Elämä on pysähtynyt keinu

Transkriptio

1 Heikki Suhonen Elämä on pysähtynyt keinu Tutkimus ikääntyneistä A-klinikan asiakkaista ja heidän asiakkuudestaan A-klinikkasäätiön monistesarja nro 48 A-klinikkasäätiö 2005 ISSN (moniste) ISSN (verkkojulkaisu) ISBN (moniste) ISBN (pdf)

2 2 SISÄLLYS Esipuhe 3 1. Tutkimuksen aihepiiri ja konteksti Ikääntymisproblematiikasta Ikääntyneiden päihdeongelman tausta Ikääntyneiden alkoholinkulutus ja päihdehaitat suomalainen näkökulma Ikääntyneiden päihdeongelmien yleisyys kansainvälisessä tarkastelussa Ikääntyneiden päihdeongelmaisten erityispiirteet Tutkimuksen toteuttaminen Tutkimuksen kohde ja haastattelun toteuttaminen Tutkimuksen tavoitteet Tutkimusotteesta ja tulosten analysoinnista Aineiston lukutapa Tulosten kategorisoinnista Tutkimuksen raportointi Tutkimuksen empiiriset tulokset Asiakastapausten taustatiedot Asiakkaiden lähtökohtatilanne, hoidon aikaansaama muutos ja muutoksen syyt Ikääntyneiden päihdeongelmaisten elämänhallinnan kategoriat Ikääntyneiden päihdeongelmaisten hoitoon vaikuttavat tekijät ja hoidon tulokset Haastateltujen kokemukset ikääntyneistä asiakkaistaan Eräitä haastateltujen kokemuksista esille nousseita teemoja tiivistettynä Ikääntyneiden asiakkaiden määrä Helppo vai vaikea asiakas? Asiakkaiden fyysinen ja psyykkinen terveydentila Ikääntyneet naiset asiakkaina Mikä on vaikeaa ikääntyneiden asiakkaiden kanssa? Miten kohdata ikääntynyt asiakas? Näkökulmia tulevaisuuteen Ikääntyneiden päihdeongelmat nyt ja tulevaisuudessa Tutkimuksen keskeisten tulosten tiivistelmä Ikääntyneet asiakkaat A-klinikkatyön haasteena Miksi tarvitaan ikäspesifiä päihdetyötä? 70 Lähteet 75 Liite: Haastattelurunko 2

3 3 ESIPUHE Tämä tutkimus liittyy osaltaan ikääntyneiden päihdeongelmista meilläkin käynnistymässä olevaan keskusteluun. Kansainvälisissä tutkimuksissa tätä teemaa on käsitelty jo pitkään ja viime vuosina hyvinkin laajasti. Aihepiiristä on julkaistu maailmalla lukuisia tutkimuksia ja siihen on liittynyt monenlaisia toimenpideohjelmia. Asiaa on käsitelty ajoittain näyttävästi myös mediassa mm. Yhdysvalloissa. Meillä Suomessa keskustelu tästä aihepiiristä on ollut vähäistä ja satunnaista. Monesti aihepiiriä on tarkasteltu epäsuorasti muihin teemoihin keskittyneiden tutkimusten yhteydessä, mutta silloinkin kaikkein vanhimmat ikäluokat on jätetty tarkastelun ulkopuolelle. Nyt raportoitavalle tutkimukselle eräänlainen lähtökohta suomalaisessa tutkimusperinteestä on niin aihepiirin kuin tutkimusotteenkin osalta Jouni Tourusen raportti Vanhenevan miehen alkoholiongelma (1989). Keskustelu päihdeongelmien ja ikääntymisen linkittymisestä toisiinsa on osoittanut heräämisen merkkejä viime aikoina meilläkin ehkä siksi, että sekä ikääntyneiden problematiikka yleensä että vanhuspolitiikka ovat olleet esillä näyttävästi yhteiskunnallisessa keskustelussa. Samanaikaisesti sosiaalipalvelujen kentiltä on alettu raportoida aiempaa painokkaammin ikääntyneiden päihdeongelmista. Päihdeongelmiin keskittyneet tutkijat eivät kuitenkaan ole olleet kovinkaan kiinnostuneita ikääntyneiden päihdeongelmista. Kiinnostus on ollut päinvastaista mm. nuorten ja työikäisten päihteidenkäyttöä kohtaan. Tässä tutkimuksessa ei pyritä aihepiirin kattavaan kokonaisjäsennykseen, laajoihin yleistyksiin eikä pikkutarkkaan yksityiskohtien hahmotteluun. Perusteluja tähän on monia. Eräs syy on se, että puhumme sekä ikääntymisestä että päihdeongelmista yleensä hämmästyttävällä varmuudella ikään kuin tuntisimme nämä käsitteet sekä teoreettisen että käytännön kysymyksinä erityisen hyvin. Kuitenkin todellisuudessa kumpikin käsite ja ilmiö on jatkuvasti tieteellisessäkin keskustelussa monenlaisten näkemysten ja koulukuntien ristipaineessa. Yritys kuvata niitä tiukkarajaisesti ja puhtaaksi tulkittuina kumoutuu jatkuvasti uusilla kilpailevilla tulkinnoilla. Päihdeongelma ja ikääntyminen ovat sekä yhteiskunnallisesti että kulttuurisesti jäsentyviä ja uusiutuvia ilmiöitä. Niiden yhteydessä todellisuus kuten todellisuus yleensäkin on sopimuksenvarainen ja sosiaaliseen vuorovaikutukseen perustuvien neuvottelujen tulos. Ikääntyminen on loppujen lopuksi fiktio ja kimppu odotuksia mielessämme. Ikääntyneitä ei ole edes olemassa sellaisena biologisena ja absoluuttisena totuutena omana selvärajaisena ryhmänään kuin kronologiseen ikäkäsitykseen tukeutuen uskottelemme itsellemme. Eläkeikä, ikääntyminen, vanhuus, vanhus ym. ilmaisut ovat sopimuksenvaraisia odotusten, roolien ja arvostusten kokonaisuuksia, jotka on luotu praktisista syistä. Niiden avulla voimme priorisoida asioita, käyttää valtaa, uusintaa hierarkioita ja luoda vaihtuvuutta yhteisössä. Ikääntyminen kronologisen iän merkityksessä on rajoittunut käsitys ikääntymisestä ja ikääntyneistä. Itse asiassa ihmisellä on kronologisen iän lisäksi muitakin 'ikiä', mm. biologinen, subjektiivinen, psykologinen ja sosiaalinen ikä. Voimme mm. puhua yhdestä kronologisesta iästä, mutta todellisuudessa siihen liittyy mm. monia sosiaalisia ikiä, so. sosiaalisia rooleja ja rooliodotuksia. (Atchley 2000, ) Ikääntyminen tapahtuu eri ihmisillä eri tahtiin, mikäli ikääntyminen ymmärretään muutenkin kuin vain kronologisena ikänä. Loppujen lopuksi on mahdoton vetää 3

4 4 luotettavasti selvää rajalinjaa ikääntyneiden ja nuorempien ikäryhmien välille. On yllättävää, millaisella varmuudella esimerkiksi tutkimuksissa ikä määritellään taustamuuttujaksi. Tutkijat katsovat esimerkiksi, että mm. eläkeiän ylittäminen tekee tästä ikäryhmästä jotenkin kokonaisvaltaisesti samanlaisen monien piirteiden osalta. Tällöin unohdetaan, että elämänkokemusten kumuloitumisen ja laajan kokemusmaailmansa vuoksi ikääntyneet ovat heterogeenisin ikäryhmä yhteiskunnassa. Nuoremmat ikäluokat luovat ikääntyneille vanhuspolitiikan, eläkepolitiikan, vanhustenhuollon palvelustrategioiden, niihin liittyvien laatusuositusten ym. nimissä stereotyyppisiä rooli- ja käyttäytymisodotuksia, joihin kaikkien ikääntyneiden ja vieläpä hyvin eri ikäisten ikääntyneiden oletetaan sijoittuvan luontevasti omalle paikalleen. Päihdeongelman suhteen tilanne on samankaltainen kuin ikääntymisprosessin osalta. Aihepiiriä on tutkittu paljon, koulukuntia ja interventiomalleja syntyy jatkuvasti lisää. Samanaikaisesti yhteiskunta- ja päihdepoliittiset linjaukset termin poliittinen merkityksessä raamittavat päihdeongelmiin liittyvien hoitolinjausten rakentumista retoriikan ja julkisuuden leimaamina. Tällöin kilpaillaan erilaisten näkemysten yhteiskunnallisesta näkyvyydestä ja poliittisesta hyväksyttävyydestä. Keskusteluun joudutaan tuomaan koko ajan uusia elementtejä resurssien rahoittajien mielenkiinnon herättämiseksi. Perinteinen päihdehuollon perustyö jää tällöin helposti jalkoihin, vaikka se olisikin pitkällä aikavälillä hyväksi havaittu ja vaikka juuri sen kehittämisen tai hienosäädön avulla saataisiin uusia toimivia innovaatioita aikaan. Kilpailu yhteiskunnallisesta näkyvyydestä ilmenee mm. siinä, että kun uusia hankkeita tai projekteja tuodaan päihdeongelmien interventiomarkkinoille, parhaiten suunniteltu ja kuvailtu osa niitä on usein se, jossa kerrotaan, miten julkisuus otetaan haltuun hankkeen aikana ja sen jälkeen. Kun ikääntymistä ja päihdeongelmia tai yleisemminkin addiktioita (sisältää tässä yhteydessä mm. lääkkeiden väärinkäytön ja peliriippuvuuden) tarkastellaan yhdessä, edellä kuvattu problematiikka komplisoituu moninkertaisesti. (Suhonen 2003, 1 11.) Ehkäpä tässä on yksi tiedostamaton syy siihen, että ikääntyneiden päihdeongelma ei ole laajasti kiinnostanut suomalaisia päihdetutkijoita. Toinen kiinnostava mutta ongelmallinen yhteys ikääntymisen ja päihdeongelman välillä löytyy siitä, että molemmat ilmiöt ovat sekä teoreettisina kysymyksinä että hoitokäytäntöinä vahvasti medikalisoituneet, so. läpeensä lääketieteellistyneet. Medikalisoituneet interventiot, hoitokäytännöt ja priorisoinnit ovat se yhteiskunnallinen käyttövoima, jolla ikäihmisten päihdeongelmien tieteelliset löydökset ja poliittinen tarkoituksenmukaisuus perustellaan ja muotoillaan kulloinkin yhteiskunnassa parhaiten vastakaikua saaviksi yhteiskunnalliseksi käytännöiksi. Edellä kerrottu kuvaa sitä, miten tulkinnanvaraisella ja kritiikille alttiilla alueella ikääntyneiden päihdeongelmien tarkastelu aihepiirinä liikkuu. Olisi omalla tavallaan vastuutonta tässäkin tutkimuksessa syöksyä suinpäin tavoittelemaan aihepiirin yleistävää tai kokonaisvaltaista kartoittamista, koska teema on vielä monilta osin tuntematon ja vasta nousemassa yleisen mielenkiinnon kohteeksi. Sama koskee liian yksityiskohtaisen mikrotodellisuuden tulkintaa ohi sen valtuutuksen, jonka esimerkiksi tämän tutkimuksen case study -tutkimusote antaa. Sumeaa todellisuutta on tarkasteltava ja tutkittava sumeuden rajoitukset tunnustaen. Tässä tutkimuksessa tutkija on tietoisesti valinnut varovaisen tunnustelevan lähestymistavan aihepiiriin. Tämä on tehty täysin tietoisena siitä, että valittu tutkimusote niin tutkimusasetelman kuin analyysin ja raportoinnin osalta on myös altis kritiikille. 4

5 5 Tutkimuksen otsikon alkuosa Elämä on pysähtynyt keinu on erään nyt jo kuolleen asiakkaan toteamus siitä, millaisena hän elämänsä näki. Paradoksaalisuudessaan se sopii kuvaamaan tutkimuksen kohderyhmän eli ikääntyneiden päihdeongelmaisten elämää ja elämänhallintaa laajemminkin nopeasti muuttuvassa maailmassa. Tämä tutkimus on toteutettu yhteistyössä A-klinikkasäätiön ja Turun yliopiston sosiaalipolitiikan laitoksen kanssa. Yhteistyö on käytännössä merkinnyt sitä, että A-klinikkasäätiö antoi tutkimukseen suostumuksen ja mahdollisti näin tutkimuksen toteuttamisen säätiön Kokemäen perhe- ja päihdeklinikalla, Vammalan päihdeklinikalla sekä Salon ja Turun A-klinikoilla. A-klinikkasäätiö on myös julkaissut oheisen raportin. Turun yliopiston sosiaalipolitiikan laitos puolestaan mahdollisti tutkijalle käyttää jonkin verran kokonaistyöajastaan tähän tutkimukseen. Erityisiä resursseja tai rahoitusta hankkeelle ei ole haettu. Kiitoksensa tutkija haluaa osoittaa tutkimuksen mahdollistamisesta johtaja Arto Kajantolalle (Kokemäen perhe- ja päihdeklinikka), johtaja Hannu Kuroselle ja sairaanhoitaja Sari Hassille (Vammalan päihdeklinikka), sosiaaliterapeuteille Liisa Putkonen, Tiina Uusi-Kartano, Taina Säisä, Merja Rintamaa sekä Anton Klapp (Salon A-klinikkatoimi) sekä sosiaaliterapeuteille Merja Granholm ja Kalervo Sahra (Turun A-klinikkatoimi). Kiitokset myös A-klinikkasäätiön keskustoimistoon hallinnollinen sihteeri Sisko Pajuselle ja tiedottaja Auli Saukkoselle avusta tämän tutkimuksen raportoinnissa. Turussa helmikuussa 2005 Heikki Suhonen Turun yliopisto Sosiaalipolitiikan laitos 5

6 6 1. TUTKIMUKSEN AIHEPIIRI JA KONTEKSTI 1.1. Ikääntymisproblematiikasta Käsitykset ikääntymisestä ovat muuttuneet viime vuosina nopeasti. Vanhat syrjäytymistä, raihnaisuutta ja elämänpiirin kaventumista korostaneet ikääntymis- ja vanhuskäsitykset ovat korvautuneet ns. postmoderneilla näkemyksillä. Niiden mukaan elämänkaaren loppuvaiheessa olevallakin on oikeus itsenäiseen, aktiiviseen, sosiaaliseen ja voimavaraistuneeseen elämään. (esim. Koskinen 1994, ) Käytännössä muuttunut käsityksemme ikääntymisestä ja ikääntyneistä realisoituu kuitenkin sumeiden ja osin ristiriitaistenkin käsitysten, arvostusten ja kohtaamisten kautta yhteiskunnan eri areenoilla. Todellisuudessa sekä perinteinen että uudemmat ikääntymis- ja vanhuskäsitykset muodostavat käytännön tilanteissa monesti hyvinkin tulkinnanvaraisen synteesin henkilöistä ja tilanteista riippuen. Tässä tutkimuksessa käytetään tarkoituksellisesti käsitettä ikääntynyt, jolla viitataan pääsääntöisesti ns. kolmanteen ikään eli nuorimpiin ikääntyneisiin. Vanhus terminä on jätetty tarkoittamaan vanhimpia ikääntyneitä. Viimeksi mainittua ikäkautta voidaan kutsua myös neljänneksi iäksi. (esim. Laslett 1989, ) Rajanveto näiden kahden käsitteen välillä on enemmänkin suuntaa antava kuin pikkutarkka määrittely. Nykyään kolmannen iän katsotaan käytännössä alkavan 55 ikävuoden vaiheilta ja jatkuvan ikävuoden paikkeille. Tällöin aletaan puhua vanhuudesta, joka täyttää monet neljännen iän määritteet. Toisaalta kolmas ja neljäs ikä eivät ole alkujaan kronologiseen ikään liittyviä käsitteitä, vaan ne kytkeytyvät ikääntymiseen iän mukanaan tuomien velvoitteiden, roolien ym. sitovuuteen. (esim. Vanhuspolitiikkaa 1996, 3; Laslett 1989.) Perinteiset ikääntymiseen liittyvät yhteiskunnalliset ja kulttuuriset stereotypiat ohjailevat ikääntyneille suunnattujen palvelujen tuottamista ja palvelustrategioiden kehittämistä. (esim. Minkler 1990.) Eriytyneet ja stereotyyppiset ikääntymiskäsitykset tekevät ikääntymisen kollektiivisesti näkyväksi yhteiskunnassa. Tämä ikääntymisen ulkoinen kuva ei kuitenkaan aina vastaa todellisuutta. Ikääntyminen on perinteisesti määrittynyt raihnaisuuden, lisääntyvien elämän rajoitusten ja sosiaalisen integraation vähenemisen muodossa ongelmaksi tai riskiksi eli ei-toivotuksi ikäkaudeksi ja inhimillisen kehityksen vaiheeksi. Näin on tapahtunut siitäkin huolimatta, että yhteiskunnassa esiintyy toisaalta myös ikääntymisen ihannointia. (Achenbaum 1985, 143.) Tätä taustaa vasten ei ole ihme, että ikääntyneiden päihdeongelma määrittyy kaksinkertaisesti ongelmaksi, sillä sekä ikääntymiseen että päihdeongelmaan liittyy yhteiskunnallisia jännitteitä. Vastavoimana ikääntymisen stigmatisoinnille gerontologisessa tutkimuksessa on alettu puhua aktiivisesta ikääntymisestä tai vanhenemisesta. (Havinghurst 1954, Rowe & Kahn 1987, Morrow-Howell et al ) Ikääntyneiden aktiivisuuden korostaminen on osittain tukenut kolmannen ja neljännen iän erottelua toisistaan. Erotteluyrityksistä huolimatta toinen ikä (työelämävaihe, perhekeskeisyys, itsenäisyys jne.), kolmas ikä (vapautuminen työelämän sidoksista, vapaus toteuttaa henkilökohtaisia tavoitteita, terveyden ja selviytymiskyvyn alkava heikkeneminen jne.) ja neljäs ikä (vanhuus, riippuvuuden lisääntyminen, selviytymiskyvyn puutteet, sairaudet jne.) määrittyvät toisiinsa suhteutettuina epäselvästi eikä niitä voida kategorisoida kronologisen iän perusteella selvärajaisesti (Laslett 1989, ). 6

7 7 EU:n virallisissa ohjelmissa korostetaan toisaalta vanhuspolitiikan nimissä ikääntyneiden työntekijöiden kysymyksiä ja toisaalta pohditaan mm. eläkeiän osittaista nostamista. Varsinkin toisen ja kolmannen iän rajapinnalla ajelehtii yhä enemmän ihmisiä, joiden yhteiskunnallisen paikan määritteleminen ikään liittyvien sosiaalisten velvoitteiden ja roolien perusteella on epäselvää. Työelämässä mukana oleminen ja eläkkeelle siirtyminen merkitsevät huomattavia muutoksia yksilön sosiaalisissa sitoumuksissa ja statuksessa. Tosin tässäkin esiintyy suuria yksilöllisiä eroja. (Phillipson 2002, 22.) Tilannetta on entisestään hämärtänyt keskustelu ns. ikäintensiivisestä globalisaatiosta. Tällä on tarkoitettu pyrkimystä aktivoida ikääntyneitä osallistumaan yhteiskunnalliseen toimintaan, ajankohtaiseen keskusteluun sekä yleensä ikääntyneiden tarpeiden huomioon ottamista kaikessa yhteiskuntasuunnittelussa. Kysymys on osittain myös sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasdemokratian lisäämisestä. (UN General Assembly 2000.) Uudistunut keskustelu ikääntyneiden roolista yhteiskunnassa on nostanut esille monia kiinnostavia uusia teemoja. Esimerkki tästä on pohdiskelu ikääntyneiden sosiaalisesta ja kulttuurisesta pääomasta. (esim. Marin 2000, 37 42, ks. Suhonen 2001, 1 9.) Sosiaalisen pääoman yhteydessä korostuvat ikääntyneiden sosiaaliset suhteet, verkostot, symbolijärjestelmät jne. Sosiaalinen pääoma rakentuu yhteiskunnan eri areenoilla ja sitä hankitaan, harjoitellaan, vaihdetaan, kerätään, uusinnetaan ja varastoidaan myöhempää käyttöä silmällä pitäen. Sen avulla rakennetaan identiteettiä ja sosiaalista statusta. Ikääntyneen kohdatessa ongelmia ja vaikeuksia sosiaalinen pääoma on merkittävässä roolissa elämänhallintaa rakennettaessa. (mm. Bourdieu 1997.) Ikääntyneillä elämänkokemus on heterogeenisimmillään juuri sosiokulttuurisesta kumuloitumisesta johtuen, vaikka ulkoisesti heidän elämäntapansa, habituksensa ja käyttäytymisensä saavatkin heidät näyttämään yhtenäiseltä ryhmältä. Ikääntyneillä yksilölliset ongelmaratkaisutaidot, tiedot ja kokemukset ovat laajimmillaan, sillä heille on kertynyt kokemusta ja intuitiivista tietoa pitkältä ajanjaksolta. Heillä on runsaasti kokemuksellista ja hiljaista tietoa. (Marin 2001, ) Saattaisi olettaa, että ikääntyneillä menee hyvin varsinkin ns. hyvinvointiyhteiskunnissa, joissa toteutetaan systemaattista vanhuspolitiikkaa, mutta tämä ei kuitenkaan pidä täysin paikkaansa. Ikääntyneitä ei arvosteta varauksettomasti yhteiskunnassa siten kuin retorisissa kannanotoissa annetaan ymmärtää. Varsin yleinen käsitys on, että ikääntyneiden sosiaalinen pääoma, tiedot ja taidot ovat vanhentuneita, rajoittuneita ja kapea-alaisia. Sukupolvien välistä integraatiota koskevasta retoriikasta huolimatta ikääntyneitä ja heidän tilannettaan tarkastellaan usein ikääntyneiden ikäryhmien sisäisenä kysymyksenä ja vain joissakin harvoissa poikkeustapauksissa tasavertaisesti muiden sukupolvien rinnalla. Mm. ikääntyneiden sosiaalisen pääoman merkitys määrittyy yhteiskunnallisessa vuorovaikutuksessa nuorempien ikäryhmien tulkinnan (tutkijat, asiantuntijat, sosiaalityöntekijät, terapeutit ym.) kautta ja heidän ehdoillaan. Lisäksi asiaan vaikuttaa ikääntyneen sukupuoli. Ikääntyminen on myös sukupuolisesti määräytynyt, so. sukupuolisidonnainen prosessi. Naiset kohtaavat ikääntymisen pragmaattisesti ja heihin ikääntyneinä kohdistettavat rooliodotukset ovat enemmän sukupuolisesti latautuneita kuin miehillä. Vanhat naiset (neljäs ikä) nähdään yhteiskunnassa monesti sukupuolettomina (Stuart-Hamilton 1998, 67 87). Medikalisoituneessa postmodernissa yhteiskunnassa arvostetaan ominaisuuksia, jotka vääjäämättä jossakin ikääntymisprosessin vaiheessa alkavat leimata ikääntyvää. 7

8 8 Ikääntyneiden sosiaalinen pääoma, osaaminen ja kokemukset eivät tällöin ole enää laajasti käyttökelpoisia sosiaalisen vaihdon areenoilla. Niinpä ikääntyneiden toimintaareenat eriytyvät muiden sukupolvien vastaavista. (Marin 2000, 40 41; Bourdieu 1997; myös Putman 2000.) Alan Walker (2001, ) näkee ikääntyneiden tilanteen huolestuttavana mm. palvelujärjestelmän toimivuuden, institutionaalisen vallankäytön, ikääntyneiden riippuvuuden ja heidän heikon asiakasroolinsa näkökulmista. Lisäksi hän on huolestunut ikääntyneiden syrjäytymisestä heitä itseään koskevasta päätöksenteosta. Hän ja eräät muutkin tutkijat ovat huolestuneet ikääntyneiden alihoitamisesta, heidän tarpeidensa aliarvioimisesta sekä vaikeudesta saada vanhustyön koulutukseen riittävästi alasta kiinnostuneita. Sosiaalipalvelujen ja terveydenhuollon näkökulmasta tärkeitä ovat myös havainnot, joiden mukaan muut ikäryhmät, kuten esimerkiksi lapset ja nuoret, priorisoidaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarjonnassa ikääntyneiden ohi. (myös Phillipson 2002, 23.) Ikääntyneiden päihdeongelmaisten tilanne on kiinnostava jo siitäkin syystä, että edellä kerrotun ikääntymiseen liittyvän problematiikan lisäksi päihteiden liiallinen käyttö ja siitä aiheutuvat ongelmat ovat sekä yksilöä leimaavia että merkittävä yhteiskuntapoliittinen kysymys. Miten nämä kaksi eri tavalla leimaavaa aihepiiriä, ikääntyminen ja päihteiden liiallinen käyttö, nivoutuvat yhteen? Millaista sosiaalista syrjäytymistä tämä kaksoisleima aiheuttaa ikääntyneen päihdeongelmaisen arjessa? Miten ikääntyneen päihdeongelmaisen elämänhallinnan ikäspesifit ongelmat heijastuvat hänen kanssaan tehtävään päihdetyöhön ja terapiaan? 1.2. Ikääntyneiden päihdeongelman tausta Teollistuneissa länsimaissa ikääntyneiden absoluuttinen ja suhteellinen osuus väestöstä tulee jatkossakin kasvamaan. Monissa maissa, kuten Suomessa, yli 65-vuotiaat ovat nopeimmin kasvava ikäryhmä. Ikääntyneiden määrän kasvu tulee olemaan haaste yhteiskuntapolitiikalle ja -suunnittelulle. Perinteisesti on ajateltu, että ikääntyneet joutuvat terveydentilansa, lääkityksensä, sosiaalisten suhteidensa kaventumisen ym. vuoksi rajoittamaan myöhemmällä iällä päihteidenkäyttöään. Eri väestöryhmien vertailun perusteella asia näyttääkin näin olevan. Viime vuosina maailmalla on kuitenkin kiinnitetty aiempaa enemmän huomiota ikääntyneiden päihdeongelmien ja niiden aiheuttamien haittojen kasvuun. Samalla on alettu puhua laajemminkin ikääntyneiden addiktioista (päihteidenkäyttö, ns. sekakäyttö, lääkeriippuvuus, peliriippuvuus ym.). Ikäihmisten alkoholinkäyttöön liitetään monenlaisia stereotypioita. Tähän on syynä se, että termit alkoholiongelma ja ikääntyminen ovat vahvasti kulttuurisidonnaisia ja yhteiskuntapoliittisille strategioille alisteisia. Molempia on perinteisesti tarkasteltu mm. ongelmien, haittojen, terveydentilan ja sosiaalisen selviytymisen näkökulmista. Lisäksi kumpaakin niistä on säännelty ja hoidettu länsimaisessa kulttuurissa laajasti lääketieteellisten interventioiden kautta. Niin vanheneminen kuin päihteidenkäyttökin on nähty yleensä vain riskinä niin yksilölle itselleen kuin koko yhteiskunnalle. Kun ikääntyminen ja päihteidenkäyttö saavat mielikuvissamme kielteisiä leimoja, yhdessä tarkasteltuna kummankin kielteiset merkitykset vahvistuvat entisestään. Samanaikaisesti on nähtävissä yhteiskunnassa myös liberalisoitumista kummankin käsitteen osalta. 8

9 9 Tämä ei kuitenkaan ole tapahtunut yhtä aikaa ja kitkattomasti. Molemmista teemoista erikseen ja yhdessä on tullut yhteiskunnallisten intressikamppailujen areena. Kysymys on jatkossakin siitä, nähdäänkö ikääntyminen ja päihteidenkäyttö yksipuolisesti kurjistumisen, riskien, sairauksien, sosiaalisen avuttomuuden ym. lähtökohdista, vai annetaanko näissäkin kysymyksissä tilaa yksilölliselle riskien ottamiselle, itsenäiselle elämälle, yksilöllisille eroille ja pidetäänkö huonompaakin elämää arvokkaana Ikääntyneiden alkoholinkulutus ja päihdehaitat suomalainen näkökulma Suomalaisella juomatapatutkimuksella on juurensa jo vuosikymmenien takana. Varsinkin nuorten päihteidenkäyttö on ollut viime vuosina näyttävästi esillä julkisessa keskustelussa juuri juomatapatutkimusten tulosten vuoksi. Vanhimmat ikäryhmät ovat olleet kuitenkin huonosti edustettuina näissä tutkimuksissa ja niihin liittyneissä asiantuntijakeskusteluissa. Tietoja ikääntyneiden päihteidenkäytöstä on saatavilla yleensä vain 69 ikävuoteen. (esim. Ahlström 1994, ; Simpura ym. 1993, ; Mustonen ym. 2001, ; Nuorvala ym. 2004, ) Tutkijoidenkin suhtautuminen ikäihmisten päihteidenkäyttöön on ollut ilmeisesti väheksyvä. Syynä on mm. se, että aiemmin ikääntyneiden alkoholinkäyttö, kuten eräät muutkin elämän ilot, ovat olleet tabu. Ikääntyneille sallittu juominen on liittynyt yleensä juhliin tai lääkkeeksi nauttimiseen. Aiemmin on jo todettu, että väestötasolla tarkastellen ikääntyneet käyttävätkin muita ikäryhmiä vähemmän alkoholia. Silloinkin, kun heidän osuutensa sekä väestössä ja päihteiden ns. ongelmakäyttäjien ryhmässä kasvaa, he ovat edelleen vähemmistönä. Yhteiskunnallisen ja kulttuurisen murroksen oloissa kuitenkin monet alkoholiin liittyvät tabut ovat murtuneet ja ikäihmisten päihteidenkäyttöä ei ole syytä väheksyä, varsinkin kun vanhusväestön määrä on nopeasti kasvamassa ja heidän tapansa käyttää alkoholia muuttumassa. (esim. Tolvanen 1998, ) Vuonna 2004 alkoholinkulutus Suomessa absoluuttiseksi alkoholiksi muutettuna oli 10,3 litraa henkeä kohti. Tähän lukuun sisältyvän tilastoimattoman kulutuksen määräksi arvioitiin 1,7 litraa (STTV 2005, 4; Metso ym. 2002, 58). Raittiiden osuus oli laskenut miehillä vuoden prosentista vuoteen 2000 mennessä 8 prosenttiin. Naisilla vastaavat luvut olivat 18 prosenttia ja 9 prosenttia. Vanhimmassa tutkitussa ikäryhmässä (50 69-vuotiaat) raittiiden miesten prosenttiosuus on alentunut 1990-luvulla 18 prosentista 11 prosenttiin ja naisilla 35 prosentista 16 prosenttiin. (Mustonen ym. 2001, 269.) "Raitis" on tarkoittanut juomatapatutkimuksissa sitä, ettei haastateltava ilmoituksensa mukaan ole käyttänyt lusikallistakaan (1992) tai edes "puolta pulloa olutta, puolta lasia viiniä tai puolta ravintola-annosta väkeviä alkoholijuomia" (2000) haastattelua edeltäneen 12 kuukauden aikana. (Metso ym. 2002, 81.) Raittiiden määrä on siis vanhimmassakin ikäryhmässä laskenut. Erityisen selvä muutos on ollut ikääntyneiden naisten kohdalla. Viime vuosikymmenien muutosta voidaan pitää huomattavana. Vielä 1970-luvulla tutkimuksissa todettiin, että noin puolet vuotiaista miehistä ja noin 90 prosenttia vastaavan ikäryhmän naisista oli raittiita (esim. Heikkinen et al. 1972). Tamperelaisaineistolla tosin vuonna 1979 raittiiksi osoittautui edellä mainittuun tutkimukseen verrattuna selvästi pienempi osa ikääntyneistä. Siinä 21 prosenttia vuotiaista, 31 prosenttia vuotiaista ja 58 prosenttia 80 vuotta täyttäneistä miehistä oli raittiita. Vastaavat raittiiden osuudet naisilla olivat 52 prosent- 9

10 10 tia, 58 prosenttia ja 72 prosenttia. Kymmenen vuotta myöhemmin (1989) raittiita oli 10 prosenttia vuotiasta, 23 prosenttia vuotiaista ja 40 prosenttia vuotiaista miehistä. Raittiita naisia oli vastaavissa ikäryhmissä tuolloin 29 prosenttia, 42 prosenttia ja 42 prosenttia. Kyseisessä tutkimuksessa todettiin, että eläkkeellä olevat käyttävät työikäisiä vähemmän alkoholia, mutta kymmenvuotisseurannassa heidän alkoholinkäyttönsä varsinkin naisten keskuudessa lisääntyi työikäisiä enemmän. Tutkijat arvelivat, että muutoksiin liittyi kolmenlaisia tekijöitä. Erot ikääntyneiden alkoholinkäytössä voivat johtua ikääntymismuutoksista ja niihin liittyvistä prosesseista, ikäkohorttien jo alkujaan erilaisista alkoholinkäyttötavoista tai sitten siitä, että eri ikäkohortit ovat kokeneet tietyt yhteiskunnalliset muutokset eri elämänvaiheissaan. (Tolvanen & Jylhä 1994, ) Varsinkin vanhimpien ikäkohorttien kohdalla valtakunnalliset juomatapatutkimukset antavat vähän vastauksia ikääntyneiden päihdeongelmiin. Alkoholia käyttävien määrästä ei voi tehdä suoria johtopäätöksiä alkoholiongelmista tai alkoholin suurkulutuksesta. Edellä esitetyt luvut ovat karkea kehys, jossa ikääntyneiden alkoholinkäyttöä voidaan tarkastella. Luvut kuitenkin kertovat yhteiskunnallisen muutoksen, erityisesti alkoholikulttuurin liberalisoitumisen, yleisistä seurauksista. Viimeisimmissä juomatapatutkimuksissa alkoholin kulutusluvuissa on jo merkkejä ns. märän sukupolven ( syntyneet) mukaantulosta vanhimpiin ikäkohortteihin. Raittiiden naisten määrän jyrkkä ja nopea lasku tilastoissa selittynee paljolti tällä (Mustonen 2001, 269; Sulkunen 1981). Ikäkohorttien välillä esiintyy huomattavia eroja alkoholinkäytössä. On virhe puhua ikäihmisten juomatavasta homogeenisena kokonaisuutena. Juomatapojen eräänlaista yhtenäistymistä on tosin se, että yhä harvemmat ikääntyneet ovat enää raittiita. Tässä mielessä voidaan puhua alkoholikulttuurimme eurooppalaistumisesta myös ikääntyneiden sukupolvien osalta. Ikääntyneiden alkoholinkäyttöön liittyviä haittavaikutuksia on syytä analysoida myös alkoholinkäytön toistuvuuden näkökulmasta. Vähintään kerran viikossa alkoholia käyttäviä oli vuonna 2000 noin 20 prosenttia juomatapatutkimukseen vastanneista vuotiaista. Vähintään 2 3 kertaa viikossa alkoholia käytti 19 prosenttia ja vähintään neljä kertaa viikossa 6 prosenttia kyselyyn vastanneista. Tutkimuksen vanhimmassa ikäryhmässä, vuotiailla, miesten alkoholinkäytön tiheyden prosenttiosuudet olivat: kerran viikossa alkoholia käyttäviä 20 prosenttia, 2 3 kertaa viikossa käyttäviä 21 prosenttia ja vähintään neljä kertaa viikossa alkoholia nauttivia 11 prosenttia. Samoissa ikäryhmissä naisten vastaavat prosenttiosuudet olivat 13 prosenttia, 13 prosenttia ja 3 prosenttia. Alkoholinkäyttöpäiviä oli vuonna 2000 koko aineistossa keskimäärin vuodessa 59 (miehet 76, naiset 41), kun vastaava keskiarvoluku vuonna 1992 oli 65 (miehet 85 ja naiset 45). Ikäryhmässä vuotiaat alkoholinkäyttöpäiviä oli vuonna 2000 keskimäärin miehillä 76 ja naisilla 38. Vuoden 1992 tilanteeseen verrattuna vanhimman ikäryhmän keskimääräiset alkoholinkäyttöpäivät, päinvastoin kuin koko aineistolla, olivat lisääntyneet. Miehillä lisäys oli 4 ja naisilla 6 päivää. (Mustonen ym. 2001, 269.) Tuloksista voi päätellä, että lamavuosiin verrattuna alkoholia käytettiin harvemmin vuonna 2000, mutta vanhimmassa tutkitussa ikäryhmässä kehitys oli päinvastainen. Alkoholin kulutuslukujen valossa nuoret aikuiset ja keski-ikäiset miehet kuluttavat eniten alkoholia. Vähiten alkoholia kuluttivat tutkituista ikäryhmistä vuotiaat naiset. Myös samanikäisten miesten kuluttamat alkoholimäärät ovat muihin miesten ikäryhmiin verrattuna selvästi alhaisemmat. Yleisenä havaintona alkoholin kulutuksen 10

11 11 muutoksista onkin esitetty, että suhteellisesti vähän juovat ovat 1990-luvun aikana lisänneet alkoholin kulutustaan, mutta runsaammin kuluttavien ryhmässä samaa kehitystä ei ole tapahtunut. Yli 69-vuotiaiden alkoholin kulutuksesta ei juomatapatutkimuksen tutkimusasetelmasta johtuen saatu lainkaan tietoa. (Mustonen ym. 2001, 271.) Spekuloiden voisikin todeta, etteivät eniten alkoholia käyttävien kulutusluvut nouse jatkossakaan eikä sukupolvien kesken tule tapahtumaan suuria muutoksia alkoholin kulutuksessa, koska jo ennestään korkean kulutuksen lisääminen on aina kovan työn takana mm. kasvavien fysiologisten ja sosiaalisten haittojen vuoksi. Jo kolmannen ja varsinkin neljännen iän osalta jopa ns. märän sukupolven miehet kohtaavat alkoholinkäytössään luonnollisen ikääntymisen mukanaan tuomat terveydelliset ym. rajoitukset. Märkää sukupolvea edustavien päihde-ehtoisten hoitojen lukumäärä kääntyi vuoden 2003 päihdetapauslaskennassa ensimmäistä kertaa laskuun. Naisten päihde-ehtoinen asiointi sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa oli pysynyt lähes ennallaan. (Nuorvala ym. 2004, 612.) Humalajuominen ja varsinkin sen toistuvuus kertoo jo jotakin mahdollisista alkoholinkäyttöön liittyvistä haitoista. Vuoden 2000 juomatapatutkimuksessa humalajuomista mitattiin mm. kysymällä niiden päivien määrää vuodessa, jolloin haastateltava oli juonut niin, että "tuntui hiukan", "tuntui todenteolla" tai hän oli nauttinut "vähintään kuusi ravintola-annosta päivässä". (Mustonen ym. 2001, ). Koko aineistolla "tuntui hiukan" -päiviä oli vuonna 2000 kaikkiaan 24, "tuntui oikein todenteolla" -päiviä 6 ja "vähintään kuuden ravintola-annoksen" päiviä oli 11. Humalapäivien osuus kaikista alkoholinkäyttöpäivistä oli koko aineistoissa 18 prosenttia. Ikäryhmässä vuotiaat miehet "tuntui hiukan" -päiviä oli 29 ja "tuntui oikein todenteolla" -päiviä 6 sekä "vähintään kuuden ravintola-annoksen" päiviä ilmoitettiin 12. Humalapäiviä heillä oli 17 prosenttia kaikista alkoholinkäyttöpäivistään vuoden aikana. Saman ikäryhmän naisilla "tuntui hiukan" -päiviä raportoitiin 14, "tuntui oikein todenteolla" -päiviä oli 2 ja "vähintään kuuden ravintola-annoksen" päiviä ilmoitettiin 3. Vanhimman ikäryhmän naisilla humalapäivien osuus oli 3 prosenttia kaikista alkoholinkäyttöpäivistä (emt.). Humalapäivien määrästäkään ei voida tehdä kovin pitkälle meneviä johtopäätöksiä juomiseen liittyvistä haitoista, esimerkiksi juomiseen liittyvästä epäjärjestyksestä (riidat, kahnaukset, käsikähmät, tappelut ym.) Kysymys on tällöin kulttuurisesti modifioituneesta humalahakuisen juomisen mallista, jonka tarjoamissa puitteissa tilanne keskimääräistä useammin karkaa käsistä. Tämä koskee varsinkin syrjäytyneitä, turhautuneita ja katkeroituneita ihmisiä. He kestävät humalahakuista kulttuuria muita heikommin ja kaikki tämä purkautuu humalatilanteissa sosiaalisena epäjärjestyksenä (Kortteinen & Elovainio 2003, 128). Kaikkein vanhimmilla ikäryhmillä vanhenemiseen liittyvät fysiologiset tekijät yhdessä alkoholin ja monenlaisten lääkkeiden yhteisvaikutusten kanssa toimivat päihteidenkäytön näkyvänä purkautumisväylänä ulospäin usein terveydenhuollon suuntaan. Hoitoilmoitusrekisterin (HILMO) tietojen perusteella ns. päihdetapauslaskennasta käy ilmi, että vuonna 2003 tiettynä päivänä (14.10.) päihde-ehtoisia asiakkaita oli sosiaalija terveydenhuollossa , joista naisia 26 prosenttia. Avohoidon osuus oli 56 prosenttia ja ympärivuorokautisen hoidon 48 prosenttia. Loput asioivat muissa sosiaalipalveluissa. Huumeiden ja lääkkeiden väärinkäyttö painottuu nuorempiin ikäryhmiin. Esimerkiksi lääkkeiden päihdekäytön vuoksi hoitoon hakeutuneista yli 50 prosenttia oli 11

12 vuotiaita asiakkaita, kun yli 60 vuotta täyttäneistä vastaava osuus oli 9 prosenttia. 60 vuotta täyttäneitä asiakkaita oli aineistossa (14,9 %), ja heistä 99 prosenttia käytti pääsääntöisesti alkoholia. 50 vuotta täyttäneet asiakkaat (36 %) ovat päihdetapauslaskennan perusteella lähinnä palveluasumisen (22 %) ja somaattisen avoterveydenhuollon (10 %) tai sairaalahoidon (13 %), kotipalvelun (11 %) ja A-klinikkatoimen (10 %) palvelujen piirissä. Iäkkäämpien asiakkaiden kohdalla juuri pitkäkestoisen hoidon koordinointi, seuranta ja hoitopolkujen selkiinnyttäminen näyttäisi olevan tulevaisuuden haaste. (Nuorvala ym. 2004, ; Metso ym. 2002, ) Tutkimukseen osallistuneiden A-klinikoiden asiakasmääristä oli tätä raporttia laadittaessa käytettävissä vuotta 2004 koskevat ennakkotiedot. Vammalan päihdeklinikan osalta tiedot ovat vuodelta Tutkittavien A-klinikoiden tiedot on saatu klinikoiden johtajilta kirjallisena tiedonantona. A-klinikkasäätiötä koskevat luvut perustuvat säätiön keskustoimiston antamaan erilliseen kirjalliseen aineistoon. (A-klinikkasäätiö 2005.) Salon A-klinikan lukujen osalta tulee huomata, että siellä mm. Rolle-toiminnasta (ikääntyneisiin ja vammaisiin, so. vaikeasti hoitoon saataviin ryhmiin keskittyvä toimintamalli) johtuen on panostettu erityisesti ikääntyneiden asiakkaiden kohtaamiseen. Rolle-toiminnan asiakasmäärät sisältyvät Salon A-klinikan lukuihin. Tosin myös muilla työntekijöillä käy ikääntyneitä asiakkaita. Rolle-toiminnan piirissä oli vuonna asiakasta ja asiakastapaamisia kertyi Rolle-toiminta kattoi 7,1 % Salon A-klinikan asiakkaista ja 8,9 % asiakaskäynneistä. Taulukko 1. Tutkimukseen osallistuneiden A-klinikoiden ja A-klinikkasäätiön kaikkien A-klinikoiden asiakasmäärät sekä ikääntyneet asiakkaat *1) *2) *3) Salo Vammala Kokemäki Turku A-klinikkasäätiö Asiakkaita (n) Naisia asiakkaista (%) 30,9 23,5 48,9 31,3 29, vuotiaat (n) (%) 27,0 29,3 11,4 24,5 25,7 60 vuotta täyttäneet (n) (%) 17,3 11,4 11,6 11,3 10,1 Asukaspohja *1) Mukana Rolle-toiminnan luvut *2) Luvut vuodelta 2003 *3) Ennakkotieto 2004 A-klinikkasäätiön tietokannasta annettujen tilastotietojen perusteella kävi selväksi ilmi, että vuonna 2004 säätiön A-klinikoilla avohoidossa (ei sisällä katkaisuhoitoasemien, päiväkeskustoiminnan, asumisyksikköjen ym. toimintoja) asioivista 4,6 prosenttia oli 65 vuotta täyttäneitä. Tilastoista käy myös ilmi, että vuotiaiden asiakkaiden määrä 12

13 13 on tilastoinnin alusta (vuosi 1995) noussut tosin välillä tilapäisesti hieman laskienkin 16,0 prosentista vuoteen 2004 mennessä 25,7 prosenttiin. Vastaavasti 60 vuotta täyttäneiden määrästä löytyy tilastotietoa vuodesta 1976 lähtien, jolloin heidän osuutensa oli 2,4 %. Vuonna 2004 osuus oli noussut 10,1 prosenttiin. Vuonna 1990 A-klinikan asiakkaista 14,8 prosenttia oli vuotiaita ja 60 vuotta täyttäneitä asiakkaita oli 5,3 prosenttia. Vastaavat prosenttiosuudet olivat vuonna 2004 siis 25,7 prosenttia ja 10,1 prosenttia. (A-klinikkasäätiö 2005.) A-klinikkasäätiöllä oli vuonna A-klinikkaa eri puolilla Suomea. A-klinikkasäätiön A-klinikalla tarkoitetaan tällöin aikuisille suunnattuja avopalveluja antavia yksiköitä. A-klinikoilla on sivutoimipisteitä myös alueensa suurimmissa väestökeskuksissa. A-klinikkatoimen yhteyteen kuuluu monilla paikkakunnilla lisäksi mm. katkaisuhoitoasemia, päivä- ja toimintakeskuksia, asumispalveluyksiköitä, nuorille ja huumeongelmaisille tarkoitettuja hoitopalveluja sekä informaatiopisteitä. Lisäksi A-klinikkasäätiö ylläpitää Järvenpään sosiaalisairaalaa. Koko maassa A-klinikoita oli vuonna 2003 kaikkiaan 75, joista valtaosa eli yli 60 on kuntien tai kuntayhtymien ylläpitämiä. Valtakunnan tasolla vuonna 2003 koko maassa A-klinikoilla (A-klinikkasäätiön ja kuntien tai kuntayhtymien ylläpitämät A-klinikat) oli kaikkiaan asiakasta, ja heille kertyi asiakaskäyntejä Kuntien tai kuntayhtymien A-klinikoilla olivat vuotiaiden ja 60 vuotta täyttäneiden asiakkaiden osuudet 21,3 prosenttia ja 6,6 prosenttia kaikista asiakkaista vuonna 2003 eli hieman pienemmät kuin A-klinikkasäätiön vastaavilla klinikoilla. Koko maassa eli sekä A-klinikkasäätiön että kunnallisten tai kuntayhtymien A-klinikoiden asiakkaina oli 2003 noin asiakasta, jotka olivat vuotiaita. Yli 60-vuotiaita asiakkaita oli asiakaskunnassa noin Edellä esitetyistä koko maan luvuista puuttuvat siis sekä A-klinikkasäätiön että kunnallisen A-klinikkatoimen ylläpitämät laitokset, katkaisuhoitoasemat, päiväkeskustoiminta, asumispalvelut ym. ja niiden piirissä olleet ikääntyneet asiakkaat. Koko maan tilanteen tarkka arviointi vuositasolla edellyttäisi, että tässä yhteydessä tulisi ottaa huomioon myös sellaiset ikääntyneet asiakkaat, jotka ovat asioineet terveydenhuollon julkisten ja yksityisten palvelujen (avo- ja laitospalvelut) piirissä päihde-ehtoisesti Ikääntyneiden päihdeongelmien yleisyys kansainvälisessä tarkastelussa Kansainvälistä tutkimustietoa ikäihmisten päihteidenkäytöstä on runsaasti, mutta yhtenäisen käsityksen saaminen ongelman laajuudesta on hankalaa. Näin siksi, että ikääntyneiden päihdeongelman määrittely, ongelmien kriteerit ja terminologia kuten myös interventioiden tulokset vaihtelevat merkittävästi tutkimuksesta toiseen. Termit alkoholisti (alcoholic), suurkuluttaja (heavy drinker), alkoholin väärinkäyttäjä (alcohol abuser), ongelmajuoja (problem drinker) jne. ovat kulttuurisesti latautuneita ja monimerkityksisiä. Yleisenä käsityksenä tutkijoiden keskuudessa on jo pitkään ollut se, että ikäihmiset kuluttavat nuorempia ikäryhmiä suhteellisesti vähemmän alkoholia ja muita päihteitä. Tämän on katsottu merkitsevän, että heillä on myös päihteisiin liittyviä haittoja ja ongelmia muuta väestöä vähemmän. (esim. Smart & Adlaf 1988.) Toisaalta on todettu, että ikääntyneiden alkoholinkäyttötapa ja tottumukset pysyvät melko samanlaisina läpi elämän. Tämä heijastelee päihteidenkäyttöön liittyviä vakiintuneita sosiaalisia valintoja. Esimerkiksi ns. baby boom -sukupolven (suuret ikäluokat) 13

14 14 kohdalla päihteidenkäyttöön ei liity yhtä paljon negatiivisia asenteita kuin aiemmilla sukupolvilla. (esim. NIAAA 1988: Beresford 1995, 3 18, Patterson & Jeste 1999, ) Ikääntyneiden ongelmat eivät rajoitu nykyään enää vain alkoholinkäyttöön, vaan ikäihmiset käyttävät joskin muita ikäryhmiä selvästi vähemmän myös laittomia huumeita ja laillisia reseptilääkkeitä huumaustarkoituksessa (NHSDA 2002). Useimmat ikäihmisten päihdeongelmaa kuvaavat prevalenssiarviot ovat Yhdysvalloista. Adamsin ja Coxin (1995) mukaan 2 4 prosenttia ikääntyneestä väestöstä kärsii alkoholin väärinkäytöstä ja on alkoholiriippuvaisia. Fink et al. (1996, ) taas saivat ikääntyneiden alkoholisoitumisen laajuutta kuvaavaksi prevalenssiestimaatiksi 1 6 prosenttia niiden ikääntyneiden osalta, jotka eivät vielä olleet laitoshoidossa. Adams et al. (1996, ) arvioivat, että 6 11 prosentilla ikääntyneistä sairaalahoitoon tulevista potilaista hoitoon tulon syynä on liiallinen päihteidenkäyttö. Alkoholin runsaan käytön prevalenssi ikääntyneiden psykiatristen hoidon osalta on 20 prosenttia ja ensiapupoliklinikoilla 14 prosenttia. Sairaaloissa ikääntyneiden akuuttipotilaiden päihdeongelmien osuus on yhtä suuri kuin ikääntyneiden sydänkohtaustenkin. Päihdeongelmaisten osuudeksi on hoitokotien ym. osalta saatu eräissä tutkimuksissa lähes 50 prosenttia hoidettavista. Tosin tällöin saattaa olla kysymys myös siitä, että hoitokoteja käytetään päihdeongelmaisten lyhytkestoiseen kuntoutukseen. (emt., Joseph 1997, ; myös Klein & Jess 2002.) Moore et al. (1999) raportoivat, että ikääntyneiden alkoholisoituneiden potilaiden määrä sairaaloissa olisi 7 22 prosenttia ja psykiatrisissa yksiköissä prosenttia. Lejoyeuxin et al. (2003, ) mukaan geriatrisen sairaalan potilaista 54 prosenttia käytti alkoholia. Heistä 10 prosentilla 18 prosentilla miehistä ja 3 prosentilla naisista oli jonkinasteinen alkoholiongelma. Lähes 80 prosentilla alkoholiriippuvaisista oli myös lääke- ja nikotiiniriippuvuus. Eräässä toisessa tutkimuksessa (Joseph 1995, ) laitosmaisessa hoidossa olevista ikääntyneistä yli 50 prosenttia oli ainakin jossakin elämänsä vaiheessa kärsinyt päihdeongelmista tai -riippuvuudesta. Tutkimushetkellä 18 prosenttia heistä kärsi ko. ongelmasta. (emt.) Kaplan (2000, 1) toteaa tutkimuksiin ja asiantuntijakommentteihin perustaen, että terveydenhuollon henkilöstöltä jäävät usein huomaamatta ikääntyneet alkoholin ja muiden päihteiden ongelmakäyttäjät. Näin siitäkin huolimatta, että heidän määränsä ikääntyneiden miespotilaiden joukossa on 10 prosenttia ja ikääntyneiden naispotilaidenkin vastaava osuus on 2 3 prosenttia. Alkoholin ja muiden päihdyttävien aineiden väärinkäytön kriteerit on arvioitu eri tutkimusten mukaan täyttävän Yhdysvalloissa 1,4 3,7 prosenttia 60 vuotta täyttäneistä. Miehillä tämä osuus on arvioitu 4 6 prosentiksi ja naisilla noin 1 prosentiksi. On arvioitu, että yli 2,5 miljoonaa ikääntynyttä noin 6 prosenttia 60 vuotta täyttäneistä on Yhdysvalloissa alkoholin suurkuluttajia (heavy drinkers). (ADAI 1994.) Terveydenhuollolle heistä aiheutui 60 miljardin dollarin sairaalahoitomenot vuositasolla. Ikääntyneiden sairaalahoidoista nämä alkoholiehtoiset hoidot vievät eri osavaltioissa eri tavoin terveydenhuollon resursseja. Arkansasissa ikääntyneiden päihdehoitojen osuus oli 1990-luvun alkupuolella sosiaali- ja terveydenhuollon menoista 17 prosenttia ja Alaskassa vastaavasti 77 prosenttia (Schonfeld & Dupree 1991, ; Blow 1998). Yhdysvalloissa perusterveydenhuollon poliklinikoilla 15 prosenttia yli 60-vuotiaista mies- ja 12 prosenttia naisasiakkaista käyttää alkoholia säännöllisesti yli NIAAA:n suosituksen (korkeintaan 4 drinkkiä päivässä). 14

15 15 (NIAAA 1995; Bresford 1995.) Eri tutkimuksien tulokset ovat varsin laajasti edellä kerrotun suuntaisia (mm. Barry et al 1996; Moore et al 1999, ONS 2003). Kanadalaisessa tutkimuksessa (Eliany et al. 1992) päihteidenkäyttäjien osuus oli alhaisin yli 80-vuotiaiden kohdalla (58 prosenttia). Tässä ikäryhmässä 24 prosenttia ei ollut käyttänyt päihteitä lainkaan elämänsä aikana. Vastaavasti raittiiden osuus koko väestöllä oli tuolloin 7 prosenttia. Suhteellisesti tarkastellen 65 vuotta täyttäneet naiset (46 prosenttia) käyttivät alkoholia samanikäisiä miehiä (66 prosenttia) harvemmin sekä harvemmin kuin naiset väestössä keskimäärin (72 prosenttia). Ikääntyneet käyttävät Kanadassa alkoholia muita ikäryhmiä enemmän, kun mittarina on vähintään neljä käyttökertaa viikossa. Toisaalta ikääntyneiden joukossa on muihin ikäryhmiin verrattuna suhteellisesti enemmän niitä, jotka käyttivät alkoholia harvemmin kuin kerran kuukaudessa. Vaikka ikääntyneet joivat alkoholia säännöllisemmin kuin nuoremmat, heidän käyttämänsä alkoholimäärät olivat kuitenkin käyttökertaa kohti pienempiä kuin nuoremmilla ikäryhmillä. Rankka juominen ja siihen liittyvät haitat ovat nuoremmilla ikäryhmillä yleisempiä kuin ikääntyneillä. Edellä mainitussa kanadalaisessa tutkimuksessa alkoholinkäyttäjistä 50 prosenttia ilmoitti juoneensa runsaasti kyselyä edeltäneen vuoden aikana. Ikäryhmissä vuotiaat ja 65 vuotta täyttäneet vastaavat osuudet olivat 29 prosenttia ja 19 prosenttia. (emt., CADS 1994.) 1.5. Ikääntyneiden päihdeongelmaisten erityispiirteet Pelkkä tilastojen tarkastelu vain yleisellä tasolla saattaa olla syynä siihen, että ikääntyneiden päihdeongelmia ja -haittoja on aliarvioitu sekä sosiaali- että terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa, mutta ne ovat jääneet piiloon myös laajemmassa yhteiskunnallisessa keskustelussa. Tilastojen sinänsä pieniltä vaikuttavat luvut ovat osittain hämääviä. Ikäihmiset myös salailevat päihdeongelmiaan nuorempia ikäryhmiä useammin. (esim. Bucholz et al. 1995, ) Edellä on jo useampaan kertaan todettu, että ikääntyneet juovat väestötasolla tarkastellen nuorempia ikäryhmiä vähemmän ja heillä on myös juomiseen liittyviä haittoja nuorempia harvemmin. Edellä olevaan on esitetty monia syitä, ehkä klassisimpana selitysmallina voidaan pitää Stallin (1987, ) esittämiä hypoteesejä: Kuolleisuushypoteesi: Runsaasti päihteitä käyttävät kuolevat muita nuorempina, joten he eivät näy enää tilastoissa. Sairastumishypoteesi: Ikääntyneet joutuvat rajoittamaan juomistaan terveydellisten ongelmien lisääntyessä. Biologinen hypoteesi: Normaalit ja väistämättömät vanhenemismuutokset pakottavat ikääntyneen rajoittamaan alkoholinkäyttöään siihen liittyvien kielteisten fyysisten ja psyykkisten vaikutusten lisääntyessä. Alkoholinkäyttö on heille epämiellyttävää ja vaarallista. 15

16 16 Kohorttihypoteesi: Historialliset ja kulttuuriset tekijät, joiden kanssa ikääntyneet ovat joutuneet elämään (esim. kieltolaki, alkoholia runsaasti käyttävien leimautuminen, yleisten normien kunnioittaminen ym.) saavat ikääntyneet käyttämään nuorempia vähemmän päihteitä. Kypsymishypoteesi: Päihdeongelmat ja alkoholismi ovat itseään rajoittavia eli iän myötä rankka ja ongelmia aiheuttava juominen vähenee spontaanisti. Mittaamishypoteesi: Ikääntyneiden keskuudessa tehdyt päihteidenkäyttöä kartoittavat tutkimukset antavat keinotekoisesti alhaisia lukuja. Tämä johtuu mm. alkoholinkäytön täsmälliseen mittaamiseen liittyvistä ongelmista ja alkoholinkäytön haittojen linkittymisestä moniulotteisesti yksilön psykofyysiseen kokonaisuuteen. Kaikissa ikäryhmissä, myös ikääntyneillä, naisten päihteiden kulutus on miehiä alhaisempi. Syiksi on arveltu sekä biologisia että psykologisia tekijöitä. Tällöin ollaan tekemisissä mm. naisten alhaisemman alkoholitoleranssin ja heihin runsaan alkoholinkäytön seurauksena muita ankarampana kohdistuvan leimautumisen kanssa. (esim. Wilsnack 1995.) Ikääntyneiden päihdeongelmiin johtavina riskitekijöinä on tutkimuksissa mainittu mm. sukupuoli (miehillä päihteiden ongelmakäytön riski on suurempi) ja ikääntyneen puolison tai läheisen kuolema (ikääntyneillä todennäköisemmin menetyksiä lähipiirissään). Lisäksi syiksi on esitetty ikääntyneiden kroonisten sairauksien suurempaa todennäköisyyttä nuorempiin ikäryhmiin verrattuna, ikääntyneiden toimintakyvyn rajoitteita, jo nuoremmalla iällä alkanutta ja edelleen jatkuvaa päihdeongelmaa, laitoshoitoon joutumista, masennusta ja mielialavaihteluita. Näillä tekijöillä uskotaan olevan yhteys päihdekeskeiseen elämäntapaan ja päihderiippuvuuteen. Myös tupakoinnilla ja psyykenlääkkeillä on arvioitu olevan yhteys ikääntyneen päihdeongelmaan. (Hawkins et al. 1992, ) Ikääntyneiden päihdeongelma on tapana tyypitellä ongelmajuomisen alkamisajankohdan mukaan. Rosin & Glatt (1971) jakavat ikääntyneiden päihdeongelmat varhain (early onset) tai myöhemmällä iällä (later onset) alkaneeseen runsaaseen alkoholinkäyttöön. Jo varhain ongelmalliseen päihteidenkäyttöön kiinnittyneet ovat monesti niitä, jotka ovat aloittaneet päihteiden runsaan käytön vuotiaina, monet aiemminkin. Päihteiden runsas käyttö on ollut olennainen osa heidän elämäänsä jo pitkään. Tilanne jatkuu entisellään eläkkeelle siirtymisen jälkeen. Joskus ongelma on saattanut jopa pahentua eläkkeellä siirryttäessä, kun työelämän sitoumukset loppuvat. Päihdehaittojen ja ikääntymismuutosten kumuloituminen tekevät päihdeongelmasta ulospäin näkyvän. Esimerkiksi Yhdysvalloissa arviolta kaksi kolmasosaa ikääntyneistä päihdeongelmaisista kuuluu jo varhaisemmalla iällä rankemman juomisen aloittaneiden kategoriaan. Tälle ryhmälle on tyypillistä epäsosiaalisuus, perhe- ja työongelmat, vaikeudet viranomaisten kanssa sekä sosioekonomiset ongelmat. Todennäköisesti muillakin heidän lähisuvussaan on tai on ollut päihde-ongelma. Tähän ikäryhmään kuuluvilla on muita todennäköisemmin juomisesta johtuen mm. maksasairauksia, aivomuutoksia, psykiatrisia ongelmia, kognitiivisia vaikeuksia jne. Varhain päihteidenkäyttöön kiinnittyneet ovat aloittaneet runsaamman juomisen siis suhteellisen nuorina ja he ovat voitto- 16

17 17 puolisesti miehiä. (emt.; Atkinson et al. 1990, ; Schonfeld & Dupree 1991, ) Myöhemmin ongelmallisen päihteidenkäytön aloittaneet ikääntyneet ovat kohdanneet päihteidenkäyttöön liittyviä vaikeuksia yleensä vasta 55 ikävuoden tienoilla tai sen jälkeen. Joidenkin kohdalla tämä tapahtunut vasta eläkkeelle siirtymisen jälkeen. Arvioidaan, että myöhemmin syntyneestä päihdeongelmasta Yhdysvalloissa kärsii kolmasosa ikääntyneistä päihdeongelmaisista. Tällä ryhmällä on aikaisemmin runsaan alkoholinkäytön aloittaneisiin verrattuna monesti korkeampi yhteiskunnallinen status, paremmat sosiaaliset suhteet ja taloudellinen tilanne sekä vähemmän alkoholisairauksia ja alkoholinkäytön aiheuttamia haittoja. Tälle ryhmälle on tyypillistä stressiin ja erilaisiin ahdistaviin tilanteisiin liittyvä juominen. He ovat muita ikääntyneitä päihdeongelmaisia halukkaampia hoitoon. Heidän keskuudessaan myös ns. spontaanin toipumisen on arvioitu olevan yleisempää. Toisaalta heidän todellinen tilanteensa jää sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisilta helposti kokonaan huomaamatta. (Schonfeld & Dupree 1991, ; Rosin & Glatt 1971; Liberto & Olin 1995.) Eräässä tutkimuksessa (Bucholz et al. 1995) havaittiin, että 28 prosentilla naisista ja 14 prosentilla miehistä ongelmallinen juominen alkoi 49 ikävuoden jälkeen. Toisessa tutkimuksessa puolestaan todettiin, että hoidossa olleista ikääntyneistä naisista 38 prosentilla ja samanikäisillä miehillä vain 4 prosentilla päihde-ongelma oli alkanut hoitoa edeltävän viimeksi kuluneen kymmenen vuoden aikana (Gomberg 1992). Graham et al. (1992) tyypittelevät ikääntyneet päihdeongelmaiset kroonisiin, reaktiivisiin sekä niihin, joiden päihdeongelma liittyy kognitiivisiin ja psykiatrisiin tekijöihin. Kroonisesti päihdeongelmaisilla ikääntyneillä on takanaan pitkä päihdehistoria, ja tämän vuoksi heillä on muita enemmän fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia haittoja. Myös pitkän aikavälin ongelmat ovat heillä todennäköisempiä kuin esim. reaktiivisilla ongelmaisilla. Reaktiiviset päihdeongelmaiset ovat aloittaneet ongelmallisen päihteidenkäytön varsin myöhään, joten heillä päihdehaitat ja -sairaudet eivät ole ehtineet kumuloitua vielä kovinkaan vaikeiksi. Sekä krooniset että reaktiiviset päihdeongelmaiset pyrkivät runsaalla päihteidenkäytöllään helpottamaan yksinäisyyttään, eristyneisyyttään, ikävystymistään ja alhaista itsetuntoaan. Kognitiivisten ja psykiatristen tapausten ryhmä on mahdollista nähdä myös kroonisten ikääntyneiden päihdeongelmaisten alaryhmänä. Kognitiiviset ja psyykkiset ongelmat tekevät ikääntyneistä päihdeongelmaisista vaikeasti lähestyttävän asiakasryhmän, joka jää helposti hoitojärjestelmien ulkopuolelle ja leimautuu ulkopuolisten silmissä erityisen poikkeavaksi. (emt.) Ryhmätasolla ikääntyneiden alkoholinkäytön lähtökohdat voidaan tiivistää neljään teemaan. Iäkkäät käyttävät edelleen alkoholia samalla tavalla kuin aiemmin elämässään tai he ovat pysyneet edelleen raittiina. Jotkut voivat myös lopettaa alkoholinkäyttönsä eläkkeellä ollessaan. Toiset taas aloittavat ongelmakäytön vasta myöhemmällä iällä. Tämä kaikki tapahtuu kulttuurisessa ja sosiaalisessa kontekstissa. Tämän päivän ikäihmiset eivät enää samaistu perinteisiin roolimalleihin yhtä tiukasti kuin heitä edeltäneet sukupolvet. Perinteinen vanhuus korvautuu uusilla vanhuuden ilmenemismuodoilla, joissa nautinnonhakuisuudella ja riskien ottamisella on keskeinen merkitys (vrt. myöhäismoderni mentaliteetti ) (Giddens 1991; vrt. Ziehe 1991). Alkoholinkäyttöä ja juomatapoja voidaan tarkastella vanhuuden murroksen ja moninaisuuden ilmentäjänä, ei vain uhkana ja riskinä. Yksilöiden erot näkyvät postmodernissa myös alkoholinkäytön 17

18 18 variaatioiden kautta. Ikääntyneille alkoholinkäyttö on eräs keino tehdä itse omaa vanhuuttaan. (vrt. Tolvanen 1998, ) 2. TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 2.1. Tutkimuksen kohde ja haastattelun toteuttaminen Tämän tutkimuksen kohderyhmä on ikääntyneet päihdeongelmaiset A-klinikan asiakkaat. Heillä tarkoitetaan ikääntyneitä henkilöitä, joilla on päihteidenkäyttöönsä liittyviä ongelmia siinä määrin, että heidät on ohjattu tai he ovat hakeutuneet oma-aloitteisesti A-klinikalle hakemaan apua vaikeuksiinsa. Päihdeongelma tai päihdeongelmainen on tässä yhteydessä eräänlainen kattokäsite, joka sisältää päihteiden suurkulutuksen, alkoholismin, rankan juomisen, ongelmajuomisen, alkoholiriippuvuuden ja päihteiden väärinkäytön. Tutkimus toteutettiin loppusyksystä 2003 sekä kevään ja alkukesän 2004 aikana Turun A-klinikalla, Kokemäen perhe- ja päihdeklinikalla, Vammalan päihdeklinikalla ja Salon A-klinikalla. He kaikki kuuluvat A-klinikkasäätiön organisaatioon. Syyskesästä 2003 A-klinikoiden johtajia informoitiin käynnistymässä olevasta tutkimuksesta ja siitä, että tutkimuksella oli A-klinikkasäätiön lupa. A-klinikan johtajia pyydettiin tiedustelemaan asiakastyötä tekevien työntekijöiden kiinnostusta osallistua suunnitteilla olevaan tutkimukseen koskien heidän ikääntyneitä asiakkaitaan. Haastatteluun ilmoittautui halukkaaksi kymmenen työntekijää. Haastattelu noudatteli etukäteen laadittua haastattelurunkoa, mutta uusille teemoille ja esitettyjen kysymysten varioinnille jätettiin tilaa haastattelutilanteessa (ks. liite 1). Haastattelut toteutettiin haastateltavan työhuoneessa ja ne nauhoitettiin. Kestoltaan haastattelut vaihtelivat 1,5 tunnista noin kahteen tuntiin. Haastateltavilla oli käytössään haastattelutilanteessa joko kirjalliset tai tietokonepohjaiset asiakasdokumentit. Jo etukäteen haastateltavien oli toivottu muuttavan asiakastapauksiensa kuvauksia niin, ettei yksittäinen asiakas olisi niistä ulkopuolisten tunnistettavissa. Tähän kiinnitettiin huomiota myös haastattelun aikana ja sen tuloksia litteroitaessa. Ennen tutkimuksen lopullista raportointia tutkimusraportin raakaversio annettiin vielä haastateltavien tarkasteltavaksi mahdollisten tunnistettavissa olevien yksityiskohtien karsimiseksi. Salon A-klinikalla kaksi ns. Rolle-työntekijää osallistui haastattelutilanteeseen yhdessä, koska he olivat työskennelleet työparina tässä tutkimuksessa esille ottamiensa asiakastapausten kanssa. Rolle-toiminta on erillinen ikääntyneille ja vammaisille päihdeongelmaisille tarkoitettu työskentelymalli, jolla pyritään mahdollistamaan hoitoon pääsy mm. kotikäyntien muodossa silloin, kun asiakkaan on vaikea tulla liikunta- ym. rajoitteidensa vuoksi hoitoon A-klinikalle (mm. Putkonen 2003, 8 9). Haastateltavat valikoivat aineistoon mukaan haluamansa asiakastapaukset. He muistivat yllättävän hyvin asiakkaiden elämäntilanteet ja ongelmat, joten haastateltavien tarvitsi vain harvoin tukeutua asiakasdokumentteihin. Tämä viittaa asiakastapauksien valikoitumiseen mm. niihin asiakkaisiin, joista oli olemassa hyvin dokumentoitua tietoa, joiden asiakassuhde oli vasta hiljakkoin päättynyt tai se oli edelleen meneillään. Tutkijan alustavien toiveiden mukaisesti haastateltavat ottivat esille myös ikääntyneitä naisasiakkaitaan. Näin tapahtuikin lopulta suhteellisesti useamminkin kuin mitä ikääntyneitä naisia oli haastateltujen asiakaskunnassa. Haastateltavilla oli hyvin mielessään myös 18

19 19 dokumentteihin kirjaamatta jääneitä yksityiskohtia asiakassuhteistaan. He pystyivät ilmaisemaan monipuolisesti omia tuntemuksiaan työskentelystään asiakkaan kanssa. Mikään haastatteluaineistossa ei viitannut siihen, että mukaan valikoituneet asiakastapaukset olisivat painottuneet vain onnistuneisiin, helppoihin tai eronneet muuten erityisesti vastaavanikäisistä asiakkaista. Haastattelun yhteydessä työntekijät kävivät läpi asiakastapauksiaan pohdiskellen ja analyyttisesti. Erityisesti he reflektoivat toistuvasti omia havaintojaan, kokemuksiaan ja tunteitaan kyseisistä asiakkaistaan. Haastatteluun oli liitetty mukaan myös yleensä iäkkäiden asiakkaiden päihdeongelmiin ja heidän kohtaamiseensa liittyviä teemoja. Nämä teemat synnyttivätkin haastatelluissa runsaasti pohdintoja, joiden yhteydessä he peilasivat sekä omaa että työyhteisönsä mutta myös päihdehuollon ja koko yhteiskunnan suhtautumista ikääntyneiden päihdeongelmiin ja heidän elämäntilanteeseensa Tutkimuksen tavoitteet Tällä tutkimuksella on useampia tavoitteita ja monet näistä tavoitteista tähtäävät aihepiiriin liittyvien tutkimattomien mustien aukkojen paljastamiseen. Kysymys on ikääntyneiden addiktio-ongelmien paikantamisesta mutta myös niiden kohtaamisen ja hoidon lähtökohtien tarkastelusta. Tutkimus on eräänlainen pilottihanke tilanteessa, jossa kiinnostus ikääntyneiden päihdeongelmiin ja niihin liittyvän hoidon problematiikkaan on meillä heräämässä. Tutkimuksessa on tarkoitus: Spesifioida sitä, millaisia ikääntyneitä päihdeongelmaisia A-klinikkatyössä käytännössä kohdataan. Todentaa ikääntyneiden päihdeongelmia ja elämäntilannetta erityisesti hoidon näkökulmasta. Etsiä ja identifioida alustavasti erilaisia ikääntyneiden päihdeongelmaisten profiileja. Paikantaa millaisissa tilanteissa ja millaiseen työskentelyorientaatioon tukeutuen A-klinikkatyössä ikääntyneiden päihdeongelmat kohdataan. Muodostaa käsitystä siitä, millaisena asiakasryhmänä A-klinikan työntekijät näkevät ikääntyneet asiakkaansa sekä millaisina he kokevat ikääntyneiden kohtaamiseen liittyvät tarpeet nyt ja tulevaisuudessa Tutkimusotteesta ja tulosten analysoinnista Vaikka ikääntyneiden A-klinikan asiakkaiden tilanteesta ja hoidosta raportoivatkin heitä hoitaneet tai parasta aikaa hoitavat terapeutit teemahaastattelun muodossa, on kysymyksessä myös case study -tutkimus. (esim. Eskola & Suoranta 1998, 86 95; Yin 1987, 23 25; Yin 1994.) A-klinikan työntekijä kuvaa asiakastapauksia sellaisina kuin ne palautuivat työntekijälle mieleen asiakasdokumenttien ja muistikuvien avulla todellisesta asia- 19

20 20 kassuhteesta. Mukana on myös pohdintoja työntekijän omasta roolista näissä asiakassuhteissa. Teemahaastattelu toteutettiin ennalta tematisoidun haastattelurungon avulla, mutta tilanteen mukaan kysymysten laajuutta ja muotoa varioiden sekä järjestystä muuttaen. (Rubin & Rubin 1995.) Tässä tutkimuksen case study -asetelma poikkeaa perinteisestä siinä, että tutkimus etenee moniportaittaisesti. Työntekijä on kerännyt tietoa osana asiakastyön perustehtäväänsä ja kirjannut keskeiset osat niistä asiakasdokumenteiksi. Hän on joutunut pohtimaan kuulemaansa sekä asiakastilanteessa että yhteenvetoa asiakasdokumenttiin laatiessaan. Nyt etukäteen ja haastattelun aikana hän erityisesti havainnoi näitä dokumentteja palauttaakseen asioita mieleensä varmistaakseen sen, että hänen haastattelun yhteydessä muotoilemansa kuvaukset asiakkaista ja asiakastilanteista välittäisivät alkuperäisen asiakassuhteen mahdollisimman autenttisena. Tutkijalle työntekijän asiakaskuvaukset jäsentyivät analysoitaviksi kuullun ja litteroidun haastatteluaineiston kautta. (Hammersley & Gromm 2000, 2 5.) Kysymys on myös tapauskohtaisesta arvioinnista asiakastilanteen tarkastelusta intervention ja sen vaikuttavuuden arvioinnin kautta. (Rostila & Mäntysaari 1997, ). Kvantitatiivisen tutkimuksen lähtökohdista case study -tutkimus eroaa ratkaisevasti tulosten yleistettävyyden kannalta. Tavoitteena ei ole tilastollinen yleistäminen, ei edes silloin, kun esitetään profilointeja, typologisointeja tai kokoavia yhteenvetoja. Kysymys on ns. analyyttisestä yleistämisestä. Tällöin yhtä tai useampaa tapausta käytetään kuvaamaan, esittämään ja tekemään tunnetuksi tutkittua ilmiötä. Yleistys voi syntyä sitä kautta, että tulokset ja havainnot resonoivat lukijan havaintojen tai kokemusten kanssa, jolloin tulokset yleistyvät laajemmaksi kollektiiviseksi kokemukseksi. (esim. Snow & Anderson 1991.) Tiivistäen voidaan sanoa, että tutkimuksessa esitettävä kerronta on asiakkaan, työntekijän, A-klinikkatyön ja koko päihdehuollon näkökulman spesifioitu synteesi. Tutkimus on yritys kuvata ja tehdä avauksia esille nostettuun tematiikkaan. Lopullisen synteesin tekeminen jää lukijalle itselleen. Suurin ero perinteiseen tapaustutkimukseen tässä tutkimuksessa on se, että varsinaista tutkimuskohdetta ikääntynyttä A-klinikan asiakasta itseään ei haastateltu tai havainnoitu suoranaisesti. Voitaisiin puhua eräänlaisesta epäsuorasta tapaustutkimuksesta. Tutkimus sijoittuu sekä päihdehuollon avohuollon erityistoimipisteen (A-klinikkatyö) että hyvinvointivaltiollisen palvelujärjestelmän yleisempään kontekstiin. Tässä raportissa ikääntyneiden päihdeongelmaa ja elämäntilannetta on tarkasteltu sekä päihde- että ikäspesifisti, mutta tutkimuksen analyysi antaa monia mahdollisuuksia lopputuloksen jäsentämiseen erityisesti ikäspesifin päihdeongelman alustavan paikantamisen suhteen. Kovin pitkälle menevään tulkintaan ei raportissa ole haluttu kuitenkaan mennä, mm. aineiston rajoitusten vuoksi. Tutkimusasetelma ja tulosten analyysi ovat aina jo itsessään niin erillisten osioiden kuin kokonaisuudenkin kautta rakentuvana kuvauksena myös eettinen ja moraalinen kannanotto tutkimusteemaan (esim. Sulkunen 1997, 19). 20