Palvelumallin kuvaus: Terveydenhuollon palveluohjaus kehitysvammaiselle henkilölle

Transkriptio

1 Kuvat: Palvelumallin kuvaus: Terveydenhuollon palveluohjaus kehitysvammaiselle henkilölle Kehitetty konsultoivan sairaanhoitaja kokeilun kokemusten pohjalta vuosina 2013 ja 2015 Versio

2 Palvelumallin kuvauksen sisältö Terveydenhuollon palveluohjaus Terveydenhuollon palveluohjaaja Asiakastyön kuvaus prosessina Onnistumisen edellytykset Toteutusmahdollisuuksia Kehittämis- ja arviointiprosessi

3 Terveydenhuollon palveluohjauksella Tuotetaan kehitysvammaiselle henkilölle matalan kynnyksen avoterveydenhuollonpalvelua, joka varmistaa oikean terveyspalvelun saannin oikeaaikaisesti varmistaa suunnitelmalliset palvelu- ja hoitoketjut ja vastuutahot Toimitaan peruspalveluissa toimivien sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten tukena kehitysvamma-asioissa linkkinä asiakaslähtöiselle ja suunnitelmalliselle yhteistyölle

4 Miksi terveydenhuollon palveluohjaus? Kehitysvammaisen henkilön vaikeaa päästä tarpeensa mukaisiin terveyspalveluihin tai hän jää helposti kierteeseen eri palvelujen väliin. Omaisten tai lähityöntekijöiden koordinointivastuu muodostuu raskaaksi ja terveyspalvelujen käyttö muuttuu tulipalojen sammutteluksi. Palveluketjujen pirstaloituminen: monta ammattilaista, monta tietojärjestelmää, monta suunnitelmaa Lähiverkoston luottamus hoidon oikeellisuuteen horjuu Hoitovastuiden sekavuus Luukuttaminen, erityisesti mielenterveysasioissa Tuloksena tehottomuutta ja ongelmien eskaloitumista

5 Terveydenhuollon palveluohjauksen tarkoitus Tehdä aikuisesta kehitysvammaisesta henkilöstä ja tämän arjesta lähtevää terveydenhuollon tarpeen tunnistamista ja terveydenkartoittamista. Tuottaa ennaltaehkäisevää omahoito-ohjeistusta kehitysvammaisille henkilöille sekä osaamista omaisille ja lähityöntekijöille. Liittää yhteen kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon tarve ja siihen oikea-aikaisesti apua antavat ammattilaiset koordinoida terveyspalveluja ja niissä kulkemista. Vahvistaa arjessa pärjäämistä ja kotihoidon onnistumista sekä kuntoutumista. Varmistaa hedelmällinen yhteistyö muiden ammattilaisten kanssa mm. terveyspalveluissa, sosiaalityössä ja vammaispalveluissa

6 Terveydenhuollon palveluohjausta Toteuttaa terveydenhuollon ammattilainen, jolla on koulutusta / kokemusta: Terveydenhuollosta Kehitysvammaisuudesta Palvelurakenteesta Tukenaan lähitiimi (yleislääketieteen lääkäri, sosiaalityöntekijä) ja osaava sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten verkosto (kehitysvamma- psykiatria-, kuntoutus-, terapiaosaaminen) Apunaan yhteiset tietojärjestelmät ja asialliset, liikkuvaan työhön sopivat, työvälineet

7 Terveydenhuollon palveluohjaaja Auttaa ja ohjaa aikuisen kehitysvammaisen henkilön ja lähiverkoston liikkeelle terveyspalveluissa Tekee kartoituksen kehitysvammaisen henkilön terveydestä ja terveystarpeista Löytää oikean palvelun oikeassa vaiheessa Helpottaa kodin (omaiset tai lähityöntekijät) koordinointivastuuta raskaissa / monipalvelutilanteissa Antaa terveydenhuollon näkemystä kotiin ja vahvistaa kodin osaamista Kokoaa paikallisen terveydenhuollon verkoston kehitysvammaisten henkilöiden terveydestä huolehtimiseen ja edistämiseen Kokoaa pirstaleista terveystietoa ja tuottaa sen esimerkiksi terveysja hoitosuunnitelman pohjaksi Kodin avustaminen terveys- ja hoitosuunnitelman viemisessä osaksi arkea Kotiutumisen, kuntoutumisen sekä seurannan onnistuminen kotona

8 Ammatillinen tausta ja osaamistarpeet Sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja Kokemusta käytännön terveydenhuollon työstä ja erityisesti potilastyöstä Kiinnostus ja ymmärrys kehitysvammaisuudesta ja kehitysvammaisen henkilön toimintaympäristöstä Ymmärrys sosiaali- ja kuntoutuspalveluista, joita kehitysvammaiselle henkilölle on tarjolla Verkostomaisen työtavan hallitseminen: kehitysvammaiselle henkilölle tarpeen mukaisten palvelujen löytäminen ja palvelujen koordinoiminen yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi Jos työtä tekee lähihoitaja tai sosionomi, niin on löydyttävä selkeä yhteistyökumppani terveyspalveluista (vastaanottotoiminta, kotisairaanhoito) ja jaettava palveluohjauksen tehtäviä (ks. yhteistyömalli)

9 Tärkeää terveydenhuollon palveluohjauksessa tutustuminen kehitysvammaiseen henkilöön, hänen sairauksiinsa ja erityispiirteisiinsä ymmärtää asiakasta, tietää kehitysvammaisuudesta ja sairauksista, sekä siitä, miten ne ilmenevät juuri tällä asiakkaalla toimiminen hoitotyön asiantuntijana asiakkaan terveyden ja sairaanhoitotyön osa-alueilla moniammatillinen työskentely yhdessä kehitysvamma-alan työntekijöiden kanssa edistää osaamista ja konsultoivaa työotetta vastavuoroisesti tutustuminen kehitysvammaisen henkilön palveluverkkoon terveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa sekä vammais- ja tukipalveluissa kehitysvammainen henkilö voi asioida lähipalveluissa, mutta hän tarvitsee tuekseen yhteistyöverkoston ja osaavat terveydenhuollon ammattilaiset. toimiminen linkkinä, joka helpottaa kehitysvammaisen henkilön ja terveydenhuollon ammattilaisten kohtaamisia ja vuorovaikutustilanteita

10 Arvot työtä ohjaamassa Kouluta siellä, missä on tietämättömyyttä tai osaamattomuutta. Tue kehitysvammaista henkilöä päätöksenteossa siellä, missä on autonomian menettämisen uhka. Etsi keinoja kommunikaatioon siellä, missä on puheen tai kielen vaikeutta. Auta lääketieteen osaajia näkemään kehitysvamman taakse silloin, kun hoidetaan fyysisiä tai somaattisia ongelmia. Auta asiakasta olemaan eturintamassa oman terveytensä suunnittelussa ja toteuttamisessa kaikin mahdollisin tavoin. Susann Stone, 2011 (NHS)

11 Asiakastyön kuvaus prosessina

12 Kriteerit asiakkaaksi tulemiselle Matala kynnys ohjaukseen ja neuvontaan: huoli tai epäily terveysongelmasta riittää Care management Terveyskartoitus ja oikean palvelun / asiantuntijan löytäminen kehitysvammaisen henkilön ja kodin ohjaus- ja neuvonta (jopa valmennus) eteenpäin Case management: asiakkaalla on paljon toistuvia terveyskeskus- ja erikoissairaanhoidon käyntejä, mutta hoitovastuutaho puuttuu asiakkaalla on tilanne, joka vaatii erityistä tarkastelua ja/tai verkostoyhteistyön kokoamista (ja jopa johtamista) kotiutusprosessi sairaalasta tai laitoksesta kotiin lähipalvelut toimiviksi Myös self management! Mutta huomioitava kehitysvammaisen henkilön kyvyt oppia ja ymmärtää sekä mahdollinen tuen tarve!

13 Asiakkuuden aloitus - Yhteydenottaja voi olla kehitysvammainen henkilö itse, omainen, lähityöntekijä, vammaispalvelut, terveyskeskuslääkäri, sairaanhoitaja - Ohjaus ja neuvonta puhelimitse Tarvekartoitus: minne suuntaan tapaus lähtee: somaattinen, psyykkinen, sosiaalinen? keitä otettava mukaan kotikäynnille minne olisi ohjattava, jos ei ole omaa alaa (ohjaus tehdään muuten kuin luukuttamalla) Jalkautuvalla käynnillä: mukana myös kehitysvammaisen henkilön arkea tuntevat omaiset tai lähityöntekijät

14 Asiakkuus rakentuu näistä elementeistä Lyhyt neuvonta: Esimerkiksi tiedossa oleva terveysongelma, mutta palvelupolku sekava ja hoitovastuu puuttuu. Ohjauksen tehtävänä lähiverkoston ohjaaminen oikealle polulle sekä saatujen hoito-ohjeiden toteutumisen varmistaminen Terveyskartoitus (havainnointi, haastattelu, epikriisit, muut tietojärjestelmät) Aikaisemmat sairaudet, diagnoosit, lääkitys Kommunikointimenetelmä Toimintakyky (fyys. psyyk ja sos.), esim. TOIMI Mittaukset (paino, pituus, BMI jne.) Terveystottumukset ( alkoholi, tupakka, liikunta, ravitsemus) Tarkastetaan korvat, jalat, näkö, kuulo jne. Tarkastetaan saadut rokotukset, seulonnat, tapaturmat, kaatumiset jne. Apuvälineet Sosiaaliset suhteet, virkistys, harrastukset, päivätoiminta Eläkkeet, sosiaaliset etuudet yms.

15 Asiakkuus rakentuu näistä elementeistä Hoitotiivistelmä: oleelliset asiat yhdellä sivulla Nykytilanne vs. aikaisempi olennaiset muutokset Suoraan terveys- ja hoitosuunnitelman muotoon (suoraan potilastietojärjestelmään) Palvelujen koordinointi ja siihen liittyvät valinnat Onhan paikallinen palvelukartta hallussa? Valinta: asiakkaan käyminen terveyskeskuksessa vai terveyspalvelun saaminen kotiin? Valinta: saattajan ohjeistus vai itse saattajana Valinta: care manager vai case manager Terveys-ja hoitosuunnitelma ja sen vieminen arkeen kodin osaaminen ja sen vahvistaminen, asiantuntijatiedon välittäminen ja koulutusten järjestäminen Asiakkaan (edunvalvoja tai arjen hoivasta päättävä taho) lupa tietojen kyselyyn muista organisaatioista: tietojen tilaaminen asiakkaalle!

16 Asiakkuus rakentuu näistä elementeistä Verkostoneuvottelut (vrt. hoitoneuvottelu): yhteinen asiakas tai potilas, sopiminen työnjaosta ja suunnitelmallisesta jatkopolusta Asiakaslähtöisen verkostoneuvottelun malli Asiakastyön kirjaaminen: arvioiva kirjaaminen muutos ja vaikutukset esille Arvioivan kirjaamisen ohjaus lähityöntekijöille

17 Asiakkuuden päättyminen Kotihoidon organisointi ja seuranta asiakkaan oma(kin) vastuu terveydestä tuki asiakkaan arkeen sopivalla tavalla: omaiset, ohjaajat (asuminen ja päivä/työtoiminta), kotihoito Päätöspalaveri asiakkaan ja lähiverkoston kanssa: tiedetäänhän tästä eteenpäin kuinka toimintaan ja keneen otetaan yhteyttä? Seurantapalaveri: pitääkö suunnitelma edelleen ja onko ilmennyt jotain uutta! Matala kynnys: ohjaus- ja neuvontayhteys olemassa

18 Omaisten kanssa tai itsenäisesti asuvat kehitysvammaiset henkilöt huomioitavaa! Palvelukodeissa asuvilla henkilöillä on luonnostaan lähiverkostoa ympärillään. Kontaktit eri palveluihin löytyvät helpommin, kun omaohjaajat ovat apuna. Heiltä löytyy tarpeelliset potilasasiakirjat suhteellisen hyvin. Omaisten kanssa tai itsenäisesti asuvat henkilöt tarvitsevat enemmän aikaa monessa suhteessa. Asioiden kertominen on hitaampaa eikä asiakirjoja ole välttämättä saatavissa tai löydettävissä. Omaisten kanssa tai itsenäisesti asuvat henkilöt voivat tarvita rinnakkain sosiaali- ja terveyspalveluja. Ongelmat voivat olla moninaisia. Yhden asian ratkaiseminen saattaa paljastaa uuden ongelman. Tosin moniongelmaisuus ei ole poissuljettu palveluasumisen piirissäkään asuvalta! Kehitysvammainen henkilö ei aina tunnista omia tarpeitaan palveluihin lähtemiseen tai terveelliseen elämäntapaan. Aikaa tarvitaan myös motivointityöhön. Motivointityössä täytyy huomioida koko lähipiiri, jotta asiat näkyvät arjessa. Lähipiirin tehtävä kehitysvammaisen henkilön motivoimisessa ja motivaation ylläpidossa on tärkeä.

19 Onnistumisen edellytykset Asiakas ja asiakkaan terveystarpeet lähtökohtana Yhteiset tavoitteet kehitysvammaisen henkilön ja hänen lähiverkostonsa kanssa Avoin keskusteluyhteys, ja sen edistäminen, kehitysvammaiseen henkilöön, hänen kotiinsa, lähityöntekijöihin sekä muihin ammattilaisiin. Hyvät yhteistyösuhteet terveyskeskuslääkäreihin sekä kotisairaanhoidon lääkäreihin (paras vaihtoehto on nimetty yhteistyölääkäri) Kehitysvamma-asiantuntijuuden (psykiatria, neurologia, autismiohjaus, aac-ohjaus) löytyminen Ymmärrys verkostoyhteistyöstä. Monet kehitysvammaisen henkilön ongelmat tarvitsevat verkostoyhteistyötä. Kolmannen sektorin mukaan saaminen verkostoihin laajentaa palveluvalikoimaa. Verkoston yhteinen oppiminen asiakastapauksista. Yhteiset koulutukset ja kehittämismahdollisuudet verkostolle Omasta työstä viestiminen tärkeässä roolissa. Ensimmäisen vuoden aikana järjestettävä infotilaisuuksia uudesta työtavasta ja luotava säännöllinen yhteys palveluverkon eri osiin.

20 Toteutusmahdollisuuksista Terveydenhuollon palveluohjaus on rajapintatyötä ja perustuu sosiaali- ja terveydenhuollon verkostojen saavutettavuuteen ja hallintaan. Palveluohjaaja voi olla Terveyskeskuksessa (asiakasvastaava) Sosiaalitoimessa tai vammaispalveluissa Kehitysvammapalveluissa, asumispalvelussa Ostopalvelu (toiminta peruspalveluissa mahdollistettava) Suosittelemme terveydenhuollon palveluohjaajan palkkaamista: työn vaikuttavimmat osat eli terveystiedon kartoittaminen, tiivistäminen ja terveys- ja hoitosuunnitelman koordinointi vievät eniten aikaa

21 Toteutusmahdollisuuksia Oman työnsä ohessa terveydenhuollon palveluohjausta tekevien asiakasprosessi voisi muotoutua näistä: Matalan kynnyksen neuvonta ja ohjaus Terveystarkastus ja kontrollit Kotikäynnillä tehtyjen havaintojen ja tietojen kirjaaminen tiedoksi terveyspalveluihin Kotihoito-ohjeiden toteutumisen varmistaminen lääkärikäynnin tai kotiutumisen jälkeen. Näitä tehtäviä voi olla esim. kotihoidon sairaanhoitajalla tai vastaanottotoiminnan sairaanhoitajilla. Yhteistyön sosiaali- ja kehitysvammapalveluihin tulisi olla hyvää.

22

23 Kotisairaanhoitajan konsultoiva rooli kehitysvammaisen terveysasioissa

24 Kehittämis- ja arviointiprosessi

25 Kehitysvammaisen henkilön terveydenhuollon palvelupolut (Tepa ) Rahoituksen käyttötarkoitus: kehitysvammaisen henkilön aseman edistäminen ja kehittäminen terveydenhuollon palveluissa. Visio: toimivat ja sujuvat palvelupolut projektin toiminta-alueilla projektin päätyttyä. Rahoitus: Raha-automaattiyhdistykseltä Hallinnoija: Savon Vammaisasuntosäätiö

26 Projektin tausta ja tarve Laitosasumisen purkaminen vuoteen 2020 mennessä, mutta kehitysvammaisille soveltumattomat lähipalvelut Palvelupolkujen kipupisteet Terveyskeskuksissa ja mielenterveyspalveluissa ei ole totuttu kehitysvammaisiin potilaisiin: osaaminen ja asennoituminen Kehitysvammaisen henkilön yhdenvertaisuus muiden kuntalaisten kanssa vs. erityisyys vammaisena Luottamuksen puute terveydenhuollon palveluihin Suhteeton koordinointitaakka omaisilla ja lähityöntekijöillä terveysongelmien kohdatessa Kaksijakoinen järjestelmä: eroon päällekkäisyydestä ja hyöty palveluista oikealla tavalla.

27 Toiminnalliset tavoitteet 1. Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön perehdyttäminen kehitysvammaisten kuntalaisten kohtaamiseen 2. Kokeilla terveydenhuollon ammattilaisen työmallia kahdella pilottialueella. 3. Saada aikaiseksi toimivia, sujuvia ja asiakaslähtöisiä palvelumalleja avoterveydenhuoltoon

28 Konsultoivan sairaanhoitajan kokeilut Mikkelissä konsultoiva sairaanhoitaja työmalli asiakasta, kriteerein valittu Kokoaminen ja kokeilu ETEVAn mallin pohjalta Erilaisia asiakkuuksia ja yhteistyökumppaneita Kokeilun ydinkysymys: Mikä olisi hyvä kotipesä mallille? Mikkelin konsultoivan sairaanhoitajan työmalli 2015 Valmis asiakaskunta palvelukodeista (n=50), 26 asiakasta, kriteeri terveydenhuollon tarve, matala kynnys Aiempien kokeilujen opit: selkeä yhteistyökumppani, yhteinen tietojärjestelmä terveyspalvelujen kanssa

29 Kokeilussa myös Ylä-Savon Sote palvelukoordinaattori 5/ / asiakasta, kriteerein etsitty Konsultoivan sairaanhoitaja -mallin palveluohjaukselliset elementit: sosiaali/kehitysvamma-alan osaajan mahdollisuudet terveydenhuollon palveluohjaukseen Teemat: seudullisuus, itsenäisesti asuvat, sote-yhteistyön kehittäminen Kokeilun ydinkysymys: Miten rakentuu hyvä yhteistyö terveydenhuollon kanssa? Huomio: terveystiedon keräämisestä ja palvelujen koordinoinnista hyödytään, mutta tarve suuntautuu enemmän terveydenhuollon arvioinnin saamiseen arkeen. Tarpeeseen vastataan paremmin konsultoivan sairaanhoitajan työssä.

30 Kokeilu 2013: Arviointi - Asiakaskirjaukset 17 asiakasta - Ryhmähaastattelut palvelukodeissa ja sidosryhmille - Kustannusvaikuttavuus arviointi 5 tapausta: interventiota ennen aikana - jälkeen Kokeilu 2015: - Asiakaskirjaukset 25 asiakkaan tiedoista - Valittu 8 asiakastapausta: haastattelut omaisille ja lähityöntekijöille (1 kehitysvammainen henkilö) elämänlaadun muutos lomake Vaikutukset kohtaamisessa, palvelujen saatavuudessa ja yhteistyössä lomake Kustannusvaikuttavuus arviointi: ennen interventiota ja intervention aikana Ryhmähaastattelut palvelukotien työntekijöille Raportit löytyvät

31 Asiakasprofiilit ja tärkeimmät tulokset Pyöröoven vangit - terveys- ja hoitosuunnitelma - Päivystys- ja osastokierteen suuntaaminen kotihoidon ja kotisairaalan suuntaan Runsaasti palveluja käyttävä - Terveystarkastus ja terveys- ja hoitosuunnitelma - Selkeät hoitoketjut Alkavat terveysongelmat - Kootut terveystiedot ja somaattiset terveysongelmat käyty läpi terveyskeskuksessa Ikääntyvät - Yhteen kootut terveystiedot ja terveystarkastus perusterveydenhuollossa Vähän palveluja käyttävät - Ohjausta terveyden kotihoitoon ja terveysriskien kartoittaminen

32 Tärkeimmät vaikutukset Elämänlaadun paraneminen suurimmalla osalla asiakkaista: kipu mieliala, liikkuminen Omaisten luottamus saatuun terveyspalveluun lisääntyi Lähityöntekijöiden osaamisen kasvu ja yhteiset linjat ja ohjeet selkeyttivät palvelupolkua Palvelu/hoitoketjujen aloitusvaiheen nopeutuminen ja sujuvoituminen, suunnitelmallisuuden lisääntyminen Kustannusvaikuttavuus konsultoivan sairaanhoitajan intervention johdosta: - Erikoissairaanhoidon kustannusten laskeva trendi - Perusterveydenhuollon nouseva trendi intervention aloituksen jälkeen: kotisairaalan ja kotihoidon roolin nousu - Päivystyksen kustannusten laskeminen (määrän hieman noustessa)

33 Kehittämisprosessin heikkoudet Lyhyet kokeilujaksot: 1 1 ½ vuoden kokeilujaksot lyhyitä toimivien työtapojen ja toiminnan vakiintumiseen. Huomioitava: - perehtymiseen opetteluun käytetty aika ja yritys-erehdys kuviot - Uusien toimintamallien juurtumiseen ei aikaa, vain kokeilun ehtii toteuttamaan Ulkopuolinen kehittäjä: Kehittämiskohteen saaminen mukaan vie aikaa: - infoviestinnän aika toiminnasta tarpeellinen hyväksynnän ja luottamuksen saavuttamiseksi - pääsy työntekijätasolle hankalaa Sote integraation paikoillaan pysyminen: Yhteistä asiakasta ei tunnisteta nykyisessä järjestelmässä

34 Kehittämisprosessin vahvuudet Projektin työntekijät oman ammattinsa ja palveluverkon osaavia henkilöitä. Rohkeita edelläkävijöitä. Hyvät ja huolelliset asiakastapaukset. Laaja verkostoituminen: johto- ja esimiestaso on tavoitettu hyvin. Sote -muutoksen käyttäminen toiminnan eteenpäinviemisen apuna.

35 KIITOS! Projektin materiaalit: