PALLIATIIVINEN KIVUNHOITO

Transkriptio

1 PALLIATIIVINEN KIVUNHOITO El Pirkka Rautakorpi, TYKS/TOTEK Nosiseptiivinen kipu Kudosvaurio todettavissa Kipua välittävä ja aistiva järjestelmä alun perin terve Tulehduskipu Abskessi Luustometastaassi Iskeeminen kipu Viskeraalinen kipu eli sisäelinkipu Onteloelimen venytys Vaikeasti paikannettavissa Tuntuu laajemmalla alueella, kuin elin josta kipu lähtöisin, heijastekipu Autonomiset oireet kalpeus, hikoilu, sydämentykytys, pahoinvointi Neuropaattinen kipu Vika kipua välittävässä hermojärjestelmässä Vaste tavanomaisille kipulääkkeille huono Kasvaimen infiltraatio hermokudokseen Hoidon aiheuttama Sytostaatit Sädehoito Kirurgia Neuropaattinen kipu Jatkuva, ilman ulkoista ärsykettä esiintyvä kipu Sähköiskumainen tuikkaava kipu Tuntoaistin poikkeavuudet Allodynia = kivuttoman ärsykkeen aiheuttama kipu Dysestesia = epämiellyttävä outo tuntemus Hyperalgesia = lisääntynyt kipuherkkyys Hyperestesia = lisääntynyt tuntoherkkyys Hyperpatia = kipu viiveellä, jälkituntemus Hypoalgesia = heikentynyt herkkyys kivulle Hypoestesia = heikentynyt tuntoherkkyys Parestesia = poikkeava tuntemus Kivun voimakkuuden arviointi Potilaan oma arvio Sanallinen asteikko (VDS = verbal description scale Ei kipua, lievä, kohtalainen, voimakas kipu Kipujana tai kiila (VAS = visual analogue scale) 10 cm jana, osoitettu osa edustaa kivun voimakkuutta (0 = ei kipua, 10 = voimakkain kuviteltavissa oleva kipu) Numeerinen kipumittari (NRS = numerical rating scale) 1

2 NSAID + Parasetamoli Heikkoja opioideja ei käytetä Adjuvantit Invasiivinen kivunhoito Sedaatio Aloitus Annoksen nostaminen Läpilyöntikipu Haittavaikutukset Opioidirotaatio Morfiini, oksikoni, hydromorfoni, metadoni, fentanyyli Per os, sc/iv (PCA), td, sl, in Hyötyosuus Morfiini 30% Oksikoni 50 % Hydromorfoni 50 % Metadoni % Fentanyylilaastari >16 % Aloitus Opioidinaiivi? Vrk-annoksen titraus lyhytvaikutteisella po- tai sc/iv-opioidilla Pitkävaikutteinen po valmiste Annoksen nostaminen 30 % kerrallaan Vasteen seuranta Läpilyöntikipu 1/6 vrk-annoksesta poikkeus suuret opoidiannokset, sl/in-fentanyyli 2

3 Aloitus Annoksen nostaminen Läpilyöntikipu Haittavaikutukset Ummetus laktuloosi, na-pikosulfaatti Pahoinvointi haloperidoli, metoklopramidi Sedaatio Hengityslama - naloksoni Hyperalgesia suuret opioidiannokset Myoklonus suuret opioidiannokset Aloitus Annoksen nostaminen Läpilyöntikipu Haittavaikutukset Opioidirotaatio Opioidiannos suuri Hankalat haittavaikutukset Ekvianalgeettiset taulukot Ekvianalgeettiset annokset Tramadoli (po) morfiini (po) 10:1 Kodeiini (po) morfiini (po) 10:1 Buprenorfiini (td) morfiini (po) 1:100 Oksikoni (po) morfiini (po) 1:1 Fentanyyli (td) morfiini (sc) 1:100 Metadoni (po) morfiini (po) 1:5? Morfiini (po) hydromorfoni (po) 7,5:1 Morfiini (po) oksikoni (po) 2:1 Morfiini (po) metadoni (po) Aiempi morfiiniannos Morfiini:metadoni < 90 mg/vrk 4: mg/vrk 8:1 > 300 mg/vrk 12:1 Po-adjuvantit Neuropaattinen kipu Antiepileptit Gabapentiini mg x 3 po Munuaisten vajaatoiminta Pregabaliini mg x 2 po Antidepressantit Tca Amitriptyliini, nortriptyliini mg /vrk Varoen vanhuksilla Snri Duloksetiini 60 mg x 1 Fenlafaksiini Vaikutus viikkojen kuluessa Sc/iv-opioidi-PCA Sc/iv-opiodi-PCA Potilas ei pysty ottamaan opioidia per os Fentanyylilaastaria ei tule aloittaa hallitsemattomassa kiputilanteessa Sc-annostelu ensisijainen Annostitraus sc/iv-boluksin Potilaan tarvitsema opioidin vrk annos/24 t = jatkuvan infuusion nopeus (mg)/t Annosnostot % Kunnes riittävä kivunlievitys tai hankalia sivuvaikutuksia Läpilyöntikipuannos 1/6 vrk-annoksesta Opioidinaiivi käytössä (po/td) Potilaiden käyttämä opioidin vrk-annos muutetaan morfiiniekvivalenteiksi (ME) ekvianalgeettisia taulukoita hyväksi käyttäen PCA(Mo)-aloitus 0,5 x ME Ristitoleranssi epätäydellinen Morfiini, oksikodoni, (fentanyyli, buprenorfiini, hydromorfoni) Muut oirehoidon lääkkeet samanaikaisesti Ketorolaakki, metoklopramidi, haloperidoli, glykopyrrolaati, okreotidi, loratsepaami, midatsolaami, ketamiini 3

4 Invasiivinen kivunhoito milloin? Tavanomainen kipulääkitys ei tehoa aiheuttaa hankalia sivuvaikutuksia opioidit vaikuttaa hitaasti antiepileptit, -depressantit Kipusädehoidon tehoa odotettaessa Syöpäsairauden loppuvaiheessa? Ennen invasiivisista kivunhoitoa Keskustelu kivunhoitovaihtoehdoista syövän hoidosta vastaavaan tahon kanssa Potilaan informoiminen ja suostumus toimenpiteeseen Kliininen status (sensoriset ja motoriset poikkeavuudet) Kuvantamistutkimukset Laboratoriotutkimukset Jatkohoidon järjestäminen Invasiivisen kivunhoidon tekniikat Kipuviestin kulun esto sensorisessa radastossa Kestopuudutus Spinaalinen lääkehoito Intratekaalinen Epiduraalinen Neurolyyttiset blokadit Kemiallinen Termokoagulaatio Kryokoagulaatio Selkäydinstimulaatio Hermoradan kirurginen katkaisu Invasiivisen kivunhoidon tekniikat Kasvaimeen kohdistuvat toimenpiteet Kasvaimen, luustometastaassin termoablaatio Vertebroplastia Embolektomia Kestopuudutukset Ääreishermo tai hermopunos Kertapuudutus vain diagnostinen Kestopuudutus Uä-ohjauksessa Tunneloitu katetri Ongelmia Katetrin paikallaan pysyminen Takyfylaksia Interskaleeninen pleksuspuudutus Neurolyyttiset blokadit Sensorinen/sympaattinen interkostaali, paravertebraali, plexus brachialis, ganglion coeliacum, ganglion hypogastricum sup, splanknikushermot, ITsakraalihermojuuret Wallerin degeneraatio Elektrokoagulaatio (RF), kryohoito Alkoholi ( %) Kivulias, neuriittiriski Hypobaarinen CSF verrattuna Fenoli (5 10 %) Ei-kivulias, puudutusaine-ominaisuus Hyperbaarinen CSF verrattuna Uä-, läpivalaisu-, CT-kontrollissa Koepuudutus ensin 4

5 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. Vol. 17, No. 3, pp , 2003 Neurolyyttiset blokadit IT-neurolyyttinen blokadi Potilaille, joiden elinaikaennuste < 1 v Kipualue max 3 dermatomin alueella Kesto 3 6 kk Auttaa %:lla Kemiallisen neurolyysin komplikaatioita Deafferentaatiokivun riski Neuriitti Pidätyskyvyn ongelmat Sensoriikan ja motoriikan häiriöt Infektio (abskessi, meningiitti) Ihonekroosi Intravaskulaarinen injektio Alkoholi (100 %) Figure 4. (A) Proper positioning of a patient with left-sided pain for intrathecal alcohol injection. Note the 45 degrees anterior tilt, intended to bathe the posterior (sensory) nerve roots with hypobaric alcohol, while sparing the anterior (motor) roots. (B) Cross-sectional diagrammatic depiction of the above. Fenoli (6 %) glyseroli Figure 5. (A) Proper positioning of a patient with left-sided pain for intrathecal phenol in glycerine. Note the 45 degrees posterior tilt, intended to bathe the posterior (sensory) nerve roots with hyperbaric phenol, while sparing the anterior (motor) roots. (B) Cross-sectional diagrammatic depiction of the above. Selkäydinstimulaatio (SCS) SCS syöpäkipuun? Neuropaattinen kipu Hoidon komplikaationa Leikkaus Sytostaattihoito Sädehoito Hitaasti etenevä syöpäsairaus MRI-tutkimusta ei voi tehdä SCS-potilaalle? Hermoradan kirurginen katkaisu Spinaalinen lääkehoito Epiduraalinen Intratekaalinen Lääkeseokset räätälöityjä 5

6 Spinaalinen lääkehoito Epiduraalinen vai intratekaalinen kivunhoito? Katetrin kärki kipualuetta vastaavan segmentin alueelle Puudutusaineen käyttö Epiduraalinen Pistoalue koko rangan alue Rajoittunut kipualue Lääke-(opioidi)annos 1/10 parenteraalisesta Intratekaalinen Pistoalue L1-5 (kipualue navasta alaspäin) Katetrin uittaminen paikalleen läpivalaisukontrollissa Lääke-(opioidi)annos 1/50 1/100 parenteraalisesta Intratekaalinen Opioidiannos suuri Hoidon kesto > 3-6 kk Laaja-alainen kipu Kipualue navasta alaspäin Epiduraalinen Rajoittunut kipualue Ylä- tai alaraaja, rintakehä, vatsa Hoidon kesto < 3-6 kk Spinaalisen kivunhoidon kontraindikaatioita Vuototaipumus Inr, B-Tromb Tromboosiprofylaksia - varoajat Sepsis Infektio toimenpidealueella Katetripaikan tuumorikasvu Selkärangan kuvantamistarve Kohonnut kallonsisäinen paine Likvorkierron este (Alkoholismi, lääkkeiden väärinkäyttö) (Vaikea psyykkinen sairaus) Spinaalisen kivunhoidon toteutus Hyvä aseptiikka Toimenpiteen aikana Lääkelatausta vaihdettaessa Käsidesinfektio, steriilit käsineet Lääkelatausten teettäminen sairaala-apteekissa Turhaa infuusiolinjan avaamista vältettävä Bakteerisuodattimen vaihto lääkelatauksen vaihdon yhteydessä Toimenpide paikallispuudutuksessa Voidaan tehdä myös vuodeosasto-olosuhteissa tai kotona Asiallinen valvonta hoidon alkuvaiheessa Osaava jatkohoito Kotisaattohoito, tk-vuodeosasto, muu saattohoitoyksikkö Spinaalisen kivunhoidon toteutus Tunneloitu katetri tavallinen (spinaali- tai) epiduraalikatetri erikoiskatetrit ( kuffilliset ) vähemmän katetrin irtoamisia infektioriskin vähentyminen Ihonalainen portti infektioriski 1/10 osa tunneloituun katetriin verrattuna Bakteerisuodatin vaihto lääkelatauksen vaihdon yhteydessä turhaa linjan avaamista vältettävä Spinaalisen kivunhoidon toteutus Subkutaaninen implantoitava pumppu Testijakso (1 2 vk) ulkoisella systeemillä Toimenpide yleisanestesiassa Katetrin asettaminen läpivalaisukontrollissa Säiliön tilavuus ml! Erillinen ohjelmointilaite, potilasohjain Konsentroiduilla lääkeseoksilla pitkät täyttövälit Viikkoja - kuukausia Maksimikonsentraatioista suositukset Säiliön täyttö pkl:lla perkutaanisesti Tuohy-neula, hyvä aseptiikka Hinta euroa Kannattava hoito, jos IT-hoidon kesto > 3 kk 6

7 Spinaalisen kivunhoidon lääkkeet Spinaalisen kivunhoidon lääkkeet Aina säilytysaineettomia! Opioidi Vesiliukoiset hydromorfoni ja morfiini Laaja-alainen kivunlievitys Rasvaliukoiset fentanyyli, sufentaniili Segmentaalinen kivunlievitys Imeytyvät merkittävästi systeemikiertoon Katetrin kärki kipusegmentin yläpuolelle Puudutusaine Bupivakaiini (Ropivakaiini) Alfa-2-agonisti Klonidiini NMDA-antagonisti Ketamiini Muut (intratekaalisesti annosteltavat) Adenosiini Baklofeeni Droperidoli Gabapentiini Midatsolaami Neostigmiini Okreotidi (somatostatiinianalogi) Zikonotidi Spinaalisen opioidin haittavaikutukset Siirtyminen systeemisestä (iv/sc/po) opioidista spinaaliseen Lasketaan potilaan vuorokaudessa tarvitsema parenteraalinen/po opioidimäärä mo-ekvivalentteina Muutetaan se ekvianalgeettiseksi spinaaliseksi annokseksi ao taulukon mukaisesti PO SC/IV EPID IT MORFIINI Siirtyminen systeemisestä (iv/sc/po) opioidista spinaaliseen Kiputilanteen mukaan 3 pv:n kuluessa Samantien, jos hallitsematon kipu Tehostettu valvonta Systeeminen opioidiannos puolitetaan 1. pv:nä ja korvataan ekvianalgeettisella IT-annoksella Seuraavina päivinä syst. opioidiannosta pienennetään 20 % ja korvataan vastaavalla ekvianalgeettisella ltannoksella Jos seoksessa mukana puudutusaine, IT-opioidin aloitusannos pienempi Bolus (opioidi) 1/10 vrk-annoksesta, lukitusaika 1 4 t Siirtyminen systeemisestä (iv/sc/po) opioidista spinaaliseen Läpilyöntikipulääke siirtymävaiheessa Annosmuutokset 1 2 kertaa vrk:ssa Hoidon aikainen seuranta Erityisesti hoitoa aloitettaessa Kipu Hengitys Hemodynamiikka Motoriikka Tuntostatus 7

8 Spinaalisen kivunhoidon komplikaatiot Lääkeaineen aiheuttamat sivuvaikutukset Toimenpiteeseen liittyvät haitat haavainfektio, epiduraaliabskessi, meningiitti hematooma likvorvuoto, päänsärky, hygrooma Katetri- ja kipupumppuongelmat katetrin tukkeuma, paikaltaan luiskahtaminen, rikkoutuminen, granuloomamuodostus pumpun toimintahäiriöt ja ohjelmointivirheet, virheet säiliön täyttämisssä KIITOS! 8