Tietokonevälitteistä konsultaatiota

Transkriptio

1 Tietokonevälitteinen konsultaatio hammaslääkärin vastaanotolla EINO IGNATIUS, KARI MÄKELÄ, SAMI PERÄLÄ Hammaslääketieteessäkin diagnoosin ja hoitosuunnitelman tekemisessä joudutaan aika ajoin turvautumaan erikoishammaslääkärin tai kokeneemman kollegan apuun. Potilas lähetetään tarvittaessa erikoissairaanhoitoon keskussairaalaan tai yliopistolliseen sairaalaan suusairauksien yksikköön. Haja-asutusalueilla etäisyydet erikoishammaslääkäripalveluihin ovat usein pitkät ja potilaan matkakustannukset suuret. Monesti riittää konsultaatiokäynti erikoishammaslääkärin luona, joka antaa hammaslääkärille jatkohoito-ohjeet hoidon toteuttamiseksi potilaan omassa hammashoitolassa. Hyväksytty julkaistavaksi Tietokonevälitteistä konsultaatiota on käytetty menestyksellisesti lääketieteen useilla eri osaalueilla (1, 2). Seinäjoen terveyskeskuksen Kärjen hammashoitolassa lähdettiin kehittämään konsultaatioväylää, joka helpottaisi ja nopeuttaisi etenkin oikomispotilaiden hoidon ohjausta, koska konsultaatiokäyntijonot erikoishammaslääkärille olivat pitkiä. Hoidon järkevä ajoitus vaarantui, ja hoidot uhkasivat venyä tarpeettoman pitkiksi. Uudessa konsultaatiojärjestelmässä oikomispotilaiden diagnoosit ja hoitosuunnitelmat teki entisen käytännön mukaisesti erikoishammaslääkäri kipsimallien ja röntgenkuvien perusteella, mutta kontrollikäyntejä spesialistin luona korvattiin tietokonevälitteisellä konsultaatiolla. Myös potilaiden seulomisessa ja hoidon järkevän alkamisajankohdan arvioimisessa käytettiin tietokonevälitteistä konsultaatiota. Järjestelmä on edullinen hankkia ja helppo käyttää. Dokumenttien arkistointi on yksinkertaista. Mallia on kokeiltu kolmen vuoden ajan mm. oikomishoidossa ja kirurgiassa. Siitä on tullut vakituinen apu diagnosoinnissa, hoidon suunnittelussa ja dokumentoinnissa. Laitteisto Seinäjoen seudun terveyskeskuksen hammashuoltoon kuuluu kahdeksan hammashoitolaa, ja jokaisessa hammashoitolassa on tietoliikenneverkkoon yhdistetty työasema. Tietokoneverkko rakentuu Ethernet-runkoverkosta ja parikaapeliverkosta. Palvelimet ja työasemat on liitetty verkkoon moniporttitoistimilla. Sivutoimipisteisiin on rakennettu tietoliikenneyhteydet yleistä puhelinverkkoa käyttäen kiinteillä modeemi/siltaratkaisuilla ja DSL (Digital Subscriber Line) -yhteyksillä (3) (kuva 1). Internet-liikennettä valvoo palomuuriohjelmisto. Potilaskortisto muuttui artikkelia kirjoitettaessa digitaaliseen muotoon (Effica ). Artikkelin konsultaatiot tehtiin vielä potilaskansioiden ollessa käytössä. Digitaalinen hammaskuvauslaite (Planmeca Dixi ) on käytössä Kärjen hammashoitolassa. Kallolateraalija panoraamatomografiakuvat otetaan perinteisellä menetelmällä Seinäjoen terveyskeskuksen röntgenosastolla. Käyttöjärjestelmänä hoitoloissa on Windows NT. Sähköpostiohjelmana on joko Microsoft Exchange tai Microsoft Outlook. Tietokonevälitteisessä konsultaatiossa käytetään tavallista sähköpostiohjelmaa, joka on salattu (PGP, Pretty Good Privacy). Digitaaliseen valokuvaukseen sopii periaatteessa mikä tahansa digitaalikamera, jossa on riittävän hyvät lähikuvausominaisuudet. Kokemuksemme mukaan kuvantarkkuus 1172 x 1104 pikseliä on riittävä. Windows NT - käyttöjärjestelmä ei tue USB-liitäntää, joka on useimmiten käytetty väylä kuvien siirrossa kameralta tietokoneelle. Kärjen hammashoitolassa kameraksi valittiin helppokäyttöinen ja suurinäyttöinen (2,5" LCD-näyttö) Sony Mavica FD-90 (1,6 megapikseliä), jossa kuvat tallentuvat 3 1/2-levykkeelle. 864 Suomen Hammaslääkärilehti 16/2003

2 HAMMASLÄÄKÄRIN TYÖ Palomuuri on ohjelma, jonka tarkoitus on rajoittaa pääsyä tietokoneeseen sisälle verkon kautta ja toisaalta myös tietokoneesta ulos verkkoon. Palomuuri antaa oikein käytettynä erinomaisen suojan estämällä tietokoneen portteja näkymästä verkossa. Avoimina olevat portit tarkoittavat sitä, että tietokoneessa on jokin Internetiä hyödyntävä sovellus päällä, johon on mahdollista ottaa yhteyttä verkosta käsin. Palomuuri ei kuitenkaan korvaa ajan tasalla pidettyä virustorjuntaa. Se ei estä tietokoneen sisältämien tiedostojen vahingoittumista tai tuhoutumista eikä virusten leviämistä. Palomuuriohjelmistoja on markkinoilla useita, eräs eniten käytetyistä ilmaisista (freeware) ohjelmista on ZoneAlarm (8). Lisätietoja saa Internetistä osoitteesta www. zonelabs.com Yhdelle levykkeelle mahtuu 4 5 kuvaa erotuskyvyn ollessa 1172 x 1104 pikseliä ( kilotavua/jpegkuva). Kuvat voidaan siirtää tietokoneen kovalevylle, ja alkuperäinen levyke voidaan säilyttää potilaskansion välissä. Kuva 1. Konsultaation kulku. Salaus Tietosuoja ei saa olla esteenä tiedon siirrolle (4). Potilaalta on kysyttävä aina lupa tietojen siirtoon. Lähes aina se saadaan, koska potilas haluaa parasta mahdollista hoitoa. Hammaslääketieteellisessä konsultaatiossa tietosuoja on varmistettu salauksella. Tämän lisäksi lähetettävästä materiaalista poistetaan kaikki henkilöä identifioivat tunnistetiedot. Suukuvista ammattilainenkaan harvoin pystyy tunnistamaan henkilöä (5). PGP on Philip R. Zimmermanin vuonna 1991 julkaisema ilmainen (freeware) salausohjelma, joka yhdisti ensimmäistä kertaa sähköpostin salauksessa aiemmin käytetyt menetelmät yhdeksi toimivaksi ratkaisuksi. PGP:stä on tullut de facto -standardi sähköpostin suojaamiseen, ja se onkin tällä hetkellä maailman suosituin ja yksi turvallisimmista menetelmistä (6). PGPsalauksessa käytetty epäsymmetrinen salaus perustuu avainparin käyttöön yhden avaimen sijasta (kuva 2). Jokaisella käyttäjällä on oma julkinen avain (public key), jonka hän voi julkistaa missä tahansa vaarantamatta salausta. Julkisen avaimen lisäksi jokaisella käyttäjällä on oma yksityinen avain (private key), jonka sisällön vain avaimen omistavan henkilön tulisi tietää. Lähetettäessä viestiä lähettäjä salaa viestin käyttäen kohdehenkilön julkista avainta, joka on saatavilla kenelle tahansa. Viestin purkaminen takaisin selkokieleksi onnistuu vain käyttämällä avainparin julkisen avaimen yksityistä vastakappaletta, eli ainoastaan viestin oikea vastaanottaja pystyy purkamaan viestin onnistuneesti. Palomuuri Digitaalinen valokuvaaminen Harvalla hammaslääkärillä on syvällisempää koulutusta tai kokemusta valokuvauksesta puhumattakaan lähikuvauksesta. Jotta hammaslääkäri ylipäätään innostuisi valokuvaamaan potilaitaan, tulisi kuvaamisen olla mahdollisimman yksinkertaista ja nopeaa. Uudet digitaalikamerat loistavine lähikuvausominaisuuksineen ja valovoimaisine linsseineen ovat tuoneet kliinisen valokuvaamisen kaikkien hammaslääkäreiden ulottuville. Pienellä perehdytyksellä kuka tahansa meistä onnistuu ottamaan kohtalaisia kuvia potilaansa suun alueelta. Parhaimmillaan (kameran asetukset valmiina muistissa ja valaistusolosuhteet vastaanotolla riittävät) valokuvaamiseen ei kulu aikaa paria minuuttia kauempaa. Valokuvia otetaan tarvittava määrä riippuen konsultoitavasta asiasta. Esimerkiksi oikomispotilaan konsultaatiossa otetaan yleensä kuvat keskipurennasta edestä ja molemmilta sivuilta. Ylipurennan arviointia voidaan helpottaa kuvaan asetetulla mittanauhalla. Lisäksi otetaan kuvat ylä- ja alahammaskaaresta. Apuna käytetään tarvittaessa erimuotoisia suupeilejä, esimerkiksi Ortomat Herpolan suupeilit numero 2B, children 3B ja adult 3B. Kasvokuva edestä ja profiilikuva ovat usein tarpeellisia. Näistä kuvista tulee kuvankäsittelyohjelmalla peittää potilaan silmien seutu mustalla palkilla, jotta potilaan tunnistaminen salauksen pettäessä olisi mahdotonta. Mikäli käytössä ei ole digitaaliröntgenlaitteistoa, voidaan panoraamatomografia-, kallolateraali- ja hammaskuvat valokuvata suoraan valotaululta. Suomen Hammaslääkärilehti 16/

3 Näiden kuvien tarkkuus riittää useimmiten hoidon suunnitteluun mutta ei röntgenkuvien diagnostiikkaan. Valokuvat lisätään sähköpostiviestiin liitetiedostoiksi. Valokuvat nimetään potilaan syntymäajan mukaan, ja kuviin lisätään järjestysnumero sekä tallennusmuoto ( _1.jpg). Koekäytössämme on ollut uudempia digitaalikameroita mm. Canon Power- Shot G3 (4,0 megapikseliä), Nikon Coolpix 995 (3,34 megapikseliä), Nikon Coolpix 4500 (4,0 megapikseliä) ja Olympus Camedia C-4000 (4,0 megapikseliä). Nikonit ja Canon tallentavat kuvat CompactFlash -muistikortille ja Olympus puolestaan SmartMedia TM -kortille. Kuvat siirretään tietokoneelle USB-väylää pitkin. Ne soveltuvat hyvin suun valokuvaamiseen. Esimerkkikuvia on nähtävillä osoitteessa hammaslaakari/eino.ignatius/ Konsultaatio Sähköpostiviestissä näkyy aina automaattisesti lähettäjä ja lähetysaika. Viestin aiheeksi laitetaan potilaan syntymäaika ( järjestysnumero, konsu) helpottamaan sen myöhempää etsimistä kiintolevyn arkistokansiosta. Konsultoijalla ja vastaajalla tulee olla kuvien katseluohjelma, jolla kuvat aukeavat oikean kokoisina ja oikeassa järjestyksessä. Seinäjoella ohjelmaksi valittiin ACDSee 3.1, joka helpottaa kuvien nimeämistä uudelleen sekä arkistointia kiintolevylle ja jonka avulla kuvia on helppo etsiä suurestakin aineistosta kuvan nimen, kuvaamisajankohdan tai kuvaan lisätyn seliteosan (esim. diagnoosinumeron) perusteella. Vastaus kirjoitetaan alkuperäiseen konsultaatioon jatkoksi ja palautetaan lähettäjälle salattuna. Vastaukseen voi liittää kuvia ja piirroksia esimerkiksi oikomiskojeiden tai proteettisten töiden valmistamista varten. Kuvat ja piirrokset on helppo valokuvata samalla kameralla ja liittää kuvat liitetiedostoiksi. Arkistointi Kuva 2. PGP -salauksen periaate. (Lähde: PGP- (freeware) ohjelman ohjekirja Internet-sivulta.) Konsultaatiovastaus kopioidaan samalle 3 1/2-levykkeelle, jossa alkuperäiset potilaskuvat sijaitsevat, ja levykettä säilytetään potilaskansion välissä. Tämä taltiointi on tilapäinen ratkaisu kunnes siirrytään digitaaliseen potilastietojärjestelmään. Digitaalisessa potilaskansiossa dokumentti liitetään osaksi sairaskertomusta. Tietokoneen kiintolevylle voidaan luoda kansio, jonne konsultaatiovastaukset siirretään. Kuvien katseluja arkistointiohjelmalla on helppo etsiä myöhemmin kuvia potilaan tunnistetietojen avulla (kuva 3). Kansio voidaan säännöllisin väliajoin varmuuskopioida terveyskeskuksen palvelimelle, ulkopuoliselle kiintolevylle tai CDlevylle. Pohdintaa Tietokonevälitteisestä konsultaatiosta on tullut arkipäivää Seinäjoen terveyskeskuksen Kärjen hammashoitolassa. Konsultaatiopyynnön ehtii yleensä kirjoittaa potilasvaihdon aikana. Mikäli aikataulu on tiukka, tehdään pyynnöt päivän päätteeksi. Koska konsultaatiopyynnön rakentaminen on kirjoittamisen lisäksi vain kuvien siirtämistä sähköpostin liitetiedostoksi (salaus tapahtuu vain nappia painamalla), se ei kestä tavallisen lähetteen kirjoittamista kauempaa. Viimeisen puolentoista vuoden aikana on Kärjen hammashoitolasta lähetetty 119 konsultaatiopyyntöä ja - vastausta. Konsultaatiovastaus on saatu yleensä seuraavana tai sitä seuraavana päivänä. Vuonna 2001 konsultaatiokäyntijono oikomishoitolaan oli noin kaksi kuukautta. Vähentyneiden resurssien vuoksi hoitosuunnitelmat 866 Suomen Hammaslääkärilehti 16/2003

4 HAMMASLÄÄKÄRIN TYÖ saattoivat viipyä yli kuusi kuukautta lähettämisestä. Oikomispotilaiden hoitoon pääsy on nopeutunut ja hoitokäynnit oikomishoitolassa vähentyneet. Välikipsimallien ottaminen on vähentynyt ja hammashuoltajien työaikaa on säästynyt. Konsultaatiot Seinäjoen keskussairaalan suusairauksien poliklinikalle (oikomishoito ja kirurgia) ovat helpottaneet terveyskeskushammaslääkärin työtä, ja muutamissa tapauksissa on vältytty potilaan lähettämiseltä sairaalaan. Digitaalisissa potilaskortisto-ohjelmissa (mm. Effica ) on kehitteillä elektronisia lähetejärjestelmiä, joihin voidaan liittää valo- ja röntgenkuvia. Kaikkien digitaalisten röntgenlaitteiden ohjelmissa on myös mahdollisuus lisätä valokuvia. Valokuvien arkistointi (esim. Medimaker )- ja kuvankäsittelyohjelmia integroidaan tulevaisuudessa potilaskortisto-ohjelmiin. Tämä tulee helpottamaan ja nopeuttamaan tietokonevälitteistä konsultaatiota ja arkistointia entisestään. Uusia sovellutuksia mm. videoneuvottelun hyödyntämisestä hammaslääketieteellisessä konsultaatiossa ja koulutuksessa tutkitaan Turun yliopistollisen keskussairaalan suusairauksien klinikalla ja Seinäjoen uudessa Terveysteknologiakeskuksessa, MediWestissä. Investointien vaikuttavuutta, tehokkuutta ja riskejä tullaan jatkossa selvittämään telelääketieteen arviointimallia hyväksi käyttäen (7). Computeraided dental consultation Computer-aided consultancy has been successfully utilised in several fields of medicine. In odontology it is also occasionally necessary to consult a specialist or more experienced colleague for diagnosis and treatment planning. Kuva 3. Näkymä kuvankatseluohjelmasta tietokoneen ruudulla. When necessary, patients are referred for special health-care services at a central hospital or the oro-dental unit of a university hospital. In sparsely populated areas the distances to specialist dental services are frequently long and the patient s travelling expenses high. Often a consultancy visit to a specialist, who will then give instructions for follow-up treatment in the patient s own dental clinic, is enough. The dental clinic of Seinäjoki Health Care Centre at Kärki has utilised computer aided consultancy, which is inexpensive and easy to use. The patient is photographed with a digital camera suitable for close zooming until a sufficient number of clinical photographs or digital images of x- ray films are obtained. The consultation is sent via using PGP encryption with the photographs as attachements. This meth- Suomen Hammaslääkärilehti 16/

5 od has been in use for three years in orthodontics and oral surgery. It has become a routing feature and aid in patient diagnostics, tratment planning and treatment. Kirjallisuus: 1. Kortelainen S. Telematiikan hyödyntäminen suun terveydenhuollossa. Kansallisen telelääketieteen seminaarin kongressiabstraktit. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri julkaisuja 2002, C: Kallio J. Suun terveydenhuollon tietoverkot. Kansallisen telelääketieteen seminaarin kongressiabstraktit. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri julkaisuja 2002, C: Hakala J. Telelääketieteen mahdollisuudet perusterveydenhuollossa. Diplomityö, Teknillinen Korkeakoulu Ruohonen M. Tietoturva. Docendo Finland Oy Rosberg J. Tietoturva sähköpostiliikenteessä, Suom Hammaslääkäril 2000; 14: Network Associates. How PGP Works. Luettavissa www-muodossa < 7. Stakes raportit/ FinOHTA. Sosiaalija terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen/ Terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikön wwwsivusto. Telelääketieteen arviointimalli ja suunnitelma mallin testaamiseksi viidellä erikoisalalla. Luettavissa www-muodossa < stakes.fi/finohta/raportit/004/ index02.html> 8. ZoneLabs -kotisivut. ZoneAlarm - palomuuriohjelma. Luettavissa wwwmuodossa < com> Eino Ignatius erikoistuva hammaslääkäri, kliininen hammashoito TYKS suusairauksien klinikka sekä Seinäjoen terveyskeskus eino.ignatius@saunalahti.fi Kari Mäkelä telelääketieteen professori Tampereen teknillinen yliopisto sekä Seinäjoen keskussairaala kari.makela@lifeit.com Sami Perälä tietoyhteyskoordinaattori LifeIT Oyj sami.perala@lifeit.com 868 Suomen Hammaslääkärilehti 16/2003