen normaaliksi (Takala et al.) { Riskialttiin potilaan asento tulisi vaihtaa 1-4 h välein (Valle et al.) Mikkeli 11

11 Ulkoinen paine vs. kapillaaripaine Kriittisen paineen rajana 32 mmhg (Landis et al., Kosiak et al.) Paineensieto vaihtelee yksilöittäin -> tarkkoja riskialueen painerajoja hankala asettaa Esim. erikoispatjoissa tavoitteena saada kehoon kohdistuva paine <20 mmhg suuruiseksi {Pinnalla oleva iho sietää pitkittynyttä paineennousua paremmin kuin syvällä oleva lihaskudos { Painealtistuksissa todettu, että kudospaine on syvällä luisen ulokkeen tuntumassa suurempi kuin ihon tasolla Mikkeli 12

12 Tangentiaaliset voimat { Syntyy, jos potilasta siirrellään makuualustallaan tai sängyn päätyä kohotetaan { Aiheuttavat pinnallisessa ihossa kitkan takia hankautumista ja rikkoontumista ja syvissä kudoksissa venyttymistä ja verenkiertohäiriöitä -> kudosvaurio muodostuu pahemmaksi kuin pelkkä kohtisuora paine edellyttäisi Mikkeli 13

13 Myötävaikuttavat tekijät { Liikkumattomuus (tärkein!) { Trauma/akuutti sairaus/krooninen sairaus { Ihon kosteus { Hikoilu, inkontinenssi- maseraatio { Ravitsemushäiriö { S-prot, C-vit, sinkki, ( A/E/B1/B2-vitamiinit?) { Vanhuus { Liikuntakyky, kudosten atrofia, liikerajoitukset, virheasennot, lis. sairastuvuus Mikkeli 14

14 Myötävaikuttavat tekijät { Lämpötilan lasku (esim pitkien leikkausten yhteydessä) à lisää painehaavan syntymisen riskiä { Lämmityshoidolla pystytty vähentämään leikkauksen aikaisten painehaavojen syntyä { Epiduraalipuudutus { voi altistaa painehaavalle sellaisiakin potilaita, joilla ei ole varsinaisia muita riskitekijöitä { Immobilisaatio (esim. kipsi, ortoosi, muu hoitoväline) { Runsaasti kipu- tai rauhoittavia lääkkeitä saaneet potilaat Mikkeli 15

15 Painehaavojen luokittelu Mikkeli 16

16 I aste IHON PUNOITUS, joka ei vaalene paineen poiston jälkeen Epidermis Dermis Mikkeli 17

17 I ASTE II ASTE Mikkeli 18

18 II aste PINNALLINEN, epidermiksen tai dermiksen tasossa Epidermis Dermis Mikkeli 19

19 III ASTE II ASTE Mikkeli 20

20 III aste IHON LÄPI, allaolevaan rasvaan ulottuva, ei lävistä faskiaa Epidermis Dermis Rasva Faskia Mikkeli 21

21 IV aste SYVÄ, lihakseen ja/tai luuhun ulottuva Faskia Lihas Luu Mikkeli 22

22 IV aste Mikkeli 23

23 Luokittelematon Koko ihon tai kudoksen vaurio, jonka syvyys on tuntematon Haava on täysin katteen tai nekroosin peitossa ja syvyyttä ei voi määrittää ennen kuin kate ja nekroosi on poistettu Yleensä III tai IV asteen painehaava Älä poista kantapään kiinteää, kuivaa, pohjassaan kiinni olevaa ehjäpintaista rupea tai nekroosia, mikä ei hylly Mikkeli 24

24 Luokittelematon Epäily syvien kudosten vauriosta, jonka syvyys on tuntematon Sinertävä tai punaruskea ehjä iho tai veren täyttämä rakkula, mikä johtuu pehmytkudoksen paineen/venymisen aiheuttamasta vauriosta Mikkeli 25

25 Mikkeli 26

26 Paraneminen Normaali Viivästynyt Paraneminen Paraneminen Normaali 100%, Normaali 28pv Viivästynyt Viivästynyt I-aste I-aste Oletettu paranemisaika haavaluokittain II-aste 100%, 90%, 94pv 28pv 10% III-aste II-aste 80%, 90%, 127pv 94pv 10% 20% III-aste IV-aste 80%, 80%, 127pv 60%, 127pv 155pv 20% 20% 40% IV-aste IV-aste 60%, 155pv 60%, 155pv 40% 40% Prof John Posnett, University of York, Mikkeli 27

27 Muita painehaavan luokitteluita DESIGN luokittelu Depth syvyys Exudate- eritys Size koko Infection- tulehdus Granulation granulaatio Necrosis kuolio Sanada et al Mikkeli 28

28 Painehaavan diagnostiikka Mikkeli 29

29 Painehaavan DIAGNOSTIIKKA INSPEKTIO + PALPAATIO MITTAUS + valokuvaus LUOKITUS (EPUAP) LAB: CRP, BAKT-VILJ, S-ALB RTG? MRI? Fistulografia? HUOM: PERUSSAIRAUDET Mikkeli 30

30 Painehaavan hoito Mikkeli 31

31 Painehaava/ HOITOLINJAN VALINTA KONS. HOITO toteutetaan aina REVISIOKIRURGIA: tarvittaessa I-II ASTEEN HAAVAT: kons. hoito III-IV ASTEEN HAAVAT: kirurginen hoito tarvittaessa LUOKITTELEMATON HAAVA: revisio yleensä aiheellinen EPÄILY SYVIEN KUDOSTEN VAURIOSTA: lääkärin kons. aiheellinen Mikkeli 32

32 Painehaava/ KONSERVATIIVINEN HOITO paineen kevennys: asentohoito, patjat haavanhoito perussairauksien hoito ravitsemuksen hoito Mikkeli 33

33 Painehaavojen konservatiivisen hoidon periaatteet ( Hietanen, Iivanainen, Kuokkanen 2012) Painehaavan aste Paikallishoito Paikallishoitoa tukevat toimet 1.aste Päivittäinen seuranta. Ei mekaanista rasitusta vaurioalueelle. Kitkavaurion estämiseksi suojaus kalvolla. 2. aste Epitelisoituvan haavan hoito. Haavaympäristön suojaus maseraatiolta. 3.aste 4.aste Luokittelematon painehaava Epäily syvien kudosten vauriosta Syvän ja erittävän haavanhoito. Alipaineimuhoidon harkinta. Haavaympäristön suojaus maseraatiolta. Syvän, onkaloituneen, runsaasti erittävän haavan hoito.luun/jänteen suojaus. Alipaineimuhoidon harkinta. Nekroosin poisto ja sen jälkeen syvyysluokituksen mukainen hoito. VARO: kantapää/jalkaterä musta kuiva nekroosi! Vaurioalueen päivittäinen tarkkailu. Vaurioalueen suojaus paineelta ja hankaukselta. Asentohoidolla paineen poisto. Riskiluokituksen mukainen erikoispatja ja istuinalusta. Inkontinenssin ehkäisy ja hoito. Huomio potilaan siirtymisiin ( siirtotekniikka & apuvälineet) Kuten 1.asteen painehaavoissa. Kuten 1. asteen painehaavoissa. Arvioidaan ravitsemuksen tarve. Kuten 3. asteen painehaavoissa. Paineen poisto. Vuodelevon aikaisen asennon tarkistus. Asennonvaihtojen tihentäminen. Alaraajoihin vain lievä kohoasento, jos epäily ASOsta. Kuten Luokittelemattomassta painehaavassa Mikkeli /BergL 34

34 Paikallishoidosta {1. aste (ihon punoitus) {Hydrokolloidilevy, polyuretaanivaahtolevy {2. aste (pinnallinen, ihon tasossa oleva) {Voi olla punainen ja granuloiva tai keltainen ja fibriinipeitteinen {hydrokolloidi -tai geelisidos tai polyuretaanivaahtosidos {Ei sidevaihtoja joka päivä {Fibriinin pehmitys: hydrogeeli/hunajasidokset Mikkeli 35

35 Paikallishoidosta {3. aste (ihon läpi rasvaan, ei lävistä faskiaa) {Kuollut kudos poistetaan bed side {Voidaan pehmentää hydrogeelillä {Kun kuollut kudos saatu pois, haavalle imevät hydrofiber- tai polyuretaanivaahtosidokset, alginaatti {4. aste (syvä lihakseen /luuhun ulottuva haava) {Valmistellaan haavan pohjaa leikkausta varten, bed side revisiot, tarv antibakteeriset haavanhoitotuotteet, huolehditaan haavan kosteustasapainosta {alipaineimu hunaja toukat Mikkeli 36

36 Alipaineimuhoito painehaavoissa alipaineimuhoito ei korvaa kirurgista revisiota eikä mekaanista puhdistusta alipaineimuhoito voi toimia valmistelevana hoitona painehaavan korjausleikkausta varten yleensä käytetään 125 mmhg jatkuvana paineena: sidosmateriaaleissa vaihtelevuutta ( PU-sieni vai harsosidos, haavankontaktimateriaali vai ei ) Mikkeli 37

37 Pressure Ulcers - NPWT Treatment variables When to use NPWT D E S I G N Depth Exudate Size Infection Granulation tissue Grade 3 or 4 full thickness injury Use NPWT for high to moderate exudating wounds Assess shape of underlying cavity. Simple contour: Consider NPWT if MWT has failed. Complex contour: Consider NPWT Treat infection. Then treat as for S Consider NPWT if poor granulation tissue Necrosis Remove all non viable tissue before applying NPWT If >20cm 2 consider surgical closure How long? Monitor for one to four weeks Discontinue when the wound is ready for moist wound treatment or transition to advanced wound closure Mikkeli 38

38 Pressure Ulcer NPWT Treatment Algorithm D E S I G N Contact Layer Filler X X X Consider antimicrobial contact layer Consider white foam for tunnels and undermining X Consider contact layer if bone or tendon exposed Pressure Cautions Gauze may be more suitable for irregular wounds (EO) due to conformability (EO) From -80 to -125 mmhg, continuous pressure (EO) Investigate potential tunnelling/tracking (EO) Mikkeli 39

39 Painehaavan haavanhoidon näytönasteesta Painehaavan puhdistus sidevaihdossa ( näytönaste C), haavaympäristön puhdistus sidevaihdossa ( näytönaste B) Painehaavan mekaaninen puhdistus (näytönaste C).? Mikkeli 40

40 Painehaavan haavanhoidon sidoksista näytönasteen mukaan hydrokolloidit mataliin gr2 haavoihin ( näytönaste B), jos haavassa syvyyttä; tarvitaan täyttöä sidokseen ( näytönaste B). Sidoksen poistoon varovaisuutta ( näytönaste B). hydrogeelit mataliin, niukanerityksen haavoihin ( näytönaste B) Mikkeli 41

41 Painehaavan haavanhoidon sidoksista näytönasteen mukaan Alginaatit kohtalaisesti tai runsaasti erittäviin haavoihin ( näytönaste B) Vaahtosidokset erittäviin gr2 tai mataliin gr3 haavoihin ( näytönaste B) ja suojasidoksena riskialueille ( näytönaste B) Hopeasidokset infektoituneisiin tai kolonisoituneisiin haavoihin ( näytönaste B) silikonipintaiset sidokset haurasreunaisiin haavoihin ( näytönaste B) Mikkeli 42

42 Biofysikaaliset haavanhoidot näytönasteen mukaan painehaavojen hoidossa sähköinen stimulaatio (ES) hitaasti paranevien gr2,3,4 haavojen paranemisen nopeuttamiseen ( näytönaste A) alipaineimu adjuvanttihoitona gr 3 ja 4 haavojen hoidossa ( näytönaste B) ylipainehappi? kasvutekijät? PDGF ( näytönaste B) Mikkeli 43

43 Painehaavan kirurginen hoito Mikkeli 44

44 Riskitekijät painehaavaleikkauksen jälkeiselle haavanparanemiselle (Pardy et al. 1982) ikä yli 65 v tupakointi DM munuaisten vajaatoiminta paikallinen sädehoito systeeminen infektio immunosuppressio instabiili hemodynamiikka aliravitsemus Mikkeli 45

45 Painehaavakirurgian periaatteet HAAVAN RADIKAALI POISTO (revisio) LUISEN ULOKKEEN MEISLAUS PEITTO VITAALILLA KUDOKSELLA (rekonstruktio) HYVÄ PREOPERATIIVINEN VALMISTELU: ravitsemus, riittävät tutkimukset preop Mikkeli 46

46 Painehaavarevisiosta Mikkeli 47

47 Painehaavarevisiosta menetelmiä: veitsi, kyretti, harmonic scalpel, versajet tavoite: poistaa nekroosi ja kaikki granulaatio voidaan toteuttaa infektoituneeseen painehaavaan myös omana toimenpiteenä ja siten 2-vaiheinen painehaavan kirurginen hoito Mikkeli 48

48 Luisen ulokkeen poisto riittävä luisen ulokkeen poisto tavoitteena: ei luusärmiä kielekkeen alle ja myös infektoituneen luun riittävä poisto saha, taltta+vasara uusintaoperaatioissa usein joudutaan täydentämään aikaisempaa luuresektiota Mikkeli 49

49 Rekonstruktio revisioalue peitetään vitaalilla kielekkeellä faskiokutaaninen/myofaskiokutaaninen kieleke Thiessen et al. 2011: molemmat kieleketyypit ovat yhtä hyviä arvioituna komplikaatioiden määrässä postoperatiivisesti ja kieleketyyppi ei vaikuta morbiditeettiin tai painehaavan uusimiseen tilastollisesti arvioituna Mikkeli 50

50 Korjaavan kirurgian menetelmät API Lävistäjäsuoniin perustuvat kielekkeet Mikkeli 51

51 Komplisoituneista painehaavoista Mikkeli 52

52 Komplisoituneista painehaavoista yleensä toistuvasti residivoineita yleisimmät kielekkeet käytetty loppuun potilaan hoitomotivaatio käytetty loppuun Joskus on kirurginkin antauduttava Mikkeli 53

53 Postoperatiivinen toipuminen (Foster et al. 1997) 17 vuoden retrosp. tutkimus: 280 kielekettä 89 % primaari paraneminen 86% 1-vaiheinen leikkaushoito 28% komplikaatioita 17% pitkittynyt sairaalahoito tai reoper Mikkeli 54

54 Postoperatiiviset komplikaatiot hematooma serooma dehiscentia infektio nekroosi: kielekkeen menetys osittain tai kokonaan ( suunnittelu &kielekkeen valinta) ( uusiutunut painehaava) Mikkeli 55

55 Leikkauksen jälkeinen hoito ASENTOHOITO ANTIBIOOTTIHOITO TROMBIPROFYLAKSIA HAAVADREENIT APUVÄLINEET RAVITSEMUS & KUNTOUTUS OHJEISTUS JATKOHOITOPAIKKAAN PAINEHAAVOJEN ENNALTAEHKÄISY!!!!! Mikkeli 56

56 Leikkauksen jälkeinen hoito Asentohoito ei painetta kielekkeen päälle 3-4 viikkoon leikkauksesta asentorajoitukset erikoispatjat Mikkeli 57

57 Leikkauksen jälkeinen hoito Antibioottihoito: salissa otettujen kudospalavastausten mukainen ab-valinta antibioottihoidon toteutus ( po/iv) ja kesto hoidetaanko pehmytkudosinfektiota vai osteomyeliittiä? Mikkeli 58

58 Leikkauksen jälkeinen hoito Trombiprofylaksia kuuluu postoper. hoitoon profylaksian kesto, kunnes potilas on mobilisoitunut profylaksian keskeytys/tauotus: postoper. vuoto-ongelmat Mikkeli 59

59 Leikkauksen jälkeinen hoito Haavadreenit: pidetään kunnes eritys alle 30 ml/vrk voidaan joutua pitämään jopa viikkojakin Mikkeli 60

60 Leikkauksen jälkeinen hoito Haavasidokset eivät saa komprimoida kielekettä kirurgin valinta: kuitukangasteipit +/- hydrofibersidokset, vaahtosidokset, alipaineimusidos ( PICO/ Prevena) Mikkeli 61

61 Leikkauksen jälkeinen hoito Ravitsemus ravitsemustarve harvoin loppuu leikkaukseen yhteistyötä ravitsemusterapeutin kanssa myös postoperatiivisesti Mikkeli 62

62 Leikkauksen jälkeinen hoito Apuvälineet: sänky tuoli kotona selviytyminen, miten? Mikkeli 63

63 Leikkauksen jälkeinen hoito JATKOHOITOPAIKAN OHJEISTAMINEN KAIKISSA OSA-ALUEISSA YHTEYDENOTTOTIEDOT ( keneen? milloin?) Mikkeli 64

64 Painehaavaprofylaksiasta decubitusleikkauksen jälkeen. yksilöllinen suunnitelma ehkäisy ja riskin tunnistaminen kuuluu koko henkilökunnalle henkilö itse ja omaiset avainasemassa uusi painehaava 49-56%lle onnistuneen postoper. hoidon ja kuntouksen jälkeen vain 19%lle! Mikkeli 65

65 Painehaavahoidon kustannuksista Mikkeli 66

66 Painehaavan kustannukset (eur) haavaluokittain (UK, 50milj as.) Kustannus/potilas Kustannus/potilas Prevalenssi Prevalenssi % % Kokonaiskustannus, Kokonaiskustannus, milj. milj. eur eur (UK) (UK) I-aste II-aste ,2 11, III-aste IV-aste ,0 2, , KAIKKI K AI K K I Prof Prof John John Posnett, Posnett, University University of of York, York, Mikkeli 67

67 Painehaavojen kustannukset Denmark Norway Sweden Annual incidence of PU Annual resource cost ($US) $177m $147m $299m Prof John Posnett, University of York, UK, Mikkeli 68

68 Painehaavojen vuosittaiset kustannukset Suomessa? UK, 50 milj asukasta: 2170 milj euroa/v Tanska: 5 milj asukasta: 177 milj euroa/v Suomi 5 milj asukasta: vähintään 200 milj euroa/v? Helsinki 0,5milj asukasta: 20 milj euroa/v Tampere 0,2 milj asukasta: 8 milj euroa/v Mikkeli 69

69 Kroonisten haavojen kustannukset $ Million PU DFU VLU Denmark Norway Sweden Prof. John Posnett, University of York, UK, 2002, Mikkeli 70

70 Painehaavojen kustannukset ( Poshnett et al. 2009) Suomessa painehaavapotilasta vuosittain 1 painehaava keskim (ad )è miljoonaa / vuosi Terveydenhuollon kokonaisbudjetista 2-3 (4) % / vuosi PAINEHAAVAT YKSI KYMMENEN ENITEN KUSTANNUKSIA AIHEUTTAVAN SAIRAUDEN JOUKOSSA!!!!! Mikkeli 71

71 PROFYLAKSIA = 10 % HOITOKUSTANNUKSISTA ( Demarre et al. 2014) Mikkeli 72

72 Painehaavojen ennaltaehkäisy Mikkeli 73

73 Riskiluokitukset Braden Braden-Q lapsille Waterlow Norton Modifioitu Norton (Ruotsi) Jackson-Cubbin tehohoitopotilaille, Suomessa modifioitu Jackson Cubbin Shape Risk Scale (Soppi ym.) Mikkeli 74

74 Riskiluokitus ( Jackson ja Cubbin painehaavariskin arviointimittari) 75

75 Jackson ja Cubbin painehaavariskin arviointimittari Mitä korkeampi riski painehaavaan, sitä vähemmän pisteitä Ohje taustasairauksista 4 pistettä: ei taustasairauksia 3 pistettä: ihosairauksia paineherkillä alueilla 2 pistettä: DM II, COPD, steroidi-lääkitys, reuma, sydämen vajaatoiminta, autoimmuunisairaus 1 piste: DM I, ASO, löydetty lattialta makaamasta ennen sairaalaan tuloa aitiopaineoireyhtymä Mikkeli 76

76 OHJEISTUS Jackson-Cubb pisteytyksen jälkeen : Pisteet 29 ja sen alle: -potilaalla on korkeariski saada painehaava: korkeanriskinpatja eli Carital Optima tai Primo/Hill-Rom -asentohoito 2-(3) tunnin välein, jos ei estettä (trauma, ICP) Pisteet 30-48: -potilaalla on keskisuuri- tai vähäinen riski saada painehaava: viskoelastinen vaahtogeelipatja (tai korkeanriskipatja tilanteen mukaan) -asentohoito 2-(3) tunnin välein -JOS potilas on halvaantunut tai hänellä on painehaava, valitaan korkeanriskinpatja, vaikka painehaavariskiluokituspisteet olisivat Mikkeli 77

77 Braden luokitus BRADEN - asteikko painehaavariskin arviointiin Mitä pienemmän pistemäärän arviointi antaa, sitä suurempi on painehaavariski. Luokittelu/ Pisteet Tuntoaisti Kyky reagoida tarkoituksenmukaisesti paineesta johtuvaan epämukavuuteen I hon altistuminen kosteudelle Puuttuu Ei reagoi (valita, kavahda tai takerru) kivuliaaseen ärsykkeeseen alentuneesta tajunnan tasosta tai rauhoittavasta lääkityksestä johtuen TAI rajoittunut kyky tuntea kipua suurimmalta osin kehon pinta-alasta. Jatkuvasti kostea Iho pysyy melkein jatkuvasti kosteana hikoilusta, virtsasta tms. johtuen. Kosteutta havaitaan aina kun potilasta liikutetaan tai käännetään. Huomattavasti alentunut Reagoi vain kivuliaaseen ärsykkeeseen valittamalla tai rauhattomuudella. Tai on tuntopuutos, joka rajoittaa kivun tai epämukavuuden tuntemusta yli puolelta kehon pinta-alasta. Usein kostea Iho on usein, mutta ei aina kostea. Lakanat täytyy vaihtaa ainakin kerran hoitovuorossa. Jonkin verran alentunut Reagoi puhutteluun, mutta ei voi aina ilmaista epämukavuutta tai tarvetta kääntämiseen TAI on osittain tuntopuutos, joka rajoittaa kykyä tuntea kipua tai epämukavuutta 1 2 raajassa. Ajoittain kostea Iho on ajoittain kostea vaatien vuodevaatteiden ylimääräisen vaihdon kerran päivässä. Normaali Reagoi puhutteluun. Ei ole tuntopuutoksia. Harvoin kostea Iho on yleensä kuiva; vuodevaatteet vaihdetaan tavanomaisin välein. Fyysinen aktiivisuus Vuodepotilas I stumaan kykenevä potilas Kävelykyky rajoittunut huomattavasti tai puuttuu. Ei pysty kannattamaan omaa painoaan ja/tai vaatii avustusta siirtymisessä tuoliin tai pyörätuoliin. Kävelee ajoittain Kävelee ilman apua tai avustettuna lyhyitä matkoja päivän aikana. Viettää suurimman osan hoitovuorosta sängyssä tai tuolissa. Kävelee usein Kävelee huoneen ulkopuolella vähintään kahdesti päivässä ja huoneessa noin kahden tunnin välein valveillaoloaikana. Liikkuvuus Kyky muuttaa ja kontrolloida kehon asentoa Ravinnon nauttiminen Venyttävät ja hankaavat voimat Täysin liikkumaton Ei pysty aktiivisesti lainkaan liikuttamaan kehoaan tai raajojaan ilman apua. Riittämätön Ravinnotta tai kirkkailla nesteillä, TPN>5 pv. Ei syö koskaan kokonaista ateriaa, harvoin syö korkeintaan puolet tarjotusta ateriasta. Nauttii 2 annosta tai vähemmän proteiinipitoista ruokaa (liha/maito) päivässä. Nauttii nesteitä heikosti. Ei nesteravintolisää käytössä. Huomattavia Vaatii apua liikuttamisessa. Nostaminen ilman liu uttamista on mahdotonta. Liukuu usein tuolissa tai sängyssä vaatien useasti toistuvaa apua. Spastisiteetti, kontratuurat tai rauhattomuus johtavat lähes jatkuvaan hankaukseen. Hyvin rajoittunut Pystyy ajoittain muuttamaan kehon tai raajojen asentoa, mutta on kykenemätön toistuviin tai huomattaviin asentomuutoksiin avustamatta. Todennäköisesti riittämätön Syö harvoin kokonaisen aterian tai nauttii vain puolet tarjotusta ateriasta. Nauttii vain 3 annosta proteiinipitoista ruokaa (liha/maito) päivässä. Nauttii ajoittain nestemäistä ravintolisää TAI ei saa optimaalista määrää nesteitä tai letkuruokintaa. Ajoittaisia Liikkuu vapaasti tai vaatii vähän apua. Liikkuessa keho todennäköisesti hankaa alustaa vasten. Pystyy pitämään kohtuullisen hyvän asennon tuolissa tai sängyssä suurimman osan aikaa, mutta liukuu ajoittain. Osittain rajoittunut Useita, joskin pieniä raajojen asentomuutoksia ilman avustusta. Kohtuullinen Syö yli puolet kustakin ateriasta. Nauttii 4 annosta proteiinipitoista ruokaa (liha/maito) päivittäin. Kieltäytyy ajoittain ruuasta, mutta nauttii tarjotun ravintolisän TAI on letkuruokinnalla tai TPN - ravitsemuksella, joka todennäköisesti kattaa ravitsemustarpeen. Ei esiinny Pärjää ilman apua. Ylläpitää hyvän asennon sängyssä tai tuolissa jatkuvasti. Rajoittamaton Pystyy tekemään itsenäisesti toistuvia asentomuutoksia. Hyvä Syö suuren osan jokaisesta ateriasta. Ei koskaan kieltäydy ateriasta. Syö tavallisesti >4 annosta lihaa ja maitotuotteita. Joskus nauttii ravintoa aterioiden välillä. Ei tarvitse ravintolisiä. TPN: Täydellinen parenteraalinen ravitsemus. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden scale for predicting pressure sore risk. Nursing Research 1987: 36: 205ˆ210. Suomeksi muokannut Esa Soppi, LKT, sisätautiopin dosentti, lääketieteellinen johtaja, Carital Oy

78 Riskiluokitusta nostavat ( Ayello 2007) Ikä yli 65 v Kuume Diastolinen paine <60mmHg tai verenpaineen vaihtelu Perussairaudet (mm. diabetes, obstruktiivinen keuhkosairaus) Huom! Painehaavahistoria, aste! Aliravitsemus BMI >18 tai > Mikkeli 79

79 Mitä Bradenin luokituksen jälkeen ( Korhonen A. 2016)? Pisteytys: 6-9=Erittäin korkea riski Ihon kunto, kirjaus, asentohoito, painepatja, ravinto (53 merkkiä) maksimi 55 merkkiä Pisteytys: 10-14=Korkea riski Ihon kunto, kirjaus, asentohoito, painepatja, ravinto (53 merkkiä) maksimi 55 merkkiä Pisteytys: 15-18=Keskinkertainen riski Ihon kunto, kirjaaminen, korkean riskin patja (45 merkkiä) maksimi 55 merkkiä Pisteytys: 19-23=Matala riski Ihon kunto, kirjaaminen (23 merkkiä) maksimi 55 merkkiä Mikkeli 80

80 Missä, milloin? Läpi hoitojärjestelmän Riskiluokka Û potilaan tilan muutokset, uudelleen arviointi Akuuttihoidossa tulotilanteessa asennon vaihtojen yhteydessä, 1x vuoro /1 x vrk Pitkäaikaishoidossa 1x vrk viikon ajan, joka toinen päivä toisen viikon ajan, 1x vko Kotihoidossa aina käynnin yhteydessä Mikkeli 81

81 EPUAP & National Pressure Ulcer Advisory Panel 2014 Riskinarviointi ja riskitekijät Käytetään rakenteellista lähestymistapaa, missä huomioidaan aktiivisuus, liikuntakyky ja ihon kunto, aikaisempi painehaavahistoria (B) Mikkeli 82

82 EPUAP & National Pressure Ulcer Advisory Panel 2014 Ennaltaehkäisy Ihon arviointi: Koulutus-vitaalireaktio, kuumotus, ödeema, induraatio ( B) Arvioinnin säännöllisyys ( B) Mikkeli 83

83 EPUAP & National Pressure Ulcer Ennaltaehkäisy: Advisory Panel 2014 Profylaktisten PU-vaahtosidosten käyttö luisten ulokkeiden ja hankaukselle alttiina oleville ihoalueille (B) Ktikan vähentämiseksi silkkiä muistuttavien kankaiden käyttö ennemmin kuin puuvilla/puuvillasekoitteet (B) Ihon hoito EI hierontaa ( C) Kuivalle iholle kosteusvoiteiden käyttö ( C) Mikkeli 84

84 EPUAP & National Pressure Ulcer Ravitsemus: Advisory Panel 2014 Yksilöllinen energiansaanti taustasair. ja aktiiviteetin mukaan (B) Energiaa vähintään 30-35kcal/painokg/vrk ja riittävästi proteiini:1,25-1,5 g/painokg/vrk (B) Täydennysravinteiden käyttö ( A) Runsasenergiset runsasprot. Lisäravintovalmiasteet (A) Mikkeli 85

85 EPUAP & National Pressure Ulcer Advisory Panel 2014 Asennonmuutokset: Asennonvaihdot riskialttiit alueet huomioiden ( A) Asennonmuutosten tiheyteen vaikuttavat potilaskohtaiset tekijät ( C) ja käytettävä alusta ( A) Mikkeli 86

86 EPUAP & National Pressure Ulcer Advisory Panel 2014 Alustat/patjat: Korkealuokkaiset vaahtomuovipatjat mieluummin kuin sairaalan standardivaahtomuovipatjat riskipotilaille ( A) Jos manuaaliset asennonmuutokset eivät ole mahdollisia, käytetään tuolloin aktiivista alustaa ( B) kelluvat kantapäät ( B) Painetta jakavat istuintyynyt istuville liikuntarajoitteisille potilaille (B) ja istuma-ajan rajoittaminen ( B) Mikkeli 87

87 Johtopäätökset painehaavat aiheuttavat huomattavia kustannuksia kalleinta on hoitajan työ + vuodeosastohoito erityisesti panostettava ennaltaehkäisyyn paranemattomat III-IV asteen painehaavat eivät saa jäädä loputtomaan kons. hoitoon TOIMINTARESURSSIT1 POLIITIKKOJEN VASTUU Mikkeli 88

88 MAAILMANLAAJUINEN STOP PAINEHAAVOILLE -PÄIVÄ Marraskuun 3. torstai Päivän tarkoituksena on herättää laajaa huomiota painehaavojen esiintymisestä ja ennaltaehkäisyn tärkeydestä sekä tukea näyttöön perustuvaa painehaavojen ehkäisyä ja hoitoa. VÄH EN N Ä/ POISTA PAINETTA Riskin arvioin ti riskim ittarilla yhdistettyn ä kliiniseen arviointiin Ihon kunto eheys, punoitus, kosteus arvioidaan säännöllisesti myös hoitovälineiden alta Maku u - ja istuinalustan valinta riskin ja terveydentilan mukaisesti Asentohoito säännöllisesti, venytystä välttäen Ravitsemus ravitsem ustilan arviointi, riittävä en ergian, proteiin ien, nesteiden saanti Kirjaam in en su un n itelm a ja toteutus Huomioi luu-ulokealueet Yleisimmät riskipaikat kantapäät ja sacrum Tyynyjen ja muiden apuvälineiden käyttö Suomen Haavanhoitoyhdistys ry Föreningen för Sårvård i Finland rf Mikkeli 89

89 Lopuksi. Treat the whole patient to close the hole in the patient! 90

90 Kirjallisuutta Soppi E, Iivanainen A, Korhonen P: Concordance of Shape Risk Scale, a new ulcer risk tool, with Braden Scale. Int Wound J Poshnett J, Gottrup F, Lundgren H, Saal G: The resource impact of wounds on health care providers in Europe. J Wound Care 2009; 18: Painehaavojen ehkäisy ja hoito. Tiivistelmä suosituksesta. NPUAP, EPUAP, PPPIA Painehaavan ehkäisy ja tunnistaminen aikuispotilaan hoitotyössä. HOTUS-suositus Juutilainen V, Hietanen H. Haavanhoidon periaatteet. (2013) Mikkeli 91