Neuropsykologinen ja psykologinen tutkimus osana työkyvyn arviointia

Transkriptio

1 Neuropsykologinen ja psykologinen tutkimus osana työkyvyn arviointia Kuntoutussäätiö Pekka Rapeli, neuropsykologi, FT HUS päihdepsykiatrian pkl

2 Sisältö Työelämän reunalla on monenlaisia ihmisiä ja joskus on vaikeaa tunnistaa, mistä on kyse ja mikä on työkyvyn ennuste. Kognition monta muotoa suhteessa työkykyyn ja mitä muuta on syytä huomioida psyykkistä työkykyä arvioitaessa Yhteenveto Milloin ja miten neuropsykologi tai psykologi voi ottaa kantaa psyykkiseen (mielenterveys ja päihdepotilaiden) työkykyyn

3 Työelämän marginaalissa ja reunalla on ihmisiä.. Osa on.. hetkellisesti poissa työstä työelämän muutosten vuoksi. tippunut/joutunut työelämästä pois. vaikeasti työllistyviä ja heillä on puutteellinen (perus.- tai ammatillinen) koulutus tai työhistoria vajaakuntoisia tai työkyvyttömiä ja heillä on Sairaus, vika tai vamma, joka estää heitä selviämistä työelämän vaatimuksista ei ole koskaan ollutkaan työelämässä pk:n TETjaksoa lukuun ottamatta. joukossa on henkilöitä, joilla on mielenterveysja/tai päihdehäiriö, lievä neurologinen häiriö, epäselviä somaattisia tai psykososiaalisia ongelmia ja/tai kroonisia kipuja Heitä sitten arvioidaan Terveyskeskuksissa TE-toimistoissa Kuntoutuslaitoksissa projektiluontoisesti Erikoissairaanhoidon poliklinikoilla tai osastoilla (neurologia, psykiatria, fysiatria yms.) Neuropsykologin tai psykologin tutkimukseen tehdään yleensä lähetteellä, jossa lähettäjä määrittää kysymyksen Tavoitteena on erottaa ihmiset, joilla on kuntoutuspotentiaalia riittävästi jäljellä ja joiden kanssa voidaan löytää kuntoutuspolun ensiaskeleet, niistä joiden kuntoutuspotentiaali on jo käytännössä menetetty ja joiden kanssa ei voida löytää kuntoutuspolun alkua.

4 Päihdeongelman ja psyykkisen toimintakyvyn yhteys Esimerkki 1 Kehityskulku? Ennuste, jos juominen saadaan loppumaan? Merkitys? Työkyky, toimintakyky yleisesti

5 Esimerkki 2 Kehityskulku? Mihin toimintakyvyn säilyminen perustuu vai onko kyseessä osin harhakuva? Mikä on ennuste, jos juomista ei saada loppumaan?

6 Tapausesimerkki III: Toivoton tapaus? Nainen Varhaiskehitys muutoin normaali, mutta perheessä alkoholiongelmaa ja riitoja. Mm. turvakodissa kahteen otteeseen 2-4 vuotiaana. Isä usein vankilassa. Sittemmin vhat eronneet ja isä kuollut. Nykyisin asialliset mutta etäiset välit äitinsä kanssa. Peruskoulu normaaliopetuksessa. Matematiikka vaikeaa aina 5. Opiskelumenestys heikkeni yläasteella. Pk 6,4. 13 v. tupakka alkoholi, BZD 15 vuotiaana im. yritys ja hoitojakso nuorisopsykiatriassa ensin osastolla sitten Herttoniemn pkl:lla avohoito. Ei mielestään tarkoitus kuolla, vaan impulsiivinen teko. 15 v. tutkinta-asemalta omaan lastensuojelun tukiasuntoon, eikä ole sittemmin asunut kummankaan vanhemman luona. 17. heroiini. ja amfetamiini iv vuotiaana 3 hoitojaksoa amfetamiinipsykoosin vuoksi. kauppaopisto ja ravintolakoulu keskeytyvät 21 vuotiaana pyrkii korvaushoitoon. Aiemminkin olisi tullut pyrkinyt, jos ikä olisi sen sallinut. 23 v. synnyttää lapsen. Lapsi otetaan pian huostaan. Sittemmin lapsi siirtyy isälleen ja pt tapaa nykyään lastaan säännöllisesti. Raskauden aikana aloitettiin korvaushoito buprenorfiinilla vuotiaana ensimmäinen korvaushoito, joka keskeytettiin uhkaavan tilanteen vuoksi v. toinen korvaushoidon arvio keskeytetään hoitoyhteistyön puutteeseen. (Vrk-rytmi sekaisin) Katsotaan, että tässä kyseessä on Epävakaa ja epäsosiaalinen persoonallisuus 30 v. toinen im. yritys. - Syntyy epäily, että päihteiden käytön neurotoksisuus on johtanut psyykkisen kunnon ja kognitiivisen kapasiteetin romahtamisen ) 32 v. Aloittaa uudelleen korvaushoidon. Siirretään pian haittoja vähentävään hoitoon. 34 v. Ei viihdy hoitopaikassa. Lopettaa omasta aloitteestaan kolmannen haittoja vähentävän korvaushoidon (v. 2013). Lopettaa sittemmin myös BZD-lääkkeet sekä tupakoinnin. Ymmärsi, että vieroitusoireet vain väliaikaisia lähete ADHD tutkimukseen. ADHD oireet alkoivat, kun BZD loppui 4/2013. A-klinikalla seulat koko seurannan ajan puhtaat. 35 v. Aloittaa kuntouttavan työtoiminnan. Diagnosoidaan ADHD, jossa mukana dysleksiaa. Ulkoiset rauhallinen ja vähäpuheinen. npsl tutkimuksessa Aloittaa usein tehtäviä ennen ohjetta. Lopettaa yrittämästä, jos vaikeaa. Ei näkyvää ahdistusta suoritustilanteissa. 36 v. Lopetttaa atomoksetiinin ja siirtyy ADHDpotilaiden ryhmävalmennukseen. 37 v. Aloittaa vapaa-ajan ohjaajan opinnot. Jatkaa ADHD:n potilaiden ryhmässä. 6

7 Kaikki ammatit muuttuvat entistä teknisimmiksi vaatien samaan aikaan luonnontieteellistä tai teknistä osaamista että sosiaalisia (ryhmätyö ja ihmissuhde-) ja kaupallisia (markkinointi ja laskenta-) taitoja Algoritmit tulevat. Hoitorobotit korvaavat pian puuttuvia käsiä vanhustyössä, ehkä jo parin-kolmen vuoden kuluttua. Etelä-Pohjanmaalla on kehitetty vuoden ajan robotiikkaa vanhustyön avuksi. Robottia on testattu keväällä kolmessa pohjalaisessa hoitoyksikössä hyvällä menestyksellä. Yle uutiset: Terveys Sastamalassa haluttaisiin jo ensi syksystä alkaen kouluttaa uuden ajan ammattilaisia, jotka osaisivat käyttää ja huoltaa hyvinvointiteknologiaa (Yle ) Lähihoitajista hoivateknikoita! Tuottavuus paranee! Ihmiset vapautuvat niihin töihin, joissa heitä eniten tarvitaan! Työelämä teknistyy polarisoituu pirstoutuu (tiimien tilalle itsenäisiä toimijoita) hyvän ja heikon johtajuuden/työilmapiirin työpaikat eriytyvät

8 Mielenterveys ja päihdekuntoutujille on vähän tilausta työmarkkinoilla. Työmarkkinoiden muutostahti pikemmin kiihtyy kuin hidastuu. Työvoimalle asetetut koulutus ja sopeutumisvaatimukset nousevat ja työmarkkinat polarisoituvat Keskipalkkaisten ammattien työvoimaosuus on laskenut 12 prosenttiyksikköä vuosina Yle Uutiset kertoi viime kuussa, että perinteiset toimisto- ja teollisuustehtävät ovat entistä harvemmassa kahdesta syystä: rutiininomaisia töitä on korvattu tietokoneilla ja myös siirretty halvempiin maihin. Tämä on näkynyt matkatoimistoissa, sihteerin töissä, konepajoilla ja asennushommissa. Muutos on selvästi havaittava, sanoo VATT:n erikoistutkija, dosentti Katariina Nilsson Hakkala. Hän puhuu "häviäjäammateista", joihin liittyy keskitason palkan lisäksi keskitason koulutus: lukio tai ammattikoulu. Minne töitä sitten on ilmestynyt? VATT:n mukaan eniten työvoimaosuuttaan kasvattaneita ammatteja ovat paremmin palkatut matemaattis-luonnontieteelliset ja tekniikan eritysasiantuntijat. Myös matalapalkkaiset palvelutyöt ovat kasvaneet ja tulevat kasvamaan

9 Mielenterveys- ja päihdehäiriöiden jakautuvat epätasaisesti ja työkykyä koskevia palveluita toteutettaessa niiden jakaantumista ei ole aina helppo muistaa työelämän reunalle tai marginaalissa olevat henkilöt hakeutuvat usein perustason soster-hoitoon Vaikeimmat ongelmat Jäävät/jätetään helposti palveluiden ulkopuolelle Työelämässä hyvin mukana olevan yleisväestön joukossa tietty osa piileviä mielenterveys ja päihdehäiriöitä, jotka heikentävät työja toimintakykyä. Monet ongelmat selviävät työterveyshuollossa Vaikeat ongelmat melko harvinaisia Työelämästä vahvasti syrjäytyneet henkilöt ohjataan usein erityishoitopaikkoihin. Valtaosa kroonisia 2 dg potilaita, joilla on usein päihteiden sekakäyttöhistoria ja työelämään osallistumisesta on kulunut runsaasti aikaa ja/tai sen on ollut vähäistä Kaikista vaikeimmat tapaukset ovat usein laitoksissa tai asunnottomina ja heitä yritetään saada hoidon piiriin tavalla tai toisella tai heitä ei haluta hoitoon

10 Psyykkisen työkyvyn arviointia voi painottaa Kuvaamaan, miksi henkilö ei ole työelämässä tai hänen on vaikea selvitä siellä Sairaus Vika Vamma Löytämään piilossa oleva potentiaali Toipuminen Vahvuudet kompensaatiokeinot

11 Kognitiivisen suoriutumisen käsite laajenee ja sen merkitys työkyvylle korostuu: Yhteiskunnan kehitys ja kognitiivisen suoriutumisen vaatimukset Yleistä älykkyyttä (ja sosiaalisia taitoja) on tarvittu aina ja tarvitaan jatkossakin.vähäinenkin yleisen kognitiivisen tasonlasku voi aiheuttaa sumussa elämisen tunteen tai aloitekyvyn laskun, vaikka useimmat asiat sujuvat ohjattuina hyvin tai erinomaisesti. Teollistumisen alussa luku- kirjoitus ja laskutaito antoi merkittävän kilpailuedun- Näitä vaaditaan edelleen, mutta ne ovat laajentuneet tiedonhakutaidoiksi tai ohjelmointitaidoiksi Koulutusvaatimusten kasvaessa hyvä muistisuoriutuminen antoi kilpailuedun. Nykyisin osin korvattavissa teknisissä apuvälineillä, jos niiden käyttö onnistuu. Tietoyhteiskunnan tietotulva ja tietotekniikan kehittyminen on nostanut toiminnanohjauksen merkitystä Palveluyhteiskuntaan siirtyminen nostaa esille sosiaalisen kognition merkityksen Tulossa moraalinen/eettinen kognitio? Kognitiivisten puutosten merkitys on helpommin hahmotettavissa ja osoitettavissa, jos vahinko tapahtuu yksittäisenä tapahtumana lähtökohdiltaan hyvin toimivaan/toimintakykyseen keskushermostoon/ihmiseen. Mielenterveys- ja päihdehäiriöissä primaari toimintakykyä ja suoriutumnen on voinut olla puutteellista ja sairastuminen etenee hitaasti tai vaihtelevasti.

12 Kognition monta muotoa ja toimintakyky Kognitiivinen suoriutuminen: Kapasiteetti optimaalis-no Kognitiivinen suoriutuminen: Strukturoiduissa tilanteissa todettava yleinen suoriutuminen, kogniitiviset toiminta-alueet, muisti, psykomotoriikka, toiminnanohjaus tai laaja-alaiset vs. spesifit oppimisvaikeudet) Ongelma = Kognitiiviset puutokset Kognitiivinen toimintakyky/toiminnanohjaus vapaissa tilanteissa: Tarkkaavuuden ja energian kohdentaminen. Tasaisuus/jaksavuus (pysyminen työtilassa tarkkaavuus, häiriöalttius) Ongelma = kognitiivinen kohina ja fokusoimattomuus vapaissa tilanteissa tai tarkkaavuuden ylläpidon tai toiminnanohjaukset puutokset laajasti käsitettynä esim. ADHD Sosiaalinen kognitio ja kognitiot toimintaa suuntaavina uskomuksina Ongelma = kognitiiviset jäykkyydet ja vääristymät mentalisaatiossa ja vuorovaikutuksessa esim. käytöshäiriö tai neuropsykiatriset oireyhtymät

13 Kognitiivisen (testi)suoriutumisen ja vapaissa tilanteissa olevan toimintakyvyn välillä on yhteys joka kuitenkaan ei ole deterministisen suoraviivainen vaan korrelatiivinen Kognitiivinen testisuoriutuminen strukturoitua, ohjattua. Kommunikoitavissa lausuntoina tai tapaustutkimuksina tehtävään fokusoitunutta neutraalia objektiivista yleinen tekijä vaikuttaa vahvasti toistettavissa varsin luotettavasti, jos aika on väliaika riittävän pitkä? (testien välillä tässä suuria eroja) ikä, sukupuoli, koulutus keskeiset taustamuuttujat normeja ajatellen Antaa alustavan kuvan tvan mahdollisuuksista kestää suorituspainetta ja suostua yhteistyöhön auktoriteetin määrittämillä ehdoilla. Hyvin tehtynä voi riittää osoittamaan toimintakyvyn menetyksen tai palautumisen uskottavalla tavalla Haasteena tutkimuksen ekologinen validiteetti Mielen vapaa toiminta/toimintakyky ei-strukturoiduissa tilanteissa Perustuu haastatteluun, havainnointiin tai kyselylomakkeisin. Vain kyselylomakkeet ja standardoidut haastattelutilanteet ovat suhteellisen yksiselitteisesti kommunikoitavissa. Vapaassa vuorovaikutuksessa ilmenevä henkilön temperamentti ja persoonallisuus ovat yleisiä motivaatiota ja sosiaalisissa tilanteissa ilmenevää toimintakykyä selittäviä tekijöitä Normatiiviset kuvaukset pikemmin sopimuksia kuin universaaleja lainalaisuuksia Kliinisen psykologian psykodynaamisessa toiminnassa pitkä perinne kahden henkilön transferenssin kuvaamiseen. Sosiaalinen kognitio ja ryhmässä toiminen ovat joskus toimintakyvyn pullonkaula. (Esim. Vaikeat persoonallisuushäiriöt ja autisimikirjon neuropsykiatriset häiriöt) Haasteena havaintojen luotettavuuden osoittaminen Tutkimuksen. konteksti voi vaikuttaa havaintoihin ja havaintojen toistettavuus muussa kontekstissa voi olla vaikeasti osoitettavissa

14 Vaikeissa mielenterveys- ja päihdehäiriöissä on tyypillistä, että vaikka vaikka kognitiivinen suoriutuminen voi onnistua melko hyvin ohjatuissa tilanteissa, niin vapaissa tilanteissa kognitiiviset resurssit ovat sidottuja minän halujen ja tarpeiden ympärille Piazza PV & Deroche-Gamonet V. Psychopharmacol 2013;

15 Psyykkisen kehityksen hitaus ja monikerroksisuus muodostaa toimintakyvylle intrapsyykkisen kontekstin, jonka tarkastelu on olennaista tilanteissa, joissa tavalliset lähestymistavat ovat epännistuneet Käsikirjoittaja Toimija Tekijä McAdams D P Perspectives on Psychological Science 2013;8: Copyright by Association for Psychological Science

16 Joskus elämän käsikirjoitus menee uusiksi: Esimerkiksi vaikean ja pitkäkestoisen mielenterveys- ja päihdehäiriön ja työkyvyn palautumisen välissä on monta toipumistehtävää, joiden läpikäymisessä tarvitaan usein aikaa ja ammattiapua Itsensä hyväksyminen Sairauden jäännösoireet ja hoidon jatkuminen hyväksytään osaksi omaa elämää ja minuutta. Itseluottamus Koetut oireet Koettu elämänhallinta Osallistuminen yhteisön toimintaan Myönteiset odotukset tulevaisuuden suhteen Henkilökohtaisten tavoitteiden asettaminen

17 Mielenterveys- ja päihdehäiriöiden jakautuvat epätasaisesti ja työkykyä koskevia palveluita toteutettaessa niiden jakaantumista ei ole aina helppo muistaa yleisväestön joukossa tietty osa piileviä psykososiaalisia ongelmia, jotka heikentävät työ- ja toimintakykyä. Monet ongelmat selviävät työterveyshuollossa Vaikeat ongelmat melko harvinaisia. Reitti tutkimuksista hoitoon voi olla mutkaton Perustason soster-hoitoa/tukea hakevat henkilöt Reitti tutkimuksiin vaatii seurantaa ja selvittelyä, mistä oikein on kyse? (kipu, mie/pä ) Vaikeimmat ongelmat Jäävät/jätetään helposti palveluiden ulkopuolelle erityishoitopaikkojen potilaat yms. valikoituneet otokset päihdeongelmaisia; Valtaosa kroonisia 2 dg potilaita, joilla sekakäyttöhistoria ja työelämään osallistumisesta on kulunut runsaasti aikaa ja/tai sen on ollut vähäistä. Reitti tutkimuksiin ja hoitoon usein katkeileva ja hidas usein liian hidas Vaikeimmat tapaukset ovat usein laitoksissa tai asunnottomina ja heitä yritetään saada hoidon piiriin tavalla tai toisella tai heitä ei haluta hoitoon

18 Yhteenveto: Milloin ja miten neuropsykologi tai psykologi voi ottaa kantaa psyykkiseen (mielenterveys ja päihdepotilaiden) työkykyyn: Miksi? Psyykkinen toimintakyky/suorituskyky on keskeinen osa työkykyä Neuropsykologinen tutkimus kattaa yleensä hyvin kognitiivisen suoriutumisen keskeiset osa-alueet. -> yhteys kognitiivista suoriutumista työkykyyn on ilmeinen, mutta ei kuitenkaan suora vaan välittynyt. Milloin? Psyykkisen työkyvyn arvioinnin oikea ajankohta riippuu paljon edeltävästä tilanteesta. Akuuttien oireiden tasaannuttua voidaan arvioida ajankohtaista työkykyä työkyky toistaiseksi: ei yleensä kiirettä. Vaikeissa ja pitkäaikaisissa päihdehäiriöissä riittävän pitkä remissio (kuukausia). Miten? kattavat taustatiedot Kun otetaan kantaa toistaiseksi: laaja neuropsykologinen tutkimus Neuropsykologin tutkimus edellyttää työryhmän hyvää yhteistyötä! Ekologisesti validien testien ja havainnoinnin ja oirekyselyiden merkitys työkykykannanotoissa perinteisen testauksen täydentäjänä olisi hyvä tutkia Suomen olosuhteissa Työelämään toipuminen tapahtuu, jos on tapahtuakseen, useimmiten pitkän hoidon loppuvaiheessa. Tällöin kannanotto jäljellä olevasta psyykkisestä työkyvystä on varmalla pohjalla. Usein tarvitaan sekä neuropsykologista että psykologista tietoa ja tulkintaa

19 Kiitos tarkkaavuudesta! Lisää aiheesta kirjassa Kliininen neuropsykiatria. Kati Juva, Christer Hublin, Hely Kalska, Jyrki Korkeila, Markku Sainio, Pekka Tani, Risto Vataja (toim.). Duodecim