Potilasasiakirjojen tietosuojaohje

Transkriptio

1 Kauniaisten kaupunki sosiaali- ja terveystoimi Potilasasiakirjojen tietosuojaohje Ehdotus sosiaali- ja terveyslautakunnalle

2 Sisällysluettelo 1 JOHDANTO POTILASASIAKIRJOJEN KÄYTTÖTARKOITUS JA SALASSAPITO Potilasasiakirjojen käyttötarkoitus ja merkitys Potilasrekisterit Potilasasiakirjojen salassapito ja vaitiolovelvollisuus Potilastietojen käsittely ilman potilaan tunnistetietoja POTILASASIAKIRJOJEN LAATIMINEN Potilasasiakirjojen laatimista koskevat yleiset periaatteet ja ohjeet Potilasrekisteristä erillään pidettävät asiakirjat POTILASTIETOJEN KÄYTTÖ Potilastietojen käyttöoikeudet Potilastietojen käyttöoikeus hoitosuhteen perusteella Potilastietojen käyttöoikeus muun asiallisen yhteyden perusteella Potilastietojen käyttöoikeus sairaanhoidollisissa palveluyksiköissä Potilastietojen käyttöoikeus sisäisissä konsultaatioissa Seulontarekisterien tietojen käyttöoikeus Kotihoidon asiakasrekisterin tietojen käyttöoikeus Potilastietojen käyttö opetuksessa Potilastietojen käyttö tutkimuksessa Potilastietojen käyttö toiminnan kehittämisessä ja hallinnointitehtävissä POTILASASIAKIRJOJEN LUOVUTUS Yleistä luovuttamisesta Yhteinen potilastietorekisteri ja arkisto Kanta-palvelut (Kansallinen terveysarkisto) Yleistä Kanta-palveluista Tiedonhallintapalvelu Potilasasiakirjojen luovuttaminen potilaan hoidon ja siihen liittyvien tehtävien toteuttamiseksi Luovutus kirjallisella suostumuksella Luovutus suullisella tai asiayhteydestä ilmenevällä suostumuksella Potilasasiakirjojen luovuttaminen ilman potilaan suostumusta poikkeustilanteissa Alaikäisen potilaan asema tietoja luovutettaessa Potilasasiakirjojen luovutus aluetietojärjestelmää käyttäen Potilasasiakirjojen luovutus Kanta-palveluita käyttäen Potilasasiakirjojen luovutus ilman potilaan suostumusta Viranomaiset, joiden tutkittavaksi potilas voi saattaa hoitoaan koskevan asiansa Vakuutuslaitokset ja vakuutusoikeus Kansaneläkelaitos Muut viranomaiset tai yhteisöt, joille on pyydettäessä annettava tietoja Sosiaalihuollon viranomaiset Holhousviranomainen Edunvalvontavaltuutus Terveydenhuollon valtakunnalliset ja alueelliset henkilörekisterit Tietojen luovutus oppilaitoksille Tietojen luovutus potilaan omaisille ja läheisille

3 5.7 Tietojen luovuttaminen poliisille ja tuomioistuimelle Tietojen luovuttaminen esitutkintaa varten Lapseen kohdistuneen seksuaalirikoksen selvittäminen Tiedonsaantioikeus (pyynnöstä) kuolemansyyn selvittäminen Tiedonsaantioikeus (pyynnöstä) lupa-asioissa Ilmoitusvelvollisuus poliisille ajokyvyn heikkenemisestä Ilmoitusvelvollisuus poliisille ampuma-aseluvan peruuttamisesta Ilmoitusvelvollisuus törkeistä tekeillä olevista rikoksista Todistaminen oikeudenkäynnissä Laskutukseen liittyvä potilastietojen luovutus Potilasmaksujen laskutus ja perintä Maksukatto ja tietojen kerääminen Kuntalaskutus Asianosaisen oikeus potilasasiakirjojen saantiin Tietojen luovuttaminen pakkotilanteessa Vainajan tietojen luovuttaminen Vainajan elämänaikaiset potilasasiakirjat Vainajan kuolemansyyn selvittäminen Tietojen luovuttaminen ulkomaille POTILAAN OIKEUDET TIETOIHIN JA TERVEYSKESKUKSEN VELVOITTEET Potilaan informointi hänen tietojensa käsittelystä Potilaan tarkastusoikeus Tarkastusoikeuden toteuttaminen Tarkastuspyyntö Tarkastuspyynnön käsittely ja tietojen anto Tarkastusoikeuden epäämistä koskeva päätös Tarkastusoikeutta koskevat merkinnät ja maksut... Virhe. Kirjanmerkkiä ei ole määritetty. 6.4 Tarkastusoikeuden ja julkisuuslaissa säädetyn tiedonsaantioikeuden suhde Potilasrekisterin virheellisen tiedon korjaaminen Menettelytavat virheellisen tiedon korjaamisessa Potilaan esittämä vaatimus tiedon korjaamisesta Potilastietojen korjaamisen epääminen Potilaan yhteystietojen salaaminen tämän pyynnöstä/turvakielto POTILASREKISTERIN KÄYTÖNVALVONTA Potilasrekisterien käytönvalvontaa koskevat säädökset Potilasrekisterien käytönvalvonnan menettelytavat Lokitietojen tarkastusten vireillepano ja tarkastus Tarkastuksen tuloksena epäily väärinkäytöksestä Asian ratkaisu ja toimenpiteet Raportointi potilasrekisterin käytön valvonnasta Potilaan tiedonsaantioikeus lokitietoihin POTILASASIAKIRJOJEN SÄILYTTÄMINEN, ARKISTOINTI JA HÄVITTÄMINEN SEURAAMUKSET TIETOSUOJASÄÄNNÖSTEN RIKKOMISESTA LISÄTIETOJEN ANTAJA

4 1 JOHDANTO Tässä asiakirjassa annetaan Kauniaisten kaupungin potilasasiakirjojen käsittelyä koskevat tietosuojaohjeet. Ohje on tarkoitettu kaikille terveydenhuollon ammattihenkilöille sekä muille työntekijöille, joiden työtehtäviin potilasasiakirjojen käsittely kuuluu. Potilasasiakirjojen käsittelyllä tarkoitetaan potilastietojen keräämistä, tallettamista, käyttöä, luovuttamista, muuttamista, poistamista, säilyttämistä ja hävittämistä sekä mahdollisia muita potilastietoihin kohdistuvia toimenpiteitä. Ohjeet koskevat sekä sähköisiä että paperisia tai muunlaisia potilasasiakirjoja. Tietosuojalla tarkoitetaan henkilötietojen suojaamista valtuudettomalta ja henkilöä vahingoittavalta käsittelemiseltä. Tietosuojaan kuuluvat näin ollen yksityisten henkilöiden yksityisyyden suoja sekä sitä turvaavat oikeudet ja edut henkilötietoja käsiteltäessä. Tietoturvalla tarkoitetaan sellaisia hallinnollisia ja teknisiä toimenpiteitä, joiden avulla varmistetaan tietojen asianmukainen käsittely ja tietosuojan toteutuminen. Toimenpiteet kohdistuvat ennen kaikkea tietojen, tietojärjestelmien ja palveluiden luottamuksellisuuden, eheyden ja käytettävyyden turvaamiseen. Rekisterihallinnolla tarkoitetaan rekisterinpitoa koskevan päätöksen- teon määrittelyä ja henkilötietolaista johtuvien tehtävien hoidon järjestämistä. Kuntayhtymällä rekisterinpitäjänä on velvollisuus huolehtia tietojen suojaamisesta ja laadusta niin, että tahattomat muutokset ja oikeudeton käyttö eivät ole mahdollisia. Hoitotilanteissa ja -toiminnoissa syntyvistä tiedoista vastaa kuitenkin se henkilö, joka on vastuussa itse hoitotilanteesta 2 POTILASASIAKIRJOJEN KÄYTTÖTARKOITUS JA SALASSAPITO 2.1 Potilasasiakirjojen käyttötarkoitus ja merkitys Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja tai teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja. Jokaisella terveydenhuollon ammattihenkilöllä antaessaan terveyden- ja sairaanhoidon palveluja on velvollisuus laatia potilasasiakirjat. Potilasasiakirjojen ensisijaisena tehtävänä on palvella potilaan terveyden edistämistä, hoidon suunnittelua, toteuttamista ja seurantaa sekä edistää hoidon jatkuvuutta. Potilasasiakirjatietoja käytetään toissijaisesti myös toiminnan suunnitteluun ja seurantaan, hallinnointitehtäviin sekä opetus- ja tutkimustarkoituksiin. Hallinnointitehtäviin sisältyy esimiesten oikeus valvoa potilas- 4

5 asiakirjamerkintöjen avulla ammattihenkilöiden toiminnan asianmukaisuutta ja palvelujen laatua. Potilasasiakirjamerkinnöillä on lisäksi tärkeä tehtävä sekä terveydenhuollon ammattihenkilön että potilaan oikeusturvan toteutumisessa käsiteltäessä mm. potilaan muistutuksia, kanteluita, potilasvahinkoasioita ja asiakasmaksuihin kohdistuvia vaatimuksia. 2.2 Potilasrekisterit Potilasasiakirjat kuuluvat loogisiin rekisterikokonaisuuksiin niiden käyttötarkoituksen perusteella. Samaan henkilörekisteriin kuuluvat kaikki ne rekisterinpitäjän hallussa olevat potilasta koskevat tiedot, joita käytetään samaan käyttötarkoitukseen riippumatta tietojen tallennustavasta. Terveyskeskuksen, vuodeosaston, suun terveydenhuollon, vanhainkotien, kotihoidon ja asumispalveluyksiköiden potilasasiakirjarekisteri muodostuu siten eri tietojärjestelmien (ns. osarekistereiden) kokonaisuudesta ja manuaalisesti ylläpidettävistä sairauskertomuksista. Terveydenhuoltolain (1326/2010) 9 mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueen kunnallisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilasasiakirjat muodostavat terveydenhuollon yhteisen potilastietorekisterin. Yhteisen potilastietorekisterin rekisterinpitäjänä ovat kaikki rekisteriin liittyneet terveydenhuollon toimintayksiköt niiden omien potilasasiakirjojen osalta 2.3 Potilasasiakirjojen salassapito ja vaitiolovelvollisuus Potilasasiakirjat ovat salassa pidettäviä (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 13 ). Niitä saa käyttää vain rekisterin käyttötarkoituksen mukaisiin tehtäviin. Työtehtävissä saatuja salassa pidettäviä tietoja ei saa antaa laittomasti sivullisille. Potilasasiakirjojen salassapitovelvoite (asiakirjasalaisuus) ja vaitiolovelvollisuus ovat lähes toisensa kattavia. Vaitiolovelvollisuus on kuitenkin asiakirjan salassapitovelvollisuutta laajempi. Se koskee myös sellaista työtehtävissä saatua potilasta koskevaa tietoa, jota ei välttämättä ole tallennettu potilasasiakirjoihin. Myös tällaiset potilaaseen liittyvät tiedot tai havainnot ovat vaitiolovelvollisuuden piiriin kuuluvia eikä niitä saa paljastaa sivullisille Vaitiolo- ja salassapitovelvollisuus koskee jokaista, joka työssään sosiaali- ja terveystoimen palveluksessa tai sen tehtäviä suorittaessaan saa tai on saanut tehtävänsä perusteella tietoja potilaasta tai potilaan terveydentilasta. Vaitiolo- ja salassapitovelvollisuus koskee siten terveydenhuollon ammattihenkilöiden lisäksi toimialalla toimivia siviilipalvelusmiehiä, terveydenhuollon harjoittelijoita ja opiskelijoita, toimialalla vapaaehtoistyötä tekeviä, hallinto-, talous- ja huoltotehtävissä toimivia sekä myös luottamushenkilöitä. Se koskee myös henkilöitä, jotka toimeksiantosopimuksen perusteella tuottavat sosiaali- ja terveystoimelle palveluja tämän lu- 5

6 kuun. Vaitiolo- ja salassapitovelvollisuus säilyy senkin jälkeen, kun toiminta tai tehtävän hoitaminen toimialalla on päättynyt. Sivullisella tarkoitetaan muita kuin asianomaisessa toimintayksikössä tai sen toimeksiannosta potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvia henkilöitä. Sivullisia ovat esimerkiksi: kaikki organisaation samassa työyksikössäkin työskentelevät terveydenhuollon ammattihenkilöt, muut työntekijät ja opiskelijat, jos he eivät osallistu potilaan hoitoon tai heidän työtehtäviinsä ei kuulu potilaan tietojen käsittely. potilaan omaiset ja läheiset, ellei potilas ole antanut kirjallista suostumusta tietojensa antoon (poikkeustilanteet ks. luku 5.3.3). toiset potilaat ja vierailijat. Työyksiköiden esimiesten vastuulla on huolehtia potilastietojen käsittelystä työpaikalla ja työtilojen järjestelyistä niin, ettei tietoja joudu luvattomasti sivullisille. Potilaskeskustelut tulee toteuttaa potilaan yksityisyyttä kunnioittaen siten kuin potilaan kanssa on sovittu. Toisten potilaiden tai vierailijoiden ei tule ilman potilaan suostumusta saada tietoonsa potilaan terveydentilaa koskevia tietoja Potilastietojen käsittely ilman potilaan tunnistetietoja Jos potilastietoja käsitellään ilman henkilötunnisteita (henkilön nimen, syntymäajan tai henkilötunnuksen lisäksi myös muut henkilökohtaiset tiedot, joista henkilö voidaan yksilöidä) siten, etteivät käsiteltävät tiedot ole mitenkään liitettävissä tiettyyn potilaaseen, niin tällöin kyse ei ole henkilötietojen käsittelystä eivätkä nämä tiedot kuulu salassapidon piiriin. Potilasasiakirjojen tietosuojaohjetta ei sovelleta tällaisten tietojen käsittelyyn. Potilastietoja käsitellään ilman tunnistetietoja esim. konsultoitaessa toista terveydenhuollon asiantuntijaa asiaperusteisesti, jolloin konsultaatiopyynnöt ja -vastaukset voidaan tehdä myös suojaamatonta sähköpostia käyttäen. Vastaavasti potilastietoja voidaan käyttää opetustilanteissa ilman henkilötunnisteita. 3 POTILASASIAKIRJOJEN LAATIMINEN 3.1 Potilasasiakirjojen laatimista koskevat yleiset periaatteet ja ohjeet Sosiaali- ja terveysministeriön antama asetus potilasasiakirjoista (298/2009), tuli voimaan Siinä täydennetään nykyistä potilasasiakirja-asetusta lähinnä asiakastietojen sähköisen käsittelyn laista johtuvilla muutoksilla, jotta sähköisten asiakirjojen käsittely on mahdollista toteuttaa valtakunnallisesti keskitettyjen palvelujen avulla. Asetuksen sähköisten potilasasiakirjojen käsit- 6

7 telyä koskevia säännöksiä sovelletaan lähtien tai sitä ennen siitä ajankohdasta lukien, kun kunta/kaupunki on siirtynyt valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi. Suomen Kuntaliitto on lisäksi julkaissut oppaita potilasasiakirjojen rakenteesta, sisällöstä ja laatimisesta. Terveydenhuollon valtakunnalliset sähköiset palvelut perustuvat keskitettyyn potilastiedon säilytys- ja välityspalveluun sekä laissa säädettyyn liittymisvelvollisuuteen (159/ ). Potilastiedon arkisto on aktiivisesti käytettävä potilastiedon varasto, joka samalla toimii keskitettynä potilastiedon pitkäaikaisarkistona. Arkistosta saatavia asiakirjoja ja tietoja tulee voida katsoa ja hyödyntää samalla tavalla kuin käyttäjä käyttää omassa potilastietojärjestelmässään olevia tietoja. Potilastiedon arkisto otetaan käyttöön vaiheittain. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista (165/2012, vaiheistusasetus) määrittelee, mitä tietosisältöjä arkistoon aletaan tallentaa eri vaiheissa. Potilasasiakirjojen laadintaa koskevat myös henkilötietolaissa säädetyt yleiset henkilötietojen käsittelyä koskevat periaatteet. (523/1999) Potilastietojen käsittelyssä noudatetaan huolellisuutta ja hyvää tietojenkäsittelytapaa. Kirjattavien tietojen tulee olla potilasasiakirjojen käyttötarkoituksen kannalta tarpeellisia. Kaikki hoidon kannalta tarpeelliset tiedot kirjataan potilasasiakirjoihin, vaikka potilas kieltäisikin niiden merkitsemisen. Potilaan hoitoon osallistuva terveydenhuollon ammattihenkilö vastaa tekemiensä merkintöjen oikeellisuudesta ja virheettömyydestä. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä. Potilasasiakirjaan merkitään tietojen lähde, jos kirjattava tieto ei perustu ammattihenkilön omiin tutkimushavaintoihin. Ensisijaisesti tiedot kerätään ja kysytään potilaalta itseltään. Muita henkilöitä kuin potilasta itseään koskevia tietoja merkitään potilasasiakirjoihin vain, jos tiedot ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä. Merkintöjen yhteyteen kirjataan tietojen lähde. Niissä hoitotilanteissa, joissa on tarpeen kirjata muun henkilön itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomia yksityiskohtaisia arkaluonteisia tietoja, nämä tiedot kirjataan potilaan palvelutapahtuman asiakirjoihin kuulu- vaan erilliseen asiakirjaan. Sosiaali- ja terveysministeriön antaman potilasasiakirjojen laatimista koskevan oppaan (2012) mukaan potilasasiakirjojen tulee sisältää tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot potilaan neuvonnan ja hoidon suunnittelemiseksi ja niihin liittyvien tavoitteiden asettamiseksi sekä hoidon toteuttamiseksi ja toteuttamisen seuraamiseksi. Potilaskertomuksessa on oltava potilaan perustiedot, esimerkiksi potilaan nimi, syntymäaika, henkilötunnus, kotikunta ja yhteystiedot, ja siihen tulee tehdä merkinnät jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta. Näistä tiedoista tulee käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppuarvio. 7

8 Potilaskertomus on laadittava noudattaen kansallisia ohjeita ja koodistoja, kuten kansallisia näkymiä, otsikoita ja koodistopalvelimella vahvistettuja erilaisia luokituksia. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on julkaissut rakenteisen kirjaamisen oppaita (2014), joissa ohjeistetaan valtakunnallisesti yhtenäisten rakenteisten potilastietojen kirjaamista. Kaikki potilasasiakirjat ja potilastiedot, jotka laaditaan ja joita käytetään potilaan hoidon eri vaiheissa, kuuluvat potilaskertomukseen. 3.2 Potilasrekisteristä erillään pidettävät asiakirjat Potilasrekisteriin kuuluvat vain sen käyttötarkoituksen mukaiset asiakirjat eli potilaan terveyden edistämistä sekä hoidon suunnittelua, toteuttamista ja seurantaa koskevat asiakirjat. Muussa tarkoituksessa laaditut asiakirjat on pidettävä erillään potilasrekisteristä. Tällaisia asiakirjoja ovat mm: potilaan tarkastusoikeutta koskevat asiakirjat muistutus-, kantelu- ja potilasvahinkoasiaan liittyvät asiakirjat poliisin ja vankeinhoitoviranomaisten virka-apupyynnöt ja siihen liittyvät lausuntoasiakirjat potilasmaksujen perintää koskevat merkinnät ja asiakirjat Potilaan tai hänen omaisensa tekemään muistutukseen, kanteluun ja potilasvahinkoasiaan liittyviä tietoja saa kirjata potilasasiakirjoihin vain silloin ja siltä osin kuin tiedot ovat tarpeellisia hoidon kannalta, mutta itse asiakirjat on säilytettävä erillisinä. Sama koskee poliisin ja vankein- hoitoviranomaisten virkaapupyyntöjä. 4 POTILASTIETOJEN KÄYTTÖ Potilastietojen käytöllä tarkoitetaan potilasrekisteriin merkittäviksi kerättyjen tai siihen talletettujen henkilötietojen käyttämistä terveyskeskuksen (= rekisterinpitäjä) omassa toiminnassa Potilastietojen käyttöoikeudet Potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvat saavat käsitellä potilasasiakirjoja vain siinä laajuudessa kuin heidän työtehtävänsä ja vastuunsa sitä edellyttävät. Terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevien käyttöoikeudet potilasasiakirjoihin sisältyviin tietoihin tulee määritellä yksityiskohtaisesti. Jokaiselle työntekijälle annetaan työtehtäviensä mukaiset käyttöoikeudet potilastietojärjestelmään/-järjestelmiin. Työntekijällä on oikeus käyttää potilastietojärjestelmää vain työtehtäviensä hoitamiseen. Tietojen käyttö muuhun tarkoitukseen (esim. uteliaisuus toisten tietoihin, omien tietojen katselu, väestörekisteristä nimi- ja osoitetietojen hakeminen omiin tarkoituksiin) on ehdottomasti kielletty 8

9 4.1.1 Potilastietojen käyttöoikeus hoitosuhteen perusteella Potilaan neuvontaan ja hoitoon sekä niihin liittyviin tehtäviin osallistuvat työntekijät saavat käyttää terveyskeskuksen potilasrekisterissä oleville tietoja ja asiakirjoja ilman potilaan kirjallista suostumusta vain, kun potilaalla on voimassa oleva hoitosuhde ao. hoitoyksikköön. Väestövastuun olemassaolo ei sinänsä anna oikeutta käyttää alueen asukkaiden tietoja. Vastaavasti potilaan väestötietoja saa katsella ja käyttää vain kun käyttäjällä on hoitosuhde tai muu asiallinen yhteys potilaaseen ja hänen työtehtävänsä edellyttävät näiden tietojen käyttöä. Muussa tarkoituksessa tehty väestötietojen katselu tai muuttaminen (ml. omat ja perheenjäsenten tiedot) on tietosuojarikkomus ja siten rangaistava teko. Hoitosuhde syntyy, kun potilaan hoidon tarvetta arvioidaan hänen yhteydenottonsa johdosta potilaalle on tehty ajanvaraus tai hoidonvaraus terveyskeskuksen yksikköön potilas ilmoittautuu ilman ajanvarausta vastaanotolle tai poliklinikalle tai hänet sisään kirjoitetaan sairaalaan tai hänet kirjataan kotihoidon asiakkaaksi henkilö hakee todistusta terveydentilastaan jonkun etuuden saamiseksi. Hoitosuhde päättyy, kun potilaan käynti vastaanotolla on päättynyt eikä uutta aikaa ole varattu tai uusia tutkimuksia määrätty tai avohoitojakso poliklinikalla on päättynyt tai potilas on kirjattu ulos sairaalan vuodeosastolta tai kotihoidon asiakkuus on päättynyt. Hoitosuhteen aikana potilaan terveyttä ja sairautta koskevat tiedot ovat hoitoon osallistuvien käytettävissä heidän työtehtäviensä mukaisesti rajattuina. Kun hoitosuhde terveyskeskuksessa on päättynyt, tietoja voidaan käsitellä rajoitetun ajan niin, että kaikki tarvittavat potilasasiakirjamerkinnät on tehty Potilastietojen käyttöoikeus muun asiallisen yhteyden perusteella Hoitosuhteen lisäksi oikeus tarvittavien potilastietojen käyttöön syntyy kulloisenkin tehtävän perusteella muun asiallisen yhteyden kautta mm. silloin kun: potilas ottaa yhteyttä puhelimitse tai tietoverkon välityksellä hoitopaikkaansa ja tiedustelee neuvontaan tai hoitoon liittyviä asioitaan lähete on saapunut ja se on rekisteröity järjestelmään. Hoitosuhde syntyy vasta, kun lääkäri tekee päätöksen potilaan ottamisesta lähetteen perusteella poliklinikalle tai sairaalaan. hoidon kesto on avoin (pitkäaikaiset seurantapotilaat) potilas on merkitty kirjoilla olijaksi neuvolapalveluihin tai koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoon 9

10 asiakkaalle/potilaalle tehdään kotihoidon palvelujen tarpeen arviointiviranomainen pyytää lausuntoa esim. potilaan muistutus-, kantelu- ja valitusasioissa tai selvityspyyntöä potilasvahinkoasiassa 4.2 Potilastietojen käyttöoikeus sairaanhoidollisissa palveluyksiköissä Sairaanhoidolliset palveluyksiköt (kuten laboratorio, kuvantaminen, patologia) saavat potilaasta käyttöönsä vain palvelun antamiseen tarvittavat tiedot, jotka annetaan yleensä tutkimus- tai palvelupyynnössä. Mikäli vastauksen/lausunnon antaminen edellyttää tarkempia tietoja, nämä tiedot annetaan eri pyynnöstä. Kauniaisten kaupunki ostaa laboratorio- ja kuvantamispalvelut HUS:n toimintayksiköltä (HUSLAB, HUS-Röntgen) lukuun ottamatta hammashuollon kuvantamistutkimuksia, jotka ostetaan Pantomosta. Tehtyjen sopimusten perusteella HUS:n toimintayksikkö on laboratorio- ja kuvantamispalveluista muodostuvien potilastietojen rekisterinpitäjä, ja vastaa siten pääasiallisesti rekisterinpitäjän tehtävistä. Kauniaisten kaupunki saa käyttöönsä tilaamiensa laboratoriotutkimusten vastaukset ja lausunnot tulkintoineen sekä tilaamansa röntgenkuvat ja niistä laaditut lausunnot. 4.3 Potilastietojen käyttöoikeus sisäisissä konsultaatioissa Toimialan sisäisissä konsultaatioissa sekä konsultaatiopyynnön laatijalla että konsultaatiovastauksen antajalla on samat oikeudet käyttää potilasrekisterissä olevia tietoja konsultaation toteuttamiseen. Terveyskeskuksen konsultoidessa potilaan tunnistetietoja käyttäen toisessa toimintayksikössä toimivaa ammattihenkilöä, kyseessä on tietojen luovutus (ks. luku 5). 4.4 Seulontarekisterien tietojen käyttöoikeus Yksityiset palveluntuottajat tuottavat Kauniaisten kaupungin lukuun sekä rintarauhasen syövän että kohdun kaulaosan syövän seulontatutkimukset. Kaupunki on seulontarekisterien rekisterinpitäjä. Seulontarekisteriin tallennettuja tietoja voidaan käyttää terveyskeskuksessa potilaan hoidon suunnittelussa, toteuttamisessa ja seurannassa vain, jos potilas tulee seulontatutkimuksen perusteella sinne hoitoon. Muu käyttö edellyttää potilaan kirjallista suostumusta. 4.5 Kotihoidon asiakasrekisterin tietojen käyttöoikeus 10

11 Terveydenhuollon lääkäreillä ja muilla terveydenhuollon ammattihenkilöillä on oikeus käyttää tarvitsemiaan kotihoidon asiakkaan terveyttä ja sairautta koskevia tietoja ja myös muita kotihoidossa syntyneitä tietoja silloin, kun asiakkaalla on hoitosuhde tai muu asiallinen yhteys terveyskeskukseen. Vastaavasti kotihoidon työntekijöillä on oikeus käyttää tarvitsemiaan terveyskeskuksen potilasrekisterin tietoja, kun asiakas on kotihoidossa. 4.6 Potilastietojen käyttö opetuksessa Terveydenhuollon tehtäviin kuuluvissa terveydenhoitohenkilökunnan koulutus- ja opetustilanteissa opiskelijat voivat käyttää terveys- ja sairauskertomustietoja opiskelijaohjauksesta vastaavan viran- tai toimenhaltijan valvomana. Terveydenhuollon opiskelijat ovat vaitiolo- ja salassapitovelvollisia potilaslain (785/1992) 13 :n ja julkisuuslain (621/1999) :n perusteella. Oppilaitosten kanssa tehtäviin sopimuksiin tulee tehdä maininta opiskelijoiden vaitiolo- ja salassapitovelvollisuudesta. Potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon opiskelijat saavat tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin toimiessaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 2 :n 3 momentin mukaisesti terveyskeskuksessa laillistetun ammattihenkilön tehtävässä. Merkinnän tehneen nimi ja asema kirjataan tai kirjautuu potilastietoihin. Muiden opiskelijoiden tekemät merkinnät hyväksyy heidän esimiehensä tai ohjaajansa tai kyseiseen tehtävään valtuutettu henkilö. Jos potilas ei suostu olemaan opetuksen kohteena, ei myöskään häntä koskevia asiakirjoja saa käyttää opetuksessa. 4.7 Potilastietojen käyttö tutkimuksessa Potilasasiakirjoihin perustuvaa tieteellistä ja muuta tutkimustyötä voivat tehdä terveyskeskuksen palveluksessa olevat viran- ja toimenhaltijat tai ulkopuoliset tutkijat. Tutkimusluvan myöntämisestä päättää sosiaali- ja terveysjohtaja. 4.8 Potilastietojen käyttö toiminnan kehittämisessä ja hallinnointitehtävissä Potilasrekistereistä kerätään tietoa oman toiminnan johtamista, suunnittelua, tilastointia ja arviointia varten. Tiedot kerätään ja niitä käytetään tilastollisesti ilman potilaan tunnistetietoja. Kehittämishankkeissa, joissa on tarkoitus käyttää salassa pidettäviä potilastietoja, toimitaan edellä kohdassa 6 kuvatun tutkimuslupakäytännön mukaisesti. 11

12 5 POTILASASIAKIRJOJEN LUOVUTUS 5.1 Yleistä luovuttamisesta Tietojen luovutuksella tarkoitetaan henkilötietojen antamista muuhun kuin rekisterin käyttötarkoituksen mukaiseen käyttöön kaupungin (= rekisterinpitäjä) omassa toiminnassa. Kauniaisten kaupunkiin nähden ulkopuolisia ovat esim. seuraavat tahot: muut terveyskeskukset valtion mielisairaalat ja muut vastaavat terveydenhuollon palvelu- ja tuottavat toimintayksiköt yksityisen terveydenhuollon toimintayksiköt tai itsenäiset terveydenhuollon ammattihenkilöt muut viranomaiset potilaan omaiset ja läheiset ulkopuoliset tutkijat ja terveyskeskuksen palveluksessa olevat omaa tutkimustyötään tekevät työntekijät. Tietojen luovutuksesta on kyse myös silloin, kun tietoja luovutetaan toimialalla eri käyttötarkoituksiin perustettujen rekistereiden välillä (ks. luku 2.2 Potilasrekisterit ). Potilasta hoitava henkilökunta voi käyttää yhteisessä potilastietorekisterissä olevia hoidon kannalta tarpeellisia potilastietoja ilman potilaan suostumusta. Käyttö edellyttää kuitenkin, että potilasta on informoitu yhteisen potilastietorekisterin käytöstä ja mahdollisuudesta kieltää potilastietojen yhteiskäyttö. Potilastietojen luovuttaminen edellyttää pääsääntöisesti potilaan suostumusta tai laissa säädettyä oikeutta tietojen saantiin ilman potilaan suostumusta. Tietojen luovuttajalla on vastuu luovutuksen laillisuudesta. Luovuttajan velvollisuutena on varmistua myös siitä, että erilaisissa teknisissä luovutustavoissa henkilötietolain huolellisuus- ja suojaamis- velvoitteet täyttyvät niin, ettei tietoja joudu sivullisille. Kaupungin ulkopuolisille käyttäjille potilasasiakirjat luovutetaan tilanteesta riippuen joko sähköisesti (esim. toiselle terveydenhuollon toimintayksikölle tehdyt lähetteet tai potilastietojen luovutus aluetietojärjestelmää tai valtakunnallista earkistoa käyttäen) tai alkuperäisistä asiakirjoista otettuina kopioina, atk-tulosteina tai lausuntoina. Manuaaliset asiakirjat luovutetaan alkuperäisinä vain siinä tapauksessa, että luovutuksen saaja, jolla on siihen oikeus, pyytää asiakirjoja nimenomaan alkuperäisinä. Vain luovutustarkoituksen kannalta välttämättömät tiedot luovutetaan. Potilasasiakirjoihin tehdään merkintä niihin sisältyvien tietojen luovutuksesta. Merkinnästä tulee käydä ilmi - kuka luovutti tiedot - mitä tietoja luovutettiin luovutusaika - kenelle tiedot luovutettiin - luovutuksen peruste (potilaan tai asiakkaan kirjallinen, suullinen tai asiayhteydestä ilmenevä suostumus vai lakiin perustuva luovutus). 12

13 Potilasasiakirjoihin tehdään merkintä myös siinä tapauksessa, että potilas tai alaikäinen potilas, joka kykenee päättämään hoidostaan, on kieltänyt tietojensa luovuttamisen. Terveyskeskuksen omien yksiköiden kesken potilasasiakirjoja voidaan lähettää tarvittaessa telefaksia käyttäen. Tällöin on etukäteen puhelimitse ilmoitettava vastaanottavalle tietojen saantiin oikeuttavalle työntekijälle tulossa olevasta lähetyksestä. Vastaanottajan velvollisuutena on ilmoituksen saatuaan huolehtia siitä, ettei lähetys joudu ulkopuolisten käsiin. Terveyskeskuksen ulkopuolelle potilasasiakirjoja ei saa lähettää telefaksilla kriittisiä tapauksia lukuun ottamatta. Salassa pidettäviä tietoja ei saa toimittaa suojaamattoman sähköpostin tai Internetin välityksellä. Jos potilas ottaa yhteyttä ja välittää tietojaan sähköpostitse, hänelle vastataan miten häneen otetaan yhteyttä tai miten hänen tulee toisella tapaa toimia. Puhelimitse tietoja voidaan luovuttaa terveydenhuollon toimintayksiköiden kesken vain kiireellisissä (ks. kohta 5.9) verrattavissa tapauksissa yleensä vain lääkärin välityksellä tai lääkärin antamien ohjeiden mukaisesti. Tällöinkin luovutuksen oikeudellisten edellytysten tulee täyttyä (ks. luku 5.4). Tietoja pyytävä henkilö tulee tunnistaa tietojen saantiin oikeutetuksi. Jos soittajalla on selkeä asiayhteys tietojen saantiin eikä ole syytä epäillä väärinkäytöstä, voidaan soittaja katsoa tunnistetuksi. Mikäli syntyy epäilys tietojen pyytäjän henkilöllisyydestä, tietoja ei tule luovuttaa. Potilaan omaiselle tai muulle läheiselle tietoja voidaan terveydenhuollon ammattihenkilön harkitsemassa laajuudessa antaa puhelimitse, ellei potilas ole tätä kieltänyt tai kyse on poikkeustilanteista, joissa omaisella tai läheisellä on oikeus saada tietoja potilaasta ilman tämän suostumusta (ks. luku 5.4.3). 5.2 Yhteinen potilastietorekisteri ja arkisto Terveydenhuoltolaissa säädetään, että saman sairaanhoitopiirin alueella toimivien perusterveydenhuollon (terveyskeskusten) ja erikoissairaanhoidon (keskussairaalan) potilasrekisterit ja potilasasiakirja-arkistot muodostavat yhteisen potilastietorekisterin. Potilastiedot voivat olla paperilla tai tietojärjestelmissä ja käyttö voi kohdistua myös ennen syntyneisiin tietoihin. Yhteisen potilasrekisterin tietojen käyttö ja luovutustenhallinta voidaan toteuttaa valtakunnallisten sähköisten palveluiden avulla. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ja sen jäsen- kuntien (myöhemmin HUS:n toiminta-alue) yhteisen potilastietorekisterin muodostavat seuraavien julkisen terveydenhuollon organisaatioiden potilastiedot (potilasasiakirjat): Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä sekä sairaanhoitopiirin jäsenkunnat Askola, Espoo, Hanko, Helsinki, Hyvinkää, Järvenpää, Kauniainen, Kerava, Kirkkonummi, Lapinjärvi, Loviisa, Mäntsälä, Nurmijärvi, Pornainen, Porvoo, Raasepori, Sipoo, Tuusula ja Vantaa. 13

14 Lisäksi yhteiseen potilastietorekisteriin kuuluu Lohjan sosiaali- ja terveydenhoitoalue LOST (Lohja, Siuntio, Inkoo ja Karjalohja) ja perusturvakuntayhtymä Karviainen (Karkkila, Nummi-Pusula ja Vihti). Yhteiseen potilastietorekisteriin kuuluu myös HUS:n jäsenkuntien terveydenhuoltolain (1326/2010) 18 :n mukaisesti järjestämä työterveyshuolto. Potilas voi halutessaan kieltää potilastietojensa luovuttamisen kokonaan toisessa HUS:n toiminta-alueen potilastietorekisteriin kuuluvassa toimintayksikössä ja muille terveydenhuollon toimintayksiköille. Kielto on voimassa toistaiseksi ja sen voi peruuttaa milloin tahansa. Kiellon rajaamia potilastietoja ei saa käyttää edes hätätilanteessa. Potilas voi kuitenkin tehdä erikseen hoitotahdon, jossa hän sallii myös kiellon tarkoittamien potilastietojen luovutuksen esimerkiksi silloin kun hän on tajuton ja tarvitsee välitöntä hoitoa. 5.3 Kanta-palvelut (Kansallinen terveysarkisto) Yleistä Kanta-palveluista Kansalliseksi Terveysarkistoksi (Kanta) nimitetään terveydenhuollon, apteekkien ja kansalaisten valtakunnallisia tietojärjestelmäpalveluita. Palveluihin kuuluvat Potilastiedon arkisto, sähköinen resepti, tiedonhallintapalvelu ja Omakanta-palvelu (kansalaisille toteutettu web-palvelu). Kauniainen liittyi sähköisen lääkemääräyksen käyttäjäksi vuonna Kansalliseen Potilastiedon arkistoon Kauniainen liittyy keväällä 2015 siten, että potilaskertomusjärjestelmästä (Mediatri) siirretään potilastietoja kansalliseen sähköiseen arkistoon. Ensimmäisessä vaiheessa arkistoon tallennetaan potilaskertomuksen näkymät (ns. jatkuva erikoisalan sairauskertomus ja ammatilliset jatkuvat lehdet), riskitiedot sekä kooste lääkitystiedoista Tiedonhallintapalvelu Kansallisen terveysarkiston tiedonhallintapalveluun tallennetaan potilaan: informointi Terveydenhuoltolain 9 mukaisesta yhteisrekisteristä informointi kansallisesta potilastiedon arkistosta suostumus tietojen luovuttamiseen potilastiedon arkiston kautta yhteisrekisterin ja potilastiedon arkiston tietojen luovutuskiellot Kauniainen liittyy tiedonhallintapalveluun potilastiedon arkistoon liittyessään. Terveydenhuoltolain mukaiset informoinnit ja kiellot tallennetaan Navitas aluetietojärjestelmään, josta ne välittyvät kansalliseen tiedonhallintapalveluun. Jos potilas muuttaa kieltojaan esim. terveyskeskuskäynnillä tai omatoimisesti Omakanta-palvelun kautta, saadaan Navitaksen kautta esille aina ajan tasalla oleva tieto, koska kaikki kieltoja koskevat tallennukset tehdään kansalliseen 14

15 tiedonhallintapalveluun ja haetaan sieltä eri toimintayksiköiden potilastietojärjestelmiin. Potilastiedon arkistoon liittymisen jälkeen Navitaksen kautta hallinnoidaan myös potilastiedon arkiston informointi-, suostumus- ja kieltomerkintöjä. 5.4 Potilasasiakirjojen luovuttaminen potilaan hoidon ja siihen liittyvien tehtävien toteuttamiseksi Luovutus kirjallisella suostumuksella Potilasasiakirjoja voidaan luovuttaa sivullisille pääsääntöisesti vain potilaan kirjallisella suostumuksella. Suostumuksen tulee olla vapaaehtoinen, yksilöity ja tietoinen tahdonilmaisu, jolla rekisteröity (potilas) hyväksyy henkilötietojensa käsittelyn. Lähtökohtana on, että potilaan tulee olla tietoinen, mitä tietoja hänestä luovutetaan, mihin niitä luovutetaan ja mihin tarkoitukseen luovutuksen saaja niitä käyttää. Nämä kriteerit eivät täyty, jos potilaalta pyydetään heti hoitoon hakeutuessaan lupa luovuttaa tulevia tietoja niitä myöhemmin tarvitseville. Yleissuostumusta ei saa potilaalta pyytää. Suostumuksesta tulee käydä ilmi yksilöidysti kuka tietoja luovuttaa, kenelle tietoja luovutetaan, mitä tietoja luovutetaan, mitä käyttötarkoitusta varten, päivämäärä ja potilaan tai hänen huoltajansa tai hänen muun laillisen edustajansa allekirjoitus. Terveyskeskuksessa käytetään potilastietojen luovuttamiseen toiselle terveydenhuollon toimintayksikölle sekä potilastietojen hankkimiseen toiselta terveydenhuollon toimintayksiköltä suostumus- tai kieltolomaketta, joka on saatavissa intranetin lomakevalikosta. Potilaan antama suostumus on voimassa toistaiseksi, jollei suostumuksesta muuta ilmene. Potilaalla on milloin tahansa oikeus muuttaa tai peruuttaa antamansa suostumus. Suostumuksen muutos tai peruuttaminen tulee voimaan välittömästi, mutta se ei luonnollisestikaan koske jo luovutettuja tietoja Luovutus suullisella tai asiayhteydestä ilmenevällä suostumuksella Potilaan kirjallisesta suostumuksesta poiketen tarpeellisia potilastietoja saadaan luovuttaa potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi toiselle terveydenhuollon toimintayksikölle tai terveydenhuollon ammatti- henkilölle potilaan tai hänen laillisen edustajansa suullisella suostumuksella tai asiayhteydestä muuten ilmenevän suostumuksen perusteella (esim. tehtäessä konsultaatiopyyntö tai lähete jatkohoitoon). Myös yhteenveto annetusta hoidosta saadaan luovuttaa potilaan hoitoon lähettäneelle terveydenhuollon toimintayksikölle tai terveydenhuollon ammattihenkilölle ja potilaan hoidosta vastaavaksi lääkäriksi mahdollisesti ni- 15

16 metylle lääkärille potilaan suullisella tai asiayhteydestä ilmenevällä suostumuksella. Asiayhteydestä ilmenevä suostumus tarkoittaa muuta kuin kirjallista tai suullista suostumusta, jonka potilas on antanut vapaaehtoisesti tietoisena tietojen luovuttamisesta, luovutuksensaajasta, luovutettavista tiedoista sekä luovutettavien tietojen käyttötarkoituksesta ja luovuttamisen merkityksestä. Päännyökkäys tai muu hyväksyvä ele voidaan katsoa asiayhteydestä ilmeneväksi suostumukseksi, jos potilaalla on esim. kielellisiä vaikeuksia ilmaista itseään. Ohjattaessa potilas terveyskeskuksesta lähetteellä hoitoon HUS:iin tai muuhun terveydenhuollon toimintayksikköön lähettävä lääkäri luovuttaa potilaan suostumuksella kaikki jatkohoidon toteuttamisen kannalta tarpeelliseksi arvioimansa tiedot/asiakirjat. Jos potilas kieltää jatkohoidon ja sen järjestämisen kannalta merkityksellisten tietojen luovuttamisen, lääkärin tulee keskustella hänen kanssaan tietojen merkityksestä jatkohoidolle. Potilaalle tulee myös selvittää, että hänen katsotaan kieltäytyneen jatkohoitoon lähettämisestä, jos tarvittavia tietoja ei voida luovuttaa. Jos keskustelun tuloksena päädytään siihen, että lähetettä ei voida tehdä, potilasta on mahdollisuuksien mukaan hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla. Jos potilas kieltäytyy tutkimuksesta tai hoidosta kuten jatkohoitoon lähettämisestä, kieltäytymisestä tulee tehdä luotettavalla tavalla vahvistettu merkintä potilasasiakirjoihin Potilasasiakirjojen luovuttaminen ilman potilaan suostumusta poikkeustilanteissa Jos potilaalla ei ole edellytyksiä arvioida annettavan suostumuksen merkitystä, tietoja saa luovuttaa hänen laillisen edustajansa kirjallisella suostumuksella. Laillisella edustajalla tulee olla toimivalta edustaa potilasta tämänkaltaisissa henkilökohtaisissa asioissa. Merkintä potilaan edunvalvojasta tehdään potilasasiakirjoihin vain, kun asiasta on tehty tuomioistuimen tai holhousviranomaisen päätös. Laillinen edustaja voi olla esim. vajaavaltaiselle määrätty edunvalvoja tai edunvalvontavaltuutettu. Jos potilaalla ei ole laillista edustajaa eikä hänellä ole mielenterveyden häiriön, kehitysvammaisuuden tai muun vastaavan syyn vuoksi edellytyksiä arvioida annettavan suostumuksen merkitystä, potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi välttämättömiä tietoja voidaan luovuttaa toiselle suomalaiselle tai ulkomaiselle terveydenhuollon toimintayksikölle tai terveydenhuollon ammattihenkilölle. Välttämättömät tiedot voidaan myös luovuttaa, kun suostumusta ei voida saada potilaan tajuttomuuden tai vastaavan syyn vuoksi. Ilman potilaan suostumusta voidaan potilaan lailliselle edustajalle, lähiomaiselle tai muulle hänen läheiselleen luovuttaa potilasta ja hänen terveydentilaansa koskevia tietoja seuraavissa tilanteissa: 16

17 jos täysi-ikäinen potilas ei mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn vuoksi pysty (esim. pitkäaikainen tajuttomuus tai vanhuudenheikkous) päättämään hoidostaan, potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista tai muuta läheistä on ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä kuultava sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Potilas on tällöin joko pysyvästi tai pidemmän aikaa tosiasiallisesti kykenemätön käyttämään itsemääräämisoikeuttaan. Ko. henkilöllä on kuulemista ja suostumuksen antamista varten oikeus saada tarpeelliset tiedot potilaan terveydentilasta. tajuttomuuden tai muun siihen verrattavan syyn vuoksi hoidettavana olevan potilaan lähiomaiselle tai muulle hänen läheiselleen voidaan luovuttaa tieto potilaan henkilöstä ja hänen terveydentilastaan, jollei ole syytä olettaa, että potilas kieltäisi näin menettelemästä Alaikäisen potilaan asema tietoja luovutettaessa Alaikäistä, joka ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan, on hoidettava yhteisymmärryksensä hänen kanssaan. Tällöin hänellä on oikeus myös kieltää terveydentilaansa ja hoitoansa koskevien tietojen antaminen huoltajalleen tai lailliselle edustajalleen sekä muille ulkopuolisille tahoille. Alaikäisen kyky itse päättää hoidostaan ja oikeudesta kieltää terveydentilaansa koskevien asiakirjojen luovuttamisesta jää lääkärin ja muun terveydenhuollon ammattihenkilön arvioitavaksi. Jos alaikäinen ei kykene päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa tai laillisen edustajansa kanssa. Jos lapsi on otettu sosiaalilautakunnan huostaan, lautakunta voi päättää tietojen luovuttamisesta ja antaa siihen suostumuksen vain siinä tapauksessa, että lapsen huostaanoton syynä on ollut nimenomaan sairaanhoidon järjestämisen tarve. Muussa tapauksessa suostumuksen antaa huostaan otosta huolimatta lapsen huoltaja. Laki suojaa alaikäistä potilasta myös siten, että hänen huoltajillaan ei ole oikeutta kieltää hoitoa, jota tarvitaan alaikäisen potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi Potilasasiakirjojen luovutus aluetietojärjestelmää käyttäen Laki sosiaali- ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun kokeilusta (ns. makropilottilaki 811/ ) antaa mahdollisuuden luovuttaa potilastietoja sähköisesti alueellisen viitetietokannan avulla. HUS:n hallinnoimaan alueelliseen viitetietokantaan (Navitas) terveydenhuollon toimintayksiköt vievät potilaiden hoitotapahtumista ja röntgentutkimuksista muodostetut viitteet, joiden perusteella käyttäjät saavat muissa terveydenhuollon toimintayksiköissä syntyneitä potilastietoja/-asiakirjo- ja käyttöönsä. Sekä viitteiden että toisen toimintayksikön potilastietojen katselu (tietojen luovutus) edellyttää potilaan tai tämän laillisen edustajan 17

18 kirjallista suostumusta. Suostumus tallennetaan sähköisenä aluetietojärjestelmään ja sen tuloste potilaan allekirjoittamana tallennetaan potilaan sairauskertomuskansioon. Potilaalle annetaan myös suostumuksesta tuloste hänen niin halutessaan. Aluetietojärjestelmästä tulostetaan potilaalle viitetietojen katselun yhteydessä informointilomake, josta käy ilmi aluetietojärjestelmän käyttötarkoitus ja sisältö. Lomake löytyy Navitaksen internet-sivulta. Aluetietojärjestelmän viitetietoja voidaan luovuttaa potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi tai toteuttamiseksi myös silloin, jos potilaalla ei ole mielenterveydenhäiriön, kehitysvammaisuuden tai muun vastaavan syyn vuoksi edellytyksiä arvioida annettavan suostumuksen merkitystä eikä hänellä ole laillista edustajaa taikka jos suostumusta ei saada potilaan tajuttomuuden tai muun siihen verrattavan syyn vuoksi. Tieto viitetietojen sekä potilastietojen luovuttamisesta tällä perusteella tulee kirjata aluetietojärjestelmään. Potilasta tulee informoida luovutuksesta heti kun/jos se on mahdollista Potilasasiakirjojen luovutus Kanta-palveluita käyttäen Potilasta tulee informoida Potilastiedon arkistopalvelusta. Potilasta informoidaan antamalla potilaalle Kelan Potilastiedon arkistosta kertova esite ja informointimerkintä tallennetaan Navitasaluetietojärjestelmän kautta tiedonhallintapalveluun. Tieto informoinnista näkyy potilaskansiossa. Potilaalta pyydetään käynnin yhteydessä suostumus siihen, että hänen potilastietojaan voidaan luovuttaa Potilastiedon arkiston kautta, mikäli suostumusta ei ole. Uusi suostumus tallennetaan Navitas-aluetietojärjestelmän kautta tiedonhallintapalveluun. Potilas voi myös peruuttaa aikaisemmin antamansa suostumuksen. Suostumuksen peruutus tallennetaan Navitasaluetietojärjestelmään. Potilaalla on oikeus rajoittaa tietojensa luovutusta Potilastiedon arkistosta. Luovutuskieltoja voidaan asettaa rekisterinpitäjätasolla, osarekisteritasolla ja palvelutapahtumatasolla. Luovutuskiellot kirjataan Navitas-aluetietojärjestelmän kautta tiedonhallintapalveluun. Muokkaa luovutuskieltoja -toiminnon kautta voidaan valita rekisterinpitäjittäin ja osarekistereittäin ne yksiköt/rekisterit, joiden tietojen luovuttamisen potilas haluaa kieltää. Palvelutapahtumakohtaiset kiellot tallennetaan valitsemalla palvelutapahtumalistauksesta kiellettävät palvelutapahtumat. Kieltoa tallennettaessa potilaalle on kerrottava luovutuskiellon ehdottomuudesta ja erikseen varmistettava, voidaanko luovutuskiellon alaiset tiedot luovuttaa kuitenkin hätätilanteessa (esim. tajuttomuus). Mikäli potilas tähän suostuu, kirjataan Potilasvaltuutukset kohtaan myös hätätilanteessa tapahtuvaa luovutusta koskeva tieto. 18

19 5.4 Potilasasiakirjojen luovutus ilman potilaan suostumusta Viranomaiset, joiden tutkittavaksi potilas voi saattaa hoitoaan koskevan asiansa Viranomaisia, joille potilas saattaa kannella tai valittaa tai joilta hän voi hakea korvausta, ovat mm: Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) potilasvakuutuskeskus potilasvahinkolautakunta aluehallintovirasto (AVI) hallinto-oikeudet sosiaali- ja terveysministeriö oikeuskansleri eduskunnan oikeusasiamies oikeuslääkäri tietosuojavaltuutettu Lisäksi potilaan kantelu voi olla osoitettu kaupungin omalle organisaatiolle kuten sosiaali- ja terveyslautakunnalle tai kaupunginhallitukselle. Tietojen luovuttaminen edellä mainituille viranomaisille edellyttää kirjallista, yksilöityä pyyntöä. Potilasasiakirjat luovutetaan pääsääntöisesti lausuntoina ja potilasasiakirjajäljenteinä, pyynnöstä kuitenkin alkuperäisinä siinä laajuudessa kuin mistä kyseisessä valituksessa tai kantelussa on kysymys. Mikäli viranomainen on nimenomaisesti vaatinut potilasasiakirjat alkuperäisinä, paperiset potilasasiakirjat kopioidaan ja sivut numeroidaan ennen alkuperäisen kertomuksen lähettämistä. Kopiot säilytetään potilaskansiossa, kunnes alkuperäiset asiakirjat on palautettu. Sähköisestä sairauskertomuksesta tulostetaan ne asiakirjat, jotka eivät ole alkuperäisinä potilaskertomuskansiossa Vakuutuslaitokset ja vakuutusoikeus Kaupunki on velvollinen pyynnöstä antamaan tapaturmavakuutuslaissa ja liikennevakuutuslaissa tarkoitetulle vakuutuslaitokselle sekä muutoksenhakuelimelle maksutta kaikki hallussaan olevat vakuutus- ja korvausasian ratkaisuun vaikuttavat tiedot. Sama koskee työnantajaa ja työpaikkaterveydenhuollosta vastaavaa lääkäriä, jolla on tämän toimensa perusteella hallussaan vahingoittuneen terveydentilaa koskevaa aineistoa. Tapaturmavakuutuslaitokselle, tapaturmavakuutuslaitosten liitolle ja muutoksenhakuelimelle tiedot on annettava pyytäjän yksilöimässä muodossa joko kertomuskopioina tai lausuntoina tai niiden yhdistelmänä. Vakuutuslaitos on velvollinen maksamaan kohtuullisen palkkion ko. asiassa annetusta lääkärinlausunnosta terveyskeskukselle. Lausunnon antanut lääkäri saa lausunnosta korvauksen virka- ja työehtosopimuksen mukaisesti. Kopioista ei oteta maksua. 19

20 Tietojen antamisesta vastaa ensisijaisesti se lääkäri, jonka hoidossa potilas on viimeksi ollut tai jonka toimintaa pyydetyt tiedot koskevat. Johtava lääkäri päättää tietojen luovuttamisesta siinä tapauksessa, että em. lääkäriltä tietoja ei syystä tai toisesta voida saada. Muille kuin tapaturmavakuutuslain mukaista asiaa käsitteleville tiedot annetaan joko E-lausuntoina tai lääkärin harkinnan mukaan sairauskertomuksesta toimitettavalla kopiolla. Kaikissa tapauksissa on huolehdittava siitä, ettei kyseiseen tarkoitukseen kuulumattomia tietoja luovuteta Kansaneläkelaitos Kansaneläkelaitosta koskevassa lainsäädännössä on lukuisia säännöksiä kansaneläkelaitoksen tietojensaantioikeudesta (mm. kansaneläkelaki, sairausvakuutuslaki). Kansaneläkelaitoksen tarvitsemat tiedot liittyvät yleensä Kela-etuuksien myöntämiseen ja siihen liittyvään päätöksentekoon. Terveyskeskuksella on velvollisuus pyynnöstä luovuttaa kansaneläkelaitokselle sen tarvitsemat tiedot Muut viranomaiset tai yhteisöt, joille on pyydettäessä annettava tietoja Potilasasiakirjatietojen luovutusoikeus tai -velvollisuus alla oleville viranomaisille tai yhteisöille perustuu erityislainsäädäntöön ja kysymys on yleensä selvitettävänä olevasta etuudesta tai velvollisuudesta. Tällaisia viranomaisia ovat mm: Valtiokonttori eläkelaitokset, eläketurvakeskus sosiaaliturvan eri muutoksenhakuelimet (mm. sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta, työeläkeasioiden muutoksenhakulautakunta) Eläkelaitoksilla ja eläketurvakeskuksella on lakisääteisen eläkkeen maksamista varten oikeus saada pyynnöstä tarvitsemansa salassa pidettävät terveydenhuollon tiedot. Tietopyynnössä tulee ilmetä säännös, minkä nojalla salassa pidettäviä tietoja pyydetään Sosiaalihuollon viranomaiset i) Sosiaalihuollon viranomaisten tiedonsaantioikeus pyynnöstä Terveyskeskuksen terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat velvollisia antamaan sosiaalihuollon viranomaiselle sen pyynnöstä maksutta ja salassapitosäännösten estämättä hallussaan olevat sosiaalihuollon asiakassuhteeseen olennaisesti vaikuttavat tiedot ja selvitykset, jotka viranomaiselle laissa säädetyn tehtävän vuoksi ovat välttämättömiä asiakkaan sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi, sosiaalihuollon järjestämiseksi ja siihen liittyvien 20