TULOSKORTIN (BSC) KÄYTTÖÖNOTTOPROSESSI OULUN YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA

Transkriptio

1 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja Publication Series of the Northern Ostrobothnia Hospital District 3/2006 TULOSKORTIN (BSC) KÄYTTÖÖNOTTOPROSESSI OULUN YLIOPISTOLLISESSA SAIRAALASSA Sari Nevakivi Lapin yliopisto Yhteiskuntatieteiden tiedekunta Hallintotiede Rovaniemi 2006 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri

2 Hallintokeskus PL OYS 2 ISBN (nid.) ISBN (PDF) ISSN Oulun yliopistopaino Oulu 2006

3 POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUJA 3 KUVAILULEHTI PUBLICATION SERIES OF THE NORTHERN OSTROBOTHNIA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun päivämäärä No 3/ Tekijä: Sari Nevakivi Julkaisun laji (ks. kääntöpuoli): Kehittämisprojektin loppuraportti Julkaisun nimi: Tuloskortin (BSC) käyttöönottoprosessi Oulun yliopistollisessa sairaalassa Tiivistelmä: Tämän tutkielman tavoitteena on kuvata Oulun yliopistollisen sairaalan kahden tulosyksikön ja keskushallinnon johtamistehtävissä toimivien henkilöiden kokemuksia Balanced Scorecard käyttöönottoprosessin toteutuksesta osana sairaanhoitopiirin johtamisjärjestelmänuudistamista. Tutkielma on luonteeltaan laadullinen tapaustutkimus, jossa tutkimusaineisto muodostuu 12 haastattelusta. Tutkimusotteena sovelletaan prosessiarviointia, joka tarjoaa välineitä kehittämisprosessien seuraamiseen, ohjaamiseen, ymmärtämiseen ja dokumentointiin. Viitekehyksenä toimii Robert S. Kaplanin ja David P. Nortonin kehittämä Balanced Scorecard malli sekä Jouko Toivasen kehittämä BSC:n käyttöönottoprojektimalli. Terveydenhuollon toimintaympäristössä tapahtuvat muutokset ovat tuoneet uudenlaisia vaateita terveydenhuollon organisaatioiden johtajien ja työntekijöiden toiminnalle sekä uudistumiskyvylle. Taloudellisten ja toiminnallisten muutosten seurauksena johtaminen erikoissairaanhoidossa on käynyt yhä haasteellisemmaksi. Organisaation toimintaa ja onnistumista tuloksellisuutta tulee arvioida ja kehittää useasta eri näkökulmasta. Käyttökelpoinen viitekehys terveydenhuollon kasvavien menojen hallitsemiseen, strategioiden luomiseen, toteuttamiseen ja suunnittelun tehostamiseen on Balanced Scorecard, tasapainotettu mittaristo. Siinä strategisia valintoja ja tuloksellisuutta tarkastellaan useasta näkökulmasta, jotka yhdessä muodostavat tasapainoisen kokonaisuuden. Tutkimustulosten mukaan johdon eri tasojen sitoutuminen tuloskortin käyttöönottoprosessiin on ollut vahvaa Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Organisaation sitouttaminen on tässä vaiheessa edennyt keskijohtoon. Vision ja strategian selkiyttämisessä koettiin olevan vaikeuksia organisaation eri tasoilla. Mittareiden määrittäminen koettiin myös vaikeaksi mm. tulosyksiköiden moninaisen rakenteen takia. Tutkittavissa yksiköissä mittariston sovittaminen organisaation eri osiin on vasta aluillaan samoin raportointikäytännön muuttaminen tuloskorttipohjaiseksi. Johtamisen apuvälineenä mittariston ei ole vielä todettu kovin paljon toimineen. Sen nähdään kuitenkin selkiyttäneen ja jämäköittäneen johtamista ja se on tuonut asioihin moninäkökulmaista tarkastelua. Käyttöönottoprosessin parantamisessa huomiota tulee kiinnittää resurssointiin, vastuutukseen, informoitiin, toimeenpanoon, tiedonhallintajärjestelmään, henkilöstön sitouttamiseen ja koulutuksen sisältöön. Avainsanat (asiasanat): Terveydenhuollon johtaminen, BSC-mittaristo, BSCkäyttöönottoprosessi Kokonaissivumäärä: 98 ISSN: ISBN: Jakaja: Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Tilausosoite: PL 10 Hallintokeskus OYS Kpl-hinta: 15 e

4 4 JULKAISUN LAJI Alueelliset hoito-ohjelmat Kehittämisprojektien loppuraportit Tutkimukset Selvitykset Muut raportit Audiovisuaaliset tuotteet

5 POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUJA 5 DESCRIPTION PAGE PUBLICATION SERIES OF THE NORTHERN OSTROBOTHNIA HOSPITAL DISTRICT Publication date No 3/ Author: Sari Nevakivi Publication class (see next page): Final reports for development projects Publication name: BSC Implementation Process at Oulu University Hospital Summary: The aim of this thesis is to describe the experiences of persons working in administrative positions at two profit centres and in central administration at Oulu University Hospital of the Balanced Scorecard implementation process as part of the reform of the hospital district s management system. The thesis is a qualitative case study, and the material consists of 12 interviews. The study approach involves application of process evaluation, which offers tools for monitoring, guiding, understanding and documenting development processes. The framework of the study is the Balanced Scorecard model developed by Robert S. Kaplan and David B. Norton, and the BSC implementation process model developed by Jouko Toivanen. Changes in the operational environment of health care have brought new kinds of demands on the operation and ability to reform of managers and staff within health care organisations. Specialised health care management has become increasingly challenging as a result of economic and operational changes. The operation and success i.e. results of the organisation must be evaluated and developed from several points of view. Balanced Scorecard is a useful framework for the management of increasing health care expenditure, for creating and implementing strategies and for improving the efficiency of planning. Choices and results are looked at from several points of view, which together make up a balanced whole. According to the results of the study, commitment to the BSC implementation process on the part of different levels of management has been strong at Oulu University Hospital. The commitment process within the organisation has at this point progressed to middle management level. Difficulties were experienced in making the vision and strategy clear at different levels of organisation. Defining indicators was also felt to be difficult, e.g. because of the differing structure of profit centres. At the units under study, applying the Balanced Scorecard to different parts of the organisation is only just beginning; changing report practices so that they are based on Balanced Scorecard is only just getting started as well. The Scorecard has not yet had much impact as a management tool. It is however felt that it has made management practices clearer and more defined, in addition to introducing a multiperspective approach. In attempt to improve the implementation process, attention must be focused on the allocation of resources, responsibility issues, informing, implementation, data management system, staff commitment and the contents of training. Keywords (indexwords): Health care management, Balanced Scorecard, BSC implementation process Number of pages: 98 ISSN: ISBN: Delivery: Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Order address: PL 10 Hallintokeskus OYS Price: 15 e

6 6 PUBLICATION CLASS Regional care programmes Final reports for development projects Researches Studies Other reports Audiovisual products

7 7 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1. JOHDANTO Tutkimuksen tausta Tutkimuksen tavoitteet ja rajaus Tutkimusmenetelmä Prosessiarviointi Tutkimuksen rakenne TERVEYDENHUOLLON JOHTAMINEN Terveydenhuollon johtamisessa tapahtuneita muutoksia Terveydenhuollon johtamisen haasteet BALANCED SCORECARD - TERVEYDENHUOLLON JOHTAMISEN 19 STRATEGINEN VIITEKEHYS 3.1 BSC strategisena johtamisjärjestelmänä BSC-mittariston rakentuminen visiosta ja strategiasta Mittarit eri näkökulmiin Taloudellinen näkökulma Asiakasnäkökulma Sisäinen prosessinäkökulma Oppimis- ja kasvunäkökulma BSC-KÄYTTÖÖNOTTOPROSESSI Selkeä päätös BSC-projektin käynnistämisestä Johdon aito sitoutuminen hankkeeseen Organisaation vision ja strategian selkiyttäminen Organisaation kriittisten menestystekijöiden määrittäminen Tavoitteiden asettaminen ja mittareiden määrittäminen Organisaation sitouttaminen Mittariston karsinta ja täydentäminen Mittariston sovittaminen organisaation eri osiin Toiminta- ja taloussuunnitelmien laatiminen asetettujen tavoitteiden 40 saavuttamiseksi 4.10 Mittariston kehittäminen jatkuvan parantamisen periaatteella DIALOGI BSC-KÄYTTÖÖNOTTOPROSESSIN TUKENA 40

8 8 5.1 Dialogi käsitteenä ja keskustelun muotona Dialogi prosessina Tutkimuksen teoreettinen viitekehys TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Laadullinen tapaustutkimus Tutkimuksen kohdeorganisaatio ja tiedonantajat Aineiston kerääminen Tutkimuksen luotettavuus, aineiston analyysi Eettiset näkökohdat BSC-KÄYTTÖÖNOTTOPROSESSIN TOTEUTUMINEN Selkeä päätös BSC-projektin käynnistämisestä Johdon aito sitoutuminen Organisaation strategian ja vision selkiyttäminen Organisaation kriittisten menestystekijöiden määrittäminen Tavoitteiden asettaminen ja mittareiden määrittäminen Organisaation sitouttaminen Mittariston karsinta ja täydentäminen Mittariston sovittaminen organisaation eri osiin Toiminta- ja taloussuunnitelmien laatiminen asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi Mittariston kehittäminen jatkuvan parantamisen periaatteella Miten BSC on toiminut johtamisen apuvälineenä? Miten käyttöönottoprosessia voi parantaa Koulutus Dialogi tuloskorttiprosessissa Toivasen tuloskorttiprojektimallin sopivuus julkisen terveydenhuollon rorganisaatioon POHDINTA Tutkimustulosten tarkastelua Johtopäätökset Tutkimustulosten hyödynnettävyys ja jatkotutkimusaiheet 72 LÄHTEET 74 LIITTEET

9 9 Tutkimuksessa esitetyt kuviot: Kuvio 1. BSC:n soveltamisen haasteet julkiselle organisaatiolle 21 Kuvio 2. Strategisen johtamisen prosessit 25 Kuvio 3. Balanced Scorecard 26 Kuvio 4. Strategiasuuntautuneen organisaation muotoutuminen 27 Kuvio 5. Näkökulmien yhteys mittaamiseen 31 Kuvio 6. Balanced Scorecard-projektimalli 33 Kuvio 7. Tutkimusasetelma 45 Kuvio 8. PPSHP:n organisaatiokaavio 48

10 1. JOHDANTO Tutkimuksen tausta Julkisen sektorin toimintaa ja onnistumista tuloksellisuutta tulee arvioida ja kehittää useasta eri näkökulmasta. Keskeisin tuloksellisuuden kriteeri on julkisen sektorin ja sen toimintayksiköiden vaikuttavuus (yhteiskunnallinen vaikuttavuus ja/tai asiakasvaikuttavuus). Voimavarojen niukkuus edellyttää myös taloudellisuuden huomioimista. Vaikuttavan ja taloudellisen toiminnan perustan muodostavat tehokkaasti toimivat prosessit ja rakenteet sekä osaaminen. Tärkeää tuloksellisuustarkastelussa onkin moninäkökulmaisuus sekä eri ulottuvuuksien ja kriteereiden/mittareiden välinen yhteys ja tasapaino. (Valtiovarainministeriö 2000, 4.) Johtamisen ja arvioinnin tavoitteeksi tulee nostaa prosessien tehokkuus ja sujuvuus sekä yhteiskunnallisen vaikuttavuuden ja työelämän laadullisten perspektiivien yhdistäminen. (Lumijärvi 2000, 9.) Rahamääräisten mittareiden riittämätön tieto toiminnasta tuo tarpeen käyttää ei-rahamääräisiä mittareita, joilla voidaan syvemmin tarkastella prosesseihin ja toimintoihin meneviä asioita. Ne antavat myös enemmän tulevaisuuteen suuntautuvaa tietoa rahamääräisiin mittareihin verrattuna. (Kaplan & Norton 1996a, 7-8.) 1980-luvulla erikoissairaanhoidon johtamisongelmat lisääntyivät julkisen hallinnon uudistamispaineen myötä. Sitä pahensi taloudellinen lama 1990-luvun alussa, lisääntyneet väestön odotukset terveydenhuollolta sekä uuden julkisen johtamisen mukaiset lisääntyneet johtamisvaatimukset. Terveydenhuollon muuttuva toimintaympäristö on asettanut uudenlaisia haasteita terveydenhuollon organisaatioiden johtajien ja työntekijöiden toiminnalle sekä uudistumiskyvylle. Taloudellisten ja toiminnallisten muutosten myötä erikoissairaanhoidon johtaminen on käynyt yhä vaativammaksi. Päätökset, jotka koskevat erikoissairaanhoitoa eivät perustu enää pelkästään lääketieteellisiin, professionaalisiin tai eettisiin lähtökohtiin, vaan päätöksissä on huomioitava taloudelliset, hallinnolliset, henkilöstö- ja kunnallispoliittiset tekijät. (Tuomiranta 2002, 4, ) Julkisen organisaation perustehtävää ja strategisia valintoja on mahdollista lähestyä eri tavoin ja menetelmin. Tarvitaan prosessi ja viitekehys, jotka auttavat jäsentämään perustehtävää ja strategiavaihtoehtoja niin, että yksilöllisten oivallusten lisäksi syntyy yhteistä ymmärtämistä ja sitoutumista. Käyttökelpoisen viitekehyksen terveydenhuollon kasvavien menojen hallitsemiseen, strategioiden luomiseen, toteuttamiseen ja suunnittelun tehostamiseen tarjoaa Balanced Scorecard (BSC), tasapainotettu mittaristo, tuloskortti, jota enenevässä määrin on otettu käyttöön toiminnan ohjauksen ja johtamisen apuvälineeksi terveydenhuollossa. Balanced Scorecardissa strategisia valintoja ja tuloksellisuutta tarkastellaan useasta näkökulmasta, jotka yhdessä muodostavat tasapainoisen kokonaisuuden. (Turunen 2001, 3, Kunnallinen työmarkkinalaitos, yleiskirje 15/2000.) Tasapainotettu mittaristo on jatkoa laatuajattelun ja laatujohtamisen edustamalle kehittämistyölle. Tuloksellisuuden mittaamisen kannalta ideana on, että taloudellista tuloslaskentaa ja tasearviointia täydennetään ja laajennetaan niin, että ne huomioivat myös

11 11 laadullisia sekä inhimillisen pääoman kehitystä kuvaavia mittareita. Kaiken lähtökohtana on organisaation visio ja strategia. (Lumijärvi 2000, 9.) Kunnallinen työmarkkinalaitos on esittänyt myös kunnille ja kuntayhtymille suosituksen, jossa toivotaan niiden ottavan tasapainotetun arvioinnin tuloksellisuusarvioinnin perusnäkökulmaksi ja johtamisen perustaksi (Kunnallinen työmarkkinalaitos, yleiskirje 15/2000). Tässä tutkimuksessa Balanced Scorecard ajattelua ja käyttöönottoa sovelletaan sairaalaympäristöön. Sairaalaympäristö asettaa omat haasteensa tuloskortin käyttöönotolle, koska mitattavat asiat eivät ole niin yksiselitteisiä verrattuna yritysorganisaatioon. Sen sijaan strategian ja vision viestiminen läpi organisaation ei eroa organisaatioiden välillä. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin valtuuston vahvistamassa strategiasuunnitelmassa vuoteen 2008, johtamisen yhtenä linjana on asteittainen siirtyminen tuloskorttikäytäntöön (PPSHP.n strategiasuunnitelma vuoteen 2008.) Tavoitteena on järjestelmällinen toiminnan ja talouden tuloksellisuuden seuranta, mikä mahdollistaa saamaan kokonaiskuvan palvelutoiminnan oleellisista tuotoksista ja tehokkuudesta. Yksiköiden toiminnan kehittämisessä tasapainoinen mittaristo toimii apuvälineenä nivoen pitkäjänteisen strategian lyhyen aikavälin toimenpiteisiin. (PPPSHP 2003, loppuraportti). Sairaalaympäristössä tuloskortin käyttö osana johtamisjärjestelmää mahdollistaa laajemman näkemyksen organisaation tilasta ja se antaa yhteisen viitekehyksen toiminnan monipuoliseen arviointiin ja strategian toteuttamiseen. Tällä tutkimuksella pyritään luomaan edellytyksiä menestyksekkään tuloskortin käyttöönottoprosessin toteuttamiseen sairaalaorganisaatiossa. Keskeisessä asemassa tässä prosessin kehittämisessä ovat tutkittavat, eri tason johtamistehtävissä toimivat henkilöt, jotka kokemuksellisen tiedon avulla arvioivat prosessin toteutumista sen eri vaiheissa. Tutkimuksen tarkoituksena on tuottaa tietoa siitä, miten tuloskortin (Balanced Scorecard) käyttöönottoprosessi on toteutunut ja miten tuloskortti on toiminut osana johtamisjärjestelmää Oulun yliopistollisessa sairaalassa (OYS) tuloskortin käyttöön ottaneissa tulosyksiköissä. Lisäksi tutkimus pyrkii tuomaan esiin keskeisiä asioita, joita huomioimalla tuloskortin parempaa käyttöönottoa voidaan edistää. Tutkimuksen tuottama tieto on apuna suunniteltaessa OYS:n muiden tulosyksiköiden BSC:n käyttöönoton toteutusta eli kerätty tieto muutetaan oppimisen kautta toiminnan muutoksiksi. Tutkimustieto antaa suuntaviivoja myös muille terveydenhuollon organisaatioille tuloskortin käyttöönoton suunnitteluun ja toteutukseen. 1.2 Tutkimuksen tavoitteet ja rajaus Tutkimuksen tavoite on kuvata Oulun yliopistollisen sairaalan kahden tulosyksikön ja keskushallinnon johtamistehtävissä toimivien henkilöiden kokemuksia Balanced Scorecard käyttöönottoprosessin toteutuksesta. Kokemuksia kartoitetaan Toivasen (2001) kehittämän BSC:n käyttöönottoprojektimallin mukaan. Tutkimuksen tehtävänä on kuvata kokemuksia siitä, 1. Miten BSC:n käyttöönottoprosessin eri vaiheet ovat toteutuneet? 2. Miten käyttöönottoprosessia voitaisiin parantaa? 3. Miten tuloskortti toimii/on toiminut johtamisen apuvälineenä?

12 12 Tämän tutkimuksen näkökulma painottuu johtamiseen. Käyttöönottoprosessin alkuvaiheessa on luonnollista kohdistaa tutkimus johtajiin, koska strategiatyössä ja strategian implementaatiossa johdon asema on merkittävä. Toisaalta johtajat viitoittavat työskentelyllään sitä tietä ja mallia, jolla käyttöönottoprosessi tulee etenemään. Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallitus on johdon katselmuksen 2003 yhteenvedossa todennut, että tulosyksiköiden johdon vastuu taloudellisesta sitovuudesta ja toiminnan ennakoinnista ei ole riittävästi edennyt ja johdon tulisi suunnitelmallisemmin ennakoida toimintaa ja toteutukseen liittyviä muutostarpeita (PPSHP:n johdon katselmus 2003). Tässä asetetaan myös johdolle haastetta vastata organisaation asettamiin tuloksellisiin ja toiminnallisiin vaateisiin, johon osaltaan linkittyy strategia ja sen saavuttamiseen liittyvät toimenpiteet. Suomessa terveydenhuollon sektorilla on vielä vähän tieteellistä tutkimusta, jossa olisi tarkasteltu Balanced Scorecardin käyttöönottoprosessia tai tuloskortin toimimista johtamisen apuvälineenä. Tieto, jota käyttöönottoprosessi on tähän asti tuottanut, on pääosaltaan organisaation sisäistä tietoa. Joitakin tutkimuksia kuitenkin löytyy. Simonen (2004) on kartoittanut ja kuvannut Balanced Scorecardin viitekehystä soveltavien tuloskorttien hoitotyön mittareita ja niiden yhteyttä strategioihin Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä. Sihvonen (2003) on opinnäytetyössään selvittänyt tasapainotetun mittariston käyttömahdollisuuksia terveydenhuolto-organisaation päätöksenteon tukena Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirissä. Tutkimuksen tuloksena todetaan, että tasapainoinen mittaristo on tärkeä toiminnan kehittämismenetelmä tulevaisuudessa. Se tuo selkeyttä toiminnan suunnitteluun ja seurantaan ja lisää mahdollisuuksia toiminnan vaikuttavuusarviointiin. 1.3 Tutkimusmenetelmä Tämä tutkimus on luonteeltaan kvalitatiivinen. Kvalitatiivinen tutkimus on kokonaisvaltaista tiedonhankintaa, jossa aineisto kootaan luonnollisissa, todellisissa ympäristöissä. Kvalitatiivisessa metodologiassa keskeisiä käytettäviä tutkimusmetodeja ovat havainnoiminen, tekstianalyysi, haastattelu ja litterointi. Tässä tutkimuksena aineiston keruumenetelmänä on käytetty puolistrukturoitua haastattelua eli teemahaastattelua. Siinä haastattelija etukäteen työstää valitsemansa pääkohdat/teemaalueet, mutta kysymyksien järjestyksen ja käytettävien sanamuotojen vaihtaminen on mahdollista vielä haastattelun aikana (Robson 2001, 137, Hirsjärvi ym. 2000, 155, 195). Haastattelu on perusmenetelmä, joka joustavuutensa vuoksi soveltuu moneen tilanteeseen, se on myös mielekäs tapa hankkia tietoa (Metsämuuronen 2000, 14). Haastattelussa on mahdollisuus toistaa kysymys, oikaista väärinkäsityksiä, selventää ilmausten sanamuotoja sekä käydä keskusteluja tiedonantajan kanssa (Tuomi & Sarajärvi 2002, 75). Jatkoanalyysien kannalta haastattelu on kuitenkin melko työläs ja vaatelias (Metsämuuronen 2000, 41). Kvalitatiiviselle tutkimukselle ominaista on, että aineiston kerääminen ja analysointi tapahtuvat ainakin osittain yhtä aikaa. Aineiston analysoinnissa yhdistyy analyysi ja synteesi. Analyysissä kerätty aineisto hajotetaan käsitteellisiksi osiksi ja synteesin avulla osat kootaan uudelleen tieteellisiksi johtopäätöksiksi. (Grönfors 1985, 145.) Tällaista

13 13 toimintaa kutsutaan myös abstrahoinniksi eli tutkimusaineisto järjestetään sellaiseen muotoon, että sen perusteella tehdyt johtopäätökset voidaan irrottaa yksittäisistä henkilöistä, tapahtumista ja lausunnoista ja siirtää yleiselle käsitteelliselle ja teoreettiselle tasolle. (Metsämuuronen 2000, 51.) Ennen varsinaista aineiston analysointia aineisto on saatettava sellaiseen muotoon, jossa analysoiminen on mahdollista. Muistiinpanot ja haastattelut litteroidaan, kirjoitetaan puhtaaksi. Mahdollista on tehdä myös ns. valikoituja litterointeja, jolloin kirjoitetaan puhtaaksi vain sellaiset osat, jotka ovat oleellisia tutkimuksen raportoinnissa. (Grönfors 1985, 156). Litterointia eli puhtaaksikirjoittamista käytetään sen ymmärtämiseen, kuinka tutkimukseen osallistujat organisoivat puheensa tai kirjoituksensa. (Metsämuuronen 2000, ) Prosessiarviointi Jokaiseen kehittämishankkeeseen pitäisi kuulua seurantaa ja arviointia, koska palaute on olennainen osa tietoista muutoshaluista toimintaa. Evaluaatio sisältää kuitenkin monia asioita, joten täytyy tietää, mitä arvioinnilta odotetaan ja mihin sitä käytetään. (Seppänen- Järvelä 2004, 19) Tässä tutkimuksessa tuloskortin käyttöönottoprosessia voi ajatella kehittämisen prosessina, jolla tarkoitetaan ei-lineaarista, jatkuvasti muuntuvaa, palasista koostuvaa, ajallisesti kulkevaa jatkumoa. Prosessi viittaa enemmän siihen, miten asioita tehdään kuin mitä tehdään. Kehittämisprosessi on kullekin projektille ainutkertainen, yksilöllinen toiminnan, havaintojen ja ajattelun kokonaisuus, joka alkaa ennen projektia ja jatkuu sen päättymisen jälkeen. Jatkuvassa prosessiarvioinnissa arviointi toimii palautteena ja hankkeen ohjaamisen välineenä. (Seppänen-Järvelä 2004, 19, 21.) Tähän tutkimukseen soveltuu prosessin arviointi, koska se tarjoaa välineitä kehittämisprosessien seuraamiseen, ohjaamiseen, ymmärtämiseen ja dokumentointiin. (Seppänen-Järvelä 2004, 13). Prosessin arvioinnissa selvitetään mitä tapahtuu, kun projektia, tässä tapauksessa tuloskortin käyttöönottoprosessia tosiasiassa toteutetaan, miten sitä toteutetaan ja toimiiko se suunnitellulla tavalla, sekä ketkä osallistuvat sen toimintaan. Tärkeää on tunnistaa projektin toteuttamisen kannalta kriittisimmät tekijät, koska ne ovat samalla myös niitä asioita, joihin arviointitiedon keräämistä tulee kohdistaa. (Robson 2001, 77, 105, Seppänen-Järvelä 2004, 17). Prosessiarviointia voi tehdä toimintaohjelman tai palvelun kehityksen alkuvaiheessa, jolloin sillä on formatiivinen rooli. Formatiivisella viitataan arviointiin, joka kohdistuu kehittämisen toteuttamiseen eli miten hanketta on tehty ja millä tavoin sen toimintaa voitaisiin parantaa. Olennaista on se, mitä on tapahtunut projektin aikana ihmisten välisenä toimintana ja sen kautta. Prosessiarvioinnissa seurantatiedon, palautteen ja reflektion kautta tehdään johtopäätöksiä kehittämistoiminnan ohjaamiseksi. Evaluaation haasteena on oikean tiedon kerääminen ja sen hyödyntäminen, eli kerätyn tiedon muuttaminen oppimisen kautta toiminnan muutoksiksi. (Seppänen-Järvelä 2004, 19-20, 25, 53).

14 14 Useissa prosessien arvioinneissa arvioija on prosessin sisäpuolinen toimija, joko tiimin varsinainen jäsen tai hän pyrkii jäseneksi vaikkakin erityisessä roolissa. Joskus rooli voi laajeta niin, että arvioija on hankkeen puolestapuhuja kokouksissa ja keskusteluissa tai työskentelee yhdessä henkilöstön kanssa kumppanuuden hengessä. Tämä voi aiheuttaa arvioijan objektiivisuuden vaarantumisen. (Robson 2001, 104.) Toisaalta tämä voi olla hyväksi, koska se saattaa rohkaista osallisia tarkastelemaan kriittisesti tekemäänsä (Pole 1993, ). Oma roolini on ollut prosessin ulkopuolinen toimija. Olen osallistunut tulosyksiköille kohdennettuihin yleisinformaatiotilaisuuksiin, mutta itse work-shop työskentelyssä en ole ollut mukana. Muutaman kerran olen osallistunut työryhmätyöskentelyyn, jossa on käyty keskustelua laadittujen mittareiden tarkoituksenmukaisuudesta ja linjauksesta suhteessa sairaanhoitopiirin mittaristotaulukkoon. Roolini ulkopuolisena toimijana näen lisäävän objektiivisuutta, toisaalta kurkistus työryhmätyöskentelyyn on lisännyt ymmärrystä BSC:n käyttöönottoprosessin vaiheista ja niiden merkityksestä onnistuneen lopputuloksen saavuttamisessa. 1.4 Tutkimuksen rakenne Luku 1 sisältää tutkimuksen taustan, tavoitteet, rajaukset ja tutkimusmenetelmän esittelyn. Luvut 2 5 muodostavat tutkimuksen teoreettisen osan. Vastaavasti luvut 6 8 ovat tutkimuksen empiirinen osa. Luvussa 2 käydään läpi terveydenhuollon johtamista ja sen perustumista ammatilliseen senioriteettin sekä sen tuomiin puutteellisuuksiin. Luvussa käsitellään myös terveydenhuollon johtamisessa tapahtuneita muutoksia, kuten tulosjohtamista ja laatujohtamista sekä niiden vaikutusta johtamiskäytäntöön. Tämän hetken terveydenhuollon johtamisen haasteita on pohdittu toimintaympäristössä tapahtuvien muutosten myötä. Luvussa 3 kuvataan Balanced Scorecard terveydenhuollon johtamisen strategisena viitekehyksenä sekä sen soveltamisen haasteet julkiselle sektorille. Luvussa paneudutaan strategiseen johtamiseen, BSC-mittariston rakenteeseen ja sisältöön. Luvussa 4 kuvataan Toivasen (2001) kehittämä tuloskortin käyttöönottoprojektimalli, jonka rakennetta tämä tutkimus noudattaa. Luvussa on esitetty mallin kehittämisen lähtökohdat sekä kymmenvaiheinen prosessimalli, joka mahdollistaa onnistuneeseen lopputulokseen pääsemisen tuloskortin käyttöönotossa. Luvussa 5 tarkastellaan dialogia ja sen toimimista tuloskortin käyttöönottprosessin tukena. Dialogia käsitellään käsitteenä ja keskustelun muotona sekä prosessina. Luvussa 6 kuvataan tämän tutkimuksen toteuttaminen. Siinä kerrotaan tutkimuksen kohdeorganisaatio ja tiedonantajat, aineiston kerääminen. Siinä arvioidaan myös tutkimuksen luotettavuutta ja siirrettävyyttä, aineiston analysointia sekä tutkimuksen eettisiä näkökohtia.

15 15 Luvussa 7 esitetään tässä tutkimuksessa tehdyn haastatteluaineiston tulokset. Aineisto muodostui kahdestatoista haastattelusta, joissa haastateltavina oli terveydenhuollon organisaasaation lähi-, keski- ja ylimmän johdon henkilöitä. Luku 8 toimii tutkimuksen yhteenvetona. 2. TERVEYDENHUOLLON JOHTAMINEN Voidaan sanoa, että erikoissairaanhoidossa on meneillään poliittinen, lääketieteellinen ja hoitotieteen johtamisen kriisi. Keskeisiä erikoissairaanhoidon toiminnan ohjaajia ovat lääkärijohtajat. (Tuomiranta 2002, 69). Heidän johtamisosaamisensa ei kuitenkaan tänä päivänä kykene riittävän hyvin vastaamaan niihin moninaisiin haasteisiin, joita terveydenhuollon toimintakenttä asettaa. Terveydenhuollossa johtaminen on perustunut alan ammattiin johtavan asiantuntijakoulutuksen sekä ammatillisen toimimisen kautta hankittuun ammatilliseen senioriteettiin. (Opetusministeriön työryhmämuistioita ja selvityksiä 2004:30, 3) Lääkärijohtajiksi on useimmiten päädytty kliinisten taitojen eikä johtamistaidollisten ansioiden avulla. (Tuomiranta 2002, 63). Terveydenhuollon johtamistutkimusta koskevan kirjallisuuskatsauksen (Grönroos & Perälä, 2004) mukaan terveydenhuollon johtajien toimenkuvat ovat uudistuneet kaikilla johtamisen tasoilla. Lääkärijohtajien tehtävissä strateginen johtaminen ja talousjohtaminen ovat korostuneet, mutta lääkärijohtajat eivät ole halukkaita erottamaan toisistaan kliinikon ja johtajan rooleja. Terveydenhuollon johtaminen poikkeaa tavaroiden tuotannollisen toiminnan johtamisesta ja monien palvelualojen johtamisesta siinä, että toiminnan kohde on ihminen ja hänen hyvinvointinsa sekä hänen sosiaaliseen toimintakykyynsä ja toimintaympäristöönsä ja terveyden edistämiseen liittyvät tarpeet. Tästä johtuen toiminnan tuloksen määrittely sekä mittaamismenetelmien määrittely on vaikeampaa, erityisesti toiminnan tarkoituksenmukaisuuden ja vaikuttavuuden alueella. (Opetusministeriön työryhmämuistioita ja selvityksiä 2004:30, 11.) Tutkittaessa tulosyksiköiden johtajina toimivien lääkäreiden johtamista ilmeni, että osa kokee johtamistaitonsa puutteellisiksi ja ylempien esimiesten tuen puutteelliseksi. Suurin osa tulosyksikön johtajista pitää hallinnollisia ja henkilöstön johtamistaitojaan riittämättöminä. (Mäenpää 2000, 98, ) Tutkimusten pohjalta on kiinnitetty huomiota siihen, että lääkärit kokevat saavansa erikoislääkärikoulutuksen aikana liian vähän opetusta johtamiseen ja hallinnolliseen työhön liittyviin asioihin. Näiden asioiden tärkeys tulee esille vasta ammatissa toimittaessa. (Hyppölä ym. 2000, 61, Vänskä ym. 2005, 43). Johtamishaasteeseen vastaamiseksi opetusministeriön asettama sosiaali- ja terveysalan johtamiskoulutustyöryhmä on jättämässään muistiossa tehnyt ehdotuksen

16 16 jatkumona järjestettävästä johtamiskoulutuksesta sosiaali- ja terveysalalle. Työryhmä ehdottaa, että johtamiskoulutus järjestetään jatkumona perustutkinnosta jatkotutkintoon ja edelleen täydennyskoulutukseen. Keski- ja ylimmän johdon koulutukseksi ehdotetaan kaikille täydennyskoulutuksena 20 ov laajuista moniammatillista johtamiskoulutuskokonaisuutta. Terveydenhuollon johtamisjärjestelmässä johtaminen näyttäytyy kolmitasoisena; ylätasolla tapahtuu strateginen johtaminen (ylin johto, strateginen johto) organisaation ja/tai tulosvastuuyksikön tasolla on ns. keskijohto ja palvelua tuottavaa toimintaa johtaa lähijohto. Strateginen johtaminen painottuu ylimmän johdon tehtävissä, mutta strategisen otteen merkitys korostuu kaikilla tasoilla. (Opetusministeriön työryhmämuistioita ja selvityksiä 2004:30, ) Sairaalan johtamisjärjestelmässä kokonaisuuden strateginen hallinta ja koordinointi on asiakkaiden terveysongelmien, odotusten ja vaatimusten huomioonottamisen kannalta välttämätöntä. Organisaation menestymisen ehto on johtajan kyky tietää ja oivaltaa osatekijöiden liikkeet ja kyky tuottaa tarkasti ajoittuvia parhaita mahdollisia ratkaisuja. (Kinnunen 1992, 21.) 2.1 Terveydenhuollon johtamisessa tapahtuneita muutoksia Perinteisesti terveydenhuollon hallinnon ala on perustunut keskitettyyn resurssiohjaukseen luvulta alkanut terveydenhuollon resurssien kasvattaminen sektorisuunnitelmien ja keskitetyn ohjauksen mukaisesti ei täyttänyt niitä odotuksia, joita sille asetettiin, terveydenhuoltoon ja sairaanhoitoon liittyvät ongelmat eivät ratkenneet automaattisesti. Tämän seurauksena ohjauksen sisältöä oli laajennettava luvun kuluessa kiinnitettiin selvemmin huomioita tuotoksen lisäämiseen, joskin palvelujen laadusta, jalkautumisesta, vaikuttavuudesta ja kattavuudesta käytiin laajaa keskustelua. Myös terveydenhuollon organisatorinen uudistamistarve liitettiin osaksi väestövastuuperiaatetta, jolloin terveydenhuollon ja sairaanhoidon palvelujen järjestämistä ja organisaatioiden toimintaa ohjasi väestön tarve. Tämän johdosta oli aiheellista hajauttaa terveydenhuollon eri organisaatioiden toiminnallista ja taloudellista valtaa. (Mäkelä 1994, ) 1980-luvun lopussa osana julkisen sektorin uudistuspolitiikkaa syntyi tarve sairaaloiden johtamisjärjestelmien kehittämiseen muodostettiin uudet erikoissairaanhoitopiirit (Erikoissairaanhoitolaki 1989). Lääkintöhallituksen lakkauttamisen ja normiohjauksen kumoamisen seurauksena sairaaloihin tarvittiin uusia ohjausjärjestelmiä. Monissa sairaanhoitopiireissä johtamisjärjestelmäksi valittiin tulosjohtaminen. Sen tarkoitus oli muuttaa julkisen sektorin tuhlaileva toimintatyyli tuloksellisemmaksi ja samalla vahvistaa johtajuutta sekä työntekijöiden itseohjautuvuutta. Siihen liittyi käytännön sovelluksena vaihtelevasti toiminnan hierarkisuuden madaltaminen, toiminnan arviointi tulosten perusteella sekä päätöksenteon hajauttaminen. Uudistukset tukivat perusnäkemystä, jonka mukaan sairaanhoidon organisaatiot ovat ensisijaisesti kuntayhtymän asukkaiden tai vastaavan asiakaskunnan tarpeisiin vastaavia palveluorganisaatioita, eivät valtiovallan määrittämien hyvinvointipalvelujen toteuttamisorganisaatioita. (Mäkelä 1994, 19-20, 38.)

17 17 Tulosjohtamisen käyttöönoton myötä johtamiseen kohdistui uudet haasteet. Tulosjohtamisessa pyrittiin eroon standardeihin perustuvasta lähestymistavasta. Tulosjohdetussa yksikössä tulosvastuullinen johto vastasi päätöksenteosta, koordinoinnista ja sopimuksiin liittyvistä prosesseista sekä suunnittelusta ja seurannasta. Toiminnan kulmakivi oli tulosyksikön vastuualueen ja avaintulosten määrittäminen ydinosaamisen ympärille ryhmittyvistä toimintaprosesseista. Alaisille ja yksiköille annettiin lisää itsenäistä päätösvaltaa ja liikkumavaraa. Johtaminen perustui ennakoivaan johtamiseen, jossa suunnitellusti sopeudutaan hitaasti tapahtuviin muutoksiin. Toisaalta johtaminen perustui joustavaan sopeutumiseen johtajien osallistuessa monitasoisten ongelmien ratkaisuun organisaation rakennetta ja tehtäviä moninaistamalla. (Mäkelä 1994, ) Tulosjohtaminen vaikutti organisaatiorakenteiden, ammattiroolien ja valtasuhteiden muuttumiseen. Hallintolääkärien rooli muuttui siten, että he näkivät itsensä taloudesta vastaavina. Myös ylihoitajien ja koko hoitotieteen status vahvistui. (Enckel 1998, ) Mäkelän (1994) tutkimus, jossa käsiteltiin tulosjohtamista Tampereen yliopistollisessa sairaalassa osoitti, että työntekijät kokivat uudistusten keskittyneen vain hallinnon rakenteisiin, eikä henkilöstöjohtamisessa ollut tapahtunut muutoksia. Tulosyksikköjohtajiksi muuttuneiden lääkäriesimiesten tulosvastuu ja työtehtävät olivat lisääntyneet, ongelmia ilmeni omaksuttaessa toiminnasta, taloudesta ja henkilöstöstä vastaavan johtajan roolia. Tulosjohtamista koskevat tutkimustulokset tuovat esille, että erikoissairaanhoidon käytännön työssä tulosjohtamisideologian sisäistäminen on ollut ongelmallista sekä esimiesten että työntekijöiden näkökulmasta. Liian vähälle huomiolle ovat jääneet asiantuntijuuden ja lääkärin kliinisen autonomian erityispiirteet ja johtamisongelmat, monimutkaisen toimintaympäristön kokonaisuuden hallinta ja yleensä julkisen sairaanhoidon organisaatiokulttuuriin liittyvät piirteet. (Tuomiranta 2000, 22.) 1990-luvulla palvelujen laatu nousi tulosjohtamisen rinnalle merkittävään asemaan julkisten organisaatioiden toiminnan kehittämisessä. Laatujohtaminen teki tuloaan, ja sille oli myös tarpeensa. Asiakkaiden tyytyväisyyden ja luottamuksen hankkiminen nähtiin toiminnan kannalta erityisen tärkeänä, päättyiväthän palvelujen tuotantoketjut asiakkaisiin. (Lumijärvi 2001, 72, 74.) Laatujohtaminen tarjosi välittävän sillan johtajuuden ja uuden työskentelytavan, projektimuotoinen työmalli sekä uusien kehittämisen areenojen välille. (Virtanen 2003, 304.) 1995 käynnistyi koko julkista sektoria koskeva Julkisten palvelujen kansallinen laatustrategia hanke, joka painotti kansalaisten oikeutta laadukkaisiin palveluihin ja julkisen sektorin velvollisuutta pyrkiä tähän tavoitteeseen. (Lumijärvi & Jylhäsaari 1999, ) Tämä osaltaan vaikutti siihen, että terveydenhuollossa laatutyöskentely lisäsi painoarvoaan. Laatuun kiinnitettiin huomiota, laatutyöryhmätyöskentelyllä pyrittiin parantamaan prosesseja ja takaamaan asiakkaille laadukkaat ja tarkoituksenmukaiset palvelut. Kokonaisvaltainen laatujohtaminen (TQM) painottaa laaja-alaista laatukäsitystä ja asiakasnäkökulmaa. Laatu on kokonaisvaltaista toiminnan ja lopputuloksen laatua.

18 18 Johtamisen kannalta laatu nähdään prosessina ja lopputuloksena, jolloin laatujohtaminen on johtajuuden, välineiden ja järjestelmän muodostama monitasoinen rakenne. (Silen 1998, 41.) Johtamistoiminnoilla keskitytään parantamaan prosesseja ajatellen tulevaisuutta sen sijaan, että korostettaisiin nykyisten tulosten arviointia. Ero tulosjohtamiseen on siinä, että laatujohtamisessa ei lähdetä hakemaan innovaatioita ensisijaisesti tavoitteen ja aikaansaannosten vertailun pohjalta. Päätehtävä on laadun ennalta varmistaminen. (Ehrenberg & Stupak 1994, 79.) Johtamisen uudet mallit ovat tulleet terveydenhuoltoon ulkoapäin viiveellä yksityissektorilta. Tästä johtuen uusien mallien käyttöönotto on tapahtunut portaittain ja hitaasti. Tästä esimerkkinä on tulosjohtaminen, joka otettiin käyttöön siinä vaiheessa kun yritysmaailma oli jo hylkäämässä sitä. (Simoila 1999, 15.) Toisaalta mallien soveltaminen on myös jäänyt puolitiehen. Nasholdin (1995) raportti julkisen sektorin modernisaatiosta Euroopassa kertoo, että tulosohjauksen keskeinen heikkous Suomessa on sen juuttuminen keskelle vanhaa ja uutta. Tulosohjaus on juurtunut byrokraattisen paperityön ja muodollisuuden kukoistamaan johtamiskulttuuriin, koska vanhaa ohjausmallia ei ole purettu. Tästä tuloksena on johtamismalli, josta puuttuu byrokratialle ominainen tehokkuus, mutta myös työntekijälähtöisen tulosvastuun hyvät puolet. 2.2 Terveydenhuollon johtamisen haasteet Samalla kun odotetaan terveyden- ja sairaanhoidon toteutumista edullisesti, nopeasti, laadukkaasti ja tehokkaasti, käydään keskustelua terveydenhuoltoon ohjatuista määrärahoista, niukkuudesta, resursseista ja terveydenhuollon toimimattomuudesta. Odotuksia ja kritiikkiä suunnataan kuntien päättäjille, luottamushenkilöille, sairaanhoitopiirien johtajille ja henkilöstölle. Mikrotasolla kritiikki on kohdistunut terveydenhuolto-organisaatioiden johtajiin, joiden on todettu olevan tehottomia ratkaisemaan todetut ongelmat. Tässä yhteydessä unohtuu kuitenkin terveydenhuollon valtakunnallinen ohjaus ja linjaukset, jotka määrittelevät kuntien talousbudjetteja ja terveydenhuoltoon suunnattuja määrärahoja. (Suonsivu 2003, 119.) Johtamisen toimintaympäristö on muuttumassa oleellisesti ja sitä myötä muuttuvat myös johtamistyön sisällöt. Kriittinen kohta on, miten ennakointia koskevaa informaatiota onnistutaan organisaatiossa syöttämään suunnitteluprosessiin ja edelleen strategian toteuttamiseen ja työprosessien implementointiin. Kun organisaation tuloksellisuus riippuu johtamiseen liittyvistä toimintatavoista, niin on selvää, että johtamispotentiaalin kehittäminen tulee valokeilaan. Tulevaisuudessa johdon tulee osoittaa tuloksellisuutta asiakastuloksissa, henkilötuloksissa, yhteiskunnallisissa tuloksissa ja suorituskykyyn liittyvissä tuloksissa. (Virtanen 2003, 307.) Asiakkaiden ja potilaiden asema ja odotukset ovat muuttuneet passiivisesta palvelutoimien kohteena olemisesta aktiiviseksi oman hoidon subjektiksi. Tämän johdosta johtamistoiminnan asiakassuuntautuneisuuden ylläpito on ratkaisevasti toisenlaista kuin aikaisemmin. Pyrkimys saumattomiin asiakaskeskeisiin palveluketjuihin merkitsee työyksikköjen esimiesten kannalta sitä, että toimintayksiköiden tai organisaatioiden rajapinnat murtuvat. Tällöin osa johtamistoiminnasta suuntautuu erilaisiin

19 19 yhteistyöverkkoihin organisaation ulkopuolelle. Kolmannen sektorin tulo yhä laajemmaksi yhteistyökumppaniksi hoito- ja hoivatyöhön edellyttää hoitotyön johtajilta myös uudenlaista asennoitumista ja tietoa integroida eri palveluntarjoajien osaaminen ja panos asiakkaan/potilaan palveluprosessissa. (Kinnunen & Vuori 1999, ) 2000-luvulla terveydenhuollon sektorilla tarvitaan strategista johtamista, joka pystyy tasapainottamaan määrälliseen ja laadulliseen tuloksellisuuteen liittyvät vaateet sekä käyttämään henkilöstövoimavarojen kehittämisen ja oppimisen tuomat pitkän aikavälin hyödyt. Strateginen johtaminen on saanut sairaaloissa jalansijaa vuoden 1993 valtionosuusuudistuksen ja vuoden 1995 kuntalain siivittämänä. (Lumijärvi 2000, 9.) Sairaaloiden toiminnalta edellytetään vaikuttavuutta, tehokkuutta, tuloksellisuutta ja taloudellisuutta. Tämä edellyttää toiminnan määrällistä ja laadullista kehittämistä, jotta toiminnan jatkuvuus ja kilpailukyky säilytetään. Tapainotettu mittaristo (Balanced Scorecard), jota on otettu enenevässä määrin käyttöön myös terveydenhuollon puolella, on yksi käyttökelpoinen tapa hahmottaa tuloksellisuuden arvioinnin kehittämistä eri näkökulmista. Balanced Scorecard mallissa organisaation toimivuuden kulmakivi on talouden tulos. Kannattavuuden, kilpailukyvyn ja markkinaosuuksien säilyminen sekä omistajien tyytyväisyys ovat onnistumisen mitta. Tasapainotetussa mittaristossa korostuu henkilöstön osaamiselle, innovatiivisuudelle ja oppimiselle annettu painotus, joiden nähdään edistävän pitkän aikavälin taloudellisuutta, hyvää asiakastyötä ja tehokkuutta, jotka edustavat organisaation jatkuvuudelle keskeistä tulevaisuuden voimavaraa. (Lumijärvi 2000, 9.) Tasapainotetun mittariston strategia tuo etua suhteessa perinteiseen panostuotosperusteiseen tuloksellisuuden mallintamiseen. Mittarit linkittyvät ketjuksi ja hierarkiaksi, joka konkretisoi vision ja strategian mitattaviksi indikaattoreiksi sen sijaan, että olisivat pelkkiä yksittäisiä tunnuslukuja. Ei-taloudellisilla mittareilla, asiakastyytyväisyydellä tai vaikuttavuudella ei ole ollut selkeätä kytkentää organisaation visioon ja strategiaan. Tasapainotetun mittaamisen mallissa mittarit johdetaan suoraan strategiasta ja visiosta, jolloin niiden käyttö strategisena ohjausvälineenä paranee. Mittaristo toimii yhteistoiminnan, kommunikoinnin ja informoinnin välineenä palvellen tarvittaessa kontrollina tuottaen perusteet toiminnan taloudellisuuden arvioinnille ja tarkastukselle. (Lumijärvi 2000, 9-10.) 3. BALANCED SCORECARD - TERVEYDENHUOLLON JOHTAMISEN STRATEGINEN VIITEKEHYS Tänä päivänä julkisella sektorilla menestyksen tuulet puhaltavat monelta eri suunnalta. Voimakkaasti esillä ovat henkilöstö, osaaminen, ja oppiva organisaatio, tieto näkyvänä ja hiljaisena sekä aineeton pääoma uudestaan löydettyinä menestystekijöinä, varallisuuden lajeina ja tuloksellisen toiminnan mahdollistajina. Tuulet puhaltavat eri näkökulmista, mutta kohde on yhteinen: organisaation menestyminen, mikä yhä enemmän perustuu ei-

20 20 rahamääräisten ominaisuuksien ja ilmiöiden varaan. Se on myös Balanced Scorecardin perusta. (Määttä & Ojala 2000, 11.) Tämän johdosta se on varteenotettava malli myös terveydenhuollon johtamisen apuvälineenä. Balanced Scorecard ohjaa terveydenhuollon organisaation johtajia keskittymään organisaation strategian onnistumisen kannalta kaikkein tärkeimpien prosessien mittaamiseen. Balanced Scorecardin avulla voidaan tarkastella terveydenhuollon monia ulottuvuuksia, kuten hoidon laatua, tuloksellisuutta ja hoitoon pääsyä. Hoitotyön johtajille BSC mahdollistaa keinon varmistaa organisaation eri tasojen ymmärryksen pitkän aikavälin strategiasta ja yksiköiden tavoitteiden nivouttamisen siihen. (Simonen 2004, 3.) Strategisen ajattelun ja johtamisen juurruttamista tarvitaan terveydenhuollossa. Strategia on sairaalan tietoista keskeisten tavoitteiden ja toiminnan suuntaviivojen valintaa terveydenhuollon muuttuvassa toimintaympäristössä. (Karpakka 2003, 30.) BSC mittariston tärkeä piirre on se, että mittareiden valinnalla vaikutetaan strategisiin uskomus- ja rajoitejärjestelmiin. Mitatut asiat on mielletty tärkeiksi ja niihin kiinnitetään huomiota. Balanced Scorecardia tulee käyttää kommunikaation, informaation ja oppimisen systeeminä ei kontrollin välineenä. (Järvenpää ym. 2001, 185, Kaplan & Norton 1996a, 25). Terveydenhuollon organisaatiot koostuvat useista tulosyksiköistä. Organisaatioiden muodostuessa eri tulosyksiköistä, joilla on oma strategiansa, tärkeää on strategioiden integroiminen toisiinsa ja yhtymäkohtien säilyttäminen ylimmän johdon määrittelemiin alueisiin. Näin yksiköiden toiminta linkitetään organisaation tavoitteisiin ja päämääriin ja organisaation yksiköiden tehtävät muodostavat strategian mukaisen kokonaisnäkemyksen. Strategialähtöinen organisaatio ei perustu organisaation rakenteellisiin seikkoihin vaan organisaation johtamistapaan. (Kaplan & Norton 2002, 13-14, 388.) Terveydenhuollon organisaation vision ja strategian viestimistä läpi organisaation ja muuttamista tavoitteiksi tukee Kaplanin ja Nortonin Balanced Scorecard mittaristo. Sen juuret ovat USA:ssa ja Kanadassa, joissa sijaitsevissa suuryrityksissä Kaplan ja Norton toteuttivat hankkeita, joissa pyrittiin kehittämään yrityksen suoritusten mittausta. Tutkimuksen tuloksena Kaplan ja Norton esittelivät vuonna 1992 menestystekijämittariston, Balanced Scorecardin. Mittariston tavoite oli taloudellisten seikkojen lisäksi kuvata paremmin yrityksen kykyä käyttää aineetonta omaisuuttaan, kuten työntekijöiden motivaatiota, osaamista, prosessien tehokkuutta, informaatioteknologian toimivuutta ja asiakassuhteita. Vallalla olleen taloudellisen ohjauksen sijasta mittaristo mahdollisti organisaation kokonaisvaltaisemman toiminnan ohjauksen. Sen avulla myös organisaation visio ja strategia viestitään läpi organisaation ja muutetaan mitattaviksi tavoitteiksi. (Kaplan & Norton 1996a, 7-12.) Toiminta- ja johtamisfilosofiana Balanced Scorecard sisältää käsitykset arvoista, ihmisestä, osaamisesta ja johtajuudesta. Jokaisen strategian ja Balanced Scorecard tulkinnan ja sovelluksen taustalta löytyvät perusoletukset ja sitoumukset siitä arvomaailmasta, jolle toiminta perustuu, jolta ihmisen olemus tulkitaan ja josta käsin tieto ja osaaminen ymmärretään sekä johtajuus määrittyy. (Määttä & Ojala 2000, 16.)