HUS:N OMISTAJAOHJAUKSEN, OHJAUSRAKENTEIDEN, RAHOITUKSEN JA LASKUTUSPERIAATTEIDEN SELKIINNYTTÄMINEN

Transkriptio

1 Hallitus , OHEISMATERIAALI 1 1 HUS:N OMISTAJAOHJAUKSEN, OHJAUSRAKENTEIDEN, RAHOITUKSEN JA LASKUTUSPERIAATTEIDEN SELKIINNYTTÄMINEN Teemu Malmi Ilkka Kauppinen

2 TIIVISTELMÄ JOHDANTO Toimeksianto Työn toteuttaminen TERVEYDENHUOLLON LAINSÄÄDÄNTÖ, HUS:N PERUSTAMINEN JA HUS NYKYPÄIVÄNÄ HUS:n perustamisesta ja terveydenhuollon lainsäädännöstä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, HUS Helsingin seudun yliopistollisen keskussairaalan toimialue ja HYKSsairaanhoitoalue HUS nykypäivänä OMISTAJAOHJAUS Omistajaohjauksen kohteet Omistajaohjauksen kehittäminen Terveydenhuollon alueellinen järjestämissuunnitelma HUS-palvelut, HUS jäsenkunta vuositasolla Palvelusopimusmenettely HUS - jäsenkunta Selvitysmiesten suositus HUS:N LUOTTAMUSHENKILÖORGANISAATIO Valtuusto Yhtymäkokous Hallitus Konsernijaosto Sairaanhoitoalueiden lautakunnat Vähemmistökielinen lautakunta Psykiatrisen sairaanhoidon lautakunta Kunnallisen liikelaitoksen johtokunta Selvitysmiesten suositus ERVA-ALUEEN HALLINTORAKENNE JA TOIMINTA Selvitysmiesten suositus HUS:N RAHOITUS- JA LASKUTUSPERIAATTEET Yhteenveto nykykäytännön ongelmista Muiden sairaanhoitopiirien käytänteet Vaihtoehtoiset mallit Vaihtoehto 1. Täysimittainen kapitaatioperusteinen laskutus Vaihtoehto 2. Jatketaan HUS:n 2010 tekemän ehdotuksen mukaisesti hieman kapitaatioperusteista laskutusta lisäten Vaihtoehto 3. Kuntakohtainen hinnoittelu Vaihtoehto 4. Yhtenäishinnoittelu Vaihtoehto 5. Liitetään sopimuskäytännöt / järjestämissuunnitelma kiinteämmin laskutukseen Vaihtoehto 6. Lasku koostuu käytön mukaisesta veloituksesta ja ylläpidon / valmiuden / varautumisen kustannuksesta Raportointi ja läpinäkyvyys Selvitysmiesten suositus...43 Liite: Haastatellut henkilöt

3 3 TIIVISTELMÄ Tässä raportissa esitetään ehdotuksia Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin omistajaohjauksen, ohjausrakenteiden, rahoituksen ja laskutusperiaatteiden selkiinnyttämiseksi. Ehdotukset perustuvat valtion ja pääkaupunkiseudun kuntien välisen aiesopimuksen tehtäväksi antoon, aiheesta aikaisemmin tehtyihin selvityksiin sekä raportin valmistelun aikana tehtyihin HUS:n jäsenkuntien ja HUS:n poliittisten päättäjien, virkamiesjohdon ja asiantuntijoiden haastatteluihin. Tiivistelmässä on koottuna ehdotetut muutokset, seikkaperäisemmät perustelut löytyvät varsinaisesta dokumentista. Olemme pyrkineet siihen, että ehdotuksemme ovat toteutettavissa pääsääntöisesti HUS:n sisäisin päätöksin ja/tai jäsenkuntien hyväksymää perussopimusta muuttamalla. Käsite omistajaohjaus on kuntayhtymän osalta osin selkiintymätön. Kuntayhtymän jäsenkunnat haluavat vaikuttaa HUS:n palveluihin ja toiminnan rahoitukseen, investointeihin sekä muihin strategisiin asioihin, mukaan lukien keskeiset henkilövalinnat. Kunnat voivat pyrkiä ohjaamaan kuntayhtymän toimintaa kahdella mekanismilla. Toinen on sopimusohjaus ja toinen on osallistuminen kuntayhtymän päätöksentekoon. Ehdotuksemme lähtee siitä ajatuksesta, että omistajaohjausta tehostetaan toisaalta kehittämällä kuntien osallistumista kuntayhtymän päätöksentekoon ja toisaalta kehittämällä kuntien ja HUS:n yhteisiä suunnittelu-, valmistelu- ja koordinointimenettelyjä. Toiminnan ja talouden ohjauksen keskeiseksi mekanismiksi tulisi nostaa jäsenkuntien ja HUS:n yhteisesti hyväksymä terveydenhuollon alueellinen järjestämissuunnitelma. Valtuustokausittain laadittavan järjestämissuunnitelman on tarkoitus sisältää sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kehityslinjat HUS-alueella. Siinä määritellään yhtenä osana HUS:n rooli terveydenhuollon palvelujen järjestäjänä ja tuottajana. Järjestämissuunnitelma luo perustan tarjoaa vuosittaiselle jäsenkuntien ja HUS:n väliselle suunnittelulle ja työnjaolle. Vuosittain käydään kunta- /aluekohtaiset neuvottelut, joissa luodaan palvelusuunnitelma seuraavalle vuodelle. Nämä neuvottelut ovat osa HUS:n toiminta- ja taloussuunnitelman valmistelua ja muodostavat pohjan myös kuntien talousarviota varten. HUS:n toimintaa seurataan vasten tätä suunnitelmaa. Palvelusuunnitelma on jäsenkuntien ja HUS:n yhteinen tavoitteellinen näkemys tulevan vuoden toiminnasta ja maksuista - se ei ole siis kumpaakaan osapuolta juridisesti sitova sopimus. HUS:n luottamushenkilöorganisaatiota ehdotamme muutettavan seuraavasti: Kuntayhtymän valtuuston sijasta HUS:n ylimpänä päätöksentekoelimenä toimii yhtymäkokous. Tämä mahdollistaa kuntien äänen kuulumisen nykyistä selvemmin. HUS:n hallitus on kuntayhtymän keskeisin toimielin, jonka tulevaisuudessakin tulee olla poliittisin perustein valittu. Hallituksen jäsenten lukumäärän vähentämistä tulisi harkita, tämä mahdollistaisi entistä dynaamisemman ja joustavan toiminnan. Samalla se entisestään korostaisi hallituksen jäsenten painoarvoa. Sairaanhoitoalueiden lautakuntien tilalle muodostetaan sairaanhoitoaluekohtaisia omistajayhteistyöfoorumeita/terveydenhuollon neuvottelukuntia. Jäsenkuntien ja HUS:n poliittisesta ja virkamiesjohdosta muodostuvien neuvottelukuntien tarkoituksena olisi kehittää kuntien ja HUS:n välistä vuorovaikutusta ja tiedonkulkua. HUS:n tasolla asioiden koordinointi suoritettaisiin neuvottelukuntien puheenjohtajiston ja HUS:n hallituksen puheenjohtajiston ja toimitusjohtajan toimesta. Mikäli kuitenkin katsotaan tarkoituksenmukaisesti säilyttää sairaanhoitoalueiden lautakunnat, niin tuskin on perusteltua muodostaa niiden rinnalle uutta terveydenhuollon alueellista toimielintä. Joka tapauksessa tulisi harkita HYKS-

4 4 sairaanhoitoalueen lautakunnan lakkauttamista tässä raportissa esitettyine perusteluineen. Vähemmistökielisen lautakunnan jaostot lakkautetaan. Psykiatrisen sairaanhoidon lautakunta lakkautetaan. Nykyään ei ole olemassa perusteita erillisen lautakunnan toiminnalle yhtä lääketieteen erikoisalaa varten. Nykyisen 7 liikelaitoksen johtokunnan tilalle muodostetaan kaksi liikelaitoksen johtokuntaa sairaanhoidolliset ja muut liikelaitokset jaon mukaisesti. Tällä mekanismilla liikelaitosten ohjaus yhdenmukaistuisi. Samalla tulee harkittavaksi konsernijaostosta luopuminen. Helsingin yliopiston edustus ja äänivaltaa tulisi suhteuttaa niin yhtymäkokouksen kuin hallituksenkin osalta. Tämä edellyttää lainsäädäntömuutosta. Ehdotuksemme keventää HUS:n hallintoa merkittävästi, vahvistaa omistajaohjausta ja hallituksen roolia sekä tosiasiallisesti myös demokraattista päätöksentekoa. Erva-alueen hallintoon ei perusteta erillistä päätöksentekoelintä. Ko. sairaanhoitopiirien välillä tehdään terveydenhuoltolain mukaisesti erikoissairaanhoidon järjestämissopimus ja erilaisia työnjakosopimuksia. Yhteistoimintaa koordinoi HUS:n, Eksoten ja Carean virkamiesjohdosta koottu yhteistyöelin. Tarvittaessa sairaanhoitopiirien hallitusten puheenjohtajistot pitävät yhteiskokouksia tukemaan ervayhteistyötä. Rahoitus- ja laskutusperiaatteiden osalta pyydettiin erityisesti pohtimaan kapitaatioperusteista laskutusta. Näkemyksemme mukaan täysimääräiseen kapitaatioperusteiseen laskutukseen ei ole mahdollista siirtyä niin kauan kuin perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito tuotetaan eri toimijoiden toimesta. Suosituksemme on, että laskutusta jatketaan pääosin suoriteperusteisena. Kapitaatioperusteista laskutusta lisätään HUS:n 2010 tekemän ehdotuksen mukaisesti. Samoin sovelletaan kuntakohtaista hinnoittelua niissä erityistapauksissa, joissa kunnan kehittämistoimet aidosti, ja läpinäkyvästi todennettavasti, alentavat HUS:n kokonaisresurssien kulutusta. Erotetaan laskennassa valmiuden kustannukset ja laskutetaan nämä erikseen kapitaatioperusteisella päivystysmaksulla. Ulkokuntapotilaille ja erva-alueen keskitettäville toiminnoille palveluhintoihin lisätään valmiuslisä. Opetus- ja tutkimustoiminnan kustannuksista tehdään arvio määrävälein ja budjetissa ja raportoinnissa eritellään mikä osa näistä saadaan valtiolta tai muista lähteistä ja mikä osa jää kuntien maksettavaksi. Kehitetään raportointia ja laskennan läpinäkyvyyttä mm. laatimalla nykyistä kattavammat selvitykset suunnitellun ja toteutuneiden kustannusten eroista, erittelemällä keskeiset syyt mikäli kustannustasossa on tapahtunut nousua, tuottamalla ennuste kunnan koko vuoden palvelukäytöstä ja menoista alkuun neljännesvuosittain, myöhemmin mahdollisesti kuukausittain, sekä raportoimalla erityisvelvoitteiden kustannusten kehityksestä erikseen.

5 5 1. JOHDANTO 1.1 Toimeksianto Valtion ja Helsingin, Espoon, Vantaan, Kauniaisten ja Keravan kaupunkien ja Kirkkonummen kunnan välillä solmittiin päivätty aiesopimus sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä. Siihen pohjautuen on laadittu päivätty hankesuunnitelma. Hankesuunnitelma sisältää 5 osahanketta. Osahankkeena 4 on HUS:n omistajaohjaus, ohjausrakenteiden, rahoituksen ja laskutusperiaatteiden selkiinnyttäminen. Toimeksiannon perustana olevassa hankesuunnitelmassa todetaan, että Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin nykyinen hallintomalli vaatii metropolialueen kuntien näkökulmasta omistajaohjauksen, vastuiden ja työnjaon selkiyttämistä. Toimeksiannon tavoitteiksi asetettiin: 1. Selkiyttää HUS:n rahoitus- ja laskutusperiaatteet. 2. Etsiä mahdollisuuksia keventää HUS:n hallintorakennetta ja lisätä hallintoelimien liiketoimintaosaamista. 3. Selkiyttää poliittisen johdon ja virkamiesjohdon vastuita ja työnjakoa 4. Tehdä näkyväksi Erva-alueen hallintorakenne (HUS, Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri ja Kymenlaakson sairaanhoitopiiri). 5. Luoda järjestelmä valtakunnallisten ja Erva-aluetta koskevien velvoitteiden ja kustannusten erottamiseksi metropolialueen Hyks-käytön kustannuksista. Osahankkeen selvitysmiehinä toimivat allekirjoittaneet professori Teemu Malmi Aalto yliopiston kauppakorkeakoulusta ja hallintojohtaja Ilkka Kauppinen HUSista. Tällä osahankkeella ja osahankkeella 5 Uusien rahoitusmallien selvittäminen metropolialueelle on yhteinen tukiryhmä. Tukiryhmään kuuluvat seuraavat henkilöt: apulaiskaupunginjohtaja Martti Lipponen (pj), rahoitusjohtaja Reijo Tuori, rahoitusjohtaja Tapio Korhonen, kaupunginjohtaja Torsten Widén, kaupunginjohtaja Petri Härkönen, kunnanjohtaja Tarmo Aarnio, toimitusjohtaja Aki Lindén, dekaani Risto Renkonen ja kaupunginjohtaja Raimo Lahti. Toimeksiannon mukaan työ tulee saada valmiiksi mennessä. 1.2 Työn toteuttaminen Haastattelimme syksyn 2011 aikana lähes 50 HUS:n jäsenkunnissa ja HUS:ssa toimivaa keskeistä vaikuttajaa, liite. Niin ikään tutustuimme useisiin aihepiiristä aiemmin tehtyihin selvityksiin.. Keskustelut käytiin luottamuksellisina 1-3 hengen ryhmissä haastateltavien toivomusten mukaisesti. Kaikilta haastatelluilta kysyttiin samat kysymykset ja lisäksi

6 haastatelluilla oli mahdollisuus esittivät vapaasti näkemyksiään mistä tahansa merkityksellisiksi kokemistaan asioista. Kysymyksillä haluttiin luonnollisesti saada yleiskuva siitä, miten suhtaudutaan eri asiakokonaisuuksien nykytilaan ja edellä mainittuihin tavoitteisiin. Tukiryhmä kokoontui työmme aikana neljä kertaa. Helsingin terveysviraston kehittämisjohtaja Riitta Simoilan puheenjohdolla toiminut koordinointiryhmä kokoontui niin ikään neljä kertaa. Aihepiirin tarkastelua ei ole ollut mahdollista eikä ole mielestämme ollut syytäkään tehdä pelkästään metropolialueen kuntien näkökulmasta. HYKS-sairaanhoitoalue ja sitä koskevat ratkaisut vaikuttavat merkittävästi koko HUS:n ja sen jäsenkuntien erikoissairaanhoidon ja muunkin terveydenhuollon järjestelyihin. Ensisijaiseksi lähtökohdaksi olemme asettaneet sen, että ehdotuksemme ovat toteutettavissa HUS:n sisäisin ja/tai jäsenkuntien hyväksymää perussopimusta muuttamalla TERVEYDENHUOLLON LAINSÄÄDÄNTÖ, HUS:N PERUSTAMINEN JA HUS NYKYPÄIVÄNÄ 2.1 HUS:n perustamisesta ja terveydenhuollon lainsäädännöstä Vaikka edellä mainittu hankesuunnitelma ansiokkaasti kuvaa HUS:a ja sen organisaatiorakenteita, on aluksi syytä palauttaa mieliin lähivuosikymmenten erikoissairaanhoidon järjestelmää ja etenkin HUS:n muodostamista koskevaa lainsäädäntöä sekä kuntien ja silloisten sairaalakuntayhtymien yhteistyötä asioita valmisteltaessa. Vuoden 1991 alusta astui voimaan sairaalahallinnon uudistus. Erikoissairaanhoitolailla supistettiin sairaalakuntainliittojen lukumäärä 99:stä 21:een sairaanhoitopiirin kuntayhtymään ja kahteen erilliseen sairaalakuntayhtymään; keskussairaalat, aluesairaalat ja mielisairaalat yhdistettiin alueellisesti samaan organisaatioon, sairaanhoitopiiriin. Lainsäädännön uudistusta valmisteltiin lähes koko 1980-luku. Valmistelu oli laajaa ja avointa. Maan sairaanhoitopiirijako noudatti pitkälti aikaisempaa keskussairaalapiirijakoa. Poikkeuksena oli entinen Uusimaa, jossa aikaisemman Helsingin yliopistollisen keskussairaalapiirin sijasta aloittivat tuolloin toimintansa Helsingin sairaanhoitopiiri ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri sekä näiden lisäksi itsenäisenä sairaalakuntainliittona jatkoi Helsingin yliopistollinen keskussairaala (HYKS) nimikkolakinsa nojalla sekä Lastenlinnan sairaala vapaehtoisena kuntainliittona. HUS:n perustamisesta säädettiin voimaan tulleella erikoissairaanhoitolain muutoksella ja sen voimaanpanolailla. Lainsäännökset pohjautuvat koko luvun kestäneeseen valmistelutyöhön ja STM:n johdolla toimineen ns. Puertotyöryhmän kannanottoihin. STM:n puheenjohdolla toimineessa työryhmässä olivat vahvasti edustettuina muun muassa pääkaupunkiseudun kaupungit sekä Uudenmaan sairaanhoitopiiri ja HYKS. HUS:n toiminnan käynnistämistä valmisteltiin kuntien, USP:n ja HYKS:n virkamiehistä kootuissa Helsingin ylipormestarin johtaman valmistelutoimikunnan alaisina toimivissa kolmessa työryhmässä: TOKA-työryhmä (toiminta- ja kapasiteettilinjaukset Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä), Mupro-työryhmä (muutosprosessin suunnitteluryhmä) ja OMA-HUS-työryhmä (omaisuusjärjestely- sekä hallinnon ja huollon tukitoimintojen organisointilinjaukset). Jäsenkuntien ja Helsingin yliopiston lausuntokierroksen jälkeen HUS perustettiin

7 7 ao. kuntien edustajainkokouksessa hyväksymällä uuden kuntayhtymän perussopimus. Erikoissairaanhoitolain kantavana periaatteena oli riittävien ja yhtäläisten erikoissairaanhoidon palvelujen saannin turvaaminen kaikissa osissa maata. Terveydenhuollon palvelujen perusvastuuyksikkönä on kunta. Erikoissairaanhoidon palvelujen järjestäjänä kunta on yleensä liian pieni yksikkö sekä väestömäärän että muiden voimavarojensa suhteen. Maaliskuun 2005 alusta voimaan tulleet ns. hoitotakuulainsäännökset selkiyttivät ja vahvistivat sairaanhoitopiirin vastuuta erikoissairaanhoidossa. Sairaanhoitopiiri vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein. Tämä merkitsee, että kaikille sairaanhoitopiirin jäsenkuntien asukkaille pitää järjestää palvelut samojen periaatteiden mukaan. Sairaanhoitopiiri vastaa siitä, että hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin perustein. Lakiuudistus selkiytti osin myös kunnan ja sairaanhoitopiirin välistä asemaa ja niiden tehtäviä. Kun potilas on lähetetty saamaan erikoissairaanhoitoa, vastuu potilaan hoidosta siirtyy erikoissairaanhoidon kuntayhtymälle. Kiireellisen sairaanhoidon tarpeessa olevalle on kuten aiemminkin annettava hänen sairaudentilansa edellyttämä hoito välittömästi. Terveydenhuoltolaki astui voimaan Terveydenhuoltolaki säätää terveydenhuollon toiminnan ja palveluiden sisällöstä. Siinä korostuu perusterveydenhuollon ensisijaisuus sekä terveyden edistäminen ja ennalta ehkäisevä toiminta. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita koskevan lainsäädännön antaminen sisältyy pääministeri Kataisen hallitusohjelmaan. Terveydenhuoltolain lisäksi jäivät voimaan kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain järjestämisvastuuta ja rakenteita koskevat säännökset. Sosiaali- ja terveysministeriössä on kuitenkin loppuvuoden 2010 ja kevään 2011 kuluessa suoritettu tarkoitusta varten asetetussa työryhmässä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuuta koskevia valmistelutöitä (STM:n raportti 2011:7), joiden tarkoituksena on ollut valmistautua sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä, kehittämistä ja valvontaa koskevan lain säätämiseen. Samanaikaisesti on vireillä laaja kuntauudistuksen ja kuntalain valmistelu. Niin ikään valmisteltavana on sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän uudistaminen. Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita ja järjestämistä koskevaa lainsäädäntöä tuskin voidaan antaa ennen kuin kuntauudistuksesta on säädetty. 2.2 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, HUS HUS on maamme suurin sairaanhoitopiiri ja toiseksi suurin kunnallinen työnantaja. HUS järjestää erikoissairaanhoidon palveluja 26 jäsenkuntansa lähes 1,5 miljoonalle asukkaalle ja vastaa lisäksi eräistä valtakunnallisesti keskitetyistä erityistason palveluista koko maassa. HUS on myös yliopistollinen sairaanhoitopiiri. Noin kolmasosa maamme lääkäreiden ja hammaslääkäreiden opetuksesta annetaan HUS:ssa ja lähes puolet yliopistotasoisesta terveystieteellisestä tutkimustoiminnasta tehdään siellä. Ylintä päätösvaltaa HUS:ssa käyttää jäsenkuntien valitsemien jäsenten muodostama kuntayhtymän valtuusto. Toimintansa järjestämiseksi HUS on jakaantunut viiteen sairaanhoitoalueeseen, joiden toimintaa johtaa kuntayhtymän hallituksen alai-

8 8 sina sairaanhoitoalueiden lautakunnat. Tukitoiminnoista huolehtivat 7 liikelaitosta, tulosalueena toimiva tilahallintokeskus, taseyksikköinä toimivat tietotekniikan keskus ja apuvälinekeskus sekä kaksi osakeyhtiötä. Kuntayhtymän toimintakulut ovat noin 1,5 mrd. euroa ja henkilöstömäärä noin henkilöä. HUS:n 21 sairaalassa hoidetaan 0,5 milj. eri potilasta vuodessa. HUS-kuntayhtymän tehtävät määräytyvät erikoissairaanhoitolain, terveydenhuoltolain ja HUS:n perussopimuksen mukaan. Erikoissairaanhoitolaissa säädetään sairaanhoitopiirin tehtävistä ja niitä täydennetään jäsenkuntien valtuustojen välisellä HUS:n perussopimuksella. HUS on itsenäinen oikeushenkilö ja kuntayhtymä. Se on nimenomaan perustettu jäsenkuntiensa erikoissairaanhoidon yhteistoimintaa varten. HUS on myös yliopistollinen sairaanhoitopiiri, joka huolehtii lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta sekä terveystieteellisestä tutkimustoiminnasta. HUS:n tehtävänä on: - tuottaa sen jäsenkuntien ja sairaanhoitopiirin järjestämisvastuuseen kuuluvia erikoissairaanhoidon ja kehitysvammahuollon palveluja - huolehtia yliopistolliselle sairaanhoitopiirille säädetyistä muista tehtävistä - terveydenhuollon palvelujen järjestämissuunnitelman laatiminen - tuottaa myös muita sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja jäsenkuntien puolesta siltä osin kuin kunnat ovat antaneet tehtävät kuntayhtymän hoidettavaksi - tuottaa toimialaansa liittyviä tai sitä tukevia palveluja myös muille kuin jäsenkunnille. Perussopimuksen mukaan HUS:n valtuusto päättää erikoissairaanhoidon palvelujen laskutusperiaatteista ja hallitus sairaalakohtaisista hinnoista. Palvelut on tuotteistettu ja sairaalan omakustannusvastaavuusperiaatteen mukaisesti hinnoiteltu. Terveydenhuoltolain mukaisesti HUS:lle, jossa on yliopistollinen sairaala, korvataan valtion varoista kustannuksia, jotka aiheutuvat lääkärien ja hammaslääkärien perusja erikoistumiskoulutuksesta. Terveydenhuoltolaki muutti monelta osin yliopistotasoiseen terveyden tutkimukseen ja sen rahoittamiseen liittyviä säännöstöjä. Sosiaali- ja terveysministeriö määrittelee yhteistyössä erityisvastuualueiden tutkimustoimikuntien kanssa yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen painoalueet ja tavoitteet nelivuotiskausittain. Yliopistotasoiseen terveyden tutkimukseen myönnetään valtion rahoitusta erityisvastuualueiden tutkimustoimikunnille, jotka päättävät tutkimusrahoituksen osoittamisesta tutkimushankkeille. Rahoitusta maksetaan erityisvastuualueiden tutkimustoimikunnille sosiaali- ja terveysministeriön neljäksi vuodeksi kerrallaan tekemän päätöksen mukaisesti. Ministeriön päätös perustuu tutkimustoiminnan painoalueiden ja tavoitteiden toteutumiseen sekä tutkimuksen laatuun, määrään ja tuloksellisuuteen edellisellä nelivuotiskaudella Helsingin seudun yliopistollisen keskussairaalan toimialue ja HYKSsairaanhoitoalue Vuonna 2000 voimassa olleen erikoissairaanhoitolain säännösten mukaan sairaanhoitopiiri voi jakaantua sairaanhoitoalueisiin siten kuin sairaanhoitopiirin perussopimuksessa määrätään. Säännös ei sellaisenaan velvoittanut sairaanhoitoalueiden perustamiseen, vaan jätti sairaanhoitopiirin kunnille mahdollisuuden päättää sairaanhoitoalueiden perustamisesta.

9 HUS:n organisaatiouudistusta valmisteltaessa oli esillä monta vaihtoehtoa sairaanhoitopiirin toimialueen jakautumisesta sairaanhoitoalueisiin. Kaikissa vaihtoehdoissa lähtökohtana oli, että ainakin Hyvinkään, Länsi-Uudenmaan, Lohjan ja Porvoon sairaanhoitoalueiden asema olisi pitkälti samanlainen kuin nykyisin. 9 Helsingin seudun yliopistollinen keskussairaalan toimialue Lopputuloksena oli, että HUS:n aloittaessa toimintansa sairaanhoitopiiri jakaantui sairaanhoidon toiminnan organisoimiseksi kunnittain Helsingin seudun yliopistollisen keskussairaalan toimialueeseen ja 4 sairaanhoitoalueeseen. Helsingin seudun yliopistollisen keskussairaalan toimialueeseen kuuluivat Espoo, Helsinki, Kauniainen, Kerava, Kirkkonummi ja Vantaa. Tämä organisaatioratkaisu oli hyvin lähellä Puerto-työryhmän ehdottamaa pääkaupunkiseudun sairaanhoitoalue-mallia. Hyvinkään, Länsi-Uudenmaan, Lohjan ja Porvoon sairaanhoitoalueiden toimialue säilyy ennallaan. Helsingin seudun yliopistollisen keskussairaalan toimialueen muodostivat silloinen HYKS ja osa Helsingin kaupungin sairaaloista, jotka yhdessä muodostavat uuden Helsingin seudun yliopistollisen keskussairaalan (HYKS). Lisäksi toimialueeseen kuuluvat Jorvin ja Peijaksen sairaalat. Perusteluina em. ratkaisulle esitettiin seuraavaa: Entisen Uudenmaan läänin alueen erikoissairaanhoidon suurimpina ongelmina on pidetty erikoissairaanhoidon päällekkäisiä toimintoja, ylikapasiteettia ja toiminnan koordinoinnin vaikeuksia. Tältä osin sairaanhoitopiirin jakaminen sairaanhoitoalueisiin ei ole ongelmaton tarkasteltaessa asiaa sairaanhoitopiirin kokonaisuuden tai toisaalta yksittäisen sairaanhoitoalueen kannalta. Alueellisessa päätöksenteossa voi erikoissairaanhoidon palvelujen toteuttamistehtävän ohella korostua esimerkiksi alue- ja työvoimapoliittiset näkökohdat, jotka eivät välttämättä ole sopusoinnussa sairaanhoitopiirin varsinaisten tavoitteiden kanssa. Kysymys sairaanhoitoalueiden itsenäisyydestä tulee käsiteltäväksi sairaanhoitopiirin hallintoa koskevissa perussopimuksen kohdissa määriteltäessä sairaanhoitopiirin hallituksen ja sairaanhoitoalueen lautakunnan välistä suhdetta. Helsingin seudun yliopistollinen keskussairaalan toimialue tuotti muita merkittävämmin palveluita kaikille jäsenkunnille. Sen tehtävänä oli myös huolehtia HUS:n erityisvastuualue- ja valtakunnallisista velvoitteista. Niin ikään tämän alueen sairaalat toimivat Helsingin seudun yliopistollisena keskussairaalana, jonka tehtävänä oli huolehtia lääketieteellisestä ja muusta terveydenhuoltoalan opetuksesta sekä terveystieteellisestä tutkimustyöstä. Em. syistä ja kun sen piirissä tehtävillä ratkaisuilla voitiin olettaa usein olevan vaikutuksia muiden sairaanhoitoalueiden kannalta, toimi sairaanhoitopiirin hallitus samalla myös Helsingin seudun yliopistollisen keskussairaalan toimialueen lautakuntana. Siten HYKS-toimialueen päätöksentekoon osallistuvat myös muut kuin pääkaupunkiseudun kunnat. Helsingin sairaalat, Jorvin ja Peijaksen sairaalat olivat omia tulosalueitaan samaan tapaan kuin sairaanhoitoalueetkin erilaisesta organisointimuodostaan huolimatta. Helsingin sairaaloiden johtajana toimi HUS:n toimitusjohtaja, Jorvilla ja Peijaksella oli omat johtajansa ja esikuntansa. Toimialueen lautakuntana toimivan hallituksen ja alueen kuntien välisinä yhteistoimintaeliminä toimivat Helsingin, Jorvin ja Peijaksen toimikunnat. Toimikuntien ensisijaisena tehtävänä on huolehtia perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon sujuvasta yhteistyöstä sekä palveluiden

10 saatavuudesta ja tasosta. Niillä ei ollut varsinaista päätösvaltaa, vaan ne toimivat yhteistyöelimenä. Kesäkuun 2004 alusta käynnistyi Helsingin, Espoon, Vantaan ja Kauniaisten kaupunkien ylimmän luottamushenkilöjohdon yhteistyöelin, Pääkaupunkiseudun neuvottelukunta. Muina toimijoina yhteistyössä olivat mukana myös YTV ja Uudenmaan liitto. Yhdeksi kehittämiskohteeksi neuvottelukunta otti työsuunnitelmaansa pääkaupunkiseudun erikoissairaanhoidon yhteistyön toiminnallisen kehittämisen. Pääkaupunkiseudun neuvottelukunnan linjauksiin perustuen Helsingin kaupunki käynnisti vuoden 2004 lopussa HUS:n perussopimuksen muuttamisen. Perussopimuksen muuttamisen ydinasia oli HYKS-sairaanhoitoalueen muodostaminen, johon kuuluisivat samat kunnat kuin silloisen perussopimuksen määräyksen mukaiseen HYKS-toimialueeseen. Po. alueella olisi oma sairaanhoitolautakuntansa, kuten muillakin sairaanhoitoalueilla. Perussopimusmuutoksen tavoitteena oli omistajaohjauksen voimistaminen sekä kokonaisvaltaisen tarkastelun aikaansaaminen HYKS-sairaanhoitoalueella niin toiminnallisesti kuin taloudellisesti. HYKS-sairaanhoitoalue HYKS-sairaanhoitoalue nykymuodossaan aloitti toimintansa , jolloin se sai oman lautakuntansa ja sairaanhoitoalueen johtajansa. Perusteellisen valmistelun jälkeen HYKS-alueella siirryttiin sairaalakeskeisestä toiminnan järjestämisestä tulosyksiköittäin ohjattuun toimintaan, ns. divisioonamalliin. Divisioonamalli herätti paljon keskustelua ja vastustusta HYKS-alueellakin, mutta etenkin siinä että se olisi toteutettu koko sairaanhoitopiirissä. HYKS-sairaanhoitoalueen toimintatavassa luovuttiin ajatuksesta, että sairaaloiden seinät muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Tämä on - mahdollistanut optimaalisten tuotantoyksiköiden rakentamisen ja leikkaustoiminnan tehokkaan järjestämisen; - mahdollistanut paremman laadunhallinnan esimerkiksi komplikaatioiden seurannan osalta; - auttanut kustannustehokkuuden hakemisessa päällekkäisyyksiä poistamalla; sekä - helpottanut hoidon saatavuuden oikeudenmukaista turvaamista. Päivystyspisteiden käyttöä on voitu sovittaa optimaalisesti erityisesti yöaikaisen ja loma-aikaisen päivystystoiminnan osalta. Vaativimmat potilaat, kuten tehohoitoa vaativat potilaat, on mahdollista entistä paremmin ohjata soveltuvaan hoitopaikkaan. Lääkäreiden työnkierron järjestäminen on helpottunut, joka puolestaan varmistaa korkean osaamisen tason ylläpidon. Sairaalalääkäreiden koulutuskierto saadaan kattavammaksi ja koulutettavat saavat kokemusta myös keskussairaalatasoista vaativasta potilashoidosta. Sama pätee muuhunkin henkilöstöön ja samalla ehkäistään epäterve sisäinen kilpailu työvoimalla. 10

11 HUS nykypäivänä Alla oleva kaavio esittää HUS:n ja sen konserni toimintaorganisaatiota vuoden 2010 tilinpäätösluvuilla kuvattuna. HUS:n organisaatio muuttui joiltain osin; 2 liikelaitosta lakkautettiin, toinen yhdistyi muuhunn liikelaitokseen ja toisesta tuli taseyksikkö. Lisäksi toimintansa aloitti 3 pientä muuta tulos-/taseyksikköä. Kokonaisuus on kuitenkin hahmotettavissa oheisesta kaaviosta. POTILAAT Länsi-Uusimaa 46,2 milj. 505 henk. Lohja 63,1 milj. 660 henk. HYKS 1 157,0 milj henk. Hyvinkää 128,0 milj henk. Porvoo 53,6 milj. 542 henk. HUS-Apteekki 109,4 milj. 158 henk. HUS-Desiko 64,0 milj henk. HUS-Logistiikka 127,2 milj. 275 henk. HUSLAB 154,9 milj henk. HUS-Röntgen 82,4 milj. 839 henk. Ravioli 34,8 milj. 392 henk. HUS-Servis 46,3 milj. 859 henk. HUS- Tilakeskus 134,3 milj. 23 henk. HUS- Tietotekniikka 47,6 milj. milj. 188 henk. HUS- Lääkintätekniikka 10,2 milj. 82 henk. Tytäryhteisöt HUS-Kiinteistöt Oy 105 milj. 308 henk. Uudenmaan Sairaalapesula Oy 15 milj., 238 henk. Toimitusjohtaja Konsernihallinto 96 + työterv.huolto 56 henk. Hallitus Valtuusto OMISTAJAKUNNAT Vuonna 2000 HUS:n erikoissairaanhoidon jäsenkuntalaskutus (euroa/asukas) oli noin 14 % yli muiden sairaanhoitopiirien keskiarvon. Varsinkin vuoden 2002 jälkeen jäsenkuntalaskutuksen nousu per asukas on HUS:ssa ollut selvästi hitaampaa kuin muualla. Vuonna 2007 muiden sairaanhoitopiirien euroa per asukas laskutus ylitti HUS:n vastaavan ja ero on kasvanut siitä lähtien. Kuntien erikoissairaanhoidon nettomenot ovat HUS-alueella reaalisesti laskeneet vuodesta 2002, kun muissa sairaanhoitopiireissä on tapahtunut selkeä nousu. Vuonna 2010 Valvira asetti HUS:lle 2 milj. euron uhkasakon toimintojen saattamiseksi hoitotakuuaikarajojen puitteisiin. Hoitoon pääsy on parantunut ja vuodeosastohoidon ja päiväkirurgian yli kuuden kuukauden jonot onkin purettu. Potilastyytyväisyys on pysynyt hyvällä tasolla; 8,52 (asteikolla 4-10).

12 12 Yo-sairaanhoitopiirien kuntien erikoissairaanhoidon nettokustannusten muutos v (euroa per asukas, deflatoitu) Helsingin ja Uudenmaan shp Pirkanmaan shp Pohjois-Pohjanmaan shp Pohjois-Savon shp Varsinais-Suomen shp Manner-Suomi 750 v deflatoituna v Hyks-sairaanhoitoalueen johtaja Jorma Lauharanta on laatinut grafiikan Suomen Kuntaliiton tilastomateriaalin pohjalta. Vuonna 2010 kuntien erikoissairaanhoidon nettomenoissa HUS-alue oli maan kolmanneksi halvin (913 euroa/asukas; maan keskiarvo 978 euroa/asukas). Koko terveydenhuollon kustannuksissa HUS-alue oli halvin (1 474 euroa/asukas; maan keskiarvo euroa/asukas). Huomattakoon, että kustannustasoon vaikuttavat väestön ikä- ja tarvetasoa koskevat eroavaisuudet, joita pelkästään nettomenoihin/asukas perustuvat vertailut eivät kuvaa. Sairaanhoitopiirien ja myös yliopistollisten sairaanhoitopiirien välillä on selkeitä eroja väestön ikä- ja tarvevakioidussa kustannustasossa, vaikka nykyisin THL:n asiaa koskevissa selvityksissä ei asiaa erikoissairaanhoidon osalta erikseen enää analysoidakaan. Vuodesta 2005 vuoteen 2010 HUS:n reaalinen kustannusnousu on ollut yhteensä 9,1 %, kun se muilla yliopistollisilla sairaanhoitopiireillä on ollut 21,8-14,7 %. Kyseessä on niin merkittävä ero kustannusnousuissa, että HUSissa on ikä- ja tarvevakioidut tekijätkin huomioon ottaen selvästi tehostanut toimintaansa muita yliopistollisissa sairaanhoitopiirejä paremmin. Edullisesta kustannus- ja tuottavuuskehityksestä huolimatta hoidon laatu ja vaikuttavuus on kyetty säilyttämään hyvällä tasolla. Esimerkkinä laatutasosta potilasvahinkojen määrä on pysynyt asukasmäärään suhteutettuna muun maan keskiarvon alapuolella: HUS 25 korvattua vahinkoa/ asukasta, muut yliopistolliset sairaanhoitopiirit korvattua vahinkoa/ asukasta (Potilasvakuutuskeskus). Potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Hoidon laatu edellyttää osaavaa henkilöstöä ja toiminnan vaatimia fasiliteetteja. HUS pystyy suurena ja arvostettuna erikoissairaanhoidon toimijana sekä yliopistotasoisen koulutuksen ja terveystieteellisen tutkimuksen ahjona turvaamaan lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan saatavuuden paremmin kuin sitä pienemmät organisaatiot. HUS pystyy samalla kehittämään jatkuvasti henkilökuntansa ammatillisia valmiuksia vastaamaan alati muuttuviin vaatimuksiin.

13 Helsingin yliopiston lääketieteellinen tutkimustoiminta, joka tosiasiassa tapahtuu Meilahden campuksella, luokiteltiin viidennelle sijalle Euroopan yliopistojen tieteellisen toiminnan arvioinnissa, joka julkaistiin toukokuussa HUS:n/HYKS:n taakse jäi muun muassa Karolinska sjukhusstitut. Lääkärikoulutus tarvitsee erilaisia potilaita, ei vain erityistason erikoissairaanhoidon potilaita. Sairaalatyön tehokkuuden, työntekijöiden ja sairaanhoidon opetuksen jaksamisen kannalta on ensiarvoisen tärkeää, että hoidettavana on myös ns. perustason erikoissairaanhoidon potilaita. Potilaista noin 7-8 % aiheuttaa hoitokustannuksista 50 % ja 23,8 % potilaista aiheuttaa 80 %:n kustannuksista. HUS:n voidaan arvioida saavuttaneen ja ylittäneenkin ne tavoitteet, jotka sille asetettiin perustamisvaiheessa. Myönteisestä kehityksestään huolimatta HUSia, kuten varmaan monia muitakin kuntayhtymiä, kohtaan ovat kuitenkin säilyneet käsitykset isännättömästä talosta, toiminnan läpinäkymättömyydestä, tehottomuudesta jne. On myös riidatonta, että tuottaessaan terveyshyötyjä sekä hoitaessaan yliopistosairaanhoitopiirille kuuluvat opetus- ja koulutustehtävät ja yliopistotasoisen tutkimustoiminnan, HUS:n toiminnasta aiheutuu kunnille suuri kuluerä. Tästä syystä eräät HUS:n kunnat teettivätkin Helsingin ja HUS:n tilintarkastusyhteisöillä ilmestyneen selvityksen Selvitys HUS:n talouden ohjauksen toimivuudesta. Nyt saamamme toimeksianto on jatkoa em. selvitykselle. Lainsäädännössä ei monestikaan oteta huomioon pääkaupunkiseudun alueen erilaisuutta ja suurta kokoa muuhun maahan nähden. Edellä esitetyn valossa on perusteltua esittää, että HUS kokonaisuutta ei lähdetä pirstomaan lainsäädännöllisin tai muinkaan keinoin. Päinvastoin pitäisi pyrkiä hyödyntämään sen mahdollisuuksia HUS-alueella mahdollisimman laajamittaisesti. Perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja tiettyjen sosiaalipalvelujen yhdyspinnan lisääminen on mahdollista siten, ettei muodostu turhia rajapintaongelmia perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Näin onkin tapahtunut muun muassa yöaikaisessa ja viikonloppupäivystyksessä OMISTAJAOHJAUS Omistajaohjauksesta puhutaan nykyään paljon. Käsitteenä omistajaohjaus tuntuu kuitenkin olevan osin selkiintymätön. Hankeraportissa omistajaohjauksella (s.8) tarkoitetaan järjestelmää, jolla metropolialueen kunnat HUS:n omistajina osaltaan ohjaavat ja valvovat HUS:n toimintaa. Ja edelleen.. omistajapolitiikassa on yhtäältä kyse omistajastrategian valinnasta ja sen onnistuneisuuden arvioinnista ja yhtäältä konserniohjauksesta, joka perustuu omistukseen liittyvään määräysvaltaan. Tarkoituksenamme on haastattelujen, kirjallisuuden ja kokemuksemme pohjalta pyrkiä konkretiaan. Mitä omistajaohjaus tarkoittaa ja mikä taho sitä käyttää jäsenkunta/jäsenkunnat HUS välisessä suhteessa. Olemme etsineet vastausta seuraaviin kysymyksiin: a. mitä omistajaohjauksella tarkoitetaan ja mitkä ovat ne konkreettiset asiat joihin omistajaohjauksella pitäisi voida vaikuttaa? b. kuka/ketkä omistajaohjausta kunnassa käyttävät HUS:iin nähden? c. miten omistajaohjaus toimii tällä hetkellä? d. mitä vaihtoehtoja on löydettävissä omistajaohjauksen kehittämiseksi? e. mitä omistajaohjaus tarkoittaa pääkaupunkiseudun kuntien osalta ja miten omistajaohjaus toimii 26 kunnan muodossa?

14 14 Haastattelujen perusteella: - useimmat kuntien edustajat katsoivat, että omistajaohjaus ei toimi; - omistajaohjauksen sisältö on selkiintymätön - kunnissa ei kanneta huolta HUS:n erikoissairaanhoidon toiminnan laadusta. Kysymys on rahasta. HUS:n budjetti ei pidä ja palvelusuunnitelmat ylittyvät. - HUS:n luottamushenkilöiltä puuttuu monesti yhteys omaan kuntaansa; - Kuntapuolella ei ole selvää kenelle tai mille taholle omistajaohjaus kuuluu (poliitikot/virkamiehet/ketkä virkamiehet/hustra); - HUS:n valtuusto pois lukien ei ole olemassa kuntien yhteistä foorumia, jossa omistajaohjausta linjattaisiin. Ensinnäkin on syytä todeta, että HUS on lakisääteinen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, jonka tehtävistä säädetään lainsäädännöllä. Näitä tehtäviä voidaan täydentää jäsenkuntien perussopimuksella. Tällä seikalla on merkitystä muun muassa siinä, mielessä, että HUS:n jäsenkunnat, sen omistajat, eivät voi täysin vapaasti määrätä HUS:n toimintaan vaikuttavista linjauksista. Esimerkiksi HUS:n strategian ei tarvitse olla omistajastrategioiden kanssa yhteneväinen. HUS:n on täytettävä lakisääteiset velvoitteensa. HUS ei voi esimerkiksi siirtyä kuntakohtaisiin potilasjonoihin, potilaiden hoidossa täytyy noudattaa HUS-alueella yhtenäisiä lääketieteellisiä kriteereitä ja hoitoon otossa STM:n työryhmissä määriteltyjä valtakunnallisia hoitoon oton kriteerejä. Tästä huolimatta HUS:n strategian tulisi luonnollisesti olla jäsenkuntien terveydenhuollon strategioiden ja selvitetyn omistajatahdon seurausta tai vähintäänkin sopusoinnussa niiden kanssa. Jos liiketalouden piiriin käsitteellisesti kuuluvaa omistajaohjausta halutaan kuntayhtymiin soveltaa, edellyttää se sekä itse käsitteen sovellettua määrittelyä että sen toimenpiteiden sovittamista lainsäädäntöön siten, ettei ristiriitatilanteita synny. Kun esimerkiksi Kuntaliiton suositukset omistajaohjauksesta koskevat lähinnä vain kuntien omia tytäryhteisöjä, joissa mukana ei ole muita kunnallisen itsehallinnon toimijoita, ei näitä suosituksia ole sovellettavissa sellaisenaan kuntayhtymiin, joissa omistajaohjauksen intressit saattavat kunkin kunnan näkökulmasta osoittautua ristiriitaisiksi. Mitä ilmeisimmin kuntayhtymien omistajaohjauksessa kyseen tulisi olla lähinnä kuntien ja kuntayhtymien välisen yhteistyön parantamisesta eikä niinkään liiketaloudellisesti määritellyn omistajaohjauskäsitteistön matkimisesta. Lainsäädäntö ei säädä kuntayhtymän jäsenkuntien yhdenvertaisesta kohtelusta. Kuntayhtymä on nimestäänkin päätellen eräs kuntien välinen yhteistyömuoto. Erikoissairaanhoidossa kunnat ovat lain nojalla velvoitettuja olemaan jäsenenä jossakin sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä, jonka ensisijaisena tehtävänä on tuottaa erikoissairaanhoidon palveluja ao. sairaanhoitopiirin jäsenkuntien asukkaille. Näin ollen jäsenkuntien yhdenvertaisen kohtelun vaatimus ei liene liioiteltu. 3.1 Omistajaohjauksen kohteet Näkemyksemme mukaan omistajaohjaus ei voi koskea HUS:n operatiivista johtamista. Hyvän hallintotavan mukaisesti HUS:n operatiivinen johtaminen tulisi jättää toimitusjohtajalle ja hänen alaisilleen. Käsityksemme mukaan HUS:n jäsenkuntien omistajaohjauksen tulisi kohdistua seuraaviin seikkoihin: A. Perussopimus Kuntalain 78 :ssä säädetään perussopimuksen sisällöstä asioista, joista on nimenomaisesti otettava määräykset perussopimukseen. Perussopimuksen sisältö linjaa kuntayhtymän toiminnan ja rahoituksen.

15 15 Kuntayhtymä perustetaan kuntien välisellä valtuustojen hyväksymällä perussopimuksella. Kuntalain 79 :n mukaisesti HUS:n perussopimusta voidaan muuttaa, jos vähintään 2/3 jäsenkunnista sitä kannattaa ja niiden asukasluku on vähintään puolet kaikkien jäsenkuntien yhteenlasketusta asukasluvusta. Perussopimuksessa on sovittava: 1. tavasta, jolla kuntayhtymän päätöksenteko järjestetään; 2. kuntayhtymän toimielinten jäsenten tai yhtymäkokousedustajien lukumäärästä ja äänivallan perusteista; 3. mahdollisen yhtymäkokouksen tehtävistä ja toimivallasta; 4. siitä, mikä kuntayhtymän toimielin valvoo kuntayhtymän etua, edustaa kuntayhtymää ja tekee sen puolesta sopimukset sekä millä tavoin oikeudesta kuntayhtymän nimen kirjoittamiseen päätetään; 5. jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista; 6. kuntayhtymästä eroavan jäsenkunnan ja toimintaa jatkavien jäsenkuntien asemasta; 7. kuntayhtymän hallinnon ja talouden tarkastuksesta; sekä 8. siitä, miten kuntayhtymä puretaan ja loppuselvitys suoritetaan. B. HUS:n palvelut ja rahoitus C. Investoinnit D. Muut strategiset asiat - HUS:n hallituksen valinta - HUS:n toimitusjohtajan valinta - HUS:n vuosittainen budjetin laadinnan linjaus - yli/alijäämän käsittely - HUS:n palvelujen ulkoistaminen laajassa mitassa - yhtiön perustaminen, ym. 3.2 Omistajaohjauksen kehittäminen Kunnat voivat pyrkiä ohjaamaan kuntayhtymän toimintaa kahdella mekanismilla. Toinen on sopimusohjaus/suunnittelujärjestelmä ja toinen on osallistuminen kuntayhtymän päätöksentekoon. Ehdotuksessamme korostamme kuntien roolia kuntayhtymän päätöksenteossa ja suosittelemme, että varsinaiselle sopimusohjaukselle ei tulisi panna paljoa painoa. Sopimusohjauksen sijaan pyrimme hahmottelemaan erilaisia suunnittelun ja yhteistyön muotoja, joilla päätöksentekoa edeltävään asioiden valmisteluun voidaan vaikuttaa. Tässä luvussa esitämme muutoksia sekä siihen, miten asioista keskustellaan ja päätöksiä valmistellaan, samoin kuin siihen, minkälaisia suunnitelmia jäsenkuntien ja HUS:n tulisi yhdessä laatia. Luvussa neljä esitämme muutoksia luottamushenkilöorganisaatioon Terveydenhuollon alueellinen järjestämissuunnitelma Terveydenhuoltolaki säätää monista HUSiinkin toimintaan vaikuttavista asioista, kuten esimerkiksi kiireellisen hoidon antamisen ja potilaiden tutkimukseen ja hoitoon pääsemisen vähimmäisajoista, sairaanhoitopiirin potilaiden yhdenvertaisesta kohtelusta, potilasturvallisuudesta ja muista laatukysymyksistä. Em. säännökset tulee ottaa huomioon suunniteltaessa HUS:n strategiaa ja vuosittaista toimintaa.

16 Toiminnan ja talouden ohjauksen keskiöön tulisi nousta HUS:n jäsenkuntien ja HUS:n yhteisesti hyväksymä terveydenhuollon alueellinen järjestämissuunnitelma. Terveydenhuoltolain mukaan: Samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien on laadittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelma, joka perustuu alueen väestön terveysseurantatietoihin ja palvelutarpeeseen. Suunnitelmasta on neuvoteltava sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa. Suunnitelmassa on sovittava kuntien yhteistyöstä, terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä koskevista tavoitteista ja vastuutahoista, terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä, päivystys-, kuvantamis- ja lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista sekä tarvittavasta yhteistyöstä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon, lääkehuollon ja muiden toimijoiden kesken. Suunnitelma on laadittava valtuustokausittain ja hyväksyttävä sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä. Suunnitelman hyväksymisen edellytyksenä on, että kuntayhtymään kuuluvista jäsenkunnista vähintään kaksi kolmannesta sitä kannattaa ja niiden asukasluku on vähintään puolet kaikkien jäsenkuntien yhteenlasketusta asukasluvusta. Kuntien ja kuntayhtymän on yhdessä arvioitava suunnitelman toteutumista vuosittain sekä tehtävä siihen tarvittaessa muutokset. Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä asioista, joista on sovittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa. Tämä voisi olla alueellisesti tärkein strateginen ohjausväline, jos kunnat ja HUS siihen aidosti sitoutuvat valmistelu vaatii paljon panostusta, mutta samalla saadaan sitoutumista. Terveydenhuollon alueellisen järjestämissuunnitelman tulisi olla jäsenkuntien sosiaali- ja terveydenhuollon ja HUS:n toiminnan ja talouden suunnittelujärjestelmän keskeinen instrumentti HUS:n alueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteensovittamiseksi. HUS on suosittelemassa, että järjestämissuunnitelma tehdään sairaanhoitoaluekohtaisesti ja HUS-tasolla. Järjestämissuunnitelman tarkoituksena on saada aikaan valtuustokauden pituinen jäsenkuntien terveydenhuollon kokonaistarkastelu sekä sen osana HUS:n palvelusuunnitelma ja palvelusopimus suunnitelmakaudelle. Jäsenkuntien ja HUS:n näkemykset kuntien erikoissairaanhoidon käytöstä perustuvat yhteiseen tietopohjaan, jonka muodostavat mm. HUS:n johdon tietojärjestelmästä saatavat seurantatiedot ja sairaanhoitoalueittaiset kuntaprofiilit. Alueellisten kuntaprofiilien valmisteluun tulisi panostaa keskitetysti, nyt ne ovat tekemättä. Keskitetysti tulisi tuottaa kaikkia kuntia koskeva kuntaprofiilitietokanta, joka vakioitaisiin vuosittain ja valtuustokausittain päivitettäviksi osioiksi. Tietopaketin tuottaminen voitaisiin hyvin tilata THL:lta. Lisäksi tarvitaan HUS-alueen erikoissairaanhoidon sisäinen tietopaketti, omista tietojärjestelmistä, omana tuotantona. Ja kolmantena dataosiona sairaanhoitoaluekohtaista dataa kulloinkin ajankohtaisista, erityistarkastelunkohteena olevista aihealueista. Tämä tietotuotanto järjestettäisiin aluekohtaisesti. Alueellinen järjestämissuunnitelma voisi olla keskeinen elementti kuntien kaipaamaa parempaa omistajaohjausta. Tulee sopia yksityiskohtaisesti, mitkä asiat yhteistoimintasopimuksessa kuuluvat HUS:n valtuustossa/yhtymäkokouksessa päätettäviksi ja mitkä kuuluvat alueellisen päätöksenteon piiriin. 16

17 HUS-palvelut, HUS jäsenkunta vuositasolla HUSissa on perinteisesti käyty kunta-/aluekohtaisia neuvotteluja seuraavan vuoden palveluista ja niiden rahoituksesta. HUS vs. kunta- ja erva-alueiden (mitä jäljempänä sanotaan kunnasta soveltuu myös erva-sairaanhoitopiiriin) neuvottelujen tarkoituksena on - käydä HUS:n ja jäsenkuntien sekä sairaanhoitopiirien väliset keskustelut HUS:n järjestämistä palveluista seuraavaa toimintavuotta varten. Tarkoituksena on ensi vaiheessa luoda näkemys toiminnan sisällöstä, ja etenkin edelliseen vuoteen tapahtuvista toiminnallisista muutosblokeista sekä taloudellinen arvio kuntalaskutuksesta sekä erva-alueiden laskutuksesta. - seurata palvelusuunnitelmien/sopimusten toteutumista yhteisen raportointivälineen avulla toimintavuoden aikana. Palvelujen käytön ja laskutuksen kertymien seurannassa noudatetaan palvelusuunnitelmien mukaista suoritteiden ja kustannusten ryhmittelyä. - Käsitellä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisiä asioita ja mahdollisia ongelmakohtia, esim. HUS:n sairaanhoidollisten palvelujen myynti terveyskeskuksille ja työvoimatilanteet. - sopia tarvittaessa toimintavuoden palvelusopimuksiin ja/tai talousarvioon tehtävistä tai tiedossa olleista muutoksista. Palvelusuunnitelmaneuvotteluihin ja talousarviovalmisteluun tulevat muutokset perustuvat järjestämissuunnitelmassa oleviin aihioihin, ovat niiden vuotuista päivittämistä ja toimeenpanoa. Kuntien terveydenhuollon johtajien ja sairaanhoitoalueen johdon säännöllisesti kokoontuvat yhteistyöelimet valmistelevat sopimusneuvotteluihin otettavia toiminnallisia muutoksia, myös ja erityisesti ne muutokset, joilla muutetaan erikoissairaanhoidon ja kunnan toimintojen työnjakoa. Jäsenkuntien kanssa käytäviin sairaanhoitoalueittaisiin suunnittelukokouksiin osallistuu alueesta riippuen kuntien johtoa, sosiaali- ja terveystoimen johtoa, taloushallinnon johtoa ja HUS:sta kunkin sairaanhoitoalueen johtoa, HYKS:n johtoa ja johtajaylilääkäri sekä tarvittaessa toimitusjohtaja. Sairaanhoitoalueittaiset aloituskokoukset johtaa HUS:n toimitusjohtaja. Kuntaneuvottelut käydään joko alueittain tai kunnittain. Jäsenkunnan näkemys neuvottelujen tärkeydestä ja halukkuus seurata säännöllisesti palvelujen käyttöä ja laskutusta ratkaisevat kokoontumistiheyden. Suunnittelukierroksen aikana voidaan käydä myös jotakin erikoisalaa koskevia erillisiä neuvotteluja. Kuntaneuvottelut on osa HUS:n toiminta- ja taloussuunnitelman valmistelua, sillä jäsenkuntien palvelutilaukset yhdessä muiden maksajien (mm. muut sairaanhoitopiirit) osuuksien kanssa muodostavat suurimman osan HUS:n tulopohjasta. Kuntien taloudelliset resurssit luovat raamit HUS:n toimintojen kehittämiseen, laajentamiseen tai supistamiseen. Tavoitteiden tultua asetetuiksi sovitaan niiden edellyttämistä muutoksista ja johtamistoimenpiteistä suunnitelmakaudella. Suunnitelma kirjataan palvelusuunnitelmaksi ja sen tiedot muodostavat pohjan sekä HUS:n että kuntien talousarviota varten. Palvelusuunnitelmat sisältävät sairaanhoitoalueittain kunnan HUSpalvelujen euromääräisen korvauksen. Suunnitelmaa seurataan kuntakohtaisesti hinta-/määräeroanalyysin avulla. Sairaanhoitoalueittain kuntakohtaisesti eritellään: - NordDRG-tuotteiden lkm ja yhteenlaskettu euromäärä - avohoitokäyntituotteiden lkm ja yhteenlaskettu euromäärä tuotteistettujen, laskutuksen perusteena käytettävien hoitopäivien lkm ja yhteenlaskettu euromäärä - ostopalvelujen yhteenlaskettu euromäärä

18 18 perinnöllisyyslääketieteeseen ja tartuntalääkkeisiin laskettu euromäärä. Neuvotteluissa saadaan selvä käsitys myös niistä toiminnoista, joista HUS huolehtii palvelusuunnitelmiin sisältymättömänä toimintana. Tuottavuuden kannustamiseksi HUS:ssa noudatetaan sairaanhoitoaluekohtaista kustannusperusteista hinnoittelua. Suunnittelujärjestelmän tulisi sisältää myös useamman vuoden yhteistoimintahankkeet, jotka perustuvat kunnan ja HUS:n strategisiin linjauksiin. HUS:n kuntaneuvottelu ja seuranta perustuu sairaanhoitoaluevetoiseen järjestelmään. Esimerkiksi HYKS Helsinki. Näissä kokouksissa keskitytään palvelusuunnitelman ja sen toteuman läpikäymiseen ja esimerkiksi päätettyjen toiminnallisten muutosten läpivientiin. Peruslähtökohta on, että kunnalla on järjestämisvastuu terveydenhuollon palveluista. HUS on palvelujen tuottaja kuitenkin siten, että sillä on järjestämisvastuu kiireellisen hoidon tapauksissa ja hoitotakuuvelvoitteiden täyttämisessä. Lisäksi HUS:lla on lukuisia valtakunnallisia lakisääteisiä velvoitteita. Järjestämissuunnittelu ja sen tarkoittama erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen yhteensovittaminen, kuntaprofiilit, muutosblokkibudjetointi, palvelusuunnitelmat sekä em. kokonaisuutta koskeva seuranta edellyttävät, että sekä HUS:ssa että kunnissa nykyistä vakavammin suhtauduttaisiin väestö- ja kuntalaisnäkökulmasta palvelujen kokonaisvaltaiseen tarkasteluun. Tulisi ymmärtää, että jos joku pala liikahtaa perusterveydenhuollossa, siitä seuraa liikahduksia myös erikoissairaanhoidossa ja päinvastoin. Ns. omistajaohjauksen olennaisin tavoite olisikin varmistaa se, että kuntalaisten saama terveydenhuollon palvelujen kokonaisuus toimisi mahdollisimman kitkattomasti. Tämä ei ole mahdollista, mikäli kuntien perusterveydenhuollon tiedot, suunnitelmat, päätöksenteko ja seuranta toimii kovin eriytettynä vastaavista erikoissairaanhoidon tiedoista, suunnitelmista, päätöksenteosta ja seurannasta. Järjestämis- ja terveyssuunnittelussa tulisi vakavasti paneutua niin kuntien peruspalvelujen kuin myös erikoissairaanhoidon avoimeen yhteensovittamiseen. Tämä edellyttää sitä, että sekä kuntien peruspalvelujen että erikoissairaanhoidon suunnitelmat valmisteltaisiin jollain sellaisella sairaanhoitoalueittaisella yhteistoimintafoorumilla, jolla olisi mahdollisuus vaikuttaa sekä kuntien peruspalvelujen että HUS:n tuottaman erikoissairaanhoidon palveluihin ja näitä koskeviin talousarvioihin. Terveydenhuoltolain mukainen terveydenhuoltopalvelujen alueellinen järjestämissuunnitelma laaditaan ensimmäisen kerran valtuustokaudelle Asiakirjassa kuntien perusterveydenhuolto ja osa sosiaalitoimesta sekä alueellinen erikoissairaanhoito suunnitellaan yhtenä kokonaisuutena väestön terveydenhuoltopalvelujen tuottamisen strategiset linjaukset ja niiden toimeenpano Palvelusopimusmenettely HUS - jäsenkunta Aika ajoin on esitetty, että HUS:n ja jäsenkunnan välillä tulisi laatia sitova palvelusopimus. Sopimus sisältäisi myös sanktiopykälän. Asiaa arvioitaessa huomiota on kiinnitettävä potilaan oikeuksista johtuvista ja HUS:lle säädetystä erikoissairaanhoidon palvelujen järjestämisvelvollisuudesta sekä velvollisuudesta järjestää erityistason palveluja. Niin ikään on otettava huomioon HUS:n perussopimuksen taloutta ja toiminnan rahoitusta koskevat määräykset.