ALKAVAN MUISTISAIRAUDEN JA MASENNUKSEN NEUROPSYKOLOGINEN EROTUSDIAGNOSTIIKKA

Transkriptio

1 ALKAVAN MUISTISAIRAUDEN JA MASENNUKSEN NEUROPSYKOLOGINEN EROTUSDIAGNOSTIIKKA Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri: Psykologien alueellinen koulutuspäivä Carina Saarela, yliopisto-opettaja, psykologi, Åbo Akademi

2 KÄSITTEIDEN MÄÄRITTELYÄ Muistisairaus voi olla etenevä, pysyvä tai ohimenevä oireyhtymä jolla moninaisia syitä,usein sekamuotoinen etiologia tavallisia etiologioita: Alzheimerin tauti, vaskulaarinen dementia, Lewy body dementia, Parkinsonin taudin muistisairaus, frontotemporaalinen dementia, stroke

3 KÄSITTEIDEN MÄÄRITTELYÄ Masennus niin ikään heterogeeninen oireyhtymä taustamekanismien, kliinisten oireiden ja hoitovasteen osalta diagnoosin asettamisessa ongelma, koska ei biologisia markkereita

4 MYÖHÄISIÄN MASENNUKSEN ERITYISPIIRTEITÄ Harvemmin surullisuutta Useammin agitaatiota ja somaattisia oireita, kuten unihäiriö ja väsyvyys Useammin kroonistuvaa ja vaikeammin hoidettavissa Suurempi kuolleisuus, terveyspalvelujen käyttö, enemmän fyysisiä vaivoja, useammin toimintakyvyn laskua

5 EROTUSDIAGNOSTISEN PULMAN ALUSTUS Masennus ja muistisairaus yleisiä ilmiöitä ikääntyvillä WHO: masennuksen esiintyvyys 10-20% yli 65-vuotiaista WHO ja World Alzheimer s report: muistisairauden esiintyvyys 2,1-8,1% yli 60-vuotiaista Samanaikainen esiintyvyys 20-30% muistisairaudesta kärsivistä myös masennusta (hyvin vaihtelevia lukuja tässä, tosin)

6 EROTUSDIAGNOSTISEN PULMAN ALUSTUS Monimuotoinen keskinäinen suhde: erillisiä, samanaikaisesti esiintyviä, vai osana jatkumoa? Paljon tutkittavaa vielä ajallisesta suhteesta ja taustamekanismeista Sekä muistisairauteen että masennukseen kuuluu kognitiivisia oireita

7 MASENNUKSEN JA ALKAVAN MUISTISAIRAUDEN MONIMUOTOINEN SUHDE - TEORIOITA 1. Masennus on itsenäinen riskitekijä alkavan muistisairauden kehittymiselle. 2. Masennus alentaa kynnystä sairastua muistisairauteen. 3. Muistisairaus tai kognitiivisen toimintakyvyn lasku on masennuksen olennainen piirre. 4. Masennus on alkavan muistisairauden prodromaalioire. 5. Masennus on reaktio kognitiiviseen tasonlaskuun. 6. Muistisairauksilla ja masennuksella on yhteisiä riskitekijöitä.

8 MASENNUS EDELTÄÄ MUISTISAIRAUTTA? Sekä retrospektiiviset että prospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet masennuksen tai jopa pelkkien masennusoireiden esiintymisen ennustavan sairastumista muistisairauteen Riippumatta siitä, onko masennukseen liittynyt kognitiivisia oireita vai ei

9 MASENNUS EDELTÄÄ MUISTISAIRAUTTA? Tutkimusevidenssiä prodromaaliteorian puolesta, esim. masennusoireet tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa iäkkäillä, kognitiivisesti intakteilla henkilöillä ennustivat heikentymistä yleisessä kognitiivisessa suoriutumisessa ja episodisen muistin viivästetyssä mieleenpalautuksessa 3,5 vuotta myöhemmin (Panza et al., 2009) Aikatekijä: aikaisin elämässä esiintyneet masennusoireet kaksinkertaistivat riskin sairastua Alzheimerin tautiin, kun taas myöhäisiän masennus näyttäisi olevan prodromaalivaihe vaskulaariselle dementialle

10 MASENNUS EDELTÄÄ MUISTISAIRAUTTA? Vaskulaarinen masennushypoteesi Erityisesti frontostriataalisten aivoalueiden vaskulaarisiin muutoksiin liittyy masennusta ja kognitiivista tasonlaskua Ei kuitenkaan selkeää kausaalista suhdetta vaskulaaristen aivomuutosten ja masennuksen välillä

11 MASENNUS EDELTÄÄ MUISTISAIRAUTTA? Toistuva masennus altistaa varmimmin muistisairaudelle, riski voi nousta jopa 14% jokaisen masennusjakson myötä Molemmissa esiintyy esim. samantyyppisiä aivomuutoksia Toistuvaa masennusta sairastaneilla henkilöillä joilla Alzheimerin tauti enemmän hippokampaalisia plakkeja ja neurofibrillaarisia muutoksia Pidennetty hippokampaalinen altistuminen hyperkortisolemialle -> hippokampusatrofia Alentuneet tasot brain-derived neurotrophic factor:in osalta, jolla on tärkeä rooli synapsien muodostumiselle ja aivojen plastisiteetille Masennuspotilailla todettu nopeutunut solujen ikääntyminen, lyhyemmät telomeerit

12 MASENNUS ON SEURAUS MUISTISAIRAUDESTA? Masennus voi johtaa kognitiivisen toimintakyvyn heikentymisen nopeutumiseen jo alkavan muistisairauden diagnoosin saaneilla Masennuksella ja ahdistuneisuudella korkea esiintyvyys useiden muistisairauksien aikaisessa vaiheessa ja keskivaiheessa, mutta vaikea erotella onko kyseessä reaktio diagnoosiin tai kognitiivisen heikentymisen tiedostamiseen vai orgaanisperustainen oireisto Apatian ja masennuksen erottelu myös haasteellista; apatia yleinen oire muistisairailla, ennustaa toimintakyvyn laskua

13 NEUROBIOLOGINEN SELITYSMALLI: MULTIPLE PATHWAYS MODEL Butters et al. (2008) Monitekijäinen selitysmalli tekijät ovat vuorovaikutuksessa eri tavoin eri ajankohtina elämänkaaren aikana Masennus yhteydessä vaskulaarisiin aivomuutoksiin, aivoparenkyymin tulehdustiloihin, kohonneeseen glukokortikoiditasoon (esim. kortisoli), amyloidin kertyvyyteen ja neurofibrillaarisiin muutoksiin -> voivat johtaa aivojen vaurioitumiseen -> vähentävät kognitiivista reserviä -> kognitiivisten oireiden ilmaantuminen aikaistuu Todennäköisesti rinnakkaisesti esiintyviä mekanismeja

14 MUITA YHTEISIÄ TAUSTAMEKANISMEJA Sosiaalinen eristäytyminen Koulutustaso ja/tai alhainen sosioekonominen status

15 NEUROPSYKOLOGINEN DIAGNOSTIIKKA Laaja-alainen arviointi: käsittää subjektiivisen (ja lähiomaisen) käsityksen selvittämisen arjen toimintakyvystä ja arjen käyttäytymisen piirteistä ja muutoksista omaelämänkerrallisen tiedon keruun objektiivisen kognitiivisen suoriutumisen arvioinnin käyttäytymisen havainnoinnin tutkimustilanteessa Perustuu kliinisen fenotyypin erotteluun Molemmissa oireyhtymissä on yhteisiä kliinisiä piirteitä, kuten vaikeuksia tarkkaavaisuuden osa-alueella -> kuinka erottelemme näitä?

16 MASENNUKSEN KOGNITIIVISET OIREET Noin 20-40% henkilöistä joilla on todettu myöhäisiän masennus esiintyy objektiivisia kognitiivisia oireita Kognitiiviset oireet yhteydessä korkeampaan riskiin sairastua toistuvasti masennukseen, heikompaan lääkehoidolliseen vasteeseen ja yleisen toimintakyvyn laskuun Oireet voivat jäädä pysyviksi myös masennusoireiden hälvennyttyä

17 MYÖHÄISIÄN MASENNUKSEN KOGNITIIVISET OIREET Yleinen kognitiivinen hidastuminen Toiminnanohjauksen vaikeuksia Työmuistin heikentymää Psykomotorinen hidastuminen Visuospatiaalisen prosessoinnin vaikeuksia Tarkkaavaisuuden suuntaamisen, ylläpitämisen ja jakamisen vaikeuksia Episodisen muistin heikentymää Nimeämisen ja sanasujuvuuden puutteita

18 ERITYISTAPAUKSENA ALZHEIMERIN TAUTI Alzheimerin taudissa tyypillisesti etenevä amnestinen oireisto Taudin edetessä tulee esiin muita muutoksia kognitiivisessa toimintakyvyssä ja käyttäytymisessä

19 ERITYISTAPAUKSENA ALZHEIMERIN TAUTI Episodinen muistihäiriö, nk. hippokampaalinen tyyppi: Heikentynyt vapaa mieleenpalautus Heikentynyt mieleenpalautus yleisesti Tunnistamismuistitehtävissä enemmän vääriä positiivisia virheitä Puhdas masennus: Muistin säilyminen ei ongelmallista, lähinnä tarkkaavaisuusprosessien puutteisiin liittyvää mieleenpainamisen ongelma tai mieleenpalautusstrategioiden puutteita Enemmän vääriä negatiivisia tunnistamismuistitehtävissä

20 ERITYISTAPAUKSENA ALZHEIMERIN TAUTI Effortful-automatic hypothesis Alzheimerin taudissa heikot tehtäväsuoritukset heijastavat puutteellista suorituskykyä (ability) Myöhäisiän masennuksessa heikot tehtäväsuoritukset heijastavat ponnistelun puutteita (effort)

21 ERITYISTAPAUKSENA ALZHEIMERIN TAUTI Erotusdiagnostinen suositus (Leyhe et al., 2016): muistitestityyppi jolla mitataan mielenpainamisen spesifisyyttä (semanttisia vihjeitä) ja vihjeistettyä mieleenpalautusta (samoilla vihjeillä), kuten Buschken free and cued selective reminding test Suorituksen paraneminen toistojen avulla ja normaali mieleenpalautussuoritus sekä mieleenpainamisen että mieleenpalautuksen vihjeillä masennus Tasainen oppimiskäyrä toistoista huolimatta, nopea unohtaminen, ei hyödy vihjeistetystä mieleenpalautuksesta, intruusioita Alzheimerin tauti

22 NEUROPSYKOLOGINEN EROTUSDIAGNOSTIIKKA Myöhäisiän masennus voi edeltää muistisairautta, mutta siinä voi myös itsessään esiintyä kognitiivisia oireita, jotka joillain henkilöillä jäävät pysyviksi -> säännöllistä kognitiivisen toimintakyvyn arviointia suositellaan (Koenig et al., 2014)

23 LÄHDELUETTELO Bennett, S., & Thomas, A.J. (2014). Depression and dementia: Cause, consequence or coincidence? Maturitas, 79, Butters, M.A. et al. (2008). Pathways linking late-life depression to persistent cognitive impairment and dementia. Dialog Clin Neurosci, 10, Koenig, A.M. et al. (2014). Cognitive functioning and late-life depression. JINS, 20, Korczyn, A.D., & Halperin, I. (2008). Depression and dementia. J Neurol Sci, 283, Leyhe, T. et al. (2016). A common challenge in older adults: Classification, overlap, and therapy of depression and dementia. Alzheimer s & Dementia, in press. Panza, F. et al. (2009). Temporal relationship between depressive symptoms and cognitive impairment: the Italian Longitudinal Study on Aging. J Alzheimers Dis, 17, Wright, S.L., & Persad, C. (2007). Distinguishing between depression and dementia in older persons: Neuropsychological and neuropathological correlates. J Geriatr Psychiatr Neurol, 20,