Eduskunnan puhemiehelle

Transkriptio

1 KIRJALLINEN KYSYMYS 395/2012 vp Kelan kuntoutuspsykoterapian korvauskäytäntö ja mielenterveysongelmaisten nopeampi pääsy kuntoutusterapiaan Eduskunnan puhemiehelle Mielenterveysongelmat on suurin työkyvyttömyyttä aiheuttava sairaus Suomessa. Niiden takia työkyvyttömyyseläkkeellä on noin suomalaista. Yleisimpänä syynä työkyvyttömyyteen on masennus, mikä on työkyvyttömyyseläkkeen syynä. Joka päivä Suomessa jää 12 ihmistä työkyvyttömyyseläkkeelle tästä syystä. Kasvava osa heistä on nuoria. Eläketurvakeskuksen ja Kelan tilastojen mukaan masennustilan vuoksi eläkkeelle siirtyi vuonna 2010 kaikkiaan henkilöä, joista noin puolet oli nuoria alle 30-vuotiaita. Masennuslääkkeitä käyttää yli suomalaista luvun alussa jäi kolmisensataa suomalaista vuodessa työkyvyttömyyseläkkeelle masennuksen takia, mutta jo vuonna 2009 määrä oli kasvanut 4 248:aan. Kysymyksessä on siis suuren mittaluokan kansallinen kysymys, joka vaikuttaa työurien pituuteen ja sitä kautta kansantalouteen puhumattakaan ongelman inhimilliseen hyvinvointiin liittyvistä vaikutuksista. Kelan harkinnanvaraisena kuntoutuksena korvaama psykoterapia muuttui Kelan järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvaksi lakisääteiseksi toiminnaksi vuoden 2011 alusta. Kela korvaa nyt kuntoutuspsykoterapiaa kaikille niille, jotka täyttävät terapian myöntämisedellytykset. Kelan korvaamaa kuntoutuspsykoterapiaa saaneiden henkilöiden määrä kasvoikin vuoden 2011 tammi-kesäkuussa 12,9 % vuoden 2010 vastaavaan ajankohtaan verrattuna, ja kuntoutuspsykoterapiaan osallistui kaikkiaan henkilöä. Vuodesta 2006 vuoteen 2010 lisääntyi Kelan psykoterapiakuntoutuksen saajamäärä 41 %. Vuoden 2011 kesäkuun loppuun mennessä Kela korvasi psykoterapiakuntoutusta 15 miljoonalla eurolla, mikä oli 18 % enemmän kuin vastaavana aikana vuonna Parannuksesta huolimatta ongelmana on Kelan korvaaman kuntoutusterapian piiriin pääsyn korkea kynnys. Täyttääkseen hakuehdot tulee potilaalla olla psykiatrisen diagnoosin jälkeen vähintään kolmen kuukauden mittainen hoitosuhde ja psykiatrin lähete (B-lausunto) Kelan kuntoutusta varten. Kelan ohjeiden mukaisesti Kela ei korvaa alle 25 käynnin mittaisia terapioita. Korvattavia ovat ainoastaan pitkät, vähintään 1 2 kertaa viikossa toteutuvat, jopa kolme vuotta jatkuvat terapiat. Maksimissaan käyntejä korvataan 200. Tarkoituksena tässä mallissa lienee, että julkinen terveydenhuolto huolehtisi kaikista näitä lyhyemmistä terapioista. Ajatus on ymmärrettävä, mutta käytännössä julkisella terveydenhuollolla ei ole voimavaroja eikä kykyä vastata tähän odotukseen. Kelan korvaamaan psykoterapiaan ohjatut potilaat joutuvat nykyisellään odottamaan psykoterapian alkamista pelkän lääkehoidon varassa useita kuukausia. Potilaan hakeuduttua hoitoon mielenterveyssyiden takia olisi tärkeää, että hän saa psykoterapiaa mahdollisimman pian. Kun ongelmiin puututaan varhaisessa vaiheessa, eivät ongelmat pahene eikä työkyvyttömyys pitkity. Toimivat ja varhaisessa vaiheessa saadut psyko- Versio 2.0

2 terapiapalvelut ehkäisevät sairauspoissaoloja ja pienentävät psyykkisten ongelmien yhteiskunnalle aiheuttamia välittömiä ja välillisiä kuluja. Terapian alkamisen odottelu sen sijaan lisää niitä. Kansainvälisten hoitosuositusten mukaan terapia pitäisi aloittaa muutaman viikon kuluessa sairastumisesta. Aiheesta kirjoittavat mm. psykoterapian opettajat Ben Furman ja Tapani Ahola Helsingin Sanomissa Näiden asiantuntijoiden mukaan tehokkaita psykoterapeuttisia menetelmiä on olemassa monia, mutta ne eroavat kustannuksiltaan merkittävästi toisistaan. Kallein vaihtoehto on pitkä ja tiivis yksilöterapia, jossa asiakas käy psykoterapiassa yhdestä kolmeen kertaa viikossa yleensä vähintään parin vuoden ajan. Edullisempiakin vaihtoehtoja on. Näitä ovat esim. pitkä terapia, jossa asiakas käy terapeutin vastaanotolla ensin muutaman kerran tiiviimmin ja sen jälkeen muutaman viikon tai kuukauden välein, ryhmäterapia, jossa terapeutti hoitaa useampaa ihmistä yhtä aikaa ja perheterapia, jossa apua saa kerralla koko perhe. Edullisempia vaihtoehtoja ovat myös erilaiset lyhytterapiat, joissa käyntien kokonaismäärä on vain murto-osa pitkän terapian käyntimäärästä. Näiden lisäksi eri terapiamuotoja voidaan joustavasti yhdistää. Asiantuntijoiden mukaan uskottiin aiemmin, että pitkä ja tiivis yksilöterapia on tietyille asiakkaille parempi hoitomenetelmä kuin muut. Nykytiedon valossa käsitys on osoittautunut virheelliseksi. Psykoterapian tuloksellisuutta arvioivissa tutkimuksissa on toistuvasti osoitettu, että eri menetelmät eivät eroa vaikuttavuutensa puolesta merkittävästi toisistaan. Tutkimusten mukaan hyviä tuloksia saadaan kaikilla yleisessä käytössä olevilla menetelmillä. Eniten terapian tuloksiin vaikuttaa terapeutin ja asiakkaan suhde eikä se, miten pitkää tai lyhyttä terapia on tai mitä menetelmää terapiassa käytetään. Suomessa lähes kaikki julkisen sektorin hoitoyksiköt kuten mielenterveystoimistot ja perheneuvolat ovat lopettaneet pitkän ja tiiviin yksilöterapian tarjoamisen asiakkailleen ja siirtyneet käyttämään kustannustehokkaampia, mutta silti yhtä vaikuttavia vaihtoehtoja. Kela on sen sijaan keskittynyt nimenomaan pitkien ja tiiviiden yksilöterapioiden korvaamiseen siitä huolimatta, että valtaosa potilaista hyötyisi todennäköisesti yhtä lailla toisenlaisista (lyhytkestoisemmista tai harvajaksoisemmista) psykoterapioista. Valtaosa Kelan käyttämästä vuotuisesta 15 miljoonan euron summasta käytetään pitkien ja tiiviiden yksilöterapioiden korvaamiseen. Monissa Euroopassa maissa on pitkän ja tiiviin yksilöterapian korvaaminen lopetettu, koska on huomattu, että samalla määrärahalla voidaan tarjota toisenlaista psykoterapiaa moninkertaiselle määrälle tarvitsijoita. Lisäksi on huomioitava, että potilaan itse maksaman omavastuun määrä muodostuu pitkissä ja tiiviissä terapioissa kohtuuttoman suureksi ja monelle potilaalle jopa esteeksi sen toteuttamiselle. Edellä esitettyjen näkökulmien valossa Kelan tulisi muuttaa korvauskäytäntöään. Helpottamalla Kelan korvaaman terapian myöntämisen ehtoja ja tekemällä niistä nykyistä joustavammat sekä siirtämällä korvaamisen painopiste pitkistä ja tiiviistä yksilöterapioista uudempiin, monimuotoisempiin ja kustannustehokkaampiin vaihtoehtoihin, voitaisiin psykoterapiapalvelujen saatavuutta parantaa ilman lisäkustannuksia yhteiskunnalle. Kuntoutuslakia tulisikin muuttaa siten, että nämä muutokset voidaan toteuttaa. Edellä olevan perusteella ja eduskunnan työjärjestyksen 27 :ään viitaten esitän asianomaisen ministerin vastattavaksi seuraavan kysymyksen: Mihin toimenpiteisiin hallitus aikoo ryhtyä, jotta Kelan korvauskäytännöissä asetetaan etusijalle nykyaikaiset, lyhyemmät ja monimuotoisemmat sekä kustannustehokkaammat psykoterapiavaihtoehdot ja että mielenterveysongelmaiset voivat päästä nopeammin ja helpommin Kelan korvaamaan kuntoutusterapiaan? 2

3 Helsingissä 10 päivänä toukokuuta 2012 Eeva-Johanna Eloranta /sd 3

4 Ministerin vastaus Eduskunnan puhemiehelle Eduskunnan työjärjestyksen 27 :ssä mainitussa tarkoituksessa Te, Herra puhemies, olette toimittanut asianomaisen ministerin vastattavaksi kansanedustaja Eeva-Johanna Elorannan /sd näin kuuluvan kirjallisen kysymyksen KK 395/2012 vp: Mihin toimenpiteisiin hallitus aikoo ryhtyä, jotta Kelan korvauskäytännöissä asetetaan etusijalle nykyaikaiset, lyhyemmät ja monimuotoisemmat sekä kustannustehokkaammat psykoterapiavaihtoehdot ja että mielenterveysongelmaiset voivat päästä nopeammin ja helpommin Kelan korvaamaan kuntoutusterapiaan? Vastauksena kysymykseen esitän seuraavaa: Psykoterapia on yksi mielenterveyden häiriöiden hoito- ja kuntoutusmuoto. Se on tavoitteellista, mielenterveyden ongelman tai häiriön poistamiseen tai lieventämiseen tähtäävää ammatillista toimintaa. Hoitona annetun psykoterapian tavoitteena on mielenterveyden häiriöstä kärsivän ihmisen toipuminen oireistaan ja kuntoutuksen tavoitteena on työ- ja toimintakyvyn palautuminen. Ensisijainen vastuu mielenterveyspalvelujen ja lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisestä psykoterapia mukaan lukien on julkisella terveydenhuollolla. Mielenterveyspalveluihin kuuluvat muun muassa mielenterveydenhäiriöiden tutkimus, hoito ja lääkinnällinen kuntoutus. Hoitotakuu koskee myös psykiatrista sairaanhoitoa ja lääkinnällistä kuntoutusta. Mielenterveyspalvelujen tulee olla asiakaskeskeisiä ja tarpeenmukaisia. Kansaneläkelaitos korvaa vuotiaille työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi tarkoituksenmukaista kuntoutuspsykoterapiaa, jos asianmukaisesti todettu ja diagnosoitu mielenterveydenhäiriö uhkaa vakuutetun työtai opiskelukykyä. Kuntoutuspsykoterapian tavoitteena on työ- tai opiskelukyvyn parantaminen tai palauttaminen ja tämän seurauksena työssä pysyminen, työhön siirtyminen tai sinne palaaminen taikka opintojen edistyminen. Vain osa psykoterapioista täyttää ne kriteerit, jotka tulee asettaa kuntoutuspsykoterapialle ja vain osa mielenterveydenhäiriöistä on sellaisia, joissa kuntoutuspsykoterapia on perusteltua. Psykoterapian tarve hoitomuotona on huomattavasti laajempi kuin kuntoutuspsykoterapian tarve. Kuntoutuspsykoterapian tarpeen arviointi perustuu lääketieteelliseen tutkimukseen ja tästä seuraavaan taudin määritykseen ja kuntoutussuunnitelman tekoon. Kuntoutuspsykoterapian korvaaminen edellyttää, että vakuutettu on mielenterveyden häiriön toteamisen jälkeen ollut vähintään kolme kuukautta asianmukaisessa hoidossa. Asianmukaisella hoidolla tarkoitetaan terveydenhuollon yksikössä annettua hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa, johon sisältyy tarpeellinen lääketieteellinen, psykiatrinen ja psykoterapeuttinen tutkimus ja hoito. Alkuvaiheen hoidon tulee olla laajempaa kuin vain diagnoosin tekeminen tai lausuntoa varten tehdyt käynnit. Osana alkuvaiheen hoitoa potilaalla tulee olla mahdollisuus Käypä hoito -suositusten mukaisesti vaikuttavaksi osoitettuun aikarajoitteiseen lyhytpsykoterapiajaksoon, jos muu alkuvaiheen hoitoon liittyvä psykososiaalinen tuki ei ole riittävää. Potilaan kokonaishoidon alkuvaiheessa toteutettu psykoterapeuttinen hoito yhdistettynä hyvän hoitokäytännön mukaiseen kuntoutuspsykoterapian tarveselvitykseen sekä kuntoutussuunnitelman laatimi- 4

5 Ministerin vastaus KK 395/2012 vp Eeva-Johanna Eloranta /sd seen seuloo kuntoutuspsykoterapiaan ne potilaat, jotka sitä lääketieteellisen arvion perusteella tarvitsevat ja jotka siitä eniten hyötyvät. Kuntoutuspsykoterapiaa ei korvata silloin, kun käytettävissä olevat muut hoito- tai kuntoutusmuodot ovat riittäviä vakuutetun työ- ja opiskelukyvyn parantamiseksi tai palauttamiseksi. Kuntoutuspsykoterapia perustuu aina kuntoutujan hoidosta vastaavassa terveydenhuollon yksikössä tehtyyn yksilölliseen kuntoutuksen tarpeen ja soveltuvuuden arvioon sekä kirjalliseen kuntoutussuunnitelmaan, joka sisältää psykiatrian erikoislääkärin lausunnon. Kuntoutussuunnitelmassa tulee perustella, miten hoito ja kuntoutuspsykoterapia muodostavat työ- ja opiskelukykyä tukevan tai parantavan toiminnallisen kokonaisuuden. Kansaneläkelaitos korvaa Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista annetun lain (566/2005) mukaisesti kuntoutuspsykoterapiaa yhdellä päätöksellä enintään 80 käyntikertaa vuodessa ja enintään 200 kertaa kolmessa vuodessa. Nämä määrät ovat enimmäismääriä ja kuntoutuspsykoterapiaa voidaan korvata myös lyhyempikestoisena terapiana. Kuntoutuksen käytännön toteutumista määrittävät kuntoutussuunnitelmassa kuvattu kuntoutustarve ja kuntoutukselle asetetut tavoitteet sekä potilaan kokonaistilanne. Kansaneläkelaitoksen psykoterapiapalveluita järjestetään monipuolisesti asiakkaan psykoterapian tarve huomioiden. Kansaneläkelaitoksen mukaan yksilöterapiaa saaneiden osuus on suurin, koska yksilöterapiaa suositellaan ja haetaan eniten. Yksilöterapioiden lisäksi korvataan myös ryhmä-, perhe-, pari-, ja kuvataideterapiaa sekä musiikkiterapiaa nuorille. Potilaan hoitoon kuuluvaa aikarajoitteista lyhytterapiaa ei kuitenkaan korvata kuntoutuspsykoterapiana. Kuntoutuspsykoterapia on aina vain yksi osa potilaan kokonaishoitoa. Vastuu Kansaneläkelaitoksen korvaamaa kuntoutuspsykoterapiaa saavien potilaiden kokonaishoidosta ja kuntoutussuunnitelman kokonaisuuden toteutumisesta on julkisella terveydenhuollolla. Julkisen terveydenhuollon tai muun potilaan hoidosta vastaavan hoitotahon vastuulla on huolehtia sen hoidossa olevien potilaiden diagnoosin määrittämisestä, alkuvaiheen hoidosta ja tarvittaessa kuntoutuspsykoterapiaan ohjaamisesta suositusten mukaisen hyvän hoitokäytännön mukaisesti. Helsingissä 31 päivänä toukokuuta 2012 Sosiaali- ja terveysministeri Paula Risikko 5

6 Ministerns svar Till riksdagens talman I det syfte som anges i 27 i riksdagens arbetsordning har Ni, Herr talman, till den minister som saken gäller översänt följande skriftliga spörsmål SS 395/2012 rd undertecknat av riksdagsledamot Eeva-Johanna Eloranta /sd: Vilka åtgärder har regeringen för avsikt att vidta för att FPA:s ersättningskutym ska prioritera moderna, kortare och mera mångfacetterade samt kostnadseffektivare psykoterapialternativ och för att människor med mentalvårdsproblem snabbare och lättare ska få FPA-ersatt rehabiliteringsterapi? Som svar på detta spörsmål anför jag följande: Psykoterapi är en form av behandling och rehabilitering vid psykiska störningar. Det är en målinriktad professionell verksamhet som syftar till att eliminera eller lindra psykiska problem eller störningar. Målet med psykoterapi som behandling är att den som lider av psykiska problem ska återhämta sig från sina symptom och målet med rehabiliteringen är att återställa arbets- och funktionsförmågan. Den offentliga hälsovården har det primära ansvaret för ordnandet av mentalvårdstjänster och medicinsk rehabilitering, inbegripet psykoterapi. Till mentalvårdstjänsterna hör bland annat undersökning, behandling och medicinsk rehabilitering av psykiska störningar. Vårdgarantin omfattar också psykiatrisk sjukvård och medicinsk rehabilitering. Mentalvårdstjänsterna ska vara klientorienterade och behovsenliga. Folkpensionsanstalten ersätter ändamålsenlig rehabiliteringspsykoterapi för åringar i syfte att stödja eller förbättra arbets- eller studieförmågan, om den försäkrades arbets- eller studieförmåga är hotad på grund av en på lämpligt sätt konstaterad och diagnosticerad psykisk störning. Målet med rehabiliteringsterapin är att förbättra eller återställa arbets- respektive studieförmågan så att klienten ska kunna fortsätta arbeta, övergå till att arbeta eller återgå till arbetet, respektive gå vidare i sina studier. Endast en del psykoterapier uppfyller kriterierna för rehabiliteringsterapi och endast en del psykiska störningar är sådana att det är motiverat med rehabiliteringspsykoterapi. Behovet av psykoterapi som vårdform är avsevärt större än behovet av rehabiliteringsterapi. Behovsutvärderingen för rehabiliteringsterapi grundar sig på en medicinsk undersökning och därpå följande diagnos och rehabiliteringsplan. För att rehabiliteringsterapin ska ersättas krävs det att den försäkrade efter konstaterad psykisk störning i minst tre månaders tid har fått adekvat vård. Med adekvat vård avses vård i enlighet med god vårdpraxis inom en hälso- och sjukvårdsenhet, där det ingår nödvändig medicinsk, psykiatrisk och psykoterapeutisk undersökning och behandling. Den inledande behandlingen ska omfatta mera än endast diagnos eller besök för utlåtande. Som ett led i den inledande behandlingen ska patienten ha möjlighet till en tidsbegränsad kortterapiperiod som enligt rekommendationerna för god medicinsk praxis har visat sig vara effektiv, såvitt det inte räcker med någon annan form av psykosocialt stöd i anknytning till den inledande behandlingen. Den psykoterapeutiska behandlingen som patienten får i det inledande skedet av vården som helhet, kombinerad med en behovsutredning för rehabiliteringsterapi enligt god vårdpraxis samt en rehabiliteringsplan, sållar ut de patienter till rehabiliteringsterapi som utifrån medicinsk bedömning be- 6

7 Ministerns svar KK 395/2012 vp Eeva-Johanna Eloranta /sd höver och har mest nytta av den. Rehabiliteringspsykoterapi ersätts inte när andra tillgängliga behandlings- eller terapiformer är tillräckliga för att förbättra eller återställa den försäkrades arbetsoch studieförmåga. Rehabiliteringspsykoterapi grundar sig alltid på en individuell utvärdering av behovet och lämpligheten för rehabilitering som görs i den hälso- och sjukvårdsenhet som ansvarar för patientens vård samt på en skriftlig rehabiliteringsplan där det ingår ett utlåtande från en specialistläkare i psykiatri. I rehabiliteringsplanen ska det motiveras hur behandlingen och rehabiliteringspsykoterapin utgör en funktionell helhet som stödjer eller förbättrar arbets- och studieförmågan. Enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005) betalar Folkpensionsanstalten med ett beslut för rehabiliterande psykoterapi för högst 80 besök under ett år och för högst 200 besök under tre år. Det här är maximiantalet besök och rehabiliterande psykoterapi kan också ersättas som en mera kortvarig terapi. Hur rehabiliteringen genomförs i praktiken bestäms av rehabiliteringsbehovet som beskrivs i rehabiliteringsplanen och av målen med rehabiliteringen samt av patientens situation överlag. Folkpensionsanstaltens psykoterapitjänster ordnas på varierande sätt med beaktande av klientens behov av psykoterapi. Enligt Folkpensionsanstalten är andelen klienter som får individuell terapi störst, därför att den formen rekommenderas och söks mest. Förutom individuell terapi ersätts också grupp-, familje-, par- och bildkonstterapi samt musikterapi för unga. Den tidsbegränsade kortterapin som ingår i patientens vård ersätts dock inte som rehabiliterande terapi. Den rehabiliterande psykoterapin är alltid endast en del av patientens vård som helhet. Den offentliga hälsovården har ansvaret för vården som helhet för de patienter som får FPA-ersatt rehabiliteringsterapi och också för att rehabiliteringsplanen som helhet genomförs. Det åligger den offentliga hälsovården eller någon annan vårdinstans som har ansvaret för patientens vård att se till att patienterna som vårdas av dem får en diagnos, inledande behandling och vid behov hänvisas till rehabiliteringspsykoterapi i enlighet med rekommendationsenlig god vårdpraxis. Helsingfors den 31 maj 2012 Social- och hälsovårdsminister Paula Risikko 7