11.1 Suorakorvattuina luovutetuista ostoista Kelalle annettavat selvitykset

Transkriptio

1 11 Krvattavista stista annettavat selvitykset 11 Tilitysmenettely Kelalta tai työpaikkakassalta tilitettävä kustannus syntyy sillin, kun lääkkeet luvutetaan asiakkaille sairausvakuutuslain mukaisella krvauksella vähennettyyn hintaan Surakrvattuina luvutetuista stista Kelalle annettavat selvitykset Apteekki timittaa Kelaan krvauksen myöntämisen kannalta tarpeelliset selvitykset surakrvattuina luvutetuista stista. Selvitykset annetaan sähköisenä tiednsiirtna. Lisäksi Kelaan timitetaan alkuperäisten lääkemääräysten jäljennössat ja valkpit alkuperäisistä huumausainelääkemääräyksistä, jista ilmenee, että valmiste n lääkärin määräämä ja että se n määrätty sairauden hitn. (Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennössaa. Tarvittaessa Kela vi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedt suraan Reseptikeskuksesta). Apteekin tulee hulehtia, että Kelalle tulevat tilitystiedt vidaan tarvittaessa timittaa uudelleen, kunnes tilitys n maksettu Selvityksissä esitettävät tiedt Kelalle välitetään asiakkaan Kun lääkkeet timitetaan asiakkaalle krvattuna, lääkestn tiedt välittyvät samanaikaisesti Kelan lääkest- ja tilitystietjen vastaanttpalveluun (jatkssa vastaanttpalvelu). Vastaanttpalvelu tarkistaa stn mudllisen ikeellisuuden ja antaa paluusanmassa apteekille tiedn, js sta ei hyväksytä. Kelan järjestelmä mudstaa erän apteekin yhden vurkauden aikana lähettämistä stista. Apteekki vi hakea Kelan palautetietjen kyselypalvelusta ksteen lähettämistään stista. Palautetiedt vidaan hakea päiväkhtaisesti tai tilitysjakslla. Apteekki saa päiväkhtaisten stjen krvausten summatiedt, stjen lukumäärän sekä työpaikkakassastjen krvausten summatiedt ja stjen lukumäärän. Työpaikkakassjen stja ei eritellä kassittain Kelalle välitettävät lääkesttiedt Asiakkaan tiedt henkilötunnus ja erityiskrvattavien tailääkkeiden, rajitetusti krvattavien lääkkeiden krvausikeuden numer tai, kliinisten ravintvalmisteiden krvausikeuden numer. Js alle kuuden kuukauden ikäiselle lapselle annetaan krvaus isän tai äidin henkilötunnuksella, tiet lapsesta tallennetaan Kela-tietihin apteekkijärjestelmätimittajien antamien hjeiden mukaisesti.

2 Sähköisellä lääkemääräyksellä timitetusta lääkkeestä ei le mahdllista antaa krvausta alle kuuden kuukauden ikäiselle lapselle isän tai äidin henkilötunnuksella. Kelalle välitetään työpaikkakassan numer, kun Kelan ja työpaikkakassan kanssa spimuksen tehnyt apteekki välittää tiedt kneellisella tilitysmenettelyllä Kelan kautta työpaikkakassan käsiteltäväksi. Lääkkeen määrääjän tiedt Lääkkeen määränneen lääkärin tai hammaslääkärin sekä lääketieteen tai hammaslääketieteen piskelijan tai rajattuun lääkkeenmääräämiseen ikeutetun sairaanhitajan nimi sekä 6-numerinen yksilöintitunnus ilmitetaan aina.. Js yksilöintitunnusta ei le, käytetään seuraavia krvaavia numerita: tisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä kirjitettu lääkemääräys lääketieteen tai hammaslääketieteen kandidaatti Sumessa timiluvan saanut ulkmaalainen lääkäri ja laillistettu lääkäri, jlla ei vielä le yksilöintitunnusta, Lääkemääräyksen laatu ilmitetaan seuraavilla tunnuksilla:tiedt lääkemääräyksen laatu seuraavilla tunnuksilla: A = = alkuperäinen lääkemääräys tai U = uusittu sähköinen lääkemääräys U = uusittu lääkemääräys tai myöhempi satimitus P = = puhelinlääkemääräys O = = myöhemmin timitettu alkuperäinen lääkemääräys tai alkuperäinen huumausaine-lääkemääräys. Sähköinen lääkemääräyksen laatu n A tai U. Kun sähköinen lääkemääräys uusitaan, sen laatu n A. Sähköisen lääkemääräyksen satimituksen laatu n aina jk A tai U. Myös lääkemääräyksen antamis- tai uusimispäivämäärä ilmitetaan. Apteekin tietjärjestelmästä välittyy Kelalle lisäksi kdi S (sähköinen lääkemääräys) ja sähköisen lääkemääräyksen tunnistetiet (OID-kdi), kun lääke n timitettu sähköisellä lääkemääräyksellä. Valmisteesta ilmitetaan iteridusta lääkemääräyksestä timittamiskertjen määrä ja uudelleen timittamisen aikaisin ajankhta lääkemääräyksen laatimis- tai uusimispäivämäärä Määrätty lääke lääkemääräyksellä määrätyn valmisteen phjismainen tutenumer, js lääke n vaihdettu vaihtkelpiseen valmisteeseen määrätty lääkemäärä Timitettu lääke

3 valmisteen nimi, vahvuus, lääkemut ja pakkauskk valmisteen phjismainen tutenumer apteekin valmistaman valmisteen kstumus ja määrä valmisteen kustannus valmisteen krvausperuste timitettujen pakkausten lukumäärä annstushje käyttötarkituksineen Js timitetaan viitehintaryhmään kuuluva lääkevalmiste, jnka hinta ylittää viitehinnan, ilmitetaan jkin seuraavista tiedista: lääkkeen määrääjä n kieltänyt lääkkeen vaihdn staja n kieltänyt lääkkeen vaihdn saatavuusngelma (viitehintaisia valmisteita ei le saatavilla valtakunnallisesti tukkuliikkeissä) Js timitetaan vaihtkelpinen lääkevalmiste, jka ei kuulu viitehintaryhmään ja jnka hinta ylittää ns. hintaputken ylärajan, ilmitetaan jkin seuraavista tiedista: lääkkeen määrääjä n kieltänyt lääkkeen vaihdn staja n kieltänyt lääkkeen vaihdn muun syyn vuksi n timitettu valmiste, jka ei le ns. hintaputkessa (syy ilmitetaan lisäksi reseptin lisätiedissa). Js lääkemääräyksellä määrätty valmiste n vaihdettu halvempaan ja asiakas haluaa seuraavalla kerralla staa lääkemääräyksellä alun perin määrätyn, timitushetkellä hintaputken yläpulella levan valmisteen, apteekki ilmittaa hintaputken yläpulella levan valmisteen timittamisen syyksi muu syy. Syy ilmitetaan reseptin lisätiedissa esimerkiksi merkinnällä paluu alkuperäiseen tai paluu. Reseptimerkinnällä perus- tai erityiskrvattavista lääkkeistä välitetään Kelaan lääkekhtainen kdi. Kdi välittyy hjelmallisesti. Lisäksi apteekki ilmittaa lisätiedissa lääkärin lääkemääräykseen kirjittaman selvityksen. Iteridusta lääkemääräyksestä merkitään timittamiskertjen määrä ja uudelleen timittamisen aikaisin ajankhta. Jaettu pakkaus susitellaan käsiteltäväksi reseptinkäsittelyssä tutenumerlla apteekkien atk-järjestelmätimittajien antamien hjeiden mukaisesti. Jaetun lääkemäärän pakkausten lukumääräksi merkitään yksi ja pakkauskksi timitettu lääkemäärä. Jaetun pakkauksen hinta lasketaan sen pakkauksen vähittäishinnasta, jsta lääke jaetaan. Js jakelu suritetaan viitehintaryhmään kuuluvasta lääkepakkauksesta ja pakkauksen hinta ylittää viitehinnan, krvaus lasketaan viitehinnasta, mikäli lääkkeen määrääjä ei le kieltänyt lääkkeen vaihta tai kyseessä ei le valtakunnallinen saatavuusngelma. Js apteekki antaa alennusta lääkkeen hinnasta, krvaus lasketaan alennetusta hinnasta (ks. khta 6.1). Js alennettu hinta n krkeampi kuin viitehinta, krvaus lasketaan viitehinnasta.

4 valmisteen krvausperuste timitettujen pakkausten lukumäärä annstushje ja käyttötarkitus Js erityiskrvattavan lääkkeen, rajitetusti krvattavan lääkkeen, krvattavan kliinisen ravintvalmisteen tai lisäkrvattavan lääkkeen annstus ei käy ilmi lääkemääräyksen annstushjeesta, se selvitetään ja merkitään reseptin lisätietihin (ks. khta 5.3.2). Viitehintainen tai vaihtkelpinen lääkevalmiste Viitehintaryhmään kuuluvasta lääkevalmisteesta, jnka hinta ylittää viitehinnan, ilmitetaan jkin seuraavista tiedista: lääkkeen määrääjä n kieltänyt lääkkeen vaihdn staja n kieltänyt lääkkeen vaihdn saatavuusngelma (viitehintaisia valmisteita ei le saatavilla valtakunnallisesti tukkuliikkeissä) Vaihtkelpisesta lääkevalmisteesta, jka ei kuulu viitehintaryhmään ja jnka hinta ylittää ns. hintaputken ylärajan, ilmitetaan jkin seuraavista tiedista: lääkkeen määrääjä n kieltänyt lääkkeen vaihdn staja n kieltänyt lääkkeen vaihdn muun syyn vuksi n timitettu valmiste, jka ei le ns. hintaputkessa (syy ilmitetaan lisäksi reseptin lisätiedissa). Js lääkemääräyksellä määrätty valmiste n vaihdettu halvempaan ja asiakas haluaa seuraavalla kerralla staa lääkemääräyksellä alun perin määrätyn, timitushetkellä hintaputken yläpulella levan valmisteen, apteekki ilmittaa hintaputken yläpulella levan valmisteen timittamisen syyksi muu syy. Syy ilmitetaan reseptin lisätiedissa esimerkiksi merkinnällä paluu alkuperäiseen tai paluu. Muut ilmitettavat tiedt Reseptimerkinnällä perus- tai erityiskrvattavista lääkkeistä lääkekhtainen kdi. Kdi välittyy hjelmallisesti. Lisäksi apteekki ilmittaa lisätiedissa lääkärin lääkemääräykseen kirjittaman selvityksen. Erityiskrvattavasta lääkkeestä, rajitetusti krvattavasta lääkkeestä, krvattavasta kliinisestä ravintvalmisteesta ja lisäkrvattavasta lääkkeestä ilmitetaan edellisen erän timittamispäivä ja timitettu määrä, js kysymyksessä n uusittu lääkemääräys tai alkuperäisen lääkemääräyksen myöhempi sast. Mahdlliset lisäselvitykset Kelalle ilmitetaan asiasta riippuen reseptin tai timituskerran lisätiedissa. Yhtä lääkettä kskevat selvitykset ilmitetaan reseptin lisätiedissa ja kk sta kskevat selvitykset timituskerran lisätiedissa.

5 Timitettaessa kltsapiinivalmisteita tai peritneaalidialyysiliuksia pikkeuksellisesti ilman lääkekhtaista mavastuusuutta ilmitetaan lisätiedissa päivämäärä, jllin lääkekhtainen mavastuusuus n edellisen kerran peritty. Krvaukset lasketaan lääkekhtaisesti krvauslajeittain. Krvauslaji välittyy hjelmallisesti. Atk-järjestelmissä käytetään seuraavia krvauslajimerkintöjä: AJ = annsjakelupalkkin krvaukset LO = peruskrvattavat lääkkeet LU = rajitetusti peruskrvattavat lääkkeet VO = peruskrvattavat perusviteet RO = peruskrvattavat kliiniset ravintvalmisteet LY = alempaan erityiskrvausryhmään kuuluvat lääkkeet RY = alempaan erityiskrvausryhmään kuuluvat kliiniset ravintvalmisteet LK = ylempään erityiskrvausryhmään kuuluvat lääkkeet LL = vutuisen mavastuurajan ylittymisen jälkeen lisäkrvattavat valmisteet. Tilistista ilmitetaan mavastuun maksaja, ellei se le asiakas itse. Js lääkkeet timitetaan ssiaalivirastn maksusitumuksella eikä asiakas le julkisessa ympärivurkautisessa laitshidssa ("Ei STVOL", "STVOL, päivähit" tai "STVOL, yöhit"), tilitystietihin merkitään mavastuun maksaja ja maksajakdi S. Js mavastuun maksaja n jku muu kuin ssiaalivirast, tilitystiedissa ilmitetaan mavastuusuuden maksaja ja maksajakdi M. Ohjeet maksajakdien ja mavastuun maksajan merkitsemisestä löytyvät apteekkijärjestelmätimittajien työpaikkakassarekisteriä kskevista hjeista. Jkaisesta lääkeststa ilmitetaan kaikissa tilanteissa valmisteen tdellinen timituspäivä. Annsjakelupalkkista annettavat selvitykset Annsjakelupalkkista ilmitetaan: Annsjakelupalkki annsjakelupalkkin määrä annsjakelukrvauksen määrä annsjakeluviikkjen määrä. Lisätiedissa ilmitetaan annsjakeluerien timituspäivät lääkärin perustelu annsjakelu tai AJ uudesta annsjakeluasiakkaasta lisäksi U (ks. ). LääkärinpalkkiistaLääkärinpalkki annettavat selvitykset Lääkärinpalkkiista ilmitetaan palkkin määrä, palkkin peruste (yleislääkäri/erikislääkäri) ja tiet siitä, kskeek palkki

6 nk kyseessä lääkemääräyksen uusimistauusiminen vai puhelinlääkemääräyksen antamista.puhelinlääkemääräys Apteekin tulee hulehtia, että Kelalle tulevat sttiedt vidaan tarvittaessa timittaa uudelleen, kunnes tilitys n maksettu Tilitystietjen1 Kelaan välitettyjen lääkesttietjen krjaaminen Apteekki vi krjata tai pistaa vastaanttpalveluun lähettämänsä stn tietja seuraavan vurkauden pulelle kl asti. Js apteekissa havaitaan virhe j timitetuissa tiedissa, Edellä mainitun ajankhdan jälkeen apteekki antaa ei vi krjata stn tietja ilman, että ttaa ensin yhteyttä apteekin tilityksiä käsittelevään Kelan timistn. Apteekin tulee ilmittaa virheestä kirjallisen selvityksen mahdllisimman pian virheen havaitsemisen jälkeen. Selvityksessä ilmitetaan tilitysaika, tilityserän numer, stpäivä, henkilötunnus ja virhe, jka pyydetään krjaamaan.heti puhelimitse apteekin tilityksiä käsittelevään timistn sekä antaa lisäksi kirjallinen selvitys. Apteekki ilmittaa selvityksessä stpäivän, henkilötunnuksen ja krjattavan tiedn. Kela ilmittaa krjauksen tekemisestä ilmitetaan apteekille krjausilmituksella Apteekin tulee hulehtia, että lähetetyt stt vat ikein ja vastaavat tdellisia sttapahtumia.

7 12 Asiakkaalle annettavat selvitykset 12.1 Surakrvattuina luvutetuista stista asiakkaalle annettavat selvitykset Asiakkaalle annetaan surakrvatusta käteisststa kassakuitti. Asiakkaan maksettavaksi jäävät krvattujen lääkkeiden mavastuusuudet eritellään kuitissa muista stista. Js asiakas haluaa tarkemman selvityksen ststaan, hänelle vidaan antaa Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkestista. Ost vidaan merkitä myös miinuskirjaan. Js valmiste timitetaan tilistna, asiakkaalle annettavaan laskuun tai tilisiirtlmakkeeseen merkitään lääkkeen timituspäivä ja maksun saaja sekä eritellään mavastuu muista stista. Vastaavasti asiakkaalle annetaan kuitti peritystä lääkärinpalkkista. Js asiakas n tyytymätön surakrvauksena saamaansa krvaukseen, hän vi pyytää muutksenhakua varten tarvittavan kirjallisen päätöksen Kelasta Kelan timiststa tai työpaikkakassasta kuuden kuukauden kuluessa valmisteen stamisesta. Kelan timisttkela ja työpaikkakassat antavat tarvittaessa lisähjeita muutksenhausta. Js asiakas n saanut sairausvakuutuslain mukaisen krvauksen lääkeststa, jsta hän ilmittaa hakevansa myöhemmin krvausta jnkin muun lain perusteella, merkitään hänelle annettavaan selvitykseen sairausvakuutuslain mukaisen krvauksen määrä. Vakuutusyhtiö maksaa vastaavan summan sairausvakuutusrahastn Selvitykset stista, jihin ei svelleta surakrvausmenettelyä Asiakas vi hakea kknaan maksamistaan stista krvausta Kelasta krvaushakemuslmakkeella SV 178. Krvausta n haettava kuuden kuukauden kuluessa valmisteiden stamisesta. Valmisteet, jista asiakas vi saada krvauksen jälkikäteen Kelasta vivat lla esimerkiksi: Lääkemääräyksellä asiakkaan sairauden hitn timitetut apteekin valmistamat vitamiini- ja hivenainevalmisteet, esimerkiksi flihapp. Rajitetusti peruskrvattavat lääkevalmisteet, jtka asiakas n stanut enintään 6 kuukautta ennen B-lääkärinlausunnn Kelaan timittamista. Erityiskrvattavat lääkevalmisteet sekä kliiniset ravintvalmisteet, jtka n stettu apteekista sen jälkeen, kun B-lääkärinlausunt n timitettu Kelaan, mutta krvausikeutta ei le vielä myönnetty. Erityislupavalmisteet, jiden krvattavuus n vahvistettu takautuvasti. Krvauksen hakemista varten asiakkaalle annetaan krvausjärjestelmän piiriin kuuluvista valmisteista aina apteekin tulstama Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkestista, jhn liitetään alkuperäisten ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennössat (Osa 2) sekä kassakuitti. Atk-laskelmaan leimataan lääkkeen timituspäivä. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennössaa. Js samalla kertaa timitetaan vain uusittuja lääkemääräyksiä, asiakkaalle annetaan kassakuitin lisäksi pelkkä apteekin tulstama Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkestista.

8 Js samalla kertaa timitetaan vain alkuperäisiä lääkemääräyksiä tai sekä uusittuja että alkuperäisiä lääkemääräyksiä, asiakkaalle annetaan kassakuitin lisäksi atklaskelma ja siihen liitetään alkuperäisten lääkemääräysten ja/tai puhelinmääräysten jäljennössat (Osa 2) tai valkpikpi alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä tai, Telefaksi-lääkemääräyksestä, tisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä kirjitetusta lääkemääräyksestä tai annsjakelureseptinä timivasta lääkityskrtista. Liitteenä leviin alkuperäisten lääkemääräysten jäljennössiin ei tehdä merkintöjä, eikä niitä kuitata. Js asiakas staa erityiskrvattavaa lääkettä, rajitetusti krvattavaa lääkettä, krvattavaa kliinistä ravintvalmistetta tai lisäkrvattavaa lääkettä, merkitään laskelmaan valmisteen edellinen timituspäivä ja timitettu määrä. Krvauksen hakemista varten muille kuin Sumessa vakuutetuille asiakkaille annetaan Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkestista edellä mainittuine liitteineen ja kassakuitti kuten muillekin asiakkaille, jiden lääkkeitä ei timiteta surakrvattuina. (Ks. khta ) Asiakas vi hakea krvausta Kelasta, vaikka kassakuitti lisi kadnnut, js krvauksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedt käyvät ilmi asiakkaan antamasta selvityksestä tai hakemuslmakkeesta. RESEPTIT Vain uusittuja Vain alkuperäisiä Alkuperäisiä ja uusittuja ASIAKKAALLE ANNETTAVAT SELVITYKSET LÄÄKEOSTOSTA Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkestista Kassakuitti Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkestista Alkuperäisten lääke- ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennössat ilman merkintöjä ja alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä kpi. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennössaa. Kassakuitti Kelan hyväksymä atk-laskelma lääkestista Alkuperäisten lääke- ja/tai puhelinlääkemääräysten jäljennössat ilman merkintöjä ja alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä kpi. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennössaa. Kassakuitti

9 12 Tilityksen13 Kuukausitilityksen tekeminen Kelan timistllekelaan TilitysKuukausitilitys tehdään sille timistlle, jnka vastuulle apteekki tai sivuapteekki kuuluu. Krvaukset maksetaan apteekille surakrvausmenettelyä kskevan spimuksen mukaisesti. Lpulliset krvauksia kskevat päätökset tehdään aina Kelan timistssakelassa. Kuukausitilitys lähetetään Kelaan sekä sähköisesti että paperilmakkeella Reseptitietjen timittaminen Reseptitiedt sisältävät tilityserättimitetaan Kelaan mahdllisimman usein, vähintään kerran viikssa. Kukin tilityserä sisältää yleensä vain yhden kuukauden tietja. Tilityserien liitteinä timitetaan alkuperäisten ja puhelinlääkemääräysten jäljennössat: lmakkeet SV 1, SV1 ATK Kelan hyväksymä ATK-lääkemääräys 843, SV 2, SV 2 ATK Kelan hyväksymä ATK-puhelinlääkemääräys 841, SV1 EU-FI tai SV1 EU-FI ATK Kelan hyväksymä EU-atk-lääkemääräys 845 valkpi SV 1 Telefaksi-lmakkeesta tai valkpi SV 1 Telefax ATK Kelan hyväksymä telefax-atk-lääkemääräys 842 -lmakkeesta valkpi tisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä kirjitetusta lääkemääräyksestä valkpi annsjakelureseptinä timivasta lääkityskrtista valkpi alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä. Puhelinlääkemääräysten jäljennössissa tulee lla lääkemääräyksen vastaanttajan allekirjitus. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennössaa. Alkuperäisten lääkemääräysten jäljennössat kerätään liitepinkkaan samaan järjestykseen kuin tilityserän tiedt. Liitepinkkihin merkitään apteekin tai sivuapteekin leima ja tiet tilityserästä, jta liitepinkka kskee. Liitepinkat timitetaan Kelaan vähintään kerran kuukaudessa. Työpaikkakassjen jäsenten alkuperäisten lääkemääräysten jäljennössat timitetaan kyseisille työpaikkakassille Apteekin tilitys Tilityserien yhteenvettiedt timitetaan sähköisenä tiednsiirtna Kelan timistn13.1. Kuukausitilityksen lähettäminen Apteekki lähettää kuukausitilityksen yhteenvettiedt vastaanttpalveluun kerran kuukaudessa tilityskuukautta seuraavan kuukauden ensimmäiseen arkipäivään kell 12 mennessä. Tilitykset työpaikkakassjen jäsenten lääkekrvauksista timitetaan suraan kyseiselle työpaikkakassallevastaanttpalvelu tarkistaa tilitysyhteenvedn mudllisen

10 ikeellisuuden ja antaa paluusanmassa apteekille tiedn tilitysyhteenvedn mudllisesta hyväksymisestä tai hylkäämisestä. Lisäksi apteekki lähettää kuukausitilityksen yhteenvettiedt timitetaankirjallisesti apteekin tilityksiä hitavaan Kelan timistn apteekkijärjestelmästä tulstettavalla Kelan hyväksymällä apteekin atk-tilityslmakkeella (yhteenvetlmake). Tiedissa ilmitetaan perus- ja erityiskrvausten, lisäkrvausten sekä annsjakelupalkkiiden krvausten eritellyt yhteismäärät ja näiden summa, tilityskuukaudelta saatu ennakkmaksu ja apteekille maksettava lisämäärä tai takaisin perittävä määrä, timituskertjen lukumäärä ja sen perusteella laskettava apteekkipalkki sekä lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiiden yhteissumma. Tilityslmake Kuukausitilityksen yhteenvetlmake varmennetaan apteekin tai sivuapteekin leimalla ja apteekin hitajan allekirjituksella ja timitetaan apteekin tilityksiä käsittelevään Kelan timistn mahdllisimman pian yhteenvettietjen sähköisen välittämisen jälkeen. TilityslmakeYhteenvetlmake tehdään kahtena kappaleena, jista tinen jää apteekkiin ja tinen timitetaan apteekin tilityksiä käsittelevään Kelan timistn. 13 Tilityksen Kelaan timitettavat kuukausitilityksen liitteet Apteekki timittaa Kelaan liitepinkan, jka sisältää seuraavat liitteet surakrvattuna timitetusta ststa alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennössa puhelinmääräyksen jäljennössa kpi alkuperäisestä huumausainelääkemääräyksestä kpi telefaksi-lääkemääräyksestä kpi tisessa EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä kirjitetusta lääkemääräyksestä kpi annsjakelureseptinä timivasta lääkityskrtista, jista ilmenee, että valmiste n lääkkeen määräämiseen ikeutetun henkilön määräämä ja että se n määrätty sairauden hitn. Liitepinkka sisältää kk kuukauden jäljennössat ja kpit. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennössaa. Tarvittaessa Kela vi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedt suraan Reseptikeskuksesta. Puhelinlääkemääräysten jäljennössissa tulee lla lääkemääräyksen vastaanttajan allekirjitus. Liitepinkka: erttele eri päivän stt välilehdillä yhden päivän sisällä levien stjen järjestyksellä ei le väliä merkitse pinkassa levien stjen alku- ja lppupäivämäärä merkitse apteekin tai sivuapteekin leima

11 timita vähintään kerran kuukaudessa Kelan timistn. Kuukausitilitykset työpaikkakassjen jäsenten lääkekrvauksista timitetaan suraan kyseiselle työpaikkakassalle. Työpaikkakassjen jäsenten alkuperäisten lääkemääräysten jäljennössat (sekä mahdlliset edellä mainitut kpit) timitetaan kyseisille työpaikkakassille. Kelan hyväksymät lääkemääräyslmakkeet: SV 1 SV 1 ATK Kelan hyväksymä atk-lääkemääräys 843 SV 2 SV 2 ATK Kelan hyväksymä atk-puhelinlääkemääräys 841 SV 1 EU-FI SV 1 EU-FI ATK Kelan hyväksymä EU-atk-lääkemääräys 845 SV 1 Telefax SV 1 Telefax ATK Kelan hyväksymä telefax-atk-lääkemääräys 842

12 14 Kuukausitilityksen maksaminen Kelan timiststa Sairausvakuutuslain mukaiset krvaukset maksetaan apteekille kerran kuukaudessa apteekin laatiman tilityksen (Kelan hyväksymä apteekin atk-tilityslmake) ja apteekin timittamien tilitystietjen perusteella. Krvaukset maksetaan kahdessa erässä. Maksettava summa kstuu kahdesta erästä. Ensimmäinen erä maksetaan ennakkmaksuna.. Sen määrä n 80 prsenttia edellisen kuukauden krvaussummasta. Tinen erä maksetaan tilityksen perusteella. Js ennakka n maksettu enemmän kuin apteekille jää tilityksen perusteella maksettavaa, vähennetään ertus seuraavasta ennakkmaksusta. Js ennakkmaksun liikasuritus ei tule kahden kuukauden tilityksissä vähennetyksi, apteekki maksaa ertuksen takaisin Kelalle timistn ilmittamaan ajankhtaan mennessä. Julukuun tilityksen maksamisen yhteydessä tammikuussa ei makseta ennakkmaksua lisäkrvauksista. TilityksenKuukausitilityksen maksun yhteydessä maksetaan myös lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkiiden krvaukset ja apteekkipalkki surakrvausmenettelyn täytäntöönpann aiheuttamasta lisätyöstä. Samassa yhteydessä maksetaan apteekkipalkki myös työpaikkakassilta tilitettyjen lääkekrvausten käsittelystä. TilityksenKuukausitilityksen perusteella lisää maksettava määrä, uusi ennakkmaksu ja apteekkipalkki maksetaan yhtenä surituksena. Lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkikrvauksethammaslääkärin-palkkikrvaukset maksetaan erillisenä surituksena. Maksut ja palkkit vat apteekin tilillä viimeistään tilityskuukautta seuraavan kuukauden 12. päivänä tai, js se n pyhäpäivä tai arkilauantai, sitä seuraavana pankin aukilpäivänä. Kela lähettää apteekille tilitystäpstitse kuukausitilitystä kskevan erittelynyhteenvedn tilityksen maksamisen yhteydessä TilityksenKuukausitilityksen maksaminen apteekkarin vaihtuessa Kun apteekkari vaihtuu, n entisen apteekkarin antama situmus surakrvausmenettelyyn liittymisestä vimassa siihen saakka, kunnes uusi apteekkari ttaa apteekin haltuunsa. Uusi apteekkari tekee uuden situmuksen (ks. khta 2.1). Kun apteekkari vaihtuu, maksetaan lupuvalle apteekkarille krvaukset ja apteekin palkkit tilityksen perusteella apteekin luvuttamiseen saakka. Vireillä levista krjausesityksistä ja mahdllisista myöhemmin tehtävistä krjauksista vastaa se apteekkari, jnka spimusaikana virhe n tapahtunut. Lupuva apteekkari tekee tilityksen lupumispäivää seuraavan kuukauden ensimmäiseen arkipäivään kell 12 mennessä. Suritukset maksetaan välittömästi mahdllisten virheiden ikaisemisen ja tilityksen hyväksymisen jälkeen, kuitenkin viimeistään spimuksen edellyttämänä päivänä. Js ennakka n maksettu liikaa, timist laatii apteekkarille laskelman palautettavasta summasta. Takaisinmaksu tapahtuu kahden viikn kuluessa.

13 Vastaavaa menettelyä nudatetaan, js apteekki tai sivuapteekki lpetetaan. Apteekkari vi myös lupua ennakkmaksusta ilmittamalla siitä hyvissä ajin ennen tilityksen maksua kirjallisesti Kelan timistn. Js apteekkari vaihtuu kesken kalenterikuukauden ja apteekki n apteekkiluvasta lupuvan hallussa vielä tilityksen maksupäivänä, vidaan ennakk maksaa jk kknaan hänelle tai pulet hänelle tilityksen maksupäivänä ja tinen puli uudelle apteekkarille apteekin haltuunttpäivänä. Jälkimmäinen menettely edellyttää, että apteekkiluvasta lupuva hyväksyy menettelyn ja ilmittaa siitä kirjallisesti Kelan timistn. Mikäli uusi apteekkari n ttanut apteekin haltuunsa ennen tilityksen maksupäivää tai tilityksen maksupäivänä, maksetaan ennakk kknaan uudelle apteekkarille. Ennakkmaksu maksetaan spimuksen mukaisesti kuukauden 12. päivänä. Ennakkmaksu ensimmäiseltä täydeltä kuukaudelta, jnka apteekki n uuden apteekkarin hallussa, lasketaan vanhan ja uuden apteekkarin edelliseltä kuukaudelta tilittämien krvausten yhteismäärästä. Perustettavalle apteekille tai sivuapteekille ei makseta ensimmäiseltä aukilkuukaudelta tai sen salta ennakkmaksua, kska se vidaan laskea vain edellisen kuukauden krvaustietjen perusteella.

14 14 Tilityksessä tdetuista virheistä kuuleminen ja virheiden ikaiseminen15 Tilityksen krjaus, virhemaksumenettely ja seuraamusmaksumenettely Kelan timist tai työpaikkakassa ilmittaa tilityksessäkelaan välitetyissä lääkesttiedissa havaituista puutteista, virheistä tai krjauksista kirjeillä, jista käytetään nimitystä humautus, krjausesitys tai krjausilmitus HumautuksetHumautus Timist lähettää apteekille humautuksen asiista, jihin apteekin tulee jatkssa kiinnittää aiempaa tarkemmin humita, mutta jtka eivät jhda välittömästi tilitystietjen krjauksiin KrjausesityksetKrjausesitys Timist lähettää krjausesityksen virheistä, jiden perusteella esitetään krjauksen tekemistä apteekin tilitykseen. Havaitun virheen mukaan esitetään jk krvauksen krjaamista tai virhemaksun perimistä. Apteekilla n mahdllisuus antaa krjausesitykseen kirjallinen vastineensa määräaikaan mennessä (vähintään kaksi viikka).vastine. Jtta asiakkaan lääkesttiedt lisivat ajantasaiset, vastine tulee antaa mahdllisimman pian puhelimitse sekä kirjallisesti määräaikaan mennessä. Kelan timist ilmittaa tilitykseen sisältyvistä virheistä apteekille viimeistään tilityksen maksukuukautta seuraavan kuukauden 12. päivään mennessä. Kelan timist vi pyytää selvityksen virheestä edellä mainittua aikaa myöhemminkin, js virheen rahallinen arv n enemmän kuin 85 eura tai js n syytä epäillä, että virhe n tehty vilpillisessä tarkituksessa, tai virhe n llut tistuva. Js apteekki ei timita selvitystään krjausesityksen jhdsta, krjaus tehdään esityksen mukaisesti seuraavan maksun yhteydessä. Js apteekki ja Kelan timist vat eri mieltä esitetystä krjauksesta tai virhemaksun perimisen perusteista, erimielisyysasia käsitellään khdan 15, Erimielisyysasian ja seuraamusmaksun ratkaiseminen, mukaisesti Virheiden krjaaminen Krjausta vidaan esittää esimerkiksi seuraavissa tapauksissa: Valmiste ei le krvattava. Rajitetusti krvattavan lääkkeen tai kliinisen ravintvalmisteen krvausikeus ei le vimassa. Lääkemääräys ei le llut vimassa. Lääkkeestä n perusteettmasti annettu erityiskrvaus. Henkilötunnus n virheellinen. Lääke n timitettu vahvistettua hintaa krkeammalla hinnalla. Lääke n timitettu viitehintaa krkeammalla hinnalla syyllä saatavuusngelma, vaikka kyseessä ei le llut valtakunnallinen saatavuusngelma. Virheellisesti asiakkaalle annettu surakrvaus jhtuu siitä, ettei tietja le tarkistettu surakrvaustietjen kyselypalvelusta. Tämä ei kske tilanteita, jissa kyselypalvelu

15 Virhemaksu n llut pis käytöstä. Apteekin tilitystiedissa Kelalle välittyy hjelmallisesti tiet kyselypalvelun käyttämisestä. Virhemaksumenettelyssä ei esitetä stjen krvaustietjen krjaamista, vaan apteekilta esitetään perittäväksi virhemaksu. Virhemaksun periminen ei muuta stn krvaustietja eikä asiakkaan maksaman mavastuun määrää. Virhemaksun suuruus n 50 eura. Virhemaksun perimistä esitetään seuraavissa tapauksissa: valmiste n timitettu ennen kuin edellisellä kerralla timitettua erityiskrvattua tai rajitetusti peruskrvattua erää vastaava hitaika n kulunut lähes kknaan valmisteesta n annettu lisäkrvaus ennen kuin edellisellä kerralla timitettua erää vastaava hitaika n kulunut lähes kknaan valmistetta n timitettu yli klmen kuukauden hitaikaa vastaava määrä. Apteekki ei saa siirtää virhemaksua asiakkaan maksettavaksi Seuraamusmaksu Mikäli apteekki tistuvasti timittaa lääkkeitä ennenaikaisesti tai yli klmen kuukauden hitaikaa vastaavina määrinä tai siirtää virhemaksun asiakkaan maksettavaksi, Kelan timist vi esittää apteekilta perittäväksi erityisen seuraamusmaksun. Apteekilla n mahdllisuus antaa asiaan kirjallinen vastineensa määräaikaan mennessä (vähintään kaksi viikka). Seuraamusmaksun perimisestä ja suuruudesta päätetään aina Kelan terveyssastn ja apteekin edustajien välisessä neuvttelussa. Seuraamusmaksuasia käsitellään khdan 15, Erimielisyysasian ja seuraamusmaksun ratkaiseminen, mukaisesti. Apteekki maksaa perittävän seuraamusmaksun erillisenä surituksena Kelan timistlle timistn ilmittamaan ajankhtaan mennessä KrjausilmituksetKrjausilmitus Krjauksista, jtka tehdään ilman apteekin kuulemista, lähetetään apteekille krjausilmitus. Esimerkiksi apteekin itse havaitsemien virheiden krjaamisesta ilmitetaan krjausilmituksella (ks. khta ) AsiakkaisiinAsiakkaaseen khdistuvat ikaisut Js apteekki n perinyt asiakkaalta krvattavasta valmisteesta liian krkean hinnan, timist vähentää apteekilta liikaa tilitetyn sairausvakuutuskrvauksen. Tällöin apteekin tulee hyvittää asiakkaalle liikaa peritty mavastuu. Js asiakkaan saama sairausvakuutuskrvaus n llut liian pieni, timist maksaa lisäsurituksen asiakkaalle.

16 Js asiakas n tyytymätön surakrvauksena saamaansa krvaukseen, hän vi pyytää muutksenhakua varten tarvittavan kirjallisen päätöksen Kelan timiststa tai työpaikkakassasta kuuden kuukauden kuluessa valmisteen stamisesta. Kelan timistt ja työpaikkakassat antavat tarvittaessa lisähjeita muutksenhakumenettelystä. Mikäli apteekilta peritään virhemaksu, Kela ratkaisee erikseen asiakkaan ikeuden krvaukseen.

17 1516 Erimielisyysasian ja seuraamusmaksun ratkaiseminen Erimielisyysasia Apteekin ja Kelan timistn välinen erimielisyys spimuksen nudattamisesta ratkaistaan Kelan terveyssastn ja Sumen Apteekkariliitn, Helsingin Ylipistn Apteekin tai Itä- Sumen ylipistn apteekin välisessä neuvttelussa. Js apteekki n antanut man selvityksensä Kelan timistn tekemään krjausesitykseen, eikä timist vi hyväksyä apteekin antamaa selvitystä, timist ilmittaa asiasta apteekille. Js apteekki ja Kelan timist eivät pääse neuvtteluissaan yksimielisyyteen, asia vidaan antaa käsiteltäväksi erimielisyysasiana. Timist ilmittaa erimielisyysasian Kelan terveyssastlle. Kelan terveyssastn ja apteekkien edustajat käsittelevät erimielisyysasiat säädösten ja hjeiden perusteella, mutta yksittäistapauksina khtuullisuusharkintaa käyttäen. Ratkaisut eivät le linjauksia uusista tulkinnista. Terveyssast ilmittaa neuvttelun tulksesta Kelan timistn. Timist hitaa asian neuvttelun tulksen mukaisesti. Sumen Apteekkariliitt ilmittaa neuvttelun tulksesta yksityiselle apteekille. Js apteekkien edustajien ja Kelan terveyssastn edustajien välisissä neuvtteluissa ei päästä spimukseen, vidaan surakrvausmenettelyn sveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet käsitellä hallintriitana hallint-ikeudessa Seuraamusmaksu Kelan timistn esittämästä apteekilta perittävästä seuraamusmaksusta päätetään Kelan terveyssastn ja Sumen Apteekkariliitn, Helsingin Ylipistn Apteekin tai Itä-Sumen ylipistn apteekin välisessä neuvttelussa. Apteekilla n mahdllisuus antaa määräaikaan mennessä vastineensa seuraamusmaksun perimisestä Kelan timistlle. Timist ilmittaa seuraamusmaksua kskevan asian Kelan terveyssastlle. Kelan terveyssastn ja apteekkien edustajat päättävät seuraamusmaksun perimisestä ja sen suuruudesta. Terveyssast ilmittaa neuvttelun tulksesta Kelan timistn. Timist hitaa asian neuvttelun tulksen mukaisesti. Sumen Apteekkariliitt ilmittaa neuvttelun tulksesta yksityiselle apteekille. Js apteekkien edustajien ja Kelan edustajien välisissä neuvtteluissa ei päästä spimukseen, surakrvausmenettelyn sveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet ratkaistaan hallintriitana hallint-ikeudessa.

18 1617 Tilitykset työpaikkakassille Työpaikkakassille tehtävissä tilityksissä svelletaan pääsin samja periaatteita kuin Kelan timistille tehtävissä tilityksissä. Tilitykset käsitellään työpaikkakassissa samalla tavalla kuin Kelan timistissa ReseptitietjenLääkesttietjen välittäminen Kelan ja työpaikkakassan kanssa spimuksen tehnyt apteekki välittää työpaikkakassjen jäsenten lääkestjen tiedt samissa tilityserissä kuinkuten Kelan vastuulle kuuluvien asiakkaiden lääkestjen tiedt. Kelalle välitetään reseptitiedissalääkestn tiedissa työpaikkakassan numer, jnka perusteella Kela välittää tiedt edelleen työpaikkakassjen käsiteltäviksi TilitysKuukausitilitys työpaikkakassille Apteekki lähettää kuukausitilityksen ja alkuperäisten lääkemääräysten jäljennössatkhdan 13.2 mukaiset liitteet suraan kuhunkin työpaikkakassaan. Tilitys lähetetään tilityskuukautta seuraavan kuukauden ensimmäisenä arkipäivänä. Sähköiseen lääkemääräykseen ei liity alkuperäisen lääkemääräyksen jäljennössaa. Työpaikkakassa vi tarkistaa sähköisen lääkemääräyksen tiedt suraan Reseptikeskuksesta Tilitysten maksaminen työpaikkakassista Työpaikkakassat käsittelevät ja maksavat tilitykset samassa aikataulussa kuin Kelan timistt. Työpaikkakassa tekee jäsentensä krvauksia kskevat päätökset. Työpaikkakassjen vastuulle kuuluvien asiakkaiden lääkekrvausten surakrvausmenettelyn täytäntöönpann aiheuttamasta lisätyöstä maksetaan apteekille palkki. Palkki maksetaan Kelan timistn käsittelemän tilityksen maksun yhteydessä. Käsiteltävänä levasta kuukausitilityksestä vähennettävät krjaukset vivat lla suuremmat kuin maksettavat krvaukset. Tällaisessa tilanteessa työpaikkakassa pyytää apteekkia palauttamaan ertuksen työpaikkakassalle. Työpaikkakassan perimät virhemaksut vähennetään Kelan timistn maksaman tilityksen yhteydessä. Työpaikkakassille tehtyjen tilitysten perusteella ei makseta apteekille ennakkmaksua Erimielisyydet Apteekki ja työpaikkakassa selvittävät keskenään tilityksissä levat virheet ja mahdlliset tilitystä kskevat erimielisyydet. Js apteekki ja työpaikkakassa eivät pääse erimielisyysasiasta neuvtellessaan yksimielisyyteen, vi apteekki tai työpaikkakassa antaa erimielisyyttä aiheuttaneen asian

19 Sumen Apteekkariliitn tai Helsingin Ylipistn Apteekin tai Itä-Sumen ylipistn apteekin sekä Kelan terveyssastn ja työpaikkakassan edustajien neuvteltavaksi. Js neuvtteluin ei päästä spimukseen, vidaan surakrvausmenettelyn sveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet ratkaista hallintriitana hallint-ikeudessa Työpaikkakassan timinnan päättyminen Kun työpaikkakassan timinta SVL 16 luvun mukaisena työpaikkakassana päättyy, kassasta ei enää makseta sairausvakuutuslain mukaisia krvauksia. Työpaikkakassa ei siten vi enää maksaa apteekille viimeisen timintakuukautensa apteekkitilitystä, vaan kaikki kyseisen työpaikkakassan jäsenten stt viimeiseltä timintakuukaudelta siirretään Kelassa hjelmallisesti Kelan timistn apteekille maksamaan tilitykseen. Kelan timistn tilitykseen siirretään kaikki ne stt, jihin apteekki n reseptin käsittelyn yhteydessä vienyt timintansa päättävän työpaikkakassan numern. Kelan timist vi tarvittaessa ilmittaa siirretyt stt apteekille. Ostt eivät le mukana apteekin Kelalle timittaman kuukausitilityksen yhteenvettiedissa, kska ne n siirretty Kelan timiststa maksettavaan tilitykseen hjelmallisesti. Työpaikkakassa ja apteekki spivat erikseen lisäetuuksien laskutusmenettelystä sairausvakuutuslain mukaisen timinnan päättymistilanteessa. Vastaavalla tavalla menetellään myös sillin, js kassa yhdistyy tiseen työpaikkakassaan.