Ruoansulatuskanavan lääkkeet

Transkriptio

1 39. Ruoansulatuskanavan lääkkeet Ruoansulatuskanavan lääkkeet Fluoridi ja karieksen esto Fluoridi-ioni estää haasätää (caries) uodostaalla fluoriapatiittia ja lisääällä siten hapaan kykyä sietää ph:n aleneista. Etiologiseat karieksen estoenetelät (hiilihydraattien rajoitus, hapaiden puhdistus ja aitohapon neutralointi) jäävät ihisen ukavuudenhalun ja väärän ajoituksen takia vajaatehoisiksi. Fluoridi hyödyttää hapaita selviin niiden kehitysaikana, siis lapsuudessa, aitohapaita jo ennen syntyääkin, sillä fluoridi läpäisee istukan. Fluoridia voi saada juoavedestä riittävästi; suositettu pitoisuus on noin 1 g/l (1 pp), utta Suoessa juoavedet Kyenlaakson kaivovesiä lukuun ottaatta sisältävät sitä paljon väheän. Pikkulapsille fluoridia voidaan antaa esi. tabletteina. Paikallisesti tehoava ja kaikenikäisille sopiva enetelä on hapaiden ajoittainen penslaus 1-prosenttisella fluoridiliuoksella. Kohtalaisesti tehoaa päivittäinen huuhtelu 0,05-prosenttisella liuoksella ja yös päivittäinen fluoripitoisen haastahnan käyttö (jos fluori on todella vapautuvassa uodossa). Koska jo varsin nuorten lasten hapaita on ruvettu harjaaaan fluorihaastahnalla, uiden antotapojen erkitys on vähentynyt. Fluoridin tarttuista hapaisiin voidaan lisätä a) käyttäällä aiinifluorideja (parepi tunkeutuinen hapaan kudoksiin) tai b) nopeuttaalla (natriufluoridin kyseessä ollen) lievästi happaalla ph:lla ja fosfaatti-ioneilla fluoriapatiitin syntyä hydroksiapatiitista. Vahvasti hapan liuos pelkkänä sen sijaan aiheuttaa kiilteen dekalsifikaatiota. Fluoridin on katsottu estävän yös osteoporoosia, utta sen erkitys tässä suhteessa on epäselvä. Kalsiuin ja agnesiuin puutteessa se voi jopa pahentaa osteoporoosia. Fluoridin krooninen yliäärä aiheuttaa lähinnä hapaiden laikkuisuutta ja luuuutoksia. Munuaisten vajaatoiintaa sairastavilla fluoridikin kuuloituu tavallista helpoin. Suuri kerta-annos aiheuttaa akuutin fluoridiyrkytyksen. Fluoridi-ioni pysäyttää energiaaineenvaihdunnan (glykolyysin ja oksidatiivisen etabolian estyinen), ja yrkytys vahingoittaa erityisesti aktiivisesti toiivia soluja esierkiksi unuaistiehyissä. Nykyään fluoridiyrkytyksiä voi syntyä esi. penslaus- tai huuhteluliuosten valistaiseen tarkoitettujen tablettien tai konsentraattien nauttiisesta. haitat Valisteita Natrii fluoridu, natriufluoridi (Fluorilette, Fludent, Xerodent, Duraphat ) Aiinifluoridit (Elex liuos) Aiinifluoridit + natriufluoridi (Elex geeli) Fluoridipitoisia haastahnoja on runsaasti saatavilla. 629

2 Hengityseliistöön, verenkiertoon, ruoansulatuskanavaan ja aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet Karieksen ja parodontiitin lääkintään, etenkin silloin kun suun puhdistus on vaikeaa, voidaan käyttää paikallisantiseptejä, esi. klooriheksidiiniä. Ksylitoli purukueissa y. syrjäyttää glukoosia ja sakkaroosia, utta kariesbakteerit eivät kykene sitä käyttäään. Maha- ja pohjukaissuolihaavan ja refluksiesofagiitin lääkkeet Peptinen haava eli ulkustauti happo infektio Kuva Peptisen haavan syntyyn vaikuttavia tekijöitä ja siihen vaikuttavien lääkeaineiden todennäköiset vaikutuspaikat. Haavan syntyä pahentavat lääkeaineet väritetty, syntyä estävät laatikoitu. Katkoviivalla on erkitty väheän tärkeät ja epäselvät vaikutukset. Peptinen haava (ahalaukun, pohjukaissuolen tai ruokatorven syöpyähaavaua) syntyy suolahapon aktivoian pepsiinin seinäää syövyttävästä vaikutuksesta. Pepsiinin ph-optii on noin 2 ja aktiivisuus häviää ph:n noustessa arvon 4,5 yläpuolelle. Ei happoa, ei haavaa on vanha toteaus, joka tuo esiin hapon erkityksen peptisen haavan synnyssä, vaikka liikahappoisuus sinänsä ei välttäättä liity haavan syntyyn. Hapon lisäksi erkittävä riskitekijä on krooninen Helicobacter pylori -infektio liakalvolla eli gastriitti. Tulehduskipulääkkeiden käytön lisääntyinen on etenkin vanhuksilla tärkeä haavan etiologinen tekijä. Pahipia ovat ahan syklo-oksigenaasityypin (COX-1) voiakkaat estäjät, kuten asetyylisalisyylihappo, indoetasiini ja piroksikaai. 630

3 39. Ruoansulatuskanavan lääkkeet Välillisenä ekanisina (kuva 39-1) voi olla paitsi liikahappoisuus, yös suojaekanisien (bikarbonaatin ja lian eritys, liakalvon uusiutuiskyky) heikkous ja joskus yös sapen runsas pääsy ahalaukkuun. Refluksiesofagiitti syntyy ahanesteen pääsystä ruokatorveen. Liikahappoisuus (hapon erityksen yötä voi lisääntyä yös pepsinogeenin eritys) on yleensä tärkeäpi tekijä pohjukaissuolen kuin ahalaukun haavassa. Mahaa ärsyttävistä lääkeaineista onet (tulehduskipulääkkeet, reserpiini, kortikoidit) vähentävät ahanesteen ja liakalvon ukopolysakkarideja (liaa) ja bikarbonaatin eritystä (puskurikapasiteettia). Liakalvon uusiutuista estävät tyypillisiin sytostaatit. Teofylliini ja kofeiini lisännevät haponeritystä estäällä fosfodiesteraaseja. Tupakointi ja nikotiini, jota happaassa ahanesteessä voi olla 50-kertainen pitoisuus plasan pitoisuuteen nähden, lisäävät haponeritystä (vagusta stiuloialla) ja vapaiden radikaalien äärää sekä vähentävät ahan verenkiertoa ja suojaekaniseja. Peptisen haavan hoidossa käytettävillä lääkeaineilla on neljä perusvaikutustapaa: a) haponerityksen esto, b) hapon neutralointi, c) seinään suojaekanisien vahvistus ja d) helikobakteerin hävittäinen. suojaekanisien heikkous lääkkeet Haponeritystä estävät lääkeaineet Vagusärsytyksen välittäää liikahappoisuutta voidaan estää perifeerisillä tai sentraalisilla antikolinergeilla ja yös anksiolyyteillä ja uilla psyykenlääkkeillä. Parasypatolyyteistä on kuitenkin todettava, että vaikka ne vähentävätkin suolahapon ja pepsinogeenin eritystä, yös lian ja bikarbonaatin eritys vähenee eikä ahan ph aina nouse. Koska nesteen ja hapon äärä ja yös ahan tyhjeneinen hidastuu, ne tehostavat antasidien vaikutusta ja pidentävät niiden vaikutuksen kestoa. Mahan tyhjeneishäiriöitä ja refluksia ruokatorveen antikolinergit voivat pahentaa. Histaiinin H 2 -reseptoreilla on suuri erkitys ahan haponerityksessä. Niiden salpaus estää paitsi histaiinin yös ruoan tai pentagastriinin stiuloiaa eritystä. H 2 -salpaajat (sietidiini, ranitidiini, faotidiini, nitsatidiini, roksatidiini) ovat olleet useita vuosia tärkeipiä peptisen haavan lääkkeitä, etenkin pohjukaissuolihaavassa, jossa haponeritys on runsasta. Niistä on apua yös ahalaukun ja ruokatorven haavauissa. Saanlainen teho (60 85 %, ahan haavauissa hiean vähäisepi kuin pohjukaissuolen) on ahdollista saavuttaa useilla eri lääkkeillä, utta H 2 -salpaajilla hoito on yleensä helppo toteuttaa. Ehkä suurin vaikeus on ollut haavan uusiutuinen pian hoidon lopettaisen jälkeen; vaiva korjautuu nopeasti, utta syy jää. Tätä on aikaisein pyritty auttaaan pitkään kestävällä pieniannoksisella estohoidolla, jonka suotavuudesta on esitetty vaihtelevia käsityksiä. Uudeat H 2 -salpaajat ovat syrjäyttäneet parasypatolyytit H 2 -salpaajat Valisteita Cietidinu, sietidiini (Ciex ) Ranitidinu, ranitidiini (Ranicur, Ranil, Raniex, Ranitidin Stada, Ranixal, Zantac ) Faotidinu, faotidiini (Pepcid, Pepcidin ) Nizatidinu, nitsatidiini (Nizax ) 631

4 Hengityseliistöön, verenkiertoon, ruoansulatuskanavaan ja aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet protoni- eli happopupunestäjät Valisteita Oeprazolu, oepratsoli (Losec ) Lansoprazolu, lansopratsoli (Lanzo ) Pantoprazolu, pantopratsoli (Soac ) Rabeprazolu, rabepratsoli (Pariet ) haitat etenkin pitkäaikaishoidossa sietidiinin sen endokriinisten haittojen ja onien lääkeaineiden etaboliaa estävän vaikutuksen vuoksi. Täydellisin ahan haponerityksen esto saadaan estäällä parietaalisolujen H +,K + -ATPaasia ( happopuppua ). Ensiäisenä ryhän lääkkeistä kliiniseen käyttöön tuli oepratsoli, jonka aktiivinen uotokin syntyy vasta parietaalisoluissa. Sillä näyttäisi olevan vähän vaikutuksia uihin eliiin (H +,K + -ATPaasi on ahan liakalvolle spesifinen entsyyi). Sytokroi P450:n esto voi kuitenkin aiheuttaa joskus haitallisia yhteisvaikutuksia. H +,K + -ATPaasin estäjät ovat Zollinger Ellisonin oireyhtyässä H 2 -salpaajia tehokkaapia lääkeaineita, ja hoitotutkiusten ukaan uukin peptinen haava parantuu niillä keskiäärin hiukan nopeain. Myös keskivaikeassa ja vaikea-asteisessa refluksiesofagiitissa ne ovat H 2 -salpaajia tehokkaapia. Oepratsolin arkkinoille tuloa hidasti jo eläinkokeissa tehty havainto, että (yleensä hyvänlaatuiset) karsinoidikasvaiet ahassa lisääntyivät. Tää ei kuitenkaan johtunut oepratsolista sinänsä, vaan haponerityksen lopettaista seuraavasta gastriinipitoisuuden kasvusta. Myös H 2 -salpaajat lisäävät gastriinin eritystä ja karsinoidikasvainten esiintyvyyttä. Gastriinipitoisuuden suureneinen toisaalta välittää oepratsolin ja H 2 -salpaajien ruokatorven alasulkijaa supistavan vaikutuksen ja siten osittain lisää terapeuttista tehoa refluksiesofagiitin hoidossa. Siitä johtuvaksi on katsottu osa yös näiden aineiden vaikutuksesta aha- ja pohjukaissuolihaavaan, sillä gastriini lisää liakalvon uudistuiskykyä. Oepratsolin haittavaikutuksena on joskus esiintynyt päänsärkyä tai nivelvaivoja, jotka enevät ohi lääkkeen lopettaisen jälkeen. Oepratsoli voi yös vaikuttaa toisten lääkeaineiden hapettuiseen. Lansopratsoli on oepratsolin kaltainen, hiukan hitaain eliinoituva yhdiste. Pantopratsoli ja rabepratsoli näyttävät vaikuttavan edellisiä väheän sytokroi P450:een. Kliinisen tehon kannalta eri happopupun estäjien kesken ei ole erkittäviä eroja. Antasidit, happoa neutraloivat lääkeaineet Kuva Muutaien antasidien titrauskäyrät in vitro. Antasidit ovat nopeiin kipua helpottavat lääkeaineet peptisen haavan ja ahan sisällön ruokatorveen pääsystä johtuvan esofagiitin yhteydessä. Niitä käytetään yleisesti tilapäiseen närästykseen ja uutenkin tilapäisinä lisälääkkeinä, harvein jatkuvana lääkityksenä. Niillä neutraloidaan ahan liiallista happoa, joten haponneutralointikyky on tärkeä tehon itta valisteita verrattaessa. Toisaalta tärkeitä ovat puskurioinaisuudet (kuva 39-2). 632

5 39. Ruoansulatuskanavan lääkkeet Ieytyvät antasidit Natriubikarbonaatti (ruokasooda, NaHCO 3 ) on vanha, halpa ja tehokas antasidi. Jo Claude Bernard (1894) kiinnitti tähän huoiota. Sekä ruokasoodaa sinänsä että NaHCO 3 :a sisältäviä vesiä ja lääkevalisteita on käytetty ahavaivoja nopeasti lievittävinä lääkkeinä tiloissa, joissa haponerityksellä on arveltu olevan osuutta. Paljon on kiistelty siitä, issä äärin ja illä ekanisilla sooda aiheuttaa sekundaarista hyperasiditeettia. Sen puskurivaikutus kehittyy vasta neutraalipisteen vaiheilla, joten iso annos nostaa ph:n elko korkealle vähäksi aikaa. Tää ja ehkä yös suolavaikutus sekä syntyvän CO 2 :n ärsytys ja paine lisäävät gastriinin eritystä. Siitä seuraa paitsi sekundaarista haponeritystä yös esi. ahansuun supistuinen, joka estää refluksia ruokatorveen. Jälkiäinen vaikutus saadaan usein aikaan hapottoassakin ahassa. On epäselvää, lisäävätkö bikarbonaatit todella gastriinin eritystä eneän kuin uut saan ph:n nousun aiheuttavat aineet. Hiilidioksidin uodostus sinänsä voi aiheuttaa epäääräistä ahan täyteydentunnetta, ilavaivoja ja röyhtäilyjä. Tärkein ieytyvien antasidien haitta kohdistuu suola- ja happo-eästasapainoon. Sellaiset tiheään toistetut sooda-annokset, jotka tarvitaan pepsiiniaktiivisuuden jatkuvaan estäiseen, voivat johtaa alkaloosiin, etenkin jos unuaisten toiinta on häiriytynyt. Saanaikaisesti runsaasti aitoa juovilla tunnetaan lisäksi erityinen aitoalkalioireyhtyä, joka johtuu kalsiufosfaatin saostuisesta alkalisessa ph:ssa unuaisiin tai uihinkin kudoksiin. Oireyhtyä on ensin ohienevä, utta pitkään jatkuvana voi syntyä pysyvä unuaisvaurio. Maito-alkalioireyhtyää on todettu etupäässä USA:ssa, issä ileisesti aidon D-vitainointi vaikuttaa oireyhtyän syntyyn. Na + -ionien ieytyisellä on sinänsä erkitystä hypernatreian synnyssä esi. verenpainepotilailla ja sydäen ja unuaisten vajaatoiintaa sairastavilla. Koska ieytyättöiä antasideja on runsaasti tarjolla, ei natriubikarbonaatilla pitäisi enää olla sijaa kuin enintään tilapäisenä antasidina. Natriu- (ja kaliu)ioni ieytyy yös hedeläsuoloissa, alkalisissa vesissä y. esiintyvistä uista puskurivaikutteisista epäorgaanisista ja orgaanisista alkalisuoloista, joita toisinaan käytetään lievän antasidivaikutuksensa vuoksi. Niissä on usein ukana yös NaHCO 3 :a. Hiilidioksidia ieytyy teoriassa kaikista karbonaateista; käytännössä ieytyinen esi. kalsiukarbonaatista ja agnesiukarbonaatista on osoitettu vähäiseksi. Ne luetaankin ieytyättöien antasidien joukkoon. Kalsiukarbonaatti voi kuitenkin johtaa hyperkalseiaan, ja yös aito-alkalioireyhtyää se pahentaa, ja voi ehkä aiheuttaakin. ruokasooda haitat uut Na-suolat uut karbonaatit Ieytyättöät antasidit Ieytyättöistä antasideista (itse asiassa niistäkin pieni äärä ieytyy) yleisiin käytettäviä ja parhaiksi katsottuja ovat aluiini- ja agnesiuyhdisteet ja yös kalsiukarbonaatti. Vaikka kaikki nää ovat periaatteessa käyttökelpoisia antasideja, on eri aineiden kesken eroja ennen kaikkea suolistoon kohdistuvissa sivuvaikutuksissa. Kalsiukarbonaatti (CaCO 3 ) on tehokas antasidi, joka yös stiuloi gastriinin eritystä, utta sillä on uettava sivuvaikutus ja sen käyttöön liittyy hyperkalseian vaara (ks. edellä). Magnesiukarbonaatti (MgCO 3 ), agnesiusubkarbonaatti (MgH 2 (CO 3 ) 2 ) ja dihydroksialuiininatriukarbonaatti ovat uita käytössä olevia karbonaatteja. Magnesiuoksidi (MgO), agnesiuhydroksidi (Mg(OH) 2 ), aluiinihydroksidi (Al(OH) 3 ) (valisteissa on yös vaihtelevasti vettä tai aluiinioksidia) ja vastaavat karbonaatit ovat neutralointikapasiteetiltaan tehokkaapia kuin vastaavat silikaatit ja fosfaatit. Alu- karbonaatit oksidit ja hydroksidit 633

6 Hengityseliistöön, verenkiertoon, ruoansulatuskanavaan ja aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet kationien erot Valisteita Sekä nesteäisiä (suspensiot) että kiinteitä (tabletit), eniäkseen yhdistelävalisteita on saatavilla. Nesteäisinä antasidit tehoavat yleensä nopeain kuin tabletteina. Magn. hydroxid. anhydr., agnesiuhydroksidi (Balancid Novu, Egesan, Magnesiaaito, Miral, Novaluzid, PH axi ) aluiinihydroksidi (Gaviscon, Link, Novaluzid, PeeHoo, PH axi, Topalkan ) agnesiuoksidi (Balancid Novu ) Aluiinihydroksidi + agnesiuhydroksidi, useita valisteita. Eräissä antasidivalisteissa on antasidien ohella dietyylipolysiloksaania tai oksetakaiinia. iinihydroksidin ja Al(OH) 3 + MgCO 3 -kopleksisuolan puskurointialue on happaalla puolella utta Mg(OH) 2 :n eäksisellä ph-alueella, joten isot annokset viieksi ainittua yksin käytettäessä voivat saada ahan eäksiseksi. Hydroksidien (ja oksidin) on väitetty jatkuvasti käytettäessä voivan estää fosfaatin ieytyistä. Tätä haittaa ei ole aluiinifosfaatilla (AlPO 4 ), utta se reagoi hitaain HCl:n kanssa kuin aluiinihydroksidi, ja jatkuvassa käytössä fosfaatti voinee häiritä hivenaineetallien (esi. raudan) ieytyistä. Aluiinihydroksidia on toisaalta käytetty joskus tarkoituksellisesti vähentäään fosfaatin ieytyistä hyperfosfateioissa, joissa syntyy fosfaattipitoisia unuaiskiviä. Ehkä olennaisin aluiini- ja agnesiuyhdisteiden ero on suolen otiliteettiin kohdistuvassa vaikutuksessa. Aluiinihydroksidi aiheuttaa usein uetusta (saoin visuttisuolat, ks. Ripulilääkkeet), agnesiuyhdisteet ripulia; nää voidaan välttää käyttäällä yhdisteliä. Aluiinihydroksidi hidastaa yös ahan tyhjeneistä ja pidentää siten oan vaikutuksensa kestoa. Se voi tälläkin ekanisilla hidastaa onien uiden lääkeaineiden ieytyistä. Muutkin antasidit voivat sitoa tiettyjä lääkeaineita ja vaikuttaa ieytyiseen yös ahan ja pohjukaissuolen ph:n ja siten dissosioituisasteen uutoksen kautta. Aluiini- ja agnesiuionien huonosta ieytyisestä huoliatta agnesiupitoisista antasideista voi kehittyä unuaisten vajaatoiintaa sairastavalle hyperagneseia ja aluiinipitoisista hyperaluineia. Näitä kuitenkin pidetään vaarattoina uulloin kuin vaikeassa ureiassa. Aluiinin erkityksestä Alzheierin taudin synnyssä on kiistelty. Antasidien vaikutuksen kesto ääräytyy ahan tyhjeneisnopeudesta. Sitä hidastavat aineet (antikolinergit, aluiinisuolat ja rasvat, esi. lusikallinen ruokaöljyä illalla nukkuaan entäessä) pidentävät vaikutusta. Sen sijaan esi. parafiiniöljyn lisääinen agnesiuhydroksidivalisteeseen voiistaa sen ulostusainevaikutusta, ja yhdistelä sopinee parein iedoksi ulostusaineeksi kuin yleisantasidiksi. Myös antikolinergeja ja antasideja tulisi antaa erikseen. Antasidit huonontavat antikolinergien, saoin kuin eräiden uiden lääkeaineiden, esi. tetrasykliinien, ieytyistä. Muita aineita adsorboivan ja ahan tyhjeneiseen kohdistuvan vaikutuksensa vuoksi ne usein uuttavat lääkeaineiden ieytyisnopeutta. Liakalvon suoja-aineet prostaglandiinit Noraalisti pepsiinin liakalvoa syövyttävää vaikutusta estää paksu liakerros liakalvon pinnalla, osin yös liakalvon pintaa neutraloiva bikarbonaatin eritys. Prostaglandiineilla on katsottu olevan näiden aktivoijina erkittävä soluja suojaava erkitys. Esi. PGE 2 ja useat synteettiset johdokset lisäävät liakalvon verenkiertoa ja lian suhteellista äärää ja vähentävät ahan happauutta. Peptisen haavan hoidossa tehokkaiksi ovat osoittautuneet vasta an- 634

7 39. Ruoansulatuskanavan lääkkeet nokset, jotka yös estävät haponeritystä ja toisaalta aiheuttavat sivuvaikutuksia uihin eliiin. Kuitenkin jo pienet annokset esi. synteettistä PGE-johdosta isoprostolia riittävät estäään tulehduskipulääkkeiden aiheuttaaa ahahaavataipuusta. Misoprostolilla on kuvattu olevan soluja suojaavaa vaikutusta uissakin eliissä, esi. aksassa. Myös lakritsi ja sen sisältää glykyrretiinihappo lisäävät lia-aineiden synteesiä, joten lakritsi sopii ahahaavapotilaan akeiseksi. Glykyrretiinihapon johdos karbenoksoloni on tehokas ahahaavalääke, utta haittavaikutusten (ineraalikortikoidivaikutus) takia se on jäänyt käytöstä. Antasideina käytetyt aluiini- ja visuttiyhdisteet tarttuvat jonkin verran liakalvon vaurioituneeseen pintaan. Algiinihapon on katsottu lisäävän aluiinihydroksidin sitoutuista erityisesti ruokatorvessa. Varsinainen suojakerros saadaan aikaan aluiinia tai visuttia sisältävillä kolloidiaisilla suuriolekyylisillä yhdisteillä, sukralfaatilla (aluiinisakkaroosioktasulfaatti) ja kolloidaalisella visuttisubsitraatilla (eäksinen visuttisitraatti). Nää yhdisteet sitovat yös sappihappoja ja pepsiiniä (sukralfaattia tutkittiin aluksi pepsiini-inhibiittorina ), ne voivat stiuloida prostaglandiinisynteesiä, ja niillä on yös vähäinen antasidivaikutus, utta vain suojakerroksen kesto (n. 8 tuntia sukralfaatilla) korreloi hyvin vaikutuksen kestoon. Sukralfaatilla on saatu yhtä hyviä tuloksia sekä aha- että pohjukaissuolihaavan hoidossa kuin H 2 -salpaajilla, kun sitä on annettu neljä kertaa vuorokaudessa. Sukralfaatti ei sinänsä ieydy, utta siitäkin vapautuu aluiinia ja se aiheuttaa jonkin verran uetusta. Sukralfaatin sappihappoja sitovasta vaikutuksesta voi positiivisena sivuvaikutuksena seurata lievää kolesterolipitoisuuden pieneneistä. Antasideja ei pidä antaa sukralfaatin tai visuttisubsitraatin kanssa, sillä liakalvon suojakerros syntyy parhaiten happaassa. Visuttiyhdisteiden erityisetu on, että ne voivat yksinkin hävittää noin 20 %:lta potilaista ahan ja pohjukaissuolen helikobakteeri-infektion, joka on erkittävä tekijä haavauan uusiutuisessa. Visutin tavallisin haitta on uetustaipuus. Kuitenkin visuttiyhdisteiden pitkäaikaiskäyttöä on varottu niiden joskus aiheuttaien enkefalopatioiden takia. Hoidon rajoittaista enintään 1 ½ kuukauteen suositetaan, ja unuaistauti on vasta-aihe. Ranitidiinivisuttisitraatti on esierkki haponerityksen eston ja visutin vaikutusten yhdistäisestä kobinaatioolekyyliin. Visuttiyhdisteitä käytetään pääasiassa helikobakteerin häätöhoidon osana. Helikobakteerin häätöön käytetään yleensä lääkeyhdistelää. Vaikka bakteeri on periaatteessa herkkä onille ikrobilääkkeille, sen täydellinen hävittäinen (eradikaatio) yhdellä aineella on onnistunut vain pienellä osalla potilaista. Tavallisin on 7 15 vrk kestävä ns. koloishoito. Siihen kuuluvat yleensä a) happopupun estäjä, b) aoksisilliini tai tetrasykliini, ja c) etronidatsoli, tinidatsoli tai klaritroysiini. Neloshoito puolestaan sisältää näiden lisäksi visuttiyhdisteen. Sitä käytetään tilanteissa, joissa eradikaatio ei ole isoprostoli Valisteita Misoprostolu, isoprostoli (Arthrotec, Cytotec ) lakritsi algiinihappo sukralfaatti ja visuttisubsitraatti vaikutus helikobakteeriin helikobakteerin häätö Valisteita Sucralfatu, sukralfaatti (Alsucral, Antepsin ) Ranitidinubisuthi citras, ranitidiinivisuttisitraatti (Pylorid ) 635

8 Hengityseliistöön, verenkiertoon, ruoansulatuskanavaan ja aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet koloishoidolla onnistunut. Haponerityksen estäjiä käytetään, koska lääkeaineiden penetraatio liassa ja seinään koloissa piileviin bakteereihin on parepi neutraalissa ph:ssa kuin happaassa. Prokineetit: sisapridi ja etoklopraidi Valisteita Cisapridu, sisapridi (Prepulsid ) Metoclopraidu, etoklopraidi (Metopra, Migpriv, Priperan ) Refluksiesofagiitissa happaen ahanesteen pääsyä ruokatorveen voidaan estää voiistaalla ruokatorven alasulkijan supistuista ja edistäällä ahan tyhjentyistä ohutsuoleen. Nää vaikutukset on serotoniinin 5-HT 4 -reseptoreita stiuloivalla sisapridilla ja osin saalla tavoin vaikuttavalla etoklopraidilla (ks. luku 18). Myös jos ahanportin seudun haavauaan liittyy ahan tyhjeneishäiriöitä, voivat nää lääkkeet olla avuksi. Vaikutuksiin liittyy ahdollisesti sekundaarista kolinergisten heropunosten aktivoituista, ikä osaltaan lisää ahan ja ohutsuolen otiliteettia ja nopeuttaa ahan tyhjentyistä. Antikolinergit vähentävät tehoa. Metoklopraidi salpaa yös oksennuskeskuksen D 2 -dopaiinireseptoreita. Sitä käytetään erityisesti pahoinvoinnin ja oksentelun estossa uiden dopaiinireseptoreita salpaavien lääkkeiden tavoin. Metoklopraidi aiheuttaa antipsykoottisten lääkkeiden tavoin suurina annoksina ekstrapyraidaalioireita. Moleat prokineetit saattavat aiheuttaa ripulia ja suoliston kouristuksia. Toisaalta sisapridi voi olla hyödyllinen vaikeahoitoisessa uetuksessa. Monien lääkeaineiden ieytyisnopeus voi uuttua, koska niiden pääsy suoleen nopeutuu. Sydäen 5-HT 4 -reseptorien liiallinen aktivaatio voi aiheuttaa takykardiaa ja supraventrikulaarisia rytihäiriöitä, utta sisapridin ja etoklopraidin noraaliannoksina käytettäessä niitä syntyy harvoin. Ruoansulatusentsyyit ja dyspepsian hoitoon käytettävät aineet Suolahappo ja pepsiini Noraalia väheän suolahappoa erittävä tai täysin hapoton aha (achlorhydria) on varsin yleinen etenkin vanhoilla ihisillä, eikä siihen nykykäsityksen ukaan liity selvästi osoitettavaa vaivaa. Epäääräisiä ylävatsavaivoja haponpuute saattaa joskus olla osaltaan aiheuttaassa, utta selvää tutkiusnäyttöä ei tästä ole. Nykyään ei enää lääkinnälliseen tarkoitukseen käytetäkään suolahappoa, suolahappoa vapauttavaa asigluiinia (glutaiinihappokloridia) eikä sitruunahappoa. Aperitiiveissä eritystä stiuloivat alkoholi ja austeet. Haponpuutteeseen liittyy usein pepsiinin puute, toisaalta haponpuutteessa ei pepsinogeeni aktivoidu, vaikka sitä erittyisi tai annettaisiin. Pepsiini ei ole kovin tärkeä noraalille proteiinien sulatukselle, koska haia- ja suolinesteet voivat hoitaa tehtävän. Mahan haponerityksen vahviat luonnolliset stiuloijat ovat vagusärsytys, gastriini ja histaiini (vrt. kuva 39-1 ja luku 17). Kahta viieksi ainittua tai niiden aseesta pentagastriinia ja betatsolia on käytetty ahan haponerityskyvyn tutkiuksissa. Näillä tutkiuksilla on vain vähän käytännön erkitystä. 636

9 39. Ruoansulatuskanavan lääkkeet Mahan liakalvon atrofiasta johtuva sisäisen tekijän puute (pernisioosi aneia) ja sen hoito B 12 -vitaiinilla on käsitelty luvussa 38. Haiaentsyyit Haianesteen erityksellä on sekä herostollista että horonaalista säätelyä niin, että sekretiini lisää lähinnä nesteen ja bikarbonaatin eritystä, kolekystokiniini-pankreotsyiini ja vagus lähinnä entsyyineritystä. Pankreotsyiini ja sekretiini ovat suolen liakalvosta verenkiertoon erittyviä horoneja, joita käytetään lääkkeinä yleensä vain diagnostisiin tarkoituksiin. Markkinoilla oleva pankreotsyiinivaliste sisältää yös sappirakkoa CCK-A-reseptorien välityksellä supistavaa kolekystokiniiniä, joten sitä voidaan käyttää paitsi haian yös sappirakon toiinnan tutkiiseen. Haiaentsyyin haitallisen vaikutuksen estäiseksi haianekroosia aiheuttavissa akuuteissa haiatulehduksissa ja haialeikkauksissa on yritetty käyttää aprotiniinia, utta hyötyä ei ole saatu. Aprotiniini on polypeptidi, jota voidaan eristää eläinten sylkirauhasista ja joka estää onien proteolyyttisten entsyyien toiintaa, haiaentsyyien ohella esi. plasiinia ja kallikreiinia. Sillä voidaan estää fibrinolyysiä esi. sydän-keuhkokonetta käytettäessä. Haianesteessä on aylaasia (tärkkelys), lipaasia (rasva) ja kolenlaista proteolyyttistä entsyyiä, trypsinogeeniä, kyotrypsinogeeniä ja prokarboksipeptidaasia, jotka aktivoituvat suolessa. Todellinen haian vajaatoiinta on lähinnä kroonisessa haiatulehduksessa, haiafibroosissa ja haiasyövässä, ja se johtaa ruoansulatuksen huonontuiseen ja alabsorptioon (rasvaripuli), utta on ileinen vasta, kun haian toiintakyky on vähentynyt eneän kuin 75 %. Substituutioon on käytettävissä etupäässä sian haiasta saatavaa pankreatiinia (trypsiini, kyotrypsiini, karboksipeptidaasi, lipaasi ja aylaasi) ja lisäksi kasvikunnasta, esi. Aspergillus oryzae -sienestä, saatavia entsyejä (proteaasi, sellulaasi, heisellulaasi ja aylaasi). Muutaissa valisteissa on lisäksi sappihappoja. Rasvaripulin estäiseksi on tärkeää lipaasin korvaus. Koska hapan ahaneste edistää haianesteen eritystä ja aktivoituista, voi gastrektoian (ahalaukun poiston) jälkeinen osittainen ruoansulatushäiriö yös olla osittain helpotettavissa haiaentsyyivalisteilla. Antasidit voivat ileisesti ahan neutraloinnissa sekundaarisesti estää haiaentsyyien aktivoituista. Rutiininoainen antikolinergin anto haiaentsyyin ukana ei vaikuta ielekkäältä, vaikka aineet on eräissä valisteissa yhdistetty, ja saa koskee dietyylipolysiloksaaniakin (dietikonia). Laktaasientsyyiä on saatavilla suolistoliukoisissa kapseleissa, jos laktaasinpuutteinen haluaa käyttää laktoosipitoisia aitotuotteita ja välttää ilavaivoja. aprotiniini Valisteita Pancreatinu, pankreatiini (Cobizy, Pankreon ) Dieticonu, dietikoni (Ceolat, Cuplaton, Minifo ) Dietikonia sisältäviä yhdistelävalisteita esi. silikonidioksidin (Disflatyl ) y. aineiden kanssa on yös saatavilla pankreatiini laktaasi 637

10 Hengityseliistöön, verenkiertoon, ruoansulatuskanavaan ja aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet dietikoni Dietikoni riittävinä annoksina helpottaa ilavaivoja hajottaalla suuria kaasukuplia. Ilavaivat voivat johtua ilan nieleisestä tai käyisiliöistä, joihin hypolaktasia (laktaasientsyyin vajaus) on vain yksi syy. Yleisiin ilaa nielee ievä lapsi, utta rutiininoainen dietikonivalisteen anto ieväiselle on aiheetonta. Maksa- ja sappitauteihin käytettävät lääkeaineet Maksataudit suoja-aineet kolestyraiini hyperaoneian hoito Valisteita Colestyrainu, kolestyraiini (Questran ) Colestipolu, kolestipoli (Lestid ) vasta-aineet interferoni Akuuteissa aksataudeissa lääkehoidosta on vähän hyötyä. Monilla lääkeaineilla sen sijaan on aksatoksisia oinaisuuksia tai ne pahentavat oleassa olevaa aksatautia. Maksan ns. suoja-aineiden (B-vitaiinit ja lähijohdokset esi. tioktaiini, saoin koliini, etioniini ja kysteiini tai kysteaiini) anto lienee yleensä aksataudeissa erkityksetöntä, ellei potilaalla ole niiden puutostila. Puutteen on eläinkokeissa todettu pahentavan tilaa. Eläinkokeissa, joissa selviä suojavaikutuksia on todettu, suojaaineet on yleensä annettu ennen aksayrkkyä. Todellista suojaa voidaan osoittaa tietyissä yrkytyksissä, jos yrkky sitoutuu kyseiseen ainohappoon tai siitä syntyviin aineisiin ja suoja-aine on annettu pian yrkyn jälkeen (vrt. parasetaoliyrkytys, luku 70). Kolestyraiinilla ja kolestipolilla, jotka sitovat suolessa sappihappoja, voidaan ns. kolestaattisissa tiloissa vähentää kiusallista kutinaa (johtuu sappihappojen kertyisestä eliistöön). Hyperaoneian hoidossa voidaan käyttää NH 3 -synteesin estäjiä tai virtsa-ainesynteesin indusoijia. Vaikutus on kuitenkin vain osittainen, ja vaikeaa hyperaoneiaa voidaan hoitaa verenvaihdolla. Suolen NH 3 -synteesiä voidaan estää hävittäällä bakteerifloora esi. neoysiinillä tai uuttaalla NH 3 :a tuottava bakteerifloora toisenlaiseksi esi. laktuloosilla, joka etaboloituu etikka- ja aitohapoksi suolessa ja tekee sen happaaksi ja aitohappobakteereja suosivaksi. Arginiiniglutaaatilla voitaneen toisinaan jonkin verran indusoida aoniakin uuttuista virtsa-aineeksi ja saada kudosten NH 3 -pitoisuutta hiukan pienennetyksi. Maksakooassa eliistöön kertyy NH 3 :n ohella. erilaisia aiineja ja aksakooan oireiden lievittyistä (ehkä indoliaiinien väheneisen vuoksi) on havaittu yös tryptofaanin kuljetusta estävien haarautuvien ainohappojen (valiini, leusiini, isoleusiini) ja toisaalta bentsodiatsepiinireseptoreita salpaavan fluatseniilin annon jälkeen. Viruksen aiheuttaa A-hepatiitti voidaan ehkäistä ennen puhkeaistaan gaaglobuliinilla. Rh-iunisaatiosta johtuvan keltataudin ehkäisyssä käytetään anti-d-iunoglobuliinia. α-interferonilla on kroonisissa B- ja C-hepatiiteissa saatu toistaiseksi elko vaatiattoia tuloksia, utta yhdistelähoito riba- 638

11 39. Ruoansulatuskanavan lääkkeet viriinin kanssa on parantanut hoitovastetta C-hepatiitissa. Ns. autoiuunihepatiitissa käytetään kortikoideja ja atsatiopriinia. Sappihapot Ihisen sapessa on useita sappihappoja konjugoituneena glysiinin tai tauriinin kanssa. Eniten on edellisiä: tärkeiät sappisuolat ovat glykokolaatti, glykodeoksikolaatti ja glykokenodeoksikolaatti. Lääkeaineina käytetään usein synteettisiä johdoksia, useiiten dehydrokoolihappoa (triketokolaanihappoa). Ruoansulatuskanavassa sappihapot eulgoivat rasvoja, aktivoivat lipaasia, voiistavat paksusuolen otoriikkaa ja estävät veden ja elektrolyyttien uudelleenieytyistä paksusuolesta. Sappihappojen yliäärä suolessa johtaa ripuliin. Sappihappojen selvää puutetta esiintyy kolestaasissa, ja se johtaa rasvojen ja yös rasvaliukoisten vitaiinien ieytyisen häiriöön. Kunnolliseen korvaushoitoon tarvittaisiin aika suuria sappihappoannoksia joka aterian yhteydessä, ja tää taas johtaa takaisinieytyisen vuoksi yleensä aksan toiinnan heikkeneiseen ja sappihapoista johtuvien kolestaasioireiden erityisesti kutinan pahentuiseen. Maksakirroosissa ja hepatiitissa y. aksasairauksissa sappihappojen eritys voi olla vähentynyt ilan staasia, ja tällöin korvaushoito on teoriassa ielekäs. Kontrolloituja tutkiuksia sen hyödystä ja haitoista on niukahkosti, ja hyötyä on pidetty yleensä kyseenalaisena. Tää koskee osin yös onissa haiaentsyyivalisteissa esiintyviä sappihappolisiä ja sappisuolojen käyttöä sappiteiden sairauksissa, kuten kolekystiitissä, kolangiitissa ja leikkauksen jälkeisissä sappitievaivoissa. Kuitenkin alun perin karhun sapesta löydetyn ursodeoksikoolihapon on kuvattu estävän aksavaurion syntyä priäärisessä sklerosoivassa kolangiitissa. Siitä näyttäisi olevan hyötyä yös priaarisessa biliaarikirroosissa. Sappikivien, nienoaan kolesterolikivien, liuotushoito ursodeoksikoolihapolla (joka ei ole yhtä toksinen kuin deoksikoolihapon keno-uoto) johtaa toisinaan hyvään tulokseen, eräiden arvioiden ukaan %:lla potilaista, utta tällöin tarvitaan pitkäaikainen hoito. Sitä voitaneen suosittaa silloin, kun leikkaus on vastaaiheinen ja kivistä on jatkuvasti hankalia oireita. Periaatteena on sapen sappihappokolesterolisuhteen uuttainen kolesterolin kiteytyistä edistävästä sen liukeneista edistäväksi. Hoidon lopettaisen jälkeen alkaa kuitenkin usein uodostua uusia sappikiviä. Synteettisillä sappihapoilla on yleensä yös sapen erittyistä lisäävä (kolereettinen) vaikutus. Erilaisten lievästi kolereettisten rohdosten kyky estää sappikivien uodostusta on kyseenalainen. Kolekineettisiä (kolekystokineettisiä) aineita (kuten kolekystokiniini) voidaan käyttää sappirakon tutkiuksissa, utta terapeuttista erkitystä niillä ei ole. Valisteita Acidu ursodeoxycholicu, ursodeoksikoolihappo (Adursal ) Sappihapot (koolihappo 100 g + dehydrokoolihappo 25 g) (Fellesan, Tioctan-S ) Yhdistelävalisteita, joissa on haiatai kasvientsyyejä sappihappojen, dietyylipolysiloksaanin tai spasolyyttien y. kanssa on yös saatavilla. ahdolliset käyttöaiheet ursodeoksikoolihappo sappikivien liuotushoito kolereettiset ja kolekystokineettiset aineet 639

12 Hengityseliistöön, verenkiertoon, ruoansulatuskanavaan ja aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet Ripulilääkkeet Ripuli on yleensä oire suoliston ärsytystilasta ja periaatteessa pitäisi hoitaa sen syy. Syy voi olla ruokavaliossa tai lääkeaineissa tai se voi olla herostollinen tai endokrinologinen. Myös krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet (Crohnin tauti ja colitis ulcerosa) tai, kuten tavallisinta, infektiotauti voi olla aiheuttajana. Joskus syy jää epäselväksi. Esi. ns. ruokayrkytyksen voivat aiheuttaa paitsi ruoan ukana tullut infektio, yös bakteeritoksiinit (vaikka bakteerit olisivat kuolleet ruoan valistuksessa), uut ruokaan joutuneet yrkyt tai yrkylliset ravintoaineet, esi. sienet. Kaikissa näissä on usein oireena ripuli. Akuutin ripulin perushoito (ripulijuoa) Nesteen ja elektrolyyttien korvaainen on ripulin hoidossa tärkeintä. Tähän tarkoitukseen on yytävänä erityisiä ripulijuoia (runsaasti suoloja ja glukoosia sisältäviä juoia). Ripulijuoa on etenkin lasten lievissä ripuleissa useiiten riittävä hoito. Aikuisten ripuleissa sen voi usein korvata ehulla tai virvoitusjuoalla, vaikka näiden suolapitoisuus onkin ripulijuoaksi niukka (kahvi ja alkoholijuoat eivät sovi lainkaan). Vain vaikeiissa tapauksissa tarvitaan nesteiden infusointia. Paastoa ei pidetä nykyään välttäättöänä. Hiilen y. adsorboivien aineiden teho lienee parepi tyhjässä kuin ruokaa sisältävässä aha-suolikanavassa. Infektioripulin spesifinen hoito ikrobilääkkeet bakteeriflooran korjaus spesifiset ikrobit Infektioripuliin, silloin kun aiheuttaja on bakteeri, voidaan käyttää ikrobilääkkeitä (ks. luvut 50 54). Aikaisein suositettiin huonosti ieytyviä aineita (neoysiini, ftalyylisulfatiatsoli) ja. oksikinoliineja. Nykyisin käytetään vaikeissa kuueisissa suolistoinfektioissa uita ikrobilääkkeitä (esi. tetrasykliinit, siprofloksasiini ja uut fluorokinolonit). Aebaripuliin voidaan käyttää etronidatsolia. Kuitenkin esi. useiissa pikkulasten ripuleissa lääkehoidosta on eneän haittaa kuin hyötyä. Mikrobilääkkeiden (esi. oksikinoliinien) käyttö profylaktisesti esi. turistiripulin estoon ei ole rutiininoaisesti suositeltavaa. Antibioottikuurin jälkeen esiintyvää lievää ripulia voidaan hoitaa antaalla aitohappobakteereita. Toisaalta aitohappobakteerikanta palautuu yleensä uutoinkin antibioottilääkityksen lopettaisen jälkeen ja antibioottikuurin aikana taas syödytkin aitohappobakteerit voivat tuhoutua. Taloudellisiin aitohappobakteereita saataneen piiästä. Myös laktuloosi suosii niitä (vrt. Maksa- ja sappitauteihin käytettävät lääkeaineet), vaikka se on saalla ulostusaine. Vaikea pseudoebranoottinen koliitti vaatii uuden antibio- 640

13 39. Ruoansulatuskanavan lääkkeet ottilääkityksen, esi. etronidatsolin tai vankoysiinin. Salonellainfektion jälkeen bakteerinkantajiksi jääneitä on hoidettu. klorafenikolilla ja siprofloksasiinilla. Kroonista ripulia aiheuttavissa tulehduksellisissa suolistosairauksissa (haavainen paksusuolitulehdus ja Crohnin tauti) käytetään vaikuttavana aineena 5-ainosalisyylihappoa (5-ASA), joka voi olla sellaisenaan (esalatsiini), kahden olekyylin yhdisteenä (olsalatsiini) tai atsosidoksella sulfapyridiiniin liitettynä (sulfasalatsiini eli salatsosulfapyridiini). Jälkiäisen käyttö on aikaisepiin verrattuna vähentynyt sulfa-osan aiheuttaien sivuvaikutusten vuoksi. 5- ASA-valisteita käytetään pääasiassa pitkäaikaisesti kroonisen inflaaation estohoitoon. Metronidatsolilla on kuvattu olevan sulfasalatsiinin veroinen teho. Akuuttivaiheissa käytetään kortikoideja ja sen ohella joskus siklosporiinia. Jonkinlaisella enestyksellä on toisinaan käytetty yös atsatiopriinia tai siitä syntyvää erkaptopuriinia, harvein uita iunosuppressiivisia aineita. krooniset ripulitaudit ASA-johdokset uut Suolen otiliteettia estävä hoito Vanhin suolen liikkeitä estävä, ripuliin käytetty lääke lienee oopiui (luku 21), joka on yhä erkittävä ripulilääke. Morfiini lisää suolen tonusta ja hidastaa siten suolen toiintaa. Oopiuin isokinoliinialkaloidit estävät tätä vaikutusta, ja ripulissa kiihtynyt suolen otiliteetti vaienee niiden yhteisvaikutuksesta suurin piirtein noraalitilaan. Loperaidi on orfiinin tavoin suolen otiliteettia estävä aine. Sen keskusherostovaikutukset ovat vähäiset, koska aineen pääsy aivoihin on erittäin vähäistä. Parasypatolyytit ja uut spasolyytit vähentävät suolen otiliteettia, ne eivät tosin tavallisissa ripulitaudeissa ole yleensä teholtaan oopiuin veroisia. Saa koskee uita lääkeaineryhiä, jotka esi. antikolinergisen sivuvaikutuksensa ansiosta vähentävät suolen otiliteettia. opiaatit loperaidi Adsorboivat aineet ja uut Toksiineja paikallisesti sitovat aineet sopivat hyvin ripulin hoitoon. Näistä lääkehiilen kyky adsorboida erilaisia aineita, esi. bakteeritoksiineja y. suolistokäyisen tuotteita, on suurepi kuin yhdistelävalisteissa yleisesti käytettyjen valkosaven eli kaoliinin, piiaan tai pektiinin. Antasideina käytettyjä aluiiniyhdisteitä ja eäksisiä visuttisuoloja voi käyttää adsorboivuutensa vuoksi yös ripulitaudeissa. Visuttisuolat yös sitovat otiliteettia lisäävää rikkivetyä, ja niillä saoin kuin aluiinisuoloilla on adstringoiva, juoava, vaikutus. Etenkin pitkäaikaisessa käytössä on syytä huoata, että hiili ja uut adsorbentit adsorboivat yös hyödyllisiä Valisteita Oopiui, belladonnauute, albuiinitannaatti + visuttisubsalisylaatti (Tannopon ) Loperaidu, loperaidihydrokloridi (Iocur, Iodiu, Lopex ) Carbo edicinalis, lääkehiili (Carbo edicalis, Carboix ) Lactobacillus acidophilus, aitohappobakteeri (Lactophilus ) 641

14 Hengityseliistöön, verenkiertoon, ruoansulatuskanavaan ja aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet aineita, kuten saanaikaisesti annettuja lääkeaineita, rautaa ja vitaiineja. Erilaiset lia-aineet (ucilaginosa), kuten kauralia ja arabikui, toiinevat ainakin osaksi lääkehiilen ja valkosaven tapaan adsorboivasti, vaikka niillä on pyritty yös vähentäään liakalvon ärsytystä suojaaalla sitä. Adstringoivat aineet Adstringoivat eli juoavat (= kudoksia supistavat) aineet, kuten tanniini ja siitä syntyvä gallushappo, parkkihappoja sisältävät rohdokset (yös rhizoa rhei = raparperin juuri) sekä raskasetallisuolat. visuttisubsalisylaatti ja -subgallaatti, olivat aikoinaan yleisiä ripulin hoidossa, utta niiden käytöstä on vähitellen iltei täysin luovuttu. Adstringoivat aineet koaguloivat liakalvon pinnan proteiineja ja saavat liakalvon supistuaan kasaan suojaavaksi kalvoksi. Suurepina pitoisuuksina adstringoivat aineet voivat olla syövyttäviä, ja noraalikäytönkin on epäilty joskus voivan olla eneän haitaksi kuin hyödyksi. Nienoaan tanniini voi ieytyä, ja aksavaurioita on todettu pyrittäessä tanniinilla parantaaan kontrastia suoliston röntgenkuvauksessa. Ulostusaineet Historiaa Ulostusaineet (laksantit, purgatiivit) ovat lääkeaineina vanhoja. Risiiniöljy oli käytössä Egyptissä jo n ekr., ja yös antrakinonijohdoksia sisältävien rohdosten käyttö lienee lähes yhtä vanhaa. Raparperin käyttöä kuvataan Kiinan keisarin Shen- Nungin rohdoskirjassa (n ekr.), ja Euroopassa sitä ovat suosittaneet Dioskorides (n. 100 jkr.) ja Galenos (150 jkr.). Muinaisessa Kreikassa tunnettiin yös aaloe. Senna sen sijaan lienee ollut käytössä vasta noin tuhannen vuoden ajan, ensin arabeilla, sitten eurooppalaisilla. Cascara sagradan (= pyhä kuori) eli aerikkalaisen paatsaan kuoren olivat intiaanit ottaneet käyttöön jo ennen kuin valkoihoiset pääsivät sen tunteaan. Eurooppalaisen paatsaan kuori tuli käyttöön 1500-luvun alussa. Synteettisistä ulostusaineista vanhin on fenoliftaleiini, joka tuli ulostusaineena käyttöön 1900-luvun alussa oltuaan jo aikaisein tunnettu indikaattorivärinä; vaikutus keksittiin viininväärennystutkiuksissa Edellisten tapaan vaikuttava asetfenoli-isatiini ja siitä syntyvä aktiivinen oksifenisatiini tulivat yöhein esi. Norjassa runsaaseen käyttöön. Myöhein niiden todettiin aiheuttaneen aksavaurioita ja ne poistettiin arkkinoilta. Rikkiäkin on käytetty ulostusaineena, koska suolistobakteerit pelkistävät sitä suolta ärsyttäväksi rikkivedyksi. Rikkivedyn ieytyisestä aiheutuvien haittojen sekä tehon vaihtelevuuden vuoksi aine on jäänyt käytöstä. Ulostusaineita ei alun perin juuri tarvittu kroonisen uetuksen hoitoon, koska tää tila yleistyi vasta vähäselluloosaisen kuoritun viljan ja sokerin laajan käytön yötä. Ulostusaineet ja peräruiskeet olivat tyypillisiä tautia aiheuttavan pahan (= pahan hengen) karkotuskeinoja. Risiiniöljy ja vieläkin vahvein vaikuttavat kasveista saadut uutteet olivat käytössä. Voiakkaasti ohut- ja paksusuoleen vaikuttavia ulostusaineita (drastica), kuten tuber jalapaeta (jalapa-hartsi Exorgoniu purgan juurista), kolokvinttia (extractu colocynthides), podofylliiniä (Podophyllu peltatuin juurista), krotoniöljyä ja kaloelia (HgCl), käytettiin yös veden poistaiseen eliistöstä (niiden vaikutuksesta nesteen hukka voi olla varsin suuri), utta tää hoitouoto osoittautui varsin vaaralliseksi. Podofylliiniä (podofyllotoksiinia), jota pidetään karsinogeeninakin, esiintyi luvullakin eräissä ulostusaineyhdistelissä, utta nykyään käyttöaiheena on vain ulkoinen syylän ja visvasyylän hoito. 642

15 39. Ruoansulatuskanavan lääkkeet Nykyiset käyttötarkoitukset Ulostusaineilla on yhä useita käyttötarkoituksia, joihin tarvitaan hiean erilaisia valisteita. Ulostusaineita käytetään pyrittäessä poistaaan nopeasti yrkyllisiä aineita ruoansulatuskanavasta akuuteissa yrkytyksissä. Ulostusaineella voidaan yös estää atolääkettä ieytyästä isäntään ja poistaa ato. Tällöin tarvitaan ohutsuoleen kohdistuva vaikutus. Tähystystä (endoskopia esi. kolonoskopia), röntgenkuvausta (esi. kolografia) tai uuta toienpidettä (suolistoleikkaus, rektoskopia) varten vaaditaan useiiten paksusuolen täydellistä tyhjentäistä, usein kaasukuplienkin poistaista; ts. tarvitaan tehokas vaikutus paksusuolen alueelle. Tavallisen ulostusainetyhjennyksen aseesta on käytössä yös ns. suolistohuuhtelu (runsas laiean suolaliuoksen juottainen, liuoksessa hiukan osoottista ulostusainetta). Kroonisessa uetuksessa tarvitaan yleensä ulosteen pehentäistä tai ulostusrefleksin voiistaista toistuvasti. Siten tarvitaan ietoa, paksusuolta tai vain peräsuolta ärsyttävää, suolen assaa lisäävää tai sitä pehentävää tai liukastavaa vaikutusta. Saantapainen on tilanne, kun on tarpeen pehentää esi. peräpukaa- tai aivoverenvuotopotilaan ulostetta, jotta ponnistustarve vähenisi. Massaa lisäävät kuitutuotteet katsotaan edullisiksi yös divertikuloosissa ja ärtyneessä paksusuolessa (colon irritabile). Leikkauksen jälkeisessä suolilaassa (postoperatiivinen ileus) tai uussa suolen velttoudessa (atonia), jonka syynä on herotoiinnan heikkous, voidaan suolen tonusta joskus vahvistaa yleisillä parasypaattiseen herostoon tai sileään lihakseen vaikuttavilla lääkeaineilla, kuten neostigiinilla tai karbakoliinilla. Pantoteenihapostakin voinee joskus olla hiean apua. Nää lääkeaineet on käsitelty toisaalla. yrkyn poisto suolentyhjennys toienpiteitä varten krooninen uetus peräpukaat y. postoperatiivinen atonia Uetuksen syyt Uetuksen syyt voivat olla oninaisia. Uetustilat jaetaan priaariseen ja sekundaarisiin uotoihin. Edellinen on yleisin, ns. tavallinen uetus, jälkiäiset johtuvat eri sairauksista. Aina tulisi pyrkiä syynukaiseen hoitoon, jotta potilas pääsisi ulostusaineiden käytöstä. Uetuksessa on useiiten kyseessä venyttävän assan puute tai veltostunut, huonosti reagoiva suoli. Tavallisin syy potilaiden valittaaan uetukseen lienee ruokavalio, joka ei sisällä riittävästi assaa uodostavia aineita, inkä vuoksi ei ole paljon ulostettakaan: suoli toiii harvoin ja uloste on kovanlaista. Näin käy helposti, jos ruokavalion pääsisältönä ovat kuorittu vilja, sokeri ja aitotuotteet. Toinen tärkeä uetuksen syy on paksusuolen ja peräsuolen supistusherkkyyden sekundaarinen heikkeneinen esi. istuatyön ja ulostaisen toistuvan siirtäisen vaikutuksesta. Liikunnan puute vaikuttaa uutoinkin saaan suuntaan. Yksi peräsuolen herkkyyden heikentäjä on yös peräpukaien tai peräaukon haavauan aiheuttaa ulostaiskivun pelko. Psyykkisillä tekijöillä on vahva vaikutus, ja luelääke voi tehota hyvin ulostusaineenakin. Myös onet lääkeaineet aiheuttavat uetusta (parasypatolyytit, trisykliset asennuslääkkeet, neuroleptit, orfiini ja uut euforisoivat analgeetit, papaveriini, aluiinihydroksidi, kalsiukarbonaatti). Krooninen uetus voi syntyä yös jatkuvasta ulostusaineiden käytöstä: suoli lakkaa tauti priaarinen uetus dieetti tavat psyyke lääkeaineet 643

16 Hengityseliistöön, verenkiertoon, ruoansulatuskanavaan ja aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet reagoiasta noraaleihin ärsykkeisiinsä, kun se tottuu lääkeaineen aiheuttaaan voiakkaapaan ärsytykseen. Toisaalta ulostusaineen pitkäaikaiseen käyttöön liittyy usein tietynlainen psyykkinen kiintyinen ja postdiarreaalinen uetus : suolen tyhjennettyä täysin ulostusaineella ei siinä ole seuraavana päivänä ulostettavaa ja potilas uskoo, että kyseessä on suolen velttous, ja turvautuu viieistään toisena tai kolantena päivänä (ehkä vähän ennen kuin ulostaisrefleksi jo uutoinkin olisi tullut) taas ulostusaineeseen, ja näin kierre jatkuu. Seuraavassa varsinaiset ulostusaineet on pyritty ryhittäään vaikutustavan ukaisesti. Kontaktilaksatiivit (suolen seinäään vaikuttavat ulostusaineet) vaikutus heropunos ATPaasin esto Kontaktilaksatiivit vaikuttavat suolen seinäään eivät siis ulosteassaan utta vaikutusekanisi on epäselvä ja se voi olla eri aineilla erilainenkin. Useiista osa ieytyy verenkiertoon ja erittyy osin virtsaan, osin takaisin ruoansulatuskanavaan sapen tai paksusuolen kautta. Kuitenkin valtaosa pysynee ruoansulatuskanavassa. Nykykäsityksen ukaan ieytyinen verenkiertoon ei ole vaikutuksen edellytys, vaan vaikutus tapahtuu ainakin pääosin suolen liakalvossa (siitä nii kontakti- eli kosketuslaksatiivi). Vaikutuksen ilaantuinen vastaa yös suurin piirtein lääkeaineen saapuista vaikutuskohtaansa, esi. risiiniöljyllä n. 3 tuntia, useiilla paksusuoleen vaikuttavilla aineilla 6 10 tuntia. Mahan läpikulun nopeuteen vaikuttavat aineet uuttavat vastaavasti vaikutuksen ilaantuista. Nopein vaikutus esi. bisakodyylillä saadaan peräpuikkoina (n. 30 inuutissa) tai pienoisperäruiskeina (10 12 inuutissa). Suolen heropunokseen kohdistuvaa vaikutusta on aikaisein pidetty kontaktilaksatiivien varsinaisena ekanisina. Tätä käsitystä tukisi. rektaalisten antotapojen tehokkuus. Paitsi varsinaista suolen heropunoksen suoraa tai reflektorista ärsytystä on vaikutuksen syyksi arveltu yös suolen uiden liikkeiden estyistä, jolloin assaperistaltiikka parantuisi. Tää selittäisi sen, iksi ohutsuolen otiliteetti ei kiihdy. Toisaalta on esi. useiden antrakinonilaksatiivien ja bisakodyylin osoitettu estävän ATPaasia ja ehkä sen välityksellä Na + :n ja veden ieytyistä. Tää ja se, että veden ja elektrolyyttien suoranainen erittyinen suoleen aktivoituu, voivat olla kontaktilaksatiivien (oikeastaan vetistä ulostetta aikaansaavista aineista ei käytetä nieä laxativa vaan catharctica) tärkein vaikutusekanisi (saaan tapaan kuin koleraeksotoksiinilla), joskin saat ioniuutokset heropunoksen neuroneissa johtavat yös neuronien stiulaatioon. Antrakinonijohdokset Kasvikunnasta saatavat antrakinonijohdokset ovat edelleen varsin yleisiä paksusuoleen vaikuttavia kontaktilaksatiiveja, utta vähitellen ovat synteettiset difenyylietaanijohdokset tulleet niiden tilal- 644

17 39. Ruoansulatuskanavan lääkkeet le. Erilaisista antrakinonijohdoksia sisältävistä kasveista on vuosisatojen varrella opittu valitseaan käyttöön vähiten toksisia aktiivisia aineita. Antrakinonijohdokset ovat kasveissa yleensä glykosideina. Eodiini y. aglykonit (antrakinonit) vapautuvat suolessa hydrolysoitualla, ja yleensä vielä pelkistyvät suolibakteerien vaikutuksesta. Todennäköisesti vasta tällöin syntyvät varsinaiset aktiiviset uodot. Antrakinonijohdoksia sisältävistä kasvirohdoksista senna, paatsaan kuori ja sagradan kuori sopivat iedosti vaikuttavina ehkä parhaiten uetuksen hoitoon. Aaloe ja raparperin juuri sen sijaan ovat jääässä lääkekäytöstä, joskin aaloeta on yhä ns. luonnonlääkkeissä ja kosetiikassa. Tutkituin on ehkä senna (Cassia angustifolian lehti tai kukinto), jonka puhtaat glykosidit, stereoisoeeriset sennosidi A ja B, ovat pääosin syrjäyttäneet varsinaisen sennan käytön. Paatsaan kuorta (cortex frangulae, pääglykosidi glukofranguliini) käytetään lähinnä Euroopassa, Aerikassa taas on runsaassa käytössä sagradan kuori (cascara sagrada, cortex rhani purshianae). Raparperin juurakon (rhizoa rhei) vaikuttavissa aineissa on saoja aglykoneja kuin paatsaan kuoressa, utta raparperin juuri sisältää yös runsaasti tanniinia. Aikaisein sitä käytettiin pieninä annoksina ripulilääkkeenä, suurina taas ulostusaineena. Aaloe sisältää antrakinonirakenteisten aloiinien ohella kenties yös uita ieytyviä, kohtuun y. sileään lihaksistoon vaikuttavia aineita, ja sen on katsottu aiheuttavan verentungosta lantion alueelle. Se ei tään vuoksi sovi raskauden eikä kuukautisten aikana eikä vuotavia peräpukaia poteville. Dantroni on synteettinen antrakinonijohdos, jonka vaikutukset ovat saantapaiset kuin luonnon antrakinonien. Se on pitkissä eläinkokeissa aiheuttanut suoliston adenooia ja jonkin verran karsinooiakin, ja niinpä se on poistettu useiissa aissa arkkinoilta. Vastaavia karsinogeenisuuskokeita ei ole tehty luonnon antrakinonijohdoksilla, utta in vitro -kokeiden perusteella niistä on epäilty saaa. Tää on lisäsyy välttää antrakinonijohdosten pitkäaikaiskäyttöä. sennosidit paatsaan ja sagradan Valisteita Sennosidu, sennosidi (Exprep, Pursennid, Sennapur ) Bisacodylu, bisakodyyli (Metalax, Toilax ) Testa ispaghula, ispaghulankuori (Vi- Siblin, Vi-Siblin S ) Plantago ovatan sieenkuoria (Agiocur, Agiolax ) Lactulosu, laktuloosi (Duphalac, Levolac, Loraga ) Trifenyylietaanijohdokset Fenoliftaleiini on indikaattoriväri, happaassa väritön, eäksisessä (ph > 8) violetti. Ulostusvaikutus on rakenteen erilaisuudesta huoliatta hyvin saantapainen kuin antrakinonijohdoksilla. Aineesta ieytyy %, ja se voi värjätä virtsan tai ulosteen, jos niiden ph jostain syystä on selvästi eäksinen. Haittavaikutuksena on esiintynyt erityyppisiä ihottuia. Bisakodyyli on fenoliftaleiinin johdosten systeaattisen tutkiuksen avulla löydetty kontaktilaksatiivi. Sen toksisuus on huoattavan vähäinen (toksisen ja terapeuttisen annoksen suhteeksi on esitetty bisakodyylille 200:1, fenoliftaleiinille 43:1 ja sennaglykosideille 8,3:1). Sekä suun kautta että peräsuoleen annettuna hyvin tehoava bisakodyyli on tullut runsaaseen käyttöön sekä yleisulostusaineena että erityisesti paksusuolen tyhjennyksissä röntgenkuvausta varten. Bisakodyylin olepien antotapojen yhdistäisen on kat- fenoliftaleiini bisakodyyli 645

18 Hengityseliistöön, verenkiertoon, ruoansulatuskanavaan ja aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet sottu usein olevan tyhjennyksessä edullisepaa ja potilaalle iellyttäväpää kuin risiiniöljyn ja vesiperäruiskeen yhdistelän käyttö. Natriupikosulfaatti on bisakodyylin tavoin vaikuttava lähijohdos, jota käytetään. tippoina. Risiiniöljy Risiiniöljyä saadaan läpiissä aissa kasvavan Ricinus counis -pensaan sieenistä. Öljy itse on farakologisesti tehotonta. Muiden rasvojen tavoin se hajoaa sapen eulgoiana ohutsuolessa, yleensä jejunuin yläosassa, haianesteen vaikutuksesta glyseroliksi ja rasvahapoiksi, joista valtaosa on seinäää ärsyttävää risinolihappoa. Tää alkaa kiihdyttää peristalttisia liikkeitä ensin ohutsuolessa ja pian paksusuolessakin. Vaikutus kehittyy nopeasti, 2 3 tunnissa nauttiisesta. Sopivaa annosta käytettäessä haitallisia suolen kouristuksia tulee vain harvoille. Haianesteen tai sapen puute suolessa (esi. staasi-ikteruksessa) estää vaikutusta. Tavallisessa uetuksessa ohutsuoleen kohdistuva vaikutus on tarpeeton ja haitaksi, koska se estää ieytyistapahtuia. Risiiniöljy soveltuu lähinnä suoliston tyhjennykseen röntgenkuvauksen tai uun toienpiteen edellä sekä atokuurin yhteyteen. Risiiniöljyn tapaan utta ehkä voiakkaain vaikuttava krotoniöljy on jäänyt täysin käytöstä. Ulosteassaan vaikuttavat aineet Massaa lisäävät aineet kuidut turpoavat kasvikunnan tuotteet lia Paksusuolen assaperistaltiikan saa noraalisti aikaan ulosteassan aiheuttaa venytys. Järkevin hoito uetuksessa, joka johtuu assan vähyydestä, on lisätä ruokavalioon selluloosapitoisia kasviksia, viljankuorta (leseitä) ys. Luuuissa on kasvikuidun ohella hiean yös kontaktilaksatiivina vaikuttavaa isatiinijohdosta. Selluloosa ja ligniini ovat ns. liukeneattoia kuituja. Massaa lisäävinä aineina lääkevalisteinakin yydään luonnosta saatavia liukoisia kuitutuotteita ja uita turpoavia aineita. Useilla näillä on yös osoottisen ulostusaineen luonnetta. Psylliuin sieen (yleensä käytössä variantti Testa ispaghula ja sieenten kuoriosasta puhdistettu pigentitön jauhe; kokonaissieenistä pigenttiä voi ieytyä ja kertyä unuaisiin), tragantti (joka sisältää pääosin bassoriinia) ja sen tapaiset guarkui ja sterkuliakui eli karayakui sekä Johanneksen leipäpuun sieen ovat paljon käytettyjä. Monet näistä kuituvalisteista, etenkin guarkui, näyttävät yös hidastavan sokerin ja kolesterolin ieytyistä ja voivat jossain äärin tasata verensokerin vaihtelua diabeetikoilla ja yös hypoglykeiaa potevilla. Kuidut ovat hyödyksi yös ärtyvän suolen oireyhtyän hoidossa. Kuitutuotteiden käytön haittana on lähinnä vain ilavaivojen lisääntyinen. Psylliuinsieenjauhe on toisinaan aiheuttanut ainetta käsitteleville allergiaa. Kasviliatkin, esi. pellavalia ja kauralia ja yös agar ja pektiini toiivat osin täyttävinä ulostusaineina, 646

19 39. Ruoansulatuskanavan lääkkeet vaikka geeliäinen assa toisaalta hidastaa ahan tyhjeneistä ja voi estää suolen liikkeitäkin (vrt. käyttöön ripulissa). Osoottiset ulostusainesuolat ja -sokerit Ulostuttavat suolat (saliiniset ulostusaineet) ovat huonosti ieytyviä anioneja tai kationeja (kuten Mg 2+, SO 4 2-, tartraatti, sitraatti) sisältäviä suoloja, jotka osoosiin perustuen pidättävät vettä suolen sisällössä (tai ievät sitä suoleen). Vaikutus alkaa nopeasti, jos ukana annetaan vettä. Jos suolessa ei ole nestettä, sen ieinen kudoksista vie aikansa. Ulostuttavat suolat vaikuttavat sekä ohutsuolessa että paksusuolessa ja estävät yrkyllisten (tai hyödyllistenkin) aineiden ieytyistä ja soveltuvat siten erinoaisesti käytettäväksi yrkytysten yhteydessä. Magnesiusulfaatti (karvassuola, MgSO 4 ) on tunnettu ja tehokas osoottinen ulostusaine. Se sopii atolääkekuuriin ja yrkytyksiin, joissa ei ole kyseessä herostoa laaava aine. Koska agnesiuionia aina hiean ieytyy, se voi vahvistaa herostoa laaavien aineiden vaikutusta. Sellaisissa yrkytyksissä voi käyttää natriusulfaattia (glaubersuola, Na 2 SO 4 ). Myös agnesiuhydroksidi, -karbonaatti ja -sitraatti y. agnesiusuolat ovat ulostusaineinakin käyttökelpoisia. Tartraatteja, sitraatteja ja uita huonosti ieytyviä orgaanisia ioneja on yös eräissä hedelissä, ja selluloosaassan ohella nekin voivat lisätä suolen toiintaa. Ulostuttavia sokereita ovat vastaavasti sokerialkoholit ja uut huonosti ieytyvät sokerijohdokset, kuten laktuloosi, laktitoli, ksylitoli ja sorbitoli. Ksylitolia ja sorbitolia käytetään eneän akeutus- kuin ulostusaineena, utta niitä paljon sisältävien ravintovalisteidenkin runsas nauttiinen voi aiheuttaa ripulia. huonosti ieytyvät ionit karvassuola glaubersuola sokerit ja sokerialkoholit Ulostetta pehentävät pinta-aktiiviset aineet Noraalisti suolessa esiintyviä pinta-aktiivisia aineita ovat sappihapot. Pinta-aktiiviset aineet pehentävät ulosteassaa helpottaalla veden tunkeutuista ulosteassan kokkareisiin. Hyvin tehokkaat pinta-aktiiviset aineet toisaalta ärsyttävät liakalvoa. Natriudioktyylisulfosuksinaattia ja poloksalkolia pidetään tavanoaiseen uetukseen sopivina pehennysaineina, joskin yksinään käytettynä heikkotehoisina. Yhdistelävalisteissa ne voivat vahvistaa kontaktilaksatiivien vaikutusta tehostaalla näiden leviäistä liakalvoon, utta yhteisvaikutuksesta on niukalti kokeellista tietoa. Poloksalkolin on todettu lisäävän uun uassa parafiiniöljyn ieytyistä liakalvon läpi, joten tällainen yhdistelä olisi haitallinen. Monet assaa lisäävät aineet voivat heikentää natriudioktyylisulfosuksinaatin vaikutusta. 647

20 Hengityseliistöön, verenkiertoon, ruoansulatuskanavaan ja aineenvaihduntaan vaikuttavat lääkeaineet Ulostetta liukastavat aineet parafiiniöljy Parafiiniöljy koostuu nesteäisistä alifaattisista hiilivedyistä, jotka eivät hajoa ruoansulatuskanavassa. Ne vaikuttavat siten aina peräsuoleen saakka ulosteassaa liukastaen. Tää voi riittää helpottaaan tilapäisesti ulostaista silloin, kun assa ei ole kovaa ja halutaan vain vähentää ponnistusta, esi. peräpukaa-, sydäninfarktitai aivoverenvuotopotilaalla. Pitkäaikaiskäyttöön sitä ei suositeta. Se voi ärsyttää peräaukkoa, aiheuttaa ruokahaluttouutta, estää rasvaliukoisten vitaiinien ieytyistä ja voi vaikuttaa uiden lääkeaineiden ieytyiseen. Toisaalta pieni osa siitäkin voi ieytyä ja retentoitua vierasesineenä eliistöön. Rektaalisesti käytettävät ulostusaineet peräruiskeet pienoisperäruiskeet ulostuttavat peräpuikot Peräruiskeessa pyritään saaaan aikaan suolen toiintaa ulosteassan pehentäisellä, suolen seinään venytyksellä tai suolen seinäään kohdistuvalla keiallisella vaikutuksella. Aikaisein peräruiskeet sisälsivät yleensä elko suuren äärän vettä, jonka seassa saattoi olla keiallisenkin ärsytyksen synnyttäiseksi esi. saippuaa tai ruokasuolaa. Nykyään arkkinoidaan saassa tarkoituksessa peräruiskeliuokseen lisättäväksi oksikinoliinisulfaattia tai useilla ekaniseilla vaikuttavien aineiden valista seosta (agnesiusulfaatti + natriudioktyylisulfosuksinaatti + karbaidi), joka sopii käytettäväksi etenkin toienpiteiden edellä suolta tyhjennettäessä. Turvotustilat y. ovat vasta-aiheita suurten nesteäärien käytölle. Nykyään käytetään pääasiassa valiita kertakäyttöisiä peräruiskepakkauksia, jotka sisältävät vain pienehkön vesiäärän (0,11 0,24 l) tai aivan iniaalisen (usein 5 l) neste-erän ja joissa keiallisten aineiden osuus on keskeinen. Vesiperäruiskeissa käytetään osoottista vaikutusta (esi. yksi- ja kaksi-eäksinen natriufosfaatti, sorbitoli) ieään nestettä ja usein pehentävänä aineena pinta-aktiivisia aineita (natriudioktyylisulfosuksinaatti, natriulauryylisulfoasetaatti). Natriufosfaattipitoisista peräruiskeista voi ieytyä huoattavasti natriuia. Mikroperäruiskeiden nesteenä voi olla liakalvoa ärsyttävä glyseroli, ja niissä voi olla yös iedosti liakalvoa ärsyttävää ja osoottisesti ulosteassaa pehentävää natriusitraattia, sorbiinihappoa ts. Bisakodyyliäkin voi antaa peräruiskeina. Useiat ikroperäruiskeet saavat ulostusrefleksin aikaan 5 15 inuutissa. Peräpuikkoina voidaan antaa paitsi kontaktilaksatiiveja (bisakodyyliä) yös peräsuolessa hiilidioksidia uodostavia aineita, jolloin hiilidioksidi stiuloi ulostusrefleksiä sekä suolta venyttäällä että keiallisesti. Tällaisiin kuuluvat esi. natriubikarbonaatti ja kaliubikarbonaatti, jotka kostuessaan peräsuolessa saavat aikaan hiilidioksidin uodostuisen. Vaikutuksen alkainen (noraalisti 648