Liikunta sydämen vajaatoiminnan hoidossa

Transkriptio

1 Tieteessä katsaus Kai Kiilavuori LKT, osastonlääkäri HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus, Jorvin sairaala Liikunta sydämen vajaatoiminnan hoidossa Sydämen vajaatoiminta on oireyhtymä, jossa todetaan muutoksia paitsi sydämessä myös mm. verisuonissa, autonomisessa hermostossa, luurankolihaksissa ja keuhkoissa. Liikunta parantaa suorituskykyä ja vähentää sydämen vajaatoiminnan oireita sekä siitä johtuvaa sairaalahoidon tarvetta. Kestävyysliikunnasta on vakuuttavin näyttö, mutta lihas-, intervalli- ja hengityslihasharjoittelu ovat myös hyödyllisiä. Liikunta soveltuu suurimmalle osalle vajaatoimintapotilaista, mutta sitä käytetään aivan liian vähän. Terveyskeskukset ovat keskeisessä asemassa, jotta liikunta saataisiin osaksi sydämen vajaatoiminnan hoitoa. Sen tueksi tarvitaan alueellista lääkärien, fysioterapeuttien ja sydänhoitajien koulutusta. Vertaisarvioitu Suorituskyvyltään huonommat hyötyvät liikunnasta suhteellisesti enemmän. Huonontunut rasituksen sieto, mikä ilmenee lisääntyvänä hengenahdistuksena ja lihasten väsymisenä, on sydämen vajaatoimintapotilaan merkittävin subjektiivinen haitta. Oireet syntyvät monisyisen mekanismin tuloksena. Lähtökohtana on sydämen pumppauskyvyn heikentyminen. Se pienentää minuuttivolyymia yhdessä systeemisen verenkierron suurentuneen vastuksen kanssa. Tämä puolestaan johtuu sympaattisen hermoston ja reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän yliaktivaatiosta sekä endoteelifunktion heikentymisestä. Vastuksen lisääntymisen vuoksi pienentyneestä minuuttivolyymistä suhteellisestikin pienempi osa ohjautuu aktiivisiin lihaksiin. Seurauksena on luurankolihasperfuusion huononeminen, lihasmassan pieneneminen, lihassäiemuutokset ja lihasaineenvaihdunnan entsymaattiset muutokset. Nämä johtavat aerobisen energiatuotantokyvyn heikentymiseen. Keuhkoissa suurentunut ventilaatio-perfuusioepäsuhta ja luurankolihaksista tulevat hermostovälitteiset metaboliset heijasteet lisäävät minuuttiventilaatiota ja hengitystyötä. Liikunta vaikuttaa moneen elintoimintaan, jotka ovat sydämen vajaatoimintaoireyhtymää sairastavilla häiriintyneet. Vaikutus kohdistuu ensisijaisesti verenkiertoon ja luurankolihaksistoon sekä autonomiseen hermostoon, jonka sympaattinen tonus pienenee ja vagaalinen aktiivisuus lisääntyy. Tutkimukset liikunnan vaikutuksesta ovat kohdistuneet suurimmaksi osaksi systoliseen vajaatoimintaan. Sen etiologiana on ollut iskeeminen sydäntauti, verenpainetauti, laajentava sydänlihassairaus tai sydänlihastulehduksen jälkitila. Tutkimusten sisäänottokriteereinä ovat olleet vakaa NYHA I III-luokan oireisto ja pienentynyt vasemman kammion ejektiofraktio. Diastolista vajaatoimintaa koskevaa tutkimustietoa on vähemmän, mutta toistaiseksi pienehköistä tutkimuksista kertyvä tieto karttuu koko ajan. Vaikka ikääntyneet muodostavat valtaosan vajaatoimintapotilaista, heidän osuutensa tutkimuksissa on toistaiseksi ollut pieni. Suurin ongelma on, että liikunta ei toteudu käytännössä. Suomessa, kuten yleisesti muuallakin, sitä harrastaa riittävästi vain pieni osa potilaista. Liikunnan vaikutukset Suorituskyky ja perifeeriset vaikutukset Liikunta parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavan suorituskykyä ja vähentää oireita (1). Tutkimuksissa on havaittu, että hapenottokyvyn huippuarvolla mitattuna suorituskyky on parantunut % ja rasituskestävyys on parantunut merkitsevästi. Suurempi harjoitteluintensiteetti näyttää parantavan suorituskykyä enemmän. Lisäksi on havaittu, että suorituskyvyltään huonommat hyötyvät liikunnasta suhteellisesti 2242

2 Kirjallisuutta 1 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of the chronic heart failure: executive summary (update 2005). Eur Heart J 2005;26: Patwala AY, Woods PR, Sharp L ym. Maximizing patient benefit from cardiac resynchronization therapy with the addition of structured exercise training: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol 2009;53: Adamopoulos S, Coats AJ, Brunotte F ym. Physical training improves skeletal muscle metabolism in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1993;21: Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E ym. Physical training in patients with stable chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and ultrastructural abnormalities of leg muscle. J Am Coll Cardiol 1995;25: Hambrecht R, Fiehn E, Weugl C ym. Regular physical exercise corrects endothelial dysfunction and improves exercise capacity in patients with chronic heart failure. Circulation 1998;98: Roveda F, Middlekauff HR, Rondon MU ym. The effects of exercise training on sympathetic neural activation in advanced heart failure: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2003:42: Haykowski MJ, Liang Y, Pechter D ym. A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodelling in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2007;49: Chen YM, Li ZB, Zhu M ym. Effect of exercise training on left ventricular remodelling in heart failure patients: an updated meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Clin Pract 2012;66: Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G ym. 10-year exercise training in chronic heart failure. A randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2012;60: Taylor RS, Sagar VA, Davies EJ ym. Exercise-based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub4. 11 Wielenga RP, Huisveld IA, Bol E ym. Exercise training in elderly patients with chronic heart failure. Coron Artery Dis 1998;9: Austin J, Williams R, Ross L, Moseley L, Hutchison S. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2005;7: enemmän. Liikunta parantaa myös niiden potilaiden suorituskykyä, joilla on vajaatoimintatahdistin (2). Suorituskyky paranee ennen kaikkea luurankolihaksistoon ja perifeeriseen verenkiertoon kohdistuvien vaikutusten kautta. Sekä laadullisten että määrällisten mitokondriaalisten muutosten seurauksena lihasten aerobinen energiatuotantokyky paranee (3,4). Luurankolihastoiminnan kannalta on myös merkittävää, että endoteelifunktion paraneminen lisää aktiivisten lihasten perfuusiota rasituksessa (5). Sympaattisen hermoston aktiivisuuden väheneminen vaikuttaa samansuuntaisesti (6). Sydänvaikutukset Kestävyysliikunta ei suurenna vajaatoimintapotilaan vasemman kammion loppudiastolista tilavuutta. Sen sijaan kahdessa n. 800 potilaan meta-analyysissa on todettu, että aerobinen kestävyysharjoittelu pienentää vasemman kammion loppudiastolista tilavuutta ja parantaa ejektiofraktiota (7,8). Rasituksessa todetaan kronotrooppisen inkompetenssin paranemista ja maksimisykkeen nousu. Tämä lisää maksimaalista minuuttitilavuutta. Belardinellin ym. 10 vuotta kestäneessä tutkimuksessa todettiin myös merkittävä leposykkeen lasku. Tässä tutkimuksessa suorituskyky pysyi liikuntaryhmässä myös merkitsevästi parempana koko tutkimusjakson ajan (9). Taulukko 1. Liikunnan vasta-aiheita (15). 1. Suorituskyvyn heikkeneminen ja lisääntyvä hengenahdistus edeltävän 3 5 päivän aikana 2. Rintakipu kevyessä rasituksessa 3. Vaikea rytmihäiriö 4. Kontrolloimaton hypertensio 5. Korkeamman asteen AV-katkos 6. akuutti myo- tai perikardiitti 7. Intrakardiaalinen trombi 8. Akuutti systeemisairaus 9. Kontrolloimaton diabetes 10. Tuore eteisvärinä tai -lepatus Elämänlaatu ja ennuste Tuoreen Cochrane-katsauksen mukaan liikunta parantaa merkittävästi sydämen vajaatoimintaa sairastavien elämänlaatua (10). Saman katsauksen mukaan liikunta vähentää sekä sairaalahoidon kokonaistarvetta että sydämen vajaatoiminnasta aiheutuvaa sairaalahoidon tarvetta. Vuoden seurannassa liikunta ei vaikuta kuolleisuuteen, mutta pitemmässä seurannassa tulee esiin suuntaus pienempään kuolleisuuteen. Iäkkäät potilaat Vaikka suurin osa sydämen vajaatoimintapotilaista on iäkkäitä, tätä ryhmää koskevaa tutkimustietoa on toistaiseksi vähän. Käytössä olevan tiedon perusteella vaikuttaa kuitenkin siltä, että myös iäkkäämmät potilaat hyötyvät liikunnasta. Wielenga ym. totesivat, että liikunta vähentää yli 65-vuotiaiden potilaiden vajaatoiminnan oireita samalla tavalla kuin heitä nuorempienkin (11). Skotlantilaisessa noin 200 potilaan satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa oli potilaita, jotka sairastivat lievää tai keskivaikeaa systolista vajaatoimintaa. Taudin etiologia oli neljällä viidesosalla iskeeminen sydäntauti (12). Potilaiden keski-ikä oli 72 vuotta, ja kolmasosa heistä oli naisia. Kuuden kuukauden pituinen liikunnallinen kuntoutus nosti fyysistä suorituskykyä, ja sekä fyysinen että emotionaalinen elämänlaatu paranivat. Sairaalahoitojaksojen ja sairaalahoitopäivien määrä oli liikuntaryhmässä tutkimusjakson aikana merkittävästi pienempi. Joidenkin tutkimusten mukaan selvästi iäkkäämpien potilaiden liikkumiskyvyn heikentyminen voi rajoittaa liikunnan intensiteettiä ja vähentää siitä saatavaa hyötyä. Turvallisuus Smart ja Marwick selvittivät raportoitujen tutkimusten perusteella liikuntaharjoitusten turvallisuutta (13). 81 tutkimuksessa oli suoritettu yhteensä yli liikuntatuntia. Niiden aikana ilmaantui yksi kliininen haittatapahtuma harjoitustuntia kohti. Yhtään liikuntaan liittynyttä kuolemaa ei raportoitu. Kenelle liikuntaa ja miten? Euroopan kardiologisen seuran sydämen vajaatoiminnan hoitosuositus vuodelta 2012 suosittelee säännöllistä aerobista liikuntaa (suositusluokka I, näytönaste A) (14). Liikunnan aloittaminen vaatii hoitavan lääkärin arvion sen soveltuvuudesta potilaalle. Oireiston ja tehokkaan lääkityksen on myös pitänyt olla vakaa vähintään viimeiset 3 4 viikkoa. Liikunnan vasta-aiheet (15) on esitetty taulukossa

3 13 Smart N, Marwick T. Exercise training for patients with heart failure: a systematic review of factors that improve mortality and morbidity. Am J Med 2004;116: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J 2012;33: Piepoli M, Conraads V, Corra U ym. Exercise training in heart failure: from theory to practice. Eur Heart J 2011;13: Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med 1970;2: Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP ym. Superior Cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients. Circulation 2007;115: Haykowsky MJ, Timmons MP, Kruger C ym. Meta-analysis of aerobic interval training on exercise capacity and systolic function in patients with heart failure and reduced ejection fractions. Am J Cardiol 2013;111: Mandic S, Myers J Selig SE ym. Resistance versus aerobic exercise training in chronic heart failure. Curr Heart Fail Rep 2012;9: Selig SE, Carey MF, Menzies DG ym. Moderate-intensity resistance exercise training in patients with chronic heart failure improves strength, endurance, heart rate variability and forearm blood flow. J Card Fail 2004;10: O Connor CM, Whellan DJ, Lee KL ym. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 2009;301: Barbour K, Miller N. Adherence to exercise training in heart failure a review. Heart Fail Rev 2008;13: Karmali KN, Davies P, Taylor F, ym. Promoting patient uptake and adherence in cardiac rehabilitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. Taulukko 2. Liikunnan toteuttamisen runko (15). Aerobista liikuntaa pidetään suositeltavimpana, koska sen hyöty sydämen vajaatoimintapotilaille on parhaiten dokumentoitu, ja se on helpoimmin toteutettavissa. Dynaamisista liikuntamuodoista kuntopyörän polkemisessa on useita etuja. Se mahdollistaa hyvin matalatkin kuormitustasot, jonka vuoksi se sopii potilaille, joiden suorituskyky on voimakkaasti heikentynyt. Polkeminen soveltuu paremmin myös ylipainoisille ja niille, joilla on ortopedisia tai iän tuomia rajoituksia. Ulkona pyöräily edellyttää parempaa suorituskykyä, tasaisella maallakin kuormitus on W. Suurimmalle osalle potilaista kävely/sauvakävely on käytännöllisin liikuntamuoto, jossa vauhtia muuttamalla voidaan helposti vaihdella rasitustasoa. Hölkkä soveltuu harvalle vajaatoimintapotilaalle, eikä sitä pääsääntöisesti suositella. Vaihtoehtoja kestävyysliikunnalle on runsaasti, ja sen jatkuvuuden kannalta on tietenkin parempi valita liikkumismuoto, josta pitää. Liikunnan vaikutuksen määräävät sen taajuus, kesto ja teho. Liikunta aloitetaan kevyesti ja kestokin saa olla lyhyt, 5 10 min kerrallaan. Tämä on tärkeää, etenkin jos potilaan suorituskyky on merkittävästi heikentynyt ja lihasmassa pienentynyt tai potilaalla on ollut äskettäin vajaatoiminnan pahenemisvaihe. Liikunnan kestoa ja tehoa pidennetään vähitellen (taulukko 2). Tavallisimmin tehon mittarina on käytetty syketasoa, koska se on varsin lineaarisessa suhteessa hapenottoon. Aerobisen liikunnan syketavoitteiden noudattaminen edellyttäisi rasituskokeen tekemistä kaikille ennen liikunnan aloittamista, mihin myös kansainvälisissä suosituksissa kehotetaan. Käytännössä ongelma on vajaatoimintapotilaiden suuri määrä, minkä vuoksi rasituskoe on mahdollista tehdä vain osalle potilaista. Mielestäni rasituskoe on syytä tehdä harkitusti helpottamaan liikunnan aloittamisen ohjeistusta. Suurimmalle osalle vajaatoimintapotilaista voidaan kuitenkin antaa ohjeet ilman rasituskoetta. Tämä tietenkin edellyttää potilaan ja hänen sairaushistoriansa tuntemista. Tehon arvioimisessa on käytännöllisempää syketason tai vauhdin vahtimisen sijaan oppia kuuntelemaan elimistöä ja tuntemaan rasituksen ja rasittuneisuuden taso. Tähän voi käyttää apuna esim. Borgin (16) asteikkoa, joka auttaa säätelemään liikunnan tehoa. Absoluuttinen teho voi vaihdella eri päivinä. Tavoitteena on hieman rasittava tai rasittava liikunnan teho, Borgin asteikolla 13 15/20 (taulukot 2 ja 3). Intervalliharjoittelulla pyritään saamaan aikaan voimakkaampi lihaskuormitus pienellä sydänkuormituksella. Siinä lyhyet kuormitusjaksot vuorottelevat lepo- tai kevyen rasituksen jaksojen kanssa. Suuritehoisella intervalliharjoittelulla on saatu parannettua hapenottokykyä jopa enemmän kuin aerobisella kestävyysliikunnalla (17,18). Intervalliharjoittelun toteuttamisen mahdollisuudet ovat kuitenkin rajallisemmat. Se ei ole tuttua eikä luontevaa ja vaatisi enemmän valvontaa ja ohjausta. Kestävyysliikunta Intervalliliikunta Lihasharjoittelu Aloitus % VO 2 max/40 50 % sykereservistä, kunnes kesto min Borg 10 12/20 Jatko 1. Teho ad % VO 2 max/ % sykereservistä 2. kesto ad 30 min Optimaalinen intensiteetti Borg 13 15/ /vko 10 s 50 %:lla max tehosta + 80 s lepo/ kevennys Yht min s s lepo/ kevennys 2. Teho % Borg < 15/20 Teho < 30 % kertamaksimista, 5 10 toistoa 2 3 /vko Teho % kertamaksimista toistoa 1 2 /vko Borg 12 13/20 Teho % kertamaksimista Borg < 15/ toistoa 1 (2) /vko VO 2 max = Hapenottokyvyn huippuarvo Sykereservi = Leposykkeen ja todetun maksimisykkeen välinen sykealue (esim. 40 % sykereservistä = leposyke + 40 % maksimi- ja leposykkeen erotuksesta) 2244

4 Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kai Kiilavuori: Ei sidonnaisuuksia. Lihasten voimaharjoittelu, mitä sydänpotilailla on aikaisemmin vieroksuttu, on osoittautunut myös sydämen vajaatoimintapotilaille tehokkaimmaksi menetelmäksi parantaa lihasvoimaa ja -kestävyyttä (19). Lihasvoimaharjoittelulla voidaan myös parantaa hapenottokyvyn huippuarvoa ja perifeeristä verenkiertoa sekä korjata sympatovagaalista epätasapainoa (20). Se on ilmeisesti erityisen hyödyllistä iäkkäille potilaille, joilla iän aiheuttamat lihasmuutokset korostavat sairauden aiheuttamia. Voimaharjoittelu ei korvaa kestävyysliikuntaa, mutta näyttäisi yhdessä sen kanssa antavan suuremman kokonaishyödyn. Dynaamiseen liikuntaan yhdistettynä 1 2 kertaa viikossa tehtävä lihaskuntoharjoittelu on riittävä (taulukko 2). Taulukko 3. Subjektiivinen rasittuneisuuden asteikko, ns. Borgin asteikko (16). Miltä rasitus tuntuu? 6 7 Hyvin, hyvin kevyt 8 9 Hyvin kevyt Kevyt Hieman rasittava Rasittava Hyvin, hyvin rasittava Hyvin, hyvin rasittava 20 En jaksa enää Vain toteutunut hoito auttaa Ollakseen hyödyllistä liikunnan on oltava säännöllistä. Liikunnan lopettaminen johtaa sen vaikutuksen menettämiseen muutamassa viikossa tai kuukaudessa. Sydämen vajaatoimintaa sairastavista tavallista suurempi osa on ollut ennen sairastumistakin vähän liikkuvia, minkä vuoksi heille säännöllisen liikunnan omaksuminen on varmasti tavallista vaikeampaa. Suurimmassa sydämen vajaatoimintaa koskevassa liikuntatutkimuksessakin, HF-Actionissa, jossa potilaat olivat jatkuvassa seurannassa, vain 30 % tutkimuspotilaista toteutti liikuntaohjelman suunnitelman mukaisesti (21). Aikaisemman sydänkuntoutusta käsitelleen katsauksen mukaan heikentynyt hoitomyöntyvyys on liittynyt mm. korkeaan ikään, alentuneeseen sosioekonomiseen statukseen ja naissukupuoleen (22). Koska kyse on kroonisesta sairaudesta, ainoa mielekäs tavoite on motivoida potilas itsenäiseen säännölliseen liikkumiseen. Potilaiden suuren määrän vuoksi tärkein terveydenhuollon yksikkö liikunnan toteutumiseksi on terveyskeskus. Jokaisessa terveyskeskuksessa pitäisi olla sydänpotilaiden myös vajaatoimintaa sairastavien liikuntaan perehtynyt fysioterapeutti tai sairaanhoitaja antamassa neuvontaa ja tukea. Lääkärin vastaanotolla on liikunnan käsittely yhtä tärkeää kuin lääkityksenkin. Heidän koulutuksensa on mielestäni keskussairaalan tehtävä. Näin on toimittu Keski-Suomen ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiireissä, joissa keskussairaalan lääkäri, sydänhoitaja ja fysioterapeutti ovat käyneet kouluttamassa terveyskeskuksissa. Hyvää informaatiota löytyy Terveysportista (ks. K- SSHP:n sydämen vajaatoiminnan hoitoketju). Sydänpiireillä on joillakin paikkakunnilla liikuntaryhmiä, joiden merkitys on porukan tuessa kannustamaan omaan liikkumiseen. Kelan kustantamana kuntoutusta on saanut vain pieni joukko sydämen vajaatoimintapotilaita. Se pitääkin kohdistaa vain potilaille, jotka todella tarvitsevat ja todennäköisesti hyötyvät hands on -tyyppisestä ohjauksesta. Avainasemassa on jokainen sydämen vajaatoimintapotilaita hoitava lääkäri. Hänen tehtävänsä on tunnistaa ne, joille liikunta sopii ja informoida heitä siitä. Terveyskeskuksissa tulisi huolehtia riittävästä osaamisesta potilaan tueksi. Tekijöitä, jotka edistävät kuntoutukseen sitoutumista, ovat mm. toimintasuunnitelman olemassaolo ja kuntoutushenkilöstön neuvontamahdollisuus (23). English summary in english Physical exercise in the treatment of heart failure 2245

5 English summary Kai Kiilavuori M.D., Ph.D., Senior Physician Helsinki University Hospital, Heart and Lung Center in Jorvi Hospital Physical exercise in the treatment of heart failure Heart failure is a syndrome which affects not only the heart but also the blood vessels, autonomic nervous system, skeletal muscles and lungs, for example. Exercise has been shown to reduce symptoms, improve exercise capacity and reduce hospitalisation due to heart failure. The most convincing evidence observed is for dynamic exercise but muscle strength, interval and respiratory muscle training have also been shown to be of benefit. Exercise training is suitable for most of the patients but it is clearly underused. The health centres have a crucial role to play in making exercise training an essential part of the treatment of heart failure patients. 2245a