Toiminnallinen ulostamisvaikeusoireyhtymä

Transkriptio

1 Matti V. Kairaluoma LANTIONPOHJAN SAIRAUDET Toiminnallinen ulostamisvaikeusoireyhtymä Normaaliin ulostamiseen liittyvää monimutkaista hermostollista koordinaatiota ja fysiologiaa ei ole vielä täydellisesti selvitetty. Ulostamistapahtuma voi häiriintyä monista syistä, joista tavallisimmat liittyvät raskauteen ja synnytykseen, gynekologiseen laskeumaan tai aivo-suoliakselin neurogeenisiin häiriöihin. Ulostamisvaikeuden syitä selvitetään toiminnallisella kuvantamisella ja toiminnallisilla lantionpohjan tutkimuksilla. Lantionpohjan lihasten koordinaatiohäiriötä, paradoksaalista puborektaalikontraktiota (anismus) voidaan hoitaa biopalautehoidolla. Peräsuolen tuppeutumisen ja rektoseelen hoitoon on kehitetty uusi leikkausmenetelmä, jossa poistetaan tuppeutuva, emättimeen päin pullistuva peräsuolen osa. Jos ulostamisvaikeuden taustalla olevaan peräsuolen tuppeutumiseen liittyy gynekologinen laskeuma, rektoseele tai enteroseele, voidaan nämä kaikki korjata samanaikaisesti laparoskooppisella leikkauksella. Ummetusta esiintyy länsimaissa 8 30 %:lla ihmisistä (Stewart ym. 1999, Locke ym. 2000, Rao 2007). Ulostamisvaikeutta esiintyy heistä noin puolella, ja se on yleisempää naisilla ja lisääntyy iän myötä (D Hoore ja Penninckx 2003). Toiminnallinen ummetus jaetaan hidastuneeseen paksusuolen läpikulkuun (slow transit, colon inertia), ummetuspainotteiseen ärtyvän paksusuolen oireyhtymään ja ulostamisvaikeuteen (Rao 2007). Ulostamisvaikeusoireyhtymällä (obstructed defecation syndrome, ODS) tarkoitetaan tilaa, jossa peräsuolen tyhjentäminen on vaikeutunut mekaanisista tai toiminnallisista syistä. Patofysiologiaa Ulostamisvaikeus voi johtua mekaanisesta tai toiminnallisesta syystä. Mekaanista estettä ulostamiseen voivat aiheuttaa mm. leikkauksenjälkeinen peräaukon ahtauma, sädehoito, Crohnin tauti, peräsuolen tuppeutuminen (intussusseptio), lantionpohjan tai gynekologisten elinten laskeuma, rektoseele, enteroseele tai peräaukkokanavan tai peräsuolen kasvain (Andromanakos ym. 2006). Toiminnallinen ulostamisvaikeus voi johtua neurologisesta syystä ja johtaa lantionpohjan lihasten epänormaaliin toimintaan, dyssynergiaan ulostamisen yhteydessä (paradoksaalinen puborektaaliskontraktio, anismus) (Preston ja Lennard-Jones 1985). Myös puutteellinen kyky tuntea peräsuolen venymistä saattaa aiheuttaa ulostamisvaikeutta. Se voi olla keskushermostoperäistä kuten diabeteksen yhteydessä tai seurausta ulostamistarpeen pitkäaikaisesta huomioimatta jättämisestä (Gladman ym. 2006). Joskus ulostamisvaikeuden syynä on aikuistyyppinen Hirschsprungin tauti tai idiopaattinen peräsuolen laajeneminen, megarektum. Peräsuolen tuppeutuminen ja rektoseele. Peräsuolen tuppeutumisella ja rektoseelella on todennäköisesti yhteinen etiologia. On 221 Duodecim 2009;125:221 5

2 LANTIONPOHJAN SAIRAUDET 222 esitetty, että molemmat johtuvat peräsuolikohtusiteiden sekä peräsuolen ja emättimen tukikudosten venymisestä ja emättimen takaseinämän tuen vähenemisestä (Abendstein ym. 2008). Venyminen voi olla seurausta ponnistelusta ulostamisen yhteydessä, raskaudesta tai iän mukanaan tuomasta elastiinin vähenemisestä (Kairaluoma ym. tässä numerossa). Miehillä peräsuolen tuppeutuminen on todennäköisesti seurausta anismuksen aiheuttamasta pitkäaikaisesta ponnistelusta ulostamisen yhteydessä. Peräsuolen tuppeutuminen voi myös joskus johtaa peräsuolen täydelliseen pullistumiseen peräaukon ulkopuolelle, rektumprolapsiin. Tuppeutuminen ja rektoseele aiheuttavat ulostamisvaikeutta mekaanisesti muuttamalla ulosteen liikesuuntaa tai sulkemalla peräaukkokanavaa. Peräsuolen tuppeutuminen saattaa myös aiheuttaa mekaanisesti peräsuoleen haavauman (solitary rectum ulcer syndrome). Anismus paradoksaalinen puborektaalikontraktio. Normaalisti ulostamisen yhteydessä sisempi ja ulompi sulkijalihas sekä m. puborectalis ovat rentoutuneet. Viimeksi mainitun lihaksen rentoutuminen aiheuttaa anorektaalikulman oikenemisen ja lantionpohjan lievän laskeutumisen. Samanaikaisesti m. pubococcygeuksen lihaksen supistuminen aiheuttaa anaalikanavan lyhentymisen siten, että ulosteen anaalikanavasta kulkeutumisen vastus vähenee. Pallean ja vatsalihasten supistumisen aiheuttama kohonnut vatsaontelonsisäinen paine auttaa ulosteen kulkua peräsuolessa ja peräaukkokanavasta ulos (Andromanakos ym. 2006). Hallittu lantionpohjan elinten toiminta tarvitsee hermoston oikea-aikaisen käskytyksen. Ongelmia viskeraalisten tuovien hermojen herkkyydessä voi syntyä aivo-suoliakselin millä tahansa tasolla (Wingate ym. 2002, Gladman ym. 2006). Seurauksena saattaa olla ulostamisvaikeus, jonka tavallisimpia syitä ovat m. puborectaliksen tai sulkijalihasten vajavainen rentoutuminen sekä peräsuolen vajavainen supistuminen. Kahdella kolmasosalla potilaista anismus on hankinnainen häiriö; muilla ulostamisen koordinaation oppiminen on jäänyt vajavaiseksi jo lapsuudessa (Rao 2001). Lantionpohjan laskeuma on seurausta lantionpohjan lihasten toonisen aktiivisuuden vähenemisestä ja veltostumisesta. Syynä on todennäköisesti raskauteen, synnytykseen tai krooniseen ponnisteluun liittyvä sakraalialueen hermojen vaurio (Snooks ym. 1984). Lantionpohjan laskeumaa potevien normaaliin ulostamiseen tarvittava lantionpohjan tuki puuttuu. Sigmoideoseele ja enteroseele. Ohutsuolen laskeutuminen peräsuolen ja emättimen väliin (enteroseele, sigmoideoseele) esiintyy tavallisesti yhdessä rektoseelen, peräsuolen tuppeuman tai gynekologisen laskeuman kanssa (Kiilholma ja Nieminen tässä numerossa). Peräsuolen tuppeuman ja rektoseelen kanssa esiintyessään enteroseele on tavallisesti sekundaarinen. Entero- tai sigmoideoseele peräsuolen alakolmanneksen alueelle voivat aiheuttaa yksinäänkin ulostamisvaikeutta painaessaan peräsuolta ja tukkiessaan peräaukkokanavaa (Khaikin ja Wexner 2006). Oireet Tyypilliset ulostamisvaikeuden oireet ovat voimakas ponnistelu ulostamisen yhteydessä, esteen tunne, epätäydellinen tyhjeneminen sekä digitaatio (Scaglia ym. 1994). Ulostamisvaikeus voi aiheuttaa myös vatsakipuja tai kipua ulostamisen yhteydessä. Jos potilaalla on peräsuolen tuppeuma tai lantionpohjan laskeuma tai enteroseele painaa peräsuolta, peräsuolen paine kasvaa, rektoanaalinen inhibitorinen refleksi aktivoituu ja sisempi sulkijalihas relaksoituu (Duthie ja Bennett 1963). Laskeumapotilailla usein kyky tuntea ulosteen ja kaasun ero on heikentynyt ( sampling -refleksi) ja sisemmän sulkijalihaksen heikon palautumisen seurauksena esiintyy myös ulosteenkarkailua (Cornes ym. 1991). Pitkäaikainen ulostamisvaikeus johtaa paksusuolen hidastuneeseen läpikulkuun ( slow transit ummetus). Diagnostiikka Ulostamisvaikeuden diagnostiikan kulmakivet ovat kliininen tutkimus, paksusuolen tähystys orgaanisen syyn pois sulkemiseksi, oirehaas- M. V. Kairaluoma

3 tattelulomakkeet, lantionpohjan lihasaktiivisuuden (EMG) ja peräsuolen toiminnallinen varjoainetutkimus (defekografia) (Kairaluoma ym. tässä numerossa). Hoito Ulostamisvaikeuden oireita pystytään usein helpottamaan lisäämällä ravintoon riittävästi kuitua. Ennen leikkaushoidon suunnittelua kannattaa tehdä 3 6 kuukauden hoitokokeilu kuituvalmisteella. Usein oireet vähenevät niin, ettei leikkausta tarvita. Anismus hoidetaan biopalautehoidolla. Se tehoaa keskimäärin noin 64 %:lla potilaista (Palsson ym. 2004). Omassa aineistossamme yhden hoitosarjan jälkeen parani 77 % niistä, joilla ulostamisvaikeuden syynä oli pelkästään anismus (Kairaluoma ym. 2004). Sen sijaan oireet helpottuivat vain 50 %:lla niistä, joilla oli anismuksen lisäksi muukin syy ulostamisvaikeuteen. Jos biopalautehoito ei tehoa, voidaan kokeilla botuliinia, vaikka tulokset ovat siitä kirjallisuuden mukaan varsin heikot (Friedenberg ym. 2004). Jos potilaalla on anismus yhdistyneenä peräsuolen laskeumaan, tuppeumaan tai rektoseeleen, tulisi se hoitaa biopalautehoidolla ennen muiden ongelmien operatiivista hoitoa (Lau ym. 2000). Ulostamisvaikeutta aiheuttavan peräsuolen tuppeuman hoitoon on pääasiassa suositeltu ulostuslääkkeitä ja biopalautehoitoa (Khaikin ja Wexner 2006), erityisesti potilailla, joilla on pelkkä tuppeuma ilman muita lantionpohjan ongelmia (Choi ym. 2001, Hwang ym. 2006). Leikkaushoitoa on suositeltu potilaille, joilla on jokin yhdistelmähäiriö, kuten ulosteenkarkailu hermovaurion tai sulkijalihasvaurion myötä, tai potilaille, joilla tuppeuma on edennyt peräsuolen täydelliseksi laskeumaksi (Khaikin ja Wexner 2006). Tuoreessa 52 potilaan aineistossa (von Papen ym. 2007) laparoskooppinen peräsuolen ripustus paransi ulostamisvaikeuden 63 %:lla potilaista. Peräsuolen tuppeumaan liittyy yleensä muita lantionpohjan ongelmia, kuten rekto- tai enteroseele. Peräsuolen tuppeuman ja rektoseelen hoitoon on kehitetty uusi leikkausmenetelmä STARR (stapled transanal rectal resection) (Longo 8 8 YDINASIAT Ulostamisvaikeus voi johtua toiminnallisesta tai mekaanisesta syystä. Tavallisimmat syyt ovat peräsuolen tuppeutuminen ja siihen mahdollisesti liittyvä rektoseele tai gynekologinen laskeuma sekä lantionpohjan lihasten toimintahäiriö. 8 Ulostamisvaikeutta voidaan hoitaa lääkkeillä, biopalautehoidolla tai leikkauksella taustalla olevien tekijöiden mukaan. 2003, Renzi ym.2006), jossa poistetaan peräsuolta peräaukon kautta. Satunnaistamattomissa tutkimuksissa subjektiivisesti hyvä tulos on saavutettu STARR-leikkauksen jälkeen %:lla potilaista (Renzi ym. 2006, Frascio ym. 2008, Gagliardi ym. 2008). Jos peräsuolen tuppeuma on toissijainen ja liittyy alas laskeutuvaan enteroseeleen, sen ja mahdollisen kohdun tai emättimen laskeuman hoitamiseksi on kehitetty laparoskooppinen verkkoripustustekniikka (sakrokolporektopeksia) (D Hoore ym. 2004, Slawik ym. 2008, Kellokumpu tässä numerossa), jota voidaan käyttää myös rektumprolapsin hoidossa. Menetelmässä emättimen ja peräsuolen välinen tila avataan aivan lantionpohjaan saakka ja tilaan asetellaan verkko, joka kiinnitetään rektumin alaosaan, emättimen kärkeen ja promontoriumiin. Verkko estää peräsuolen laskeutumisen ja tuppeutumisen, sulkee peräsuolen ja emättimen välisen tilan ja korjaa myös mahdollisen emättimen tai kohdun laskeuman. Satunnaistettuja tutkimuksia tästä leikkauksesta ei vielä ole, mutta satunnaistamattomissa tutkimuksissa ulostamisvaikeuden oireet ovat helpottuneet noin 80 %:lla (van den Esschert ym. 2008, Slawik ym. 2008). Ulostamisvaikeuteen, joka johtuu lantionpohjan laskeumasta tai puutteellisesta kyvystä tuntea peräsuolen venyminen, ei ole vielä kehitetty hyvää leikkaushoitoa. Nämä potilaat hoidetaan konservatiivisesti kuituvalmistein ja ulostuslääkkein. Myös vesiperäruiskehuuhte- 223 Toiminnallinen ulostamisvaikeusoireyhtymä

4 LANTIONPOHJAN SAIRAUDET lut ovat näille potilaille hyödyllisiä. Sakraalihermostimulaatiota (SNS) on ulosteenkarkailun (Aitola ja Luukkonen tässä numerossa) lisäksi kokeiltu myös ummetuksen ja ulostamisvaikeuden hoidossa (Holzer ym. 2008). Aineistot ovat olleet varsin pieniä, ja hoidon hyöty näissä tapauksissa on vielä epäselvä. joilla on jokin gynekologinen laskeuma, tulee mahdollinen samanaikainen ulostamisvaikeus tai ulosteenkarkailu selvittää, sillä taustalla voi olla peräsuolesta johtuva ongelma. Ulostamisvaikeuden syiden selvittely ja hoito vaativat moniammatillista tiimiä, jossa tarvitaan kolorektaalikirurgian, gynekologian, radiologian ja lantiopohjaterapian osaamista. Lopuksi Vaikean ummetuksen syiden selvittelyssä tulee mahdollinen toiminnallinen ulostamisvaikeusoireyhtymä ottaa huomioon. Potilailla, MATTI V. KAIRALUOMA, dosentti, osastonylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala, kirurgian klinikka, lantionpohjan tutkimus- ja hoitoyksikkö Keskussairaalantie Jyväskylä 224 Kirjallisuutta Abendstein B, Petros PE, Richardson PA, Goeschen K, Dodero D. The surgical anatomy of rectocele and anterior rectal wall intussusception. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19: Andromanakos N, Skandalakis P, Troupis T, Filippou D. Constipation of anorectal outlet obstruction: pathophysiology, evaluation and management. J Gastroenterol Hepatol 2006;21: Choi JS, Hwang YH, Salum MR, ym. Outcome and management of patients with large rectoanal intussusception. Am J Gastroenterol 2001;96: Cornes H, Bartolo DC, Stirrat GM. Changes in anal canal sensation after childbirth. Br J Surg 1991;78:74 7. D Hoore A, Cadoni R, Penninckx F. Longterm outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg 2004;91: D Hoore A, Penninckx F. Obstructed defecation. Colorectal Dis 2003;5: Duthie HL, Bennett RC. The relation of sensation in the anal canal to the functional anal sphincter: a possible factor in anal continence. Gut 1963;4: van den Esschert JW, van Geloven AA, Vermulst N, ym. Laparoscopic ventral rectopexy for obstructed defecation syndrome. Surg Endosc 2008; painossa. Frascio M, Stabilini C, Ricci B, ym. Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction syndrome: results and followup. World J Surg 2008;32: Friedenberg F, Gollamudi S, Parkman HP. The use of botulinum toxin for the treatment of gastrointestinal motility disorders. Dig Dis Sci 2004;49: Gagliardi G, Pescatori M, Altomare DF, ym. Results, outcome predictors, and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation. Dis Colon Rectum 2008;51: Gladman MA, Lunniss PJ, Scott SM, Swash M. Rectal hyposensitivity. Am J Gastroenterol 2006;101: Holzer B, Rosen HR, Novi G, ym. Sacral nerve stimulation in patients with severe constipation. Dis Colon Rectum 2008; 51: Hwang YH, Person B, Choi JS, ym. Biofeedback therapy for rectal intussusception. Tech Coloproctol 2006;10:11 5. Kairaluoma M, Raivio P, Kupila J, Aarnio M, Kellokumpu I. The role of biofeedback therapy in functional proctologic disorders. Scand J Surg 2004;93: Khaikin M, Wexner SD. Treatment strategies in obstructed defecation and fecal incontinence. World J Gastroenterol 2006;12: Lau CW, Heymen S, Alabaz O, Iroatulam AJ, Wexner SD. Prognostic significance of rectocele, intussusception, and abnormal perineal descent in biofeedback treatment for constipated patients with paradoxical puborectalis contraction. Dis Colon Rectum 2000;43: Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2000;119: Longo A. Obstructed defecation because of rectal pathologies. Novel surgical treatment: stapled transanal rectal resection (STARR). 14th International Colorectal Disease Symposium , Fort Lauderdale, Florida. Palsson OS, Heymen S, Whitehead WE. Biofeedback treatment for functional anorectal disorders: a comprehensive efficacy review. Appl Psychophysiol Biofeedback 2004;29: von Papen M, Ashari LH, Lumley JW, Stevenson AR, Stitz RW. Functional results of laparoscopic resection rectopexy for symptomatic rectal intussusception. Dis Colon Rectum 2007;50:50 5. Preston DM, Lennard-Jones JE. Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci 1985;30: Rao SS. Dyssynergic defecation. Gastroenterol Clin North Am 2001;30: Rao SS. Constipation: evaluation and treatment of colonic and anorectal motility disorders. Gastroenterol Clin North Am 2007;36: Renzi A, Izzo D, Di Sarno G, Izzo GDi Martino N. Stapled transanal rectal resection to treat obstructed defecation caused by rectal intussusception and rectocele. Int J Colorectal Dis 2006;21: Scaglia M, Fasth S, Hallgren T, ym. Abdominal rectopexy for rectal prolapse. Influence of surgical technique on functional outcome. Dis Colon Rectum 1994;37: Slawik S, Soulsby R, Carter H, Payne H, Dixon AR. Laparoscopic ventral rectopexy, posterior colporrhaphy and vaginal sacrocolpopexy for the treatment of rectogenital prolapse and mechanical outlet obstruction. Colorectal Dis 2008;10: Snooks SJ, Setchell M, Swash M, Henry MM. Injury to innervation of pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet 1984;2: Stewart WF, Liberman JN, Sandler RS, ym. Epidemiology of constipation (EPOC) study in the United States: relation of clinical subtypes to sociodemographic features. Am J Gastroenterol 1999;94: Wingate D, Hongo M, Kellow J, Lindberg G, Smout A. Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl: S1 14.

5 Summary Functional obstructed defecation syndrome The complex neural coordination and physiology of normal defecation has not yet been completely explained. A defecation event can be disturbed for many reasons, the most common being associated with pregnancy and childbirth, gynaecological descent or neurogenic disturbances of the brain-bowel axis. Causes of obstructed defecation are elucidated by functional imaging and functional investigations of the pelvic floor. Biofeedback treatment can be applied to paradoxal puborectal contraction (anismus), a coordination disturbance of pelvic floor muscles. A new surgical procedure has been developed for the treatment of rectal invagination and rectocele. Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista 225