Ehdotettu vieroitusoirelista (Journal of Abnormal Psychology 2003, Vol. 112, No. 3, ) Oireyhtymän kulku keskim. :oireiden alku 1-3 pv:nä,

Transkriptio

1 Esityksen Sisältö Eri päihteet ja masennus lyhyesti Samanaikainen depressio ja alkoholiongelma Depression selvittely Alkoholiongelman selvittely Samanaikaisen hoidon toteuttaminen 1

2 Kannabis Runsaaseen käyttöön voi liittyä masennuksen kaltainen oireyhtymä: anhedonia, uupumus, kognitiiviset vaikeudet Vieroitustilaan liittyy runsaasti masennukselle tyypillisiä oireita

3 Ehdotettu vieroitusoirelista (Journal of Abnormal Psychology 2003, Vol. 112, No. 3, ) Oireyhtymän kulku keskim. :oireiden alku 1-3 pv:nä, voimakkaimmillaan 2-6 pv:nä jakesto 4-14 pv yleiset oireet vähentynyt ruokahalu/painon lasku ärtyneisyys hermostuneisuus/ahdistuneisuus kiukku/aggressiivisuus levottomuus univaikeudet/oudot unet vähemmän yleiset/epäselvät oireet masentunut mieliala vatsa/fyysiset kivut kylmänväreet vapina hikoilu

4 Tupakkakin itselääkintää?

5 Psykiatristen häiriöiden esiintyvyys opioidiriippuvaisilla Yleisväestötutkimukset (vain 2 tutkimusta) Epidemiologic Cathment Area study (ECA) Elinaikainen psykiatrinen oheissairatavuus 65,2 %, OR 6,7 National Epidemiologic Study on Alcohol and Related Conditions (NESARC) Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt 28,9 %, OR 4,6

6 Opioidit, kliiniset aineistot kh-potilaat, hoitoon hakeutuvat, neulojenvaihtopisteet, kipuklinikat Vakava masennustila Elinaikainen esiintyvyys 4 54 % (ka %) Ajankohtainen esiintyvyys 0 28 % (ka. 15 %) Itselääkinnällinen komponentti mukana

7 Amfetamiini & stimulantit Akuutti vaikutus antidepressiivinen poistaa / peittää monia depression oireita (masentunut mieliala, uupumus, keskittymisvaikeudet) Käyttöjakson jälkeen vieroitustilaan liittyen voimakkaat masennusoireet ja joskus itsetuhoisuus Lievemmät masennusoireet anhedonia voivat kestää viikkoja

8 Masennusta rauhoittavista lääkkeistä? Ainakin seuraavia haittavaikutuksia on raportoitu eri tutkimuksissa: heikentynyt fyysinen ja henkinen suorituskyky, masennus, tunne-elämän latistuminen, masennussairauden vaikeutuminen ja itsetuhoinen käyttäytyminen, ahdistuneisuuden ja unettomuuden vaikeutuminen, impulsiivinen ja aggressiivinen käyttäytyminen, tapaturmariskin lisääntyminen, liikenneonnettomuusriskin lisääntyminen, muistin ja keskittymiskyvyn heikentyminen, hormonitoiminnan häiriintyminen (kortisoli eritys), haitalliset yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden ja alkoholin kanssa, riippuvuuden kehittyminen ja siihen liittyvä vieroitusoireyhtymä.

9 Unen vaiheet

10 10

11 Depressio + Alkoholin käyttö Alkoholisteista %:lla on kliinisesti merkittävä depressio ja masennuspotilaista %:lla on samanaikainen alkoholiongelma (kliiniset populaatiot). Ilmiön yleisyydestä huolimatta tutkimustietoa samanaikaisesta hoidosta on vähän. Kliininen työ perustuu depression hoidon ja alkoholiongelman hoidon yksilölliseen integroimiseen.

12 Miksi komorbiditeetin tunnistaminen on tärkeää? Depressiopotilaan alkoholiongelma pahentaa depressio-oireita lisää itsemurhakuolleisuutta heikentää depressiosta toipumisen ennustetta Alkoholiongelmaisella depressio lisää riskiä retkahtaa juomaan. Cornelius JR, Salloum IM, Mezzich J ym. Disproportionate suicidality in patients with comorbid major depression and alcoholism. Am J Psychiatry 1995;152: Greenfield SF, Weis RD, Muenz LR ym. The effect of depression on return to drinking: a prospective study. Arch Gen Psychiatry 1998;55:259-65

13 Potilas Anna 34-vuotias myyntineuvottelija. Sairastanut aiemmin kaksi masennusepisodia, joista ensimmäisen 20-vuotiaana. Hakeutui vo:lle masennuksen vuoksi ja sai BDI-testissa 27 pistettä. Juo 3-4 lasia viiniä joka päivä, parina päivänä viikossa menee 1,5 pulloa iltaisin, AUDIT 9 pistettä. Juominen jatkunut samanlaisena jo kolme kuukautta. Käynyt edelleen töissä mutta ottanut saikkua ajoittain 3-5 päivän pätkiä. Huolestunut masennuksesta, ja unettomuudesta mutta juomistaan ei pidä ongelmana vaan päinvastoin kokee että viini helpottaa ahdistusta Puoliso ollut huolestunut juomisesta ja käskenyt vähentää. 13

14 Kuinka toimit? a) Haiskahtaa alkoholilta siispä lähetän A- klinikalle b) Onpa korkeet BDI-pisteet, tosi masentunut lähetän psykiatrille c) Aloitan masennuslääkkeen d) Käsken vähentää / lopettaa juomisen e) Aloitan lääkkeen alkoholiongelmaan f) Täytyypä selvitellä lisää g) Jotain muuta...

15 Selvitettäviä asioita Kärsiikö potilas depressioepisodista? Onko potilaalla alkoholiriippuvuus? Haitallinen käyttö? Suurkulutus? Onko väliä? Johtuuko masennus juomisesta? Vai juominen masennuksesta? Voiko masennuslääkityksen aloittaa vaikka potilas juo? Kuinka hoidan potilaan alkoholiongelmaa?

16 Depression selvittely Ajankohtaiset oireet (BDI, DEPS) Tarkentavat kysymykset Oireiden alkaminen Aiemmat depressioepisodit Kesto Hoidot Laukaisevat tekijät 16

17 Depression esiintyvyys Masennustilojen pisteprevalenssi n. 5 % Naisilla esiintyvyys 1,5 2 -kertainen Perusterveydenhuollon potilaista 10 % kärsii masennustilasta Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa n. puolet potilaskäynneistä depression vuoksi Samanaikaiset ahdistuneisuushäiriöt tavallisia: paniikkihäiriö, sosiaalinen fobia ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö 17

18 Diagnostiset kriteerit (ICD-10) 18

19 Muita yleisiä oireita Huolestuneisuus tulevaisuudesta tai pelko, että jotain kamalaa tapahtuu Jatkuva yrtäneisyys, pinna kireällä Vetäytyminen sosiaalisista kontakteista Sukupuolinen haluttomuus Huoli terveyden tilasta, fyysiset oireet Kivut GI-oireet Huimaus 19

20 BDI - Depressio-oireiden selvittely 1. En ole surullinen Olen alakuloinen ja surullinen Olen tuskastumiseen asti surullinen ja alakuloinen Olen niin onneton, etten enää kestä BDI:n pisterajat (0-63 p.) 0 10 normaali lievä tai kohtalainen kohtalainen tai vaikea > 30 vaikea 2. Tulevaisuus ei masenna eikä pelota minua Tulevaisuus pelottaa minua Minusta tuntuu, ettei tulevaisuudella ole tarjottavanaan minulle juuri mitään Minusta tuntuu, että tulevaisuus on toivoton. En jaksa uskoa, että asiat muuttuvat tästä parempaan päin 3. En tunne epäonnistuneeni Minusta tuntuu, että olen epäonnistunut useammin kuin muut ihmiset Elämäni on tähän saakka ollut vain sarja epäonnistumisia Minusta tuntuu, että olen täysin epäonnistunut ihmisenä 4. En ole erityisen haluton En osaa nauttia asioista niin kuin ennen Minusta tuntuu, etten saa tyydytystä juuri mistään Olen haluton ja tyytymätön kaikkeen 5. En tunne erityisemmin syyllisyyttä Minusta tuntuu, että olen aika huono ja kelvoton Nykyään tunnen itseni huonoksi ja kelvottomaksi melkein aina Tunnen olevani erittäin huono ja arvoton 20

21 6. En koe, että minua rangaistaan Tunnen, että jotain pahaa voi sattua minulle Uskon, että kohtalo rankaisee minua Tunnen, että olen tehnyt sellaista, josta minua on syytäkin rangaista 7. En ole pettynyt itseeni Olen pettynyt itseeni Inhoan itseäni Vihaan itseäni 8. Tunnen, että olen yhtä hyvä kuin muutkin Kritisoin itseäni heikkouksista Moitin itseäni virheistäni Moitin itseäni kaikesta, mikä 'menee pieleen' 9. En ole ajatellut vahingoittaa itseäni Olen joskus ajatellut itseni vahingoittamista, mutten kuitenkaan tee niin Mielessäni on selvät itsemurhasuunnitelmat Tapan itseni, kun siihen tulee tilaisuus 10. En itke tavallista enempää Itken nykyään aiempaa enemmän Itken nykyään jatkuvasti En kykene enää itkemään, vaikka haluaisin 11. En ole sen ärtyneempi kuin ennenkään Ärsyynnyn aiempaa herkemmin Tunnen, että olen ärtynyt koko ajan Minua eivät enää liikuta asiat, joista aiemmin raivostuin 21

22 12. Olen edelleen kiinnostunut muista ihmisistä Muut kiinnostavat minua aiempaa vähemmän Kiinnostukseni ja tunteeni muita kohtaan ovat miltei kadonneet Olen menettänyt kaiken mielenkiintoni muita kohtaan, enkä välitä heistä enää lainkaan 13. Pystyn tekemään päätöksiä, kuten ennenkin Yritän lykätä päätöksentekoa Minun on hyvin vaikeata tehdä päätöksiä En pysty enää lainkaan tekemään päätöksiä 14. Mielestäni ulkonäköni ei ole muuttunut Olen huolissani siitä, että näytän vanhalta tai etten näytä miellyttävältä Minusta tuntuu, että ulkonäköni on muuttunut pysyvästi niin, etten näytä miellyttävältä Tunnen olevani ruma ja vastenmielisen näköinen 15. Työkykyni on säilynyt ennallaan Työn aloittaminen vaatii minulta ylimääräisiä ponnistuksia Saadakseni aikaan jotakin minun on suorastaan pakotettava itseni siihen En kykene lainkaan tekemään työtä 16. Nukun yhtä hyvin kuin ennen Olen aamuisin väsyneempi kuin ennen Herään nykyisin 1-2 tuntia normaalia aikaisemmin enkä nukahda enää uudelleen Herään aikaisin joka aamu, enkä pysty nukkumaan viittä tuntia pitempään yhtäjaksoisesti

23 17. En väsy sen nopeammin kuin ennen Väsyn nopeammin kuin ennen Väsyn lähes tyhjästä Olen liian väsynyt tehdäkseni mitään 18. Ruokahaluni on ennallaan Ruokahaluni on huonompi kuin ennen Ruokahaluni on nyt paljon huonompi kuin ennen Minulla ei ole lainkaan ruokahalua 19. Painoni on pysynyt viime aikoina ennallaan Olen laihtunut yli 2,5 kg Olen laihtunut yli 5 kg Olen laihtunut yli 7,5 kg 20. En ajattele terveyttäni tavallista enempää Kiinnitän tavallista enemmän huomiota särkyihin ja kipuihin, vatsavaivoihin ja ummetukseen Tarkkailen ruumiintuntemuksiani niin paljon, ettei muille ajatuksille jää aikaa Terveyteni ja tuntemusteni ajatteleminen on kokonaan vallannut mieleni 21. Kiinnostukseni sukupuolielämään on pysynyt ennallaan Kiinnostukseni sukupuolielämään on vähentynyt Kiinnostukseni sukupuolielämään on huomattavasti vähäisempää kuin aikaisemmin Olen menettänyt kaiken mielenkiintoni sukupuolielämään 23

24 BDI (Roivainen E. Beckin depressioasteikon tulkinta. Duodecim 2008;124: ) Soveltuu seulontaan ja seurantaan Itsemurhariskin arviointi, huomioi erityisesti Kohta 2 (pessimismi ja toivottomuus) Kohta 9 (itsetuhoisuus) Virhelähteitä Ongelmien kieltäminen Pieni pistemäärä korreloi MMPI:n valehtelu ja defensiivisyys osioihin Ongelmien liioittelu Taustalla voi olla epävakaa tai huomiohakuinen persoonallisuus Sosiaalisesti suotava vastaustyyli

25 Potilas Anna Ensimmäisenä opiskeluvuonna depressio noin v. Hakeutui YTHS sitalopraami 20 mg 1 x 1 6 kk Toinen depressio (sopeutumishäiriö?) v. eron yhteydessä. Ei hoitoja tai lääkityksiä. Elämän aikaiset masennusoireet (ikä vuosina) opiskelun aloittaminen parisuhteen päättyminen Edeltävän 12 kk masennusoireet (kuukautta sitten) väsymys väsymys mikään ei huvita univaikeudet alentunut mieliala keskittymisvaikeudet töissä itsetunnon heikentyminen ruokahalun menetys sosiaalinen vetäytyminen

26 Alkoholiongelma Suomessa Suomessa kuolee alkoholin käytön takia vuosittain noin ihmistä (6 % kaikista kuolemantapauksista) Suurkuluttajia Terveydenhuollossa naispotilaista noin 10 % ja miespotilaista lähes 20 % on alkoholin suurkuluttajia 26

27 Kuinka selvittelen? Aloita potilaan tarjoamien oireiden kartoituksella Tämän jälkeen yleisanamneesin luonnollisena osana siirry alkoholianamneesiin Avoimet kysymykset! Minkälaista on alkoholin käyttösi? Strukturoidut kyselyt AUDIT Keskeistä on selvittää kuinka paljon potilas juo ja onko juomisesta seurannut ongelmia 27

28 Kuinka kysyä muista päihteistä? Yleishaastattelun osana selvittele aina alkoholin ja tupakan lisäksi muiden päihteiden käyttö! Aloita avoimella kysymyksellä: Oletko koskaan elämäsi aikana käyttänyt tai kokeillut huumeita rauhoittavia, unilääkkeitä, voimakkaita kipulääkkeitä tai kolmiolääkkeitä yli ohjeen tai muulle henkilölle määrättyjä em. lääkkeitä Vaikka vastaus olisi EI, niin kysy vielä erikseen: Kannabis Amfetamiini (+muut stimulantit) Rauhoittavat ja unilääkkeet Opioidit

29 AUDIT Varhaisen suurkulutuksen havaitsemiseksi toimiva on kymmenen kysymyksen AUDIT B self-rate lomake seulontaraja 8 pistettä (herkkyys ja tarkkuus > 90 %) 29

30 AUDIT Kuinka usein? Kuinka monta annosta yleensä? Kuinka usein kerralla kuusi tai useampia annoksia? Vaikeuksia lopettaa juominen? Tehtävien hoitamatta jäämisiä? Krapularyypyn tarve? Syyllisyyttä tai katumusta juomisesta? Muisti mennyt? Tapaturmia? Läheiset tai lääkäri ollut huolissaan juomisestasi?

31 Laboratorio-kokeet 1. Potilaan motivoiminen [koska arvot koholla, niin täytyy tehdä jotain] 2. Hoidon seuranta 3. Elinvaurioiden selvittely 4. Diagnostiikan lisäselvittely [juomisen vähättely ja salaaminen] 31

32 CDT MCV GT käytössä olevista mittareista spesifisin CDT suurenee, kun viikon ajan päivittäin nautitaan g etanolia, siis 4-6 ravintola-annosta (esim. 4-6 keskiolutta päivässä) abstinenssissa CDT laskee normaalitasolle 1-2 viikossa (t1/2 =15 päivää) CDT ei nouse satunnaisen alkoholinkäytön yhteydessä >>> nimenomaan jatkuvan käytön mittari epäspesifinen, 30 %:lla suurentuneeseen arvoon muu syy kuin runsas alkoholin käyttö (B12-vitamiinin tai folaatin puutos, hypotyreoosi, maligni verisairaus) arvon suureneminen edellyttää pitkäaikaista ja runsasta juomista pitkä puoliintumisaika 120 vrk muita arvoa suurentavia syitä: lihavuus, diabetes tai muu maksasairaus puoliintumisaika 26 vrk hyvä seurannassa 32

33 Potilas Anna Elämän aikainen alkoholin käyttö(ikä vuosina) lukiossa juomista humalaan 2 pv/vk paljon töitä ja juomista krapulapäiviä opiskelijabileitä maksa-arvot koholla humalat ad. 3 pv/vk tapaturma toilailua, morkkista juomisesta krapulan takia tenttejä väliin Edeltävän 12 kk alkoholin käyttö(kuukautta sitten) viiniä iltaisin uniongelmaan (koki auttavan) viiniä iltaisin uniongelmaan (ei auttanut) työpäivän jälkeen rentoutumiseen ja unilääkkeeksi (koki auttavan) lisäsi käyttömääriä krapuloita viinanhimoa syyllisyyttä viinanhimo pahenee

34 Potilas Anna Primaari depressio Elämän aikainen (ikä vuosina) Haitallinen käyttö Edeltävä 12 kk (kuukautta sitten) Riippuvuus?

35 Abstinenssin vaikutus depressio-oireisiin HRSD-pisteet Primaarinen depressio Sekundaarinen depressio Viikkoa abstinenssissa Hamiltonin depressioasteikon (HRSD) pistemäärä 4 viikon abstinenssin aikana alkoholiriippuvuudesta kärsivillä potilailla primaarissa ja sekundaarisessa depressioissa. Mukailtu artikkelista: Brown SA, Inaba RK, Gillin CJ, Schuckit MA, Stewart MA, Irwin MR. Alcoholism and affective disorder: Clinical course of depressive symptoms. Am J Psychiatry 1995;152:

36 Interventiot

37 Muutoksen tärkeys potilaalle? Ei lainkaan Erittäin tärkeää tärkeää Luottamus onnistumisen suhteen? En lainkaan Erittäin luottavainen luottavainen KYSYMYKSET 1. Miksi päädyit numeroon etkä nollaan? 2. Mitä pitäisi tapahtua jotta päätyisit :sta [suurempi numero] 37

38 Keskusteluhoito Psykoedukaatio tietämyksen lisääminen masennuksen ja päihteen käytön välisistä yhteyksistä Komplianssin tukeminen (motivoivan haastattelun avulla) juomispäiväkirja, mielialapäiväkirja, laboratoriokokeet, lääkitykset Ymmärryksen lisääminen juomiskäyttäytymiseen vaikuttavista tekijöistä

39 Juomista vähentävät lääkkeet Psykososiaaliset hoidot ovat alkoholiriippuvuuden hoidon perusta, mutta tulosta voidaan parantaa merkittävästi lääkityksellä (keskimäärin %). disulfiraami (Antabus) kun tavoitteena abstinenssi ja välittömän relapsin ehkäisy naltreksoni (Revia, Naltrexone Vitaflo) juomisen palkitsevuuden väheneminen topiramaatti (Topimax, useita gen.) juomishimon vähentäminen 39

40 Empatia Ongelmajuojien problem drinkers terapeuttien empaattisuus arvioitiin sokkoutetusti (Bergin-Solomon revision of the Truax Accurate Empathy Scale) Terapeutin empatia korreloi 6-8 kk hoidon päättymisen jälkeen hoidossa menestyneiden improved potilaiden osuuteen (r=-0,82; r²=0,67) (Miller WR, Taylor CA, West JC: Focused Versus Broad-Spectrum Behavior Therapy for Problem Drinkers. 1980;48(5):

41 Konfrontointi Ongelmajuojien problem drinkers (MAST 14,6 p.) hoitoresistenssin määrä korreloi voimakkaasti terapeutin konfrontoinnin määrän kanssa (r=0,65; r²=0,42). Mitä konfontoivampi ote terapeutilla oli, sitä enemmän potilas joi. vaikutus oli havaittavissa vuoden kuluttua hoitointerventiosta (Miller WR, Benefield GR, Tonigan SJ: Enhancing Motivation for Change in Problem Drinking: A Controlled Comparison of Two Therapist Styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1993;61(3):455-61) 41

42 Masennuksen farmakologinen hoito

43 Masennuslääkityksen päälinjat jos samanaikainen suurkulutus Mikäli potilas kykenee vähentämään juomista / lopettamaan, niin seuraa tilanteen kehittymistä ad. 4 viikkoa jos oireet edelleen merkittäviä abstinenssin tai vähäisen käytön aikana, niin aloita lääkitys Aloita heti jos: aiempia depressioepisodeja, joihin ei ole liittynyt alkoholinkäyttö ajankohtaisen depressioepisodin oireet ovat alkaneet ensin ja juominen tullut mukaan vasta myöhemmin depressioepisodi on vaikea-asteinen 43

44 Potilas Anna Lab: GT 149, CDT 2,6, ALAT 76 Dg: Toistuvan masennuksen keskivaikea jakso, Alkoholiriippuvuus Toimenpiteet: Depressiolääkitys mirtatsapiini 30 mg 1 x 1, psykoedukaatio Kontrolli 3 viikon kuluttua: BDI 16 p., ei ole pysynyt vähentämään juomista Valmis tavoittelemaan abstinenssia: aloitetaan antabus 200 mg 1 x 1 Kontrolli 2 viikon kuluttua: GT 76, ALAT 48, BDI 9 p.