Sairaudet iäkkään toimintakyvyn heikentäjänä monisairastavuus heikentää myös kuntoutumisennustetta

Transkriptio

1 Sairaudet iäkkään toimintakyvyn heikentäjänä monisairastavuus heikentää myös kuntoutumisennustetta MARKUS HALMINEN LT, GERIATRIAN ERIKOISLÄÄKÄRI, KUNTOUTUKSEN ERITYISPÄTEVYYS DIAVIRE OY DIAKONIALAITOKSEN KOULUTUS - JA TUTKIMUSPALVELUT

2 Normaalit ikääntymismuutokset heikentävät suoritus- ja toimintakykyä Aivot ja hermosto: tilavuuden pieneneminen, aivosolujen ohjelmoitu kuolema, autonomisen hermoston toiminnan heikentyminen (esim. verenpaineen säätely), reaktioaika pitenee, tasapainon hallinta heikentyy monesta syystä Sydän: maksimisykkeen aleneminen, iskutilavuuden pieneneminen ja sydänlihaksen supistumiskyvyn heikkeneminen Keuhkot: pinta-alan pienentyminen, rintakehän elastisuuden aleneminen ja hengityslihasten voiman heikkeneminen Nivelet: nivelnesteen määrä vähenee ja sidekudoksen määrä nivelessä lisääntyy Lihakset: lihasmassa vähenee hormonitoiminnan hiipumisen myötä, sidekudoksen määrä lisääntyy Aistit heikentyvät MARKUS HALMINEN 2

3 Pitkälä ym. Suomen Lääkärilehti 42/ MARKUS HALMINEN 3

4 Oireyhtymissä on mukana normaalia ikääntymistä ja sairauksiin liittyvää patologiaa Pitkälä ym. Suomen Lääkärilehti 42/ MARKUS HALMINEN 4

5 Toimintakyvyn ulottuvuudet Geriatrisessa arvioinnissa toimintakyvyn ulottuvuuksista otettava huomioon Sosiaalinen Psyykkinen Kognitiivinen Hengellinen / sielullinen Fyysinen MARKUS.HALMINEN@PDL.FI 5

6 MARKUS HALMINEN 6

7 Ryhmäkuntoutuksessa voidaan vaikuttaa moneen toimintakyvyn osa-alueeseen MARKUS HALMINEN 7

8 SAIRASTAMINEN IÄKKÄÄNÄ TOIMINTAKYKY KOETUKSELLA -PITKÄAIKAISET SAIRAUDET Tuki- ja liikuntaelimet: esimerkiksi nivelrikko, selkäydinkanavan ahtauma, osteoporoosi Verenkiertoelinten sairaudet: esimerkiksi sepelvaltimotauti, eteisvärinä, pienten aivoverisuonten tukkeumat, alaraajojen valtimotukokset, laskimovajaatoiminta ja turvotus Hengityselimet: esimerkiksi keuhkoahtaumatauti, keuhkojen arpeutuminen Neurologiset sairaudet: esimerkiksi muistisairaudet Silmän sairaudet: esimerkiksi silmänpohjarappeuma Korvan sairaudet: esimerkiksi Menieren tauti Psykiatriset sairaudet: esimerkiksi masennus Miten vaikuttaa toimintakyvyn eri osaalueisiin? MARKUS HALMINEN 8

9 MARKUS HALMINEN 9

10 Masennus on merkittävä tekijä toimintakyvyn ja kuntoutumisen näkökulmasta - Hoitamaton masennus yksinään heikentää toimintakykyä ja kuntoutumisen ennustetta. Jos lonkkamurtumapotilaalla on sekä masennus että kognitiivista heikentymää, ennustevaikutus on vielä suurempi (Feng ym. Int Psychogeriatr. 2010) - Jos kuntoutuksessa kiinnitetään huomiota masennus- ja ahdistuneisuusoireisiin, oireet vähenevät kuntoutusjakson aikana, eivätkä vaikuta merkittävästi kuntoutusjakson pituuteen, kotiutumisvaiheen elämänlaatuun tai Barthel-indeksiin (Gluyas ym. Int Psychogeriatr. 2011) - tekonivelkirurgiassa (lonkka, polviproteesi) depressio ennustaa kuntoutumista hidastavia tapahtumia ja haittavaikutuksia hoidon aikana, depressio ennustaa myös verensiirron tarvetta (masennuslääkkeet?) ja rutiinista poikkeavaa kotiutusta (Buller ym. J Arthroplasty. 2015) MARKUS HALMINEN 10

11 Kuntoutus pitkäaikaissairauksissa - self management = oma hoito (sis. kuntoutuminen) on ensisijaista miten sitä seurataan? - tukea ja kannustusta ammattilaisilta yksilötapaamisissa ja ryhmäkuntoutuksessa (myös vertaistuki ja -ohjaus) - kun tilanne muuttuu, pitäisi kuntoutusohjelmaakin arvioida uudelleen. Kenen vastuulla? Mitä voi tehdä turvallisesti? Mitä pitäisi painottaa enemmän? - esimerkiksi Parkinsonin tauti on etenevä sairaus, systemaattinen seuranta puuttuu (esh ei iäkkäitä Parkinson-potilaita pysty seuraamaan, pth ei ole siihen resursseja) Fyysinen puoli (apuvälineet ym.) Psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen näkökulma Lääkityksen arviointi Omaishoitajat ovat toiseksi kuormittuneimpia muistisairaiden omaishoitajien jälkeen. Miten he jaksavat? MARKUS HALMINEN 11

12 Kaikki vaikuttaa kaikkeen - toimintakyvyn heikentyminen monisairailla on voimakkaampaa kuin yhtä sairautta potevilla - kaikki vaikuttaa kaikkeen: Sydäntilanne > keuhkot, verenpaine, aivojen hapensaanti, kognitio, delirium, kohtauksen pelko, munuaisten toiminta Keuhkojen tilanne -> rasituksen sieto, sydän kuormittuu Kognitiivinen heikentyminen lisääntyy jyrkästi iän myötä ja vaikuttaa kykyyn omaksua hoitoon ja kuntoutukseen liittyvää ohjausta sekä mahdollisuuteen itse seurata vaikutuksia ja vointia. Delirium riski suurempi! Aloitekyky, toiminnanohjaus jne heikentyneet. Nivelrikko -> kipu pahenee rasituksesta, mutta jäykkyyden kanssa myös liikkumattomuudessa, johon voi vaikuttaa esim. sydän- ja keuhkotilanne MARKUS HALMINEN 12

13 Kungsholmen -tutkimus - pitkittäistutkimus, seuranta 12 vuotta alkaen vuodesta vähintään 75-vuotiasta Kungsholmenin alueella asuvaa iäkästä - moniammatillinen lähestymistapa: terveystaloustiede, lääketiede (erityisesti farmakoepidemiologia), psykologia, sosiaaliala - 35 väitöskirjaa, satoja julkaisuja - lisätietoja: MARKUS HALMINEN 13

14 Yksi Kungsholmen projektin osatutkimus - Marengoni ym. J Intern Med The impact of chronic multimorbidity and disability on functional decline and survival in elderly persons. A community-based, longitudinal study kotona tai laitoksissa asuvaa vuotiasta noin 3 vuoden prospektiivisessa seurannassa - Alkuvaiheen lääketieteellistä tilaa ja toimintakykyä (Katz) verrattiin seurannassa toimintakyvyn muutokseen (heikentyminen) ja kuoleman riskiin. - Seuranta-aikana kuoli 363 ihmistä ja 85 toimintakyky heikkeni - Pitkäaikaissairauksien määrä lisäsi merkittävästi toimintakyvyn heikentymisen riskiä: 1 pitkäaikaissairaus : Hazard ratio pitkäaikaissairautta tai enemmän: Hazard ratio Pitkäaikaissairauksien määrä ei tässä aineistossa lisännyt kuoleman riskiä. Alkutilanteen toiminnan vajaukset ennustivat voimakkaimmin sitä riippumatta sairauksien lukumäärästä MARKUS HALMINEN 14

15 Monisairastavuus 60% geriatrisen kuntoutusyksikön potilaista (n=110, keski-ikä 82.7 ± 6.6 v) vähintään kuusi lääketieteellistä ongelmaa ja 36% vähintään 11 erilaista lääketieteellistä ongelmaa (Patrick ym. JAGS 2001)

16 Ikä sinänsä ei ole este menestykselliseen kuntoutumiseen Gerontology. 2007;53(2): Epub 2007 Jan 5. The determinants of successful in-hospital rehabilitation in people aged 90 years and older. Elphick HL 1, Mankad K, Madan S, Parker C, Liddle BJ vähintään 90-vuotiasta sairaalan kuntoutusosastolla hoidettua potilasta - Kotona aiemmin asuneista 76% palasi kotiin - 47% kotiutui ilman lisätukitoimia tai apuja - Parhaiten kuntoutumisennustetta kuvasivat Barthel indeksi ja pitkäaikaissairauksien lukumäärä MARKUS HALMINEN 16

17 Ikä sinänsä ei ole este menestykselliseen kuntoutumiseen Gerontology. 2007;53(2): Epub 2007 Jan 5. The determinants of successful in-hospital rehabilitation in people aged 90 years and older. Elphick HL 1, Mankad K, Madan S, Parker C, Liddle BJ. - Hyvä toimintakyky (Barthel indeksi) oli yhteydessä lyhyempään hoitojaksoon, suurempaan kotiutumistodennäköisyyteen ja vähäisempään kuoleman riskiin - pitkäaikaissairauksien lukumäärä ennusti taas uudelleen sairaalaan joutumista ja sairaalakuolleisuutta - Kuntoutuksen menestystekijät 90+ joukossa ovat samat kuin nuoremmilla ikääntyvillä ja huonot ennusmerkit ovat myös samoja MARKUS HALMINEN 17

18 SAIRASTAMINEN IÄKKÄÄNÄ TOIMINTAKYKY KOETUKSELLA -ÄKILLISET SAIRAUDET Tulehdukset: esimerkiksi virtsatietulehdukset, keuhkotulehdukset Murtumat Muut tapaturmat Valtimotukokset (sydän, aivot) Äkillinen anemia verenvuodon takia MARKUS HALMINEN 18

19 MARKUS HALMINEN 19

20 Iäkkään akuutisti (taas) sairastuneen näkymät Ei tästä enää mitään tule. Loppu lähestyy. En jaksa enää. Miten tuetaan iäkkään sopeutumis- ja luopumisprosessia? Miten luodaan toivoa? Mistä naruista pitää vetää, jotta iäkäs jaksaa uskoa taas huomiseen? LAADUKAS, KIIREETÖN KOHTAAMINEN, jotta päästään oikeasti sisällä kuntoutujan elämänmaisemaan, toiveisiin ja pelkoihin. ELÄMÄNHALLINNAN TUKEMINEN Ovat jokaisen hoitoon osallistuvan tiimin tehtäviä, hoidon portaasta riippumatta! MARKUS HALMINEN 20

21 Akuutti sairastuminen ja kuntoutumisedellytyksiä määräävät tekijät Psyykkiset ja sosiaaliset tekijät Fysiologinen ikääntyminen Akuutti sairastuminen Komorbiditeetti Krooniset sairaudet MARKUS HALMINEN 21

22 Toimintakykyä on tuettava jo päivystyksessä Haartmanin sairaala Helsingissä on edelläkävijä ikäihmisten päivystyspoliklinikalla tapahtuvan kuntouttamisen saralla. ESIMERKKINÄ turha makuuttaminen karsittu. Jos pystyy istumaan tuolissa (g-tuolissa), ei päästetä makaamaan tutkimuspöydälle. Iäkästä päivystyspotilasta kannustetaan ja ohjataan tekemään itse ne asiat, jotka pystyy tekemään kunto huomioiden eli turhaa puolesta tekemistä on vähennetty. Muuallakin alettu panostaa vähitellen päivystyspoliklinikoiden ikääntyvien potilaiden kuntouttavaan hoitoon. Esimerkiksi Satakunnan sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksessä on nykyään virkaaikana fysioterapeutti, joka voi ohjata päivystyksestä kotiutuvalle kotiharjoitteita tai vaikka sovittaa apuvälinettä (esim. rollaattori) MARKUS HALMINEN 22

23 Akuutin sairastumisen jälkeen on kiire kuntoutua - VUODELEPO vie arviolta 5% iäkkään ihmisen lihasvoimasta / vuorokausi ensimmäisen viikon aikana - KOLMASOSA LIHASVOIMASTA LÄHTEE VIIKOSSA SAIRAALASSA VUODELEVON AIKANA!!! - Ravitsemus heikentyy usein akuutin sairastumisen myötä entisestään. Taustalla on jo virheravitsemusta ja jopa aliravitsemusta. - Vaikka akuutti sairaus on sairaalassa hoidettu, liikkuminen on aiempaa huonompaa sairaalasta kotiuduttaessa MARKUS HALMINEN 23

24 KIIREHDI, TEHOSTA JA SEURAA iäkkään akuutisti sairastuneen KUNTOUTUSTA ja sen etenemistä! MIKSI OLEN TÄÄLLÄ TÖISSÄ KYSYMYS ON AJOIT TAIN HYVÄ KYSYÄ ITSELTÄÄN. JOKAISEN TYÖTIIMIN JÄSENEN ENSISIJAISENA TEHTÄVÄNÄ ON TOIMIA ASIAKKAAN TOIMINTAKYVYN KOHENTAJANA MARKUS HALMINEN 24

25 Iäkkään leikkauskelpoisuuden arviointi - ennen tehtiin pelkästään sydämen, muun verenkiertoelimistön ja keuhkojen arviointia ennen leikkausta - nykyään on yhä enemmän näyttöä siitä, että iäkkäille leikkausehdokkaille kannattaa riskien selvittämiseksi tehdä kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi (Oresanya LB ym. JAMA 2014) - leikkauskuolleisuutta ennustavat: kognition heikkeneminen heikko ravitsemustila, pitkäaikainen laitoshoito toiminnanvajeet sekä haurastuminen - kognition heikkeneminen altistaa leikkauksen jälkeiselle sekavuustilalle - haurastuminen moninkertaistaa riskin joutua leikkauksen jälkeen pitkäaikaiseen laitoshoitoon MARKUS HALMINEN 25

26 Iäkkään leikkauskelpoisuuden arviointi - pitäisi siis tehdä ainakin MMSE - peruspäivittäistoimintojen sujuvuuden arviointi jollakin mittarilla (ADL) - ravitsemustilan arviointi (esim. MNA, Nestlen copyright, painon seurantatiedot) - Hauraus-raihnaisuusoireyhtymän (HRO) kartoitus MARKUS HALMINEN 26

27 HAURAUS-RAIHNAISUUSOIREYHTYMÄ (HRO) Vähittäinen kotona asuvan ikääntyvän ihmisen raihnaistuminen ilman äkillisiä sairastumisia, ennen kutsuttiin vanhuudenheikkoudeksi % ikääntyvistä kärsii oireyhtymästä Tunnistaminen Kävelynopeuden heikentyminen, subjektiivinen uupumus, tahaton painonlasku, liikunnan vähäisyys, heikkous (3 näistä = HRO) Usein mukana sosiaalisen kanssakäymisen vähentyminen, yleinen toimintakyvyn heikentyminen, muistin ja mielialan muutokset HUOM! Voi olla myös normaali- tai ylipainoisella MARKUS HALMINEN 27

28 Hauraus-raihnaisuus -oireyhtymä Hauraus-raihnaus oireyhtymää on noin 7 %:lla kotona asuvista yli 65 vuotiaista, esiaste 45 %:lla Kotona asuvista yli 65-vuotiaista 30 % ja yli 80-vuotiaista 50 % kaatuu ainakin kerran vuodessa ONKO NÄMÄ POTILAAT TUNNISTETTU PALVELUJÄRJESTELMÄSSÄ? ONKO HEIDÄT LUOKITELTU VIP-ASIAKKAIKSI? MITEN HEITÄ SEURATAAN JA TUETAAN TOIMINTAKYKYÄ? Hoitona voitaisiin käyttää liikuntaa ja lihasvoimaharjoittelua, proteiinivajauksen korjaamista ja lisäravinteita sekä myös hormoni- tai muuta lääkehoitoa MARKUS HALMINEN 15

29 LIHASVOIMA IKÄÄNTYESSÄ - Keskimäärin 1% lihasvoimasta katoaa vuodessa - 80-vuotiaalla keskimäärin 50% lihasvoimasta on kadonnut - Ikääntymiseen liittyvät hormonaaliset muutokset ovat edesauttamassa lihaskatoa ja lihassäikeiden surkastumista. - Elimistön oma valkuaisaineiden valmistaminen heikentyy ikääntyessä. - Lihaskato on osin normaalia ikääntymistä, mutta siihen vaikuttavat silti elämänaikaiset elämäntavat (erityisesti liikunta ja ravintotottumukset) - Sairaudet ovat edesauttamassa lihaskatoa. Tulehduksiin liittyvät kemialliset välittäjäaineet ja stressiin liittyvä oma kortisolin tuotanto käynnistävät nopeasti lihasten valkuaisainetta hajoittavan toiminnan elimistössä (katabolia) MARKUS HALMINEN 29

31 Ravitsemuksen selvittämiseen ei riitä ravitsemusterapeutteja - hoitajien ja lääkärien pitää panostaa ja asennoitua aktiivisemmin iäkkään ravitsemuksen selvittämiseen, koska kuntoutuminen ja toimintakyvyn palautuminen ei onnistu ilman kunnon eväitä! - oma kokemus on se, että yli 90-vuotiaiden ravitsemus on usein liian vähän kaloreita sisältävää ja hiilihydraattipainotteista ei jakseta syödä paljon ei jakseta laittaa ruokaa (valmisruuat) ruoka ei maistu yksin päivässä on vain yksi isompi ateria syödään puuroa, leipää ja pullaa ehkä ravitsemusvalistuksen takia terveellistä hedelmää ja vihannestakin kananmunia pelätään edelleen riittävä valkuaisaineen saanti jää (osin tiedonpuutteen takia) huomiotta, toisaalta runsasproteiininen ravitsemus lisää vatsan toimimattomuuden riskiä MARKUS HALMINEN 31

32 Valkuaisaineen tarve ikääntyvällä - Ravitsemuksen sisältämän valkuaisaineen hyväksikäyttö elimistössä heikkenee ikääntymisen myötä. - Siksi valkuaisaineesta suositellaan saatavaksi 15-20% päivittäisestä ravinnon kokonaisenergiamäärästä. - Perustarve iäkkäällä on g valkuaista / painokilo / vrk - Lihaskadon hoidossa tarve on g valkuaista / painokilo / vrk MARKUS HALMINEN 32

33 Esimerkki 60 kiloa painava iäkäs ihminen, jolla on lihaskatoa ja laihtumista tarvitsee 60 kg x 1.5 g / kg / vrk = 90 grammaa puhdasta valkuaisainetta päivässä, jonka saa esimerkiksi nauttimalla seuraavat ruuat: 6 dl maitoa tai piimää = 20 grammaa 50 grammaa kinkkua = 10 grammaa Proteiinijuoma 20 g Lohifilee 120 g = 25 g ½ tölkkiä (n. 215 g) = 15 g MARKUS HALMINEN 33

34 Kotona asuvien paino on suurempi. Paino on iäkkäillä yhteydessä lihasmassaan ja sitä kautta toimintakykyyn MARKUS HALMINEN 34

35 Miksi iäkkäiden kuntouttaminen on niin tärkeä?

36 Koska Verorahat eivät riitä uusiin palvelutaloihin eikä (hoito)henkilökunnan palkkoihin Ammattitaitoista henkilökuntaa ei riitä palvelutaloihin Toimintarajoitteisuus on henkilökohtaisella tasolla raskasta ja synnyttää uusia ongelmia sekä lisää palveluiden kysyntää MARKUS HALMINEN 36

38 Miksi iäkäs päätyy TEHPA-asumiseen? - onko toimintakyvyn palauttaminen ja ylläpitäminen kaikkien ikäihmisten palveluiden ydinasia? - onko toimintakyvyn arviointi järjestelmällistä ja puututaanko toimintakyvyn muutoksiin riittävän nopeasti? - onko ikäihmisten kuntoutuspalveluiden palvelupaletti liian hajanainen? - onko kuntoutussuunnitelmia tehty riittävästi? - onko omaishoitajan jaksamiseen kiinnitetty riittävästi huomiota ja tuettu hänen toimintakykyään kaikilla osa-alueilla? - onko akuuttien sairastumisten jälkeen liian pitkä viive kuntoutukseen? - onko akuutin sairastumisen jälkeen aloitettu kuntoutus liian kevyttä? MARKUS HALMINEN 38

39 Ikääntyvien toimintakyvyn palauttaminen On helpompi kohdentaa kuntouttavia toimia oikein, jos voidaan verrata toimintakykyä aiempaan! Toimintakyvyn arviointia pitää lisätä Säännöllinen seuranta ja KIRJAAMINEN kotona (kotihoito) / palvelutalossa Tilan muuttuessa kotona Päivystyksessä Sairaalassa nopeasti, jotta voidaan tehdä suunnitelmat kuntoutusohjelmasta ja tavoite kotiutumispäivästä Jatkokuntoutuksessa MARKUS HALMINEN 39

40 Sitouttaminen kuntoutukseen ja omahoitoon Tavoitteiden pilkkominen osatavoitteisiin Iäkkään kuntoutujan omien toiveiden ja odotusten kuunteleminen ja kirjaaminen Joskus vaatii aikaa ja mielikuvitusta saada niitä todellisia toiveita esille! Läheisten ja muun sosiaalisen verkoston mukaan ottaminen kuntoutuspalavereihin Koti-lähtökohdan korostaminen Autonomian tukemisen korostaminen MARKUS HALMINEN 40

41 Kuntoutuksen suunnittelun ydinedellytykset Asiantuntija ja kuntoutuja arvioivat yhteistyössä kuntoutustarpeen ja asettavat tavoitteet siten, että ne ovat kuntoutujalle merkityksellisiä! Tämä sitouttaa kuntoutujaa! Tavoitteiden on noudatettava SMART-periaatetta (specific, measurable, achievable, relevant, timed) (Bovend Erdt ym. 2009) MARKUS HALMINEN 41

42 Iäkkäiden kuntoutuspalveluiden ydinvaatimus Iäkäs kuntoutuja pitää todella olla fokuksessa Palveluiden pitää taipua, sitten alkaa taipua iäkäskin ja toimintakykyä voidaan saada paremmaksi Iäkkään oma ääni pitää saada kuuluviin, jotta iäkäs itse sitoutuu kuntoutumaan MARKUS HALMINEN 42

43 Käytä mielikuvitusta soveltuvan liikuntamuodon / - ohjelman löytämiseen! MARKUS HALMINEN 43

44 Kiitos! MARKUS HALMINEN 44