POHJOIS-KARJALAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma. Pauliina Heikkinen ANOREKSIAA SAIRASTAVIEN KOKEMUKSIA SAAMASTAAN HOIDOSTA

Transkriptio

1 POHJOIS-KARJALAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Pauliina Heikkinen ANOREKSIAA SAIRASTAVIEN KOKEMUKSIA SAAMASTAAN HOIDOSTA Opinnäytetyö Toukokuu 2008

2 OPINNÄYTETYÖ Toukokuu 2008 Hoitotyön koulutusohjelma Tikkarinne Joensuu p. (013) Tekijä: Pauliina Heikkinen Nimeke: Anoreksiaa sairastavien kokemuksia saamastaan hoidosta Toimeksiantaja: Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulu, hoitotyön koulutusohjelma Tiivistelmä Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata anoreksiaa sairastavien kokemuksia hoitotyöntekijöiltä saamastaan hoidosta sekä heidän toiveitaan hoitoon liittyen. Tavoitteena oli tuottaa kokemukseen perustuvaa tietoa, jota voidaan hyödyntää hoitotyön kehittämisessä. Tutkimus toteutettiin kvalitatiivista tutkimusmenetelmää käyttäen. Aineistona käytettiin kahdelta internetin keskustelupalstalta kerättyjä tekstejä (77) sekä toiselle keskustelupalstalle laitettuun ilmoitukseen saatuja vastauksia (2). Aineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysilla. Tutkimustulosten mukaan anoreksiaa sairastavat kokivat hoitajien antaman hoidon sekä auttavana että ei-auttavana. Hoidon ei-auttavista tekijöistä merkittävimpänä tuli esille hoitajien puutteelliset valmiudet auttaa anoreksiaa sairastavaa. Puutteelliset valmiudet ilmenivät muun muassa tiedon puutteena, negatiivisena ja välinpitämättömänä suhtautumisena anoreksiaa sairastavia kohtaan sekä epäasiallisena kohteluna. Myös liiallinen keskittyminen fyysisen tilan kontrolloimiseen, rankaiseva hoito sekä yksilöllisen hoidon ja vuorovaikutuksen vähäisyys ilmensivät hoitajien puutteellisia valmiuksia auttaa syömishäiriötä sairastavaa. Auttaviksi tekijöiksi hoidossa koettiin hoitajan myönteiset ominaisuudet, hoitajilta saatu henkinen tuki, toimiva yhteistyösuhde sekä moniammatillinen yhteistyö, rajojen asettaminen ja sairastuneen oma valmius parantua. Tärkeäksi koettiin hoitajan välittävä suhtautuminen sekä asiantuntevuus syömishäiriön hoidossa. Hoitajan tuki ruokailussa sekä vuorovaikutus hoitajien kanssa olivat myös merkittäviä tekijöitä hoidossa. Toiveena tiedonantajilla oli avoin ilmapiiri, joka ilmenee muun muassa hyväksyvänä suhtautumisena sekä mahdollisuutena avoimeen vuorovaikutukseen. Lisäksi toivottiin kokonaisvaltaisempaa ja potilaslähtöisempää hoitoa, hyvää kohtelua ja paranemiseen tukemista. Tutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää anoreksiaa sairastavien hoitotyön kehittämisessä. Tutkimuksesta voi siten olla hyötyä anoreksiaa sairastavien kanssa työskenteleville hoitotyöntekijöille, mutta myös muille, jotka kohtaavat anoreksiaa sairastavia työssään tai vapaa-ajalla. Lisäksi tutkimusta voidaan hyödyntää opetuksessa. Kieli: Suomi Sivuja 72 Liitteet 4 Liitesivumäärä 17 Asiasanat: Anoreksia, syömishäiriöt, anoreksiaa sairastavan hoitotyö.

3 THESIS May 2008 Degree Programme in Nursing Tikkarinne Joensuu FINLAND Tel Author: Pauliina Heikkinen Title: Experiences of People with Anorexia on the Treatment of Their Disorder Commissioned by: North Karelia University of Applied Sciences: Degree Programme in Nursing Abstract The aim of this study was to describe anorexic people s experiences on the treatment they have received from nursing staff, as well as their wishes concerning the treatment. The goal was to produce experience-based information that can be used in improving nursing practice. The study was carried out by applying a qualitative research method. The source material consisted of 77 texts collected from two discussion sites on the Internet as well as of two responses to an informal survey I inserted on a discussion forum in the web. The material was analyzed by applying material-based content analysis. According to the results of this study, people with anorexia found the treatment given by the personnel both helpful and unhelpful. The study revealed that the most significant one of the unhelpful aspects was the nurses insufficient ability to help an anorexic patient. The insufficiency consisted of lack of knowledge, a negative and indifferent attitude towards the patient, as well as of inappropriate treatment, to mention a few. In addition, concentrating excessively on controlling the physical state of the patient, punitive treatment, and the shortage of individual treatment and interaction were signs of the nurses inadequate capability of helping a person suffering from an eating disorder. Some of the helpful aspects of the treatment were the positive qualities of the nursing staff, psychological support from the personnel as well as a good relationship with them, collaboration with professionals from different fields, setting boundaries, and the patient s own readiness to recover. A caring attitude and expertise of the nurse were considered important in treating an eating disorder. The nurse s support concerning eating and diet as well as interaction with the nurses were also considered important factors in the treatment. The informants wished for an open atmosphere, which is shown in an accepting attitude and in a chance for an open interaction. There was also a wish for a more comprehensive and patient-oriented nursing, good treatment of patients and support for the recovery. The results of the study can be used in developing the nursing of people suffering from anorexia. Hence, the study can be of use for those working with patients with anorexia, but also for others who meet anorexic people in their work or in their free-time. Language: Finnish Pages 72 Appendices 4 Pages of Appendices 17 Keywords: Anorexia, eating disorders, nursing of people with anorexia.

4 SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO ANOREKSIA JA SEN ESIINTYVYYS Mikä on anoreksia? Anoreksian esiintyvyys SAIRASTUMINEN ANOREKSIAAN Anoreksian taustalla olevia tekijöitä Anoreksian oireita ANOREKSIAA SAIRASTAVAN HOITOTYÖ Hoidon moniammatillisuus Hoitotyö anoreksiaa sairastavan hoidossa Hoitotyöntekijän ja potilaan yhteistyösuhde Hoitotyö avohoidossa Hoitotyö somaattisella osastolla Hoitotyö psykiatrisella osastolla Yhteistyö perheen kanssa TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimusmenetelmä Aineiston keruu Tiedonantajat Aineiston käsittely ja analyysi TUTKIMUSTULOKSET Hoidon ei-auttavat tekijät Hoitajan puutteelliset valmiudet auttaa anoreksiaa sairastavaa Hoitajan antamasta hoidosta ei apua Rajoittamisen ja kontrolloinnin aiheuttama ahdistus Hoidon auttavat tekijät Hoitajan myönteiset ominaisuudet Hoitajat henkisenä tukena Moniammatillinen yhteistyö Rajoittaminen ja kontrollointi tukena Toimiva yhteistyö hoitajan kanssa Oma valmius parantua Paranemista tukeva ilmapiiri Avoin ilmapiiri Potilaslähtöinen hoito Kokonaisvaltainen hoito Hyvä kohtelu Paranemiseen tukeminen POHDINTA Tulosten tarkastelu Tutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen eettisyys Johtopäätökset ja jatkotutkimusaiheet... 65

5 LÄHTEET LIITTEET Liite 1 Liite 2 Liite 3 Liite 4 Toimeksiantosopimus Tutkimuslupahakemus Saatekirje Kategorioiden muodostaminen

6 6 1 JOHDANTO Opinnäytetyöni tarkoituksena on selvittää anoreksiaa sairastavien kokemuksia hoitotyöntekijöiltä saamastaan hoidosta ja heidän toiveitaan hoidolta hoitotyöntekijöille. Halusin tehdä opinnäytetyöni psykiatrisen hoitotyön alueelta, koska se on erityinen mielenkiinnon kohteeni. Lähdekirjallisuuteen perehdyttyäni ymmärsin, että anoreksia on vakava sairaus, joka voi jopa johtaa kuolemaan (ks. esim. Riihonen 1998, 16, 18; Jäminki 1998, 68). Koska anoreksia siis on henkeä uhkaava sairaus, on hyvin tärkeää, että sairastunut saa asianmukaista hoitoa ja hänen terveydentilansa ja painon seuranta on terveydenhuollon asiantuntijoiden käsissä (Luoto, Salmi, Laine, Kitula, Anttila & Valpola 2005, 6, 13). En ollut aikaisemmin käsittänyt, kuinka vakavasta sairaudesta anoreksiassa on kyse ja kiinnostuin aiheesta. Tämä on lähtökohta kiinnostukselleni tutkia opinnäytetyössäni anoreksiaa sairastavien hoitokokemuksia ja -toiveita. Koska anoreksian hoitaminen siis on hyvin tärkeää siitä toipumisen kannalta, haluan selvittää, millaisia kokemuksia anoreksiaa sairastavilla on saamastaan hoidosta ja mitä he hoidolta toivovat. Tulevana sairaanhoitajana olen tietysti erityisen kiinnostunut heidän kokemuksistaan hoitotyön osalta, mutta myös hoidosta kokonaisuutena, koska syömishäiriöiden hyvä hoito vaatii monialaista yhteistyötä (ks. Luoto ym., 2005, 11, 22; Turtonen 2002, 16; Viljanen, Larjosto & Palva-Alhola 2005, 14-15). Opinnäytetyöni toimeksiantaja on Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulu, hoitotyön koulutusohjelma (liite 1). Tutkimuksen tuloksia voivat hyödyntää anoreksiaa sairastavien potilaiden kanssa työskentelevät henkilöt. Voin myös itse tulevaisuudessa hyödyntää tutkimuksesta saatua tietoa kohdatessani työelämässä anoreksiaa sairastavia potilaita. Lisäksi tutkimusta voi hyödyntää anoreksiaa sairastavien hoitotyön kehittämisessä. Aikaisempia tutkimuksia anoreksiasta ja syömishäiriöistä on Suomessa tehty eri tieteenaloilla. Hoitotieteen alueella aihetta on kuitenkin tutkittu melko vähän. Kuopion yliopistossa hoitotieteen laitoksella Kuosmanen (2000) on tehnyt haastattelututkimuksen anorexia nervosaa sairastavan nuoren tukemisesta nuorisopsykiatrisella osastolla.

7 7 2 ANOREKSIA JA SEN ESIINTYVYYS 2.1 Mikä on anoreksia? Anorexia nervosa kuuluu syömishäiriöihin. Syömishäiriöt voidaan määritellä poikkeavaan syömiskäyttäytymiseen liittyviksi oireyhtymiksi, joihin liittyy vakava fyysisen, psyykkisen tai sosiaalisen toimintakyvyn häiriintyminen. Anorexia nervosan lisäksi tunnetuimpiin varsinaisiin syömishäiriöihin kuuluu bulimia nervosa eli ahmimishäiriö. (Suokas & Rissanen 2006, 305.) Muita syömishäiriöitä ovat ahmintahäiriö eli BED (binge eating disorder) ja epätyypilliset syömishäiriöt (ks. Arkhem 2005, 110; Viljanen ym. 2005, 10-11). Käypä hoito määrittelee syömishäiriöt sekä ruumiin että psyyken taudeiksi. ICD-10 - tautiluokituksessa syömishäiriöt jaetaan laihuushäiriöön, ahmimishäiriöön, näiden epätyypillisiin muotoihin sekä muihin syömishäiriömuotoihin (Käypä hoito 2002). Epätyypillinen laihuushäiriö tarkoittaa, että potilaalta puuttuu jokin keskeinen anoreksian oire, jolloin hänen sairautensa ei kaikilta osin täytä anoreksian diagnostisia kriteereitä (ICD- 10; Viljanen ym. 2005, 10). Anorexia nervosaa voidaan kuvata tarkoituksellisesti aiheutetuksi ja ylläpidetyksi nälkiintymistilaksi (Suokas & Rissanen 2006, 305; Turtonen 2002, 6). Anorexia nervosa ei ole helposti ymmärrettävä tai yksiselitteinen sairaus, sillä kyse ei ole pelkästään laihduttamisesta tai ruokavalio-ongelmasta, vaan ennemminkin joukosta erilaisia oireita. Siten myös potilaita on monenlaisia. (Riihonen 1998, 14.) Anorexia nervosaa voidaan kutsua psyykkiseksi häiriöksi, joka voi aiheuttaa vakavia ruumiillisia oireita (Hirvonen & Jerkku 1998, 99). Anoreksia alkaa yleensä normaalina painosta huolehtimisena, joka muuttuu vaaralliseksi, sairaalloiseksi laihduttamiseksi (Luoto ym. 2005, 9). Psykiatrian sanaston (1995, 25) mukaan termi anorexia tarkoittaa ruokahaluttomuutta ja anorexia nervosa puolestaan laihuushäiriötä. Nervosa viittaa hermoihin (Riihonen 1998, 14). Latinankielinen termi anorexia nervosa tarkoittaa siis hermostollisista syistä johtuvaa ruokahalun menetystä (van der Ster 2006, 54). Arkhem (2005, 9) käyttää sanaa

8 8 hermostollinen ruokahaluttomuus. Hän kertoo, että sana orexia tarkoittaa ruokahalua ja etuliite an- merkitsee puutetta jostakin. Hänen mukaansa anorexian kääntäminen ruokahaluttomuudeksi on kuitenkin väärin, koska useimmat anoreksiapotilaat eivät hänen mukaansa ole kadottaneet ruokahaluaan. He vain taistelevat nälkäänsä vastaan, joka kuitenkin on läsnä jatkuvasti. (Arkhem 2005, 15; ks. myös van der Ster 2006, 54.) Keel (2005, 2) luonnehtii anoreksiaa itsensä nälkiinnyttämisen oireyhtymäksi, jonka keskeisin merkki on huomattava laihtuminen. Anoreksiaa sairastava henkilö laihduttaa itsensä alipainoiseksi (diagnostisten kriteereiden mukaan vähintään 15 % alle normaalipainon), mutta laihuudestaan huolimatta pelkää paniikinomaisesti lihomista. Sairauteen liittyy myös nälkiintymisestä johtuva kuukautisten poisjääminen vähintään kolmen kuukauden ajalta. (Charpentier 2004, 3270; Grilo 2006, 4-6; Suokas & Rissanen 2006, 305; Viljanen ym. 2005, 11.) Anoreksiaan liittyy vääristynyt ruumiinkuva, joka voi ilmetä joko subjektiivisena tunteena lihavuudesta tai visuaalisena harhana ylipainoisuudesta (Charpentier 2004, 3270). Anoreksiasta voidaan erottaa kaksi eri muotoa. Toinen niistä ilmenee ruokavalion rajoittamisena ja syömisestä pidättäytymisenä. Toiseen muotoon puolestaan liittyy tyhjentämiskäyttäytyminen eli paasto- ja ahmimis-oksentamisjaksojen vuorottelu tai aterioiden jälkeinen tyhjentäytyminen, johon ei liity varsinaista ahmimista. (Arkhem 2005, 111; Charpentier 2004, 3270; Grilo 2006, 7-8; Suokas & Rissanen 2006, ) Kyseessä on monella tavalla hankala sairaus, sekä tunnistamisen että hoidon suhteen, mutta myös siinä mielessä, että se aiheuttaa vakavia psyykkisiä ja fyysisiä haittoja (Arkhem 2005, 10). Komplikaatiot voivat olla jopa henkeä uhkaavia (Viljanen ym. 2005, 78). Eri lähteiden mukaan anoreksiaan kuolee 6-10 prosenttia sairastuneista. Kuolinsyynä on aliravitsemus, kuivuminen, sydänpysähdys tai itsemurha. (ks. Arkhem 2005, 10, 131; Buckroyd 1997, 19; Lepola & Koponen 1996, 116). Psyykkisistä häiriöistä syömishäiriöillä onkin suurin kuolleisuus (Arkhem 2005, 10; Claude-Pierre 2000, 21). Viljasen ym. (2005, 78) mukaan anoreksian kuolleisuus on eri seurantatutkimuksissa 5-15 % ja on näin ollen korkeampi kuin millään muulla psykiatrisella sairaudella.

9 9 2.2 Anoreksian esiintyvyys Anoreksiaan, kuten muihinkin syömishäiriöihin, sairastuvat ennen kaikkea nuoret naiset (Arkhem 2005, 127; Grilo 2006, 1; Charpentier 1998, 8; Lepola & Koponen 1996, 112). Sairaus voi kuitenkin alkaa myös aikuisiässä tai jo lapsena (Riihonen 1998, 15). Anoreksiaa esiintyy myös pojilla ja miehillä, mutta se on harvinaisempaa (Suokas & Rissanen 2006, 308; Arkhem 2005, 127). Eri lähteiden mukaan arviot anoreksian esiintyvyydestä vaihtelevat 0,1:stä 1 prosenttiin (ks. esim. Buckroyd 1997, 19; Grilo 2006, 29; Riihonen 1998, 15; Suokas & Rissanen 2006, 308). Laukkasen (2000, 1593) mukaan osittaisesta oireyhtymästä kärsiviä on kuitenkin moninkertainen määrä. Buckroyd (1997, 18-19) toteaakin, että on hyvin vaikeaa arvioida sairastuneiden määrää. Hänen mukaansa monet erityisesti lievemmistä tapauksista voivat jäädä toteamatta. Keski-Rahkonen (2007) on tuoreessa tutkimuksessaan selvittänyt muun muassa anoreksian esiintymistä ja anoreksiasta paranemista. Hänen mukaansa valtaosa, jopa 70 prosenttia, anoreksiaan sairastuneista paranee hyvin. Tutkimuksesta käy myös ilmi, että anoreksiaan sairastuneiden määrä on 2,2 prosenttia naisista eli huomattavasti enemmän, mitä aikaisempien arvioiden mukaan. Tämä johtuu Keski-Rahkosen mukaan siitä, että aikaisemmissa tutkimuksissa on otettu huomioon vain sairaalahoidossa olevat potilaat ja jätetty huomioimatta ne sairastuneet, jotka paranevat ilman hoitoa muutamassa vuodessa. (ks. myös Puttonen 2007.) Anoreksiaan sairastuvien lukumäärä ei varsinaisesti ole kasvanut, vaikka rekisteröityjen anoreksiatapausten määrä onkin lisääntynyt (Ett liv av vikt fem år senare 1999, 22). Kyse voi olla siitä, että tieto syömishäiriöistä on lisääntynyt ja siten yhä useampi hakee apua (Arkhem 2005, 13). Viljanen ym. (2005, 167) huomauttavat, että anoreksia ja muut syömishäiriöt muodostavat kuitenkin vain väestössä esiintyvän häiriintyneen syömisen jäävuoren huipun. Häiriintynyttä syömiskäyttäytymistä ja epäasianmukaista laihduttamista esiintyy heidän mukaansa runsaasti etenkin nuoren väestön keskuudessa, mutta ne eivät kuitenkaan täytä varsinaisten syömishäiriöiden kriteerejä.

10 10 3 SAIRASTUMINEN ANOREKSIAAN 3.1 Anoreksian taustalla olevia tekijöitä Kysymykseen siitä, mikä aiheuttaa anoreksian, ei ole mitään yksinkertaista ja yleispätevää vastausta (Arkhem 2005, 10; Riihonen 1998, 37). Anoreksian etiologia ei ole täysin selvillä, ja usein monet eri tekijät ovat vaikuttamassa sairauden puhkeamiseen (Ebeling 2006, 120; Grilo 2006, 46-47; Keski-Rahkonen, Hoek & Treasure 2001, 864). Taustalla voi vaikuttaa sekä kulttuurisia, sosiaalisia, psykologisia että biologisia tekijöitä (Arkhem 2005, 124). Esimerkiksi nykykulttuuriin liittyvä laihuuden ihannointi (Edlund 2003, 112; Ett liv av vikt fem år senare 1999, 12; van der Ster 2005, 47) sekä menestys- ja suorituskeskeisyys (Puuronen 2000, 40-41), erilaiset perhesuhteisiin liittyvät tekijät ja tietyt persoonallisuuden piirteet voivat olla syömishäiriöille altistavia tekijöitä (Charpentier 1998, 9-12; Ebeling 2006, ; Engblom 2007, 69-71; Grilo 2006, 52-53; Suokas & Rissanen 2006, ). Jokaisella sairastuneella on omat sairastumiseen johtaneet syynsä (Enzell 1999, 7; Ett liv av vikt fem år senare 1999, 9). Syömishäiriöiden syntyyn ajatellaan kuitenkin vaikuttavan perimän ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutus (Keski-Rahkonen ym. 2001, 864). Voidaan siis olettaa, että on olemassa useita eri riskitekijöitä, jotka tekevät toisista ihmisistä erityisen alttiita sairastumaan anoreksiaan (Grilo 2006, 49-53), mutta sairauden puhkeamiseen ja etenemiseen vaikuttavat lisäksi laukaisevat ja oireilua ylläpitävät tekijät (Arkhem 2005, ; Charpentier, 1998, 9, 15; Norring 1999, 13; Suokas & Rissanen 2006, ). Laukaisevilla tekijöillä tarkoitetaan jotakin tapahtumaa, joka saa aikaan, että yksilö muuttaa käytöstään ruuan suhteen ja alkaa laihduttaa. Laukaisevia tekijöitä voi olla monenlaisia, esimerkiksi jonkun ajattelematon kommentti ulkonäöstä. (Arkhem 2005, 13, 35, , 127.) Anoreksian laukaisee kuitenkin siis yleensä laihduttaminen. (Buckroyd 1997, 19; Grilo 2006, 41; Hirvonen & Jerkku 1998, 99; Norring 1999, 12; Suokas & Rissanen 2006, 305, 309). Syömisen vähentäminen voi van der Sterin (2006, 46-47) mukaan olla keino muuttaa omaa elämäntilannetta. Hänen mielestään laihduttaminen on keino ilmaista tyytymättömyyttä omaan itseen tai elämäntilanteeseen. Vähitellen kaikki

11 11 alkaa keskittyä ruoan ympärille, ja ruoasta tulee symboli kaikelle sille, mikä ei ole hyvin elämässä. Suokkaan ja Rissasen (2006, 309) mukaan laihdutuksen avulla pyritään lisäämään omanarvontuntoa ja oma elämän hallinnan tunnetta. Aikuistumiseen liittyvät kehitystehtävät voivat heidän mukaansa aiheuttaa erityistä psykososiaalista stressiä, jos nuorella on puutteellinen omanarvontunne, ylikriittisyyttä itseään ja kehoaan kohtaan tai ongelmia ihmissuhteissa. Laihduttamista voidaan silloin yrittää käyttää ongelmanratkaisukeinona. Murrosikään liittyvät muutokset ja paineet ovatkin usein syömishäiriöoireilun laukaiseva tekijä (Luoto ym. 2005, 19-22). Oman ruumiin hallinnalla pyritään lisäämään itsearvostusta (Luoto ym. 2005, 19; Saarinen 2000, 1577). Joillakin syömishäiriö on ohimenevä, lyhytaikainen kehityskriisi ja liittyy juuri murrosiän alkuun. (Luoto ym. 2005, 20.) Murrosiässä tapahtuu lyhyessä ajassa paljon fyysisiä muutoksia. Sen surauksena tytön voi olla vaikea sopeutua uuteen vartaloonsa, ja hän voi kokea itsensä lihavaksi, jolloin hän pyrkii muuttamaan kehoaan. (Arkhem 2005, 130.) Joidenkin näkemysten mukaan anoreksia liittyy siihen, että tyttö ei halua kasvaa aikuiseksi tai ei hyväksy omaa naisellisuuttaan (Buckroyd 1997, 28; Charpentier 1998, 13; Lepola & Koponen 1996, 113; Riihonen 1998, 33). Nuoruusikään liittyvä tärkeä kehitystehtävä on oman seksuaalisen ruumiin hyväksyminen. Nuori voi yrittää anoreksiaan liittyvien psyykkisten muutosten avulla välttää kehityksellisten ongelmien kohtaamista. Anoreksia voidaan kuvata nuoruusiän kehityksellisenä murtumisena. (Lehto-Salo & Aalberg 1996, 688.) Ylläpitävillä tekijöillä tarkoitetaan niitä tekijöitä, jotka saavat sairastuneen jatkamaan laihduttamistaan (Arkhem 2005, 125). Sairauden oireet ovat toisiaan vahvistavia ja siten syntyy noidankehä, jonka murtaminen on haastavaa. Laihduttamisen aiheuttama nälkiintyminen saa aikaan sekä fyysisiä että psyykkisiä muutoksia, esimerkiksi masennusta, ahdistusta ja ruokaan liittyviä pakkoajatuksia. Ne ylläpitävät ja korostavat syömishäiriön oireita. (Charpentier 1998, 15-18; Ruuska & Lenko 2001, 53; Suokas & Rissanen 2006, 309.) Kun anoreksia puhkeaa, on paraneminen siten usein pitkä prosessi (Charpentier 1998, 15; Ruuska & Lenko 2001, 53; Suokas & Rissanen 2006, 315). Anoreksia vaikuttaa sairastuneen toimintatapoihin, ja myös ihmissuhteet kärsivät. Se heikentää sairastuneen psykososiaalista toimintakykyä, mikä puolestaan lisää masennuksen ja toivottomuuden tunteita. (Charpentier 1998, 15-18; Suokas & Rissanen 2006, 309.)

12 12 Lisäksi muut mahdolliset anoreksian kanssa yhtä aikaa esiintyvät psyykkiset häiriöt, kuten masennus, pakkoajatukset, pakkotoiminnot ja pelkotilat sekä persoonallisuushäiriöt vaikeuttavat paranemista (Saarijärvi 2000, 1577; ks. myös Charpentier 1998, 19; Suokas & Rissanen 2006, 306). Anoreksian synnystä on siis olemassa erilaisia selitysmalleja ja teorioita. Eri tekijöiden osuus sairastumiseen vaihtelee, ja toisilla voivat korostua enemmän psykologiset tekijät, toisella kulttuuriset tai biologiset tekijät jne. Sairastumisen taustalla on monia eri tekijöitä, jotka yhdessä saavat aikaan anoreksian puhkeamisen. (Arkhem 2005, ; Lenko 1998, 154.) 3.2 Anoreksian oireita Näkyvin ja keskeisin oire anoreksiassa on painon lasku (Ebeling 2006, 118). Lisäksi sairastunut voi näyttää väsyneeltä ja alakuloiselta (Arkhem 2005, 127), hän vetäytyy usein muiden seurasta ja viihtyy yksin (Arkhem 2005, 127, 166; Charpentier 1998, 19; Lehto-Salo & Aalberg 1996, 687; Saarijärvi 2000, 1577). Huonon kuntonsa vuoksi sairastunut ei jaksa olla kavereiden kanssa, vaikka haluaisi (Karttunen, Lyhykäinen & Niemi 1996, 41). Muita ulkoisessa olemuksessa huomattavia muutoksia ovat muun muassa hiusten ohentuminen ja elottomuus sekä lanugokarvoitus keholla ja lihasten katoaminen (Arkhem 2005, 162; Charpentier 1998, 25-26). Myös turvotusta voi esiintyä (Charpentier 1998, 19, 26; Ebeling 2006, 120; Viljanen ym. 2005, 13). Tyypillistä on, että sairastunut pukeutuu väljiin vaatteisiin laihuuden peittämiseksi ja myös sen vuoksi, että hän palelee (Arkhem 2005, 159; Charpentier 1998, 19). Paleleminen johtuu verenkierron heikkenemisestä ja ihonalaisen rasvakerroksen ohenemisesta (Arkhem 2005, 161). Kädet voivat olla kylmät (Ebeling 2006, 120) ja iho kuiva (Charpentier 1998, 19, 25; Suokas & Rissanen, 2006, 306). Perusaineenvaihdunnan hidastuminen voidaan havaita sykkeen hidastumisena ja verenpaineen laskuna (Ebeling 2006, ). Nälkiintyminen vaikuttaa myös sairastuneen ajatuksiin ja persoonallisuuteen (Arkhem 2005, 163; van der Ster 2006, 76). Sairastuneen ajatukset ovat keskittyneet omaan kehoon, painoon ja ruokaan. (Buckroyd, 1997, 22-24; Lehto-Salo & Aalberg 1996, 687-

13 13 688; Viljanen ym. 2005, 13) Hän saattaa tarkkailla muiden ruokailua (Viljanen ym. 2005, 13) ja on usein kiinnostunut ruuanlaitosta, mutta ei kuitenkaan itse syö (Buckroyd, 1997, 22-24; Ebeling 2006, ). Yleensä sairastuneet myös tietävät ruokien tarkkoja kalorimääriä ja laskevat syömiensä ruokien kaloripitoisuudet tarkkaan (Lehto- Salo & Aalberg 1996, 687; Viljanen ym. 2005, 13). Liiallinen ja pakonomainen liikunta on tavallista (Ebeling 2006, ; Karttunen ym.1996, 40; Saarijärvi 2000, 1577; Suokas & Rissanen 2006, 306). Anoreksiassa on olennaista sairastuneen tunnetason kokemus siitä, että on liian lihava, mikä johtaa laihuuden ja itsehallinnan tavoitteluun. (Ebeling 2006, 119). Ruumiinkuva on häiriintynyt (Ebeling 2006, 119; Suokas & Rissanen 2006, 305; van der Ster 2006, 34;). Sairastunut on tyytymätön omaan kehoonsa ja asettaa itselleen epärealistisen alhaisen painotavoitteen. Ominaista on laihuuden yli-ihannointi. (Viljanen ym. 2005, 13.) Sairastunut tarkkailee pakkomielteenomaisesti omaa kehoaan ja pyrkii siten varmistamaan, ettei hän huomaamattaan muutu lihavaksi (Charpentier 2004, 3271). Syömisen jälkeen voi esiintyä ahdistusta ja syyllisyydentunteita (Arkhem 2005, 109), ja osalla esiintyy ajoittain ahmimista ja oksentelua (Suokas & Rissanen 2006, 306). Muita ruokaan ja ruokailuun liittyviä piirteitä käyttäytymisessä ovat usein muun muassa kiellettyjen ruokien välttäminen ja askeettinen ruokavalio, kasvisruokavalio, ruuan piilottelu, hidas syöminen (Viljanen ym. 2005, 13) ja erilaiset ruokailuun liittyvät rituaalit (Buckroyd 1997, 23-24) ja pakkoajatukset (van der Ster 2006, 75). Esimerkiksi ruuan pilkkominen pieniksi paloiksi voi olla tyypillistä (Arkhem 2005, 127, 158; Buckroyd 1997, 24) tai sairastunut saattaa esimerkiksi syödä aina täsmälleen samanlaisen annoksen tiettyyn aikaan tai pureskella ruokaa määrätyn ajan (Buckroyd 1997, 23-24). Myös runsaiden vesimäärien juomista tai toisaalta hyvin niukkaa juomista voi esiintyä (Viljanen ym. 2005, 13). Pakkoajatukset voivat ilmetä myös siten, että ruoka on aseteltava lautaselle tietyssä järjestyksessä. Sairastunut saattaa kuvitella, että tapahtuu jotain vaarallista, jos hän syö rasvaa. (van der Ster 2006, 75.) Pakkoajatukset voivat ilmetä myös muussa toiminnassa kuin ruokailussa, esimerkiksi käsien pesemisenä. Ne voivat merkitä myös erilaisia sääntöjä esimerkiksi siitä, miten monta tuntia saa nukkua yöllä jne. (van der Ster 2006, ) Sairastunut ikään kuin kuulee äänen, joka käskee tai kieltää häntä: Et ole sen arvoinen, että saisit syödä. Ruo-

14 14 ka on jotakin epäpuhdasta, joka saastuttaa kehosi. Sinusta tulee iso ja lihava ja ruma, jos syöt. Painosi nousee sata kiloa, jos syöt enemmän kuin kaksi hernettä. Jos rupeat syömään, et pysty lopettamaan. (Arkhem 2005, 164.) Itsekontrolli ja voimakas kurinalaisuus sekä itsensä, omien mielitekojen ja ruumiin hallitseminen ovat tärkeitä ominaisuuksia anoreksiaa sairastaville. (ks. Buckroyd 1997, 22-26; Muhonen & Ruuska 2001, 885; Saarijärvi 2000, 1577; van der Ster 2006, 55-56; Viljanen ym. 2005, 13). Puuronen (2000, 41) toteaa, että anoreksiaa sairastavan arkipäivä on erilaisten kieltojen ja käskyjen noudattamista, jolloin näiden pakkojen ja rutiinien mukaan toimiminen saa aikaan tunteen oman elämän hallinnasta. Sairauteen liittyy myös pakonomaisia suoriutumispyrkimyksiä ja perfektionistisuutta, joiden vuoksi nuoret sairaudestaan huolimatta usein suoriutuvat koulussa hyvin (Ebeling 2006, ; Viljanen ym. 2005, 13). Nälkiintymisen jatkuessa pitkään pakonomainen käytös vain vahvistuu. Ajatukset muuttuvat yhä järkkymättömimmiksi, ja sairastuneille tyypillinen mustavalkoinen joko tai - ajattelu vahvistuu. (van der Ster 2006, 76.) Myös keskittymiskyky heikkenee aliravitsemuksen vuoksi (Saarijärvi 2000, 1577), ja uniongelmia voi esiintyä (Arkhem 2005, 159; Lehto-Salo & Aalberg 1996, 687). Lisäksi masentuneisuus ja ahdistus on tavallista (Ebeling 2006, 120). Mielialan vaihtelut voivat lisätä sairastuneen eristäytymistä sosiaalisesta kanssakäymisestä (van der Ster 2006, 74). Masennukseen voi liittyä myös itseinhoa ja negatiivisia ajatusmalleja. Anoreksiaa sairastavilla voi olla vääristynyt todellisuustaju, mikä ilmenee muun muassa siinä, että hän pitää itseään lihavana laihuudestaan huolimatta tai kuvittelee, että syömättömyys saa hänet voimaan hyvin. Lisäksi sairastunut saattaa tehdä negatiivisia, subjektiivisia tulkintoja kuulemistaan ja näkemistään asioista; hän tulkitsee väärin muiden sanomiset ja kommentit ja löytää kohteliaisuuksistakin negatiivisen sanoman. Anoreksiaa sairastavilla voi olla itsemurha-ajatuksia, ja nämä pitäisi myös hoitohenkilökunnan tiedostaa ja pitää mielessä. (Arkhem 2005, , ) Anoreksia voi aiheuttaa monenlaisia fysiologisia muutoksia ja komplikaatioita eri elinjärjestelmissä. Nämä muutokset liittyvät muun muassa luustoon (osteoporoosi), nestetasapainoon (kuivuminen ym.), mahasuolikanavaan (mm. ummetus), endokriiniseen järjestelmään (mm. kuukautishäiriöt) sekä sydän- ja verenkiertoelimistöön (esim. bra-

15 15 dykardia, hypotensio). Aliravitsemuksen seurauksena yleinen vastustuskyky heikkenee, mikä altistaa sairastuneen erilaisille infektiosairauksille. Myös monia muita lääketieteellisiä seurauksia voi esiintyä. (Ks. esim. Charpentier 1998, 25-27; Keel 2005, ; Saarijärvi 2000, 1577; Suokas & Rissanen 2006, ; van der Ster 2006, 79-81; Viljanen 2005, 30.) Charpentier (1998, 25) toteaa, että hoitohenkilökunnan olisi tärkeää tietää anoreksian aiheuttamista komplikaatioista sekä niiden vakavuuden vuoksi, mutta myös motivointikeinona sairastuneiden auttamiseksi. 4 ANOREKSIAA SAIRASTAVAN HOITOTYÖ 4.1 Hoidon moniammatillisuus Anoreksiaa sairastavan hoidossa tarvitaan sekä somaattista että psykiatrista arviota ja tutkimusta. Ensisijaisena tavoitteena hoidossa on aliravitsemustilan korjaaminen sekä syömiskäyttäytymisen normalisointi. Aluksi hoito kohdistuukin somaattisen tilan korjaamiseen ja sisältää myös psykoedukatiivista ohjausta sekä sairastuneen ja hänen perheensä tukemista. Psykoterapeuttisista hoidoista potilaat hyötyvät vasta pahimman aliravitsemustilan korjaannuttua. (Ebeling 2006, ; Käypä hoito 2002, 856, ; Ruuska & Lenko 2001, 53; Suokas & Rissanen 2006, ; Viljanen ym. 2005, 14.) Psykoterapian avulla parannetaan potilaan psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä (Suokas & Rissanen 2006, 314). Hoidolle on luotava konkreettiset, selkeät ja realistiset tavoitteet ja potilaalle on annettava asiallista tietoa (Muhonen & Ruuska 2001, 885). Hoidon tarkoituksena on yhteistyö potilaan kanssa, ja lähtökohtana on potilaan oma motivoituminen hoitoon (Viljanen ym. 2005, 15). Anoreksian hoito edellyttää moniammatillista tiimityötä (Charpentier 1998, 19; Ebeling 2006, 123; Huovinen & Karppinen 2003, 12, 21; Ruuska & Lenko 2001, 53; Viljanen ym. 2005, 15). Työryhmään voivat kuulua psykiatri, sairaanhoitaja, psykologi, psykoterapeutti, lastenlääkäri tai sisätautilääkäri, ravitsemusterapeutti, toimintaterapeutti, fysioterapeutti ja sosiaalityöntekijä (Huovinen & Karppinen 2003, 19-21; Viljanen ym. 2005, 15 ). Tarvittaessa myös gy-

16 16 nekologilla käynti voi olla paikallaan, jos kuukautiset ovat olleet poissa yli puoli vuotta. Hammaslääkärillä käynti voi olla tarpeen oksentelevien potilaiden kohdalla. (Huovinen & Karppinen 2003, 21.) Fysioterapeutti puolestaan voi toimia tärkeänä työryhmän jäsenenä tukemalla potilasta liikkumaan terveellisesti ja hyväksymään oman kehonsa. (Ebeling 2006, 123; Huovinen & Karppinen 2003, 20-21). Tiimin jäsenet sopivat yhtenäiset ja johdonmukaiset hoitolinjat (Viljanen ym. 2005, 15). Yhteistyö, hyvä tiedonkulku ja sopimusten tulkitseminen on tärkeää eri ammattiryhmien välillä (Huovinen & Karppinen 2003, 12, 21). Perheterapiaa käytetään usein nuorimpien anoreksiapotilaiden hoidossa. Myös ryhmäpsykoterapia sekä kognitiivis-behavioraalinen tai psykodynaaminen yksilöterapia ovat mahdollisia psykoterapiamuotoja anoreksian hoidossa. (Buckroyd 1997, ; Ebeling 2006, 123; Käypä hoito 2002, 856, ) Lisäksi erilaiset taideterapian muodot, kuten kuvataide, musiikki, tanssi tai draama, voivat auttaa anoreksiaa sairastavaa tunnistamaan ja ilmaisemaan tunteitaan (Buckroyd 1997, ). 4.2 Hoitotyö anoreksiaa sairastavan hoidossa Anoreksiasta paraneminen on yleensä pitkä prosessi ja edellyttää kärsivällisyyttä sekä hoitavilta henkilöiltä että potilaalta itseltään (Charpentier 1998, 15). Paraneminen voi tuntua sairastuneesta pelottavalta, koska syömishäiriöllä on hänelle tärkeä psykologinen merkitys muun muassa kontrollin ja hallinnantunteen tuojana (Viljanen ym. 2005, 15-16). Oman ruumiin ja mielitekojen hallitseminen ovat erittäin tärkeitä potilaalle (Muhonen & Ruuska 2001, 885). Niinpä sairastunut voi kokea elämänsä turvattomaksi ilman syömishäiriötä (Charpentier 1998, 19; Suokas & Rissanen 2006, 312). Potilas ehkä toivoo muutosta erilaisiin oireisiinsa, mutta hän pelkää ajautuvansa hallitsemattomaan kaaokseen, jos luopuu ruuan säännöstelystä. Hoidossa on tärkeää, että potilas kokee olevansa turvassa pelkäämältään kaaokselta. (Muhonen & Ruuska 2001, 885.) Avun vastaanottaminen on vaikeaa, sillä vaikka sairastunut tarvitseekin tukea, hän ei halua nostaa painoaan (Hedman 1997, 22). Sairastunut voi pelätä menettävänsä syömisen hallinnan ja sairastuvansa bulimiaan. Tämän vuoksi sairastuneelle on korostetta-

17 17 va säännöllisen syömisen merkitystä ja sitä, että painoa nostetaan vähitellen. (Lehto- Salo & Aalberg 1996, 689; Viljanen ym. 2005, 97.) Monilla anoreksiaa sairastavilla onkin horjuva suhde paranemiseen, koska he pelkäävät astuvansa tyhjän päälle, jos luopuvat oireistaan. Tämä tekee anoreksian hoidosta haasteellista. (Charpentier 1998, 19; van der Ster 2006, ) Siten on hyvin tärkeää ymmärtää, miten pelottavaa ja vaikeaa muutos on sairastuneelle. Hoidossa on kyse yhteistyöstä potilaan kanssa sairautta vastaan eikä suinkaan valtakamppailusta potilaan ja työntekijöiden välillä. (Hedman 1997, 22; Viljanen ym. 2005, ) Anoreksiaa sairastava saattaa kokea hoitajan uhkana, joka yrittää romuttaa sen, mitä hän on vaivalla rakentanut (Hedman 1997, 22). Hoitavien henkilöiden tehtävänä on ohjata, tukea ja rohkaista sairastunutta kohti tervehtymistä (Viljanen ym. 2005, 15-16). Sairastunutta tuetaan muuttamaan toimintatapojaan muun muassa antamalla tietoa terveellisistä liikuntatottumuksista sekä kasvuun ja kehitykseen liittyvistä asioista (Hämäläinen, Nevalainen & Tuononen 2002, 33). Lisäksi hoidossa on olennaista pohtia sairastuneen kanssa muita asioita, jotka voisivat auttaa häntä löytämään elämälleen merkitystä ja mielekkyyttä ilman anoreksiaa (Charpentier 1998, 19; Hämäläinen, Nevalainen & Tuononen 2002, 34-35). Keskeisiksi hoitotyönmenetelmiksi syömishäiriötä sairastavan tukemisessa nousevat luottamuksellisen yhteistyösuhteen muodostaminen sekä psyykkisestä ja fyysisestä voinnista huolehtiminen (Hämäläinen ym. 2002, 26-32). Lisäksi on erittäin tärkeää, että hoitotyöntekijöillä on tietämystä anoreksiasta sekä eri tekijöistä ja vaiheista, jotka liittyvät anoreksiasta paranemisprosessiin, jotta he voisivat paremmin ymmärtää ja auttaa sairastunutta sekä välttää turhautumista hoidossa (George 1997, ; King & Turner 2000, ; Ramjan 2004, 498; ks. myös Viljanen 2005, 16-17: muutoksen vaiheet) Hoitotyöntekijän ja potilaan yhteistyösuhde Hoitosuhdetyöskentely on useissa tutkimuksissa todettu keskeiseksi hoitotyönmenetelmäksi potilaiden ja asiakkaiden terveyden edistämisessä. Hoitosuhteella tarkoitetaan

18 18 hoitajan ja potilaan/asiakkaan keskinäistä vuorovaikutussuhdetta. Siihen liittyy tietoinen ja suunnitelmallinen pyrkimys hyödyntää vuorovaikutusta ihmisen hoitamisessa. Hoitosuhteen rinnalla voidaan käyttää käsitteitä yhteistyö tai yhteistyösuhde. Mielenterveystyössä hoitosuhdetyöskentely on osa potilaan kokonaishoitoa. (Mäkelä, Ruokonen & Tuomikoski 2001, 11-12, 17.) Hoitosuhdetyöskentely kuuluu yksilövastuiseen hoitotyöhön, joka merkitsee hoitajan ja potilaan tasavertaista yhteistyösuhdetta, jossa molemmat työskentelevät edistääkseen potilaan senhetkistä terveyttä (Munnukka 1993, 99; Mäkelä ym. 2001, 17). Yksilövastuinen hoitotyö viittaa sekä hoitotyön organisointitapaan (omahoitajuus) että tiettyihin filosofisiin toimintaperiaatteisiin. Näiden mukaan hoitotyön tulee olla yksilöllistä, kokonaisvaltaista, koordinoitua ja jatkuvaa. (Pukuri 2002, 57.) Hoitosuhteessa potilas saa mahdollisuuden auttavaan vuorovaikutussuhteeseen, jossa hän voi käyttää toista ihmistä kasvun ja kehityksen apuvälineenä (Mäkelä ym. 2001, 14). Potilas ja hoitaja laativat yhdessä hoitosuunnitelman, joka antaa suunnan potilaan hoidolle. Yhdessä laadittu suunnitelma antaa potilaalle tunteen osallistumisesta ja vaikutusmahdollisuuksista sekä luo toivoa selviytymisestä. (Lehikoinen 2000, 36.) Kahdenkeskisessä suhteessa potilas voi lisätä tietoisuutta itsestään ja sen kautta vahvistaa oman elämänsä hallintaa ja edistää terveyttään (Munnukka 1993, 99). Omahoitajuudessa keskeistä on luottamuksen muodostuminen, rehellisyys, sopimuksista kiinnipitäminen sekä avoimuus ja potilaan valintojen kunnioittaminen (Tanskanen 1996, 35). Kunnioittaminen hoitosuhteessa merkitsee tasa-arvoisuutta ja vastavuoroisuutta sekä yhteistä näkemystä potilaan ongelmista ja voimavaroista. Avoimuuteen kuuluu esimerkiksi taito kuunnella ja ymmärtää sekä hyväksyä erilaisuutta ja kritiikkiä. (Mäkelä ym. 2001, 15, 32.) Potilaan kannalta on tärkeää, että hän voi puhua hoitajalle avoimesti kaikista asioistaan. Omahoitajan luotettavuuteen kuuluu muun muassa hoitajan auttamishalu, hyväksyntä, puheiden luotettavuus sekä potilaan ongelmien kuunteleminen. Lisäksi keskeistä luotettavuuden kannalta voi olla hoidon koordinointi ja hoitajan toimiminen tiedonvälittäjänä sekä hoidon jatkuvuus. Myös potilaan ymmärtäminen sekä tuki potilaan omien mahdollisuuksien ja toivon löytymisessä on keskeistä omahoitajan toiminnassa. (Saramäki 1997, 55, 66.) Toivo vaikuttaa olennaisesti hoidon tuloksellisuuteen ja oireiden lievittymiseen. Ymmärrys merkitsee, että hoitajan tulee yrittää ymmärtää potilaan tunteet sellaisina kuin potilas ne kokee. Ymmärtäminen puolestaan

19 19 edellyttää kuuntelemista. Potilaan kuunteleminen onkin hoitosuhteen perusprosessi. (Mäkelä ym. 2001, 16, 32, 34.) Myös anoreksiaa sairastavien potilaiden hoidossa yksilövastuisen hoitotyön on katsottu olevan eduksi auttavan vuorovaikutussuhteen muodostumiselle (ks. esim. Ramjan 2004, 499). Sekä sisätautiosastolla (ks. esim. Huovinen & Karppinen 2003, 13; Kauppi 2002, 35; Ramjan 2004, 499) että psykiatrisella osastolla (Kuosmanen 2000, 33) voidaan hyödyntää omahoitajasuhdetta anoreksiaa sairastavan potilaan hoidossa. Tosin Ramjanin (2004, 499) tutkimukseen osallistuneet somaattisella osastolla työskentelevät hoitajat eivät olleet kokeneet omahoitajuutta pelkästään positiiviseksi toimintatavaksi. Hoitavan yhteistyösuhteen muodostaminen anoreksiaa sairastavan potilaan kanssa voi olla hyvin haastava tehtävä. Sen vuoksi onkin tärkeää, että hoitajalla on tarpeeksi tietämystä anoreksiaan liittyvistä psykologisista piirteistä ja niistä ongelmista, joita ne voivat aiheuttaa hoitosuhteen luomiseen. (George 1997, 899, 903, 905.) Anoreksiaa sairastavat potilaat herättävät monenlaisia tunteita henkilökunnassa. Osa hoitajista voi turhautua ja ahdistua, koska tulokset näkyvät hitaasti. (Kauppi 2002, 35.) Anoreksiaan sairastuneelle hoidon aloitus merkitsee, että hän joutuu kohtaamaan syömiseen ja painon nousuun liittyvät voimakkaat pelkonsa. Sen lisäksi hänen täytyy kohdata myös syömishäiriönsä taustalla vaikuttavat ongelmat. Onnistuneen hoitotyön edellytyksenä anoreksiaa sairastavien hoidossa on, että hoitaja kykenee hallitsemaan oman ahdistuksensa sekä kestämään myös potilaiden läheisten ahdistuneisuuden. (Halek 1997.) On tärkeää, että hoitaja pystyy tunnistamaan, ymmärtämään ja sietämään omia tunteitaan, jotta työstämättömät tunteet eivät olisi esteenä potilaan hoidon onnistumiselle (Mäkelä-Nikki & Väyrynen 1999, 106). Anoreksiaa sairastavan potilaan ja hoitajan välisen yhteistyön tärkeimpiä tekijöitä ovat rehellisyys, luottamus, toisen kunnioittaminen sekä vastuunotto ja neuvottelutaito. Sairastunut ei välttämättä kykene näitä heti noudattamaan, mutta hoitajan on silti kyettävä. (Hedman 1997, 22.)

20 Hoitotyö avohoidossa Perusterveydenhuollolla ja etenkin kouluterveydenhoitajilla on tärkeä asema anoreksian ja muiden syömishäiriöiden tunnistamisessa. Varhainen hoidon aloittaminen ja aktiivinen hoito-ote parantavat ennustetta, joten tilanteeseen on pyrittävä puuttumaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jos esimerkiksi terveystarkastuksessa käy ilmi, että nuorella on syömishäiriö. (Charpentier 1998, 19, 22; Käypä hoito 2002, 856, 863; Luoto ym. 2005, 10.) Kouluterveydenhuollon tavoitteisiin kuuluu oppilaiden elämänhallinnan ja henkisen hyvinvoinnin turvaaminen (Törmi 2004, 63). Määräaikaistarkastuksissa seurataan nuoren kasvua ja kehitystä, elämäntilannetta sekä terveystottumuksia. Fyysisen kehityksen lisäksi huomioidaan psyykkinen hyvinvointi ja sosiaaliset suhteet. (Terho & Vakkilainen 1993, 15-18; Varjoranta & Pietilä 1999, 38.) Tärkeää on tukea nuoren minäkuvan ja aikuisen identiteetin kehittymistä (Ruski 2000, 49). Varjorannan ja Pietilän (1999, 50-51) mukaan kouluterveydenhoitajat arvioivat tarvitsevansa lisäkoulutusta erityisesti mielenterveyden ongelmien tunnistamisessa ja arvioinnissa. Myös Halosen (2006, 51-53) ja Törmin (2004, 65) tutkimuksista käy ilmi, että mielenterveyteen liittyvistä asioista toivotaan lisäkoulutusta. Lisäksi kouluterveydenhoitajat kaipaavat tietoa muun muassa nuoren normaalin kehityksen tukemisesta, itsetunnon vahvistamisesta sekä vuorovaikutuksesta (Halonen 2006, 52-53). Törmi (2004, 64) mainitsee erityisesti, että osa terveydenhoitajista koki valmiutensa syömishäiriötä sairastavan nuoren tukemisessa melko huonoiksi. Kouluterveydenhoitaja voi anoreksiaa epäillessään esimerkiksi kysyä nuoren vapaa-ajan vietosta ja liikuntaharrastuksista sekä ystävistä. Pakonomainen liikunnan harrastaminen ja ikätovereista eristäytyminen on anoreksiaan sairastuneelle tyypillistä. Tarvittaessa voi lisäinformaatiota saada esimerkiksi nuoren opettajilta, jos ei ole varma tilanteen vakavuudesta eikä nuori itse myönnä syömishäiriötään. Todennäköistä onkin, että sairastunut kieltää oireensa, jos tietää hänellä epäiltävän anoreksiaa. Nuoren tilaa on seurattava säännöllisesti. Hienotunteinen ja asiallinen suhtautuminen on tärkeää, koska anoreksiaan sairastunut nuori voi olla hyvin ahdistunut. (Charpentier 1998, ) Nuori odottaa kunnioittavaa suhtautumista, ja toimintatavan tulisikin olla tasavertainen ja neuvot-

21 21 televa. Nuoren oma näkemys asioista tulee ottaa huomioon. (Terho & Vakkilainen 1993, 16.) Hoitajan tulee antaa nuorelle tietoa nälkiintymistilan aiheuttamista seurauksista ja mahdollisen ahmimisen vaikutuksista sekä myös terveellisistä ruokailutottumuksista ja oikeasta ravinnosta. Lievissä tapauksissa riittävän informaation antaminen voi estää anoreksian puhkeamisen. Tarvittaessa on syytä ottaa yhteyttä nuoren vanhempiin ja keskustella tilanteesta heidän kanssaan. (Charpentier 1998, ) Lisäksi on tärkeää, että hoidon alkuvaiheessa varataan riittävästi aikaa luottamuksellisen suhteen muodostumiselle (Charpentier 1998, 22; Halonen 2006, 38; Ruski 2000, 48). Silloin nuoren on helpompi avautua. (Halonen 2006, 38). Tunne siitä, että joku ymmärtää ja haluaa auttaa, voi helpottaa nuoren oloa. Nuoren tulee tuntea turvallisuutta ja hyväksyntää, jotta hoito voisi lähteä paremmin käyntiin. (Charpentier 1998, ) Lisäksi on tärkeää, että hoitajalla on tarpeeksi aikaa kuunnella nuorta ja että hän osoittaa aitoa kiinnostusta nuoren asioihin (Halonen 2006, 38). Anoreksiaa sairastavan oireet voivat tuntua hoitavista henkilöistäkin käsittämättömiltä ja aiheuttaa turhautumisen ja kiukun tunteita. Hoitosuhteessa on kuitenkin syytä olla kärsivällinen ja välttää moralisointia, vaikka epäonnistumisia välillä tuleekin. Nuori tulee lähettää lääkärin vastaanotolle, jos hänen tilansa ei lähde korjaantumaan. (Charpentier 1998, ) Tärkeää on myös, että hoitajalla on mahdollisuus käsitellä omia tuntemuksiaan esimerkiksi työnohjauksessa (Charpentier 1998, 22-23; Varjoranta & Pietilä 1999, 51). Anoreksiaa sairastavan hoidossa potilaan punnitseminen on oleellista. Avohoidossa oleva potilas punnitaan yleensä kerran viikossa. Hoitoon osallistujien kesken sovitaan, kuka punnituksista vastaa ja kuinka usein punnitus tapahtuu. (Viljanen ym. 2005, 40.) Painon seuranta voi tapahtua kouluterveydenhoitajan luona, mutta myös esimerkiksi psykiatrisen poliklinikan hoitaja tai ravitsemusterapeutti voi vastata punnituksista. (Ebeling, Tapanainen, Joutsenoja & Koskinen 2001, 182). Punnitukset voivat aiheuttaa potilaalle ahdistusta ja niiden tulisi tapahtua rakentavassa hengessä. Sairaudesta paranemisen kannalta on tärkeää, että painoon liittyviä pelkoja ja ajatuksia käsitellään. Vastaanotolla hoitava henkilö voi esimerkiksi keskustella potilaan kanssa painon muutoksen taustalla olevista fysiologisista tekijöistä. (Viljanen ym. 2005, )

22 22 Räsäsen & Sinisalon (1997, 23) tutkimuksessa anoreksiaa sairastavilla nuorilla oli enimmäkseen huonoja kokemuksia terveydenhoitajan tarjoamasta hoidosta. Nuoret olivat muun muassa kokeneet, että terveydenhoitaja keskittyi liikaa pelkästään painon seurantaan ja syömisen tarkkailuun, mutta jätti huomioimatta mahdolliset muut ongelmat. Nuoret toivoivat kokonaisvaltaisempaa hoitoa Hoitotyö somaattisella osastolla Anoreksiaa sairastavan hoito somaattisessa sairaalassa on tarpeen, kun hän ei enää selviä kotona tai painonnosto avohoidossa ei onnistu. Silloin nälkiintyminen on jo henkeä uhkaava. (Kauppi 2002, 35; Ruuska & Lenko 2001, 53.) Tällöin potilasta hoidetaan ainakin aluksi somaattisella osastolla, jotta hän voisi alipainon korjaannuttua hyötyä paremmin muusta hoidosta. (Ruuska & Lenko 2001, 53.) Hoidon tavoitteena on nostaa painoa normaalisti syömällä ja liikkumista rajoittamalla, ja tarvittaessa potilas on vuodelevossa (Huovinen & Karppinen 2003, 12). Potilaalle nimetään hoidon alussa omahoitaja, joka on vastuussa hoidon kokonaisuudesta (Huovinen & Karppinen 2003, 13-14; Kauppi 2002, 35.) Hoitajan asenne on olennainen yhteistyösuhteen onnistumisen kannalta. Omahoitajan tulee sitoutua yhteistyöhön ja noudattaa potilaslähtöisyyttä. Lisäksi on tärkeää, että kaikki hoitajat sitoutuvat noudattamaan samoja ohjeita potilaan ravitsemuksesta ja energian kulutuksesta. (Huovinen & Karppinen 2003, 13.) Sairaanhoitajan käytöksen tulee olla sekä varmaa että hyväksyvää. Omahoitaja on määrätietoinen sekä osoittaa potilaalle ymmärrystä ja hyväksyntää. (Hedman 1997, 22; Huovinen & Karppinen 2003, 14.) Potilaalle annetaan tietoa sekä hoidosta että sairaudesta, ja pyrkimyksenä on herätellä hänen sairaudentunnettaan. Hoitaja pyrkii myös lisäämään potilaan tietoisuutta sairautensa oireista kiinnittämällä potilaan huomion pieniinkin asioihin, joissa sairaus ilmenee ja hallitsee häntä. Näin voidaan myös auttaa potilasta löytämään omia ajatuksiaan ja mieltymyksiään sairauden takaa. (Hedman 1997, 22.) Omahoitaja ja potilas suunnittelevat yhdessä hoitosopimuksen lääkärin määräämän lääketieteellisen hoidon pohjalta (Hedman 1997, 22). Lääkäri määrittää muun muassa potilaan painorajat (Huovinen & Karppinen 2003, 13). Sekä potilas että hoitaja sitoutuvat

23 23 yhdessä laadittuun sopimukseen (Hedman 1997, 22-23; Huovinen & Karppinen 2003, 14). Hoitosopimus on tavoitteellinen, ja se laaditaan yksilöllisesti potilaan mukaan. Sopimus voidaan tehdä esimerkiksi muutamaksi päiväksi tai pidemmäksi aikaa. Hoitosopimus voi sisältää esimerkiksi ruokailuun, painonnousuvauhtiin, lepoon ja vierailuihin liittyvät sopimukset. Mahdolliset rajoitukset, kuten liikkumisrajoitus, on aina perusteltava. (Hedman 1997, 22). Itsemääräämisoikeuden rajoituksista sovitaan aina yhdessä lääkärin, potilaan ja omahoitajan kesken. (Huovinen & Karppinen 2003, 14). Painotavoitteiden saavuttamiseen voi hoitosopimuksessa liittyä palkkio, kuten liikkumislupa osastolla (Kauppi 2002, 35). Joustavia hoitosopimuksia käyttämällä on kuitenkin päästy yhtä hyviin tuloksiin painonnousun suhteen kuin tiukoilla sopimuksilla (Käypä hoito 2002, ). Potilas voi osallistua hoitosuunnitelman kirjaamiseen omahoitajan kanssa koko hoitonsa ajan. Hoitajan tulee korostaa potilaan toimintojen merkitystä tavoitteiden saavuttamisessa ja vahvistaa näin hänen heikkoa autonomian tunnettaan. Korostamalla potilaan omien päätösten merkitystä hoitaja samalla tukee potilaan itsetuntoa. On myös tärkeää, että omahoitaja keskustelee potilaan kassa ja kuuntelee tämän omia mielipiteitä hoidosta. Hoitaja tukee potilaan terveitä toiveita ja pyrkii huomioimaan potilaan kokonaisvaltaisesti, mutta jättää terapeuttiset keskustelut psykiatrisen sairaanhoitajan toteutettaviksi. (Huovinen & Karppinen 2003, 14.) Anoreksiaa sairastavan hoitoympäristön on oltava turvallinen ja ymmärtävä. Hoitotyöhön kuuluu selkeiden rajojen osoittaminen ja potilaan tarkkailu sekä hoitajan läsnäolo. (Kauppi 2002, 35). Omahoitaja ottaa rohkeasti turvallisen vastuun potilaansa hoidosta ja tähän voi tarvittaessa kuulua itsemääräämisoikeuden rajoittaminen. Potilaan turvallisuutta lisää myös se, että hoitosuunnitelma on ajan tasalla ja myös korvaava hoitaja on tietoinen sopimuksista, jolloin potilas voi luottaa hoidon jatkuvuuteen. (Huovinen & Karppinen 2003, ) Yhdessä ravitsemusterapeutin ja lääkärin kanssa suunnitellaan potilaalle riittävästi energiaa sisältävä ruokavalio (Kauppi 2002, 35; Käypä hoito 2002, 859). Lääkäri päättää myös mahdollisesta eritysruokavaliosta potilaan kanssa. Ruokailun osalta tavoitteena on normaali ruokavalio. (Huovinen & Karppinen 2003, 13.) Aluksi pyritään siihen, että potilas ruokailee sairaalan normaalissa ruokailurytmissä. Potilas saattaa täysin kieltäy-

24 24 tyä syömästä tai hän saattaa oksentaa kaiken, mitä on syönyt. Tilanteen ollessa vakava voidaan potilaalle laittaa nenämahaletku. (Kauppi 2002, 35; Käypä hoito 2002, 861.) Myös suonensisäistä nesteytystä voidaan tarvita (Kauppi 2002, 35). Potilaalle voidaan tarvittaessa ennen ruokailua antaa lyhytvaikutteista bentsodiatsepiinia helpottamaan ruokailuun liittyvää ahdistusta (Käypä hoito 2002, 863). Lääkäri määrittää painorajat nenämahaletkun laittamiselle, joten potilas on tietoinen, milloin nenämahaletkuruokintaan turvaudutaan. (Huovinen & Karppinen 2003, 16.) Joskus potilaat saattavat ajatella nenämahaletkun olevan rangaistus tai he voivat kokea sen nöyryyttävänä ja vastenmielisenä (Huovinen & Karppinen 2003, 16; Ramjan 2004, 499). Omahoitajan tehtäviin kuuluu havainnoida potilaan ruokailua sekä muuta käyttäytymistä. Hoitaja myös ohjaa sairastunutta normaaliin syömiskäyttäytymiseen ja tasapainoisiin ruoka-ainevalintoihin. Potilasta autetaan löytämään uusia mahdollisuuksia hallita omaa elämäänsä (Huovinen & Karppinen 2003, 14.) Etenkin aluksi hoitaja on ruoka-aikoina paljon potilaan kanssa (Hedman 1997, 23). Ravitsemuksen lisäksi kokonaisvaltainen potilaan fyysisestä kunnosta huolehtiminen, muun muassa ihon hoitaminen, on tärkeä hoitotyön tehtävä (Halek 1997). Myös esimerkiksi verenpaineen ja veriarvojen seuranta on olennaista (Huovinen & Karppinen 2003, 14). Lisäksi on tärkeää, että hoitaja luo kiireettömän ilmapiirin ja on mahdollisimman paljon sairastuneen lähellä. Mahdollisten liikkumisrajoitusten vuoksi avuntarve voi olla myös hyvin konkreettista. (Huovinen & Karppinen 2003, 14.) Potilaan voinnin seurantaan kuuluvat olennaisesti myös punnitukset. Potilas voidaan punnita esimerkiksi joka aamu ennen aamupalaa ja virtsaamisen jälkeen. Nestelistaa ja ruuanseurantalistaa voidaan myös käyttää. (Huovinen & Karppinen 2003, 19.) Painoa seurataan pitkällä aikavälillä, ja tilapäinen painonlasku tai pysähtyminen voidaan hyväksyä. Sen sijaan painon nopeaa nostamista ei hyväksytä. (Hedman 1997, 23). Anoreksiaa sairastavat voivat olla taitavia huijaamaan ruokailussa (Charpentier 1998, 20; Hedman 1997, 23). Sairastunut saattaa juoda vettä ja yrittää siten nostaa painoaan keinotekoisesti (Hedman 1997, 23; Kauppi 2002, 35). Ruokaa saatetaan piilotella esimerkiksi taskuihin, hihoihin tai lautasliinaan. Hoitajien ei pitäisi loukkaantua potilaan huijausyrityksistä, vaan suhtautua siihen kuin muihinkin sairauden oireisiin. (Charpentier 1998, 20) On myös hyvä puhua nuorelle suoraan tästäkin käytöksestä (Hedman 1997, 23). Valehtelu ja huijaaminen tekevät hoitotyöstä haasteellista, ja hoitajien voi olla vaikea