Tekes -projekti: Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset

Transkriptio

1 AALTO YLIOPISTO ARKKITEHTUURIN LAITOS SOTERA INSTITUUTTI Tekes -projekti: Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset Visio uudistuvasta terveyskeskuksesta - Case Rovaniemen kaupunki Matti Anttila, Hannu Huttunen, Reijo Kekäläinen, Hennu Kjisik, Erkki Vauramo

2 Esipuhe Aalto-yliopiston Arkkitehtuurin laitoksen Sotera- instituutin sekä kolmen sairaanhoitopiirin (Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveysyhtymä, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri) ja Rovaniemen kaupungin kesken on käynnistetty konseptuaalinen Tekes-projekti nimeltään Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset. Näistä jokaisella osapuolella on ollut omat erilliset kohteet, jotka yhdessä muodostavat kattavan katsauksen ikääntyvän yhteiskunnan tarvitsemien rakennusten kehittämiseen. Projekti kesti 13 kk alkaen ja päättyen Rovaniemen kaupungin osalta keskitytään keskussairaalan ja kaupungin perusterveydenhuollon yhteistyön kehittämiseen sekä tiettyjen perustason akuuttitoimintojen keskittämiseen keskussairaalaan. Projektin odotetaan edistävän uuden integroidun toimintamallin muodostumista Rovaniemen sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä kartoittavan muutoksen asettamat vaatimukset rakennusten ja ympäristön kehittämisessä. Seuraava raportti on osaltaan tarkoitettu täyttämään tämä tavoite. Projektin yhteyshenkilö oli sosiaali- ja terveysjohtaja Auvo Kilpeläinen ja hänen siirryttyään toisiin tehtäviin ylilääkäri Markku Oinaala. Lapin sairaanhoitopiirissä yhteyshenkilönä on ollut sairaanhoitopiirin johtaja Jari Jokela. Aalto-yliopiston Sotera instituutti voi kehittää konsepteja, mutta ei suunnitella. Siksi projektia päädyttiin jatkamaan teettämällä kolme diplomityötä, joiden nykyvaiheet ovat raportin lopussa liitteenä. Tekijät haluavat kiittää Rovaniemen kaupungin ja Lapin sairaanhoitopiirin henkilökuntaa miellyttävästä yhteistyöstä ja ratkaisevasta avusta työn aikana. Syyskuussa 2011 Aalto-yliopisto, Arkkitehtuurin laitos, Sotera-instituutti Matti Anttila Hannu Huttunen Reijo Kekäläinen Hennu Kjisik Erkki Vauramo 2

3 1 Tausta 1.1 Väestö Tilastokeskuksen väestöennuste (9/2009) vuosille on taulukossa 1. Taulukkoon on lisäksi laskettu yli 75-vuotiaiden kasvukerroin, veronmaksukyky ja resurssi suhteutettuna yli 75-vuotiaiden määrään. Veronmaksukyvyn muutos on karkeasti arvioitu olettamalla, että yli 65-vuotias eläkkeellä oleva väestö maksaa vain puolet aikuisväestön maksamasta verosta. Kun veronmaksukyvyn muutos jaetaan yli 75 -vuotiaiden määrällä, saadaan resurssi yhtä vanhusta kohti. Väestön ikärakenne vanhenee. Vanheneminen aiheuttaa sekä veronmaksukyvyn laskemista että lisääntyvää palvelutarvetta, kuten seuraavasta taulukosta näkyy. Veronmaksukyvyn muutos merkitsee sitä, että koko sosiaali- ja terveyssektorin on varauduttava pelkästään ikärakenteen muutoksen vuoksi 5-vuosittain vuoteen 2025 asti noin 2 % tehostumistarpeeseen. Taulukko 1. Lapin sairaanhoitopiirin ja Rovaniemen kaupungin väestöennusteet vuosille Väestöennuste 2009 iän ja sukupuolen mukaan alueittain Lapin SHP - Lapplands SVD kerroin 1 1,10 1,36 1,59 1,79 1, väestöstä 3 % väestöstä 1 % Rovaniemi kerroin 1 1,12 1,42 1,71 1,99 2, väestöstä 3 % väestöstä 1 % Väestöennuste näin tarkasteltuna merkitsee Rovaniemellä vanhusmäärän muuta sairaanhoitopiiriä nopeampaa kasvua. 3

4 Jos ajattelemme, että Ikähoiva-työryhmä (STM, 2010:28, s. 24) on todennut terveyskeskussairaalan tarpeen koskevan vain 1 % yli 75-vuotiaiden määrästä, merkitsee tämä noin 50 paikkaa Rovaniemellä. Paikkoja on 197. Suuri luku selittyy osin sillä, että kaupungista puuttuvat vanhainkotipaikat. 1.2 Lapin sairaanhoitopiiri Lapin sairaanhoitopiirin väestöpohja on vähän alle henkilöä ja se muodostuu 15 kunnan kuntayhtymästä. Sairaanhoitopiirissä on työntekijöitä ja sairaansijoja 383. Lapin sairaanhoitopiiri tuottaa palveluita Lapin keskussairaalassa sekä nuorisopsykiatrian poliklinikka ja osasto Lähteessä. Lapin Päihdeklinikka toimii Totonvaarassa sekä aikuispsykiatrian klinikka Muurolan sairaalassa. Sairaanhoitopiirin pinta-ala on ylivoimaisesti maamme suurin km 2, koko maan pinta-alasta 28,3 %, ja pitkät etäisyydet Lapin keskussairaalaan (Utsjoelta 450 km) sekä matala väestöntiheys yhdistettynä sosiaalisiin ja kulttuurillisiin erityispiirteisiin asettavat omat reunaehdot sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiselle. Lapin sairaanhoitopiirin ja alueen kuntien sosiaali-, kehitysvamma- ja terveyspalvelut ovat erillisiä organisaatioita. Uusi integroitu organisaatio tarjoaisi paremmat mahdollisuudet kehittää alueelle toimiva malli. Lapin sairaanhoitopiiri kuuluu Oulun yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueeseen. Rovaniemeltä on Ouluun matkaa 224 km maanteitse. Ympärivuorokautista päivystystä on Lapin keskussairaalan lisäksi Kemijärven sairaala Lapponiassa sekä Ivalon (Inari) ja Sodankylän terveyskeskuksissa. Kittilän, Kolarin ja Muonion terveyskeskusten välillä toimii vuoropäivystysalue. Pellon kunta on järjestänyt yö- ja viikonloppupäivystyksen yhdessä Övertorneån kanssa. Katso kuva 1. Perusterveydenhuollon sairaansijoja Lapin sairaanhoitopiirin alueella on vuodeosastoja seuraavissa kunnissa: Ivalossa 38 ss, Kemijärvellä 88 ss, Kittilässä 32 ss, Kolarissa 33 ss, Muoniossa 20 ss, Posiolla 39 ss, Ranualla 32 ss, Pelkosenniemellä 25 ss, Sallassa 34 ss, Sodankylässä 40 ss, Utsjoella 14 ss, sekä Rovaniemellä Sairaalakadun ja Pulkamontien yksiköissä yhteensä 197 sairaansijaa. Rovaniemi on sairaanhoitopiirin keskus. Sen asukasluku on yli puolet koko piirin asukasluvusta. Kaupungilla on myös vahva oma terveydenhuolto. Terveydenhuoltolaki edellyttää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lisääntyvää yhteistyötä. Kuntauudistuskeskustelussa on esiintynyt myös isäntäkuntavaihtoehto. Kaikki tämä viittaa siihen, että keskussairaala ja Rovaniemen terveyskeskus muodostavat lähitulevaisuudessa koko Lappia palvelevan toiminnallisen kokonaisuuden. Tämä on seuraavan tarkastelun lähtökohta. 4

5 1.3 Rovaniemen terveyskeskus Rovaniemen terveyskeskus sijaitsee joen varrella erittäin edustavassa paikassa. Rakennus on lähivuosina peruskorjattava. Pitkäaikaissairaiden hoito vuodeosastolla tulee tulevaisuudessa radikaalisti vähenemään tai loppumaan. Tämä merkitsee toimintojen uudelleenjärjestelyä, korjauksen ajaksi väistötilojen hankintaa ja vaihtoehtoisesti väestötilojen asemasta pysyvää uudelleen järjestelyä. Lähtökohdat Rovaniemellä kuten koko maassa ovat seuraavat: Ikärakenteen muutos ja verokertymän vähentyminen edellyttävät toiminnan tehostamista, sitä on vaikea toteuttaa nykyisissä tiloissa. Laitostavan vanhushoidon purkaminen (kuten muuallakin Suomessa). Sairaalan on pidettävä kilpailukyky yllä tilanteessa, jossa potilas liikkuu vapaasti. Henkilöstön saatavuus edellyttää hyvää työympäristöä, uutta prosessia ja usein rakennuksen korjausta. Lainsäädännön uudistuminen jatkuu. Siksi yleissuunnitelmaa on vaikea tehdä. Tulevaisuudessa on kuitenkin pyrkimys siihen, että vanhukset entistä enemmän itsenäisesti rollaattoriin tukeutuen pyrkisivät elämään ja huolehtimaan omista tarpeistaan. Tämä merkitsee riittävää liikkumista ja palveluja rollaattori-etäisyydellä, joka on noin metriä. Koska nykyinen terveyskeskus sijaitsee virastoalueella ja lisäksi kaikki lähitoiminnat ovat terveyskeskuksesta ylämäkeen, ei tämä sijoituspaikka ole vanhusten kannalta mielekäs. Paikka tulee sulkemaan heidän aktiviteettinsa lähinnä tontille ja sen lähiympäristöön. Vanhojen sairaalarakennusten korjaaminen uudelleen sairaalatarkoitukseen on useissa yhteyksissä nyt myös Suomessa todettu siinä määrin kalliiksi, että on helpompaa rakentaa sairaalatoiminnalle uusia tiloja ja käyttää rakennukset uuteen tarkoitukseen tai purkaa. Viimeisin esimerkki on Puolarmetsän sairaala, joka alun perin suunniteltiin säilytettäväksi Espoon vanhustenkeskustan osana, mutta myöhempi tilanne on osoittanut, että rakentaminen tulee huomattavasti kalliimmaksi kuin uusi rakennus ja näin ollen rakennus puretaan pois ja rakennetaan uudelleen. Rovaniemen kaupungin nykyisen terveyskeskussairaalan huono kunto ja sen edessä oleva peruskorjaus pakottavat miettimään vaihtoehtoisia ratkaisuja, tavoitteena on myös uusia palvelurakenne. 5

6 1.4 Rovaniemen vanhushuolto Nykytilaa kuvaa THL:n potilas- ja asiakaslaskennan taulukko Taulukkoon on merkitty seuraavat rajat punaisella. Useissa Euroopan maissa on rajoitettu vuodeosastolla olo lakisääteisesti 30 vuorokauteen, koska pidempiaikainen oleskelu ahtaassa osastossa huonontaa potilaan kuntoa. Lisäksi EU:n tavoitteena on rajoittaa palvelujärjestelmissä olo korkeintaan kahteen vuoteen. Taulukko 2. Potilas- ja asiakaslaskenta 2010, lukumäärät, Rovaniemi. Kesto vrk jakson alusta TKsair V.koti Tehost Palv.as Yhteensä % , , , , , , , , Yhteensä Palvelumitoituksen tavoitteeksi tai ainakin vertailuarvoksi pitäisi siis ottaa terveyskeskuksen vuodeosastolle rajaksi 30 vuorokautta ja enintään kahden vuoden aika palveluasunnossa. Nämä rajat on merkitty punaisella. Terveyskeskuksen osalta taulukossa 2 on selviä akuuttipotilaita 39 ja lisäksi 24 alle kuukauden ollutta henkilöä. Akuuttipotilaat on suunniteltu hoidettavaksi keskussairaalassa ja pääosa pidempiaikaisista on tarkoitus kuntouttaa palveluasuntokelpoisiksi. Kun THL:n laskennan tuloksia tarkastellaan, nähdään, että 329 potilasta tai asukasta eli 47 % oli näiden rajojen ulkopuolella. 6

7 Taulukko 3. Potilas- ja asiakaslaskenta 2010, hoitopäivät, Rovaniemi. Kesto TK-sair V.koti Tehost Palv.as Yhteensä % , , , , , , , , ,2 Yhteensä Kustannukset yhteensä M 16,9 37,9 14,0 68,7 Jos punaisella merkitään vastaavasti hoitopäivät, nähdään, että hoitopäivistä 87 % on punaisella alueella. Tuntemalla hoitopäivine määrä ja ja käyttämällä maan hoitopäivien keskihintaa, voidaan likimain arvioida keskeneräisen hoidonkokonaiskustannus. Laskentahetkellä keskeneräisen hoidon arvo oli noin 68, 7 M. Kustannuksista pääosa 59,5 M oli kertynyt punaiselta alueelta. 1.5 Kuntoutuksen asemaa on parannettava Kuntouttava lähisairaala tulee olemaan Euroopassa vanhustenhuollon perusta. Osasta erikoissairaanhoitoa ja osasta terveyskeskussairaaloita kehittyy uusi Community Hospital -tyyppinen sairaala, joka keskittyy geriatriaan, kuntoutukseen, kroonisten tautitilojen kriisien hoitamiseen kuten esimerkiksi valmiiksi diagnostisoidut sydäntaudit, eräät syöpätaudit, artroosit, osteoporoosi, diabetes, liikalihavuus. Yksikössä on kuntoutuksen, fysiatrian, geriatrian, kardiologian ja psykogeriatrian erikoisaloja. Siellä voi olla myös elektiivistä kirurgiaa kuten ortopediaa tai päiväkirurgiaa. Tämän sairaalan tehtävänä on hoitaa valmiiksi diagnostisoitujen vanhusten kriisitilanteita. Sairaala on tässä mielessä päivystävä, joskaan sillä ei ole päivystysvastaanottoa. Useimmat hoitojaksot ovat kuitenkin etukäteen suunniteltuja. Göteborgin kaupunki totesi vuonna 2008, että kaupungin veroäyriä on nostettava % ikärakenteen vanhenemisen vuoksi. Tätä ei pidetty mahdollisena ja siksi lähdettiin käymään läpi vanhustenhuoltoa. Havaittiin, että vanhus pelkäsi kotiin palaamista ja tottui nopeasti palveluihin. Samalla todettiin, että systemaattinen kuntoutus puuttui. Kuntoutusta oli kyllä, mutta se oli yleistä eikä vanhuksen spesifiseen ongelmaan kohdistuvaa määrätietoista toimintaa. 7

8 Kuva 1. Göteborgin kuntoutussairaalassa ei ole pakkomakuuta. Göteborgin kaupunginhallitus päätti ryhtyä nopeisiin toimiin seuraavasti. Vanhukset siirretään akuutin kriisin jälkeen kuntoutussairaalaan, jossa kuntoutusjakso on 7-30vuorokautta. Kuntoutus on sekä fyysistä että psyykkistä. Rinnan kuntoutuksen kanssa korjataan asunnon puutteet ja varustetaan asunto sopivalla tekniikalla. Lisäksi päätetään kotiin annettavan avun määrästä. Vanhukselle annetaan apua kotiin keskimäärin 5 tuntia viikossa. Nykytilanteelle olennaista on, että kuntoutuksen sanotaan olevan joka paikassa ja kaikkien vastuulla. Käytännössä se ei ole kenenkään vastuulla. Keskitetyn kuntoutuksen ja lähisairaalan tehtävänä on tuottaa sairaanhoitopiirille kuntoutus ja vastata sen laadusta. Arviot sairaalan tarpeesta ovat suuruusluokkaa noin yksi sairaansija asukasta kohti. Sairaala on helposti muokattavissa olemassa olevista aluesairaaloista ja terveyskeskussairaaloista. Kokemukset Göteborgin mallista ovat osoittaneet, että 80 % henkilöistä, jotka aikaisemmin sijoittuvat palveluasuntoihin, palaavat tuettuna kotiin noin 2-3 vuodeksi. Loppuvaiheen hoitojaksot palveluasunnoissa ovat vain muutamia kuukausia. Järjestelmä toimii niin hyvin, että palveluasuntoja on jouduttu tarpeettomina sulkemaan. Kuntoutuksen kokonaiskoordinointi Lapin sairaanhoitopiirissä on kesken. Arvioitavana on viedäänkö kuntoutuspalvelut kotiin ja kotikuntaan vai järjestetäänkö kuntoutus keskitetysti Rovaniemelle. 2 Rovaniemen uusi toimintamalli 2.1 Rovaniemen kaupungin omat suunnitelmat Rovaniemellä on ryhdytty aktiivisesti tutkimaan nykyisen terveyskeskusrakennuksen käyttöä uuteen tarkoitukseen. Terveyskeskukselle ja vuodeosastotoiminnalle tarvitaan 8

9 uudet tilat. Siksi on tutkittava, miten asemakaavasta löydetään ne alueet, jonne voitaisiin saada sijoitettua terveyskeskus ja siihen liittyen vanhusten palveluasunto. Samassa yhteydessä on ratkaistava kuntoutuksen ongelmat. Rovaniemen kaupungin ajatus on seuraava: 1. Tarvittava laitoshoito tuotetaan keskussairaalassa. 2. Kuntoutus tuotetaan Sotainvalidien veljeskodissa ja Invalidiliiton kuntoutuslaitoksessa. 3. Avovastaanotot keskitetään keskustassa uusiin tiloihin. 4. Palveluasumista ja tuettua asumista lisätään. Rovaniemen terveyskeskuksen uudet tilat Kuntoutus 2 km. Kuva 2. Rovaniemen terveyskeskus sijoittuu uusiin sijainteihin 9

10 2.2 Avohoito Linja-autoaseman toiminnot siirtyvät Matkakeskuksen rakentamisen myötä aseman yhteyteen. Näin ollen koko alue vapautuu. Vanha linja-autoasema on korkeatasoisena arkkitehtuurisena rakennuksena suojeltu. Linja-autoaseman muuntamista palvelurakennukseksi (esim. terveysaseman osa) kannattaa tutkia. Tontille voidaan sijoittaa merkittävästi lisärakentamista lisää. Sijainniltaan joukkoliikenteen keskittymän yhteydessä alue on luonteeltaan looginen terveyskeskuksen paikka. Terveyskeskussairaalan vastaanottotoiminnat voitaisiin sijoittaa linja-auton läheisyydessä olevalle tontille. Tontille siirtyy seitsemän työryhmää, joissa kussakin on noin kymmenen henkeä, yhteensä 70 henkeä. Lisäksi siirtyy muita toimintoja noin 20 hengen verran. Yhteensä siirtyviä on 90 henkeä. Keskimäärin työntekijää kohti tarvitaan m 2. Rakennettavan rakennuksen pinta-ala on siis noin m 2. Rakennus sijoittuu siten, että nykyisestä linja-autoasemasta käytetään noin m 2 ja sen läheisyyteen rakennetaan uusi rakennus kooltaan noin m 2. Keskimääräinen hinta on noin euroa/m 2. Projektin kokonaishinta on noin 6 miljoonaa euroa. 2.3 Vuodeosastot Seuraavassa on lähdetty siitä ajatuksesta, että nykyisen terveyskeskuksen toiminnat sijoitetaan väestötilojen asemasta pysyvästi uusiin tiloihin ja terveyskeskuksen alueen käyttötarkoitus muutetaan ja rakennus korjataan uuteen tarkoitukseen lähinnä asumiseen. Nykyisessä terveyskeskussairaalassa on kaksi noin 30 hengen vuodeosastoa, yhteensä 60 sairaansijaa. Nykyiset vuodeosastot ovat siinä määrin ahtaat, ettei niissä vanhus voi ylläpitää kuntoaan. Päivähuoneet ovat varastokäytössä ja pienet. Seurauksena on, että vanhus on pakkomakuutilanteessa. Jos kuntoutusta annetaan puolesta tunnista tuntiin päivässä ja muun ajan potilas joutuu makaamaan sängyssä, ei kuntoutus ole riittävä kumoamaan vuoteessa makuun aiheuttaman lihaskadon. Terveyskeskuksen akuuttipotilaat on tarkoitus hoitaa keskussairaalassa osana Lapin keskussairaalan toimintaa. Kuntoutuksen rooli kasvaa. Osa vanhuksista, jotka nyt ovat vuodeosastoilla, hoidetaan tuettuna asunnoissa tai palveluasunnoissa. 10

11 Vuodeosaston vaikeasti sairaat potilaat on tarkoitus sijoittaa sotainvalidien veljeskotiin siellä olevan kapasiteetin vapautuessa. Sijoittumisvaihtoehtoja tarkasteltiin ja tehtiin seuraavat havainnot. Häly Hälytyskeskuksen tontti sijaitsee lähellä keskustaa. Kortteli rajoittuu asuntoalueeseen. Saman korttelin toisella puolella on kivijalkakauppoja. Nämä eivät kuitenkaan edusta esimerkiksi päivittäistavaroita tai kahvilaa. Tontin rakennusoikeus on vapaata tilaa noin km 2. Rakennusoikeutta voidaan lisätä. Alakerrassa on hälytyskeskus, joka siirtyy muualle. Näin ollen kellarikerroksen tilat ovat käytettävissä esimerkiksi uima-allas- tai jumppasalitoimintaan. Tontille sopii kivijalkakauppatoimintaa. Toiminnan on oltava ehkä enemmän palveluluontoista tai erikoiskauppaa. Saman korttelin toisella puolella oleva liiketoiminta ulottuu osittain välikadulle ja sen aktivointi on mahdollista. Tontti sopii vanhusten palvelutaloksi, mutta terveyskeskuksen toimintaan se on ahdas lähinnä pysäköintitilojen puutteen vuoksi. Linja-autoaseman tontti Linja-autoaseman toiminnot siirtyvät Matkakeskuksen rakentamisen myötä aseman yhteyteen. Näin ollen koko alue vapautuu. Vanha linja-autoasema on korkeana arkkitehtuurisena rakennuksena suojeltu. Tontille voidaan rakentaa lisää. Se on luonteeltaan looginen terveyskeskuksen vastaanottojen paikka. Tontti ei sovi vanhusten palveluasumiseen. Stadionin vieressä oleva tontti Tontti on mahdollinen, mutta ympäristö kehittymätön. Ainonkatu Tontti on kauppakadun päässä, mutta kauempana asustuksesta. Etäisyys keskustan palveluihin tekee tontin mahdolliseksi vanhusten palveluasuntoina. 2.4 Hälykeskuksen uusiokäyttö Edellä olevin perusteluin päädyttiin tutkimaan ns. Hälykeskuksen tonttia tavoitteena ottaa tontti vanhusten palveluasumisen käyttöön ja rakentaa siihen monipuolinen palvelukeskus myös kaikille lähikorttelien asukkaille. 11

12 Yksikön tulisi toimia samalla keskustakortteleiden olohuoneena tarjoten edellytyksiä monipuoliseen kansalaistoimintaan. Hälykeskuksen konseptina voisi olla vanhusten asumista joko omistus- tai vuokra-asuntopohjalla. Sen lisäksi sen liikekerrokseen voisi ajatella seuraavia toimintoja: Ruokapalvelu, joka toimii pitopalveluna, valmistaa ruokaa kotiin vietäväksi ja huolehtii joistakin vanhusten ateriavienneistä tai lämpimistä aterioista ruokasalityyppisesti. Erilaisten yhdistysten kokoontumistiloina kyseeseen tulisivat varsinaiset senioriyhdistykset, Punainen Risti, Marttaliitto jne. Tätä varten tarvitaan kokoontumistilat ja kahvi- ym. palvelut. Korttelissa voisi toimia vanhusten palveluihin erikoistuneita liikkeitä, kuten vaatetusliikkeitä, kotipalveluja ja laitekorjausta tarjoava yksikkö, pikku remontteja tekevät ammattimiehet jne. Tehtävä on sikäli mielenkiintoinen, että siihen liittyy noin m 2 maanalainen tila, jonka käyttö harrastustoimintaan, nuoriso-orkesterin harjoitustilana, kuoroharjoitteluun tai kuntoutustoimintaan uimahallina, muodostaa pikantin suunnitteluelementin. 3 Lapin keskussairaala ja laajentumistarpeet 3.1 Keskussairaala ikääntyy Sairaalan toimenpidekerros on mitoitettu 1970-luvun lopun ajattelun mukaan. Kuluneen 30 vuoden aikana tekninen kehitys on ollut valtava. Sairaalaa on laajennettu lisärakennuksella. Sairaalarakennus vaatii korjaustoimenpiteitä ja uudelleenajattelua. Keskeiset ongelmat ovat seuraavat: Päivystysalue on alimitoitettu ja epäselvä. Vuodeosastot on mitoitetut 1970 ajattelumallilla.. Logistiikka ei toimi hyvin, liikennejärjestelyt sekavat. Keskusaula puuttuu, liikenne kulkee osastojen läpi. Pysäköinnin riittämättömyys on tiedostettu Tukipalvelut tarvitsevat uutta tekniikkaa ja uutta tilaa Osa rakennuksesta on teknisen elinkaaren päässä. Korjaus- ja laajentamisrakentamisen yleissuunnitelma (Master-plan) puuttuu Sairaalan ensimmäinen kerros on edelleen erittäin ahdas. Keskikäytävälle hissien eteen tulevat yhtäältä päivystyspotilaat, toisaalta vuodeosaston potilaat röntgeniin mennessä ja kaikki leikkauspotilaat. Tämä järjestelmä vaatii toimivuuden parantamista. Ratkaisua on tutkittu lähinnä hakemalla tilaa uudelle päivystysalueelle sairaalan pääsisäänkäynnin vasemmalta puolelta. Tällöin vapautuu tilaa muitten ahtaiden toimintojen järjestelyyn ensimmäisessä kerroksessa. 12

13 3.2 Psykiatria Selvitysten jälkeen Lapin sairaanhoitopiiri on tehnyt periaatepäätöksen siitä, että Muurolan sairaalan psykiatrinen toiminta siirretään keskussairaalan yhteyteen. Tavoitteena on, että nykyisen rakennuksen keskiosasta tai muusta sopivasta kohdasta avataan yhteys uudelle psykiatrian osastolle, joka sijoitetaan keskussairaalan ja Invalidien kuntoutuskeskuksen väliin. Kyseessä on noin m 2 rakennus, jonka kustannusarvio on noin euroa/m 2, yhteensä noin 20 miljoonaa euroa. 3.3 Rovaniemen terveyskeskuksen toimintojen tulo Keskussairaalalla on tiedossa Rovaniemen kaupungin ajatukset yhdistää akuutti vuodeosastohoito, noin 40 ss ja kuntoutusyksikön tarve noin 24 ss keskussairaalan toimintaan ja keskittää mahdollisesti perusterveydenhuollon päiväaikainen päivystys keskussairaalan päivystykseen. 3.4 Varautuminen uuteen väestöpohjaan Kuntauudistus tulee todennäköisesti muuttamaan sairaanhoitopiirien rajoja. On oletettavissa, että Lapin keskussairaala säilyy, ja sille annetaan lisää vastuuta. Väestöpohja voi kasvaa noin asukkaalla, mikäli siihen liitetään osia Länsipohjan ja Kainuun sairaanhoitopiireistä. Mahdollinen väestöpohjan laajennus esimerkiksi asukkaalla merkitsee noin 25 % kasvua. Kaavamaisesti laskien tämä merkitsee 2 ss/1 000 asukasta ja noin m 2 /ss eli noin m 2 lisärakentamistarvetta. Tarve realisoituu sairaanhoitopiirin realisoituessa. Edellä kuvattu kehitys lisää paineita lääkinnällisiin tukipalveluihin. Etenkin kuvantamisen suhteen on laajennuspaineita. Merkitseekö tämä koko yksikön sijoitusta uuteen paikkaan vai löytyykö ratkaisu löytämällä lisää tilaa nykyisen alueen yhteydestä, jää nähtäväksi. 3.5 Tukipalvelut Tukipalvelut, kuten varastot ja apteekki, vaativat omia lisätilaratkaisuja. Syynä on mm. uudet tekniset vaatimukset lääkkeiden käsittelyssä. Näistä on sairaalassa valmistunut erillinen ohjelma. 4 Uusi innovatiivinen malli: kolme sairaalaa ja lähipalveluverkko Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset -projektissa on mietitty keskitettyjen ja lähipalvelujen rakennetta. Tässä innoittajana on ollut 13

14 Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri ja siellä kehitetty lastensairaalan uusi malli. Seuraava rakenne on syntynyt tässä projektissa lähinnä Keski-Suomen sairaanhoitopiirin ja Eksoten kanssa käytyjen keskustelujen pohjalta. Se edellyttää palvelujen jakautumista keskitettyihin palveluihin ja lähipalveluihin. Rakenteen suuri etu on se, että malli uudistaa palvelut, mutta on kuntarakenteesta riippumaton. Toimintaan keskittyvä suunnittelu on myös rahoitusmallista riippumaton. Lähtökohtana ovat sairaat ihmiset ja heidän palvelutarpeensa. Alueen palveluiden suunnittelu tehdään tietenkin aina paikallisesti. Projektin keskeinen innovaatio on uusi nelitasoinen palvelurakenne, jossa palvelut pystytään jakamaan neljään kokonaisuuteen seuraavasti: raskaasti rakennettu 24h/7d ydinsairaala (kuuma sairaala), elektiivinen sairaala, kuntoutussairaala ja lähipalveluverkko. Tämä on esitetty kuvassa 3. Kuva 3. Uusi alueellisten palvelujen tuotantoverkko: kriisien keskitys ja pysyvän hoitosuhteen hajautettu tuotanto. Tämä rakenne on hallinnollisesta rakenteesta riippumaton. Nykyisten organisaatioiden sisällä voidaan sopia uudesta toiminnan sisällöstä. Keskussairaala voidaan omin päätöksin jäsentää kahteen osaan: 24/7 ja elektiiviseen sairaalaan. Sairaalaan voidaan luoda osaamiskeskusjärjestelmä ja siihen liittyvän palveluverkon alueellistaminen. Aluesairaaloista tai isommista terveyskeskuksista voidaan kehittää kuntouttava lähisairaala. Lähipalveluita kunnat voivat kehittää vapaasti omin päätöksin.. 14

15 Kolme sairaalaa ja lähipalvelut 1. Päivystävä ydinsairaala Päivystys 24/7 Tehot Leikkaus Kuvantaminen 2. Elektiivinen sairaala Sisätaudit Kirurgia Neurologia muut erikoisalat Lääketieteelliset osaamiskeskukset Diagnostiikka Toimenpide Tukipalvelut Tulehdukset Vatsan alue Syöpätaudit Neurokeskus Sydänkeskus Lastentaudit jne. 3. Kuntoutussairaala Kuntoutus Kotisairaala Kriisinhallinta 4. Lähipalvelut Avopalvelut Perhepalvelut Työterveys Vammaisten palvelut Päihdepalvelut Vanhusten palvelut Opiskelijoiden th jne. Kuva 4. Keskussairaala on alueen palveluverkon keskiössä. 4.1 Päivystävä ydinsairaala Ydinsairaala käsittää päivystysalueen, teho-osastot, leikkaussalit ja kuvantamisdiagnostiikan. Tämä yksikkö toimii 24 tuntia päivässä, seitsemänä päivänä viikossa. Nämä muodostavat noin kolmanneksen kaikista tiloista. Nopea kategoria sisältää akuuttisairaalan kriittisen vaiheen toiminnat. Siihen kuuluvat päivystyksen tarkkailuosaston hoitopaikat, tehohoitopaikat ja kriittisen potilaan osasto. Akuuttipotilaiden osuus kaikista sairaalapotilaista on viimeisen 15 vuoden aikana kasvanut merkittävästi. Tulevaisuudessa oletetaan, että 70 % kaikista tapauksista on akuuttipotilaita ja 30 % potilaista suunniteltuja. Tällä tulee olemaan ratkaiseva vaikutus sairaalarakennuksen suunnitteluun ja sisäiseen logistiikkaan. Päivystysratkaisun merkitys sairaalan logistiikalle on keskeinen. Päivystysosaston suunnittelu toimivaksi tulee muuttamaan monen sairaalarakennuksen kokonaislogistiikkaa korjaus- ja täydentämisrakentamisen yhteydessä. Erityisesti sairaaloiden korjausrakentamiselle ratkaisu tulee asettamaan haasteita. 4.2 Elektiivinen sairaala Elektiiviset hoitopaikat ovat erikoisalattomia, mutta hoitotyössä tietyillä osastoilla on erikoistuneita tiimejä. Nykyisen käsityksen mukaan 80% hoitotyöstä on yleistä, ja 20% osaamisesta liittyy erikoisalaan. Erikoistuneiden 15

16 tiimien olemassaolo on välttämätöntä, koska on osoittautunut, että näillä pystytään parantamaan prosessia ja hoidon laatua. Vuodeosastot on perinteisesti jaettu erikoisalojen mukaan. Tämä kehitys on nyt tullut tiensä päähän. Taustalla on kaksi tekijää. Yhtäältä erikoisalakohtaiset vuodeosastot ovat epätasaisesti kuormitettuja ja siten kalliita ja toisaalta kaikilla erikoisaloilla ei ole enää kovin suurta intoa ottaa vastuulleen vuodeosastolla olevia potilaita. Potilaan ongelmat vuodeosastolla liittyvät tavallisesti sydämeen, keuhkoihin tai munuaisiin siis sisätauti- tai yleislääkärin toimialueeseen liittyviin ongelmiin. Kirurgian erikoisalat, korvat ja silmät, ovat luonnollisesti enemmän kiinnostuneita omasta erikoisalastaan, joka yleensä vaatii lääkärin täyden työpanoksen. Näin ollen heidän työskentelynsä vuodeosastolla keskeisten elintoimintojen valvojana on vaikeaa. Tämän ovat erikoisalat itse todenneet Perusterveydenhoito ja erikoissairaanhoito integroituvat Pääprojektin kaikissa kolmessa sairaanhoitopiirissä on tarkoituksena järjestää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken toimivampi yhteys. Eksoten alueella Lappeenrannan terveyskeskuksen avosairaanhoidon vastaanottotoiminta olisi halukas tulemaan keskussairaalan tiloihin. Keski-Suomessa Jyväskylän perusterveydenhuolto pyrkii syvälliseen integraatioon erikoissairaanhoidon kanssa. Rovaniemellä osa perusterveydenhuollon toiminnoista pyritään tuottamaan Lapin sairaanhoitopiirin tontille rakennettavassa tilassa, mutta vastaanottotoiminnalle haetaan paikkaa keskustassa lähinnä linjaautoaseman alueella. Kun terveydenhuoltoa suunnitellaan, suunnittelun täytyy olla alueellinen. Meillä ei ole enää varaa pitää päällekkäistä kapasiteettia ja alueen sisäistä kilpailua. Tällä hetkellä on kuitenkin jo selvää, että terveyskeskusjärjestelmä tulee keskittymään. Pienin itsenäinen yksikkö voinee olla noin asukkaan väestöpohjalla. Tätä pienemmät yksiköt joutuvat joka tapauksessa turvautumaan muualta saataviin lisäpalveluihin. On olemassa useita mahdollisuuksia miten erikoissairaanhoito ja perushoito integroituvat: 1. Perusterveydenhuolto tulee erikoissairaanhoidon kanssa samoihin tiloihin itsenäisenä (Kotka). 2. Perusterveydenhuolto tulee osaksi erikoissairaanhoidon osaamiskeskustoimintaa. 3. Erikoissairaanhoito integroituu perusterveydenhuollon rakennukseen kaupunginsairaalaksi (Kouvola). 4. Erikoissairaanhoito konsultoi lähipalveluja (tavallinen malli). 5. Erikoissairaanhoito ottaa suoran vastuun osasta potilasryhmiä (Varsinais- Suomen uusi malli). 16

17 Uusi luonnollinen organisaatio? Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteispotilaat Lapsiperheet Opiskelijat Vammaiset Työterveyshuolto Päihdepotilaat Vanhukset Kuolevat potilaat Päivystys 24h/7d Tk-24 h/7d Kuntoutus Chronic Disease Management Kotipalvelut Kriisinhallinta Terveydenhuollon muut yksiköt Kuva 5. Järjestelmä voitaisiin organisoida tehokkaammaksi. Alustavissa keskusteluissa on nähty terveyskeskuksen toiminta alueella itsenäisenä yksikkönä ja mahdollisesti omana talonaan. Suurempi kustannusten säästö on saavutettavissa, mikäli palvelut integroidaan yhdeksi toiminnalliseksi kokonaisuudeksi. 4.4 Avohoitokeskus Terveyskeskus etenkin suurissa kaupungeissa on jo erikoistunut ongelmakeskeisesti. Kun vastaavilla tautiryhmillä on erikoissairaanhoidossa jo omat rinnakkaiset tiimit, yhdistetäänkö toiminta, ja jos näin tehdään, mikä on sitten perushoitoa? Tietotekniikan tulo sairaalaan kaikkialle saavutettavaksi merkitsee uudistusta toimintatavoissa. Lääkäri voin hoitaa potilasta paikasta riippumatta, koska päätteelle saadaan potilaan tiedot päätteen sijainnista riippumatta. 17

18 Avohoidossa on päällekkäisyyttä Suuret kansansairaudet Sydän ja verekiertoelimet Diabetes Tuki- ja liikuntaelinvaivat Psyyken sairaudet Aivoverenkiertohäiriöt Krooniset keuhkosairaudet Reuma- ja sidekudossairaude Syöpäsairaudet Merkittävät sairausryhmät Infektiot Vammat ja myrkytykset Mahavaivat Suun terveydenhoito Ihosairaudet Korva-, nenä- ja kurkkutaudit Gynekologiset sairaudet Urologiset sairaudet Dementia Silmäsairaudet Muut neurologiset sairaudet Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteispotilaat Lapsiperheet Opiskelijat Vammaiset Työterveyshuolto Päihdepotilaat Vanhukset Kuolevat potilaat Kuva 6. Avohoitojärjestelmässä on havaittavissa päällekkäisyyksiä. (Jarmo Koski, Jyväskylä) Vastaava prosessi vietynä sairaalan avohoitoyksikköön merkitsee sitä, että potilas tulee vastaanottohuoneeseen ja jää sinne. Potilaan sisäänotosta huolehtii vastaanottoapulainen, sinne tulee sairaanhoitaja ja lääkäri, siellä tehdään mahdollisesti pienet toimenpiteet ja lopuksi vastaanottoapulainen sopii jatkokäyntien ajat. Tämä merkitsee sitä, että lääkäreiden ja sairaanhoitajien varsinainen työtila on maisemakonttorityyppisesti ratkaistu alue, jossa on tietokonepohjaisia työpisteitä. Tyypillistä tälle järjestelmälle on, että se ei tunne erikoisaloja tai lääkäreiden omia huoneita. Lääkärit tekevät työnsä uudella tavalla, ja hoitotiimi tapaa toisensa takakäytävällä. Lääkäreiden kansliat on sijoitettu joko siten, että henkilökohtaisia kanslioita ei ole tai siten, että kullakin lääkärillä on oma työpaikkansa. Luultavasti jälkimmäinen työtapa on parempi. Kansliat on sijoitettu joko leveässä rakennusrungossa vastaanottoyksikön kanssa samaan tasoon tai kapeammassa rungossa kerrosta ylemmäksi. Käytännössä tämä merkitsee hoitohenkilökunnan keskittämistä päiväsairaalaan ja erikoisalakohtaisten hoitotoimenpiteiden siirtämistä yhtenäiseen, sille varattuun tilaan. Tässä poliklinikassa pystytään erottamaan myös hoitokeskus, jossa potilaat saavat lääkitystä, huonokuntoisia valvotaan, ja jossa otetaan ekg:t tai muut yksinkertaiset näytteet ilman erityistä ajanvarausta. Tietotekniikan mahdollistama potilaskeskeisyyden periaate on muuttamassa vastaanottoyksikköjen rakennetta. Aikaisemmin potilas tuotiin lääkärin huoneeseen, tämä vaati päivystysyksikössä paarilla olevan potilaan sisääntuontimahdollisuutta. Uudessa järjestelmässä potilaat ovat 18

19 vastaanottotilassa ja hoitohenkilökunta tekee hoitoprosessin vaatimat toimenpiteet siirtämättä potilasta. Toiminnoilla on tarvittaessa oma erikoisalaorientoitunut alue. 4.5 Kuntouttava lähisairaala Taudin kroonisen vaiheen hallinta edellyttää uutta järjestelyä.. Jäljellä oleva lähisairaala vaatii uuden konseptin. Ajatuksena on uudistaa hoitoprosessia siten, että akuutin vaiheen jälkeen potilas menee joko kotiin tai kuntoutussairaalan, jona toimii lähisairaala. Lähisairaala muodostetaan olemassa olevista resursseista seuraavan kaavion mukaisella tavalla. Terveyskeskusten osalta paikkamäärä pienennetään noudattamaan Ikäihmisten laatusuosituksen mitoitusta. Alueellisesti koordinoitu kuntoutus - tärkein laitosjaksojen lyhentäjä 7 30 vrk Hoiva-osasto perushoiva Hoito arviointi kuntoutus sijoitus Palveluasunto Koti Toimivassa järjestelmässä kuntoutus alkaa heti akuutin hoidon jälkeen ja lopullinen sijoitus tehdään kuntoutusjakson tulosten perusteella Nykyinen järjestelmä sijoittaa (pysyvästi) laitokseen ENNEN kuntoutusta Todennäköisesti suurin osa voitaisiin kuntouttaa kotona tuettuna selviytyviksi (esim. Göteborgissa 80 %) Kuka haluaisi kohdalleen vuosien laitosjaksoa? Kuva 7. Kuntoutuksen uusi toimintamalli. Keskussairaalan yhteydessä oleva kroonisen vaiheen osaamiskeskus muodostetaan hoitamaan taudin kroonista vaihetta. Tähän ryhmään liittyy pitkäaikainen psykiatria, vaikeat kuntoutustapaukset, kroonista tautia sairastavien henkilöiden äkilliset kriisit sekä kuntoutuksen jälkeinen sijoitus mahdollisesti pysyvään uuteen hoitopaikkaan ja siihen liittyvä arviointityö. Kroonisen vaiheen hoidon tulee olla lähihoitoa, jolloin siihen liittyy osastoja sekä keskussairaalassa että lähipalveluina terveyskeskuksissa. Lähisairaala tulee keskittymään taudin krooniseen vaiheeseen, kuntoutukseen ja kunnon ylläpitoon sekä valmiiksi diagnostisoitujen potilaiden kriisien hoitamiseen. Käsitteen sisältö vaatii vielä täsmennystä. Kuntoutusyksikkö on 19

20 sinänsä mieluummin osaamiskeskus kuin sairaala. Hyvin toimivia kuntoutusyksiköitä on terveyskeskuksissa. 5 Lapin keskussairaalan uusi rakenne 5.1 Yhteenveto tarpeesta Seuraavat tarpeet ovat olleet esillä, mutta selvää ohjelmaa ei ole tehty. Sairaalan oma laajeneminen Logistiikka, keskusvarasto ja apteekki, O-kerroksen väljentäminen ja uudelleen sijoittaminen ja päivystyksen uusi tila ja tarkkailuosasto yhteensä noin m 2 Psykiatrian uudet tilat yhteensä noin m 2 Terveyskeskuksen tulo Uusi 50-paikkainen vuodeosasto noin m 2 Väestöpohjan laajeneminen Sairaanhoitopiirin väestöpohja voi muuttua ja aiheuttaa painetta Lapin keskussairaalan toimintaan. Siksi tontin laajentamismahdollisuuksia ei saa käyttää loppuun. 5.2 Uusi ohjelma on edessä Yleensä vaikeassa tilanteessa on mietittävä kaikki ratkaisut. Lapin keskussairaalan uudistaminen osuu ajankohtaan, jossa sairaalat yleensä ovat isojen muutosten edessä. Erikoisalaan perustuva tuotantomalli on perusteellisen uudelleenarvioinnin kohteena. Erikoissairaanhoito ja perusterveydenhoito yhtyvät. Kaikki tämä merkitsee ongelmia, mutta myös uusia mahdollisuuksia. Seuraavassa tulee esille voimakkaasti vaihtoehto, jossa uudisrakennus rakennettaisiin raskaasti ja vanhoihin tiloihin sijoitettaisiin kevyempää toimintaa. Tätä mallia noudattaa esimerkiksi Kymenlaakson keskussairaalan uusi hyvinvointipuistomalli Uusi ydinsairaala Keskussairaaloita on Suomessa toistaiseksi johdettu erikoisalavetoisesti. Kokonaisuuden parempi hallinta on monissa sairaanhoitopiireissä tavoitteena. Eräs mahdollisuus olisi, että sairaala organisoitaisiin ns. kuumaan sairaalaan (ydinsairaalaan), elektiiviseen sairaalaan ja kuntoutussairaalaan. Tämä malli on mahdollinen. Tällöin rakennetaan uusi ydinsairaala ja sijoitetaan vanhaan sairaalaan psykiatria ja terveyskeskuksen 20