SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRIN KEHITTÄMISOSION LOPPURAPORTTI YHTEISVOIMIN KOTONA

Transkriptio

1 SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRIN KEHITTÄMISOSION LOPPURAPORTTI YHTEISVOIMIN KOTONA Ikääntyneiden kotiin annettavien palveluiden ja kuntoutuksen kehittämishanke Furuholm Sari Joensuu Anne Lindgren Tarja Nevalainen Minna Pakkanen Terhi Suominen Sanna

2 SISÄLLYS 1 TAUSTA JA LÄHTÖKOHDAT TAVOITTEET Tavoitteet Toimintasuunnitelman mukaiset tulokset ja vaikutukset ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT Organisoituminen Yhteistyötahot Julkinen sektori Hankkeet Järjestöt ja yhdistykset Oppilaitosyhteistyö TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TUOTOKSET Asiakkaiden osallistamisen ja asiakkaan kohtaamisen toimintamallien kehittäminen ja kokeileminen Ennakoiva ja oikea-aikainen yhteistyömalli ikääntyvien palvelutarpeen arviointiin Kotiutus- ja kuntoutusprosessin työryhmät Moniammatillinen kotiutuslista Yhtenäisen kuntoutusketjun kehittäminen Arjessa pärjäämisen suunnitelma Lean -osio Etäkonsultaation kehittäminen Ennakoivan kotikuntoutusmallin kehittäminen omaishoidon tueksi Etsivä kehitysvammaistyö -toimintamalli Omaishoitoviikon tietoiskut Matalan kynnyksen palveluiden kehittäminen Osaamisen lisääminen ja verkostomaisen yhteistyön kehittäminen Mentorointi Havainnoiva toimintamalli ryhmäkodissa Verkostot Kuntouttava työote TULOKSET JA NIIDEN ARVIOINTI Tulokset Arviointi Koulutus Saumaton asiakaslähtöinen kuntoutusketju... 34

3 5.1.2 Voimavaralähtöisen ja kuntouttavan osaamisen lisääminen Tietoisuuden lisääminen kolmannesta sektorista Viestintä POHDINTA JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET LÄHTEET LIITTEET Liite 1 Osaraportti: Korvaamaton kolmas sektori Liite 2 Osaraportti: Yhdessä ei yksin -tapahtuma Liite 3 Osaraportti: Omaishoitoviikon tietoiskut Liite 4 Osaraportti: Ikäihmisten palvelukokemuksia erikoissairaanhoidossa Liite 5 Osaraportti: Kotiutus- ja kuntoutusprosessin tehostaminen Liite 6 Tiivistelmä: Moniammatillinen kotiutuslista Liite 7 Osaraportti: Riskikotiutujien kartoitus Liite 8 Prosessikaavio: Ikääntyneen potilaan hoito-, kuntoutus- ja kotiutusprosessi Liite 9 Osaraportti: Lean -osio, Mari Sanila Liite 10 Osaraportti: Etsivä kehitysvammaistyö -työskentelymalli, Niko Vahala Liite 11 Osaraportti: Mentoroinnin mahdollisuudet Liite 12 Osaraportti: Havainnoiva toimintamalli ryhmäkodissa Liite 13 Osaraportti: Kotihoidon verkosto ja kotihoidon päivät Liite 14 Osaraportti: Kotiutushoitajien verkosto Liite 15 Osaraportti: Kuntouttava työote Liite 16 Huoneentaulu: Toimintakykyä edistävä työote Liite 17 Posteri: Kannattaisiko kuntouttaa kimpassa - työkalupakki ikääntyneiden kotiutukseen Liite18 Osaraportti: Kotiutusfoorumi

4 4 TIIVISTELMÄ Kaste -rahoitteisen Yhteisvoimin kotona -hankkeen hallinnoijana toimi Satakunnan sairaanhoitopiiri, ja hanke toteutettiin kuuden kehittämisosion voimin Varsinais- Suomessa ja Satakunnassa ajalla Hankkeen päätavoitteena oli ikääntyneiden kotiin annettavien palveluiden ja kuntoutuksen kehittäminen niin, että ihmiset voisivat iästään ja kunnostaan riippumatta elää koko elämänsä kotona. Satakunnan sairaanhoitopiiriin kehittämisosion toiminta-alueena oli koko Satakunta, joten kehittämistyö kohdentui erikoissairaanhoidon lisäksi kaikkiin alueen kuntiin ja kuntayhtymiin. Yhteistyön kehittäminen konkreettisesti yli organisaatiorajojen sekä aidon moniammatillisuuden vahvistaminen ikääntyneiden kuntoutuksessa nousivat keskeisiksi tavoitteiksi. Niiden saavuttamiseksi oli välttämätöntä saada kehittämiseen mukaan mahdollisimman laajasti alueen toimijoita. Kehittämisosio kokosi työryhmissä, neuvotteluissa, verkostotapaamisissa ja koulutuksissa yhteen satoja vanhustyön osaajia eri ammattiryhmistä ja organisaatioista. Yhdessä heidän kanssaan pohdimme asiakkaan ja omaisten osallisuuden vahvistamista, kehitimme yhteistyötä yli organisaatiorajojen ja opimme tuntemaan toistemme toimintaa. Ennen kaikkea löysimme yhteisen kielen, toimme näkyväksi jo tehtyä ansiokasta kehittämistä eri organisaatioissa sekä kehitimme ja kokeilimme uudenlaisia toimintamalleja. Näin luotiin hyvää pohjaa Satasotelle ja tuleville Kärki - hankkeille. Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosion tuloksia ovat: - Moniammatillinen sähköinen kotiutuslista iäkkään potilaan kotiutuksen tukena, laatuaan ensimmäinen erikoissairaanhoidossa. Sisältö on suunniteltu ja testattu yhdessä sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon ammattilaisten kanssa. Sähköistä kotiutuslistaa ei ole muualla Suomessa käytössä - Prosessikuvaukset ikääntyneen potilaan moniammatillisesta hoidon kulusta erikoissairaanhoidossa, keskiössä potilas ja hänen omaisensa (sisältää välittömän yhteydenoton ja kotiutuslistan). - Organisaatiorajat ylittävä kehittämistyöryhmän toimintamalli; säännölliset verkostotapaamiset yli organisaatiorajojen, kuten kotiutushoitajien ja kotihoidon verkostot, mentorverkosto sekä maakunnalliset kotihoidon päivät - Kotiutusfoorumit; keskustelun mahdollistaminen maakunnallisesti kotiutusprosessin kehittämiseen liittyvistä aiheista - Kuntouttavan työotteen yhtenäisten käytäntöjen malli erikoissairaanhoidossa - Työntekijöiden ja ikäihmisten tietoisuuden lisääminen yhdistysten ja järjestöjen toiminnasta, kehitetty Korvaamaton kolmas sektori-, Yhdessä ei yksin- ja Omaishoitoviikon tietoiskut -tapahtumat Hanketyöntekijöillä oli tänä aikana ainutkertainen näköalapaikka ikääntyneiden hoitoon ja kuntoutukseen Satakunnassa. Niukoista resursseista ja jatkuvasti muuttuvasta toimintakentästä huolimatta halua ja osaamista kehittämistyöhön löytyy, ja laadukasta kuntoutusta tehdään paljon. Tästä on kehittämistä hyvä jatkaa. Avainsanat: iäkkäät, saumaton kuntoutusketju, moniammatillisuus, perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito, kotihoito, yhteistyö, verkostot

5 5 1 TAUSTA JA LÄHTÖKOHDAT Satakunnan sairaanhoitopiirin (SATSHP) kuntayhtymä tarjoaa erikoissairaanhoidon palveluja 18 jäsenkuntansa noin asukkaalle yhteistyössä perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen kanssa. Sairaalat sijaitsevat Porissa, Raumalla ja Harjavallassa. Psykiatrian toimipisteitä on useilla eri paikkakunnilla. Kehitysvammaisten erityishuoltoa tarjoavat Antinkartanon kuntoutuskeskus Ulvilassa ja toimipisteet eri paikkakunnilla ( SATSHP alueella ikääntyneiden määrä kasvaa niin kuin koko Suomessakin. Yli 75 - vuotiaiden määrä kasvaa kolmanneksella eli noin henkilöllä vuoteen 2025 mennessä: yli 75-vuotiaiden määrä kasvaa kaikissa satakuntalaisissa kunnissa (Tilastokeskus, väestöennuste 2015). Erikoissairaanhoidossa hoidetaan yhä enemmän iäkkäitä potilaita. Hoidon sujuvuuden parantamiseksi erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille tarvitaan yhteisiä toimintatapoja. Molemmissa hoidetaan moniongelmaisia potilaita. Tarvitaan toimivaa, eri ammattiryhmien välistä organisaatiorajat ylittävää yhteistyötä. Lisäksi yhdistysten ja yksityisten toimijoiden tarjoamia palveluita ja tukimuotoja olisi osattava hyödyntää aiempaa paremmin. Ikääntyessä tulevat monelle tutuiksi erilaiset sairaalat, vuodeosastot, intervallit ja kotihoito. Kun valtakunnallinen suuntaus on mahdollisimman pitkään kotona asuminen, olisi niin perustason kuin erikoissairaanhoidonkin niukat resurssit osattava yhdistää ja kohdentaa entistä vaikuttavammin kotona pärjäämistä tukemaan. Iäkkään osallisuutta ja vaikuttamismahdollisuuksia omaan hoitoonsa ja kuntoutukseensa on lisättävä merkittävästi. Yhteisvoimin kotona -hankkeen pitkän tähtäimen tavoite oli, että ihminen voi iästään ja kunnostaan riippumatta elää koko elämänsä kotona. Hankkeessa olivat mukana seuraavat kehittämisosiot: Satakunnan sairaanhoitopiiri, Huittinen, Keski- Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä ja sen jäsenkunnat (Eurajoki, Harjavalta, Kokemäki, Luvia, Nakkila), Parainen, Perusturvakuntayhtymä Akseli (Masku, Mynämäki, Nousiainen) ja Pohjois-Satakunnan peruspalvelukuntayhtymä (Honkajoki, Jämijärvi, Kankaanpää, Karvia, Pomarkku, Siikainen). Hankkeen kokonaisuutta on valvonut, tukenut ja ohjannut hallinnoijan nimeämä ohjausryhmä. Hankkeen kohderyhmänä olivat kuntoutusta tai kotiin annettavia palveluita tarvitsevat ikääntyneet ja heidän omaisensa. Tarkoituksena on ollut, että hankkeen päättyessä hankkeeseen osallistuvilla kunnilla on yhtenäisiä kuntoutus- ja kotiin annettavien palveluiden ketjuja ja menetelmiä, ja organisaatiot osaavat tehdä verkostoitunutta yhteistyötä. Yhteisvoimin kotona -hankkeen päätavoitteena oli ikääntyneiden kotiin annettavien palveluiden ja kuntoutuksen kehittäminen. Ne iäkkäät potilaat, joiden kotiutus on akuutin sairaalahoidon jälkeen hankalaa ja jotka selviytyvät huonosti kotiutuksen jälkeen, pitäisi pystyä tunnistamaan jo sairaalaan tulovaiheessa. Erityisesti tiedon kulku erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, hoidon ja kuntoutuksen suunnitelmallisuus sekä kotiutuksen sujuvuus on todettu tärkeiksi kehittämisen kohteiksi kuntien ja erikoissairaanhoidon neuvotteluissa kaikilla tasoilla. Hankkeen alkupuolella syksyllä 2014 SATSHP:n kehittämisosion projektisuunnittelijat tekivät koko maakunnan kattavat kuntakäynnit. Niiden tarkoituksena oli kertoa hankkeen käynnistyvistä kehittämistoimenpiteistä ja kartoittaa kuntien kiinnostusta ja ideoita hankeyhteistyöhön. Hankkeen toimenpiteistä eniten kiinnostusta kunnissa herätti kotiutus- ja kuntoutusprosessin tehostaminen. Kun 65+ -vuotias ihminen

6 6 saapuu erikoissairaanhoitoon, tulisi kotiutuksen suunnittelu aloittaa heti potilaan tullessa osastolle. Tämä tulisi toteuttaa yhteistyössä potilaan, omaisten ja oman kunnan hoitotahon kanssa. Tehtävän toteuttamiseksi etsittiin pilottiosastoja ja yhteistyökumppaneita erikoissairaanhoidosta, kunnista ja kuntayhtymistä, joissa prosessia voitaisiin kehittää ja kokeilla. Projektisuunnittelijat perehtyivät mahdollisimman laajasti aiempien Kaste - hankkeiden lisäksi myös muihin ikääntyneitä, kotiutusta ja kuntoutusta koskevien projektien ja tutkimusten tuloksiin (esimerkiksi IKKU -hanke Kela v , SAKARI arki kotihoidossa asiakaslähtöisellä resurssoinnilla EKSOTE, Tukevasti kotona -hanke Helsinki vuonna 2014, Kotikuntoutuksen kehittäminen Tampereella v , RISTO - riskien tunnistamisesta parempaan toimintakykyyn EKSOTE vuonna ). Niitä hyödynnettiin kehittämisosion toimenpiteitä suunniteltaessa. 2 TAVOITTEET Hankkeen toimenpiteiden kohderyhmänä olivat ikääntyneet ja heidän omaisensa, erityisesti kuntoutusta tarvitsevat ikäihmiset. Sairaanhoitopiirin kehittämisosiossa yhteistyötä tehtiin enimmäkseen eri ammattiryhmien ja organisaatioiden kanssa, mutta hyöty kehittämistyöstä koituu suoraan ikääntyneille ja heidän omaisilleen. Toiminta-alueena olivat kaikki Satakunnan kunnat. Kuntoutus ja iäkkään toimintakyky nähtiin tässä hankkeessa laaja-alaisesti niin fyysisenä, psyykkisenä kuin sosiaalisenakin kokonaisuutena. 2.1 Tavoitteet - Yhteistyön kehittäminen kuntoutuksen ketjun yhtenäistämiseksi ja ikääntyvän asiakkaan osallisuuden parantamiseksi - Ikääntyvien asiakkaiden kanssa työskentelevien työntekijöiden voimavaralähtöisen ja kuntouttavan osaamisen vahvistaminen - Työntekijöiden tietoisuuden lisääminen kolmannen sektorin tarjoamista palveluista sekä yhteistyömahdollisuuksista - Kartoittaa ikääntyneiden vanhempiensa kanssa asuvat kehitysvammaiset ja heidän palvelutarpeensa 2.2 Toimintasuunnitelman mukaiset tulokset ja vaikutukset - Ikääntyvät saavat parasta mahdollista kuntoutusta ja hoitoa - Nopeasti erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon siirtyvien iäkkäiden potilaiden hoidon jatkuvuus ja kuntoutuksen aktiivinen ote turvataan - Ikääntynyt selviytyy kuntoutuksen turvin omassa kodissaan mahdollisimman pitkään tilapäisestä toimintakyvyn laskusta huolimatta

7 7 - Toimivat saumattomat kuntoutusketjut, päällekkäisyyksien väheneminen, hoidon pirstaloitumisen estäminen - Ikääntyneiden ylimääräiset siirrot hoitopaikasta toiseen vähenevät - Asiakasta voidaan hoitaa omassa perushoitopaikassa ja hän saa tarvitsemaansa hoitoa kokonaisvaltaisesti tutussa ympäristössä tutuilta hoitajilta ja välttyy sairaalaan toimittamisilta tai muualle siirtämisiltä - Erikoissairaanhoidossa olleiden ikääntyneiden asiakkaiden arjessa pärjäämisen suunnitelma toteutuu suunnitellusti ja hoidon jatkuvuus kuntoutumisen eri vaiheissa toteutuu - Ei toimimatonta hoitoketjua vaan toimivaa yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä - Oikea-aikaisuus ja nopea interventio parantaa yhteistyötä (perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä), lisää luottamusta ja on kustannustehokasta - Gerontologinen osaaminen kehittyy ja vahvistuu kaikilla hoitotasoilla - Mentorointi laajenee työskentelymallina uusille erikoisaloille - Iäkkäitä asiakkaita kohtaavien työntekijöiden tietoisuus kolmannen sektorin tarjoamista palveluista ja yhteistyömahdollisuuksista vahvistuu, jolloin he osaavat entistä paremmin tukea ja ohjata sekä asiakkaitaan että omaisia näiden palvelujen piirin 3 ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT 3.1 Organisoituminen SATSHP:n kehittämisosio aloitti työskentelynsä viiden projektisuunnittelijan voimin , projektipäällikkö aloitti työnsä jo kuukautta aikaisemmin. Työryhmään oli valittu osaajia toimintaterapian, kuntoutuksen, psykiatrian, geriatrian, kansanterveystieteen, kehitysvammais- ja vanhustyön alueilta. Hanketyöntekijöinä aloitti viisi projektisuunnittelijaa: Tarja Lindgren, Minna Nevalainen, Sari Furuholm, Kirsi Lukka-Aro ja Niko Vahala. Niko Vahala toimi 50% projektisuunnittelijana osionsa päättymiseen asti. Minna Nevalainen työskenteli ensimmäiset neljä kuukautta 50 % ja kokoaikaisena projektisuunnittelijana asti. Kirsi Lukka-Aro päätti hanketyöskentelyn joulukuussa Projektia jatkettiin kolmen suunnittelijan voimin syksyyn 2015 asti, jolloin hanketiimi vahvistui Anne Joensuulla ja Sanna Suomisella, joiden myötä tiimiin saatiin myös lisää kuntoutus- ja fysioterapiaosaamista. Tammikuussa 2016 Anne Joensuun vuorotteluvapaan sijaiseksi tuli Terhi Pakkanen. Sanna Suominen siirtyi keväällä muihin hanketehtäviin ja Terhi Pakkanen jatkoi hänen sijallaan, kun Anne Joensuu palasi töihin. Kehittämisosioon sisältyi myös Mari Sanilan osio 50 %:sti Hankkeen projektipäällikkönä aloitti TtM Kaisa Impilä, mutta jo muutaman kuukauden kuluttua hänen tilalleen vaihtui TtM Marika Halinen. Syksyllä 2015 Marika Halisen lähdettyä muihin työtehtäviin projektipäälliköksi siirtyi TtM Minna Nevalainen, jonka johdolla hanke saatettiin loppuun. Henkilöstön vaihtuvuus, erityisesti hankepäälliköiden osalta, loi omat haasteensa hanketyön suunnitteluun, toteutukseen, jatkuvuuteen ja työntekijöiden jaksamiseen-

8 8 kin. Toisaalta se myös lisäsi työryhmän yhteen hiileen puhaltamista ja motivaatiota viedä suunnitellut toimenpiteet kunnialla maaliin saakka, ja uudet työryhmän jäsenet toivat työskentelyyn tuoreita ajatuksia ja uutta osaamista. Myös kehittämisosioiden yhteistyökumppaneissa ja sidosryhmissä näkyi sosiaali- ja terveydenhuollon kentän liikehdintä ja nopeat muutokset: hankeaikana tapahtui useampi kuntaliitos ja useita työryhmien jäseniä vaihtui organisaatiovaihdosten myötä. Yhteisvoimin kotona -hankkeen tukiryhmään ovat kuuluneet: - Maritta Salonoja, geriatrian ylilääkäri, Porin perusturva - Anu Mitikka, fysioterapian osastonhoitaja, KSTHKY - Juha Puustinen, neurologi, Satakunnan sairaanhoitopiiri - Anne Andrikopoulou, vanhuspsykiatrian osastonhoitaja, Satakunnan sairaanhoitopiiri - Krista Toivonen, terveydenhuollon lehtori / ystäväpiiri, SataEdu - Hannu Heikkilä, ylilääkäri, Satakunnan sairaanhoitopiiri - Kati Hakanen, toimialueylihoitaja, konservatiivinen toimialue, Satakunnan sairaanhoitopiiri - Pirjo Harju, ylihoitaja, operatiivinen toimialue, Satakunnan sairaanhoitopiiri - Taina Henriksson-Leivo, toimintaterapeutti, Rauma - Taina Vehmanen, geronomi, Säkylä - Pirjo Kollin, geronomi, Huittinen - Anne Joensuu, kuntoutusohjaaja, oli tukiryhmän jäsenenä asti Tukiryhmän jäsenet pyrittiin kokoamaan mahdollisimman monelta paikkakunnalta ja hallintoalueelta. Tukiryhmä kokoontui hankkeen aikana yhdeksän kertaa, ja sen tehtävänä on ollut tukea projektisuunnittelijoita hankkeen etenemisessä tavoitteiden suuntaisesti ja tarjota uusia näkökulmia ja vinkkejä käytäntöön. Tukiryhmän antaman ohjauksen ja tuen lisäksi kehittämisosiossa on konsultoitu kolme kertaa neurologi Juha Puustista, geriatrian ylilääkäri Maritta Salonojaa, geriatri Markus Halmista sekä vanhuspsykiatri Pirjo Juhelaa. Eri ammattiryhmien asiantuntemusta on hyödynnetty myös tapaamalla esimerkiksi kuntoutusohjaajien verkoston kanssa. Tapaamisten tarkoituksena on ollut hyödyntää ammattiryhmien asiantuntemusta käytännön kehittämiseen. 3.2 Yhteistyötahot Hanketyössä hyvät verkostot ovat kullanarvoisia, ja kehittämisosiossa on tehty erittäin laajaa yhteistyötä hankealueen eri toimijoiden kanssa hyödyntäen sekä projektisuunnittelijoiden jo olemassa olleita verkostoja että luomalla uusia kontakteja. Projektisuunnittelijat ovat käyneet verkostoitumistapaamisissa SATSHP:n alueen kunnissa ja kuntayhtymissä, vanhusneuvostoissa sekä järjestöissä ja yhdistyksissä. Sekä kuntien sosiaali- ja terveystoimen että erikoissairaanhoidon yksiköissä on käyty kertomassa hankkeesta sekä kartoittamassa yhteistyöhalukkuutta. Myös muita hankkeita on tavattu ja mietitty hankesynergian mahdollisuuksia yhteisessä kehittämisessä. Ylipäätään yhteistyömahdollisuuksia on kartoitettu ja kerrottu hankkeen tavoitteista sekä toimenpiteistä mahdollisimman laajasti koko hankeajan. Kaikki tapaamiset eivät ole johtaneet yhteistyöhön, mutta syntyneitä kontakteja on kuitenkin jossain kohdin voitu hyödyntää.

9 Julkinen sektori Hankkeen laajojen tavoitteiden pohjalta oli alusta asti selvää, että mukaan yhteistyöhön tarvittaisiin kunnan sosiaali- ja terveystoimen sekä erikoissairaanhoidon edustajia, sekä esimies- että työntekijätasolta. Esimiesten mukana olo mahdollistaa tarpeellisten hanketyötä tukevien päätösten teon, ja työntekijöillä taas on käytännön kokemus ja näkemys tämänhetkisestä ikääntyneiden kuntoutus- ja kotiutusketjujen tilanteesta. Mukana olleilta saatiin erittäin hyviä kehittämisideoita ja ehdotuksia täydentämään kehittämisosiossa tehtyjä toimenpidesuunnitelmia. Kuntoutus- ja kotiutusprosessin tehostamisen työryhmissä työstettiin yhteydenottoa ja tiedonsiirtoa, kotiutuksen tarkistuslistaa sekä arjessa pärjäämisen suunnitelmaa. Nämä työryhmät aloittivat työskentelyn talvella Ensimmäinen pilotointi aloitettiin SATSHP:ssa vanhuspsykiatrian osastolla, keuhkotautien osastolla ja kuntoutusosastolla. Maaliskuussa 2016 pilotointiin liittyivät myös neurologian osasto ja sisätaudit 1. Yhteistyökumppaneita kunnista ja kuntayhtymistä olivat ensimmäisinä Eurajoki, Eura, Huittinen ja Nakkila. Myöhemmin loppukesästä 2015 mukaan tulivat Porin perusturvan työryhmät, vuoden 2016 alussa Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä ja maaliskuussa 2016 Pohjois-Satakunnan peruspalvelukuntayhtymä ja Säkylä. Projektityöntekijät järjestivät säännöllisiä kokoontumisia kunnissa ja erikoissairaanhoidossa työskentelevien kanssa sekä useita erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistapaamisia. Työryhmien kokoonpano oli moniammatillinen. Toimintakykyä edistävän työotteen yhteistyökumppaneita Satakunnan keskussairaalassa (SATKS) ovat olleet kirurgian osasto 2, keuhkosairauksien osasto ja sisätautien osasto 1. Satalinnan kuntoutusosasto on toiminut pilottiosastojen tukiosastona. Lisäksi alussa mukana oli sisätautien osasto 3, joka lopetettiin joulukuussa 2015 ja se jäi projektin ulkopuolelle. Yhteistyökumppaneita Riskikotiutujien kartoitus pilotissa SATKS:ssa olivat aluksi syksyllä 2015 kirurgian osasto 2 ja keväällä 2016 kirurgian osasto 3 ja päivystysvuodeosasto. Ikääntyneiden kotiutusten kanssa työskentelevien erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon ammattilaisten kanssa on ollut edellä mainittujen työryhmien lisäksi muitakin säännöllisiä tapaamisia. Tällaisia verkostomaisia kokoontumisia on ollut kotiutushoitajien, kotihoidon ja mentoroinnin tiimoilta. Sosiaalialan osaamiskeskus Pikassos on ollut apuna suunniteltaessa asiakashaastatteluita sekä arvioinnin tukena Hankkeet Yhteisvoimin kotona -hankkeen omien kehittämisosioiden välinen yhteistyö on ollut luontevaa. Hankkeen kehittämisosiot ovat tavanneet toisiaan säännöllisesti lähes kuukausittain hankkeen kehittämispäivissä. Niissä on voitu jakaa hanketyön kokemuksia, saada vertaistukea, hyödyntää toisten ammattitaitoa ja osaamista sekä ryhdittää, vahvistaa ja yhdenmukaistaa hankkeen toimia eri kehittämisosioissa. Myös vertaisarviointia ja palautetta on jaettu kehittämisosioiden kesken. Yhteistyötä on tehty myös vierailemalla vuorotellen kehittämisosioiden koulutuksissa ja erilaisissa tapahtumissa asiantuntijapuheenvuorojen, luentojen ja kehitettyjen toimintamallien esittelyjen muodossa.

10 10 Kaste -hankkeiden lisäksi muihin meneillään olleisiin hankkeisiin on tutustuttu, ja selvitelty yhteistyömahdollisuuksia niin koulutuksissa kuin muussakin kehittämistyössä. Kaste -rahoitteisen Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille - hankkeen (PPPR) sairaanhoitopiirin ja Porin kehittämisosioiden kanssa yhteistyötä tehtiin järjestämällä yhteisiä tapahtumia ja koulutuksia. Kuva 1. Yhteisen hankejulkaisun kansilehti Kaste -yhteistyötä tehtiin myös PPPR- ja Pois syrjästä -hankkeiden kanssa järjestämällä hankeaikana Korvaamaton kolmas sektori -tapahtumia (Liite1) sekä Pois syrjästä -hankkeen kanssa kaksi Yhdessä ei yksin -tapahtumaa (Liite 2), joissa tuotiin lapsia ja ikääntyneitä yhteen toiminnallisuuden keinoin. Kolmen hankkeen yhteinen julkaisu (Kuva 1.) syntyi halusta kertoa eri ammattiryhmien asiakaslähtöisistä käytännöistä ja malleista. Julkaisuun on linkki Viestintä -osiossa Järjestöt ja yhdistykset Kehittämisosion tavoitteena on ollut lisätä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tietoisuutta järjestöjen ja yhdistysten tarjoamista palveluista esimerkiksi koulutusten, tietoiskujen, työpajojen ja seminaarien kautta. Hankeyhteistyönä kehittämisosio on järjestänyt SATKS:ssa Korvaamaton kolmas sektori -tapahtuman kaksi kertaa. Tapahtumissa on ollut runsaasti eri järjestöjä ja yhdistyksiä mukana (liite 9). Yhteistapahtumissa on pyritty tuomaan yhdistyksiä ja järjestöjä erikoissairaanhoidon henkilökunnalle tutuiksi, jotta sairaalan henkilökunta kykenee ohjaamaan potilaita ja omaisia apua, tukea ja tietoa tarjoavan yhdistystoiminnan piiriin. Yhdessä ei yksin -tapahtumissa oli päätavoitteena tuoda iäkkäät ihmiset ja lapset yhteen. Tapahtumat järjestettiin palvelu- ja päiväkotien sekä koulun

11 11 kanssa yhteistyössä, lisäksi mukana oli yhdistyksiä ja järjestöjä. Toisessa Yhdessä ei yksin -tapahtumassa oli mukana myös poliisi ja pelastuslaitos. Kehittämisosio on järjestänyt Omaishoitoviikon tietoiskuja kaksi kertaa omaishoidon viikolla (kalenteriviikko 48) vuosina 2014 ja Satakunnan keskussairaalassa olivat tuolloin edustettuina Omaishoitajat ja Läheiset -liiton lisäksi Omaisena edelleen ry ja SPR. Tilaisuudet oli tarkoitettu niin osastolla oleville potilaille, omaishoitajille kuin ammattilaisillekin. (Liite 3). Kehittämisosio on tehnyt yhteistyötä Satakunnan vanhusneuvoston kanssa. Vanhusneuvoston kokouksiin on viety hankkeen kuulumisia, ja Porin vanhusneuvoston puheenjohtaja on ollut mukana asiakasosallisuuden huomioimisessa muun muassa asiakasraadin ja aulahaastattelujen suunnitteluissa. Tästä enemmän osaraportissa Ikäihmisten palvelukokemuksia erikoissairaanhoidossa (Liite 4). Kotiutuksen tueksi kehitetyt lomakkeet ja toimenpiteet ovat olleet asiakasnäkökulmasta vanhusneuvoston puheenjohtajan tarkasteltavana. Kehittämisosio on ollut Satakunnan Vanhustuki ry:n kutsumana mukana Porin päivän tapahtumassa vuonna 2015 ja Ikäihmisten hyvinvointipäivässä vuonna Yhteistyökumppanina on ollut myös FinFami (entinen Omaiset mielenterveystyön tukena), jonka toimintaa on esitelty hankkeen järjestämissä tapahtumissa. Lisäksi kehittämisosion projektisuunnittelija on ollut luennoimassa FinFamin jäsenillassa Raumalla Oppilaitosyhteistyö Oppilaitosyhteistyötä on tehty muun muassa Sataedun ja Winnovan kanssa tapahtumien järjestämisessä sekä Satakunnan ammattikorkeakoulun kanssa koulutuksen järjestämisessä ja opinnäytetöiden puitteissa. Toimintakykyä edistävän työotteen tutkimustiedonkeruuta ovat tehneet ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon opiskelijat. Yhteistyötä on tehty tässä myös Arcada -ammattikorkeakoulun hallinnoiman Vaikuttavat tavat (Vata) -hankkkeen puitteissa. Myös Kaarisillan yhtenäiskoulu on ollut yhteistyökumppanina yhdessä kehittämisosion järjestämässä tapahtumassa. Anri Södergård on tehnyt ylemmän ammattikorkeakoulun opinnäytetyön Yhteisvoimin kotona potilaan kokemuksia kuntoutusketjun sujuvuudesta Satakunnan sairaanhoitopiirissä. Julkaisu: Satakunnan ammattikorkeakoulun viestinnän opiskelijan Tiina Miettisen kanssa tehtiin yhteistyötä keväällä 2016 ja hän teki opinnäytetyönään kolmen hankkeen yhteisen julkaisun.

12 12 4 TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TUOTOKSET 4.1 Asiakkaiden osallistamisen ja asiakkaan kohtaamisen toimintamallien kehittäminen ja kokeileminen Hankkeen yhtenä tärkeänä lähtökohtana oli asiakaslähtöisyys ja asiakkaan osallisuuden toteutuminen. Asiakkaiden osallisuus palveluiden kehittämisessä on kirjattuna myös vanhuspalvelulakiin. Osallisuudessa on kysymys kuulumisesta johonkin. Osallisuus merkitsee omakohtaisesta sitoutumisesta nousevaa vaikuttamista asioiden kulkuun ja vastuun ottamista seurauksista. Osallistamiseen liittyy ajatus kansalaisesta passiivisena osallistujana, jota kehotetaan tai vaaditaan osallistumaan joihinkin toimintoihin, esimerkiksi yhteiskunnallisiin hankkeisiin tai muihin toimenpiteisiin( Yhteisvoimin kotona -hankkeessa ikääntyneet nähtiin aktiivisina toimijoina ja heidän näkemyksiään tulisi huomioida palvelujen kehittämisessä ja arvioinnissa. Osallisuus on pyritty sisällyttämään osaksi toimintamalleja. Työryhmissä on osin potilasesimerkkejä hyödyntämällä kartoitettu alun kehittämistarpeita ja myöhemmin työstetty toimintamalleja. Arjessa pärjäämisen suunnitelman tuotoksessa (prosessikaavio) on ikääntynyt potilas ja hänen omaisensa nostettu keskiöön. Potilas, sujuva kotiutus sekä tietojen siirtyminen on ollut pääosassa kotiutuksen tarkistuslistaa suunniteltaessa. Listaa on kehitetty, arvioitu ja muokattu eri työryhmissä ja asiantuntijaraadeissa, ja Vanhusneuvosto on kommentoinut sitä iäkkään potilaan näkökulmasta. Kuva 2. Porin päivän haastatteluja Suoraa palautetta ikääntyneiltä kerättiin järjestetyssä Porin päivän Elämää vuosiin -tapahtumassa (Kuva 2). Projektisuunnittelijat esittelivät hanketta yleisölle Satakieli -lavalla, jonka jälkeen he haastattelivat ikääntyneitä torilla. Kyselyihin vastasi 31 satunnaisesti haastateltaviksi valikoitunutta +65 -vuotiasta. Heiltä kysyttiin kolmea tärkeintä asiaa ikäihmisten terveyspalveluissa. Puolet vastanneista mainitsi tärkeimmäksi asiaksi sen, että ylipäätään saa vastaanottoajan silloin, kuin sitä tarvitsee. Hyvä ja ystävällinen palvelu sekä asiakkaan kuuleminen oli viidesosalle

13 13 tärkeää, mutta myös kiireettömyys ja turvallisuus mainittiin useassa haastattelussa. Viidesosa vastanneista painotti ennaltaehkäisyä ja toimintakyvyn ylläpitämistä. Myös järjestötyön ja omaishoitajien merkitys huomioitiin. Palvelujärjestelmässä oli tärkeää lääkäriajan saaminen nopeasti ja ajanvarauksen tekemisen helppous puhelimella (yhteystiedot hyvin esillä). Tasokkaaksi terveyspalveluksi koettiin terveysaseman toimiminen lähipalveluna, hyvä ohjaus ja neuvonta sekä omalääkärin ja terveydenhoitajan palvelut. Kotipalveluun toivottiin enemmän asiakaslähtöisyyttä ja aikaa. Satakunnan keskussairaalassa haastateltiin ikääntyneitä heidän palvelukokemuksistaan erikoissairaanhoidossa. Haastatteluihin valikoitui sattumanvaraisesti potilaita, jotka asioivat kyseisenä päivänä sairaalassa. Nämä haastattelut tehtiin elokuussa 2015 ja huhtikuussa Kohderyhmänä olivat +65 -vuotiaat asiakkaat tai heidän omaisensa. Haastattelut nimettiin Aulahaastatteluiksi, sillä ne tehtiin Satakunnan keskussairaalan AB -aulassa. Projektisuunnittelijat tekivät ennalta laadittujen kysymysten mukaan haastattelun potilaille ja/tai heidän omaisilleen. Aulahaastatteluista koottiin raportti, joka on toimitettu Satakunnan sairaanhoitopiirin asiakaspalvelupäällikölle. Tuloksista on kerrottu myös suoraan ikääntyneille Ikäihmisten hyvinvointipäivässä (hotelli Scandic, Pori Tapahtumasta lisää Viestintä -osiossa). Kehittämisosio suunnitteli yhdessä Pikassoksen kanssa asiakasraadin järjestämistä ikääntyneille keväällä 2016 SATKS:ssa. Osallistujia värvättiin sekä henkilökohtaisesti potilaita osastoilla tapaamalla että kirjallisen infon avulla, mutta määräaikaan mennessä ei tullut yhtään ilmoittautumista, joten suunnitelmasta oli luovuttava. Sen sijaan sitten uusittiin edellä mainittu aulahaastattelu. 4.2 Ennakoiva ja oikea-aikainen yhteistyömalli ikääntyvien palvelutarpeen arviointiin Kotiutus- ja kuntoutusprosessin työryhmät Kotiutus- ja kuntoutusprosessin tehostaminen (Liite 5) oli SATSHP:n kehittämisosion keskeisenä toimenpiteenä koko hankeajan. Prosessin tehostaminen on sisältänyt paljon alkukartoituksia, työryhmiä kunnissa ja erikoissairaanhoidossa sekä edellä mainittujen työryhmien yhteistapaamisia. Työryhmät ovat olleet aidosti moniammatillisia. Niissä oli osallistujia mukana seuraavilla ammattinimikkeillä: sairaanhoitaja, kuntoutusohjaaja, sosiaalityöntekijä, sosiaali-ohjaaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, kotiutushoitaja, psykologi, lääkäri. Lisäksi kuntatyöryhmissä oli sosiaali- ja terveystoimen työntekijöitä eri ammattinimikkeillä. Ammattilaiset nostivat yhteisissä keskusteluissa esiin kotiutuksen ja hoitoprosessin kehittämistä vaativia alueita. Kehitettäviksi kohteiksi nimettiin erityisesti tiedonkulku erikoissairaanhoidon ja kunnan palveluyksiköiden välillä, hoidon ja kuntoutuksen suunnitelmallisuus sekä kotiutuksen sujuvuus. Erikoissairaanhoidosta saatiin mukaan koko hankeaikana viisi osastoa ja Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymästä yhtä lukuun ottamatta kaikki kunnat. Työryhmät koottiin kaksivaiheisesti: ensin projektisuunnittelijat kävivät kuntakäynneillä innostamassa kuntia mukaan kehittämistyöhön ja kuulemassa kehittämistarpeista. Sitten hankkeeseen mukaan lähteneet kunnat kokosivat moniammatilliset

14 14 työryhmät, jotka sitoutuivat esimerkillisesti pitkäjänteiseen kehittämistyöhön. Kuntatyöryhmissä oli 4-9 jäsentä/ryhmä. Euran, Eurajoen ja Huittisten työryhmät kokoontuivat viisi kertaa, Nakkilan työryhmä kolme kertaa ja Porin perusturvan työryhmät (4-6 jäsentä/ryhmä) kuusi kertaa. Aluksi perusturvan työryhmät tapasivat erikseen jokaisen erikoissairaanhoidon pilottityöryhmän kanssa ja sitten kokoontuivat perusturvan ja erikoissairaanhoidon kaikki työryhmät yhdessä. Erikoissairaanhoidon pilottiosastojen (vanhuspsykiatria, kuntoutus, keuhkosairaudet) työryhmät kokoontuivat erikseen kolme kertaa ja yhdessä kahdesti. Näissä työryhmissä oli 2-5 jäsentä/ryhmä. Pilottiosastojen osastonhoitajille järjestettiin oma tapaamisensa. Lisäksi järjestettiin vielä näiden kaikkien edellä mainittujen työryhmien isoja yhteispalavereja viisi kertaa. Tämän tyyppinen työryhmätyöskentelyyn perustuva työskentelymalli oli eittämättä vaativa projektisuunnittelijoille, jotka valmistelivat kunkin kokoontumisen sisällöt ja työryhmätyöskentelyn etukäteen, vetivät ryhmät läpi, kirjasivat ja vielä kokosivat yhteen jokaisen työskentelykerran tulokset. Työryhmien jäseniltä se vaati sitoutumista ja aitoa kiinnostusta ikääntyneiden kuntoutus- ja kotiutusprosessiin sekä moniorganisatorisen yhteistyön kehittämiseen. Osallistuneet organisaatiot puolestaan mahdollistivat työryhmätyöskentelyn sallimalla työajan käytön siihen ja osoittamalla tukea kehitystyölle. Tätä tukea olisi ollut vaikea saada ilman alussa tehtyjä kuntakäyntejä ja tapaamisia erikoissairaanhoidon yksiköiden johdon kanssa. Organisaatiorajat ylittävä kehittämistyö työryhmissä osoittautui osallistujilta kerätyn palautteen perusteella mielenkiintoiseksi, merkitykselliseksi, tuloksia tuottavaksi ja tutuksi tulemisen mahdollistaneeksi työskentelymalliksi (Kuva 3). Projektisuunnittelijoille se avasi ikkunan maakuntaan ja erikoissairaanhoidon eri toimialueille, ja oli ehtymätön ideariihi sekä kehittämistyötä eteenpäin vieneiden keskustelujen areena.

15 15 Kuva 3. Organisaatiorajat ylittävän kehittämistyön toimintamalli Moniammatillinen kotiutuslista Työryhmissä kehitettiin iäkkään potilaan onnistuneen kotiutuksen tueksi välitöntä yhteydenottoa ja kotiutuksen tarkistuslistaa. Välittömällä yhteydenotolla tarkoitetaan soittamista potilaan hoitopaikkaan, kun potilas saapuu erikoissairaanhoidon osastolle. Onnistuneen kotiutuksen tueksi suunniteltu tarkistuslista sisälsi toimintakyvyn kokonaisvaltaisen kuvauksen (fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen), sekä tietoja muun muassa asumisesta ja lääkityksestä. Tarkistuslistan sisältö koottiin moniammatillisissa työryhmissä sekä alkukartoitushaastatteluissa saadun tiedon pohjalta. Siitä konsultoitiin myös geriatreja, neurologia ja vanhuspsykiatria mahdollisimman kattavan sisällön varmistamiseksi, ja heiltä saatiin arvokkaita kommentteja.

16 16 Kuva 4. Paperinen tarkistuslista (versio 3.) SATSHP:n pilottiosastot aloittivat kokeilun ja kuntien pilottiyksiköt arvioivat toimenpiteiden vaikutusta kotiutusten sujuvuuteen. Paperista tarkistuslistaa (Kuva 4) muokattiin saatujen palautteiden ja työryhmien avulla vuoden ajan. Paperisia versioita tehtiin kolme. Alusta asti pyrkimys oli saada lomake sähköiseen muotoon ja tähän päästiin pitkällisten neuvottelujen jälkeen toukokuussa Tarkistuslista on nyt saatu sähköiseksi Moniammatilliseksi kotiutuslistaksi (Kuva 5) potilastietojärjestelmä Efficaan. Tarkempi tiivistelmä tästä on liitteenä (Liite 6). Sen käyttö on hankkeen päättyessä johtajaylilääkärin päätöksellä pilottiosastoilla voimassa toistaiseksi. Sähköinen Moniammatillinen kotiutuslista on tarkoitettu työntekijän työkaluksi yhtenäistämään käytäntöjä ja sujuvoittamaan kotiutusta.

17 17 Kuva 5. Moniammatillinen kotiutuslista Iäkkään potilaan kotiutus- ja kuntoutusprosessin parantamiseen on pyritty hankeaikana monella eri toimenpiteellä. Kotiutusprosessin kehittämisen välineenä kokeiltiin erikoissairaanhoidon kolmella osastolla korkean riskin kotiutujien tunnistamiseen kehitettyä Riskikotiutujan kartoituslomaketta. Tarkoituksena oli lomakkeen avulla pyrkiä tunnistamaan mahdollisimman varhain erikoissairaanhoidon potilaat, joiden kotiutus on akuutin sairaalahoidon jälkeen hankalaa ja jotka selviytyvät huonosti kotona kotiutuksen jälkeen. Lisäksi tehtiin osastokohtainen toimintamalli, miten edetään, kun huoli kotiutumisen jälkeisestä selviytymisestä herää. Pilottiosastot eivät kokeneet kuitenkaan lomakkeen tai osastokohtaisen toimintamallin hyötyjä merkittäviksi, joten niiden käyttö lopetettiin sovitun kokeiluajan päätyttyä. Tätä toimintamallia ei lähdetty juurruttamaan käytäntöön. Tästä kokeilusta on kirjoitettu erikseen osaraportti (Liite 7). 4.3 Yhtenäisen kuntoutusketjun kehittäminen Alkuperäinen ajatus kuntoutusprosessin tehostamisen toimenpiteessä oli välittömän yhteydenoton ja tarkistuslistan rinnalla kehittää iäkkään potilaan kuntoutussuunnitelmaa. Kuntatyöryhmissä ja tukiryhmässä kuntoutussuunnitelma -nimen käytöstä käytiin laajasti keskustelua. Koska kuntoutussuunnitelma terminä tarkoittaa julkisessa terveydenhuollossa laadittua vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kirjallista B- lausuntoa tai Kelan kuntoutussuunnitelmalomaketta, haluttiin iäkkään potilaan kotona selviytymistä tukevalle suunnitelmalle löytää sopivampi nimi. Nimeksi muodostui arjessa pärjäämisen suunnitelma Arjessa pärjäämisen suunnitelma Suunnitelman sisältöä ja toteuttamistapaa mietittiin kuumeisesti monissa eri työryhmissä ja yhteyksissä. Arjessa pärjäämisen suunnitelman ajatus oli tehdä kaikista

18 18 potilaista selvitys/lomake, johon kirjataan asiakkaan toimintakyky, voimavarat, toiveet ja näkemykset. Tämä kuitenkin kaatui jo ennen ensimmäistä pilottia, koska osastokäyttöön ei kaivattu enää lisää paperisia lomakkeita, etenkin kun kaikki kirjaaminen tapahtuu nykyisin sähköisesti. Tässä vaiheessa selvittelyissä oli käynyt myös ilmi, ettei Effica -potilastietojärjestelmään saada omaa sivua tai otsikoita arjessa pärjäämisen suunnitelmalle. Iäkkään potilaan arjessa pärjäämisen suunnitelma toteutettiin prosessikuvauksena potilaan hoidon etenemisestä (Liite 8). Kuvauksessa haluttiin korostaa alusta alkaen potilaan ja omaisen tärkeää roolia hoitopolussa. Työhön ryhdyttiin alkuperäisillä erikoissairaanhoidon pilottiosastoilla eli Satalinnan sairaalan kuntoutusosastolla, Harjavallan sairaalan vanhuspsykiatrian osastolla ja keuhkosairauksien osastolla. Pohjatyö, missä selvitettiin osastokohtaisesti kaikki iäkkään potilaan kanssa työskentelevät työntekijät ja heidän toimensa, tehtiin haastattelemalla. Haastattelun jälkeen osastojen valitsemat hoito- ja erityistyöntekijöiden edustajat saivat tehtäväkseen kertoa oman työsarkansa iäkkään potilaan hoitopolussa. Projektisuunnittelijat kokosivat nämä yhteen prosessikaavioon ja niitä muokattiin yhdessä osastojen työryhmien kanssa. Potilaalle ja omaiselle on prosessikaaviossa omat tärkeät osuutensa. Pilottiyksiköiden omat prosessikaaviot jäivät osastojen omaan käyttöön. Kolmen osaston prosessikaavioista tehtiin yksi iäkkään potilaan hoitopolku, johon sisällytettiin hankkeen toimenpiteet: välitön yhteydenotto ja tarkistuslista (Kuva ). Näin saatiin kuvattua yleisellä tasolla jokaiseen yksikköön soveltuva iäkkään potilaan hoitoprosessi erikoissairaanhoidossa, jota voidaan hyödyntää kaikissa erikoissairaanhoidon yksiköissä erikoisalasta riippumatta, ja joka ohjaa huomioimaan ikääntyneen potilaan erityistarpeineen aiempaa paremmin. Kuva 6. Ikääntyneen potilaan hoito-, kuntoutus- ja kotiutusprosessi

19 Lean -osio SATSHP:n kehittämisosiossa toteutettiin Mari Sanilan toimesta lean -osio (Liite 9), joka koski erityisesti hankkeen tavoitteita kehittää asiakaslähtöisiä, yhtenäisiä ja organisaatiorajat ylittäviä kuntoutusketjuja sekä moniammatillisia verkostoja ja niiden osaamista. Lean -osion kehittäminen alkoi fysiatrian ja kuntoutuksen vastuuyksikön kuntoutusvuodeosastolla elokuussa Kehittämistyössä keskityttiin monialaisten kuntoutusprosessien kehittämiseen. Lisäksi osion kehittämistyönä toteutettiin vaativan kuntoutuksen osaamisyksikön koordinointityö. Kehittämistyön menetelmänä hyödynnettiin lean -ajattelutapaa. Kehittämistyö kohdentui koko kohdeyksikön kuntoutusvuodeosaston ja vaativan kuntoutuksen osaamisyksikön henkilöstöön. Hanketyön aikana selvitettiin kuntoutusprosessin nykytilaa, rakennettiin kehittämisen edistymistä seuraava mittaristo ja tuettiin henkilöstöä kehittämistyössään. Hanketyön tuloksena asiakkaiden saama hyöty kuntoutuksesta lisääntyi todennetusti ja heidän elämänlaatunsa kehittyi myönteisesti. Yhteistyö kuntoutusprosessissa mukana olevien organisaatioiden ja osastojen kanssa lisääntyi, kuten myös ammattilaisten tietous palvelussa tuotetusta lisäarvosta ja kuntoutusprosessin tehokkuuteen vaikuttavista tekijöistä. Toimintamalleiksi tiivistyivät Asiakasprosessin virtauksen kehittämismalli ja Kehittämisen koordinointimalli. Hanketyö on osaltaan vaikuttanut siihen, että alueella pystytään kohdentamaan kuntoutusresurssit entistä paremmin ikääntyvien ihmisten kuntoutuksen tarpeita vastaaviksi. 4.4 Etäkonsultaation kehittäminen Etäkonsultaation kehittäminen on omana osa-alueenaan jäänyt Yhteisvoimin kotona -hankkeen Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosiossa vähäiseksi. Digitalisaatiota on hyödynnetty kuitenkin käyttämällä etäyhteyksiä koulutuksissa ja Innokyläkonsultaatioissa. Lisäksi Moniammatillisen kotiutuslistan saaminen sähköiseen muotoon on ollut iso harppaus paperisista listoista nykyaikaan. Tämän uudentyyppisen mallipohjan käyttöönoton tavoitteena on ollut parantaa potilaiden tiedonsiirtoa. Alkuvaikutelmat ovat olleet lupaavia. Tämän osa-alueen kehittämistä on alueellamme tiedossa lisää, sillä tulevassa sosiaali- ja terveysministeriön Kärki -hankkeessa julkisten palvelujen digitalisointi on läpileikkaava teema. Digitalisaatio ja hyvinvointiteknologian kehittyminen ovat tavoitteena sähköisten palvelujen ja palveluprosessien uudistamisessa. Lisäksi tavoitteena on, että kansalaisten omahoito digitalisaation myötä helpottuu. 4.5 Ennakoivan kotikuntoutusmallin kehittäminen omaishoidon tueksi Etsivä kehitysvammaistyö -toimintamalli SATSHP:n kehittämisosion yhtenä toimenpiteenä oli ikääntyvien vanhempiensa kanssa kotona asuvien kehitysvammaisten määrän sekä tuen ja avun tarpeen kartoittaminen. Tämän työskentelymallin on kehittänyt Niko Vahala (Kuva 7 / Liite 10). Toimenpide oli kaksiosainen. Ensimmäisessä osassa kartoitettiin perheet sekä hei-

20 20 dän tuen ja avun tarpeensa. Vanhempien ikä rajattiin 75 -vuotiaisiin ja sitä vanhempiin. Kyseisiä perheitä oli koko Satakunnan alueella 35. Heille kaikille lähti haastattelukutsu ja 18 eli 51,4 % palautti haastattelukutsun, heidät kaikki haastateltiin. Kuva 7. Etsivä kehitysvammatyö -toimintamalli Toisessa osiossa mallinnettiin ensimmäinen osio ja hyödynnettiin haastattelujen tuloksia kuten palvelusuunnitelmien puuttuminen tai niiden päivittämättömyys sekä se, että perheet eivät tunne työntekijöitä luomalla etsivä kehitysvammaistyö - työskentelymalli ja tästä ensimmäisestä osasta syntyi haastatteluraportti. Haastatteluraportin tuloksien esittelyssä esiteltiin samalla työskentelymalli ja keskusteltiin mahdollisuudesta lähteä pilotoimaan mallia. Mukaan lähti lopulta kaksi kuntaa eli Huittinen ja Kokemäki, näissä kunnissa mallia pilotoitiin kolmessa perheessä. Palaute niin perheiltä kuin työntekijöiltä oli positiivista. Pilottien lisäksi mallia kokeiltiin itsenäisesti Pohjois-Satakunnan peruspalvelukuntayhtymässä. Työskentelymallista hyötyvät niin kunta kuin perhekin. Siinä tehdään ja suunnitellaan yhteistyössä perheen ja kehitysvammaisen elämää ja palveluita. Työskentelymallia luotaessa ajateltiin jo valtakunnallista toimintaa ja tulevaa sotea. Soten myötä rakenteet tulevat uudistumaan ja ennaltaehkäisevät palvelut ovat tärkeässä roolissa. Näiden myötä työhön tulee uudenlaista ajattelua ja henkilöstön on omaksuttava uusia työskentelymalleja. Kun ikäihminen on elämäntilanteessa, jossa hän ei kykene enää asumaan omassa kodissaan tai ei pysty sinne palaamaan, niin muuttovalmennuksella tuetaan heitä tässä elämänmuutoksessa ja muuttoon valmistautumisessa. Ikäihmisten muuttovalmennus on yhteistyötä kuntien, palvelujen tuottajien ja eri toimijoiden kanssa. Muuttovalmennuksessa valmennetaan muuttajaa, hänen läheisiään ja henkilökuntaa muutostilanteessa. Muuttovalmennus muodostuu valmennuksesta ennen muuttoa, muuton aikana ja muuton jälkeen. Muutot ovat aina erilaisia, ja ne toteutetaankin aina yksilöllisesti riippuen siitä, mistä ja minne muutetaan.

21 Omaishoitoviikon tietoiskut SATSHP:n kehittämisosion tavoitteena oli myös työntekijöiden tietoisuuden lisääminen kolmannen sektorin tarjoamista palveluista sekä yhteistyömahdollisuuksista. Omaisten huomioimiseen ja tukemiseen hoitojakson aikana olisi erikoissairaanhoidossakin keinoja lyhyistä hoitojaksoista huolimatta. Kehittämisosio järjesti yhteistyössä omaisjärjestöjen kanssa omaishoidon tapahtuman vuosina 2014 ja 2015 omaishoitajaviikolla, marraskuussa. Omaishoidon tietoiskuilla pyrittiin saattamaan sairaanhoitopiirin hoitohenkilökunta ja omaishoitoyhdistysten toimijat yhteisen tärkeän asian ääreen. Terveydenhuollon ammattilainen voi antaa omaishoitajalle esimerkiksi yhdistyksen yhteystiedot jo sairaalahoitojakson aikana. Omaishoitotilanteiden tunnistaminen mahdollisimman varhain jo sairaalassa mahdollistaa ohjauksen ja neuvonnan antamisen oikeaan aikaan. Sairaalassa joka yksikössä olisi tärkeää olla nimettynä henkilö, joka toimisi yhteyshenkilönä alueella toimiviin omaishoidon yhdistyksiin. Omaishoidon päivän tapahtuma sopisi jatkossakin hyvin sairaalassa järjestettäväksi valtakunnallisella omaishoitajaviikolla. 4.6 Matalan kynnyksen palveluiden kehittäminen SATSHP:n kehittämisosion matalan kynnyksen palveluiden kehittämisessä keskityttiin kolmannen sektorin potentiaalin hyödyntämiseen. SATKS:ssa järjestettiin alueellinen koulutus ja tapahtumia siitä, miten kolmas sektori voi olla potilaan ja ammattilaisen tukena, sekä mitä lisäarvoa sairauden kokeneet kokemusasiantuntijat ovat järjestöiltä saaneet. Vertaistuella, esimerkiksi kolmannen sektorin kautta saatavalla, on taas tutkitusti positiivinen vaikutus sairauden myötään tuomiin tunteisiin ja ajatuksiin. Vertaistuki täydentää julkisia palveluita tietolähteenä sekä tukea ja turvaa tuovana toimintana. Liitteenä on raportti korvaamaton kolmas sektori -tapahtumista. Korvaamaton kolmas sektori tapahtuma järjestettiin kaksi kertaa. Tilaisuudet järjestettiin Pois syrjästä-, Yhteisvoimin kotona- sekä Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille -hankkeiden toimesta. Mukana tilaisuuksien järjestämisessä oli kummallakin kerralla Satakunnan sairaanhoitopiirin asiakaspalvelupäällikkö. Ensimmäinen korvaamaton kolmas sektori -tapahtuma järjestettiin Satakunnan keskussairaalan auditoriossa kahden samansisältöisen aamu- ja iltapäivän ajan. Se järjestettiin alueellisena koulutuksena nimellä Mitä hyötyä potilasjärjestöistä on sinulle ja potilaillesi - Korvaamaton kolmas sektori julkisen terveydenhuollon kumppanina. Koulutuksen ohella auditorion aulatiloissa oli järjestötori, jossa yhdistykset olivat messualueella järjestäytyneet esittelemään toimintaansa. Osallistujia odotettiin tapahtumaan enemmän ja etenkin järjestötori sai odotettua vähemmän yhdistysten toiminnasta kiinnostuneita kiertelijöitä. Näiden seikkojen vuoksi uusinta tapahtumalle järjestettiin eri tavalla. Toinen Korvaamaton kolmas sektori -tapahtuma järjestettiin keuhko-osaston ryhmäja aulatiloissa sekä iltapäivien aikana klo. 14:00 15:30. Tilaisuuksissa oli mukana 5-7 yhdistystä ja esiintyjinä yhdistysten lisäksi kokemusasiantuntijoita. Koska tapahtuma järjestettiin kohdennetusti kahdelle osastolle ja osastonhoitajien kanssa, voitiin tapahtuma suunnitella hoitotyöntekijöiden työvuorotaulukoihin ja kohdentaa juuri näiden yksiköiden haluamille yhdistyksille.

22 Osaamisen lisääminen ja verkostomaisen yhteistyön kehittäminen Mentorointi SATSHP:n kehittämisosiossa jatkettiin edellisessä Kaste -hankkeessa (Toimintakykyisenä ikääntyminen -juurruttamisvaihe) aloitettua mentoroinnin laajentamista uusille erikoisaloille ja uusiin käyttötarkoituksiin. Edellisessä Kaste -hankkeessa kokeiltiin mentoroinnin soveltuvuutta kotihoidon henkilöstön tukemiseen haasteellisissa asiakastilanteissa, ja sen tuloksena mentorointi vanhuspsykiatriassa tuotteistettiin ostettavaksi palveluksi, jota tarjotaan sekä vanhusten asumisyksiköihin että avohoitoon. Mentorointi (Kuva 8 / Liite 11) on dialogiin perustuva vuorovaikutuksellinen kehitysja oppimisprosessi, jossa mentorin tarjoaman ohjauksen ja tuen avulla etsitään ratkaisuja ongelmatilanteisiin ja saadaan esille työyhteisön hiljaista tietoa. Sen avulla lisätään henkilöstön työhyvinvointia ja työmotivaatiota, ja tuetaan ammatillista kasvua. Lähtökohtana mentoroinnin tarpeelle voi olla uuden työntekijän perehdytys, työyhteisön kriisitilanne, huolta herättävät organisaatiomuutokset tai haasteellinen asiakastilanne. Kehittämisosio järjesti kaksi mentorkoulutusta, joihin osallistui yhteensä 15 opiskelijaa sekä perusterveydenhuollosta että erikoissairaanhoidosta. Kehittämisosion projektisuunnittelijat suunnittelivat nämä koulutuskokonaisuudet ja toimivat kouluttajina niissä. Koulutuskokonaisuus mallinnettiin (Liite 10). Koulutuksen käyneistä koottiin maakunnallinen mentorverkosto, jonka on tarkoitus kokoontua vähintään vuosittain. Kehittämisosio myös testasi mentoroinnin soveltuvuutta työyhteisön kriisitilanteessa sekä kuntaliitoksen myötä yhdistyvien kotihoito-organisaatioiden muutostilanteessa. Projektisuunnittelijat veivät läpi kaksi mentorointiprosessia vuoden 2015 lopussa ja 2016 alussa. Molempiin näihin uusiin käyttösovellutuksiin mentorointi sopi saadun palautteen perusteella hyvin. Mentorointiprosessi mallinnettiin ja vietiin myös Innokylään.

23 23 Kuva 8. Mentoroinnin prosessi Havainnoiva toimintamalli ryhmäkodissa Kuntouttavan työotteen ja gerontologisen osaamisen lisääminen olivat havainnoivan toimintamallin (Liite 12) tavoitteita. Idea tämän toimintamallin luomiseen saatiin erään kuntakäynnin yhteydessä, kun keskustelussa nousi esiin toive, että muistisairaiden vanhusten ryhmäkotiin tultaisiin paikan päälle seuraamaan hoitotyön arkea ja haasteellisia hoitotilanteita. Kaksi kehittämisosion projektisuunnittelijaa havainnoi näitä kahden aamuvuoron ajan, ja järjesti sitten henkilökunnalle palauteiltapäivän. Toimintamallilla pyrittiin tukemaan vanhuksia hoitavaa henkilöstöä ja hoitotyön arkea potilaiden kohtaamisessa ja haasteellisissa hoitotilanteissa. Kuntouttavan työotteen ja gerontologisen osaamisen lisääminen -toimenpiteisiin tämä havainnoiva toimintamalli kohdentui hyvin. Pysyvämmät tulokset jäivät kuitenkin seurantakyselyn mukaan vähäisiksi, eikä tätä toimintamallia kokeiltu hankeaikana enää uudelleen Verkostot Yhteisvoimin kotona -hankkeen sairaanhoitopiirin kehittämisosiossa on tehty erittäin paljon verkostotyötä yli organisaatiorajojen. Kotihoidon verkostotoiminnan aloittamista varten koottiin haastatteluiden yhteydessä kotihoidon yhdyshenkilöiden yhteystiedot, ja jatkossa heidät kutsuttiin palavereihin tavoitteena suunnitella ja käynnistää maakunnallinen kotihoidon verkostotoiminta. Verkostotoiminnan tavoitteena on ollut kotihoidon osaamisen vahvistaminen, hyvien

24 24 käytäntöjen ja kokemusten jakaminen, kotihoidon näkyvyyden lisääminen, verkostoitumisen mahdollistaminen sekä ammatti-identiteetin tukeminen. Kotihoidon verkoston suunnitelmana on Kotihoidon päivät -tapahtumien järjestäminen säännöllisesti myös hankkeen päätyttyä vaihtuvalla järjestelyvastuulla (Liite 13). Satakunnan kotihoidon työntekijöitä on kutsuttu tapaamisiin suunnittelemaan kotihoidon päiviä. Tavoitteena on ollut verkostoituminen ja hyvien käytäntöjen jakaminen, osaamisen lisääminen sekä työhyvinvoinnin tukeminen. Kehittämisosio on toteuttanut yhteistyössä oppilaitoksen sekä kotihoidon verkoston kanssa hankeaikana kahdet kotihoidon päivät vuosina 2015 ja 2016, joiden sisältötoiveita ja ehdotuksia on kartoitettu suoraan henkilöstöltä. Käytännön järjestelyihin ja näyttelyosioon saatiin yhteistyökumppaneita vapaaehtoisjärjestöistä, yhdistyksistä ja muista kolmannen sektorin toimijoista. Huittisten kaupunki on lupautunut ottamaan seuraavan tapahtuman järjestämisvastuun keväällä Kehittämisosio on koonnut yhteen myös Satakunnan kuntien kotiutushoitajat verkostoksi, joka tapaa säännöllisesti (Liite 14). Satakunnassa toimivat kotiutushoitajat ovat järjestäneet tapaamisia eri paikkakunnilla. He ovat myös tavanneet kehittämisosion toimesta erikoissairaanhoidon sosiaalityöntekijöitä ja osastonhoitajia. Näiden yhteistapaamisten tavoitteena oli tehdä kotiutushoitajien ja -tiimien verkostoa tunnetuksi, jotta sitä osattaisiin hyödyntää entistä paremmin kotiutusten yhteydessä. Hankkeen toimesta toteutettiin keväällä 2015 yhteistyöosaamisen ja verkostomaisen työotteen koulutus, jonka koulutusryhmässä oli sekä kotiutushoitajia että erikoissairaanhoidon kotiutuksen parissa työskenteleviä. Koulutuksen tavoitteena oli tukea yhteistyötä, vahvistaa verkostoitumista ja lisätä yhteistyöosaamista. Ensimmäisen verkostopalaverin on itsenäisesti järjestänyt Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä Kehittämisosio on levittänyt tiedottamisen ja koulutusten avulla mentorointityöskentelymallia sekä perusterveydenhuoltoon että erikoissairaanhoitoon, ja koonnut Satakunnan mentorverkoston koulutuksen käyneistä ja mentorointia työskentelyvälineenään käyttävistä henkilöistä. Projektisuunnittelijat jatkavat mentoreina toimimista palatessaan entisiin työyksiköihinsä sairaanhoitopiirin palveluksessa ja toimivat aktiivisesti mentorverkostossa. He voivat myös toimia tarvittaessa mentorverkoston vetovastuussa. Mentorit tarvitsevat vertaistukea aloittaessaan omaa mentortoimintaansa, siksi kehittämisosio on koonnut mentorverkoston ja aloittaa sen säännölliset tapaamiset, joiden on tarkoitus jatkua hankkeen jälkeen. Mentorointia perehdytyksen apuvälineenä ollaan kehittämässä SATSHP:ssa, ja siitä on valmistumassa opinnäytetyö vuonna Yleisesti verkostotapaamisten tarkoituksena oli lisätä tietoa toisten toimintatavoista ja erilaisista kotiutuskäytännöistä. Hankkeen alkupuolella tehtiin kotihoidon työntekijöiden ja kotiutushoitajien työnkuvista, vastuualueista ja kehittämisen aiheista haastatteluraportit. Yhteystietoja on koottu ja heidän kanssaan on järjestetty säännöllisesti verkostotapaamisia. Kotiutushoitajien, kotihoidon työntekijöiden sekä mentoreiden verkostot ovat esimerkkejä samaa työtä tekevien ammattilaisten säännöllisistä, eri kuntien välisistä tapaamisista, joiden merkitys tulevaisuudessa korostuu entisestään. Tätä asiantuntijajoukkoa voidaan hyödyntää myös kuntien kotiutuspolkujen kuvaamisissa.

25 25 Kuva 9. Vanhuspsykiatrian ja Euran työryhmät pohtimassa yhteisiä potilastapauksia Kuntouttava työote Kuntouttavan työotteen projektin (Liite 15) tavoitteena oli vahvistaa kuntouttavan työotteen toteutumista näyttöön perustuvan toiminnan kehittämismallia tutkittua tietoa hyödyntäen. Projekti toteutettiin yhteistyössä Yhteisvoimin kotona -hankkeen, Kuntouttava työote osaston arjessa -hankkeen (Satakunnan sairaanhoitopiirin sisäinen kehittämistoiminta) ja Vaikuttavat tavat -hankkeen (Satakunnan ammattikorkeakoulu ja Arcada ammattikorkeakoulu) kesken. Projektissa kerättiin näyttöön perustuvaa tietoa kuntouttavasta työotteesta ja potilaan osallisuudesta omassa hoidossaan erikoissairaanhoidossa. Saatua tietoa sovellettiin henkilökunnalle suunnattujen teemahaastattelurunkojen tekemisessä. Tutkimustiedon hakemisen jälkeen siirryttiin nykykäytäntöjen selvitykseen projektiin rajatuissa yksiköissä. Siinä arvioitiin rakenteita (käytössä olevat resurssit) ja prosessia (sen hetkinen hoitotyön toiminta). Selvitys toteutettiin haastattelemalla osastonhoitajia ja henkilökunnasta muodostettuja moniammatillisia ryhmiä sekä tekemällä osastojen tilojen kartoitus. Selvityksen perusteella potilaan oma rooli ja osallisuus korostuvat kuntouttavassa työotteessa, kun potilas toimii aktiivisesti omien voimavarojensa mukaan. Kehittämisehdotuksina nousi esiin tarve henkilökunnan tukemiseen, lisäkoulutukseen ja omatoimiseen opiskeluun sekä uusien erilaisten toimintakäytäntöjen kehittäminen. Kuntouttavan työotteen puitteissa järjestettiin kaksi alueellista koulutusta sekä kuusi keskustelevaa nonstop -infoa hankkeen aikana. Haastatteluiden ja tilakartoitusten tuloksia hyödynnettiin workshop työryhmien työskentelyssä, kun tarkennettiin kunkin pilottiyksikön kehittämistarpeita. Workshop työryhmät koostuivat hoito- ja kuntoutushenkilökunnasta, joita säännöllisissä tapaamisissa täydennettiin tarpeen mukaan muiden ammattiryhmien jäsenillä. Yhteisiksi teemoiksi osastojen tavoitteissa nousivat potilaan omatoimisuuden ja liikkumisen aktivointi sekä kuntouttavan työotteen saaminen henkilökunnan yhteiseksi toimintatavaksi. Keinot tavoitteiden saavuttamiseksi vaihtelivat muun muassa hoidettavien potilasryhmien ja osaston tilojen mukaan. Erilaisten toimenpiteiden kokeiluista kerättiin palautetta sekä henkilökunnalta että potilailta. Kuntouttava työote pyrittiin saamaan systemaattiseksi toimintatavaksi käymällä tiivistä keskustelua aiheesta koko projektin ajan eri foorumeissa. Kuntouttavan työot-

26 26 teen ajattelutapaa pyrittiin vahvistamaan esimiestyön kautta. Lisäksi henkilökuntaa kannustettiin osallistumaan koulutuksiin ja infoihin sekä workshop työryhmiin. Kuntouttava työote käsitteenä koettiin haasteelliseksi johtuen esimerkiksi potilaiden lyhyistä hoitojaksoista ja lisäksi käsite johti helposti ajattelemaan itse kuntoutustoimintaa. Tästä syystä projektin loppuvaiheessa korostettiin potilaan toimintakykyä edistävää hoitotyötä, joka myös valittiin käsitteeksi osastojen yhteiseen huoneentauluun (Kuva 10 / Liite 16). Se ohjaa niin potilaita kuin henkilökuntaakin kuntouttavan hoitotyön yhteiseen ideologiaan. Huoneentaulu esiteltiin hankeen vetämissä yli organisaatiorajojen toimivissa työryhmissä, joissa se herätti kiinnostusta pilottiyksiköiden ulkopuolella erikoissairaanhoidossa sekä perusterveydenhuollossa. Kuva 10. Toimintakykyä edistävän työotteen huoneentaulu 5 TULOKSET JA NIIDEN ARVIOINTI 5.1 Tulokset Hankkeen eri tavoitteet kietoutuivat yhteen ja ne toteutuivatkin osittain limittäin. Kotiutus- ja kuntoutusprosessin kehittäminen liittyy väljästi kaikkien tavoitteiden saavuttamiseen. Kotiutuskäytäntöjä ja kotiutuksen suunnitelman kirjaamista yhtenäistämällä saadaan hoitoketju saumattomaksi (tiedonsiirron tehostaminen, sujuva ja suunniteltu kotiutus, kuntien tarjoamien erilaisten tukipalveluiden hyödyntäminen). Tavoitel-

27 27 tavaa on, että potilaat ja asiakkaat hoidetaan oikeassa paikassa oikeaan aikaan, jolloin estetään laitoskierteiden syntyminen ja siirtoviivemaksut. Ikääntyneiden asiakkaiden hoidossa esiintyy potilasturvallisuutta vaarantavia katkoksia potilastiedon kulussa, epäselvää vastuunjakoa, hoidon suunnittelemattomuutta ja koordinoimattomuutta. Hankkeessa on näihin epäkohtiin pyritty vaikuttamaan. Vielä on kuitenkin kehitettävää nimenomaan eri organisaatioiden välisessä yhteistyössä ja palveluketjujen toimivuudessa. Kotiutuksen valmistelun merkitystä on pyritty korostamaan monella toimenpiteellä hankeaikana. Yhteisvoimin kotona -seikkailupeli (kuva 11 / Liite 17) tehtiin kuvaamaan potilaan polkua sairaalasta kotiin tai jatkohoitopaikkaan. Kuvaus tehtiin ennen sähköisen kotiutuslistan tekoa, joten siinä välitön yhteydenotto ja kotiutuksen tarkistuslista ovat erillisinä toimenpiteinä. Kotiutuksen työkalupakki -pelikorteissa edetään aikajärjestyksessä: 1. Potilaan tullessa sairaalaan hänelle tehdään riskikotiutujan kartoitus 2. Soitetaan aiempaan hoitopaikkaan tai omaiselle (välitön yhteydenotto) sekä selvitetään lähtötilanne. Aloitetaan kotiutuksen suunnittelu heti 3. Sairaalassa potilasta tuetaan tekemään itse kaikki se, mihin hän pystyy 4. Kotiutuslistaa täytetään yhdessä potilaan ja/tai omaisen kanssa onnistuneen kotiutuksen tueksi 5. Tehdään yhteistyötä perustason kanssa soittamalla kotiutushoitajalle/tiimille ja hyödynnetään heidän tuntemustaan paikallisesta palvelujärjestelmästä. Kotiutuksen työkalupakki toteutettiin kuvalliseen muotoon yhdessä SAMK:n yritysviestinnän opiskelija Tiina Miettisen kanssa. Keskeinen tuotos on sähköiseen muotoon saatu erikoissairaanhoidossa käytettävä moniammatillinen kotiutuslista. Kotiutuksen mallipohja sisältää välittömän yhteydenoton potilaan aiempaan hoitopaikkaan tai omaiselle. Yhteydenotossa selvitetään potilaan lähtötilanne ja aletaan heti valmistella kotiutumista. Kirjaaminen moniammatillisen kotiutuslistan mukaisesti parantaa ja vahvistaa terveydenhuollon ammattilaisten gerontologista osaamista ja lisää asiakkaan osallisuutta. Kotiutuslistan käyttö voi yhtenäistää kotiutuskäytäntöä erikoissairaanhoidossa, ja sitä voidaan hyödyntää myös jatkohoitopaikassa. Kotiutuslista jää hankkeen jälkeen käyttöön, ja jatkokehitysehdotukset on toimitettu erikoissairaanhoidon hoitotyön kirjaamisen työryhmään. Riskikotiutujien kartoituslomakkeen tarkoitus oli seuloa riskikotiutujat ja tunnistaa varhain potilas, jonka kotiutus todennäköisesti on akuutin sairaanhoidon jälkeen hankalaa. Toimintamallina ehdotettiin yhteydenottoa kotiutushoitajaan jos huoli herää. Hyödyt koettiin vähäisiksi erikoissairaanhoidossa, mutta kunnan perusterveydenhuollossa lomake on käytössä.

28 28 Kuva 11. Yhteisvoimin kotona -seikkailupeli Kuntouttavan työotteen projektin tuloksena keskustelu toimintakykyä edistävästä työotteesta on lisääntynyt pilottiyksiköissä. Potilaita on motivoitu ja kannustettu omatoimisuuteen aiempaa enemmän ja potilaiden aktivoiminen on lisääntynyt. Ajattelutavoissa koettiin tapahtuneen jonkin verran muutoksia kuntouttavamman toiminnan suuntaan, mutta henkilökunnan ja potilaiden asenteissa nähtiin kuitenkin vielä parannettavaa. Potilaan toimintakyvyn ylläpitämiseksi sairaalan osastoilla syntyi huoneentaulu (Kuva 5), jossa yhteiset pelisäännöt ovat kirjattuna. Toimintakykyä edistävä työote tarkoittaa sitä, että potilasta kehotetaan tekemään itse kaikkea, mihin hän pystyy. Henkilökunta toimii ohjaajana ja kannustajana. Tarkoituksena on saada potilaan toimintakyky säilymään mahdollisimman hyvänä sairaalahoidon aikana. Hankkeessa kokeillut toimenpiteet koettiin pilottiyksiköissä hyvinä ja kaikki osallistuneet kokivat paneutuneensa asiaan. Huoneentaulun koettiin helpottavan yhteisten pelisääntöjen noudattamista, mutta jokaisen tulee vastata niiden noudattamisesta. Jatkossa tulee ylläpitää ja laajentaa keskustelua kuntouttavan hoitotyön tarkoituksesta, tavoitteista ja toimintakäytännöistä sekä jakaa tietoa ja käytännön kokemuksia projektin ulkopuolella olleille osastoille. Verkostomainen työskentely ammattilaisten kesken on lisääntynyt ja jäänyt myös organisoiduksi toiminnaksi, mikä jatkuu hankeajan jälkeen. Verkostot ovat kokoontuneet säännöllisesti. Kotihoidon verkosto ja kotiutushoitajien verkosto ovat esimerkkejä samaa työtä tekevien ammattilaisten säännöllisistä tapaamisista ja eri kuntien välisestä yhteistyöstä. Verkostoitumista on tapahtunut yli organisaatiorajojen erilaisissa työryhmissä ja oman organisaation sisällä järjestetyissä uusien kokoonpanojen palavereissa. Työryhmissä käsiteltiin iäkkään potilaan kotiutusesimerkkejä, ja niissä on rakennettu ratkaisumalleja sujumattomiin käytäntöihin. Monialainen yhteistoiminta yli sektorirajojen on saanut kiitosta - kuten eräs palautekyselyyn vastannut totesi: erittäin hyvää pohjatyötä tulevaa sotea ajatellen. Mentorointitoimintaa laajennettiin suunnitellusti ja 15 uutta mentoria koulutettiin hankeaikana. Merkille pantavaa on, että nyt mentoreita on myös perusterveydenhuollossa, ja uusilla erikoisaloilla erikoissairaanhoidossa. Jatkossa he omassa työssään soveltavat ja levittävät mentoroivaa työotetta eteenpäin. Koulutuksen käyneiden

29 29 mentorien yhteystiedot on koottu ja verkoston on tarkoitus kokoontua jatkossa vähintään vuosittain. Kuntoutussuunnitelma -käsite muutettiin ikääntyneiden kotiutusta paremmin kuvaavaksi suunnitelmaksi hankematkan aikana. Käytännössä arjessa pärjäämisen suunnitelmaa tehdään, kun kotiutuslistan kirjaamiseen otetaan mukaan potilas ja hänen omaisensa. Arjessa pärjäämisen suunnitelma tehtiin mallintamalla iäkkään potilaan hoitopolku. Hoitopolkukuvaukset toteutettiin prosessikaaviona SATSHP:n kolmen pilottiosaston kanssa. Näiden kolmen prosessikaavion pohjalta tehtiin yksi yhteinen iäkkään potilaan hoitopolkukuvaus. Sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon henkilöstön gerontologista osaamista on vahvistettu useilla kehittämisosion järjestämillä koulutuksilla, joiden aiheet ja luennoitsijat pyrittiin valitsemaan mahdollisimman kiinnostavasti ja ajankohtaisesti. Kerättyjen koulutuspalautteiden perusteella tässä myös onnistuttiin. Tästä on esimerkkinä kotiutusfoorumit (Liite 18), jotka ovat tarjonneet maakunnallisen kohtaamispaikan kotiutuksen aiheista keskusteluun ja kehittämiseen. Lean -osiossa tuloksina on kuntouttava aika kuntoutusosastolla lisääntynyt. Tähän ei ole tarvittu erityisiä toimia varmistamaan juurruttamista, koska osiota on toteutettu kiinteänä osana normaalia toimintaa ja kehittämistä jatketaan jatkuvan parantamisen ajatuksella osion päättymisen jälkeenkin. Etsivän kehitysvammatyön tuloksina saatiin hyvä kartoitusraportti ja työskentelymalli, jota pilotoitiin muutamissa kunnissa sekä yhdessä itsenäisesti. Juurtuminen ei tapahtunut hankkeen aikana hyvistä tuloksista huolimatta. Työskentelymalli olisi saatava yhteiseksi malliksi Satakuntaan tuomaan yhtenäisyyttä toimintaan. Lisäksi tulisi rakentaa yhteinen lomakepankki kaikille Satakunnan kunnille. 5.2 Arviointi Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosion tuloksien arviointia on tehty: Yhteisvoimin kotona -hankkeessa toteutettiin hankkeen ensimmäisen toimintavuoden loppupuolella arviointi tuettuna itsearviointina. Maaliskuussa 2015 toteutettiin ensimmäinen vertaisarviointi ja toinen tammikuussa Pikassoksen kaksi työntekijää oli mukana arviointikeskusteluissa ja he tekivät ulkopuolisina havainnoitsijoina huomioita. Vertaisarviointi on tässä tapauksessa tuettua itsearviointia, jonka päätehtävänä oli auttaa kehittämisosioita tarkistamaan omia prosessejaan ja etenemään kohti tavoitteitaan. SATSHP:n kehittämisosion vertaisarviointiparina oli perusturvakuntayhtymä Akseli. Hanketyöntekijät tekivät koko ajan itsearviointia, lisäksi hankkeessa toteutettiin myös ulkoinen arviointi.

30 30 Kuva 12. Vertaisarviointi Akselin kehittämisosion ja Pikassoksen kanssa Alkutilanteen kartoitus tehtiin pilottiosastoille kyselyllä mahdollisen kuntoutussuunnitelman tekemisestä ja kotiutuksen yhteydessä tarkistuslistan käytöstä ja sisällöstä. Webropol -kyselyn vastausten mukaan potilaan kotiutuksen ja kuntoutuksen suunnitelma laaditaan usein vasta perusterveydenhuollossa terveyskeskuksessa, eikä potilasturvallisuuden kannalta tärkeitä kotiutuksen tarkistuslistoja ole ollut säännönmukaisessa käytössä. Prosessikuvaukset ovat osana kuntoutusprosessin tehostamista, jossa mukana ovat välitön yhteydenotto ja moniammatillisen kotiutuslistan käyttö iäkkään potilaan kotiutuksen tukena. Keskeisin tulos on kotiutuksessa käytettävä ohje, joka yhdenmukaistaa kirjaamista ja kotiutuskäytäntöä. Kotiutuslistan otsikoiden alle kirjaaminen aloitetaan erikoissairaanhoidossa ja se tehdään potilaan hoitojakson ajan jatkuen myös perustasolla. Kotiutuslista on nyt sähköisenä Efficassa. Tiedonsiirto tehostuu ja tieto tallentuu lopulta sähköisenä omakantaan potilaan katsottavaksi. Kotiutuslistan käyttöä jatketaan SATSHP:n pilottiosastoilla toistaiseksi. Sähköisen moniammatillisen kotiutuslistan kokeiluaikana on käyttäjien kanssa käyty kolme palautekeskustelua, joissa on arvioitu sähköisen kotiutuslistan käyttöönottoa pilottiosastoilla. Kokeilu otettiin käyttöön nopealla aikataululla. Yleinen vastaanotto sähköisen kirjaamisen kotiutuslistalle oli myönteinen. Arviointikeskusteluissa nostettiin esiin joitain teknisiä kehittämisehdotuksia. Mallipohjassa olevien otsikkojen sisältöihin ja niiden soveltuvuuteen kaikenikäisille potilaille oltiin yksimielisen tyytyväisiä. Kotiutuslistan käyttöä jatketaan sairaanhoitopiirin pilottiosastoilla. Kotiutuslistan käytön vaikutuksia tiedonsiirron paranemisen osalta kuntiin ei ehditty tässä aikataulussa arvioida. Moniammatillinen kirjaamisen käytäntö myös jäi todentamatta lyhyen kokeilun aikana saadun aineiston perusteella. Alun kokemukset kotiutuslistan sähköisen mallipohjan hyödyntämisestä kotiutuksissa olivat rohkaisevia. Vaikutuksia kotiutuslistan merkityksestä kotiutusprosessin tehostajana voidaan arvioida vasta myöhemmin. Muutoksen näkyminen arjessa ottaa oman aikansa. Tavoiteltavana vaikutuksena oli ennakoiva ja oikea-aikainen yhteistyömalli ikääntyneiden palvelutarpeen arviointiin. Lisäksi tavoiteltavana vaikutuksena oli arjessa pärjäämi-

31 31 sen suunnitelmassa paitsi asiakkaan osallisuuden korostaminen myös yhtenäisen kuntoutusketjun kehittäminen. Kotiutusprosessin alkutilanteen kartoitus on tehty sekä pilottikunnissa että erikoissairaanhoidon pilottiyksiköissä, selvittäen miten nopeasti ollaan yhteydessä peruskuntaan, kuinka nopeasti yhteydenotto tehdään, kuka sen hoitaa ja millä menetelmillä alkaen kotiutusten tukena kokeiltiin paperimallista tarkistuslistan käyttöä sekä välitöntä yhteydenottoa pilottiosastoilla. 12 Edistääkö tämänkaltainen työskentely mielestäsi yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä? Kyllä täysin Kyllä melko paljon Jonkin verran Ei lainkaan Kevät 2015 Syksy 2015 Kevät2016 Kuva 13. Yhteenvetoa työryhmien palautteista Palautteen perusteella työryhmätyöskentely koettiin tärkeäksi ja toivottiin kotiutusten paranevan. Esille nostettiin myös se, että on hienoa olla itse vaikuttamassa. Työryhmien tapaamiset koettiin sopivan pituisiksi ja hyvin valmistelluiksi. Eri näkökulmien kuuleminen oli ollut mielenkiintoista, koska eri paikkakunnalla asioita tehdään eri tavalla. Hyvänä koettiin se, että erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto olivat saman pöydän ääressä keskustelemassa. Ryhmätyöskentely koettiin hyväksi työmuodoksi. Erityisesti potilastapausten kautta työskentely toi lisää näkökulmaa yhteistyöhön. Moniammatillisuus myös toteutui ja avautui työskentelyssä. Työskentelymalli oli ollut hyvä ja ryhmissä oli ollut avointa keskustelua. Verkostoituminen oli tärkeää ja monen mielestä on helpompi ottaa yhteyttä, kun ollaan tutumpia.

32 32 Edistääkö tämänkaltainen työskentely mielestäsi moniammatillista yhteistyötä? Kyllä täysin Kyllä melko paljon Jonkin verran Ei lainkaan Kevät 2015 Syksy 2015 Kevät2016 Kuva 14. Yhteenvetoa työryhmien palautteista Yhteistyöosaamisen kehittämisen kannalta tärkeitä tuloksia ovat säännölliset verkostotapaamiset yli organisaatiorajojen, kuten kotiutushoitajien, kotihoidon ja mentorverkostot, maakunnalliset kotihoidon päivä -tapahtumat sekä keskustelun mahdollistaminen maakunnallisesti kotiutusprosessin kehittämiseen liittyvistä aiheista, tuotoksena kotiutusfoorumit. Kuva 15. Työryhmien yhteistapaaminen Hankkeen alussa kartoitettiin nykyiset kotiuttamisen käytännöt haastattelemalla perusterveydenhuollossa työskentelevät kotiutushoitajat, erikoissairaanhoidossa kotiutuksen kanssa työskentelevät ja kotihoidon työntekijät. Näistä haastatteluista koottiin raportit. Hankkeen alussa kartoitettiin myös kotihoidon ja kotiutushoitajien osaamisen lähtötilannetta ja koulutustoiveita. Niiden pohjalta oli tarkoitus valita kehittämiskohteet sekä kehittää toimintakäytäntöjä ja vahvistaa henkilöstön osaamista.

33 33 Yhteistyötapaamisten toteutumista arvioitiin Webropol -kyselyillä sekä saaduilla palautteilla yhteisistä tapaamisista. Lisäksi arvioinnin tukena ovat olleet kotiutusfoorumien järjestämisestä saadut kokemukset ja palautteet. Vastaajien mukaan yhteistyötapaamiset mahdollistavat verkostoitumisen, erilaisten kokemusten jakamisen sekä yhteistyön kehittämisen. Erityisesti vastauksissa korostettiin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon vuoropuhelun merkitystä. Loppukartoituksena Webropol -lomakkeeseen lisättiin kysymys, jolla kartoitettiin mahdollisia projektin aikana tapahtuneita muutoksia. Palautteen mukaan potilaiden taustatietojen selvittämisestä ja kotiuttamiseen liittyvistä toiminnoista on tullut yhdenmukaisempaa ja systemaattisempaa. Yhteisten foorumien, mm. kotihoidon päivä -tapahtuman koettiin osaltaan lisäävän alueellista yhteistyötä. Yhteistyötapaamisissa esiin nousseiden toiveiden pohjalta kehittämisosio järjesti alueellisia kotiutusfoorumeja, joissa esiteltiin sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon hyviä toimintamalleja ja käytiin dialogia yhteistyöstä sekä kehittämistarpeista. Foorumeista saatu palaute oli myönteistä, ja niiden toivottiin jatkuvan. Jatko jäi kuitenkin avoi- meksi- Kuntouttavan työotteen kehittämiseksi toteutettiin erikoissairaanhoidossa yhtenäisten käytäntöjen kehittämisen malli, jonka alkukartoituksena haastateltiin osastonhoitajat ja henkilökunta ryhmissä. Lisäksi tehtiin tilakartoitukset. Arvioinnin tukena ovat olleet myös henkilökunnan koulutuksista ja ryhmätyöskentelyistä antamat palautteet sekä potilashaastatteluista saadut kokemukset. Loppukartoituksena pilottiosastojen osastonhoitajat ja henkilökunta haastateltiin kahdessa pienryhmässä. Kuntouttavan työotteen kehittäminen tulee jatkumaan hankkeen jälkeen sisäisenä toimintana sairaanhoitopiirissä. Kuntouttavaa työotetta on jo ennen hanketta toteutettu osastoilla jonkin verran, mutta hankkeen myötä asiasta on puhuttu enemmän. Potilaita on myös motivoitu, kannustettu ja rohkaistu omatoimisuuteen tavallista enemmän ja potilaan aktivoiminen on lisääntynyt. Ajattelutavoissa koettiin tapahtuneen jonkin verran muutoksia kuntouttavamman toiminnan suuntaan, mutta henkilökunnan ja potilaiden asenteissa nähtiin kuitenkin vielä parannettavaa. Hankkeen kokeilut näkyivät osastoilla niiden omien teemojen mukaisesti ja kaikkien koettiin paneutuvan asiaan. Kokeiltavat toimenpiteet koettiin hyviksi. Hyvällä tiedottamisella koettiin olevan tärkeä merkitys, jotta koko henkilökunta tiesi yhteisistä toimintatavoista ja tavoitteista. Huoneentaulut näkyivät osastoilla ja se helpotti osaltaan yhteisten pelisääntöjen noudattamista, jota pidettiin erityisen tärkeänä kuntouttavan työotteen toteutumiselle. Jokaisen tuleekin tiedostaa oma roolinsa kuntouttavassa työotteessa ja ottaa vastuu yhteisten pelisääntöjen noudattamisesta omalta osaltaan. Myös asiakkaat kokivat huoneentaulun hyvänä. Alla joitakin asiakkaiden kommentteja: - Kiva, että tietää, mitä saa tehdä, kun on elänyt senkin ajan, et on suututtu, kun ite on jotain tehnyt. Tää kulttuuri muuttuu. - Hyvä ajatus varsinkin, kun on pidempään sairaalassa. Sitä unohtaa, miten toimitaan, jos ei tee mitään. - Asiallisia ajatuksia. Tärkeää, et tulee toimintaa ja liikettä, ettei mee vaa makaamiseks. Tärkeänä kehittämisosion tuloksena mainittakoon myös työntekijöiden ja ikäihmisten tietoisuuden lisääminen yhdistysten ja järjestöjen toiminnasta (Korvaamaton kolmas sektori-, Yhdessä ei yksin- ja Omaishoitoviikon tietoiskut -tapahtumat). Webropol - palautteen mukaan muutosta positiivisempaan suuntaan on jo hanketoiminnan aikana selvästi nähtävissä, sillä kolmannen sektorin työtä arvostetaan virallisia palveluita täydentävänä toimintana. Vastausten mukaan yksittäisten kuntien työntekijöi-

34 34 den kohdalla kolmannen sektorin toiminta ei kuitenkaan vielä ole tarpeeksi tuttua ja hyväksyttävää. Yhteistyötä kehittämään ehdotettiin asiakaslähtöistä kehittämistä esimerkiksi omaishoidossa aina säännönmukaisena perus-, erikois- ja järjestösektorin yhteistyönä. 6 VIESTINTÄ JA KOULUTUKSET 6.1 Koulutus Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosiossa on järjestetty useita koulutuspäiviä, seminaareja ja tapahtumia. Koulutusten tarkoituksena on ollut lisätä potilaiden hoitoon, kuntoutukseen ja kotiutukseen liittyvää tietoa, kehittää rajapintojen solmukohtia ja vähentää palvelujärjestelmän päällekkäisyyksiä. Koulutuksilla on myös pyritty tukemaan työryhmien työskentelyä tarjoamalla uusinta tietoa kehittämisen alla olevista aiheista. Koulutukset ovat tukeneet kehittämisosion kolmea tavoitetta: Saumaton asiakaslähtöinen kuntoutusketju - Aluetietokannan hyödyntäminen ikääntyneiden potilaiden hoidossa. Koulutus otsikolla Kato sieltä koneelta järjestettiin kahtena päivänä samansisältöisesti 8.3. ja Osallistujia näissä oli 9 ja 62 - Mahdottomasta mahdollisuuksiin keskustelun avaus moniammatillisen palapelin kokoamisesta iäkkäiden potilaiden hoidossa. Koulutus järjestettiin Osallistujia oli 25 - Satakunnan alueellinen kotiutusfoorumi (tilaisuudet 1,2 ja 3). Koulutustilaisuus järjestettiin kolme kertaa: / / Osallistujia oli 1. foorumissa 109, 2. foorumissa 55 ja 3. foorumissa 49 henkilöä. Viimeinen foorumi osui harmillisesti päällekkäin toisen laajan koulutuksen kanssa, mikä selittänee pienemmän osallistujamäärän - Satakunnan kotihoidon päivät toteutettiin kaksi kertaa. Tapahtuma järjestettiin ja Ensimmäiseen tapahtumaan osallistui 79 henkilöä ja toiseen Voimavaralähtöisen ja kuntouttavan osaamisen lisääminen - Toimintakykyä edistävä työote arjen potilastyössä. Koulutus järjestettiin Osallistujia oli Kuntouttava työote -workshopit syksy kevät Kuntouttava työote - nonstop -tilaisuudet 3.3. ja Osallistujia oli 9 ja 12.

35 35 - Mentoroinnin mahdollisuudet muutoksessa. Neljän iltapäivän koulutuskokonaisuuksia järjestettiin kaksi kertaa, sosiaalipalveluille räätälöity koulutus (5 osallistujaa) ja sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon henkilöstölle (11 osallistujaa). Kumpaakin koulutussarjaa edeltäen järjestettiin kohdatus mentorointiin koulutus otsikolla Mentorointi työvälineeksi mitä, miksi miten. Jälkimmäiseen näistä SATKS:n auditoriossa osallistui paikan päällä 12 henkilöä, ja etäyhteyksien välityksellä Kankaanpäässä, Raumalla ja Harjavallassa 9 henkilöä. Osallistujien joukossa oli mm. kuntoutus-, palvelu- ja kotipalveluohjaajia, sairaanhoitajia, osastonhoitaja ja johtava ylilääkäri - Vanhenemisen ABC - askeleita kohti parempaa kotona pärjäämistä. Koulutus järjestettiin Osallistujia oli Sujuuko asiakkaasi arki - kuuluuko asiakkaasi ääni. Tavoitteena asiakkaan kokonaisvaltainen hyvinvointi. (yhteinen PPPR-hankkeen kanssa). Koulutus järjestettiin Osallistujia oli Tietoisuuden lisääminen kolmannesta sektorista - Osaatko ohjata omaista: omaishoitoviikon tietoisku -tapahtuma järjestettiin kahdesti valtakunnallisella omaishoitajaviikolla ja Korvaamaton kolmas sektori, joka järjestettiin yhteistyössä Pois syrjästä - ja PPPR hankkeiden kanssa. Tapahtumat järjestettiin sekä 16.5 ja Tapahtumiin olivat tervetulleita ammattilaisten lisäksi asiakkaat, potilaat ja järjestöjen edustajat. - Iäkkäiden vanhempiensa luona asuvat kehitysvammaiset -hankeosion koulutuspäivä järjestettiin Työkaluja hyvään palveluun ja elämään Osallisuus, yhteistyö, itsemääräämisoikeus kehitysvammaisen hyvän elämän tukena. Koulutuspäivään osallistui 58 henkilöä. Kuva 16. Motivoiva haastattelu -koulutus Martintalossa

36 36 Hankeaikana järjestetyn kolmen kotiutusfoorumin (liite 14) tavoitteena oli yhteistyön ja verkostoitumisen vahvistaminen sekä gerontologisen tiedon lisääminen kotiutuksen parissa työskenteleville. Kotiutusfoorumista on erillinen liite raportissa. Kotiutusfoorumi on hankkeessa ideoitu ja toteutettu alueellinen keskustelu- ja koulutustilaisuus kotiutusprosessin kehittämiseen liittyvistä aiheista. Idea sai alkunsa sairaanhoitopiirin kehittämisosion ja Satakunnan keskussairaalan päivystysyksikön yhteistyössä järjestämästä kehittämispalaverista , jonka jatkoksi mietittiin vastaavanlaisen tilaisuuden järjestämistä perusterveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon edustajille ns. saman pöydän ääressä. Yhteisvoimin kotona -hanke järjesti aloitusseminaarin , ja päätösseminaari pidettiin Hanketyön sisällön ja helmien esittelyn lisäksi aloitus- ja päätösseminaarit tarjosivat koulutusta valtakunnan huipulta. Aloitusseminaarin pääpuhujana oli tutkimusprofessori Harriet Finne-Soveri ja päätösseminaarissa geriatrian professori Jaakko Valvanne. Aloitusseminaari keräsi kuulijoita 108 ja päätösseminaariin osallistui 119 henkilöä. Molemmissa seminaareissa oli lisäksi paneelikeskustelu, jota aloitusseminaarissa johti Mikko Pakarinen (Länsi-Suomen Kaste-ohjelman alueellinen ohjelmapäällikkö) ja päätösseminaarissa Jaakko Valvanne. 6.2 Viestintä Yhteisvoimin kotona -hankkeen pääasiallinen viestintäkanava on ollut Satakunnan sairaanhoitopiirin kotisivut ( Sairaanhoitopiirin viestinnän välineenä on toiminut sisäinen tiedotuslehti nimeltä KESTI. Hanke on ollut myös sosiaalisessa mediassa mukana omien facebook -sivujen avulla ja twitterissä Sosiaali- ja terveysministeriön esille tuomana. Valtakunnan tasolla Yhteisvoimin kotona -hanke on esillä myös innovaatioyhteisö Innokylässä. Innokylä on kaikille avoin ja maksuton kehittämisen ja ideoinnin sähköinen ympäristö, johon kehittämisosiomme on liittänyt viisi toimintamallia ( Työkalupakki ikääntyneiden kotiutukseen: Toimintakykyä edistävä työote erikoissairaanhoidossa: Mentoroinnin mahdollisuudet -prosessimalli: Etsivä kehitysvammaistyö -työskentelymalli: Lean -osio: Kuva 17. Innokylä -mallit

37 37 Kohdennettuja uutiskirjeitä ja tiedotteita on lähetetty suoraan tiedotusvälineille sekä erilaisista kehittämisosion järjestämistä tapahtumista että aloitus- ja päätösseminaareista. Maakunnallista uutiskynnystä näyttää hankkeen olevan vaikea ylittää, mutta Porissa Villa Ruskassa järjestetty Yhdessä ei yksin -tapahtuma sai tiedotusvälineet liikkeelle. Siitä uutisoitiin Satakunnan Kansassa , ja projektisuunnittelijoita Maiju Salonen ja Sari Furuholm haastateltiin tapahtumasta Radio Poriin. Samaten Kankaanpään samaisesta tapahtumasta kirjoitettiin artikkeli Kankaanpään seutuun. Aloitusseminaarin yhteydessä haastateltiin Harriet Finne-Soveria Satakunnan Kansaan, ja artikkelissa oli lyhyt maininta Yhteisvoimin kotona hankkeesta. Viestintää on tehty koko hanke-ajan kehittämiskumppaneiden kanssa niin pilottiosastoilla erikoissairaanhoidossa kuin arviointiyksiköissä. Tärkeää on ollut kertoa ajankohtaisia kuulumisia niin päättäjätasolle kuin työryhmän jäsenillekin kunnissa. Hankkeen tukiryhmä on kokoontunut 9 kertaa, ja myös sen kautta on pyritty ajankohtaisia hankekuulumisia viemään eteenpäin. Viestintää on tehty sekä jalkautumalla kuntiin ja ja lukuisiin työryhmiin, mutta myös sähköpostitse, facebook -sivujen kautta ja puhelimitse. Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana on tehty hanke-esitteitä, postereita sekä hankejulkaisu. Julkaisu oli kolmen hankkeen yhdessä tuottama julkaisu, jossa on esitelty Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosiosta kolme toimintamallia. (Liite Hankejulkaisun sähköinen linkki). Eri hankkeiden lisäksi SATSHP:n kehittämisosion suunnittelijat ovat tehneet koko ajan yhteistyötä muiden kehittämisosioiden projektisuunnittelijoiden kanssa muun muassa säännöllisesti kehittämispäivillä. Alla linkki kolmen Kaste-hankkeen yhteisjulkaisuun Elämän Etapit: Sairaanhoitopiirin kehittämisosion projektisuunnittelijat ja projektipäällikkö ovat olleet mukana Seinäjoella järjestettävissä TERVE-SOS -messuilla (Kuva 8.). Tapahtumaan osallistui 1200 sosiaali- ja terveysalan ammattilaista ja päättäjää ja seminaariosallistujia oli 700. Messuilla oli näytteilleasettajia, näyttelykävijöitä ja oheistapahtumakävijöitä 500. SATSHP:n kehittämisosio oli mukana Kannattaisiko kuntouttaa kimpassa -posterin (Liite 16) ja oheismateriaalin kanssa.

38 38 Kuva 18. TERVE-SOS -messut Seinäjoki. Vas. projektipäällikkö Minna Nevalainen ja oik. projektisuunnittelija Tarja Lindgren Satakunnan vanhusneuvoston tapahtuma Ikäihmisten hyvinvointipäivä järjestettiin hotelli Scandicissa. Tässä tapahtumassa oli hankkeesta mukana kaksi projektisuunnittelijaa, jotka luennoivat aiheesta Erikoissairaanhoidon toimivuus ikäihmisten näkökulmasta, Tässä aineistoina käytettiin erikoissairaanhoidossa aulahaastatteluissa saatuja kokemuksia ja mielipiteitä asiakaspalvelusta. Lisäksi esillä oli Kannattaisiko kuntouttaa kimpassa -posteri sekä hanke-esitteitä. Satakunnan ammattikorkeakoulun opiskelija Anri Södergård teki opinnäytetyön 2015 aiheella Yhteisvoimin kotona potilaan kokemuksia kuntoutusketjun sujuvuudesta Satakunnan sairaanhoitopiirissä. Opinnäytetyö on toteutettu yhteistyössä hankkeen kanssa. Yhteisvoimin kotona -hankkeen toiveena oli tämän opinnäytetyön kautta saada kuvaus siitä, miten iäkkään ihmisen kuntoutusketju tällä hetkellä toimii, mitkä tekijät ketjussa eivät toimi, ja miten näihin ongelma kohtiin voidaan puuttua. Työtä varten haastateltiin kolmea potilasta kuntoutusketjun eri vaiheissa ja eri yksiköissä ja käytiin läpi myös siirtovaiheen hoitokertomukset kultakin potilaalta. Opinnäytetyössä kuvattiin kunkin potilaan kohdalla toteutunut kuntoutusketju hänen itsensä kertomana ja kokemana. Kuvatuissa tapauksissa nousee selvästi näkyviin tiedonkulun puutteet eri organisaatioiden välillä, sekä potilaan heikot mahdollisuudet vaikuttaa jatkohoitoonsa. Lisäksi voidaan todeta potilasasiakirjoista löytyvän toimintakykykuvauksen olevan osittain puutteellista, eikä potilaan jatkohoitoa palvelevaa. Opinnäytetyötä esiteltiin muun muassa kotiutusfoorumissa ja käytettiin työryhmätyöskentelyissä keskustelun tukena.

39 39 Kuva 19. Näkymä Henkasta Satakunnan sairaanhoitopiirin henkilöstön käytössä on sisäinen verkko nimeltään HENKKA (kuva 8). Tänne on keskitetysti koottu kotiutustietoa Satakunnan alueelta ja hankkeessa tuotettua aineistoa. Tarkoituksena on ollut luoda sairaanhoitopiirin henkilökunnalle kotiutuksen kysymyksissä helpottava apuväline arjen työhön. Tietoa tullaan lisäämään ja päivittämään verkkoon sairaanhoitopiirin sovellusasiantuntijan toimesta. 7 POHDINTA JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana sosiaali- ja terveydenhuollon kenttä kuohui sekä valtakunnallisesti että maakunnallisesti. Hankkeen alkaessa oli valtakunnallisena visiona sairaanhoitopiirien alasajo ja erva-alueiden muodostaminen, vanhuspalveluiden vähimmäishoitajamitoitukseksi oli päätetty 0,5 ja vanhuspalvelulain sisältöä kiiteltiin. Nyt hankkeen päättyessä ei erva-alueista puhu enää kukaan, vähimmäismitoitusta hinataan jälleen alaspäin eli 0,4:ään ja vanhuspalvelulakiakaan enää harvemmin kuulee siteerattavan. Varmaa on nyt ainoastaan se, että jonkinlainen sote-uudistus on tulossa, ja sen myötä tarve yhteistyöhön, yhteisiin tavoitteisiin ja niukkojen resurssien hyödyntämiseen parhaalla mahdollisella tavalla on kasvanut entisestään. Tässä mielessä on hanke ollut ajan hermolla ja aitiopaikalla luomassa uusia toimintamalleja ja avaamassa keskustelua peruspalveluiden ja erikoissairaanhoidon välille ikääntyneiden hoidosta, kuntoutuksesta ja asumisesta kotonaan mahdollisimman pitkään. Ikääntyneitä hoidetaan niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa. Heidän hoitonsa ja kotiuttamisensa erityispiirteitä on ajoittain vaikea tunnistaa ja huomioida. Ikääntyneelle ja hänen omaisilleen tulisi taata mahdollisuus osallistua oman hoitonsa ja kuntoutuksensa suunnitteluun, myös lyhyillä erikoissairaanhoidon jaksoilla. Erityisesti tiedon kulku erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon vä-

40 40 lillä, hoidon ja kuntoutuksen suunnitelmallisuus sekä kotiutuksen sujuvuus on todettu tärkeiksi kohteiksi, joita kehitettiin hankkeessa yhteistyössä kuntien ja erikoissairaanhoidon neuvotteluissa. Kotiutustilanteessa tärkeitä asioita tietää ovat kuntien erilaiset palvelujärjestelmät, eri vaihtoehdot jatkohoitopaikkojen suhteen ja päivitetyt yhteystiedot helpottamaan jatkohoitojärjestelyistä sopimista. Näihin asioihin on sairaanhoitopiirin kehittämisosio pyrkinyt toimenpiteillään tuomaan parannusta. Alkuperäinen hankesuunnitelma oli varsin laaja, ja tarkennettua toimintasuunnitelmaa hiottiin pitkään, ennen kuin tavoitteita saatiin riittävän konkreettisiksi. Alkutilannekartoituksen myötä esiin saatiin ensimmäiset kehittämistarpeet ja ideat, joita sitten kuntakäynneillä kartoitettiin lisää. Kehittämisosion toimenpiteet alkoivat hahmottua. Hankkeen eri tavoitteet kietoutuivat yhteen ja ne toteutuivatkin osittain limittäin. Haasteena on ollut toimiminen useiden eri organisaatioiden alueilla on pitänyt ensin selvittää toimijakenttä, sitten lähestyä organisaatioiden päättäviä tahoja ja vakuuttaa heidät hanketyön mielekkyydestä aikana, jolloin toisaalta resurssit ovat niukat ja toisaalta jo paljon kehittämistyötä tehdään eivätkä kokemukset tulosten pysyvyydestä aina ole olleet kovin vakuuttavat. Myös erilaiset organisaatiokulttuurit ja muutoksen hitaus ovat tuoneet joskus hanketyöhön yllätyksiä. Resurssivaje kehittämisosiossa on lisännyt haasteellisuutta toimenpiteiden toteuttamisessa ja aikataulutuksessa. Henkilöstön vaihtuvuus, erityisesti hankepäälliköiden osalta, loi omat haasteensa hanketyön suunnitteluun, toteutukseen, jatkuvuuteen ja työntekijöiden jaksamiseenkin. Toisaalta se myös lisäsi työryhmän yhteen hiileen puhaltamista ja motivaatiota viedä suunnitellut toimenpiteet kunnialla maaliin saakka, ja uudet työryhmän jäsenet toivat työskentelyyn tuoreita ajatuksia ja uutta osaamista. Kehittämisosioiden välinen yhteistyö ja vertaistuki oli erittäin tärkeää. Työryhmätyöskentely on ollut sairaanhoitopiirin kehittämisosion toiminnan kulmakivi. Hankeyhteistyö on ollut pitkä prosessi ja vaatinut työryhmäläisiltä sitoutumista, mutta toivottavasti myös kannustanut kehittämiseen. Verkostoituminen koettiin kaikissa työryhmissä hyvänä asiana. Yhteistyö on ollut monen mielestä oppimisprosessi, ja hankkeen tavoitteet ja toimenpiteet ovat osallistujille prosessin edetessä jäsentyneet ja auenneet. Työryhmät ovat mahdollistaneet keskustelun eri ammattiryhmien kesken sekä omassa työyhteisössä että yli organisaatiorajojen. Kehitetyt toimenpiteet jäävät parhaiten käytäntöön, kun yhdyshenkilöt perustyön sisältä ovat jo heti alkuun mukana kehittämistyössä. Verkostojen luominen ja työryhmien tapaamisten toteutus on ollut vaativaa ja aikaa vievää työskentelyä, mutta työryhmätyöskentely on edesauttanut tärkeän asian kehittämisessä. Ryhmäläisten motivoituneisuudesta kertoo se, että he osallistuivat ryhmiin hankkeen loppuun saakka. Osallistujien mielenkiintoa pyrittiin pitämään yllä erilaisten ryhmätyöskentelymenetelmien sekä koulutusten avulla. Sekä hankkeen yleisen osion että kehittämisosion omat koulutusaiheet ja luennoitsijat pyrittiin valitsemaan niin, että ne olisivat kiinnostavia, ajankohtaisia ja kehittämistyötä mahdollisimman paljon tukevia. Koulutuksissa on myös nostettu esiin yhteistyöorganisaatioiden olemassa olevia hyviä käytäntöjä ja toimintamalleja, ja rohkaistu rivityöntekijöitä kertomaan työstään ja uskaltamaan pitää puheenvuoroja yleisötilaisuuksissa. On ollut ilo saada seurata, kuinka he ovat sen uskaltaneet tehdä. Lääkärinäkökulmaa tarvitaan kehittämistyössäkin. Koska työryhmissä on ollut lääkäreitä melko vähän, tuki ja yhteistyö neurologi Juha Puustisen, geriatri Markus Halmisen ja geriatrian ylilääkäri Maritta Salonojan kanssa ollut merkittävää, tukevaa ja täydentävää.

41 41 Aulahaastattelut olivat mielenkiintoinen tapa päästä kuulemaan suoraan potilailta mielipiteitä ja kokemuksia palvelutapahtumista. Saamamme palaute oli kovin positiivista, joten jäimme miettimään muita keinoja saada suoraa palautetta ikäihmisiltä. Olisiko kirjallinen palaute ollut toisenlaista? Pitkälle jo valmisteltu ikääntyneiden asiakasraati jäi osallistujien puutteen vuoksi toteuttamatta. Siitä olisimme mahdollisesti saaneet syvällisempää ja tarkempaa palautetta palvelukokemuksista erikoissairaanhoidossa. Lisäksi järjestöjen, yhdistysten ja yksityisten toimijoiden tarjoamia palveluita ja tukimuotoja on osattava hyödyntää aiempaa paremmin. Korvaamaton kolmas sektori - tapahtuma koettiin hyödyllisenä ja tarpeellisena kokonaisuudessaan. Kahdenlaista toimintatapaa on nyt kokeiltu. Ensimmäinen tapahtuma oli pidempikestoinen, sisälsi luentotyyppisesti enemmän tietoa ja kuulijakunta jäi vähäiseksi. Syynä on mahdollisesti paikan syrjäinen sijainti, riittämätön mainonta tai henkilökunnan työpäivien kiireisyys. Kohdennettu pienempi vuoden 2016 tapahtuma sai henkilökuntaa enemmän liikkeelle. Suunnittelu työaikatauluun mahdollisti osallistumisen. Jatkon kehittämisehdotuksena voisi olla tapahtuman laajentaminen useamman osaston käsittäväksi sekä potilaille kohdennettuna. Tämä kuitenkin vaatii resursseja enemmän, koska tapahtuma pitää räätälöidä kullekin osastolle kiinnostavaksi ja tapahtumia pitäisi järjestää useita. Omaishoidon tietoiskut -tilaisuuden järjestäminen on sellainen hankkeen aikana toteutettu toimenpide, joka on teemansa puolesta mukana 2016 alkavassa hallituksen Kärki -hankkeessa, kehitettäessä ikäihmisten kotihoitoa. Omaishoitajien jaksamista tulisi tukea paljon nykyistä enemmän. Yhteistyön lisääminen ammattilaisten ja omaishoitajien kesken on yksi keino. Erikoissairaanhoidon osastoilla tulisi olla nimettynä omaishoidonvastaava, joka toimisi yhteyshenkilönä alueella toimiviin omaishoidon yhdistyksiin. Arjessa pärjäämisen tukeminen -prosessin kuvaamista varten kehittämisosio on yhteistyössä pilottiosastojen kanssa tehnyt sekä osastokohtaisen että yleisen kuvauksen ikääntyneen potilaan hoito/kuntoutus- ja kotiutusprosessista erikoissairaanhoidossa, näin saatiin kuvattua näkyväksi eri yksikköjen erityispiirteet. Yleisen kuvauksen pohjalta mikä tahansa erikoissairaanhoidon yksikkö voisi peilata omaa toimintaansa ikääntyneiden potilaiden hoidossa. Yhteistyössä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työryhmien kanssa koottu sähköinen kotiutuksen tarkistuslista on otettu rakentavasti vastaan ja kokeilu jatkuu pilottiosastoilla vielä hankkeen päättymisenkin jälkeen. Kyseessä on moniammatillinen sähköisesti täytettävä kotiutuslista Efficassa, johon kaikki potilaan hoitoon ja kotiutuksen valmisteluun osallistuvat ammattihenkilöt voivat kirjata. Tarkistuslista myös ohjaa ammattihenkilöitä huomioimaan potilaan ja hänen läheisensä osallisuuden kotiutuksen suunnittelussa ja valmistelussa. Välitön yhteydenotto ja tarkistuslista ovat vielä hoitajakeskeisiä toimenpiteitä, joiden kohdalla jatkon huomioitava ja kehitettävä asia on eri ammattiryhmien välinen yhteistyö. Kotiutuksen tarkistuslistan tarkoituksena on moniammatillinen tietojen kokoaminen, mikä edesauttaa potilaan tietojen systemaattista siirtymistä, kotiutuksen suunnitelmallisuutta ja sujuvuutta. Kehittäminen on ollut mahdollista nykyisissä tietojärjestelmissä, sillä se mahdollistaa riittävän tiedonsiirron eri järjestelmistä huolimatta (HOIY) sekä ilman kustannuksia. Kotiutushoitajien ja kotihoidon työntekijöiden verkoston yhteystiedot on koottu hankkeessa laajemmin tiedotettavaksi, sillä yhteystietoja kaivataan molemmissa organisaatioissa. Verkostojen yhteystiedot on hankkeen toimesta tuotu esille sairaanhoitopiirin henkilökunnan omille sivuille. Kotiutushoitajien, kotihoidon työntekijöiden sekä

42 42 mentorverkoston kokoontumiset ovat olleet vuorovaikutuksellisia ja keskustelevia tilaisuuksia. Kotiutushoitajien verkoston seuraavan tapaamisen vetovastuun on ottanut Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä. Kotihoidon työntekijöiden ja kotiutushoitajien haastatteluista kootut taulukot tuodaan myös henkilökunnan omille sivuille hyödynnettäväksi, mikä tukee moniammatillisen kotiutumisen suunnittelua ja yhteistyötä. Eri osapuolten tiedot, taidot ja kokemus ovat yhdessä paikassa sähköisesti hyödynnettävissä. Kehittämisosio on järjestänyt kaksi kertaa Kotihoidon päivät -tapahtuman, joten prosessi on jo testattu ja mallinnettu. Molemmilla kerroilla kerätty palaute osoittaa, että tällaiselle kotihoitoa yhteen kokoavalle tapahtumalle on vahva tilaus. Kohderyhmänä olivat kotihoidon työntekijät, ja lähihoitajaopiskelijat sekä oppilaitos olivat innokkaasti mukana yhteistyössä. Huittinen on ottanut vetovastuun ensimmäisenä kunnista ja huolehtii siten jo seuraavasta kotihoidon työntekijöiden verkostopalaverin koolle kutsumisesta ja seuraavan Kotihoidon päivät -tapahtuman järjestämisestä. Kunnat, kuntayhtymät ja sairaanhoitopiiri, miten löydämme yhteisen kielen? Kehittämisosio järjesti hankeaikana kolme alueellista kotiutusfoorumia. Satakunnan alueellinen kotiutusfoorumi on tilaisuus, jossa ikääntyneiden kotiutusta käsitellään niin erikoissairaanhoidon kuin perusterveydenhuollonkin näkökulmasta. Tilaisuuden tavoitteena on lisätä tietoisuutta erilaisista kotiutuskäytännöistä, avata keskustelua asian tiimoilta ja lisätä yhteistyötä eri toimijoiden kesken. Palautteissa aihe koettiin tärkeäksi ja ajankohtaiseksi. Foorumi sai kiitosta siitä, että asioita pohditaan yhteisesti. Viimeisessä kotiutusfoorumi -tilaisuudessa kehittämisosion tarkoituksena oli yrittää siirtää käytännön järjestämisvastuu jatkajalle, siinä kuitenkin onnistumatta. Yhtenä edistävänä tekijänä voisi olla järjestäjälle tarjottu Satakunnan sairaanhoitopiirin auditoriotila ja koulutuspalveluiden kautta tiedotus alueellisesta koulutustapahtumasta. Järjestysvastuussa oleva kuntatoimija vaihtuisi, näin toteutus ei tulisi järjestäjälle kohtuuttoman raskaaksi. Jatkon kehittämisehdotuksia ovat esimerkiksi ikäihmisten muuttovalmennus, joka tehostaa yhteistyötä kuntien, palvelujen tuottajien ja eri toimijoiden kanssa. Muuttovalmennuksessa valmennetaan muuttajaa, hänen läheisiään ja henkilökuntaa muutostilanteessa. Muuttovalmennus muodostuu valmennuksesta ennen muuttoa, muuton aikana ja muuton jälkeen. Muutot ovat aina erilaisia, ja ne toteutetaankin aina yksilöllisesti riippuen siitä, mistä ja minne muutetaan. Muutto omasta kodista palvelu- tai tehostetun asumisen yksikköön on iso muutos ikääntyneelle, varsinkin jos se tulee yllättävästi akuutin voinnin huononemisen kautta. Muuttovalmennuksella voitaisiin auttaa sekä ikääntynyttä että hänen omaisiaan sopeutumaan muutokseen. Muuttovalmennusta voisi antaa kehitetyn toimintamallin mukaan kuka tahansa ikääntynyttä pidempään hoitanut ammattihenkilö. Omaishoitajien jaksamista on tuettava ja omaishoitoa on kehitettävä koko maassa väestön ikääntyessä. Lisäksi jatkon tärkeä huomioitava asia on tietoisuuden lisääminen sekä yhteistyö kolmannen sektorin kanssa erikoissairaanhoidossa. Erikoissairaanhoidon osastoilla tulisi olla nimettynä omaishoidonvastaava, joka toimisi yhteyshenkilönä alueella toimiviin omaishoidon yhdistyksiin. Omaishoidon tuki on kustannusvaikutuksiltaan merkittävä tukimuoto, joka korvaa monia kunnan palveluja ja vähentää niiden käyttötarvetta. Erikoissairaanhoidossa hoidetaan paljon ikäihmisiä ja siksi tulisi olla myös erikoissairaanhoidossa nimetty kotiutushoitaja koordinoimassa ikäihmisten kotiutuksia, kuten jo joissain sairaanhoitopiireissä onkin. Näin laajan ja monia isoja tavoitteita sisältäneen hankkeen toteuttaminen ei olisi voinut onnistua ilman moniammatillista verkostotyöskentelyä ja mittavaa joukkoa vanhustyölle omistautuneita ammattilaisia sekä niitä mukaan uskaltautuneita, jotka

43 43 aluksi epäröivät miettien, koskettaako tämä hanke mitenkään omaa työtä ja erikoisalaa. Me kaikki kohtaamme työssämme ikääntyneitä päivittäin, ja meidän tulee ymmärtää heidän erityistarpeitaan ja varmistaa heille paras mahdollinen hoito ja kuntoutus riippumatta siitä, missä he hoitomme piiriin tulevat. Tätä tavoitetta kohti me yhdessä pyrimme. Lämmin kiitos teille kaikille, joiden kanssa saimme työskennellä näiden 2,5 vuoden aikana. Teillä on huikeaa osaamista, upeaa asiakkaista välittämistä, loistavia kehittämisideoita ja korkeatasoista ammatillisuutta. Yhdessä pääsimme monta askelta eteenpäin kohti saumatonta ja hyvin toimivaa ikääntyneiden hoitoketjua.

44 44 LÄHTEET Hoitotyön tutkimussäätiö. Yhtenäisten käytäntöjen kehittämisen malli. Viitattu Jelli. Järjestötietopalvelu Viitattu Södergård, Anri Yhteisvoimin kotona potilaan kokemuksia kuntoutusketjun sujuvuudesta Satakunnan sairaanhoitopiirissä. Satakunnan ammattikorkeakouluhttps://publications.theseus.fi/handle/10024/99989

45 Liite 1 Osaraportti Korvaamaton kolmas sektori

46 2(9) KORVAAMATON KOLMAS SEKTORI 1. TAUSTA JA LÄHTÖKOHDAT Kolmannen sektorin potentiaalin hyödyntämistä tulisi asiakaslähtöisten palveluiden kehittämisessä tehostaa. (Virtanen, Suoheimo, Lamminmäki, Ahonen & Suokas, 2011). Kyky tehdä organisaatiorajat ylittävää työtä ja kehittää yhteisiä toimintatapoja katsotaan olevan yksi erikoissairaanhoidossa työskentelevän ammattilaiselta vaadittava ydinkompetenssi (Nurminen, 2011). Henkilökunnalle haluttiin Satakunnan keskussairaalassa tarjota mahdollisuus tulla kuulemaan, miten kolmas sektori voi olla potilaan ja ammattilaisen tukena, sekä mitä lisäarvoa sairauden kokeneet kokemusasiantuntijat ovat järjestöiltä kokeneet saaneensa. Vertaistuella, esimerkiksi kolmannen sektorin kautta saatavalla, on taas tutkitusti positiivinen vaikutus sairauden aiheuttamiin tunteisiin ja ajatuksiin. Kolmannen sektorin tarjoama vertaistuki nähdään sekavassa palveluviidakossa julkisia palveluita täydentävänä tietolähteenä, turvana tuovana toimintana (Mikkonen, 2009). Korvaamaton kolmas sektori tapahtuma on järjestetty Satakunnan keskussairaalassa jo kahteen kertaan; vuonna lokakuussa 2015 ja toukokuussa Tilaisuus järjestettiin Pois syrjästä-, Yhteisvoimin kotona- sekä Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille -hankkeiden toimesta. Mukana tilaisuuksien järjestämisessä oli kummallakin kerralla Satakunnan sairaanhoitopiirin asiakaspalvelupäällikkö Piia Astila. Ensimmäinen korvaamaton kolmas sektori -tapahtuma järjestettiin Satakunnan keskussairaalan auditoriossa kahden samansisältöisen aamu- ja iltapäivän ajan. Sairaanhoitopiirissä se meni alueellisena koulutuksena nimellä: Mitä hyötyä potilasjärjestöistä on sinulle ja potilaillesi? Korvaamaton kolmas sektori julkisen terveydenhuollon kumppanina. Tilaisuudessa oli 21 eri potilasjärjestöä tai -yhdistystä, kokemusasiantuntijoita sekä luennoitsija OLKA -potilastukipisteestä. Lisäksi tutkimus- ja hanketoiminnan terveisiä kertoi hanketoiminnan päällikkö Mari Niemi ja Piia Astila kertoi Change Day ajattelusta yhdyshenkilön ominaisuudessa. Koulutuksen ohella auditorion aulatiloissa oli järjestötori, jossa yhdistykset olivat messujentapaisesti järjestäytyneet esittelemään toimintaansa. Vuoden 2015 korvaamaton kolmas sektori tapahtumaan osallistui 17 henkilöä aamupäivään ja 43 iltapäivään. Osallistujia odotettiin enemmän ja etenkin järjestötori sai odotettua vähemmän yhdistysten toiminnasta kiinnostuneita kiertelijöitä. Näiden seikkojen vuoksi uusinta tapahtumalle pyrittiin järjestämään eri tavalla. Toinen Korvaamaton kolmas sektori -tapahtuma järjestettiin keuhko-osaston ryhmä- ja aulatiloissa sekä iltapäivien aikana klo. 14:00 15:30. Tilaisuuksissa oli mukana 5-7 yhdistystä ja esiintyjinä yhdistysten lisäksi kokemusasiantuntijoita. Tapahtuma sisälsi Koska tapahtuma järjestettiin kohdennetusti kahdelle osastolle ja osastonhoitajien kanssa, voitiin tapahtuma suunnitella hoitotyöntekijöiden työvuorotaulukoihin ja kohdentaa juuri näiden yksiköiden haluamille yhdistyksille. Tapahtumissa oli osallistujia 37 ja toisessa TAVOITTEET Kolmannen sektorin pääasiallisia toimijoita ovat yhdistykset. Niiden tarkoituksena on täydentää yhteiskunnan järjestämää toimintaa muun muassa edunvalvonta, asiantuntijuus ja sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisessa ja kehittämisessä. Järjestöt pystyvät tuottamaan pitkäaikaissairaiden potilaiden elämään helpotusta ja tukea eri tavalla, kuin julkinen terveydenhuolto. Yhdistyksillä on tarjottavana vertaistukea, vapaa-ajantoimintaa ja muun muassa sopeutumisvalmennusta.

47 3(9) Tavoitteena korvaamaton kolmas sektori -tapahtumille oli lisätä henkilöstön tietoutta palveluista, mihin ohjata potilaita ja heidän omaisiaan. Lisäksi tärkeää oli henkilökunnan verkostoituminen paikallisten ja sairaanhoitopiirin alueella toimivien yhdistysten kanssa. Tapahtumat järjestettiin sairaalan tiloissa, jotta osallistuminen niihin olisi hoitohenkilökunnalle helpompaa. Toisessa, vuoden 2016 tapahtumassa, sisältöä ja yhteistyökumppaneiksi valittuja yksiköitä kohdennettiin sairaalan osallistuville yksiköille sopivimmiksi. 3. ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT 3.1 Organisoituminen Korvaamaton kolmas sektori järjestettiin kolmen hankkeen yhteistyönä. Mukana olivat Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille I ja II -, Pois syrjästä ja Yhteisvoimin kotona hanke. Lisäksi suunnitteluissa olivat mukana asiakaspalvelupäällikkö Piia Astila. Toisessa korvaamaton kolmas sektori tapahtumassa oli mukana myös ylihoitaja Päivi Hautaoja ja osastonhoitajat Jaana Virtanen (keuhkotaudit) ja Marika Kivistö (sisätaudit). Suunnittelupalavereita oli suuremmalla kokoonpanolla aluksi ja myöhemmin Piia Astilan ja projektisuunnittelijoiden kanssa useita lyhyempiä palavereita Kustannukset Ensimmäisessä tilaisuudessa kustannuksia muodostui kahvitarjoiluista sekä luennoitsijapalkkiosta ja hänen matkakuluistaan. Toisen tilaisuuden kustannukset jäivät hankkeen osalta kolmen hankkeen kesken kustannettaviin kahvitarjoiluihin. Tilaisuus järjestettiin keuhko-osaston ryhmä- ja aulatiloissa. Tapahtuman sisältö oli yhdistyksien esittelyjä niin sanotun messutilan muodossa ja lyhyin puheenvuoroin sekä yhdistysten kokemusasiantuntijoiden puheenvuoroja, joten niistä ei myöskään tullut kustannuksia. 3.3 Yhteistyötahot Kummassakin korvaamaton kolmas sektori tapahtumassa tehtiin yhteistyötä paikalle kutsuttujen yhdistysten kanssa, kuin myös asiakaspalvelupäällikön sekä kolmen eri hankkeen työntekijöiden kesken. Ensimmäisessä korvaamaton kolmas sektori tapahtumassa oli 21 eri järjestöä tai yhdistystä (lueteltu kuvassa 2.). Vuoden 2016 tapahtumaan kutsuttiin yhdistyksiä keuhko-osastojen sekä sisätautiosasto 1: n toiveiden mukaan. Osastonhoitajat miettivät omaa potilaskuntaansa ja sairauksien pohjalta mietimme sopivia yhteistyökumppaneita. Paikalla olivat Satakunnan Syöpäyhdistys, Crohn & Colitis, Porin seudun diabeetikot ry, Porin seudun hengitysyhdistys, Satakunnan Omaishoitajat ja Läheiset ry, Satakunnan Allergia- ja Astmayhdistys sekä Satakunnan munuais- ja maksayhdistys ry. Paikalla olivat Satakunnan Syöpäyhdistys, Crohn & Colitis, Satakunnan Omaishoitajat ja Läheiset ry, Satakunnan Allergia- ja Astmayhdistys sekä Satakunnan munuais- ja maksayhdistys ry. Kummassakin tapahtumassa oli niin sanottu messualue, jossa järjestöillä oli mukanaan materiaalia ja esitteitä, jotka soveltuivat yksikköihin vietäviksi, työkavereiden ja potilaiden luettaviksi (kuva 1.).

48 4(9) Kuva 1. Erilaisia esittelypöytiä messualueella 4. TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TUOTOKSET Tapahtumat olivat karkeasti ajatellen samansisältöiset sisältäen kahvin, tilaisuuden avauspuheenvuoron, kokemusasiantuntijan puheenvuoron. Ensimmäinen korvaamaton kolmas sektori tapahtuma oli järjestetty laajempana alueellisena koulutuksena ja toinen tilaisuus järjestettiin kohdennetusti keskussairaalan kahdella osastolla. Avauspuheenvuoron piti sairaanhoitopiirin edustaja korostaen sairaalan ja kolmannen sektorin yhteistyötä ja yhä lisääntyvää merkitystä. Kokemusasiantuntijat kertoivat omasta sairastumisestaan, hoidostaan ja kokemuksistaan kolmannen sektorin tuesta heidän sairastumisessaan. Ensimmäisessä tapahtumassa oli myös luennoitsija. Koko hankkeen tavoitteisiin peilaten Korvaamaton kolmas sektori -tapahtuma vastaa suoraan matalan kynnyksen palveluiden kehittämiseen ja osaamisen lisäämiseen sekä verkostomaisen yhteistyön kehittämiseen.

49 Kuva 2. Korvaamaton kolmas sektori alueellinen koulutus (9)

50 Kuva 3. Korvaamaton kolmas sektori alueellinen koulutus (9)

51 7(9) Kuva 4. Korvaamaton kolmas sektori tapahtuma TULOKSET JA NIIDEN ARVIOINTI Ensimmäisen koulutustapahtuman arviointia tehtiin koulutustyytyväisyyskyselyn avulla. Kyselyssä kartoitettiin koulutuksen hyödyllisyyttä, sisältöä, opetusmenetelmiä, käytännön järjestelyjä ja tavoitteen toteutumista. Onnistumista arviointiin asteikolla kiitettävä hyvä välttävä heikko - ei vastausta. Pääosin vastaukset sijoittuivat arvioon hyvä, tapahtuman hyödyllisyys oli saanut muutamia kiitettäviä arvioita ja tavoitteen toteutuminen myös välttäviä arvioita. Vastausprosentti oli palautekyselyssä 21-24%. Poimintoja avoimiin kysymyksiin: - Mielenkiintoista ja hyvä muistutus potilasjärjestöjen olemassaolosta - Verkostoituminen tärkeää - Ei antanut oikein mitään uutta - Sisältö sopisi paremmin sairastuneille ja omaisille, anti ammattilaiselle jäi ohueksi - Kokemusasiantuntijoiden esitykset olivat avartavia - Järjestötorin anti oli heikko Vuoden 2016 tapahtuman onnistumisen arviointia varten tehtiin palautekysely sekä yhdistyksille, että kutsuttujen osastojen henkilökunnalle. Vastauksia tuli kyselyihin 11kpl sairaalan henkilökun-

52 8(9) nalta ja 5 kpl yhdistyksiltä. Kaiken kaikkiaan henkilökunnan palautteet olivat tilaisuudesta parempia kuin yhdistysten (kuva 3.). Tärkeimpänä tuloksena voitaneen pitää arviota, että kaikkien osallistuneiden mielestä tapahtuma kannattaa järjestää uudelleen. Sairaalan henkilökunnalta tapahtuma sai erinomaista palautetta (11kpl). Tapahtumasta saatiin paljon tietoa ja siitä koettiin olevan hyötyä omalle työlle. Kokemusasiantuntijapuheenvuoroja ja info tilaisuuksia toivottiin pidettävän enemmän. Vapaata palautetta tilaisuudesta tuli mm. - tarpeellinen tapahtuma - kodikas ja lämminhenkinen tapahtuma - hyvä, että oli huomioitu se, että henkilökunta pääsee työpäivän aikana - tilat olivat ahtaat - aikaa oli liian vähän - potilaiden kertomukset olivat kovin hyödyllisiä - puheenvuorot olivat loistavia - osastoille sai hyviä esitteitä - rohkeammin henkilökunta voisi ottaa yhteyttä kolmanteen sektoriin jopa potilaiden puolesta Arvioitava asia: Henkilökunnan palautteen keskiarvo Järjestöjen palautteen keskiarvo Avauspuhe oli onnistunut 2.3 / / 3 Kokemusasiantuntijan (/-joiden) puhe oli onnistunut 2.8 / / 3 Messut olivat onnistuneet 2.5 / / 3 Tilat olivat tarpeeseen sopivat: Ryhmätila 2.4 / / 3 Messuaula 2.5 / / 3 Sain tapahtumasta uutta tietoa 2.6 / / 3 Tapahtuma oli hyvin järjestetty 2.5 / / 3 Tapahtuma kannattaa järjestää uudestaan tulevaisuudessa 2.8 / / 3 Tapahtumasta oli hyötyä työlleni 2.7 / 3 2 / 3 Kuva 3. Korvaamaton kolmas sektori tapahtuman arviointia 6. POHDINTA JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET Tapahtuma koettiin hyödyllisenä ja tarpeellisena kokonaisuudessaan. Kahdenlaista toimintatapaa on nyt kokeiltu. Ensimmäinen tapahtuma oli pidempikestoinen ja sisälsi luentotyyppisesti enemmän tietoa. Kuitenkaan se ei tavoittanut laajalti kuulijakuntaa ja järjestötorin ajateltu ihmisten poikkeaminen tutustumaan yhdistysten esittelyihin jäi myös vähäiseksi. Auditorion syrjäistä sijaintia ja yhdistysten sijoittelua useampaan tilaan siellä voitaneen pitää yhtenä syynä ainakin satunnaisten kulkijoiden paikalle poikkeamiseen. Ehkä mainontaa voisi olla laajemmin ja sijoiteltuna ympäri sairaalaa? Onko hoitohenkilökunnan työpäivät niin kiireisiä, että irrottautuminen lyhyeksikin ajaksi työpisteeltä on mahdotonta. Kohdennettu pienempi vuoden 2016 tapahtuma sai henkilökuntaa enemmän liikkeelle. Suunnittelu työaikatauluun mahdollisti osallistumisen. Viimeistä tapahtumaa uutisoitiin Satakunnan sairaanhoitopiirin sisäisessä lehdessä KESTI: ssä. Suunnitelmana on, että asiakaspalvelupäällikön toimesta sitä voidaan jatkossa myös toistaa eri osastoilla sairaalassa. Tapahtumaa voisi laajentaa myös useamman osaston käsittäväksi. Yhdistyksiltä saimme palautetta, että aika oli liian lyhyt. Tapahtuman kestoa voisi pidentää. Myös mahdollisuutta kohdentaa potilaille voisi miettiä.

53 9(9) LÄHTEET Virtanen, P., Suoheimo, M., Lamminmäki, S., Ahonen, P. & Suokas, M. (2011) Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämiseen. Tekesin katsaus 281/2011. Viitattu Nurminen, R. (2011) Näkökulmia tuleivauuden erityisosaamiseen erikoissairaanhoidossa. Teoksessa: Nurminen, R. (toim.) Tulevaisuuden erityisosaaminen erikoissairaanhoidossa. Turun ammattikorkeakoulun raportteja 113. Viitattu Mikkonen, I. (2009) Sairastuneen vertaistuki. Sosiaalipolitiikan ja sosiaalipsykologian laitos. Akateeminen väitöskirja. Kuopion yliopisto. Viitattu

54 Yhteisvoimin kotona hanke Liite 2 Pois syrjästä -hanke RAPORTTI OSALLISTAMISESTA YLI SUKUPOLVIEN YHDESSÄ, EI YKSIN -TAPAHTUMAT

55 1. TAVOITTEET Tässä osiossa esitellyn, kahden Kaste hankkeen yhdessä kehittämän tapahtumamallin tavoitteena on osallistaa lapsia, nuoria ja ikäihmisiä sekä luoda ja vahvistaa sukupolvien välisiä vuorovaikutussuhteita toiminnallisuuden kautta. Tapahtuman mottona on Yhdessä tekemistä muksusta muoriin ja vauvasta vaariin. Tavoitteena on, että lapset ja ikääntyneet tutustuvat toisiinsa yhteisen hauskan tekemisen ja kokemisen kautta. Tavoitteena on myös luoda verkostoja järjestöjen, oppilaitosten, erikoissairaanhoidon, yksityisten toimijoiden ja peruspalveluiden välillä sekä vahvistaa eri tahojen yhteistyötä. Kun tapahtuman sisällön toteuttamisessa on mukana useita eri tahoja, ei työ tunnu liian vaativalta kenellekään ja myös kustannukset pysyvät kohtuullisina. 2. ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT Tapahtumien järjestäjinä olivat Yhteisvoimin kotona (ikääntyneiden kotiin annettavien palveluiden ja kuntoutuksen kehittäminen) ja Pois syrjästä (lasten ja nuorten syrjäytymisen ja ylisukupolvisten ongelmien ehkäiseminen) hankkeet. Molemmat ovat Kaste-hankkeita. Tapahtumia järjestettiin samalla hankkeiden ideoimalla konseptilla kaksi, toinen Porissa ja toinen Kankaanpäässä. Kolmatta tapahtumaa kaavailtiin toteutettavaksi Raumalla, mutta siitä luovuttiin niukan aikaresurssin vuoksi. Tapahtumien kohderyhmänä olivat lapset ja ikääntyneet. Yhteistyökumppanit löytyivät suhteellisen helposti sekä jo olemassa olleiden verkostojen että uusien kontaktien kautta. Kiinnostusta osallistua tällaiseen tapahtumaan oli kaikilla mukaan kysytyillä. Hankesynergian lisäksi oppilaitosyhteistyö on yksi toimintamallin kulmakivistä. Porin tapahtumassa yhteistyötä tehtiin Winnovan hoitotyön opiskelijaryhmän kanssa, ja Kankaanpäässä Kankaanpään opiston nuoriso- ja vapaa-ajan ohjaaja- sekä artesaaniopiskelijoiden kanssa. Kummankin tapahtuman tilat järjestyivät yhteistyötahojen avulla, kun Porissa tilat saatiin käyttöön Ruskakotitalojen palveluyhdistykseltä ja Kankaanpäässä Kankaanpään opistolta. Koulujen, päiväkotien ja vanhusten asumisyksiköiden kanssa yhteistyö on myös tärkeää, se helpottaa tilaisuuden mainontaa ja varmistaa osallistumista tapahtumaan. Kolmannen sektorin mukaanotto puolestaan monipuolistaa tilaisuuden tarjontaa ja antaa heille mahdollisuuden lisätä tietoisuutta toiminnastaan, palveluistaan ja tukimuodoistaan. Porin tapahtumassa yhteistyökumppaneina olivat Winnovan lisäksi Ruskakoti yhdistys, Isovanhemmat ry, Kaarisillan yhtenäiskoulu, SPR, MLL:n Koko Suomi leikkii hanke, sairaanhoitopiirin sosiaalipalvelut sekä Sitran Change Day konsepti. Kankaanpäässä mukana olivat Kankaanpään opiston lisäksi Sydänyhdistys, Satakunnan pelastuslaitos, Varsinais-Suomen poliisi, varhaiskasvatus ja Sataedu. 3. TOTEUTUS JA TUOTOKSET Tapahtumat toteutettiin Porissa iltapäiväohjelmana ja Kankaanpäässä aamupäiväohjelmana. Hanketyöntekijät toimivat koordinoijina, opiskelijat suunnittelivat sisällön ja vastasivat käytännön järjestelyistä, ja julkisen sekä kolmannen sektorin toimijat olivat näytteilleasettajia. Porin tapahtumaan olivat Kaarisillan koululaiset opettajineen valmistaneet useita ohjelmanumeroita, jotka ilahduttivat ikäihmisiä. Toimintapisteissä oli sekä ajattelua että liikkumista aktivoivia tehtäviä. Hemmottelupisteessä opiskelijat tekivät käsihierontoja ja lakkasivat kynsiä.tapahtumassa esiintyi sosiaalipalveluiden oma bändi AK-Kollektiivi, joka sai väen lattialle tanssimaan. Sitran Suomeen tuoma Change Day konsepti esiteltiin myös tapahtumassa, ja seinäjulisteeseen voivat sekä opiskelijat että Ruskakodin ja SATSHP:n kehittämisosioiden työntekijät tehdä lupauksensa paremman hoivan puolesta. Koko osallistujamäärä tapahtumassa oli noin 160, mukana tässä luvussa myös opiskelijat ja näytteille asettajat. Porin tapahtumaan saatiin mediaakin paikalle, kun tapahtumasta tehtiin sekä lehtijuttu Satakunnan Kansaan että haastattelu paikallisradioon.

56 Yleisö hiljentyneenä esityksen ääreen Villa Ruskassa Kankaanpäässä opiskelijat olivat suunnitelleet toiminnallisen rastiradan, johon arvottiin sekaryhmät lapsista ja ikääntyneistä, ja jonka aktiviteetit soveltuivat kaikille. Sydänyhdistyksen pisteessä sai sekä ravitsemusneuvontaa että mahdollisuuden maistella erilaisia terveellisiä herkkuja. Satakunnan pelastuslaitoksen edustaja opetti havainnollisesti kaikille yleisen hätänumeron sekä kertoi palolaitoksen toiminnasta. Samaten poliisit olivat tapahtumassa mukana, ja pihalle parkkeeratut poliisi- ja paloautot kiinnostivat kovasti. Kankaanpään tapahtumasta julkaistiin artikkeli Kankaanpään seudussa. Paloesimies liikuttaa lapsia Kankaanpäässä Porin tapahtumassa kaikki osallistujat saivat kirjoittaa nimensä tai piirtää isoon kankaaseen, joka oli esillä koko tapahtuman ajan ja jota käytettiin rekvisiittana myös joissain muissa hanketapahtumissa. Change Day -konseptin mukaisesti esillä oli myös juliste, johon opiskelijat ja työntekijät voivat tehdä oman lupauksensa paremman hoivan puolesta. Tapahtumista kerrottiin myös hankkeen facebook-sivuilla. 4. TULOKSET JA NIIDEN ARVIOINTI Molemmissa tapahtumissa välitön palaute oli helppo kerätä osallistujien iloisista ilmeistä ja tyytyväisistä kommenteista. Palautetta osallistujilta kerättiin myös kysymällä Mitäs pidit tapahtumasta?, ja vastaus annettiin laittamalla tarralappu joko hymyilevään, perusilmeiseen tai suupielet alaspäin olevaan naamatauluun (kuva alla). Vain pari yksittäistä lappua oli kertomassa tyytymättömyydestä, muutama perusilmeisessä taulussa ja selkeä enemmistö laputtajista lähti tapahtumasta hyvillä mielin. Tällainen yksinkertainen ja nopea tapa kerätä osallistujilta palaute soveltui hyvin tapahtuman luonteeseen ja oli osallistujille helppo keino kertoa mielipiteensä.

57 Palautejärjestelmää asentamassa Opiskelijat ja opettajat olivat tapahtumien jälkeen tyytyväisiä onnistuttuaan järjestelyissä ja toimintapisteissä hyvin. He pitivät tapahtumia hyvänä oppimiskokemuksena tällaisten tilaisuuksien järjestämisestä, ja osalle heistä toiminnallinen kohtaaminen ikäihmisten kanssa oli uusi, ja mieluisa, kokemus. Winnovan opiskelijoille projektisuunnittelijat pitivät pienen palautetilaisuuden, jossa keskusteltiin tapahtuman onnistumisesta, katseltiin yhdessä valokuvia, jaettiin opiskelijoille todistukset tapahtuman suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kiitettiin hyvästä yhteistyöstä. Tapahtumissa mukana olleilta yhdistysten ja järjestöjen edustajilta kysyttiin, olivatko he tyytyväisiä tilaisuuden antiin ja mahdollisuuteen kertoa toiminnastansa. Palaute oli myönteistä ja esittelypisteissä oli käyty vilkkaasti. Porin tapahtumassa näyttelytilana toimineen eteisaulan koko rajoitti esittelijöiden määrää, Kankaanpäässä tilaa heitä varten oli enemmän. 5. POHDINTA JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET Tapahtumien ideoiminen ja toteutus hyvien yhteistyökumppanien kanssa osoitti, että aina ei tarvita isoja summia rahaa vaan rohkeus, luovuus ja toimiva yhteistyö tuottavat myös hyvän tuloksen. Tällä toimintamallilla on mahdollista toteuttaa varsin pienin rahallisin panostuksin monipuolinen toiminnallinen puolen päivän tapahtuma isollekin osallistujajoukolle. Se tuo yhteen lapset ja vanhukset hauskalla ja osallistavalla tavalla. Jatkossa mukaan voitaisiin kutsua osallistujia myös sosiaalipalveluiden asumisyksiköistä, Porin tapahtumassa heitä oli mukana esiintymässä mutta ei osallistujina. Oppilaitosyhteistyö on tässä toimintamallissa kulmakivenä, ilman heidän isoa panostustaan tapahtumien suunnitteluun, toteutukseen ja järjestelyihin olisivat nämä tapahtumat jääneet hankkeilta toteutumatta resurssiongelmien vuoksi niin aika- kuin henkilöresurssienkin suhteen. Nyt ideoijia ja käsipareja oli tarpeeksi. Järjestöjä ja yhdistyksiä oli tapahtumiin helppo saada mukaan, heille tilaisuus esitellä toimintaansa on aina tervetullut. Järjestöitä valittaessa on toki huomioitava osallistujien ikäjakauma, jotta kohderyhmä olisi näytteille asettajille otollinen. Tilaa ja pöytiä tulisi olla riittävästi, jotta esille pano olisi helppoa ja tapahtumakävijät pääsisivät helposti tutustumaan materiaaleihin. Näistä tapahtumista saadun kokemuksen perusteella on viisasta sopia etukäteen päiväkotien tai koulujen ja vanhusten asumisyksiköiden, hoivakotien tai eläkeläisjärjestöjen kanssa tapahtumaan osallistumisesta.

58 YHDESSÄ EI YKSIN - Yhdessä tekemistä muksusta muoriin ja vaarista vauvaan Aika- ja paikka: perjantaina klo Villa Ruska Tapahtuman tavoitteena on osallistaa lapsia, nuoria ja ikäihmisiä sekä luoda ja vahvistaa sukupolvien välisiä vuorovaikutussuhteita toiminnallisuuden kautta. Tavoitteena on myös luoda verkostoja sairaanhoitopiirin, järjestöjen, oppilaitosten, yksityisten toimijoiden ja peruspalveluiden välillä sekä vahvistaa eri tahojen yhteistyötä. OHJELMA Tervetuloa sanat Kaarisillan koulun oppilaat esiintyvät Toiminnallisissa pisteissä kiertäminen: - Käsityö Virkataan ketjusilmukoilla pitkä ja värikäs ketju, josta koostetaan taideteos. - Tietotekniikka/kännykkä Kaarisillan käsityöblogin esittely - Piirtäminen/vesivärimaalaus - Käsien rasvaus ja hieronta, kynsien lakkaus - Muistipeli - Tulitikkujen heitto - Pehmopallokopittelu Musiikkia ja tanssia AK kollektiivin tahdittamana Tilaisuudessa tarjolla mehua ja keksejä Järjestäjät: YHTEISVOIMIN KOTONA hanke Ikääntyneiden kotiin annettavien palveluiden ja kuntoutuksen kehittäminen POIS SYRJÄSTÄ hanke Lasten ja nuorten syrjäytymisen ja ylisukupolvisten ongelmien ehkäiseminen Yhteistyössä: Winnova hoitotyön opiskelijat Ruskakoti-yhdistys Isovanhemmat ry Kaarisillan koulu MLL ja SPR Koko Suomi Leikkii

59 YHDESSÄ EI YKSIN MUKSUSTA MUORIIN JA VAUVASTA VAARIIN klo on Pois syrjästä ja Yhteisvoimin kotona -hankkeen ja Kankaanpään opiston järjestämä yhteinen tempaus Kankaanpään esikoululaisille ja ikäihmisille OHJELMA 9.00 Tapahtuman avaus Rastirata; - tuolisamba - kädentaitopisteet - ensiapupiste - laulupiste - Sydänyhdistyksen piste - kasvovoimistelupiste - hemmottelupiste Lisäksi paikalla palokunnan ja poliisin edustus Lapsille mehua ja keksiä, ikäihmisille keittolounas opiston ruokalassa Tapahtuma on osallistujille maksuton. Tilaisuuden järjestelyissä mukana: Kankaanpään sydänyhdistys, Sataedu, Satakunnan pelastuslaitos, Varsinais-Suomen poliisi

60 Liite 3 Osaraportti Omaishoitoviikon tietoiskut

61 2(8) 1. TAUSTA JA LÄHTÖKOHDAT Yhteisvoimin kotona -hankkeen sairaanhoitopiirin osiossa kehitettävien toimenpiteiden kohderyhmänä ovat kuntoutusta tai kotiin annettavia palveluja tarvitsevat ikääntyneet ja heidän omaisensa. Tarkoituksena on tukea kotona asumista sekä ennalta ehkäistä iäkkäiden muuta palveluntarvetta siten, että tehokkaan, tarpeisiin vastaavan kuntoutuksen myötä ikääntyneet selviytyvät arjessa toimintakykyisinä mahdollisimman pitkään. Erikoissairaanhoidosta kotiutuvien ihmisten jatkohoitopaikkana on yhä useammin oma koti. Kotona iäkästä potilasta hoidetaan ja avustetaan yleensä kotihoidon henkilöstön ja/tai omaisen voimin. Omaishoito alkaa usein terveydenhuollossa, tällöin terveydenhuollon ammattilaiset ovat omaishoidon varhaisen tunnistamisen avainhenkilöitä. Tietoa potilaan omaishoitajuudesta tai omaishoidettavuudesta ei ole erikoissairaanhoidossa aina käytettävissä. Jos omaishoitotilanteita ei tunnisteta jää omaishoitaja ilman tarvitsemaansa tukea ja ohjausta. Omaishoitajat asioivat usein terveydenhuollossa yhdessä hoidettavan läheisensä kanssa. Molempien kokemuksia hoidon järjestämisestä ja arjessa jaksamisesta tulisi kuulla. Omaishoitajan osaamista ja arjen asiantuntijuutta voi hyödyntää ja arvostaa esimerkiksi ottamalla hänet mukaan potilaan kotiutuksen suunnitteluun. Omaisen osallistuminen hoidon suunnitteluun ei ole säännönmukaista. Omaishoitotilanteen tunnistaminen ei ole aina helppoa. Terveydenhuollon ammattilaiset saattavat epäröidä omaishoitajuuteen liittyvien asioiden puheeksi ottamista varsinkin jos kokevat etteivät tunne siihen liittyvää palvelujärjestelmää riittävän hyvin. Terveydenhuollon ammattilaisen ei tarvitse tuntea yksityiskohtaisesti omaishoidon palvelujärjestelmää. Potilasta ja omaista voi ohjata hakemaan tietoa esimerkiksi paikallisesta omaishoitajayhdistyksestä. Erikoissairaanhoidossa sosiaalityöntekijä ja kuntoutusohjaaja ovat tavallisesti ne ammattihenkilöt, jotka tapaavat omaisia ja selvittelevät kotona pärjäämisen olosuhteita laajemmin. Keskusteluja käydään sekä potilaan kanssa että omaisten kanssa erikseen. Omaisten huomioimiseen ja tukemiseen on olemassa keinoja. Omaishoitajien jaksamiseen voidaan pyrkiä vaikuttamaan mm. sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskursseilla, tiedottamalla omaishoitajien yhdistyksen palveluista ja järjestämällä omalla paikkakunnalla lyhytaikaisia tilapäishoitojaksoja hoidettavalle, jotta omaishoitajalle saa järjestettyä vapaapäiviä. Yhdistysten kautta omaishoitajat voivat saada vertaistukea, henkistä tukea ja tietoa sekä voimavaroja arjessa jaksamiseen keskustelujen ja tukipalvelujen kautta. Yhteisvoimin kotona -hankkeen toimesta syksyllä 2014 Satakunnan sairaanhoitopiirin osastoilla työskenteleviltä hoitajilta kysyttiin heidän kokemuksiaan ja yhteydenpitotapojaan omaishoitoyhdistykseen. Kyselyllä kartoitettiin sairaalan osastojen käytäntöjä pitkäaikaissairaiden potilaiden ja omaisten jaksamisen tukemisessa ja tässä käytettyjä keinoja. Yhteenvetona kyselystä voidaan todeta, että pääosin erikoissairaanhoidossa hoitajat eivät tiedä mitä tukiverkostoja omaisille on tarjolla Satakunnan alueella. Tietoa omaishoitajuudesta ja Satakunnan omaishoitajat ja läheiset ry:n palveluista päätettiin hankkeessa yrittää lisätä erikoissairaanhoidossa työskenteleville. Keinoiksi valittiin kaikille avoimet yhteistyötilaisuudet, joissa jaetun tiedon lisäksi on mahdollisuus kysyä ja keskustella sekä saada materiaalia jaettavaksi. 2. TAVOITTEET Hankkeen tavoitteena on työntekijöiden tietoisuuden lisääminen kolmannen sektorin tarjoamista palveluista sekä yhteistyömahdollisuuksista. Omaishoitoviikon tietoiskuilla pyrittiin saattamaan sairaanhoitopiirin hoitohenkilökunta ja omaishoitoyhdistyksen toimijat tämän yhteisen asian ääreen. Tarkoituksena oli vuosittain järjestää sairaalassa valtakunnallisella omaishoitajaviikolla ns. omaishoidon päivä -tapahtuma.

62 3(8) Omaishoitoviikon tietoiskuilla pyrittiin antamaan erikoissairaanhoidon toimijoille perustietoa jaettavaksi: Miten tunnistat omaishoitajan ja yhteystiedot alueellisesta omaishoitoyhdistyksestä. Lisäksi tapahtuman tarkoitus oli auttaa tunnistamaan omaishoitajuustilanteita nykyistä herkemmin hoitojakson aikana. Tärkeää olisi juurruttaa tällaisen yhteistoiminnan jatkuvuus ja säännöllisyys vuosittain toteutettavaksi. Kotona tapahtuvan hoidon ja hoivan onnistumisen kannalta omaishoitajan ja terveydenhuollon ammattilaisten välinen kanssakäyminen ja tiedonvaihto on tärkeää. Potilas ja läheinen tarvitsevat tietoa mistä on kyse ja mihin voi ottaa yhteyttä missäkin asiassa. Terveydenhuollon ammattilainen voi antaa omaishoitajalle yhdistyksen yhteystiedot ja toimintaohjeet lyhyesti tämän viemättä liiaksi aikaa varsinaisesta akuuttihoitoon käytetystä työajasta. 3. ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT Hanketyöntekijät kokoontuivat suunnittelemaan tiedottamistilaisuuksien järjestämistä yhdessä Omaishoitajat ja läheiset -liitto ry:n Länsi-Suomen aluekoordinaattori Pia Järnstedtin kanssa, jonka työhön nämä asiat kuuluvat Satakunnan sairaanhoitopiirin jäsenkuntien alueella. Suunnittelupalavereja järjestettiin kaksi ennen tilaisuutta. Tilaisuuksia järjestettiin hankeaikana kaksi, molemmat valtakunnallisen omaishoitajaviikon aikana marraskuun lopulla. Tiedottamisesta ja kutsun tekemisestä vastasivat hanketyöntekijät. Yhteisvoimin kotona hankkeen suunnittelijat ja Omaishoitajat ja Läheiset liitto ry:n työntekijä sekä Satakunnan omaishoitajat ry, Omaisena edelleen ry ja SPR toimivat yhdessä tilaisuuksien järjestäjinä. Tilaisuuksissa jaetun materiaalin tuottivat mukana olleet yhdistykset, pääosin Omaishoitajat ja Läheiset liitto ry. 4. TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TUOTOKSET Koko hankkeen tavoitteista Omaishoitoviikon tietoiskujen järjestäminen liittyy matalan kynnyksen palveluiden kehittämiseen, henkilöstön osaamisen lisäämiseen sekä verkostomaisen yhteistyön kehittämiseen. Erikoissairaanhoidon henkilöstölle haluttiin tarjota omalla työpaikalla tilaisuus tutustua omaishoitoyhdistyksen tarjoamiin tukitoimiin. Sairaalassa olevilla potilailla ja heidän omaisillaan oli myös mahdollisuus osallistua molempiin järjestettyihin omaishoidon tietoiskutapahtumiin. Ensimmäinen tilaisuus järjestettiin Satakunnan keskussairaalan talvipuutarhan tiloissa. Talvipuutarha sijaitsee sairaalarakennuksen katutason alapuolella potilaskirjastoa vastapäätä. Henkilökunnalle tiedotettiin tapahtumasta laajasti mm. sähköpostin välityksellä etukäteen. Tilaisuudessa kävi päivän aikana noin 50 henkilöä yhteensä, talon henkilökuntaa ja omaishoitajia. Paikalla olivat edustajat seuraavista järjestöistä: SPR, Omaishoitajat ja Läheiset liitto, Omaisena edelleen ry sekä Opastava -hankkeesta työntekijä. Yhteisvoimin kotona -hankkeesta paikalla olivat projektipäällikön lisäksi kolme projektisuunnittelijaa. Keskustelua käytiin monenlaisista ikäihmisiä ja omaishoitajia koskevista asioista. Toinen tilaisuus järjestettiin vuotta myöhemmin myös valtakunnallisella omaishoitajaviikolla sairaalan auditoriossa. Satakunnan keskussairaalan auditoriossa pidetty tilaisuus toteutettiin POP UP-tapahtumana, jossa oli mahdollisuus lyhyestikin piipahtaa kuulemassa omaishoitoasiaa. Kolme kertaa samansisältöisenä toistettava tietoisku pyrki kohdentamaan henkilöstön aikaresurssit tarkasti. Tietoiskun pituus oli viisitoista minuuttia kerrallaan. Tilaisuuteen osallistui melko harvalukuinen joukko terveydenhuollon ammattilaisia. Keskustelut, joita käytiin olivat kuitenkin yksilötasolla vaikuttavia ja osallistujat kokivat saaneensa juuri sitä tietoa, mitä olivat tulleet hake-

63 4(8) maan. Paikalla olivat edustajat seuraavista järjestöistä: SPR, Omaishoitajat ja Läheiset liitto ja Omaisena edelleen ry. Tuotoksena on omaishoitoviikon tietoiskujen järjestämisen toimintamalli Satakunnan keskussairaalassa. Tapahtuma järjestettiin yhteistyössä Omaishoitajat ja läheiset -liiton aluekoordinaattorin kanssa kaksi kertaa hankeaikana. Yhteistapahtumalle toivotaan jatkoa esimerkiksi vuosittain järjestettäväksi omaishoitoviikon yhteydessä. Valtakunnallista omaishoitoviikkoa vietetään marraskuun viimeisellä viikolla. Kysymyksessä on yhteistapahtuma, josta ei aiheudu välttämättä järjestäjälle mitään varsinaisia kustannuksia. Omaishoitajat ja läheiset -liiton työntekijä on kertonut olevansa valmis tulemaan myös sairaalan osastotunneille tarjoamaan erikoissairaanhoidon ammattihenkilöille, omaishoitajille tarkoitettuja tukitoimia ja antamaan esitteitä jaettavaksi. Alueellinen omaishoitoyhdistys on ollut mukana kokoamassa Porin ja Rauman seudun alueen kattavaa esitettä omaishoitajuudesta, joka on tarkoitettu jaettavaksi sairaanhoitopiirin alueella sekä henkilökunnalle että omaishoitajille. Omaishoitajuuteen liittyvää materiaalia on jaettu osastoille Tunnista omaishoitaja -pieni opas sosiaali- ja terveysalan ammattilaisille (kuva 1.). Opas on tarkoitettu omaishoitajia kohtaaville toimijoille käytännön työn tueksi ja muistilistaksi. Oppaaseen on listattu omaishoitotilanteen tunnusmerkit ja keskeisimmät asiat, jotka ammattilaisen tulisi muistaa ja ottaa puheeksi kohdatessaan omaishoitajan. Sairaalan osastoilla voi jakaa myös omaishoitajille tarkoitettua esitettä: Testaa oletko omaishoitaja -itsearviointikortit. Molemmat ovat työkaluja, joita voidaan käyttää apuna omaishoitajien tunnistamisessa ja ohjaamisessa. Kuva 1. Tunnista omaishoitaja -opas 5. TULOKSET JA NIIDEN ARVIOINTI Omaishoitajaviikolla vuosina 2014 ja 2015 järjestetyt kaksi tilaisuutta Satakunnan keskussairaalassa eivät saaneet runsasta osallistujamäärää liikkeelle. Pään avaus tällaisille kohtaamisille on hankkeen toimesta tehty järjestämällä omaishoidon päivän tapahtuma yhteistyössä Omaishoitajat ja

64 5(8) Läheiset liitto ry:n aluekoordinaattorin kanssa. Kehittämisosion työntekijät ovat pyrkineet luomaan hyvän mallin tapahtuman järjestämiseen yhteistyössä järjestön ja omaisyhdistysten kanssa, mikä mahdollistaa jatkamaan tapahtuman järjestämistä ilman kohtuuttomia ponnisteluja. Yhteistyöverkosto on luotu ja toimintamalli kehitetty. Kehitys voi tästä jatkua jos tahtotilaa tällaiselle yhteistyölle kolmannen sektorin toimijoiden kanssa on riittävästi. Omaishoidon päivänä sairaalan henkilöstöstä tuli paikalle vain vähäinen määrä hoitajia. Viestiikö osallistujamäärän vähäisyys siitä, että erikoissairaanhoidon henkilöstö ei koe omaishoitajien tietoiskujen sisällön liittyvän omaan työhönsä vai johtuuko tämä asenteista, kohtaamisesta tai resurssien vähyydestä? Tiedotustilaisuuksiin osallistumisen käytännön haasteena on yleensä henkilökunnan vähyys, ajanpuute ja vähäinen tieto omaishoidosta. Vähäiset henkilöstöresurssit voivat näkyä mahdottomuutena osallistua työaikana perustyön ulkopuolisiin tietoiskuihin, jos tätä ei yksikön esimies nosta erityisen tärkeään asemaan ja velvoita osallistumaan. Riskinä vuosittain toistuvan tapahtuman järjestämiselle voi olla se, että erikoissairaanhoidon ammattilaiset eivät koe tapahtumaa tärkeäksi tai omaishoitajat ja omaishoidettavat eivät tule paikalle sairaalassa järjestettäviin omaishoitotilaisuuksiin. Mahdollista on, että erikoissairaanhoidossa ajatellaan näiden omaishoitoasioista tiedottamisen koskevan enemmän sairaalassa erityistyöntekijöiden työtä ja potilaan kotikunnan peruspalveluissa työskenteleviä toimijoita. Kehittämisosio on pyrkinyt tuomaan omaishoitajuuden merkitystä esiin erikoissairaanhoidossa järjestetyissä omaishoitoviikon -tapahtumissa. Yksi tapa jakaa tietoa omaishoitajuudesta on esitteiden jakaminen osastoilla, esimerkiksi Testaa oletko omaishoitaja -esitteen avulla. Toimintatapoja, keinoja ja yhteisiä keskustelutilaisuuksia on hyvä suunnitella alusta asti yhteistyössä. Seuraava omaishoidon tietoiskun järjestäminen jää vielä avoimeksi. Keskeinen toimija sairaanhoitopiirissä kolmannen sektorin kanssa yhteisten tapahtumien järjestämisessä on asiakaspalvelupäällikkö ja sairaalan ohjaus -ja neuvontapisteen tulevat työntekijät. Kuva 2. Omaishoitajaviikon tapahtumasta 2014

65 6(8) Kuva 3. Omaishoitajaviikon kutsu VIESTINTÄ JA KOULUTUKSET Tilaisuudet järjestettiin asian ajankohtaisuus huomioiden marraskuun lopulla, jolloin omaishoitajien asiat ovat valtakunnan mediassa esillä. Tilaisuuksia markkinoitiin hyvissä ajoin etukäteen laittamalla ohjelma esille sairaalan yleisiin tiloihin ja lähettämällä se saatekirjeineen sairaalan osastonhoitajien kautta tiedotettavaksi. Lisäksi tiedote julkaistiin sairaanhoitopiirin henkilöstölle viikottain ilmestyvässä verkkolehdessä. Omaishoidon tietoiskujen 2015 tilaisuutta markkinoitiin myös Porin kaupungin verkkosivuilla ja Satakunnan Kansan menot- palstalla. Pyrittiin saamaan ammattihenkilöstön lisäksi omaishoitajia ja potilaita tilaisuuteen mukaan. Tiedottaminen oli runsasta ja siihen kiinnitettiin erityishuomiota ensimmäisen tilaisuuden järjestämisen jälkeen. Toinen tietoisku toteutettiin ajatellen henkilöstön mahdollisimman tehokasta työajan käyttöä: tapahtuma järjestettiin niin sanottuna Pop-up -tapahtumana, jolloin oli mahdollista tulla lyhyeksikin aikaa osallistumaan milloin itselle parhaiten sopi. Ennakkoilmoittautumista tapahtumaan osallistumiseen ei edellytetty.

66 7(8) Kuva 4. Omaishoitajaviikon kutsu POHDINTA JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET Omaishoidon tietoiskut tilaisuuden järjestäminen on sellainen hankkeen aikana toteutettu toimenpide, joka on teemansa puolesta mukana 2016 alkavassa hallituksen kärkihankkeessa: Kehitetään ikäihmisten kotihoitoa ja vahvistetaan kaikenikäisten omaishoitoa. Hankkeen tavoitteena on kehittää iäkkäille sekä omais- ja perhehoitajille nykyistä yhdenvertaisemmat, paremmin koordinoidut ja kustannusten kasvua hillitsevät palvelut. Sote-uudistusta ajatellen ovat omaishoidon kehittämisen asiat keskiössä. Omaishoidon turvin ihmiset pärjäävät kotona ilman runsaita yhteiskunnan palveluja. Jos omaiset eivät auttaisi, niin tarvittaisiin ikääntyvien palveluja kaksinkertainen määrä nykyiseen verrattuna. Hoitomuodoista omaishoito on tavallisesti myös eniten toivottu ja hoidettavat ovat pääosin tyytyväisiä omaisilta saamaansa apuun. Omaishoitajien jaksamista tulisi tukea paljon nykyistä enemmän. Yhteistyön lisääminen ammattilaisten ja omaishoitajien kesken on yksi keino. Omaisten merkitys vanhusväestön arjessa ja kotona pärjäämisessä tulee kasvamaan. Omaishoitajien jaksamista on tuettava ja omaishoitoa on kehitettävä koko maassa väestön ikääntyessä. Omaishoidon tuki on kustannusvaikutuksiltaan merkittävä tukimuoto, joka korvaa monia kunnan palveluja ja vähentää niiden käyttötarvetta. Erikoissairaanhoidon osastoilla tulisi olla nimettynä omaishoidonvastaava, joka toimisi yhteyshenkilönä alueella toimiviin omaishoidon yhdistyksiin.

67 8(8) LÄHTEET Hoidon menoja hillitsemässä, Kehusmaa Sari. Sosiaali-ja terveysturvan tutkimuksia 131, Kelan tutkimusosasto, Helsinki /omaishoitoon liittyviä tutkimuksia

68 Liite 4 Osaraportti Ikäihmisten palvelukokemuksia erikoissairaanhoidossa

69 2(8) 1. TAUSTA JA LÄHTÖKOHDAT Kaste rahoitteisen Yhteisvoimin kotona hankkeen päätavoitteena on ikääntyneiden kotiin annettavien palveluiden ja kuntoutuksen kehittäminen yhteistyössä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kanssa. Osatavoitteina hankkeessa ovat yhteistyön kehittäminen kuntoutuksen ketjun yhtenäistämiseksi ja ikääntyvän asiakkaan osallisuuden parantamiseksi, heidän kanssaan työskentelevien työntekijöiden voimavaralähtöisen ja kuntouttavan osaamisen vahvistaminen sekä työntekijöiden tietoisuuden lisääminen kolmannen sektorin tarjoamista palveluista sekä yhteistyömahdollisuuksista. Hankeaika on Hankkeen yhtenä tärkeänä lähtökohtana on asiakaslähtöisyys ja asiakkaan osallisuuden toteutuminen. Asiakkaiden osallisuus palveluiden kehittämisessä on kirjattuna myös vanhuspalvelulakiin. Suomen terveyden ja hyvinvoinnin laitos luonnehtii osallisuutta seuraavasti: Yhteiskunnassa osallisena oleminen tarkoittaa jokaisen mahdollisuutta terveyteen, koulutukseen, työhön, toimeentuloon, asuntoon ja sosiaalisiin suhteisiin. Kansallisella tasolla osallisuus vaikuttaa demokratian perusrakenteena. Tällöin kansalaisella on oikeus tasavertaisena osallistua ja vaikuttaa itseään koskeviin asioihin ja yhteiskunnan kehitykseen. Hankkeen puitteissa haluttiin selvittää, millaisia palvelukokemuksia satunnaisesti valituilla ikääntyneillä Satakunnan keskussairaalan asiakkailla on. Tämän selvittämiseksi elokuussa 2015 ja huhtikuussa 2016 haastateltiin ikääntyneitä +65 vuotiaita asiakkaita tai heidän omaisiaan. Nämä haastattelut saivat nimen aulahaastattelut, sillä ne tehtiin Satakunnan keskussairaalan AB -aulassa. Aulahaastattelujen toistamisen sijaan vuonna 2016 keväällä oli tarkoitus järjestää asiakasraati potilaiden osallisuuden vahvistamiseksi ja äänen saamiseksi kuuluviin. Raatiin kutsuimme vuotiaita potilaita suoraan kolmelta keskussairaalan osastolta. Ikäraja muodostui +75 -vuotiaiksi, koska halusimme asiakasraatilaisten olevan vertailukelpoisia Vanhusneuvoston ja Porin perusturvan jo tehtyjen asiakasraatien kanssa. Keskustelimme osastoilla lähes sadan potilaan kanssa ja annoimme heille kirjallisen kutsun tilaisuuteen. Asiakasraadin suunnitteluun, valmisteluihin, lupahakemuksiin ja asiakasraadin edustajien värväämisen eteen teimme kovasti työtä. Raati ei kuitenkaan harmiksemme toteutunut, koska emme saaneet potilaita mukaan asiakasraadin edustajiksi. Niinpä päätimme uusia aulahaastattelut, joissa kysyimme ikääntyneiltä heidän mielipiteitään saamastaan palvelukokemuksesta erikoissairaanhoidossa. Kartoituksia varten haettiin luvat sairaanhoitopiirin johdolta (liittenä). 2. TAVOITTEET Yhteisvoimin kotona hankkeen kohderyhmänä ovat ikääntyneet ja heidän omaisensa. Aulahaastattelujen avulla on pyritty ikääntyvän asiakkaan osallisuuden parantamiseen tuomalla julki asiakkaiden kokemuksia ja mielipiteitä. Potilaiden mielipiteiden kuulemisella ja niiden tiedoksi saattamisella pyritään siihen, että palveluja kehitetään ja potilaat saisivat parasta mahdollista kuntoutusta ja hoitoa. 3. ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT Aulahaastattelut suoritettiin projektisuunnittelijoiden toimesta yhteensä kahden kokonaisen työpäivän aikana. Suunnitteluissa on ollut mukana myös projektipäällikkö sekä kehittämistoiminnan asiantuntijat Picassokselta (Matti Mäkelä ja Heli Toroska). Osallisuus ja iäkkäiden potilaiden osallistaminen oli aihe, jonka tiimoilta verkostoiduttiin myös vanhusneuvoston kanssa. Tärkeäksi yhteistyötahoksi vanhusneuvostossa nousi puheenjohtaja Irma Roininen. Yhteistyötä tehtiin muun muassa asiakasraadin suunnittelussa ja osallistumisessa Ikäihmisten hyvinvointipäivään

70 3(8) 4. TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TUOTOKSET Aulahaastatteluissa hankkeen projektisuunnittelijat haastattelivat ikääntyneitä (65 vuotta täyttäneitä) asiakkaita ja/tai heidän omaisiaan satunnaisotantana Satakunnan keskussairaalaan ABaulassa kolmena päivänä, aamupäivällä klo 9-12:00 ja iltapäivällä klo :00 sekä klo Haastattelun tukena käytettiin lyhyttä strukturoitua kyselyrunkoa (LIITE 1). Haastattelijat esittäytyivät aina ennen haastattelupyyntöä ja käyttivät tunnistamista helpottavaa sairaanhoitopiirin henkilökorttia. Haastateltavat valikoituivat sattumanvaraisesti. Projektisuunnittelijat arvioivat silmämääräisesti haastateltavan osuvan ikärajaukseen ja tiedustelivat halukkuutta haastatteluun. Hyvin harva kieltäytyi haastattelusta. Yleensä kieltäytymisen syynä oli kiire ehtiä sovittuun kyytiin. Myös muutamat potentiaaliset haastateltavat kieltäytyivät, koska kokivat, ettei heillä ole mitään erityistä mielipidettä tai muuten annettavaa kyselyyn. Haastattelua ei keskeytetty, vaikka vastaaja olisikin osoittautunut alle 65-vuotiaaksi. Tällaisia vastaajia oli kokonaisuudessaan yhteensä 16 (kokonaismäärä 98) ja näissä on mukana myös mahdolliset saattajat/omaiset. Asiakkailta kysyttiin taustatietoina kotikuntaa, ikää, sukupuolta sekä missä toimipisteessä oli käynyt kyseisenä päivänä. Avoimilla kysymyksillä kartoitettiin kokemuksia palvelusta, yleisestä tiedonsaannista, hoitoa koskevasta päätöksenteosta sekä tietoa jatkohoitosuunnitelmista. Lopuksi pyydettiin vielä avointa palautetta sekä kehittämisehdotuksia. Asiakkaat olisivat voineet halutessaan täyttää kyselylomakkeen itsekin, mutta kaikki vastasivat kysymyksiin mieluummin suullisesti projektisuunnittelijoiden täyttäessä lomakkeet. Kaikille myös sopi kyselyyn vastaaminen aulatilassa, kukaan vastaajista ei halunnut käyttää haastattelumahdollisuutta rauhallisessa, tarkoitusta varten varatussa huoneessa. Tähän saattoi vaikuttaa se, että moni vastaajista odotti kyyditsijää ja halusi siksi pysytellä aulatilassa. Aulassa oli mahdollista vetäytyä hieman syrjemmälle ja istahtaa haastattelun ajaksi. 5. TULOKSET Kyselyyn vastasi yhteensä 98 potilasta ja heidän omaistaan (89 potilasta ja 10 omaista). vastanneista noin puolet oli miehiä ja puolet naisia. Maantieteellisesti haastatteluun osui potilaita varsin kattavasti, vaikka valtaosa vastaajista olikin Porista (Kuvio 1.).

71 4(8) Kuvio 1. Haastateltujen potilaiden ja omaisten kotikunnat Haastatellut olivat tulleet pääosin eri poliklinikoilta. Huomattavan paljon eli puolet haastatelluista tuli silmäpoliklinikalta. Tämä selittynee silmäpoliklinikan AB aulan läheisellä sijainnilla. Myös sisätautien, kirurgian, keuhko, syöpätautien ja ihotautien poliklinikoiden asiakkaita osui haastateltaviksi. Haastateltuja tuli myös joltain osastoilta (kirurgia, neurologia ja sisätautiosasto) tai muista yksiköistä, kuten laboratoriosta tai endoskopiayksiköstä. Haastatteluun osallistuneiden keski-ikä oli 72 vuotta. Yli 85-vuotiaita oli viisitoista. Kuvio 2. Haastatteluihin osallistuneiden ikäjakauma

72 5(8) Avoimissa kysymyksissä kyseltiin haastatelluilta miten käynti oli sujunut, oliko saatu tieto ollut ymmärrettävää, huomioitiinko asiakas tehdyissä hoitopäätöksissä, oliko jatkosuunnitelmat potilaan tiedossa ja lisäksi pyydettiin risuja, ruusuja tai kehitysehdotuksia. Lähes kaikilla haastatelluilla oli käynti sairaalassa sujunut hyvin tai erittäin hyvin. Palvelu oli koettu eritäin ystävälliseksi, asiantuntevaksi ja tehokkaaksi. Kritiikkiä tai huonoja kokemuksia oli vähän. Muutama yksittäinen huono kokemus liittyi hoitohenkilökunnan käyttäytymiseen, kiireen tuntuun ja kommunikaatio-ongelmiin. Pääosin aikataulut olivat pitäneet, mutta muutamia palautteita tuli vastaanottoaikojen myöhästymisestä. Tiedonsaanti oli yleisesti ottaen hyvää; vastaajat kokivat saaneensa riittävästi tietoa ymmärrettävässä muodossa. Jotkut lisäsivät tehneensä tarkentavia kysymyksiä. Muutamia mainintoja oli ulkomaalaistaustaisesta työntekijästä, joiden vuoksi oli ollut vaikeuksia saada selville, mitä oli tarkoitettu. Yleisesti vastaajat kokivat tuleensa kuulluiksi hoitojaan koskevien päätösten teossa. Myös tuli vastauksia, joissa sanottiin, että luottivat täysin asiantuntijoihin, eikä varsinaista keskustelua hoitopäätöksestä ollut tehty. Jatkosuunnitelma oli tiedossa yli 30%:lla vastaajista. Osalla tutkimukset tai hoito oli vielä kesken ja jatkosuunnitelmat olivat vielä niistä kiinni. Kiitoksia ja ruusuja sai niin hyvä palvelu, ystävälliset hyväntuuliset ihmiset, kuin hoidonkin laatu ja arvostus. Potilaat kiittelivät kunnioittavaa ja kärsivällistä kohtelua ja reippaita hoitajia. Lääkärit saivat henkilökohtaisiakin kiitoksia, kuten myös digiaika ja nopeutuneet toiminnot. Risuja ja moitteita saivat etenkin päivystyksen yksityisyyden puute, potilaista puhuminen numeroina, parkkipaikkojen sijainti kaukana, pitkät jonotusajat, aistivajauksien huomiointi (alentunut kuulo, heikentynyt näkö) ja ambulanssi/ensihoito. SOTE -ratkaisut mietityttävät; saattaa palvelut mennä parempaankin suuntaa, toisaalta niiden pelätään sotkevan jo toimivia toimintoja. Palvelun kehittämisehdotuksina potilaat vastasivat toivovansa kokonaisvaltaisempaa hoitoa (esimerkiksi useampi käynti samalle päivälle), pitkämatkalaisille ei heti aamun ensimmäisiä aikoja, julkinen liikenne sairaalalle voisi olla vilkkaampaa, varatuista ajoista voisi tulla ikäihmisille etenkin muistutus ennen aikaa ja talon kalustoa (muun muassa pyörätuolit) tulisi huoltaa. Parkkipaikkojen maksujen osalta saatiin ristiriitaisia palautteita; toisaalta koettiin, että parkkipaikka ei saisi olla maksullinen, toisaalta koettiin maksut niin pieniksi, että maksullisia parkkeja voisi enemmän mainostaa.

73 6(8) 6. TULOSTEN HYÖDYNTÄMINEN Tuloksia pyritään jakamaan Keskussairaalassa osastoille, sairaalanjohdolle raportin muodossa sekä asiakaspalvelupäällikölle. Tällä pyritään palvelujen kehittämiseen asiakasosallisuuden kautta. Hankkeen tilaisuuksissa ja työryhmissä tuloksia on myös tiedotettu ja jaettu. Lisäksi tulokset on tuotu esiin Scandic hotellilla järjestetyssä Ikäihmisten hyvinvointipäivässä. Siellä hankkeella oli esittelypöytä sekä luento aulahaastattelujen tuloksista. 7. POHDINTA JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET Aulahaastattelut ovat olleet mielenkiintoinen tapa päästä kuulemaan suoraan potilailta mielipiteitä ja kokemuksia palvelutapahtumista. Kuitenkin saamamme palaute oli pääsääntöisesti kovin positiivista ja hyvää. Jäimmekin miettimään onko ikäihmisten hankala sanoa negatiivisia asioita palautteena suoraan kasvotusten? Olisiko kirjallinen palaute ollut toisenlaista? Silmäpoliklinikan potilaista koostui puolet haastatelluista. Mahdollisesti tämä yksittäinen osasto on ansainnut hyvän arvosanan onnistuneesta asiakaspalvelusta ja on ilmeisesti tähän panostanutkin voimavarojaan. Paljon suunniteltu ja odotettu asiakasraati jäi edustajien puutteen vuoksi pitämättä. Tässä olisimme mahdollisesti saaneet syvällisempää palautetta palvelukokemuksista. Asiakasraati on kuitenkin toteutumassa Satakunnan keskussairaalassa uuden päivystyssairaala hankkeen myötä ja myös ikäihmisiä on edustajien ryhmässä. LÄHTEET Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. Osallisuus. Viitattu LIITTEET LIITE 1 Kysely palvelukokemuksista

74 7(8) LIITE1 Yhteisvoimin kotona - hanke KYSELY PALVELUKOKEMUKSESTA Kyselyllä kartoitetaan 65 vuotiaiden ja sitä vanhempien keskussairaalassa asioineiden potilaiden kokemusta palvelusta. Kyselyn täyttäminen ei vie kauan aikaa ja antaa arvokasta tietoja toimintamme kehittämiseen ja parantamiseen. Kiitos vastauksestanne. 1. Haastattelupäivä 2. Missä käynyt haastattelupäivänä poliklinikka, mikä osasto, mikä muu paikka, mikä 3. Oliko haastateltava potilas omainen / saattaja muu, mikä 4. Haastateltavan kotikunta 5. Haastateltavan sukupuoli mies nainen 6. Haastateltavan ikä 7. Miten käynti / jakso mielestäsi sujui?

75 8(8) 8. Saamani tieto hoidosta / tutkimuksesta oli ymmärrettävää 9. Hoitoani koskevat päätökset tehtiin yhdessä kanssani 10. Tiedätkö jatkosuunnitelman? (puhelinaika, kontrolliaika, kontrollitutkimukset) 11. Kiitoksia 12. Moitittavaa 13. Ehdotuksia

76 Liite 5 Osaraportti Kotiutus-ja kuntoutusprosessin tehostaminen

77 2(40) KOTIUTUS- JA KUNTOUTUSPROSESSIN TEHOSTAMINEN 1. TIIVISTELMÄ Kotiutus- ja kuntoutusprosessin tehostaminen on ollut Yhteisvoimin kotona hankkeen Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosion toimenpiteenä koko hankeajan Se vastaa tavoitteeseen yhteistyön kehittäminen kuntoutuksen ketjun yhtenäistämiseksi ja ikääntyvän asiakkaan osallisuuden parantamiseksi. Prosessin tehostaminen on sisältänyt alkukartoituksia, työryhmiä perusterveydenhuollon kanssa kunnissa, erikoissairaanhoidon työryhmiä ja työryhmien yhteistapaamisia. Ammattilaiset ovat yhdessä keskustellen nostaneet esiin kotiutuksen ja hoitoprosessin kehittämistä vaativia alueita. Kehitettäviksi kohteiksi nimettiin tiedonkulku erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, hoidon ja kuntoutuksen suunnitelmallisuus sekä kotiutuksen sujuvuus. Erikoissairaanhoidosta kokeiluun osallistui viisi osastoa ja Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymästä yhtä lukuun ottamatta kaikki kunnat. Prosessin tehostamiseen pyrittiin vaikuttamaan monella tavalla. Satakunnan sairaanhoitopiirissä kotiutuslista oli käytössä seuraavilla pilottiosastoilla: Vanhuspsykiatria, Satalinnan kuntoutusosasto, keuhkosairaudet, neurologia ja sisätaudit. Kotiutuksen tarkistuslista sisälsi yhteydenoton potilaan aiempaan hoitopaikkaan ja kirjaamismallin kotiutusta valmisteltaessa. Satakunnan sairaanhoitopiirin alueen kunnat toimivat arviointiyksikköinä tässä kokeilussa. Paperinen kotiutuksen tarkistuslista muutettiin moniammatilliseksi kotiutuslistaksi ja se siirtyi sähköisenä potilastietojärjestelmä Effiicaan. Iäkkään potilaan arjessa pärjäämisen suunnitelma toteutettiin SATSHP:n pilottiosastoilla hoitopolkujen kuvauksena, joista työstettiin yksi yhteinen Iäkkään potilaan hoitopolku erikoissairaanhoidossa prosessikaavio. Yhtenä toimenpiteenä kokeiltiin erikoissairaanhoidon kolmella osastolla Riskikotiutujien kartoituslomaketta. Tästä kokeilusta on kirjoitettu erikseen osaraportti. Yhteistyötä, tietoa muista toimijoista ja verkostoitumista yli organisaatiorajojen on aktivoitu ja lisätty hankeaikana. Kotiutuksen tarkistuslista on saatu sähköiseksi potilastietojärjestelmä Efficaan. Sen käyttö pilottiosastoilla on toistaiseksi voimassa. Sähköinen Moniammatillinen kotiutuslista on tarkoitettu työntekijän työkaluksi yhtenäistämään käytäntöjä ja sujuvoittamaan kotiutusta. 2. TAUSTA JA LÄHTÖKOHDAT Yhteisvoimin kotona -hankkeen yhtenä tavoitteena on saumaton asiakaslähtöinen kuntoutusketju ja yhteistyön lisääminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Kotiutus- ja kuntoutusprosessin tehostamisen toimenpide on pyrkinyt vastaamaan tähän haasteeseen etenkin iäkkäiden potilaiden osalta. Vuoden 2015 keväällä käytiin useita neuvotteluja Satakunnassa eri organisaatioiden kanssa ja haettiin yhteistyökumppaneita niin erikoissairaanhoidosta kuin kunnistakin. Yhteisen pöydän ääreen saatettiin perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon toimijoita. keväällä 2015 alkoivat kuntatyöryhmät toimia Eurassa, Eurajoella, Nakkilassa, Huittisissa. Erikoissairaanhoidosta kehittämistyöhön lähti mukaan kolme osastoa: vanhuspsykiatria, Satalinnan kuntoutusosasto ja keuhkosairaudet. Tarkoitus oli nostaa hankkeessa kokeiltavia kehittämisideoita suoraan henkilöstön kokemista tarpeista. Nykytilan kartoitus tehtiin keväällä 2015 kyselylomakkeilla. Selvitettiin, mitä tietoja erikoissairaanhoidon henkilökunta täytti pilottikunnista osastohoitoon tulevista potilaista. Tätä kartoitusta tehtiin kuukauden ajan tarkoituksena selvittää senhetkiset yhteydenotot perushoitopaikkoihin, kuntoutussuunnitelmat sekä kotiutukseen liittyvät asiat. Nykytilan kartoituksen perusteella ja työryhmissä tultiin johtopäätökseen, että iäkkäiden potilaiden hoidon ja kotiuttamisen erityispiirteitä on ajoittain vaikea tunnistaa ja huomioida. Erityisesti tiedon kulku erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, hoidon ja kotiutuksen suunnitelmallisuus sekä kotiutuksen sujuvuus koettiin tärkeiksi ke-

78 3(40) hittämisen kohteiksi. Lisäksi yhteystietojen päivitys koettiin tarpeelliseksi. Työryhmien toiminnan tuloksena kehitettiin iäkkään potilaan onnistuneen kotiutuksen tueksi välitön yhteydenotto potilaan aiempaan hoitopaikkaan erikoissairaanhoidon hoitojakson alussa ja kotiutuksen tarkistuslista, jota käytettiin hoitojakson alusta lähtien. 3. ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT Kotiutus ja kuntoutusprosessin kehittäminen on ollut laaja kokonaisuus, mikä on elänyt ja kehittynyt koko hankeajan. Organisaatioon tässä toimenpiteessä ovat kuuluneet: lähes kaikki yhteistyökumppanit juuri tästä syystä. Tukiryhmän asiantuntijuutta on hyödynnetty ja hankkeen käännekohdissa, tavoitteiden tarkentamisessa (esim. kuntoutussuunnitelmasta arjessa pärjäämisen suunnitelma) ja hanketyön etenemisen tukena. Hanketyöntekijöiden fasilitoimana tärkeässä roolissa ovat olleet niin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työryhmät ympäri Satakuntaa. Verkostoitumista on tapahtunut niin pientyöryhmissä kuin työryhmien yhteistapaamisissakin, joita järjestettiin viisi kertaa. Verkostot ja yhteistyön lisääntyminen eri organisaatioissa työskentelevien kesken oli ollut yksi eniten positiivista palautetta saaneista prosessin elementeistä. 4. TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TUOTOKSET Kotiutus- ja kuntoutusprosessin tehostamisen päätavoitteena voitaneen pitää yhteistyön kehittämistä kuntoutuksen ketjun yhtenäistämiseksi ja ikääntyvän asiakkaan osallisuuden parantamiseksi. Myös osaamisen lisääminen sekä verkostomaisen yhteistyön kehittäminen on ollut tärkeässä roolissa. 4.1 Pilotointi Kotiutuksen ja kuntoutuksen tehostamiseksi kehitettiin iäkkään potilaan kotiutumisen valmistelun välineiksi välitön yhteydenotto ja kotiutuksen tarkistuslista. Erikoissairaanhoidossa pilotit alkoivat kolmella osastolla: keuhko-osasto, kuntoutusosasto ja vanhuspsykiatria. Kunnista arviointiyksiköinä aloittivat Eura, Eurajoki, Nakkila ja Huittinen. Osastoille jaettiin hankkeen toimesta toimintakäsikirjat (vihreät kansiot) (LIITE), mihin oli koottu tietoa toimintamallista sekä yhteystietoja. Hanketyöntekijät kävivät jokaisella osastolla ja kunnissa ohjeistamassa kerran tai tarvittaessa useammin kokeilun toteuttamista. Paperisena täytettyjen kotiutuksen tarkistuslistojen määrät ja sisällöt arvioitiin. Puheluina toteutuneet yhteydenotot aiempaan hoitopaikkaan eivät tuottaneet sellaisia tuloksia, mitä niiltä odotettiin saatavan. Syksyn 2015 aikana pilottiyksiköiltä saadun käyttäjäkokemuksen ja arviointiaineiston perusteella huomattiin, että menetelmän vaikutusten arvioimiseksi tarvitaan enemmän tapauksia ja alettiin hakea lisää pilottiosastoja. Porin perusturvan kanssa käytiin pitkään neuvotteluja ja he liittyivät mukaan pilotin arviointiyksiköksi syksyllä Neuvottelujen ja kuntakäyntien tuloksena saatiin lisättyä erikoissairaanhoidon pilottiosastot viiteen. Kokeilun vaikutuksia arvioiviin kuntiin liittyivät vuoden 2016 alusta mukaan Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä kokonaan (uusina Harjavalta, Kokemäki, Luvia), PoSa maaliskuussa ja Säkylä huhtikuussa Erikoissairaanhoidon pilottiyksiköiksi mukaan tulivat maaliskuun alusta 2016 alkaen neurologian vuodeosasto sekä sisätautiosasto1.

79 4(40) Välittömän yhteydenoton ja kotiutuksen tarkistuslistan kokeilun edetessä työryhmien kokoontumisia jatkettiin ja lomaketta muokattiin käyttäjäpalautteiden mukaan. Paperisen kotiutuksen tarkistuslistan pilotoinnissa alkoi toinen vaihe , jolloin kokeilukäyttöön otettiin versio 2. Samassa yhteydessä tarkennettiin ohjeita sekä lisättiin pilotti- ja arviointiyksiköjen yhteystietoja. Kolmas vaihe pilotoinnissa alkoi 8.4. jolloin kaikki yhteistyökumppanit Satakunnan alueella olivat jo mukana ja tarkistuslistan 3. versio saatiin valmiiksi. ( LIITE) Tarkistuslista saatiin sähköiseksi kotiutuksen mallipohjaksi ja kokeilu aloitettiin Efficassa käytössä olevan kotiutuslistan kirjaamiskäytäntöä on seurattu hankkeen toimesta välisenä aikana. 4.2 Arjessa pärjäämisen suunnitelma Alkuperäinen ajatus kotiutus- ja kuntoutusprosessin tehostamisessa oli yhteydenoton ja tarkistuslistan rinnalla kehittää potilaan kuntoutussuunnitelmaa. Kuntoutussuunnitelma -nimestä luovuttiin, koska se lääkinnällisen kuntoutuksen terminä on määritelty tarkoittamaan tiettyjä asioita. Päädyttiin käyttämään ikääntyneen kotona pärjäämisen suunnitelmasta sopivampaa termiä, arjessa pärjäämisen suunnitelmaa. Työryhmätyöskentelyissä keskusteltiin tästä paljon ja keskityttiin asiakkaan osallisuuden parantamiseen. Aikomuksena oli sisällyttää osallisuus arjessa pärjäämisen suunnitelmaan. Suunnitelman sisältöä ja toteuttamistapaa mietittiin kuumeisesti monissa eri työryhmissä ja yhteyksissä. Arjessa pärjäämisen suunnitelman taustalla oli ajatus tehdä kaikista potilaista selvitys/lomake, mihin kirjataan asiakaan toimintakyky, voimavarat, toiveet ja näkemykset. Tämä kuitenkin kaatui jo ennen ensimmäistä pilottia, koska osastokäyttöön ei kaivattu enää lisää paperisia lomakkeita, etenkin kun kaikki kirjaaminen tapahtuu nykyisin sähköisesti. Tässä vaiheessa selvittelyjä oli käynyt myös ilmi, ettei Effica -potilastietojärjestelmään ollut mahdollista saada omaa sivua tai otsikoita arjessa pärjäämisen suunnitelmalle. Ratkaisuna päädyttiin tekemään iäkkään asiakkaan hoidon etenemisestä prosessikuvaukset. Prosessikuvaukset laadittiin alkuperäisillä pilottiosastoilla: Satalinnan kuntoutusosastolla, Harjavallan vanhuspsykiatrian osastolla ja SATKS:n keuhko-osastolla. Pohjatyö, missä selvitettiin osastokohtaisesti kaikki iäkkään potilaan kanssa työskentelevät työntekijät, tehtiin haastattelemalla. Haastattelun jälkeen osastojen valitsemat hoito- ja erityistyöntekijöiden edustajat saivat tehtäväkseen kertoa oman työsarkansa iäkkään potilaan hoitopolussa. Projektisuunnittelijat kokosivat nämä yhteen prosessikaavioon ja tämän jälkeen niitä muokattiin myös osastojen työryhmien kanssa. Potilaalle ja omaiselle tuli omat osiot prosessikaaviossa. Kolmen osaston prosessikaavioista tehtiin yksi iäkkään potilaan hoitopolku. Saimme näin kuvattua eri yksikköjen erityispiirteitä sekä jokaiseen yksikköön soveltuvan iäkkään potilaan hoitoprosessin. Lisäksi iäkkään potilaan hoitokuvaukseen sisällytettiin hankkeen toimenpiteet välitön yhteydenotto ja tarkistuslista näkyväksi osaksi ketjua (prosessikuvaukset LIITE). 4.3 Moniammatillinen kotiutuslista Paperista kotiutuksen tarkistuslistaa pilotoitiin lähes vuoden ajan ja se muokattiin monta kertaa sinä aikana. Keväällä 2016 tarkistuslistaa esiteltiin ja markkinoitiin keskussairaalan johdon ja päättäjien useissa palavereissa sekä hoitotyön kirjaamisen työryhmässä. Kotiutuslista koettiin hyväksi ja se haluttiin saada sähköisenä kokeiluun. Effican sovellusasiantuntijoiden kanssa käytiin neuvotteluja toteuttamistavasta. Effican hoitokertomukseen (Hoke) tehtiin Tieto OyJ:n suosittelemana mallipohja (Jatkohoidon tarve). Paperisen tarkistuslistan sisältö jäsennettiin hoitotyön tarve-ja toimintoluokituksen (FinCC) mukaiseksi vai Tarkistuslistan asiat sisällytettiin mallipohjaan hoitokertomus-

80 5(40) luokitus FinCC:n alaisten otsikoiden alle. Mallipohjan lisääminen Efficaan ja käyttöönotto kotiutuksen kirjaamisessa ei aiheuttanut kustannuksia. Usean paperisen kotiutuslistan kokeiluversion jälkeen saimme erikoissairaanhoidon pilottiosastoille kokeiluun sähköisen tarkistuslistan. Tarkistuslista sai myös uuden nimen: Moniammatillinen kotiutuslista. Toinen kokeiltu toimenpide: Välitön yhteydenotto sisällytettiin osaksi moniammatillista kotiutuslistaa. Nimi vaihdettiin, koska haluttiin korostaa, että lista on kaikkien ammattiryhmien yhteiskäytössä. Pilottia jatkettiin asti. Tänä aikana saimme toistaiseksi voimassa olevan päätöksen, että sairaanhoitopiirin pilottiosastot jatkavat moniammatillisen kotiutuslistan täyttämistä myös pilottiajan jälkeen. Arviointia varten haimme tutkimusluvat, jotta voimme tarkastella mallipohjia, mitä pilottiosastoilla oli täytetty. Osastot eivät heti kyenneet saamaan kaikkia hoitajia täyttämään kaikista +65 -vuotiaista potilaista mallipohjaa, vaan osastoilla täytettiin nimilistaa potilaista, joista mallipohja oli täytetty. Pilotin aikana mallipohjia täytettiin viidellä osastolla yhteensä 84 kappaletta. Mahdollisesti näitä siis oli täytetty enemmän, mutta nämä raportoitiin. Kaikki 84 potilasta tutkittiin taustatietojen osalta (ikä, sukupuoli, kotikunta, oliko kotiutumispäivä mallipohjaan suunniteltu, jatkohoitopaikka, pilottiosasto, oliko HOIY tehty vai ei, oliko käytetty huomiomerkintää vai ei). Lisäksi 25 potilasta satunnaisotoksella (5/osasto) tutkittiin paremmin ajatuksella oliko mallipohjaa hyödynnetty kirjaamisessa ja miten paljon. 5. TULOKSET JA NIIDEN ARVIOINTI Kotiutuksen ja kuntoutuksen sujuvuuteen vaikuttaminen on ollut koko hankkeen kestoinen prosessi. Arviointia prosessin etenemisestä ja toteutetuista muutoksista on tehty koko hankeajan. Toimenpiteitä on arvioitu ja työstetty keskustelemalla ja pyydetty monessa yhteydessä palautetta pilottiosastoilta. Keskeisin tulos on kotiutuksessa käytettävä ohje, joka yhdenmukaistaa kirjaamista ja kotiutuskäytäntöä. Kotiutuslistan otsikoiden alle kirjaaminen aloitetaan erikoissairaanhoidossa ja se jatkuu potilaan hoitojakson ajan. Kotiutuslista on sähköisenä Efficassa. Kirjaaminen alkaa erikoissairaanhoidossa ja jatkuu perustasolla. Tiedonsiirto tehostuu ja tieto tallentuu lopulta sähköisenä omakantaan potilaan katsottavaksi. Sähköinen kotiutuslista on ensimmäinen laatuaan koko Suomessa. Sen käyttöä jatketaan SATSHP:n pilottiosastoilla toistaiseksi. Arviointi aloitettiin alkukartoituksilla. Aluksi selvitettiin muun muassa oltiinko osastolta potilaan saapuessa yhteydessä peruskuntaan ja jos oltiin, kuinka nopeasti yhteydenotto tehdään, kuka sen tekee ja millä menetelmällä. Kysyttiin kotiutuskäytäntöjä ja mahdollisia toimia, miten potilas osallistuu hoitoonsa ja kotiutuksen suunnitteluun. Kysyttiin käyttävätkö osastot kotiutuksen valmistelun tai kirjaamisen tukena jonkinlaista tarkastuslistaa. Kotiutuslistan pilotin väliarviointi tehtiin webropol -kyselyin. Myös Webropol -kysely tarkistuslistasta ja sen käyttökokemuksista on tehty. Pilotin väliarvioinnin perusteella päädyttiin hakemaan lisää osastoja ja yhteistyökumppaneita, koska arvioitavaa materiaalia oli liian vähän. Moniammatillisen kotiutuslistan arviointi toteutettiin arviointikeskustelujen avulla. Lisäksi arviointia tehtiin pilottiyksiköiden hoitohenkilökunnan täyttämien moniammatillisten kotiutuslistojen sisällöistä; kuinka säännönmukaisesti ja ohjeistusten mukaan ne oli täytetty. Koko kuntoutusprosessin arviointiin osallistuivat terveydenhuollon ammattihenkilöt sekä kuntien että erikoissairaanhoidon pilottiyksiköissä ja monissa eri työryhmissä.

81 6(40) Vaikutuksia kotiutuslistan merkityksestä kotiutusprosessin tehostajana voidaan arvioida myöhemmin. Muutoksen näkyminen arjessa ottaa oman aikansa. Tavoiteltavana vaikutuksena oli: Ennakoiva ja oikea-aikainen yhteistyömalli ikääntyneiden palvelutarpeen arviointiin. Tavoiteltavana vaikutuksena oli arjessa pärjäämisen suunnitelmassa paitsi asiakkaan osallisuuden korostaminen myös yhtenäisen kuntoutusketjun kehittäminen. POHDINTA JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET Koko kotiutus- ja kuntoutusprosessin kehittämisessä on keskitytty rakenteisiin. Välittöminä kehittämiskumppaneina ovat olleet kotiutusprosessissa työtään tekevät ammattilaiset. Iäkäs potilas on pyritty pitämään keskiössä. Iäkkään potilaan kotona asuminen on toiminnan tavoite. Kotiutuksen kokonaisuus ja potilaan tarpeet on määritetty mahdollisimman kokonaisvaltaisesti: fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena kokonaisuutena. Potilaan osallisuuden toteutumista kotiutukseen ei ole tutkittu tässä hankkeessa. Sen tutkiminen olisi suositeltavaa. Yhtenäistä hoitoketjua ja tiedonsiirron sujumista organisaatioiden välillä on tavoiteltu monin tavoin. Erityisesti tiedonkulku, hoidon ja kuntoutuksen suunnitelmallisuus ja kotiutuksen sujuvuus ovat olleet keskeisimpinä kehittämisen kohteina. Kotiutuksen asiat ja ikääntyvien erityistarpeet eivät ole hoitohenkilökunnalle mitenkään uusia, mutta yhtenäinen toimintatapa säännönmukaisesti kaikille iäkkäille potilaille on. Myöskään potilasturvallisuuden huomioimista ei sovi unohtaa, nopeassa aikataulussa tällaiset kotiutuksen tueksi kootut muistilistat auttavat varmistamaan, että kaikki olennainen on huomioitu. Moniammatillisen kotiutuslistan sähköisen kokeilun alkamisen jälkeen ovat asiat edenneet jouhevasti. SATSHP:n Johtajaylilääkärin päätös kotiutuslistan jatkamisesta pilottiosastoilla kokeiluajan jälkeen saatiin kesäkuussa. Sähköisen kotiutuslistan kokeiluun saattamiseksi projektisuunnittelijat saivat korvaamatonta apua Effican sovellusasiantuntijalta. Lisäksi Effica-sovellusasiantuntijoilla on merkittävä rooli Hoken kouluttajana. Moniammatillinen kotiutuslista jää käyttöön pilottiosastoille ja käyttöä tullaan todennäköisesti laajentamaan. Asiaa on käsitelty hoitotyön kirjaamisen työryhmässä, joka tullee juurruttamaan kirjaamismenetelmän osalta kotiutuslistan käyttöä jatkossa. Moniammatillinen kotiutuslista on käytössä kaikissa sairaanhoitopiirin osastoilla ja sitä hyödynnetään kunnissa, jossa Effica on käytössä. Vaikka hankkeessa on keskitytty +65 vuotiaisiin, voi moniammatillinen kotiutuslista toimia yhtä hyvin kaikenikäisillä potilailla. Sähköisenä tämä moniammatillinen kotiutuslista on ensimmäinen laatuaan Effican HOKE:ssa. Mallipohjaa ei ole aikaisemmin muualla Suomessa käytetty. Saamme nyt arvokasta käyttökokemusta mihin kaikkeen ja millä tavoin mallipohjat olisivat hyödynnettävissä kirjaamiseen. Toimintamallien juurtuminen käytäntöön on kiinni jokaisen työntekijän asenteesta ja halusta alkaa tehdä asioita säännönmukaisesti jollain muulla tavalla kuin on totuttu. Myös esimiesten rooli on suuri, kun halutaan jokin toimintamalli saada säännönmukaisesti osaksi arkea. LIITTEET Toimintaohjeet pilottiyksiköille esh, kunnat (vihreät kansiot) Malliotsikot sähköisessä kirjaamisessa (laminoitu ohje, mikä jaettiin pilottiosastoille)

82 Yhteisvoimin kotona -hanke IÄKKÄÄN POTILAAN KOTIUTUKSEN JA KUNTOUTUKSEN TEHOSTAMINEN Yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä

83 Yhteisvoimin kotona -hanke SAATE Yhteisvoimin kotona -hanke jatkuu vuoden 2016 syksyyn asti ja iäkkäiden kotiutus- ja kuntoutusprosessin tehostamiseen liittyvä pilotointi toukokuun loppuun asti. Tämän jälkeen pilotoidut käytännöt jäävät toivottavasti pysyväksi toiminnaksi. Lähes kaikissa erikoissairaanhoidon yksiköissä hoidetaan myös iäkkäitä (65+) potilaita, mutta heidän hoitonsa ja kotiuttamisensa erityispiirteitä on ajoittain vaikea tunnistaa ja huomioida. Erityisesti tiedon kulku erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, hoidon ja kuntoutuksen suunnitelmallisuus sekä kotiutuksen sujuvuus on todettu tärkeiksi kehittämisen kohteiksi kuntien ja erikoissairaanhoidon neuvotteluissa kaikilla tasoilla. Osastollanne tehdään jo paljon tähän liittyvää työtä, mutta sen näkyväksi tekeminen sekä hyvien hoitokäytäntöjen esille saaminen on tärkeää. Lisäksi pilotoinnin tarkoituksena on edelleen kehittää ja johdonmukaistaa yhteistyötä, kuntoutusta ja onnistunutta kotiutusta iäkkäiden potilaiden hoidossa. Pilottiosastoilla alkanut toimintamallien kokeilu jatkuu toukokuun loppuun asti. Edelleen tarvitaan kaikkien panosta ja palautetta niin puhelimitse tehtävästä yhteydenotosta kuin kotiutuksen tarkistuslistastakin. Palaute on välttämätöntä, jotta kokeiltavia lomakkeita ja toimintamalleja voidaan parantaa ja juurruttaa käytäntöön. Kokeiltavina toimenpiteinä ovat välitön yhteydenotto puhelimitse perushoitopaikkaan potilaan saapuessa erikoissairaanhoitoon sekä kotiutuksen tarkistuslistan käyttö ikääntyneen potilaan kotiuttamisen yhteydessä. Tästä kansiosta löydät ohjeistukset, lomakkeet, yhteystiedot ja arviointimateriaalin sekä välittömään yhteydenottoon että kotiutuksen tarkistuslistaan liittyen. Sairaanhoitopiirin pilottiosastoina mukana ovat Satalinnan sairaalan kuntoutusosasto 2B, Harjavallan sairaalan vanhuspsykiatrian osasto 61, keuhkosairauksien osasto (KEUO) neurologian osasto (NEUO) ja sisätautien osasto 1 (SISO1). Pilottikuntina ovat alkaen kaikki muut Satakunnan kunnat paitsi Rauma. Projektisuunnittelijoiden yhteystiedot löytyvät alta otathan yhteyttä meihin, kun tulee kysyttävää tai kommentoitavaa! Intoa teille jatkaa tätä yhteistä kehittämistyötä ja hyvää kevättä! Yhteystiedot: Sari Furuholm puh sari.furuholm@satshp.fi Tarja Lindgren puh tarja.lindgren@satshp.fi Terhi Pakkanen puh terhi.pakkanen@satshp.fi Sanna Suominen puh sanna.suominen@satshp.fi Projektipäällikkö Minna Nevalainen puh minna.nevalainen@satshp.fi

84 Ohjeistus: Yhteydenoton ja tiedonsiirron tehostaminen perusterveydenhuollon kanssa Yhteys potilaan aiempaan hoitotahoon otetaan heti potilaan saavuttua osastollenne, ja varmistetaan näin tarpeellisen tiedon siirtyminen teille välittömästi sekä hoidon että tulevan kotiutuksen suunnittelua varten. Erikoissairaanhoidosta siis soitetaan perusterveydenhuoltoon tietojen saamiseksi, kyseessä ei ole ns. siirtopuhelu, joka tehdään potilaan kotiutumisen yhteydessä. Kohderyhmä - Yhteydenotto koskee 65-vuotiaita tai sitä vanhempia osastolle tulevia potilaita. Yhteydenotto tehdään kaikista muista satakuntalaisista potilaista paitsi raumalaisista. - Yhteydenotto koskee o potilaita, joilla on perushoitopaikka, esimerkiksi tehostettu palveluasuminen, vanhainkoti, TAI jotka asuvat kotona kotihoidon palveluiden kanssa o potilaita, jotka tulevat päivystyksestä ja osastosiirrolla, mikäli heillä on perushoitopaikka tai kotihoidon palveluita o potilaita, joilla ei aiempia kotihoidon palveluita kotona, mutta osastojakson aikana on ilmennyt tarvetta palveluille - Yhteydenotto ei koske siis suoraan kotoa tulevia potilaita, joilla ei ole palveluita Mitä tehdään? - Potilaan tullessa osastolle otetaan yhteys potilaan aiempaan hoitotahoon - Osastolle on toimitettu yhteyshenkilölista (tässä kansiossa välilehti 4) - Yhteys otetaan pääsääntöisesti kotiutushoitajaan tai lähettävään yksikköön yhteyshenkilölistan mukaisesti - Yhteydenotossa ja tiedonsiirrossa tärkeäksi koetut asiat on listattu erilliseen listaan käytettäväksi yhteydenoton tukena (tässä kansiossa välilehti 3) - Tehdyt yhteydenotot kirjataan kansiossa olevaan lomakkeeseen (välilehti 5) Palauta täytetty lomake osastolla olevaan laatikkoon.

85 Välittömän yhteydenoton sisällöt Sairaalaan tulosyy - hoitoon tulon taustat Asumismuoto - asuuko yksin: onko palveluasuminen, vanhainkoti, kerrostalo tai muu, mikä? - kotitilanne (omaiset, kotiolot, olemassa olevat avut ja apuvälineet) Avuntarve - asiakkaan saama kodin ulkopuolinen ja omaisten antama apu - onko ko. potilas jo kotihoidon asiakas, jos on niin hoitajan tulisi olla yhteydessä palveluja aikaisemmin tuottaneeseen kotihoidon alueeseen ja sopia ajankohta, jolloin palvelut jatkuvat entiseen tapaan - uusien asiakkaiden kohdalla sovittava päivä, mistä alkaen palvelut siirtyvät kotihoidolle - käytössä olevat apuvälineet Lääkitys - ajan tasalla olevan lääkelistan välittyminen hoitavalle taholle - viime aikoina tehdyt lääkemuutokset ja lääkehoidon suunnitelma - Marevan -hoidon jatko-ohjeet Sosiaalinen toimintakyky - taustatiedot, elinympäristö, läheis-/koti ym. tukiverkostot, vapaa-ajanvietto, oman auton käyttö Fyysinen toimintakyky - liikunta- ja toimintakyky ennen sairaalaan joutumista - kyky selviytyä arjen askareista: ruuan laitto, asioinnit kodin ulkopuolella, pyykinpesu, siivoaminen ja päivittäisistä perustoiminnoista: ruokailu, pesut, pukeutumiset ja wc-käynnit - kyky huolehtia lääkityksestä - kaatumisen riskitekijät: kipu, ravitsemustila (paino), verenpaine ja pulssi, näön ja kuulon arvio Kognitiivinen toimintakyky - dementoivat sairaudet - onko muistia aiemmin tutkittu, MMSE -muistitesti, orientaatio Psyykkinen toimintakyky - mieliala, käytösoireet - mielenterveyden häiriöt, sairaudet - voimavarat/omaishoitajan voimavarat Jatko - aiemmin varatut kontrolli- ja jatkotutkimukset - kotiutuksen suunniteltu ajankohta Yhteistyö

86 - hoitavan tahon yhteystiedot (kts. välilehti 4) - omaisen yhteystiedot Eura Yksikkö / yhteyshenkilö Numero Aukioloaika / Lisätietoja tavoitettavissa Kotiutushoitaja Meri Markkula virka-aikana soitonsiirto kotisairaalaan / yöpartion puhelimeen muina aikoina Kotisairaala ja yöpartio muina aikoina

87 Eurajoki Eurajoella yhteydenotto tulisi olla hoitavaan yksikköön. Jos ei ole tiedossa palveluja, silloin yhteys kotiutuskoordinaattori Hanna Leskiseen. Jos potilaalla tarve vuodeosastohoitoon, yhteys suoraan vuodeosastolle. Yksikkö / yhteyshenkilö Numero Aukioloaika / tavoitettavissa Tehostettu palveluasuminen: ympäri vuorokauden Karpalo Suvanto Lisätietoja Tehostettu kotipalvelu: Tyrnikari ympäri vuorokauden Kotipalvelu ympäri vuorokauden Kotiutuskoordinaattori ma-pe 8-16 epäselvät tapaukset, saa tiedot palveluista jne. Kotisairaanhoitaja ma-pe 8-16 Kotisairaanhoitaja päivystys viikonloppuna la-su 8-12 Vuodeosasto ympäri vuorokauden jos potilaalla tarve vuodeosastohoitoon. Yhteys suoraan vuodeosastolle. Vanhainkoti Vaahtera Lyhytaikaishoidonosasto Tammi ympäri vuorokauden ympäri vuorokauden Psykiatrinen sh ma-to 8-16 pe psyykkisten ongelmien yhteydessä

88 Huittinen Yksikkö / yhteyshenkilö Numero Aukioloaika / tavoitettavissa Kotiutushoitaja arkisin 7-15 Lisätietoja arvioi potilaan jatkohoitopaikan Vuodeosasto ympäri vuorokauden Kotiutustiimi ma-su 7-21

89 Kankaanpää Yksikkö / yhteyshenkilö Numero Aukioloaika / tavoitettavissa Kotiin kuntoutumisyksikkö ympäri (Vihersiipi) vuorokauden Lisätietoja Tehostettu asumispalveu (Lohipuro) ympäri vuorokauden Vuodeosasto ympäri vuorokauden Vuodeosasto ympäri vuorokauden

90 KSTHKY (Harjavallan, Kokemäen ja Luvian osalta) Yksikkö / yhteyshenkilö Numero Aukioloaika / Lisätietoja tavoitettavissa Kotiutushoitaja Sarita Björkman terveyskeskussairaala virka-aikana soitonsiirto kotisairaalaan / yöpartion puhelimeen muina aikoina

91 Nakkila Suoraan soitto yksiköihin, jos on heidän potilas. Kotihoidon asiakkaista yhteydenotot vanhustyönohjaajaan tai kotipalveluihin (yhteystiedot alla). Yksikkö / yhteyshenkilö numero aukioloaika / Lisätietoja tavoitettavissa Marita Mäenpää kotipalveluohjaaja puhelinaika 8-9 vastaajaan voi jättää viestin yhteyden ottoa varten Sarita Björkman, kotiutushoitaja terveyskeskussairaala (KSHTKY) Tarja Kuvaja kotisairaala (KSHTKY) Kotipalvelun ryhmänvetäjä Kotipalvelun iltatyöntekijä asti Palvelukeskus Hyppinki Aamurusko Suvanto Iltarusko ympäri vuorokauden Palvelutalo Keinustooli ympäri vuorokauden

92 (sivu 1/5) Porin perusturva Kotiutustiimi (puh ) on ympärivuorokautinen yksikkö, josta saa lyhytaikaista tukea ja apua sairaalasta kotiutumisen jälkeen, jos on avun tarvetta eikä kotihoito ole käytössä. Porin kaupunginsairaala Yksikkö / yhteyshenkilö Numero Aukioloaika / tavoitettavissa Kirurginen kuntoutusosasto ympäri A1 vuorokauden Lisätietoja Akuutti lyhytaikaisosasto A ympäri vuorokauden Neurologinen kuntoutusosasto T ympäri vuorokauden kotiutushoitaja Marianna Jalonen ma-pe 7-15 Muistipotilaan kuntouttava osasto T (sijoitushoitaja) ympäri vuorokauden kotiutushoitaja Tarja Vehkaoja ma-pe 7-15 Akuutti lyhytaikaisosasto T ympäri vuorokauden Geriatrinen kuntoutusosasto T5 Keski- ja Länsi Porin arviointiyksikkö T ympäri vuorokauden kotiutushoitaja Merja Koskinen ma-pe 7-15

93 (sivu 2/5) Itä-Porin ja Ulvilan lähipalvelualue Yksikkö / yhteyshenkilö Numero Aukioloaika / tavoitettavissa Palvelukeskus Himmeli Lisätietoja Osasto Linnala-Pohjoinen Osasto Tyynelä ympäri vuorokauden Osasto Pohjois-Tyynelä Osasta Linnala-Etelä Kullaankodon vanhainkoti intervalliosasto Vastaava sairaanhoitaja Osasto Joutsela Osasto Kisukka Lavian yksiköt Aleksin hovi Puhurikoti 1 Puhurikoti ympäri vuorokauden ympäri vuorokauden Itä-Porin ja Ulvilan arviointiyksikkö (laitoshoito) ympäri vuorokauden kotiutushoitaja (puh )

94 (sivu 3/5) Keski-Porin lähipalvelualue Yksikkö / yhteyshenkilö Numero Aukioloaika / tavoitettavissa Palvelutalo Jokihelmi Lisätietoja Osasto Sinikello Osasto Asteri Osasto Apila Osasto Vanamo Osasto Iiris Palvelukoti Jokiranta Osasto Paju Osasto Koivu Osasto Leppä Osasto Tuomi ympäri vuorokauden ympäri vuorokauden

95 (sivu 4/5) Luoteisen- ja Pohjois-Porin lähipalvelualue Yksikkö / yhteyshenkilö Numero Aukioloaika / tavoitettavissa Kiilarinteen palveluasuminen (Merikarvia) ympäri Osasto Aava vuorokauden Osastot Kuunari, Reimari ja Ankkuri Osasto Seilori Ryhmäkoti Suvanto päivisin (soitonsiirto on) Lisätietoja Noormarkun yksiköt Mäntylinnan palveluasunnot Palvelukoti Snällintupa Mäntylinnan vanhainkoti ympäri vuorokauden Luoteisen ja Pohjoisporin arviointiyksikkö (laitoshoito) ympäri vuorokauden

96 (sivu 5/5) Länsi-Porin lähipalvelualue Yksikkö / yhteyshenkilö Numero Aukioloaika / tavoitettavissa Palvelukoti Kyläsaari Lisätietoja Osasto Aamunkoi Osasto Iltarusko Osasto Kastepisara Liinaharjan vanhainkoti Osasto 3 Osasto 4 Vanhuspalveluiden pitkäaikaishoidon osastot / öisin ympäri vuorokauden Osasto 7 Osasto ympäri vuorokauden varmista osoite MRSA-kohortti, varmista osoite Osasto varmista osoite Osasto varmista osoite

97 Säkylä Yksikkö / yhteyshenkilö Numero Aukioloaika / tavoitettavissa Kotiutushoitaja arkisin Sinikka Ryödi 7-15 Lisätietoja soitonsiirto vuodeosaston puhelimeen muina aikoina Vuodeosasto ympäri vuorokauden

98 LOMAKE ERIKOISSAIRAANHOIDON JA PERUSTERVEYDENHUOLLON YHTEYDENOTTOJEN ARVIOIMISEEN Täyttävä yksikkö: Yhteydenoton päivämäärä? Mihin kuntaan yhteys otettiin? Saitko yhteyden ensimmäisellä yrittämällä vai jouduitko yrittämään useamman kerran tai usealle henkilölle? Saitko yhteydenoton myötä tarvitsemasi tiedon? Mitä yhteydenotosta seurasi? Muuta kommentoitavaa?

99 Ohjeistus: Kotiutuksen tarkistuslista Kohderyhmä - Kotiutuksen tarkistuslistan käyttö koskee kaikkia 65-vuotiaita tai sitä vanhempia osastolle tulevia satakuntalaisia potilaita raumalaisia lukuun ottamatta - Lista täytetään myös päivystyksen kautta ja osastosiirrolla tulevista potilaista Mitä tehdään? - Tarkistuslistan läpikäyminen aloitetaan ajoissa potilaan osastolla oloaikana - Tarkistuslista täytetään ja lopuksi kuitataan täyttäjän toimesta - Potilaan kotiutuessa täytetty tarkistuslista kopioidaan ja laitetaan potilaan lähtevien papereiden mukaan perushoitopaikkaan (välittömän yhteydenoton yhteydessä perushoitopaikka selviää ongelmitta) - Alkuperäiset täytetyt tarkistuslistat kerätään osastolle toimitettuun laatikkoon, josta ne lähetetään kuukausittain projektisuunnittelijoille joko skannattuina sähköpostitse tai sisäisessä postissa (osoite Yhteisvoimin kotona -hanke/projektisuunnittelja, tilaelementti, SATKS) - Muista poistaa laatikkoon laitettavasta alkuperäisestä tarkistuslistasta nimitiedot - Täyttöohje löytyy välilehdeltä 7

100 Kotiutuksen tarkistuslistan täyttöohje Tarkistuslistaa on muokattu saadun käyttäjäpalautteen pohjalta sekä sisällöltään että ulkomuodoltaan eli käytössä on nyt Kotiutuksen tarkistuslista 3 (varmistakaa, ettei vanhempaa lomakeversiota enää käytetä). Lista koostuu asioista, joiden tulisi olla huomioituna ennen ikääntyneen (65+) kotiutusta erikoissairaanhoidosta. Tarkistuslistan tekeminen tulisi aloittaa ajoissa potilaan osastolla oloaikana. Kotiutuksen tarkistuslistaa kootessasi kirjaa listaan potilaan nimi, kotikunta sekä omaisen/omaishoitajan nimi ja mukanaolo potilaan hoidossa, suunniteltu kotiutuspäivä sekä kotiutumispaikka. Kohdassa Kuittaus kyseisen asian selvitellyt henkilö kuittaa nimikirjaimillaan asian hoidetuksi. Huomioitavaa/mitä on sovittu? -kohtaan voi kirjaamalla tarkentaa sovitut asiat. Asuminen, kotiolot ja jatkohoito Asumisen, kotiolojen ja jatkohoidon kohdalla on hyvä huomioida, onko potilas yksinasuva tai minkälaisia kodin ulkopuolisia tukimuotoja on käytössä. Tarkasta, onko potilaalla kotisairaanhoitoa, kotiapua tms. johon täytyy ilmoittaa potilaan kotiutuminen ja kuittaa asia hoidetuksi nimikirjaimillasi. Laita nimikirjaimesi ruutuun myös selvittäessäsi jatkohoitoaikoja suullisesti ja kirjallisesti, esimerkiksi tutkimus-, soitto- ja vastaanottoajat. Toimintakyky kotiutuessa Kotiutumistilanteen toimintakykyä arvioidessasi laita nimikirjaimesi ruutuun ja ympyröi sopivin kohta potilaan kohdalla. Lääkitys Lääkehoidon kohdalla varmista kotiutusajasta riippuen, että potilaalla on mahdollisuus saada lääkkeensä (apteekin aukiolo yms.) ja käytyäsi läpi lääkehoidon ohjauksen sekä potilaan että omaisen kanssa kuittaa nimikirjaimesi ruutuun. Sosiaalietuudet Huomioi mahdollinen tarve sosiaalietuuksien selvittämiseen ja ota tarvittaessa yhteyttä esimerkiksi sosiaalityöntekijään tai kuntoutusohjaajaan. Osallisuus Potilaan osallisuus on olennainen osa hoidon, kuntoutumisen ja kotiutumisen onnistumista. Jatkohoitoohjeet olisi hyvä antaa sekä suullisesti että kirjallisesti. Kirjaa lomakkeen loppuun kotiuttamisen päivämäärä, oma nimesi sekä yhteydenottopuhelinnumero. HUOM! Potilaan kotiutuessa täytetty tarkistuslista kopioidaan ja laitetaan potilaan lähtevien papereiden mukaan perushoitopaikkaan. Alkuperäinen tarkistuslista palautetaan osastolla olevaan laatikkoon. Poista alkuperäisestä tarkistuslistasta nimitiedot.

101 Liite 5 Osaraportti Kotiutus-ja kuntoutusprosessin tehostaminen Nimi: Kotikunta: Suunniteltu kotiutuspäivä: Minne kotiutuu: Omainen / omaishoitaja: Omainen mukana hoidossa: kyllä / ei (ympyröi mikäli omaishoitaja) Asuminen, kotiolot ja jatkohoito (ympyröi sopiva): Asumismuoto: itsenäisesti / tehostettu palveluasuminen / laitos asuu yksin / jonkun kanssa Tukipalvelut: ateriat / siivous / kotihoito / kotisairaala Apuvälineet: arvioitu / järjestetty Hoitotarvikkeet: ei tarvetta / hankkii itse / annettu mukaan Kotiutuksesta tiedotettu: omaiselle Kuittaus Huomioitavaa / Mitä on sovittu?

102 jatkohoitopaikkaan Jatkotutkimukset: kontrolliajat varattu tiedotettu jatkohoitopaikkaan Toimintakyky kotiutuessa (ympyröi sopiva): Muisti: orientoitunut (aikaan / paikkaan) / muistamaton Mieliala: normaali / masentunut / ahdistunut Liikkuminen: itsenäisesti / avustettuna / apuvälineen kanssa WC-käynnit: itsenäisesti / avustettuna / käyttää vaippoja Peseytyminen: itsenäisesti / avustettuna Pukeutuminen: itsenäisesti / avustettuna Ruokailu: itsenäisesti / avustettuna valmistaa ruokaa / ateriapalvelu käytössä Lääkitys: Päivitetty lääkelista tulostettu Lääkitys selvitetty: potilaalle / omaiselle Lääkemuutokset ilmoitettu jatkohoitopaikkaan Lääkkeet annettu mukaan (tarvittaessa) Marevan -hoito: annostusohjeet tiedotettu jatkohoitopaikkaan Potilas huolehtii lääkehoitonsa itsenäisesti Sosiaalietuudet (ympyröi sopiva): Tarve havaittu kyllä / ei Otettu yhteys: sosiaalityöntekijä / kuntoutusohjaaja Osallisuus (ympyröi sopiva): Jatkohoito-ohjeet annettu suullisesti / kirjallisesti Potilas osallistunut kotiutuksensa suunnitteluun Kotiutusaika / 20 Kotiutuksesta huolehtinut: (nimi ja puhelinnumero)

103 Yhteisvoimin kotona -hanke IÄKKÄÄN POTILAAN KOTIUTUKSEN JA KUNTOUTUKSEN TEHOSTAMINEN Yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä

104 Yhteisvoimin kotona -hanke SAATE Yhteisvoimin kotona -hanke jatkuu vuoden 2016 syksyyn asti ja iäkkäiden kotiutus- ja kuntoutusprosessin tehostamiseen liittyvä pilotointi toukokuun loppuun asti. Tämän jälkeen pilotoidut käytännöt jäävät toivottavasti pysyväksi toiminnaksi. Iäkkäitä (65+) potilaita hoidetaan niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa. Heidän hoitonsa ja kotiuttamisensa erityispiirteitä on ajoittain vaikea tunnistaa ja huomioida. Erityisesti tiedon kulku erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, hoidon ja kuntoutuksen suunnitelmallisuus sekä kotiutuksen sujuvuus on todettu tärkeiksi kehittämisen kohteiksi kuntien ja erikoissairaanhoidon neuvotteluissa kaikilla tasoilla. Kunnissa tehdään paljon tähän liittyvää työtä, mutta sen näkyväksi tekeminen sekä hyvien hoitokäytäntöjen esille saaminen on tärkeää. Lisäksi pilotoinnin tarkoituksena on edelleen kehittää ja johdonmukaistaa yhteistyötä, kuntoutusta ja onnistunutta kotiutusta iäkkäiden potilaiden hoidossa. Erikoissairaanhoidon pilottiosastoilla alkanut toimintamallien pilotointi jatkuu toukokuun loppuun asti. Edelleen tarvitaan kaikkien panosta ja palautetta niin puhelimitse tehtävästä yhteydenotosta kuin kotiutuksen tarkistuslistastakin. Palaute on välttämätöntä, jotta kokeiltavia lomakkeita ja toimintamalleja voidaan parantaa ja juurruttaa käytäntöön. Kokeiltavina toimenpiteinä ovat välitön yhteydenotto puhelimitse perushoitopaikkaan potilaan saapuessa erikoissairaanhoitoon sekä kotiutuksen tarkistuslistan käyttö ikääntyneen potilaan kotiuttamisen yhteydessä. Tästä kansiosta löydät ohjeistukset, lomakkeet, yhteystiedot ja arviointimateriaalin sekä välittömään yhteydenottoon että kotiutuksen tarkistuslistaan liittyen. Sairaanhoitopiirin pilottiosastoina mukana ovat Satalinnan sairaalan kuntoutusosasto 2B, Harjavallan sairaalan vanhuspsykiatrian osasto 61, keuhkosairauksien osasto (KEUO), neurologian osasto (NEUO) ja sisätautien osasto 1 (SISO1). Pilottikuntina ovat alkaen kaikki muut Satakunnan kunnat paitsi Rauma. Projektisuunnittelijoiden yhteystiedot löytyvät alta otathan yhteyttä meihin, kun tulee kysyttävää tai kommentoitavaa! Intoa teille jatkaa tätä yhteistä kehittämistyötä ja hyvää kevättä! Yhteystiedot: Sari Furuholm puh sari.furuholm@satshp.fi Tarja Lindgren puh tarja.lindgren@satshp.fi Terhi Pakkanen puh terhi.pakkanen@satshp.fi Sanna Suominen puh sanna.suominen@satshp.fi Projektipäällikkö Minna Nevalainen puh minna.nevalainen@satshp.fi

105 Yhteydenoton ja tiedonsiirron tehostaminen perusterveydenhuollon kanssa Välittömällä yhteydenotolla erikoissairaanhoidosta perustasolle pyritään parantamaan oikea-aikaisen tiedon siirtymistä ja kotiutuksen suunnittelua jo hoitojakson alusta lähtien sekä tukemaan yhteistyötä iäkkäiden potilaiden hoidossa, kuntoutuksessa ja kotiutuksessa. Yksikköönne/kotiutushoitajalle ohjautuu tämän pilotoinnin aikana puheluita erikoissairaanhoidon osastoilta (Satalinnan kuntoutusosasto, vanhuspsykiatrian osasto, keuhkosairauksien osasto, neurologian osasto ja sisätautien osasto 1) liittyen teiltä lähetettyihin ikääntyneisiin potilaisiin. Näiden puheluiden tueksi on työryhmissä laadittu muistilista, joka löytyy tästä kansiosta välilehdeltä 3, Välittömän yhteydenoton sisällöt. Kaikkien potilaiden kohdalla ei kaikkia kohtia ole välttämätöntä käydä läpi, mutta lista ohjaa kuitenkin huomioimaan tietyt tärkeät asiat keskustelussa. Ohjeistus: Yhteydenoton ja tiedonsiirron tehostaminen perusterveydenhuollon kanssa Kohderyhmä - Yhteydenotto koskee 65-vuotiaita tai sitä vanhempia osastolle tulevia potilaita, jotka ovat ohjautuneet joko kuntoutuksen, vanhuspsykiatrian, keuhkosairauksien, neurologian tai sisätautien osastolle 1. Yhteydenotto tehdään kaikista muista satakuntalaisista potilaista paitsi raumalaisista. - Yhteydenotto koskee o potilaita, joilla on perushoitopaikka, esimerkiksi tehostettu palveluasuminen, vanhainkoti, TAI jotka asuvat kotona kotihoidon palveluiden kanssa o potilaita, joilla ei aiempia kotihoidon palveluita kotona, mutta osastojakson aikana on ilmennyt tarvetta palveluille - Yhteydenotto ei koske siis suoraan kotoa erikoissairaanhoitoon lähetettyjä potilaita, joilla ei ole palveluita Mitä tehdään? - Vastataan erikoissairaanhoidon pilottiosastoilta tuleviin puheluihin puhelut tulevat kotiutushoitajalle tai potilaan lähettäneeseen yksikköön/perushoitopaikkaan - Yhteydenotossa ja tiedonsiirrossa tärkeäksi koetut asiat on listattu erilliseen listaan käytettäväksi yhteydenoton tukena (tässä kansiossa välilehti 3) - Vastaanotetut puhelut kirjataan kansiossa olevaan lomakkeeseen (välilehti 6) - Pilottiosastojen puhelinnumerot löytyvät tässä kansiossa välilehdeltä 4 siltä varalta, että on tarvetta soittaa ko. yksikköön välittömän yhteydenoton jälkeen

106 Välittömän yhteydenoton sisällöt Sairaalaan tulosyy - hoitoon tulon taustat Asumismuoto - asuuko yksin: onko palveluasuminen, vanhainkoti, kerrostalo tai muu, mikä? - kotitilanne (omaiset, kotiolot, olemassa olevat avut ja apuvälineet) Avuntarve - asiakkaan saama kodin ulkopuolinen ja omaisten antama apu - onko ko. potilas jo kotihoidon asiakas, jos on niin hoitajan tulisi olla yhteydessä palveluja aikaisemmin tuottaneeseen kotihoidon alueeseen ja sopia ajankohta, jolloin palvelut jatkuvat entiseen tapaan - uusien asiakkaiden kohdalla sovittava päivä, mistä alkaen palvelut siirtyvät kotihoidolle - käytössä olevat apuvälineet Lääkitys - ajan tasalla olevan lääkelistan välittyminen hoitavalle taholle - viime aikoina tehdyt lääkemuutokset ja lääkehoidon suunnitelma - Marevan -hoidon jatko-ohjeet Sosiaalinen toimintakyky - taustatiedot, elinympäristö, läheis-/koti ym. tukiverkostot, vapaa-ajanvietto, oman auton käyttö Fyysinen toimintakyky - liikunta- ja toimintakyky ennen sairaalaan joutumista - kyky selviytyä arjen askareista: ruuan laitto, asioinnit kodin ulkopuolella, pyykinpesu, siivoaminen ja päivittäisistä perustoiminnoista: ruokailu, pesut, pukeutumiset ja wc-käynnit - kyky huolehtia lääkityksestä - kaatumisen riskitekijät: kipu, ravitsemustila (paino), verenpaine ja pulssi, näön ja kuulon arvio Kognitiivinen toimintakyky - dementoivat sairaudet - onko muistia aiemmin tutkittu, MMSE -muistitesti, orientaatio Psyykkinen toimintakyky - mieliala, käytösoireet - mielenterveyden häiriöt, sairaudet - voimavarat/omaishoitajan voimavarat Jatko - aiemmin varatut kontrolli- ja jatkotutkimukset - kotiutuksen suunniteltu ajankohta Yhteistyö - hoitavan tahon yhteystiedot (kts. välilehti 4) - omaisen yhteystiedot

107 Erikoissairaanhoidon yhteystiedot Satalinna, kuntoutusvuodeosasto ympäri vuorokauden Harjavallan sairaalan ympäri vuorokauden vanhuspsykiatrian osasto Satakunnan keskussairaala, ympäri vuorokauden keuhkosairauksien osasto (B-siipi) (A-siipi) Satakunnan keskussairaala, ympäri vuorokauden neurologian osasto Satakunnan keskussairaala, ympäri vuorokauden sisätautien osasto 1

108 Yhteydenoton arviointilomakkeen täyttöohjeet Kirjaa jokaiseen uuteen lomakkeeseen, onko täyttäjänä yksikkö vai kotiutushoitaja. Kirjaa samaan kohtaan myös kunta. Yhteydenoton päivämäärä? Ensimmäiseen sarakkeeseen kirjataan se päivämäärä, jolloin erikoissairaanhoidon pilottiosastolta on soitettu kotiutushoitajalle tai yksikköön. Miltä osastolta yhteyttä otettiin? Kirjaa soittava erikoissairaanhoidon osasto; - kuntoutusvuodeosasto (Satalinna) - vanhuspsykiatrian osasto - keuhkosairauksien osasto - neurologian osasto - sisätautien osasto 1 Yhteydenoton sisältö? Kirjaa kohtaan se, mitä asioita puhelun aikana käsiteltiin. Mitä yhteydenotosta seurasi? Esimerkiksi auttoiko yhteydenotto kotiutuksen onnistumisessa, saitteko riittävää tietoa tämänhetkisestä tilanteesta tai saitteko annettua erikoissairaanhoitoon tarvittavat tiedot. Muuta kommentoitavaa? Täytetyt arviointilomakkeet palautetaan joko sähköpostitse tai postitse 1) Skannattuna sähköpostitse: sanna.suominen@satshp.fi sari.furuholm@satshp.fi 2) Postitse: Sanna Suominen/Sari Furuholm Yhteisvoimin kotona -hanke

109 Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Tilaelementti Sairaalantie Pori

110 LOMAKE ERIKOISSAIRAANHOIDON JA PERUSTERVEYDENHUOLLON YHTEYDENOTTOJEN ARVIOIMISEEN Täyttävä yksikkö/kotiutushoitaja: Kunta: Yhteydenoton päivämäärä? Miltä osastolta yhteyttä otettiin? Yhteydenoton sisältö? Mitä yhteydenotosta seurasi? Muuta kommentoitavaa?

111 Ohjeistus tarkistuslistan arviointiin Erikoissairaanhoidon pilottiosastot (kuntoutusosasto, vanhuspsykiatrian osasto, keuhko-osasto, neurologian osasto ja sisätautien osasto 1) täyttävät kotiutuksen tarkistuslistaa. Täytetyistä tarkistuslistoista otetaan kopio, joka toimitetaan perushoitopaikkaan tai hoitavalle taholle potilaan kotiutuessa erikoissairaanhoidosta. Arviointilomake (liite 8) Kirjaa jokaiseen uuteen lomakkeeseen, onko täyttäjänä yksikkö vai kotiutushoitaja. Kirjaa samaan kohtaan myös kunta. Lomakkeen tarkoituksena on arvioida listan hyödyllisyyttä kunkin kotiutuneen potilaan kohdalla. Lomakkeeseen kirjataan: Potilaan kotiutuksen päivämäärä Arviosi siitä, tukiko listan käyttö onnistunutta kotiutusta tämän potilaan kohdalla. Tukiko listan käyttö jatkohoidon aloittamista? Arviosi siitä, oliko toimintakykyosiosta apua tarvittavien palveluiden arvioinnissa. Auttoiko listan käyttö lääkehoidon toteutumisessa ja jatkuvuudessa? Oliko sosiaalietuudet huomioitu riittävästi? Muuta kommentoitavaa? Täytetyt arviointilomakkeet palautetaan joko sähköpostitse tai postitse 1) Skannattuna sähköpostitse: 2) Postitse: Sanna Suominen/Sari Furuholm Yhteisvoimin kotona -hanke Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Tilaelementti Sairaalantie Pori

112 LOMAKE TARKISTUSLISTOJEN ARVIOIMISEEN Täyttävä yksikkö/kotiutushoitaja: Kunta: Kotiutuksen pvm Tukiko listan käyttö onnistunutta kotiutusta? Tukiko listan käyttö jatkohoidon aloittamista? Auttoiko toimintakykyosio tarvittavien palveluiden arvioinnissa? Auttoiko listan käyttö lääkehoidon toteutumisessa ja jatkuvuudessa? Oliko sosiaalietuudet huomioitu riittävästi? Muuta kommentoitavaa?

113 KOTIUTUKSEN TARKISTUSLISTA (versio 3) Nimi: Kotikunta: Suunniteltu kotiutuspäivä: Minne kotiutuu: Omainen / omaishoitaja: Omainen mukana hoidossa: kyllä / ei (ympyröi mikäli omaishoitaja) Asuminen, kotiolot ja jatkohoito (ympyröi sopiva): Asumismuoto: itsenäisesti / tehostettu palveluasuminen / laitos asuu yksin / jonkun kanssa Tukipalvelut: ateriat / siivous / kotihoito / kotisairaala Apuvälineet: arvioitu / järjestetty Hoitotarvikkeet: ei tarvetta / hankkii itse / annettu mukaan Kotiutuksesta tiedotettu: omaiselle jatkohoitopaikkaan Jatkotutkimukset: kontrolliajat varattu tiedotettu jatkohoitopaikkaan Toimintakyky kotiutuessa (ympyröi sopiva): Muisti: orientoitunut (aikaan / paikkaan) / muistamaton Mieliala: normaali / masentunut / ahdistunut Liikkuminen: itsenäisesti / avustettuna / apuvälineen kanssa WC-käynnit: itsenäisesti / avustettuna / käyttää vaippoja Peseytyminen: itsenäisesti / avustettuna Pukeutuminen: itsenäisesti / avustettuna Ruokailu: itsenäisesti / avustettuna valmistaa ruokaa / ateriapalvelu käytössä Lääkitys: Päivitetty lääkelista tulostettu Lääkitys selvitetty: potilaalle / omaiselle Lääkemuutokset ilmoitettu jatkohoitopaikkaan Lääkkeet annettu mukaan (tarvittaessa) Marevan -hoito: annostusohjeet tiedotettu jatkohoitopaikkaan Potilas huolehtii lääkehoitonsa itsenäisesti Sosiaalietuudet (ympyröi sopiva): Tarve havaittu kyllä / ei Otettu yhteys: sosiaalityöntekijä / kuntoutusohjaaja Osallisuus (ympyröi sopiva): Jatkohoito-ohjeet annettu suullisesti / kirjallisesti Potilas osallistunut kotiutuksensa suunnitteluun Kuittaus Huomioitavaa / Mitä on sovittu? Kotiutusaika / 20 Kotiutuksesta huolehtinut: (nimi ja puhelinnumero)

114 Moniammatillinen kotiutuslista ohjeistus - Kirjataan kaikista +65 -vuotiaista potilaista alkaen - Kirjaaminen aloitetaan välittömästi potilaan tullessa osastolle - Tarkoituksena potilaan tietojen siirtyminen, kotiutuksen suunnitelmallisuus ja sujuvuus - Tarkistuslista = työväline / kotiutuksen moniammattillinen tietojen koontipohja - Ohjeistuksen tarkoitus on selventää mitkä asiat kuuluvat minkäkin otsikon alle - Kotiutuslistan mallipohja on HOKE:ssa nimellä Jatkohoidon tarve (kts. takana Effica -ohje) HOIDON JA JATKOHOIDON KOORDINOINTI, JATKOHOIDON TARVE Hoidon tavoite: Suunniteltu kotiutuspäivä: - Kotiutuksen suunnittelu tulee aloittaa jo potilaan tullessa sairaalaan Suunnitellut toiminnot Hoidon suunnitteluun ja toteutukseen osallistaminen - Onko potilas /omainen osallistunut kotiutuksen suunnitteluun, miten? - Onko tehty yhteydenottoa hoitavaan / lähettävään tahoon? Potilaan selviytymisen tukeminen - Asumismuoto: Asuuko itsenäisesti: yksin / jonkun kanssa / tehostettu palveluasuminen/ laitos? - Kotiolot: Millainen on asunnon esteettömyys / saniteettitilat? - Palvelut: Onko jo potilaan kotiin järjestetty esim. ateriat / siivous / kotihoito / kotisairaala? - Sosiaalinen tilanne: Onko sosiaalisen tuen tai kuntoutuksen tarvetta / yhteydenotto esim. kuntoutusohjaajaan / sosiaalityöntekijään? - Omaishoitajuus: Onko potilas omaishoidettava / omaishoitaja? Omatoimisuuden tukeminen - Liikkuminen: Miten potilas liikkuu? itsenäisesti / avustettuna / apuvälineen kanssa itsenäinen? - WC-toiminnot: Itsenäisesti / avustettuna / käyttää vaippoja? - Peseytyminen: Itsenäisesti / avustettuna? - Pukeutuminen: Itsenäisesti / avustettuna? - Ruokailu: Sujuuko itsenäisesti / avustettuna / valmistaa itse ruokaa / ateriapalvelu? Apuvälineiden järjestäminen päivittäisten toimintojen tueksi - Apuvälineet: Onko apuvälineet arvioitu / järjestetty? - Hoitotarvikkeet: Hankkiiko potilas itse vai annetaanko mukaan? Orientaation seuranta - Onko potilas orientoitunut aikaa / paikkaan? - Millainen on potilaan muisti? Psyykkisen tilan seuranta - Millainen on potilaan mieliala: normaali / masentunut / ahdistunut? Lääkehoidon ohjaus - Onko lääkitys selvitetty potilaalle / omaiselle? Huolehtiiko itsenäisesti? - Onko lääkitys / lääkemuutokset ilmoitettu jatkohoitopaikkaan? Lääkelista? - Onko lääkkeitä annettu mukaan? - MAREVAN: annostusohjeet tiedotettu jatkohoitopaikkaan? Jatkohoidon suunnittelu - Kotiutuksesta tiedottaminen ajoissa omaiselle / jatkohoitopaikkaan - Kontrolli-aikojen varaaminen ja tiedottaminen jatkohoitopaikkaan - Jatkohoito- ja kuntoutusohjeiden antaminen suullisesti / kirjallisesti - Yhteystietojen antaminen, mihin otetaan yhteyttä, jos tulee ongelmia

115 Mallipohjan lisääminen a) Klikkaa Valitse mallipohja -painiketta b) Klikkaa vihreää palkkia. c) Valitse Jatkohoidon tarve mallipohja. d) Paina OK Tärkeää Hoitosuunnitelmassa 1) Merkitse tarvittaessa Huomiomerkityksi käyttäen huutomerkkiä 2) Hyödynnä Hakutoimintoja ja kopiointi toimintoa laatiessasi Hoitotyön yhteenvetoa. ks. tarvittaessa lisätietoja \Effica-oppaat\OPPAAT\_Hoke-opas

116 Liite 6 Tiivistelmä Moniammatillinen kotiutuslista

117 Moniammatillinen kotiutuslista Kotiutuslista on monialaisissa työryhmissä rakentunut kirjaamisen ohjeistus. Se on tarkoitettu vuotiaille potilaille, mutta sen on käytännössä todettu soveltuvan kaikenikäisille iästä tai diagnoosista riippumatta. Kotiutuslistaa on kokeiltu sekä konservatiivisella että psykiatrisella vastuualueilla, mutta sitä voi suositella myös muille vastuualueille. Satakunnan sairaanhoitopiirissä kotiutuslista käytetään pilottiosastoilla: Vanhuspsykiatria, Satalinnan kuntoutusosasto, keuhkosairaudet, neurologia ja sisätautien osasto 1. Satakunnan sairaanhoitopiirin alueen kunnat ovat toimineet tiedonsiirron arviointiyksikköinä. Kotiutuslistan kokeilua on edeltänyt monialainen kehittämistarpeiden kartoitustyö. Hankeaikana on kokoontunut työryhmiä erikoissairaanhoidossa ja kunnissa. Työryhmissä on ollut myös yhteistapaamisia, joissa on pyritty tuomaan esiin kotiutuksen ja hoitoprosessin kehittämistä vaativia alueita. Kehitettäviksi kohteiksi nimettiin erityisesti tiedonkulku erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä, hoidon ja kuntoutuksen suunnitelmallisuus sekä kotiutuksen sujuvuus. Työryhmissä kehitettiin iäkkään potilaan onnistuneen kotiutuksen tueksi välitön yhteydenotto potilaan aiempaan hoitopaikkaan erikoissairaanhoidon hoitojakson alussa ja kotiutuksen tarkistuslista, jota käytettiin erikoissairaanhoidon hoitojakson alusta lähtien. Kuntien pilottiyksiköt toimivat näissä toimenpiteissä ns. arviointiyksikköinä, potilaan siirtymisistä ja kotiutuksista soitetun sekä kirjatun tiedon vastaanottajina. Paperisen tarkistuslistan kokeilu aloitettiin ja sitä muokattiin moneen kertaan. Keväällä 2016 tarkistuslista esiteltiin ja markkinoitiin SATSHP:n johdon ja päättäjien useissa palavereissa sekä hoitotyön kirjaamisen työryhmässä. Kotiutuslista koettiin hyväksi ja se haluttiin saada sähköiseksi. Sovellusasiantuntijoiden kanssa käytiin neuvotteluja, miten potilastietojärjestelmä Efficaan saataisiin parhaiten tarkistuslistan kaltainen lomake. Effican hoitokertomukseen (Hoke) toteutettiin Tieto OyJ:n suosittelemana mallipohja (Jatkohoidon tarve). Paperisen tarkistuslistan sisältö (Kuva 1.) jäsennettiin hoitotyön tarve- ja toimintoluokituksen (FinCC) mukaiseksi. Paperisen kotiutuksen tarkistuslistan pohjalta kehitettiin Effican Hokeen sähköinen Moniammatillinen kotiutuslista (Kuva 2.). Sähköisen kotiutuslistan kokeilu aloitettiin Välitön yhteydenotto on olennainen osa Moniammatillista kotiutuslistaa (Kuvassa 2. Hoidon suunnitteluun ja toteutukseen osallistaminen). Kuva 1. Paperinen Kotiutuksen tarkistuslista

118 Käyttöohje - Tavoite: Kotiutuksen suunnittelun ja valmistelun työvälineenä toimiva mallipohja parantaa ja yhtenäistää kotiutuskäytäntöjä ja kirjaamista. Sitä voidaan käyttää myös perehdytyksessä. - Kirjaaminen aloitetaan potilaan tullessa osastolle ja sitä jatketaan hoitojakson ajan. Osallistamisella (Kuva 2.) tarkoitetaan yhteydenottoa potilaan omaisiin tai aiempaan hoitopaikkaan, ellei potilaalta saada tietoa. Potilas osallistuu hoidon ja kotiutuksen suunnitteluun - Kaikki ammattiryhmät kirjaavat samalle kotiutuslistalle, josta olennainen tieto kopioidaan hoitotyön yhteenvetoon (HOIY). Jatkohoitopaikassa HOIY on katsottavissa Effican alue- ja arkistokatselun kautta. Myös potilas näkee sen Omakannasta ( - Yhtenäinen toimintatapa on aina potilaan parhaaksi Kuva 2. Sähköinen Moniammatillinen kotiutuslista Kehittämisehdotukset - Kotiutuslista avautuu automaattisesti +65 -ikäisille (ellei sitä käytetä kaikilla) - Kotiutuslista on valittavissa Hoken aloitusnäkymästä omasta painikkeesta - Kotiutuslistan muutetaan mahdollisimman rakenteiseksi, jolloin kirjaaminen on helpompaa - Kotiutuslistaan kirjatut asiat kopioituvat automaattisesti HOIY-lehdelle - Lääkärien Hoken avautumisnäkymä määritellään samanlaiseksi, kuin hoitajien (hoitonäkymä) - Kotiutuslistan paikan vaihto Hoken suunnitelmaosiossa nykyistä laajemmin mahdolliseksi - Kotiutuslistan sisältö mahdollista piilottaa ja avata pudotusvalikoksi (vrt. kertomuspuu) - Kotiutuslistan sisältöön lisäys: Ravitsemus! (Aliravitsemus, nestehukka ym.) Jatkosuunnitelmat - SATSHP:n pilottiosastot jatkavat kotiutuslistan käyttöä toistaiseksi johtajaylilääkärin päätöksellä. Tavoitteena on käytön laajentuminen Yhteisvoimin kotona -hanke: Anne Joensuu ja Terhi Pakkanen

119 1(12) Liite 7 Osaraportti Riskikotiutujien kartoitus

120 2(12) TIIVISTELMÄ Iäkkään potilaan kotiutus- ja kuntoutusprosessin parantamiseen on pyritty hankeaikana monella eri toimenpiteellä. Kotiutusprosessin kehittämisen välineenä kokeiltiin erikoissairaanhoidon kolmella osastolla korkean riskin kotiutujien tunnistamiseen kehitettyä Riskikotiutujan kartoituslomaketta. Satakunnan keskussairaalan kirurgian osasto 2 kokeili lomaketta syksyllä 2015 ( ) ja kirurgian osasto 3 ja päivystysosasto tammikuun 2016 puolestavälistä toukokuun puoliväliin 2016 saakka. Tarkoituksena oli lomakkeen avulla pyrkiä tunnistamaan mahdollisimman varhain erikoissairaanhoidon potilaat, joiden kotiutus on akuutin sairaalahoidon jälkeen hankalaa ja jotka selviytyvät huonosti kotona kotiutuksen jälkeen. Lisäksi tehtiin osastokohtainen toimintamalli, miten edetään, kun huoli kotiutumisen jälkeisestä selviytymisestä herää. Pilottiosastot eivät kokeneet kuitenkaan lomakkeen tai osastokohtaisen toimintamallin hyötyjä merkittäviksi, joten niiden käyttö lopetettiin sovitun kokeiluajan päätyttyä. Tätä toimintamallia ei lähdetty juurruttamaan käytäntöön. 1. TAUSTA JA LÄHTÖKOHDAT Erilaisia kotiutuskäytäntöjä ja uusia välineitä on mahdollista kokeilla hankeaikana. Yksi hankkeen aikana kokeiltu kotiutuksen kehittämisen väline on ollut korkean riskin kotiutuksen tunnistamisessa käytetty seulontalomake. On tärkeää nostaa esiin hyviä kotiutuskäytäntöjä, kokeilla niiden soveltumista omaan työhön ja pyrkiä mahdollisimman varhain tunnistamaan erikoissairaanhoidossa riskikotiutujat, joiden kotiuttaminen on akuutin sairaalahoidon jälkeen hankalaa ja jotka selviytyvät huonosti kotiutuksen jälkeen. Syksyn 2014 aikana Yhteisvoimin kotona -hankkeen kuntatyöryhmien keskusteluissa nousi kehittämisehdotus riskikotiutujien kartoittamislomakkeen kokeilemisesta erikoissairaanhoidossa iäkkäillä potilailla sujuvamman kotiutusprosessin tueksi. Kuntasektorilla korkean riskin kotiutuslomaketta oli kokeiltu Satakunnassa Kaste -hankkeen (toimintakykyisenä ikääntyminen) Pyhäjärviseudun osahankkeen yhteydessä. Korkean riskin kotiutujien seulontalomakkeella pyritään tunnistamaan erityistä tukea ja kotipalvelujen järjestelyjä vaativat kotiutujat. Hankkeen alkukartoitusta tehtäessä haastateltiin kuntien kotihoidon henkilöstöä. Kotiutushoitajien ja muiden kotihoidon toimijoiden haastatteluissa nousi esiin kotiutusten äkillisyys ja suunnittelemattomuus, mihin toivottiin parannusta. Toiveena oli tiedonsiirron parantaminen kotiutusasioissa. Tiedonsiirron tehostaminen nousi hankkeen työryhmien keskusteluissa keskeisimmäksi kehittämisen tarpeeksi. Sairaanhoitopiirin kehittämisosiossa kartoitettiin erikoissairaanhoidosta pilottiyksiköitä, joissa voitaisiin kokeilla korkean riskin kotiutuksen lomakkeen soveltuvuutta ja hyödyllisyyttä. Pilotointiin sopivia ja halukkaita osastoja kartoitettiin yhdessä operatiivisen toimialueen ylihoitajan kanssa. 2. TAVOITTEET Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyön kehittäminen kuntoutusketjun yhtenäistämiseksi ja iäkkään asiakkaan osallisuuden parantamiseksi on kehittämisosion keskeisin tavoite. Kotiutus- ja kuntoutusprosessin tehostamisella tavoitellaan ikääntyneiden asumista kotona mahdollisimman pitkään ja oikea-aikaisten palvelujen saamista kotona selviytymisen tueksi. Riskikotiutujien tunnistamisessa apuna käytetyllä toimenpiteellä pyrittiin sektorit ylittävän yhteistyön lisäämiseen ja ikääntyvän asiakkaan osallisuuden parantamiseen. Toimenpiteellä tavoiteltiin seuraavia vaikutuksia kuntoutusprosessin toimivuuteen: Ennakoiva ja oikea-aikainen yhteistyömalli ikääntyvien palvelutarpeen arviointiin, yhtenäisen kuntoutusketjun kehittäminen sekä osaamisen lisääminen ja verkostomaisen yhteistyön kehittäminen. Yhtenäinen ja sujuva toimintakäytäntö kotiutuksessa parantaa potilaiden kotiutusprosessia.

121 3(12) 3. ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT Hanketyöntekijät järjestivät alkuinfotilaisuuden kullakin osastolla ennen lomakkeen pilotoinnin aloittamista. Väliarviointikeskusteluja käytiin osastojen työryhmiin nimettyjen henkilöiden kanssa ja päätöskeskustelu käytiin sovitusti määräaikana. Päivystysosastolla ei ollut nimettyä työryhmää, vaan yhteyshenkilönä toimi osastonhoitaja. Kirurgian osasto 3 yhteyshenkilönä toimi osastonhoitajan hoitajan lisäksi kolme sairaanhoitajaa ja osasto 2 yhteyshenkilönä toimi osastonhoitajan lisäksi yksi sairaanhoitaja. Menetelmän (Riskikotiutujien kartoituslomake) arvioinnissa ja kehittämisessä käytettiin apuna keskusteluja kolmen erikoislääkärin kanssa. Yhteistyötä tehtiin kahden konsultaatiotapaamisen verran kahden lääketieteen tohtorin ja yhden geriatrian erikoislääkärin kanssa. Hanketyöntekijät toimivat kokeilun alkuun saattamisessa ja päättymisessä yhteyshenkilöinä pilottiosastoille. Arvioinnista saadut kehittämisehdotukset kokeiluun osallistuneilta vietiin käytäntöön lomaketta päivitettäessä. Erikoislääkärien konsultoinnista saadut kehittämisehdotukset huomioitiin myös mahdollisuuksien mukaan lomaketta päivitettäessä. Kyseessä oli sairaalan osastoille kohdennettu sisäinen kehittämistoiminta, jota toteutettiin pilottiosastoilla sovittuna kokeiluaikana. 4. TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TUOTOKSET Erikoissairaanhoidolta edellytetään kykyä arvioida potilaan tilannetta kokonaisvaltaisesti, tietoisuutta saatavilla olevista palveluista ja yhteistyötahoista. Kotiutusprosessissa tehtävänä on riskipotilaiden seulominen. Perusterveydenhuollon tehtävänä on tämän jälkeen tehdä tarkempi selvitys potilaan tilanteesta (Suullinen tiedonanto lääketieteen tohtorit: Salonoja Maritta ja Puustinen Juha). Ikääntyneiden hoitopolku sairaalasta kotiin tarvitsee kotiutuksen tueksi toimintamallin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille, jonka kehittämiseksi tarvitaan osaston työntekijöiden asiantuntijuutta. Kokeiluvaiheen tarkoituksena oli testata kotiutuksen ja kotona selviytymisen riskitekijöitä sisältävän kartoituslomakkeen käyttöä erikoissairaanhoidossa ja pohtia, mihin käytännön toimenpiteisiin riskipisteiden ylitys potilaskohtaisesti johtaa. Pilottiosastoina tässä toimenpiteessä oli kaksi kirurgian osastoa ja päivystysosasto. Ensimmäiseksi lähdettiin kokeilemaan Korkean riskin kotiutuslomaketta erikoissairaanhoidon kirurgian osastolla 2. Tämä kokeilu kesti välisen ajan. Satakunnan keskussairaalassa kokeilua jatkoi kaksi osastoa tämän jälkeen. Päivystysosasto ja kirurgian osasto 3 pilotoivat lomaketta tammikuun 2016 puolivälistä toukokuun puoliväliin 2016 asti. Riskikotiutujan kartoituslomake on yksisivuinen paperille täytettävä kaavake. Riskikotiutujan tunnusmerkkejä kuvaavia väittämiä on koottuna alkuperäiseen lomakkeeseen 13 kappaletta, joihin vastataan valitsemalla Kyllä tai Ei. Lomake täytettiin kaikista yli 65-vuotiaista polven- tai lonkan tekonivelleikkaukseen tulevista potilaista preoperatiivisesti hoitajan haastattelun yhteydessä. Lomakkeessa oli mainittuna ohjeellinen pisteraja 6, jonka tarkoitus oli herättää huoli kotiutumisen riskeistä. Lomakkeessa 6/13 pistettä saavat potilaat luokiteltiin korkean riskin kotiutusryhmään. (Liite 1). Lyhyen kokeilun perusteella lomakkeesta ei koettu olevan hyötyä, joten sitä ei haluttu jatkaa. Kohderyhmänä toisessa pilotoinnissa olivat kirurgian osastolla 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat leikkauspotilaat, jotka tulivat osastolle sovitusti tai päivystyksen kautta. Päivystysosastolla lomake piti täyttää kaikista 65 -vuotta täyttäneistä potilaista. Tammikuun 2016 puolesta välistä alkaneessa Riskikotiutujien kartoituksen pilotoinnissa mukana olleille osastoille annettiin seuraavat ohjeet: 1) Täytä lomake 1-3 päivän aikana tulotilanteesta, 2) Mikäli kyseessä korkean riskin kotiutus, mieti mitä olisi hyvä tehdä? 3) Palauta alkuperäinen lomake osastolla olevaan palautuslaatikkoon (lomakkeeseen huomioidaan potilaan sukupuoli ja ikä, mutta ilman nimi- ja henkilöllisyystietoja). (Liite 2). Noin kuukauden kuluttua toisen kokeilun aloituksesta käytiin sovittu arviointikeskustelu kirurgian osastolla 3 ja päivystysosastolla. Pilottiosastoilla käydyissä väliarviointikeskusteluissa käytiin läpi kokeilun alkuvaiheen kokemuksia, pohdittiin lomakkeen väittämiä, riskipisteiden tulkintaa ja mietittiin mahdollisia toimia riskipisteiden ylittyessä. Lomakkeessa on erilaisia kotiutuksen ja kotona sel-

122 4(12) viytymisen riskitekijöitä ja jokaisesta kohdasta saa yhden pisteen. Kuuden pisteen ylitys katsotaan olevan riskiraja. Arviointitilaisuuksissa keskusteltiin ovatko väittämät samanarvoisia vai voiko jokin näistä kohdista olla muita tärkeämpi. Todettiin, että pisteytetyt arvot ovat suuntaa antavia ja todellakin vain jo yhden tai kahden pisteen ylittyessä voi potilas olla riskikotiutuja. Arviointikeskustelujen lisäksi pilottiosastojen henkilökunnalle tehtiin arviointikysely Webropol -kyselynä. Arvioinnilla toivottiin saatavan kliinisen työn asiantuntijoilta arvokasta palautetta. Tuloksia oli tarkoitus hyödyntää kokeiluvaiheen toisessa vaiheessa, jossa oli tarkoituksena testata lomakkeen versiota 2 (Liite 3). Toisen pilotoinnin loppupuolella hanke jakoi osastoille konkreettisen toimintaohjeen, toimenpidemallin (Liite 4). Toimintaohjeena kirurgian osastolla 3 oli, että kuuden riskipisteen ylittymisen jälkeen kotiutuvasta asiakkaasta soitetaan kotikunnan kotiutushoitajalle (ei aikaisempia palveluita) tai kotihoitoon. Osastolle toimitettiin Satakunnan alueen kotiutushoitajien yhteystiedot hanketyöntekijöiden toimesta. Päivystysosastolla oli mahdollisuus ottaa yhteyttä myös yksikön geronomiin. Hanketyöntekijöiden asettama tavoite oli, että tämä yhteydenotto kotiutushoitajiin koettaisiin helppona käytäntönä, mikä otettaisiin laajasti käyttöön kaikilla osastoilla. Kotiutusta valmisteltaessa yhteydenotto jatkohoidosta vastaavaan hoitavaan tahoon on suositeltavaa. Puhelinsoittoja tehdään toisinaan paikkajärjestelijälle ja jatkohoitavalle taholle. Yhtenäisiä toimivia käytäntöjä ei ole sairaanhoitopiirin osastoilla yleisesti käytössä. Nykyisin kotiutushoitajia on lähes joka paikkakunnalla Satakunnan alueella. Pilottiosaston erään sairaanhoitajan mukaan osastolta ollaan säännöllisesti yhteydessä paikkakuntien kotiutushoitajiin. Osastoilla käytiin arviointikeskustelu sovitun kokeiluajan loppupuolella. Päätöskeskustelu käytiin päivystysosastolla ja kirurgian osastolla Päätöskeskustelujen jälkeen pilotointi lopetettiin. Lomakkeella tai sovitulla toimintamallilla ei koettu olevan lisäarvoa nykyiseen kotiutuskäytäntöön. Riskikotiutujien kartoituslomaketta ei siis koettu erikoissairaanhoidossa hyödyllisenä. 5. TULOKSET JA NIIDEN ARVIOINTI Riskikotiutujien kartoitus -pilotissa tarkoitus oli kokeilla lomakkeen ja yhdessä sovittujen toimintamallien toimivuutta ja hyötyjä kotiutuksen valmistelun tukena. Ensimmäisestä pilotoinnista saadun arvioinnin perusteella korkean riskin lomake ei johtanut mihinkään eikä lomakkeen hyöty ollut nähtävissä. Kokeilu päättyi sovitun kokeiluajan jälkeen. Toisen pilotoinnin jälkeen tulos oli samankaltainen kahdella eri osastolla. Johtopäätös ja tulos tässä kokeilussa olivat, että Riskikotiutujien kartoituslomaketta tai yhdessä sovittuja toimintamalleja ei nähty hyödyllisiksi tai sopiviksi välineiksi Satakunnan sairaanhoitopiirin osastoilla, joissa sitä kokeiltiin. Arviointikeskustelu käytiin pilottien päättymisen yhteydessä. Lomakkeen kokeilemisesta ei koettu saatavan sellaista hyötyä, että olisi nähty tarpeelliseksi jatkaa sen käyttämistä millään kolmella pilotointiin osallistuneella osastolla. Tämän toimenpiteen suhteellisen lyhyt kokeiluaika osastoilla ja melko vähäinen käyttö eivät edesauttaneet välineen käyttöönottamista. Arviointikeskusteluissa saatu palaute käyttäjiltä ei lisännyt luottamusta välineestä koettuihin hyötyihin, joten sen kokeilu päätettiin lopettaa. Kotiutus- ja kuntoutusprosessin sujuvuuteen vaikuttamisen välineenä kokeiltiin samaan aikaan kotiutuksen tarkistuslistaa eri pilottiosastoilla erikoissairaanhoidossa. Jälkeenpäin voi pohtia olisiko kannattanut korkean riskin kotiutujien lomakkeen kokeilu korvata kotiutuksen tarkistuslistan kokeilemisella jo hankeaikana. Hanke päätti kuitenkin saattaa tämän toimenpiteen kokeilun loppuun asti, koska hankeaikana kannattaa kokeilla erilaisia toimenpiteitä, jotta saadaan näkyväksi mikä toimii. Kotiutuksen tarkistuslista (Moniammatillinen kotiutuslista) tulee todennäköisesti jäämään käyttöön sähköisenä potilastietojärjestelmään Satakunnan sairaanhoitopiirissä.

123 5(12) 6. POHDINTA JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET Toimenpidettä ei alun perin haluttu liiaksi ohjeistaa hanketyöntekijöiden toimesta vaan annettiin osastoille vapaus miettiä keskenään miten tulisi toimia riskikotiutusten kohdalla. Toimintamallia ei välttämättä osastoilla lähdetty yhdessä miettimään vaan täytettiin vain lomakkeita. Jälkeenpäin voi pohtia olisiko ohjeistuksen pitänyt olla alusta asti tarkempi ja yksiselitteinen paremman tuloksen saamiseksi. Aluksi toimintaohjeena riskirajan ylittymisen jälkeen oli, että piti osastoilla miettiä ja laatia osastokohtainen toimintamalli, miten edetään, kun huoli kotiutumisen jälkeisestä selviytymisestä herää. Toisen pilotin loppupuolella annettiin osastoille ohjeeksi soittaa kuntaan kotiutushoitajalle ennen kotiutusta. Hankkeen aikana olivat käynnistyneet kuntien kotiutushoitajien säännölliset tapaamiset, oli muodostunut kotiutushoitajien verkosto. Kuntien kotiutushoitajien yhteystiedot on koottu ja jaettu erikoissairaanhoidon osastoille. Ajatuksena oli, että yhteyshenkilöksi kotiutusta valmisteltaessa tarvitaan kunnan palvelujärjestelmän ja toimintakäytännöt hallitseva henkilö. Yhtenäisiä toimivia käytäntöjä ikääntyneiden kotiutuksessa ei ole Satakunnan keskussairaalassa käytössä. Kotiutusta valmisteltaessa yhteydenotto jatkohoidosta vastaavaan hoitavaan tahoon on suositeltavaa. Pilotoinnin loppupuolella hanke ohjeisti osastoja soittamaan kotiutuskunnan kotiutushoitajalle ennen kotiutusta. Toive oli, että tämä yhteydenotto kotiutushoitajiin koettaisiin helppona käytäntönä, mikä otettaisiin laajasti käyttöön kaikilla osastoilla. Erään pilottiosaston sairaanhoitajan mukaan osastolta ollaan tarvittaessa ja säännöllisesti yhteydessä paikkakuntien kotiutushoitajiin. Toisin sanoen osastoilla ei ilmeisesti nähty tämän välineen tuovan parannusta nykykäytäntöön. Toisaalta sairaanhoitopiirin henkilöstöltä hankeaikana saatujen kommenttien perusteella kaikilla osastoilla ei tiedetä Satakunnan kunnissa olevan kotiutushoitajia, joihin kotiutusta valmisteltaessa voisi ja osattaisikaan olla yhteydessä. Joka tapauksessa tämän pilotin kokeiluvaihe ei edennyt odotusten mukaisesti. Selittäviä tekijöitä epäonnistumiseen lienee useita. Vähäiseen lomakkeiden täyttämisen määrään yksi syy voi olla, että yhdeltä osastolta ei ollut nimetty vastuuhenkilöitä eikä perustettu ns. työryhmää tämän asian ympärille. Sitoutumista lomakkeen täyttämiseen ei ollut eikä sen täyttämistä pidetty merkittävänä. Lomake oli myös käytettävänä vain paperisena versiona potilaan muiden tietojen ollessa pelkästään sähköisessä potilastietojärjestelmässä. Osastoilla käydyissä palautekeskustelussa tuli ilmi, että perustyön kiireellisyys oli vähentänyt lomakkeiden täyttämismääriä. Työntekijöiden mukaan riskikotiutujien kartoituslomakkeen ei siinä määrin koettu antaneen lisäarvoa kotiutusprosessiin, että sitä olisi tarvittu heillä työvälineenä. Toisinaan todettiin olevan kuitenkin tilanteita, jolloin sitä voi käyttää potilaan haastattelussa kysymysrunkona ja välineenä. Lomake nähtiin myös mahdollisena perehdytyksen tai ohjauksen välineenä opiskelijoille kotiutusriskejä mietittäessä. Yksittäiset työntekijät saattoivat ottaa lomakkeen omaan käyttöönsä riskikotiutujien tunnistamiseksi, vaikka se ei yleiseen käyttöön jäänytkään. Toimenpiteessä välineenä käytetyn lomakkeen aiempia käyttökokemuksia ja teoriapohjaa lomakkeen syntymiselle yritettiin hanketyöntekijöiden sekä yhden geronomiopiskelijan toimesta selvittää. Selvitystyö ei opiskelijalta valmistunut eikä teoriataustoja lomakkeelle löytynyt useista yrityksistä huolimatta. Iäkkään potilaan kotiutukseen liittyvän yhtenäisen kuntoutusketjun kehittäminen jatkunee Satasoten valmistelussa ja tulevissa kehittämishankkeissa tämän hankkeen päättymisen jälkeen.

124 6(12) LÄHTEET Halminen Markus Puustinen Juha Salonoja Maritta LIITTEET Liite 1 Riskikotiutujien kartoituslomake (versio 1) Liite 2 Riskikotiutujien kartoitusohjeet pilottiosastoille (versio 1) Liite 3 Riskikotiutujien kartoituslomake (versio 2) Liite 4 Riskikotiutujien kartoitusohjeet pilottiosastoille (versio 2)

125 KOTIUTUKSEN JA KOTONA SELVIYTYMISEN RISKITEKIJÖITÄ Liite 1 Potilaan nimi ja syntymäaika Potilas on tullut osastolle sovitusti päivystyksenä KYLLÄ EI 1. Ikä yli 80 vuotta 2. Yksinasuminen 3. Heikko sosiaalinen tukiverkosto 4. Useita aktiivisia, kroonisia sairauksia 5. Masennus tai muita psyykkisiä sairauksia 6. Lievä/vaikea fyysisen toimintakyvyn heikentyminen 7. Päivittäisten perustoimintojen heikentyminen (kävely, peseytyminen, sängystä ja tuolista siirtyminen, pukeutuminen, WC:ssä käyminen ja syöminen) 8. Muutoksia kognitiivisessa toimintakyvyssä (esimerkiksi heikentynyt muisti, MMSE alle 24 pistettä) 9. Useita sairaalajaksoja edeltävän 6 kuukauden aikana 10. Sairaalassa edeltävän 30 vuorokauden aikana 11. Potilaan oman arvion mukaan huono terveys 12. Potilas laiminlyö hoitotoimenpiteensä 13. Potilas tai omainen vastustaa kotiutusta Jokaisesta KYLLÄ -vastauksesta saa yhden pisteen. Mikäli pisteitä tulee 6 tai enemmän on kyseessä korkean riskin kotiutus.

126 Liite 2 Riskikotiutujien kartoitus -pilotin ohjeistus (KIRO3) Kohderyhmä 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat leikkauspotilaat, jotka tulevat osastolle sovitusti tai päivystyksen kautta Mitä tehdään? 1) Täytä potilaasta Kotiutuksen ja kotona selviytymisen riskitekijöitä -lomake 2) Pohdi, mihin toimenpiteisiin riskirajan ylittyminen/ei-ylittyminen johtaa potilaskohtaisesti 3) Palauta alkuperäinen lomake osastolla olevaan palautuslaatikkoon. Lomakkeesta tulee löytyä seuraavat tiedot: Potilaan sukupuoli ja ikä Onko potilas tullut osastolle sovitusti vai päivystyksestä Potilaan riskipisteet Potilas tulee osastolle sovitusti Lomakkeen täyttäminen aloitetaan preoperatiivisella käynnillä Lomakkeen täyttämistä jatketaan osastolla moniammatillisesti Riskiraja ylittyy Riskiraja ei ylity Mitä olisi hyvä tehdä? Mitä olisi hyvä tehdä? Potilas tulee osastolle päivystyksestä Lomake täytetään moniammatillisesti osastolla Riskiraja ylittyy Riskiraja ei ylity Mitä olisi hyvä tehdä? Mitä olisi hyvä tehdä?

127 Liite 2 Riskikotiutujien kartoitus -pilotin ohjeistus (Päivystysosasto) Kohderyhmä 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat Mitä tehdään? 4) Täytä potilaasta Kotiutuksen ja kotona selviytymisen riskitekijöitä -lomake 5) Pohdi, mihin toimenpiteisiin riskirajan ylittyminen/ei-ylittyminen johtaa potilaskohtaisesti 6) Palauta alkuperäinen lomake osastolla olevaan palautuslaatikkoon. Lomakkeesta tulee löytyä seuraavat tiedot: Potilaan sukupuoli ja ikä Potilaan riskipisteet Potilas tulee päivystysosastolle Lomake täytetään moniammatillisesti Riskiraja ylittyy Riskiraja ei ylity Mitä olisi hyvä tehdä? Mitä olisi hyvä tehdä?

128 RISKIKOTIUTUJIEN KARTOITUS Liite 3 Potilaan nimi ja syntymäaika Potilas on tullut osastolle sovitusti päivystyksenä KYLLÄ EI 1. Ikä yli 80 vuotta 2. Yksinasuminen 3. Heikko sosiaalinen tukiverkosto (onko läheisten tai ystävien apua saatavilla?) 4. Useita aktiivisia, kroonisia sairauksia (vähintään 2-3 sairautta) 5. Masennus tai muita psyykkisiä sairauksia 6. Fyysisen toimintakyvyn heikentyminen 7. Päivittäisten perustoimintojen heikentyminen (kävely, peseytyminen, sängystä ja tuolista siirtyminen, pukeutuminen, WC:ssä käyminen ja syöminen) 8. Muutoksia kognitiivisessa toimintakyvyssä (esimerkiksi heikentynyt muisti, MMSE alle 24 pistettä) 9. Päihteiden väärinkäyttö 10. Useita sairaalajaksoja edeltävän 6 kuukauden aikana (vähintään 2-3 osastohoitojaksoa) 11. Sairaalassa edeltävän 30 vuorokauden aikana (osastohoitojakso tai poliklinikkakäynti) 12. Potilaan oman arvion mukaan huono terveys 13. Potilas laiminlyö hoitotoimenpiteensä (tahallisesti tai tahattomasti hoitojakson aikana) 14. Potilas tai omainen vastustaa kotiutusta Potilas siirtyy kotiin kotiin tuetusti (esimerkiksi kotihoito tai kotiuttamistiimi) jatkohoitopaikkaan Jokaisesta KYLLÄ -vastauksesta saa yhden pisteen. Mikäli joku/jotkut riskit ovat huomattavia tai pisteitä tulee 6 on kyseessä riskikotiutuja.

129 Liite 4 Kirurgian osasto 3 PALAUTA Riskikotiutujien kartoitus -lomake TÄHÄN LAATIKKOON Kohderyhmä Mitä tehdään? 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat leikkauspotilaat, jotka tulevat osastolle sovitusti tai päivystyksen kautta. Lomake täytetään sekä kotiutuvista että jatkohoitoon siirtyvistä potilaista. 7) Täytä potilaasta Riskikotiutujien kartoitus -lomake Toimi sovitun mallin mukaisesti (kaavio alla). 8) Palauta alkuperäinen lomake osastolla olevaan palautuslaatikkoon. Lomakkeesta tulee löytyä seuraavat tiedot: Potilaan sukupuoli ja ikä (Huom! Palautuslaatikkoon ei potilaiden nimi- eikä henkilöllisyystietoja) Onko potilas tullut osastolle sovitusti vai päivystyksestä? Mihin potilas on siirtynyt? Ei aikaisempia palveluita: Soitto kotiutushoitajalle (erillinen lista) Potilas kotiutuu tuetusti Potilas tulee osastolle sovitusti tai päivystyksestä Lomakkeen täyttäminen aloitetaan preoperatiivisella käynnillä tai potilaan saapuessa osastolle Riskikotiutuja (joku/jotkut riskit ovat huomattavia tai pisteitä tulee 6) Aikaisempia palveluita: Soitto esimerkiksi kotihoitoon Potilas siirtyy jatkohoitopaikkaan Siirtopuhelu

130 Liite 4 Päivystysosasto PALAUTA Riskikotiutujien kartoitus -lomake TÄHÄN LAATIKKOON Kohderyhmä 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat potilaat. Lomake täytetään sekä kotiutuvista että jatkohoitoon siirtyvistä potilaista. Mitä tehdään? 9) Täytä potilaasta Riskikotiutujien kartoitus -lomake Toimi sovitun mallin mukaisesti (kaavio alla). 10) Palauta alkuperäinen lomake osastolla olevaan palautuslaatikkoon. Lomakkeesta tulee löytyä seuraavat tiedot: Potilaan sukupuoli ja ikä (Huom! Palautuslaatikkoon ei potilaiden nimi- eikä henkilöllisyystietoja) Mihin potilas on siirtynyt? Yhteys geronomiin Potilas tulee päivystysosastolle Lomakkeen täyttäminen aloitetaan potilaan saapuessa osastolle Riskikotiutuja (joku/jotkut riskit ovat huomattavia tai pisteitä tulee 6) Potilas kotiutuu tuetusti Ei aikaisempia palveluita: Soitto kotiutushoitajalle Aikaisempia palveluita: Soitto esimerkiksi kotihoitoon Potilas siirtyy jatkohoitopaikkaan Siirtopuhelu ja kopio lomakkeesta jatkohoitopaikkaan

131 Page1 Ikääntyneen potilaan hoito/kuntoutus- ja kotiutusprosessi Symboliikka: Moniammatillinen yhteistyö Kirjaaminen Yhteisvoimin kotona -hanke Kotiutus Omainen/läheinen Auttaa mahdollisen esitietolomakkeen täyttämisessä Voi osallistua hoitoon potilaan luvalla Saattaa potilaan osastolle tai ottaa tarvittaessa yhteyttä hoitajaan Auttaa selvittämään potilaan vointia ja kotona pärjäämistä. Osallistuu potilaan hoidon, kuntoutuksen ja kotiutuksen suunnitteluun ja tukee toteutusta. Kulkee potilaan rinnalla hoitoprosessin ajan. Tapaa erityistyöntekijöitä potilaan kanssa. Opettelee potilaan hoitoon ja avustamiseen liittyviä asioita. Osallistuu potilaan mahdollisiin lomakokeiluihin ja kotikäynteihin. Antaa palautetta. Kannustaa ja tukee kuntoutumisessa Potilas Täyttää mahdollisen esitietolomakkeen Osastolle saapuminen: suunnitellusti, päivystyksenä, osasto-/sairaalasiirtona, terveyskeskuksesta tai kontrollijaksolle Saapuu osastolle. Kertoo voinnista, kotona pärjäämisestä ja hoitotoiveista. Osallistuu aktiivisesti hoidon, kuntoutuksen ja kotiutuksen suunnitteluun ja toteutukseen oman toimintakykynsä mukaan. Kertoo omista toiveistaan ja tavoitteistaan. Seuraa vointiaan ja tunnistaa voimavaransa. Tapaa erityistyöntekijöitä tarpeen mukaan. Harjoittelee tarvittavien hoito- ja apuvälineiden käytön. Osallistuu mahdollisten lomakokeiluiden ja kotikäyntien suunnitteluun ja toteutukseen. Antaa palautetta. Noudattaa saamiaan jatkohoito- ja kuntoutusohjeita. Ottaa tarvittaessa yhteyttä hoitopaikkaan. Sairaanhoitaja Kirjaaminen Effican hoitokertomukseen (Jatkohoidon tarve mallipohjaa hyödyntäen), LÄÄKE-O ja LÄÄKE-L -lehdille sekä HOI ja HOIY -lehdille Vastaanottaa ja haastattelee potilaan. Tarkistaa lääkityksen. Antaa kotiutuessa suulliset ja kirjalliset ohjeet. Välitön yhteydenotto omaiseen/läheiseen ja/tai hoitavaan tahoon Toteuttaa ja arvioi kokonaisvaltaista toimintakykyä edistävää hoitotyötä yhdessä potilaan kanssa. Ohjaa, motivoi ja kannustaa. Tekee yhteistyötä omaisten kanssa. Koordinoi hoito- ja kuntoutusprosessia. Antaa kotiutuessa suulliset ja kirjalliset ohjeet. On tarvittaessa yhteydessä jatkohoitopaikkaan ja/tai perustason palveluihin. Kotiutuksen tarkistuslistan viimeistely Lääkäri Fysioterapeutti Kirjaaminen Efficaan määräysosioon, oman erikoisalan lehdelle ja konsultoidessa eri erikoisalojen lehdille Kirjaaminen Effican hoitokertomukseen ja FYSTER-lehdelle Potilaan kokonaistilanteeseen tutustuminen potilasasiakirjojen ja mahdollisten yhteydenottojen avulla. Saa potilaasta lääkärin lähetteen Haastattelee potilaan ja arvioi potilaan kokonaisvaltaisen tilanteen. Määrää osastolääkityksen ja tarvittavat tutkimukset. Vastaa potilaan lääketieteellisestä hoidosta, tutkimuksesta, kuntoutuksesta ja kotiutuksesta. Tapaa ja informoi potilasta ja omaisia/läheisiä. Konsultoi eri erikoisalojen lääkäreitä sekä erityistyöntekijöitä. Määrää kotilääkityksen. Tekee tarvittavat todistukset ja lausunnot. Moniammatillinen yhteistyö ja konsultointi tarpeen mukaan hoidon eri vaiheissa. Kotiutuksen suunnittelun aloitus hoitojakson alussa. Hoito- ja kuntoutussuunnitelman laadinta, seuranta ja arviointi. Päivittäinen/viikottainen lääkärinkierto: moniammatillinen hoidon suunnittelu ja arviointi sekä osastolääkityksen arvio. Mahdollinen moniammatillinen hoitokokous, tarvittaessa yhdessä perustason palveluiden kanssa. Jatkohoidon suunnittelu ja tarvittavan jatkohoitopaikan päättäminen. Kotilääkityksen arvio. Yhteistyö perustason palveluiden ja kolmannen sektorin kanssa. Loppuarvion tekeminen. Haastattelee potilaan sekä arvioi toimintakyvyn ja apuvälinetarpeen. Muodostaa kuntoutuksen yhteiset tavoitteet potilaan kanssa ja motivoi kuntoutukseen. Ohjaa yksilölliset harjoitukset ja tarvittavien apuvälineiden käytön potilaalle ja omaisille/läheisille. Arvioi säännöllisesti potilaan toimintakyvyssä tapahtuneita muutoksia. Antaa kotiutuessa suulliset ja kirjalliset ohjeet. Järjestää tarvittavat apuvälineet ja jatkofysioterapian. Potilaan, omaisen/läheisen tai jatkohoitopaikan ottaessa yhteyttä yksilöllisten ohjeiden kertaaminen. Tarvittavat polikliiniset käynnit sairaalassa ja/tai kotona. Kuntoutusohjaaja Kirjaaminen Effican hoitokertomukseen ja KUN-lehdelle Saa aloitteen tapaamiseen potilaalta, omaiselta/läheiseltä, lääkäriltä tai muulta henkilökunnalta Haastattelee potilaan arvioiden tilanteen, toimintakyvyn ja elinympäristössä selviytymisen. Laatii tavoitteet potilaan kanssa. Ohjaa ja neuvoo palvelu- ja tukitoimiin sekä erityisapuvälineisiin liittyvissä asioissa potilasta ja omaisia/läheisiä. Avustaa hakuasioissa ja laatii lausuntoja. Järjestää mahdolliset kotikäynnit ja niiden yhteydessä pidettävät palvelusuunnitelmapalaverit. Selvittää jatkokuntoutusmahdollisuuksia ja sopeutumisvalmennusasioita. Järjestää tarvittavat apuvälineet. Sosiaalityöntekijä/ sosiaaliohjaaja Kirjaaminen Effican hoitokertomukseen ja SOSI-lehdelle Haastattelee potilaan ja kartoittaa sosiaalisen tilanteen (toimintakyky, sosiaaliturva- ja sosiaalipalveluasiat, toimeentulo, palveluntarve) sekä tekee suunnitelman potilaan kanssa. Koordinoi palveluita sekä avustaa ja ohjaa potilasta ja omaisia/läheisiä. Tekee verkosto- ja viranomaisyhteistyötä. On tarvittaessa yhteydessä jatkohoitopaikkaan ja perustason palveluihin.

132 Yhteisvoimin kotona Ikääntyneiden kotiin annettavien palveluiden ja kuntoutuksen kehittäminen hanke Satakunnan sairaanhoitopiiri Lean -osio Loppuraportti Mari Sanila

133 Sisällys 1. TAUSTA, LÄHTÖKOHDAT JA TAVOITTEET TULOKSET, VAIKUTUKSET JA VAIKUTTAVUUS Tavoitellut tulokset Tavoitellut vaikutukset Tavoiteltu vaikuttavuus ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT PROSESSIEN KEHITTÄMINEN Aloitusvaihe Lähtökohtana oma työ Arvon määrittely potilaan näkökulmasta Arvovirran kartoitus Tavoite resurssitehokkuudesta prosessitehokkuuteen KOORDINOINTI TUOTOKSET Kokonaisvaltainen kehittäminen Vuositavoitteet Kehittymistä seuraavat mittarit Kehittämisen tukena olevan tiedon keruu Kuntouttavan ajan lomake Siirtymisajan seurantalomake Mittaritiedon koontilomake Kehittämisen tukeminen tiedon avulla Toteumakaavioesimerkit Magneettitaulut monialaiseen potilastyöhön Koosteet kehittymisestä TULOKSET JA NIIDEN ARVIOINTI POHDINTAA LINKKI LIITTEET

134 TIIVISTELMÄ Yhteisvoimin kotona -hankkeen päämääränä on, että ihmiset voivat iästään tai kunnostaan riippumatta elää koko elämänsä kotona. Päätavoitteena on ennakoinnin ja oikea-aikaisten palvelujen kehittäminen. Tarkoituksena on tukea kotona asumista sekä ennalta ehkäistä iäkkäiden muuta palveluntarvetta siten, että tehokkaan, tarpeisiin vastaavan kuntoutuksen myötä ikääntyneet selviytyvät arjessa toimintakykyisinä mahdollisimman pitkään. Hankkeen kohderyhmänä ovat kuntoutusta tai kotiin annettavia palveluja tarvitsevat ikääntyneet ja heidän omaisensa. Hankkeella on kaksi toinen toistaan tukevaa pääteemaa, jotka koskevat kaikkia hankkeen toimenpiteitä ja tavoitteita. Teemat ovat 1) moniammatillisen arviointiosaamisen kehittäminen, ja 2) yhtenäisten kuntoutusketjujen kehittäminen. Tarkoitus on, että hankkeen päättyessä hankkeeseen osallistuvilla kunnilla on yhtenäiset kuntoutus- ja kotiin annettavien palveluiden ketjut ja menetelmät, ja organisaatiot osaavat tehdä verkostoitunutta yhteistyötä. Tämä palvelee myös tulevaa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistustyötä. Satakunnan sairaanhoitopiirin osakokonaisuudessa toteutettiin lean -osio, joka koski erityisesti hankkeen tavoitteita kehittää asiakaslähtöisiä, yhtenäisiä ja organisaatiorajat ylittäviä kuntoutusketjuja sekä moniammatillisia verkostoja ja niiden osaamista. Lean -osion kehittäminen alkoi fysiatrian ja kuntoutuksen vastuuyksikön kuntoutusvuodeosastolla elokuussa Kehittämistyössä keskityttiin monialaisten kuntoutusprosessien kehittämiseen. Lisäksi osion kehittämistyönä toteutettiin vaativan kuntoutuksen osaamisyksikön koordinointityö. Kehittämistyön menetelmänä hyödynnettiin lean -ajattelutapaa. Kehittämistyö kohdentui koko kohdeyksikön kuntoutusvuodeosaston ja vaativan kuntoutuksen osaamisyksikön henkilöstöön. Hanketyön aikana selvitettiin kuntoutusprosessin nykytilaa, rakennettiin kehittämisen edistymistä seuraava mittaristo ja tuettiin henkilöstöä kehittämistyössään. Hanketyön tuloksena asiakkaan saama hyöty kuntoutuksesta lisääntyi ja hänen elämänlaatunsa kehittyi myönteisesti. Yhteistyö kuntoutusprosessissa mukana olevien organisaatioiden ja osastojen kanssa lisääntyi, kuten myös ammattilaisten tietous palvelussa tuotetusta lisäarvosta ja kuntoutusprosessin tehokkuuteen vaikuttavista tekijöistä. Toimintamalleiksi tiivistyivät Asiakasprosessin virtauksen kehittämismalli ja kehittämisen koordinointimalli. Hanketyö on osaltaan vaikuttanut siihen, että alueella pystytään kohdentamaan kuntoutusresurssit entistä paremmin ikääntyvien ihmisten kuntoutuksen tarpeita vastaaviksi. Asiasanat: asiakaslähtöisyys, prosessilähtöisyys, palvelun kehittämisen mittaristo, toiminnan mittaaminen, tiedon avulla kehittäminen, kuntouttava aika. 3

135 1. TAUSTA, LÄHTÖKOHDAT JA TAVOITTEET Yhteisvoimin kotona -hankkeen päätavoitteena oli ennakoinnin ja oikea-aikaisten palvelujen kehittäminen. Ihmisen ikääntyessä sairastuvuus lisääntyy ja myös kuntoutustarpeet. Osion lähtökohtana oli kuntoutuspalvelujen asiakaslähtöisyyden ja sitä kautta palvelujen vaikuttavuuden lisäämisen tarve. Satakunnassa kuntoutuspalveluja tuottavien toimijoiden yhteistyössä on todettu tarvetta tuottaa organisaatio- ja osastokohtaisesti asiakkaiden kuntoutuspalveluja entistä asiakaslähtöisemmin ja maakunnan resurssit tehokkaasti käyttäen. Asiakaslähtöisyys toteutuu entistä paremmin esimerkiksi niin, että potilas pääsee viiveettä tarvitsemaansa kuntoutuspalveluun, palvelu toteutuu asiakkaan tarvetta vastaavin palveluin ja kuntoutus etenee alusta lähtien sen päättymiseen saakka sujuvana prosessina. Lisäksi osion lähtökohtana on ollut vuodeosaston osan muutos vaativan kuntoutuksen osaamisyksiköksi. Osaamisyksikön tavoitteena on muun muassa toteuttaa vaativaa kuntoutusta ja vaativaa arviointia ja myös tukea perusterveydenhuollon kuntoutustuotantoa. Osion kehittämistyö on osaltaan ollut valmistelevaa myös maakunnan yhteisiin sote -ratkaisuihin kuntoutuksen palvelutuotannossa. 1. TULOKSET, VAIKUTUKSET JA VAIKUTTAVUUS 1.1. Tavoitellut tulokset Osion tuloksena tavoiteltiin sitä, että kuntoutus toteutuu entistä paremmin asiakkaan hyödyn näkökulmasta. Tämän saavuttamiseksi virtaus lisääntyy organisaatiorajat ylittävissä kuntoutusprosesseissa. Tavoiteltuna tuloksena oli lisäksi kohdeyksikön henkilöstön tiedon lisääminen virtaus- ja prosessitehokkuudesta Tavoitellut vaikutukset Osion vaikutuksena tavoiteltiin kuntoutuksen vaikuttavuuden lisääntymistä; potilaan saaman hyödyn kohentumista, potilasprosessien sujuvoitumista ja resurssien käytön kohentumista. Pitkäaikaisempana vaikutuksena osion työstä tavoiteltiin myös henkilökunnan työtyytyväisyyden lisääntymistä ja kuormituksen vähenemistä. Lisäksi pitkäaikaisempana vaikutuksena tavoiteltiin, että henkilöstön taito kehittää työtä jatkuvan parantamisen -näkökulmalla lisääntyy ja näkemys virtauksesta sisäistyy. Koordinoinnilla tavoiteltiin virtaus-ajattelun sisäistymistä erilaisiin kehittämistoimiin Tavoiteltu vaikuttavuus Osion vaikuttavuutena tavoiteltiin sitä, että alueellisesti ikääntyvien ihmisten kuntoutuksen tarpeet ja käytössä olevat resurssit kohdentuvat nykyistä paremmin ja kuntoutus on nykyistä tehokkaampaa. 2. ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT Satakunnan sairaanhoitopiirin lean -kehittämisosiossa työskenteli 50 % työajalla projektisuunnittelija Mari Sanila (YTM) ajalla Työajastaan 50 % hän toimi Satakunnan sairaanhoitopiirin fysiatrian ja kuntoutuksen vastuuyksikön kuntoutussuunnittelijana. Osioon ei ollut nimettynä tukiryhmää. Osion kehittämisosastona toimi fysiatrian ja kuntoutuksen kuntoutusvuodeosasto ja vaativan kuntoutuk- 4

136 sen osaamisyksikkö/päiväosasto. Yhteistyötahoina toimivat muun muassa Satakunnan keskussairaalan neurologian osasto, keuhko-osasto ja fysiatrian ja kuntoutuksen poliklinikat. Fysiatrian ja kuntoutuksen vastuuyksikön ylilääkärin rooli oli merkittävä hänen välittäessään tietoa niin alueen terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon välisen yhteistyön suunnista kuin erva -alueen kuntoutuksen toteuttamisen tavoitteista. 3. PROSESSIEN KEHITTÄMINEN 3.1. Aloitusvaihe Kehittämisosastona oli kuntoutusvuodeosasto, johon potilas tulee esimerkiksi aivohaverin jälkeiseen kuntoutukseen akuuttiosastolta. Osaston perustehtävänä on tuottaa kuntoutuspalveluja, joiden avulla potilas kuntoutuu. Kehittämistyön lähtökohdaksi oli selvitettävä, miten kuntoutuspalvelut vastaavat nykyisellään potilaiden tarpeisiin ja miten potilaan kuntoutusprosessit sujuvat. Kehittämistyön keskiössä oli monialainen työ. Osion kehittämismenetelmänä käytettiin lean -ajattelua, jonka ydintä on kokonaisvaltainen ja pitkäjänteinen kehittäminen. Siinä hyödynnetään ammattilaisten osaamista ja kohteeseen soveltuvia mittareita. Ne auttavat osoittamaan nykytilaa ja kehittämisen tarpeessa olevia kohtia suhteessa tavoitteisiin. Syksyn -15 aikana osion projektisuunnittelija toteutti yhteiset keskustelutilaisuudet eri ammattiryhmien kanssa. Tällöin käytiin läpi nykytilan kartoituksen tarvetta ja kartoituksessa käytettävää kuntouttavan ajan mittauksen menetelmää. Kuntouttavan ajan mittauksen hyödyntämisestä vastaavissa yksiköissä Suomessa, kuten Eksotessa, oli hankkeen osiossa tietoa ja tätä tietoa hyödynnettiin osion kehittämistyössä. Myös kehittämiskohteena olevassa yksikössä kuntouttavan ajan -käsite oli ollut erilaisissa keskusteluissa jo aiemmin esillä. Käsite ei siis ollut täysin tuntematon. Keskustelutilaisuuksien yhteenvetona oli, että kuntouttava aika käsitteenä ymmärrettiin hyvin eri tavoin ammattiryhmittäin ja yksilöittäin. Toisille käsite oli tutumpi, toisille vieraampi. Esimerkiksi hoitajat käyttivät työssään kuntouttavan hoitotyön käsitettä ja tämä näkyi hoitotyön orientaationa kuntoutusosastolla; etsittiin aktiivisesti keinoja toteuttaa hoitoa kuntouttavana. Yleisesti tuotiin esille, että kuntoutus ja sitä kautta kuntouttava aika on ilmiselvä työn lähtökohta kuntoutusosastolla. Kuntouttavan ajan mittaus nähtiin myös ristiriitaisena ja turhanakin, koska kaikki ammattilaisen työpäivän aikana tekemä työ koettiin olevan potilasta kuntouttavaa ja ammattilainen on työssään ainoastaan potilasta varten. Todettiin kylläkin, että työpäivään kuuluu myös paljon muuta kuin välittömästi potilasta kuntouttavia toimia ja aikaa. Paitsi, että kuntoutusosaston henkilöstö muodostuu eri ammattiryhmien jäsenistä, työskentelee osastolla eri-ikäisiä henkilöitä. Arviona on, että ammatillisessa koulutuksessa kuntoutuksen orientaatio ja esim. potilaan osallisuuden käsitteen sisältö on vaihdellut eri aikakausina. Näistä lähtökohdista alettiin osastolla muodostaa yhteistä käsitystä kuntouttavasta ajasta. Työn aloitusta viivästyttivät kohdeosastolla käynnissä olevat ja alkaneet muun muassa hoitotyöhön liittyvät muutokset ja käyttöönotot. Lisäksi haasteellista oli saada aikatauluihin sovitettua yhteisiä suunnittelutapaamisia lähiesimiesten kanssa. 5

137 Lähtökohtana oma työ Edellä kuvattujen eri ammattilaisten kanssa käytyjen keskustelujen perusteella aloitettiin kuntouttavan ajan mittaus lisäarvon käsitteen avulla. Jokaista ammattilaista pyydettiin arvioimaan, mikä on se lisäarvo, jonka työssään tuottaa. Ammattilaisen tuli merkitä lisäarvon tuottamiseen käytetty aika jokaisella potilaalla käytössä olevaan kellotauluun. Ensin merkittiin sekä välitön että välillinen käytetty aika, jonka arvioitiin lisäävän potilaan toimintakykyä. Vaiheen tavoitteena oli, että jokainen ammattilainen pohtisi, mikä omassa työssä lopulta on sitä työn osuutta, joka hyödyttää potilasta tuottaa lisäarvoa. Samalla tavoitteena oli alkaa muodostaa vähittäisesti ammattilaisten yhteistä käsitystä, mistä lisäarvo muodostuu. Vaiheen taustalla oli myös näkökulma, että työn kehittämiseen sitoutuminen ja mielekkyys lähtevät jokaisesta yksittäisestä työntekijästä: Muun muassa siitä, että voi kokea tyytyväisyyttä osaamisestaan ja arvostusta ammattilaisena työyhteisössään. Oman työn ja työyhteisön yhteisen reflektoinnin avulla on mahdollista löytää myös työn kehittämistarpeet ja päästä kiinni jatkuvaan oppimiseen ja kehittämiseen osana päivittäistä työtä. Kuntouttavan ajan mittauksen eri vaiheita ohjeistettiin tarvittavin ohjeistuksin projektisuunnittelijan työnä hänen käytyään mittausvaiheita läpi henkilöstön ja esimiesten kanssa. Ohjeistuksissa pyrittiin varmistumaan siitä, että tieto mittauksista saavuttaisi jokaisen mittaukseen osallistujan ja että mittaustiedon keruun prosessi etenisi sujuvasti. Ohjeistuksia myös tarkennettiin tarpeen mukaan Arvon määrittely potilaan näkökulmasta Kuntouttavan ajan mittaus on aloituksen jälkeen jatkunut keskeytyksettä. Ensin siis sen arvion pohjalta, mikä on ammattilaisen näkemys tuottamastaan lisäarvosta potilaalle. Tämän vaiheen jälkeen siirryttiin arvioimaan kuntouttavaa aikaa potilaan näkökulmasta. Lisäksi tiivistettiin näkökulmaa niin, että mitattavaksi määriteltiin ainoastaan välitön potilasta kuntouttava aika. Näkökulman muuttaminen potilaslähtöiseksi on ollut haastavaa. Näin siitä huolimatta, että jokaisen ammattilaisen voi arvioida vilpittömästi pyrkivän toteuttamaan palvelua potilaan kannalta parhaalla tavalla. Keskusteluissa ammattilaisten kanssa ja ohjeistuksissa on painotettu, että kuntouttavan ajan mittauksessa ei ole kyse ammattilaisen työn kellottamisesta, vaan yhdestä työn kehittämisen välineestä. Huolta on ollut siitä, että eri ammattiryhmien työpanos ei tule oikeudenmukaisesti mittauksessa esiin. Tästä syystä on muun muassa ehdotettu, että eri ammattilaisilla olisi oma kellotaulunsa, johon potilaan kertynyt kuntouttava aika merkittäisiin. On ollut käännettävä näkökulmaa eri ryhmien tuottamista palvelun osista siihen, miltä palvelu näyttää potilaan kannalta. Tämä on lopulta myös yksi olennainen väylä siihen, että potilaan prosessista saadaan pois hukkia tekijöitä, jotka eivät tuota potilaalle arvoa. Kuntouttavan ajan mittaus on kyseenalaistettu tarpeettomana sillä perusteella, että työaika on ainoastaan potilaita varten ja aikaa ei ole syytä erikseen merkitä. Tässä kohdin on käyty läpi sitä, että monen ammattilaisen kirjaamasta työaikakirjauksesta potilastietojärjestelmään ei saada tietoa potilaan saamasta hyödystä. Toisaalta yhteisissä keskusteluissa on todettu sekin, että vain osa työstä tuo potilaalle lisäarvoa ja osan ollessa suoranaista hukkaa. Lisäksi on työtä, jota ammattilaisen tulee säännösten mukaan tehdä, mutta joka ei suoranaisesti tuo potilaalle hyötyä. Vaiheen aikana on käyty useita kertoja läpi kehittämishankkeen perusteita: miksi kehittämistä tehdään ja mitä on jo tullut esille. Nostettu esille sitä, että kertyvän päivittäisen ja potilaskohtaisen kuntouttavan ajan arvioinnilla tähdätään myös vähittäiseen ja vähintään osittaiseen työtapojen muutokseen. Tämä muutos tavoitellaan tapahtuvan mm. ammattilaisten ja tiimien reflektoinnin kautta: miten voimme muuttaa työta- 6

138 pojamme lisätäksemme potilaan omaa aktiivista osallistumista kuntoutukseensa ja tätä kautta lisätä kuntoutuksen vaikuttavuutta Arvovirran kartoitus Osastolla nykytilan kartoituksen taustalla on ydinprosessit, jotka osaston eri ammattiryhmistä muodostuneet tiimit ovat kuvanneet jo ennen hankkeen osion toteutusta. Potilasprosessien kuvaukset ovat lähtökohta arvovirran selvittämiselle. Arvovirralla kartoitetaan sitä, mistä osista ja toiminnoista kuntoutuspalvelu todellisuudessa muodostuu, miten osat seuraavat toisiaan ja miten palvelu vastaa tarvetta. Kartoitus avaa myös kehittämistä vaativia kohtia prosessissa. Koska kuntoutusprosessissaan potilas siirtyy usein esimerkiksi sairaalan eri osastoilta toiselle ja myös eri palveluorganisaatioiden välillä, arvovirran kartoituksessa on huomioitava potilaita lähettävät tahot ja ne tahot, joissa potilas jatkaa kuntoutustaan. Osaston ja koko vastuuyksikön kehittämistyössä vaikuttavuuden seurantaa on rakennettu yhteistyössä lähettävien osastojen ja perusterveydenhuollon kanssa. Siinä tavoitteena on seurata hoidon ja kuntoutuksen vaikuttavuutta koko prosessin laajuudelta siitä alkaen, kun potilaan hoito alkaa päättyen 6 kk kotiutumisen jälkeen. Tämä perustyö on olennaisesti limittynyt osion kehittämistyöhön. Selvyyttä osaston prosessien sujuvuudesta on saatu kuntouttavan ajan mittauksella, jota siis on edeltänyt edellä kuvattu kuntouttavan ajan yhteinen määrittely. Todettakoon, että kuntouttavan ajan yhteismitallinen käsitys osastolla eri ammattilaisten kesken on kehittyvä seikka. Kuntouttavan ajan mittauksessa kaikki osastolla potilastyötä tekevät ovat siirtäneet jokaisella potilaalla käytössä olevaa kellotaulun viisaria kertyneen ajan verran. Projektisuunnittelija on kerännyt kotiutuneiden potilaiden kuntouttavan ajan lomakkeet, joihin on merkitty potilaan osastolle tulon syy ja vuorokausittainen kertynyt kuntouttava aika. Kuntouttavan ajan mittauksella kerätty data on muun muassa antanut viitteitä siitä, onko kuntoutus alkanut viiveettä, onko potilaan kuntoutustarpeisiin pystytty vastamaan, onko potilas ollut oikeassa paikassa, kuinka tiiviisti prosessi on edennyt ja miten kuntoutuksen sisältöjä on mielletty kuntouttavina ja niitä on myös hyödynnetty. Kuntouttavan ajan mittaus on ollut osiossa yksi osa prosessin sujuvuuden arviointia. Osastolla käytössä olevat mittarit, 15D-elämänlaatumittari ja FIM-mittari, ovat tuoneet merkittävän tiedon prosessin sujuvuudesta ja vaikuttavuudesta. Eri mittauksin saatu tieto on osa arvovirran kartoitusta, ja tiedosta on nähtävissä potilasprosessin kehittämiskohteet. Osaston arvovirtakuvaukseen on tarpeen sisällyttää niin potilaiden, ammattilaisten, tiedon kuin materiaalinkin virtaus. Tiedon kulku ja ammattilaisten kulku osastolla sisältyvät ydinprosesseihin. Tiedon kulun käytännöillä voidaan arvioida olevan suuri merkitys mm. prosessien tiiviyden ja sitä kautta kuntouttavan ajan kertymiseen. Mm. Materiaalien virtaus sisältyy tukiprosesseihin. Esimerkiksi tukiprosessien rooli osaston prosessien sujuvuudessa on kartoittamatta. Usein arvovirtakuvauksen työkalua käytettäessä tehdään sekä nykyinen että tavoitetilan kuvaus. Tällä hetkellä voidaan sanoa, että nykyiset kuvaukset prosesseista ovat myös tavoitteita. Niissä ei ole kuvattu, miten palvelun tuottaminen tarkkaan ottaen etenee esim. kohdeosastolla. Eri mittarein saadun tiedon avulla on kuitenkin tarkentunut esimerkiksi se, miten monialainen työ vastaa todellisuudessa potilaan tarpeisiin tai millaisia viiveitä on eri kuntoutusprosessin vaiheissa. Arvovirtakartoitustyö on helpottanut löytämään niitä seikkoja, joita on mahdollista korjata nopeasti, mutta tuonut esille myös niitä kehittämiskohteita, joiden parantamiseen voi arvioida vievän enemmän aikaa. Arvovirran selvittäminen, kehittämiskohteiden tiedostaminen ja myöntäminen, tavoitteiden asettaminen sekä niiden mukaan eteneminen on edennyt osiossa sykleittäin ja voi arvioida jatkavan etenemistään, kun jatkuvan parantamisen ajattelutapaa vaalitaan. Ideaalina on, että tavoitetilaksi voidaan asettaa se prosessin kulku, joka vastaa potilaan tarvetta ja 7

139 resurssit niin henkilöstö, tilat, teknologiat kuin tietokin on prosessin arvovirrassa tiedostettu ja hyödynnetty. Tässä vaiheessa arvovirtakartoituksen avulla on saatu esille prosessin ongelmakohtia ja kehittämiskohteet on saatu täsmennettyä. Kuntouttavan ajan datan analyysi on herättänyt kysymyksiä ja sitä kautta on päästy syvälle palvelun tuottamiseen Tavoite resurssitehokkuudesta prosessitehokkuuteen Ennemmin kuin yksittäisiä lean- työkaluja, on osion toteutuksena lyhyissä tietoiskuissa kohdeyksikössä tuotu esille lean -ajattelun päinvastaisuutta suhteessa tuottavuuden parantamisen ajattelutapojen ja menetelmien valtavirtaan. Perinteisesti organisaatioissa on kehitetty tehokkuutta keskittyen resurssien käytön tehokkuuteen. Resurssitehokkuudessa päähuomio on resursseissa, kuten henkilöstössä, toimitiloissa, koneissa ja laitteissa sekä niiden mahdollisimman täysimääräisessä käytössä. Lean -menetelmässä tehokkuutta mitataan sen sijaan virtaustehokkuudella, joka mittaa sitä, miten paljon virtausyksikkö jalostuu tiettynä ajanjaksona. Esimerkiksi, kuinka paljon potilas saa tiettynä aikana vaivaansa helpottavia hoitohenkilökunnan antamia toimenpiteitä. Tavoitellaan sitä, että potilaalle hyötyä eli arvoa tuottavat toimenpiteet seuraavat toisiaan mahdollisimman sujuvasti ilman katkoksia ja odottelua. (Mm. Modig & Åhlström 2013.) Työntekijät resursseina ja sitä kautta eri professiot ovat tehneet oleellista osion kehittämistyötä. Keskusteluissa ammattilaisten kanssa on pohdittu, mitä kyseinen ammattiryhmä pystyy tarjoamaan potilaan tarpeiden näkökulmasta. Terveydenhuollon rakentuminen monialaisesta palvelutuotannosta on kohdeyksikössä todentunut muun muassa siten, että edellä mainitut keskustelut on käyty pääosin ammattiryhmittäisesti. Tämä käytäntö ensinnäkin siksi, että keskusteluja on ollut ajallisesti paras järjestää näin ilman, että palvelutuotanto on niistä häiriintynyt. Toiseksi ammattiryhmittäisesti eriytyneissä keskusteluissa on voitu käydä läpi nimenomaan kulloisellekin ryhmälle esiin tulleita kysymyksiä. Palveluprosessin kehittäminen erikseen eri ammattiryhmien kanssa on kaksiteräinen miekka. Tällöin on vaikeaa edesauttaa eri professioiden yhteistyötä ja riittävää intensiteettiä, jotta palveluprosessi sujuisi asiakkaan näkökulmasta saumattomasti ja hyvää lisäarvon tasoa tuottaen. Lisäarvon arviointivaiheessa kokemuksena tuli, että professio- ja järjestelmälähtöisyys ikään kuin organisaation rakenteen vääntävänä voimana kääntää ammattilaisia katsomaan palvelua helposti palvelua resurssien näkökulmasta. Esimerkkinä tästä on edellä mainittu potilastapahtuman kirjaus. Ammattilaiset kirjaavat paitsi palvelun toteutuksen mutta myös siihen käytetyn ajan potilastietojärjestelmään. Näkökulmamuutoksena resurssilähtöisyydestä asiakaslähtöisyyteen on se, että ammattilainen mieltää, että palvelun tuottamiseen käytetty aika ei ole välttämättä sama kuin potilasta välittömästi aktivoiva eli lisäarvoa tuottava aika. Kuntouttavan ajan mittaus ja kuntouttavan ajan tavoite ovat väyliä katsoa entistä tiukemmin sitä, mitä asiakas saa ja esimerkiksi sitä, kuinka vähäiseksi hänen saamansa hyvä on pienentynyt ja miten asiakkaan tavoitteiden mukaista toteutusta voidaan lisätä. Ne ovat väyliä näkökulman muutokseen. 4. KOORDINOINTI Osion kehittämistyönä toteutettiin myös vaativan kuntoutuksen osaamisyksikön koordinointityö. Koordinoinnin sisältönä on ollut tukea yksikön tiimejä kehittää palvelutuotanto uudelle yksikölle. Yksikön käynnistymisen jälkeen koordinointi on jatkunut palvelujen kehittämisen tuella. Koordinoinnissa tavoit- 8

140 teena on ollut sujuvoittaa monimutkaisessa toimintakentässä kehittämistyötä ja uusien toimintojen organisointia asiakaslähtöisesti. Lisäksi tavoitteena on ollut hyödyntää ammattilaisten olemassa olevaa osaamista monialaisen kuntoutuksen kehittämiseksi ja parantaa heidän moniammatillista työotettaan. Osion hanketyön aikana koordinoinnista kehittyi kehittämisen koordinointimalli, joka edesauttaa uuden toiminnan toteutumista suunnitellun mukaisesti ja jossa hyödynnetään sujuvia neuvottelu- ja toimintojen organisointikäytäntöjä. Malli soveltuu tilanteisiin, joissa suuri määrä asioiden relatiivisuutta pitkittää ja vaikeuttaa asioiden valmistelua. Ratkaistaviin asioihin tarvitaan muun muassa monenlaista asiantuntijuutta, organisaatiota ja organisaation yksikköä. Koordinointimallissa pureudutaan sellaiseen hukkaan, jossa ammattilaisten osaaminen jää vajaakäytölle tai kehittäminen pitkittyy pullonkaulojen syntymisen vuoksi. Tällaisia pullonkauloja ovat esimerkiksi tilanteet, kun asioiden ratkaisut ja liikkeelle laitot keskittyvät samoille henkilöille. Kehittämiskohteen eteneminen saattaa viivästyä myös syystä, että ratkaistavan asian tavoite hukkuu, monialainen työ pirstoutuu ja kehittämisen intensiteetti heikkenee. Samalla asiantuntijuuden hyödyntäminen kärsii. Osion hanketyön aikana kehittämisen koordinointimalliksi kehittyi kokonaisuus, johon sisältyvät: 1. aikaja tavoitepaineistettu eteneminen, 2. Koordinoinnin työkaluina kehittämisen valtuutus, monialainen tiimikeskustelu, selkiytys, osatavoitteistus, selvitystyöt osana tiimityötä ja tavoitteiden mukaisen työn tuki sekä 3. kehittäminen syklittäisesti, jossa toistuvat toiminnan suunnittelu, toteutus ja toiminnan tarkistus. 5. TUOTOKSET Osion kehittämistyössä tuotoksia on laadittu edesauttamaan kokonaisvaltaista prosessien kehittämistä. Tuotoksina on osiossa tuotettu informatiivisia yhteenvetoja lean -ajattelusta, prosessien kehittämisen vaiheista ja erilaisista yhteistyöpalavereista. Osiossa on myös laadittu ohjeistuksia ja lomakkeita, joilla on varmistettu, että esimerkiksi kuntouttavan ajan tiedon keruu tapahtuu prosessina hallitusti. Seuraavassa on eriteltynä osion tuotoksina syntyneitä työkaluja kehittämisen tukemiseen. Huomattakoon, että niin tavoitteet kuin kehittämisen ja kehittymisen mittaritkin valitaan kohdeorganisaation kehittämisen tarpeen pohjalta. Yleistettävä kehittämismalli asiakasprosessin virtauksen selvittämiseen ja kehittämiseen on kuvattu Innokylä portaalissa Yhteisvoimin kotona hankkeen sivustolla nimellä Asiakasprosessin virtauksen kehittämismalli. Tuotokset kohdentuvat koko hankkeen tavoitteisiin 4.3. Yhtenäisen kuntoutusketjun kehittäminen, 4.7. Osaamisen lisääminen ja verkostomaisen yhteistyön kehittäminen ja 4.1. Asiakkaiden osallistamisen ja asiakkaan kohtaamisen toimintamallien kehittäminen ja kokeileminen Kokonaisvaltainen kehittäminen Osion kehittämisen tavoitteena on ollut koota kohdeyksikön kehittymisen tukemiseksi tavoite- ja mittaristokokonaisuus. Kokonaisvaltaisuus tarkoittaa, että kehittämisessä huomioidaan tasavertaisesti asiakaslähtöiset palvelut ja prosessit, henkilöstö ja heidän osaamisensa tukeminen sekä talouden ja tuloksellisuuden turvaaminen. Mittariston kokoamisessa on ollut tarkoituksena se, että kehittämiskokonaisuudessa hyödynnetään kohdeorganisaation perustyössä jo keräämää tietoa, vastuuyksikön käyttämiä asiakkaan kuntoutumisen vaikuttavuutta seuraavia mittareita ja osion työnä mittareita, jotka seuraavat edistymistä esille tulleissa kehittämiskohteissa. Viimeksi mainittuja on tehty osiossa nykytilan kartoituksen edetessä ja kehittämiskohteiden täsmentyessä Vuositavoitteet Kehittämisen vuositavoitteet ovat täsmentyneet osion työnä vuoden 2016 alkupuolella. Vuositavoitteet on käyty läpi kehittämispäivässä, jossa on ollut läsnä kohdeosaston eri ammattiryhmät. Esimerkki vuositavoitteiden jäsentämisestä on liitteessä 1. 9

141 Kehittymistä seuraavat mittarit Esimerkissä (liite 2) Kehittymistä seuraavat mittarit on tavoitejaottelun pohjalta eritelty tarvittavat mittarit. Mittareiden tehtävänä on ollut saada mahdollisimman selkeästi tietoa siitä, miten kohteena oleva asia kehittyy. Kehittämisehdotukset -lomake (liite 3) on otettu käyttöön kehittämisideoiden kanavoimiseen, henkilöstön kehittämisen tukemiseen ja kehittämisen systemaattisuuden lisäämiseen. Lomakkeen laadinnassa on otettu esimerkkiä Eksoten kuntoutuskeskus Armilassa käytössä olevasta lomakkeesta Kehittämisen tukena olevan tiedon keruu Osaston vuositavoitteiden toteutumista seurataan siis edellä kuvatuin mittarien. Mittareiden vaatima tiedon keruu on organisoitu erillisin tiedon keruun lomakkein ja toimintatavoin. Esimerkiksi osiossa kehitetyssä mittaristossa kahden mittarin seurantatieto on sovittu kerättävän kohdeosastolle potilaita lähettävältä osastolta Kuntouttavan ajan lomake Kuntouttavan ajan keruulomaketta on päivitetty kehittämisosion aikana ja liitteenä (liite 4) on viimeisin versio. Kuntouttavan ajan keruulomakkeella on kerättävissä kuuden mittarin tietoa. Tällä hetkellä lomakkeen avulla on sovittu kerättävän viittä mittaritietoa. Kyseisen lomakkeen versiointi ja keruuohjeistukset on toteutettu vaiheittain. Keruulomakkeeseen liittyy olennaisesti kartonkiset kellotaulut, jotka ovat hoitajien kansliassa jokaisella potilaalla käytössä. Myös kellotaulut on hankkeen tuotoksena toteutettu. Kuntouttavan ajan lomake on esimerkki palvelun ytimen toteutumista mittaavasta mittarista Siirtymisajan seurantalomake Siirtymisajan lomake on esimerkki yksinkertaisesta seurannasta, jolla saadaan selville, miten sovittu uusi käytäntö toteutuu todellisuudessa. Lomakkeeseen merkitään potilaan osastolle tuloaika. Tavoitteena on lisätä potilaan ensimmäisen kuntoutuspäivän kuntouttavaa aikaa. Se on mahdollista muun muassa silloin, kun potilaan lähettävän tahon toimintoja muutetaan niin, että potilas pääsee kuntoutusosastolle hyvissä ajoin. (ks. liite 5) Mittaritiedon koontilomake Esimerkissä Kuka mittaa ja mistä löytyy (liite 6) on eriteltynä mittarit, mittareiden täyttäjät, mistä mittaritieto on löydettävissä ja missä vaiheessa mittaritiedon keruu on. Kun mittaritiedon keruuta toteuttaa eri henkilöt ja yksittäisen mittarin keruu voi sisältää useita prosessivaiheita, ilmaisee koontilomake sovitut menettelyt tiedon keruussa ja myös päivitetyt menettelymuutokset. Kehittymistä seuraavan mittaritiedon keruun ongelmana on, että se on työllistävää. Jatkuvassa parantamisessa kehittymisen mittareita kuitenkin tarvitaan. Ainoastaan mittarit muuttuvat Kehittämisen tukeminen tiedon avulla Osiossa on laadittu yhteenvetoja kerätystä kehittymisen tiedosta. Yhteenvedot on kuvattu esim. kaavioilla, joista on voinut havaita muutoksen eri tiedonkeruukertojen välillä. Mittaritiedon esille tuonnissa on hyvä hyödyntää visuaalisuutta ja erottuvuutta Toteumakaavioesimerkit Esimerkeissä kuntouttavan ajan keskiarvon kehittyminen (liite 7) ja ensimmäisen päivän kuntouttavan ajan kehittyminen (liite 8) on nähtävillä kehittämiskohteen muutos. Osiossa vastaavat kaaviot on tuotu henkilöstölle tiedoksi ja kehittämistyön välineiksi. Kuntouttavan ajan keskiarvo ilmaisee yleistä ajan kehittymistä mittausjaksolla. Ensimmäisen päivän kuntouttavan ajan kehittyminen on esimerkki kehittämiskohteena olevan täsmällisen prosessin kohdan kehittämisen välineestä. 10

142 Magneettitaulut monialaiseen potilastyöhön Monialaisen työn tukemiseen hankittiin kehittämisosion toimesta 2 kpl magneettitauluja osaston hoitajien kansliaan (kuva toisesta taulusta liitteessä 9). Taulut saatiin käyttöön osion loppuvaiheessa. Magneettitaulut ovat visuaalinen elementti, jossa on oma rivinsä jokaisella osaston potilaalla. Sarakkeiden otsikoissa näkyy mm. monialainen tiimi, tavoitteet, mittausten suorituksia ja huomioitavia asioita. Magneettitaulujen tarkoituksena on erityisesti tiivistää palveluprosessia potilaan hyödyksi. Tauluun sovittujen merkintöjen tavoitellaan auttavan ammattilaisia reagoimaan potilaan tarpeisiin ja muuttuneisiin tilanteisiin. Esimerkiksi viimeisimpänä asiana on sovittu, että mikäli potilaan kuntouttava aika on jäänyt edellisenä päivänä erityisen alhaiseksi, keruutiedon siirtävä hoitaja merkitsee tämän huomion potilaan kohdalle tauluun. Tällöin tähän voidaan mahdollisimman välittömästi etsiä ratkaisua ja vastata potilaan kuntoutustarpeeseen (lue myös luvussa 6). Taulun kuva on käyttöönottovaiheesta. Esimerkiksi tavoitteet -otsikko on siirretty sittemmin listan alkuun, jotta se helpottaisi kirkastamaan oleelliset asiat potilaan kuntoutustavoitteista ja auttaisi tiimiläisiä työskentelemään yhteneväisesti tavoitteiden suuntaan Koosteet kehittymisestä Osiossa on laadittu koosteita yksikön ja organisaation johdolle kehittämistyön etenemisestä muun muassa power point esityksin. Avoin tiedonkulun toteutuminen on olennaista kehittämistyössä. Sillä muun muassa varmistetaan, että yksittäiset kehittämistoimet etenevät organisaation ja sen yksiköiden pitkän tähtäimen strategian mukaisesti. Kyseisen osion toteutuksessa tärkeää oli myös se, että sitä toteutettiin tietoisena alueellisen kuntoutuksen järjestämisen tavoitteiden suuntaisesti. 6. TULOKSET JA NIIDEN ARVIOINTI Osiossa tavoiteltiin, että kuntoutus toteutuu entistä paremmin asiakkaan hyödyn näkökulmasta. Tulosten mittauksessa on käytetty kuntouttavan ajan mittaustuloksia ja potilaan näkemystä mittaavaa 15Delmämänlaatumittaria. Kuntouttava aika on korreloinut 15D -elämänlaatumittarin tulosten kanssa. Mittareiden tuloksia yhdessä tarkastellen on voitu havaita, että osion kehittämistyön edetessä, on myös potilaan arvio elämänlaadun kehittymisestä kääntynyt positiiviselle uralle. Osion työn aikana kuntouttavan ajan käsite on otettu käyttöön osastolla yhteisenä uutena käsitteenä. Näin ollen ei voida olettaa, että kuntouttavan ajan käsite olisi vielä osion aikana täsmälleen yhtenevä osaston henkilöstön keskuudessa ja että se täysin mittaisi potilaan saamaa kuntouttavaa aikaa. Kuntouttavan ajan mittaus on erityisesti kehittämisen väline ja siinä varsin toimiva antaen monipuolisesti viitteitä potilaan ja potilasryhmienkin kuntoutuksen toteutumisesta. Edelliseen sisältyen on kuntouttava aika keskimäärin lisääntynyt. Lisääntyminen johtuu osittain kuntouttavan ajan merkinnän lisääntymisestä ja mittauksen tulemisesta entistä sisäistyneemmäksi tavaksi. Kuntouttava aika on kuitenkin eri mittaritulosten yhteisessä arvioinnissa todeten myös todellisuudessa lisääntynyt. Tätä voi arvioida edesauttaneen ammattilaisten päivittäinen arviointi siitä, miten voida tuottaa palvelua entistä asiakaslähtöisemmin ja potilaan osallisuutta lisäten. Myös yksittäiset toimet, kuten toimintatapamuutokset ensimmäisen päivän kuntouttavan ajan lisäämiseksi, ovat lisänneet potilaan saamaan hyötyä ja lisänneet prosessin virtausta potilaan siirtyessä osastolta toiselle. Mittarointi on myös lisännyt yhteistyötä potilasprosessissa mukana olevien osastojen ja organisaatioiden välillä, minkä johdosta voi odottaa asiakkaan saaman hyödyn lisääntyvän ja potilasprosessien sujuvoituvan edelleenkin. Palveluiden kehittämisessä se, millä toimin potilas kuntoutuu, on olennaista. Kuntouttavan ajan datan analyysillä on saatu esille kuntoutuksen laadullisia kehittämistarpeita, kuten potilaan kuntoutustavoittei- 11

143 den selkeää asettamista. Tavoitteiden asettaminen helpottavat potilasta itseään toimimaan tavoitteidensa suuntaisesti ja sitoutumaan kuntoutukseensa kuntoutumaan. Lisäksi selkeä tavoitteiden asettaminen sujuvoittaa myös moniammatillista työpanosta tavoitteiden suuntaan. Tavoitteiden määrittelyssä on myös tarpeen huomioida potilas kokonaisvaltaisesti - fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten osa-alueiden kautta. Kuntouttavan ajan datan analyysi on käynnistänytkin konkreettisia kehittämistoimia, kuten magneettitaulujen käytön prosessin parantamisessa. Lisäksi on pohdittu, miten potilaan prosessissa tärkeitä kotilomia pystytään hyödyntämään hänen parhaakseen entistä paremmin ja osallistamaan omaisia nykyistä systemaattisemmin potilaan kuntoutusprosessiin. Kuntouttavan ajan mittauksen toimintatavan alkaessa aktiivisuus ammattilaisten omaehtoiseen ratkaisujen etsimiseen prosessien ongelmiin on lisääntynyt. Näkökulma on alkanut muuttua resurssitehokkuudesta virtaustehokkuuteen. Kohdeosastolla on osion työn aikana ollut vilkasta keskustelua kehittämisestä, sen lähtökohdista ja tavoitteista. On etsitty ratkaisuja siihen, millä tavoin potilas hyötyisi enemmän. Osiossa tavoiteltu jatkuvan parantamisen -ajattelutapa on käynnistynyt arvion mukaan hyvin. Osion pitkäaikaisempana vaikutuksena tavoiteltiin myös henkilökunnan työtyytyväisyyden lisääntymistä ja kuormituksen vähenemistä. Arviona on, että osion työn aikana lean -ajattelumallin käyttöönottovaiheessa henkilökunnan työtyytyväisyys on kokenut notkahdusta. Uusien käsitteiden ja mittauksen käyttöönoton voi arvioida aiheuttaneen henkilöstölle hämmennystä ja turhautumistakin. Koska lean -ajattelumallin mukaisen kulttuurin juurruttaminen vie vuosia, on ollut vaikeaa vakuuttaa, että lean -ajattelun käyttöönotto tähtää työn sujuvuuden parantumiseen. Osion vaikuttavuutena tavoiteltiin, että alueellisesti ikääntyvien ihmisten kuntoutuksen tarpeet ja resurssit kohdentuvat nykyistä paremmin tarvetta vastaaviksi. Prosessien kehittämisessä ja koordinointityössä on yhteiskeskusteluissa käsitelty potilaan koko prosessia sen alkamisesta sen päättymiseen, jolloin esillä on ollut eri organisaatioiden ja osastojen rooli potilaan kuntoutuksen eri vaiheissa. Eri palvelujen tuottajien roolien esille otto kehittämisessä on arvion mukaan auttanut ammattilaisia tuottamaan ja kehittämään palvelua entistä paremmin sen mukaiseksi kuin potilas kuntoutusvaiheessaan tarvitsee. Muutos on siis koskenut palvelun sisältöä mutta myös reagointia entistä herkemmin potilaan kulkuun prosessissaan. Kuntouttavan ajan mittaus tukee ammattilaisten potilastyössä tekemään laadullista arviointia. Mikäli siis potilaan kuntouttava aika jää alhaiseksi, on syytä välittömästi arvioida, hyötyisikö hän jonkin muun alueen palveluntuottajan kuntoutuspalvelusta. Myös potilaan siirtymisissä palveluorganisaatiosta ja osastosta toiseen voi tulla viiveitä potilaan haitaksi. Yleinen syy siirron viivästymiseen on se, että jatko-osasto on täynnä, mikä on ainoastaan yksi siirron viivästymisen syistä. Osion aikana on pohdittu myös siirtymisten sujuvuuksien parantamista. Ratkaisut löytyvät eri organisaatioiden ja osastojen yhteistyössä ratkaisemalla hyvin arkisia käytäntöjä uudella tavalla. Myös itse osastojen palvelutuotannossa voidaan toteuttaa asioita toisin. Toisin toteuttaminen voi tulla esimerkiksi tilanteessa, jolloin äkillisesti sairastuneen potilaan omaiset vetoavat ammattilaisiin, jotta nämä eivät tee päätöstä potilaan siirrosta hänelle tarkoituksenmukaisimpaan kuntoutuspaikkaan. Potilastyön vaikeat päätökset vaikuttavat yksittäisen potilaan kuntoutumiseen ja useiden potilaiden kohdalla toistuessaan alueen resurssien ja tarpeiden kohtaamiseen. Kohdeyksikössä toteutettu osion työ on osaltaan tukenut alueellista tavoitetta tuottaa kuntoutusta entistä tehokkaammin. Yhteisvoimin kotona hankkeen yhtenä tavoitteena oli lisätä ikääntyneiden ja heidän omaistensa toimijuutta ja osallistumista muun muassa kehittämällä asiakkaiden palautejärjestelmää. Osion työnä toteutetussa kehittymistä seuraavassa mittaristossa on huomioitu myös kuntayhtymän ja vastuuyksikön asiakaspalautteiden keruun käytännöt. Palveluja tulee siis kehittää asiakkaiden ja yhteistyötahojen kanssa. On tärkeää, että potilaalla/asiakkaalla on mahdollisuus antaa palautetta ja asiakaspalautteita kerätään. Ongelmana on, että palautteen antaneen asiakkaan palvelun toteutumiseen ei voida enää jälkikäteen vaikuttaa. Osiossa onkin tuettu kohdeyksikössä otettavaksi käyttöön keinoja, joilla reagoida mahdollisimman ajan- 12

144 tasaisesti asiakkaan palvelussa esiin tulleisiin ongelmiin. Tämä mahdollistaa palvelun tuottamisen entistä asiakaslähtöisemmin. Osastolla keino tähän on tullut kuntouttavan ajan mittauksesta. Mikäli potilaan kuntouttava aika on jäänyt poikkeuksellisen alhaiseksi edellisen päivän kuntouttavia aikoja kerättäessä, tuodaan tämä huomiona esille moniammatilliselle tiimille mittausta seuraavana päivän. Tieto viedään edellä kuvattuun magneettitauluun. Tieto tukee potilastyössä tehtävää arviointia siitä, onko palvelua toteutettu asiakkaan tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti. Mikäli ei ole toteutettu, moniammatillisen tiimin tehtävänä on arvioida vähäisen kuntouttavan ajan syy ja korjata tilanne toteuttaa entistä parempaa palvelua potilaan tarpeen mukaisesti. 7. POHDINTAA Työn kehittämisen ajattelutavan ja päivittäin toistuvien toimintatapojen muuttaminen on pitkällinen prosessi. Työkulttuurin muuttaminen lean -ajattelun avulla arvioidaan kestävän vuosia. Kehittämistyö on aloitettu jo ennen hanketyötä ja se myös jatkuu hankkeen jälkeen. Hanke on antanut resurssia kehittämistyöhön ja mahdollistanut nykytilan selvityksen ja kehittämistyökalujen käyttöönoton. Osion työtä on tukenut vastuuyksikön esimiehen tuki ja hänen laaja näkemyksensä alueen kuntoutuksen yhteistyöstä ja kehittämisen aikaperspektiivistä. Osion työtä on tehty tiiviisti arjen kuntoutustyössä. Näin ollen siinä ei ole rakennettu käytäntöjä, joita ei voisi jatkaa hanketyön jälkeen. Tämä on mahdollistanut kehittämistyön jatkumisen saumattomasti osion hanketyön jo loputtua. Kuntouttavan ajan mittaus jatkuu toistaisena toimintatapana ja käyttöön otettuja tiedon keruun käytäntöjä on hiottu ja täsmennetty. Jatkuva parantaminen ei ole jäänyt vain kauniiksi korulauseeksi. Osiossa on kehitetty kohdeosastolle kuntoutusprosessin kehittämiseen mittaristo. Sitä hyödynnetään parhaillaan alueellisesti mm. AVH -potilaiden kuntoutusprosessien vaikuttavuuden selvittämiseen. Asiakasmittausten ja kehittymisen mittariston yhteiskäytössä on yleistettäviä piirteitä asiakasprosessien kehittämiseen. Yksi niistä on Innokylä -portaaliin kuvattu Asiakasprosessin virtauksen kehittämismalli. Sen tarkoituksena on auttaa palveluorganisaatioita saamaan tarttumapintaa palveluidensa nykytilan selvittämiseen ja niiden kehittämiseen. Kohdeosastolla on saatu mittariston avulla esille kehittämiskohteita, joita on alettu ratkaisemaan. Lean ajattelumallin edetessä on tarpeen lisätä myös esimiesten taitoja lisäarvon tuottamisessa systemaattisesti. Johtamisen osalta tämä tarkoittaa, että osastolla kuntoutuspalvelujen kehittäminen koetaan kattavasti keskeiseksi työn sisällöksi. Lisäksi se tarkoittaa että johtamisessa pystytään valmentamaan jokaisen kokemusta yhtenä kehittäjänä. Tuottavuuden parantamisen osalta johtamisen lisäarvoa tuova työ keskittyy kehittämistyön systematisointiin ja jatkuvan parantamisen kulttuurin juurruttamiseen. Lisäksi tulee tiedostaa keskeiset osa-alueet, joilla lisäarvoa tuotetaan. Kehittämisen koordinointimallille voi arvioida olevan tarvetta enemmänkin palveluiden nopeutuvan muutostarpeen vuoksi. Ammattilaisten saama tietous palvelujen tuotteistuksesta voisi helpottaa palvelujen uudelleen rakentamista. Myös delegoinnilla ja valtuutuksella saataisiin nopeutettua muutoin raskaita käytäntöjä, joissa lukuisat alansa ammattilaiset, eri osastojen edustajat ja harvat esimiehet aikatauluttavat yhteisiä tapaamisiaan ja rakentavat palvelujen sisältöjä. Tämän mallin kehittämistä on mahdollista jatkaa hanketyön jälkeenkin. Hanketyö lean -ajattelun avulla alkoi kohdeyksikössä vaiheessa, jolloin kuntayhtymässä ei ollut vielä koko henkilöstöä koskevaa lean koulutuksen strategiaa. Arviona on, että mikäli lean -tietoa olisi ollut enemmän jo ennen osion aloitusta, kehittämisessä olisi edetty hankkeen aikana nopeamminkin. Mutta 13

145 sinänsä nopeasti eteneminen on hukkaa, jos tuotto on huono. Tuotto on tässä kohtaa nimenomaan jokaisen ammattilaisen työn arvostaminen ja omakohtainen kokemus siitä, että voi vaikuttaa työhönsä ja sen kehittämiseen. Arviona on, että esimerkiksi jokainen kohdeosastolla työskentelevä ei ole saanut tätä kokemusta samanlaisena, mutta työ jatkuu. Tämän hanketyön helminä ja merkittävimpinä tapahtumina ovat olleet kohdeyksikön ammattilaisten kanssa käydyt keskustelut, heidän kyseenalaistuksensa ja kysymyksensä mittareista ja kehittämisen lähtökohdista - heidän pohdintansa toiminnan parantamiseksi. Heidän vankalla ammattitaidollaan kehittämistyön jatkuminen on mahdollista. Asiakkaan saama hyöty syntyy ilosta, surusta ja pienistä edistymisistä. Yhdessä tekemisestä. LINKKI Asiakasprosessin virtauksen kehittämismalli: _lifecycle=0&p_p_state=normal&p_p_mode=view&_commonpractice_war_practicesportlet_version=0 LIITTEET Liite 1. Osaston vuositavoitteet Liite 2. Kehittymistä seuraavat mittarit Liite 3. Kehittämisehdotukset -lomake Liite 4. Kuntouttavan ajan -keruulomake Liite 5. Osastolle siirtyminen -seurantalomake Liite 6. Mittaritiedon koontilomake Liite 7. Kuntouttavan ajan keskiarvon kehittyminen kuvio Liite 8. Ensimmäisen päivän kuntouttava aika keskimäärin -kuvio Liite 9. Kuva magneettitaulusta 14

146 Liite 1. Osaston vuositavoitteet Esimerkki Tavoitteet v. 20xx Yksikkö, osasto Asiakaslähtöiset palvelut ja prosessit: Esim: A. Enemmän kuntouttavaa aikaa kuntoutujalle o Selkeät tavoitteet jokaiselle kuntoutujalle o Vastataan kuntoutujan tavoitteisiin monialaisesti ja sujuvasti o Jaetaan resurssit kuntoutustavoitteiden tarpeiden mukaan Esim: B. Sujuva ja turvallinen siirtyminen kotiin tai jatkohoitopaikkaan Esim: C. Kuntoutuja hänelle tarkoituksenmukaisessa paikassa Ihmiset ja osaaminen: Valmentava johtaminen on käytössä Tiimit sitoutuvat jatkuvaan päivittäiseen parantamiseen Talous ja tuloksellisuus: Hukkien tunnistaminen ja poistaminen Hoitoon ja kuntoutukseen liittyvien komplikaatioiden vähentäminen 15

147 Liite 2 Kehittymistä seuraavat mittarit Esimerkki: Asiakaslähtöiset palvelut ja prosessit A: Enemmän arjen toimintakykyä kuntoutujalle (ja tähän sisältyvät muut mitattavat kohteet) B: Sujuva siirtyminen jatkohoitoon (ja tähän sisältyvät muut mitattavat kohteet) Mittarit: A1: Tavoitteen mukaisten keinojen toteutuminen, esim. kuntouttava aika ka/kuntoutuja X t A2: Kuntoutumissuunnitelma on tehty X arkipäivän kuluessa saapumisesta. Toteutus % A3: Soveltuvan asiakkaan tavoitteiden toteutumista seuraavan mittarin tavoitteet ja toteuma %. Esim. Fim A4: Soveltuvan asiakkaan tavoitteiden toteutumista seuraavan mittarin tavoitteet ja toteuma %. Esim. 15D A5a: Ensimmäisen päivän kuntouttava aika ka/kuntoutuja X t A5b: Kuntoutujan tavoiteltu saapumisaika lähettävältä osastolta, toteuma % (soveltuva mittari, jolla sujuvoitetaan osastolta toiselle siirtymistä) A6: Kotilomalle lähtö- ja tulopäivien kuntouttava aika ka/potilas A7: Potilastapaturmat, läheltä piti ja tapahtui kpl/v, lääkehoito ja nestehoito, läheltä piti ja tapahtui kpl/v, Työtapaturmat, läheltä piti ja tapahtui kpl/v, Muut läheltä piti ja tapahtui kpl/v A8: Aktiivisesti mukana olevien läheisten osuus/kuntoutuja (soveltuva mittari ja toimintatapa, jolla parannetaan omaisten sitoutumista kuntoutujan kuntoutukseen, helpottaa omaisten osuuden näkyväksi tekemistä) B1: Jatkohoitoon siirtyneiden hoitojaksojen pituus ka/kuntoutuja B2: Kuntoutuja ei ole tarvinnut sairaala- tai päivystyspalveluita 1 kk:n aikana kotiutumisesta. Toteutuma % B3: Kuntoutuja on kotona 4 kk kuluttua kotiutumisesta. B4: Kuntoutuja kotiutuu lounaan jälkeen n. klo X. Tavoite X % B5: Asiakastyytyväisyyskysely, (tavoitearvo) Ihmiset ja osaaminen: C: Ihmiset ja osaaminen C1: Johtamisen lisäarvoa tuova työ/tunti/vk (toimintatavat tähän) C2: Toiminnan parannukset (tavoitteet) Talous ja tuloksellisuus: D: Talous ja tuloksellisuus D1: Toiminnan parannukset (tavoitteet) D2: Talouden ja tuloksen kehittyminen 16

148 Liite 3 Kehittymisehdotukset -lomake KEHITTÄMISKOHDE (=toiminnassa oleva haaste/ongelma) SATSHP KUNTOUTUSOSASTO SATALINNA Toimintamalli ennen Toimintamalli jälkeen Vaikutus toimintaan (= mihin tavoitteeseen liittyy, mitä hukkia poistaa) 17

149 Liite 4 Kuntouttavan ajan keruulomake Esimerkki Yksikkö, osasto Kuntouttavan ajan -lomake Potilaan nimi: Osastolle tulon syy: Kuntoutussuunnitelma tehtiin ntena päivänä (kuinka monentena päivänä tulosta) Siirtyi jatkohoitoon, minne: Potilas kotiutui klo Merkitään sivuun kotilomalle lähtö- ja tulopäivä Kuntouttava aika: tunti/vrk: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: Pvm: Tunnit: 18

150 Liite 5 Osastolle siirtyminen seurantalomake Esimerkki Yksikkö ja osasto Mittari A5b: Osastolta X osastolle X siirtyminen XX hlö täyttää Tulo osastolle Potilas, nimi Tuloaika, pvm Tuloaika, klo 19

151 Liite 6. Mittaritiedon koontilomake Esimerkki Osasto: Mittarit: Kuka mittaa/merkitsee: Mistä löytyy: (kerätyt tiedot) A1: mittari 1 Esim. kaikki osastolla potilastyötä tekevät Esim. yhteenvedot A2: mittari 2 Esim. hoitaja kirjaa kaikkien nähtävillä A3: mittari 3 Esim. hoitajat ja terapeutit osastolla A4: mittari 4 Esim. tieto sisältyy toisella mittarilla kerättäviin jne. 20

152 Liite 7. Kuntouttavan ajan keskiarvon kehittyminen -kuvio Esimerkki Esimerkkiin on merkitty kuntouttavan ajan tavoiteaika ja esimerkit toteutuneesta. Kuntouttava aika/ka/potilas OSASTO 1. Mittauskerta 1 (ajanjakso) ja kertynyt aika/ka 2. Mittauskerta 2 (ajanjakso) ja kertynyt aika/ka 3. jne Tavoite Toteutunut / /15/16 3. krt 4. kert 5. krt Mittauskerta 21

153 Liite 8. Ensimmäisen päivän kuntouttava aika keskimäärin -kuvio Esimerkki Esimerkkiin on merkitty ensimmäisen päivän kuntouttavan ajan tavoiteaika ja esimerkit toteutuneesta. Ensimmäisen päivän kuntouttava aika/ka/potilas OSASTO 4. Mittauskerta 1 (ajanjakso) ja kertynyt aika/ka 5. Mittauskerta 2 (ajanjakso) ja kertynyt aika/ka 6. jne. 22

154 Liite 9. Kuva magneettitaulusta 23

155 YHTEISVOIMIN KOTONA IKÄÄNTYNEIDEN KOTIIN ANNETTAVIEN PALVELUIDEN JA KUNTOUTUKSEN KEHITTÄMINEN Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosio Raportti Ikääntyvien vanhempiensa kanssa kotona asuvista kehitysvammaisista sekä heidän palvelunsa ja avun tarpeensa kartoittamisesta. projektisuunnittelija Niko Vahala

156 Tiivistelmä Toimenpiteen tavoitteena oli selvittää ja kartoittaa ikääntyvien vanhempiensa kanssa kotona asuvat kehitysvammaiset sekä heidän palvelunsa ja avun tarpeensa vanhempien ikääntyessä. Perheiden vanhempien ikä rajattiin 75 vuotiaisiin ja vanhempiin. Perheet kartoitettiin Satakunnan kuntien sosiaalityöntekijöiltä. Perheitä oli kunnissa yhteensä 35 perhettä. Haastattelulupa tuli yhteensä 18 perheeltä. Perheiden haastattelut toteutettiin välisenä aikana tapaamalla perheet heidän kotonaan. Näissä 18 perheessä asui kotona 19 kehitysvammaista. Työtoiminnassa heistä käy 16 tällä hetkellä, eripituisia jaksoja viikossa. Kolme ei käy työtoiminnassa ja heistäkin kahdella on toimintaa, mutta syystä tai toisesta eivät niissä enää käy. Tilapäishoitopaikka on kuudella, muutamat heistä käyttävät sitä epäsäännöllisesti tai ei lainkaan. Heille, keillä ei ole tilapäishoitopaikkaa, on osalle tarjottu, mutta eivät ole ottaneet vastaan. Perheet olivat suhteellisen tyytyväisiä palveluihinsa ja tukiinsa. Vaikkakin nousi myös esille, että he eivät ole perillä mitä kaikkia tukia ja palveluita heille on myönnetty ja mihin heillä olisi mahdollisuus. Keskusteluissa nousi esille, että osa oli miettinyt lapsensa tulevaisuutta. Vaihtoehtona oli nykyinen asunto tuella, muutto sisaruksen luokse tai sitten asumisyksikköön. Osalta nousi esille, että vanhempi eläisi kauemmin kuin lapsensa. Haastatteluissa selvisi, ettei perheille oltu tehty palvelusuunnitelmia eivätkä he tunne työntekijöitä niin kuin ennen. Haastattelutulosten pohjalta voin sanoa, että, ennaltaehkäisevää työtä tulisi Satakunnassa lisätä ikäperheissä, jossa asuu kehitysvammainen lapsi. Kuntien olisi hyvä kartoittaa perheet määrätyin väliajoin ja sopia aika kotikäynnille sekä päivittää tarvittaessa heidän palvelusuunnitelmansa. Tämän kautta kunnilla olisi mahdollisuus järjestää tarpeenmukaisia ja oikein ajoitettuja tukitoimia sekä ennalta ehkäistä negatiivisia seurannaisvaikutuksia. Myös perheiden tietoisuus tuista ja palveluista lisääntyisi. Tämä työskentelymalli on etsivä kehitysvammaistyö (Liite 5). Avainsanat: ikäperhe, kehitysvammaiset, palvelut, tuet, itsenäistyminen, tulevaisuus, ennakointi

157 Sisällys 1. Tausta Perheiden kartoitus Haastatteluiden tulokset Taustiedot Tuet ja palvelut Perheiden jaksaminen Kehitysvammaisten omat haaveet ja suunnitelmat Tulevaisuuden näkymät Etsivä kehitysvammaistyön malli Yhteenveto ja johtopäätökset... 9 Liitteet Liite 1 Haastattelurunko Liite 2 Saatekirje Liite 3 Haastattelulupa Liite 4 Taustatietolomake Liite 5 Etsivä kehitysvammaistyö työskentelymalli-

158 1 1. Tausta Kaste rahoitteisen yhteisvoimin kotona -hankkeen päämääränä on, että ihmiset voivat iästään tai kunnostaan riippumatta elää koko elämänsä kotona. Päätavoitteena on ennakoinnin ja oikea-aikaisten palvelujen kehittäminen. Tarkoituksena on tukea kotona asumista sekä ennalta ehkäistä iäkkäiden muuta palveluntarvetta siten, että tehokkaan, tarpeisiin vastaavan kuntoutuksen myötä ikääntyneet selviytyvät arjessa toimintakykyisinä mahdollisimman pitkään. Hankkeen kohderyhmänä ovat kuntoutusta tai kotiin annettavia palveluja tarvitsevat ikääntyneet ja heidän omaisensa. Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosion yhtenä tehtävänä on ikääntyvien vanhempiensa kanssa asuvat kehitysvammaiset. Tavoitteena tehtävässä on kartoittaa perheet joissa asuu kehitysvammainen ikääntyvien vanhempiensa kanssa sekä selvittää heidän palvelunsa ja avun tarpeensa vanhempien ikääntyessä Perheen vanhempien ikä rajattiin 75 vuotiaisiin ja sitä vanhempiin, koska tällöin vanhemmat ovat olleet poissa työelämästä jo jonkin aikaa ja heillä alkaa mahdollisesti olla oman toimintakykynsä kanssa jo ongelmia ja oman jaksamisen taso on laskemassa. Hankkeeseen mukaan lähtevien kuntien tai yhteistoimialueiden alueelta oli tarkoitus alkuvaiheessa haastatella 5-8 perhettä. Perheiden selvittäminen rajattiin yllä esitettyihin toimiin, koska näin saadaan jo suhteellisen selkeä käsitys ikääntyvien vanhempiensa kanssa kotona asuvista kehitysvammaisista. Hankkeen tavoitteena on, että tehty toiminta mallinnetaan ja raportti esitellään kunnille sekä pyritään saamaan muutamia kuntia pilotoimaan mallinnettua toimintaa. Haastatteluissa kysymykset kohdennettiin koskemaan palveluita ja avun tarvetta, kotia, arkea ja vanhemmuutta sekä tulevaisuutta. Tässä raportissa käytän perheiden kehitysvammaisista perheenjäsenistä nimitystä lapset vaikka he ovat selkeästi aikuisiässä.

159 2 2. Perheiden kartoitus Perheiden kartoittaminen ja määrän kartoitus toteutettiin tekemällä kartoituskysely kuntien sosiaalitoimen vammaispalveluista vastaaville sosiaalityöntekijöille ja Satakunnan sairaanhoitopiirin sosiaalipalveluiden toimialueen sosiaalityöntekijöille. Kyselyn tavoitteena oli saada selville perheistä ne, jotka ovat sosiaalihuollon palveluiden piirissä. Kartoituskysely tehtiin myös kuntien kotihoidon, kotipalvelun ja kotisairaanhoidon vastaaville työntekijöille sekä myös Satakunnan kehitysvammaisten tukipiiri ry:lle ja seurankuntien perhetyöntekijöille. Näiden kyselyjen tarkoituksena oli selvittää perheitä, jotka tiedetään, mutta eivät kuulu sosiaalihuollon palvelujen piiriin. Kartoituskyselyt toteutettiin loppuvuoden 2014 ja alkuvuoden 2015 välisenä aikana. Alkuyhteydenotot otettiin sähköpostilla. Muutamilta kunnilta tuli jo sähköpostilla vastauksena, ettei heillä ole rajaukseen sopivia perheitä. Muiden kanssa sovin tapaamiset, joissa kerroin hankkeesta ja toimenpiteestä sekä sovimme miten jatkamme tästä eteenpäin. Satakunnan kuntien ja yhteistoiminta-alueiden sosiaalitoimen kehitysvammaispalveluista vastaavien sosiaalityöntekijöiden kanssa käytyjen kartoitusten jälkeen heidän kauttaan selvisi ja löytyi Satakunnasta 35 rajaukseen sopivaa perhettä. Muiden toimijoiden kautta ei löytynyt yhtään perhettä. Kuntien selvitettyä perheiden määrän omilta alueiltaan toimitin heille oikean määrän haastattelulupia saatekirjeineen, jotka he toimittavat perheille. Haastattelukutsuja lähti yhteensä 35 ja heistä 18 perhettä palautti haastatteluluvan. Haastateltujen perheiden prosentti oli 51,4 %. Kuntakohtaiset määrät perheistä ja haastatteluun suostuneista perheistä löytyy (taulukko 1).

160 3 Kunnat Perheet Haastatteluun suostuneet Huittinen 5 1 Säkylä 1 Eura 9 8 Eurajoki 0 Pori yta 10 4 Köyliö 0 Rauma 3 1 Luvia 0 Harjavalta 1 Posa 4 3 Kokemäki 1 Nakkila 1 1 Yhteensä Taulukko 1. Perheet kunnittain sekä haastatteluun suostuneet perheet 3. Haastatteluiden tulokset Luvussa kerrotaan, taustatietoja perheistä ja millaisia tuloksia haastatteluista saatiin. Haastatteluissa kysymykset kohdennettiin koskemaan palveluita ja avun tarvetta, kotia, arkea ja vanhemmuutta sekä tulevaisuutta. Perheistä en tiennyt ennen haastattelua mitään. Lähetin heille ennen haastattelu liite 4 olevan taustatietolomakkeen. Tämän lomakkeen sain perheiltä vasta haastattelutilanteessa. Haastattelut ajoittuivat välille Lomakkeen suunnittelin itse pyrkien siihen, ettei haastatteluissa mene aikaa siinä esitettäviin kysymyksiin. Lomakkeessa selvitettiin perheenjäsenten iät, kehitysvammaisen diagnoosit, nykyiset palvelut ja tuet sekä onko heille tehty palvelusuunnitelmaa. Lomake löytyy raportin lopusta liitteistä. (Liite 4.)

161 Taustiedot Haastatelluissa 18 perheestä oli kaikissa äiti kotona. Kuudessa perheessä asui myös isä kotona. Yhdessä perheessä asui kehitysvammaisen ja tämän äidin kanssa kehitysvammaisen sisar kotona, joka huolehti sisaruksestaan ja äidistään. Yhdessä perheessä asui vanhempien kanssa kaksi kehitysvammaista lasta. Haastatteluun osallistuneiden perheiden kehitysvammaisista oli tyttöjä (6) ja poikia (13). Kehitysvammaisten keski-ikä on 51 vuotta nuorimman ollessa 37-vuotias ja vanhimman ollessa 66-vuotias. Haastateltujen perheiden äitien keski-ikä on 80,9 vuotta nuorimman ollessa 65-vuotias ja vanhimman ollessa 94-vuotias ja isillä keski-iän ollessa 76,3 vuotta nuorimman ollessa 72 vuotta ja vanhimman ollessa 82 vuotta. Vanhempien keski-ikä on 79,7 vuotta. Nimike Nuorin Vanhin Keski-iät Äiti ,9 Isä ,3 Vanhemmat ,7 Tytär ,5 Poika ,1 Lapset Taulukko 2. Ikäjakaumat ja keski-iät Perheiden asuinmuodoissa oli myös eroja. Suurin osa perheistä eli 12 perhettä asui omakotitalossa. Kerrostalossa perheistä asui neljä ja yksi perhe asui rivitalossa. Yhden perheen kohdalla äiti asui omassa asunnossaan ja kehitysvammaisella oli viereinen yksiö omanaan. Yhtä perhettä lukuun ottamatta kerrostalossa asuvista oli suunnitellut asiat niin, että asuminen kyseisessä asunnossa onnistuu pitkään.

162 Tuet ja palvelut Haastatteluissa tuli esille, että osa vanhemmista oli selvillä palvelu- ja tukiasioista. Toisaalta taas oli myös perheitä, joissa ei tiedetty selkeästi, mitä heille on myönnetty ja koska. Muutamissa perheissä nousi esille, että tukiasioista vastaa perheen joku muista lapsista. He olivat myös suunnitelleet, että jossakin vaiheessa kun vanhempi/ vanhemmat eivät jaksa hoitaa kehitysvammaisen lapsen asioita, ne siirtyvät jollekin hänen sisaruksistaan. Omaishoidontuki tuli monessa haastattelussa esille. Joillekin se oli myönnetty ja jollain oli myös käytössä vapaapäivien palvelusetelit. Osalle ei ollut myönnetty omaishoidontukea ja oli myös heitä jotka eivät siitä oikein tiennetkään. Kuljetuspalvelua oli myönnetty ja osa haastatelluista sekoitti tämän työtoiminnan kyydityksiin. Fysioterapiapalveluita jotkut saivat ja muutamien kotona käy määrätyin väliajoin avohuollon ohjaaja. Kansaneläke, hoitotuki, takuueläke, omaishoidontuki, eläkkeensaajan hoitotuki tulivat haastatteluissa esille rahallisena tukena perheelle. Muutamissa perheissä kävi yksityinen siivoaja sekä hoitopalvelun työntekijä. Perheet olivat pääsääntöisesti tyytyväisiä palveluihin ja tukiin, mitä heidän lapsensa tällä hetkellä saa. Esille nousi muutamia asioita, mitä perheet haluaisivat muuttaa. Osa vanhemmista kokee, että tarvitsivat välillä kotiin päivähoitajaa lapselleen, jolloin itse pääsisivät asioille ja omaishoitajien retkille. Palveluista ja tukiasioista keskusteltaessa haastateltavat toivat esille erinäisiä papereita kuten esimerkiksi testamentin, kuntainliiton aikaisia papereita ja myös Kelan päätöksiä. Yhdessäkään näistä haastatelluista perheistä ei tuotu palvelusuunnitelmaa ja tästä kysyttäessä, eivät olleet selvillä, oliko sitä heille tehty. Haastateltujen perheiden kehitysvammaisista lapsista 16 käy työtoiminnassa eripituisia määriä viikossa. Kolme ei käy toiminnoissa ja kaksi heistäkin on sellaista, joilla on toimintaa, mutta eivät syystä tai toisesta käy niissä enää. Kehitysvammaisen lapsen työtoiminta oli ollut pitkään perheiden ainoa palvelu ja se olikin heille suuri voimavara jaksamisen tukena. Tilapäishoitopaikoista keskusteltaessa nousi esille, että kuudella oli tilapäishoitopaikka, mutta heistäkin muutama käytti sitä epäsäännöllisesti tai ei lainkaan. Tilapäishoitopaikkaa ei ollut 13 kehitysvammaisella. Joillekin sitä oli ehdotettu, mutta he eivät olleet ottaneet paikkaa

163 6 vastaan. Yhdelle avopalvelun ohjaaja järjestää asumispaikan tarvittaessa. Heistä osa ei ollut asunut koskaan muualla kuin kotona. Tuista ja palveluista perheiden kanssa keskusteltaessa, nousi useilta esille, ettei heillä ole tietoa keitä työntekijöitä sosiaalitoimessa on töissä ja kuka heidän asioistaan vastaa Perheiden jaksaminen Jaksamisesta ja voimavaroista keskusteltaessa perheiltä, joissa vanhempi asui yksin kehitysvammaisen lapsen kanssa, nousi haastatteluissa esille, että eivät kumpikaan pärjäisi yksinään kotona asumassa. Yhdessä asuminen kuitenkin onnistuu. Kuitenkaan selkeästi ei noussut eroa sille, että vaikka molemmat vanhemmat olivat mukana hoitamisessa, että jaksaminen olisi parempaa. Kodin tärkeys koettiin tärkeäksi osaksi jaksamista, koska oli tuttu ympäristö missä olla ja toimia. Osalla sosiaalinen verkosto oli laaja eli läheiset olivat heidän kanssaan usein tekemissä ja tätä kautta heidän jaksamisensa ja voimavaransa pysyivät hyvinä. Sosiaalisen verkoston puuttuminen nousi myös haastatteluista esille ja se koettiin raskaaksi, kun ei ollut ketään läheisiä joiden kanssa olla tekemisissä Kehitysvammaisten omat haaveet ja suunnitelmat Haastatteluissa selkeästi osoitettiin muutamat kysymykset kehitysvammaisille lapsille. Kysymyksillä pyrittiin rohkaisemaan heitä kertomaan omista unelmistaan ja haaveistaan. Heille tuotiin esille, että ihmisten unelmat ovat erilaisia, henkilökohtaisia, pieniä ja suurempia. Hienosti useammissa haastatteluissa vanhemmat kannustivat lastaan kertomaan omista unelmista ja haaveista. Vanhempi/vanhemmat olivat muutamien kanssa käyneet ulkomailla, niin tämä nousi heiltä unelmana ja haaveena, että haluaisivat vielä päästä ulkomaille. Muita unelmia ja haaveita olivat käsitöiden tekeminen, musiikin kuuntelu, töissä käyminen, herkkujen syöminen, kirkossa käyminen, jumpassa käynti, piirtäminen ja kirjoittaminen.

164 7 Asuminen tuli myös esille unelmissa ja haaveissa. Toiset toivat esille, että haluaisivat muuttaa asumisyksikköön ja muutamilta tuli, että haluavat asua kotona. Kaveria ja tyttö- /poikaystävää myös unelmoitiin ja haaveiltiin itselleen Tulevaisuuden näkymät Keskusteltaessa vanhempien kanssa siitä, että olivatko suunnitelleet kehitysvammaisen lapsensa tulevaisuutta ja asumista ilmeni, että vanhemmat kyllä tiedostavat oman ikääntymisensä ja kehitysvammaisen lapsensa ikääntymisen. Kaikkien vanhempien haastattelut osoittivat sen, että he haluavat hoitaa lapsensa kotona niin pitkään kuin vain suinkin itse pystyvät. Vanhemmista selvästi osa oli jo melko tarkkaankin suunnitellut, miten kehitysvammaisen lapsen hoitaminen tapahtuu tulevaisuudessa, kun he eivät itse enää jaksa hoitaa. Osa vanhemmista ei ollut ajatellut asiaa niin, että heille olisi jokin suunnitelma, mutta heillä oli kyllä toiveita lapsensa tulevaisuuden hoitoa varten (Kuva 1). Kuva 1. Tulevaisuus Osa haastatelluista toi esille, että olivat keskustelleet muiden lastensa kanssa siitä, että he ottavat sisaruksensa luokseen sitten kun vanhempi/vanhemmat eivät enää jaksa hoitaa.

165 8 Kolme haastatelluista perheistä oli suunnitellut tulevaisuuden niin, että kehitysvammainen lapsi pystyy asumaan nykyisessä asunnossa tuen varassa yksinkin. Suunnitelmissa oli myös se, että lapsi muuttaa jossakin vaiheessa asumisyksikköön. Osalta nousi esille ajatus, että vanhempi eläisi kauemmin kuin lapsensa, niin tietäisi mihin lapsi pääsee, eikä jää muiden vastuulle. 4. Etsivä kehitysvammaistyön malli Etsivän kehitysvammaistyön mallissa (Liite 5) on tarkoituksena löytää/ kartoittaa perheet, joissa asuu kehitysvammainen kotona ikääntyvien vanhempiensa kanssa. Kunnissa/ yhteistoiminta-alueilla sosiaalityöntekijä/ -ohjaaja kartoittaa alueen perheet määrätyin väliajoin. Tällöin tarkistetaan, että perheen tiedot pitävät paikkansa ja kehitysvammaisella on palvelusuunnitelma voimassa ja milloin on päivitys. Kartoituksen jälkeen ollaan yhteydessä perheeseen ja tehdään kotikäynti heidän luokseen ja samalla päivitetään palvelusuunnitelma. Kotikäynnillä työntekijä näkee perheen asuinympäristön ja perheelle taas tulee heidän asioistaan vastaava työntekijä tutuksi. Kun palvelusuunnitelma päivitetään yhdessä perheen ja kehitysvammaisen kanssa, niin on yhdessä asiakasta kuunnellen ja huomioiden luotu heille hyvä tuki ja suunnitelma tulevaisuuden varalle. Palvelusuunnitelman tekoon voidaan tarvittaessa tapauskohtaisesti pyytää ulkopuolinen asiantuntija. Myös palvelusuunnitelman jaosta sovitaan perheen kanssa, että saadaan tietoa kehitysvammaisen kohdalla tehdyistä suunnitelmista kotihoidollekin jos he käyvät vanhempien luona. Tämän mallin mukaisesti perheillä ja kehitysvammaisilla on myös paremmat tiedot omista oikeuksistaan, palveluistaan sekä tuistaan ja mahdollisuuksista osallistua oman elämän suunnitteluun. Kunnilla taas on tiedossa ikääntyvät perheet joissa asuu kehitysvammainen kotona ja heille on tehty palvelusuunnitelma sekä on pystytty ennakoimaan ja tarjoamaan oikea-aikaisia palveluita perheille. Mallin mukaan kunnissa ja yhteistoiminta-alueilla yhteistyö lisääntyy eri toimijoiden kesken. Palvelusuunnitelman mukaisesti jokaisella kotona asuvalla kehitysvammaisella on mietitty heidän tulevaisuuttaan ja mahdollista jatkoasumista kun kotona asuminen ei enää onnistu.

166 9 5. Yhteenveto ja johtopäätökset Alun perin, kun määrittelin perheiden rajausta ja asetin vanhempien iän noin ylös missä se on, niin mietin aluksi onko rajaus liian korkealla ja samaa tuli myös kartoituskyselyjen aikana kunnista. Samoin rajasin haastateltavien perheiden määrän aluksi tuonne 5-8 perheeseen koko Satakunnasta. Perheiden suuren määrän ja haastattelusta kiinnostumisen seurauksena haastattelin kaikki perheet. Olisin pienemmällä otoksella päässyt samansuuntaisiin tuloksiin, mutta näiden perheiden haastatteleminen ja asuinolojen näkeminen avasivat silmiäni ja ajatuksiani perheiden nykytilasta. Kartoituskyselyn aikaan toin esille, että suunnitelmana olisi tehdä kunta/ kuntayhtymäkohtaiset raportit. Haastatteluissa nousseiden vastausten perusteella ei eroavaisuuksia tullut esille kuntakohtaisesti vaan koko Satakunnassa perheillä on samansuuntaiset vastaukset. Keskusteluissa perheiden kanssa nousi esille heidän halunsa pitää lapsensa kotonaan niin kauan kuin mahdollista. Kaikilla perheillä ei ole sosiaaliverkostoa ympärillään, niin heidän kehitysvammaisen lapsensa työtoiminta on näille perheille ainoa vahva tuki jaksamiseen. Vanhemmalla/vanhemmilla on työtoiminnan aikana mahdollisuus huilata ja tehdä itselleen tärkeitä asioita. Vaikka työtoiminta on perheiden voimavara ja perheet toivat esille sen, ettei suurella osalla ole tilapäishoitopaikkaa ja eivät ole ottaneet vastaan vaikka heille sitä on tarjottu. Mielestäni olisi heidän kehitysvammaisen lapsensa tulevaisuuden kannalta tärkeää saada heille tilapäishoitopaikkoja. Kehitysvammaisen henkilön tulevaisuus on monessakin suhteessa haasteellista. Hänen irtaantumistaan ja itsenäistymistään lapsuudenkodistaan voi hankaloittaa ensinnäkin vammanluonne, joka määrittää voimakkaasti tuen tarpeen. Lisäksi vahvana asiana tulevaisuuden haasteellisuutta määrittää kehitysvammaisen ja hänen vanhempansa voimakas tunneside joka on vuosikymmenien saatossa muotoutunut ja kasvanut tiiviiksi ja symbioottiseksi. Lapsen kotoa muutto on varmasti sellainen asia, josta varmastikin on vanhempien kanssa vuosien aikana keskusteltu sekä käyty lävitse. Perheiden kanssa olisi tehtävä pitkäjänteistä ja säännöllistä työtä, jossa käytäisiin lävitse myös heidän lapsensa itsemääräämisoikeus ja mahdollistettaisiin myös vanhempien mukana olo alkuun tilapäisjaksolla. Kun vanhempi/vanhemmat ovat mukana jaksoilla, niin he tutustuisivat yksikköön ja näkisivät sen

167 10 arjen ja toimintatavat. Tällä tavoin heidän ajatuksensa lapsen muutosta pois kotoa mahdollisesti muuttuisi. Haastattelu tuloksista ilmeni yhteisinä nimittäjinä, etteivät perheet eivät tunne kuntien sosiaalityöntekijöitä, eikä heille ole tehty palvelusuunnitelmaa. Laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista kuitenkin säädetään, että sosiaalihuoltoa toteutettaessa on laadittava palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma, jollei kyseessä ole tilapäinen neuvonta ja ohjaus tai jollei suunnitelman laatiminen muutoin ole ilmeisen tarpeetonta. Näiden perheiden kannalta se ei ole minusta ilmeisen tarpeeton. Vaikkakin niin kuin aikaisemmin tuli esille niin perheet ovat tyytyväisiä palveluihin, heillä ei ole tietoa tämän päiväisistä palveluista ja tuista mitä heillä on ja mitä on mahdollisuus saada. Eivät nämä perheet kaikkia mahdollisia palveluita tarvitsisi, mutta palvelusuunnitelman teon kautta kunnilla olisi mahdollisuus tarjota ja järjestää heille tarpeenmukaisia ja oikein ajoitettuja tukitoimia ja ennalta ehkäistä negatiivisia seurannaisvaikutuksia. Myös perheiden tietoisuus tuista ja palveluista lisääntyisi. Tarkoituksena oli mallintaa tämä toiminta ja tästä mallista ja työskentelytavasta olen puhunut jo kartoituskyselyjen aikana eli etsivästä kehitysvammaistyöstä. Nyt haastattelun tuloksia esiteltäessä minulla on tavoitteena saada muutamia kuntia mukaan pilotoimaan etsivä kehitysvammaistyö -työskentelymallia. (Liite 5.) Mallin kauttahan kunnat määrätyin väliajoin kartoittavat perheet ja jalkautuvat perheiden kotiin tekemään/päivittämään palvelusuunnitelman. Niin kuin raportista on tullut esille, Satakunnassa on perheitä joissa ikääntyvien vanhempiensa kanssa kotona asuu kehitysvammainen. Haastatteluissa perheet toivat esille omat tietonsa ja toiveensa ja näiden tulosten pohjalta kunnilla on nyt mahdollisuus alkaa tekemään ennaltaehkäisevää työtä ikäperheiden kanssa.

168 Liite1 Haastattelurunko 1. Koti / vanhemmuus/ perhe Arki Kodin merkitys 2. Palvelut (mistä haluaisitte tietoa) Nykyiset palvelut muoto, määrä ja laatu Avun tarve Palvelu tarpeen määrä Odotettu tuki Jaksaminen, tukiverkosto 3. Tulevaisuus Ajatukset (oletteko suunnitelleet lapsenne tulevaisuutta asuminen ym.) Suunnitelmat Haave mitä toivoisi

169 Liite2 SAATEKIRJE HAASTATELTAVILLE Hei! Olen Niko Vahala ja työskentelen projektisuunnittelijana Satakunnan sairaanhoitopiissä yhteisvoimin kotona- hankkeessa ja tavoitteenani on kartoittaa Satakunnasta ikääntyvien vanhempiensa kanssa kotona asuvat kehitysvammaiset ja heidän avun ja tuen tarpeensa. Hankkeen päämääränä on, että ihmiset voivat asua iästään tai kunnostaan riippumatta elää koko elämänsä kotona. Päätavoitteena on ennakoinnin ja oikea-aikaisten palveluiden kehittäminen. Haluaisin kysellä haastattelussani minkälaisia kokemuksia teillä on kehitysvammaisen omaishoitajuudesta vanhempana, äitinä/isänä, kartoittaa teidän nykyiset palvelut sekä avun ja palvelun tarpeen määrä sekä tulevaisuudesta ja jaksamisesta Haastattelut tehdään perheissä tai halutessanne muussa, erikseen sovittavassa paikassa. Haastatteluun varattava aika on noin 1-2 tuntia. Haastatteluun osallistuminen on teille vapaaehtoista. Antamianne tietoja käsitellään luottamuksellisesti ja siten, että henkilöllisyytenne ei tule esille missään vaiheessa. Pyydän ystävällisesti myönteistä suhtautumista haastatteluun. Teidän mielipiteenne ja kokemuksenne ovat tärkeitä ja arvokkaita ja niillä on erittäin suuri merkitys ikääntyvien vanhempiensa kanssa asuvien kehitysvammaisten palvelujen ja tukitoimien sekä ammattihenkilöstön koulutuksen kehittämisessä. Ohessa suostumuslomake, jonka pyydän ystävällisesti täyttämään ja palauttamaan postitse oheisessa kirjekuoressa kahden viikon sisällä kirjeen saamisesta. Postimaksu on maksettu valmiiksi. Otan teihin yhteyttä tammikuun alussa haastattelujen sopimiseksi. Lämpimästi kiittäen Vanha-Ulvila Niko Vahala projektisuunnittelija PUH:

170 Liite3 SUOSTUMUSLOMAKE Olemme lukeneet tämän suostumuslomakkeen yhteydessä toimitetun pyynnön osallistua projektisuunnittelija Niko Vahalan yhteisvoimin kotona- hankkeen haastatteluun, joka käsittelee ikääntyvien vanhempiensa kanssa kotona asuvia kehitysvammaisia, heidän nykyisiä palveluitaan sekä avun ja palvelun tarpeen määrää. Annamme suostumuksen kyseiseen tutkimukseen. Päiväys Allekirjoitukset Yhteystiedot haastattelujen sopimiseksi Vanhemman/ vanhempien nimi Lapsen nimi Osoite Puhelinnumero Suostumuslomake palautetaan kahden viikon sisällä kirjeen saamisesta oheisessa kirjekuoressa, jonka postimaksu on maksettu.

171 Taustatietolomake Liite 4 Toivon, että täytätte kyseisen taustatietolomakkeen valmiiksi haastattelua varten. Voimme yhdessä tarvittaessa täydentää lomaketta haastattelu tilanteessa. 1. Minkä ikäisiä olette? (syntymävuosi ja kuukausi) äiti: isä: 2. Minkä ikäinen on aikuinen kehitysvammaisenne? (syntymävuosi ja kuukausi) 3. Minkälainen perhe teillä on? (Perheen koko ja ketä siihen kuuluu) 4. Diagnoosit / vammaisuuden aste 5. Lapsenne nykyiset palvelunne (Esim. tulkki- tai kuljetuspalvelut, omaishoidontuki, työtoiminta, tilapäishoito) 6. Lapsenne etuudet (esim. eläke, eläkkeensaajan hoitotuki, asumistuki) 7. Onko tehty hoito- ja palvelusuunnitelma? Ei Kyllä Jos on, niin milloin Kiitos vastauksistanne!

172 Etsivä kehitysvammaistyö -työskentelymalli- Liite 5 Tässä etsivän kehitysvammaistyön mallissa on tarkoituksena löytää/ kartoittaa perheet joissa asuu kehitysvammainen kotona ikääntyvien vanhempiensa kanssa. Perheiden ja kehitysvammaisen kanssa on yhdessä luotu heille hyvä tuki ja suunnitelmat tulevaisuuteen, huomioiden koko perhettä sekä tarjottu oikea-aikaisia palveluita. Perheillä ja kehitysvammaisilla on myös paremmat tiedot omista oikeuksistaan ja mahdollisuuksista osallistua oman elämän suunnitteluun. Kunnilla on tiedossa ikäperheet joissa asuu kehitysvammainen vielä kotona ja kyseisille kehitysvammaisille on laadittu palvelusuunnitelma.

173 Liite 11 Yhteisvoimin kotona ikääntyneiden kotiin annettavien palvelujen ja kuntoutuksen kehittäminen hanke Mentorointiosion raportti Projektisuunnittelijat Sari Furuholm NikoVahala

174 Sisällys 1. Johdanto Mentoroinnin mahdollisuudet muutoksessa Sosiaalipalveluiden koulutuskokonaisuus Tausta Tavoite Toteutus Tulokset ja niiden arviointi Pohdinta Mentorointitietoiskut kehittämisosioissa, mentorointiin orientoiva koulutus Tausta ja tavoite Toteutus Tulokset ja osallistujat Yleinen mentorointikoulutus, syventävä osio Tausta Tavoite Toteutus Tulokset Mentorointi kokeilu työyhteisön kriisitilanteessa Tausta ja tavoite Toteutus Tulokset ja niiden arviointi Mentorointi kokeilu organisaation muutostilanteessa Tausta ja tavoite Toteutus Tulokset ja niiden arviointi... 15

175 1. Johdanto Yksi Yhteisvoimin kotona hankkeen tavoiteltavista tuloksista on mentoroinnin laajeneminen työskentelymalliksi uusille erikoisaloille, ja se linkittyy vahvasti ikääntyvien asiakkaiden kanssa työskentelevien työntekijöiden voimavaralähtöisen ja kuntouttavan osaamisen vahvistamiseen. Mentorointi on kehittämisosiossa mukana sekä toimenpiteenä että mallinnettuna työskentely- menetelmänä. Hankkeen aikana järjestettiin kaksi koulutuskokonaisuutta mentoroinnista ja pilotoitiin mentorointiprosessia kahdessa uudenlaisessa käyttöyhteydessä. Mentorointi määritellään tässä yhteydessä ryhmä- tai paritapaamisina toteutettavaksi tavoitteelliseksi oppimis- ja kehitysprosessiksi, jonka tavoitteena on vahvistaa ammatillista osaamista, lisätä yhteistyötä, tuoda esiin hiljaista tietoa ja tukea työssä jaksamista. Mentoroinnin soveltuvuutta työskentelymalliksi kotihoidon ja erikoissairaanhoidon välillä erityisesti haasteellisissa asiakastilanteissa testattiin jo edellisen Kaste hankkeen juurruttamisvaiheessa hyvin tuloksin. Niiden myötä ryhmämuotoinen mentorointi on vakiintunut työskentelytavaksi vanhuspsykiatriassa, ja nyt tässä kehittämisosiossa sen käyttöä pyritään laajentamaan muille erikoisaloille. Kehittämisosiossa testattiin myös mentoroinnin soveltuvuutta muutostilanteissa selviytymiseen ja työssä jaksamisen tukena. Kehittämisosio järjesti hankeaikana sekä koulutuksia mentoroinnista että tietoiskuja muissa hankkeen kehittämisosioissa. Tavoitteena oli lisätä tietoisuutta mentoroinnista, sen käyttömahdollisuuksista ja vaikutuksista sekä tukea työntekijöiden jalkautumista. Koulutusten jälkeen koottiin mentorverkosto Satakuntaan. Mentorointi työskentelymallia voidaan käyttää osaamisen ja yhteistyön vahvistamiseen sekä erikoissairaanhoidon omien yksiköiden välillä että erikoissairaanhoidon ja perustason toimijoiden välillä. Sitä voidaan hyödyntää myös perehdyttämisen apuvälineenä ja case -tyyppisessä työskentelyssä peruspalveluiden toimijoiden kanssa, ja paikannettaessa kuntoutusketjujen heikommin toteutuvia osa-alueita. Mentorointi tukee vahvasti verkostomaista työskentelyä ja mahdollistaa aidon vuoropuhelun eri toimijoiden välillä. Avainsanoina ovat saumattomuus, oikea-aikaisuus, tasavertaisuus ja verkostotyöskentely. 1

176 2. Mentoroinnin mahdollisuudet muutoksessa Sosiaalipalveluiden koulutuskokonaisuus 2.1 Tausta Yhteisvoimin kotona hankkeen tavoitteet ovat vahvasti ennaltaehkäiseviä ja kuntouttavaa työotetta edellyttäviä. Tätä varten on vahvistettava ikääntyneiden ja heidän omaistensa kanssa toimivien osaamista ja yhteistyötä. Toimenpiteenä yhteistyöosaamisen lisäämisessä on tavoitteena mallinnetun vanhuspsykiatrian mentorointitoiminnan laajentaminen koko sairaanhoitopiirin alueelle. Mentorointitoimintaa laajennetaan muille erikoisaloille. Henkilöstöä koulutetaan ja toimintaa kokeillaan. Mentorointi työskentelymallia voidaan käyttää osaamisen ja yhteistyön lisäämiseen sekä organisaation omien yksiköiden välillä että erikoissairaanhoidon ja perustason toimijoiden välillä. Mentorointi tukee vahvasti verkostomaista työskentelyä ja mahdollistaa dialogin eri toimijoiden välillä. Projektisuunnittelijat Sari Furuholm ja Niko Vahala kävivät kesällä 2014 keskusteltuja sosiaalipalveluiden johtajan kanssa mentoroinnin laajentamisesta sosiaalipalveluiden toimialueelle. Näistä keskusteluista jäi ajatus itämään sosiaalipalveluihin. Syksyllä 2014 asiat etenivät sosiaalipalveluiden kanssa sille tasolle, että alkuvuodesta 2015 alettiin suunnitella hankkeessa kehitettyyn koulutuskokonaisuus malliin sisältöä joka sopii parhaiten sosiaalipalveluiden tarpeisiin. 2.2 Tavoite Koulutuksen tavoitteena on lisätä henkilökunnan valmiuksia tukea erilaisten elämän muutosten ja ongelmien kanssa kamppailevia kehitysvammaisia sekä auttaa heitä selviytymään nykyisessä asuinmuodossaan. Tavoitteena on lisäksi vahvistaa henkilökunnan yhteistyöosaamista, tarjota mahdollisuus ammatilliseen kasvuun ja hiljaisen tiedon esille saattamiseen muutostilanteissa. Tavoitteena on myös saada olemassa olevat palvelut vastaamaan nykyistä paremmin asiakkaiden tarpeisiin ja toiveisiin. Tavoitteena oli, että orientoivan osion jälkeen aiheesta kiinnostuneet henkilöt voivat hakea syventäviin osioihin. Pienryhmän koko on henkilöä ja syventävät opinnot toteutetaan, mikäli kiinnostuneita on vähintään 5. 2

177 2.3 Toteutus Koulutuskokonaisuus toteutettiin niin, että ensiksi oli orientoiva koulutus. Orientoivaan koulutukseen eli mentoroinnin mahdollisuudet muutoksessa -johdanto mentorointiin kohderyhmä oli kehitysvammaisten kanssa työskentelevät sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset sekä kaikki asiasta kiinnostuneet. Orientoivan koulutuksen tavoitteena oli lisätä henkilöstön tietoutta mentoroinnista ja saada kiinnostus heräämään syventäviin osioihin. Orientoivan koulutuksen jälkeen oli haku syventäviin osioihin. Osallistujien ns. valinnassa oli mukana sosiaalipalveluiden toimialueen palvelupäällikkö. Koulutuksen syventäviin osioihin haki ainoastaan sosiaalipalveluiden henkilöstöä ja osallistujia oli yhteensä 5 henkilöä. Koulutus kokonaisuuden aikataulu oli seuraavanlainen: Orientoiva iltapäivä: klo Syventävä osio: klo klo klo klo

178 Koulutukset järjestettiin Sosiaalipalveluiden Antinkartanon kuntoutuskeskuksen alueella. Orientoivassa koulutuksessa palvelupäällikkö Tuula Saarinen piti avauspuheenvuoron, miksi mentorointia juuri nyt sosiaalipalveluissa. Projektisuunnittelijat Sari Furuholm ja Niko Vahala kävivät vuoropuhelua mentoroinnista ja sen soveltuvuudesta kehitysvammaistyöhön. Ennen syventävän osion alkua osallistujille lähetettiin Webropol -kysely, jossa kysyttiin heidän aikaisempaa kokemusta mentoroinnista. Jos sitä oli, niin onko ollut mentoroitavana vai mentorina sekä mitä ajattelee mentoroinnista nyt, miten suhtautuu muutokseen ja minkälaisia keinoja käyttää muutokseen sopeutumisessa. Millaiseksi arvioi organisaation tarjoaman tuen muutoksessa, seuraavilla alueilla: Tiedottaminen, koulutus, työntekijöiden kuuleminen, työntekijän oma vaikutusmahdollisuus sekä mahdollisesti muussa tilanteessa. Lopuksi vielä miten ajattelevat voivansa hyödyntää mentorointia. Syventävien osioista kaksi aloitettiin lyhyellä teoriapohjaisella alustuksella, joissa käytiin läpi mentoroinnin peruskäsitteitä, ohjattavan yhteisön tai henkilön todellisuuden merkitystä mentoroinnin onnistumiselle sekä ryhmädynamiikan perusteita. Koko opintokokonaisuus toteutettiin keskusteluun ja vuorovaikutukseen perustuvalla oppimistavalla, kokemusten ja näkemysten vaihtoon rohkaistiin kaikissa kohdin. Opiskelijoiden toiveita huomioitiin koulutuksen toteutuksessa. Joka osion lopuksi annettiin opiskelijoille lyhyt etukäteistehtävä, joka johdatti ajatuksia seuraavan kerran aiheeseen. Myös psykodraamaa käytettiin havainnollistamiseen ja oppimisen tukena, ja palaute psykodraaman käytöstä oli innostunutta. Jokaisen tapaamiskerran aluksi käytiin läpi edellisellä kerralla annetut etukäteistehtävät, ja osion päätteeksi käytiin palautekeskustelu. 2.4 Tulokset ja niiden arviointi Orientoivaan koulutukseen osallistui 8 henkilöä. Orientoivan osion eli johdanto mentorointiin koulutusiltapäivä arvioitiin koulutuspalautteen perusteella. Koulutuspalautteeseen vastasi 7 henkilöä. Kaikki vastanneet pitivät koulutusta mielenkiintoisena ja hyödyllisenä. Vastanneet miettivät millaisia aiheeseen liittyviä koulutustarpeita heillä olisi ja miten niitä tulisi suunnitella ja toteuttaa. He miettivät mentorointikoulutuksen jälkeistä tukea omaan mentorin työhön ja miten sitä on mietitty toteutettavaksi. Esille nousi myös mitä keinoja on helpottaa asiakkaiden sopeutumista uusiin toimintaympäristöihin ja tukea henkilökunnan jaksamista haastavissa tilanteissa, silloin, kun asiakas on heille vieraampi. Kokivat myös mentoroinnin kautta tiedon jakamisen hyväksi, jos on hyväksi todettu toimintamalli. Syventävään osioon osallistui 5 henkilöä ja ennen syventävän osion alkua osallistujille lähetettiin Webropol- kysely, jossa kysyttiin heidän aikaisempaa kokemusta mentoroinnista. Jos kokemusta oli, niin onko ollut mentoroitavana vai mentorina sekä mitä ajattelee mentoroinnista nyt, miten suhtautuu muutokseen ja minkälaisia keinoja käyttää muutokseen sopeutumisessa. Millaiseksi arvioi organisaation tarjoaman tuen muutoksessa, seuraavilla alueilla: Tiedottaminen, koulutus, työntekijöiden kuuleminen, työnte- 4

179 kijän oma vaikutusmahdollisuus sekä mahdollisesti muussa tilanteessa. Lopuksi vielä miten ajattelevat voivansa hyödyntää mentorointia. Alkutilanteen kartoitukseen vastasi 3 henkilöä ja heistä kahdella oli aikaisempaa mentorointikokemusta. Molemmat heistä olivat toimineet mentoreina. Kysyttäessä mitä ajattelevat mentoroinnista nyt, niin he vastasivat seuraavanlaisesti. Mentorointi mahdollistaa asiakkaan kokonaisvaltaisen huomioinnin muutostilanteissa ja tukee työyhteisön selviytymistä haastavissa tilanteissa. Mentoroinnin avulla voi ehkä avata erilaisia näkökulmia uusissa tilanteissa. Olen toiminut sekä mentorina että mentoroitavana. Näen mentoroinnin asiantuntijuuden jakamisena ja kollegiaalisena tukemisena. Erityisen hyödylliseksi olen kokenut mentoroinnin tilanteissa, joissa tietopuolista osaamista pitäisi päästä soveltamaan käytäntöön, mutta mentoroitavan omat taidot eivät siihen vielä riitä. Mentorointi on tiedon jakamista. Konkari mentoroi aktoria. He suhtautuvat muutokseen mahdollisuutena ja käyttävät koulutusta ja keskustelua työyhteisössä keinoina muutokseen sopeutumisessa. He arvioivat organisaation tarjoaman tuen muutoksen seuraavissa asioissa seuraavanlaisesti. Kiitettävä Hyvä Välttävä Heikko Yhteensä Keskiarvo Tiedottaminen Koulutus Työntekijöiden kuuleminen ,33 Työntekijän oma vaikutusmahdollisuus ,33 Muu, mikä Yhteensä ,17 He kokivat voivansa hyödyntää mentorointia omassa työyhteisössä ja omassa organisaatiossa. Syventävän osion jälkeen koulutukseen osallistuneille annettiin loppupalaute lomakkeet (liite 1). Näihin vastasi myös kolme. Mitä ajattelet, mentoroinnista nyt kysymykseen he vastasivat seuraavanlaisesti: Vaikuttaa luontevalta tavalta kohdata työyhteisöjä ja työntekijöitä. Tuntuu omalta työotteelta. Vahvistanut aiempaa käsitystä työnohjaajakoulutukseen lähtemisestä. Avannut ajatuksia mahdollisuuksista. Työvälineenä omassa työssä hyvä mahdollisuus käyttää. 5

180 Osallistuneilta kysyttiin mitä toivoivat koulutukselta ja sieltä nousi esille seuraavia asioita. Vahvistusta ammatilliseen osaamiseen, varmuutta nykyiseen tekemiseen. Toivoin näkemystä siitä miten voisin hyödyntää mentorointia omassa työssäni. Olen saanut siihen vastauksen eli esim. perhetyön mentoroinnin kautta. 2.5 Pohdinta Ryhmän pieni koko lisäsi haavoittuvuutta, ja koulutus selkiytti ajatuksen siitä, että jatkossa osallistujia pitää olla enemmän kuin viisi, koska poissaolojen myötä kahdelle henkilölle koulutuksen pitäminen ei palvele ketään. Toisaalta ryhmäkoko ei voi olla liian suurikaan, jotta koulutuksen vuorovaikutuksellinen ja kokemusten jakamiseen perustuva toteutustapa ei kärsisi. Tavoitteena on, että hankkeen aikana saisimme vielä toteutettua samantyylisen koulutuskokonaisuuden. Koulutuksen hyödyllisyys nousi esille myös jälkeenpäin, kun eräs koulutukseen osallistuneista henkilöistä hakeutui Suomen mentorit ry:n mentoriksi. 3. Mentorointitietoiskut kehittämisosioissa, mentorointiin orientoiva koulutus 3.1 Tausta ja tavoite Mentorointi on Yhteisvoimin kotona hankkeessa mukana sekä toimenpiteenä gerontologisen osaamisen lisäämisen yhteydessä että työskentelymenetelmänä. Mentorointi työskentelymallia voidaan käyttää osaamisen ja yhteistyön lisäämiseen sekä organisaation omien yksiköiden välillä että erikoissairaanhoidon ja perustason toimijoiden välillä. Mentorointi tukee vahvasti verkostomaista työskentelyä ja mahdollistaa dialogin eri toimijoiden välillä. Kun hanke keväällä 2015 toteutti sosiaalipalveluissa mentorkoulutuksen, syntyi ajatus saman koulutuskokonaisuuden hyödyntämisestä laajemmin. Mentorointi ei kuitenkaan ole vielä käsitteenäkään saati toimintamuotona vakiintunut sosiaali- ja terveydenhuollossa, joten päädyttiin järjestämään kaikissa hankkeen kehittämisosioissa tiivis tietoiskutyyppinen infotilaisuus esimiehille, jotka voisivat sitten arvioida mentoroinnin soveltuvuutta omiin toimintoihinsa ja rohkaista henkilöstöään osallistumaan kehittämisosiomme järjestämiin mentorkoulutuksiin. Ilman esimiehien tukea eivät työntekijät voisi koulutukseen osallistua. Tietoiskujen jälkeen tarkoituksena oli järjestää ensin orientoiva yleisluento kaikille aiheesta kiinnostuneille, ja sen jälkeen syventävä koulutusosio, mikäli ilmoittautuneita tulee riittävä määrä. 6

181 3.2 Toteutus Tietoiskujen tavoitteena oli siis tehdä yhteistyötä eri kehittämisosioiden välillä, lisätä tietoutta ja herättää kiinnostusta mentoroinnista sekä kertoa tulossa olevista koulutuksista eri organisaatioiden esimiehille työntekijöiden osallistumisen mahdollistamiseksi. Kehittämisosioiden omat hanketyöntekijät varasivat tilat ja kutsuivat ihmiset koolle. Tietoiskut järjestettiin seuraavasti: klo Pohjois-Satakunnan peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä klo Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä klo Huittinen klo Perusturvakuntayhtymä Akseli klo Parainen Tulokset ja osallistujat Projektisuunnittelijat Niko Vahala ja Sari Furuholm pitivät kaikki tietoiskut, joissa käytiin läpi mentorointikäsitettä, mentoroinnin, työnohjauksen ja konsultaation eroja ja yhteneväisyyksiä sekä mentoroinnilla saavutettavia etuja niin asiakkaan, työntekijän kuin organisaationkin näkökulmista. Tilaisuuksiin osallistui 39 eri ammattiryhmien edustajaa (kotihoidon esimiehiä, vanhustenhuollon johtaja, avopalvelupäällikkö, avopalveluohjaajia sekä vastaavia hoitajia asumisyksiköistä ja kotihoidosta). Lisäksi mukana tilaisuuksissa oli Huittista lukuun ottamatta kehittämisosioiden hanketyöntekijöitä. Mentoroinnin mahdollisuudet herättivät kiinnostusta, ja mentorointikoulutukseen toivottiin etäyhteysmahdollisuuksia. Tietoiskuihin osallistujat myös jo löysivät mentoroinnille tarvetta niin Pohjoiskuin Keski-Satakunnassakin, ja mentorointi mahdollisuutta hankkeen puitteissa luvattiin selvitellä. Lupa mentorointi kokeiluun saatiin, ja myöhemmin mentorointiprosessi toteutettiin sekä Kankaanpäässä työyhteisömentorointina että Eurajoen ja Luvian kuntien kotihoidon esimiehille organisaatiomuutokseen liittyen. Näistä mentorointi piloteista on laadittu omat raporttinsa. Tietoiskujen jälkeen järjestettiin mentorointiin orientoiva koulutus Mentorointi työvälineeksi mitä, miksi, miten klo 9-11Satakunnan keskussairaalan auditoriossa, johon osallistui paikan päällä 12 henkilöä, ja etäyhteyksien välityksellä Kankaanpäässä, Raumalla ja Harjavallassa 9 henkilöä. Osallistujien joukossa oli mm. kuntous-, palvelu- ja kotipalveluohjaajia, sairaanhoitajia, osastonhoitaja ja johtava ylilääkäri. Mentorina pitkään työskennellyt sairaanhoitaja Sari Hurmansalo luennoi aiheesta Mentoroinnista vahvistusta työhön, projektisuunnittelija Niko Vahala kertoi mentorointi kokemuksista kehitysvammaistyössä sosiaalipalveluissa ja projektisuunnittelija Sari Furuholm jakoi vanhuspsykiatrian kokemuksia 7

182 mentoroinnin käytöstä haasteellisissa asiakastilanteissa. Pieni osallistujajoukko mahdollisti keskustelevan ilmapiirin. Koulutuspalautteen antoi 12 osallistujaa, vastausprosentti oli 57 %. Koulutuksen sisältö ja hyödyllisyys arvioitiin hyväksi (9 vastaajaa) ja kiitettäväksi (3 vastaajaa). Etäyhteyksien toimivuutta hieman kritisoitiin, samaten etäkuulijat olisivat toivoneet voivansa osallistua keskusteluun. Koulutuksen tavoitteen arvioi osaltaan toteutuneen kiitettävästi 2, hyvin 8 ja välttävästi 2 vastaajaa. Avoimiin kysymyksiin oli vastattu ajatuksella, mm. seuraavasti: - Mielestäni mentorointikoulutusta tulisi tehdä tutuksi kaikille hanketyötä tekeville ja myös kaikille esimiehille muistuttaa mistä tässä on kysymys. Liian vähän on käytössä mielestäni tänä päivänä, jossa muutos on ainoa mikä pysyy työelämässä - Heräsi ajatuksia monista eri muutoskohteista ja työyhteisöistä ja työn luonteeseen liittyvissä muutoksissa, joissa voisi mentorointia aivan hyvin hyödyntää ja kokeilla - Olisi kannattanut varmasti olla paikan päällä, etänä asia jäi hieman vajaaksi Tietoiskujen ja orientoivan koulutuksen jälkeen alkoi hakuaika syventävään koulutukseen, josta on tehty erillinen raporttiosionsa. 13 Yleinen mentorointikoulutus, syventävä osio Tausta Ennen mentorointikoulutuksen syventävän osion hakuaikaa pyrittiin tietoiskuilla ja orientoivalla koulutusluennolla lisäämään kiinnostusta mentorointiin ja muokkaamaan maaperää suotuisaksi koulutukselle. Hakuaika mentorkoulutukseen oli marraskuussa 2015, kohderyhmänä mentoroinnin mahdollisuuksista kiinnostunut sosiaali- ja terveydenhuollon henkilökunta, ja tavoitteena saada ryhmään vähintään 10 opiskelijaa. Aiemmin sosiaalipalveluissa toteutetussa koulutuksessa kävi selväksi, että pienempi ryhmäkoko on liian haavoittuvainen poissaoloille. Hakijoita koulutukseen tuli 11 henkilöä eri organisaatioista ja eri ammattinimikkeillä, mm. sairaanhoitajia, kuntoutusohjaaja, lähihoitajia ja ohjaaja. Kunnista ja kuntayhtymistä ilmoittautuneita oli 5 ja sairaanhoitopiirin organisaatiosta 6. Kaikki osallistujat olivat Satakunnasta, Varsinais-Suomesta ei hakijoita tullut. Sitoutumista koulutukseen edellytettiin siinä, että koulutukseen hakeutuvien tuli varmistaa organisaationsa johdon tuki mentorointi toiminnalle. Ennen koulutuksen alkua kouluttajat keskustelivat siitä, että osalla osallistujista oli jo kokemusta mentoroinnista, osalle se oli aloitettaessa vielä vierasta. Koulutuksen edetessä kävi selväksi, että tämä vain rikastutti ja edesauttoi keskustelua ja kokemusten vaihtoa, ei asettanut opiskelijoita eriarvoiseen asemaan. 8

183 13.11 Tavoite Koulutuksen tavoitteena oli kouluttaa lisää mentoreita eri organisaatioihin ja antaa osallistujille valmiuksia hyödyntää mentorointia niin organisaation muutostilanteissa, haasteellisissa asiakastilanteissa kuin työssä jaksamisen tukena. Koska osallistujista kahdella oli erityisesti toiveena voida käyttää mentoroinnin elementtejä uusien työntekijöiden perehdyttämisessä, lisättiin myös tätä näkökulmaa koulutuskokonaisuuteen. Koulutuskokonaisuus mallinnettiin. Tavoitteena oli myös muodostaa maakunnallinen mentorverkosto, joka jatkaisi toimintaansa hankkeen jälkeenkin Toteutus Hanketyöntekijät suunnittelivat koulutuskokonaisuuden itse omaan koulutukseensa ja mentorointi kokemuksiinsa pohjaten, niin teemojen, teoriaosuuden kuin käytettyjen opetusmenetelmienkin suhteen. Pohjana käytettiin keväällä 2015 toteutettua sosiaalipalveluiden henkilöstölle kohdennettua mentorointikoulutusta. Koulutuskokonaisuus oli rakennettu seuraavanlaiseksi: Orientoiva osio, 1 x 2 tuntia Tavoite: tiedon ja kiinnostuksen lisääminen mentorointiin Syventävä osio, 4 x 3 tuntia Oman ammatillisuuden ja osaamisen jakaminen sekä muutokseen sopeutuminen dialogisuus, reflektiivisyys Mentorointi erilaisissa yksiköissä ohjattavan yhteisön todellisuus. Asiakaslähtöisyys ja ammatillisuus mentoroinnissa rajaaminen, itsemääräämisoikeus ja vallankäyttö. Ja ei kun mentoroimaan mentorointitoiminnan käynnistäminen Koska osallistujat olivat eri puolilta Satakuntaa, myös koulutusiltapäivät pidettiin eri paikoissa (Ulvila, Eurajoki, Kankaanpää ja Pori) ja opiskelijat tekivät tilavaraukset omissa organisaatioissaan. Kouluttajat 9

184 huolehtivat tietokoneen ja materiaalien saatavuudesta kussakin paikassa. Ensimmäisellä kerralla tehtiin suullinen alkukartoitus osallistujien työhistoriasta, mentorointi kokemuksista ja odotuksista koulutukselle. Kaksi ensimmäistä koulutusiltapäivää aloitettiin lyhyellä teoriapohjaisella alustuksella, joissa käytiin läpi mentoroinnin peruskäsitteitä, ohjattavan yhteisön tai henkilön todellisuuden merkitystä mentoroinnin onnistumiselle sekä ryhmädynamiikan perusteita. Koko opintokokonaisuus toteutettiin keskusteluun ja vuorovaikutukseen perustuvalla oppimistavalla, kokemusten ja näkemysten vaihtoon rohkaistiin kaikissa kohdin. Opiskelijoiden toiveita huomioitiin koulutuksen toteutuksessa. Joka osion lopuksi annettiin opiskelijoille lyhyt etukäteistehtävä, joka johdatti ajatuksia seuraavan kerran aiheeseen. Myös psykodraamaa käytettiin havainnollistamiseen ja oppimisen tukena, ja palaute psykodraaman käytöstä oli innostunutta. Jokaisen tapaamiskerran aluksi käytiin läpi edellisellä kerralla annetut etukäteistehtävät, ja osion päätteeksi käytiin palautekeskustelu Tulokset Kaikki koulutukseen osallistuneet olivat hyvin motivoituneita ja kiinnostuneita, poissaoloja oli vähän ja kaikki 11 osallistujaa suorittivat koulutuksen loppuun. Säännöllisten palautekeskustelujen lisäksi koulutuksen lopussa pyydettiin osallistujilta myös kirjallinen palaute (liite 2), ja se saatiin kaikilta osallistujilta eli vastausprosentti oli 100 %. Yhdeksän vastaajaa koki koulutukselle asettamiensa tavoitteiden toteutuneen kiitettävästi ja kaksi vastaajaa hyvin, joten koulutusmallia voidaan pitää onnistuneena. Vastaajat kommentoivat tavoitteista seuraavasti: - mentorointia voisi käyttää perehdyttämiseen, muutosten helpottamiseen, uusiin työtehtäviin sopeutumiseen ja kehityksen tukemiseen - valmiita vastauksia ei tuonut suuhun, mutta luultavasti osaan ajatella tilanteissa eri tavalla - olisi voinut jatkua pidempään, hyvää oli tiheät tapaamiskerrat - ihan joka päivä pyrin käyttämään mentoroivaa työotetta - tuli paljon tietoa ja asioiden pohdintaa, herätti mielenkiinnon ottaa lisää selvyyttä asiaan esim. kirjallisuuden avulla Mentoroinnin hyödyntämisestä kysyttäessä 9 vastaajaa arvioi voivansa käyttää sitä omassa työyhteisössään, 8 omassa organisaatiossaan ja 3 oman organisaation ulkopuolellakin. Oman jaksamisen tukena mentorointia ajatteli käyttää 6 vastaajaa, ja oman ammatillisen kasvun tukena 7 vastaajaa. Lisäksi yksi vastaaja ajatteli hyödyntävänsä sitä sekä oman työnsä että työyhteisön kehittämisessä. Ajatus ryhmämentoroinnin vetämisestä tuntui osalle osallistujista vielä liian vaativalta, mutta parimentorointiin halukkuutta jo löytyi. Mentoroivaa työotetta jokainen koki voivansa käyttää työssään. 10

185 Koulutuksen käyneistä sekä aiempaan sosiaalipalveluiden mentorointikoulutukseen osallistuneista sovittiin koottavaksi mentorverkosto, joka tapaa 1-2 kertaa vuodessa mahdollistaen vertaistuen ja kokemusten vaihdon mentoreille. 14 Mentorointi kokeilu työyhteisön kriisitilanteessa Tausta ja tavoite Projektisuunnittelijoiden Kankaanpäässä pitämän mentorointi tietoiskun yhteydessä paikallisille osallistujille syntyi ajatus mentoroinnin hyödyntämisestä eräällä Pohjois-Satakunnan peruspalvelu-liikelaitoskuntayhtymän lyhytaikaisosastolla, jossa henkilökunnan jaksaminen on ollut koetuksella ja uusien toimintamallien omaksuminen muutoksen keskellä on ollut haasteellista. Tämä tarjosi mahdollisuuden testata mentoroinnin soveltuvuutta työyhteisön kriisitilanteen käsittelyyn, ja lupa mentorointi kokeiluun saatiin hankejohdolta. Tämän mentoroinnin tavoitteena oli siis sekä testata sen soveltuvuutta tällaiseen tilanteeseen että selvitellä kriisiytymiseen johtanutta prosessia, tukea henkilökunnan jaksamista ja löytää yhdessä keinoja jaksaa eteenpäin Toteutus Mentoroinnin käytännön järjestelyissä auttoi PoSan kehittämisosion projektityöntekijä Johanna Ahde- Koponen varaamalla tilat, toimittamalla projektisuunnittelijoiden laatiman etukäteismateriaalin yksikköön sekä huolehtimalla kahvituksesta. Mentoreina toimivat projektisuunnittelijat Niko Vahala ja Sari Furuholm Yhteisvoimin kotona hankkeen Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosiosta, joten mentorointi oli hankkeen puitteissa maksutonta tilaajalle. Ryhmämuotoisia mentorointi tapaamisia sovittiin kolmelle iltapäivälle ja mentorointeihin osallistui yhteensä 10 työntekijää: (osallistujia 7) (osallistujia 8) (osallistujia 3) Tapaamisten kesto oli 2 tuntia/kerta. Ensimmäisellä kerralla laadittiin mentorointisopimus tavoitteineen, jonka osallistujat allekirjoittivat. Tärkein osallistujien asettama tavoite oli se, että he edelleen jaksaisivat työssään, ja teemoiksi sovittiin tulevaisuus ja jatkuvuus. Ensimmäisellä kerralla käytiin läpi myös mentoroinnin pelisäännöt: 11

186 - sitoutuminen mentorointiin - mentorointipaikka rauhallinen - puhelimet kiinni - asiakkaisiin liittyvä salassapitovelvollisuus Aluksi osallistujat suhtautuivat mentorointiin varauksella ja jopa epäluuloisestikin. Mentoroinnin edetessä luottamus kuitenkin syntyi, ja yksikön tilanteesta päästiin keskustelemaan avoimesti. Vahvana nousi esiin kokemus siitä, että henkilökunta ei koe tulleensa kuulluksi eikä ymmärretyksi. Yksikössä hoidettavien potilaiden kuntouttamisprosesseja ei ilmeisestikään ollut avattu eikä kuvattu riittävästi, jolloin työnkuva ja odotukset jäivät epäselviksi lisäten epävarmuutta ja turhautumista. Myös yksikön perehdyttämisohjeistus, eri työvuorojen tehtäväkuvaukset ja omavalvontajärjestelmä olivat keskeneräiset, ja ne olisi tarpeen päivittää yhdessä mahdollisimman pian. Mentoroinnissa käsiteltiin muun muassa seuraavia asioita: - työssä jaksaminen - väsyminen jatkuvaan muutokseen - traumaattinen tapahtuma työyhteisössä kesken muutosprosessin - edelliseen liittyen lähiesimiehen ja johtamistavan muuttuminen - epävarmuuden ja epäselvien tavoitteiden aiheuttama kuormitus Tulokset ja niiden arviointi Joka kerran lopuksi käytiin palautekeskustelu sekä sovittiin seuraavan kerran teema. Viimeisellä kerralla suullisen kyselyn lisäksi palautetta kerättiin myös kirjallisesti (liite 3). Viimeiseen kertaan osallistuneet palauttivat lomakkeen saman tien, muita varten jätettiin osastolle vietäväksi palautelomakkeet, ja maksutonta postittamista varten toimitettiin palautuskuoret. Vastausprosentti oli 80 %. Osallistujista kukaan ei ollut aiemmin osallistunut mentorointiin, eli kokemus oli uusi. Etukäteen yksikköön tutustuttavaksi toimitettiin sähköpostitse pieni infopaketti mentoroinnista, mutta se ei ollut tavoittanut kaikkia osallistujia. Osa vastaajista piti tapaamisten määrää liian vähänä ja osa sopivana. Tapaamisten kesto (2 tuntia) ja tiheys (2-3 viikon välein) koettiin sopiviksi. Vastaajat arvioivat mentoroinnin hyötyä työyhteisölle mm. seuraavasti: - vapautuneempi keskusteluyhteys, jaksamme jatkaa tästä eteenpäin - ei vielä osaa sanoa - ehdottomasti oli apua, tutustuimme paremmin toisiimme. Suora keskustelu on erinomainen asia - mentorointi olisi pitänyt olla aikaisemmin heti osaston aukeamisen jälkeen - lisäsi työyhteisön yhteenkuuluvuutta 12

187 - on apua ollut. Hieno todeta, että ajattelemme kaikki samalla tavalla. Olo oli aina helpottunut sieltä tultua pois ja tunsimme yhteenkuuluvuutta osastolla työskennellessä yhdessä. Asioihin on yritetty löytää ratkaisuja, joista keskustelimme mentorointi tilaisuuksissa - hyötynä, että sai keskustella mieltä painavista asioista ja kuulla muiden miettivä samankaltaisia asioita. Vaikeistakin asioista pystyttiin puhumaan paremmin kuin osastopalavereissa. Yhteisrintamana saatiin muutosta työaikoihin Mentoroinnin henkilökohtaista hyötyä itselleen vastaajat arvioivat mm. seuraavasti: - kyllä oli hyötyä, näkee asiat taas eri tavalla ja työkavereiden näkemykset työstä yms. miten samanlaisia ajatuksia muillakin on - toi uusia näkökulmia työtovereiden ajatusmaailmaan ja avasi silmiä muiden ajatuksille - osastolla negatiivista ajattelua, positiivisen ajattelun ja hengen luominen tärkeää ettei kaikkien mieli myrkyty - oli hyötyä. Hyvä mieli tuli aina sieltä tultua, saipa sanotuksi mikä mieltä painoi kulloinkin - sai sanoa mielipiteensä ja niitä myös kuunneltiin - oli hyötyä työelämässä lisäten yhteenkuuluvuutta ja ongelmanratkaisukykyä Merkittävä tulos oli se, että kaikki vastaajat olisivat halukkaita osallistumaan mentorointiin uudelleen vaikkei kellään ollut aiempaa kokemusta mentoroinnista. Mentoreina olleille projektisuunnittelijoille mentorointi oli sekä haasteellinen, opettavainen että palkitseva vaikean alkutilanteensa vuoksi. Tärkein tehtävä alussa oli voittaa henkilökunnan luottamus ja saada heidät avautumaan keskusteluun. Työntekijöiden kokemusten aito kuuleminen rikkoi jään, ja alun varautuneisuuden jälkeen he osallistuivat aktiivisesti ja avoimesti keskusteluun ja pohdintoihin. Yhdessä mietittiin työn kuormittavuutta, realistisia tavoitteita ja selviytymiskeinoja. Mentorointi olisi pitänyt aloittaa jo paljon varhaisemmassa vaiheessa ennen ongelmien ja kuormituksen kasaantumista. Kolmen kerran mentoroinnilla saatiin hieman tilannetta helpotettua, mutta useampi kerta olisi ollut tarpeen pysyvämpien tulosten aikaansaamiseksi. Osallistujat toivoivat, että mentorit laatisivat lyhyen raportin mentoroinnista ja lähettäisivät sen yksikön esimiehille tulossa ollutta yksikön kehittämispäivää silmällä pitäen. Mentoroinnin normaalikäytäntöön tällainen ei kuulu, mutta raportin sisällöstä ja tarkoituksesta osallistujien kanssa keskusteltuaan projektisuunnittelijat laativat lyhyen koonnin, jossa kerrottiin olennaisimmat mentoroinnissa esille nousseet teemat ja kehittämisajatukset. Tämä koonti lähetettiin sekä työyksikköön että esimiehille. Esimiehet kiittivät koonnista ja mentoroinnista, josta he kertoivat jo saaneensa henkilökunnaltakin hyvää palautetta. Perehdyttämisohjeisiin, omavalvontajärjestelmään sekä eri vuorojen tehtäväkuvauksiin oli paneuduttu. 13

188 Tämän mentorointi kokeilun pohjalta voidaan todeta, että mentorointi sopii hyvin työskentelymalliksi myös työyhteisön kriisiytyneissä tilanteissa. Tuolloin kuitenkin mentoreilla on oltava kokemusta mentoroinnista sekä hyvä luottamus mentorpariinsa. 15 Mentorointi kokeilu organisaation muutostilanteessa Tausta ja tavoite Projektisuunnittelijoiden Harjavallassa pitämän mentorointi tietoiskun yhteydessä syntyi ajatus mentoroinnin hyödyntämisestä tulevaa kuntaliitosta suunnittelevien Eurajoen ja Luvian kotihoidon esimiesten tukena. Tämä tarjosi mahdollisuuden testata mentoroinnin soveltuvuutta organisaatioiden yhdistymiseen liittyvässä suunnittelussa, ja lupa mentorointi kokeiluun saatiin hankejohdolta. Tämän mentoroinnin tavoitteena oli siis sekä testata menetelmän soveltuvuutta tällaiseen tilanteeseen että tukea yhdistymiseen liittyvää kehitys- ja suunnittelutyötä sekä henkilökunnan jaksamista Toteutus Ennen mentoroinnin aloitusta projektisuunnittelijat tapasivat suunnittelupalaverissa Eurajoen kotipalveluohjaajan ja Luvian kotipalvelun esimiehen sekä kotisairaanhoidon osastonhoitajan. Keskustelussa kartoitettiin toiveita ja tavoitteita mentoroinnille, mietittiin ryhmäkokoa sekä sovittiin ensimmäinen mentorointikerta. Esimiehet hoitivat käytännön järjestelyt varaamalla tilat, toimittamalla projektisuunnittelijoiden laatiman etukäteismateriaalin osallistujille sekä huolehtimalla kahvituksesta. Mentoreina toimivat projektisuunnittelijat Niko Vahala ja Sari Furuholm Yhteisvoimin kotona hankkeen Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosiosta, joten mentorointi oli hankkeen puitteissa maksutonta tilaajalle. Ryhmämuotoisia mentorointi tapaamisia sovittiin neljälle iltapäivälle ja mentorointeihin osallistui yhteensä 8 työntekijää: (osallistujia 8) (osallistujia 8) (osallistujia 7) (osallistujia 8) Tapaamisten kesto oli 2 tuntia/kerta. Ensimmäisellä kerralla laadittiin mentorointisopimus tavoitteineen, jonka osallistujat allekirjoittivat, sekä tehtiin SWOT analyysi kotihoidon yhdistymisen mahdollisuuksista ja uhkista. Mentoroinnin tavoitteiksi asetettiin kotihoidon onnistunut yhdistyminen ja hyvien toimintamalli- 14

189 en kehittäminen. Tapaamisten teemoiksi sovittiin hiljaisen tiedon esiin saaminen, asiakkaan näkökulmasta laadukkaat toimintamallit, tiedon kulun kehittäminen, toisten työskentelytapojen ja keinojen tiedostaminen sekä asiakaslähtöisyys kehittämisessä. Ensimmäisellä kerralla käytiin läpi myös mentoroinnin pelisäännöt: - sitoutuminen mentorointiin - mentorointipaikka rauhallinen - puhelimet kiinni - asiakkaisiin liittyvä salassapitovelvollisuus Toisella tapaamiskerralla mentoroinnin sisältö muuttui etukäteen suunnitellusta, koska yhdistymistä valmistelleet suunnitelmat sekä henkilöstökaavailut olivatkin radikaalisti muuttuneet. Mentorointikerta käytettiin muutoksista keskustelemiseen ja jaksamisen tukemiseen turhauttavassa ja epävarmuutta lisäävässä tilanteessa. Muut kerrat edettiin osallistujien antamien aiheiden mukaan Tulokset ja niiden arviointi Joka mentorointi kerran lopuksi käytiin palautekeskustelu. Viimeisellä kerralla suullisen kyselyn lisäksi palautetta kerättiin myös kirjallisesti (liite 4). Vastausprosentti oli 100 %. Osallistujista suurin osa (6) oli jo aiemmin osallistunut mentorointiin haasteellisissa asiakastilanteissa, joten toimintamalli oli tuttu. Osallistujille toimitettiin kuitenkin vielä sähköpostitse pieni infopaketti mentoroinnista yhtenäisemmän ennakkokäsityksen. Infopakettia pidettiin riittävänä. Osa vastaajista piti tapaamisten määrää liian vähänä, mutta suurin osa (6 vastaajaa) sopivana. Tapaamisten kesto (2 tuntia) ja tiheys (2-3 viikon välein) koettiin sopiviksi. Kaikki vastaajat olisivat halukkaita osallistumaan mentorointiin uudelleen. Vastaajat arvioivat mentoroinnin hyötyä työyhteisölle mm. seuraavasti: - kyllä, sai tuoda tietoa tietyistä asioista ns. ruohonjuuritasolle. Sai kertoa, että molemmat kunnat työntekijät painivat samojen ns. ongelmien kanssa - tämän ryhmätyöskentelyn jälkeen pureudutaan koko henkilökuntaan: saimme ryhmässä toistemme ymmärrystä, saimme ideoita, joita lähdetään toteuttamaan, henkinen tuki muutoksen johtamisessa ja läpiviennissä - omien ajatusten myllerryksen klaaraaminen auttoi työyhteisöä siten, ettei omia tuntemuksia tarvinnut purkaa oman tiimin kesken = työrauha kentällä - kyllä, vei työryhmää eteenpäin ja auttoi löytämään ideoita. Ei tuonut selkeitä vastauksia vaan ohjasi löytämään ne itse 15

190 - yhteistyö eri tahojen kanssa tiivistyi Mentoroinnin henkilökohtaista hyötyä itselleen vastaajat arvioivat mm. seuraavasti: - mentorointi auttoi jäsentämään omia ajatuksia tulevasta muutoksesta ja sen mukana tuomia haasteita omassa työssä/työnkuvassa. Auttoi myös luomaan positiivista ilmapiiriä työyhteisössä, kun itse sai käsitellä omia tuntemuksia ensin pienessä, rauhallisessa porukassa - tapaamisten jälkeen oli hyvä, helpottunut ja rauhoittunut olo. Asioista sai puhua juuri niin kuin ne tuntuivat. Omien ajatusten jäsentely parempaa - kyllä, mentorointi antoi mahdollisuuden tehdä kysymyksiä asioista, jotka ahdisti/mietitytti itseään Mentoreina olleille projektisuunnittelijoille mentorointi oli mielenkiintoinen. Ryhmä työskenteli motivoituneesti ja keskusteli avoimesti, ja heillä oli selkeästi yhteinen halu löytää toimivat, yhteiset työskentelymallit. Mikäli alussa olisi ollut vastakkain asettelua, ei mentorointi olisi onnistunut näin hyvin. Tämän mentorointi kokeilun pohjalta voidaan todeta, että mentorointi sopii hyvin työskentelymalliksi organisaatioiden yhdistymistilanteissa. 16

191 Mentorointikoulutuksen loppupalaute Liite 1 1. Mitä ajattelet mentoroinnista nyt 2. Miten suhtaudut muutokseen Voimavarana Mahdollisuutena Uhkana Muu, mikä? 3. Minkälaisia keinoja käytät muutokseen sopeutumisessa Koulutus Keskustelu työyhteisössä Lähiesimiehen tuki Organisaation tuki Mentorointi En mitään Muu, mikä? 4. Miten ajattelet voivasi hyödyntää mentorointia Omassa työyhteisössä Omassa organisaatiossa Oman organisaation ulkopuolella Oman jaksamisen tukena Oman ammatillisen kasvun tukena Muu, mikä? 5. Mitä toivoit koulutukselta 6. Koulutukselle asettamasi tavoitteet toteutuivat kiitettävästi hyvin välttävästi heikosti Kommentti: 7. Muut terveiset kouluttajille

192 Mentorointikoulutuksen loppupalaute Liite 2 1. Mitä toivoit koulutukselta? 2. Vastasiko mentorointikoulutuksen kokonaisuus odotuksiasi (rasti ruutuun)? Mitä jäit kaipaamaan (avoin vastaus)? kiitettävästi hyvin välttävästi huonosti 3. Mitä ajattelet mentoroinnista nyt (käyttökelpoisuus eri tilanteissa, soveltuvuus työvälineeksesi, selkeys ym.)? 4. Miten ajattelet voivasi hyödyntää mentorointia Omassa työyhteisössä Omassa organisaatiossa Oman organisaation ulkopuolella Oman jaksamisen tukena Oman ammatillisen kasvun tukena Muu, mikä? 5. Koulutukselle asettamasi tavoitteet toteutuivat kiitettävästi hyvin välttävästi heikosti Kommentti: 6. Muut terveiset kouluttajille

193 Liite 3 PALAUTEKYSELY MENTOROINNISTA Mentorointi työyhteisössänne on päättymässä, ja on arvokkaan palautteen antamisen aika. Ole hyvä ja syvenny rauhassa kysymyksiin, ja vastaa rehellisesti ja kriittisesti omien kokemustesi pohjalta. Vastauksesi auttavat meitä kehittämään mentorointia! 1. MONTAKO MENTOROINTITAPAAMISTA TEILLÄ OLI? MONEENKO NIISTÄ OSALLISTUIT? 2. OLIKO ESIMIEHESI MUKANA MENTOROINNISSA? a. jos oli, mitä mieltä olit hänen osallistumisestaan, vaikuttiko se mentoroinnin sisältöön tai sujumiseen? b. jos ei ollut, mistä luulet sen johtuneen 3. OLETKO AIKAISEMMIN OSALLISTUNUT MENTOROINTIIN? JOS OLET, MISSÄ? 4. OLIKO SAAMASI ETUKÄTEISINFORMAATIO MENTOROINNISTA RIITTÄVÄ? 5. OLIKO TAPAAMISTEN MÄÄRÄ (rasti viivalle)? a. sopiva b. liian paljon c. liian vähän 6. OLIKO TAPAAMISEN KESTO (2 tuntia) MIELESTÄSI (rasti viivalle)? a. sopiva pituus b. liian pitkä aika c. liian lyhyt aika

194 Liite 3 7. ENTÄ OLIKO TAPAAMISTIHEYS MIELESTÄSI (rasti viivalle)? a. sopiva b. liian pitkä c. liian lyhyt 8. OLIVATKO TAPAAMISJÄRJESTELYT TOIMIVAT (PAIKKA, AJANKOHTA, ILMAPIIRI RAUHALLINEN YM.)? MIHIN PITÄISI JATKOSSA KIINNITTÄÄ ERITYISTÄ HUOMIOTA TAPAAMISISTA SOVITTAESSA? 9. OLIKO MENTOROINNISTA TYÖYHTEISÖLLENNE APUA? MINKÄLAISTA? 10. OLIKO MENTOROINNISTA SINULLE HENKILÖKOHTAISESTI HYÖTYÄ / HAITTAA? MILLAISTA? 11. OSALLISTUISITKO MENTOROINTIIN UUDELLEEN (rasti viivalle) a. en kuuna kullan valkeana b. ehkä c. mielelläni, jos tarvetta ilmenee 12. LOPUKSI RUUSUT JA RISUT KIITOS VASTAUKSISTASI!

195 PALAUTEKYSELY MENTOROINNISTA Mentorointi työyhteisössänne on päättymässä, ja on arvokkaan palautteen antamisen aika. Ole hyvä ja syvenny rauhassa kysymyksiin, ja vastaa rehellisesti ja kriittisesti omien kokemustesi pohjalta. Vastauksesi auttavat meitä kehittämään mentorointia! 1. MONTAKO MENTOROINTITAPAAMISTA TEILLÄ OLI? MONEENKO NIISTÄ OSALLISTUIT? 2. OLETKO AIKAISEMMIN OSALLISTUNUT MENTOROINTIIN? JOS OLET, MISSÄ? 3. OLIKO SAAMASI ETUKÄTEISINFORMAATIO MENTOROINNISTA RIITTÄVÄ? 4. OLIKO TAPAAMISTEN MÄÄRÄ (rasti viivalle)? a. sopiva b. liian paljon c. liian vähän 5. OLIKO TAPAAMISEN KESTO (2 tuntia) MIELESTÄSI (rasti viivalle)? a. sopiva pituus b. liian pitkä aika c. liian lyhyt aika 6. ENTÄ OLIKO TAPAAMISTIHEYS MIELESTÄSI (rasti viivalle)? a. sopiva b. liian pitkä c. liian lyhyt

196 7. OLIVATKO TAPAAMISJÄRJESTELYT TOIMIVAT (PAIKKA, AJANKOHTA, ILMAPIIRI RAUHALLINEN YM.)? MI- HIN PITÄISI JATKOSSA KIINNITTÄÄ ERITYISTÄ HUOMIOTA TAPAAMISISTA SOVITTAESSA? 8. OLIKO MENTOROINNISTA TYÖYHTEISÖLLENNE APUA? MINKÄLAISTA? 9. OLIKO MENTOROINNISTA SINULLE HENKILÖKOHTAISESTI HYÖTYÄ / HAITTAA? MILLAISTA? 10. OSALLISTUISITKO MENTOROINTIIN UUDELLEEN (rasti viivalle) a. en kuuna kullan valkeana b. ehkä c. mielelläni, jos tarvetta ilmenee 11. LOPUKSI RUUSUT JA RISUT KIITOS VASTAUKSISTASI!

197 Liite 12 Osaraportti Havainnoiva toimintamalli ryhmäkodissa

198 1. TAUSTA JA LÄHTÖKOHDAT Yksi Yhteisvoimin kotona -hankkeen tavoitteista oli vahvistaa ja lisätä yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä kehittämällä ja kokeilemalla erilaisia uusia yhteistyömuotoja. Uudenlaisen, hoitotyön havainnointiin ja vuorovaikutteiseen palautteeseen perustuvan toimintamallin kokeilu lähti liikkeelle eräästä hoivayksiköstä tulleesta toiveesta. Syksyllä 2014 Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosion työntekijät kiersivät Satakunnan kuntia tarkoituksenaan verkostoitua, kertoa alkaneesta hankkeesta ja etsiä yhteistyökumppaneita hankkeen toimenpiteisiin. Eurajoella tällaisen kuntakäynnin yhteydessä keskustelussa nousi esiin ehdotus uudenlaisen, geriatrista osaamista lisäävän ja vanhuksia hoitavaa henkilöstöä tukevan työskentelymuodon kokeilusta ryhmäkoti Karpalossa Jokisimpukan palvelukeskuksessa. Hanketyöntekijöiden pitkä työkokemus sekä vanhuspsykiatrinen ja gerontologinen osaaminen antoivat hyvät valmiudet uudenlaisen toimintamallin kokeilemiseen. Se, että toive tällaisesta hoitohenkilöstön työn havainnoinnista oli tullut työntekijöiltä itseltään, kertoi avarakatseisuudesta ja motivoituneisuudesta oman työn kehittämiseen. Kyseessä oli 18-paikkainen ryhmäkoti vanhuksille, jotka tarvitsevat ympärivuorokautista valvontaa, hoivaa ja hoitoa. Henkilökuntamitoitus on 3 hoitajaa aamuvuorossa, 3 iltavuorossa ja yksi yövuorossa. Hoito- ja palvelusuunnitelma laaditaan yhdessä asiakkaan ja omaisten kanssa. Omahoitajasysteemi on käytössä ja hoitopalavereja pidetään säännöllisesti. Lähes kaikilla asukkailla on muistisairausdiagnoosi. Karpalon osastopalaverissa on käyty keskustelua hoitotyön kehittämisestä. Henkilökunnan toiveena olisi saada hankkeen puitteissa ns. tarkkailevaa apua ja neuvontaa haasteellisiin hoitotilanteisiin. Ongelmina hoitotyössä ovat olleet hankalat pesutilanteet sekä yleisesti erilaiset voimakkaat, muistisairauksiin liittyvät käytösoireet. Osastopalaverit eivät olleet palvelleet asiassa riittävästi. Kuntouttavan työotteen ja gerontologisen osaamisen lisääminen sekä mentorointi ovat Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämistavoitteita, joihin tämä havainnoiva toimintamalli kohdentui hyvin. Tuloksia sovittiin arvioitavaksi sekä suullisesti ja kirjallisesti palauteiltapäivässä että pari kuukautta myöhemmin kirjallisena kyselynä. 2. TAVOITTEET Yksikön tavoitteena oli saada ohjausta ja apua haasteellisiin hoitotilanteisiin hoidettaessa muisti sairaita vanhuksia, ja kehittämisosion tavoitteena oli testata uudenlaista, havainnointiin ja palaute keskusteluun perustuvaa työskentelymallia. Tarkoituksena oli havainnoida hoitotyötä ja hoitoympäristöä muistisairaiden potilaiden ryhmäkodissa sekä tuoda esille ikäihmisen hoidon ja kuntoutuksen kehittämistä edistäviä tekijöitä palautepäivän yhteydessä. Mikäli kokeilun tulos olisi hyvä, tätä toimintamallia voitaisiin hankeaikana kehittää edelleen ja testata muuallakin. Mahdollisesti sitä voitaisiin hyödyntää myös muilla erikoisaloilla. 3. ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT 3.1 Organisoituminen Palaverissa avopalveluohjaajan kanssa kuultiin tarkemmin yksiköstä, sen tilanteesta ja henkilökunnan toiveista. Sovittiin, että kaksi hankkeen työntekijää, kumpikin ammatiltaan sairaan- 2

199 hoitajia, tulee osastolle kahtena päivänä aamuvuoroon havainnoimaan niin hoitotilanteita, fyysistä ympäristöä kuin henkilökunnan työskentelyäkin. Havainnoijat eivät puutu tilanteisiin eivätkä anna tilanteissa palautetta, ainoastaan kirjaavat ylös tekemiään havaintoja. Osastolla oli jo mietittynä valmiiksi kaksi haasteellisinta hoitotilannetta, joihin erityisesti toivottiin apua. Hanketyöntekijät kävivät tutustumassa osastoon etukäteen. Tehtyjen havaintojen pohjalta hanketyöntekijät kokosivat palautteen yhteistä keskustelua varten. Seuranta- ja tarkkailupäiviksi sovittiin 21.1 ja klo , ja palautepäiväksi klo Kirjallinen palautekysely toteutettiin huhtikuussa Yhteistyötahot Yhteistyötahoina toimintamallin kokeilussa olivat ryhmäkoti Karpalon esimies, henkilökunta ja tämän kehittämisosion kaksi projektisuunnittelijaa. Yhteistyöstä tiedotettiin myös Eurajoen vanhustyön johtajalle. Tähän, kuten muihinkin hankkeen Eurajokea koskettaviin osioihin, suhtauduttiin kunnassa myönteisesti, ja työntekijöiden osallistuminen mahdollistettiin. 4. TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TUOTOKSET Havainnointi toteutettiin Karpalossa kahtena päivänä aamuvuorossa. Havainnoinnissa huomioitiin fyysistä ympäristöä ja sen soveltuvuutta muistisairaiden vanhusten hoitoon, yhteisön tunnelmaa ja ilmapiiriä, potilaiden kohtaamista ja henkilökunnan vuorovaikutusta sekä potilaiden että työtovereidensa kanssa niin sanallisessa kuin sanattomassakin viestinnässä. Erityistä huomiota kiinnitettiin haasteellisimmiksi mainittuihin potilaiden pesutilanteisiin. Havainnoijat pyrkivät olemaan huomaamattomia ja olivat puuttumatta mitenkään tilanteiden kulkuun, jotta he saisivat mahdollisimman realistisen käsityksen yksikön arjesta. Saatujen esitietojen, tehtyjen havaintojen, muistiinpanojen ja omaan ammattikokemuksensa pohjalta projektisuunnittelijat tekivät koonnin ja esityksen yhteiseen palauteiltapäivään. Tuolloin käytiin yksityiskohtaisesti läpi havainnot, keskusteltiin muistisairaiden potilaiden hoitotyöstä ja kuntoutuksesta sekä annettiin palautetta henkilökunnalle heidän työskentelystään. 5. TULOKSET JA NIIDEN ARVIOINTI Tuloksia arvioitiin seuraavasti: suullisella kyselyllä havainnointipäivien päätteeksi, palautekeskustelussa yhteisessä iltapäivässä, kirjallisella kyselyllä palauteiltapäivässä sekä kirjallisesti 2 kuukautta palauteiltapäivän jälkeen. Lisäksi projektisuunnittelijat itsearvioivat omaa toimintaansa ja sen tuloksellisuutta. Välittömässä arvioinnissa havainnointipäivien lopussa työntekijät kertoivat, että aamuvuoron työt olivat menneet normaalilla rutiinilla, joskin etukäteen haasteellisiksi arvioidut pesutilanteet sujuivat näillä kerroilla normaalia helpommin. Joitakin työntekijöitä oli havainnointi etukäteen jännittänyt, silti toiset totesivat, ettei se vaikuttanut mitenkään. Palauteiltapäivään osallistui 11 Karpalon hoitajaa ja esimies, jotka kaikki vastasivat kirjallisesti kyselyyn (liite 1). Tuolloin yli puolet vastaajista koki sekä havainnointitilanteiden että palauteiltapäivän vastanneen odotuksiaan, ja annin olleen ymmärrettävää ja kiinnostavaa. Kolme vastaajista koki, ettei toimintamallista ollut kuitenkaan hyötyä kuin hiukan, ja yhdelle vastaajalle ei ollut hyötyä lainkaan, yksi vastaajista ei ollut tätä arviointiosuutta täyttänyt ollenkaan. Yli puolet eli kuusi vastaajaa arvioi tuolloin ulkopuolisesta havainnoinnista ja palauteiltapäivästä olevan hyötyä työssään. Kysyttäessä mikä oli hyvää, avoimissa vastauksissa todettiin mm. seuraavaa: - avoin, rehellinen ja mielenkiintoinen palaute - vuorovaikutus - kiva kuulla positiivista palautetta ja vinkkejä haastaviin tilanteisiin. Vahvistusta henkilökunnan mielipiteille lääkityksestä - keskustelu, olisi hyvä päästä lopputulokseen, kehittämistoimintaan 3

200 - hankkeen vetäjät selvästi omistautuneet hankkeelle. Olivat pohtineet ja miettineet paljon asioita sekä tehneet paljon tarkkoja havaintoja todella lyhyessä ajassa Huonoksi arvioitiin mm. seuraavia asioita: - itsestään selviä asioita puhuttiin - aika lailla pitkäpiimäistä. Päivänselviä asioita toistettiin - jos ei jatkoa/seurantaa ole - 2 päivän tarkkailuaika hieman liian lyhyt koska asiakkaiden päivät niin erilaisia. 4 päivää olisi parempi hahmottaa asioiden kokonaiskuva Suullisessa palautekeskustelussa yksikön esimies kertoi olevansa tyytyväinen havainnointipalautteeseen ja palauteiltapäivässä käytyyn keskusteluun. Kahden kuukauden kuluttua palauteiltapäivästä uusittiin kysely toiminnan arvioinnista tarkennetulla kyselylomakkeella (liite 2). Tähän kyselyyn vastasi 10 työntekijää. Kaikilla vastaajilla oli pitkä tai ainakin useamman vuoden kokemus vanhusten hoitotyössä (vaihtelu välillä 5 37 vuotta) ja useimmat vastaajat olivat olleet ryhmäkoti Karpalossa töissä useita vuosia (vaihtelu välillä 2 12 vuotta). Tällä kerralla 4 vastaajaa koki saaneensa toimintamallista hyötyä töihinsä, 5 ei ja yksi vastaaja jätti tämän kohdan tyhjäksi. Eniten vaikutusta koettiin tulleen omaan ajatteluun (4 vastaajaa), keskusteluun työyhteisössä (5 vastaajaa) ja asiakkaiden kohtaamiseen (3 vastaajaa). Keskustelun toimintatavoista osastolla koettiin lisääntyneen, ja oman lähestymistavan asiakasta kohtaan muuttuneen. Omaan työskentelyyn ei vaikutusta tuntenut tulleen kuin yksi vastaaja. Uudelleen tällaiseen työskentelyyn olisi halukkaita osallistumaan 7 vastaajaa, 1 ei haluaisi osallistua enää ja kaksi jätti vastaamatta. Viimeiseen kysymykseen hyvistä ja huonoista puolista saatiin mm. seuraavat vastaukset: - antoisa iltapäivä kaiken kaikkiaan. Kaikki saivat osallistua keskusteluun - lopuksi olisi ollut hyvä tehdä koulutuspäivän aikana selkeät tavoitteet jatkosta. Paljon tuli kiitosta, kiitos niistä. Olisin kaivannut enemmän haastaviin tilanteisiin tietoa, että miten toimitaan - vain pari päivää. Ei oikein saanut kokonaiskuvaa kun päivät niin erilaisia Palauteiltapäivässä työntekijät arvioivat toimintamallin vaikutuksia positiivisemmiksi kuin jälkimmäisessä seurantakyselyssä. Ilmeisesti keskustelua yksikössä oli syntynyt, mutta se ei ollut johtanut mihinkään konkreettisiin kehittämistoimenpiteisiin tai hoitolinjojen tarkistukseen, ja tämä saatettiin kokea pettymykseksi. Toiset osallistujat kokivat palauteiltapäivän hyödylliseksi ja toiset taas tuttujen asioiden kertaamisena. Odotukset valmiisiin ratkaisuihin ja vastauksiin näkyivät joissain vastauksissa, samaten keskustelulle olisi toivottu jatkoa ja yhteisiä sopimuksia. Hankkeen interventio oli kuitenkin sovittu vain havainnoinnista ja palautteen annosta, jatkon olisivat työntekijät itse yhdessä esimiehen kanssa voineet sopia ja toteuttaa. Tämä olisi pitänyt jo etukäteissuunnittelussa hanketyöntekijöiden ja esimiehen huomioida. 6. POHDINTA JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET Lähtökohta tälle kokeilulle oli erinomainen, kun tarve siihen nousi henkilökunnalta ja todellisesta, hankalaksi koetusta tilanteesta, ja hankkeella oli mahdollisuus lähteä kehittämään ja pilotoimaan uutta työskentelymallia. Mutta vaikka etukäteistietona ja sitä kautta oletuksena oli, että työntekijät olivat halukkaita toimintansa tarkkailuun ja arviointiin, ja olivat itse tämäntyyppistä tukea toivoneet, oli työyhteisössä aistittavissa hieman varauksellisuutta ja odotuksia siitä, että havainnoijat osallistuisivat aktiivisesti hoitotoimiin. Kahden aamupäivän havainnointia pidettiin liian lyhyenä, mutta epäselväksi jäi, mitä vaikutusta pidemmällä havainnointiajalla olisi ollut. Yksikössä oli kokeneita, pitkäaikaisia vanhustyön tekijöitä, silti osa vastaajista odotti havainnoijilta selviä malleja ja ohjeita, eikä kokenut saaneensa palautekeskustelusta mitään uutta. Toiset vastaajat taas pitivät iltapäivää mielenkiintoisena ja palautetta kiinnostavana. Tämäntyyppinen toimintamalli vaatii työyhteisöltä avoimuutta, rohkeutta ja hyvää työilmapiiriä. Mahdollisesti tässä tapauksessa oli ääneen lausumattomana toiveena mahdollistaa keskustelua, jota muuten ei olisi käyty, ja työyhteisössä saattoi olla sisäisiä ristiriitoja, joista hanketyöntekijöille ei kerrottu, mutta jotka heijastuivat keskusteluun ja kokemuksiin havainnoinnista. Palauteiltapäivän 4

201 jälkeenkin yksikössä oli jonkin verran keskusteltu toimintatavoista, mutta mitään muutoksia ei kuitenkaan sovittu, ja tämä oli joillekin vastaajille pettymys. Palauteiltapäivän keskustelut olivat hyviä, mutta pysyvämpää muutosta/kehitystä ei kuitenkaan seurantakyselyssä tullut esiin. Heti alussa olisi ollut tärkeää sopia, mitä ja miten työyksikkö esimiehineen parhaiten hyödyntää toimintamallia jälkikäteen. Jatkoksi olisi tarvittu jotain kehitystä tukevaa, esim. osastotunteja, sopimuksia uusien käytäntöjen kokeilusta ja niiden arviointia yhdessä. Nyt asiat jäivät ikään kuin kesken ja tämä oli toimintamallin selkeä puute. Havainnoijat kävivät lyhyesti tutustumassa yksikköön etukäteen, ja keskustelivat yksikön esimiehen kanssa, mutta jatkossa olisi hyvä tavata myös henkilökuntaa ennen havainnointia. Tällöin varmistettaisiin, että kaikki osallistujat varmasti tietäisivät, mistä on kyse ja mitä mahdollisuuksia toimintamalli tarjoaa. Havainnoijilla on tärkeää olla kliinistä osaamista ja kokemusta, jotta he voivat eritellä ja arvioida henkilökunnan toimintaa mahdollisimman monipuolisesti, ammatillisesti ja faktatietoon pohjautuen. Toimintamalliin tulee lisätä yksikön suunnitelma jatkosta palauteiltapäivän jälkeen, jolloin keskustelussa esille nousseet asiat siirtyisivät yhdessä sovitusti myös käytäntöön ja tukisivat yksikön omaa kehittämistyötä. Havainnoivan toimintamallin kuvaus: Kehittämistarve havaittu, yhteydenotto Suunnittelupalaveri henkilöstön ja esimiehen kanssa, yksikköön tutustuminen Sovittu havainnointi Palautetapaaminen, työskentelyn arviointi Kehittämistyön jatko yksikössä suunnitellusti Havainnointi- ja palautetyöskentely sopii hyvin hoitoalalle, jossa haasteelliset tilanteet toistuvat arkiympäristössä mutta ovat vaikeasti kuvattavissa sanallisesti tai eivät tule samanlaisina näkyviin oudossa ympäristössä, esim. siirrettäessä muistisairas tai mielenterveysongelmista kärsivä potilas tutusta ympäristöstään vieraaseen paikkaan. Hankeaikana ei tullut uutta tilaisuutta kokeilla tätä toimintamallia. 5

202 LIITE 1 Yhteisvoimin kotona hanke Paikka: Jokisimpukka, Eurajoki KERRO MIELIPITEESI Täysin samaa mieltä 3 Hieman eri mieltä 2 Täysin eri mieltä Havainnointitilanteet vastasivat odotuksiani Palauteiltapäivä vastasi odotuksiani 2. Asiat esitettiin ymmärrettävästi ja kiinnostavasti 3. Vuorovaikutukseen oli riittävästi aikaa 4. Järjestelyt sujuivat hyvin 5. Tilaisuuden annista on hyötyä työssämme Annan tilaisuudesta kouluarvosanan (4-10) Mikä oli hyvää : Mikä oli huonoa : Kiitos palautteesta! 6

203 7 LIITE 2 Yhteisvoimin kotona -hanke Yksikössänne toteutettiin talvella 2015 uudenlainen yhteistyöpilotti, jossa toiveenne mukaisesti geriatrian ja vanhuspsykiatrian sairaanhoitajat havainnoivat hoitotyönne arkea potilaiden kohtaamisessa ja erityisesti kahdessa haasteellisessa hoitotilanteessa. Palauteiltapäivässä kerrottiin tehdyistä havainnoista sekä käytiin ryhmäkeskustelua. Nyt on Sinun palautteesi antamisen aika - syvenny rauhassa kysymyksiin, ja vastaa rehellisesti ja kriittisesti omien kokemustesi pohjalta. Vastauksesi auttavat meitä arvioimaan tällaisen työskentelytavan toimivuutta ja kehittämään sitä erilaisiin hoitoyhteisöihin sopivaksi. Palautus mennessä, jolloin hanketyöntekijämme käy noutamassa täytetyt lomakkeet. TAUSTATIEDOT: 1. Kauanko olet ollut vanhusten hoitotyössä? työssä Karpalossa? 2. Olin töissä havainnointipäivänä/päivinä (21. ja 28.1.) o kyllä o ei 3. Osallistuin palauteiltapäivään o kyllä o ei TOIMINNAN ARVIOINTI: 4. Oliko havainnoinnista työhösi hyötyä o kyllä o ei haittaa o kyllä o ei Jos oli, niin minkälaista? 5. Oliko havainnoinnilla, palautteella ja palauteiltapäivässä käydyllä keskustelulla vaikutusta omaan työskentelyysi o kyllä o ei omaan ajatteluusi o kyllä o ei keskusteluun työyhteisössäsi o kyllä o ei työyhteisösi toimintaan o kyllä o ei asiakkaiden kohtaamiseen o kyllä o ei haastaviin hoitotilanteisiin o kyllä o ei Jos oli, miten? Muuhun, mihin? 6. Olisitko halukas osallistumaan uudelleen tällaiseen työskentelyyn? o kyllä o ei

204 8 7. Jos olisit halukas, mitkä aihealueet Sinua kiinnostavat? 8. Lopuksi vielä ruusut ja risut KIITOS VASTAUKSISTASI, AURINKOISTA KEVÄTTÄ! terv. Tarja ja Sari

205 Liite 13 Osaraportti Kotihoidon verkosto ja kotihoidon päivät

206 2(6) KOTIHOIDON VERKOSTO JA KOTIHOIDON PÄIVÄT Vanhuspalvelulain keskeisenä henkenä on ikääntyvien äänen kuuluviin saaminen ja osallisuus palveluita suunniteltaessa ja päätettäessä. Samaten ikääntyvien kansalaisten enemmistön oletetaan ja edellytetään selviävän kotonaan mahdollisimman pitkään. Vaatimukset kotihoidon henkilöstön monipuoliselle osaamiselle ja venymiselle kasvavat koko ajan. Mielikuva kotihoidosta kaipaa päivittämistä, sillä siellä työskentelee valtava joukko taitavia, neuvokkaita ja osaavia hoiva- ja hoitotyön ammattilaisia. Kuntatoimijoilta tulleen palautteen perusteella haastateltiin myös kotihoidon työntekijöitä kaikista Satakunnan kunnista tai kuntayhtymistä, jotta myös kotihoidon näkemykset ja kokemukset kotiutuskäytännöistä ja yhteistyön sujumisesta saatiin näkyviin. Hankkeen alussa selvitettiin kotihoitoa haastattelemalla olemassa olevia verkostoja Satakunnassa. Tuloksena oli, ettei kotihoidolla ole olemassa yli organisaatiorajojen ulottuvia verkostoja eikä tapaamisia. Samalla nousi esiin vahva tarve ja toive tämänkaltaisen verkoston toiminnalle. Verkostotoiminnan aloittamista varten koottiin kotihoidon yhdyshenkilöiden yhteystiedot, ja heidät kutsuttiin verkostopalavereihin tavoitteena suunnitella ja käynnistää maakunnallinen kotihoidon verkostotoiminta. Raportin sisältöä esiin nousseine kehittämistarpeineen on esitelty mahdollisimman laajasti eri yhteyksissä. Kotihoidon päivien tarkoituksena on nostaa kotihoidon imagoa, vahvistaa kotihoidon työntekijöiden ammatti-identiteettiä sekä tarjota mahdollisuus verkostoitumiseen, virkistäytymiseen sekä osaamisen päivittämiseen uudella tavalla. Tapahtuman järjestäminen lähti alkuun ajatuksesta, että kotihoidon väen pitäisi saada myös vahvistusta osaamisestaan, virkistystä ja mahdollisuutta vaihtaa kokemuksia kollegoiden kanssa yli organisaatiorajojen, kuten monissa muissakin ammattiryhmissä. 1. TAVOITTEET Kotihoidon verkostotoiminnan tavoitteena on kotihoidon osaamisen vahvistaminen, hyvien käytäntöjen ja kokemusten jakaminen, kotihoidon näkyvyyden lisääminen, verkostoitumisen mahdollistaminen sekä ammatti-identiteetin tukeminen. Suunnitelmana ovat verkoston tapaamiset noin puolen vuoden välein ja vaihtuvalla järjestelyvastuulla. Kotihoidon päivien tavoitteena on verkostoituminen ja hyvien käytäntöjen jakaminen, osaamisen lisääminen sekä työ hyvinvoinnin tukeminen. Kehittämisosio on suunnitellut yhteistyössä kotihoidon verkoston kanssa hankeaikana kahdet kotihoidon päivät, joiden sisältötoiveita ja ehdotuksia on kartoitettu suoraan henkilöstöltä. Käytännön järjestelyihin ja näyttelyosioon tarvittiin yhteistyökumppaneita alueen oppilaitoksista sekä vapaaehtoisjärjestöistä, yhdistyksistä ja muista 3. sektorin toimijoista. 2. ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT 2.1 Organisoituminen Yhdyshenkilöverkosto koottiin kotihoidon haastattelujen yhteydessä, ja projektisuunnittelijat aktivoivat verkoston toimimaan eli kutsuivat heidät koolle ja suunnittelemaan seuraavaa kotihoidon päivää keväällä Suunnitteluprosessin yhteydessä tuetaan verkostoitumista, jotta kotihoidon verkosto jää toimimaan myös hankkeen jälkeen. Kotihoidon verkostotapaamisen ensimmäinen tapaaminen on ollut Kevään/kesän aikana ovat seuraavat kokoontumiset olleet 19.4 ja Kehittämisosio on järjestänyt kahdet kotihoidon päivät, joten prosessi on testattu ja mal-

207 3(6) linnettu. Tavoitteena on ollut luoda selkeä, edullinen ja yksinkertainen konsepti kotihoidon päivien järjestämiseen vuosittain. Kotihoidon työntekijät, esimiehet sekä erityisesti koottu yhdyshenkilöverkosto ovat avainasemassa toiminnan juurruttamisessa. Heitä on tavattu hankkeen sidos- ja työryhmissä, ja keskustelua jatketaan hankkeen loppuun. Yhdistykset, järjestöt ja vapaaehtoistoimijat, jotka ovat olleet mukana tapahtumissa esittäytymässä, on koottu yhteystietolistaan. Kehittämisosio on vahvistanut kontakteja 3. sektoriin ja siirtää yhteystiedot kotihoidon verkoston käytettäväksi. Oppilaitosyhteistyö on toimintamallissa olennainen, jotta kuntien kotihoidot rohkaistuvat vuorollaan ottamaan järjestämisvastuun, joten sitä on tuettu. 2.2 Kustannukset Itse kotihoidon päivien järjestäminen vaatii aika- ja työntekijäresurssia, suunnitellulla konseptilla toteutettuna esim. taloudelliset kustannukset jäävät hyvin pieniksi. Tapahtuma toteutetaan oppilaitosyhteistyönä, tilat saadaan käyttöön ilmaiseksi, opastus, järjestelyt ja toiminta on opiskelijoiden osuutta, näytteille asettajat tulevat ilmaiseksi, luennoitsijatkin pyritään saamaan kustannuksitta ja ainoastaan tarjoilu voi olla itse kustantama. 2.3 Yhteistyötahot Tapahtumaan kutsuttiin yhdistyksien ja järjestöjen edustajia kotihoidon työntekijöiden toiveiden mukaan. Kotihoidon ensimmäisillä päivillä paikalla olivat Avustajakeskus, Länsirannikon gerontologinen ravitsemusyhdistys, Muistiluotsitoiminta, Pilke -toiminta Raumalla, Porin Kuuloyhdistys, Satakunnan Selkäyhdistys, Satakunnan Sydänyhdistys, Satakunnan Vanhustuki, Satakunnan Yhteisökeskus ja Vapaaehtoistoiminnan keskus Liisa. Kotihoidon toisilla päivillä paikalla olivat Länsirannikon gerontologinen ravitsemusyhdistys, yhteisökeskus, Satakunnan omaishoitajat ja läheiset ry, Avustajakeskus, Satakunnan Vanhustuki ry, Porin Kuuloyhdistys, Satakunnan Selkäyhdistys ry, Satakunnan Näkövammaiset, Porin Seudun Muistiyhdistys, FinFami Satakunta, Super Kokemäen ja Kauvatsan alueen ammattiosasto, Ikäpiste/Keski-Pori, Ikäpiste/Noormarkku, Palvelutoritoiminta Rauma, Porin seudun diabeetikot ry, DIAK puistohanke ja Ulvilan - Kullaan sydänyhdistys ry. 3. TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TUOTOKSET Tapahtumat olivat samansisältöiset sisältäen mm. verkostoitumista, vertaistukea, asiantuntijaluentoa, järjestöjä ja yhdistyksiä, pienryhmiä, hyvinvointiasiaa ja hemmottelua. Puheenvuorot esittivät geriatrian ja sisätautien erikoislääkäri LT Maritta Salonoja iäkkään kotona asumisen tukemisesta, omaishoidon kokemusasiantuntija sekä kinestetiikasta. Ohjelmaan sisältyi myös tutustuminen learning cafe -pisteisiin, jonka aiheina olivat arkiliikkumissopimus Huittisten malliin, Yhteisvoimin kotona -hankkeen kotihoidon haastatteluiden tulokset, uusia tuulia Akselin kotihoidossa sekä käytännönohjeita kinestetiikasta. Puheenvuorot esittivät työyhteisökouluttaja Anna Pylkkänen sekä vanhustyön keskusliitosta Pia Kukkola. Ohjelmaan sisältyi myös tutustuminen learning cafe -pisteisiin, jonka aiheina olivat gerontologinen arviointi Pohjois- Satakunnan malliin, kokemuksia Säkylästä kotisairaalatoiminnan alkuvaiheista, omaishoitajien hyvinvointikyselystä Huittisista sekä Kotihoidon aivoriihi -asenne ratkaisee eli avoin porinatupa kotihoidon arjesta. Paikalla oli myös kokemusasiantuntija Alma-mummo tunnelmaa ja keskustelua virittämässä.

208 4(6) Anna Pylkkänen luennoi innostavasti vanhustyön vallankumouksesta Vauhdikas tanssiesitys 4. TULOKSET JA NIIDEN ARVIOINTI Tapahtumien ja onnistumisen arviointia varten tehtiin palautekysely osallistujille jo tapahtumapaikalla. Päivän kolme parasta kokemusta olivat Anna Pylkkäsen luento 59, messutarjonta 46, hemmottelupiste 30, kahvitarjoilu 20, ystäväpiiriluento 30 ja tanssiesitys 7, Alma super-mummu 10, kollegiaalinen keskustelu 10, learning -cafe 5 -aivoriihi, kotisairaala luento, gerontologinen arviointi, porinaryhmä 14, hyvät järjestelyt, sopiva tila 6, yhteiset päivät -hieno juttu! 5, maistiaiset 3 sekä uudet vinkit ja tietoa: kuntoutus, taukojumppa, info-tilaisuus liikuntasalissa jne. 4. Suoria lainauksia palautteista kotihoidon päivien parhaista kokemuksista olivat: Kaikin puolin virkistävä iltapäivä, Käsihoito ja loppujumppa, Verkostoituminen, Tasapaino-opastus, Rento ilmapiiri, Puristusvoimatesti, Ihana käsihieronta, Hyvä opastus parkkipaikalta asti sekä tapaaminen ja keskustelu muiden eri alojen ammattilaisten kanssa.

209 5(6) Tärkeimpänä tuloksena voidaan pitää sitä, että suurin osa osallistujista kannattaa tapahtuman järjestämistä uudelleen. Osallistujat kokivat saaneensa paljon uutta tietoa ja siitä koettiin olevan hyötyä omalle työlle. Kokemusasiantuntijoiden puheenvuoroja toivottiin pidettävän jatkossa enemmän. Kotihoidon tapahtumaan toivottiin vielä enemmän aikaa kokemusten ja ajankohtaisten kuulumisten vaihtamiseen. Kotihoidon työntekijät ideoivat verkostopalaverissaan learning cafe -osuuteen Kotihoidon aivoriihi -asenne ratkaisee -otsikolla avoimen porinatuvan kotihoidon arjesta. Ideana oli kuulla kollegoiden kokemuksia ja jakaa omia ajatuksia ja näkemyksiä, mutta pysyä keskustelussa kuitenkin positiivisessa ja eteenpäin pyrkivässä hengessä. Seuraavan kotihoidon päivän järjestämisvastuun on ottanut Huittinen, ja ajankohtana kevät SataEdun Ulvilan toimipiste opettajineen Krista Toivonen ja Erja Kaukonen ovat mielellään lupautuneet oppilaitosyhteistyöhön tapahtuman järjestämisessä eli yhteiskumppani on jo valmiina. Kaikki hankkeen keräämät verkostojen ja toimijoiden yhteystiedot annetaan tietenkin kotihoidon verkoston käyttöön. Kustannuksia ensimmäisten kotihoidon päivien järjestämisestä ei aiheutunut tarjoilua lukuun ottamatta (tilat, näytteille asettajat ja oppilastyö ilmaista) ja toukokuussa 2016 kustannuksia koitui ainoastaan puhujan palkkiosta sekä tarjoilusta. 5. POHDINTA JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET Kehittämisosio on järjestänyt kahdet kotihoidon päivät, joten prosessi on testattu ja mallinnettu. Tavoitteena on ollut luoda selkeä, edullinen ja yksinkertainen konsepti kotihoidon päivien järjestämiseen vuosittain. Kehittämisosio on markkinoinut kotihoidon päiviä sekä kotihoidon verkostoa laajasti ja mahdollisimman monissa yhteyksissä. Toimintatapamuutoksia ei edellytetä, mutta uusi toimintatapa on omaksuttava, jotta kotihoidon päivät jatkossakin toteutuu. Kehittämisosion on hiottava konsepti mahdollisimman valmiiksi ja selkeäksi, jotta kotihoidon verkoston on jatkossa helppo sen pohjalta kotihoidon päiviä järjestää. Kerätty palaute osoittaa, että tällaiselle kotihoitoa yhteen kokoavalle tapahtumalle on tilaus. Huittisten kotihoito järjestää seuraavan kotihoidon päivän toukokuussa Ensimmäinen Huittisten kotihoidon kokoama kotihoidon työntekijöiden verkostopalaveri on jo pidetty Kehittämisosio voi vielä loppukesästä ja/tai alkusyksystä olla tarvittaessa kotihoidon verkoston sekä oppilaitoksen tukena kolmansien kotihoidon päivien järjestelyissä. LIITTEET Kehittämisosiossa tuotetut raportit ovat: Kotihoidon työntekijöiden haastatteluiden raportti: nen%20versio.pdf Tarjan tekemät taulukot tähän linkkinä

210 6(6)

211 Liite 14 Osaraportti Kotiutushoitajien verkosto

212 2(8) 1. KOTIUTUSHOITAJIEN VERKOSTO Edellisessä Kaste -rahoitteisessa Toimintakykyisenä ikääntyminen -hankkeessa sekä sen juurruttamisvaiheessa kotiutushoitajatoimintaa kehitettiin ja testattiin, ja se jäi pysyväksi toimintamalliksi muun muassa Eurassa. Sen jälkeen kotiutuksesta vastaavia hoitajia on nimetty Satakunnan alueella kiitettävästi, ja Yhteisvoimin kotona -hankkeen aikana maakuntaan on tullut myös kotiutustiimejä, esimerkiksi Raumalle ja Porin perusturvaan. Tämä on osaltaan mahdollistanut sujuvampia ja onnistuneempia kotiuttamisia. Syksyllä 2014 Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosio teki kattavan alkutilannekartoituksen kotiutukseen liittyen haastattelemalla kuntien kotiutushoitajia, erikoissairaanhoidon kotiutuksen parissa työskenteleviä sekä kuntien kotihoidon työntekijöitä. Kotiutusprosessin kehittämiseksi selvitettiin nykyiset kotiuttamisen käytännöt niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa, jonka jälkeen toimijat koottiin yhteen. Kotiutushoitajien ja kotiutuksen parissa työskentelevien hoitajien haastatteluiden tarkoituksena oli tuottaa tietoa, jonka avulla ikääntyneiden kotiuttamista voidaan kehittää. Toimenpiteellä tavoiteltiin yhtenäisiä kotiutuskäytäntöjä ja ymmärrystä niiden periaatteista. Raportin sisältöä esiin nousseine kehittämistarpeineen on esitelty hankkeessa laajasti eri yhteyksissä ja sen keskeisiä tuloksia on käytetty pohjana eri ammattiryhmien ja koottujen verkostojen työskentelyssä. Useissa haastatteluissa ja tapaamisissa (koulutukset, työryhmät, palaverit) nousi esiin vahvasti toive kotiutushoitajien yhteisistä tapaamisista. Verkostotoiminnan tarkoituksena on tarjota kaikille kuntien kotiutushoitajille ja -koordinaattoreille mahdollisuus vertaistukeen ja keskusteluun yhteistyön kehittämisestä ja eri yksiköiden käytännöistä. Tarkoituksena on tehdä osapuolien toiminta tutuiksi sekä kehittää tapoja, joilla kotiutuminen ja yhteistyö ikäihmisen kotiutuksessa toimivat paremmin. Kotiutushoitajien haastatteluissa havaittiin, että kotiutus tulisi nostaa hankkeessa laajemmin esille ja tähän tarpeeseen on kehittämisosiossa vastattu selvittämällä nykyisiä kotiuttamiskäytäntöjä sekä maakunnallisesti että valtakunnallisesti, järjestämällä yhteistapaamisia ja yhteisiä koulutuksia, kokoamalla maakunnallinen kotiutushoitajien verkosto sekä järjestämällä alueellisia kotiutusfoorumeja. Tarve kotiutuskäytäntöjen tarkasteluun ja yhteisiin palavereihin lähti siitä, että sekä erikoissairaanhoidosta että perusterveydenhuollosta on tullut viestiä toiveesta saada käyttöön yhtenäiset kotiutuskäytännöt. Potilaita kotiutuu osin väärään paikkaan ja se kuormittaa kyseisiä yksiköitä. Osin kyse on epäselvistä kotiutuskäytännöistä tahojen välillä sekä osin opitusta tavasta, on helpointa kotiuttaa sairaalasta terveyskeskuksen vuodeosastolle. 2. TAVOITTEET Kotiutushoitajien verkostotoiminnan tavoitteina ovat monialaisen yhteistyön kehittäminen yli organisaatiorajojen kotiutuskäytäntöihin liittyen, tietoisuuden lisääminen erilaisista kotiutuskäytännöistä, keskustelun mahdollistaminen asian tiimoilta, kotiutusten kehittäminen ja yhteistyön lisääminen eri toimijoiden kesken. Tavoitteena on vakiinnuttaa kotiutushoitajien verkoston tapaamiset pysyväksi käytännöksi. Verkostotoiminnan avulla tutustutaan eri ammattiryhmien toimintoihin, tuodaan sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon kotiutukseen liittyviä toimintamalleja ja käytäntöjä esiin, mietitään yhteisiä kehittämisen kohteita sekä perehdytään siihen, miten kotiutukset toteutuvat eri paikoissa. Verkostotoiminnan tarkoituksena on myös kotiutushoitajien osaamisen jakaminen, vertais-

213 3(8) tuki, kotiutushoitajan työnkuvan selkiyttäminen, tutustuminen kuntien ja kuntayhtymien toimintaan, tiloihin ja uusiin toimintamalleihin, pienessä ryhmässä tietojen jakaminen sekä hankeaikana tärkeä hanketiedottaminen. 3. ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT 3.1 Organisoituminen Hankkeen alkukartoitushaastattelujen yhteydessä kerättiin tiedot Satakunnassa toimivista kotiutushoitajista yhteystietoineen. Tämä ryhmä oli kerran aiemmin jo kokoontunut erikoissairaanhoidon geronomin koolle kutsumana Satakunnan keskussairaalassa, mutta hanke otti sovitusti tapaamisten vetovastuun jatkossa. Verkosto täydentyi hankeaikana uusilla kotiutushoitajilla sekä Rauman ja Porin kotiutustiimien edustuksella. Esimiehet kunnissa ja kuntayhtymissä suhtautuivat kotiutushoitajien osallistumiseen myönteisesti. Tapaamisille järjestyivät tilat aina ongelmitta, ja useammassa tapaamisessa osallistujilla oli myös mahdollisuus tutustua kulloisenkin toimipaikan tiloihin ja toimintaan. Hankkeen ajan kutsumis- ja organisaatiovastuu oli projektisuunnittelijoilla, ja se siirtyi loppuvaiheessa sovitusti kotiutushoitajille. Tärkeäksi tavoitteeksi heti ensimmäisissä kotiutushoitajien tapaamisissa nousi verkostoituminen erikoissairaanhoidon kanssa, ja ensimmäisenä toteutettiin sidosryhmätapaaminen erikoissairaanhoidon sosiaalityöntekijöiden kanssa Tavoitteena oli tutustuminen yli organisaatiorajojen, kotiutushoitajien työn tutummaksi tuleminen ja yhteistyömahdollisuuksien kasvattaminen. Palaute tapaamisesta oli tyytyväistä ja johti sekä kotiutushoitajien että sosiaalityöntekijöiden mukaan heti yhteistyön lisääntymiseen ja tiivistymiseen. Erikoissairaanhoidon osastonhoitajien kanssa järjestettiin yhteistapaaminen , ja palaute tästäkin kokouksesta oli tyytyväistä, ja samankaltaisia tilaisuuksia toivottiin lisää. Kotiutushoitajat ja erikoissairaanhoidon osastonhoitajat tutustumassa toisiinsa

214 4(8) 3.2 Kustannukset Taloudelliset kustannukset jäivät hyvin pieniksi. Ajankäytön priorisoimista edellyttävä toimintamalli ei sen lisäksi edellytä merkittäviä lisäresursseja. Verkostotapaamisten järjestäminen tapahtuu vuorotellen eri paikkakunnilla ja eri organisaatioissa, jolloin järjestämisen vetovastuu vaihtuu. Resursseja käytetään tasaisesti eikä kuormiteta liikaa yhtä henkilöä/organisaatiota. Tapaamisten matkaja tarjoilukulut tulee huomioida. 3.3 Yhteistyötahot Verkostotapaamisten keskeisiä toimijoita ovat nykyiset tapaamisissa käyvät henkilöt sekä ikääntyneiden kotiutuksen kanssa työskentelevät niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa. Kehittämisosion projektisuunnittelijat ovat käyneet tapaamisissa keskusteluja eri verkostoihin osallistuvien ihmisten kanssa toimintamallin juurruttamisesta ja verkostotapaamisten jatkamisesta hankeajan jälkeen. 4. TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TUOTOKSET Kotiutushoitajien verkostotapaamiset kehittämisosion järjestäminä on aloitettu syksyllä 2015 Satakunnan sairaanhoitopiirissä ja , jolloin siis mukana olivat erikoissairaanhoidon sosiaalityöntekijät. Sen jälkeen yhteisesti päätettynä tapaamiset siirtyivät kuntiin kotiutushoitajien emännöimiksi, ja vuoden 2015 viimeinen kokous oli Eurajoella Jokisimpukan palvelukeskuksessa Kevään 2016 aikana juurruttamista jatkettiin verkostotapaamisissa Raumalla 9.2. ja Porin perusturvassa Satakunnan sairaanhoitopiirissä tapaamiseen osallistui myös erikoissairaanhoidon osastonhoitajia. Kotiutushoitajien verkostotapaamisia on hanketoiminnan aikana ollut kuusi kertaa eri paikkakunnilla. Edellä mainituissa kahdessa organisaatioiden yhteistapaamisessa käytettiin tutustumiseen hyvin toimivaa speed dating -menetelmää, eli yhteisen lyhyen johdannon jälkeen kotiutushoitajat ja erikoissairaanhoidon työntekijät saivat jokainen keskustella toisensa kanssa pareittain 10 min, ja sitten pareja vaihdettiin. Projektisuunnittelija oli ajanottaja, joka ilmoitti siirtymisestä eteenpäin. Tällöin jokaisella oli tilaisuus luoda henkilökohtainen kontakti jokaiseen mukana olevaan, ja kysyä häneltä juuri ko. kunnan tai erikoisalan kotiutuksiin liittyviä asioita. Palaute tästä toimintatavasta oli alun hämmennyksen jälkeen kiittävää, ainoaksi huonoksi puoleksi osallistujat kokivat liian lyhyen ajan. Kotiutushoitajien verkoston juurruttaminen on onnistunut hyvin, ja Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymä järjestää ensimmäisen tapaamisen ilman hanketta. Verkostotapaamiset tulevat jatkumaan motivoituneen ammattilaisryhmän vetäminä. Toimenpiteen tuotoksena on koottu ja päivitetty maakunnallinen kotiutushoitajien ja -tiimien yhteystietolista, sekä kirjattu ja koottu yhteen kotiutushoitajan toimenkuvaus kussakin organisaatiossa. Näissä oli varsin isojakin kuntakohtaisia eroavaisuuksia, ja erikoissairaanhoidossa olisi tärkeää tietää enemmän siitä, mitä kaikkea kotiutushoitajien toimenkuvaan voi kuulua tai ei kuulu. Kotiutushoitajien verkoston yhteystiedot tulevat sairaanhoitopiirin sisäiseen verkkoon, josta tiedot ovat helposti löydettävissä. Verkostotapaamisten järjestäminen tulevaisuudessa vaatii osallistujien mielenkiintoa ja sitoutumista tapaamisten järjestämiseen ja osallistumiseen. Lisäksi tarvitaan työnantajien ja esimiesten lupa työajan käyttämiseen tapaamisiin. Säännöllisten verkostotapaamisten käyttöönotto ja juurruttaminen edellyttävät käytännön hyötyjen osoittamista kokeiluaikana. Toimintaa halutaan jatkaa, jos verkostotapaamiset koetaan hyödylliseksi osallistujille. Kehittämisosion projektisuunnittelijat ovat

215 5(8) mahdollistaneet verkostotapaamisten kokeilemisen. Kehittämisosio on motivoinut ja sitouttanut verkostoihin osallistuvia luomalla hyvän mallin, joka innostaa jatkamaan toimintaa ilman kohtuuttomia ponnisteluja. Yhteistyötapaamisissa esiin nousseiden toiveiden pohjalta kehittämisosio on järjestänyt kolme alueellista kotiutusfoorumia, joissa esitellään sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon hyviä toimintamalleja, käydään keskustelua yhteistyöstä sekä kehittämistarpeista. Foorumeista saatu palaute on ollut myönteistä, ja niiden toivotaan jatkuvan. Tarve kotiutuskäytäntöjen suunnittelupalaverille lähti siitä, että sekä erikoissairaanhoidosta että perusterveydenhuollosta on tullut viestiä toiveesta saada käyttöön yhtenäiset kotiutuskäytännöt. Potilaita kotiutuu osin väärään paikkaan ja se kuormittaa kyseisiä yksiköitä. Osin kyse on epäselvistä kotiutuskäytännöistä tahojen välillä sekä osin opitusta tavasta, on helpointa kotiuttaa sairaalasta terveyskeskuksen vuodeosastolle. 5. TULOKSET JA NIIDEN ARVIOINTI Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kotiutusten kanssa työskenteleviä henkilöitä koottiin verkostotapaamisiin. Tarkoituksena on ollut lisätä tietoa toisten toimintatavoista ja erilaisista kotiutuspoluista, nostaa esiin hyviä kotiutuskäytäntöjä sekä parantaa yhteistyötä. Suunnitellusti tuotiin yhteen kuntien kotiutushoitajat ja erikoissairaanhoidon kotiutuksen parissa työskentelevät hoitajat, sosiaalityöntekijät sekä osastonhoitajat. Kehittämisosio on koonnut yhteen Satakunnan kuntien kotiutushoitajat verkostoksi, joka tapaa säännöllisesti. Heidän toimenkuvansa on kartoitettu ja koottu yhteen mm. erikoissairaanhoidon käyttöön. Tätä asiantuntijajoukkoa voidaan hyödyntää myös kuntien kotiutuspolkujen kuvaamisissa, sillä kotiutushoitajien verkosto jää toimimaan hankkeen jälkeen. Yksi verkostotoiminnan tavoitteista on mahdollistaa kotiutushoitajan ja -tiimin toimenkuvauksien säännöllinen tarkistaminen ja täydentäminen. Satakunnan alueen kotiutushoitajien toimenkuvaukset on hankkeen toimesta koottu. Kotiutushoitajan toimenkuvan monimuotoisuus tuli koonnissa hyvin esiin, he kertoivat kuvauksissaan työhönsä kuuluvan mm. seuraavaa: - moninaiset yhteistyötahot - paljon ohjausta ja neuvontaa - hoitokokousten järjestäminen - ajan tasalla pysytteleminen potilasliikenteestä - osallistuminen SAS-työryhmän - erilaiset arvioinnit (apuvälinearvio, RAVA, MMSE -muistitesti, GDS -depressiotesti, CERAD -laajempi muistitutkimus) - puhelintyöskentely - yhteydenpito omaisiin ja heidän tukemisensa - kotikäynnit - etuisuushakemuksissa avustaminen - tuen järjestämien kotiin - kehittämistyö - yhteistyö erikoissairaanhoidon ja eri ammattiryhmien kanssa. Palautekyselyiden mukaan verkostotapaamiset on koettu hyvin tarpeellisina ja kehittämistyö tärkeänä. Erityisen hyviksi asioiksi koettiin verkostoituminen, vertaistuen mahdollisuus sekä eri työpisteisiin ja organisaatioihin tutustuminen. Keskustelua kaivattiin lisää akuutin vaiheen ja jatkon arvioinnista, hoito- ja kuntoutuspoluista sekä hyvistä käytännöistä. Tapaamisten kehittämisen ideoina

216 6(8) tärkeänä pidettiin kollegiaalista keskustelua ajankohtaisista kuulumisista ja meneillään olevista muutoksista. Ensimmäisen verkostotapaamisen ilman hanketukea järjestää Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymän kotiutushoitaja, ja ajankohtana on klo Tapaamisen teemana tuolloin on saattohoito, ja tutustuminen kuntayhtymän uuden palliatiivisen poliklinikkansa toimintaan. Kotiutushoitajien verkosto jatkaa tapaamistaan noin puolen vuoden välein ja vaihtuvalla järjestelyvastuulla. Kehittämisosio on kerännyt palautetta verkoston tapaamisista ja toiminnasta säännöllisesti sekä suullisesti että kirjallisesti. Ohessa suoria lainauksia verkostotapaamisten palautteista: - verkostotapaamisista ovat olleet ehdottomasti tarpeellisia. Kokemusten vaihto ja vertaistuki on tärkeää - olen kokenut erittäin hyvinä tapaamiset. Olen saanut tukea (Rauman kotiutustiimi) - tapaamiset ovat olleet hyödyllisiä. Vertaistukea, kokemusten jakamista, kasvot ovat tulleet tutuiksi ja tietoa on tullut paljon! - kyllä, tapaamiset ovat olleet hyödyllisiä. Juuri aloittaneena kotiutushoitajana kaikki tieto ja vinkit ovat enemmän kuin tervetulleita - enemmänkin tietoa eri paikkakuntien kotiutuksista - ovat hyödyllisiä, kuulee toisten ajatuksia ja saa vertaistukea - keskussairaalasta jatkohoitoon lähtevien potilaiden yhteistyö eri hoitavien tahojen kanssa selkiytynyt paremmin ja yhteisissä tapaamisissa tullut puheeksi asioita, joita muuta kautta ei välttämättä olisi saanut tietää - samoja asioita työkseen tekevien tapaaminen on aina hedelmällistä. Ympäristökuntien henkilöiden kanssa yhteistyö on oikeastaan olematonta ja koska yhteistyötä on lähinnä Satakunnan keskussairaalan kanssa, on hyvä kuulla miten asioita hoidetaan eri organisaatioissa 6. VIESTINTÄ JA KOULUTUKSET 6.1 Koulutus Kotiutushoitajien ja kotiutuksen kanssa työskentelevien verkostoituminen sekä yhteiset koulutukset koettiin tärkeänä. Hankkeen toimesta toteutettiin keväällä 2015 yhteistyössä Satakunnan ammattikorkeakoulun kanssa kaksipäiväinen yhteistyöosaamisen ja verkostomaisen työotteen koulutus, jonka koulutusryhmässä oli sekä kotiutushoitajia että erikoissairaanhoidon kotiutuksen parissa työskenteleviä. Koulutuksen tavoitteena oli tukea yhteistyötä, vahvistaa verkostoitumista ja lisätä yhteistyöosaamista. Kotiutusfoorumeja järjestettiin hankeaikana kolmasti, niihin kotiutushoitajia osallistui sekä puhujina että kuulijoina. Eri organisaatioiden hyviä kotiutuskäytäntöjä nostettiin foorumeissa esiin. Syksyllä 2015 hankkeen järjestämään koulutukseen Ikääntyneen toimintakyvyn ja arjen voimavarojen tukeminen kutsuttiin kotiutushoitajat, ja osa osallistuikin. Keväällä 2016 hanke toteutti koulutuksen Motivoiva haastattelu ikääntyneen toimintakyvyn ja arjessa pärjäämisen tukemisessa, johon osallistui myös kotiutushoitajia. Kehittämisosion ja SataEdun Ulvilan toimipisteen yhteistyönä järjestämiin kotihoidon päiviin v ja 2016 kotiutushoitajia osallistui myös. Lisäksi kotiutushoitajia oli mukana kehittämisosion työryhmissä mm. kotiutus- ja kuntoutusprosessin tehostamisen toimenpiteessä. Ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon opinnäytetyön aineisto koottiin haastattelemalla kolmen potilaan kokemuksista kuntoutusketjun sujuvuudesta Satakunnan sairaanhoitopiirissä; neurologian, ortopedian ja vanhuspsykiatrian osastoilla. Tavoitteena oli saada näkyväksi mitä kuntoutusketjun eri vaiheissa tapahtuu.

217 7(8) 7. POHDINTA JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET Verkostotoimintaa pidettiin erittäin hyödyllisenä ja tarpeellisena säännönmukaisena toimintana. Lisäksi verkostolistoja eri yhteyshenkilöistä sekä palvelutarjonnasta toivottiin esimerkiksi sairaanhoitopiirin sisäiseen verkkoon, josta tiedot olisivat helpommin löydettävissä. Tärkeitä asioita kotiutustilanteessa on tietää jatkohoitopaikkojen eri vaihtoehdot, erilaiset kuntien palvelujärjestelmät ja päivitetyt yhteystiedot kunnissa. Yhteistyöosaamisen kehittämistä tukevat hankkeen aikana kootut kotiutushoitajien lyhyet ja selkeät toimenkuvat yhteystietoineen, niin että olennaiset tiedot ovat nopeasti löydettävissä. Kotiutushoitajien verkosto on hyvä tuki erilaisissa kotiutustilanteissa. Tärkeänä kotiutushoitajat kokivat tutustumisen muiden paikkakuntien hyviin käytäntöihin ja kokemuksiin. Lisäksi toivottiin mahdollisuutta käydä kollegiaalista keskustelua esimerkiksi sosiaalityöntekijöiden, palveluohjaajien, lääkäreiden ja kotihoidon kanssa. Verkostotapaamiset lisäävät tietoisuutta erilaisista kotiutuskäytännöistä, keskustelua asian tiimoilta, yhteistyötä eri toimijoiden kesken sekä kehittävät kotiutusta. Tarkoituksena on käsitellä ikääntyneiden kotiutusta niin erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon kuin kotihoidon näkökulmasta. Osallistujien oman osaamisen täydentäminen ja päivittäminen toteutuu parhaimmillaan onnistuneissa verkostotapaamisissa. Toimintamalli on tullut tutuksi jo hankeaikana ja vakiintuu käytännöksi, koska osallistujat ovat motivoituneita jatkamaan hyödylliseksi kokemaansa tapaamiskäytäntöä. Keskittynyttä yhteystietojen vaihtamista yhteistapaamisessa LIITTEET Kehittämisosiossa tuotetut raportit ovat: Perusterveydenhuollon kotiutushoitajien haastatteluiden raportti:

218 8(8) keet/yhteivoiminkotona/documents/kotiutushoitajien%20haastatteluiden%20yhteenveto%2020%2 011%2014,%20lopullinen%20versio.pdf Erikoissairaanhoidon kotiutuksen kanssa työskentelevien haastatteluiden raportti: Vertailuraportti: Tarjan tekemät taulukot raporteista tähän linkkinä

219 Kuntouttava työote osaston arjessa Projektiraportti

220 2 Sisältö 1. JOHDANTO TAVOITTEET ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT Toimintaperiaate Toimijat Kustannukset TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TUOTOKSET VIESTINTÄ JA JULKAISUT JOHTOPÄÄTÖKSIÄ JA EHDOTUKSIA JATKOTOIMENPITEIKSI Lähteet ja liitteet Laatijat Marita Koivunen, kehittämisylihoitaja Sisäinen hoitotyön kehittämistoiminta Sanna Suominen, projektisuunnittelija Yhteisvoimin kotona -hanke Minna Nevalainen, projektipäällikkö Yhteisvoimin kotona -hanke

221 3 1. JOHDANTO Terveydenhuoltolaki edellyttää, että terveydenhuollon yksikön toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin toimintakäytäntöihin. Toiminnan on oltava laadukasta, turvallista, asianmukaisesti toteutettua ja hoidolla on oltava yhtenäiset perusteet. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010.) Näyttöön perustuva toiminta on parhaan saatavilla olevan ajantasaisen tiedon harkittua käyttöä potilaan hoidossa sekä hänen läheistensä huomioimisessa. Tavoitteena on vastata hoidon tarpeeseen käyttäen vaikuttaviksi tunnettuja menetelmiä ja hoitokäytäntöjä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009). Satakunnan sairaanhoitopiirissä kuntouttavaa työotetta ja toimintakykyä edistävää hoitotyötä on pyritty edistämään näyttöön perustuvasti. Kuntouttavaa työotetta/hoitotyötä, toimintakykyä edistävää työotetta/hoitotyötä sekä kuntoutumista edistävää työotetta/hoitotyötä voidaan pitää toisiinsa liittyvinä käsitteinä ja niitä on määritelty monin eri tavoin. Käytetystä käsitteestä riippumatta tavoitteena on tukea potilaan mahdollisimman normaalia elämää sairauksista huolimatta. Tämä tarkoittaa jäljellä olevan toimintakyvyn tunnistamista ja hoidon rakentamista sen varaan. Terveydenhuollon ammattihenkilöt tuovat tietonsa ja taitonsa moniammatillisesti potilaan käyttöön. Tietojen ja taitojen lisäksi tarvitaan myös yhteinen kuntoutumista edistävä toimintafilosofia, johon henkilökunta sitoutuu. Henkilökunnan ammatillinen toiminta näkyy kykynä motivoida, antaa palautetta, kannustaa ja tukea sekä uskona siihen, että osaa itse toimia kuntoutumista edistävästi. (Lundgren 1998, Vähäkangas 2010.) Kuntouttavan työotteen kehittämisen ja saamisen osaksi jokapäiväistä työtä on todettu tuottavan hyviä hoitotuloksia sekä edistävän potilaan itsenäistä selviytymistä (Timonen ym. 2014). Satakunnan sairaanhoitopiirissä kuntouttava työote ei ole ollut systemaattisesti hoitotyötä ohjaava toimintamalli, lukuun ottamatta kuntoutustoimintaa. Tästä syystä päätettiin vuonna 2014 lähteä suunnittelemaan projektia, jonka avulla on ollut tarkoitus vahvistaa hoitohenkilökunnan osaamista kuntouttavan työotteen toteuttamisessa sekä kehittää toimintamalleja kuntouttavan työotteen edistämiseksi. Yhtenäiset käytännöt auttavat parantamaan potilaan hoidon laatua, vapauttamaan hoitotyöntekijöiden resursseja potilaan hoitoon ja edistämään hoitotyön vaikuttavuutta (Holopainen ym. 2010). Projekti on toteutettu yhteistyössä Yhteisvoimin kotona -hankkeen (KASTE), Kuntouttava työote osaston arjessa -hankkeen (sisäinen) ja Vaikuttavat tavat -hankkeen (VATA, Satakunnan ammattikorkeakoulu, Arcada ammattikorkeakoulu) kesken. Merkittävässä roolissa kehittämistyössä hanketoimijoiden ohella ovat olleet kliinisen käytännön tunteva henkilökunta sekä esimiehet ja johtajat. 2. TAVOITTEET Projektin tavoitteena oli vahvistaa kuntouttavan työotteen toteutumista näyttöön perustuvan toiminnan kehittämismallia (Hoitotyön tutkimussäätiö) ja tutkittua tietoa hyödyntäen hankkeeseen rajatuissa yksiköissä. Projektin yksilöidyt tavoitteet olivat: 1. Kerätä ja tiivistää näyttöön perustuva tieto kuntouttavasta työotteesta ja potilaan osallisuudesta omassa hoidossaan erikoissairaanhoidossa. 2. Selvittää kuntouttavan työotteen ja potilaan osallisuuden toteutuminen Satakunnan sairaanhoitopiirissä hankkeeseen rajatuissa yksiköissä. 3. Vahvistaa hoitohenkilökunnan kuntouttavaan työotteeseen liittyvää osaamista. 4. Kehittää kuntouttavan työotteen hyödyntämistä systemaattiseksi toimintatavaksi.

222 4 3. ORGANISOITUMINEN JA YHTEISTYÖTAHOT 3.1 Toimintaperiaate Projektissa on hyödynnetty Joanna Briggs Institute:n (JBI) ja Hoitotyön tutkimussäätiön (Hotus) kehittämää toimintamallia näyttöön perustuvien käytäntöjen edistämisestä ja yhtenäistämisestä. Toimintamalli sisältää kehittämissyklin, jossa 1) selvitetään olemassa olevat nykykäytännöt, 2) haetaan tietoa mahdollisista ratkaisuvaihtoehdoista, 3) luodaan suunnitelma käytännön yhtenäistämisestä, 4) testataan uusi käytäntö ja 5) tuotetaan käytännöstä arviointi- ja seurantatietoa. (Pearson ym. 2005, Holopainen ym ) Projektin toimintamallina käytetty kehittämissykli on esitetty liitteessä 1 (Liite 1). 3.2 Toimijat Projekti on käynnistynyt hallintoylihoitaja Paula Asikaisen toimeksiannosta ja hanketoimijoina ovat olleet kehittämisylihoitaja Marita Koivunen sekä Yhteisvoimin kotona -hankkeen projektisuunnittelijat Kirsi-Marja Lukka-Aro (syksy 2014), Minna Nevalainen (syksy syksy 2015) ja Sanna Suominen (syksystä 2015 alkaen). Kaikkien työpanos projektissa on ollut osa-aikainen. Vaiheessa 1 (tutkimustiedon keruu) toimijoina sairaanhoitopiirin projektihenkilöiden lisäksi olivat Satakunnan ammattikorkeakoulun (SAMK) yliopettajat Eila Hirvonen ja Sari Teeri sekä ylempää ammattikorkeakoulututkintoa suorittaneet opiskelijat. Ammattikorkeakoulun edustajat olivat mukana Arcada ammattikorkeakoulun hallinnoiman Vaikuttavat tavat (VATA) -hankkeen puitteissa. Vaiheessa 2 projekti rajattiin koskemaan toimialueiden kanssa sovittuja osastoja, kyseisten osastojen hoitotyön esimiehiä sekä hoito- ja kuntoutushenkilökuntaa ja potilaita. Vaiheissa 2 ja 3 (nykykäytännön selvittäminen sekä nykykäytännön ja näyttöön perustuvan tiedon vertailu) olivat mukana Satakunnan keskussairaalasta kirurgian osasto 2, keuhkosairauksien osasto, sisätautien osasto 1 ja sisätautien osasto 3 sekä Satalinnan sairaalan kuntoutusvuodeosasto. SAMK:n yliopettajat osallistuivat toisessa vaiheessa haastattelujen suunnitteluun. Kolmannessa vaiheessa osastoille perustettiin niin sanotut workshop työryhmät, joissa oli mukana eri ammattiryhmien edustajia. Vaiheesta 4 (yhtenäisen käytännön kehittäminen) eteenpäin pilottiosastoina toimivat kirurgian osasto 2, keuhkosairauksien osasto ja sisätautien osasto 1. Kuntoutusvuodeosasto toimi pilottivuodeosastojen tukiosastona, koska kyseisen yksikön toimintafilosofia perustui jo aiemmin kuntouttavan työotteen periaatteisiin. Sisätautien osasto 3 lopetettiin joulukuussa 2015, mistä syystä se jäi projektin ulkopuolelle. Projektin ohjausryhmänä toimi vuoden 2015 loppuun asti sairaanhoitopiirin toimialueylihoitajakokous, jossa puheenjohtajan toimi hallintoylihoitaja. Projektille ei määritelty uutta ohjausryhmää organisaatiomuutoksen yhteydessä, joka tapahtui vuoden 2016 alussa. Projektin seurantaa on tehty ylihoitajakokouksien yhteydessä. Pilottiosastojen osastonhoitajien ja ylihoitajien kanssa on pidetty säännölliset seurantapalaverit.

223 5 3.3 Kustannukset Projektin kustannukset katettiin Yhteisvoimin kotona -hankkeen rahoituksesta (KASTE) sekä Satakunnan sairaanhoitopiirin sisäisestä kehittämistoiminnasta. Osastojen hoito- ja kuntoutushenkilökunta, osastonhoitajat ja ylihoitajat ovat osallistuneet projektiin osana omaa työtään. SAMK:n yliopettajat osallistuivat hankkeeseen Vaikuttavat tavat (VATA) -hankkeen kustannuksella, joka toimi Arcada ammattikorkeakoulun koordinoimana ja Opetus- ja kulttuuriministeriön rahoituksella. 4. TAVOITEKOHTAINEN TOTEUTUS JA TUOTOKSET Projekti käynnistyi suunnitteluvaiheella syksyllä 2014 ja varsinaiset toimenpiteet käynnistettiin keväällä Tavoite 1) Näyttöön perustuvan tiedon hankinta kuntouttavasta ja toimintakykyä edistävästä työotteesta ja potilaan osallisuudesta omassa hoidossaan erikoissairaanhoidossa. Menetelmät: Tiedonhankinta toteutettiin yhteistyössä SAMK:n Vaikuttavat tavat (VATA) -hankkeen kanssa. Tiedonhaussa huomioitiin aiheeseen liittyvät tutkimukset, kirjallisuuskatsaukset, suositukset ja asiantuntijalausunnot. Hakusanoina käytettiin muun muassa seuraavia termejä: kuntouttava/toimintakykyä edistävä työote, kuntouttava/toimintakykyä edistävä hoitotyö, moniammatillisuus, hoitokulttuuri ja potilaan osallisuus. Tuotokset ja arviointi: Hankkeen projektityöntekijät sekä ylemmän ammattikorkeakulututkinnon opiskelijat hakivat teemaan liittyvää kirjallisuutta. Opiskelijat tuottivat viisi kirjallisuuskatsausta. Katsausten perusteella todettiin, että kuntouttavaa työotetta oli tutkittu lähinnä pitkäaikaissairaanhoidon ja vanhustenhuollon ympäristöissä. Akuutti- ja erikoissairaanhoidon osalta tutkimustietoa oli hyvin niukasti saatavilla ja näin ollen kirjallisuuskatsaukset eivät selkeyttäneet näkökulmaa siitä, mitä on kuntouttava työote erikoissairaanhoidon hoitotyössä. Vahvaa tutkimusnäyttöä löydettiin kuitenkin kuntouttavan hoitotyön vaikuttavuudesta keuhkoahtaumataudin hoidossa ja kohtalaista näyttöä siitä, että lonkkamurtumapotilaan välitön postoperatiivinen kuntoutus edistää potilaan kuntoutumista ja toimintakykyä. Lisäksi tutkimusnäyttöä löytyi munuaispotilaan osallisuuden tukemisesta omassa hoidossaan. Yksilöllisen ohjauksen ja neuvonnan todettiin lisäävän potilaan itsehallintaa, tiedon määrää, voimaantumista ja hoidon tuloksia. (Hirvonen ym ) Löydettyä tietoa sovellettiin henkilökunnalle suunnattujen teemahaastattelurunkojen kehittämisessä. Tavoite 2) Nykykäytännön ja kehittämistarpeiden selvittäminen. Menetelmät: Nykykäytäntöjen selvittämisessä arvioitiin rakenteita (käytössä olevat resurssit) ja prosessia (sen hetkinen hoitotyön toiminta). Nykykäytäntöä sekä kehittämiskohteita selvitettiin haastattelemalla pilottiosastojen osastonhoitajia ja henkilökunnasta muodostettuja moniammatillisia focus groupeja. Moniammatillisissa ryhmissä oli jäseniä seuraavista ammattiryhmistä: sairaanhoitaja, perushoitaja, fysioterapeutti, kuntohoitaja ja lääkäri. Ryhmähaastattelut toteutettiin teemahaastattelun periaatteita noudattaen välisenä aikana. Ryhmiä oli kaiken kaikkiaan 5 ja niihin osallistui yhteensä 25 henkilöä. Viisi

224 6 osastonhoitajien haastattelua toteutettiin yksilöhaastatteluina välisenä aikana. Haastattelurungot on nähtävillä liitteissä: osastonhoitajien haastattelu (Liite 2) ja focus group -haastattelu (Liite 3). Lisäksi tehtiin osastojen tilojen kartoitus yhdessä osastonhoitajien kanssa. Kartoituksessa hyödynnettiin Terveyden ja hyvinvointilaitoksen IKINÄ -toimintamalliin sisältyvää ympäristön tarkastuslistaa (Liite 4) täydennettynä erityisesti kuntouttavaan työotteeseen liittyvillä teemoilla. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. IKINÄ. Ympäristön tarkastuslista.) Tuotokset ja arviointi: Haastatteluiden perusteella potilaan oma rooli ja osallisuus korostuvat kuntouttavassa työotteessa. Potilaan tilanne tulee arvioida kokonaisvaltaisesti, jotta ei tehtäisi turhaan potilaan puolesta, vaan hän toimisi aktiivisesti omien voimavarojensa mukaan. Tällöin potilaan toimintakyky pysyisi yllä ja parantuisi sen hetkellisen menettämisen jälkeen. Kuntouttava työote sisältääkin paljon potilaan motivoimista, kannustamista, ohjaamista ja tukemista. Kuntouttavan työotteen edellytyksenä on oikeanlainen asennoituminen sekä toimiminen moniammatillisesti yhteisten periaatteiden mukaisesti. Hoitoympäristön sinällään ei katsottu vaikuttavan kuntouttavan työotteen toteuttamiseen, mutta se voi tarjota mahdollisuuksia. Kuntouttavan työotteen ajateltiin vaativan mahdollisesti hieman tavallista enemmän tilaa. Haastatteluissa ja tilakartoituksissa nousi esiin samankaltaisia asioita: Potilashuoneet, käytävät sekä wc- ja suihkutilat koettiin ahtaiksi. Tämä johtui joko tilan pienuudesta (wc- ja suihkutilat) tai siitä, että tilassa säilytettiin esimerkiksi hoitolaitteita, apuvälineitä ja ylimääräisiä potilassänkyjä (potilashuoneet, käytävät ja päiväsalit). Tilat kuitenkin mahdollistivat pääsääntöisesti potilaan turvallisen liikkumisen. Wc- ja suihkutiloissa sekä osaston yleisissä tiloissa oli turvallisuutta lisääviä tukikahvoja ja kaiteita. Lisäksi wc- ja suihkutilojen lattiapinnat olivat liukumattomia. Pesuaineiden ja veden valuminen kuitenkin saattoi aiheuttaa liukkautta. Tavaroiden säilyttäminen yleisissä tiloissa lisäsi kompastumisriskiä. Potilashuoneissa oli tuoleja esimerkiksi vierailijoiden käyttöön, mutta muita pöytiä potilaiden yöpöytien lisäksi ei ollut. Huoneissa oli myös runsaasti hoitoon liittyviä laitteita ja välineitä, joiden johdot saattoivat aiheuttaa kaatumisriskin, mutta joiden oli hoidon kannalta välttämätöntä olla lähellä potilasta. Päiväsalien sijainti oli haasteellinen esimerkiksi potilasruokailua ajatellen, sillä ne sijaitsivat suhteellisen kaukana potilashuoneista eivätkä optimaalisesti keskellä osastoa. Myös päiväsalien kalustuksessa oli puutteita ja niitä saatettiin käyttää varastotiloina. Yhdellä osastolla ei ollut päiväsalia ollenkaan käytössä. Haastatteluissa tuli myös esille, että hoidon toteuttaminen kuntouttavaa työotetta systemaattisesti noudattaen saattaa olla haasteellista nykyisin hoitajaresurssein. Kuntouttava toimintatapa vaatii aikaa ja mahdollisuutta keskittyä potilaan kanssa yhdessä toimimiseen. Erityistyöntekijöiden (esimerkiksi fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, ravitsemusterapeutti, toimintaterapeutti, haavahoitaja, jalkahoitaja, puheterapeutti, kuntoutusohjaaja, avannehoitaja, sairaalapastori) saatavuutta tarvittaessa pidettiin hyvänä. Fysioterapeuttien työaikaa toivottiin myös ilta- ja viikonloppuihin. Kehittämisehdotuksina haastatteluissa tuli esiin tarve hoitohenkilökunnan tukemiseen, lisäkoulutukseen (asennemuokkaus, moniammatillisuus, ergonomia ja apuvälineiden käyttö) sekä omatoimiseen opiskeluun. Toimintakäytännöistä mahdollisina kehitettävinä asioina pidettiin potilasruokailua, potilaan toimintakyvyn/voimavarojen tehokkaampaa kartoittamista, potilaan osallistamista, potilaspukeutumista, hoitokokouksia, moniammatillista yhteistyötä, apuvälineiden tehokkaampaa hyödyntämistä, kirjaamisen kehittämistä sekä osaston tilojen tarkastelua, suunnittelua ja mahdollisten tarvittavien muutosten toteuttamista.

225 7 Haastattelujen ja tilakartoitusten tuloksia käytiin läpi jokaisella osastolla osastotunneilla sekä ne esitettiin osastonhoitajille ja ylihoitajille erillisissä tilaisuuksissa. Tuloksia hyödynnettiin jatkossa workshop työryhmien työskentelyssä, kun tarkennettiin kunkin pilottiosaston kehittämistarpeita ja kokeiluja. Haastattelut on tarkoitus jatkossa analysoida syvällisemmin ja tuottaa niistä 1-2 tieteellistä artikkelia. Tavoite 3) Hoitohenkilökunnan kuntouttavaan työotteeseen liittyvän osaamisen vahvistaminen. Menetelmät: Workshop -työskentely Pilottiosastojen hoitohenkilökunnan kuntouttavaan työotteeseen liittyvän osaamisen vahvistamiseksi perustettiin workshop työryhmät. Pilottiosastot muodostivat hoito- ja kuntoutushenkilökunnastaan neljän hengen moniammatillisia ryhmiä, joita tapaamisissa täydennettiin tarpeen mukaan muiden ammattiryhmien jäsenillä (esimerkiksi laitoshuoltajat). Kukin työryhmä kokoontui 3-4 kertaa kehittämisylihoitajan ja projektisuunnittelijan johdolla ja lisäksi ryhmän jäsenet järjestivät omia tapaamisiaan tarpeen mukaan. Keuhko-osaston tapaamiset: , ja Kirurgian osasto 2:n tapaamiset: , , ja Sisätautien osasto 1:n tapaamiset: , ja Workshop työskentelyn pohjaksi työryhmissä käytiin läpi kirjallisuuskatsauksen ja nykytilan kartoituksen tulokset. Kehittämisylihoitaja ja projektisuunnittelija toimivat fasilitaattoreina, kun työryhmät määrittelivät osastolla hoidettavat potilasryhmät ja osaston toimintamallit huomioiden kehittämiskohteensa sekä tehtävät, vastuutahot ja aikataulut niiden saavuttamiseksi. Workshopeissa käytetty työskentelypohja, ns. workshop päiväkirja, on liitteenä (Liite 5). Workshop työskentelyssä kehittämisylihoitaja ja projektisuunnittelija pitivät työryhmiä ajan tasalla toisten ryhmien kehittämiskohteista ja työskentelyn etenemisestä. Kehittämisylihoitaja ja projektisuunnittelija esittelivät workshop ryhmien toimintaa pilottiosastojen osastonhoitajille ja ylihoitajille saaden näin kehittämishankkeen toimenpiteille esimiesten hyväksynnän. Lisäksi kaikki työryhmät kokoontuivat kerran yhdessä ( ), jolloin mietittiin mahdollisuuksia kuntouttavan työotteen juurruttamiselle ja levittämiselle. Koulutukset ja tietoiskut Kuntouttava työote osaston arjessa -hanke on ollut mukana Yhteisvoimin kotona -hankkeen organisoimissa alueellisissa koulutustilaisuuksissa, joita järjestettiin kaksi. Ensimmäinen koulutus järjestettiin teemalla ikääntyneen toimintakyvyn ja arjen voimavarojen tukeminen. Toinen koulutus järjestettiin Koulutuksen pääteemana oli potilaan kognition huomioiminen arjen potilastyössä osana kuntouttavaa työotetta. Alueellisissa koulutuksissa esiintyi useita ulkopuolisia asiantuntijoita. Lisäksi molemmissa koulutuksissa esiteltiin tässä dokumentissa raportoitavan hankkeen tilannetta ja tuotoksia. Satakunnan sairaanhoitopiirin työntekijöille järjestettiin kahtena päivänä ( ja ) yhteensä kuusi keskustelevaa nonstop -infoa otsikolla: Kuntouttava työote osaston arjessa mitä se on? Alustajina tilaisuudessa toimi osastonhoitaja Hanna Aarikka ja sairaanhoitaja Mervi Sillanpää Satalinnan sairaalan kuntoutusosastolta.

226 8 Varsinaisten koulutusten ja tietoiskujen lisäksi pyrittiin osastotuntien ja workshop toiminnan kautta aktivoimaan kuntouttavan työotteen teemaan liittyvää keskustelua osastojen henkilökunnan keskuudessa. Tuotokset ja arviointi: Kaikissa workshop ryhmissä osaston tavoitteeksi oli asetettu potilaan omatoimisuuden ja liikkumisen aktivointi sekä kuntouttavan työotteen saaminen koko osaston henkilökunnan yhteiseksi toimintatavaksi. Kirurgian osasto 2:lla kuntouttavan työotteen saaminen koko osaston henkilökunnan yhteiseksi toimintatavaksi tuli mukaan kolmannessa workshop tapaamisessa. Kahdella muulla pilottiosastolla se oli tavoitteena alusta alkaen. Osastojen keinot tavoitteen saavuttamiseksi olivat kuitenkin erilaisia johtuen muun muassa osaston tiloista ja siellä hoidettavista potilasryhmistä. Pilottiosastojen yhteisenä tuotoksena syntyi huoneentaulu (Liite 6), johon koottiin yhteiset pelisäännöt kuntouttavan työotteen toteuttamiseksi. Käytyjen keskustelujen perusteella huoneentaulua on pidetty sisällöltään hyvänä niin henkilökunnan kuin potilaidenkin näkökulmasta ja se osaltaan edistää kuntouttavan työotteen ideologiaa osastoilla. Yhteiset pelisäännöt edistävät mahdollisesti jatkossa yhteiseen toimintatapaan sitoutumisessa. Todettiin myös potilaiden kiinnittäneen huomiota huoneentauluun ja jopa ottaneen sen sisällöistä jotain omakseen, kuten voinnin salliessa oman vuoteen petaamisen. Keuhko-osastolla tavoitteen saavuttamisen pääkeinona oli VoiTas liikekuvastosta ( valitut liikeharjoitukset ja niiden toteuttamista tukeva Aktiivisuuspäiväkirja (Liite 7). Osaston fysioterapeutti oli valinnut liikeharjoitukset ja niitä oli laitettu esille osaston käytävän seinille sekä fysioterapiahuoneeseen. Vastuu harjoitusten ohjaamisesta oli sekä hoito- että kuntoutushenkilökunnalla. Hoitohenkilökunnan toteuttaman ohjaamisen tueksi osaston fysioterapeutti oli neuvonut liikkeet hoitajille osaston aamupalavereissa. Aktiivisuuspäiväkirjaan merkittiin potilaskohtaisesti liikeharjoitukset, hengitysharjoitukset ja potilaan oma osuus päivittäisistä toimista suoriutumisesta. Aktiivisuuspäiväkirjan pilotointi tapahtui , jona aikana potilailta kerättiin palautetta toimintamallista lomakekyselyllä. Palautetta antoi 15 potilasta. Kyselyn perusteella valtaosan mielestä Aktiivisuuspäiväkirja tuki heidän hoitoaan ja kuntoutustaan osastolla. Päiväkirjaan oli kirjattu kaikkia edellä mainittuja asioita. Aktiivisuuspäiväkirjan koettiin muistuttavan harjoitusten tekemisestä ja motivoivan omatoimiseen liikkumiseen ja toimintaan. Puolet vastaajista uskoi jatkavansa aktiivisuuspäiväkirjan käyttämistä myös kotiutumisen jälkeen. Kirurgian osastolla 2 pyrittiin turvaamaan potilaan (omatoimista) liikkumista ja motivoimaan siihen. Liikkumisen turvallisuuden lisäämiseksi wc- ja pesutilojen tukikahvojen paikkoja tarkistettiin ja tarpeen mukaan niitä siirrettiin ja asennettiin lisää. Käytäville pyrittiin sijoittamaan korkeita tuoleja siten, että potilaalla on mahdollisuus päästä välillä lepäämään käytävällä liikkuessa. Osaston päiväsalin käytön lisäämiseksi ja liikkumiseen motivoimiseksi päiväsaliin hankittiin televisio ja käytävien seinille sijoitettiin tauluja (maalauksia ja alaan liittyviä). Lisäksi osastolle hankittiin vitriini, johon laitettiin esille esimerkiksi tekoniveliä ja leikkauksissa käytettäviä nauloja. Apuvälineiden kanssa liikkuville potilaille otettiin käyttöön kahvallisia muovipusseja (hedelmäpussit) esimerkiksi hammaspesuvälineiden itsenäiseen kuljettamiseen potilassängyn ja kylpyhuoneen välillä. Huoneiden vesipisteisiin suunniteltiin kertakäyttömukitelineiden käyttöön ottoa, joka olisi mahdollistanut potilaiden itsenäisen juomaveden hakemisen. Asiasta konsultoitiin infektioyksikköä, joka ei suosittanut käytäntöä hygieniasyistä. Sisätautien osasto 1 kokeili noin kolmen viikon ajan potilasruokailun toteuttamista päiväsalissa. Lisäksi yhteen isoon potilashuoneeseen hankittiin pöytä, joka mahdollisti ruokailun muualla kuin potilassängyn vieressä. Ennen ruokailukäytäntöjen kokeiluja ( , ) haastateltiin potilaita (N = 10) tiedustellen heidän yleisiä ajatuksiaan ja käsityksiään sairaalaruokailun järjestelyistä, toimivuudesta ja ruuan laadusta.

227 9 Päiväsaliruokailun kokeilun aikana potilaille tarjottiin mahdollisuutta ruokailla päiväsalissa päivällisaikaan. Kokeilua arvioitiin keskustelemalla hoitohenkilökunnan ja laitoshuoltajien edustajien kanssa sekä selvittämällä potilaiden näkemyksiä lomakekyselyllä. Lomakekyselyyn vastasi 25 potilasta. Potilasruokailulle päiväsalissa kyseisellä osastolla ei todettu toiminnallisia esteitä. Toimintatapaa ei kuitenkaan saatu pysyväksi, koska suurin osa potilaista oli niin huonokuntoisia, että he eivät kokeneet mahdolliseksi mennä ruokailemaan päiväsaliin. Lisäksi potilaat pitivät luonnollisena, että osastolla ruokaillaan sängyn vierellä. Päiväsaliruokailu aiotaan kuitenkin tulevaisuudessa mahdollistaa niille potilaille, jotka ovat siihen halukkaita. Sisätautien osasto 1:llä oli lisäksi kiinnitetty erityistä huomiota potilaan toimintakyvyn selvittämiseen tulohaastattelun yhteydessä sekä saatujen tietojen kirjaamiseen. Hoitohenkilökunta myös halusi fysioterapeutin ohjeita siitä, mitä he voisivat huomioida kuntouttavassa hoitotyössä erityisesti iltaisin ja viikonloppuisin, kun kuntoutushenkilökunta ei ole paikalla. Ratkaisuna sovittiin, että fysioterapeutti kirjaa nämä asiat Effican hoitokertomukseen omatoimisuuden tukeminen -otsikon alle. Tämä käytäntö levisi koko keskussairaalan fysioterapeuteille Effican kirjaamistyöryhmän päätöksen myötä. Tavoite 4) Kuntouttavan työotteen saaminen systemaattiseksi toimintatavaksi. Menetelmät: Kuntouttavan työote pyrittiin saamaan systemaattiseksi toimintamalliksi käymällä tiivistä keskustelua aiheesta koko pilottiprojektin ajan eri foorumeissa. Workshop työryhmien rooli asian viemisessä eteenpäin osastoilla oli merkittävä. Henkilökuntaa pyrittiin kannustamaan osallistumaan hankkeen aikana järjestettyihin koulutuksiin ja nonstop -infoihin. Pilottiosastojen ylihoitajien ja osastonhoitajien kanssa pidettiin palavereja hankkeen eri vaiheissa ja pyrittiin näin esimiestyön kautta vahvistamaan kuntouttavan työotteen ajattelutapaa. Todettiin myös, että on tärkeätä viestittää oppilaitoksille kuntouttavan työotteen ideologiaa, jotta se huomioitaisiin jo hoitotyön koulutuksen aikana. Tuotokset ja arviointi: Kuntouttava työote käsitteenä koettiin haasteelliseksi johtuen esimerkiksi potilaiden lyhyistä hoitojaksoista. Lisäksi havaittiin, että käsite johti usein ajattelemaan itse kuntoutustoimintaa ja esimerkiksi fysioterapeuttien työtä. Tästä syystä pilottien loppuvaiheessa korostettiin enemmän potilaan toimintakykyä edistävää hoitotyötä, joka myös valittiin käsitteeksi osastojen yhteiseen huoneentauluun. Workshop työryhmissä toimineiden kanssa käytiin pilottien loppuvaiheessa arviointikeskusteluja. Keskustelujen perusteella todettiin, että hankkeen aikana on osastoilla saatu käynnistymään keskustelua aiheesta huolimatta siitä, että osaa workshopeissa suunnitelluista toimenpiteistä ei ole saatu käynnistettyä. Todettiin myös, että keskustelua pitäisi laajentaa ja jatkaa aika-ajoin järjestettävissä hoitohenkilökunnan yhteisissä tilaisuuksissa. Kaikkien pilottiosastoiden hoitohenkilökunnalta kysyttiin toukokuussa 2016 heidän kokemuksiaan kuntouttavan työotteen hankkeesta ja kuntouttavan työotteen toteutumisesta arjen potilastyössä. Kirurgian osastolta 2 ja sisätautien osastolta 1 palaute kerättiin lomakekyselynä heidän koulutuspäivissään ja keuhkosairauksien osastolta Webropol -kyselynä. Palautetta antoi 20 henkilökunnan jäsentä. Kuntouttavaa työotetta on jo ennen hanketta toteutettu osastoilla jonkin verran, mutta hankkeen myötä asiasta on puhuttu enemmän. Potilaita on myös motivoitu, kannustettu ja rohkaistu omatoimisuuteen tavallista enemmän ja potilaan aktivoiminen on lisääntynyt. Ajattelutavoissa koettiin tapahtuneen jonkin verran muutoksia kuntouttavamman toiminnan suuntaan, mutta henkilökunnan ja potilaiden asenteissa nähtiin kuitenkin vielä parannettavaa. Hankkeen kokeilut näkyivät osastoilla niiden omien teemojen mukaisesti ja kaikkien koettiin paneutuvan asiaan. Kokeiltavat toimenpiteet koettiin hyviksi. Huoneentaulut näkyivät osastoilla ja se helpotti osaltaan yhteisten pelisääntöjen noudattamista, jota pidettiin erityisen tärkeänä kuntouttavan

228 10 työotteen toteutumiselle. Jokaisen tuleekin tiedostaa oma roolinsa kuntouttavassa työotteessa ja ottaa vastuu yhteisten pelisääntöjen noudattamisesta omalta osaltaan. Hyvällä tiedottamisella koettiin olevan tärkeä merkitys, jotta koko henkilökunta tiesi yhteisistä toimintatavoista ja tavoitteista. 5. VIESTINTÄ JA JULKAISUT Projektista on pidetty esitykset alueellisissa koulutuspäivissä ja Yhteistyössä ammattikorkeakoulujen Vaikuttavat tavat (VATA) -hankkeen kanssa on toteutettu yksi kansainvälinen konferenssiesitys (Hirvonen ym. 2015a) sekä VATA -hankkeen loppuseminaariesitykset (Hirvonen ym. 2015b, Hirvonen ym. 2015c). Lisäksi projekti on ollut esillä Helsingin yliopiston sosiaalipolitiikan päivillä (Hirvonen ym. 2015d) ja sitä on kuvattu VATA -hankkeen loppuraportissa (Hirvonen ym. 2016). Potilasruokailun käytännöistä sairaalassa on projektin puitteissa toteutettu kirjallisuuskatsaus, josta on tarjottu artikkelia julkaistavaksi kotimaisessa hoitotieteellisessä julkaisussa (Koivunen ym. käsikirjoitus). Jatkossa tullaan vielä tuottamaan 2-3 tieteellistä artikkelia hankkeen alkukartoitushaastatteluista ja ruokailuun liittyvistä potilashaastatteluista. Kuntouttava työote oli pääteemana Kestissä 03/2016 julkaistussa Yhteisvoimin kotona -hankkeen tiedotteessa. Kuntouttava työote oli myös yhtenä osa-alueena posterissa (Liite 8), johon oli koottu Yhteisvoimin kotona -hankkeessa kehitettyjä hyviä käytäntöjä, jotka tukevat ikääntyneen onnistunutta kotiutusta. Posteri oli esillä Ikäihmisten hyvinvointipäivässä Porissa ja TERVE-SOS Hyvinvoinnin uusi maailma -koulutustapahtumassa Seinäjoella. (Furuholm ym ) Yhteisvoimin kotona ja Pois syrjästä -hankkeiden yhteisjulkaisussa kuntouttava työote on nostettu esiin omana osionaan (Nevalainen & Kyhä, käsikirjoitus) ja lisäksi Innokylä -sivustolle ( on tuotettu tiivistelmä hankkeesta. 6. JOHTOPÄÄTÖKSIÄ JA EHDOTUKSIA JATKOTOIMENPITEIKSI Hankkeen aikana tuli esille, että kuntouttavan ja toimintakykyä edistävän hoitotyön toteuttaminen lyhytkestoisessa erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidossa on osittain haasteellista. Kuitenkin todettiin myös, että asian edistämiselle on paljon mahdollisuuksia ja että henkilökunnan asenteet ja osaaminen eivät ole esteenä. Pienin toimintakäytäntö- ja tilamuutoksin voidaan toteuttaa entistä kuntouttavampaa ja potilaan toimintakykyä paremmin edistävää hoitotyötä. Potilasta pystytään aktivoimaan liikkumisen ja sosiaalisen kanssakäymisen osalta osastohoidossa esille tulleista haasteista huolimatta. Mahdollisuudet: - Hoito- ja kuntoutushenkilökunnan suhtautuminen kuntouttavan ja toimintakykyä edistävän hoitotyön ideologiaan ja filosofiaan on pääasiassa positiivinen o henkilökunta osaa ja pystyy ideoimaan osaston toimintakäytäntöjä kohti kuntouttavampaa suuntaa - Hoitoon osallistuvalla henkilökunnalla on osaamista ja tietoa kuntouttavan ja toimintakykyä edistävän hoitotyön periaatteista o henkilökunta tunnistaa kuntouttavan ja toimintakykyä edistävän hoitotyön toimintamalleja ja osaa käyttää niitä arkisessa toiminnassaan - Vuodeosastojen tilat ovat suhteellisen toimivat o potilaiden liikkuminen osastoilla on turvallista; liukastumis- ja kaatumisvaaraan on kiinnitetty huomiota ja olemassa olevista riskeistä ollaan tietoisia

229 11 - Erityistyöntekijöiden palvelut tukevat hoitotyön toimintaa o erityistyöntekijöitä, kuten fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, ravitsemusterapeutti, toimintaterapeutti, haavahoitaja, jalkahoitaja, puheterapeutti, kuntoutusohjaaja, avannehoitaja ja sairaalapastori on kohtalaisen hyvin tarvittaessa saatavilla o moniammatillinen yhteistyö suhteellisen toimivaa Haasteet: - Vuodeosastojen tilat eivät kaikilta osin tue kuntouttavan ja toimintakykyä edistävän hoitotyön toteuttamista o päiväsalien sijainnit ja tilat epäsuotuisia esimerkiksi potilasruokailun järjestämiseen o wc- ja suihkutilat osittain suhteellisen ahtaita - Lyhyet hoitojaksot eivät mahdollista potilaan tilanteen kokonaisvaltaista tarkastelua o potilaan akuutti ongelma hoidetaan erikoissairaanhoidossa, jonka jälkeen potilas siirtyy mahdollisimman pian jatkohoitoon tai kotiin - Potilaiden vointi estää osittain kuntouttavan ja toimintakykyä edistävän hoitotyön toteuttamista o potilas tulee erikoissairaanhoitoon hoidattamaan akuutin terveysongelmansa ja voi olla koko hoitojakson ajan suhteellisen huonokuntoinen - Potilaat asennoituvat sairaalahoitoon siten, että osastolle tullaan palveltavaksi o kansalaisten asennoitumiseen tulisi jatkossa pyrkiä vaikuttamaan siten, että myös sairaalahoidon aikana henkilö voi toimia omatoimisesti hoitohenkilökunnan tukemana niin paljon kuin mahdollista o asenteiden muuttuminen tapahtuu hitaasti - Hoitohenkilökunnan asenteet ja toimintatavat kuntouttavan ja toimintakykyä edistävän hoitotyön toteuttamisessa ovat vaihtelevia o kuntouttava ja toimintakykyä edistävä hoitotyö vaatii ehkä enemmän resurssia ja aikaa potilaan kanssa toimimiseen o asenteiden muuttuminen tapahtuu hitaasti o toimintakäytäntöjä on pyrittävä yhtenäistämään; tarvitaan aktiivisia muutosagentteja o kuntouttavan ja toimintakykyä edistävän hoitotyön ideologiasta ja kulttuurista tulee ylläpitää keskustelua sekä laajentaa sitä Ehdotuksia jatkotoimenpiteiksi: - Keskustelun ylläpitäminen, jatkaminen ja laajentaminen kuntouttavan ja toimintakykyä edistävän hoitotyön tarkoituksesta, tavoitteista ja toimintakäytännöistä. - Tiedon jakaminen ja käytännön kokemusten siirtäminen osastoille, jotka eivät olleet pilottiprojektissa mukana. - Projektissa tuotetun huoneentaulun käyttöönotto osastoilla, jotka eivät olleet pilottiprojektissa mukana tarvittaessa mahdollisuus muokata huoneentaulua osaston/yksikön tarpeita vastaavaksi (esimerkiksi psykiatria).

230 12 - Laajentaa keskustelua hoitotyön koulutukseen, jotta kuntouttavan ja toimintakykyä edistävän työotteen ideologiaa huomioitaisiin enemmän jo koulutuksessa. - Workshop työskentely todettiin toimivaksi tavaksi kehittää käytännön hoitotyötä. Worshop työskentelyn kaltaista osallistavaa kehittämistä on mahdollista hyödyntää jatkossakin erilaisissa kehittämishankkeissa.

231 13 Lähteet ja liitteet Furuholm S, Joensuu A, Lindgren T, Pakkanen T, Suominen S Kannattaisiko kuntouttaa kimpassa? Tehokas työkalupakki ikääntyneiden kotiutukseen. Posteri esitys. Hirvonen E, Teeri S, Koivunen M. 2015a. Developing evidence-based practical skills innovative developing project. 8 th European Public Health Conference. Health in Europe from global to local policies, methods and practices October 2015, Milan, Italy. Posteri esitys. Hirvonen E, Teeri S, Koivunen M. 2015b.Koulutuksen ja työelämän välinen yhteistyö vaikuttavien menetelmien kehittämisessä. Vaikuttavat tavat VATA -hankkeen loppuseminaari. Arcada University of Applied Sciences, Helsinki, Suullinen esitys. Hirvonen E, Teeri S, Koivunen M. 2015c. Developing evidence-based practical skills innovative developing project. 8 th. Vaikuttavat tavat VATA -hankkeen loppuseminaari. Arcada University of Applied Sciences, Helsinki, Posteri esitys. Hirvonen E, Teeri S, Koivunen M. 2015d. Koulutuksen ja työelämän välinen yhteistyö vaikuttavien menetelmien kehittämisessä. Sosiaalipolitiikan päivät Sosiaalipolitiikka ja eriarvoisuus globaalissa maailmassa Social policy and inequalities in a changing global world, , University of Helsinki, Helsinki. Suullinen esitys. Hirvonen E, Hautala P-M, Jaakkola-Hesso S, Koivunen M, Koivuniemi M, Kumpulainen P, Sallinen M, Santamäki K, Teeri S Uusia käytäntöjä, osallisuutta ja arvioituja toimenpiteitä. Teoksessa: Kettunen J, Wikström-Grotell C. (toim.) Vaikuttavat tavat (VATA), näyttöön perustuva toiminta sosiaali- ja terveysalalla. Arcada Working Papers, Saatavilla: [haettu ] Hoitotyön Tutkimussäätiö. Yhtenäisten käytäntöjen kehittämisen malli. Saatavilla: [haettu ] Holopainen A, Korhonen T, Miettinen M, Pelkonen M, Perälä M-L Hoitotyön käytännöt yhtenäisiksi toimintamalli näyttöön perustuvien toimintojen kehittämiseksi. Premissi 1, Innokylä - avoin innovaatioyhteisö. Saatavilla: [haettu ] Koivunen M, Suominen S, Asikainen P. Sairaalan vuodeosaston ruokailukäytännöt edistämässä potilaan toimintakykyä ja kuntoutumista Integroiva kirjallisuuskatsaus. Julkaistavaksi tarjottu käsikirjoitus. Lundgren J Kuntouttava työote dementoituvien hoitotyössä. Teoksessa Heimonen S, Voutilainen P (toim.) Kuntouttava työote dementoituvien hoitotyössä. Tampere: Tammer- Paino Oy. Nevalainen M, Kyhä H. Elämän etapit. 32 hanketarinaa asiakkaan arjesta ja osallisuudesta. Pois syrjästä ja Yhteisvoimin kotona -hankkeet. (Julkaisematon käsikirjoitus) Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C The JBI-model of evidence-based healthcare. International Journal of Evidence-Based Healthcare 2005;3(8):

232 14 Sosiaali- ja terveysministeriö Johtamisella vaikuttavuutta ja vetovoimaa hoitotyöhön. Hoitotyön toiminta- ja tavoiteohjelma Saatavilla: [haettu ] Terveydenhuoltolaki 1326/2010. Saatavilla: [haettu ] Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. IKINÄ. Ympäristön tarkastuslista. Saatavilla: 2f dc f2ad5d [haettu ] Timonen K, West R, Riusala A Kuntouttava työote vähensi vuodepaikat kolmannekseen. Suomen Lääkärilehti 2014;15: VoiTas. Voima- ja tasapainoharjoittelua iäkkäille. Saatavilla: [haettu ] Vähäkangas P Kuntoutumista edistävä hoitajan toiminta ja sen johtaminen pitkäaikaisessa laitoshoidossa. Oulun yliopisto, Terveyshallintotieteen väitöskirja.

233 Liite 1

234 Liite 2 Kuntouttava työote osaston arjessa osastonhoitajien haastattelut 1. Hoitofilosofia / toimintamalli / työnjako? 2. Potilaisiin liittyvät erityispiirteet - Hoidettavien potilaiden tavanomaisimmat diagnoosit / hoitoon tulemisen syyt? - Potilaiden ikärakenne / keskimääräinen ikä? - Mitä erityispiirteitä / huomioitavia asioita osastolla hoidettavien potilaiden hoidossa on? - Hoitojaksojen keskimääräinen kesto? - Potilaan osallisuus omassa hoidossa 3. Henkilökunta - Resurssit: hoitajien määrä, vaihtuvuus, kuinka monta kerralla vuorossa/vuorovahvuus - Hoitohenkilökunnan osaamisen tukeminen o systemaattiset koulutussuunnitelmat o mihin osaamisen tukeminen perustuu - Perehdyttäminen (kuntouttava työote osana perehdyttämistä) 4. Kuntouttava työote - Mitä kuntouttava työote osastolla mielestäsi on? - Miten mielestäsi kuntouttava työote osastolla toteutuu? - Miten kuntouttava työote mahdollisesti eroaa / muuttaa hoitotyön toimintatapoja ja työtä? - Miten se voisi toteutua tulevaisuudessa? 5. Esimiehen rooli kehittämistoiminnassa / muutoksessa - Esimiehen rooli kehittämistoiminnassa; mahdollisuudet ja haasteet - Esimiehen kannustus kuntouttavaan työotteeseen? Miten esimies voi kannustaa kuntouttavaan työotteeseen? Miten työntekijä itse voi vaikuttaa kuntouttavaan työotteeseen? - Huomioidaanko muutosten vaikutus henkilökunnan työhyvinvointiin? Miten? 6. Hoitoympäristön mahdollisuudet ja haasteet 7. Mitä /miten tutkimustietoja (haetaan) käytetään / hyödynnetään käytännössä osastolla? - näytön jalkauttaminen - näyttöön perustuvan toiminnan tukeminen

235 Liite 3 Kuntouttava työote osaston arjessa focus group ryhmähaastattelut 1. Potilaan toimintakyky ja sen arvioiminen 2. Potilaan yksilöllisyyden huomioiminen hoidossa 3. Potilaan osallisuus omassa hoidossaan 4. Päivittäiset toiminnot, osaston käytännöt 5. Potilasohjaus 6. Kotiuttaminen 7. Kuntouttava työote 8. Hoitoympäristön mahdollisuudet ja haasteet 9. Johdon tuki kehittämistoiminnassa

236 Liite 4/1

237 Liite 4/2

238 Liite 5 Workshop päiväkirja, Kuntouttavan työotteen kehittämishanke Työryhmä: Kehittämiskohde Tehtävä Kuka? Milloin? Tuotos / tulos

239 Liite 6

240 Liite 7 AKTIIVISUUSPÄIVÄKIRJA, KEUHKOSAIRAUKSIEN OSASTO Teille valitut harjoitukset tai askareet on ympyröity. Tehkää harjoituksia vointinne mukaan. Harjoitus Maanantai Tiistai Keskiviikko Torstai Perjantai Lauantai Sunnuntai Kävely (matka metreissä) Äkkilähtö Itään ja länteen Punnerrus seinää vasten Lehden luku Vartalon kallistukset Puhalluspullo

241 Liite 8

242 Tervetuloa vuodeosastollemme! Toimintakykyä edistävän hoitotyömme päätavoitteena on omatoimisuutesi tukeminen. Tee niin paljon itse kuin pystyt. Muista kuitenkin, että olet vielä toipilas. Pienetkin itse tehdyt asiat edistävät toipumistasi. Sinun on turvallista tehdä näitä asioita osastollamme: - peseytyminen ja muu hygienia - pukeutuminen - vuoteen petaus - istuminen sängyn laidalla - pienet kävelyreissut Autamme ja neuvomme tilanteissa, joissa tarvitset apua. Kerro rohkeasti omat toiveesi ja tarpeesi. Toivomme, että myös läheiset kannustavat sinua omatoimisuuteen.

243 KANNATTAISIKO KUNTOUTTAA KIMPASSA? TEHOKAS TYÖKALUPAKKI IKÄÄNTYNEIDEN KOTIUTUKSEEN Ikääntyessä tulevat monelle tutuiksi erilaiset sairaalat, vuodeosastot, intervallit ja kotihoito. Iäkkään osallisuutta ja vaikuttamismahdollisuuksia omaan hoitoonsa ja kuntoutukseensa on lisättävä merkittävästi. Yhteisvoimin kotona -hanke ( ) on yhdessä kuntien ja erikoissairaanhoidon toimijoiden kanssa kehittänyt työkalupakkia, joilla näihin tavoitteisiin päästään. Oheisessa seikkailupelissä esitellään toimenpiteitä, joiden vaikutuksesta ikääntynyt selviää onnistuneen kotiutuksen ja kuntoutuksen turvin omassa kodissaan mahdollisimman pitkään tilapäisestä toimintakyvyn laskusta huolimatta. YHTEISVOIMIN KOTONA -SEIKKAILUPELI 1 Riskikotiutujan kartoitus Tee arvio kotiutuksen riskitekijöistä ikääntyneelle Riski kohonnut: ota yhteys kotiutushoitajaan (kortti numero 5) Ei kohonnutta riskiä: potilas voi kotiutua turvallisesti 2 Välitön yhteydenotto Tee yhteistyötä perustason kanssa Soita hoitopaikkaan tai omaiselle Selvitä potilaan lähtötilanne ja aloita kotiutuksen suunnittelu Toimintakykyä edistävä työote Anna potilaan tehdä kaikki se itse, mihin hän pystyy. Ohjaa ja kannusta häntä 4 Kotiutuksen tarkistuslista Käytä tarkistuslistaa yhdessä potilaan ja/ tai omaisen kanssa onnistuneen kotiutuksen tukena 5 5 Kotiutushoitaja 2 1 Tee yhteistyötä perustason kanssa kotiutuksen tueksi. Soita kotiutushoitajalle ja hyödynnä hänen tietämystään. Yhteisvoimin kotona -hanke projektisuunnittelijat Sari Furuholm, Anne Joensuu, Tarja Lindgren, Terhi Pakkanen, Sanna Suominen etunimi.sukunimi@satshp.fi Hankesivut: