Diacorilainen hyvä hoitokäytäntö

Transkriptio

1 Diacorilainen hyvä hoitokäytäntö Hoitosuositus on asiantuntijoiden järjestelmällisesti laatima, tieteellisesti mahdollisimman hyvin perusteltu kannanotto, jota lääkäri ja potilas voivat käyttää hoitopäätöksen tukena. Hoitosuositusten vaikutus hoitoprosessiin ja hoidon lopputulokseen on kiistattomasti osoitettu, mutta vaikutuksen edellytyksenä ovat suositusten tehokas levittäminen ja paikalliset sovellutukset. Valtakunnallisten hoitosuositusten ongelmina ovat hidas laadintamenettely, sisällön epätasaisuus ja suositusten nopea vanheneminen. Tämä opas on tehty tarjoamaan ohjeita erityisesti työterveyshoitajille terveystarkastuksissa esille tulevien laboratorioarvojen tulkintaan ja toimenpiteisiin. Työterveyslääkäreiden on hyvä tietää suositelluista menettelytavoista, joiden mukaan hoitajat ohjaavat potilaita heidän vastaanotolleen. On tärkeää keskustella työpareittain siitä, kuinka tämä ohjeistus on parhaiten sovellettavissa päivittäisessä vastaanottotyössä. Yhtenäiset tutkimus- ja hoitokäytännöt tehostavat toimintaa, parantavat työmme laatua ja auttavat tarjoamaan potilaillemme hyvää hoitoa ja tietoa heidän terveyttään koskevien päätöstensä tueksi. Viime kädessähän potilas kuitenkin itse päättää omasta hoidostaan. Nämä ohjeet perustuvat Suomalainen lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksiin, mutta laadinnassa on huomioitu myös uudempia kansainvälisiä tutkimus- ja hoitosuosituksia sekä mm. erikoislääkäriyhdistysten suositukset. Tämä ohje on päivitetty kesäkuussa 2006.

2 Diabetes fs-gluk (kuuluu fs-tth = työterveyshuollon peruspaketti -monikanavatutkimukseen) toimintasuunnitelman mukaisesti terveystarkastuksien yhteydessä. Ravinnotta 10 tuntia ennen mittausta. Diabeteksen diagnostinen paastoseerumin raja-arvo on 7.0 mmol/l. Mikäli glukoosiarvo ylittää viiteylärajan, mutta on alle diabetesrajan, puhutaan "kohonneesta paasto-glukoosista" (IFG), joka käsitetään diabeteksen puhkeamisen riskitekijäksi, ei itsenäiseksi aineenvaihdunnalliseksi luokaksi. WHO:n suosituksessa korostetaan, ettei oireettoman henkilön diabetesdiagnoosia saa koskaan perustaa yhteen verensokerimääritykseen. Kohonnut paastoglukoosi ja kahden tunnin glukoosirasitusarvo seulovat lisäksi hieman eri henkilöitä, joten ne täydentävät diagnostiikassa toisiaan. Ilmeisesti kahden tunnin arvo toimii paremmin iäkkäillä ja normaalipainoisilla ja paastoarvo parhaiten liikapainoisilla. On hyvä muistaa, että useisiin endokrinologisiin tiloihin ja mm. stressiin voi liittyä jonkin verran kohonneita paastoverensokeriarvoja. Diabeteksen diagnoosi: kohonnut fs-gluk ( 7.0 mmol/l vähintään 2 erillisessä mittauksessa) tai glukoosirasituskokeessa 2h arvo Määritelmiä: IFG ( kohonnut paastoglukoosi, engl. increased fasting glucose) jos fs-gluk 6,0 6,9 ja glukoosirasitus normaali IGT ( heikentynyt sokerinsieto, engl. impaired glucose tolerance) kyseessä silloin, jos gluk 6,0 6,9 ja glukoosirasituksessa 2h arvo 7,8 11,0 Jos gluk , eikä muita riskitekijöitä elämäntapaohjaus ja ruokavalion arviointi, BMI- ja RR-seuranta tutkitaan lipidit (jos ei ole tutkittu viimeisen 6 kk aikana tai jos paino on noussut edellisen tutkimuksen jälkeen) kontrolli 3 kk kuluttua jos arvot edelleen koholla, ohjataan lääkärille Jos gluk 7.0 mmol/l, ohjataan lääkärille. Lääkärin tulee arvioida, onko kyseessä tyypin 2 diabetes (T2DM), heikentynyt sokerinsieto (IGT) vai kohonnut paastosokeri (IFG). T2DM-diagnoosin voi asettaa, jos gluk on toistetusti yli 7.0 mmol/l tai glukoosirasituskokeessa 2h arvo on yli Jos sokeri on koholla ja yrityksellä on suppea sairaanhoidon sopimus, potilas ohjataan terveyskeskukseen diabetes-hoitajalle. Mukaan lyhyt lähete ja/tai tuloste sairaskertomuksesta, jotta vastaanottava taho tietää, mistä on kyse. Diacorissa toimivat diabeteshoitajat (diabetes-hoitajapalvelu sisältyy yritysten sairaanhoidon sopimuksiin): Minna Engström Diacor Tapiola Arja Heinonen Diacor Alppikatu (myös diabeetikoiden ryhmäohjaus) Mari Flinck Diacor Alppikatu ja Diacor Keskusta 2

3 Diabetes Kun diagnoosi on asetettu, suunnitellaan jatkoseuranta ja -hoito. Hoidon tavoitteena on ehkäistä valtimotaudin kehittymistä ja pahenemista hoito-ohjelmalla, jossa hoidon kohteena ovat hyperglykemia, hypertonia, dyslipidemia ja lisääntynyt hyytymistaipumus. Sokeritasapainon tavoitearvot ovat: fp-gluk < 6,7 mmol/l GHbA1C < 7,0 % Hoidon muut tavoitteet: verenpaine < 130/85mmHg rasvat: Kol < 4,5, LDL-Kol < 2,5 mmol/l ASA 100mg/pv kaikille T2DM-potilaille ellei vasta-aiheita tupakoimattomuus! BMI < 25 (tyydyttävä 25 27) Tutkimusnäyttö puoltaa vahvasti sitä, että hoidossa on tärkeä pyrkiä edellä kuvattuihin tavoitteisiin mahdollisimman tehokkaasti. Hoidossa on keskeistä, että diabeetikko ymmärtää taudin pysyvyyden ja vakavuuden kyse ei ole niinkään sokeritaudista kuin valtimotaudista. Omahoidon merkitys selvitetään diabeetikolle. Erityisesti ylipainoisen potilaan laihdutus on tärkeää, mutta myös muut elämäntapamuutokset kuuluvat hoitoon, vaikka ne eivät johtaisi laihtumiseen (liikunta, tupakoinnin lopetus, rasvan välttäminen). Jos diagnoosivaiheessa GHbA1C 6 8 %, annetaan elämäntapaneuvontaa ja seurataan 3 6 kk. Ellei elämäntapaneuvonta tuota tulosta, lääkehoitoon siirtyminen on perusteltua. Jos diagnoosivaiheessa GHbA1C 8 10 %, elämäntapaneuvontaan yhdistetään lääkehoito (metformini tai sulfonyyliurea tai glitatsoni tai glinidi). Kontrollikäynneistä ja hoidon porrastuksesta työterveyshuollossa on tärkeä sopia lääkäri-hoitaja-pareittain. 3

4 Kolesteroli Lipidipaketti (Kol, HDL-Kol, LDL-Kol, Trigly) kuuluu terveystarkastuksien yhteydessä otettavaan fs-tth -pakettiin. Ravinnotta 10 tuntia ennen mittausta muistisääntö: Kol < 5 Trigly < 2 Kol ja HDL suhde < 4 HDL > 1 LDL < 3 Korkean riskin potilaat: tiukemmat tavoitteet: Kol < 4,5 LDL-Kol < 2,5 oireinen valtimotauti (MCC, aivovaltimotauti, ASOtauti) tai T2DM tai DM I+mikroalbuminuria oireettomat, joilla on suuri riski riskitekijäkasauma (> 5 % sairastumisriski SCOREsta tai saavuttaisi tämän riskitason 60-vuotiaana) perinnöllinen dyslipidemia, FH, Tyypin III hyperlipidemia Kol > 8, LDL-Kol > 6 1. asteen sukulaisella nuorella iällä diagnosoitu valtimotauti (< 65 v, < 55 v) tai muuten painavat syyt epäillä sukurasitusta. Jos arvot koholla, mietitään, voiko taustalla olla kilpirauhasen sairaus (hypotyreoosi), alkoholin suurkulutusta (maksa-arvot koholla), onko potilas ylipainoinen. Jos kolesteroliarvot ovat koholla, elämäntapaohjaus (tiukka kolesteroliton ruokavalio); kontrollikokeet (fs- TTH) otetaan 3 kk:n kuluttua. Jos arvot edelleen koholla, ohjataan lääkärille. Jos arvot normalisoituneet, motivoidaan jatkamaan dieettihoidolla ja kontrolloidaan kokeet 2 3 vuoden kuluttua. Jos kolesteroliarvot ovat tavoitearvoissa, kontrolloidaan 2 3 vuoden kuluttua tai aiemmin, jos elintavoissa tapahtuu oleellisia muutoksia. Korkean riskin potilas ohjataan suoraan lääkärille mahdollisen lääkehoidon aloittamista varten, mikäli hänen rasvaarvonsa ovat koholla (Kol > 4,5, LDL-Kol > 2,5 mmol/l). KOL Tavoitearvot suositeltu tavoitearvo aikuisilla alle 5.0 mmol/l Tulkinta hyperkolesterolemian aste: lievä mmol/l keskivaikea mmol/l vaikea mmol/l erittäin vaikea yli 10 mmol/l HDL-Kol Tavoitearvot yli 1.0 mmol/l Tulkinta Tavallinen vaihtelualue miehillä mmol/l ja naisilla mmol/l. Pienentyneet arvot lisäävät sepelvaltimotaudin vaaraa. Erittäin pienet arvot, alle 0.5 mmol/l, viittaavat geneettiseen häiriöön. Myös anabolisten steroidien käyttö voi pienentää voimakkaasti HDL-kolesteroli-pitoisuutta. LDL-Kol Laskennallinen LDL-kolesterolipitoisuus saadaan seuraavasti: fs-kol-ldl = fs-kol fs-kol-hdl - (0.45 x fs-trigly) kaava pätee, kun seerumin triglyseridipitoisuus on alle 4 mmol/l Sepelvaltimotaudin vaaran herkin mittari on seerumin LDL-kolesterolin suhde HDL-kolesteroliin. Suhteen tulisi olla alle kolme. Lähes yhtä hyvä mittari on kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin suhde, jonka tulisi olla korkeintaan neljä. 4

5 Kolesteroli Triglyseridit Jos lievään tai keskivaikeaan hypertriglyseridemiaan liittyy pieni HDL-kolesterolin pitoisuus ja lisäksi vähänkin suurentunut LDL-kolesterolin pitoisuus, on sepelvaltimotaudin vaara suurentunut merkittävästi. Vaikeaan hypertriglyseridemiaan liittyy suurentunut pankreatiitin vaara. Kohonneen triglyseridipitoisuuden syynä on poissuljettava alkoholin nauttiminen edeltävän kahden vuorokauden aikana. Tavoitearvot: alle 2.00 mmol/l Tulkinta: vaihtelualue yleensä noin mmol/l Hypertriglyseridemian aste: lievä 2 5 mmol/l keskivaikea 5 10 mmol/l vaikea mmol/l 5

6 Verenpaine Jos neljänä eri päivänä tehdyissä mittauksissa: RR /90 99: tason arviointi 2 kuukauden kuluessa, elintapaohjaus RR / : arviointi 1 kuukauden kuluessa, seuranta tth:n luona muutaman kerran viikossa, kotimittauslukemat myös suotavia, jos mahdollista RR 180/ 110: ohjaus lääkärille, jatkohoidon arviointi (1 2 viikossa) Isoloitu systolinen hypertonia, ts. systolinen paine koholla ja diastolinen normaali: mmhg: lääkkeetön hoito, seurataan 3 6 ( 12) kk mmhg: seurataan 3 6 kk > 180 mmhg: seuranta 1 3 kk lääkkeettömillä hoidoilla Jos em. seurannan aikana RR /90 99: jos oireeton, mutta arvot hieman koholla, lääkkeetön hoito, seuranta 1 vuoden ajan lääkehoito indisoitua, jos potilaalla on diabetes, munuaissairaus, kohde-elinvaurion merkit, sydänja verisuonisairaus tai suuri riski sairastua siihen Kohonneen verenpaineen vaaratekijöitä: verenpaineen kohoamista säätelevät perinnöllinen alttius ja elintavat kohonneen verenpaineen tärkeimpiä muutettavissa olevia vaaratekijöitä ovat ylipaino, natriumin runsas saanti, runsas alkoholinkäyttö ja vähäinen liikunta Jos em. seurannan aikana RR > 160/> 100: suositellaan elämäntapaohjausta ja seurantamittauksia 2 kk ajan 1 2 viikon välein; tämän jälkeen potilas ohjataan lääkärille lääkehoito on syytä aloittaa, jos potilaalla todetaan diabetes, munuaissairaus, kohde-elinvaurion merkit tai viitteitä sydän- ja verisuonisairaudesta ja paine edelleen > 160/100, muutoin lääkehoito 3 6 kk:n seurannan jälkeen tällainen verenpainetaso on aina aihe lääkehoidolle, ellei lääkkeetön hoito tuota tuloksia 3 6 kk:n kuluessa Jos diastolinen paine on mmhg: seurantamittaukset viikoittain enintään 1 kk:n ajan lääkehoito, ellei paine laske < 110mmHg tai heti, jos todetaan kohde-elinvaurio, diabetes tai merkkejä sydän- ja verisuonisairaudesta Lääkehoidon vaikutukset arvioidaan 1 3 kk:n kuluttua hoidon aloituksesta tai muutoksesta: kun hoito on tavoitetasolla, riittää komplisoitumattomassa hypertensiossa kotiseuranta 4 päivän mittaussarjoina 3kk:n välein tai tth:n/sh:n mittaamana 3 4 kk:n välein ja vuosittainen lääkärikontrolli Seurannan tarve saavutetun painetason mukaan: < 140/85: vuosikontrolli lääkärillä, kotimitt. mukaan 1 4 käyntiä tth:lla 140/85 159/99: lääkärillä 6 kk:n ja hoitajalla 3 kk:n välein kunnes hoitotasapaino hyvä ja elintavat ja muut vaaratekijät hallinnassa > 160/100: lääkäri + tth 1 3 kk:n välein painetaso > 180/110 lääkehoidosta huolimatta: harkittava erikoislääkärikonsultaatiota Jos diastolinen paine > 120 mmhg: seurataan 1 2 päivän ajan, ellei paine laske, aloitetaan lääkehoito! jos oireita, sairaalahoito (hypertensiivinen kriisi, harvinainen) 6

7 Maksa-arvot Kohonneen ALAT-arvon syyt: rasvamaksa 63 % (eli siis ylipainoisilla), krooninen hepatiitti (20 %), kirroosi 3 %, hemokromatoosi (3 %). Viitearvot: naiset U/l miehet U/l alkoholimaksavaurioon viittaavat: runsas alkoholinkäyttö, ASAT/ALAT-suhde > 1,5, GT selvästi koholla. arvot normalisoituvat n. 2 viikon abstinenssin jälkeen (perusverenkuvan MCV hitaammin, myös GT hitaammin) Viitearvot alittava maksa-arvo ei johda toimenpiteisiin! Kohonneen GT-arvon yleisimmät syyt: alkoholi, lihavuus, diabetes, lääkkeet (huom! myös luontaistuotteet, käsikauppavalmisteet). GT on epäspesifi ja hyvin herkkä. Jos enintään 2 3-kertaisesti koholla, riittää ainakin yleisimpien syiden (alkoholi, ylipaino, diabetes) kartoitus ja läpikäyminen, kontrollikoe on syytä ottaa 1 kk:n kuluttua. Viitearvot: naiset < 40 v U/l naiset 40 v U/l miehet < 40 v U/l miehet 40 v U/l Lääkäri arvioi vastaanotolla: sappitietukos, akuutit ja krooniset hepatiitit, maksakasvaimet Mahdolliset tutkimukset: ALAT, ASAT, AFOS, GT, Bil, TT-SPA, Alb, ylävatsa UÄ HBsAg, HCVAb:t, IgG, IgM, IgA, sileälihas- ja mitokondriova:t, Fe, transferriini Jos arvot koholla: arvioidaan alkoholin käyttö ja ylipaino, lääkkeiden käyttö kontrolli 1 kk kuluttua jos arvot yli 2-kertaisesti koholla, ohjataan suoraan lääkärille 7

8 Astman hoito Diacorin työterveyshuollossa Alkavan ja lievän astman lääkehoidon tavoite on oireettomuus ja normaali keuhkojen toiminta. Vuosia jatkuneen ja kroonistuneen astman lääkehoidon tavoite on mahdollisimman vähäiset oireet ja hyvä keuhkojen toiminta. Tavoitteena on aina sairauden hallinta ja pahenemisvaiheiden ennakoiminen ja estäminen. Onnistunut hoito poistaa yskän, limanerityksen, hengenahdistuksen ja parantaa suorituskykyä. Jaksottaista ja lievää astmaa sairastavan hoitoon saattaa riittää jaksottainen lääkitys. Keskivaikeaa tai vaikeaa astmaa sairastava tarvitsee yleensä säännöllisen lääkityksen. Lääkehoito suunnitellaan yksilöllisesti ja potilasta seurataan. Astman oireet vaihtelevat ja hengitysteiden virusinfektiot ovat kaikille astmapotilaille riskitekijä. Allergista astmaa sairastaville altistuminen ilmakantoisille allergeeneille saattaa aiheuttaa oireita. Vaikeuden arvioinnissa käytetään lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin tarvetta, yöoireiden yleisyyttä, rasituksensietoa ja PEF-arvojen vaihtelun voimakkuutta. 1. Ohjattu omahoito Astmapotilaan omahoidossa keskeisintä ovat oireiden tunnistaminen, ärsykkeiden välttäminen, lääkehoidon toteuttaminen, PEF-kotimittaukset ja liikunta. Potilaan täytyy itse havaita uhkaava pahenemisvaihe, lisätä tai vähentää lääkitystä tilanteen mukaan sekä ottaa oikeaan aikaan yhteyttä hoitopaikkaan ja hoitavaan lääkäriinsä. Hoitotulokset paranevat selvästi omahoitovalmiuksia lisäävän potilasohjauksen avulla. Ohjeita on syytä selventää käyttämällä vihkosia tai kortteja, joihin on merkitty lääkityksen lisäämistä edellyttävät yksilölliset PEF- tai oiremuutosrajat, ks. esim. Terveysportin Astmaa sairastavan hoito-ohjeista. Lääkäri vastaa ohjauksesta, jota toteuttavat Diacorissa sairaanhoitajat ja työterveyshoitajat. 2. Alkuohjaus Lääkäri selittää diagnoosin perustan, astman luonteen ja lääkehoidon periaatteet. Hoitaja opettaa toimimaan käytännössä. Selitetään: oireiden merkitys, ärsyttävien tekijöiden välttäminen (tupakka, allergeenit ja ärsykkeet yksilöllisesti), lääkityksen periaatteet (hoitavan ja avaavan lääkityksen erottelu), lääkkeenottotekniikka, lääkityksen mahdolliset haittavaikutukset, PEF-seuranta, kirjallinen toimintaohje oireiden vaikeutumisen varalle, liikunnan merkitys, etuudet (erityiskorvattavuus), potilasjärjestöt. 3. Seuranta työterveyshuollossa Säännölliset seurantakäynnit voivat parantaa hoitotasapainoa. Seurantakäyntien tarve ja tiheys riippuvat sairauden vaikeudesta ja arvioidaan yksilöllisesti. Säännöllistä lääkitystä käyttävien potilaiden seurantakäyntiä suositellaan ainakin kerran vuodessa. Lääkärin ja hoitajan välisestä työnjaosta kannattaa sopia toimipaikoittain. Diacorissa on syksystä 2006 lähtien jokaisella asemalla nimetty oma astmahoitaja. Mitä kysytään: esitiedot, astman pahenemistilanteet (infektiot, allergeenit ja muut ärsykkeet), yölliset oireet, kotona tehty PEF-seuranta, lääkehoidon toteutuminen, avaavan lääkkeen tarve, nenä-, silmä-, ihoja vatsaoireet. Näiden avulla saadaan jo käsitys hoitotasapainosta ja mahdollisista komplianssi- ym. ongelmista Astmapotilas työterveyshoitajan vastaanotolla: Tarkistuslista: tai astman itsearviointilomake ( kts. myös Terveysportin ohjeistus Astmaa sairastavan hoito astman pahenemistilanteet (tulehdukset, allergeenit ja muut ärsykkeet, paheneeko työssä), onko yöllisiä oireita, kotona tehty PEF-seuranta, ottaako lääkkeensä, avaavan lääkkeen tarve, nenä-, silmä-, ihoja vatsaoireet? 8

9 Astman hoito Diacorin työterveyshuollossa Huom! Vaikeutunut astma! (ks. kohta 5) jos lääkkeiden uusimistarve ja oireeton tai ei avaavan tarvetta: ohjataan ottamaan yhteys lääkäriin puhelimitse tai toimitetaan resepti uusittavaksi (ei vastaanottokäynnin tarvetta) jos oireita tai avaavan lääkkeen tarve lisääntynyt: PEF-seuranta kotona 1 vk ja sitten lääkärin vastaanotolle seurantakaavakkeen kanssa tarkistetaan osaako varmasti toteuttaa PEF-seurannan 3.2. Astmaepäily työterveyshoitajan vastaanotolla tarkistuslista: onko astmaan sopivia oireita: yöllinen yskä, hengenahdistus rasituksen yhteydessä tai hengityksen vinkuminen riskitekijät: atopia, allergiat, sukuanamneesi jne., huom! ammattiastma! voi tehdä oirekartoituksen ja Astmatestin ja ohjata sen jälkeen työterveyslääkärin vastaanotolle 3.3. Astmapotilas työterveyslääkärin vastaanotolla: astman pahenemistilanteet (tulehdukset, allergeenit ja muut ärsykkeet, paheneeko työssä?), onko yöllisiä oireita, kotona tehty PEF-seuranta, ottaako lääkkeensä, avaavan lääkkeen tarve, nenä-, silmä-, ihoja vatsaoireet? tutkimukset ja mahdolliset jatkoselvittelyt lääkityksen tarkistaminen, tarvittaessa erityiskorvattavuus- ja kuntoutus ym. asioiden arviointi jos epäily ammattiastmasta tai astma pahenee työssä, PEF-työpaikkaseurannan ohjemointi seurannan sopiminen (tth/sh/ttl, ajankohta) 3.4. Sairaanhoitajien roolista: Astmapotilaat tulevat sairaanhoitajalle lääkärin tai työterveyshoitajan lähetteellä. Lääkäri vastaa omahoidon ohjauksesta, jota toteuttavat sairaanhoitajat (ja työterveyshoitajat), ks. myös kohta 3.1: PEF- seurantojen opetus ja piirtäminen tupakkavalistuksen ja tupakasta vieroituksen apuneuvojen ohjaus allergeenien ja muiden ärsykkeiden merkitys astman hoidossa lääkityksen periaatteet (hoitavan ja avaavan lääkityksen erottelu), lääkkeenottotekniikka sekä mahdolliset haittavaikutukset kirjallinen toimintaohje oireiden vaikeutumisen varalle liikunnan merkitys astman hoidossa etuudet (lääkkeiden erityiskorvattavuus) potilasjärjestöt kontrolliin tulevien potilaiden ohjaus ja neuvonta 4. Ammattiastma Ammattiastmaa tulee epäillä: jos potilas työskentelee ammatissa, jossa on suurentunut astman riski: leipurit, elintarviketyöntekijät, metsätyöntekijät, kemian alan työntekijät, muovi- ja kumityöntekijät, metallityöntekijät, hitsaajat, tekstiilityöntekijät, sähkö- ja elektroniikkatyöntekijät, varastotyöntekijät, maataloustyöntekijät, tarjoilijat, siivoojat, maalarit, hammashoitoalan työntekijät, sairaanhoitajat, eläinten hoitajat ja laboratoriotyöntekijät käyttää työssään jotain yleisesti ammattiastmaa aiheuttavaa ainetta Yleisimmät ammattiastman aiheuttajat Suomessa ovat homesienet, jauhot, viljat ja rehut, eläinten epiteeli, karvat tai eritteet, varastopunkit, puupöly, kampaamokemikaalit, metakrylaatit, karboksyylihappoanhydridit sekä hitsaushuurut. Jos potilas kysyttäessä ilmoittaa, että oireet lievittyvät töistä pois ollessa, käynnistetään PEF-työpaikkaseuranta, kts. tarkempia tietoja Intrasta (DHHK_Astma). 9

10 Astman hoito Diacorin työterveyshuollossa PEF-työpaikkaseuranta: PEF-työpaikkaseurannassa puhalluksia tehdään 2 tunnin välein valveilla ollessa 2-3 viikon ajan. Vähintään 4 puhallusta päivässä olisi saatava. Sen tekemisestä on tarkat ohjeet Työterveyslaitoksen verkkosivuilla. Lisätietoja löytyy Intrasta tämän ohjeistuksen laajemmasta versiosta DHHK_Astma. Jos luotettavasti, toistuvasti ja oikeissa työolosuhteissa tehty PEF-työpaikkaseuranta on negatiivinen, eikä oireanamneesi sovi erityisen hyvin ammattiastmaan, on ammattiastma riittävästi poissuljettu. PEF-työpaikkaseurannassa saatu astmaan sopiva tulos lisää ammattiastman todennäköisyyttä. Joka viidennen ammattiastmaa sairastavan kohdalla PEF-työpaikkaseuranta on kuitenkin normaali. Suomen lainsäädäntö mahdollistaa myös astman pahenemisen korvaamisen ammattitautina. Kyseistä kohtaa voidaan soveltaa esimerkiksi sellaisiin astmoihin, jotka olennaisesti pahenevat kosteusvauriorakennuksissa työskentelyn aikana. Tuolloin astman pahenemisen osoittaminen edellyttää pitkiä tai toistuvia PEFtyöpaikkaseurantoja. 5. Vaikeutunut astma lauseita hengenahdistuksen vuoksi. Uloshengitys on pidentynyt ja potilas käyttää apuhengityslihaksiaan. Henkeä uhkaavassa tilanteessa hengitysäänet hiljentyvät, vinkunat jopa katoavat ja hengitys on pinnallista. Potilas voi olla syanoottinen ja sekava, ja PEF-arvo on alle 30 % normaalista tai aiemmasta parhaasta arvosta. Sydämen hidaslyöntisyyttä ja verenpaineen laskua voi ilmetä. Tärkeimmät alkututkimukset ovat PEF-mittaus ja happikyllästeisyyden määritys pulssioksimetrilla ennen hapen antoa. Muita tutkimuksia ovat pieni verenkuva, CRP, kalium, EKG, keuhkojen ja nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus, jotka tehdään ensihoidon käynnistyttyä. Alkututkimusten jälkeen annetaan happea naamarilla tai happiviiksillä virtausnopeudella 4 5 l/min. Hiilidioksin kertymisvaaran vuoksi hapen annossa käytetään pienempää pitoisuutta (alle 35 %) tai vähäisempää virtausnopeutta (2 l/min tai vähemmän), jos potilaalla on myös keuhkoahtaumatauti. Happihoidon aikana annetaan hengitettävää beeta2-agonistia yksinään tai yhdessä antikolinergin kanssa. Hoitoon liitetään suun kautta otettava tai laskimonsisäinen kortikosteroidi. Inhaloitavan kortikosteroidin aloittaminen saattaa vähentää sairaalaan joutumisen todennäköisyyttä, jos lääke ei ollut aikaisemmin käytössä. Hoidon tehoa arvioidaan seuraamalla kliinistä vastetta aluksi minuutin välein. Astma vaikeutuu tavallisesti vuorokausien kuluessa. Tavallisia syitä ovat hengitysteiden virusinfektiot, hoidon laiminlyönti, omahoito-ohjeiden puuttuminen tai altistuminen allergeeneille. Oireet herättävät yöllä, keuhkoputkia avaavan beeta2-agonistin tarve lisääntyy ja PEF-arvot huononevat. Tilanteen vaikeutta usein aliarvioidaan. Nopea arvio potilaan hengitysvaikeudesta saadaan tarkkailemalla hengitystä ja hengitystaajuutta. Ellei kohtaus laukea lääkäriasemalla annettavalla hoidolla, potilas tulee lähettää päivystyksenä sairaalahoitoon. PEF-arvoja seurataan 2 6 kertaa päivässä. Jatkohoidoksi kotiin säännöllinen astmalääkitys ja kortikosteroiditabletteja, esimerkiksi prednisolonia mg/vrk 1 2 viikon ajan. Lievän pahenemisvaiheen aikana keuhkojen auskultaatiossa kuullaan tavallisesti vinkunoita. Tilanteen vaikeutuessa potilaan on vaikea puhua kokonaisia 10

11 Astman hoito Diacorin työterveyshuollossa Kirjallisuutta: Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä, Uitti J ym.: Ammattiastma. Suom Lääkäriliitto 2005;60(42): Linkkejä: ammattitautiluettelo/ammattiastma.htm (PEFseurantalomake, ) hengityselimet.htm#astma Asiasisällön on tarkistanut keuhkosairauksien erikoislääkäri Timo Helin. 11

12