TAPAUS vuotias mies. PSA 56, ultra-äänessä kokoarvio 44 kuutiocm, ei selkeästi poikkeavaa. Otettu randombiopsiat.

Transkriptio

1 TAPAUS 3 76-vuotias mies. PSA 56, ultra-äänessä kokoarvio 44 kuutiocm, ei selkeästi poikkeavaa. Otettu randombiopsiat.

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14 TAPAUS 3 PAD: ATYPIA, SUSPICIOUS FOR MALIGNANCY/ SQUAMOUS CELL METAPLASIA WITH ATYPIA?

15 PROSTATAN LEVYEPITEELICARCINOMA 0,5-1 % (0,2-0,6%); obduktio 2,2% 70 tapausselostusta Adenosquamous carcinoma 10 tapausta (transition zone; TURP) PSA-; PAP- seerumissa, ca:ssa h+ TPR: pehmeä, pieni prostata; UÄ:norm Aggressiivinen? (survival 6-14 kk) Ei hoitovastetta (kemoterapia+?) Yleensä yli 60 v (52-79v) Ei Gleason-gradeerausta

16 KRITEERIT (MOTT 1979) 1. Maligni neoplasia (kasvutapa, invaasio, soluatypia) 2. Levyepiteelidifferentaatio (keratinisaatio, solunvälisillat, keratiinihelmet) 3. Rauhasdifferentaation puute 4. Naapurielimissa ei levyepiteelicarcinoma 5. Ei edeltävää estrogeenihoitoa

17 PROSTATAN LEVYEPITEELICARCINOMA Kehittyy basaalisoluista / reservisoluista Multipotentiaalisista stem soluista Prostaattisesta urethran uroteelista Asinaarisesta kolumnaarisesta solukosta Prostatan adenocarcinomasta Levyepiteelimetaplasiasta? Schistosomiasis

18 PROSTATAN LEVYEPITEELIMETAPLASIA Melko yleinen löydös Sädehoidon, hormonihoidon jälkeen (estrogeenihoito, orkiektomia) Voi liittyä krooniseen prostatiittiin ja prostatainfarktiin

19 TAPAUS 4 59-vuotias mies. Seulontatutkimuksessa PSA 5,8, josta vapaan osuus vain 3 %. Prostatan koko 21,4 kuutiocm. Otettu randombiopsiat.

20

21

22

23

24

25 TAPAUS 4 PAD: NON-SPECIFIC GRANULOMATOUS PROSTATITIS

26 PROSTATITIS PROSTATAN TULEHDUSSOLUINFILTRAATIO

27 PROSTATITIS COMMON TYPE 1. Acute bacterial 2. Chronic bacterial 3. Chronic bacterial with infected calculi 4. Nonbacterial 5. Prostatodynia UNCOMMON TYPE 1. Gonococcal 2. Tuberculous 3. Parasitic 4. Mycotic 5. Nonspecific granulomatous: Noneosinophilic Eosinophilic

28 GRANULOMATOOTTINEN PROSTATIITTI (Epstein 1984) Spesifinen (Tbc; BCG-hoidot; sieni) Non-spesifinen Post-operatiivinen nekrobioottinen (TURP; biopsiat) Allerginen (eosinofiilinen granulomatoottinen prostatiitti; Wegenerin granulomatoosi)

29 GRANULOMATOOTTINEN PROSTATIITTI; NON-SPECIFIC Nodulaarinen granulomatoottinen infiltraatti lymfosyytteja (T>B), makrofageja, histiosyytteja, plasmasoluja, monitumaisia jattisoluja, nekroosia, neutrof, eosinof Joskus runsaasti vaahtoplasmaisia jättisoluja (xanthogranulomatoottinen prostatiitti) Malakoplakia (E.colin? epätäydellinen fagosytoosi) Fibroosia, epiteeliatypiaa, kudostuhoa

30 GRANULOMATOOTTINEN PROSTATIITTI; NON-SPECIFIC Etiologia tuntematon (prostatan sekreetti, seminaalinen plasma, bakteerien jäännokset, tiehyiden ja rauhasten ruptuurat) VTI-oireet TPR: kova, kyhmyinen aristava prostata UA: niukkakaikuinen fokus, epätarkka kapseli

31 SILVERIO ET AL (2003) 3942 prostataa vv (PAD: Hyperplasia) TURP 1621 (41%) PE 2321 (59%) Tulehdus 43%: -Krooninen 30% (lieva 23%; kohtalainen 6%; vahva 0,4%) -Akuutti 13% (lieva 10%; kohtalainen 3%, vahva 0,2%) Atrofia 4,2% PAH 1,3% AAH 4,7% PIN 2,1 % Carcinoma 5,5%

32 PSA > 4 ng/ml (Silverio et al 2003) BPH Krooninen tulehdus Akuutti tulehdus Fokaalinen atrofia PAH AAH Low-PIN High-PIN T1a T1b 65% 69% 69% 63% 59% 64% 57% 68% 63% 90%

33 PROSTATAN KROONISEN TULEHDUKSEN ANATOMIA glandulaarinen 2/ kohtalainen 3/ vahva HISTOPATOLOGINEN KLASSIFIKAATIO (CONSENSUS 2001) periglandulaarinen stromaalinen TULEHDUKSEN OSUUS fokaalinen multifokaalinen diffuusi GRADUS 1/ lievä HISTOLOGIA Intraepiteliaaliset ja lumenin tulehdussolut Tulehdussolut duktusten ja rauhasten ympärillä (<50 mikrom) Stromaaliset tulehdussolut TULEHDUKSEN PINTA-ALA <10% 10-50% >50% MORFOLOGIA Yksittäiset tulehdussolut (<100) Tulehdussolusaarekkeet ( ) Lymfofollikkelit/nodukset tai kudostuho

34 TAPAUS 5 61-vuotias mies. Pitkittyneet irritatiiviset rakko-oireet. Prostaattinen uretra tukossa, prostatabiopsioissa ei kuitenkaan syöpää, PSA matala. Ureterit tukkeutuneet, MRI:ssä rakon pohjassa muutos, joka voi olla rakkotuumori. Tehty uretrotomia ja höylätty nekroottista tuumorimaista kudosta rakon kaulan alueelta.

35 Prostatabiopsian histologia nekrooseja tulehdusta joitakin pieniä jättisoluja ei selkeää vaskuliittia tai granuloomaa

36 aiemmat prostatabiopsiat

37 rakon höylälastut nekroosia tulehdusta, usein perivaskulaarisesti, muutamassa kohdassa suonenseinässä uroteeli normaali ei selkeitä granuloomia

38 rakon höylälastut ei haponkestäviä sauvoja tulehdussolukko CD3 ja CD20 positiivista,polyklonaalista CD 68 etenkin nekroosien ympärillä

39

40 NEKROTISOIVA TULEHDUS RASVAAN ULOTTUEN

41 TULEHDUS JA VAHVA VERISUONIPROLIFERAATIO

42

43 CD3

44 CD 20

45 CD68

46 VERISUONIMUUTOSTA

47 MUUTAMA JÄTTISOLU

48 PAD:NEKROTISOIVA TULEHDUS

49 Tilanteen jatko potilas jatkuvasti huonokuntoinen, septinen kuumeilu useita viikkoja vitaali-indikaatioin leikkaukseen, jossa kystoprostatektomia ja rektumin ja sigman poisto

50 Leikkauspreparaatti kaksi resekaattia, joissa laaja nekroottinen massa, sigman osa vielä erikseen prostata, rakkularauhaset ja rakon alaosa syöpyneet kokonaan pois jäljelläolevassa rakossa ad 4 cm paksu puumaisen kova seinämä ureterit nekroosimassan joukossa nekroosin joukossa olevan rektumin limakalvo ok

51 rektum rakon seinä syöpymä

52 makroleikkeet syöpymäalue rakon seinä

53 MIKROSKOPIA ehyt uroteeli tulehdus fibroosi nekroosi jatkuen ureterien alueelle ja rasvaan ei selkeitä granuloomia muutama seinämältään tuhoutuva tulehtunut suoni ureterien ympärillä ja rasvassa suolen limakalvo ok

54 limakalvon alle ulottuva nekroosi limakalvo ehyt, tulehdus, verisuoniproliferaatio

55 CD34 NEKROOSIALUEELTA

56 RASVAAN JATKUVA TULEHDUS, FIBROOSI

57 SUONIMUUTOKSIA

58 PAD: 1) NEKROTISOIVA TULEHDUS 2) FIBROOSI

59 SAIRASKERTOMUS JATKUU kehittyi diabetes insipidus, hypofyysin vajaatoiminta sisätautiosastolle hoitoon, aloitettiin kortisoni vaskuliittiajatuksella, jolla dramaattinen vaste vointiin epäily hypofyysituumorista eksploraatiossa ei tuumoria paksu arachnoidea, histol. tulehdus

60 TARKENNUKSIA ANAMNEESIIN atrofinen gastriitti vuosia vitiligo niveloireita, ihottumaa

61 POHDINTAA jonkinlainen vaskuliitti taustalla, ehkä autoimmuunipohjalta, ehkä Wegenerin tauti prostatasta alkaen tuumorimainen fibroosi jopa retroperitoneaalifibroosin tyyppinen (sekundaarinen) mm. Wegererin granulomatoottiseen tulehdukseen ja retroperitoneaalifibroosiin liittyen kuvattu diabetes insipidusta, hypofyysin vajaatoimintaa (hypofysiitti?)

62 KIRJALLISUUTTA Middleton G, Karp D, Lee E, Cush J (1994) Wegener s granulomatosis presenting as lower back pain with prostatitis and ureteral obstruction. J Rheumatology 21: Stillwell TJ, DeRemee RA, McDonald TJ, Weiland LH, Engen DE (1987) Prostatic involvement in Wegener s granulomatosis. J Urol 138: Brunner A. Tzankov A. Akkad T. Lhotta K. Bartsch G. Mikuz G. Wegener's granulomatosis presenting with gross hematuria due to prostatitis. [Case Reports. Letter] Virchows Archiv. 444(1):92-4, 2004 Jan. Izzedine H. Servais A. Launay-Vacher V. Deray G. Retroperitoneal fibrosis due to Wegener's granulomatosis: a misdiagnosis as tuberculosis. [Review] [10 refs] [Case Reports. Letter. Review. Review of Reported Cases] American Journal of Medicine. 113(2):164-6, 2002 [Lymphocytic infundibulo-hypophysitis with diabetes insipidus as a new clinical entity: a case report and review of the literature] Miyagi,-K; Shingaki,-T; Ito,-K; Koga,-H; Mekaru,-S; Kinjo,-T; Arakaki,-Y; Nakasone,-S No-Shinkei-Geka (2): Diabetes insipidus and anterior pituitary insufficiency as presenting features of Wegener's granulomatosis. Garovic,-V-D; Clarke,-B-L; Chilson,-T-S; Specks,-U Am-J-Kidney-Dis. 2001; 37: E5 Hypopituitarism due to lymphocytic hypophysitis in a patient with retroperitoneal fibrosis. Alvarez,-A; Cordido,-F; Sacristan,-F Postgrad-Med-J ; 73): Panhypopituitarism associated with severe retroperitoneal fibrosis. Braun,-J; Schuldes,-H; Berkefeld,-J; Zanella,-F; Jonas,-D; Usadel,-K-H; Badenhoop,-K Clin-Endocrinol-(Oxf). 2001; 54: 273-6

63

64 TAPAUS 6 73-vuotias nainen. 30 vuotta sitten tehty interstitiellin kystiitin takia subtotaali rakkoresektio ja ohutsuolesta suolirakko. Nyt hematuriaa ja todettu resektiosaumassa kasvainkudosta. Näyte on poistetusta kasvainkudoksesta.

65 MAKROSKOOPPINEN LÖYDÖS resekaatti saatiin kolmena osana, joissa kaikissa kasvainmuutosta marginaaleihin ei täten voi ottaa luotettavasti kantaa

66

67

68

69

70

71

72 MIKROSKOOPPISET LÖYDÖKSET läpi rakon seinämän ulottuva monimuotoinen kasvainsolukko jkv nekrooseja vaihteleva, pääsääntöisesti rauhasia muodostava kasvain paikoin solidi, paikoin kirkassoluinen, paikoin musinoottinen

73

74

75

76

77

78

79 UROTEELISTÄ VAI SUOLEN LIMAKALVOSTA?

80 LIMAKALVON PINTA pintaepiteeli osin tunnistettavissa suoliperäiseksi, paikoin uroteelimäinen, paikoin sekamuotoinen adenomamainen polyyppimuutos pintaepiteelissä in-situ asteista atypiaa

81 IMMUNOHISTOKEMIA heterogeenisyyttä CK7 lähes negat CK 20 posit CK low posit CK high negat CEA monokl posit

82 CK7

83 CK 20

84 CK low

85 PAD: ADENOCARCINOMA DISKUSSIO: ILMEISESTI SUOLIRAKOSTA, SIIS OHUTSUOLESTA PERÄISIN IMMUNOHISTOKEMIA TUKEE SUOLIPERÄISTÄ LÄHTÖKOHTAA SUOLIRAKOSSA METAPLASTISTYYPPISTÄ MUUNTUMISTA UROTEELIN SUUNTAAN PINNASSA ATYPIAA SEKÄ UROTEELILTA NÄYTTÄVÄSSÄ ETTÄ SUOLITYYPPISESSÄ EPITEELISSÄ

86 KIRJALLISUUTTA Colonic adenocarcinoma metastatic to the urinary tract versus primary tumors of the urinary tract with glandular differentiation: a report of 7 cases and investigation using a limited immunohistochemical panel. Tamboli,-P; Mohsin,-S-K; Hailemariam,-S; Amin,-M-B Arch-Pathol-Lab-Med. 2002; 126: Am-J-Surg-Pathol. 2002; 26: Immunohistochemical distinction between primary adenocarcinoma of the bladder and secondary colorectal adenocarcinoma. AUTHOR: Wang,-H-L; Lu,-D-W; Yerian,-L-M; Alsikafi,-N; Steinberg,-G; Hart,-J; Yang,-X-J Am-J-Surg-Pathol. 2001; 25: Primary adenocarcinoma in an ileal conduit. AUTHOR: Tsuboniwa,-N; Miki,-T; Kuroda,-M; Maeda,-O; Saiki,-S; Kinouchi,-T; Usami,-M; Kotake,-T Int-J-Urol. 1996; 3: 64-6 Clear cell carcinoma of the urinary bladder: a report and comparison of four tumors of mullerian origin and nine of probable urothelial origin with discussion of histogenesis and diagnostic problems. Oliva,-E; Amin,-M-B; Jimenez,-R; Young,-R-H