AINEISTOPAKETTI MURTUMIEN EHKÄISYSTÄ PAJASARJAN SUUNNITTELIJALLE VERSIO 3.4

Transkriptio

1 AINEISTOPAKETTI MURTUMIEN EHKÄISYSTÄ PAJASARJAN SUUNNITTELIJALLE VERSIO 3.4 LAATIJAT: Lena Sjöberg-Tuominen, Terveydenhuollon erikoislääkäri, HY Liisa Länsipuro, Asiantuntijalääkäri, ROHTO Risto Mäkinen, Ylilääkäri, ROHTO Raija Sipilä, Asiantuntijalääkäri, ROHTO ASIANTUNTIJAT: Anna-Mari Koski, Endokrinologian erikoislääkäri, Jyväskylän keskussairaala Mika Palvanen, Tapaturmien ehkäisyn dosentti, UKK-instituutti & TaY AINEISTOPAKETIN SYNTYYN OVAT MERKITTÄVÄSTI MYÖTÄVAIKUTTANEET MYÖS: Tiina Varis, Ylilääkäri, ROHTO (asiasisällön ja rakenteen konsultaatio) Susanna Nuutinen, Kehittämispäällikkö (pajarakenteisiin liittyvä konsultaatio, Rohtotähden suunnittelu, työtapojen konsultaatio ja suunnittelu) Johanna Tulonen-Tapio, Kehittämispäällikkö (paja-arvioinnin suunnittelu)

2 SISÄLLYSLUETTELO 1. TERMEJÄ TAVOITE-EHDOTUKSIA MURTUMIEN EHKÄISY PAJASARJALLE AINEISTOPAKETIN KÄYTTÖ ROHTO-PAJAN PERUSTEET YLEISTÄ ROHTO-PAJAN SUUNNITTELUSTA TAUSTATIETOA MATALAENERGISTEN MURTUMIEN EHKÄISYSTÄ ROHTOTÄHTI ESIMERKKEJÄ PAJAN KOKONAISRAKENTEISTA IDEOITA TYÖTAVOIKSI ENNAKKOTEHTÄVÄ JOHDANTO POTILASTAPAUS RYHMÄTYÖT TIETOISKU JA OPETUSKESKUSTELU JATKOTOIMISTA SOPIMINEN JA YHTEENVETO ARVIOINTI... VIRHE. KIRJANMERKKIÄ EI OLE MÄÄRITETTY. 8. AV-AINEISTO POST FESTUM ELI PAJAN JÄLKEEN MUISTILISTA PAJAVALMISTELUJEN AIKATAULUSTA KIRJALLISUUTTA TERMEJÄ MEM = matalaenerginen murtuma, pienienergisen vamman aiheuttama luunmurtuma, joka tapahtuu tavallisimmin kaatumalla tai putoamalla alle metrin korkeudelta. LÄÄKITYKSEN KOKONAISHALLINTA Keskeistä on hallita lääkitys, kirjata se ja laatia lääkityksestä suunnitelma. Käydään läpi potilaan käyttämät lääkkeet, niiden annostus ja antotapa, käyttötarkoitus, tarpeellisuus, kesto, ja suunnitellaan hoidon jatko. Tuloksena on yhteenveto lääkityksestä ja lääkehoidon suunnitelma, ja se kirjataan sairauskertomukseen yksiselitteisesti määriteltyyn paikkaan. Se on ainakin toimipaikan tasolla kaikkien hoitoon osallistuvien käytettävissä. Lääkäri ottaa vastuun nimellään ja päiväyksellä yhteenvedosta. SEKUNDAARIPREVENTIO Toimet joilla pyritään estämään hyvin varhaisessa, usein oireettomassa vaiheessa (esim. seulontatutkimuksen avulla) todettua tautia kehittymästä edelleen. PRIMAARIPREVENTIO Sairauksien torjuntatoimet ennen taudin ilmenemistä (esim. taudin syiden poisto) tai terveyden lisäämiseen yleisesti tähtäävät toimet ( esim. terveyskasvatus, terveystarkastukset) - 2 -

3 2. TAVOITE-EHDOTUKSIA MURTUMIEN EHKÄISY PAJASARJALLE Alla olevassa taulukossa on esitetty Rohdon ehdotuksia pajan suunnittelussa harkittavaksi. Voit soveltaa niitä oman talon tarpeiden mukaisesti. Tavoitteet ovat yleisemmän tason asioita, joihin voisi pyrkiä pajalla ja sen saavutusten toimeenpanolla. Tässä teemassa tavoitteilla on tärkeysjärjestys, joka tähtää hoidon vaikuttavuuden maksimoimiseen. Murtumien sekundaaripreventiossa hoidon vaikuttavuus on selvästi suurempi kuin primaaripreventiossa, ja primaaripreventiossa vaikuttavuus on suurempi jos hoito kohdistetaan korkean murtumariskin potilaisiin. Tulostavoitteet ovat ehdotuksia pajalla parannettavista käytännöistä. Näissä pyritään konkreettisuuteen ja mitattavuuteen. Tulostavoitteista voit(te) valita ja muokata oman toimipaikan kannalta keskeisimmät ja rajata ja tiivistää pajan aihepiiriä. Mittaamalla niiden toteutumista ennen ja jälkeen pajan pystyt myös arvioimaan pajan vaikuttavuutta. TAVOITTEET (yleisellä tasolla) Tulostavoite ehdotuksia 1. Murtuman saaneiden sekundaaripreventio on kattava ja tarkoituksenmukainen lääkehoito on rationaalista murtumariskiin vaikuttavat tekijät arvioidaan 2. Murtumien primaaripreventio etenkin lääkehoidon osalta kohdistetaan korkean riskin potilaisiin ja sen sisältö on tarkoituksenmukainen 3. Sovitaan ja tehdään kirjallinen hoitokäytäntö matalaenergisten murtumien ehkäisyyn Toiminnassa on järjestelmä, jolla varmistetaan matalaenergisen murtuman (MEM) saaneille: Lääkityksen kokonaishallinta (etenkin sedatiiviset ja ortostaattiset lääkkeet) Ca+D kaikilla Osteoporoosilääkkeiden käyttö on harkittu ja jos niitä ei ole käytössä, sille löytyy perustelu Kaatumis- ja murtumariskiin vaikuttavien tekijöiden arviointi ja tarvittavat toimenpiteet järkevä toimintatapa alentuneen luuntiheyden arviointiin On sovittu, mikä on korkea riski, miten se arvioidaan ja mitä sitten tehdään Kaikilla on käytössään Ca + D Sovitaan kenelle osteoporoosilääke Kaatumis- ja murtumariskiin vaikuttavien tekijöiden arviointi ja tarvittavat toimenpiteet o Systeemisen glukokortikoidin pitkäaikaiskäyttäjien luuturva on kunnossa järkevä toimintatapa alentuneen luuntiheyden arviointiin On laadittu kirjallinen talontapa, jossa on omat toimintatavat sekundaari- ja primaaripreventioon HUOM! 9/08 SLL:ssä ilmestyneessä Rohdon artikkelissa on taulukko MEM-talontavassa huomioitavista asioista! - 3 -

4 3. AINEISTOPAKETIN KÄYTTÖ Tämä aineisto on tarkoitettu tueksi Sinulle, kun suunnittelet ja toteutat Rohto-pajasarjaa murtumien ehkäisystä. Aihe on laaja tähdäten kokonaisuuden hallintaan, jolloin murtumia pystyttäisiin todella ehkäisemään yksittäisten riskitekijöiden hoidon sijasta. Tämän saavuttamiseksi aiheesta kannattaa järjestää ainakin kahden pajan sarja: 1. Lääkäreiden tieto-taitoa tulee kehittää, jotta he osaavat paremmin huomioida potilaidensa murtumariskin kokonaisuutena ja kohdistaa toimenpiteet niihin riskitekijöihin, joihin voi vaikuttaa. Myös osteoporoosin diagnoosikriteerit ja lääkehoitokäytännöt kaipaavat selvennystä. Tämän pajan voi edellytysten täyttyessä pitää myös Rohto-asiantuntija vetoisena ns. Avaimet käteen pajana. 2. Potilaiden oikea-aikaista tutkimuksiin ja hoitoonohjausta voidaan edistää tiimipajalla, jossa sovitaan yhtenäiset talon tavat, optimaaliset seulonta- ja seurantakäytännöt työnjakoineen. (Esimerkiksi murtumariskin seulonnan, osteoporoosin diagnostiikan, lääkityksen arvioinnin ja seurannan suhteen kuten myös yhteistyöstä ja käytännöistä noudatetaan kotisairaanhoidossa, fysioterapiassa jne.) Aineistopaketin lopussa on tällä kertaa myös linkkejä aiheeseen liittyviin, Suomessa meneillään oleviin projekteihin. Näistä löydät varmasti hyödyllistä asiaa etenkin tiimipajan suunnittelua ja talon tavan toteutusta varten. AINEISTOA VOI JOSKUS KÄYTTÄÄ SELLAISENAAN, MUTTA USEIMMITEN TARVITAAN SEN VALIKOIMISTA JA SOVELTAMISTA. Aineistopaketissa on viitteellisiä pajan rakenne-ehdotuksia ( luku 6), joista voit soveltaen suunnitella haluamasi pajasarjan. Luvussa 7 kuvataan tarkemmin erilaisia työtapoja ja sitä millaisia asioita eri pajan vaiheissa kannattaa ottaa huomioon. Tuttuun tapaan mukana on myös pptkuvasarja aiheeseen liittyen, josta voit valikoida sopivat omaa tietoiskuasi varten. Voit myös lisätä kuvasarjaan omia diojasi, merkitsethän ne selkeästi itse tekemiksesi. Tällä kertaa liitteenä on myös vakituisen tiedottajamme Tuula Vainikaisen tekemä artikkelipohja, jota voit hyödyntää mikäli haluatte tiedottaa pajastanne ja uusista käytännöistänne myös väestölle esim. paikallislehden välityksellä. Tällainen artikkeli olisi varmasti hyödyllinen niin toimipaikan imagon nostajana (ajan tasalla olevana, toimintaansa kehittävänä organisaationa) kuin uusien käytäntöjen toteuttamisen helpottajana väestö saisi nopeasti ja kattavasti tietoa siitä miten teillä toimitaan! Paketissa juuri tähän aiheeseen liittyvät asiat ovat lihavoituna kursiivitekstinä ja normaalitekstinä muita tärkeitä pajaan liittyviä asioita. Ensimmäisiä kertoja pajaa järjestäessä kannattanee kokonaisuuden hahmottamiseksi ainakin selata koko aineisto läpi. Kokemuksen kartuttua voit myöhemmin poimia kustakin aineistopaketista aiheeseen liittyvät vinkit. Tähän aineistopakettiin kuuluu myös osio arvioinnin suunnittelusta. Vaikka se on sijoitettu paketin loppuun, arviointia tulee toki miettiä pajasuunnittelun alusta lähtien. Paketin sisältö on muotoutunut käytännön kokemuksen kautta ja sitä kehitetään jatkuvasti vinkit ja kommentit ovat tervetulleita! Aineistopaketin tavoitteena on ohjata rationaalisen lääkehoidon edistämiseen. Rationaalisella lääkehoidolla ja lääkkeettömällä hoidolla on suuri merkitys yksilölle ja kansanterveydelle

5 4. PAJAN PERUSTEET 4.1 Yleistä Rohto-pajan suunnittelusta ja toteutuksesta Millaisesta tarpeesta aihevalinta on lähtöisin, minkä pitäisi muuttua Aseta selkeä, sopivan kokoinen tavoite Valitse sopivat työtavat Mieti realistinen aikataulu Pajan ja sen seurausten arviointi - miten sen tekisit? Aloita suunnittelu kirkastamalla Rohto-pajan tavoite. Suunnittele pajan sisältö ja toteutustapa sille asetettujen tavoitteiden sekä sen kohderyhmän ja paikallisen tilanteen mukaan. Käytä matriisia pajan suunnittelun tukena alusta alkaen, sillä silloin Sinun on helppo muistaa kaikki tärkeimmät pajan onnistumiseen vaikuttavat asiat. Luo matriisia apuna käyttäen pajalle tarkka aikataulu. Puolessatoista tunnissa ehtii toteuttaa tiiviin pajan, jos sen aihe on selkeästi rajattu. Toisaalta yli kolme tuntia kestävää pajatyöskentelyä ei jaksa sen paremmin vetäjä kuin osallistujatkaan. Mikäli käsiteltävä asia tai tavoite on laaja, järjestä aiheesta useamman pajan sarja. Pajat voidaan jakaa karkeasti kahteen tyyppiin - tiimipajaan ja taitotieto-pajaan: Jos pajan tavoitteena on kehittää yksikön toimintatapoja, se kannattaa toteuttaa moniammatillisena tiimipajana. Kun toimintaa hankaloittavat ongelmat tiedostetaan ja niiden ratkaisut pohditaan yhdessä, lopputulokseen myös sitoudutaan. Tavoitteena on, että pajan avulla hoitokäytännöt yhtenäistyvät ja/tai toimintatavoista aikaansaadaan yhteinen sopimus, ns. talon tapa. Taitotieto-pajassa tavoitteena ovat tietoiset lääkkeitä koskevat päätökset. Pajassa pyritään tukemaan osallistujia käyttämään tietoa jokapäiväisessä työssään taidokkaasti. Mikäli kliininen ongelma on selkeästi rajattu, voidaan pajan avulla päätyä yhteisiin rationaalisiin hoitolinjoihin. Jokainen paja on erilainen ja sen onnistumiseen vaikuttavat monet osatekijät. Täydellisyyteen ei kannata pyrkiä, tärkeää on rohkeasti kokeilla erilaisia toimintatapoja ja sitä kautta löytää tiettyyn työyhteisöön ja asiakokonaisuuteen sopivia pajan toteuttamisen tapoja. Muista suunnitella pajan kulku ja toimintatavat huolellisesti pajan loppuun asti. Jos pajan lopussa ei tarkasti yhdessä sovita miten asia etenee: kuka tekee mitä ja milloin, asiat jäävät helposti ns. roikkumaan eikä talon tapa tule valmiiksi, eikä sitä ainakaan oteta kaikkien toimesta käyttöön. 4.2 Taustatietoa matalaenergisten murtumien ehkäisystä Murtumien sekundaaripreventio on vaikuttavaa, joten näiden potilaiden hoitoon kannattaa panostaa mahdollisimman kattavasti Murtumien primaariprevention vaikuttavuutta voi lisätä tunnistamalla korkean riskin potilaat ja hoitamalla heidät harkitusti. Olennaista on, että murtumien ehkäisy hahmotetaan kokonaisuutena ja riskitekijät tunnistetaan Noin kolmannes kotona asuvista ja yli puolet laitoksissa asuvista yli 65-vuotiaista kaatuu vuosittain ainakin kerran ja noin puolet vuoden aikana kaatuvista kaatuu toistamiseen. Noin 20% tapauksista vaatii lääkärissä käynnin ja 5% johtaa luunmurtumaan. Omatoimisista vanhuksista puolet jää lonkkamurtuman jälkeen osittain ja lopulta kolmannes täysin riippuvaiseksi ulkopuolisesta avusta (käytännössä laitoshoitoon)! Yli 90% lonkkamurtumista ja valtaosa muistakin iäkkäiden murtumista on suoraa seurausta kaatumisista ja kaatumisalttius onkin matalaenergisten murtumien merkittävin riskitekijä

6 Valtakunnallisen hoitoilmoitusrekisterin mukaan Suomessa ilmenee vuosittain yli 7000 lonkkamurtumaa. Yhden lonkkamurtumapotilaan hoidon on laskettu maksavan ensimmäisen vuoden aikana murtumasta n euroa. Nikamamurtumat aiheuttavat potilaille usein voimakkaita kipuja ja lisäksi merkittävää toimintakyvyn laskua. Monet perussairaudet, kuten keuhkosairaudet hankaloituvat nikamamurtumien yhteydessä, hengitysfunktion huonontuessa. Viimeaikaisissa tutkimuksissa myös nikamamurtuman ensimmäisen vuoden kokonaiskustannuksen ovat samaa kertaluokkaa kuin lonkkamurtuman hoidon. Murtumien ehkäisemiseksi on järkevää panostaa sekä kaatumisriskin pienentämiseen että luun lujuuden lisäämiseen. Iäkkäiden murtumissa osteoporoosi on yksi riskitekijä muiden joukossa. Lonkkamurtuman ilmaantuvuus 13-kertaistuu 60 ja 80 vuoden iän välillä. Mineraalitiheyden pienentyminen ja luun hajoamisen kiihtyminen selittävät ilmaantuvuuden nelinkertaistumisen. Loput murtumien lisääntymisestä selittänee kaatumistapaturmien lisääntyminen. Kaatumisia voi tehokkaasti ehkäistä vaikuttamalla syytekijöihin. Tärkeimpiä ovat: - monilääkitys, erityisesti psyykenlääkkeet - liikkumisen ja tasapainon hallinnan vaikeudet, lihasheikkous; vähäinen liikunta - muistihäiriö ja muut neurologiset ongelmat, kuten sairastettu halvaus, Parkinsonin tauti - heikko näkökyky (huono valaistus) Osteoporoosin ehkäisyssä tärkeätä on kohdistaa yleiset lääkkeettömät ehkäisytoimet laaja-alaisesti koko väestöön, ja yksilöllisesti harkitut laajemmat murtumien ehkäisyn interventiot korkean riskin potilaisiin. Osteoporoosin ehkäisyn kulmakivet koko väestölle ovat: - säännöllinen liikunta - tupakoinnin välttäminen - D-vitamiinia IU/vrk, Ca vähintään 1g/vrk Suunnatusti tulee toteuttaa: - taudin seulonta ja lääkkeellinen hoito rationaalisesti oikeille potilaille oikeaan aikaan - osteoporoosin ehkäisyneuvonta ja seulonta niille, joilla on riskitekijöitä - perusterveydenhuollossa luuntiheysmittaukset murtumapotilaisiin ja vuotiaisiin - kun lääkäri hoitaa sairautta tai käyttää lääkitystä (esim. glukokortikoidit,) joihin liittyy merkittävä osteoporoosin riski, hän on vastuussa myös näiden potilaiden osteoporoosin hoidosta Kriittinen kohta tässä hoitoketjussa on korkean riskin potilaiden poimiminen ohjauksen ja hoidon piiriin. Tässä suhteessa helposti identifioitava ja tavoitettava ryhmä ovat jo murtuman saaneet, eli sekundaariehkäisy-potilaat, koska he ovat murtuman vuoksi pääsääntöisesti kontaktissa terveydenhuollon toimijoihin. Aikaisemmin tapahtunut MEM on myös ylivoimaisesti suurin yksittäinen murtuman riskitekijä. Potilaan murtumariskin arvioimiseksi on olemassa erilaisia riskilaskureita, joista parhaiten tieteelliseen näyttöön perustuva on tällä hetkellä WHO:n FRAX laskuri, jonka nettilinkki löytyy aineiston lopusta. Sen avulla voidaan laskea potilaan kymmenen vuoden murtumariski luuntiheysarvo huomioiden tai ilman sitä. Suomalaiselle väestölle siihen ei toistaiseksi ole omaa kaavaa mutta iso-britannian väestö on epidemiologisten tietojen perusteella tässä suhteessa lähinnä suomalaista väestöä. Suomalaisiin riskitekijätutkimuksiin perustuvia murtumariskin arviointilaskureita ovat MOI (Mikkelin Osteoporoosi-indeksi) sekä osteoporoosiliiton nettisivuilta löytyvä printattava testi. Lääkäreiden olisi tärkeää tuntea osteoporoosilääkityksen vaikuttavuus, eli se miten hoito vaikuttaa murtumien ilmaantuvuuteen. Tutkimusten mukaan yhden lonkkamurtuman estämiseksi täytyy hoitaa bisfosfonaateilla lähes sataa satunnaisesti valittua vuotiasta naista 3 v ajan. Risedronaattia koskeneessa tutkimuksessa hoito kohdennettiin vain sellaisiin, joilla oli sekä nikamamurtuma että lonkan erittäin pieni mineraalitiheys (t-score < -3.0), NNT oli 30 jotta yksi säästyi lonkkamurtumalta (3 vuoden hoidon aikana)

7 Lääkehoidon kustannusvaikuttavuus siis lisääntyy selvästi, mikäli hoito kohdennetaan iäkkäisiin, pienen mineraalitiheyden omaaviin ja murtumia jo sairastaneisiin. Matalaenergisen murtuman saaneille osteoporoosilääkityksen aloittaminen on oletusarvo, josta poikkeaminen tulee perustella, kun taas primaaripreventiossa hoidon aloitus tulee harkita kokonaisriskiarvion perusteella (esim. FRAX/MOI ja potilaan kokonaissairastavuus ja lääkitys huomioiden). Lääkehoitoja harkitaan vain itsenäisesti liikkuville. Valtaosalla yli 70-vuotiaista lonkka- ja nikamamurtumapotilaista on osteoporoosi, mikä puoltaa lääkehoidon aloitusta ilman luuntiheysmittaustakin, jos mittaukseen ei ole mahdollisuutta. Hoidoksi aloitetaan kalsiumin ja D- vitamiinin lisäksi ensisijaisesti alendronaatti tai risedronaatti heti, kun potilas kykenee nielemään nämä lääkkeet turvallisesti. (toissijainen vaihtoehto on kalsitoniini). Ilman lähtötason luuntiheysmittausta hoidon tehon seuranta on käytännössä vain uusien murtumien ilmaantumisen seurantaa. Bisfosfonaattilääkityksen kestoksi suositellaan oletusarvoisesti viittä vuotta. Lääkehoidon tehon seuraamiseksi luuntiheysmittauksia suositellaan 2-3 vuoden välein. Kohonneella murtumariskillä ja lääkehoidolla on moniulotteinen yhteys ja lääkitys tulisi säännöllisesti harkita kokonaisuutena myös tämä näkökanta huomioiden. Lääkkeiden vaikutukset murtumariskiin voidaan luokitella seuraavasti: 1. Kaatumiselle altistavat 2. Luuta haurastuttavat 3. Murtumia estävät lääkkeet Lääkearvion suorittamisen ja lääkehoidon rationalisoinnin vaikuttavuudesta kaatumisen ehkäisyssä on muutamia lupaavia tutkimuksia: Brittitutkimuksessa (Zermansky et al, 2006) farmakologi kartoitti hoivakodeissa asuvien lääkityksen (kotona) ja lääkäri teki sitten harkintansa mukaan muutoksia. Potilaiden määrä 667, verrokkiryhmä kävi myös normaalisti lääkärin kontrollissa. Tuloksena oli kaatumisten väheneminen lääkearvioryhmässä puolen vuoden seurannassa 1.3:sta 0.8 per potilas eli 38,4 % (p< ). Lääkärikäyntien tai sairaalahoitojen määrässä ryhmien välillä ei tässä lyhyessä ajassa saatu eroa. Uusiseelantilainen työryhmä sai psyykenlääkkeiden systemaattisella vähentämisellä kaatumisriskin pienenemään jopa 66 % (Campbell ym. 1999). Otoskoko tutkimuksessa oli aika pieni ja seuranta-aika alle vuoden, mutta ryhmät oli taitavasti sokkoutettu lääke vaihdettiin vähitellen placeboon. Lisää tutkimuksia tästä aihepiiristä tarvitaan! Tutkimuksia liikuntaohjauksen vaikuttavuudesta kaatumisten ja sitä kautta murtumien ehkäisyyn on runsaasti, mutta tasoltaan ja intervention laajuudelta ne vaihtelevat kovasti ja näin ollen myös tulokset ovat osittain ristiriitaisia. Monipuolisella voima- ja tasapainoharjoittelulla kaatumiset (myös vammaan johtavat - ) näyttävät kuitenkin vähenevän % interventiosta ja potilasvalinnasta riippuen. Myös kaihileikkauksien aikaistamisella ja ympäristön turvallisuuden parantamisella on tutkimuksissa saatu murtumat vähenemään merkittävästi. Lonkkasuojaimilla on suomalaisissa vanhustenhoitoyksiköissä tehdyssä tutkimuksessa saatu lonkkamurtumien ehkäisyn NNT luvuksi 41 yhden vuoden hoitojaksolla (95% Cl ) ja viiden vuoden hoidossa jopa 8! Kenkien liukuesteiden hyödyllisyydestä on tutkimustietoa erittäin vähän, mutta kesäkuussa 2005 julkaistiin yhdysvaltalainen tutkimus, jossa osoitettiin talvijalkineisiin koko pohjan alueelle asetettavien liukuesteiden vähentävän noin 50 % iäkkäiden liukastumisia ja kaatumisia ulkona. Potilasohjaukseen on syytä panostaa! Elintapojen, liikkumisen ja ympäristön turvallisuuden edistäminen on ensiarvoisen tärkeää. Lääkehoidon suhteen on kokonaislääkityksen tarkistamisen lisäksi tuettava potilasta hoidon toteuttamisessa korostamalla hoidon merkitystä, sekä säännöllisen ja ohjeiden mukaisen lääkkeiden käytön tärkeyttä. Tärkeää on myös että potilas pystyy kertomaan avoimesti omista havainnoistaan ja tuntemuksistaan hoidon suhteen. Yhden lääkärinvastaanoton - 7 -

8 puitteissa ei varmastikaan pystytä käymään läpi kaikkea asiaan liittyvää tietoa ainakaan niin että potilas kokonaisuuden ymmärtäisi ja sisäistäisi. Tätä kaikkea varten on oltava aikaa, esim. kunnollinen sovittu hoitajan vastaanottoaika sekä mielellään yhtenäiset, sovitut käytännöt ja työnjako. 5. ROHTOTÄHTI Muista huomioida pajan suunnittelussa kaikki Rohtotähden sakarat. Mietiskele heti alkuun ainakin seuraavia asioita ja kirjaa ajatuksesi suunnittelumatriisiin. 1. Pajan tarve: miksi paja pidetään? onko kyseessä toive vai tarve? sisäinen vai ulkoinen tarve? 2. Pajan tavoite: mihin pajalla pyritään? minkä pitäisi muuttua ja mihin suuntaan? 3. Pajan kohderyhmä: ketä on todennäköisesti paikalla ja ketkä jäävät pajan ulkopuolelle? ketä pitäisi olla paikalla, jotta pajan tavoite saavutetaan? 4. Pajan arviointi: mitä pajan avulla voidaan saavuttaa ja miten sitä voisi arvioida? - 8 -

9 6. ESIMERKKEJÄ PAJAN KOKONAISRAKENTEISTA Tässä on muutamia esimerkkejä pajan rungoksi. Osiossa 7 avataan pajaosioiden sisältöä hiukan lisää. Muistathan että voit soveltaa ideoita vapaasti ja suunnitella pajan toteutuksen toimipaikan tarpeiden mukaan. Konsultoi heti suunnittelun alkuvaiheessa aluevastaavaa taikka esim. Pajat@rohto.fi... ESIMERKKI 1. Aihekokonaisuuteen johdatteleva taitotieto-paja. Pajassa laajennetaan ymmärrystä osteoporoosiajattelusta laajempaan murtuman ehkäisyyn. Ryhmätöissä havainnollistetaan millaiset tekijät altistavat luunmurtumille ja näistä voidaan päätellä mihin asioihin kannattaa käytännössä panostaa. Toimipaikan omia käytäntöjä voidaan sitten rakentaa tiimipajassa. Tähän taitotieto-pajaan on usein syytä pyytää myös toimipaikan muu henkilöstö, kuin lääkärit jotta tiimipajaan lähdettäisiin yhteiseltä pohjalta. Toinen vaihtoehto on esitellä pajan keskeisimmät osiot (tietoisku? ryhmätöiden tulokset?) erikseen muulle henkilökunnalle, esim. ennen kakkospajaa taikka vaikka osastopalaverien yhteydessä. I JOHDANTO, avaus aiheeseen, esittelyt Yleistä aiheesta ja Rohto-pajasta, jos paikalla ensikertalaisia. Päivän tavoite. II RYHMÄTYÖ, miten voimme vaikuttaa Tehtäväksianto: Mitä pitäisi tehdä, että murtumaa ei tule? (terveydenhuoltohenkilöstön realistiset mahdollisuudet) III RYHMÄTYÖn purku Ryhmät kertovat millaisia asioita esiin on tullut. Listatkaa vaikka fläpille, toivottavasti löytyy seuraava suuntaisia: - riskipotilaiden tunnistaminen, - murtumien ehkäisy (kaatumisten ja osteoporoosin ehkäisy), - murtumille( kaatumisille ja osteoporoosille) altistavien lääkitysten huomioiminen, - järkevä osteoporoosin seulonta ja diagnostiikka, - muiden riskitekijöiden hallinta, - osteoporoosin lääkehoito (oikea kohdistaminen, sivuvaikutusten huomiointi, lääkkeen valinta ja lääkityksen kesto, - yli- ja alihoidon välttäminen ja hoitomyöntyvyyteen panostaminen, - työnjaosta sopiminen IV TIETOISKU, painopistealueen ydinviesti lääkäreille Painota tässä erityisesti lääkärispesifejä osioita, kuten esimerkiksi: Osteoporoosilääkkeiden vaikuttavuustietoa, infoa luuntiheysmittauksista Jonkin verran kannattanee jo pohjustaa: Kaatumisten ja murtumien riskitekijöistä ( KH-suosituksen mukaan) Ehkäisymenetelmien vaikuttavuudesta Jätä kuitenkin osa tietoiskusta pajaan II vaikka keskeisimpiä asioita voi varmasti tuoda esiin kerratenkin. Hyödynnä oheinen ppt-sarja soveltuvin osin! V RYHMÄTYÖ käytännön ongelmia omassa toimipaikassa Mitkä asiat ovat käytännössä ongelmallisia? Esimerkiksi: Keiden kohdalla murtumariski jää huomioimatta? VI JATKOTOIMISTA SOPIMINEN ja YHTEENVETO Mieti etukäteen miten nämä asiat kokoat; fläpille, kalvolle, taululle - niin että voit lopuksi kysyä osallistujilta, että näinhän sovimme. Keskustelkaa tietoiskuista, mitä opitte ydinviestin kertaus! - 9 -

10 Panostakaa tähän, miettikää miten jatkatte: - pidättekö kakkospajan sopiaksenne miten V ryhmätyössä esiin tulleiden ongelmien kanssa edetään - luotteko talon tavan, millaisia asioita siihen pitäisi saada mukaan - sopikaa ainakin alustava jatkopajapäivä! Yhteenvetona vähintäänkin: - Toista vielä pajan tavoite, miksi pajassa oltiin - Usein on hyvä kysyä osallistujilta saavutettiinko tavoite heidän mielestään. - Mitä saatiin aikaan ja mitä tästä eteenpäin, kuka tekee, mitä tekee ja millä aikataululla tekee. ESIMERKKI 2. Talon tavan luonti, tiimipaja Pajassa tulee olla mukana kaikki murtumien ehkäisyyn osallistuvat tahot. Fysioterapia, kotisairaanhoito, paikallisen erikoissairaanhoidon edustus? (runko sopii hyvin pariksi esimerkin I taikka 3 tieto-taitopajalle) I ENNAKKOTEHTÄVÄ tilanteen kartoittamista/ arviointia varten Ennakkotehtävänä voi olla vaikkapa osallistujille ennen pajaa lähetetty kysely siitä millaisia ongelmia aiheeseen liittyy. II JOHDANTO, tavoitteen asettaminen Lyhyt esittely aiheesta ja päivän tavoitteesta Kiitä mahdollisesta ennakkotehtävästä III KYSYMYSTEN KERUU eli ennakkotehtävän purku ja I pajassa esiin tulleet ehdotukset Esittele tiimiltä tulleista ennakkotehtävistä keskeiset osat sekä lääkäripajan lopuksi kootut konkreettiset ongelmat, kysele ryhmältä lisää ideoita, kootkaa tärkeimmät ongelmaryhmät/-tilanteet vaikkapa fläpille IV TIETOISKU Valikoi tähän liitteenä olevasta esityksestä sellaisia, jotka koskevat muitakin kuin lääkäreitä ja jotka koet toimipaikkanne väelle tärkeiksi ennakkotehtävän tai edeltäneiden keskustelujen perusteella V RYHMÄTYÖ, ratkaisujen mietintä Miten riskiryhmät havaitaan, miten heidät tutkitaan ja tarvittaessa hoidetaan? Valitse yksinkertainen ja tarkka toimeksianto, jaa tarvittaessa eri ryhmille eri tehtävät. VI YHTEENVETO TALON TAPA, yhteisesti hyväksyttävien ratkaisujen kokoaminen Tuokaa ryhmätöiden tulokset koko osallistujajoukon kommentoitavaksi hyväksyttäväksi. Usein Talon tavan viimeistelemiseksi tarvitaan vielä jatkotyöskentelyä erillinen tiimi? Kyselylomake murtumariskin arviointia varten? Tsekkauslista mitä tehdä, kun toteat kohonneen kaatumisriskin tai herää epäily osteoporoosista? VII KÄYTTÖÖNOTOSTA JA SEURANNASTA SOPIMINEN, ARVIOINTI Koska valmis Talon tapa esitellään (tuodaan kommentoitavaksi muille) ja koska se otetaan käyttöön? Miten varmistatte, että se on kaikkien tiedossa ja käytettävissä uusien työntekijöiden perehdytys? Koska ja miten palaatte asiaan? ESIMERKKI 3. Toinen tapa toteuttaa taito tieto-paja Tämän pajan tarkoituksena on kirkastaa painopistealueen ydinviesti osallistujille ja sitä kautta motivoida heitä yhtenäisen talon tavan rakentamiseen tiimipajassa. Eli myös tässä tapauksessa muutkin henkilöstöryhmät on hyvä jollain tavalla perehdyttää tämän pajan sisältöön ennen tiimipajan järjestämistä. Tämänkin pajan pariksi on siis hyvä järjestää tiimipaja

11 I ENNAKKOTEHTÄVÄ Ennakkotehtävällä voit kartoittaa osallistujien näkemyksiä ja tietämystä aiheeseen liittyvistä asioista. Sen avulla herättelet myös osallistujien kiinnostusta pajan aiheeseen ja voit tuoda esiin aiheen merkitystä / pajan tarpeellisuutta. Voit käyttää ennakkotehtävää myös pohjana pajan seurausten arvioimisessa. Tällöin voit ehkä käyttää myös esimerkiksi Rohdon valmista Webropol-pohjaa. Toistamalla kyselyn pajasarjan eri vaiheissa saat valmiin arvioinnin. II JOHDANTO, yleistä Yleistä aiheesta ja päivän tavoitteet III RYHMÄTYÖ/TIETOISKU, riskitekijöiden kokoaminen Listatkaa murtumien riskitekijöitä käyttäen (tarvittaessa) ohjeistuksena tietoiskuja. Pohja-aineistona voi myös hyödyntää harkitulla tavalla mahdollisesti teetettyä ennakkotehtävää IV RYHMÄTYÖ, mitä voimme tehdä Miten voitte vaikuttaa näihin riskitekijöihin (oman toimipaikan puitteissa)? Toivottavasti esiin tulevat ainakin: - lääkehoidon kokonaishallinta (polyfarmasia, sedaatio, antikolinerginen kuorma, interaktiot), - osteoporoosin järkevä diagnostiikka ja hoito - liikunta, tasapainon parantaminen - näön ja tasapainon apuvälineet, - ympäristön turvallisuus - ruokavalio - yhteisten käytäntöjen sopiminen riskipotilaiden huomioimiseksi ja murtumien kokonaisehkäisyn toteuttamiseksi V RYHMÄTYÖN PURKU, konsensus Ryhmät esittelevat tuotoksensa ja kootaan vaikka fläpille yhteisesti tärkeiksi koetut asiat. (tulokset voidaan purkaa myös esim. vuorotellen 1 asia per ryhmä kerrallaan) VI OPETUSKESKUSTELU/tietoisku lisätietoa painopistealueesta Aiheena esimerkiksi: Murtumariskiin vaikuttavat lääkkeet Osteoporoosin lääkehoidon indikaatioista ja toteutuksesta VII JATKOSTA SOPIMINEN ja YHTEENVETO Näkyville kooste, josta keskustellaan: näinhän sovimme? Koska ja miten palaatte asiaan? Järjestättekö toisen pajan työnjakoasioista, tiimipajana? Tuleeko osallistujille uusi kysely pajan seurausten arvioimiseksi ESIMERKKI 4. Hoitoprosessin luominen potilastapauksia käsittelemällä. Runko sopii moniammatilliseksi tiimipajaksi tuomaan esiin käytännön ratkaisuja taikka käytännönläheiseksi taito tieto-pajaksi lääkäreille. Tyypillisille ongelmatapauksille pyritään ryhmätyössä suunnittelemaan mahdollisimman toimiva hoitopolku tai -prosessi talon sisällä noudatettavaksi. Näitä voidaan kehitellä myös talon tavan -muotoon I ENNAKKOTEHTÄVÄ Tätä pajaa varten voit pyytää osallistujia tuomaan mukanaan ongelmallisia potilastapauksia. Esimerkiksi sellaisia joiden kohdalla harkitsee lääkehoidon aloittamista osteopeniatilanteessa, tai joiden kohdalla kokee murtumariskin arvioinnin vaikeaksi

12 II JOHDANTO, mistä pajassa on kyse Yleistä aiheesta, kiitä mahdollisesta ennakkotehtävästä Voitte tuoda potilastapauksen esiin myös kesken johdannon roolipelin avulla III TYYPPITAPAUKSIA, osallistujien esitteleminä Osallistujat esittelevät käytännön työssä esiin tulleita ongelmatapauksia. IV RYHMÄTYÖ, hoitopolkujen luominen (TIETOISKU) Suunnitelkaa ryhmissä toimivat hoitopolut edellä esiintuotujen kaltaisille tyyppitapauksille Älä ryhdy itse ratkaisemaan tapauksia, vaan tehkää se yhdessä ryhmässä. Nouskaa myös mahdollisimman pian yleiselle tasolle, miettimään miten tämä potilasryhmä sujuvimmin ja parhaimmin tulisi hoidetuksi toimipaikassa. Tätä kautta voitte luoda vaikka vuokaavion muotoisia yhteisiä hoitoprosesseja. Tarvittaessa voit tuoda ongelmakohtiin valaistusta tietoiskujen avulla V RYHMÄTYÖN PURKU, yhteiset ratkaisut Ryhmät esittelevät tuotoksensa Etsikää ratkaisut, jotka voitte yhteisesti hyväksyä VI JATKOSTA SOPIMINEN, ARVIOINTI Ainakin otsikointi luoduista prosesseista näkyville, jotta niistä voidaan vielä keskustella ja yhteisesti hyväksyä Hoitopolut olisi hyvä saada selkeään kirjalliseen muotoon / kuvaksi talon tavaksi kaikkien käyttöön Koska ja miten palaatte asiaan yms? Miten voisit arvioida pajan tuloksia? ESIMERKKI 5. Talon tavan parantaminen + arviointi (tehokas tiimipajana) Tällainen paja voidaan järjestää esimerkiksi kun alueelliselle hoitoketjulle halutaan luoda paikallinen sovellus. I ENNAKKOTEHTÄVÄ Ennakkotehtävällä voit kartoittaa osallistujien näkemyksiä aiheeseen liittyvistä asioista. Sen avulla herättelet myös osallistujien mielenkiintoa paja-aihetta kohtaan ja kirkastat aiheen merkitys. Voit käyttää ennakkotehtävää myös pohjana pajan seurausten arvioimisessa. II JOHDANTO, tavoitteen määrittely Yleistä paja-aiheesta ja päivän tavoitteen määrittely Kiitä mahdollisesta ennakkotehtävästä; ennakkotehtävän purku (tässä tai ryhmätöiden yhteydessä) III TIETOISKU, pohjatietoa/tausta Taustatietoa sovellettavaksi; harkitse faktan tarve ja sisältö huolellisesti Esittele mahdollinen hoitoketju Voit paloitella tietoiskun jälleen myös ryhmätyön lomaan IV RYHMÄTYÖ, miten tietoa voidaan soveltaa meillä Pyrkikää luomaan saadun tiedon avulla toimipaikalle sopivat käytännöt. Mitkä suositukset eivät suoraan sovellu teille? V YHTEENVETO - TALON TAPA, yhteiset ratkaisut Kootaan yhteisesti hyväksyttävissä olevat ratkaisut. Ainakin otsikot näkyville ryhmän tarkistettavaksi Usein talon tavan kokoaminen kirjalliseen muotoon on hyvä tehdä erikseen pienemmällä porukalla. VI KÄYTTÖÖNOTOSTA JA SEURANNASTA SOPIMINEN Koska uusi talon tapa esitellään (tai tuodaan kommentoitavaksi muille) ja koska se otetaan käyttöön? Miten varmistetaan, että se on kaikkien tiedossa ja käytettävissä uusien työntekijöiden perehdytys? Koska ja miten asiaan palataan yms.? Miten pajan tuloksia voisi arvioida?

13 VII ARVIOINTI Ennakkotehtävä voidaan esimerkiksi toistaa sopivan ajan kuluttua (menettely tukee myös muutoksen juurruttamista) Palataan asiaan seuraavan pajan yhteydessä ESIMERKKI 6. IDEOI OMA TAPASI! Ideoi aivan oma, itsellesi sopiva runko, tai kokoa vaikka yhdistelmä yllä olevista, mutta runkoa tehdessäsi mieti, miten se palvelee tavoitteen saavuttamista! 7. IDEOITA TYÖTAVOIKSI 7.1 Ennakkotehtävä Ennakkotehtävä on hyvä ja tehokas tapa aktivoida osallistujien ajatuksia ennen pajaa. Se auttaa pajan suunnittelussa ja samalla saat pohjan pajan vaikutusten arvioinnille Mitoita ennakkotehtävä riittävän lyhyeksi, innostavaksi ja herätteleväksi Anna toimeksianto selkeästi ja mieti realistinen toteutettavuus Ajoita ennakkotehtävä 1-2 viikkoa ennen pajaa, jolloin asia on osallistujilla tuoreessa muistissa Tee ennakkotehtävistä yhteenveto tai rakenna niiden pohjalta jokin harjoitus, hyödynnä vastauksia. Tehtävien turha tekeminen ei motivoi, mieti mitä haluat ja miten sen saavutat HUOM! Osiossa 4.8. on tarkempi suunnitelma pajan/pajasarjan arvioinnista tähän aiheeseen liittyen Vaihtoehtoisia ennakkotehtäviä: A. Taustamateriaalin keruu delegoituna tietyille osallistujille: Voit pyytää vastaanottotyötä tekeviä arvioimaan esim. 10 yli 65-vuotiaan potilaansa murtumariskin Mikäli pajaasi on tulossa väkeä erikoissairaanhoidosta, voit pyytää heitä esittelemään millä tavoin ja missä tilanteissa heidän poliklinikallaan tai osastollaan arvioidaan iäkkäiden potilaiden murtumariskiä B. Taustamateriaalin kerääminen koko ryhmälle Ennen pajaa voit viritellä osallistujat aiheeseen esimerkiksi: Pyytämällä osallistujia arvioimaan karkeasti vaikka parin päivän ajan jokaisen vastaanotolla käyvän yli 60-vuotiaan potilaan murtumariskiä Kysely paperilla tai vaikka webropolin avulla www-kyselynä (aluevastaava ja Rohto-keskus auttavat suunnittelussa ja toteutuksessa): näkemyksiä aiheesta ja nykyisistä toimintakäytännöistä. Mikäli tähtäät paketin alussa listattuihin tavoitteisiin, on Rohdosta saatavissa myös valmiita kyselyitä MEM-pajasarjan arviointiin! Kahvihuoneeseen voit laittaa vastauslaatikon tai seinälakanan, joihin kaikilla on mahdollisuus kirjoittaa käytännön työssä esiin tulevia pajan aiheeseen liittyviä ongelmia tai suurimpia haasteita C. Nykyisen toimintatavan kartoitus Pyydä osallistujilta ennakkoon kirjallinen kuvaus millainen on kohonneen murtumariskin hoitokäytäntö nykyisin; ketkä tekevät mitä, kenelle ja koska? D. Parannusehdotuksia Mitä voisi tehdä paremmin?

14 7.2 Johdanto Jos toteutat aiheesta pajasarjan, kannattaa ennakkotehtävä kehittää edelleen sarjan eri vaiheissa työstettäviksi väli- ja jälkitehtäväksi. Näin saat aineistoa pajasarjan suunnittelua ja arviointia varten. Mikäli haluat arvioida pajasarjan aikaansaamaa muutosta systemaattisella tavalla, ota yhteyttä aluevastaavaan. Katso osio 7.7. E. Orientoiva lukutehtävä Lukutehtävän tarkoituksena on antaa pajan teemaan liittyvistä keskeisistä asioista kuvaa ja saada osallistujat miettimään siihen liittyvää omaa osaamistaan. Paras materiaali on sellaista, että siitä voi tunnistaa omia kokemuksiaan ja se tuo lukijan ajatteluun jotain uutta. Valinta kannattaa tehdä huolella ja sen määrä mitoittaa sopivaksi. Pajan vetäjä voi laatia materiaalin eri lähteistä myös itse ja liittää mukaan muutamia kysymyksiä, joihin osallistujat vastaavat ennen pajaa. Esimerkiksi: Millaisia ajatuksia sinulle nousi pintaan artikkelin lukemisen jälkeen? Millaisia uusia ajatuksia sinulle heräsi työstäsi? Mitkä ovat suurimmat haasteet työssäsi ko asian suhteen? Mihin erityisesti kaipaat tukea tai ideoita tästä aiheesta? Lyhyt virittäytyminen ennen asiaa auttaa pysähtymään aiheen äärelle Motivointi: miksi aihe on tärkeä? Miksi pajassa ollaan: Kirkasta pajan tavoite heti alkuun (punakynällä taululle?) Lyhyt yleisinfo Rohto-pajan ideasta, jos mukana on ensikertalaisia. Erilaisia virittäytymistapoja on paljon ja tässä on vain muutamia esimerkkejä: - osallistujien esittely kertomalla koko ryhmälle nimi, toimipaikka, titteli (kun toisilleen vieras ryhmä) - osallistujia pyydetään asettumaan kuvitteelliselle Suomi-kartalle (tai esim. sairaanhoitopiirin kartalle?) sen mukaan, mistä on kotoisin ja kertomaan tunnelmistaan/odotuksistaan tässä ja nyt - osallistujia pyydetään haastattelemaan vierustoveria esimerkiksi pajan teemaan liittyvistä kokemuksista lyhyesti, vetäjä voi pyytää kommentit muutamalta kaikkien kuullen - fiiliskierros, millä mielin olet tässä nyt ja mitä odotat pajalta tänään (osallistujat saavat ravistettua kiireensä mielestään ja keskittyvät uuteen asiaan paremmin) Esittäytymistavan valinta vaatii tilannetajua, eikä kovin asiapitoiseen pajaan kannata valita liian erikoista tai hulvatonta esittäytymistapaa. Pajan johdanto kannattaa aloittaa aiheen määrittelystä Pajan tavoite on hyvä olla näkyvillä koko pajan ajan ja siihen on hyvä palata pajan aikana, viimeistään pajan loppuyhteenvedossa. 7.3 Potilastapaus Pyri nousemaan yksittäisestä yleiseen: Pyrkikää tapauksen avulla löytämään sellaiset käytännön parannuskohteet, jotka ovat yleistettävissä! Käsitellään yksinkertaisia, käytännönläheisiä tapauksia. Potilastapaus esitellään lyhyesti, minkä jälkeen mietitään yhdessä, mitä ongelmia tapaukseen liittyy, Tai miten käytäntöjä voitaisiin muuttaa niin, että asia hoituisi ennen kaikkea potilaan, mutta myös organisaation kannalta järkevämmin ja yksinkertaisemmin. Pyrkikää tapauksen kautta etsimään yleistettävissä olevia käytännön ratkaisuja. Mitä opimme tästä tapauksesta?

15 7.4 Ryhmätyöt Ennakoi SUUNNITTELUVAIHEESSA millaisia asioita todennäköisesti tulee esiin, jotta osaat ohjata pajaa eteenpäin Anna tehtävänasettelu selkeästi ja yksinkertaisesti, vain yksi tehtävä kerrallaan Huomioi kaikki esiin tulleet ideat jollakin tavalla! Jos käytät liimalappuja, pohdi ryhmittely ja otsikointivaihe tarkasti. Ryhmätyön purkuvaiheessa delegoi jäsentely- ja ryhmittelyvastuu osallistujille. Ota koko joukko rinkiin ja asetu itse taka-alalle. Ratkaisuja etsivän ryhmän ohjaaminen on helpompaa kuin se, että itse jäsentelet ryhmän kirjavaa tuotosta Ryhmätöiden tarkoituksena on saada osallistujat keskustelemaan ja tuomaan esiin mielipiteensä. Tavoitteena voi olla ongelmien laajuuden kartoittaminen, näkyväksi tekeminen ja jäsenteleminen tai ratkaisujen etsiminen. Usein olisi hyödyksi, jos osallistujat olisivat pohtineet ryhmätyön aihetta jo etukäteen tekemällä huomioita arjen keskellä. Ryhmätyön aihe voi tulla esille esim. ennakkotehtävässä, pajakutsussa tai kahvipöydässä. Mieti ryhmien tehtävät huolellisesti etukäteen jos toimeksianto on ryhditön, ei ryhmätyössä saada esille haluttua tulosta ja pajatyöskentelyn eteneminen voi olla vaikeaa. Työtavat valitaan niin, että ne tukevat pajan tavoitetta, sisältöä ja tavoiteltavaa tuotosta. Toteutustapoja: Porinaryhmät: vapaamuotoinen keskustelutuokio sovitusta aiheesta pareittain tai pienissä 3-5 henkilön ryhmissä. Sopii osallistujien aktivointiin, negatiivisten tai ristiriitaisten asioiden käsittelyyn, lyhyihin ideointituokioihin ja kaiken kokoisiin ryhmiin. Spontaaneja porinahetkiä voi käyttää myös silloin, jos tuntuu, että osallistujat eivät ilmaise näkemyksiään koko ryhmän kuullen. Yleensä muutaman minuutin porinahetket riittävät. Hankalien aiheiden kohdalla keskustelut on syytä käydä ainakin jollakin tasolla läpi, esimerkiksi kokoamalla ajatuksia fläpille tai kalvolle. Kumuloiva ryhmätyö: kukin miettii annettua tehtävää ensin yksin, sitten pareittain, minkä jälkeen parit yhdistetään neljän hengen ryhmiin ja tarvittaessa edelleen isompiin ryhmiin. Kumuloivan ryhmätyön avulla voidaan paitsi kartoittaa osallistujien näkemykset käsiteltävästä asiasta, myös jäsennellä, luokitella ja priorisoida kiireellisimpiä ratkaistavia asioita. Kumuloiva työskentely edistää yhteisymmärryksen löytämistä tilanteissa, joissa on useita erilaisia mielipiteitä. Ryhmien yhdistämistempo kannattaa pitää melko nopeana. Työskentely jatkuu kunnes päädytään yhteen riittävässä määrin yhteiseen näkemykseen, jota kaikki ovat olleet työstämässä. Ideointi- ja ratkaisuryhmät: osallistujat muodostavat pareja tai 3-4 hengen ryhmiä, jonka kanssa valittuihin haasteisiin haetaan ratkaisuja. Isoissa ryhmissä voidaan ryhmää pyytää valitsemaan kirjuri, kellokalle ja tuotoksen esittäjä. Ratkaisuideat kirjataan fläpille tai kalvolle, luovassa aiheessa/ilmapiirissä tuotoksen voi esittää vaihteluksi lyhyenä näytelmänä. Toiston välttämiseksi pienryhmille voi antaa erilaisia tehtäviä samasta aiheesta. Tuotosten purkamiseen, keskusteluun ja yhteenvetoon kannattaa varata yleensä kolminkertainen aika varsinaiseen ideointivaiheeseen nähden. Roolipeli: roolipelin avulla voidaan kokeilla, harjoitella ja havainnoida todellisuutta muistuttavia tilanteita. Sen yhteydessä voidaan käsitellä muun muassa tunteita, asenteita ja arvoja turvallisesti roolien takaa. Roolipelin vaiheet jakautuvat valmisteluun ja osallistujien ohjeistamiseen, varsinaiseen roolipeliin/näytelmään (max. 10 min.) ja analysointivaiheeseen, joka on tärkein vaihe. Tarkoituksena on, että sekä rooleissa olijat, että tarkkailijat oppivat. Purkuvaiheessa rooleissa olleet kertovat omia kokemuksiaan ja tunteitaan, ja tarkkailijat kertovat, miten he kokivat näytelmän. Lopuksi tehdään yhteenveto siitä, mitä opittiin ja mitä voidaan soveltaa omassa työssä tai toiminnassa jatkossa. Roolipeliä voi käyttää myös muutaman minuutin ajatusten herättelijänä pajan alussa, jolloin voi demonstroida tyypillisen potilas- tai työyhteisötilanteen ja sen jälkeen johdatella osallistujat pajan teemaan. Paneelikeskustelu/väittely: ideana on kahden eri näkemyksen asettaminen vastakkain tai jonkun asian puolustaminen ja vastustaminen. Varsinaisia väittelijöitä ryhmissä on yleensä 2-4 ja heidän tukenaan voi olla

16 taustaryhmä, joka auttaa väittelijöitä valmistautumaan väittelyyn. Näin koko ryhmä voidaan kytkeä mukaan harjoituksen valmistautumiseen ja toteuttamiseen. Menetelmän tavoitteena on oppia argumentointia, kuuntelua ja vastaväitteisiin vastaamista. Perustelut kootaan taululle, fläpille tai kalvolle ja arvioidaan yhdessä. Akvaarioryhmä: ideana on käsitellä kokonaisuuksia, laajoja asioita niin, että osa ryhmästä keskustelee ja osa kuuntelee. 3-6 hengen akvaarioryhmiä voi olla samassa tilassa useita, kuitenkin enintään neljä. Yksi ryhmistä lähtee keskustelemaan valitusta aiheesta (esim. 10 min) ja muut pienryhmät kuuntelevat, eivätkä saa kommentoida. Tämän jälkeen seuraava pienryhmä jatkaa siitä, mihin ensimmäinen jäi (saman ajan) ja muut kuuntelevat. Kolmas ryhmä jatkaa siitä, mihin edellinen lopetti jne. Lopuksi osallistujat ryhmittyvät yhdeksi isoksi ryhmäksi ja tekevät yhteenvedon keskustelusta. Akvaarioryhmä voidaan toteuttaa myös niin, että sisärinki keskustelee ja ulkorinki kuuntelee. Sopimuksen mukaan vetäjä tai ulkoringissä istuva voi katkaista keskustelun ja ulkoringissä istunut voi siirtyä keskustelemaan sisärinkiin. Näyttelykävely: työtavan vahvuuksia ovat yhteistoiminnallisuus ja osallistujien positiivinen riippuvuus toisistaan. Sen avulla voidaan syventää aiheen aiempaa ymmärrystä ja osaamista, laajentaa näkökulmia, arvioida käsiteltävää asiaa ja luoda uusia lähestymistapoja aiheeseen. Osallistujat valmistelevat sovitusta teemasta fläpin, joka ripustetaan seinälle tai asetellaan pöydälle. Osallistujat tutustuvat pienryhmissä kaikkiin fläppeihin ja tuovat oman panoksensa yhteiseen osaamispankkiin. Kävelyn ajaksi osallistujille kannattaa antaa jokin tehtävä, jotta muiden ryhmien tuotokset tulevat kunnolla luetuksi. Tällaisia ovat esimerkiksi: ruksaa tussilla, mitä puuttui sinun ryhmäsi tuotoksesta, merkkaa kolme kiireellisintä ratkaisua tarvitsevaa asiaa tai kirjoita kysymysmerkki niihin, joista haluat ryhmän kertovan lisää. Lopuksi tuotoksista kootaan yhteenveto, esimerkiksi valitsemalla yksi mallifläppi, johon täydennetään asioita muiden tuotoksista. SWOT nelikenttä: faktat, tunteet, tulkinnat ja ratkaisuehdotukset -nelikentällä voidaan käsitellä tunteita herättäviä rajattuja ongelmia eri ammattiryhmien näkökulmasta. Nelikenttä kannattaa piirtää fläpille. Osallistujia pyydetään keräämään faktoihin tämän hetkisiä käytäntöjä valitusta aiheesta. Tunteisiin he voivat koota, millaisia tuntemuksia faktat heissä herättävät. Tulkintoihin osallistujia pyydetään kirjoittamaan, millaisia tulkintoja näistä voi tehdä. Lopuksi osallistujia pyydetään miettimään ratkaisuehdotuksia, joilla asia toimisi paremmin. Jos tuotoksia tulee usealta pienryhmältä, ne voidaan purkaa esimerkiksi näyttelykävelyn avulla. Aivoriihi: aivoriihi on yksi vanhimmista työtavoista ja edelleen hyvin toimiva. Aivoriihen avulla osallistujat voivat tuoda esille kokemuksiaan, ideoitaan ja ajatuksiaan monin eri tavoin. Alussa määritellään ongelma, minkä jälkeen tuotetaan vapaasti ideoita ja näkökulmia karsimatta tai rajaamatta ajattelua. Apuna voi käyttää liimalappuja tai yksi ryhmän jäsen voi kirjata ideoita paperille. Kartoittavan ideoinnin jälkeen näkökulmia voidaan yhdistellä ja jalostaa. Ratkaisuvaiheessa voidaan tarvita ideoiden perusteluja. Purkua helpottaa, jos tuotos on jäsennelty tai ryhmitelty jollakin tavalla, esimerkiksi ranskalaisin viivoin kalvolle/fläpille tai se on piirretty miellekartaksi, kalanruodoksi, vuokaavioksi tai muuksi kuvaksi. Jos ryhmien toimeksianto on sama, ryhmät voivat esittää tuotoksensa muille pienryhmille kumuloiden eli täydentäen edellistä, jolloin vältytään turhalta toistolta. Ryhmäjakoa on hyvä miettiä etukäteen, etenkin jos tunnet osanottajat hyvin. Ryhmiin tulisi saada tasaisesti esim. eri ammattikuntien edustajia tai henkilöitä, joiden kokemustausta on erilainen. Vältä liian monimutkaisia ryhmätyömenetelmiä. Mieti, mitä tahdot ryhmätyöstä tuotokseksi ja millainen ryhmäjako siihen parhaiten soveltuu. Jos ryhmä on iso ja etenkin jos työskentelette erillisissä tiloissa, pyydä ryhmiä valitsemaan keskuudestaan puheenjohtaja, sihteeri ja kellokalle. Huomioi siirtymisiin kuluva aika. 7.5 Tietoisku ja opetuskeskustelu Mieti tarkoin tietoiskun tarve, tavoite ja ajoitus. Muokkaa ensin maaperä hedelmälliseksi tietoiskun vastaanottamiselle. Kuulijoilla on usein valtavasti tietoa, se kannattaa onkia heiltä esiin

17 Pajaan liittyviä faktoja voi käydä läpi opetuskeskustelun muodossa, jolloin osallistujia herätellään keskustelemaan ja tuomaan esiin tietojaan ja käsityksiään aiheesta heidän käytännön kokemustensa pohjalta! Tietoisku on hyvä ajoittaa niin, että ryhmä on vastaanottavainen, kiinnostus siis vaikkapa tapausesimerkin tai ryhmätyön avulla herätelty. Liian varhaisessa vaiheessa annetulla tietoiskulla helposti asetetaan sanat osallistujien suuhun, luodaan ihannemalli, joka estää osallistujien luovan ajattelun; pajan kulku voi olla suunnitelman mukainen, mutta miten käy oivalluksen ja sitoutumisen? Tietoiskussa kannattaa lyhyesti ja ytimekkäästi ottaa esille vain pajan tavoitetta koskevat asiat. Käytä mahdollisimman pientä määrää PowerPoint-dioja ja kalvoja (enintään 5 kpl?). Parasta olisi, jos pystyisit huomioimaan pajan kuluessa esiin nousevia kysymyksiä ja valikoimaan kokoamastasi materiaalista juuri ne asiat, jotka tässä pajassa osanottajia kiinnostavat. Erillisen tietoiskun voi myös jättää pois ja tietopalasia on mahdollista ripotella ryhmätöiden tai potilastapausten lomaan, ikään kuin vastauksina niissä esiin tuleviin kysymyksiin. Liitteissä ja oheiskirjallisuudessa tukimateriaalia! 7.6 Jatkotoimista sopiminen ja yhteenveto Mieti jo SUUNNITTELUVAIHEESSA, mihin pajassa päädytään ja miten siitä voidaan jatkaa Pajan tulos pitäisi saada kirjalliseen muotoon ja helposti kaikkien saataville Varo kiireistä lopettamista! MUISTA YHTEENVETO; linkitä pajan tavoite sen ydinviestiin (take-home-message!), mieluiten näkyviin esim. fläpille osallistujien hyväksyttäväksi Varaa aikaa vapaaseen ajatusten vaihtoon osallistujien tunnelmista ja toiveista Koeta saada aikaan POISLÄHTÖTILANTEEN HYVÄ TUNNELMA! Panostakaa tähän! Mieti etukäteen: - miten nämä asiat kokoat; esim. fläpille tai kalvolle, niin että voit lopuksi kysyä osallistujilta, että näinhän sovimme. Tämä auttaa myös pitämään keskustelua koossa, eikä ideointi mene kilpahuuteluksi. - miten saat kaikki osallistujat mukaan tähän keskusteluun. - kirjatkaa vähintään otsikot pajassa mahdollisesti syntyneistä sopimuksista ja sopikaa selkeästi, kuka tekee mitäkin ja mihin mennessä. Yhdessä sovittua on helppo velvoittaa kaikki myös noudattamaan. Voisiko erillinen tiimi jatkaa talon tavan saattamista kirjalliseen muotoon? Saattaa olla tarpeen lobata mahdollisia tiimin jäseniä jo etukäteen tai ainakin miettiä, miten heidät valitaan. Hyvä olisi sopia heti kokouspäivä ja jos mahdollista tuotoksen esittely- tai käyttöönottopäivä. Tuotoksen tulisi olla selkeä. Prosessin kulku olisi hyvä esittää myös visuaalisesti esim. vuokaaviolla. Kannattaa sopia miten ja minne tuotos tai talon tapa tallennetaan. Sen tulisi olla helposti löydettävissä sekä käytettävissä esimerkiksi uusien työntekijöiden perehdyttämisessä. Pyri luomaan pajasta kotiin lähteville toiveikas, pajassa suunniteltujen muutosten toteuttamista kohtaan positiivinen asenne

18 7.7 Arviointi Heti kun olet kartoittanut tulevan pajasi taustalla olevat tarpeet, pajan tavoitteet ja sen kohderyhmän, on aika miettiä sitä voisiko pajan seurauksia tai tavoitteen toteumista jotenkin arvioida. Ota yhteys aluevastaavaan pajan arviointia suunnitellessasi, hän voi auttaa sinua yksittäiseen pajaan liittyvän arvioinnin toteutuksessa. Jos haluat arvioida systemaattisesti kokonaisen pajasarjan toteutumista ja sen seurauksia, Rohtokeskuksen arviointiasiantuntijat auttavat sinua. Jos haluat hyödyntää valmista arviointipaketti, ota yhteyttä jo hyvissä ajoin pajasarjan suunnitteluvaiheessa. Täytä Pajatso joka pajan jälkeen ja kartuta omaa saldoasi. Saat meiltä sitten yhteenvedon omista pajoistasi. Kun suunnittelet arviointia, mieti: A. Ketä ja mitä varten haluat tehdä arviointia? Arvioinnilla saat tukea toiminnan kehittämiseen ja voit myös vakuuttaa kollegasi ja toimipaikkasi johdon siitä, että kyseessä on merkittävää kehittämistoimintaa. Arvioinnilla saat itse palautetta toimintasi vaikuttavuudesta, vinkkejä tulevan toiminnan suunnittelua varten ja upeata materiaalia CV:täsi varten. Myös Rohto saa palautetta toiminnastaan ja tukea toiminnan kehittämiseen. B. Mitä voimavaroja sinulla on käytettävissä arviointia varten Kuinka paljon omaa aikaa sinun on mahdollista käyttää arviointiin? Oletko selvillä mitä tukea ja välineitä voit hyödyntää toimipaikkasi kautta (esim. W-pol kyselyt, atk-tukihenkilön apu)? Saatko apua työtovereiltasi tai voisitko toteuttaa arvioinnin vaikkapa jonkun opiskelijan/harjoittelijan opinnäytetyönä? Rohdosta saat ohjausta, ideointiapua ja materiaalitukea! Hyödynnä aluevastaavasi ja Rohdon arviointitiimin osaaminen. C. Mitä haluat arvioida Kun mietit, mitä haluat arvioida, päätöksessäsi sinua auttaa Rohdon Arvioinnin tasot -matriisi. Haluatko arvioida pajan tarvetta ja tavoitteita? Vai haluatko selvittää pajaan käytettyjä panoksia ja pajan prosessia ja tuotosta? Oliko tarve todellinen, tukivatko pajassa käytetyt menetelmät tavoitteen saavuttamista, päästinkö suunnitelmien mukaiseen tavoitteeseen? Vai haluatko arvioida pajan lopputulosta? Oliko pajasta hyötyä, tapahtuiko muutosta, oliko muutos asetettujen tavoitteiden suuntainen? D. Miten pajaa voi arvioida Arvioinnin voi toteuttaa erilaisilla menetelmillä tai usean menetelmän yhdistelmällä. Menetelmiä ovat mm. Kyselypaperilla tai sähköisesti, sairauskertomustietojen käyttö, tilastotiedot, toimintakäytäntöjen tai hoitotasojen seuranta vastaanoton yhteydessä (esim. tukkimiehenkirjanpidolla). Konsultoi aluevastaavaasi arviointiin liittyvistä ajatuksista jo pajan suunnitteluvaiheessa! E. Pajasarjan arviointi Rohto on suunnitellut avuksesi Murtumien ehkäisy aiheiseen pajasarjaan valmiin arvioinnin, jonka avulla saat helposti tietoa pajan seurauksista. Arvioinnin eri osilla voit kartoittaa seuraavia asioita ja muutoksia pajasarjan jälkeen: Toimintakäytännöt, asenteet, mielipiteet ja osaaminen murtumien ehkäisyssä itse ilmoitettuna. Minkälaisia ehkäisevät toimet ja hoito ovat ja miten ne kohdistuvat tarkastelujaksolla? Onko lääkehoito rationaalista?

19 Arviointi voi olla laaja, vastata useaan arviointikysymykseen ja käsittää useita osia, tai suppea yhtä arviointikysymystä käsittelevä. Alla on esitelty kokonaisuuteen liittyvät arviointimenetelmät ja -välineet. Kaikki osat on suunniteltu siten, että ne kannattaa toteuttaa sekä ennen että jälkeen pajasarjan. Jos olet kiinnostunut arvioimaan pajasarjaa, ota yhteyttä Rohto-keskukseen, niin saat lisätietoa asiasta. Raija Sipilä , Johanna Tulonen-Tapio , 1.Osallistujapalautteet Keräämällä pajan jälkeen Rohdon osallistujapalautteet saat tietoa osallistujien välittömästä näkemyksestä pajan onnistumisesta ja heidän aikeistaan toimintatapojen muutokseen. Kiinnitä erityisesti huomiota kuinka moni (%- osuus osallistujista) aikoo muuttaa toimintatapojaan ja kuinka suuri osa heistä aikoo varmasti muuttaa toimintatapojaan. 2. Pajatso Täytä jokaisen pajan jälkeen Pajatso, niin saat itsearvioinnistasi raportin jokaisen pajan jälkeen. Pajasarjan jälkeen voimme tuottaa halutessasi yhdistelmäraportin pajasarjan pajoista. 3. Kysely Pajasarjaan suunnitellun kyselyn avulla toimipaikkasi voi saada tietoa a. Mitä asioita pidetään tärkeinä murtumien ehkäisyssä ja muuttuvatko näkemykset pajasarjan seurauksena b. Minkälaisia toimintatapoja noudatetaan ennen pajasarjaa ja muuttuvatko toimintatavat pajasarjan tavoitteiden mukaisesti c. Miten aiheeseen liittyvät hoitoketjut toimivat alueellasi Kyselyn kohderyhmänä ovat murtumien ehkäisyyn osallistuvat avosairaanhoidossa työskentelevät terveysasemien lääkärit, hoitajat ja fysioterapeutit. Kysely on toteutettu sähköisenä (W-pol ), mutta se on mahdollista toteuttaa myös paperiversiona. Kyselypalvelun tuottajan kautta saadaan yksinkertainen kokoomaraportti tuloksista. Jos olet halukas analysoimaan tuloksia enemmän, Sinulla on mahdollisuus saada vastaukset Excel-taulukkona. 4. Tietojen keruu potilasasiakirjoista (Toimintatapojen auditointi) Auditoinnilla selvitetään murtumien ehkäisyn toimintatapoja ja niiden muutosta pajasarjan seurauksena. Tiedot voi kerätä erilaisista potilasryhmistä. Pyydä apua kohderyhmän suunnittelussa. Auditointia varten on muokattu valmis Excel-taulukko kerättävälle tiedolle. Taulukkoon on upotettu tarkemmat ohjeet jokaisesta kysymyksestä sekä tehty valmiita laskukaavoja pienimuotoista analyysiä varten. Tiedot on tarkoitus kerätä potilasasiakirjoista. Sinun on hyvä ottaa selvää omalta johdoltasi, mitä lupia tarvitset tiedon keruuseen. Rohdosta voit saada yleisen ohjeen rekisteritutkimukseen tarvittavista luvista. Yleensä Rohto-toiminnan arviointi on osa oman toiminnan kehittämistä ja yleensä riittää lupa ylilääkäriltä. 5. Kela vertailutieto Vertailutiedosta saat tietoa alueesi bisfosfonaattien käytöstä sekä bisfosfonaattien käyttäjien monilääkityksestä sekä kaatumisriskiä lisäävien lääkkeiden käytöstä. Tämä tieto on hyvä lisä muun arvioinnin ohella, mutta yksinään antaa vähän tietoa pajojen seurauksista. 6. Pajasarjan toteutuminen (prosessi) Voit käyttää apunasi Rohdon Arvioinnin tasot matriisia ja Sinulle lähetettyä Pajatsoraporttia tehdessäsi itsearvioinnin pajasarjan toteutuksen onnistumisesta

20 8. AV-AINEISTO PowerPoint-diojen aineisto on koottu alla mainituista artikkeleista ja Käypä Hoito -suosituksista. PPT-kuvia ei suinkaan ole tarkoitettu esitettäväksi kaikkia, vaan poimi vaikka pajan edetessä spontaanisti esiin tulevia kysymyksiä seuraillen olennainen materiaali. Koska kyseessä on keskeinen Rohdon painopistealue, aiheesta on koottu erityisen runsas ja monipuolinen kuvasarja. Kuvasarja on hyvin laaja, joten olemme koonneet erillisen ydinviestit ppt-aineiston, jossa on keskeisimmät kuvat, joiden käyttöä joka tapauksessa suosittelemme murtumien ehkäisyn kokonaisuuden hahmoittamiseksi. Vaikka siinäkin aineistossa on määrällisesti paljon kuvia, ne on pyritty tekemään selkeiksi ja nopeasti hahmotettaviksi, joten niiden esittely sujunee jouhevasti asian käsittelyä ja keskustelua seuraillen! Voit muokata kuvasarjaa poistamalla sieltä kuvia taikka lisäämällä joukkoon itse tekemiäsi. Voit jakaa esittämäsi kuvasarjan osallistujille pajassa paperisessa muodossa, mutta EI sähköisenä. Merkitse selkeästi mitkä kuvat ovat itse koostamiasi. Rajoita AV-aineiston käyttö mahdollisimman niukaksi. 9. POST FESTUM ELI PAJAN JÄLKEEN Mitä Sinä itse paikallisvastaavana opit pajasta? Dokumentointi ja raportointi. Pajapalautteita on hyvä kerätä ainakin pajatoiminnan alkaessa sekä jatkossa kerran tai pari vuodessa lähinnä itselle opiksi ja ohjeeksi. Osallistujalistan ja laskujen lähettäminen Rohtoon on edellytys pajakorvausten ja kulujen maksulle. Pajatso Vastaathan netissä Pajatsoon, jonka tarkoituksena on tukea sinua Rohto-pajojen vetämisessä ja auttaa hahmottamaan ja arvioimaan pitämääsi pajaa. Pajatson linkki: Aineistosi kerätään ja siitä muokataan sinulle käyttökelpoinen raportti pajastasi ja pajatoiminnastasi. Näin se on käytettävissä omaksi hyödyksesi esimerkiksi portfolioon, ansioluetteloon, toimintakertomukseen tai neuvotteluavuksi pajatoiminnan jatkosta keskusteltaessa. Pajatson täyttämiseen tarvitset Paja-ID numeron, jonka avulla täyttämäsi tiedot liitetään tietokantaan oikean pajan kohdalle. Jokaiselle suunnittelemallesi pajalle on annettu Rohto-keskuksessa oma numero ja se on lähetetty sinulle sähköpostitse alueesi kirjattujen pajasuunnitelmien mukana. Jos sinulla ei ole pitämäsi pajan ID-numeroa ota yhteyttä aluevastaavaasi! 10. MUISTILISTA PAJAVALMISTELUJEN AIKATAULUSTA Paikallisvastaavan ABC:stä / RV pähkinänkuoressa dokumentista extranetistä löydät pajajärjestelyihin liittyvät käytännön asiat tiivistettynä (netissä siis päivitettynä). Tässä lista tärkeimpien yksittäisen pajan järjestämiseen liittyvien tehtävien ajoituksesta. Vähintään 3 kk ennen pajaa Ennakkomarkkinointi kohderyhmälle, merkintä työjärjestyksiin ja koulutuskalenteriin Mahdollisen asiantuntijan varaaminen (neuvottele aluevastaavan kanssa; kustannukset?)