Dissosiatiivisuus on kyvyttömyyttä yhdistää

Transkriptio

1 Katsaus Hannu Lauerma Dissosiaatiohäiriöt ovat muistin, orientaation, minätietoisuuden ja aistimusten psykogeenisia vääristymiä. Ne ovat yleensä äkillisiä ja tilapäisiä mutta joskus hyvinkin dramaattisia. Ne ovat yleisempiä nuoruusiässä, ja niille altistavat voimakkaat traumaattiset kokemukset. Kysymyksessä onkin tilanne, jossa elämää suojeleva sopeutumismekanismi ottaa ylivallan. Dissosiaatiohäiriöstä kärsivä voi olla pahoin hämmentynyt, ja hänen on useimmiten vaikea kuvata tilaansa. Kyse ei kuitenkaan ole psykoottisesta tai»prepsykoottisesta» tilasta. Dissosiatiivisesta tilasta kärsivä on huolestunut havainto- ja kokemusmaailmansa vääristymistä eikä koe niiden heijastelevan todellisuutta kuten psykoottinen. Psykoosilääkkeet eivät kuulu dissosiaatiohäiriön ensisijaisiin hoitokeinoihin; sen sijaan psykoterapia on keskeinen hoitomuoto. Erotusdiagnostiikassa tulevat kysymykseen useat somaattiset sairaudet ja päihteiden aiheuttamat häiriöt. Dissosiatiivisuus on kyvyttömyyttä yhdistää ajatukset, tunteet ja muistot mielekkääksi kokonaisuudeksi. Kyky toimia tietoisena, kokemisen eri puolia automaattisesti integroivana persoonana on heikentynyt. Dissosiatiivisia oireita ovat psykogeeninen muistinmenetys, oman itsen ja ympäristön kokeminen vieraana tai outona (depersonalisaatio ja derealisaatio), ajan ja paikan tajun kadottaminen, havaintojen vääristyminen ja vaikeus erottaa fantasioita todellisuudesta (Nemiah 1995). Psykodynaamisesti dissosiaatio on automaattinen sopeutumisreaktio psyykkistä tasapainoa uhkaavaan traumaan, kuten häpeän tai kauhun kokemukseen, joka saattaisi johtaa esimerkiksi itsemurhaan tai henkirikokseen. Se voidaan nähdä henkiin jäämistä suosivana, evolutiivisesti vanhana sopeutumisreaktiona: itsetuhon, elintärkeästä ryhmästä eristäytymisen tai esimerkiksi huoltajan surmaamisen sijasta tapahtuu vähemmän peruuttamaton sopeutuminen, muistin ja havaintojen vääristyminen. Reaktion seuraukset, kuten muistinmenetys, orientoitumattomuus tai harhaelämykset, ovat kuitenkin omiaan herättämään sekundaarisesti turvattomuutta. Vaikka alkuperäinen psyykkisen tuskan aiheuttaja on poissa tietoisuudesta, on hämmentävää havahtua muistamatta, mitä on tapahtunut tai kuka on (Gabbard 1994). Suojakeinona toimivaa lievempää dissosiaatiota, kuten tunteiden katoa, vierauden tunnetta ja aikakokemuksen vääristymistä, esiintyy stressitilanteissa esimerkiksi sotilailla ja poliiseilla. Dissosiatiiviset ilmiöt koetaan usein epämääräisiksi tai epäilyttäviksi. Monellakaan ei ole dissosiaatiosta jäsentynyttä henkilökohtaista kokemusta, toisin kuin ahdistuneisuudesta tai apeudesta. Jopa dissosiaatiohäiriöiden olemassaoloon itsenäisinä ilmiöinä suhtaudutaan joskus epäluuloisesti (Lalonde ym. 2001). Monella dissosiaatiohäiriöstä kärsivällä esiintyykin samanaikaisesti muuhun diagnoosiin sopivia ahdistuneisuus- tai masennusoireita tai persoonallisuushäiriöille ominaisia sopeutumisvaikeuksia. Hypnoosilla aikaansaatuja dissosiatiivisia ilmiöitä pidetään joustavan ja terveen psyyken normaaleina toimintoina. Hypnoosia voidaan käyttää psykoterapeuttisesti piilotajuisten traumaattisten muistojen tietoiseen käsittelyyn. Sen avulla luotuja dissosiatiivisia tiloja ovat mm. Duodecim 2002;118:

2 tunnottomuus, amnesia, aistiharhat, automaattiset toiminnot, halvausoireet sekä kokeellisesti aikaansaatu ja positroniemissio-tomografialla kuvannettu värinäön tai aivoverenkierron muutos (Kosslyn ym. 2000). Myös vastaava ilmiön toiminnallista luonnetta kuvaava, konversiooireen hoidon aikana korjaantunut muutos on kuvattu (Tiihonen ym Toimintakykyä rajoittavat dissosiatiiviset tilat ovat mielenterveyden häiriöitä. Dissosiatiivisesti identiteettihäiriöiselle henkilölle katsotaan syntyvän korvaava tai täydentävä identiteetti, jotta hän selviytyisi muutoin tuhoisista lapsuudenkokemuksista. Myöhemmät traumat aiheuttanevat yleensä pikemminkin yksittäisiä dissosiatiivisia oireita, jotka kuuluvat akuuttien ja traumaperäisten stressihäiriöiden kuvaan. Estonia-katastrofista pelastuneilla dissosiaatio-oireet ennustivat traumaperäistä stressireaktiota (Eriksson ja Lundin 1996). Lähihoitajaksi opiskeleva 22-vuotias nainen oli lapsuudessaan kokenut seksuaalista riistoa, ja hän oli jättänyt lapsuudenperheensä 15-vuotiaana. Hänen oli ollut vaikeaa päättää, mitä hän halusi elämältään, ja hän oli hakenut sisältöä elämäänsä monenlaisista alakulttuureista, mm. tiukan uskonnollisesta fundamentalistiryhmästä. Tutustuttuaan karismaattiseeen, epäpätevänä erityisluokanopettajana ja»parantajana» toimineeseen harrastelijanäyttelijään hän osallistui tämän vetämään ritualistiseen»rentoutusja suggestioryhmään» ja koki voimakkaan ihastumisen. Muutettuaan miehen luo hän teki tälle erilaisia palveluksia ja ymmärsi vasta jälkikäteen päätyneensä kuljettamaan avomiehensä säilyttämää varastettua tavaraa. Poliisikuulusteluissa hänelle tuli epätodellinen ja oksettava olo, ja hän pelkäsi tulleensa raskaaksi. Kotiinpaluun jälkeen hän muisti vielä tavanneensa miehensä, mutta seuraavat kaksi vuorokautta olivat kadonneet hänen muistikuvistaan. Hänet tuotiin vieraalla paikkakunnalla terveyskeskukseen hänen kyhjötettyään kokonaisen yön torilla avuttoman näköisenä. Myöhemmin hän alkoi muistaa, että avomies olisi sanonut hänen olevan nyt»samassa liemessä» ja pakottanut hänet yhdyntään jollain epämääräisellä tavalla mutta fyysistä pakkoa käyttämättä. Diagnoosit Dissosiaatiohäiriöt on luokiteltu hieman eri tavoin DSM-IV:ssä (1994) ja kansainvälisessä tautiluokituksessa ICD-10:ssä. Jälkimmäisessä dissosiaatiohäiriöihin luetaan myös psyykkisperäinen sekavuustila ja psyykkisperäinen hämärätila, Taulukko 1. Dissosiatiivisen muistinmenetyksen diagnoosikriteerit DSM-IV:n mukaan. Muistinmenetys on välttämätön edellytys vakavammille dissosiatiivisille häiriöille eli pakkovaellukselle ja identiteettihäiriölle. A. Keskeinen häiriö on yksi tai useampi jakso, jonka aikana henkilö ei kykene palauttamaan mieleensä hänelle tärkeää, usein luonteeltaan traumaattista tai stressin sävyttämää tietoa, ja häiriö on liian laaja ollakseen tavallista unohtelua. B. Häiriö ei esiinny ainoastaan dissosiatiivisen identiteettihäiriön tai pakkovaelluksen, traumaperäisen stressihäiriön, akuutin stressihäiriön tai somatisaatiohäiriön aikana eikä johdu minkään kemiallisen aineen (esim. huumeen tai lääkkeen) suorasta fysiologisesta vaikutuksesta tai neurologisesta tai muusta ruumiillisesta häiriöstä (esim. pään vammasta johtuva muistihäiriö). C. Oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää kärsimystä tai haittaa sosiaalisilla, ammatillisilla tai muilla tärkeillä toiminnan alueilla. DSM-IV taas määrittelee dissosiaatiohäiriöiden tunnusomaiseksi piirteeksi realiteetintestauksen säilymisen. Todellisuudentajun häiriö on dissosiatiivisissa tiloissa tarkkarajainen kahdessakin mielessä: häiriön alku ja siitä toipuminen tapahtuvat usein nopeasti, jopa hetkessä, ja toisaalta ajatteluhäiriö leimaa vain osaa potilaan kokemusmaailmasta. Dissosiatiivisen muistinmenetyksen diagnostiset kriteerit on esitetty taulukossa 1. Yksittäisiä dissosiatiivisia oireita voi esiintyä useissa mielenterveyden häiriöissä. Tällaiset oireet ovat jopa diagnostisia kriteerioireita akuutissa ja traumaperäisessä stressihäiriössä sekä paniikkikohtauksissa. Ohimenevät dissosiaatiooireet ovat yleisiä myös tilapäisissä rasitus- tai uupumustiloissa. Dissosiaatiohäiriöksi ilmiö luokitellaan vasta, kun oireisto on hallitseva ja haittaa selvästi toimintakykyä. Suomalainen kliininen käytäntö ei ole lainkaan suosinut dissosiaatiohäiriöiden diagnosointia. DSM-IV määrittelee viisi dissosiaatiohäiriötä: depersonalisaatiohäiriön, dissosiatiivisen muistinmenetyksen eli psykogeenisen amnesian, dissosiatiivisen pakkovaelluksen (fuugan), dissosiatiivisen identiteettihäiriön ja tarkemmin määrittämättömän dissosiaatiohäiriön. Sivupersoonahäiriön (multiple personality) käsite, jota edelleen käytetään ICD-10:ssä, on DSM-IV:n luokituksessa korvattu termillä dissosiatiivinen identiteettihäiriö. Uusi nimitys kertoo paremmin yksilön vaikeudesta pitää yllä py H. Lauerma

3 syvää kokemusta identiteetistään, muistoistaan ja tietoisuudestaan, eikä se luo mystifioivaa mielikuvaa useasta persoonasta. Muihin dissosiaatiohäiriöihin kuuluu mm. kulttuuriseen tai uskonnolliseen tapahtumaan liittyvä dissosiatiivinen transsi. Häiriönä se ei ole kulttuurin hyväksymää roolinottoa vaan lamaa toimintakyvyn. Vankilaoloissa yleisistä dissosiatiivisista häiriöistä erikoisin on harvinainen, pseudodementiana ilmenevä Ganserin oireyhtymä. Siinä potilas antaa mielettömiä vastauksia yksinkertaisiin kysymyksiin ikään kuin hän yrittäisi»teeskennellä hullua» muttei kuitenkaan hallitse käyttäytymistään (»Kaksi ynnä kaksi on viisi, lehmällä on kolme jalkaa» jne.) ICD-10 luokittelee hurmos- ja haltiotilat ja Ganserin syndrooman itsenäisiksi diagnooseiksi, samoin mm. eräät dissosiatiiviset ilmiöt, jotka ilmenevät somaattisina (konversio-) oireyhtyminä. Näitä ovat dissosiatiiviset kouristukset, motoriset häiriöt (mm. äänen katoaminen ja ääntöhäiriö), tunnottomuus tai aistihäiriö ja sulkutila (horros). Dissosiaatiohäiriöiden diagnosointi perustuu anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja somaattisten syytekijöiden pois sulkemiseen. Diagnostiikka on varmempaa, jos potilasta voidaan tarkkailla ja haastatella oireiston aikana. Omaisten haastattelu ja muu tiedonkeruu ulkopuolisista lähteistä on usein ratkaisevan tärkeää. Oireen välitön katoaminen suggestion esimerkiksi hypnoosihoidon seurauksena tai lääkeruisketta annettaessa on joskus mahdollista ja tukee diagnoosia. Ryyppyporukassa puukottamalla tehdystä taposta vangittu 27-vuotias mies oli tutkintavankeudessa alkanut kuulla syyttäviä ääniä ja nähdä läpikuultavia, uhkaavia ihmishahmoja. Deliriumin somaattisia oireita ei ollut, ja virtsan huumeseulonnan tulos oli negatiivinen. Mies sanoi pelkäävänsä, että hän tulee hulluksi, vapisi kylmänhikisenä ja hyväksyi täysin sen ajatuksen, että kyseessä olivat harha-aistimukset. Hänelle sanottiin, että hän saa ruiskeena harhoja poistavaa lääkettä. Jälkikäteen hän kertoi hämmentyneenä, että kauniin punatukkaisen naisen annettua ruiskeen huoneen penkillä istuneet mieshahmot olivat sanoneet:»eihän me enää täällä voida olla, kun toi sai lääkettä». Sitten hahmot olivat kävelleet ulos sen jälkeen näyttäytymättä. Taulukko 2. DES-T-ohje: Tämä kyselylomake koostuu 8 kysymyksestä, jotka käsittelevät päivittäisen elämäsi mahdollisia kokemuksia. Olemme kiinnostuneita siitä, kuinka usein sinulla on kysymyksissä kuvatun kaltaisia kokemuksia. On kuitenkin tärkeää, että vastauksesi viittaavat sellaisiin kokemuksiin, joita sinulla on ollut, kun et ole ollut alkoholin tai muiden päihteiden vaikutuksen alainen. Vastatessasi kysymyksiin arvioi, missä määrin kuvattu kokemus sopii sinuun, ja ympyröi asiaankuuluva prosenttimäärä, ks. esimerkki % (ei koskaan) (aina) 1. Jotkut ihmiset huomaavat joskus saapuneensa tiettyyn paikkaan ilman muistikuvaa siitä, miten he ovat sinne päätyneet. Ympyröi se prosenttimäärä, joka parhaiten kuvaa sitä, kuinka usein tällaista tapahtuu sinulle. 2. Jotkut ihmiset löytävät toisinaan tavaroittensa joukosta esineitä, joita he eivät muista ostaneensa. Ympyröi se prosenttimäärä, joka parhaiten kuvaa sitä, kuinka usein tällaista tapahtuu sinulle. 3. Jotkut ihmiset kokevat toisinaan, että he ikään kuin ovat itsensä ulkopuolella tai he näkevät itsensä tekevän jotain ikään kuin he katselisivat toista ihmistä. Ympyröi se prosenttimäärä, joka parhaiten kuvaa sitä, kuinka usein tällaista tapahtuu sinulle. 4. Joillekin ihmisille on toisinaan kerrottu, että he eivät toisinaan tunnista perheenjäseniään tai ystäviään. Ympyröi se prosenttimäärä, joka parhaiten kuvaa sitä, kuinka usein tällaista tapahtuu sinulle. 5. Joillakin ihmisillä on sellaisia kokemuksia, että joskus toiset ihmiset, esineet ja maailma tuntuvat epätodellisilta. Ympyröi se prosenttimäärä, joka parhaiten kuvaa sitä, kuinka usein tällaista tapahtuu sinulle. 6. Joillakin ihmisillä on toisinaan kokemus siitä, ettei heidän kehonsa kuulu heille itselleen. Ympyröi se prosenttimäärä, joka parhaiten kuvaa sitä, kuinka usein tällaista tapahtuu sinulle. 7. Jotkut ihmiset kokevat ajoittain käyttäytyvänsä eri tilanteissa niin eri tavoilla, että he melkein tuntevat olevansa kuin kaksi eri ihmistä. Ympyröi se prosenttimäärä, joka parhaiten kuvaa sitä, kuinka usein tällaista tapahtuu sinulle. 8. Jotkut ihmiset huomaavat toisinaan kuulevansa päänsä sisällä ääniä, jotka kehottavat tekemään tiettyjä asioita tai kommentoivat heidän tekemisiään. Ympyröi se prosenttimäärä, joka parhaiten kuvaa sitä, kuinka usein tällaista tapahtuu sinulle. 2201

4 Eniten käytetty ja tutkittu dissosiaatiohäiriöiden seulontamenetelmä on potilaan itsearviointiin perustuva Dissociative Experiences Scale (Bernstein ja Putnam 1986), suomeksi poikkeuksellisten tajunnantilojen arviointiasteikko. 28-kohtaisesta asteikosta lyhennetty, erityisesti patologista dissosiatiivisuutta kuvaava kahdeksankohtainen DES-T (DES-taksoni) on esitetty taulukossa 2. Diagnostisia haastatteluja ovat Structured Clinical Interview for DSM-III-R Dissociative Disorders ja Dissociative Disorders Interview Schedule (Ross ym. 1989). Erotusdiagnostiikka Dissosiaatiohäiriöiden erotusdiagnostiikassa kyseeseen tulevat tilat on esitetty taulukossa 3. Ilmeisesti verenkiertohäiriöstä johtuva transientti globaali amnesia ilmenee siten, että potilaalla on taaksepäin suuntautuvan amnesian lisäksi anterogradinen amnesia, jonka vuoksi hän usein toistelee kysymyksiään. Taaksepäin suuntautuva amnesia korjaantuu vähitellen, mutta häiriönaikainen amnesia jää pysyväksi. Aivotärähdykseen liittyvässä muistinmenetyksessä taaksepäin suuntautuva amnesia ei yleensä ulotu yli viikon ajalle. Aivotärähdykseen liittyvä amnesia myös korjaantuu hitaasti ja epätäydellisesti, toisin kuin dissosiatiivinen amnesia, joka saattaa korjautua sopivissa oloissa hetkessä. Ohimolohkoepilepsiaa potevilla esiintyy usein dissosiatiivisia ilmiöitä myös kohtausten välillä. Dissosiatiivinen amnesia voi olla jatkuva, jolloin tietty ajanjakso on kokonaan pyyhkiytynyt muistista, tai valikoiva, jolloin vain esimerkiksi onnettomuuteen liittyvät muistikuvat ovat kadonneet, mutta potilas muistaa muita tapahtumia samalta ajanjaksolta. Joskus kadoksissa on potilaan koko elämänhistoria nimineen ja ammatteineen, mutta silti esimerkiksi pikkutarkka ammatillinen tieto on hänen käytettävissään (Wallin 1994). Yleinen diagnostiikkaa vaikeuttava tekijä on päihteiden osuuden arviointi. Myös teeskentely voi tulla kyseeseen tapauksissa, joissa pyritään välttämään moraalista tai oikeudellista vastuuta. Simulointia on epäiltävä jos sekundaarihyödyn osuus on suuri ja jos oireet näyttävät alkaneen sen kannalta sopivassa yhteydessä ilman, Taulukko 3. Dissosiaalihäiriöiden erotusdiagnostiikassa huomioon otettavat tekijät. Toksiset tilat, kuten huumeiden käyttö Lääkkeiden haittavaikutukset Psykoosit, erityisesti skitsoaffektiivinen psykoosi Mielialahäiriöt, erityisesti mielialan aaltoiluhäiriö ja kaksisuuntainen mielialahäiriö Persoonallisuushäiriöt, erityisesti epävakaa persoonallisuus ja huomiohakuinen persoonallisuus Hypoglykemia Temporaaliepilepsia Transientti globaali amnesia Unissakävely Muut neurologiset ja systeemiset sairaudet Yksilön hallinnassa olevat uskonnolliset ja vastaavat hurmostilat että dissosiatiivisesta taipumuksesta olisi aiempaa näyttöä. Dissosiatiivisuus ilmenee yleensä jo nuorella iällä. Teeskentelyä epäiltäessä on kerättävä mahdollisimman laajat taustatiedot ja tehtävä psykologisia tutkimuksia, joissa pidetään silmällä mahdollista epäjohdonmukaista, teeskentelyyn viittaavaa vastaustapaa. Jos häiriön alkuun liittyy myös fyysinen trauma, on somaattinen tutkimus tehtävä erityisen huolellisesti ja selvitettävä, onko vastaavia oireita aiemmin esiintynyt ilman pään alueen vammoja. Huumemääritys virtsasta on usein tarpeen. Rajankäynti muihin psykiatrisiin sairauksiin, joiden hoidossa mm. lääkityksellä on keskeisempi asema, on tärkeää. Yksittäiset dissosiatiiviset ilmiöt ovat tavallisia, eivätkä ne aina johda vaikeuksiin tai avuntarpeeseen. Esimerkiksi muistamattomuutta ja keskittymiskyvyttömyyttä, joita pidetään yhtenä pääkriteerinä dissosiatiiviselle identiteettihäiriölle, esiintyy hyvinkin monenlaisissa sairauksissa, esimerkiksi vakavassa masennuksessa. Dissosiaatiohäiriön diagnoosi ei sulje pois muita samanaikaisia häiriöitä. Erityisesti dissosiatiivisessa identiteettihäiriössä oireet voivat vaikuttaa psykoottisilta. Aistiharhoja, jopa skitsofrenialle tyypillisiä, saattaa syntyä dissosiatiiviselta pohjalta. Näitä ovat mm. puhuttelevat ja riitelevät kuuloharhat ja kokemus ulkopuolisen voiman vaikutuksesta tunteisiin ja ajatteluun. Dissosiatiiviset harhat ovat kuitenkin potilaan itsensä kyseenalaistettavissa. Dissosiatiivista identiteettihäiriötä potevan ulkoinen käyttäytyminen voi muistuttaa myös 2202 H. Lauerma

5 epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvää lyhytjännitteistä käyttäytymistä tai huomiohakuiselle persoonallisuudelle ominaista dramaattisuutta. Dissosiaatiohäiriö saatetaankin diagnosoida skitsofreniaksi, kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi, depressiiviseksi psykoosiksi tai persoonallisuushäiriöksi (Korkeila ja Lauerma 1997). Psykoottinen kokee kuitenkin hallusinaationsa ja harhaluulojensa sisällöt todellisiksi ilmiöiksi. Dissosiaatiohäiriöinen taas ei ole varma siitä, mikä hänen ympäristössään ja kokemusmaailmassaan on totta ja mikä ei. Turvallinen hoitosuhde auttaa potilasta kertomaan»hulluilta» tuntuvista oireistaan ja helpottaa diagnoosin tekoa. Epävakaasta persoonallisuudesta dissosiaatiohäiriö eroaa siten, että muistihäiriöt ja transsinomaiset poikkeavat tajunnantilat ovat hallitseva oire. Dissosiatiivinen pakkovaellus, jonka laukaisevaksi tekijäksi on usein kuvattu seksuaalinen trauma, erotetaan maniaan liittyvästä vaeltelusta manian muiden oireiden perusteella. Epidemiologia Lähinnä stressitilanteissa ilmeneviä yksittäisiä depersonalisaatiokokemuksia on joskus elämässä ollut noin puolella aikuisväestöstä. Uhkaaviin tilanteisiin joutuneista noin kolmanneksella ja psykiatriseen sairaalahoitoon tulevista potilaista noin 40 %:lla on ollut depersonalisaatiokokemuksia (DSM-IV 1994), mutta ne oikeuttavat diagnoosiin vain hyvin harvoin. Dissosiatiivista psykopatologiaa esiintynee jossain elämän vaiheessa 5 10 %:lla väestöstä (Ross 1991), yleensä yhdistyneenä masennukseen, ahdistuneisuuteen, päihdeongelmaan tai persoonallisuushäiriöön. Amnesia lienee dissosiaatiohäiriöistä tavallisin. Suurin erimielisyys vallitsee jo sinänsä kiistanalaisen dissosiatiivisen identiteettihäiriön esiintyvyydestä. Jotkut pitävät tätä tilaa hyvin harvinaisena ja vieläpä hoitoperäisenä, mutta jopa yhden prosentin esiintyvyyttä väestössä on esitetty (Peltola ym. 1997). Etiologia Dissosiaatiohäiriöiden uskotaan olevan pääasiassa psykologisten tekijöiden aiheuttamia. Depersonalisaatiota ja derealisaatiota todetaan usein samanaikaisesti muiden psykiatristen häiriöiden etenkin mieliala- ja ahdistushäiriöiden kanssa. Näitä ilmiöitä esiintyy joskus myös rentouduttaessa ankaran stressin jälkeen. Tilan käynnistävistä tekijöistä tiedetään vain vähän, mutta yhä enemmän näyttöä on kertynyt lapsuudessa koettujen laiminlyöntien altistavasta vaikutuksesta (Simeon ym. 2001). Dissosiatiivisessa muistinmenetyksessä ja pakkovaelluksessa on yleensä havaittavissa läheinen yhteys oireiden alun ja traumaattisen elämäntapahtuman välillä. Dissosiatiivisen identiteettihäiriön taustalla on todettu olevan lähes säännönmukaisesti lapsuuden aikaista pahoinpitelyä ja seksuaalista riistoa, joskaan traumaattisia kokemuksia ei pidetä riittävänä ehtona häiriön syntymiselle (Gabbard 1994, Lewis ym. 1997). Lapsuuden traumaattisten kokemusten osuus on ilmeinen myös dissosiatiivisessa amnesiassa ja pakkovaelluksessa kuten dissosiatiivisuudessa yleensäkin (Schechter ym. 2000, Kisiel ja Lyons 2001, Pasquini ym. 2002). Dissosiatiivisen identiteettihäiriön synnylle altistavat traumaattiset kokemukset sijoittuvat aikaan ennen kuuden vuoden ikää. Lapsuudessa tapahtunutta seksuaalista hyväksikäyttöä on kuvattu esiintyneen jopa 83 %:lla ja ruumiillista väkivaltaa 75 %:lla potilaista. Dissosiatiivinen identiteettihäiriö lienee naisilla 4 9 kertaa yleisempää kuin miehillä. Tästä häiriöstä kärsivien traumat näyttävät olleen kaikkein vakavimpia ja useimmin toistuneita. Traumaperäisen oireiston esiintyminen juuri dissosiatiivisena identiteettihäiriönä saattaa kuitenkin olla kulttuurista riippuvainen, ehkä hoitoperäinenkin ilmiö, jossa roolinotolla on sittenkin osuutensa (Merskey 1992). Ajatukseen todella erillisistä persoonista tuleekin pitää etäisyyttä (Peltola ym. 1997).»Persoonana A» opittuihin sanoihin syntyy»toisessakin persoonatilassa» tunnistamiseen liittyvä aivosähköinen herätevaste ja käyttäytymisvaste, vaikka potilaan tulisi tällöin olla kykenemätön muistamaan näitä sanoja (Allen ja Movius 2000). Psykoosien ja dissosiaatiohäiriöiden hermostollinen syntytapa lienee perin erilainen. Dissosiatiivisten tilojen hermostolliset mekanismit 2203

6 ovat ilmeisesti monimuotoisia (Simeon ym. 2000). On epäuskottavaa, että häiriön taustalla olisi yksistään jokin biologinen tekijä. Dissosiatiiviset ilmiöt ovat huomattavasti yleisempiä nuorilla kuin ikääntyneillä, ja eräät tutkimustulokset antavat aihetta olettaa, että vasen- tai sekakätisyyteen saattaisi nuorilla naisilla tilastollisesti liittyä dissosiaatiotaipumus (Lipsanen ym. 2000). On todennäköistä, että vasta tietyt aivojen rakenteelliset ja kemialliset piirteet yhdessä traumaattisten elämysten kanssa johtavat häiriön syntyyn. Hoito Dissosiaatiohäiriön ensiapuna tulee käyttää informointia ja supportiivista psykoterapiaa. Potilaalle on tehtävä selväksi, ettei kyse ole mielisairaudesta tai etenevästä aivosairaudesta. Muistikatkosten aikaisten tapahtumien selvittäminen luotettaviksi arvioitujen silminnäkijöiden avulla voi suuresti rauhoittaa potilasta. Dissosiatiivisessa amnesiassa, pakkovaelluksessa ja identiteettihäiriössä saattaa myös akuuteissa tilanteissa olla joskus hyötyä hypnoosista, jos tilanne on niin turvallinen, että potilas kykenee palauttamaan muistikatkoksen aikaiset tapahtumat mieleensä. Apua voi olla myös tilapäisestä rauhoittamisesta bentsodiatsepiineilla tai epäspesifisillä rauhoitteilla. Pitkittyneissä tiloissa voi olla aiheellista kokeilla serotoniinin takaisinottoa estäviä lääkkeitä. Monet dissosiaatiohäiriöistä kärsineet potilaat ovat saaneet psykoosiepäilyn vuoksi neurolepteja, jolloin oireiston spontaani tai pelkästään suggestiiviseen ja rauhoittavaan vaikutukseen pohjautuva paraneminen on voitu virheellisesti tulkita antipsykoottiseksi vaikutukseksi. Pitkäaikaista neuroleptihoitoa ei tule käyttää, koska sen hyöty lienee epäspesifinen ja mahdolliset haittavaikutukset merkittäviä. Sähköhoito saattaa vaikuttaa oheisilmiönä esiintyvään masennukseen mutta ei itse dissosiaatiohäiriöön (Bowman ja Coons 1992, DeBattista ym. 1998). Dissosiaatiomekanismin on myös ajateltu liittyvän opioidijärjestelmän yliaktiivisuuteen. Alustavassa, avoimessa tutkimuksissa on opioidiantagonisti naltreksoni todettu lupaavaksi hoitokeinoksi (Bohus ym. 1999). Depersonalisaatiohäiriön psykoterapia perustuu potilaan kykyyn oivaltaa oireiden syntytapa ja merkitys ja käsitellä laukaisevia tekijöitä keskustelussa. Dissosiaatiohäiriöitä on hoidettu muun muassa hypnoosilla, johon on yhdistetty psykoanalyyttistä yksilöterapiaa. Muita hoitomuotoja ovat esimerkiksi psykoanalyysi, ryhmäterapia, perheterapia (nimenomaan nykyisen, ei lapsuudenaikaisen perheen kanssa), kognitiivinen psykoterapia ja käyttäytymisterapia. Hoidossa on keskeistä traumaattisten kokemusten läpikäyminen turvallisessa tahdissa ilman, että käsittelyn myötä heräävät tunteet lamaannuttaisivat potilaan. Joillekin potilaille kuvataide- tai musiikkiterapia avaavat mahdollisuuden ilmaista asioita, joita he eivät kykene sanoin lähestymään. Hoitomuotoa oleellisempaa saattaa olla luottamus terapeuttiin, sillä potilaan saattaa olla hyvin vaikeaa kertoa tuskallisista, esimerkiksi häpeälliseksi kokemistaan asioista. Lienee hyvin yksilöllistä, minkätyyppinen psykoterapia avaa tähän parhaat mahdollisuudet. Vaikka tutkimustietoon pohjautuvaa käsitystä hoidon tärkeimmistä elementeistä ei olekaan, voidaan olettaa että rauhallisen hyväksyvä, myötäelävä ja hätääntymätön suhtautuminen on olennaisen tärkeää. Tutkimustieto aiheesta on niukkaa, ja käsitykset hoidon vaikuttavuudesta pohjaavat kliiniseen kokemukseen. Hoidon komplikaatiot Dissosiatiivisten häiriöiden psykoterapiaa erityisesti hypnoosihoitoa toteuttamaan tai ohjaamaan tarvitaan riittävän kliinispsykiatrisen koulutuksen saanut lääkäri tai psykologi. Suggestioherkkien potilaiden hoidossa saattaa ilmetä komplikaatioita ja tarvetta hoitaa muitakin psykiatrisia häiriöitä. Suggestioalttiin potilaan henkilöhistorian käsittelyssä tulisi noudattaa varovaisuutta ja kriittisyyttä, kuitenkaan mitätöimättä potilaan kertomaa. Termillä valemuisto-oireyhtymä (false memory syndrome) tarkoitetaan ilmiötä, jossa asiantuntematon, insestitraumoista kiinnostunut ja oireiden katoamista»muistamisella» lupaava terapeutti on saanut aikaan herkästi johdateltavassa potilaassa esimerkiksi virheellisiä insestimuistoja (Merskey 2204 H. Lauerma

7 1995). Myös muistiaukkojen täytteeksi voi syntyä konfabulointia, johon potilas uskoo. Dissosiaatiohäiriötä potevan ihmisen muistamien traumojen todenperäisyyttä ei useimmiten kyetä varmistamaan. Todellisilta tuntuvat muistotkaan eivät välttämättä heijasta todellisia tapahtumia. Tutkimusnäytön mukaan laiminlyöntien, väkivallan ja seksuaalisen riiston kokeminen lapsuudessa kuitenkin altistaa dissosiaatiohäiriöille. Yleensä on turhaa spekuloida muistojen todenperäisyydellä. Muisti on dynaaminen järjestelmä eikä varasto, josta voidaan esimerkiksi hypnoottisilla tai psykoanalyyttisillä tekniikoilla hakea valokuvantarkkoja dokumentteja siitä, mitä todella on tapahtunut. Tärkeintä on, että vastuuntuntoinen, muistin ja mielen toimintaa riittävästi ymmärtävä henkilö jakaa potilaan kanssa hänen sietämättömiltä tuntuvat kokemuksensa ottamatta kantaa niihin asioihin, joiden todenperäisyyttä ei voida tietää. Kirjallisuutta Allen JJ, Movius HL. The objective assessment of amnesia in dissociative identity disorder using event-related potentials. Int J Psychophysiol 2000;38: Bernstein EM, Putnam FW. Development, reliability, and validity of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis 1986;174: Bohus MJ, Landwehrmeyer GB, Stiglmayr CE, Limberger MF, Böhme R, Schmahl CG. Naltrexone in the treatment of dissociative symptoms in patients with borderline personality disorder: an openlabel trial. J Clin Psychiatry 1999;60: Bowman ES, Coons MS. The use of electroconvulsive therapy in patients with dissociative disorders. J Nerv Ment Dis 1992;180: DeBattista C, Solvason HB, Spiegel D. ECT in dissociative identity disorder and comorbid depression. J ECT 1998;14: DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association, Washington D.C Eriksson NG, Lundin T. Early traumatic stress reactions among Swedish survivors of the m/s Estonia disaster. Br J Psychiatry 1996;169: Gabbard G. Dissociative disorders. Kirjassa: Psychodynamic psychiatry in clinical practice. The DSM-IV edition. American Psychiatric Association, Kisiel CL, Lyons JS. Dissociation as a mediator of psychopathology among sexually abused children and adolescents. Am J Psychiatry 2001; 158: Korkeila JA, Lauerma H. Dissosiaatiohäiriö vai psykoosi? Duodecim 1997;113: Kosslyn SM, Thompson WL, Constantini-Ferrando MF, Alpert NM, Spiegel D. Hypnotic visual illusion alters color processing in the brain. Am J Psychiatry : Lalonde JK, Hudson JI, Gigante RA, Pope HG. Canadian and American psychiatrists attitudes toward dissociative disorder diagnoses. Can J Psychiatry 2001;46: Lewis DO, Yeager CA, Swica Y, Pincus JH, Lewis M. Objective documentation of child abuse and dissociation in 12 murderers with dissociative identity disorder. Am J Psychiatry 1997;154: Lipsanen T, Lauerma H, Kallio S, Peltola P. Association of dissociative experiences, handedness and demographic variables in a nonclinical population. J Nerv Ment Dis 2000;188: Merskey H. The manufacture of personalities: the production of multiple personality disorder. Br J Psychiatry 1992;160: Merskey H. Multiple personality disorder and false memory syndrome. Br J Psychiatry 1995;166: Nemiah J. Dissociative Disorders. Kirjassa: Kaplan, Sadock, toim. Comprehensive textbook of psychiatry. Vol 1, 6. pianos. Baltimore: Williams & Wilkins, Pasquini P, Liotti G, Mazzotti E, Fassone G, Picardi A. Risk factors in the early family life of patients suffering from dissociative disorders. Acta Psychiatr Scand 2002;105: Peltola P, Lauerma H, Korkeila JA. Dissosiatiivinen identiteettihäiriö tarua vai totta? Suom Lääkäril 1997;52: Ross CA, Heber S, Norton GR, Anderson D, Anderson G, Burchet P. The Dissociative Disorders Interview Schedule: a structured interview. Dissociation 1989;2: Ross CA. Epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatr Clin North Am 1991;14: Schechter DS, Marshall R, Salmán E, Goetz D, Davies S, Liebowitz MR. Ataque de nervios and history of childhood trauma. J Trauma Stress 2000,13: Simeon D, Guralnik O, Hazlett EA, Spiegel-Cohen J, Hollander E, Buchsbaum MS. Feeling unreal: a PET study of depersonalization disorder. Am J Psychiatry 2000;157: Simeon D, Guralnik O, Schmeidler J, Knutelska M. The role of childhood interpersonal trauma in depersonalization disorder. Am J Psychiatry 2001;158: Tiihonen J, Kuikka J, Viinamäki H, Lehtonen J, Partanen J. Altered cerebral blood flow during hysterical paralysis. Biol Psychiatry 1995; 37: Wallin M. Tuntematon potilas psykogeenisen amnesian hypnoosihoito. Duodecim 1994;110: HANNU LAUERMA, dosentti, ylilääkäri Vankimielisairaala PL 49, Turku Mitä opin 1. Dissosiaatiohäiriöt a) ovat psykoottisia ilmiöitä b) ovat epileptisiä ilmiöitä c) liittyvät traumaattisiin kokemuksiin d) ovat yleisempiä nuorilla kuin vanhoilla 2. Valemuisto-oireyhtymällä tarkoitetaan a) dissosiatiivista pakkovaellusta b) esimerkiksi kelvottoman psykoterapian provosoimia virheellisiä insestimuistoja c) dissosiaatiohäiriön teeskentelyä d) spontaania konfabulointia 3. Dissosiaatiohäiriöiden pitkäaikaishoitoon yleensä parhaiten soveltuva lääkitys on a) litium tai valproaatti b) antipsykoottinen lääkitys c) bentsodiatsepiinit d) uuden polven masennuslääkkeet 4. Dissosiaatiohäiriöiden psykoterapia on a) tutkimustiedon valossa tuloksetonta b) kokemusperäisesti hyödylliseksi arvioitua c) kiistatta hyödylliseksi osoitettua Vastaukset sivulla